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REVISAR

ACTUAL
OPINIÓN  Ecocardiografía  en  shock

Michelle  S.  Chewa , Nadia  Aissaouib  y  Martin  Balikc

Propósito  de  la  revisión  
El  objetivo  de  este  estudio  fue  ilustrar  las  diversas  funciones  de  la  ecocardiografía  en  todas  las  fases  del  shock,  desde  una  herramienta  
de  diagnóstico  rápido  al  lado  de  la  cama  hasta  una  herramienta  para  monitorear  la  idoneidad  y  los  efectos  del  tratamiento  del  
shock  y,  finalmente,  para  la  identificación  de  pacientes.  Adecuado  para  la  desescalada  de  la  terapia.

Hallazgos  recientes  
La  ecocardiografía  se  ha  convertido  en  una  herramienta  indispensable  para  establecer  el  diagnóstico  en  pacientes  con  shock.  
También  es  importante  para  evaluar  la  idoneidad  de  tratamientos  como  la  reanimación  con  líquidos,  vasopresores  e  
inotrópicos  al  proporcionar  información  integrada  sobre  la  contractilidad  cardíaca  y  las  condiciones  del  flujo  sistémico,  
particularmente  cuando  se  usa  junto  con  otros  métodos  de  monitorización  hemodinámica  avanzada.  Además  de  su  función  de  
diagnóstico  tradicional,  puede  utilizarse  como  una  herramienta  de  seguimiento  avanzada,  aunque  intermitente.
Los  ejemplos  incluyen  la  evaluación  de  las  interacciones  corazón­pulmón  en  pacientes  ventilados  mecánicamente,  la  
capacidad  de  respuesta  a  los  líquidos,  la  adecuación  de  los  vasopresores,  la  dependencia  de  la  precarga  en  el  edema  pulmonar  
inducido  por  el  ventilador  y  las  indicaciones  y  el  seguimiento  durante  el  soporte  vital  extracorpóreo.  Los  estudios  emergentes  también  
ilustran  el  papel  de  la  ecocardiografía  en  la  reducción  del  tratamiento  de  shock.

Resumen  
Este  estudio  proporciona  al  lector  una  revisión  estructurada  sobre  los  usos  de  la  ecocardiografía  en  todas  las  fases  del  tratamiento  
del  shock.

Palabras  
clave  función  cardíaca,  ecocardiografía,  monitorización  hemodinámica,  shock

INTRODUCCIÓN desescalada.  Esta  revisión  pretende  ser  un  resumen  
Un  tercio  de  los  pacientes  ingresados  en  UCI  presentan   pragmático  de  la  aplicación  de  la  ecocardiografía  en  pacientes  
shock  circulatorio  [1].  Actualmente  está  establecida  la   críticos  en  estas  cuatro  fases  del  shock.
importancia  de  la  ecocardiografía  como  ayuda  para  el  
tratamiento  de  pacientes  en  shock  [2–5,6&&].  Esta  modalidad  
ECOCARDIOGRAFÍA  EN  DIFERENTES
de  imagen  cumple  una  doble  función:  en  primer  lugar,  puede  
FASES  DEL  CHOQUE
utilizarse  como  herramienta  de  diagnóstico  para  identificar  las  
causas  del  shock  y  descartar  causas  reversibles  y  que  pongan  
Salvar
en  peligro  la  vida  de  forma  inmediata;  en  segundo  lugar,  es  
una  herramienta  importante  para  la  titulación  de  la  terapia  y   En  la  fase  de  rescate,  el  papel  principal  de  la  ecocardiografía  
su  posterior  manejo. es  una  herramienta  enfocada  a  definir  los  cuatro  tipos  
Las  características  importantes  que  hacen  que  la   cardinales  de  shock  y  obtener  una  respuesta  rápida.
ecocardiografía  sea  particularmente  útil  en  situaciones  de  
shock  son  su  naturaleza  no  invasiva  y  que  puede  aplicarse   a
Departamento  de  Anestesia  y  Cuidados  Intensivos,  Ciencias  Biomédicas  y  
b
rápidamente  junto  a  la  cama.  Hoy  en  día,  la  realización  de   Clínicas,  Universidad  d^ e  Linköping,  Linköping,  Suecia,  ^ Médecine  Inten
ecocardiografía  básica  en  cuidados  críticos  es  una  parte   sive  Réanimation,  Hopitaux  Universitaires  Paris,  H  opital  Cochin,  AP­HP  Paris,  
C

obligatoria  de  la  formación  en  cuidados  críticos  [7,8].  La   Francia;  Université  Paris  Cité,  París,  Francia  y  Departamento  de  Anestesiología  
y  Cuidados  Intensivos,  Hospital  General  Universitario  y  Primera  Facultad  de  
mayoría  de  las  enfermedades  que  se  encuentran  en  pacientes  
Medicina,  Universidad  Carolina,  Praga,  Chequia  
en  shock  se  pueden  identificar  mediante  ecocardiografía  de  
Correspondencia  a  Michelle  S.  Chew,  Departamento  de  Anestesia  y  Cuidados  
nivel  básico.  Es  posible  un  diagnóstico  más  completo,  como  
Intensivos,  Ciencias  Biomédicas  y  Clínicas,  Universidad  de  Linköping ,  
la  evaluación  hemodinámica  y  la  monitorización  continua,   S­58185  Linköping,  Suecia.  Teléfono:  +46  131000;  
pero  requiere  niveles  avanzados  de  competencia  [9]. correo  electrónico:  michelle.chew@liu.se
Así,  la  ecocardiografía  tiene  un  papel  en  todas  las  fases   Curr  Opin  Cuidado  crítico  2023,  29:252–258
del  shock,  rescate,  optimización,  estabilización, DOI:10.1097/MCC.0000000000001041

www.co­criticalcare.com Volumen  29  Número  3  Junio  2023

Copyright  ©  2023  Wolters  Kluwer  Health,  Inc.  Todos  los  derechos  reservados.
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Ecocardiografía  en  shock  Chew  et  al.

