Clinica I 5ed

Dirección editorial López Frutos, Alicia
Campos Pavón, Jaime

Suárez Barrientos, Aida
Tajima Pozo, Kazuhiro
MANUAL APIR
PSICOLOGÍA CLÍNICA (TOMO I)
5.ª edición - Marzo 2023
ISBN
978-84-19592-63-7
DEPÓSITO LEGAL
M-41206-2016
ACADEMIA DE PREPARACIÓN PIR, S.L.

www.academiapir.com
admin@academiapir.com
APIR es una marca registrada de la Academia de Preparación PIR S.L.
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Equipo de Diseño y Maquetación AMIR
DISEÑO E ILUSTRACIONES
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La protección de los derechos de autor se extiende tanto al contenido redaccional de la

publicación como al diseño, ilustraciones y fotografías de la misma, por lo que queda prohibida
su reproducción total o parcial sin el permiso del propietario de los derechos de autor.
5.
RECOMENDACIONES DE ESTUDIO
El área de Psicología Clínica en el adulto ha sido el área más representada en el examen, con una media de 55-60 preguntas por convo-
catoria (en exámenes de 260 y 225 preguntas). El número de preguntas sobre esta asignatura se redujo con la reducción de preguntas
de examen a 175, siendo esperable encontrar unas 35-40 preguntas por convocatoria de examen. A partir de la convocatoria PIR 21,
con un nuevo cambio en el número de preguntas (pasando de 175 a 200), la media de preguntas sobre esta asignatura es de 45.
Las preguntas sobre todo se centran en los criterios diagnósticos, las características clínicas de los distintos cuadros, los modelos
explicativos y algunos datos epidemiológicos.
Dentro de la asignatura de Psicología Clínica, los trastornos del espectro de la esquizofrenia, los trastornos depresivos y los trastornos
de ansiedad son los temas más preguntados.
La siguiente tabla refleja la distribución de preguntas de Psicología Clínica por temas, incluyendo también las preguntas relacionadas
con la asignatura de Tratamientos Psicológicos hasta el examen 2015. Las preguntas recogidas en la columna 2016, ya excluyen el
ámbito de intervención.
Distribución por temas
5
Aspectos fundamentales por subáreas
Trastornos del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos relacionados
Podría considerarse la segunda área más preguntada después de los trastornos de ansiedad y del estado de ánimo. Las preguntas se
centran en aspectos clínicos y criterios de los diferentes trastornos, priorizando la esquizofrenia.
Trastorno depresivos y trastornos bipolares y relacionados

Para las preguntas son fundamentales conocer los aspectos clínicos, los modelos teóricos principalmente conductuales y cognitivos
(Beck, la indefensión aprendida de Seligman y su reformulación).
Trastornos de ansiedad
Los aspectos más preguntados son los aspectos clínicos (definiciones y criterios DSM) y los modelos teóricos (fundamentalmente
modelos conductuales: Mowrer, Seligman y Eysenck; y cognitivos: Reiss).
Trastornos obsesivo-compulsivos y relacionados

Aspectos clínicos y definiciones diagnósticas.
Trastornos relacionados con el trauma y el estrés

Aquí cambian las recomendaciones de estudio: Aspectos clínicos y sintomatología del Trastorno de estrés postraumático y del
Trastorno de estrés Agudo. De los Trastornos adaptativos apenas han preguntado.
Trastornos disociativos
Fundamental la descripción de los trastornos y los criterios DSM.
Trastornos por síntoma somático y relacionados

Fundamental descripción de cada cuadro con criterios DSM-IV-TR. Especial atención a la Hipocondría y sus modelos explicativos.
Trastornos alimentarios y de la ingestión de alimentos

Son relevantes los criterios diagnósticos y diferencias entre Anorexia, Bulimia y Trastorno por atracón.
Trastornos de sueño-vigilia
Preguntas sobre concepto y clínica. Sobre todo, narcolepsia, Klein Levine y fases del sueño en pesadillas y terrores nocturnos.
Trastornos de la esfera sexual: disfunciones sexuales, trastornos parafílicos y disforia de género

Sobre todo, definiciones clínicas de distintos trastornos y algunos datos epidemiológicos.
Trastornos destructivos, del control de los impulsos y de la conducta

Han caído pocas preguntas. En los últimos años están prestando mayor atención al diagnóstico diferencial del Trastorno explosivo
intermitente.
Trastornos adictivos y relacionados con sustancias

