Historia Clínica

I. DATOS
GENERALES
Nombre: Norma Lidia García Romero
Edad:36 años Ocupación Actual: Ama de Casa
Sexo: Femenino Ocupación Anterior: Ama de Casa
Raza: Mestiza Escolaridad: Primaria Completa
Estado Civil: unión libre Informante: Paciente
Fecha de nacimiento:12 de septiembre de 1986 Fecha de Ingreso:7 de agosto de 2023
Lugar de nacimiento: Comayagua # Expediente: 0319-1986-00326
Residencia: Villa de san Antonio, Comayagua Cama: 25
Religión: Evangélica Sala: Urología
Procedencia: Villa de San Antonio, Comayagua Confiabilidad: Alta
Sangre y Rh: Desconoce Hora y Fecha: 08:28, del 16 de agosto del 2023.
Historiador: Karla Waleska Gutierrez_6to-Unah

II. MOTIVO DE CONSULTA: ¨Me pegaban dolores fuertes acá (señalando el flanco izquierdo y la fosa iliaca
izquierda).

III. SÍNTOMA(S) PRINCIPAL(ES): dolor suprapúbico

IV. HEA: HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere que desde hace dos años sufre de dolor suprapúbico, localizado en flanco
izquierdo y fosa iliaca izquierda, irradiándose hacia la región lumbar izquierda, tipo cólico, de
intensidad 10/10 en la escala EVA, acompañado con un cuadro de sincope, razón por la cual fue
llevada al centro hospitalario de la paz, Comayagua, donde permaneció internada por 1 día entero,
le administraron una inyección la cual refiere no conocer que medicamento se le aplico, luego fue
remitida al Hospital Escuela donde permaneció internada por 10 días siendo tratada con
inyecciones desconociendo el nombre del medicamento y durante este periodo de tiempo
experimento adicionalmente confusión, Alteraciones de la marcha ya que era incapaz de establecer
la bipedestación debido a una debilidad generalizada, adinamia, debido a su estado de confusión,
bradilalia y bradipsiquia y ansiedad y nauseas. Le hicieron EGO, USG Y PIELOTAC, en donde le
diagnosticaron También refiere que le hicieron una litotricia, y la dieron el alta y le dejaron una cita
a los 8 días en la cual al hacerle exámenes se dieron cuenta de que la litotricia no tuvo éxito y que
los cálculos siguen en el mismo lugar. Por lo que el Dr. decide colocarle un catéter doble J por 6
meses y al llegar la paciente a su cita se da cuenta que los cálculos siguen igual. por lo cual le
retiran el catéter en diciembre del 2021 y le dejan cita para cirugía, a la cual no se presentó por
problemas personales. También refiere que presento ITU a repetición durante el periodo de 2021 y
2023, el último episodio fue hace 6 meses, siendo tratada con trimetropin sulfametaxol 1 tableta
cada 12 horas .
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V. FUNCIONES ORGÁNICAS GENERALES
Relación Antes de la Enf. Inicio de la Enf. Actualidad
Micción Aumentada 3 a 4 veces al día 3 a 4 veces al día 6 a 8 veces al día
Defecación Igual 2 veces al día (mañana y 2 veces al día 2 veces al día
tarde-noche)
Apetito Disminuida 3 veces al día 3 veces al día, pero ya 3 veces al día pero ya
no comidas plenas o sea no comidas plenas
ella decía que de 6 a 3
tortillas comía solo de 3 a
2 tortillas
Sed Aumentada 2 a 3 vasos al día 20 vasos al día 20 vasos al día
Sueño Equiparada 8 horas al día 4 horas al día debido al 8 horas al día sin el
dolor dolor