La  angiografía  coronaria  y  las  intervenciones  percutáneas  
PUNTOS  CLAVE son  ejemplos  típicos.  Se  recuerda  al  médico  que  la  
La  ecocardiografía  focalizada  en  las  primeras  fases  del  
identificación  oportuna  del  shock  y  su  tratamiento  tienen  
shock  circulatorio  puede  usarse  para  descartar  causas   prioridad,  y  que  los  exámenes  prolongados  pueden  
reversibles  importantes  de  insuficiencia  circulatoria. comprometer  el  tratamiento  del  paciente.  Para  el  
ecocardiógrafo  más  experimentado,  estas  preguntas  
Durante  las  fases  de  optimización  y  estabilización  del  manejo  
específicas  pueden  complementarse  con  evaluaciones  
del  shock,  la  ecocardiografía  se  puede  combinar  con  otras  
modalidades  avanzadas  de  monitorización  hemodinámica  
adicionales  que  incluyan  perfiles  de  flujo  Doppler.  En  la  
para  detectar  nuevos  diagnósticos,  detectar  deterioro   Figura  1  complementaria,  http://links.  lww.com/COCC/A44.
y  evitar  efectos  nocivos  de  la  terapia.

En  la  reducción  del  tratamiento  de  shock,  la  ecocardiografía  y  
la  ultrasonografía  son  herramientas  útiles  para  identificar  a  
los  pacientes  en  quienes  la  terapia  inotrópica  y  vasopresora  
se  puede  suspender  de  manera  segura  y  se  puede  eliminar  el  
Optimización  y  estabilización  Después  
líquido,  o  para  evaluar  la  probabilidad  de  que  falle  la  retirada  
de  la  ventilación  mecánica  invasiva. de  la  fase  de  reanimación  inicial,  el  médico  se  enfrenta  a  
la  pregunta  de  si  hay  una  resolución  del  shock  o  si  existe  
una  necesidad  continua  de  optimización  hemodinámica.

diagnóstico  (Tabla  1,  videos  complementarios  1–2,  http://
En  las  fases  de  optimización  y  estabilización  del  
links.lww.com/COCC/A45).
manejo  del  shock,  se  hace  hincapié  en  la  adecuación  de  
Junto  con  la  historia,  el  examen  clínico  y  los  hallazgos  
la  terapia  continua  con  líquidos,  vasopresores  e  inotrópicos,  
de  laboratorio,  se  puede  utilizar  un  examen  ecocardiográfico  
así  como  en  la  consideración  de  las  interacciones  corazón­
enfocado  para  descartar  causas  reversibles  importantes  
pulmón  en  pacientes  con  ventilación  mecánica.  La  
de  insuficiencia  circulatoria  (Tabla  2).
ecocardiografía  ayuda  a  establecer  los  objetivos  
De  hecho,  la  ecocardiografía  es  parte  integral  del  
hemodinámicos  que  pueden  alcanzarse  con  éxito  y  los  
razonamiento  médico  y  llega  después  del  examen  clínico  
verifica  con  una  evaluación  de  seguimiento.  Se  debe  
para  responder  una  pregunta  [10].  En  este  contexto,  la  
prestar  atención  al  análisis  de  tendencias  y  respuestas  a  
atención  se  centra  en  el  reconocimiento  de  diferentes  
las  intervenciones  terapéuticas.
patrones  de  cambios  que  respaldarán  diagnósticos  
Este  enfoque  también  reduce  los  gastos  y  los  riesgos  
específicos,  y  no  en  mediciones  detalladas  que  requieren  mucho  tiempo.
asociados  a  los  métodos  invasivos  [11].
Este  proceso  se  ejemplifica  haciendo  cuatro  preguntas  
Existe  una  necesidad  continua  de  seguimiento  para  
clave,  como  se  resume  en  la  Tabla  2.
detectar  nuevos  diagnósticos,  detectar  el  deterioro  y  evitar  
Otro  objetivo  de  la  ecocardiografía  en  esta  fase  del  
los  efectos  nocivos  de  la  terapia.  La  ecocardiografía  no  
shock  es  evitar  complicaciones  y  lesiones  involuntarias.  
es  una  herramienta  de  diagnóstico  o  monitorización  
Evitar  la  intubación  en  shock  obstructivo  en  un  paciente  al  
independiente  y  se  complementa  con  técnicas  avanzadas  
borde  de  la  descompensación  hemodinámica,  evitar  
de  monitorización  hemodinámica,  como  el  cateterismo  de  
desafíos  de  volumen  en  insuficiencia  cardíaca  y  dilatación  
la  arteria  pulmonar  (PAC)  o  la  termodilución  transpulmonar  
del  ventrículo  derecho,  identificación  oportuna  de  signos  
(TPTD).  La  ecocardiografía  proporciona  información  
de  isquemia  para  evitar  retrasos  en
adicional  mediante  la  evaluación  de  la  función  contráctil  
cardíaca,  las  dimensiones  intracardíacas  y  los  perfiles  de  
flujo.  Puede  usarse  para  la  estimación  no  invasiva  de  las  
Tabla  1.  Clasificación  del  shock
presiones  de  la  arteria  pulmonar  cuando  el  PAC  no  está  
Tipo  de  shock  Causas disponible  y  para  la  evaluación  de  la  idoneidad  de  la  
terapia  inotrópica  mediante  la  medición  directa  de  la  
Obstructivo Taponamiento  pericárdico  
función  sistólica  del  ventrículo  izquierdo  y  el  flujo  directo.  
Taponamiento  mediastínico  
Taponamiento  torácico,  p.  ej.,  hemotórax  masivo,  
En  circunstancias  específicas,  como  el  síndrome  de  
hidrotórax,  neumotórax  a  tensión  Infarto   Takotsubo   o  las  miocardiopatías  inducidas  por  estrés,  la  
cardiogénico agudo  de  miocardio,  insuficiencia  cardíaca  
evaluación   de  los  perfiles  de  flujo  Doppler  ayudará  al  
aguda,  fármacos   médico   n o  
s ólo  a  evaluar  los  beneficios  de  los  fármacos  
cardiotóxicos  Hipovolémico  Hemorrágico,  pérdidas  gastrointestinales,  
inotrópicos   s ino  también  los  posibles  daños,  por  ejemplo,  
deshidratación  grave  por  
al  
d etectar  l a  
obstrucción  del  tracto  de  salida  del  ventrículo  
Distributivo cualquier  causa  Sepsis,  anafilaxia,  
izquierdo.  Para  pacientes  con  ventilación  mecánica,  la  
ecocardiografía  permite  la  evaluación  no  invasiva  de  la  
Otros,  por   mixoedema  neurogénico,  hipoadrenalismo,  cetoacidosis
ejemplo  endocrinos función  ventricular  derecha,  incluidas  las  presiones  de  la  
arteria  pulmonar  y  el  acoplamiento  entre  la  arteria  pulmonar  y  el  ventrícul

