Introducción al sistema de salud y a la Facturación de prestaciones médicas por NN

Bienvenidos a este curso inicial sobre Facturación de prestaciones médicas por NN Nivel I,
donde vamos a ir desarrollando conceptos de a poco, para poder integrarlos previamente
sabiendo de que se trata

Les voy a presentar un esquema resumen del universo de la facturación de prestaciones

médicas, donde explicaremos cada uno de manera detallada y como interactúan entre si

En principio comenzaremos definiendo que es una prestación médica, lo cual indica que
“corresponde a la ejecución de acciones de salud que persiguen como resultado final
confirmar un diagnóstico, efectuar un tratamiento o intervención y realizar el seguimiento de
un determinado problema de salud”

Hasta aquí sabemos que es una prestación médica, pero surgen varias preguntas, tales como;
¿Cuáles prestaciones médicas vamos a facturar?, ¿Cómo se podrían valorizar? ¿En qué
momento?

En este curso vamos a aprender a Facturar las prestaciones médicas que surgen del NN. Cuales
serían las prestaciones que están en este NN? Son las prestaciones médicas que indica el
Programa médico obligatorio, de ahora en más

PMO

PMO PRESTACION NN
MEDICA
Que es el PMO

Es una canasta básica de prestaciones obligatorias para todas las prepagas y obras
sociales. Son las obligaciones que toda obra social o prepaga tiene que cubrir como
mínimo en cualquiera de sus planes. Se puede consultar en el sitio de la Superintendencia
de Servicios de Salud. Fue creado en 1995 a través del dto 492/1995.

Estas son algunas prestaciones incluidas en el PMO. El listado es mucho más extenso (Fuente:
www.argentina.gob.ar)

Plan Materno Infantil

• Está cubierto todo el embarazo y hasta el primer mes luego del nacimiento.

• Atención del recién nacido hasta cumplir un año de edad.

• Incluye toda la atención del niño, tanto en internación como ambulatoria.

• Las medicaciones específicas también están cubiertas al 100%.

• El programa incluye los estudios para la detección de fenilcetonuria, del hipotiroidismo

congénito y enfermedad fibroquística en el recién nacido.

• Vacunas obligatorias.

Medicamentos

• En general, los medicamentos incluidos en el Programa están cubiertos en un 40%.

• En casos específicos (medicamentos oncológicos, para insuficiencia renal o incluidos

en programas especiales) la cobertura es del 100%.

• Cobertura del 100% en pacientes internados.

• Cobertura del 100 % de medicamentos básicos para la enfermedad Fibrosis Quística.

• Si existe indicación médica, el programa también cubre las leches maternizadas o de

otro tipo que deba tomar el bebé.

El NN es una herramienta anterior por lo que hay prácticas que se agregaron por la inclusión
de las mismas en el PMO. Todas las prestaciones que están en el PMO están actualmente en
NN que vamos a estudiar. En resumen, el PMO estaría definiendo cuales prestaciones
médicas se estarían valorizando a través del NN
 Ahora si, pasaremos a presentar al NN en forma detallada

El Nomenclador Nacional (NN)

Teniendo en cuenta lo anterior, podemos definir al NN como una guía codificada y ordenada
que contiene casi la totalidad de las prestaciones médicas que pueden efectuarse, en las
diferentes especialidades médicas. Para valorizar las prácticas se utiliza unidades de valor y para
mantener un orden específico se utiliza una codificación individual

En principio para ordenar todo el contenido el NN se divide en “Capítulos” en los cuales se

distribuye la totalidad de las prestaciones médicas, los mismos son:

NOMENCLADOR DE PRACTICAS QUIRURGICAS

NOMENCLADOR DE PRACTICAS ESPECIALIZADAS

NOMENCLADOR DE PRACTICAS BIOQUIMICAS

NOMENCLADOR DE PRACTICAS ODONTOLOGICAS (no incluido en presente curso)

NORMAS GENERALES Y PARTICULARES

A su vez, cada prestación médica esta codificada, como indicamos anteriormente. Esta
codificación se establece de la siguiente manera. Es un código compuesto por tres prefijos
unidos por dos puntos, veamos un ejemplo práctico:

Tratamiento quirúrgico del encefameningocele le corresponde el código 01.01.01, donde el

primer prefijo me indica en que capitulo corresponde, a detallar

NOMENCLADOR DE PRACTICAS QUIRURGICAS (Códigos del 01 a 13)

NOMENCLADOR DE PRACTICAS ESPECIALIZADAS (Códigos del 14 al 44)

NOMENCLADOR DE PRACTICAS BIOQUIMICAS (Códigos del 66 en adelante)

Entonces, en principio, el código 01.01.01 me indicaría que se trata de una práctica quirúrgica.

Si tomamos de ejemplo el código 17.01.01 sería un electrocardiograma en consultorio, y

corresponde al capítulo de prácticas especializadas
Como valorizamos una práctica?

Cada prestación médica tiene asignado unidades de valor según la complejidad y el esfuerzo que
requiera llevarla a cabo, a mayor asignación de unidades de valor, se entiende que la prestación
médica es más cara y más compleja

Para valorizar honorarios el NN utiliza las siguientes unidades de valor

Unidad Galeno (Intervenciones quirúrgicas y prácticas especializadas) $ 0,2326

Honorario Bioquímico (prácticas bioquímicas) $ 0,1315

Para valorizar Gastos el NN utilizar las siguientes unidades de valor

Gasto quirúrgico (Intervenciones quirúrgicas y especializadas)$ 0,4927

Otros gastos (prácticas especializadas) $ 0,1226

Gastos Radiológicos (prácticas especializadas) $ 0,3496

Unidad Sanatorial Pensión (practicas especializadas) $ 0,5634

Gasto Bioquímico (prácticas bioquímicas y especializadas) $0,9702

Estos valores datan desde 1991, última actualización.

Mecanismo de Valorización:

Ej: Código 17.01.01 ECG Honorarios: Unidad Galeno 7,50 Gastos: Unidad Otros Gastos
20

Habría que multiplicar la cantidad de Unidades de valor por lo que vale cada unidad de valor,
entonces en nuestro ejemplo:

Código 17.01.01 Honorarios $ 1,75 y Gastos $ 2,45 Total $ 4,20

Actualmente como forma de actualización monetaria, en el convenio firmado entre el prestador

y la prestaría se establece el valor de las unidades de valor ej.: Unidad Galeno en $ 200 y la
Unidad Otros Gastos en $ 100
El valor actualizado sería Código 17.01.01: Honorarios $ 1500 Gastos $ 2000: $ 3.500

En resumen, cada código tiene unidades de valor, según su naturaleza y complejidad, lo cual no
se modifica, ya que esa estructura se ha consensuado entre las partes y la forma de actualizar
sería modificar los valores de las unidades de valor (No la cantidad). De esta forma se llega a
valorizar una prestación médica donde participan diferentes conceptos, como honorarios,
insumos, ayudantía, etc.

Nota: En el final del NN, cuenta con un índice de orden alfabético para encontrar la prestación
y el código que le corresponde. Esto es muy útil a nivel orientativo

Actores y esquema de Facturación:

Beneficiarios: Son todas aquellas personas que conformen las Leyes del sistema, están
autorizados a utilizar los servicios médicos-asistenciales y de los cuales poseen una cobertura
obligatoria

Prestador: es aquel que brinda el servicio

Prestataria: aquella entidad que se compromete a brindar servicios a sus beneficiarios, en caso
de no poseer la estructura debe contratar el servicio de un prestador

El contrato que firman el prestador y prestataria se llama Convenio

Un circuito de facturación podría ser:

 FACTURACION

AUDITORIA (CONTROL
FACTURACION)

Pago Facturación DEBITO

REGRESA LA LIQUIDACION
SIN PAGO

Ok debito No es correcto
el debito

Nueva
Facturación

Auditoria
compartida prevista
en convenio
Otros nomencladores:

En este curso vamos a aprender a facturar por el Nomenclador Nacional las prestaciones del
PMO, pero también vamos a ver brevemente que este Nomenclador coexiste con otros, que
fueron surgiendo según la necesidad

También vamos a aclarar un concepto Facturación Modulada ya que muchos nomencladores

utilizan este método. Este sistema, a diferencia de la facturación por prestación que factura por
prestación individual, engloba un grupo de prestaciones médicas necesarias para un
procedimiento y se indica un precio total, ej: El módulo Parto

Este incluiría:

Control obstétrico de trabajo de parto 22.02.04

Parto: 11.04.01

Atención del recién nacido: 32.01.04

Pensión estadía madre por 48 hs (generalmente) 43.01.01 * 2

Material descartable día de pensión 43.10.01 * 2

Pensión estadía recién nacido: 43.01.05* 2

Estudios recién nacido: 433.813, 110

Medicación base utilizada

También vamos a aclarar, antes de detallar brevemente algunos nomencladores, que cada uno
tiene sus normas de facturación, que generalmente se encuentran descriptas en los mismos en
sección aparte

Nomenclador de Hospitales públicos de Gestión Descentralizada

Este nomenclador tiene prestaciones y módulos codificados. Tiene valorizado cada código con
un precio total y los valores se actualizan periódicamente.

