PROTOCOLOS DE ATENCIÓN KINESIOLÓGICA

EN LA UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA

CAPITULO I
1.- INTRODUCCIÓN
La Kinesiología es una disciplina relativamente joven que se encuentra en una
transformación permanente, construyendo su espacio dentro del equipo de salud.
Nuestra profesión encontró los primeros esbozos de su ejercicio en el voluntariado
que comenzaron a ejercer un grupo de enfermeras de los Estados Unidos durante
la Segunda Guerra Mundial, como respuesta a la creciente demanda de cuidados
a personas que sufrían diferentes grados de minusvalía y requerían atención
profesional especializada para recuperar las funciones perdidas
En la década del 50, dos pandemias de poliomielitis cobraron millones de víctimas
en el mundo, dejando secuelas a muchas de ellas con afección respiratoria de
considerable gravedad, por lo que surgió para la kinesiología el gran desafío de
responder a las nuevas demandas sociales y asistenciales que se presentaron.
Comenzó, entonces, un admirable crecimiento de una rama de la profesión, la
“kinesiología respiratoria”
En la década del 90, un grupo de kinesiólogos referentes comenzaron a participar
activamente en la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva, formando el Capítulo
de Kinesiología en el Paciente Crítico (denominado actualmente de Kinesiología
Intensivista). En 1999, con el apoyo del Comité de Neumología Crítica y las
autoridades de la Sociedad, comenzó a dictarse la primera especialidad en
Kinesiología Crítica dictada en la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva.
La UTI son servicios altamente especializados que proporcionan cuidados a
pacientes en situación crítica, ya que llevar largos periodos de sedación e
inmovilización en los pacientes conlleva a daños y secuelas graves. La
kinesiología en el paciente crítico es una actuación sobre la fase grave,
potencialmente reversible, de la enfermedad se enfoca en el mantenimiento de la
capacidad fisiológica del individuo, de la prevención de sus alteraciones con
problemas respiratorios y circulatorios y la estimulación sensorial.
Esta intervención disminuye la debilidad adquirida y la falta de condición física
asociada con la enfermedad crítica. En cuanto a la debilidad muscular, en el
paciente adulto, la fuerza muscular disminuye un 1% por día de encamamiento. Si
a esto le unimos la escasa movilidad del paciente en UTI, la pérdida de fuerza
muscular aumenta hasta un 25% en una semana.
El presente trabajo prioriza la actuación kinesiológica y fisioterapéutica, dirigida al
tratamiento y prevención de complicaciones en la unidad de cuidados intensivos.

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1.1 ANTECEDENTES
Las acciones de la fisioterapia en UTI actualmente no solo se centran en pacientes
críticos con afecciones cardiovasculares y respiratorias, sino que también
interviene en afecciones musculo esqueléticas, neuromusculares y del sistema
integumentario, principalmente (Cristancho, 2012).
A principios de los noventa la fisioterapia comenzó a intervenir en más procesos
patológicos además de los procesos respiratorios. Los ejercicios activos, las
trasferencias a diferentes posiciones, la deambulación, las intervenciones que
tienen como objetivo generar impactos positivos en relación con el transporte de
oxígeno y la relación ventilación-perfusión, las intervenciones que ayudan a
disminuir las complicaciones derivadas de la inmovilización en cama y el estímulo
del tejido óseo para favorecer la mineralización son los procesos de tratamiento
mínimos que se producen hoy en día en relación con la fisioterapia en la UCI
(Connolly, 2016; Cristancho, 2012; Doiron, 2018; Hopkins, Mitchell, Thomsen,
Schafer, Link & Brown, 2016).
Además, van apareciendo más objetivos en este tipo de intervenciones, como
mantener o mejorar la amplitud del movimiento articular, la longitud de los tejidos
blandos, la fuerza y la función muscular. Todo ello se logra gracias a ejercicios
pasivos, activos o activo-resistidos de extremidades inferiores y superiores
(Connolly, 2016; Cristancho, 2012; Doiron, 2018; Hopkins, 2016)
Aunque la fisioterapia en un principio se basa en técnicas no instrumentales, hoy
en día se cuenta con diversas posibilidades de ayudas instrumentales para
pacientes no críticos. En el caso de las intervenciones realizadas en UTI se tiene
muy en cuenta el uso de la estimulación eléctrica neuromuscular (NEMS)
(Cristancho, 2012; Ferreira, 2014)
En los últimos años, se han llevado a cabo numerosos estudios relacionados con
el tema, cuyo objetivo es analizar las pruebas y llegar a una serie de conclusiones
que nos ayuden a seguir con el desarrollo de esta disciplina durante la etapa de
paciente postrado en cama y en las etapas de recuperación posteriores al alta
(Connolly, O’Neill, Salisbury, Blackwood, & Enhanced Recovery After Critical
Illness Programme Group, 2016).
Debido a la inmovilización, el reposo prolongado, ya sea prescrito o inevitable, y el
desuso se produce un desacondicionamiento físico en el paciente crítico que
puede alargarse una vez haya finalizado su estancia en UTI (Cristancho, 2012).

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 1.2 JUSTIFICACION
La realización de este trabajo, representa la importancia de conocer sobre el
trabajo del porfesional Kinesiológo Fisioterapeuta en pacientes internados dentro
las salas de terapia intensiva (UTI), ya que es de gran importancia la atención
continua en aquellos pacientes inmovilizados por prolonagadas horas o días en
dicha sala, de igual manera se estará analizando técnicas de tratamiento para la
rehabilitación ya sea respiratoria o motora que favorezcan en la recuperación de
pacientes postrados en UTI y así poder coadyuvar las secuelas posibles que
vayan a suceder más adelante.
Muchos pacientes pasan largos periodos de tiempo en este servicio, y si su
estancia hospitalaria prolongada puede ser perjudicial, con la aplicación de la
fisioterapia, se puede poner remedio a algunas de estas complicaciones, solo es
necesario saber en qué situaciones es imprescindible su aplicación, no solo para
acortar la estancia del paciente en UTI, sino también para que aumente su calidad
de vida en el tiempo que deba permanecer allí
1.3 OBJETICO DE ESTUDIO
El presente trabajo se ha desarrollado con el propósito de alcanzar los objetivos
que se enunciará a continuación.
1.3.1 CAMPO DE ACCIÓN
Este trabajo tiene como objetivo inclinarse en el campo de Kinesiología y
Fisioterapia en cuidados intensivos, con la finalidad de hacer énfasis en el
tratamiento rehabilitador y preventivo de pacientes internados en la sala de terapia
intensiva.
1.3.2 OBJETIVO GENERAL
Brindar atención de manera preventiva ante cualquier complicación del paciente
ya sea respiratorio o motor, para así poder evitar la mayor parte de posibles
secuelas a futuro que el paciente pueda adquirir debido a su estancia hospitalaria
en UTI.
1.3.3 OBJETIVO ESPECIFICO
 Reconocer la unidad de cuidados intensivos como campo de trabajo para el
kinesiólogo fisioterapeuta.
 Aplicar y desarrollar los conocimientos adquiridos durante la formación académica,
sobre la fisioterapia respiratoria.
 Establecer los requisitos de estudio y de experiencia para poder desempeñar el
cargo Kinesiólogo en Unidad de Paciente Crítico.
 Determinar en qué situaciones puede ser útil la fisioterapia y con qué objetivos.

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 CAPITULO II
MSRCO TEORICO Y CONTEXTUAL
2.1 PRINCIPALES CONTEXTOS RELACIONADOS CON LA TEMÁTICA
 Kinesiología y fisioterapia en Unidad de Terapia Intensiva
 Síndrome post cuidados intensivos
 Debilidad adquirida durante la estancia en Cuidados Intensivos
2.1.1 KINESIOLOGIA Y FISIOTERAPIA EN UTI
El paciente ingresado en el servicio de UTI, desarrolla en la mayoría de los casos
una serie de complicaciones derivadas de la inmovilidad, la ventilación mecánica,
los fármacos utilizados, malnutrición, procesos inflamatorios sistémicos, entre
muchas cosas, esto afecta la funcionalidad, la calidad de vida y el grado de
dependencia, pudiendo culminar en una discapacidad permanente.
Los pacientes ingresados en Terapia Intensiva presentan un proceso de des
acondicionamiento físico, pérdida de fuerza y masa muscular, reducción en los
volúmenes pulmonares, reducción en la motilidad intestina y una gran lista de
afectaciones multisistémicas, además de estar en alto riesgo de desarrollar
escaras por presión, neumonías asociadas con la ventilación mecánica,
alteraciones musculo esqueléticas derivadas de un mal posicionamiento, etcétera.
Si bien el manejo del paciente en estado crítico es responsabilidad de un equipo
multidisciplinario especializado que abarca desde el médico intensivista, médico
fisiatra, enfermeros, nutriólogos, etc., el kinesiólogo fisioterapeuta es una pieza
clave en la reducción de las secuelas generadas por el internamiento en UTI.
Existen tres ejes centrales generales en el manejo fisioterapéutico de los
pacientes críticos, éstos son: la movilización temprana, el entrenamiento de
músculos inspiratorios y las técnicas de higiene bronquial (fisioterapia respiratoria).
De manera clásica, se ha asociado exclusivamente al kinesiólogo fisioterapeuta en
UTI con técnicas de higiene bronquial, lo cual forma parte de sus competencias,
aunque limitarlo sólo en esto es desperdiciar un recurso valioso. En un reciente
meta análisis no se observó una reducción en las neumonías asociadas con la
ventilación mecánica mediante técnicas de fisioterapia de tórax, sin embargo, sí
hubo una reducción en la mortalidad.
Según la Asociación Americana de Cuidados Respiratorios, no se recomienda el
uso rutinario de técnicas de higiene bronquial en todos los pacientes
hospitalizados, sino que su uso dependerá de la condición particular de cada
persona, como es el caso de pacientes con hipersecreción bronquial; en éstos, las
técnicas de higiene bronquial se pudieran recomendar, o también en patología
neuromuscular.