Los aspectos más preguntados son los criterios de tolerancia y abstinencia, y la sintomatología específica de esos cuadros en casa
sustancia, sobre todo en alcohol, cocaína y opiáceos.
Trastornos neurocognitivos
Es fundamental aspectos clínicos de las diferentes demencias, delirium, así como aspectos diferenciales.
6
Trastornos de la personalidad
Características esenciales de cada trastorno y características comunes a la definición de Trastorno de la Personalidad. Especial atención
a los modelos explicativos planteados por Linehan y Fonagy.
Trastornos culturales
Apenas han caído preguntas. Recomendable conocer el Koro y el Amok.
Trastornos de la excreción
Lo más preguntado han sido criterios diagnósticos de enuresis y encopresis. Los abordaremos en el Manual de Psicología clínica
Infantil.
7
PRÓLOGO
El presente Manual de Psicología Clínica (Tomos I y II) sigue una estructura basada en la clasificación de trastornos mentales de la
American Psychiatric Association (APA).
La publicación del DSM 5, que se produjo a finales de 2013, apenas se hizo notar en el examen PIR hasta la convocatoria de 2016,
celebrada en enero de 2017, en la que, sin incluirse preguntas explícitas sobre el DSM 5, comenzaron a aparecer algunas cuestiones
diferenciales de DSM 5 con respecto a su predecesor, como opciones de respuesta incorrectas en distintas preguntas. En los exámenes
PIR 2017 y PIR 2018, se preguntaron por aspectos comunes al DSM 5 y al DSM-IV-TR. Y a partir del examen PIR 2019, las preguntas
sobre contenidos específicos del DSM 5 han ido ganando protagonismo.
En la siguiente figura, se presenta una comparativa de los capítulos recogidos en el DSM-IV-TR y el DSM 5.
Los Trastornos de inicio en la infancia, niñez o adolescencia (DSM-IV-TR) - Trastornos del neurodesarrollo (DSM 5) serán abordados
en el Manual de Psicología Clínica Infantil.
El resto de los capítulos, constituyen el cuerpo teórico del presente Manual de Psicología Clínica (Tomos I y II).
En los anexos del presente manual encontrarás distintos contenidos que pueden serte de utilidad: tablas de prevalencias con datos
DSM 5; los criterios diagnósticos de los trastornos recogidos en DSM-IV-TR, junto con las reseñas de preguntas PIR que se centraban
en dichos contenidos; y tablas con los principales cambios realizados por CIE 11.
DSM-IV-TR DSM 5
Trastornos de inicio en la infancia, niñez o adolescencia: Trastornos del neurodesarrollo:
Retraso mental Discapacidad intelectual
Trastornos del aprendizaje Trastorno específico del aprendizaje
Trastorno de las habilidades motoras Trastornos motores
Trastornos de la comunicación Trastornos de la comunicación
Trastornos generalizados del desarrollo Trastorno del espectro autista
Trastornos por déficit de atención y comportamiento perturbador Trastorno por déficit de atención e hiperactividad
Trastornos de la ingestión y de la conducta alimentaria
de la infancia o la niñez
Trastornos de tics
Trastornos de la eliminación
Otros trastornos de la infancia, niñez o adolescencia: ansiedad de
separación, mutismo selectivo, trastornos reactivo de la vinculación,
trastorno de movimientos estereotipados
Delirium, demencia, trastorno amnésico y Trastornos neurocognitivos:

otros trastornos cognoscitivos Delirium
Trastornos neurocognitivos mayores y leves
Trastornos mentales debidos a enfermedad Otros trastornos mentales
Trastornos relacionados con sustancias: Trastornos adictivos y relacionados con sustancias:

Trastornos por consumo de sustancias (dependencia y abuso) Alcohol, cafeína, cannabis, alucinógenos, inhalantes, opiáceos,
Trastornos inducidos por sustancias (intoxicación y abstinencia) sedantes, hipnóticos y ansiolíticos, estimulantes, tabaco
Alcohol, alucinógenos, anfetaminas, cafeína, cannabis, cocaína, Trastornos no relacionados con sustancias: trastorno del juego
fenciclidina, inhalantes, nicotina, opiáceos, sedantes, hipnóticos y
ansiolíticos
Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos Espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos
Trastornos bipolares y relacionados

Trastornos del estado de ánimo
Trastornos depresivos
9
DSM-IV-TR DSM 5
Trastorno obsesivo-compulsivo y otros trastornos relacionados
Trastorno relacionados con el trauma y con el estrés:

