Examen físico:

1) ANANMESIS.

 DATOS GENERALES DEL PACIENTE:

NOMBRE: A B APELLIDOS: P A
EDAD: 20 SEXO: MASCULINO OPUCACION: Futbolista
DIAGNÓSTICO CLÍNICO: Rotura de ligamento cruzado anterior.
 MOTIVO PRINCIPAL DE CONSULTA: ¿qué le pasa? ¿Desde cuándo? ¿a qué lo
atribuye?
Dolor en rodilla y tobillo izquierdo, desde una lesión al practicar futbol.

 MEDICAMENTOS QUE UTILIZA:

No refiere.

2) HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL. (HEA)

Durante una acción de juego en la que presiona un balón y provocó una hiperextensión forzada de
rodilla izquierda en el momento de frenado, fue intervenido quirúrgicamente, luego estuvo inmóvil
por espacio de 41 días.

3) ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES (APP).

No refiere.

4) ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES (APF).

No refiere.

5) SINTOMAS.

- Paciente refiere dolor en rodilla y tobillo izquierdo.

- Paciente manifiesta no poder realizar la maniobra correctamente.

6) SIGNOS. (inspección, palpación, percusión, auscultación).

Inspección:
- Paciente llega acompañado de un familiar con el uso de muletas auxiliares y solo le es
permitido apoyo parcial del pie.

- Paciente presenta una atrofia muscular en todo el miembro en cuádriceps, isquiotibiales y

gemelos, lo cual será valorada en el test muscular (mensuración)

- Se observa una limitación articular moderada de rodilla y tobillo izquierdo, la cual será
valorada en el test de valoración articular y comparando en lado sano.

- Se observa un cambio de coloración en la zona de la rodilla izquierda, el cual será comparado

con su lado sano.

- Se observa una cicatriz en su rodilla lo cual se relaciona con la intervención quirúrgica de su

enfermedad en base.

Palpación:

- Paciente presenta dolor en rodilla y tobillo izquierdo.

- A la palpación el paciente presenta un ligero edema en la zona de la rodilla, la comparamos

con su lado sano.

Percusión:

- Se comprueba que los bordes articulares estén regulares.

 SIGNOS VITALES:
 o FC: 70p x min
o FR: 20 r x min
o TEMPERATURA: 36. S° c
o TA: 120/80 mm/hg

7) TEST DE LA SENSIBILIDAD.

 Sensibilidad Superficial
LADO AFECTO LADO INDEMNE
a)
CONSERVADO a) CONSERVADO
FRIO CALIENTE FRIO CALIENTE
b) b)
CONSERVADO CONSERVADO CONSERVADO CONSERVADO
c) CONVERSADO c) CONSERVADO

a) Táctil

b) Térmico

c) Doloroso

EVALUACION:
En la valoración de test de sensibilidad a los estímulos táctil y doloroso se encuentran
conservados de lado afecto e indemne.

Sensibilidad Profunda:
a) Palestesia (sensibilidad a la vibración)
b) Batiestesia (posición exacta en que se encuentran las diversas partes del cuerpo)
c) Barestesia (sensibilidad a la presión)
d) Barognosia (reconocer cantidad de presión) o Sentido del peso
e) Esterognosia (reconocer objetos a través de la palpación)

LADO AFECTO LADO INDEMNE

a) conservado a) conservado

b) conservado b) conservado

c) c)

d) d)

e) e)

EVALUACIÓN:
Se determina que este examen no es necesario aplicarlo debido al grado/tipo y origen de la lesión.

8) TEST DE COORDINACIÓN
Romberg: Se determinó que el paciente presenta ante el test un resultado de positivo periférico
 9) VALORACION ARTICULAR. (Goniometría).

SANO AFECTO
RANGO DE
ARTICULACION MOVIMIENTO AMPLITUD EN
GRADOS FECHA GRADOS FECHA GRADOS
REEVALUACIÓN INICIAL GRADOS INICIAL REEVALUACIÓN
GRADOS
125 FLEXION 125°-135° 100
RODILLA
0 EXTENSION 0° 0
50 FLEXION PLANTAR 50° 40
TOBILLO
15 FLEXION DORSAL 10°-20° 5
25 INVERSION 35° 15
15 EVERSION 15° 10

EVALUACIÓN

Con el uso del goniómetro se determinará que el paciente presenta alguna limitación articular en la
rodilla y tobillo en comparación a su lado sano.

MEDICIÓN DE LA LONGITUD DEL SEGMENTO.

10) VALORACION MUSCULAR. (Mensuración).

MIEMBROS INFERIORES:

I. Desde el borde inferior del ombligo hasta el maléolo medial o interno.

PATRON FLEXO EXTENSOR

II. Desde el trocante mayor hasta el cóndilo lateral de la rotula

LADO AFECTO LADO INDEMNE

I. :89 cm I. :103 cm

II: 43cm II: 44cm

III: 44cm III: 45 cm
III. Desde el cóndilo lateral de la rótula hasta el maléolo externo

EVALUACIÓN: En la valoración muscular determinamos que el paciente no presenta un

acortamiento de la longitud del segmento del lado afecto en comparación con su lado sano.

M E D I C I O N DE D I A M E T R O S
MIEMBROS INFERIORES DE LA ZONA DEL CUÁDRICEPS FEMORAL:
Para el diámetro de los tres tercios del muslo (inferior, medio y superior).
Marcar el borde superior de la rótula o patella hasta el pliegue inguinal procedemos a medir la
distancia existente entre ambos puntos y dividimos entre tres y luego procedemos a medir el
diámetro de cada tercio.
 Tercio inferior
 Tercio medio
 Tercio superior
 LADO AFECTO LADO INDEMNE

1/3 I. 48,6 cm 1/3 I. 49 cm

1/3 M. 55 cm 1/3 M. 56 cm

1/3 S. 48,6 cm 1/3 S. 49 cm

MIEMBROS INFERIORES DE LA ZONA DE LA PIERNA:

I. Diámetro máximo (Máximo grosor) Debajo de la fosa poplítea y de forma
comparativa donde sea mayor en diámetro.
II. Diámetro mínimo (Mínimo grosor) Por encima de ambos maléolos o articulación
tibioperoneo astragalina.

LADO AFECTO LADO INDEMNE

I. 31,2 cm II. 32 cm

III. 15 cm III. 17 cm

11) VALORACION DE LA FUERZA MUSCULAR.

Descripción de la escala de Daniels

La escala incluye 6 grados que van desde la parálisis muscular hasta la condición normal. Esta se
describe de la siguiente forma:

0 - El músculo no se contrae, parálisis completa.

1 - El músculo se contrae, pero no hay movimiento. La contracción puede palparse o visualizarse,
pero no hay movimiento.
2 - El músculo se contrae y efectúa todo el movimiento, pero sin resistencia, no puede vencer la
gravedad (se prueba la articulación en su plano horizontal).
3 - El músculo puede efectuar el movimiento en contra de la gravedad como única resistencia.
4 - El músculo se contrae y efectúa el movimiento completo, en toda su amplitud, en contra de la
gravedad y en contra de una resistencia manual moderada.
5 - El músculo se contrae y efectúa el movimiento en toda su amplitud en contra de la gravedad y
contra una resistencia manual máxima.

LADO SANO LADO AFECTO

NOTAS NOTAS
FECHA: ARTICULACION MOVIMIENTO FECHA: Músculo agonista

5
2
Flexión
RODILLA
5
2
Extensión
5
2
Flexión plantar
TOBILLO
5
2
Flexión dorsal
5
2
Inversión
5
2
Eversión

EVALUACIÓN
En la valoración de la fuerza muscular (test de Daniels) se determinó que el paciente tiene nota 2
en el lado afecto, el musculo se contrae y efectúa todo el movimiento, pero sin resistencia, no
puede vencer la gravedad en comparación de su lado sano que tiene una nota de 5.
12) EVALUACIÓN DEL PATRÓN DE LA MARCHA.
a) Análisis visual de la marcha.

- Paciente ingresa con el uso de muletas articulares.

- Paciente solo es permitido apoyo parcial del pie.

b) La escala de evaluación de la capacidad de la marcha

Niveles de capacidad Caracteres.

Nivel: 0 Marcha nula o con ayuda física de 2 persona.
Nivel: 1 Marcha con gran ayuda física de una persona.
Nivel: 2 Marcha con un ligero contacto físico con una persona.
Nivel: 3 Marcha sólo, pero necesita supervisión de una persona
Nivel: 4 Marcha independiente en terreno llano, pero no en escalera.
Nivel: 5 Marcha en terrenos irregulares.

Nivel: 2 Marcha con un ligero contacto físico con una persona.

13) EVALUACIÓN Y GRADO DE INDEPENDENCIA.

Después de haber realizado los diferentes tipos de evaluación y sumándole la información de otros
profesionales y la dada por el paciente (anamnesis) procedemos a determinar que el diagnostico
fisioterapéutico funcional, el grado de independencia y su dominancia. Nuestro paciente es
semindependiente para las pautas y sus dominancias en su pierna izquierda.

14) DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÉUTICO O FUNCIONAL

Limitación funcional de rodilla y tobillo izquierdo.

15) PRONÓSTICO (CORTO PLAZO, MEDIANO PLAZO, LARGO PLAZO).

CORTO PLAZO:
- Aliviar el dolor a nivel de rodilla y tobillo izquierdo.
- Eliminar edema a nivel de rodilla y tobillo izquierdo.