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Para realizar el diagnóstico en fisioterapia, al producirse el ingreso del paciente en
UTI, se debe llevar a cabo una valoración, en base a su historia clínica, al examen
físico y a la aplicación de diferentes test y medidas. Con los datos obtenidos se
diseña un plan de tratamiento fisioterápico, basado en la evidencia científica, con
el objetivo de producir cambios en el paciente. Una vez finalizado el plan de
tratamiento se realiza una reevaluación para comprobar si se han cumplido los
objetivos. Pueden darse tres posibles casos, que se hayan cumplido los objetivos
y se dé el alta al paciente; que el tratamiento no haya alcanzado las metas
esperadas y se deba continuar; y, por último, que se produzca la interrupción del
tratamiento por decisión de la familia o porque el fisioterapeuta o el equipo
interdisciplinario concluyan que no se producen o producirán beneficios gracias a
la intervención. (anexo1)

2.1.2 SINDROME POST CUIDADOS INTENSIVOS

Uno de los problemas que sufren los pacientes que permanecen durante largos
periodos de tiempo en UTI es el llamado “síndrome post cuidados intensivos”. En
este síndrome se incluyen, deficiencias cognitivas, dificultades psicológicas y
deficiencias físicas, tanto en la función pulmonar, como en la neuromuscular y en
la física. En conjunto, estos problemas conducen a una falta de desempeño en las
actividades de la vida diaria y a una disminución de la calidad de vida de los
pacientes. Debido a la inmovilización, el reposo prolongado, ya sea prescrito o
inevitable, y el desuso se produce un des acondicionamiento físico en el paciente
crítico que puede alargarse una vez haya finalizado su estancia en UTI.
La inmovilidad, además de afectar al sistema musculo esquelético, puede afectar
a los sistemas gastrointestinal, urinario, cardiovascular, respiratorio y a la piel,
entre otros. Además, en las primeras 24 horas, puede desencadenar una serie de
alteraciones metabólicas, que se irán incrementando con el paso del tiempo, y se
traducirán en la aparición de atrofia y de fatiga muscular por producirse una menor
capacidad oxidativa de la mitocondria, baja tolerancia al déficit de oxígeno y mayor
dependencia del metabolismo anaeróbico.
Entre el 57% y el 87% de los pacientes que se encuentran en estado crítico han
cursado con un cuadro clínico severo que afecta el sistema neuromuscular
ocasionando patologías como las polineuropatías. En un estudio prospectivo en
donde se estudiaron pacientes con ventilación mecánica prolongada se consideró
que aproximadamente el 44% de los pacientes presentan enfermedades
neuromusculares y otras alteraciones como el síndrome de distraes respiratorio
agudo.

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2.1.3 DEBILIDAD ADQUIRIDA DURANTE LA ESTANCIA EN CUIDADOS
INTENSIVOS (UTI)
La masa muscular esquelética puede disminuir; del 1 a 1,5% por día, el 5% por
semana e incluso puede llevar a que se produzca una debilidad neuromuscular del
25 al 60% si la estancia se prolonga más de 7 días, y ello ocasiona el desarrollo
de una debilidad muscular secundaria. Esta pérdida de masa muscular se puede
producir de manera aún más rápida si la patología está relacionada con el sistema
nervioso.
La debilidad puede aumentar el tiempo de la ventilación mecánica y provocará
discapacidades funcionales en el paciente. La debilidad adquirida a largo plazo, se
puede identificar clínicamente. Estará provocada por una atrofia muscular, una
pérdida de miosina y una disminución de la capacidad contráctil de la musculatura.
La intervención fisioterápica en la debilidad adquirida tiene como objetivos reducir
el tiempo de estancia del paciente y las secuelas de la disminución neuromuscular
adquiridas durante esta estancia, acelerar la recuperación, facilitar el destete de
los pacientes con ventilación mecánica, disminuir la duración de la discapacidad,
mejorar los resultados clínicos y optimizar el nivel de independencia funcional.
Una entidad clínica comúnmente observada en el paciente crítico es la debilidad
adquirida en UTI, la cual se puede generar por una afectación muscular, nerviosa
o mixta (poli neuropatía del paciente crítico y/o miopatía del paciente crítico),
manifestándose en la musculatura estriada, desde las extremidades hasta los
músculos respiratorios, y generando un aumento de días de estancia en UTI, días
de ventilación mecánica, costos y alteraciones funcionales al alta hospitalaria, el
síndrome de des acondicionamiento físico tiende a instaurarse a las 48
horas de inmovilización prolongada y se hace evidente en la musculatura
respiratoria cuando por su debilidad muscular el paciente debe someterse a
ventilación mecánica prolongada.
Una persona en inmovilización prolongada disminuye la tolerancia al ejercicio,
presenta atrofia muscular, alterando la fuerza de torque en los músculos anti
gravitatorios, lo que conlleva a una reducción en la eficacia de los elementos que
favorecen la postura y el balance como consecuencia de una alteración en la
producción de ATP por disminución de la síntesis proteica.
A nivel respiratorio se observa una alteración en la capacidad vital con un
patrón restrictivo por debilidad de musculatura costal y contractura de
articulaciones costo esternales, disminuyendo la ventilación voluntaria máxima
y generando cambios a nivel de la ventilación perfusión que predispone a
infecciones respiratorias y atelectasias, esto se manifiesta en alteraciones
biomecánicas que influyen sobre la horizontalización diafragmática, la expansión