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Monitorización  cardiopulmonar

Tabla  2.  Causas  importantes  de  shock  que  se  deben  identificar  en  el  examen  ecocardiográfico  focalizado  inicial  y  hallazgos  principales

Preguntas Diagnósticos  a  excluir Principales  hallazgos  ecocardiográficos

¿Cuál  es  la  función   Infarto  agudo  del   Disminución  de  la  función  sistólica  del  VI  con  anomalías  del  movimiento  de  la  pared  regional  compatibles  con  el  

ventricular  izquierda? miocardio territorio  de  la  arteria  coronaria  específica
Balonamiento  apical  clásico,  cualquier  hipocinesia  no  compatible  con  enfermedad  coronaria  específica.
síndrome  de  takotsubo territorio  arterial

¿Cuál  es  la  función   Infarto  agudo  del   Hipocinesia  del  VD  con  o  sin  hipocinesia  de  la  pared  inferior  del  ventrículo  izquierdo

ventricular  derecha? miocardio Dilatación  del  VD  con  insuficiencia  tricuspídea  que  indica  aumento  de  la  presión  arterial  sistólica  pulmonar

Disfunción  aguda  del  ventrículo  
derecho  por  EP Dilatación  del  VD  con  aplanamiento  septal  y  discinesia
Cor  pulmonale  agudo  debido  a  
SDRA

¿Cuál  es  el  estado  del   Cualquier  hipovolemia Pequeños  volúmenes  cardíacos,  obliteración  intraventricular  ("paredes  que  se  besan")

líquido? Tamaño  pequeño  de  la  vena  cava  inferior  y  colapso  inspiratorio  total  en  forma  espontánea.
pacientes  que  respiran  O  disminución  significativa  en  el  tamaño  de  IVC/SVC  al  final  de  la  espiración  en  pacientes  
con  ventilación  mecánica

¿Hay  derrame  pericárdico   Taponamiento  pericárdico 'Corazón  oscilante',  compresión  sistólica  de  la  AD  >1/3  del  ciclo  cardíaco  o  compresión  diastólica  del  VD  o  

significativo? cualquier  compresión  del  VI.
'Plétora  de  VCI':  VCI  fija  y  dilatada  con  poca  o  ninguna  variación  respiratoria  y  hepática.
inversión  del  flujo  venoso

¿Están   Estenosis  mayor,   Cualquier  fuga  importante  en  Doppler  color,  valva  inestable,  rotura  de  cuerdas,  válvula

presentes   regurgitación  o   destrucción

valvulopatías  importantes? destrucción.

VI,  ventrículo  izquierdo;  PE:  embolia  pulmonar;  VD,  ventrículo  derecho.

[12  y  ,13].  El  cor  pulmonale  agudo  (ACP)  se  define   si  el  médico  da  prioridad  a  una  prueba  de  "inclusión"  o  de  
ecocardiográficamente  como  discinesia  septal  y  un  ventrículo   "descarte".
derecho  dilatado  ocurre  en  aproximadamente  el  20%  de  los   La  evaluación  ecocardiográfica  de  la  contractilidad  
pacientes  a  pesar  de  la  ventilación  protectora  pulmonar  y  se   cardíaca  proporciona  más  pistas  para  el  tratamiento  
asocia  con  una  mayor  mortalidad  [14,15]. hemodinámico.  Un  ventrículo  izquierdo  hiperdinámico  con  
La  ecocardiografía  se  puede  utilizar  para  evaluar  la   un  área  telesistólica  pequeña  del  ventrículo  izquierdo  y  un  
capacidad  de  respuesta  a  los  líquidos  mediante  la  evaluación   llenado  transmitral  rápido  y  temprano  en  el  Doppler  de  onda  
de  la  respuesta  a  una  prueba  de  líquidos  o  a  la  elevación   pulsada  a  pesar  de  la  reanimación  con  líquidos  es  indicativo  
pasiva  de  la  pierna.  Se  han  descrito  varios  métodos,  incluidas   de  vasoplejía  y  apoya  el  inicio  de  vasopresores  si  aún  no  
las  variaciones  respiratorias  de  la  velocidad  Doppler  máxima   están  en  su  lugar.  El  diagnóstico  de  vasoplejía  está  
en  el  tracto  de  salida  del  ventrículo  izquierdo  (DVmaxLVOT),   respaldado  por  una  presión  arterial  diastólica  baja  o  un  
la  integral  de  tiempo  de  velocidad  medida  en  el  tracto  de   índice  de  shock  diastólico  [17].  Por  el  contrario,  la  
salida  del  ventrículo  izquierdo,  el  diámetro  de  la  vena  cava   ecocardiografía  en  esta  etapa  puede  demostrar  una  
superior  (DSVC)  y  el  diámetro  de  la  vena  cava  inferior   disfunción  sistólica  que  no  es  evidente  en  las  primeras  
(DIVC). .  En  un  gran  estudio  observacional  de  pacientes   etapas  del  shock,  donde  los  vasopresores  "desenmascaran"  
ventilados  mecánicamente  con  shock  circulatorio  por  diversas   la  hipocontractilidad  cuando  se  restablece  la  resistencia  
causas  que  compararon  varios  índices  ecocardiográficos,   vascular  sistémica  [18].  La  hipoperfusión  continua  a  pesar  
DVmaxLVOT  al  menos  el  10  %  tuvo  la  mejor  sensibilidad  (79   de  la  reanimación  con  líquidos  y  el  inicio  de  vasopresores  es  
%  de  sensibilidad,  64  %  de  especificidad;  AUC  0,752)  y   una  indicación  de  ecocardiografía  repetida  para  evaluar  la  
DSVC  al  menos  el  21  %  tuvo  la  mejor  especificidad   función  sistólica  del  ventrículo  izquierdo.  La  identificación  
(sensibilidad  61%,  especificidad  84%;  AUC  0,755)  para   de  hipocontractilidad  en  curso  sería  una  indicación  para  el  
detectar  la  capacidad  de  respuesta  a  los  líquidos  en   inicio/titulación  de  la  terapia  con  inotrópicos.
respuesta  a  una  prueba  de  elevación  pasiva  de  la  pierna.  En   La  insuficiencia  ventricular  derecha  puede  ocurrir  en  
particular,  DVmaxLVOT  al  menos  el  10%  y  DSVC  al  menos   pacientes  con  disfunción  ventricular  derecha  preexistente,  
el  21%  tenían  una  capacidad  discriminatoria  similar  y   sobrecarga  de  volumen,  oclusión  tromboembólica  de  más  
superaron  a  la  presión  Dpulse  y  DIVC  para  predecir  la  capacidad  del  
de  r3espuesta   a  lecho  
0­50%  del   os  fluidos  
[16].de  la  arteria  pulmonar  o  en  
vascular  
La  elección  de  qué  índice  utilizar  depende  de  la  disponibilidad   cierres  proximales  de  la  arteria  coronaria  derecha  [6&&] .
de  una  sonda  transesofágica,  ya  que  DSVC  sólo  está   Los  pacientes  que  reciben  ventilación  mecánica  pueden  
disponible  por  este  medio,  así  como tener  importantes  interacciones  corazón­pulmón.  Una  evaluación

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Ecocardiografía  en  shock  Chew  et  al.

de  la  función  cardíaca  derecha  es  útil  en  esta  etapa  para indicado  en  pacientes  con  signos  de  infección  de
evaluar  los  posibles  efectos  nocivos  de  la  mecánica origen  desconocido  para  descartar  endocarditis  [20].  El
ventilación  de  la  circulación  en  pacientes  con La  evaluación  de  válvulas  protésicas  requiere  conocimientos  avanzados.
SDRA.  Entre  los  pacientes  sometidos  a  protección  pulmonar Habilidades  en  imágenes  e  interpretación.  Para  pacientes  con
ventilación,  Boissier  et  al.  [14]  encontraron  que  la  incidencia  de  ACP   válvulas  protésicas,  cardiopatías  congénitas  y  para  el
era  de  alrededor  del  20%.  ACP  se  definió  como evaluación  de  la  necesidad  quirúrgica,  un  estudio  multidisciplinario  y
ventrículo  derecho  dilatado  asociado  con  disquinesia  septal   Se  requiere  equipo  altamente  especializado.
identificado  en  ecocardiografía  y  se  asocia  de  forma  independiente   Para  pacientes  con  derrame  pericárdico,  una  evaluación  de  las  
con  mortalidad  a  corto  plazo consecuencias  hemodinámicas  utilizando
[14,15]  (Video  complementario,  http://links.lww. La  medición  de  los  flujos  intracardíacos  puede  añadir  decisiones  con  
com/COCC/A45).  Ecocardiografía  en  esta  etapa. respecto  al  drenaje.  Aunque  una  evaluación  de
identifica  patrones  hemodinámicos  nocivos  que El  derrame  pericárdico  se  incluye  en  las  primeras  etapas  de
puede  ser  modificable,  por  ejemplo  mediante  manipulación  de shock,  evaluación  repetida  si  es  necesario  para  los  pacientes
ajustes  ventilatorios  y  posición  prona. que  continúan  siendo  hemodinámicamente  inestables.
En  pacientes  con  infarto  agudo  de  miocardio La  fisiología  del  taponamiento  es  sugerida  por  los  signos  clínicos.
complicada  por  shock,  la  causa  más  frecuente  es y  complementado  con  hallazgos  ecocardiográficos
disfunción  ventricular  izquierda  grave.  En  caso  de  inestabilidad   del  colapso  de  la  cámara  y  del  pulso  ecocardiográfico
hemodinámica  con  disfunción  ventricular  izquierda  grave,  la   paradojo  (Tabla  3).  Sin  embargo,  esto  último  es  difícil
ecocardiografía  permite  identificar para  evaluar  entre  pacientes  bajo  ventilación  con  presión  positiva  
comunicación  interventricular,  rotura  del  músculo  papilar  o obligatoria,  donde  su  ausencia  no
disfunción,  rotura  de  la  pared  libre  cardiaca,  ventricular no  excluye  efectos  hemodinámicamente  importantes.
aneurisma  e  insuficiencia  ventricular  derecha  [19].  Repetido En  cambio,  el  médico  puede  buscar  plétora  de  VCI  y
El  examen  ecocardiográfico  puede  detectar  niveles  elevados. un  movimiento  discinético  del  tabique  interventricular
Presiones  de  llenado  del  ventrículo  izquierdo,  reducidas  o  preservadas. acompañado  de  un  deterioro  de  la  relajación  observado  en
fracción  de  eyección  acompañada  de  congestión  pulmonar flujo  de  entrada  transmitral  (con  un  flujo  máximo  temprano  a  tardío
y  disnea.  Diagnóstico  de  isquemia  miocárdica. relación  <  1)  [21].  Aunque  menos  frecuente,  el  diagnóstico
y  una  indicación  temprana  para  la  angiografía  coronaria del  taponamiento  mediastínico  es  técnicamente  más
y  la  intervención  percutánea  es  esencial  para  la  recuperación   exigente,  a  veces  requiriendo  ETE.
miocárdica  y  puede  realizarse  con  una  combinación El  shock  refractario  debe  considerarse  como  una  posible  
de  los  hallazgos  clínicos,  ECG  de  12  derivaciones  y  ecocardiografía   indicación  de  soporte  vital  extracorpóreo  (ECLS).
(anomalías  del  movimiento  de  la  pared)  dentro  de  los  10  minutos  posteriores Esto  es  relevante  para  el  shock  cardiogénico  debido  a  la  izquierda
admisión.  La  bioquímica  del  miocardio  (troponinas  cardíacas)  sigue   insuficiencia  ventricular  o  ventricular  derecha,  cuando  es  aguda
siendo  confirmatoria  en  el  miocardio  subagudo. soporte  con  VA­ECMO  (Figura  complementaria  1,
isquemia  y  ecocardiograma/ECG  transtorácico  no  concluyentes. http://links.lww.com/COCC/A44)  puede  actuar  como  puente
a  la  recuperación  [22,23].  Choque  séptico  hipodinámico  con
En  esta  etapa  también  se  pueden  evaluar  las  valvulopatías. índice  cardíaco  decreciente  que  no  coincide  con  el  nivel  sistémico  bajo
Aunque  el  examen  inicial  enfocado  debe la  resistencia  vascular  es  una  indicación  establecida  para  ECMO  VA  
han  identificado  defectos  importantes  que  pueden  explicar [24,25].  La  ecocardiografía  es  clave  para  establecer  la  indicación  
inestabilidad  hemodinámica,  la  ecocardiografía  puede porque  las  causas  obstructivas  o  hipovolémicas  son  contraindicaciones  
utilizarse  para  la  evaluación  continua  de  cambios  agudos  versus   relativas  para  el  ECLS.  En
preexistentes.  Las  lesiones  agudas  pueden  ser  funcionales  o  debidas shock  séptico,  vasoparálisis  profunda  con  preservación
a  una  enfermedad  valvular  real.  Por  ejemplo,  una  aguda El  gasto  cardíaco  como  indicación  para  ECLS  sigue  siendo
La  dilatación  del  ventrículo  izquierdo  debido  a  una  miocardiopatía   experimental.  Por  lo  tanto,  los  parámetros  clave  a  considerar
séptica  puede  causar  una  regurgitación  mitral  funcional  que  puede   son  la  función  ventricular  sistólica,  las  presiones  de  llenado  y
ser  reversible  como  miocardiopatía  séptica. índice  cardíaco.  La  ecocardiografía  es  crucial  para  las  fases  de  
resuelve.  De  manera  similar,  una  dilatación  aguda  del  lado  derecho mantenimiento  y  destete  de  la  ECMO­VA,  incluida  la
ventrículo  debido  al  aumento  de  la  poscarga  del  ventrículo  derecho Evaluaciones  de  la  necesidad  de  ventilación  ventricular  izquierda  adicional.
en  SDRA  puede  ser  susceptible  de  ajuste  del  ventilador descarga  en  caso  de  pérdida  mínima  espontánea
ajustes.  Es  de  destacar  que  el  médico  debe  ser  consciente  de  que Volumen  sistólico  y  gasto  cardíaco  durante  el  tratamiento.
La  evaluación  de  valvulopatías  en  pacientes  hemodinámicamente   [26,27]  (Video  complementario,  http://links.lww.
inestables  requiere  habilidad  e  interpretación  dentro  del  contexto  del   com/COCC/A45).  Un  resumen  de  los  temas  abordados  con
flujo  predominante. la  ayuda  de  la  ecocardiografía  y  la  ecografía  a  pie  de  cama
condiciones,  por  lo  que  las  variables  ecocardiográficas  normalmente   se  puede  encontrar  en  la  Tabla  3.
utilizadas  para  evaluar  la  gravedad  pueden  no  ser  aplicables. Por  lo  tanto,  durante  las  fases  de  optimización  y  estabilización  
Un  examen  transesofágico  durante  esta  fase. en  las  que  el  tratamiento  requiere  menos  tiempo
para  la  evaluación  cuidadosa  de  la  enfermedad  valvular  también  es En  comparación  con  la  fase  de  rescate,  la  fase  avanzada

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Monitorización  cardiopulmonar

Tabla  3.  Exploración  ecocardiográfica  ampliada  durante  las  fases  de  optimización  y  estabilización  del  shock
Índices  ecocardiográficos  utilizados  para  la  evaluación.

Función  sistólica  del  ventrículo  izquierdo
Fracción  de  eyección  global  (nivel  básico:  observación  ocular,  nivel  avanzado:  método  de  Simpson)
Velocidad  sistólica  Doppler  tisular  (s')  en  el  anillo  mitral
Excursión  sistólica  del  plano  anular  mitral  (MAPSE)
Integral  de  velocidad­tiempo  en  el  tracto  de  salida  del  ventrículo  izquierdo  (LVOTVTI)
Anormalidades  regionales  del  movimiento  de  la  pared.
Deformación  longitudinal  global  (GLS)
índice  tei

Función  sistólica  del  ventrículo  derecho  y   Dimensiones  del  ventrículo  derecho
circulaciones  del  lado  derecho.
  
Anomalía  del  movimiento  de  la  pared  del  ventrículo  
derecho  Relación  
EDA  VD/VI  Aplanamiento  septal  y  
discinesia  Contracción  del  área  
fraccional  Excursión  sistólica  del  plano  anular  tricúspide  (TAPSE)
Deformación  de  la  pared  libre  del  
ventrículo  derecho  Estimación  de  la  presión  arterial  pulmonar  sistólica  utilizando  el  método  de  regurgitación  tricúspide  
(TR)  Estimación  de  la  presión  arterial  pulmonar  media  utilizando  el  método  de  regurgitación  pulmonar  Tiempo  de  
aceleración  pulmonar  incl.  Muesca  mesosistólica  para  identificar  hipertensión  pulmonar  Prueba  de  burbuja  para  foramen  oval  
permeable  Examen  de  contraste  para  
derivaciones  extracardíacas

Función  diastólica  del  ventrículo  izquierdo Relación  E/
A  
Velocidad  E/
O˜  TR  Volumen  telesistólico  de  la  

Capacidad  de  respuesta  a  los  fluidos
aurícula  izquierda  Variaciones  respiratorias  en  respuesta  a  PLR  o  provocación  de  líquidos  en  lo  
siguiente:  Velocidad  Doppler  máxima  en  el  tracto  de  salida  del  ventrículo  izquierdo  
(DVmaxAo)  Velocidad  integral  de  tiempo  medida  en  el  tracto  de  salida  del  ventrículo  
izquierdo  diámetro  de  la  vena  cava  superior  
(DSVC)  diámetro  de  la  vena  cava  inferior  (DIVC)

Líquido  pericárdico  y  consecuencias   Tamaño  del  derrame  (no  indica  presión)
hemodinámicas  (fisiología  del   Ubicación  del  derrame  
taponamiento) Colapso  sistólico  de  la  aurícula  derecha  >Un  tercio  del  ciclo  cardíaco  
Colapso  diastólico  del  ventrículo  derecho  
Colapso  de  la  aurícula  
izquierda  Colapso  diastólico  del  ventrículo  
izquierdo  'Corazón  
oscilante'  Movimiento  septal  paradójico  
'Pulso  paradójico'  ecocardiográfico,  es  decir,  aumento  >40%  en  el  lado  derecho  (transtricúspide/pulmonar) )  concomitantemente  con  una  disminución  
>25  %  en  los  flujos  del  lado  izquierdo  (transmitral/aórtico)  en  la  inspiración  durante  la  respiración  espontánea  (puede  estar  ausente  durante  la  
ventilación  con  presión  positiva  obligatoria)
Plétora  de  VCI  (VCI  fija  y  dilatada;  inversión  del  flujo  diastólico  en  las  venas  hepáticas)

Valvulopatías Valvulopatías  agudas  y  funcionales  Rotura  del  
músculo  papilar  Prolapso  de  la  
válvula  mitral  Vegetaciones  
Perforación  
valvular  Flujo  turbulento  

Obstrucción  del  TSVI en  Doppler  color  en  TSVI  gradiente  de  presión  en  el  
TSVI>30  mmHg  por  Doppler  de  onda  continua  Flujo  del  TSVI  en  forma  de  daga  en  Doppler  
pulsado  Movimiento  anterior  sistólico  de  la  valva  anterolateral  de  la  
válvula  mitral,  mitral  regurgitación  Índice  cardíaco  críticamente  bajo  en  pacientes  en  shock  cardiogénico  

Decisión  sobre  ECLS  en  un  shock  refractario
o  paro  cardíaco  Índice  cardíaco  insuficiente  para  igualar  la  vasoparálisis  crítica  en  pacientes  con  shock  
séptico  Evaluación  de  los  vasos  antes  de  la  canulación  ­  tamaños  de  catéteres  Colocación  de  la  punta  de  la  
cánula  de  drenaje  en  la  aurícula  derecha  para  ECMO­VA,  al  nivel  de  la  
válvula  de  Eustaquio  para  el  VA­V  o
VV­ECMO
Exclusión  de  recirculación  en  aurícula  derecha  para  ECMO  VA­V  o  VV
Canulación  progresiva  de  la  arteria  femoral  superficial  para  asegurar  la  perfusión  distal  de  la  pierna  bajo  control  ecográfico
Ecocontraste  espontáneo  del  VI  en  válvula  aórtica  con  mala  apertura  y  decisión  sobre  un  dispositivo  de  descarga  adicional  (Impella  o
ventilación  quirúrgica  del  VI)

Destete  del  flujo  de  ECMO­VA  bajo  control  ecocardiográfico  (precarga,  contractilidad,  volumen  sistólico,  poscarga  de  ECMO)
efecto)
Exclusión  de  trombos  vasculares  tras  extracción  de  ECMO,  decisión  de  continuar  el  tratamiento  anticoagulante

ECMO,  oxigenación  por  membrana  extracorpórea;  VCI,  vena  cava  inferior;  VI,  ventrículo  izquierdo;  TSVI:  tracto  de  salida  del  ventrículo  izquierdo;  VA,  venoarterial;  VV,  veno­venoso.

El  ecocardiógrafo  puede  optar  por  ampliar  el  repertorio   acumulación  de  líquido.  Junto  con  los  signos  y  síntomas  
de  mediciones  más  allá  de  un  examen  centrado. clínicos  y  otras  variables  de  monitorización  
hemodinámica,  la  ecocardiografía  y  la  ecografía  son  
Desescalada herramientas  útiles  para  identificar  a  los  pacientes  en  
La  fase  de  reducción  del  shock  suele  caracterizarse   quienes  se  puede  suspender  de  forma  segura  la  terapia  
por  una  circulación  macrosistémica  estabilizada  y inotrópica  y  vasopresora  y  se  puede  eliminar  el  líquido.  La  ausenc

256 www.co­criticalcare.com Volumen  29  Número  3  Junio  2023

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Ecocardiografía  en  shock  Chew  et  al.

de  la  capacidad  de  respuesta  a  los  líquidos,  el  aumento  de  las   REFERENCIAS  Y  RECOMENDACIONES
presiones  de  llenado  y  el  aumento  de  los  volúmenes  cardíacos,   LECTURA
Los  artículos  de  particular  interés,  publicados  dentro  del  período  anual  de  revisión,  se  han  destacado  
en  combinación  con  la  presencia  de  líneas  B  patológicas  en  la  
como:  &  de  especial  
ecografía  pulmonar  y  una  congestión  venosa,  como  lo  indica  una   interés  &&  de  interés  
excepcional
puntuación  VeXUS  alta  [28&],  es  una  indicación  para  la  
reanimación  con  líquidos  [ 29  y ].  La  ecocardiografía  en  esta   1.  Sakr  Y,  Reinhart  K,  Vincent  JL,  et  al.  ¿La  administración  de  dopamina  en  estado  de  shock  influye  
etapa  también  puede  detectar  una  disfunción  ventricular  derecha   en  el  resultado?  Resultados  del  estudio  de  ocurrencia  de  sepsis  en  pacientes  agudos  (SOAP).  
Cuidado  Crítico  Med  2006;  34:589–597.
persistente  o  nueva  que  puede  causar  congestión  venosa  y   2.  Labovitz  AJ,  Noble  VE,  Bierig  M,  et  al.  Ultrasonido  cardíaco  enfocado  en  situaciones  de  
contribuir  a  la  insuficiencia  orgánica. emergencia:  una  declaración  de  consenso  de  la  Sociedad  Estadounidense  de  Ecocardiografía  
y  el  Colegio  Estadounidense  de  Médicos  de  Emergencia.  J  Am  Soc  Echocardiogr  2010;  23:1225–
Para  los  pacientes  a  los  que  les  resulta  difícil  desconectar  la   1230.
ventilación  mecánica,  la  ecocardiografía  puede  ser  útil  para  la   3.  Doherty  JU,  Kort  S,  Mehran  R,  et  al.  ACC/AATS/AHA/ASE/ASNC/HRS/  SCAI/SCCT/SCMR/STS  
2019  Criterios  de  uso  apropiado  para  imágenes  multimodales  en  la  evaluación  de  la  estructura  
evaluación  del  edema  pulmonar  inducido  por  la  desconexión   y  función  cardíacas  en  enfermedades  cardíacas  no  valvulares:  un  informe  de  los  Criterios  de  
(WIPO)  [30].  De  hecho,  la  OMPI  ocurre  en  el  44­87%  de  los   uso  apropiado  del  Colegio  Americano  de  Cardiología  Grupo  de  Trabajo,  Asociación  
Estadounidense  de  Cirugía  Torácica,  Asociación  Estadounidense  del  Corazón,  Sociedad  
intentos  de  destete  de  la  ventilación  mecánica  [31].  Entre  los   Estadounidense  de  Ecocardiografía,  Sociedad  Estadounidense  de  Cardiología  Nuclear,  Sociedad  
pacientes  que  fracasan  en  una  prueba  de  respiración  espontánea,   del  Ritmo  Cardíaco,  Sociedad  de  Angiografía  e  Intervenciones  Cardiovasculares,  Sociedad  de  
Tomografía  Computarizada  Cardiovascular,  Sociedad  de  Resonancia  Magnética  Cardiovascular  
la  ecocardiografía  puede  ser  útil  para  detectar  WIPO  al  demostrar   y  Sociedad  de  Cirujanos  Torácicos.  J  Am  Coll  Cardiol  2019;  73:488–516.
un  aumento  de  las  presiones  de  llenado  del  ventrículo  izquierdo.  
4.  De  Backer  D,  Giglioli  S.  Abordaje  ecocardiográfico  del  shock.  J  Emerg  Crit  Care  Med  2019;  3:35.
Además,  la  ecocardiografía  puede  ser  útil  para  detectar  disfunción  
diastólica  y  sistólica  silenciosa  que  puede  determinar  el  resultado   5.  Mastica  MS.  Monitorización  hemodinámica  mediante  ecocardiografía  en  pacientes  críticos.
enfermo:  una  revisión.  Cardiol  Res  Prac  2012;  2012:139537.
del  destete.  Particularmente  en  pacientes  de  alto  riesgo,  la   6. De  Backer  D,  Aissaoui  N,  Cecconi  M,  et  al.  Cómo  la  evaluación  de  la  hemodinámica  ayuda  a  

ecocardiografía  puede  usarse  para  confirmar  la  dependencia  de   && evaluar  el  estado  del  volumen.  Medicina  de  Cuidados  Intensivos  2022;  48:1482–1494.

Una  revisión  actualizada  que  incluye  cómo  se  puede  utilizar  la  ecocardiografía  para  evaluar  el  estado  
la  precarga  antes  de  una  prueba  de  respiración  espontánea,  para   del  volumen  en  todas  las  etapas  del  shock.
mejorar  las  posibilidades  de  éxito  de  la  extubación  [30,31].  Por  lo   7.  Cholley  B.  Ecocardiografía  en  la  unidad  de  cuidados  intensivos:  más  allá  de  "mirar  fijamente".
Un  alegato  a  favor  de  un  uso  más  amplio  de  la  medición  integral  de  velocidad­tiempo  aórtica.
tanto,  la  investigación  basada  en  ecocardiografía  puede  ser  útil   Medicina  de  Cuidados  Intensivos  2019;  45:898–990.
para  planificar  el  tratamiento,  por  ejemplo  con  diuréticos  o   8.  Robba  C,  Wong  A,  Poole  D,  et  al.  Habilidades  básicas  de  ultrasonido  de  pies  a  cabeza  para  
intensivistas  en  la  población  general  y  de  unidades  de  cuidados  neurointensivos:  consenso  y  
nitratos,  y  para  descartar  isquemia. recomendaciones  de  expertos  de  la  Sociedad  Europea  de  Medicina  de  Cuidados  Intensivos.  
Medicina  de  Cuidados  Intensivos  2021;  47:1347–1367.
9.  Mesa  Redonda  de  Expertos  en  Ecocardiografía  en  UCI.  Declaración  de  consenso  internacional  
sobre  estándares  de  formación  para  ecocardiografía  avanzada  en  cuidados  críticos.
Medicina  de  Cuidados  Intensivos  2014;  40:654–666.
10.  McLean  AS.  Ecocardiografía  en  el  manejo  del  shock.  Cuidados  críticos  2016;
20:275.
11.  Balik  M,  Pazout  J,  Fric  M,  Sidak  M.  Ecocardiografía  como  parte  de  la  monitorización  hemodinámica  
CONCLUSIÓN en  cuidados  intensivos.  Anestesiol  Intensive  Med  2001;  12:120–124.
12. Zhang  H,  Lian  H,  Zhang  Q,  et  al.  Implicaciones  pronósticas  de  la  relación  de  excursión  sistólica  
La  ecocardiografía  se  puede  utilizar  en  todas  las  etapas  del   & del  plano  anular  tricuspídeo/presión  sistólica  de  la  arteria  pulmonar  en  pacientes  con  shock  
shock,  desde  el  diagnóstico  temprano  hasta  la  monitorización  y   séptico.  Ultrasonido  Cardiovascular  2020;  18:1–10.
Este  estudio  evaluó  la  evaluación  no  invasiva  del  acoplamiento  RV­PA  mediante  ecocardiografía  y  su  
vigilancia  continuas  durante  las  fases  de  optimización  y   asociación  con  los  resultados  clínicos.
estabilización,  hasta  la  desescalada.  En  las  primeras  etapas,  un   13.  Bowcock  EM,  Gerhardy  B,  Huang  S,  Orde  S.  Análisis  del  flujo  Doppler  del  tracto  de  salida  del  
ventrículo  derecho  y  acoplamiento  de  la  arteria  pulmonar  mediante  ecocardiografía  transtorácica  
examen  enfocado  ayuda  al  médico  a  definir  el  tipo  de  shock  y  
en  la  sepsis:  un  estudio  exploratorio  retrospectivo.  Cuidados  Críticos  2022;  26:303.
establecer  un  diagnóstico  funcional.
14.  Boissier  F,  Katsahian  S,  Razazi  K,  et  al.  Prevalencia  y  pronóstico  del  cor  pulmonale  durante  la  
Los  exámenes  posteriores  ayudan  a  identificar  nuevas   ventilación  protectora  para  el  síndrome  de  dificultad  respiratoria  aguda.  Intens  Care  Med  2013;  
enfermedades,  evaluar  la  idoneidad  del  tratamiento  en  curso  y   39:725–1733.
15.  Mekontso  Dessap  A,  Boissier  F,  Charron  C,  et  al.  Cor  pulmonale  agudo  durante  la  ventilación  
pueden  ayudar  a  establecer  indicaciones  para  intensificar  el  tratamiento. protectora  para  el  síndrome  de  dificultad  respiratoria  aguda:  prevalencia,  predictores  e  impacto  
La  ecocardiografía  es  una  herramienta  indispensable  para  el   clínico.  Medicina  de  Cuidados  Intensivos  2016;  42:862–870.
16.  Vignon  P,  Repesse  X,  Begot  E,  et  al.  Comparación  de  índices  ecocardiográficos  utilizados  para  
seguimiento  durante  el  ECLS. predecir  la  capacidad  de  respuesta  a  los  líquidos  en  pacientes  ventilados.  Am  J  Respir  Crit  Care  
Med  2016;  195:1022–1032.
17.  Ospina  Tascón  GA,  Teboul  JL,  Hernández  G,  et  al.  Índice  de  shock  diastólico  y  resultados  clínicos  
en  pacientes  con  shock  séptico.  Ann  Cuidados  Intensivos  2020;  10:41.

