FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19

PARA REGRESO O REINCORPORACIONAL AL TRABAJO

DECLARACIÓN JURADA
(RM 1275-2021-MINSA)

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad.

Empresa: Edificaciones del Sur S.A.C. RUC : 20424656667

Apellidos y nombres : POMASUNCO CASAS ESTEBAN JAVIER DNI : 73892243
Área de trabajo : OBRAS CIVILES Puesto : PEON
Dirección : Sector 3 Grupo 21 Mz G Lt 13 V.E.S. Celular : 997814463

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

ID DETALLE SI NO
1 Sensación de alza térmica, fiebre o malestar. x
2 Dolor de garganta, tos, estornudo o dificultad para respirar x
3 Dolor de cabeza diarrea o congestión nasal x
4 Perdida del gusto y/o olfato x
5 Contacto con algún caso confirmado de covid-19 x

6 Está tomando alguna medicación (detallar cuál o cuáles son): x

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7 Pertenece algún grupo de riesgo para covid-19 (especificar): x
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He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y e respondido con la verdad.

Firma: ___________________________

Fecha: 28/ 02 /2022