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 torácica, disminución de la potencia muscular y la influencia de la gravedad
afectando la función respiratoria. (anexo2)
CAPITULO III
3. SITUACION PATOLOGICA
 Situación patológica respiratoria
 Situación patológica neuromuscular
3.1 SITUACION PATOLOGICA RESPIRATORIA
3.1.1 MECANISMOS FISIOPATOLOGICOS:
En la práctica diaria, la evaluación clínica es el principal medio que dispone el
fisioterapeuta para determinar con precisión el grado y la naturaleza de la
obstrucción e hiperinsuflación y para seguir su evolución durante el tratamiento.
Mecanismo de la obstrucción: reducción de la luz de las vías respiratorias que
afecta al débito de aire circulante. El carácter de reversibilidad de la obstrucción,
delimita el campo de la fisioterapia respiratoria. El origen de la obstrucción es
multifactorial, asociándose edema, espasmo, e hipersecreción. Los factores
anatomofuncionales aislados o asociados son responsables de un aumento de la
resistencia al flujo gaseoso tanto en la respiración de reposo como de esfuerzo.
Mecanismo de la hiperinsuflación: aumento anormal de la capacidad residual
funcional que sitúa al volumen corriente en el volumen de reserva inspiratoria Las
causas más frecuentes son la pérdida de retroceso elástico del parénquima
pulmonar y la obstrucción bronquial.
La hiperinsuflación impone un trabajo excesivo de los músculos respiratorios
pudiendo llevar a la fatiga y supone un gasto energético aumentado. La
hiperinsuflación, consecuencia de la obstrucción, se produce y mantiene por un
aumento de la actividad de los músculos inspiratorios, incluso durante la
espiración.
Atelectasia: colapso de las unidades pulmonares periféricas, luego de una
hipedistensión de las mismas, lo que produce una disminución del volumen
pulmonar. En la atelectasia, el aire es absorbido y no reemplazado, afectando a
regiones más o menos extensas del parénquima pulmonar en función del
conducto bronquial obstruido.
Tipos de atelectasias:
- Atelectasia de resorción: gas alveolar reabsorbido por difusión en la sangre
capilar, más allá de una obstrucción bronquial.
- Atelectasia de relajación o de compresión: introducción de aire o líquido en la
cavidad pleural.

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 - Atelectasia de adhesión o retracción: debida a modificaciones en la cantidad o en
la calidad de surfactante, que aumentan las fuerzas de tensión superficial
responsables del colapso.
- Atelectasia de cicatrización: por la reducción de la elasticidad, de compliancia del
parénquima pulmonar.
De los tipos descritos, la fisioterapia está indicada en la atelectasia de resorción.
El denominador común de patologías tan diversas como la rinitis, rinofaringitis,
sinusitis, bronquitis aguda o crónica, bronquiolitis o asma, es la inflamación de la
mucosa respiratoria.
3.1.2 PATOLOGIAS MAS TRATADAS CON FISOTERAPIA EN UTI:
Neumonía: reacción inflamatoria de origen infeccioso en los bronquiolos
respiratorios, los alvéolos y el tejido intersticial. En la condensación neumónica, el
aire es reemplazado por líquidos. Pueden ser de diferentes etiologías: bacterianas,
víricas, micóticas, nosocomial y la neumonía por aspiración.
Algunos agentes patógenos destruyen la membrana mucosa y pueden dar lugar a
una bronquiolitis, a una peri bronquiolitis y a lesiones intersticiales e incluso llegan
a producir gran cantidad de pequeños abscesos. La naturaleza de las lesiones, la
evolución de la afección y el pronóstico son muy variables.
La neumonía se caracteriza por una consolidación de uno o varios lóbulos,
produciendo lesiones a varios niveles del aparato respiratorio.
Síndrome Bronco obstructivo: Es el término general con que se designan las
manifestaciones clínicas de la obstrucción bronquial, vale decir sibilancias y
espiración prolongada y que son comunes a diferentes etiologías del paciente.
Insuficiencia Respiratoria Aguda: Se define insuficiencia respiratoria aguda
cuando la presión arterial de oxígeno es menor de 60 mmHg y la presión arterial
dióxido de carbono es mayor a 49 mmH. Se clasifica según los gases arteriales
en:
1. Insuficiencia respiratoria tipo I, caracterizada por hipoxemia con una Pa CO2
normal o disminuida, causada por alteraciones de la relación ventilación /
perfusión, cortocircuito intrapulmonar (V/Q=0) y trastornos de la difusión.
2. Insuficiencia respiratoria tipo II, caracterizada por hipoxemia e hipercapnia debida
a la hipoventilación alveolar (falla de la bomba respiratoria).
En estas enfermedades respiratorias, se utiliza la fisioterapia respiratoria para
ayudar a eliminar las secreciones bronquiales. El objetivo principal es revertir la
obstrucción y disminuir las resistencias de las vías respiratorias, mejorar el
intercambio de gases y disminuir la dificultad para respirar.
3.2 SITUACION PATOLOGICA NEUROMUSCULAR

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La patología neuromuscular en los pacientes críticos ha comenzado a ser objeto
de un importante número de estudios en los últimos años, si bien aún quedan
muchas lagunas en el conocimiento de su etiología, patogenia, tratamiento y
pronóstico.

