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SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN Emisión: 01/09/2014

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Sr (a).
REPRESENTANTE DE LA JUNTA ELECTORAL - HS PILLYACU SRL

Yo, _____________________________________________, identificado con DNI N° _________________,

trabajador de HS PILLYACU SRL, en donde me desempeño en el cargo de ____________________________________,
ante usted, con el debido respeto me presento y expongo:

Que, cumpliendo con los requisitos establecidos en la Ley 29783 Seguridad y Salud en el
Trabajo y su reglamento DS 005 - 2012 - TR, y otras documentaciones internas de la empresa; SOLICITO
mi inscripción o la de mi compañero con el nombre de:
________________________________________________________________ como CANDIDATO PARA
SER ELEGIDO REPRESENTANTE DE LA TRABAJADORES ANTE EL COMITE O SUB - COMITÉ DE
SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE, siendo un derecho como ciudadano libre
de nuestro patria

__________, _____ DE __________

HUELLA

FIRMA