Agradecimientos  Ninguno.
18.  Vieillard  Baron  A,  Caille  V,  Charron  C,  et  al.  Incidencia  real  de  hipocinesia  global  del  ventrículo  
izquierdo  en  shock  séptico  en  adultos.  Cuidado  Crítico  Med  2008;  36:  1701­1706.

19.  Damluji  AA,  van  Diepen  S,  Katz  JN  y  col.  Complicaciones  mecánicas  del  infarto  agudo  de  
miocardio:  una  declaración  científica  de  la  Asociación  Estadounidense  del  Corazón.  Circulación  
2021;  144:e16–e35.
Apoyo  financiero  y  patrocinio  Ninguno.
20.  Habib  G,  Badano  L,  Tribouilloy  G,  et  al.  Recomendaciones  para  la  práctica  de  la  ecocardiografía  
en  endocarditis  infecciosa.  Eur  J  Ecocardiogr  2010;  11:202–219.

21.  Mekontso  Dessap  A,  Chew  MS.  Taponamiento  cardíaco.  Atención  Médica  Internacional  2018;
44:936–939.
Conflictos  de  interés 22.  Ouweneel  DM,  Schotborgh  JV,  Limpens  J,  et  al.  Soporte  vital  extracorpóreo  durante  un  paro  
cardíaco  y  shock  cardiogénico:  una  revisión  sistemática  y  un  metanálisis.  Medicina  de  Cuidados  
No  hay  conflictos  de  intereses. Intensivos  2016;  42:1922­1934.

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Monitorización  cardiopulmonar

23.  Belohlavek  J,  Smalcova  J,  Rob  D,  et  al.  Efecto  del  transporte  durante  el  paro,  la   27.  Belohlavek  J,  Hunziker  P,  Donker  DW.  Descarga  del  ventrículo  izquierdo  y  el  papel  de  
reanimación  cardiopulmonar  extracorpórea  y  la  evaluación  y  el  tratamiento  invasivos   ECpella.  Eur  Heart  J  Suppl  2021;  23  (Suplemento  A):  A27–A34.
inmediatos  sobre  el  resultado  neurológico  funcional  en  el  paro  cardíaco  extrahospitalario   28. Beaubien­Souligny.  Rola  P,  Haycock  K,  et  al.  Cuantificación  de  la  congestión  sistémica  
refractario:  un  ensayo  clínico  aleatorizado.  JAMÁ  2022;  327:737–747. & con  ecografía  en  el  punto  de  atención:  desarrollo  del  sistema  de  clasificación  de  
ultrasonido  del  exceso  venoso.  Ultrasonido  J  2020;  12:16.
24.  Vogel  DJ,  Murray  J,  Czapran  AZ,  et  al.  ECMO  veno­arterio­venosa  para  la  miocardiopatía   La  primera  descripción  de  la  clasificación  sistemática  de  los  perfiles  de  flujo  Doppler  venoso  
séptica:  una  experiencia  en  un  solo  centro.  Perfusión  2018;  33:57–64. y  su  asociación  con  el  resultado  clínico.  
29. Malbrain  M,  Martín  G,  Ostermann  MM.  Todo  lo  que  necesitas  saber  sobre  la  
25.  Ling  RR,  Ramanathan  K,  Poon  WH,  et  al.  Oxigenación  por  membrana  extracorpórea   & desresucitación.  Medicina  de  Cuidados  Intensivos  2022;  48:1781–1786.
venoarterial  como  soporte  circulatorio  mecánico  en  el  shock  séptico  en  adultos:  una   Un  artículo  de  revisión  que  reconoce  el  uso  de  la  ecocardiografía  y  la  ultrasonografía  para  la  
revisión  sistemática  y  un  metanálisis  con  metaanálisis  de  regresión  de  datos  de   desresucitación.
participantes  individuales.  Cuidados  críticos  2021;  25:246. 30.  Vignon  P.  Insuficiencia  cardiovascular  y  destete.  Ann  Transl  Med  2018;  6:354.
26.  Donker  DW,  Meuwese  CL,  Braithwaite  SA,  et  al.  Ecocardiografía  en  soporte  vital   31.  Liu  J,  Shen  F,  Teboul  JL.  Disfunción  cardíaca  inducida  por  el  destete  de  la  ventilación  
extracorpóreo:  un  actor  clave  en  la  orientación,  adaptación  y  seguimiento  de   mecánica:  incidencia,  factores  de  riesgo  y  efectos  de  la  eliminación  de  líquidos.  
procedimientos.  Perfusión  2018;  33:31–41. Cuidados  críticos  2016;  20:369.

258 www.co­criticalcare.com Volumen  29  Número  3  Junio  2023

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