Martes 22 de agosto de 2023

Luz Adriana Moreno Moreno

Análisis historia clínica

Hombre adulto mayor con factores de riesgo cardiovascular de exposición al tabaco de 40

paquete-años y consumo de alcohol con escala AUDIT de 16 puntos alto riesgo y antecedentes de
dislipidemia mixta, HTA grado II tratada con irbersartan no controlada (por falta de cita para
actualizar orden médica para el despacho del medicamento desde el 29 de junio) y DMT2 tratada
con metformina sin adherencia.

El 31 de Julio a las 11pm se despierta por inicio súbito de dificultad respiratoria aguda y dolor tipo
opresivo en el área precordial no irradiado de intensidad 8/10 persistente durante 60 minutos
acompañado de criodiaforesis mientras acude al centro médico de San Vicente de Chucuri, debido
a impresión diagnostica de síndrome coronario agudo (SCA) es remitido al servicio de urgencias de
FOSCAL. Al ingresar a urgencias Foscal se documenta TA 183/107 mmHG, elevación de
biomarcador cardiaco positivo y EKG con hallazgos elevación del segmento ST en cara anteroseptal
(v1-v4) por lo que se consideró infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST
(IAMCEST) y es llevado a arteriografía coronaria con cateterismo izquierdo el 1 de agosto, sin
embargo, sin hallazgos de lesiones obstructivas por lo que se considera un infarto agudo de
miocardio sin lesiones coronarias obstructivas (MINOCA), aunque si se aprecia calcificación de la
válvula aortica. Estadía en UCI sin recurrencia de dolor torácico y evolución favorable por lo que es
trasladado a hospitalización en Fosunab el 1 agosto.

El 1 de agosto también se realiza una radiografía P.A. y lateral en la que se observa un discreto
aplanamiento de ambos hemidiafragma, sin otros hallazgos. El 2 de agosto se documenta
enfermedad renal crónica (ERC) grado 3a con TFG 54 ml/min por CKD EPI y creatinina basal 1.21 y
se realiza un Ecocardiograma transtorácico en el cual se observa: estenosis aortica critica con
indicación quirúrgica, calcificación extensa de la válvula aortica con restricción de su excursión,
calcificación del anillo mitral, hipertrofia concéntrica severa del ventrículo izquierdo, hipoquinesia
difusa leve del ventrículo izquierdo, FEVI 47%, disfunción diastólica ventricular izquierda con
elevación de la presión auricular izquierda (grado 2) y dilatación auricular izquierda moderada.

El 4 de agosto se documenta en una ecografía doppler de vasos del cuello: marcado aumento de
grosor de intima media de toda la circulación anterior, lo que aumenta el riesgo para enfermedad
cerebrovascular; además, estenosis de aproximadamente el 65 a 70% a nivel del bulbo carotideo
izquierdo y el 75 al 80% a nivel del derecho; así mismo, estenosis del 80 a 85% a nivel de la
carótida interna derecha, izquierda con estenosis aproximada del 30%. De igual forma, hay placas
de ateroma mixto y blando a nivel de las carótidas comunes, bulbos y carótidas internas y externas
de forma bilateral sin datos de ulceración; también la arteria vertebral derecha está hipoplásica y
la izquierda dominante con onda tipo parvus tardus.

El 8 de agosto hay interconsulta con infectología por inflamación y dolor en el dorso de la muñeca
izquierda que había sido canalizada considerándose una celulitis se realiza manejo con
vancomicina y el 9 de agosto se indica manejo con linazolid 600 mg IV cada 12 horas por siete días
y ácido fusidico tópico cada 12 horas, razón por la que se difiere la cirugía de cambio valvular con
prótesis biológica por alto riesgo de infección del sitio operatorio. Se notifica que en caso de
necesitar urgente la cirugía antes de finalizar el tratamiento antibiótico la vida del paciente prima y
se debe realizar la intervención quirúrgica, de ser el caso volver a interconsultar con infectología.

El 11 de agosto con angiotomografía computarizada (Angitac) se confirma placas de ateroma mixta

a nivel de ambos bulbos carotideos y en especial en el bulbo carotideo derecho que presenta
estreches de la luz del 80% e igualmente a nivel del bulbo carotideo izquierdo presenta una
estreches de la luz el 70%, se consideró paciente con indicación de angioplastia carotidea derecha
con stent programada para el 18 de agosto por lo cual radiología intervencionista inició manejo
antiagregación dual con ASA y clopidogrel.

El 18 de agosto se realizó arteriografía vertebral selectiva con carótidas, panangiografía y

angioplastia carotidea derecha con stent (Wallstent) + balón convencional (Maverick)

Hombre de 72 años con indice tabaquico 40 paquete-años y escala AUDIT con 16 puntos,
antecentes de dislipidemia mixta, HTA crónica, Diabetes Mellitus tipo 2, arteriopatía periferica con
claudicación intermitente principlamente manifiesta en miembro inferior izquierdo al caminar más
de 10 min e Hiperplasia prostatica beninga. Ingresa el 31 de julio después de las 11pm al centro
médico de San Vicente de Chucuri por incio súbito de dificultad respiratoria aguda que lo despierta
miestras dormia con criodiaforesis y dolor tipo opresivo en el area precordial que no se irradia con
intensidad 6/10 continuo durante 60 minutos. Es remitido a urgencias de Foscal con la impresión
diagnostica de sindorme coronario agudo, después de documentar TA 183/107 mmHG, elevación
de biomarcadores cardiacos y cambios en el EKG en las derivaciones anterioseptales desde v1 a
v4, se lleva para arteriografía coronaria emergente, sin hallazgos de lesiones obstructivas
considerandose un infarto agudo de miocardio sin lesiones obstructivas. El 2 de agosto en
hospitalización de Fosunab, se documenta FEVI del 47%, estenosis aortica critica de indicación
quirigica, y ventriculo izquierdo con hipertrofia concentrica e hipoquinesia difusa leve. Cirugía
cardiovadcular lo valora con indicación de reemplazo aortico con protesis biologica, retrasada el 9
de agosto por curso de célulitis manejada con 1 día de vancomicina y 7 días de linazolid 600 mg
cada 12 horas según interconsulta a infectología. Como parte del protocolo prequirurgico se
extendio estudios imaginologicos, como: antiotomografía computarizada el 11 de agosto que
registra vasos de cuello con placas de ateroma de caracteristicas mixtas a nivel de ambos bulbos
carotideos, el derecho con una estrechez de la luz del 80% y el izquierdo con una estreches de la
luz de aproximadamente el 70%, por lo que radiología intervencionista inició manejo de
anticoagulación dual. El 18 de agosto se realizo angioplastia carotidea derecha con stent
(Wallestent) + balón convensional (Maverick), continua antiagregación plaquetaria con aspirina y
ticagrelor para prevenir la trombosis intrastent, así mismo es trasladado a hopsitalización sin
detrioro hemodinamico ni ventilatorio para continuar manejo por medicina interna en
interconsulta con cirugía cardiovacular para definir manejo quirugico de valvulopatía. El 21 de
agosto el apciente se encuentra hemodinamicamente estable, alerta y orientado, TA 128/80, FC 60
lpm, FR 16 rpm y glicemia 148 mg/dl. Escalas de valoración geriatrica: indice de Barthel 100/100
independiente, indice de Lawton 5 autonomo, Mini Nutricional Assassment 12 puntos estado
nutricional normal, indice de comorbilidad de Charlson 3 puntos ( tiene rieagos de mayor estancia
hospitalaria, reingreso posterior y menor sobrevida) y Minimental Status Examination 28 puntos
normal.