Trastorno de estrés agudo
Trastorno de estrés postraumático
Trastornos adaptativos
Trastorno reactivo de la vinculación
Trastorno del comportamiento social desinhibido
Trastornos somatomorfos Trastornos con síntomas somáticos y relacionados:

Trastorno con síntomas somáticos
Ansiedad por enfermedad
Trastorno de la conversión
Factores psicológicos que afectan a condiciones médicas
Trastornos facticios
Trastornos facticios
Trastornos disociativos Trastornos disociativos
Disfunciones sexuales
Trastornos sexuales y de la identidad sexual:
Trastornos sexuales
Trastornos parafílicos
Parafilias
Trastornos de la identidad sexual
Disforia de género
Trastornos de la conducta alimentaria: Trastornos de la alimentación y de la conducta alimentaria:

Anorexia Anorexia
Bulimia Bulimia
Pica
Rumiación
Trastorno evitativo/restrictivo de la ingesta
Trastorno por atracón
Trastornos del sueño Trastornos del sueño-vigilia
Trastornos del control de impulsos Trastornos del control de los impulsos, disruptivos y de conducta:
no clasificados en otros apartados: Trastorno explosivo intermitente
Trastorno explosivo intermitente Cleptomanía
Cleptomanía Piromanía
Piromanía Trastorno negativista desafiante
Tricotilomanía Trastorno de conducta
Juego patológico Trastorno de personalidad antisocial
Trastornos adaptativos
Trastornos de eliminación:
Enuresis
Encopresis
Trastornos de personalidad: Trastornos de personalidad:

Trastornos de la personalidad del grupo A Trastornos de la personalidad del grupo A
Trastornos de la personalidad del grupo B Trastornos de la personalidad del grupo B
Trastornos de la personalidad del grupo C Trastornos de la personalidad del grupo C
10
ÍNDICE
TEMA 1 TRASTORNOS DEL ESPECTRO DE LA ESQUIZOFRENIA Y OTROS TRASTORNOS PSICÓTICOS...........15

