ESPACIO TERAPEUTICO IKIGAI

Tosno 3249 esq. Olaen B° San Carlos

Te: 351-7684062/ 351-5591681
Espacioterapeutico.ikigai@gmail.com
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ENTREVISTA DE ADMISION
Fecha: _______________

1- Datos personales del paciente

Nombre:

Apodo:

Fecha de Nacimiento: Edad:

DNI:

Escuela:

Grado/año: Turno:

Domicilio: Teléfono:

Nombre mamá:

Ocupación:

Nombre papá:

Ocupación:

Obra social: N° afiliado:

Diagnostico:

Motivo de consulta:

Quien/es recomiendan consulta y/o tratamiento:

Genograma
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Tratamientos previos:

Tratamientos actuales:

Medicación:

Alergias:

2- Escolaridad

Antecedentes académicos:

3- Historia evolutiva

A. Embrazo/parto:

• Antecedentes prenatales

Hemorragias vaginales:
Ingesta de medicamentos:
Ingesta de drogas:
Infecciones:
Rubeola
Toxoplasmosis
Sífilis
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HIV
Chagas
Disturbios metabólicos:
Diabetes
Hipertiroidismo
Hipotiroidismo

• Antecedentes perinatales

Incubadora:
Maniobras de reanimación:
Sufrimiento fetal:

• Antecedentes posnatales

Enfermedades infecciosas:
Traumatismos:
Anoxias:
Enfermedades vasculares:
Desnutrición:

B. Primer año de vida

Actividad del niño:

Normal

Hipoactivo

Hiperactivo

Flácido

Espástico

Trastorno del sueño:

Enfermedades neurológicas:

Convulsiones
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Encefalitis

Parálisis cerebral

4- Desarrollo evolutivo
A qué edad:
Camino solo:
Primeras palabras:
Primeras frases:

Existió:
Juego vocal
Gateo

Enuresis:

Encopresis:

¿Comprende lo que le dicen? ¿Consideran que escucha bien?

¿Cómo es la comunicación niño-familia?

Estrabismo:

Enfermedades y accidentes:

5- Dinámica familiar

Con quien pasa más tiempo el niño:

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Criterios para controlar conductas o marcar pautas.

Sobre pautas / normas: Muchas, pocas, flexibles, únicas

Estrategias que utilizan:

Como responde el niño a los límites:

Como se comporta el niño en los diferentes ámbitos:

Como es la toma de decisiones:

Emociones, habilidades: Dureza, sensibilidad, moldeable, cariñoso

6- Socialización

Como interactúa con adultos, con iguales:

Como se adapta a nuevas situaciones:

Tipo de actividades: calle, casa, con muchos niños, solo adultos

7- Autonomía personal

Control de esfínteres:

Aseo personal:

Colabora

Lo realiza solo

Vestimenta:

Colabora

Lo realiza solo
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Alimentación:

Come solo o con ayuda:

Qué come:
Cubiertos que utiliza: cuchara, tenedor, cuchillo

Sueño:

Dónde duerme y con quién:

Problemas en el sueño:

8- Tiempo libre e intereses

Juego: a qué juega, con quién, dónde, horario

Juguetes favoritos:

¿Qué le gusta mucho y le hace estar muy contento?

¿Qué cosas no le gustan o le enfadan?

Cuentos: si ojea, si le cuentan, frecuencia, tipo

TV: cuánto tiempo, qué ve

Actividades que realiza: