Clase viernes 28 de octubre: Otras ectasias corneales desde el punto de vista

contactológico

Ectasias corneales

La gran mayoría de la bibliografía indica que las ectasias son patologías no inflamatorias.
Por lo menos hace dos 2 años atrás han salido estudios donde se han encontrado procesos
inflamatorios dentro de la córnea
La mayoría de las ectasias son bilaterales: Aunque se verá que pueden convivir una ectasia
con otra.

- Todas tienen en común va a haber una zona de adelgazamiento de la córnea

progresivamente que no tiene referencia a la córnea central como debería donde
una córnea normal debería ser en el centro pero en estos casos va a estar a la
periferia con lo cual vamos a identificar cuales ectasias tienen progresión y cuales
son más riesgosas en relación a la paquimetría como tal.
- Todas tienen en común: Existe un aumento de su curvatura o de los valores de
queratometrías fuera de lo normal en la mayoría de los casos. Vamos a encontrar
una ectasia que van a tener queratometrias totalmente protruidas y avanzadas como
tal en la curvatura en forma generalizada, otra más hacia interior otras más
centrales. Con lo cual va a ser importante identificar cada una de estas e identificar
el patrón topográfico de cada una de estas diferentes ectasias corneales
- También vamos a tener zonas de protrusión: Se va a entender que la córnea va a
tener zonas de protrusión mayores, otras más planas, otras más curvas o más
elevadas y otras menos elevadas. Entonces, vamos a entender de que no estamos
ante la presencia de una córnea normal y que está córnea no es cierto va a tener
cierto tipo de alteraciones.

También se clasifican como:

- Primarias o secundarias
- O de cara anterior o posterior:Como un queratocono subclínico, que es de cara
anterior o una ectasia traumática que sería de cara posterior . Entonces vamos a
entender que hay una diferencia de donde comienza la ectasia como tal.

DMP

El patrón topográfico típico se pueden encontrar de dos formas: una los “pajaritos
besandose” donde supuestamente esta parte central (donde están las partes rojas
corresponden a los pajaritos). También se encuentra como el patrón de “alas de mariposa”
que hace referencia al cambio de colores

Lo importante del patrón topográfico de la DMP va a ser la zona

verde que está justo en el centro o azul que también podría
estar en el centro y levemente hacia abajo.
Cuando tenemos la presencia esta zona más plana que no tiene tanta relación con la
curvatura y después abajo tenemos una curvatura mayor que está mucho más inferior en
relación, por ejemplo aun queratocono, deberíamos sospechar si fuera una DMP y no un
queratocono, ya que me he encontrado diagnosticos erroneos definiendo que es un
queratocono y no una DMP. Será importante identificar las diferencias entre estas dos
ectasias ya que tienen pronósticos y comportamientos diferentes.

Ectasias corneales primarias: Degeneración marginal pelúcida

- Se va a encontrar una alteración con adelgazamiento corneal periférico progresivo e

infrecuente: que a diferencia, por ejemplo del queratocono, podemos identificar que
el adelgazamiento será más a la periferia o más cerca del limbo. Si bien el
queratocono es periférico no lo será tanto en comparación con la DMP.
- Por lo que solo afectará a la córnea inferior: Pero bastante inferior
- Y lo interesante a analizar es qué ocasionalmente coexisten con un queratocono y
un queratoglobo: Eso quiere decir que en un ojo podemos encontrar una DMP y en
el otro un queratocono o un queratoglobo, esto bibliográficamente se a descrito.
- Son bilaterales y aunque a menudo son asimétricas: Al igual que los queratoconos
donde va a estar en ambos ojos y uno más que en otro.
- El principal diag diferencial con el queratocono: será el patrón topográfico, sin
topografía será difícil identificar si es queratocono o DMP quizás con lámpara de
hendidura podemos ver el punto justo donde está la ectasia pero no es 100%
seguro.
- Se asocia también a atopía: Que hace relación principalmente a enfermedades
autoinmunes o alergias, también está relacionado el queratocono con el proceso
alérgico de por medio pero la diferenciación clave será con el patrón topográfico.
- dentro del diagnóstico bibliográfico indica que comienza entre los 30 y 50 años: No
se puede ser certeros cuando comienza la enfermedad como tal sino que cuando se
diagnóstica. Yo dudaría que es más común entre los 30 y 50 años de edad porque
tiene motivo a cuando ya empiezan a ser signos clínicos. Vamos a entender que
al estar en presencia de una DMP que es una ectasia más periférico, suele dar
síntomas clínicos más tardíos en comparación del queratocono. Vamos a
encontrarnos que los diagnósticos fueron realizados a edades más tardes. Pero lo
cual no significa que comenzó la enfermedad más tarde, sino que lo más seguro que
haya partido, al igual que el queratonoco a las edades de 20-30 años.
- Pero solo lo identificamos como astigmatismo En contra de la regla: donde más de
90% de los pacientes con DMP tienen un astigmatismo en contra de la regla más
que a favor o más oblicuo. Porque si se fijan en la imagen, vamos a entender que la
ortogonalidad en la zona central de la córnea no se pierde porque vamos a encontrar
dos meridianos igual vamos a encontrar un meridiano más plano, que iba a ser el
meridiano vertical, y un meridiano más curvo, que hace relación al “pajarito” o a esta
extensión de la ectasia como tal y que hace que el meridiano horizontal sea el más
curvo y se transforma en un astigmatismo en contra de la regla. O pareciera que
fuera un astigmatismo en contra de la regla. Eso quiere decir que en la refracción va
tener ejes cercanos a los 90°.
 Los signos de la DMP

- Banda semilunar bilateral y lentamente progresiva

de adelgazamiento corneal inferior de 1 a 2 mm que
se extiende de la posición de las 4 a los 8 horas a 1
mm del limbo: Lo importante acá es a 1 mm del
limbo como se ve en la foto, vamos a entender que
la ectasia es bastante inferior y que está muy cerca
al limbo de hecho acá se puede ver la disminución
de la progresión de la paquimetría (primera foto) en
una zona muy inferior, por lo cual va a tener relación
también al mapa topográfico de donde está la
ectasia (que está muy hacia inferior), pensando en
el topógrafo, por ejemplo, en ese caso está leyendo
a los 8-9mm centrales de la córnea entonces vamos
a estar entendiendo que esta ectasia está a 8-9
incluso 10mm hacia inferior de la córnea (segunda
foto). Ahora podemos encontrar DMP más a
superior pero la mayoría será muy a inferior.

- Lo importante es que el epitelio está intacto y la

córnea de encima del área adelgazada es ectasia y aplanada: Es decir que no
vamos a tener una protrusión como tal en comparación como el queratonoco o el
queratoglobo. Se va a entender que dentro de las ectasias primarias (quetocono,
DMP, queratoglobo), esta es la que tiene mejor pronóstico.
- No suelen producirse anillos de Fleischer ni estrías de Vogt y el hidrops agudo es
infrecuente: Ya que no hay un adelgazamiento importante ni tampoco hay una
protrusión importante y por eso no se genera un hidrops agudo y menos signos
clínicos.
- La topografía corneal tiene un patrón de alas de mariposa o pajaritos besandose
con astigmatismo grave o encorvamiento difuso de la córnea inferior: o sea es todo
lo que hemos dicho.