1.1. Clasificaciones internacionales................................................................................................................ 15
1.2. Dimensiones transdiagnósticas................................................................................................................ 17
1.3. Modelos explicativos del síndrome psicótico........................................................................................... 19
1.4. Esquizofrenia.......................................................................................................................................... 20
1.5. Trastorno esquizofreniforme................................................................................................................... 34
1.6. Trastorno esquizoafectivo....................................................................................................................... 35
1.7. Trastorno delirante................................................................................................................................. 36
1.8. Trastorno psicótico breve........................................................................................................................ 40
1.9. Trastorno de personalidad esquizotípico................................................................................................. 41
1.10. Otros trastornos recogidos en este capítulo DSM 5................................................................................. 41
1.11. Otros trastornos psicóticos...................................................................................................................... 42
TEMA 2 TRASTORNOS DEPRESIVOS..............................................................................................................44
2.1. Introducción histórica............................................................................................................................. 44
2.2. Clasificación de los trastornos anímicos.................................................................................................. 44
2.3. Características clínicas de los síndromes afectivos................................................................................... 46
2.4. Trastornos depresivos DSM 5.................................................................................................................. 47
2.4.1. Episodio depresivo........................................................................................................................ 47
2.4.2. Trastornos depresivos................................................................................................................... 50
2.4.2.1. Trastorno depresivo mayor........................................................................................................ 50
2.4.2.2. Trastorno depresivo persistente ................................................................................................ 54
2.4.2.3. Trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo ...................................................... 55
2.4.2.4. Trastorno disfórico premenstrual .............................................................................................. 58
2.4.2.5. Otro trastorno depresivo especificado ....................................................................................... 60
2.5. Especificadores de los trastornos depresivos .......................................................................................... 60
2.6. Diagnóstico diferencial de los trastornos depresivos ............................................................................... 61
2.7. Epidemiología de los trastornos depresivos ............................................................................................ 63
2.8. Curso de los trastornos afectivos............................................................................................................ 64
2.9. Modelos explicativos de los trastornos depresivos................................................................................... 64
2.10. Evaluación de los trastornos depresivos................................................................................................... 73
2.11. Tratamientos psicológicos para los trastornos afectivos........................................................................... 73
TEMA 3 TRASTORNOS BIPOLARES Y RELACIONADOS..................................................................................75
3.1. Introducción histórica............................................................................................................................. 75
3.3. Características clínicas de los síndromes afectivos................................................................................... 75
3.4. Episodios................................................................................................................................................ 76
3.4.1. Episodio maníaco.......................................................................................................................... 76
3.4.2. Episodio hipomaníaco................................................................................................................... 77
3.4.3. Episodio mixto.............................................................................................................................. 77
3.5. Trastorno Bipolar I.................................................................................................................................. 77
3.6. Trastorno Bipolar II.................................................................................................................................. 83
3.7. Trastorno ciclotímico............................................................................................................................... 86
3.8. Otro trastorno bipolar y trastorno relacionado especificado.................................................................... 88
3.9. Trastorno bipolar y trastorno relacionado no especificado....................................................................... 88
3.10. Trastorno bipolar y trastorno relacionado debido a otra afección médica................................................ 88
3.11. Trastorno bipolar y trastorno relacionado inducido por sustancias/medicamentos................................... 88
3.12. Espectro bipolar...................................................................................................................................... 88
3.13. Especificadores para trastorno bipolar y trastornos relacionados............................................................. 89
3.14. Epidemiología de los trastornos bipolares............................................................................................... 91
3.15. Curso de los trastornos afectivos............................................................................................................ 91
3.16. Modelos etiológicos................................................................................................................................ 91
3.16.1. Modelos biológicos..................................................................................................................... 91
3.16.2. Modelos psicológicos.................................................................................................................. 94
3.17. Evaluación.............................................................................................................................................. 95
3.18. Intervención............................................................................................................................................ 95
TEMA 4 TRASTORNOS DE ANSIEDAD............................................................................................................96
4.1. Introducción y conceptos básicos............................................................................................................ 96
4.2. Crisis de angustia o ataque de pánico..................................................................................................... 100
4.3. Trastorno de angustia o de pánico.......................................................................................................... 102
4.4. Agorafobia............................................................................................................................................. 105
11
4.5. Fobia específica...................................................................................................................................... 107
4.6. Trastorno de ansiedad social................................................................................................................... 114
4.7. Trastorno de ansiedad generalizada........................................................................................................ 117
4.8. Trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de estrés postraumático y trastorno de estrés agudo.............. 120
4.9. Trastorno de ansiedad por separación y mutismo selectivo..................................................................... 120
4.10. Otro trastorno de ansiedad especificado (DSM 5)................................................................................... 120
4.11. Modelos explicativos de los trastornos de ansiedad................................................................................. 121
4.12. Evaluación de los trastornos de ansiedad................................................................................................ 123
TEMA 5 TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO Y RELACIONADOS...............................................................125
