Journal of Physiotherapy 63 (2017) 4–10

Journal of
PHYSIOTHERAPY
j o u r n a l h o m e p a g e : w w w . e l s e v i e r . c o m / l o c a t e / j p h ys

Invited Topical Review

Physiotherapy management of intensive care unit-acquired weakness

a,b a,b

Carol L Hodgson [1_T$DIF] , Claire J Tipping

a b
Australian and New Zealand Intensive Care Research Centre, Monash University; The Alfred Hospital, Melbourne, Australia

KEYWORDS

Physical therapy [Hodgson CL, Tipping CJ (2016) Physiotherapy management of intensive care unit-acquired weakness. Journal of
Intensive care Physiotherapy 63: 4–10]
Critical care 2016 Australian Physiotherapy Association. Published by Elsevier B.V. This is an open access article under the CC BY-NC-ND
Weakness license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Early mobilization

Introduction
La debilidad adquirida en la unidad de cuidados intensivos (ICUAW,
por sus siglas en inglés) es una afección común en pacientes en estado
crítico que están ventilados mecánicamente durante períodos
prolongados de tiempo. 1[4D$]FIT_ Sólo recientemente los estudios
mecanicistas han demostrado que la atrofia muscular y la pérdida de
masa muscular se desarrollan rápidamente durante la enfermedad crítica,
a las pocas horas de que el paciente sea intubado y ventilado
mecánicamente.2 Los fisioterapeutas desempeñan un papel integral en la
prevención y el tratamiento de la UCI dentro de la unidad de cuidados
intensivos (UCI), con estudios que muestran el beneficio de la
movilización temprana y el entrenamiento muscular inspiratorio para los
pacientes en la UCI para mejorar la duración del destete y la
independencia funcional en el momento del alta hospitalaria. 3,4 Lo más
importante es que, a medida que aumenta la supervivencia de la UCI, los
fisioterapeutas tendrán un papel más importante en el manejo de la UCI
después del alta de la UCI y del hospital.
Esta revisión resume la fisiopatología de la UCIAW; el diagnóstico
durante la enfermedad crítica; las consecuencias respiratorias y
musculoesqueléticas de la UTIAW; la carga de la ICUAW para los
supervivientes de enfermedades graves y sus familias; estrategias para
prevenir y manejar la UCIAW, con un enfoque en intervenciones
fisioterapéuticas específicas durante la enfermedad crítica; y las
direcciones futuras para la investigación y la práctica.
¿Qué es la debilidad adquirida en la unidad de cuidados intensivos?
El ICUAW es un síndrome clínico de debilidad muscular
generalizada que se desarrolla mientras un paciente está críticamente
enfermo, y para el que no hay otra explicación alternativa que la propia
enfermedad crítica. 1,5]6_[TFID$ La ICUAW es causada por diferentes
patologías, incluyendo la miopatía de la enfermedad crítica, la
polineuropatía o una combinación de ambas. 6-8 Se diferencia de otros
trastornos neuromusculares en la UCI en que los músculos faciales y
oculares rara vez están afectados, los niveles de creatina quinasa no están
elevados y la desmielinización no es una característica. 1 En un reciente
estudio de cohorte binacional y multicéntrico, la ICUAW estuvo presente
en más del 50% de los pacientes al alta de la UCI que fueron ventilados
mecánicamente durante más de 48 horas.3
Diagnóstico
El diagnóstico de ICUAW requiere una enfermedad crítica, o una
enfermedad de muy alta gravedad con soporte prolongado de órganos,
que suele ser
asociado a un período de inmovilización prolongada. 5,9 Los signos
clínicos clave que apoyan el diagnóstico de ICUAW incluyen la
presencia de cognición normal, preservación de los nervios craneales y la
presencia de debilidad flácida simétrica. En una guía oficial de práctica
clínica de la American Thoracic Society, se informó que la ICUAW es
más común en pacientes con sepsis grave, ventilación mecánica
prolongada o dificultad para liberarse de la ventilación mecánica. 5 No
hubo consenso sobre el enfoque para el diagnóstico de la UCIAW,
incluyendo cómo o cuándo se puede hacer el diagnóstico.
El examen a pie de cama del paciente en la UCI puede complicarse
por el uso de sedantes, bloqueadores neuromusculares y delirio. En la
práctica clínica, el examen físico de los grupos musculares generalmente
se realiza mediante la prueba muscular manual del Consejo de
Investigación Médica (MRC), que depende del esfuerzo del paciente y
cooperación. 10,11 Esta escala evalúa la fuerza muscular con una
puntuación que va de 0 (sin contracción muscular) a 5 (fuerza completa)
(Tabla 1). El examen físico de tres grupos musculares en cada una de las
extremidades superiores e inferiores da como resultado una puntuación
compuesta o suma del MRC sobre 60. La debilidad muscular
clínicamente detectable se ha definido como el 80% de la puntuación de
la suma del MRC (es decir, una puntuación de < 48 de una puntuación
total de 60). Este método ha demostrado ser fiable en un paciente
cooperativo.12,13 Otros métodos de prueba de fuerza muscular volitiva que
se utilizan comúnmente en la UCI incluyen:
dinamometría de mano. 13,14 En un estudio de cohorte prospectivo y
multicéntrico, se utilizó la dinamometría manual para identificar a los
pacientes con ICUAW y se asoció de forma independiente con un
aumento de la mortalidad hospitalaria.14
5 Hodgson and Tipping: Physiotherapy management of ICUAW
Patofisiología una proporción reducida de proteínas a ADN, una síntesis de proteínas
musculares deprimida y una
El músculo cambia rápidamente en los primeros días de una
enfermedad crítica. 2,15-17 Esta respuesta de fase aguda se demuestra por
http://dx.doi.org/10.1016/j.jphys.2016.10.011
1836-9553/ 2016 Australian Physiotherapy Association. Published by Elsevier creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
B.V. Este es unartículo de accesoabierto bajo lalicencia CC BY-NC-ND (http://
Tabla 1
Pruebas musculares manuales del Consejo de Investigación Médica (MRC, por sus Variables predictoras intrínsecas Variables predictoras de
siglas en inglés) para determinar la fuerza muscular. 9
cuidados intensivos
Grado MRC La presentación clínica se califica según el esfuerzo del
paciente Edad Hiperglucemia
0 No se observa ningún movimiento. Comorbilidades médicas Sepsis e inflamación
1 Solo se ve o se siente un parpadeo o un rastro de movimiento en el Fragilidad Corticosteroides
músculo o se ven fasciculaciones en el músculo. Nivel de independencia en el Uso prolongado de
2 El músculo puede moverse solo si se elimina la resistencia de la momento de la admisión bloqueadores
gravedad. Por ejemplo, el codo se puede flexionar completamente solo Número de médicos neuromusculares
si el brazo se mantiene en un plano horizontal.
comorbilidades, incluidos Duración de la ventilación
3 La fuerza muscular se reduce aún más, de modo que la articulación
solo se puede mover contra la gravedad con la resistencia del problemas de salud mental y Duración del reposo en cama
examinador completamente eliminada. Por ejemplo, el codo se puede patología musculoesquelética Duración de la estancia en la
mover de la extensión completa a la flexión completa comenzando con UCI
el brazo colgando hacia abajo a un lado.
]FID$T_2[UCI = unidad de cuidados intensivos.
4 La fuerza muscular se reduce, pero la contracción muscular aún puede
mover la articulación contra la resistencia. síndrome de la UCI. 26,27
de respuesta y la ICUAW en la primera semana
5 El músculo se contrae normalmente contra la resistencia total. Los pacientes diagnosticados de sepsis han sido identificados
estado de proteólisis, que comienza en los primeros días de laconsistentemente con discapacidad funcional a largo plazo y deben ser
28,29
enfermedad crítica y puede ir acompañado de debilidad generalizada. evaluados temprano en la estancia en la UCI para la UCIAW. En una
20
Además, la interacción del reposo en cama y la enfermedad críticapublicación histórica de pacientes con síndrome de dificultad respiratoria
parece dar lugar a una pérdida muscular más significativa que el reposoaguda (SDRA), la insuficiencia orgánica múltiple se asoció con
en cama solo.17,21,22 Existe evidencia de pérdida de miosina y excitabilidaddisfunción física a largo plazo y mala calidad de vida relacionada con la
30
de la membrana. En general, los estudios han demostrado que la ICUAWsalud durante un máximo de 5 años.
da como resultado una disminución de la síntesis de proteínas
musculares, un aumento del catabolismo muscular y una disminución deHiperglucemia
la masa muscular con una disminución de la generación de fuerza. Sin La hiperglucemia es el factor de riesgo más identificado para la
embargo, puede haber una superposición significativa en los procesos 31
biológicos que regulan tanto la masa muscular como la contractilidadUCIAW; ][7_T$DIF sin embargo, en un gran estudio multicéntrico de
nerviosa, y la ICUAW abarca tanto la polineuropatía como la miopatía defase III sobre el control intensivo de la glucosa en comparación con la
la enfermedad crítica; por lo tanto, puede acompañarse de unaatención estándar dirigido por investigadores en Australia, se demostró
degeneración del nervio axonal. que el control glucémico estricto aumenta el cociente de probabilidades
32
ción. 23,24 Además, puede haber diferencias entre las etapas tempranas yde muerte. En lugar de tratar a los pacientes con un control glucémico
tardías de la disfunción del músculo esquelético que deben considerarse estricto, los pacientes críticamente enfermos, en particular aquellos con
en la práctica clínica. 20 hiperglucemia, deben ser evaluados para la ICUAW y tratados con una
intervención temprana.
Factores de riesgo de debilidad adquirida en la unidad de cuidados
intensivos Corticosteroides
Tras un estudio de cohorte prospectivo que demostró una asociación
Reposo en cama entre el uso de corticoides y la ICUAW8, varios estudios, incluida una
Tanto los mecanismos fisiopatológicos como los factores de riesgorevisión sistemática, no han podido respaldar esta asociación. 31 A pesar
son multifactoriales en el desarrollo de la UACI en pacientes críticosde la evidencia actual, el uso de corticosteroides sigue siendo
(Recuadro 1). Como se mencionó anteriormente, en un gran estudio decontrovertido en la UCI, con preocupaciones sobre el aumento del riesgo
cohorte multicéntrico de 222 pacientes con lesión pulmonar aguda, lade UCIAW.
duración del reposo en cama fue el único factor consistente que se asoció
con el desarrollo de ICUAW.22 Es probable que una combinación de
Bloqueadores neuromusculares
atrofia e inflamación por desuso con catabolismo muscular dé lugar a la A pesar de las preocupaciones iniciales sobre el uso de bloqueadores
UCI, lo que desafía el modelo convencional actual de atención, en el queneuromusculares en la UCI, varios ensayos prospectivos, un ensayo
los pacientes están sedados e inmovilizados durante períodosgrande, multicéntrico, aleatorizado y controlado y una revisión
prolongados durante la estancia en la UCI. sistemática reciente no han podido demostrar una asociación entre su uso
y la UCIAW. 33,34 Teniendo en cuenta el beneficio de mortalidad
Sepsis e insuficiencia multiorgánica demostrado en pacientes con SDRA con el uso precoz (primeras 48
Durante la enfermedad crítica, se produce un estado catabólico con
horas) de bloqueadores neuromusculares para reducir la lesión pulmonar,
desgaste muscular e inflamación sistémica, especialmente en pacientes
25
el uso de estos medicamentos debe considerarse de forma individual. Es
con sepsis. Dos estudios han reportado una asociación significativa
posible que el uso prolongado de bloqueadores neuromusculares en
entre la presencia y la duración de la inflamación sistémica
pacientes de UCI tenga un efecto diferente al uso a corto plazo.
Recuadro 1. Predictores de debilidad adquirida en la UCI.
Carga de debilidad adquirida en la unidad de cuidados intensivos

Duración de la ventilación mecánica y duración de la estancia en la UCI

La duración prolongada de la ventilación mecánica y la estancia en la

UCI es una manifestación frecuente de la UTIAW. Esto puede ocurrir
 Invited Topical Review
como resultado de una debilidad tanto en el diafragma como en los
músculos de la pared torácica que requiere una apoyo. En una revisión
sistemática de pacientes de la UCI diagnosticados con sepsis, 12 de 13
estudios demostraron que la ICUAW se asoció con ventilación mecánica
prolongada. 25
Supervivencia y calidad de vida relacionada con la salud
La debilidad grave es común entre los sobrevivientes de
enfermedades graves y puede persistir durante años. 22,30 En un reciente
estudio de cohorte realizado en 12 UCI de Australia y Nueva Zelanda, se
encontró que más del 50% de los pacientes que recibieron ventilación
mecánica durante > 48 horas y sobrevivieron hasta el alta de la UCI
tenían UCIAW.3 La presencia de ICUAW en el momento del alta de la
UCI se asoció con un mal resultado a largo plazo, incluido un aumento
de la mortalidad a los 90 días en comparación con los pacientes que no
tenían ICUAW.3 Esto se ha confirmado en estudios de cohortes
internacionales en los que el aumento de la debilidad al alta se asoció
con un mayor riesgo de mortalidad a los 12 meses. 35 La ICUAW también
se ha asociado con una mala calidad de vida relacionada con la salud en
estudios de cohortes en los años posteriores a la enfermedad crítica. 35-37
En un estudio de cohorte de 13 UCI en Baltimore, EE. UU., la duración
del reposo en cama fue el único factor que se asoció consistentemente
con la debilidad después del alta hospitalaria. A los 2 años, los pacientes
con ICUAW tenían una reducción de la calidad de vida relacionada con
la salud y de la función física (medida con una prueba de caminata de 6
minutos) en comparación con los pacientes con
fuerza normal. 22
Ha sido raro que los estudios de pacientes críticamente enfermos
evalúen simultáneamente los cambios funcionales y fisiopatológicos; Por
lo tanto, estos resultados deben interpretarse con cautela. 38 Todavía
existen limitaciones en la comprensión de los cambios mecanicistas en la
estructura y función muscular durante la enfermedad crítica y su
potencial de efectos en los resultados a largo plazo, dados los muchos
factores de confusión que pueden afectar la recuperación del paciente.39
Manejo de la debilidad adquirida en la unidad de cuidados intensivos
En la Figura 1 se presenta un resumen de las intervenciones utilizadas
en el tratamiento de la UCIAW, junto con el nivel de evidencia que
sustenta su uso.
Entrenamiento de la musculatura inspiratoria
La ventilación mecánica es un factor importante en el desuso, la
atrofia y el desacondicionamiento de los músculos respiratorios de un
paciente, ya que puede reemplazar el esfuerzo espontáneo de los
músculos respiratorios. El diafragma, en particular, responde a la
ventilación mecánica invasiva con atrofia y proteólisis. La debilidad de
los músculos respiratorios puede aumentar la duración de la ventilación
mecánica y prolongar el período de destete de la ventilación mecánica. 40
El entrenamiento de la musculatura inspiratoria se ha utilizado en un
intento de mejorar la fuerza de los músculos diafragmáticos en pacientes
con ICUAW. La evidencia de una revisión sistemática reciente de 10
estudios (incluidos 394 participantes) del entrenamiento de la
musculatura inspiratoria logrado mediante el entrenamiento de la presión
umbral o el ajuste de la sensibilidad del ventilador mostró que el
entrenamiento mejoró significativamente la presión inspiratoria máxima
(DM 7 cmH2 O, IC del 95%: 5 a 9), el índice de respiración superficial
rápida (DM 15 respiraciones/minuto/l, IC del 95%: 8 a 23) y el éxito del
destete (RR 1,34, IC del 95%: 1,02 a 1,76). 41 Sin embargo, la dificultad
en el destete es una característica clave en la ICUAW y en esta revisión
sistemática no hubo diferencias en la duración informada del destete que
se agrupó a partir de seis de los estudios (DM 1,7 días, IC del 95%: -0,3
a 3,6). Las limitaciones de esta revisión sistemática incluyeron las
diferencias entre los estudios en cuanto a los criterios de elegibilidad, los
6
regímenes de entrenamiento y la atención habitual (como los protocolos
estandarizados de destete y sedación), que pueden haber influido en la
Resultados. 41
Además de esta revisión sistemática, se ha publicado recientemente
un ensayo clínico único, aleatorizado y controlado sobre el
entrenamiento de la musculatura inspiratoria en pacientes que habían
sido destetados con éxito de la ventilación mecánica durante > 48
horas.42 En este estudio, 34 pacientes fueron asignados aleatoriamente
para recibir entrenamiento muscular inspiratorio una vez al día durante 5
días a la semana durante 2 semanas, así como atención estándar
(intervención), y 36 pacientes fueron asignados aleatoriamente a atención
estándar solo (control). Las medidas de resultado primarias fueron la
fuerza muscular inspiratoria y el índice de resistencia a la fatiga a las 2
semanas después de la inscripción. De manera similar al metanálisis
reportado anteriormente, el grupo de intervención en este ensayo
demostró mayores mejoras en el músculo inspiratorio
G]TD)1_erugi([$FI
fuerza muscular (DM de la presión inspiratoria máxima, predicción
del 11%, IC del 95%: 2 a 20), pero ninguna diferencia en el índice de
resistencia a la fatiga (DM 0,02; IC del 95%: -0,15 a 0,12). Aunque la
fuerza del músculo inspiratorio mejoró, hubo una señal preocupante
de mayor mortalidad intrahospitalaria en el grupo de intervención
(4/34 frente a 0/36, p = 0,051). No hubo diferencias entre los grupos
en cuanto a las medidas de función física, disnea, duración de la
estancia hospitalaria o reingreso en la UCI. Los supervivientes
informaron de una mejora de la calidad de vida relacionada con la
salud (medida con el cuestionario de cinco dimensiones EuroQol, EQ-
5D-3L) a las 2 semanas después de la inscripción en comparación con
el momento de la inscripción, siendo la mejoría significativamente
mayor en el grupo experimental (DM entre los grupos 12%, IC del
95%: 1 a 23). 42[8_T$DIF] Cuando este ensayo de IMT después de la
ventilación mecánica se combina con estudios previos de
entrenamiento de la musculatura inspiratoria durante la ventilación
mecánica en un metanálisis, el conjunto de pruebas sugiere que no hay
un aumento general del riesgo de mortalidad con el entrenamiento de
la musculatura inspiratoria (Figura 2; para un diagrama forestal
detallado, véase la Figura 3 en la
eAddenda). 98–101IF]$D_[9T Se necesitan estudios adicionales para
confirmar la seguridad del entrenamiento de los músculos
inspiratorios después de que los pacientes son destetados de la
ventilación mecánica.
En resumen, la evidencia actual de los efectos del entrenamiento
de la musculatura inspiratoria en pacientes durante la ventilación
mecánica es inconsistente, pero sugiere un beneficio para la mejora de
la fuerza muscular inspiratoria en pacientes ventilados. Existe una
heterogeneidad significativa en los criterios de inclusión, el momento
de la intervención, el régimen de entrenamiento, el grupo de control y
los resultados medidos entre los estudios informados. 41 Es importante
destacar que la mejora de la fuerza muscular no se ha traducido en
evidencia de mejores resultados hospitalarios con respecto a la
duración del destete o la duración de la estancia en la UCI o en el
hospital. En el reciente ensayo aleatorizado y controlado de
entrenamiento de la musculatura inspiratoria después del destete de la
ventilación mecánica,42 se midieron las mejoras informadas en la
calidad de vida relacionada con la salud dentro de las 2 semanas
posteriores a la intervención,42 y los resultados a largo plazo deben
medirse en un ensayo grande.
 7 Hodgson and Tipping: Physiotherapy management of ICUAW
Un cicloergómetro es una bicicleta estática que permite a los
pacientes recibir ejercicio pasivo, activo-asistido y activo-resistivo.
En la UCI, la cicloergometría se puede utilizar con pacientes sedados,
inmóviles o despiertos para proporcionar rango de movimiento y
entrenamiento de fuerza muscular mientras los pacientes están en
cama. 43,44 En un ensayo aleatorizado en el que participaron 90
pacientes con ventilación mecánica y estancias prolongadas en la UCI
en Bélgica, una sesión de 20 minutos de ciclismo de piernas 5 días a
la semana, además de la atención estándar, dio lugar a un aumento de
la fuerza isométrica del cuádriceps, un mayor estado funcional
autopercibido y un aumento de la capacidad de ejercicio funcional,
Rehabilitación post-UCI
En 2009, el Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia en el
Cuidado (NICE, por sus siglas en inglés) publicó pautas que
recomendaban la rehabilitación como una estrategia clave en la
recuperación de los adultos sobrevivientes de enfermedades críticas. 48
Estas guías han sido ampliamente citadas 49-51 a pesar de la falta de
evidencia que apoye la rehabilitación posterior a la UCI (en sala,
ambulatoria o domiciliaria) para mejorar los resultados en esta
cohorte.52-
54

medido por la prueba de caminata de 6 minutos en el momento del En una revisión Cochrane de la rehabilitación con ejercicios
alta hospitalaria.45 Hay varios estudios piloto en curso que prueban el después del alta de la UCI para la recuperación de una enfermedad
uso de la ergometría de ciclo en la UCI, que investigan su efecto grave, se evaluó la efectividad de los programas de ejercicios sobre la
sobre la morfología muscular46, la fuerza y la función física. 47 Se requiere capacidad de ejercicio funcional y la calidad de vida relacionada con
más investigación para determinar la utilidad de la cicloergometría en la salud. 55 Se incluyeron seis ensayos que proporcionaron datos sobre
la UCI para mejorar los resultados centrados en el paciente. 483 supervivientes adultos de la UCI. Las intervenciones se realizaron
[(igure_2)TD$FIG] en las salas o en la comunidad, y la duración de las intervenciones
OR (95% CI) varió según la duración de la estancia hospitalaria, con un máximo de
Study Fixed 12 semanas de rehabilitación tras el alta de la UCI. Los estudios
incluyeron una variedad de intervenciones, como ejercicios de
Bissett (2016) 42 ciclismo de brazos y piernas, caminar, ejercicios de fortalecimiento,
provisión de manuales de autoayuda y programas basados en
Cader (2010) 98
departamentos ambulatorios de fisioterapia que incluían una
Caruso (2005) 99 combinación de ejercicios funcionales y de fortalecimiento y
educación. Todos los estudios midieron la capacidad de ejercicio
Condessa (2013) 100 funcional, pero hubo una variabilidad significativa en las medidas de
resultado y los datos informados, y en general la calidad de la
Martin (2011) 101
evidencia fue baja.55 La revisión no pudo determinar un resultado
Pooled
Cicloergometría

Benefíciese de la No Efecto de la intervención Daño de la intervención

intervención
IMT durante la Rehabilitación post-UCI
mecánica Ventilació
Varios ECA de alta calidadComienza
n la rehabilitación La rehabilitación comenzó
dentro de los 3 días posteriores más de
después de5 días en UCI
al ingreso en la UCI
Electroestimulación muscular
Un solo ECA de alta Movilización precoz en
o varios de baja Cicloergometría
calidad
RCT diagnosticado con
pacientes
calidad IMT después de la ventilación sepsis
s mecánica
Figure 1. Interventions for management of intensive care unit-acquired weakness, with associated levels of evidence. ICU = intensive care unit,
IMT = inspiratory muscle training, RCT = randomised controlled trial.
general para los efectos de una intervención basada en el ejercicio, ya
que tres estudios informaron una mejoría en la capacidad funcional de
ejercicio y tres estudios no informaron ningún efecto. Debido a las
diferentes medidas de resultado utilizadas en los estudios, no fue
posible realizar un metanálisis de los datos. Es importante destacar
que los autores informaron de una falta de reconocimiento de la
práctica estándar, lo que podría haber afectado a los resultados. Por
ejemplo, el nivel habitual de rehabilitación y ejercicio en la práctica
puede tener
influyó en los resultados de los estudios. 55
Desde la publicación de esa revisión Cochrane, se ha publicado un
ensayo grande, aleatorizado y controlado de rehabilitación posterior a
la UCI en el Reino Unido. 54 Walsh y sus colegas asignaron al azar a
240 pacientes que habían recibido al menos 48 horas de ventilación
0.005 0.1 1 10 200 mecánica para recibir una intervención compleja dirigida por un
coordinador de rehabilitación que incluía fisioterapia adicional,
Favorece el control Favorece el revisión nutricional, establecimiento de objetivos individualizados e
entrenamiento información específica de la enfermedad. No hubo diferencias entre
los grupos para la medida de resultado primaria a los 3 meses (índice
Figura 2. Odds ratio (IC 95%) del efecto del entrenamiento muscular inspiratorio
sobre la supervivencia en la unidad de cuidados intensivos. Las probabilidades de de movilidad de Rivermead) ni para ningún otro resultado funcional o
supervivencia no difirieron significativamente entre los que recibieron y los que no de calidad de vida en ningún momento. El estudio encontró que los
recibieron el entrenamiento. pacientes en el grupo de intervención reportaron una mayor
satisfacción con la fisioterapia, el soporte nutricional, la coordinación
de la atención y la provisión de información. Este estudio destaca la

importancia de la coordinación de la atención después de la
enfermedad crítica en esta cohorte.
Prevención de la debilidad adquirida en la unidad de cuidados intensivos
Electroestimulación muscular
La estimulación muscular eléctrica (EMS) se ha investigado como
tratamiento para la prevención de la ICUAW. 56,57 Consiste en la
colocación de electrodos transcutáneos sobre la piel, que activan el
nervios subyacentes para producir una contracción muscular isométrica.
43,58
El tratamiento implica un movimiento articular mínimo y no
requieren la interacción del paciente. 56,57
Tres revisiones sistemáticas (incluidos ocho ensayos aleatorizados)
han evaluado el uso de EMS en la población crítica. 59–61 Los tratamientos
de EMS proporcionados en los estudios tuvieron una duración de 30 a 60
minutos, diariamente, durante al menos 4 días. Los protocolos exactos de
tratamiento variaron en los músculos que se estimularon, la duración de
la terapia y las características del pulso y la intensidad del impulso de la
EMS.59-61 El metanálisis solo se completó en una de las revisiones
sistemáticas, con los resultados agrupados de dos estudios que mostraron
un aumento de la fuerza del cuádriceps femoral en el grupo EMS en
comparación con el grupo control, medido con la escala MRC (DM 0,77;
IC del 95%: 0,19 a 1,40; n = 80).59 En estos estudios, la agudeza de los
pacientes se midió con la puntuación de la Evaluación de la Fisiología
Aguda y la Salud Crónica II (APACHE II). Individualmente, un estudio
con menor agudeza del paciente (mediana de las puntuaciones de
APACHE II de 16) demostró una mayor preservación de la masa
muscular con EMS (reducción del 8 al 14% )62, mientras que dos estudios
con mayor agudeza del paciente (mediana de las puntuaciones de
APACHE II de 20 y 25) demostraron un mayor grado de pérdida de
masa muscular y que la EMS no preservó la masa muscular (reducción
del 16 al 20%).63,64 Un estudio demostró un grosor significativo del
músculo cuádriceps en el grupo de EMS (+4,9%) en comparación con el
placebo (-3,2%) que utilizó EMS en pacientes de larga estancia en la
UCI,65
y un estudio demostró un aumento de las tasas de ICUAW en el
grupo de placebo (39%) en comparación con el grupo de EMS (13%). 66
Routsi y sus colegas también demostraron un período de destete más
corto de la ventilación mecánica en el grupo de EMS (mediana 1, rango
de 0 a 10) en comparación con el grupo de control (mediana 3, rango de
0 a 44, p = 0,003), y un período más corto desde el destete de la
ventilación mecánica hasta el alta de la UCI en el grupo de EMS en
comparación con el grupo de control (mediana de 4 días, rango de 0 a
16, versus 6 días, rango de 0 a 41, respectivamente, p = 0,003).66
Hay varias preocupaciones informadas en las revisiones sistemáticas
sobre los estudios incluidos. En primer lugar, los estudios determinaron
visualmente la contracción muscular, lo que puede haber sido poco
fiable. 60 Hubo una falta de estudios de alta calidad y algunos estudios
utilizaron duraciones e intensidad de pulso más altas que las
recomendadas por algunos
authors,67_01[T$DIF] lo que puede haber causado fatiga y sesgado los
resultados.59 Hubo una gran heterogeneidad en los protocolos
tratamiento y las medidas de resultado utilizadas, lo que limitó
metanálisis. Esto sugiere que los investigadores aún no están seguros
lo que es importante en términos de procedimiento y medidas
resultado para el SEM.59
Los resultados de estos estudios indican que la EMS podría ser una
intervención atractiva para los pacientes críticos y que podría tener la
capacidad de mantener la masa muscular y la fuerza en el entorno de la
UCI,59
particularmente en pacientes de larga estancia en la UCI y aquellos
con niveles más bajos de agudeza. Es necesario completar más ensayos
controlados, aleatorios y de gran tamaño para determinar el efecto
general de la EMS y el régimen de entrenamiento más adecuado.60
Invited Topical Review 8
Movilización en la UCI
Se ha demostrado que la movilización de pacientes con ventilación
mecánica en la UCI es factible y segura. 4,68,69 Numerosos ensayos
aleatorizados han investigado el uso de la movilización temprana en la
UCI, con la intervención comenzando dentro de los 3 días posteriores al
ingreso en la UCI 70-73 o comenzando más tarde en el ingreso en la UCI
(después de 5 días).74,75 Es importante tener en cuenta que los estudios
informan de diferentes períodos con respecto al tiempo que transcurre
desde el ingreso en la UCI hasta el inicio de la movilización temprana, y
el tiempo que transcurre desde la aleatorización hasta el inicio de la
rehabilitación, que puede ser diferente si hay un largo período entre el
ingreso en la UCI y la aleatorización en el estudio.
Los resultados de los estudios individuales son contradictorios, ya
que algunos estudios no reportan ningún beneficio74–76, mientras que otros
informan una mejora de la función en el hospital discharge,73,77 mayor
distancia de caminata independiente,73,78 mayores hitos de
movilidad,71,77 disminución de la duración de la ventilación
mecánica,73,79 aumento de la fuerza muscular80 y mejora de la calidad
de vida de los supervivientes 72 favoreciendo al grupo de intervención.
Un estudio informó resultados significativamente más bajos de la prueba
de caminata de 6 minutos en el grupo de rehabilitación temprana en
comparación con el control en el momento del alta de la UCI (DM 42 m;
IC del 95%: 4 a 79).74 Si bien antes
Las revisiones sistemáticas81,82 han evaluado el impacto de la
movilización en la UCI, han tenido una capacidad limitada para
completar el metanálisis debido a la heterogeneidad en los diseños de los
estudios, en particular las medidas de resultado utilizadas y el momento
de estas evaluaciones. Hasta la fecha, los resultados significativos que
apoyan la movilización en la UCI con mejoras en la función, la
movilidad y la calidad de vida se han reportado en estudios que iniciaron
la intervención temprano en la estancia en la UCI. 71-73,77 Esto puede
demostrar una mayor capacidad de movilización temprana para prevenir
la ICUAW y las alteraciones funcionales a largo plazo que para tratar la
debilidad muscular una vez establecida.83
Una revisión sistemática reciente y un metanálisis de la rehabilitación
temprana durante la estancia en la UCI sobre el estado funcional
demostraron una mayor probabilidad de caminar sin asistencia en el
momento del alta hospitalaria en el grupo de movilización temprana en
comparación con el grupo control (CR agrupado 1,42; IC del 95%: 1,17
a 1,71; cuatro estudios). 81 Esta revisión sistemática y metanálisis también
informaron el cociente de riesgos para la ICUAW entre los grupos de
intervención y control (CR agrupado 0,75; IC del 95%: 0,51 a 1,09; tres
estudios). Sin embargo, este análisis agrupó estudios que incluían tanto
la estimulación muscular eléctrica como la movilización temprana, y
midió la ICUAW en diferentes puntos de la trayectoria del paciente. Un
análisis agrupado actualizado de la proporción de pacientes que
desarrollaron DACI en estudios de movilización temprana demuestra un
menor riesgo de CAUA en el grupo de movilización temprana en
comparación con el grupo control (OR 0,54; IC del 95%: 0,32 a 0,91)
(Figura 4; para una parcela forestal detallada, véase la Figura 5 en los
eAddenda).71,73,74 El análisis de sensibilidad demuestra que los resultados
están impulsados por los dos estudios que iniciaron la movilización
dentro de los 3 días posteriores al ingreso en la UCI.71,73
de
el Es necesario considerar cuidadosamente las estrategias para la
de retención de pacientes en estudios que midan los resultados a largo plazo
de después de
enfermedad crítica, incluidos los vínculos de registro. 84,85 Con este fin,
existen excelentes recursos disponibles de expertos en el campo que
deben considerarse para su uso en estudios de UCI que requieren
seguimiento.86 Varios estudios recientes de movilización y rehabilitación
que midieron la recuperación a largo plazo después del alta hospitalaria
han demostrado que un gran número de participantes se perdieron
durante el seguimiento o se retiraron del ensayo. 54,74,75,77 Por último, existe
una necesidad urgente de un ensayo de gran tamaño para confirmar el
impacto de la movilización en la UCI en los resultados a largo plazo
centrados en el paciente.83,84 En algunas otras áreas de la práctica clínica,
la movilización precoz de los pacientes con trastornos agudos no ha
9 Hodgson and Tipping: Physiotherapy management of ICUAW
demostrado una mejora de los resultados centrados en el paciente87,88 y esto UCI. 90,92
puede ser cierto en cohortes específicas de la UCI, por ejemplo,
Cada vez más, los fisioterapeutas se han centrado en
pacientes con sepsis grave.72
intervenciones basadas en el ejercicio en la UCI, que incluyen tanto
ejercicios en cama como la movilización fuera de la cama. 81,82 Se ha
demostrado que son seguros y eficaces durante la estancia en la
Orientaciones futuras para la investigación y la práctica UCI4,68,93 y existe evidencia de que pueden reducir la duración de la
estancia hospitalaria y mejorar la independencia funcional al alta
hospitalaria.73 Esto parece ser más evidente en los estudios que
Hay varias consideraciones importantes para el manejo
aleatorizaron a los pacientes en una fase temprana (dentro de los 3
fisioterapéutico de los pacientes en la UCI que están en riesgo de
días) de la estancia en la UCI. 71–73 Sin embargo, existe una necesidad
desarrollar ICUAW o que han sido diagnosticados con ICUAW. Una de
urgente de investigación que nos ayude a comprender los riesgos
las críticas a los ensayos aleatorios previos que evalúan la fuerza y la
frente a los beneficios de la movilización y la rehabilitación tempranas
función de los pacientes en la UCI es la heterogeneidad de la población.
sobre los resultados a largo plazo y la recuperación del paciente más
No existe una medición de la función basal que pueda afectar la
allá de la estancia hospitalaria. 84,85 Hasta que los resultados a largo
capacidad de recuperación, con evidencia de que los pacientes de edad
plazo se evalúen en un ensayo multicéntrico con poder estadístico
avanzada y con afecciones comórbidas tienen menos probabilidades de
adecuado, la seguridad de la intervención sigue sin estar clara.
responder a las intervenciones. 89–91
En los últimos 12 meses, varios ensayos controlados aleatorizados
[(igure_4)TD$FIG] nuevos han evaluado el efecto de la fisioterapia y la rehabilitación
Subgrupo temprana en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda. 75–77
OR (95% CI) Aunque el número de estudios en este campo está aumentando, no hay
Study Fixed pruebas claras de una relación dosis-respuesta en pacientes críticos.
Pocos de estos estudios han publicado datos precisos sobre la dosis de
Early rehabilitation in ICU
ejercicio por paciente. Los estudios futuros podrían mejorar la
Hodgson (2016) 71 comprensión de la relación dosis-respuesta al proporcionar esta
valiosa información. Esto requeriría información sobre el momento y
Schweickert (2009) 73 la duración del ejercicio (minutos) y el tipo de ejercicio realizado,
Subtotal utilizando una herramienta de medición válida. Existe una agenda de
investigación internacional activa para desarrollar un conjunto básico
de medidas de resultados para los pacientes
después de la UCI. 94–96 Esto se requiere con urgencia porque los
Late rehabilitation in ICU
ensayos más grandes que han medido los resultados a largo plazo han
Denehy (2013) 74 incluido diferentes medidas de resultado de la fuerza, la función física
y la calidad de vida relacionada con la salud, lo que limita la
Subtotal capacidad de poner en común los resultados. 97 En el futuro, la
investigación de la UCI que evalúe la fuerza y la función debería
incluir un conjunto básico de medidas de resultados que permitan
Pooled Comparación entre estudios. 94
En el ámbito clínico, los fisioterapeutas disponen de un creciente
cuerpo de pruebas para guiar la práctica en el tratamiento de pacientes
0.01 0.1 1 10 100
durante enfermedades críticas (Figura 1). La ICUAW es frecuente y
Favorece la rehabilitación Favorece la atención se produce rápidamente durante la estancia en la UCI; sin embargo, la
estándar evidencia de beneficios importantes de las intervenciones
fisioterapéuticas tempranas en la UCI no es sólida. 9 Es posible que las
Figura 4. Odds ratio (IC 95%) de ICUAW con o sin movilización y rehabilitación en
la UCI. En general, la movilización y la rehabilitación redujeron las probabilidades de
intervenciones tempranas, incluido el entrenamiento de los músculos
ICUAW. Cuando los estudios se subagruparon en movilización y rehabilitación inspiratorios, la movilización temprana y la cicloergometría, reduzcan
iniciados dentro de los 3 días posteriores al ingreso en la UCI (temprano) o después de la ICUAW y mejoren la independencia en el momento del alta
más de 5 días en la UCI (tardío), las probabilidades de ICUAW solo se redujeron hospitalaria; sin embargo, actualmente no está claro qué intervención,
significativamente con la movilización y rehabilitación tempranas en comparación con
la atención estándar. UCI = unidad de cuidados intensivos, ICUAW = debilidad momento y dosis es mejor para prevenir o tratar la UCIAW. 83 Hay
adquirida en la unidad de cuidados intensivos. varios estudios en curso que informarán los resultados a largo plazo
para los pacientes en esta área de práctica en el futuro. eAddenda:

Figuras 3 y 5[1_T$IF]D can be found online at doi:10.1016/j.

Del mismo modo, actualmente se desconocen los riesgos y jphys.2016.10.011
beneficios para grupos diagnósticos específicos. Un estudio demostró Ethics approval: Nil.
un aumento de la mortalidad en pacientes sépticos que recibieron Competing interests: CLH has submitted a grant application
movilización precoz72 (y comunicación directa con los autores). Otro related to early mobilisation in the intensive care unit.
estudio demostró un aumento de la mortalidad con el entrenamiento Source of support: Nil.
de los músculos inspiratorios iniciado después del destete de la Acknowledgements: Nil.
ventilación mecánica.42 El estudio de Schweickert et al. que demostró Provenance: Invited. Peer reviewed.
una mejor recuperación al alta hospitalaria incluía una población Correspondence: Carol Hodgson, Australian and New Zealand
heterogénea, pero todos los participantes eran funcionalmente Intensive Care Research Centre, Monash University, Melbourne,
independientes antes del ingreso en la UCI. 73 Otro estudio en la Australia. Email: carol.hodgson@monash.edu
población quirúrgica demostró una disminución de la duración de la
estancia hospitalaria, con pacientes también funcionalmente
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independientes antes del ingreso en la UCI.77 Por lo tanto, existe una
necesidad urgente de futuros estudios para identificar a los 1. Kress JP, Hall JB. ICU-acquired weakness and recovery from critical illness.
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