Ficha Clínica Confidencial

ANAMNESIS

I.- Identificación del alumno(a).

Nombre :________________________________________________________________
F. de Nac: ________________________________________________________________
Curso :________________________________________________________________
Domicilio :________________________________________________________________
Fono :_______________________________________________________________

II.- Antecedentes Familiares.

Nombre de la madre:_______________________________________________________
Edad:_______ Ocupación:___________________________________________________
Estudios:__________________________________________________________________
E-Mail:____________________________________________________________________

Nombre del padre:_________________________________________________________

Edad:_______ Ocupación:___________________________________________________
Estudios:__________________________________________________________________
E-Mail:____________________________________________________________________

Nombre del Apoderado:____________________________________________________

Edad:_______ Ocupación:___________________________________________________
Estudios:__________________________________________________________________
E-Mail:____________________________________________________________________

El menor vive con:_______________________________________________________

N° de hermanos:_______ Lugar que ocupa:____________________________________
Grupo Familiar: Normalmente constituido – Padres separados – Unión libre.

III.- Antecedentes Personales.

 Historia Prenatal.
Hijo deseado:_____ Embarazo de término:_____ Síntomas de pérdida:_________
Enfermedades infecciosas ( Rubeola ):_____
Caídas:_________ Desnutrición:________.

 Historia Perinatal:
Parto espontáneo – Inducido Forceps – cesárea.
Asfixia:________ Peso al nacer: ________________________
Permanencia del recién nacido en el hospital:_____________
Edad en que caminó:__________________________________
Control de esfinteres:__________________________________
Adquisición del Lenguaje:______________________________
Dificultades actuales:___________________________________
Actividad motora: normal - hiperactivos - hipoactivo.

IV.-Antecedentes Médicos.
Trastornos respiratorios:______ Convulsiones:_______
Ataques:_____________________________________________
Onicofagia:_________ Trastornos del sueño:_______________
Accidentes:___________________________________________
Audición:_____________________________________________
Medicamentos:________________________________________
Hospitalizaciones:______________________________________
Otros:________________________________________________
V.- Antecedentes Escolares:
Curso actual:__________ Repitencias:________
Causa:_______________________________________________
Características del Aprendizaje:__________________________
Iniciación de las dificultades:____________________________
Adaptación al Colegio:_________________________________
Asignatura con mayor dificultad:________________________
Actitud de la Familia frente al problema:_________________
Participación anterior en Ed. Diferencial:__________________
Posee diagnóstico anterior:______________________________

VI.- Características del alumno:

Sociable:________ Llora fácilmente:_________
Comparte con los demás:____________ Interés por aprender:_____________
Capacidad para concentrarse:____________________________
Sigue órdenes e instrucciones:___________________________
Excesiva dependencia del profesor:_______________________
Reacciones explosivas:_______ Reacciones agresivas:_______

VII.- Diagnósticos de especialistas.

¿Posee diagnóstico de alguno de los siguientes especialistas? (SI-NO)
Fonoaudiólogo:___ Psicólogo:___ Neurólogo:___ Otorrino:____Psicopedagogo:_____
Otro especialista:………………………………………………………………………..

VIII.- Otras informaciones relevantes:

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APODERADO PSICOPEDAGOGO (A)

ESTUDIANTE EN PRÁCTICA

La Serena,……………………. de……………………………del 2023