5.1. Clasificaciones internaciones................................................................................................................... 125
5.2. Trastorno obsesivo-compulsivo............................................................................................................... 126
5.3. Trastorno dismórfico corporal................................................................................................................. 136
5.4. Trastorno de acumulación....................................................................................................................... 137
5.5. Tricotilomanía (Trastorno de arrancarse el pelo)...................................................................................... 139
5.6. Trastorno de excoriación (Trastorno de rascarse la piel)........................................................................... 140
5.7. Otro trastorno obsesivo-compulsivo especificado.................................................................................... 141
5.8. Trastorno obsesivo-compulsivo no especificado...................................................................................... 142
TEMA 6 TRASTORNOS RELACIONADOS CON TRAUMAS Y FACTORES DE ESTRÉS........................................143
6.2. Trastorno de estrés postraumático.......................................................................................................... 143
6.3. Trastorno de estrés agudo...................................................................................................................... 150
6.4. Trastorno de adaptación......................................................................................................................... 152
6.5. Trastorno de apego reactivo y trastorno de la relación social desinhibida................................................ 156
6.6. Otro trastorno relacionado con el trauma y el estrés especificado........................................................... 156
TEMA 7 TRASTORNOS DISOCIATIVOS...........................................................................................................157
7.1. Introducción........................................................................................................................................... 157
7.3. Modelos explicativos............................................................................................................................... 159
7.4. Características transdiagnósticas de los trastornos disociativos................................................................ 161
7.5. Amnesia disociativa................................................................................................................................ 161
7.6. Trastorno de identidad disociativo.......................................................................................................... 164
7.7. Trastorno de despersonalización/desrealización....................................................................................... 166
7.8. Fuga disociativa (DSM-IV-TR)................................................................................................................... 167
7.9. Otros trastornos disociativos DSM 5........................................................................................................ 169
7.10. Otros trastornos disociativos recogidos por CIE 10.................................................................................. 169
TEMA 8 TRASTORNOS DE SÍNTOMAS SOMÁTICOS Y RELACIONADOS.........................................................171
8.1. Introducción histórica ............................................................................................................................ 171
8.2. Clasificaciones diagnósticas.................................................................................................................... 171
8.3. Trastorno de síntomas somáticos............................................................................................................ 173
8.4. Trastorno de conversión o de síntomas neurológicos funcionales ........................................................... 177
8.5. Trastorno de ansiedad por enfermedad (hipocondría) ............................................................................ 179
8.6. Trastorno facticio (DSM 5)...................................................................................................................... 184
8.7. Factores psicológicos que influyen en otras afecciones médicas ............................................................. 186
8.8. Otro trastorno de síntomas somáticos y relacionado especificado .......................................................... 187
8.9. Los trastornos de la experiencia corporal de la CIE 11............................................................................. 187
TEMA 9 TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA Y DE LA INGESTIÓN DE ALIMENTOS...................190
9.1. Introducción .......................................................................................................................................... 190
9.3. Modelos explicativos generales de los trastornos de la conducta alimentaria ......................................... 191
9.4. Evaluación de los trastornos de la conducta alimentaria ......................................................................... 193
9.5. Anorexia nerviosa................................................................................................................................... 195
9.6. Bulimia nerviosa...................................................................................................................................... 200
9.7. Trastorno por atracón............................................................................................................................. 203
9.8. Trastorno de evitación/restricción de la ingestión de alimentos............................................................... 205
9.9. Pica y rumiación...................................................................................................................................... 205
9.10. Otro trastorno alimentario y de la ingestión especificado........................................................................ 206
9.11. Obesidad................................................................................................................................................ 206
12
TEMA 10 TRASTORNOS DEL SUEÑO-VIGILIA...................................................................................................208
10.1. Introducción .......................................................................................................................................... 208
10.2. Estadios del sueño ................................................................................................................................. 208
10.4. Disomnias............................................................................................................................................... 212
10.4.1. Trastorno de insomnio................................................................................................................ 212
10.4.2. Trastorno de hipersomnia........................................................................................................... 215
10.4.3. Narcolepsia................................................................................................................................. 217
10.4.4. Trastorno del sueño relacionado con la respiración..................................................................... 220
10.4.4.1. Apnea o hipopnea obstructiva del sueño................................................................................. 220
10.4.4.2. Apnea central del sueño.......................................................................................................... 221
10.4.4.3. Hipoventilación relacionada con el sueño................................................................................ 222
10.4.5. Trastorno del ritmo circadiano sueño-vigilia................................................................................ 223
10.4.6. Disomnia no especificada (DSM-IV-TR)........................................................................................ 226
10.5. Parasomnias............................................................................................................................................ 227
10.5.1. Trastorno por pesadillas.............................................................................................................. 227
10.5.2. Trastorno del despertar del sueño no REM................................................................................. 229
10.5.3. Trastorno del comportamiento del sueño REM........................................................................... 231
10.5.4. Síndrome de piernas inquietas.................................................................................................... 232
10.6. Otros trastornos primarios del sueño...................................................................................................... 233
10.7. Alteraciones del sueño en la vejez.......................................................................................................... 233
ANEXO 1 .........................................................................................................................................................235
13
PC
Tema 1
Trastornos del espectro de la esquizofrenia
y otros trastornos psicóticos
Autores: Beatriz Torres Pardo, Laura Quiles Higuero, María Soriano Medina, Pablo Rodríguez López, Ana Carrasco Flores.
1.1. Clasificaciones internacionales CATATONIA ASOCIADA A OTRO TRASTORNO MENTAL