Dentro de esta patología debemos distinguir dos grandes grupos:

En el primero, la debilidad muscular aparece antes del ingreso en UCI y es posible
identificar una causa conocida. El síndrome de Guillain-Barré y la miastenia grave
son las dos entidades que con mayor frecuencia requieren ser atendidas en UTI.
En el segundo grupo, la debilidad muscular se adquiere en UTI, en pacientes sin
enfermedad neuromuscular previa, y es secundaria a la gravedad de la
enfermedad que originó su ingreso en esta unidad y/o al tratamiento empleado.
La polineuropatía del paciente crítico (PPC) es, de todas ellas, la entidad más
precisamente definida y de la que conocemos mejor sus características clínicas,
diagnóstico y pronóstico; no obstante, aún quedan muchas sombras en cuanto a
su etiopatogenia. 
Síndrome de guillain-Barré
El SGB es una polirradiculoneuropatía aguda inflamatoria ascendente que
generalmente tiene una remisión espontánea. Sin embargo, a veces puede causar
insuficiencia respiratoria, lo cual obliga al ingreso en la unidad de cuidados
intensivos.
Miastenia de Gravis
Es una enfermedad que afecta a la unión neuromuscular y que se caracteriza por
presentar debilidad y fatigabilidad de los músculos esqueléticos.
Polineuropatía del paciente critico
La polineuropatía del paciente crítico es una degeneración axonal primaria de
fibras motrices y sensitivas que se acompaña de degeneración de las fibras
musculares como resultado de la denervación aguda que sufre dichas fibras del
músculo estriado. 
Ocurre en pacientes críticos, los que contraen especialmente síndrome de
respuesta inflamatoria sistémica y sepsis grave con síndrome de disfunción
multiorgánica.
4.TÉCNICAS KINESIOLOGICAS DE TRATAMIENTO EN UNIDAD DE
CUIDADOS INTENSIVOS
4.1 KINESIOLOGIA Y FISIOTERAPIA RESPIRATORIA

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La kinesiología y fisioterapia respiratoria involucra en la evaluación de la
necesidad, selección, implementación y valoración de medidas de
posicionamiento, drenaje postural, maniobras de compresión de gas, hiperinflación
manual y mecánica, y aspiración de secreciones en pacientes que requieren
asistencia para el manejo de secreciones bronquiales.
Las técnicas de fisioterapia respiratoria pueden corregir las diferentes
complicaciones por obstrucción de secreciones bronquiales. En general,
realizándose de la forma adecuada, pueden ser procedimientos muy efectivos.
La aspiración de secreciones a través de una vía aérea artificial en los pacientes
ventilados, forma parte importante de las estrategias de higiene bronquial. Muchas
veces la rutina hace que en este delicado procedimiento no se tomen los recaudos
necesarios para evitar, no solo la hipoxemia, sino también el de reclutamiento
alveolar causado por la desconexión del circuito y la generación de presión
negativa. Se debe contar con una estrategia adecuada para evitarlo o revertirlo.
El proceso de depuración fisiológico de secreciones se considera superior a todo
recurso técnico. En la fisioterapia de higiene bronquial, las ayudas instrumentales
no son más que coadyuvantes. El objetivo principal de la fisioterapia respiratoria
en terapia intensiva consiste en evacuar o reducir la obstrucción bronquial y
asegurar una adecuada distribución del flujo aéreo, prevenir y tratar una
hiperinsuflacion pulmonar previniendo daños estructurales.
Como punto de partida antes de iniciar con el tratamiento fisioterapéutico se debe
tomar en cuenta una evaluación y valoración del paciente para determinar la
aplicación de las técnicas de Fisioterapia respiratoria:
Se valorarán los parámetros clínicos y ventilatorios, gasometría, SpO2, FiO2,
auscultación, radiografías, signos y síntomas, indicadores de coagulación y
función cardíaca, simetría en temperatura, tacto, perímetros y color de la piel de
las extremidades, etc. (anexo3)
4.2 TECNICAS KINESICAS RESPIRATORIAS PARA LA ELIMINACIÓN DE
SECRECIONES EN LA VÍA AÉREA:
4.2.1 TECNICAS MANUALES:
Espiración lenta prolongada:
Maniobra pasiva de ayuda espiratoria aplicada al paciente, por medio de una
presión manual tóraco abdominal lenta, que se inicia al final de una inspiración
espontánea y continúa hasta el volumen residual.
Su objetivo es obtener un volumen espiratorio mayor que el de una espiración
normal. Mejora la hiperinsuflación pulmonar y la higiene canalicular de la periferia,
evita el estrechamiento bronquial y el riesgo de atrapamiento de aire, observado
en las técnicas espiratorias forzadas. (anexo4)

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Drenaje postural:
consiste en colocar al paciente en distintas posiciones, ayudadas por la fuerza
gravitacional, para desplazar secreciones desde la vía periférica a las vías aéreas
centrales. Las posiciones dependen del segmento a drenar con las espiraciones
lentas en diferentes posiciones, se obtienen mejores débitos aéreos y la
movilización de secreciones en diferentes niveles bronquiales.
En pacientes con patología pulmonar unilateral, la posición lateral con el pulmón
afectado arriba, mejora el intercambio gaseoso, tiene una base fisiológica
sustentable.
La posición semisentado a 45º disminuye el reflujo de material gástrico y la micro
aspiración hacia el árbol bronquial, pudiendo disminuir la incidencia de neumonía
asociada al ventilador mecánico.
El decúbito prono, mejora la oxigenación en pacientes con injuria pulmonar aguda
como SDRA, también tiene un efecto considerable sobre el avenamiento de las
secreciones bronquiales debido a la alineación de la vía aérea en sentido caudal-
cefálico y posterior-anterior.
Debemos considerar dentro del posicionamiento la prevención de úlceras de
presión, las cuales tienen origen multifactorial, pero pueden ser una vía de entrada
a nuevas infecciones transformándose en una causa de prolongación de la
ventilación mecánica. (anexo5)
Vibración:
colocando ambas manos en la pared del tórax, el terapeuta genera ondas
oscilantes con sus manos. Se realiza al final de la inspiración y durante el tiempo
espiratorio, de tal manera de aumentar o estimular el movimiento de las cilias,
provocando el desplazamiento de las secreciones. Son ondas de presión
aplicadas al aparato respiratorio con finalidad terapéutica. (anexo6)
Bloqueos:
se utiliza para mejorar la ventilación. En conjunto con los cambios de posición,
mejoran la relación ventilación/perfusión y contribuyen a la higiene bronquial. En
los procesos atelectásicos, se bloquea el lado contra lateral para lograr el re
expansión del tejido colapsado. Bloqueando la región con secreciones, se logra
una buena oxigenación de las regiones menos comprometidas. (anexo7)
Presiones:
se realizan sobre la parrilla costal en la fase espiratoria, imponiendo una presión
homogénea bajo la palma de la mano para no generar puntos de mayor presión
que puedan lesionar estructuras superficiales.

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Descompresiones: la descompresión brusca se realiza en la fase inspiratoria
logrando un arrastre efectivo de las secreciones desde la periferia, a través de un
cambio en la resistencia y la velocidad del flujo aéreo.
Con esta técnica también se beneficia como un entrenamiento de los músculos
inspiratorios ya que consiste en la administración de una carga extra a dicha
musculatura, tomando como referencia un tanto por ciento de la presión
inspiratoria máxima (generalmente entre el 30 al 50%). Este tipo de entrenamiento
puede ser de gran ayuda para el retiro de la ventilación mecánica, sobre todo en
aquéllos con destete difícil. (anexo8)
4.2.2. TECNICAS INSTRUMENTALES
Signos vitales:
Los monitores de signos vitales en UTI se utilizan para medir los parámetros
fisiológicos complejos y poder notificar a tiempo al personal de salud cualquier
cambio en las condiciones del paciente.
En kinesiología es de suma importancia verificar que el paciente mantenga los
signos vitales estables antes de iniciar el tratamiento respiratorio. (anexo9)
Auscultación:
Se debe valorar la cualidad de los sonidos respiratorios. Se toma nota de cualquier
ruido añadido, como respiración bronquial, sibilancias y estertores. Es frecuente
oír sonidos trasmitidos cuando existen secreciones en la vía aérea superior o la
sonda endotraqueal. La presencia de agua en el tubo del ventilador y las fugas de
aire alrededor de la sonda endotraqueal pueden generar ruidos engañosos.
(anexo9)
Nebulización:
Los pacientes que reciben soporte ventilatorio en el hospital, tanto por condiciones
agudas o crónicas, con frecuencia requieren la administración de medicamentos
en forma de aerosol. Esta terapia puede utilizar un nebulizador, junto a los
dispositivos que permitan la administración del aerosol en el circuito de ventilación
que irá conectado al tubo inspiratorio del ventilador mecánico.
Es rol del kinesiólogo también asistir con las nebulizaciones en pacientes cuya
indicación sea dado por el médico, como bien sabemos que un aerosol es la
suspensión de partículas líquidas o sólidas en un medio gaseoso. La nebulización
corresponde a la administración de un aerosol a un paciente con fines
terapéuticos. (anexo9)
Aspiración:
técnica manual e instrumental. Constituye la fase final de la desobstrucción; debe
ser suave alrededor de 60 - 100 mmHg, no traumática y aséptica. Algunos autores

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consideran la utilización de un fluidificante, pero existen divergencias sobre esta
práctica. Puede realizarse por vía nasofaríngea, orofaringea o traqueostomía.
Se considera una medida con alto nivel de evidencia para la prevención de
neumonía asociada a ventilación mecánica ya que la aspiración de secreciones
por sí sola no produce efectos adversos en estos pacientes, por lo que puede ser
utilizada con seguridad. (anexo9)
Muestra de aspirado traqueal (mini BAL):
Es el método más sencillo de obtener secreciones respiratorias en el paciente
ventilado, aunque la técnica no está sistematizada. No se necesita personal
especializado y sólo se precisa un colector de esputo para recoger la muestra.
La única complicación de este método es la desaturación de O2 que puede
aparecer durante la aspiración de secreciones a través del tubo endotraqueal.
(anexo9)
Consideraciones para realizar la fisioterapia respiratoria: Se recomienda la
quinesioterapia respiratoria previa alimentación o después de dos horas, de la
misma. Existen maniobras que aumentan la presión intra craneana. Es importante
tener esto en cuenta al trabajar con pacientes que tienen gran tendencia a la
hemorragia, así como también en pacientes neurológicos. Algunos pacientes en
su mayoría niños presentan reflujo crónico o agudo del contenido gástrico al
esófago que se convierte en problema si se aspira hacia la vía aérea. Para
prevenirlo se debe trabajar con el paciente reclinado a 30º. Una vez finalizada la
sesión, el paciente debe reposar a no menos de 30º.
4.3 TECNICAS KINESICAS MOTORAS EN PACIENTES CON PROLONGADA
ESTANCIA HOSPITALARIA EN UTI
Movilización temprana:
La movilización temprana es una estrategia segura, ampliamente difundida y es
considerada como un estándar general en el manejo del paciente críticamente
enfermo alrededor del mundo. La movilización temprana se define como la
aplicación de actividad física dentro de los primeros dos a tres días del inicio de la
enfermedad grave o de la lesión, más del 25% de los pacientes de UTI que
despierta luego de 7 días de V.M, padece polineuro-miopatía del paciente crítico.
Cabe mencionar que se debe privilegiar la contracción activa por parte del
paciente, siempre basándose en el nivel de fuerza muscular y de movilidad. La
movilización temprana ayuda en la prevención de la debilidad adquirida en UTI,
promueve la reducción de la sedación, trombosis venosa profunda, neumonía
asociada con la ventilación mecánica, escaras por presión y, reducción de la
estancia hospitalaria y de la estancia en la UTI, además de aumento de los días

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libres de ventilador, mejoría en la fuerza muscular y en el grado de independencia
al alta hospitalaria.
Además de la movilización temprana, un buen posicionamiento del paciente en la
cama puede suponer una oportunidad para que se produzca una interacción entre
el paciente y el medio que le rodea, que representa una fuente de estimulación
sensorio motora, beneficiosa para prevenir las complicaciones secundarias que se
producen a causa de la inmovilización, como la aparición de posturas viciosas.
Implementando un protocolo de movilización temprana en pacientes que se
encuentran en unidades de cuidados intensivos que incluye ejercicios
pasivos, activos asistidos manualmente y ejercicios activos motrices
independientes en posición supina en las cuatro extremidades, iniciando a las 24
horas de conexión al ventilador mecánico, 2 veces al día, todos los días de la
semana, actividades de movilización en cama, incluyendo posicionamiento en
semiflower a 45° y paso cama sillón, veremos mejoría de la condición física del
paciente reflejada en una mayor independencia funcional, mayor flexibilidad y
mayor movilidad, además favorece la prevención de atelectasias, disminuye el
aumento y acumulación de secreciones en la vía aérea, previene el síndrome de
desacondicionamiento físico y genera una aceleración en el tiempo para el
destete ventilatorio de 5 días frente a 6,9 días, reflejándose en una disminución
significativa en la estancia en UTI.
Antes de iniciar la fisioterapia motora, el kinesiólogo debe tener en cuenta la
estabilidad hemodinámica del paciente tomando como referencia los signos vitales
como la frecuencia cardiaca en reposo, presión arterial sistólica, reserva adecuada
inspiratoria demostrada por saturación de oxigeno mayor a 90% con fracción de
oxigeno inspirado menor a 60%, sin signos de dificultad respiratoria, frecuencia
respiratoria menor a 25 rpm. (anexo10)
4.4 TECNICAS KINESIOLOGICAS MOTORAS
Drenaje linfático:
El drenaje linfático manual es una técnica de masoterapia que consiste en aplicar
masajes suaves sobre diferentes zonas del cuerpo con el objetivo de mejorar la
circulación de la linfa y el sistema linfático. La función de esta técnica es la de
mejorar la contracción automática de los vasos linfáticos, ayudando a eliminar
edemas y otras alteraciones derivadas de una mala circulación de la linfa.
El sistema linfático se encarga de transportar los deshechos derivados de la
nutrición de las células hasta la sangre, que posteriormente los lleva hasta el
sistema excretor para eliminarlos. Los edemas aparecen cuando el sistema
linfático no puede depurar ciertas zonas, por lo que los líquidos y sustancias se
estancan, en los pacientes hospitalizados en UTI es importante esta técnica ya

14
que la retención de líquidos es muy común debido a su estancia sin movilización
activa. (anexo11)
Tromboprofilaxis mecánica:
Consiste en el uso de medias o vendas elásticas cuya acción consiste en una
compresión gradual, más elevada en la parte más distal de la pierna (tobillos) y
más baja en la más proximal (rodilla o muslo). Con ello se logra un incremento de
20-30% del flujo venoso.  
Existen evidencias de que este método reduce la frecuencia de las trombosis entre
un 4 y 14% en aquellos pacientes con inmovilización.
Es una de las técnicas más usadas por los kinesiólogos no solo en UTI también en
pacientes de salas externa ya que este método es de gran ayuda para la
circulación del líquido linfático (anexo11)
Cambios posturales:
El cambio de posicionamiento cada 2 horas, de supino a prono mejora la
ventilación perfusión, mejora en corto plazo la oxigenación, aumenta
significativamente la relación Pao2/ Fio2, y permite reducir el trabajo respiratorio;
al exponer al paciente a un posicionamiento vertical, mejora los volúmenes
pulmonares, además favorece la redistribución del edema y el aumento de la
capacidad funcional especialmente en pacientes con Síndrome de Dificultad
Respiratoria. (anexo11)
Prevención de úlceras por presión (UPP):
Las úlceras por presión son lesiones en la piel y el tejido inferior que resultan de
una presión prolongada sobre la piel. En la mayoría de los casos, las escaras se
manifiestan en la piel que recubre las partes óseas del cuerpo, como talones,
tobillos, caderas y coxis.
Los pacientes internados en UTI tienen mayor posibilidad de contraer las upo ya
que el tiempo de inmovilización es prolongada, es por eso que el kinesiólogo tiene
la función de prevenir esta complicación porque las escaras pueden desarrollarse
en el transcurso de horas o días si no hay una adecuada prevención de las
mismas.
Los principales factores que contribuyen a las úlceras de decúbito o escaras son:
Presión. La presión constante en cualquier parte del cuerpo puede disminuir el
flujo sanguíneo a los tejidos. El flujo sanguíneo es esencial para llevar oxígeno y
otros nutrientes a los tejidos. Sin estos nutrientes esenciales, la piel y los tejidos
cercanos se dañan y podrían morir con el tiempo.
Para las personas con movimientos limitados, este tipo de presión tiende a ocurrir
en áreas que no están bien acolchadas con músculo o grasa y que se encuentran

15
sobre un hueso, como la columna vertebral, el coxis, los omóplatos, las caderas,
los talones y los codos.
Fricción. La fricción se produce cuando la piel roza contra la ropa o la ropa de
cama. Puede hacer que la piel frágil sea más vulnerable a las lesiones,
especialmente si la piel también está húmeda.
Rozamiento. El rozamiento se produce cuando dos superficies se mueven en
dirección opuesta. Por ejemplo, cuando la cabecera de una cama está elevada,
puedes deslizarte hacia abajo en la cama. A medida que el coxis se mueve hacia
abajo, la piel sobre el hueso puede quedar en el mismo lugar, básicamente
fraccionando en sentido contrario.

5. RECOMENDACIONES
Mediante el presente trabajo se promueve la integración del fisioterapeuta al
campo de los cuidados intensivos y para esto es necesario recomendar a los
Licenciados en Kinesiología y Fisioterapia el correcto conocimiento de las
precauciones, indicaciones y contraindicaciones del tratamiento terapéutico en
UTI. Es necesario que el licenciado reconozca que la estrategia terapéutica está
esencialmente determinada por la sintomatología y no por la etiqueta diagnóstica.
Las indicaciones de fisioterapia y la metodología de la fisioterapia en sí misma
tienen por lo tanto un carácter semiológico y no nosológico.
Se recomienda la realización de 2 sesiones diarias, los siete días de la
semana, en sesiones de no más de 10 minutos, con monitoreo permanente
de signos clínicos, ya que con estos ejercicios se logra aumentar los
rangos de movilidad articular, prevenir la debilidad muscular o mejorar la
fuerza resistencia de la musculatura del core y de las extremidades, que
finalmente participa del proceso funcional de la bomba ventilatoria y permite la
estabilización y el control postural, además se logra un impacto en el sistema
cardiovascular y pulmonar, favorece la prevención de atelectasias, disminuye la
acumulación de secreciones de la vía aérea, lo que implica en una
aceleración para el destete ventilatorio, una pronta recuperación funcional y
una reincorporación rápida a las actividades diarias del paciente.

16
 BIBLIOGRAFÍA
1. Guy Postiaux, Ediciones Científicas y médicas Elseviere SAS; suplemento 1:117-
25, agosto 2001. Servicio de medicina intermedia, centro hospitalario Notre-Dame
et Reine-Fábiola, Bélgica

2. Revista Medica del Uruguay. Artículo “Infección respiratoria aguda. El diagnostico

virológico integrado a la práctica clínica”, Dres. Gabriela Bellinzona y cols.
Volumen 16, Nº 1. Mayo 2000, Uruguay.

3. Revista Archivos de Uruguay, Artículo “Infecciones Respiratorias agudas bajas”,

por Dra. Anabella Santero y Colegas. Año 2002, Uruguay.

4. Revista Medicina Buenos Aires. Articulo “Indicación de la fisioterapia respiratoria

convencional en la bronquiolitis aguda”. Liliana Bohé y colegas. Volumen 64,
número 3, Mayo-junio 2004.

5. XIV Jornadas de pediatría en Atención Primaria, Articulo; “Tratamiento de la

bronquiolitis aguda; de las evidencias teóricas a la práctica clínica”. Por Federico
Martinón-Torres. Vitoria-Gasteiz, 29 de noviembre de 2002, Santiago de
Compostela, España

6. IV congreso de la Asociación Latino Americana del Tórax (ALAT) 32º Congreso de

la Asociación Argentina de medicina Respiratoria (AAMR), octubre 2004,
Argentina.

7. www.doyma.es Series. - Ventilación Mecánica. (Volumen I) López-Herce Cid, año

2003, España.

17
8. Ventilación mecánica (volumen V), “Ventilación en Situaciones Especiales”, por
Molini Menchon y colegas, año 2003, España. www.eccpn.aibarra.org

9. Fisioterapia respiratoria. Maria Ramos Serrano y colegas. Capitulo 96. Año 2007,
España. www.cochrane.org/

10. Fisioterapia respiratoria para la Bronquiolitis aguda en pacientes adultos. Perrota

C/Ortiz Z/Roque M. Año 2007, Oxford.2

ANEXOS

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FIGURA 1: Kinesiologia y Fisioterapia en UTI

FIGURA 2: debilidad post cuidados intensivos

FIGURA 3: Kinesiologia y Fisioterapia respiratoria

19
FIGURA 4: espiración lenta prolongada

FIGURA 5: drenaje postural

20
FIGURA 6: vibración manual

FIGURA 7: bloqueos espiratorios

FIGURA 8: presiones y descompresiones pulmonares

21
FIGURA 9: técnicas instrumentales
Auscultación: monitor de signos vitales:

Nebulizacion: Aspiracion endotraqueal:

Muestra de aaspirado traqueal (mini BAL):

22
FIGURA 10: movilización temprana

FIGURA 11: técnica kinesicas motoras

Drenaje linfático: tromboprofilaxis mecánica:

Cambios posturales: Prevención de ulceras por decúbito:

23
24