MEDIANO PLAZO:
- Aumentar el tono muscular de pierna izquierda.
- Fortalecer musculatura de pierna izquierda.
- Entrenar marcha.

LARGO PLAZO:
- Aumentar fuerza y potencia de rodilla y tobillo izquierdo.
- Completar la rehabilitación de la marcha.

16) PAUTA DE TRATAMIENTO PARA EL DEPARTAMENTO.

Agentes físicos.
- Laserterapia:
longitud de onda: 780-830nm
Potencia: 40n/co
Densidad: 3j/cm2
aplicación: focal
Modo: puntual
T: 8seg c/pm

- Termoterapia:
compresa húmedo-caliente por 10 min.

- Ultrasonido:
frecuencia: 3 MHz
 intensidad: 1W/cm2
ciclo: 50%
tiempo: 7 min
cabezal: 5 cm2
modo: continuo
- Electroterapia : analgésica de baja frecuencia (corriente tens) tiempo: 15 min

- Kinesioterapia
Se realiza movilizaciones activas asistidas de la rodilla, cadera y pie para mantener el rango
articular, mejorar tono y fuerza muscular (8-10 rep).
Contracciones isométricas de la rodilla y de la cadera para fortalecer glúteos para estabilizar la
marcha (8-10 rep)
Estiramientos musculares del complejo isquiotibial semitendinoso, semimembranoso, gemelos,
soleo
Trabajar la región lumbar con ejercicios de basculación pélvica para fortalecer el core abdominal
para mejorar la marcha
Bandas elásticas para fortalecer la musculatura

Mecanoterapia
Correcciones posturales frente a un espejo
Bicicleta estática
Banco de cuádriceps con resistencia progresiva
Disco de estabilidad
Escalera
Banda elástica
17) PAUTA PARA LA CASA:

Disminución de dolor e inflamación (CRIOTERAPIA)

Colocar compresas de agua caliente en el área inflamada tomando en cuenta la
temperatura para evitar quemaduras e irritaciones
Ejercicios en casa
 Realizar Tumbado en el suelo, en postura relajada, sujetamos un elástico con las manos y
lo hacemos pasar por la planta del pie. Comenzamos con la extremidad inferior a trabajar
en flexión de cadera y rodilla (no superar 90º de flexión de rodilla). Desde esta posición
realizamos una extensión completa de la extremidad, tras lo cual volvemos lentamente a
la posición inicial. Repetir 10 veces con cada pierna.2 series de 5 repeticiones (evitar
fatiga y respetar el mínimo dolor)

 Tumbado, con un rodillo o colchoneta enrollada bajo el hueco poplíteo, mantenemos una
postura relajada y presionamos con fuerza hacia abajo provocando la extensión de la
rodilla con una contracción isométrica de la musculatura del cuádriceps, aguantamos la
tensión unos 6 segundos y después dejamos de hacer tensión durante otros 6 segundos.
Repetir el proceso 10 veces y cambiar de pierna

 tumbado boca abajo, en posición relajada, colocamos una resistencia elástica a la altura
del tobillo y, desde esta posición, realizamos flexión resistida de rodilla. La disposición del
elástico resistirá el movimiento de flexión y asistirá la vuelta a la posición inicial. Debemos
realizar la flexión de forma dinámica, aguantar en la posición más alta 2 segundos y volver
después a la posición inicial de forma lenta. Repetimos el proceso 10 veces y cambiamos
de pierna. Cuanto más tensemos el elástico, mayor tensión tendremos que hacer en la
flexión y más cuidado tendremos en la vuelta a la posición inicial para evitar tirones
bruscos.

 Ejercicios de flexo-extensión de rodilla. Se pueden realizar tumbado sobre una superficie

lisa, sentado e incluso de pie. Lo más recomendable es que el paciente se encuentre
cómodo y confiado. La clave de este movimiento es realizar una flexo-extensión activa de
la rodilla, ya sea realizando el movimiento en el aire, auto ayudándose con la pierna
contraria o arrastrando el talón del pie sobre una superficie lisa. Repeticiones 5 de 2 series
y cambiar de pierna
------------18) REEXAMINACIÓN:

Pasadas las 6 semanas el paciente refiere un ángulo articular levemente conservado,

la masa muscular del miembro inferior izquierdo está siendo recuperada en su totalidad,
el dolor ha disminuido continuamente, el paciente realiza los movimientos normales venciendo la
gravedad y se suspendió el uso de muletas axilares. Ya puede desplazarse en terrenos
irregulares, es totalmente independiente. Se le recomienda al paciente seguir realizando los
ejercicios en casa.
NOMBRE Y APELLIDOS DEL TECNÓLOGO

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LUGAR DONDE SE REALIZA EL EXAMEN FÍSICO

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