VI. INTERROGATORIO POR ÓRGANOS, APARATOS Y SISTEMAS

A. SNC
Mareo Alucinación Notas
Tic X Lipotimia/ Síncope La paciente refiere haber sufrido de sincopé en
el año de 2021 en el mes de junio el día 16,
cuando perdió el conocimiento secundario a un
inmenso dolor en región hemiperiumbilical
izquierda que irradiaba por el hemihipogastrio
izquierdo, la fosa iliaca izquierda, el flanco
izquierdo hasta la región lumbar izquierda (en
hemicinturon izquierdo sin comprometer las
regiones superiores del epigastrio e hipocondrio
derecho) descrito previamente en la HEA,
razón por la cual fue hospitalizada en el
Hospital Suazo Cordova de la Paz, donde
permaneció internada por 1 día entero antes de
ser remitida al Hospital Escuela donde
permaneció internada por 10 días adicionales y
durante este periodo de tiempo experimento
adicionalmente confusión, Alteraciones de la
marcha ya que era incapaz de establecer la
bipedestación debido a una debilidad
generalizada, adinamia, alteraciones de la
conciencia debido a su estado de confusión,
bradilalia y bradipsiquia y ansiedad y nauseas.
Paresia Confusión
X
Depresión Traumas
Vértigo X Alteración de la
marcha
Parestesia X Alteración de la
conciencia
Temblor Alteración de la
memoria
Convulsión/Ausencia Alteración conductual
Insomnio Alteración del lenguaje
Ilusión X Ansiedad
X Otros: Bradilalia y Bradipsiquia, y debilidad
generalizada y adinamia, nauseas.

B. Cabeza
Trauma Cefalea Notas
Alopecia Prurito
NIEGA síntomas
Masas Ectoparásitos
Otros:
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C. Ojos
Trauma Edema Notas
Epífora Dolor
NIEGA síntomas
Fotofobia Prurito
Fosfenos Escotomas
Fotopsias Hiperemia conjuntival
Miodesopcias Lentes
Visión borrosa Diplopía
Secreción. Especifique:
Cuerpo extaño: Especifique:
Otros:

D. Oídos
Trauma Otorrea Notas
Otalgia Otorragia
NIEGA síntomas
Hipoacusia Acufenos
Hiperacusia Tinnitus
Otros:

E. Nariz
Epistaxis Prurito Notas
Masas Rinitis
NIEGA síntomas
Rinorrea Anosmia
Congestión Dolor
Trauma Cacosmia
Anosmia Hiposmia
Otros:

F. Boca y Garganta
Queilitis Uso de protésis Notas
Halitosis Disfagia
NIEGA síntomas
Disfonía Queilosis
Gingivitis Gingivorragia
Odinofagia Glositis
Masa Xerostomía
Otros:
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G. Cuello
Masas Trauma Notas
Dolor Adenomegalia
NIEGA síntomas
Tortícolis Ingurgitación yugular
Otros:

H. Sistema Respiratorio
Tos Cianosis: Localización Notas
Disnea: Precipitante. Ruidos respiratorios
NIEGA síntomas
Hemoptisis. Especifique: Estría__ Volumen_____
Expectoración. Especifique:

I. Sistema Cardiovascular
DPN Edema Notas
Ortopnea Palpitaciones
NIEGA síntomas
Trepopnea Platipnea
Soplo Dolor precordial
Otros:

J. Mamas
Traumas Secreciones Notas
Plétora Ginecomastia Niega síntomas
Mastitis Masas
Dolor Cambio de
coloración/textur
Otros:

K. Sistema Digestivo
Anorexia Vómito Notas
Estreñimiento Ascitis La paciente refiere haber experimentado
distencion abdominal y dolor en región
hemiperiumbilical izquierda que irradiaba por el
hemihipogastrio izquierdo, la fosa iliaca
izquierda, el flanco izquierdo hasta la región
lumbar izquierda o sea en hemicinturon izquierdo
sin comprometer las regiones superiores del
epigastrio e hipocondrio derecho, 10/10 según
EVA.
Melena Tenesmo La paciente refiere intolerancia a los alimentos
que exacerbaba el dolor descrito anteriormente
sobre todo cuando consumía un substancial o gran
porción de carnes sobre todo muy condimentadas
y las comidas grasas que ella refiere el doctor le
aconsejo disminuir en frecuencia su consumo.
Pirosis Nausea
Pujo Dispepsia
Meteorismo Hematemesis
Hematoquesia Proctorragia
X Distensión Regoldes excesivos
abdominal
Acolia Heces caprinas
Prolapso X Intolerancia alimentaria
Esteatorrea Reflujo
Gastroesofágicos
X Dolor abdominal. Especifique:
Diarrea. Especifique:
Otros:
L. Sistema Genito-Urinario
Disuria Polaquiuria Notas
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Oliguria Piuria Henríquez
Afirma dolor suprapúbico 10/10 según EVA a la
palpación y a la no palpación acompañado de
distensión abdominal y dispareunia y nicturia de 3
evacuaciones en las noches en los años de 2021 y
2022 y 2023 y que actualmente ya no los
experimenta desde hace 3 meses atrás y niega
otros síntomas.
Poliuria Anuria
X Nicturia Hematuria
Menorragia EnÚREsis
Amenorrea Dismenorrea
Prurito Coluria
Incontinencia Vesical X Dolor
X Dispareunia Úlcera
Secreciones. Especifique:
Otros:

M. Sistema Osteomuscular
Artralgias Espasmos Notas
musculares
Mialgias Rigidez La paciente refiere lumbalgia del lado izquierdo
que acompaña y forma parte del dolor en
hemicinturon izquierdo sin comprometer las
regiones abdominales superiores.
Calambre Hipertonía Niega otros síntomas.
Fracturas X Lumbalgia
Artritis Hipotonía
Deformaciones Inflamación
Astenia Adinamia
Otros:
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N. Sistema Linfático
Adenomegalia Dolor Notas
Otros:
Niega síntomas

O. Hematológico
Petequias Hemorragia Notas
Hematoma Equimosis
Niega síntomas
Palidez
Otros:

P. Sistema Endocrino
Exoftalmos Cambios en la voz Notas
Tetania Diaforesis
Niega síntomas
Polifagia Pérdida de peso
Poliuria Aumento de peso
Polidipsia Hirsutismo
Anafrodisia Bocio
Galactorrea Fatiga
Otros:

Q. Piel y Faneras
Ictericia Cambios en la pigmentación Notas
Dermatitis Prurito
Niega síntomas
Ulceras Cicatrices
Cianosis
Otros:

VII. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

A. Enfermedades de la niñez
X Varicela Paperas/Parotiditis Edad de aparición, Tx, Secuelas
Rubeola Infecciones Afirma varicela, no recuerda la edad, ni el tratamiento,
Urinarias
también afirma haber padecido de Influenza en múltiples
ocasione per no recuerda fecha de los episodios.
Fiebre Reumática Cáncer
Tos ferina Asma
Difteria Anemia
Escarlatina Viruela
Sarampión Poliomielitis
Parásitos. Especifique:
X Otros: Influenza

B. Enfermedades del adulto

1. Agudas
Sinusitis ZIKA Edad de aparición, Tx, Secuelas, Frecuencia
Fiebre tifoidea Chikungunya
Niega enfermedades del adulto.
Dengue Malaria/Paludismo
Fiebre reumática Neumonía
ITU ITS.
Parasitismo: Especifique.
Otros:

2. Crónicas
Hepatitis HTA Condición, Tx, Respuesta a Tx, apego a Tx, cifras de ÚLtimo
Tuberculosis DM 1/2 control. Fecha de Dx. Lugar y frecuencia de visita por control.
Pancreatitis Gastritis
Niega en enfermedades crónicas.
Obesidad Anemia
Úlcera péptica Epilepsia
Artritis Cáncer
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Cardiopatía Asma Henríquez
EPOC: Bronquitis Crónica EPOC: Enfisema
Otros:
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Henríquez
VIII. ANTECEDENTES PERSONALES HOSPITALARIOS, TRAUMÁTICOS Y QUIRÚRGICOS
Fecha: 16 de Junio del 2021 Junio del 2021
Institución: Hospital de la Paz, Comayagua HEU
Diagnóstico: Dolor suprapúbico Cálculos en el riñón
Tiempo de 1 día 10 días
Hospitalización:
Tratamiento Inyecciones (no sabe que le pusieron) Inyecciones
recibido:
Condición de alta:
Hospitalarios

Remitida al HEU Se le dejo un catéter urinario

colocado con antibiótico, el cual se le
retiro en diciembre del 2021, se le
dejaron citas programadas para la
operación la cual perdió por
problemas personales.
Fecha:
Traumáticos

Institución:
Diagnóstico
topográfico:
Tratamiento
recibido:
Evolución:
Niega antecedente Traumáticos

Fecha: 24 de febrero del 2016

Institución: Hospital de la paz.
Causa: Quería operarse para ya no tener
hijos.
Diagnóstico No sabe, el dx
QUIRÚRGICOS

postoperatorio:
Evolución Inicialmente satisfactoria, a los 5
años después de la operación
empezaron los sintomas.
Condición de alta: Satisfactoria

IX. ANTECEDENTES INMUNOALÉRGICOS

Esquema de Vacunación
Completo Incompleto Desconoce
BCG (Tuberculosis) X
Sabin (Poliomielitis) X
DPT (Difteria/Tos Ferina/Tétanos) X
Hib (Haemophilus influenzae Tipo B) X
VIP (Virus Inactivado Poliomielitis) X
SRP (Sarampión/Rubeola/Paperas) X
Hepatitis B X
Neumococo X
Td (Toxoide Tetánico y Diftérico) X

NO porta carnet,

Alergias
Alergia y Reacción: Penicilina Polvo Laxantes Otros
Corticoides Anestesia Polen
Antibióticos Nueces Abejas
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Huevo Salicilatos Cloro
Lana Antiácidos Mariscos

Refiere no sufrir de alergias a ninguna sustancia como antibióticos, alimentos o animales.

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X. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Nacimiento
Atendido por: Médico Enfermera Partera X Des
con
oce
¿Cómo? Espontáneo X Cesárea Forceps Des
con
oce
Edad Gestacional A término X Pre término Pos término Des
con
oce

Higiene
Baño: La paciente refiere que se baña 3 veces al día en su casa, actualmente en su estadía hospitalaria ella
refiere bañarse 2 veces al día.
Higiene dental: La paciente refiere cepillarse los dientes 3 veces al día.
Exposición a Plomo Mercurio Otro: Des
Contaminantes con
oce
Habitaciones # de Habitaciones 2 # de Personas 5 Animales Ninguno.
Automedica Si (Especifique) No
Nombre FF Ibuprofeno 2 pastillas de Dosis FF
300 mg V.O. 1 vez al día solo
cuando es necesario para
aliviar el dolor 1 de su
patología.
Nombre FF Panadol Ultra solo 1V.O. al Dosis FF
día para aliviar 2 episodios
aislados de cefalea que no
secundarios a su dolor.
Nombre FF Dosis FF

Ambiente Físico
Casa: Alquila Propia X Otro Des
con
oce
Piso: Cemento X Tierra Mosaico Otr
o
Techo: Lámina (Aluzinc) X Asbesto Tierra Otr
o
Pared: Madera Adobe X Ladrillo
X Fuera de Casa
Cocina: Leña Eléctrica Gas
Dentro de Casa X
Excretas Sanitario X Aire Libre Letrina Otr
o
Basura Tren de Aseo X Aire Libre Quema Inci
ner
a
Agua Potable X No potable Pozo Río
Fumadores en el hogar SI 1 hijo de 20 años de
edad

Dieta
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¿Consume? Cereal 2 veces al Carne Roja 2 vecesHenríquez
a la CHO Todos los días,
¿Cuántas veces mes semana en en cuanto a
a la semanal? cantidad panes de vez en
mínima para cuando.
no exacerbar
su patología
Leche o Lácteos 2 veces a la Frutas Diarias Huevos Todos los días
semana específicamente por lo menos 1
minimo,
manzana, papaya al día.
y sandia.
Carne Blanca 2 veces a la Verduras Diarias Semillas
semana

Hábitos Tóxicos
Tabaco: niega Cantidad Frecuencia Edad ( -- años)
Alcohol: niega Cerveza Licor Vino Otr
os
Cantidad
Frecuencia
Edad de inicio
Edad abandonó
Tiempo, Cantidad, Tipo de Droga, Cuando lo dejó.

Drogas: Niega uso de drogas.

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XI. ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS Y OBSTÉTRICOS
Menstruación Menstruación
Edad de menarquía: 12 años Duración: 4 dias
Periodicidad: regular días
Edad de menopausia: Cantidad: 3 a 6 toallas al dia
empapadas
Fecha de la Última menstruación: 26 / 07 / 23
Embarazos Gestas Partos Cesáreas Abortos E.E HVivos HMuerto
MOLA
6 4 4 0 1 1 4 2
Inicio de vida sexual Parejas Sexuales Infecciones de Transmisión Sexual
Si No: x Tipo:
Edad 15 años NÚmero: 3
tratamiento Sí No
Primer Parto Último Parto
Si la respuesta es sí ¿Cuál?
Edad : 16 años Edad: 29 años
Fecha : / / 2002 Fecha: 2 /02
/2016
Uso de Métodos Anticonceptivos Último Peso de Lactancia
Tipo : Aborto Recién
Naturales Barrera Edad: Nacidos Sí: x No
Hormonales: x 19 Duración:
QuirÚRgicos: años Mayor 1er hijo:
Operacion Fecha:2 no
006 Peso: 2dohijo: 1
año
Menor 3er hijo:
no
Peso: 4t0 hijo:
4 años
5to hijo:
no
6to hijo:
2 meses
Uso de Terapia Hormonal
Duración: 3 años de la inyección
Si: x No
hormonal y la operación realizada que es
Duración: hace 10 años atrás fue ultima aplicación de inyeccion
de por vida.
Ultima Citología
Efectos: La cirugía causo mucho dolor e
Fecha: El año pasado
incomodidad a la paciente y a los 5 años de

cirugía mostro los síntomas de su actual

patología.

Observación:
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XII. ANTECEDENTES FAMILIARES
Enfermedades de Transmisión Vertical Enfermedades de Transmisión Vertical
Obesidad Asma Bronquial Tuberculosis Paludismo/Malaria
DM Artritis Fiebre Tifoidea VIH-SIDA
HTA Gota Dengue ITS
Cáncer Epilepsia ZIKA Neumonía
Cardiopatía Enf Inmunológicas X Chikungunya Hepatitis
Hipercolesterolemia Enf Autoinmunitaria X Otros: COVID-19
Úlcera Péptica Otros
(Especifique Miembro de la familia afectado, cercanía con el paciente, hace cuánto
padecieron
la enfermedad, a qué edad padecieron la enfermedad si es de Transmisión vertical)

La paciente refiere que 1 hermana se enfermo de Chikunguya en 2016 y luego padecio de Covid-19 en 2021 y evoluciono satisfactoriamente de
ambas patologias.

Vive ¿Padece/Padecía de alguna Edad de

Familiar Edad Causa de Muerte
(Si/No) enfermedad crónica? ¿Cuál? Muerte
Padre
Madre
Hermanos

Examen Físico
Apariencia General
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Se presenta paciente femenina en su cuarta década de la vida lucida,Henríquez
cuya edad aparente no
concuerda con su edad cronológica, consciente y orientada en tiempo, espacio, persona y
propioceptiva mente, con fascie compuesta en posición sedente, tez trigueña, con cabello largo
color café oscuro, sin cambios de coloración en la piel, con buen estado de hidratación, biotipo
endomorfo con vestimenta intrahospitalaria y se muestra cooperativa a la entrevista.