Cod. 1: Atención Ambulatoria Cod. 2: Ambulancias Cod. 3: Hospital de día Cod. 4: Internación
Cod. 5: Neurocirugía Cod. 6: Cirugía Oftalmológica Cod. 7: Cirugía maxilo facial Cod. 8:
Otorrinolaringología Cod. 9: Cirugía Toráxica Cod. 10: Cirugía cardiovascular Cod. 11:
Hemodinamia Cod. 12: Electrofisiología Cod. 13: Cirugía Vascular Periférica Cod. 14: Cirugía
laparoscópica Cod. 15: Litotricia Cod. 16: Obstetricia Cod. 17: Terapia fetal Cod. 18: Cirugía
ginecológica Cod. 19: Cirugía urológica Cod. 20: Diálisis Cod. 21: Traumatología y ortopedia Cod.
14: Cirugía laparoscópica Cod. 15: Litotricia Cod. 16: Obstetricia Cod. 17: Terapia fetal Cod. 18:
Cirugía ginecológica Cod. 19: Cirugía urológica Cod. 20: Diálisis Cod. 21: Traumatología y
ortopedia Cod. 38: Inmunología Cod. 39: Odontología Cod. 40: Laboratorio

Ej: El 1.01.1 que refiere a la consulta en Centros de Atención Primaria de Salud, también
conocidos como CAPS

Este Nomenclador se usa a nivel nacional, pero existe también otro Nomenclador de Hospitales
Públicos de Gestión Descentralizada que tiene vigencia solo para la Ciudad Autónoma de Buenos
Aires

NOMENCLADOR I.N.S.S.J.Y P.

Se utiliza para facturar prestaciones utilizadas por Afiliados al PAMI.

Las practicas se encuentran nomencladas según el siguiente esquema:

- Código de Módulo
- Código de practica
- Descripción de prácticas
- Modalidad y/o nivel de autorización

Se establece la modalidad y nivel de autorización. Los valores se establecen según los aranceles
y presupuestos autorizados.

También se determina que módulos no tienen aplicación en algunas jurisdicciones.

Se puede consultar https://prestadores.pami.org.ar/bot_nomenclador_unico.php

NOMENCLADOR DE PRACTICAS ANESTESIOLOGICAS

Este Nomenclador subsiste junto con NN, ya que generalmente los honorarios de las
anestesistas se facturan con este Nomenclador y el resto de los conceptos por el NN

Ej.: en una cirugía el concepto de Especialista, Ayudantes y Gastos se factura por NN y los
honorarios del anestesista por el Nomenclador de prácticas anestesiológicas. En algunos casos
debido a los altos valores no aceptan la facturación de los honorarios de Anestesia por este
Nomenclador, por lo que se factura según lo indicado en el Nomenclador Nacional y se le cobra
la diferencia al paciente.

El nomenclador de anestesia se compone de un listado de las prestaciones quirúrgicas

ordenadas por región, órgano y número de orden, que genera un código propio de tres pares de
dígitos. A su vez cada código está valuado por un nivel de complejidad indicado por dos letras

Ej.:

CODIGO Región Órgano DESCRIPCIÓN DE LA NIVEL

PRÁCTICA
01.06.06 Abdomen Hígado Absceso ESPECIAL -B-
12.02.04 Oftalmología Parpado Absceso MAYOR -D-

El tipo de nivel de complejidad es lo que va a determinar el valor, que va a estar determinado

en un listado de valores que se actualiza periódicamente. Por eso es importante cuando se
factura determinar el código de la prestación que se llevó a cabo, para identificar el nivel de
complejidad que le corresponde para determinar el valor de la prestación de anestesia y
acompañar la facturación con el listado de valores tenido en cuenta en el momento de la
facturación

También existe el Nomenclador Bioquímico Único, el nomenclador para prestaciones básicas

por personas con discapacidad.

Es importante recordar que a partir del conocimiento de como facturar con el NN, uno puede
adaptarse a la forma de facturación del resto de nomencladores.