Tratamientos

- A diferencia de sus hermanos (los lentes ópticos funcionan bien. De hecho se puede
hacer adaptación de LC y apoyarse bastante bien los lentes óptico, se pueden
combinar ambos tto sin problemas y esto porque la ectasia está muy a inferior donde
la irregularidad no produce un astigmatismo tan irregular, ya en las etapas más
graves de una DMP o si avanza mucho puede producir astigmatismos más
irregulares produciendo un aumento de la aberrometría de alto orden y eso genera
una pérdida de la AV no corregible con lente óptico. Pero la gran mayoría va a tener
una mejoría con lentes ópticos y mucho mejor con LC al tapar esa pequeña
irregularidad que se está produciendo.
- Los mejores LC para la DMP serán los blandos comunes (desde su punto de
experiencia). Porque reitero, la ectasia está muy hacia inferior entonces el LC se va
a acomodar bastante bien, por lo cual sugiero siempre partir con lente blando
 desechable, no es necesario llegar a una adaptación más compleja. La gran mayoría
de los casos que se han solucionado con LC blando común y corriente.
- Y lo otro tipo de adaptación como los LC rígidos permeables al gas, esclerales
funcionan pero no es necesario llegar a ellos: Ahora si lo pensamos bien a los lentes
permeables al gas, hemos hablados que la mejor adaptación o tto de los lentes
semirrigidos van a hacer lentes de gran diámetro y hay que tener cuidado porque
vamos a pasar justo por esta ectasia y quizás vamos a necesitar un lente semirrígido
o rígido permeable al gas que tenga un diseño más especializado en relación a la
ectasia. Ahora si la ectasia siguió avanzando produciendo más signos clínicos
quizás vamos a tener que pasar a un LC escleral, ya que como hemos hablado el
escleral es el que tapa la irregularidad al saltarse la córnea y cubrir todo con ese
reservorio de suero
- Las opciones quirúrgicas como: el trasplante de córnea suele no tener buenos
resultados por lo mismo, por ser una ectasia muy hacia inferior y porque el
transplante corneal no es completo sino que es una zona Y esa zona de corte puede
estar bastante cercana a la zona de la ectasia.
- Bibliográficamente el crosslinking puede tener buenos resultados: Hay dos teorías.
Una que al quitar el epitelio que es central por lo cual el efecto que podría tener el
crosslinking es que no podría llegar a esa córnea tan periférica. Y otros indican que
es bastante bueno y si tiene buenos resultados.
- En estos casos puede funcionar un lente intraocular sin problemas. Va a funcionar
bien estos LIOs cuando el paciente buena AV con lentes ópticos, si tiene buena AV
el LIO tiene bastante probabilidades de funcionar. Y esto hace referencia, a que
estos pacientes no van a tener aberraciones de alto orden alterada de manera grave
como en los queratoconos por lo cual la AV suele ser buena con gafas y también
buena con LIOs. Entonces a diferencia del queratocono esta si tiene una opción
quirúrgica que sí podría mejorar la AV. Esta sería la única ectasia que una cirugía
haría un efecto casi igual o un poquito menos que los LC.

En resumen, si se encuentran con una DMP se opta por un LC

blando común y corriente y de cualquier marca que confiemos.
Pero en mi caso los biofinity siguen siendo mejores lentes del
mercado y llegan a potencias altas, están en todos los ejes y puedo
hacer todas las combinaciones que quiera prácticamente con el
Biofinity XR o el Biofinity normal. Van a funcionar bien, porque ven
bien y tienen aberraciones bajas. No asustarse si las querato son más elevadas o si hay
una córnea irregular. Vayan probando lente y ver que tal ven. Vean como se acomoda el
lente, si se mantiene centrado, mantiene un buen movimiento. el diámetro es el correcto
intenten con el Biofinity. En caso de que no funcione le recomiendo pasar a un lente más
sofisticado como un lente a medida como el Kerasoft thin?? de la versión delgada o Avanti o
de cualquier laboratorio donde nosotros podamos elegir la curva base, elegir el diámetro,
dejar el lente lo más centrado. El lente blando va a funcionar bastante bien y solo vamos a
hacer sobrerefracción para dejarlo bien.
Ectasias corneales primarias: Queratoglobo

Acá hay algunas direfencias:

- Tenemos que entender que en el queratoglobo toda la córnea está adelgazada

primero eso es lo que tenemos que entender.
- También se relaciona y se mal diagnóstica mucho con el queratocono, no todos los
queratoglobos son iguales, no todos son muy protruidos. Pero sí van a tener la
característica de que por lo menos la mitad de la córnea va a estar muy adelgazada
y protruida. Entonces, esa es la principal diferencia, pero podemos encontrar que
quizá el queratoglobo es más hacia inferior donde parece queratocono pero no es y
hay que tener cuidado con eso porque también le puede decir que el queratoglobo
dentro de lo grave y severo la gran mayoría también funciona super bien los lentes
blandos.
- Pueden ser de inicio de nacimiento o que puede ser congénito.De hecho, se
describe como una enfermedad congénita, y al ser congénita debemos tener
cuidado con la Amaurosis congénita de Leber y escleras azules como por ejemplo el
glaucoma congénito. Al ser una Amaurosis de Leber sea difícil que los MO vean las
diferencias clínicas, vamos a entender que la amaurosis congénita de leber tiene
más relación a una pérdida de AV por la retina pero como es congénita puede ser
confundida con un queratoglobo y en el caso de glaucoma congénito es mas
relacionado a megalocorneas.

¿Cuáles serán los signos del queratoglobo?

- Es una ectasia globular más que cónica.

- Es un adelgazamiento corneal generalizado más que en un apex de protrusión
- Hidrops poco frecuentes
- Tienen un rompimiento corneal por traumatismo leve

Todo esto tiene relación porque en las paquimetrias de estos pacientes son muy delgadas,
entonces biomecánicamente la córnea está muy alterada y son córneas más débiles.

El principal diagnóstico diferencial es con el glaucoma congénito o con la megalocornea

como tal.
Tratamiento: Lentes de contacto blancos programados o lentes blandos desechables y
funcionan bien.
Se puede tener problemas con los lentes blandos porque estos pacientes tienen diámetros
visibles más grandes de lo normal, son ojos que están bastantes protruidos y suelen ser
ojos bastantes grandes. De hecho el queratoglobo está relacionado con alta miopía ya sea
porque el ojo es más grande de lo normal o porque la curvatura de la córnea es tan grande
que produce una miopía alta por curvatura.
Desde el punto de vista contactologico, los lentes blandos funcionan porque estos pacientes
tienen córneas protruidas casi en su totalidad, es decir, no hay tanta irregularidad dentro de
su misma alta curvatura. Es tan curvo y protruido que toda la córnea es así que mantiene
una forma bastante homogénea, o sea vamos a encontrar queratometrias muy altas, al igual
que elevaciones y protrusiones muy altas topográficamente hablando donde toda la córnea
es así, entonces al encontrarnos con una córnea tan homogénea o no tan diferente un lente
blando se va apoyar muy bien siempre y cuando el lente mantenga la forma de su
curvatura. Los lentes Oneday son los lentes que más se adaptan a estos pacientes, al ser
tan delgados y al moldearse a la forma de la córnea funcionan muy bien. Lo que hay que
tener cuidado al adaptar Oneday a estos pacientes es el diámetro, si la córnea es muy
grande, estos lentes vienen con un diámetro casi siempre de 14 o 14.2 o 14.5 en caso de
torico tenemos que ver si nos separamos lo suficiente del limbo para ocupar ese lente
blando sino se debe hacer un lente a medida de diámetro 15 o 15.5 pero entendiendo que
estamos ante una córnea más curva de lo normal se va hacer un lente más curvo para que
se afirme bien. Se puede partir con una curva base de 8 si es que tenemos que hacerlo a
medida el lente blando para que se afirme bien el lente en estos tipos de pacientes.

Degeneración corneal marginal de terrien

Es una ectasia menos conocida pero se puede ver en la clínica

Consiste en un adelgazamiento corneal progresivo que

comienza superiormente con excavación periférica con un
infiltrado lipídico en un borde central y vascularizado en su
base: Es decir, que esta ectasia es periférica pero en todo el
limbo, donde hay alteración en la córnea en la zona limbar y
que se confunde con un arco senil en pacientes añosos donde
se vé una corna mas azulada en el limbo.
En estos casos tiene un adelgazamiento corneal a nivel periférico que se va a observar
como en la imagen a la lámpara. También se verá una alteración en la periferica limbar y
suelen ser poco frecuentes pero tienen buen pronóstico pero algunos casos suelen alterar la
visión y en esos caso se adapta un LC para mejorar su AV.

- Enfermedad rara
- Generalmente bilateral y asimétrica.
- Lo bueno es que el epitelio que lo recubre está intacto: afecta a las capas
más internas de la córnea.
- Sin afección de córnea central: Es muy bueno y eso explica que la gran
mayoría no tiene pérdida de AV
- Más frecuente en varones de 30 a 40 años
- De curso lento y progresivo
- El pronóstico general es bueno: Porque no pierden mucha AV al ser una
ectasia periférica.
- Asintomática en la mayoría de los casos
- Fotofobia, lagrimeo o dolor dependiendo de cómo está progresando en la
zona limbar. Puede pasar que el adelgazamiento periférico cambien la
biomecánica estructural de la córnea puede producir un astigmatismo
 irregular y si existe esto va a producir lo mismo que las otras ectasias,
aberraciones de alto orden y vamos a tener que enmascarar o corregir con
LC
- Se puede encontrar vascularización superficial donde se pueden ven
neovasos a nivel de limbo lo cual va ser super importante
identificar, analizar y registrar para ver cómo proceden estos neovasos en
relación a la adaptación de LC.

Los lentes de contacto blandos o de apoyo escleral constituyen una de las opciones
terapéuticas más relevantes en el tratamiento y corrección óptica de las enfermedades
corneales primarias o secundarias que traen como consecuencia alteraciones de la
curvatura, de la regularidad de la superficie y de su transparencia: ¿Y por qué digo esto?
Porque podemos encontrarnos con estos tipos de pacientes con esta ectasias que son
menos recurrente y no hay que pasar directamente a la adaptación, hay que tomar agudeza
visual, hacer una buena refracción, ver si es necesario pasar al tratamiento del LC contacto
y en el caso de que la AV no se pueda corregir al 100%, ahí pasar a LC. Y entre más grave
y más síntomas de pérdida de agudeza visual tenga ese paciente vamos a tener que pasar
en diferentes tipos de adaptación. Partiendo por lente blando, después un semirrigido o un
piggback o un hibrido y como última opción el lente escleral que es el lente que soluciona
todo.

Ectasias corneales secundarias

Se resumen las que clínicamente son más frecuentes.

- Y entender que las ectasias secundarias surgen como un resultado de una
protrusión en la córnea o áreas de irregularidad después de un trauma, cirugía
refractiva o dentro de la misma cirugía refractiva podríamos estar hablando de un
trasplante de córnea.
- Los signos: el reflejo en tijera que podría estar en la retinoscopia, astigmatismo
irregulares, adelgazamiento en alguna área de la córnea, aumento de la curvatura
en la queratometría y en casos extremos cicatrizaciones en caso de haber tenido
una perforación a nivel de las membranas, llegando a nivel de estroma donde no se
puede regenerar la córnea como el epitelio no cierto, por lo cual va a dejar una
cicatriz.
- Los síntomas pueden ser variables, puede ser pobre AV con lentes, visión borrosa,
fotofobia, baja sensibilidad al contraste.

Lo importante entender de las ectasias corneales secundarias es que la corrección va a

depender de la etapa, del tamaño y de la localización. Con la etapa me refiero a que si el
paciente todavía, por ejemplo, están con una herida activa tenemos que tener una relación
de que el tratamiento oftalmológico del MO tiene que ser terminado y tiene que dar de alta
para poder comenzar con la adaptación de lentes de contacto como tal, ya que puede
cambiar la forma corneal a medida que se va regenerando.
El tamaño va a ser súper importante, no es lo mismo por ejemplo una inserción de cuerpo
extraño de un soldador típico que tiene una esquirla metida en el ojo, que llega
principalmente a epitelio y no avanza más que eso. A diferencia, por ejemplo, del caso que
le contaba yo del paciente que el hijo le colocó jugando una tijera en la corneasuperior
entonces son traumatismos totalmente diferente y hay que ver el tamaño y la localización
también lo es lo mismo no es cierto una cicatriz corneal central a una cicatriz corneal
periférica.

Los tratamientos son variados

- Partiendo con lentes ópticos

- Lc blandos
- Lc permeables al gas
- Lentes esclerales
- Pigg back Híbridos

Lo único que puede causa una diferencia en la ectasia es en la etapa etapa y localización

Ectasias corneales secundarias: post- traumas

Los post traumas son las córneas que más

sufrieron
Por ejemplo en el OCT vemos una córnea
destruida, cicatrizada porque se ve una
hiperreflectividad en córnea donde se observa
que ya no es tan transparente por la cicatriz.

Lo que se hará es protección del tejido corneal y acá el lente escleral es mejor.

En la imagen se observa que con el lente escleral se hace una córnea prácticamente nueva
tapando el traumatismo y que no solo me va a recuperar visión, sino que además de estas
córnea que está muy adelgazada por el traumatismo va a estar protegía por este lente que
está por fuera

Tener los cuidados típicos de la oxigenación del lente esclera y la separación que pueda
tener.

No recomiendo lentes semirrigidos permeable al gas porque la córnea está delgada

Ectasias corneales secundarias: Post cirugía refractiva

- Primero saber la frustración del paciente:

- Entender que hay una diferencia entre el paciente post cr refractiva a una ectasia
post cx refractiva.

Por ejemplo este paciente no tiene ectasia solo tiene

un patrón post cirugía y quizás pudo haber aumentado
la miopía y sabemos que tiene miopía porque le
aplanaron la córnea central y dejarle más curva la
periferia.
Hay que entender topográficamente que un pcte que se hizo una cx refractiva y volvió
aumentar la miopía y por lo cual no quiere usar lente óptico y va a tener que usar LC porque
no se puede hacer un retoque ese paciente va a estar frustrado por los resultados que él no
quería. Además que la córnea está intervenida por lo que un lente corriente funcione y
tendrá que optar por un lente más caro, por lo que son pacientes vienen con mucha
frustración y no les será creíble a nadie.

- Por lo que es importante establecer la rehabilitación visual en estos casos y devolver

la confianza al paciente
- Importante analizar las aberraciones ópticas ya que los pacientes post cx refractivas
que no se transformó en ectasia podrían tener aberraciones igual por la forma en
cómo dejan la córnea. Y si es un pcte con ectasia post cx si va a tener aberraciones
de alto orden.

Queratotomía radial

En Chile no se hicieron muchas pero si en Venezuela y cada vez nos llegan más frecuentes
este tipo de cirugías a Chile donde tenemos que hacer adaptaciones en córnea que están
muy alteradas por estas incisiones radiales, que hicieron con el fin de aplanar la córnea y no
dió muchos resultados esta cx.
Realmente si aplanó la córnea, pero la plana con cicatrices corneales
- Por lo que hay un engrosamiento estromal de los efectos epiteliales.
- Pérdida de cédula en endoteliales: por los mismos cortes
- Cicatrices
- Neovascularización
- Erosiones recurrente
- Inestabilidad de la biomecánica corneal: alteraron toda la córnea

Estas cicatrices y estas incisiones de la córnea va a producir

astig irregular, difícil de tratar y va a tener un control más
avanzado porque vamos a entender de que algunas cicatrices
pueden tener mayor protrusión o zonas de la cornes muy
protrusión, otras muy plana, otras con mayor curvaturas y
menor curvatura o sea es una córnea muy irregular

- Al tener esta cornea muy irreg se tendrá un astig

irregular, por lo cual los lentes ópticos no tienen
buenos resultados, tampoco los LC blandos .
- Recomiendo el 99% de los casos el lente escleral será la solución: porque no
va a importar que tan irregular es la córnea, porque vamos a saltarnos toda la
córnea y esto hace recuperar visión.
Herpes Zoster oftalmológico

La más grave y que llega frecuentemente.

- Especial importancia debido al peligro que implica para el ojo por el deterioro y el
daño de la superficie ocular.
- Es una gira queratopatía Neutrofílica: Es una patología que se come la córnea como
tal, destruyendola.

En la imagen encontramos neovascularización, cicatrices

centrales, periféricas. Alteración de la aberrometría,
alteraciones topográficas.

Es que estas lesiones de cicatrices, va a producir irregularidades corneales que va producir

todo los descritos anteriormente, entonces también en estos es usar lente escleral a menos
que la cicatriz haya sido muy pequeña, que no es frecuente, o

Que lo importante es reforzar y apoyar con el médico.Es que esta enfermedad puede
reactivarse en cualquier momento. Entonces, el paciente tiene que estar muy atento a los
síntomas clínicos. El lente escleral le va a permitir ver bien en la mayoría de los caso .
Pero como si, por ejemplo, ya tiene neovasos, vamos a tener que tener cuidado con la
oxigenación, si el paciente siente algo tiene que ir de inmediato al médico oftalmólogo para
ver que no se haya reactivado el herpes. En el caso de reactivar el herpes, no puede volver
ponerse los LC, tenemos que desinfectar todo, le recomiendo ponerse guantes, limpiar todo
porque es muy contagioso.

Si bien el herpes zóster es algo que nos da a todos. Pero en algunos casos, sobre todo en
el paciente Inmunodeprimido, se puede reactivar y puede reactivarse de forma oftálmica.Ya
hacer mucha educación al paciente.

¿Cómo calcular o saber que curvar base partir en las córneas es muy irregular?

Si bien existe una fórmula de Roberto que hace referencia a las queratometrías.
La fórmula de la curva base en lo cierto es Kmás curvo menos el K plano partidos en dos en
una constante. A mi no me gusta esta fórmula porque hace relación solo a los 3 mm
centrales de la córnea. Ahora entendiendo que las córneas irregulares podrían ser centrales
o podrían ser periféricas por lo cual no sea el mejor método .Tampoco es el mejor método
porque depende del diseño que tú ocupes. Por ejemplo, si una lente es más gruesa, lo más
seguro es que necesitas curvaturas mayores para afirmar. Por ejemplo, Marcela nos dice
que el promedio de la K central funciona mejor para el diseño de zona óptica esféricas
efecto que por ejemplo hay un cuenta.
Pero no podemos estandarizar, entregando una tabla guía cuando yo les diga, saben que
muchachos tienen que ocupar esta curva base y va a funcionar bien .Más bien yo lo entrego
el conocimiento de cómo se debe comportar un lento entonces el diseño que ustedes
quieran del lente tienen que hablar no cierto de lo que ya hemos conversado: una
materiales, oxigenación, humectación, modo elasticidad. Cuando ustedes trabajan con un
buen material van a poder saber colocar su lente de prueba y ver qué cambios poder hacer,
si es que tenga un aumentar la curvatura, disminuir la curvatura base en relación a cómo
está el centrado, si el lente está centrado con la curva base que tú elegiste y tiene buen
movimiento está bien.
Si el lente queda desplazado con mucho movimiento, lo más seguro es que tengamos que
hacer un lente curvo para que se pueda firmar en esa córnea.

Si el lente no se mueve y está descentrado, lo más seguro es que ese lente sea muy curvo
por lo que hay que aplanarlo para que se centre y tenga el movimiento correcto. Entonces lo
mejor es relacionar el perfil de la córnea con el sagita central del lente de prueba posible. Es
decir tienen que conocer sus diseños con el cuál van a trabajar.

Ojo seco: Uso terapéutico de LC especiales

El ojo seco no es un problema que está alterado solo el film lagrimal.
Nuestro rol como profesional en la salud visual está en la relación de salvar la situación
primero de superficie alterada de un ojo seco y luego elegir un material de diseño de LC que
vaya a ser compatible con la condición de la persona.

Las estadísticas lo cambiaron todo….

A nivel estadístico, tenemos más estadísticas de Europa que de Latinoamérica.

Hay una optómetra en la Universidad del Sur que es colombiana, ella es la doctora Doris
Rivadeneira, que se ha preocupado de formar estadística en Argentina.

- Aquí en este país, algo muy similar es que casi 5 de cada 10 personas, es decir, el
50% de la población pasa más de 9 horas usando dispositivo digital.Cuatro.
- 4 de de cada 10, es decir, el 40% de estas personas no tiene conocimiento de la
existencia de métodos para reducir o evitar el cansancio visual producto de los
dispositivos digitales: No todos tienen acceso a la información y no siempre nosotros
dentro de nuestro rol de asesores, les indicamos a estos pacientes cómo manejarse.

Fíjense que producto de este gran uso y demanda de dispositivos electrónicos.

Cambios en el comportamiento de la tendencia del consumo de todos estos
pacientes. Lo que influyó en la mayoría de nosotros, producto de una pandemia
mundial empezamos haciendo trabajos con Office. Nosotros y me incluyo estábamos
muchas horas en casa o trabajando o tomando cursos o viendo películas. Pero lo
que también subió, sobre todo en los niños, fue el entretenimiento en el hogar a
través de las pantallas. ¿Por qué? Porque aunque quisieran, no podían hacer
distracciones al aire libre.

- Por lo tanto, se multiplicó la venta de consolas

para juegos en un 21%. Entonces la venta de
estos productos y encima la facilidad de
comprarlas desde casa hizo que aumentara la
demanda y la compra de consolas en un 21%.
- Y de todo lo que sea, programas y gaming en un
46%.
- Y también el consumo de música en streaming
en un 27%.

Ahora estos cambios en el consumidor producen un problema grave en salud, la sequedad

es uno de ellos. Pero depende de cómo se comporta este consumidor ha habido también
una estadística de los laboratorios.Y es que el consumidor usuario de lc y no usuario lc. Ha
hecho cambiar terriblemente la vara de venta de
las lágrimas artificiales, o sea, todas las gotas
humectantes y lubricantes subieron 5.42% a un
14%, se triplicó prácticamente la venta de
lágrimas artificiales y este producto de la falta de
parpadeo, entonces podemos decir que hay
mucho problema de ojo seco evaporativo que
usando un agotamiento lubricante solucionado
su problema.
Fíjense en relación a los otros líquidos donde el
peróxido se mantuvo más o menos igual,
algunos otros líquidos se mantuvieron igual.Pero.
Pero lo que disminuyó drásticamente fueron las soluciones multipropósito, lo que significó
una deserción de usuarios de LC. Y esto porque se resecan tanto los ojos y era tanta la
necesidad de ponerse lágrimas a cada rato, que era más práctico trabajar con anteojos,
porque esto producía generalmente que el paciente tuviera inflamaciones y ojos rojos
innecesario a lo largo del día por su necesidad de trabajar frente a una pantalla pero con
falta de lubricación.