Signos Vitales

FR: 23 rpm T°: 37.6 °C SatO2: 98% (sin oxígeno suplementario)

P/A: 110/80 mmHg FC: 91 lpm peso: 93kg

Revisión por Órganos Aparatos y Sistemas

Cabeza: Normocéfalo, cabello corto, liso, de buena implantación, de color gris, textura suave,
distribución normal, no presenta endo ni exóstosis, no hay presencia de ectoparásitos, no presenta
cicatrices, ni sensibilidad o dolor.

Ojos: cejas simétricas, bien implantadas, no presenta alopecia, ni cicatrices.

Parpados simétricos, no presenta ptosis palpebral, cambio de coloración, no hay ectropión,
entropión, cicatrices ni masas. Saco lagrimal sin secreciones. No hay anisocoria, reflejo de
acomodación positivo, reflejo fotomotor positivo, reflejo consensual positivo.

Orejas: Simétricos, de buena implantación, pabellón auricular sin deformaciones, membrana

timpánica traslucida, triangulo luminoso presente

Nariz Boca y Garganta: Nariz simétrica, presencia de vellos, sin presencia de tumefacciones ni
telangiectasias, no hay presencia de forúnculos, pólipos, ni perforaciones. Labios simétricos,
hidratados, sin queilitis ni quelosis, ni lateralización, cambio de coloración Encías no eritematosas,
sin gingivitis, gingivorragia, piezas dentales incompletas, sin caries. Lengua rosada, con presencia
de papilas gustativas, úvula central, sin lateralización, amígdalas tamaño adecuado, sin exudado.

Cuello: Simétrico, sin cambios de coloración de la piel, sin lesiones aparentes, ni heridas, o
cicatrices, presentes, a la palpación no se detectaron adenopatías o adenomegalia y a la
movilización activa del mismo no se evidencio dolor e incomodidad de la paciente ni rigidez o
dificultad a su movilización.

Tórax Respiratorio: Simétrico, tipo asténico; respiración torácica sin uso de músculos accesorios,
sin cicatriz, ni puntos dolorosos, no presente cifosis ni escoliosis.

Tórax Cardiaco: choque de punta no visible, palpable en el 5 espacio intercostal, en línea media
clavicular.
R1 y r2 rítmicos, de buen tono, e intensidad y sin agregación de ruidos patológicos

Abdomen: Abdomen simétrico, sin cambios de coloración de la piel, sin presencia de equimosis,
hematomas, o petequias, sin cicatrices, blando y depresible sin dolor a la palpación superficial ni
profunda, no se palpan visceromegalias, ni el bazo ni el hígado, ruidos hidroaéreos presentes, y
matidez hepática presente dentro de sus límites y percusión en punto de Castell es timpánica.

Genitourinario: No Evaluado por Falta de Consentimiento del Paciente.

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Henríquez

Extremidades: Se observan extremidades simétricas, sin lesiones aparentes, cicatrices, heridas,

signos de infección, hematomas, equimosis, deformaciones cambios de coloración de la piel ni
limitación de la movilidad.

Piel y Faneras: Se observa piel con buen estado de hidratación, sin señales de resequedad, color
trigueño, sin cambios anormales de coloración y lesiones como equimosis, petequias o hematomas
ni heridas.

Neurológico:

Par I: Sin alteraciones.

Par II: Sin alteraciones.

Par III, Par IV y Par VI: Sin alteraciones.

Par V: Sin alteraciones.

Par VII: Sin alteraciones.

Par VIII: Sin alteraciones.

Par IX: Sin alteraciones.

Par X: Sin alteraciones.

Par XI: Sin alteraciones.

Par XII: Sin alteraciones.

Impresión diagnostica: