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Alergias
Considere medicamentos, alimentos, animales, picadas de insectos, agentes
ambintales (polvos, pastos, arboles, etc.) ____________ ninguna.
Alergia Reaccin Medicamento utilizado (
si hubiese)
Historial medico
Por usar una hoja aparte. Favor indique los medicamentos recetados, auto
medicados, y/o drogas homeopticas que est usando. Si es necesario.
Nombre de Dosis Frecuencia Efectos Motivo de
medicamento secundarios uso
Autorizacin
________________________
Firma del tutor o padre.