Los cambios de la salud ocular provocando ojo seco evaporativo fue un gran número pero
es el único problema?

- Lo que el COVID 19 no solo nos dejó ojo secos por el uso de pantallas sino que en
los pacientes que no usaban anteojos, hubo un sobre uso de lentes de contacto y
eso agravó las problemas de superficie ocular, las enfermedades de la superficie
ocular se hicieron más manifiestas. No quiere decir que hubiera más, sino que se
manifestaron más. Esto dejó en evidencia la falta de información que tenían los
usuarios de contacto.
- Durante la pandemia había muchos que descontinuaron el uso del lc porque se
pensaba que se podían contagiar debido a la falta de información. Por lo que
disminuyó el uso de lc por disconformidad.
- Los avances de la miopía infantil avanzaron en la pandemia.

Ojo seco definición: International DRY Eye Work (DEWS)

El concepto de la definición cambió en el 2017, donde conocemos a la enfermedad de ojo

seco (EOS) como una enfermedad sintomática, sin duda, caracterizada por un círculo
vicioso de inestabilidad e hiperosmolaridad de la película Lagrimal, que conduce a un
aumento de inflamación de la superficie ocular y empiezan estos daños y anomalías neuro
sensoriales que hacen que el paciente tenga una sintomatología realmente muy mal.

En España la enfermedad de superficie ocular afecta a más de 5 millones de personas

solamente en España.
Ahora estamos nosotros haciendo nuestras propias estadísticas porque en nuestros países
depende muchísimo de la altura y depende también de las zonas. En Chile tiene de norte a
sur cambios climáticos importantes, lo mismo que Argentina, que tiene zona muchos
desérticas, secas y altas y con muchísimo más viento que la zona, que a lo mejor de las
llanuras, que son más húmedas y más estables.Por lo que ya no consideramos la
enfermedad de ojo seco como un factor ambiental únicamente.

Patogénesis

Este círculo comienza.

Simplemente en un ojo seco que no tiene ningún
otro tipo de incidencia endocrina, que no viene
ninguna enfermedad de base, cambio hormonal o
de medicación.
Se aumenta la evaporación. Por lo tanto, al
aumentar la evaporación por falta de parpadeo en
general, lo que hace es que suba la osmolaridad
de la superficie ocular. Al subir la osmolaridad en la superficie ocular, es decir, que tiene
más de 308.000 osmoles, se desencadena una gran cantidad de moléculas inflamatorias en
la superficie ocular que van a provocar, no solamente un aumento del daño epitelial de esas
50 micras tan delicada que tienen la córnea, sino una baja en las mucinas, una baja en las
defensas, que produce un aumento en la inestabilidad lagrimal que sigue haciendo su
circuito, la inestabilidad lagrimal produce más evaporación de la capa acuosa, más
osmolaridad, etc, etc. Que termina simplemente en lesiones importantes.

pero qué es lo que más produce? El aumento de la osmolaridad, dolor. Y ahí es donde
intervenimos nosotros porque el paciente sintomático, que no tolera sus lentes de contacto,
que hasta hace muy poco, si. No está entendiendo por qué de un día para el otro ya no
tolera sus lentes de contacto. El problema con este paciente, con sus anteojos, no ve bien,
cuando está acostumbrado al lente de contacto o cuando simplemente necesita usar lc, ya
sea porque tiene graduación muy altas o porque simplemente su actividad requiere 180º de
campo visual, binocularidad, estereopsis profundidad, es decir, todas las bondades que
tiene usar una corrección óptica puesta sobre la superficie corneal.

¿Qué es la molaridad?

Está asociado con osmolaridad, oxígeno y no.

La osmolaridad como tal es una medición que hacemos en una unidad que llamada
milosmol (mOsm), que es la concentración de solutos, es decir, de todos los desechos que
están disueltos en las lágrimas, que están normalmente equilibrados en la capa acuosa,
entre ellos, los lípidos. Entonces, cuando esta concentración osmótica, conocida como
osmolaridad, que se define como el número de milosmoles se altera por evaporación de la
capa acuosa, lo que va a quedar es una gran concentración de estos solutos por mililitro en
la solución pegado en el lente de contacto o pegado en la córnea. Entonces la osmolaridad
tiene un índice promedio de 308.000 milosmoles, es el equilibrio de la capa acuosa y de los
solutos disueltos en la mía. Cuando hay una hiper osmolaridad, lo que hay es un aumento
de estos solutos y una disminución de la capa acuosa. Y cuando hay una hipo osmolaridad
es una sequedad leve, moderada o grave, pero que no implica que la capa acuosa esté
alterada.
Entonces para qué nos sirve incorporar este concepto?. Cuando hablamos de ojo seco es
muy importante entender que hay cómo medir la osmolaridad en un ojo para saber si la
superficie ocular va a estar dañada o están empezando o enfrentando una enfermedad de
superficie ocular a la cual hay que atacar, contener y readaptar un lente de contacto que
pueda usar este paciente.

Sintomatología

En todo ojo seco la sintomatología es básicamente:

- Sequedad ocular Sentir que se nos pegan los párpados.
- Sentir que pesan los ojos, que hay picazón. Sentir que el ojo arde, esa quemazón.
- Sentir, sensación de cuerpo extraño: parece que tuviéramos algo debajo del
párpado, sentir como que el párpado fuese un rallador sobre la superficie corneal
que produce obviamente lagrimeo (epífora).
- Va a haber visión borrosa:cuando empieza la visión borrosa, quiere decir que la
córnea se empieza a alterar de manera tal que cambia su poder refractivo. Por que
al deshidratarse se curva más.
- Hay fatiga ocular
- Fotofobia.
- Y la irritación empieza a notarse ya en toda la conjuntiva. Pero además, puede haber
una un proceso inflamatorio y una alteración en glándulas de meibomio que van a
producir mucho más lípidos, es decir, un aumento de solutos que estando evaporada
la capa acuosa de la lágrima van a pegarse en la superficie de la lente, haciendo
que el paciente tenga la lente engrasada totalmente. Entonces creemos que lo
vamos a solucionar, por ejemplo, dándole otro líquido o dándole un limpiador y lo
que hacemos con eso es evitar que la lente esté sucia por un momento, pero no
vamos a evitar el aumento de los lípidos. Ahora también nos hace que veamos con
las alteraciones de las glándulas de meibomio a punto tal de pedir estás
meibografías para ver si justamente los canales de desagote de esas glándulas de
meibomio no están tortuosas o alteradas.
- Entonces todo esto recae en el paciente en no tolerar los LC.
- Los factores ambientales, el uso de lentes de contacto o la cirugía refractiva: son
componentes extras que pueden sumar a diagnósticos de ojo seco. Es decir, cuando
tenemos diagnóstico de ojo seco, producidos por el uso de medicación topica como
por ejemplo, los pacientes con glaucoma, que tienen que usar en forma crónica esta
medicación con conservantes, hacen que también puedan manifestar ojo seco,
producto de unas alergias. Es decir, el problema no es el glaucoma. Sino que el
glaucoma hace que crónicamente tengas que usar una lágrima que tiene
conservantes, y esos conservantes son los que van a alterar por toxicidad la
superficie ya alterada por un ojo seco.
- Ahora no solo son los factores dichos anteriormente sino también las condiciones
sistémicas del paciente como diabetes, fibromialgia por su medicación, el aumento
de estrógeno y progesterona, estamos hablando, por ejemplo, de menopausia o
cambios hormonales en la adolescencia y otro tipo de enfermedades que hacen
cambios hormonales van a producir los ojo seco también.
 - Pero en una persona que no tenga absolutamente nada de todo esto, simplemente
puede aparecer un ojo seco, evaporativo porque el paciente no está tomando la
cantidad de agua que necesita para mantenerse hidratado.
- Por lo tanto hoy, De ojo seco al considerar una enfermedad multifactorial lo que
tenemos que tener en cuenta que la anamnesis, cuando le consultamos al paciente
por dónde puede venir su ojo seco, tengamos que ver todas estas condiciones
sistémicas, además de las condiciones oculares, por ejemplo, un paciente que por
momentos sea asintomático pero tiene un pterigion y vemos que al teñir con
fluoresceína estamos observando una queratitis, una alteración del epitelio
meibomitis, es decir, glándulas de meibomio obstruidas.Y que ya el paciente está
usando tópicamente medicación o simplemente lágrima artificial con conservantes.
Podemos estar produciendo también un ojo seco.

Hay que considerar que en una lágrimas sana, con

un paciente sano simplemente por evaporación,
produce ojo seco. El ojo seco produce un
desbalance osmótico y las lágrimas artificiales lo
único que hace es nivelar los osmolaridad de la
superficie y lo balancea. Por lo tanto, el ojo normal
es isotónico, por eso, cuando hablamos de
soluciones isotónicas tiene que ver que hay un
equilibrio de soluto, una solución salina isotónica es
una solución salina que tiene: agua combinada con sal en un cero 0.9% y su PH es entre 7
y 7.20, es un ph fisiológico. Por lo tanto, esa solución balanceada entre el agua y la sal es
isotónica.
Ahora, si nosotros evaporamos parte del agua de esta solución salina, va a haber más
concentración de sal, por cierto, va a ser una solución hipertónica, y si le agregamos más
agua y menos cantidad de sal es una solución hipotónica. Porque les digo esto, porque
químicamente, nosotros tenemos que conocer cómo funciona tanto el film lagrimal como las
formas de bajarle la hiperosmolaridad a la superficie ocular esto es a continuación de lo que
yo le voy a decir.

Viscosidad y lubricación

- Las lágrimas artificiales no son todas iguales. Hay lágrimas artificiales, que son
viscosas y otras menos viscosas.
- Para el ojo seco evaporativo leve: puede ser usado una lágrima poco viscosa, por
ejemplo, de hialuronato de sodio, porque el hialuronato de sodio lo tenemos en el
cuerpo, es algo fisiológico, por lo tanto, es compatible, es poco probable que
produzca una reacción alérgica.Y cumple la función de encapsular moléculas de
agua y adherida a una superficie. Por lo tanto, hialuronato de sodio es ideal para
complementar con una lente de contacto, blando sobre todo, y esto es porque el
lente blando está compuesto en su gran parte por agua, que durante la hora de uso
va perdiendo su capacidad de acuosa y se va recuperando en cada parpadeo por el
film lagrimal, pero si no hay tanta capa acuosa producto de un ojo seco evaporativo
la lente de contacto se va a deshidratar y empieza a molestar y los solutos poco
 disueltos, empiezan también a pegarse en el lente y el hialuronato de sodio puede
apaciguar un poco esta situación.

Cuándo voy a usar una lágrima artificial de hiperviscosidad como puede ser la
carboximetilcelulosa o las lágrimas combinadas? Cuando yo tengo que lubricar el
ojo. Entonces, no es lo mismo hidratar que lubricar. Hay lágrimas que son más
hidratantes y lágrimas que son más lubricantes.
- Cuando hablamos de lubricar generalmente es suavizar una superficie, normalmente
las lágrimas hiperviscosas o de alta densidad se usan para el ojo y no para la lente
de contacto y esto es porque tiene mayor permanencia en las lágrimas, decir, tiene
alto peso molecular y va a durar más tiempo depositada sobre la superficie ocular,
por eso dentro de este tipo de lágrimas están los geles lubricantes para el ojo de uso
nocturno que acompañan a pacientes, por ejemplo, con un diagnóstico de síndrome
de Sjogren. Entonces, cuando hay Sjogren el paciente prácticamente no puede tener
los ojos abiertos. Hay dolor, no hay tanto ojo rojo, pero el párpado no tiene
lubricación entre la cara anterior del lente de la córnea y el párpado, y eso produce
dolor. Entonces se usan normalmente lágrimas de mayor viscosidad acompañada de
geles.
- Ahora esta mayor permanencia de este tipo de lágrimas produce visión borrosa
porque justamente van a enturbiar lo que estamos mirando, entre parpadeo y
parpadeo se va a ir limpiando y cuando se vaya limpiando y desagotando por el
lagrimal, queda poca lágrima y recupera la visión.
- Ahora, cuando usamos este tipo de lágrimas, la indicación de su uso sobre lentes de
contacto, hay que evaluarla en cada caso, porque yo no pondría nunca una
carboximetilcelulosa como tal de alta concentración sobre un lente de contacto
blandos porque el paciente va a estar viendo siempre sucio. Va a estar siempre
viendo borroso, entonces yo necesito una lágrima artificial que se licue rápidamente
y que deje aumentar la superficie. Entonces les paso un tip. Si ustedes tienen
pacientes con ojo seco evaporativo. Cuando ustedes quieran hidratar un lente
blando, antes de una lágrima artificial, colocan primero un par de gotas de solución
salina sin conservantes. La solución salina es micro molecular y se va a ingresar en
la malla del lente, haciendo que recupere rápidamente la cantidad de agua que
necesita para mantenerse estable.Y luego que esté hidratada y turgente colocan la
lágrima artificial para lubricar, ya sea de hidroxipropimetilcelulosa, una combinación
de probablemente en celulosa, una combinación de hidroxipropimetilcelulosa y
hialuronato de sodio, o simplemente hialuronato de sodio o una carboximetilcelulosa
de bajo peso molecular, incluso hoy hay lágrimas duales de carboxi con hialuronato
que son muy buenas, incluso la mayoría ahora vienen monodosis sin conservantes.
Así que hay que ir, conocer de química para indicar una buena lágrima artificial en
caso de problemas de sequedad ocular.

Estructura dinámica del film lagrimal

Esta estructura dinámica del film lagrimal se puede medir. Pero sobre todo hay muchos test
que pueden indicar si el problema del ojo seco tiene que ver con una alteración del film
lagrimal en la capa acuosa o si tiene que ver con una alteración del film lagrimal en la capa
lipídica por los otros componentes por el cambio de osmolaridad:

- El test de Schirmer: En su opinión personal no le gusta mucho porque al ser una tira
de papel que va a estimular al ponerlo en el piso palpebral, va a estimular la
producción de lágrima. Y al medir la producción de lágrima habiendo puesto un
estímulo no siempre es muy exacto. Ahora sí hoy contamos con equipamiento, como
son topógrafos, que además hacen meibografías para poder evaluar las glándulas
de meibomio, sobre todo en su recorrido.
- Incluso simplemente la lámpara de hendidura, es apretar el párpado inferior para
darlo vuelta y ver cómo es la forma de estos vasos y de estos canales y si hay
alguno que está obstruido o tortuoso, lo que voy a hacer es incluso estimular cada
una de las glándulas para que apretarla si sale un cebo transparente, estamos bien y
si el cebo tiene color, ya estamos frente a un problema y lo que tenemos que hacer
es detectar el problema y derivar al oftalmólogo (especialista en párpado y lágrimas)
que se haga cargo de su tratamiento.
- Ahora hay test que como indicativo es el NIBUT, es decir, como se rompe ese film
lagrimal y en cuanto tiempo. Y ¿Por qué hablamos de NIBUT? Es decir, cuando
utilizamos un medio no invasivo, simplemente el que tiene topógrafo con disco de
plácido, puede hacer que su paciente parpadee dos o 3 veces observarlo a través de
la pantalla, reflejando los discos de plácido sobre la superficie ocular y va a haber
cuando ese film se rompe porque se ven deformados los discos de plácido. Y si no,
pensar que la lágrima es algo muy dinámico y que, entre parpadeo y parpadeo,
vemos todos los solutos que están disueltos cuando los observamos en la lámpara
hendidura y con baja iluminación y alta magnificación podemos ver también cuando
se rompe el film lagrimal.
- Incluso hay aparatos más costosos como el osmómetro de presión de Krypton: que
toma una gota de lágrima y rápidamente puede sacar cuanto es la osmolaridad de
esa lágrima en ese momento. Este aparato puede separar y medir en milosmoles
como está esa superficie.

Tratamientos tópicos: Para usuarios de LC con problemas leves

Además hay test de preguntas pre armadas y de

acuerdo a la cantidad de preguntas que
responda el paciente se puede determinar la
gravedad del ojo seco.
Yo no podía hablar de ojo seco sin hablar de los
tratamientos tópicos primero.Y explicarles cómo
funciona el ojo seco, porque para pasar a un
tratamiento con lentes de contactos. No
sabríamos cómo diagnosticar y cómo elegir un
tratamiento adecuado para el paciente o una
combinación de ambos, es decir, una combinación de tratamientos tópicos, para usuarios
de LC con problemas más leves con las lágrimas como yo se los
indique.
Y combinado con un lente de contacto, porque hay que entender que el desequilibrio de la
película lagrimal influye en la superficie del LC también.No solamente va a ser la
sintomatología del paciente en cuanto a: dolor, ardor, inflamación, si que va a indicar que se
le engrasa el lente y voy a notar que todos estos absoluto disueltos en poca agua se pegan
en la superficie.

¿Cuál es el objetivo de hacer un tratamiento con lentes de contacto para

regular la osmolaridad de la superficie y mejorar la superficie ocular?

Porque mejorar la superficie ocular no solamente va a mejorar la sintomatología sino que

también va a mejorar la visión. Porque en un ojo con cambios osmolares en la superficie
con queratitis recurrentes hay epiteliopatias recurrentes que hace que el paciente tenga
visión borrosa y en los casos más severos pérdidas de transparencia corneal.

Entonces el objetivo principal de hacer un tratamiento con lentes de contacto en primer

lugar, recuperar la homeostasis de la película lagrimal: es decir, volverlo a una osmolaridad
de 308.000 milosmoles, es decir, una superficie isotónica regular y ocularmente estable de
la película lagrimal, eso va a mejorar el confort del usuario cuando tenga puesta la lente de
contacto.
● Pero hay que elegir la solución de mantenimiento adecuada: es decir, una solución
que tenga una buena base humectante.
● Siempre es recomendable utilizar sustitutos lagrimales, es decir lágrimas artificiales
sin conservantes para no agravar la situación.
● Y elegir ahora si un material de LC más adecuado: Porque si la lente tiene
requerimientos de contenidos acuosos muy elevados y hay poco contenido acuoso
en el lagrimal esa LC va a estar siempre contraída, seca, molesta y deforme.
Entonces hay que cambiar el material de la CL, incluso el diseño.
II. Ahora, en caso de meibomitis, en caso de alteraciones del párpado. A veces
acompañamos este tratamiento tópico de lágrimas y de cambio de material del LC con
higiene palpebral: pero eso generalmente viene con una indicación oftalmológica, y es lo
que invita a trabajar codo a codo con el profesional que hace a la clínica.
III. Y nosotros tener la función de adaptar lentes de contacto especiales: como una
contención de un reservorio, que haga que esta cornea tan dañada empiece a tener un
alivio desde un reservorio que a veces va a ser combinadas con medicamentos, pero que lo
va a ayudar simplemente a estar mojado. Al reducir la sintomatología (el dolor, el ardor), la
función visual se recupera después. Pero ya el 80% del problema ya lo tienen solucionado.

Tratamiento ocular con LC (aprobado por FDA en 1994)

El tratamiento proxy, es una sustitución protésica del ecosistema de la superficie ocular. Fue
aprobado por la FDA en EEUU 1990 ¿Para qué sirve este tratamiento de la sustitución del
ecosistema de la superficie ocular?.

- Primero, porque ayuda a la curación: ya dije que tenemos que queratitis recurrentes
lesiones y epiteliopatias graves, entonces el hacer un tratamiento donde podemos
sustituir ese ecosistema, es decir, hacer un spa para el ojo va a apoyar a la curación
mucho más rápido al ocupar solo solución salina, ya estamos ayudando a que estas
células se regeneren.
- Por lo tanto, al recuperar la transparencia y desinflamar la superficie ocular va a
restaurar la función visual más rápido.
- Va a reducir los síntomas: ya les dije que los pacientes con síndrome Sjogren sufren
muchísimo y
- Y le mejoramos la calidad de vida a estos pacientes: Así tengan una graduación de
-2 y usen LC blandas de uso frecuente para hacer deporte.

El secreto entonces de esta de este

reservorio, de esta de este spa radica
entonces en el líquido que ponemos
dentro del lente:
¿Qué podemos poner dentro de un
reservorio siempre y cuando sea isotónico
y sin conservantes?

- Solución salina monodosis de cloruro de sodio con ph fisiológico, es decir, isotónica.

- Podemos poner una solución salina hiposmolar: es decir, si nosotros tenemos
determinado por un estudio de osmolaridad de la superficie corneal que el ojo seco
es una superficie hiperosmolar, lo que tenemos que hacer primero es meter dentro
del reservorio del lente una solución salina y hiposmoslora (es decir que tenga
menos concentración de sal) para que con esa solución hiposmolar equilibremos la
hiperosmolaridad de la superficie corneal. Entonces lo que hacemos es
contrarrestar, es como si fuese un antídoto. Un antídoto para una superficie
hiperosmolar es una solución salina y hiposmolar que equilibre.
- También se puede poner dentro del reservorio junto con la solución salina, lágrimas
artificiales sin conservantes: las cuales va a depender de la gravedad de la
superficie ocular, pero en general, para evitar que haya cambios en el color con que
se miren los objetos, que haya buen visión y que entonce estemos bajando la
hiperosmolaridad de la superficie ocular podemos usar lágrimas artificiales de
hialuronato de sodio al 0.10% por ejemplo. Si yo en un reservorio de un lente
escleral pongo solución salina isotónica y una o dos gotas de lágrimas artificiales sin
conservantes de hialuronato de sodio al 0.10% estoy creando una solución
hiposmolar, entonces yo sé cómo funciona químicamente las dos cosas y equilibrio
la solución.
- En casos graves de la superficie ocular (no epiteliopatías) o lesiones importantes a
nivel corneal hay médicos que trabajan con suero autólogo para ayudar a mejorar,
recuperar la transparencia y a cicatrizar más rápidamente. El suero autólogo lo
indica el MO durante un tiempo y lo va controlando nosotros solo generamos ese
 reservorio (que es la lente escleral) para que el médico indique el suero autólogo y
apoye el tratamiento.

La adaptación de un lente escleral se hace en etapas:

1. La curación de la superficie ocular

2. La estabilización de la osmolaridad
3. Recuperación de la transparencia

Una vez logrado esto, entonces vamos a tener como refaccionar teniendo una graduación y
una adición que sea certera. Entonces se cambia el lente y se hace otro.

Entonces yo escribí este artículo con este paciente. En la imagen un

paciente con queratocono y con hidrops. Luego se curó el hidrops
necesitaba y para lograr ver usaba LC permeable al gas. Luego 5 años
después tenía leucoma central el paciente sólo podía ver lo que
quedaba en la parte superior de la pupila y eso cuando había poca luz.

Empezamos a hacer un tratamiento con lente escleral con el médico que indicó el suero
autólogo, indicó las lágrimas artificiales cuando quitaba la lente, le daba medicación tópica y
geles. Y al cabo de 9 meses empezaron a ver que se recuperaba la transparencia corneal.
Después de un año (foto de la izq) el leucoma disminuyó, el paciente podía ver por esta
parte de la pupila (el eje visual) y luego de un tiempo el paciente se sometió a un trasplante
de córnea porque su queratocono avanzó y para darle más transparencia a su cornea.

Protección corneal en ESO

- Tenemos una necesidad de protección corneal de enfermedades de la superficie

ocular para mejorar la calidad de vida del paciente.
- Y quitar el dolor.

Este tipo de queratitis de la foto (con la flecha). Lo

que es simplemente un ojo seco producto de que el
paciente duerme con los ojos entreabiertos, lo que
forma una queratitis que se ve en forma lineal en el
meridiano horizontal y es una característica de un
paciente que no cierra bien sus párpados al dormir
y que se levanta y hay dolor.
- Entonces, el poder proteger con lentes
esclerales una córnea hace que se recuperen las condiciones de salud de las
células epiteliales
- Y acompañan la curación mediante tratamiento tópico de la mano del oftalmólogo:
para recuperar luego la función visual.

Entonces realmente un lente escleral, con enfermedad de superficie ocular, producto de

enfermedad de ojo seco, es un “spa” para el ojo porque cuando tenemos una córnea
demasiado irregular, demasiado partida, demasiado rota, ponemos un lente escleral
saltemos ese problema, cubrimos con una superficie acuosa esa córnea donde la
protegemos, la cuidamos, la salvamos y corregimos la
irregular.

Opciones de medicación dentro del reservorio

Ya saben que todas las opciones de medicación dentro del

reservorio son de la mano de un médico que vaya a
acompañarlos. Donde se va a combinar lágrima artificial con
solución salina o usar solamente solución salina. En la mayoría de los casos la recuperación
del epitelio y recuperación de la función visual en casos no tan graves, que no haya pérdida
de transparencia se hacen con solución salina isotónica solamente dentro del reservorio

Tratamiento de superficie

Como este tipo de tratamientos, también se hacen en ojos que tiene totalmente alterada el
film lagrimal (como ya se dijo ese cambio de osmolaridad lo que hace es una concentración
de solutos que se pegan en el lente) normalmente a estos lc se les hacen tratamientos de
superficie para que el ángulo de humectación sea nulo y en el caso de los tto hydra-peg
tengan la superficie totalmente humectada y eso hace que los solutos resbalen y no se
adhieran a la superficie del lente.

Tratamiento HYDRA-PEG: Fijense en la imag de la izq

una lente no tratada, donde la gota de agua tarda, no
se distribuye pareja. En cambio en la imagen de la
derecha que viene con tto hydra-peg la gota se
distribuye rápidamente en forma pareja sobre la
superficie.

En la imagen de la izq la gota queda la gota

suspendida. mientras en el tto de la foto de la derecha
la superficie queda totalmente humectada.

Fijense en la foto de la izq lo que pasa con un pcte con

alteración de las glándulas de meibomio versus con el
tratamiento hydra-peg. Con el tto de plasma pasa lo
mismo con el tto hydra-peg.

Todo paciente que llegue a la consulta debe ser examinado con un NIBUT y ver cuántos
segundos tarda el film lagrimal en cortarse, si se corta bajo de los 8 segundos, si se corta
antes de los 8 seg hay que adaptar un lente adecuado para esas condiciones.

Preguntas

El cero autólogo también se mezcla con soluciones Salinas o lágrimas artificiales, o

se coloca solo?
Esa decisión la toma el oftalmólogo tratante.Entonces nosotros solamente nos hacemos
cargo del reservorio y recibimos las indicaciones del médico. Yo he tenido pacientes con
queratitis neurotróficas que usaban solo suero autólogo durante un lapso de tiempo. Es
decir, por ejemplo, le daba un mes, mes y medio solo suero autólogo dentro del reservorio.
Y después empezaba a bajarlo o diluir con solución salina, con suero fisiológico monodosis.
Y a veces usaba un tiempo, suero autólogo solo y hacía intermitente el tratamiento: con
espacios de 15 días o 20 con solución salina sola. Y a veces combinaba el suero autólogo
con solución salina y con una lágrima de hialuronato. En realidad, el médico va viendo las
respuestas fisiológicas de la superficie ocular al tratamiento, y ahí es donde va cambiando o
las dosis o la frecuencia.

¿El suero autólogo, por cierto, cómo se consigue?

Lo hacen los laboratorios clínicos, es decir. Hay farmacias que hacen fórmulas magistrales.
El bioquímico le saca sangre del propio paciente.Y de ahí se separa el suero de su propia
sangre y prepara el ser autólogo Porque eso es algo que tiene que ver con las propias
células del pcte, no tiene conservantes y que dura poco tiempo.

Entiendo que con la “piscina” que genera el lente escleral podemos luchar contra el
ojo seco. Mi pregunta es, ¿Cómo enfrentamos un ojo seco con lentes blandos o con
semirrigidos?

Toda lente de contacto que dependa de la estabilidad del film lagrimal para mantenerse
estable o no tocar la córnea, es prácticamente imposible adaptarla en un ojo seco
patológico.

Contacto entre parpadeo y parpadeo tú estás renovando el film lagrimal que baña ambas
caras del lente la anterior y la posterior. Y eso hace que la lente tenga una flotación. Si la
capa acuosa de la lágrima por “x” es muy evaporativa. Pasa lo del pañuelo con el azulejo, o
la lente se sale o si está sostenida por los párpados como puede pasar con el lente blando,
lo que ocurre es que un rallador en el ojo.Si bien la industria muestra que el hidrogel de
silicona con menos contenido acuoso, tiene más oxigenación y mantiene más estable en ojo
seco, no estamos hablando de ojo seco patológico. Cuándo hay un ojo seco patólogo, el lc
blando no está indicado porque el lente se deshidrata rápidamente, y el lente rígido que
está dependiendo de la estabilidad del film lagrimal para mantenerse estable se salta o
lesiona. Por lo tanto, cuando hay un ojo seco patológico, hay que pensar mínimamente con
un lente limbar que algo contenga de líquido o un lente semiesclerar lente escleral.