(ESPECIFICADOR CON CATATONIA) (DSM 5) (PIR 19, 149)
La nueva edición DSM, el DSM 5, introduce cambios en la
conceptualización de los trastornos psicóticos más como un El cuadro clínico está dominado por
espectro dimensional (y no categorial). tres (o más) de los síntomas siguientes:
Como vemos en la tabla 1 en la página siguiente, el DSM 5 1. Estupor (es decir, ausencia de actividad psicomotora; no inte-
incluye al Trastorno Esquizotípico en este capítulo, al igual que ractuar activamente con el entorno).
hace la CIE. 2. Catalepsia (es decir, inducción pasiva de una postura mante-
nida contra la gravedad).
Los principales cambios que introduce el DSM 5 con respecto 3. Flexibilidad cérea (es decir, resistencia leve y constante al
a la versión anterior, se recogen en la tabla 2. Los criterios cambio de postura dirigida por el examinador).
diagnósticos de los trastornos incluidos en este capítulo del 4. Mutismo (es decir, respuesta verbal ausente o escasa [excluir
DSM 5 apenas varían con respecto a los establecidos en el si hay afasia confirmada]).
DSM-IV-TR. La catatonia pasa a ser un especificador aplica- 5. Negativismo (es decir, oposición o ausencia de respuesta a
ble a cualquier trastorno recogido en el DSM 5 y aparece el instrucciones o estímulos externos).
especificador de Gravedad (ver tablas 3 y 4). 6. Adopción de una postura (es decir, mantenimiento espontá-
neo y activo de una postura contra la gravedad).
PRINCIPALES CAMBIOS DSM 5 7. Manierismo (es decir, caricatura extraña, circunstancial de
acciones normales).
• Desaparecen: 8. Estereotipia (es decir, movimientos repetitivos, anormalmente
- Los 5 subtipos de esquizofrenia propuestos en el DSM-IV-TR. frecuentes, no dirigidos hacia un objetivo).
- El Trastorno Psicótico Compartido. 9. Agitación, no influida por estímulos externos.
• Se añaden especificadores de: 10. Muecas.
- Gravedad: la gravedad se clasifica mediante evaluación 11. Ecolalia (es decir, imitación del habla de otra persona.
cuantitativa de los síntomas primarios de psicosis, tales 12. Ecopraxia (es decir, imitación de los movimientos de otra
como: delirios, alucinaciones, comportamiento psicomotor persona).
anormal y síntomas negativos.
Cada uno de estos síntomas se puede clasificar por su grave- Tabla 3. Catatonia asociada a otro trastorno mental (Especificador Con
dad actual (máxima gravedad en los últimos siete días) sobre Catatonia) (DSM 5).
una escala de 5 puntos de 0 (ausente) a 4 (presente y grave).
- Catatonia.
• El Trastorno Esquizotípico de la Personalidad se incluye en
la categoría de Trastornos del Espectro de la Esquizofrenia, ESPECIFICADOR DE GRAVEDAD
aunque sus criterios diagnósticos se ubican en la categoría de
Trastornos de la Personalidad. Especificar la gravedad actual:
(AVISO: abordaremos este trastorno en el capítulo de La gravedad se clasifica según una evaluación cuantitativa de
Trastornos de la personalidad, en el Manual de Psicología los síntomas primarios de psicosis que incluye: delirios, aluci-
Clínica 2) naciones, discurso desorganizado, comportamiento psicomotor
• Los criterios diagnósticos de los trastornos que se mantienen anormal y síntomas negativos.
apenas sufren variaciones en DSM 5, a excepción de pequeños Cada uno de estos síntomas se puede clasificar por su gravedad
matices en el Criterio A de los diagnósticos de Esquizofrenia y actual (máxima gravedad en los últimos siete días) sobre una
Trastorno Delirante. escala de 5 puntos de 0 (ausente) a 4 (presente y grave).
Tabla 2. Principales cambios DSM 5. Tabla 4. Especificador de gravedad (DSM 5).
15
Manual APIR · Psicología Clínica
DSM 5
CIE-10
DSM-IV-TR TRASTORNOS DEL
ESQUIZOFRENIA, CIE 11 ESQUIZOFRENIA
ESQUIZOFRENIA Y OTROS ESPECTRO
TRASTORNO ESQUIZOTÍPICO Y OTROS TRASTORNOS
TRASTORNOS PSICÓTICOS DE LA ESQUIZOFRENIA Y
Y TRASTORNOS DE IDEAS PSICÓTICOS PRIMARIOS
OTROS TRASTORNOS
DELIRANTES
PSICÓTICOS
ESQUIZOFRENIA ESQUIZOFRENIA ESQUIZOFRENIA ESQUIZOFRENIA
• Paranoide. • Paranoide. • Síntomas positivos
• Desorganizada. • Hebefrénica. • Síntomas negativos
• Catatónica. • Catatónica. • Síntomas depresivos
• Indiferenciada. • Indiferenciada. • Síntomas maniacos
• Residual. • Depresión postesquizofrénica. • Síntomas psicomotores
• Residual. • Síntomas cognitivos
• Simple.
• Otras esquizofrenias.
• Esquizofrenia sin especificación.
TRASTORNO TRASTORNO ESQUIZOTÍPICO TRASTORNO ESQUIZOTÍPICO (PIR TRASTORNO ESQUIZOTÍPICO

ESQUIZOFRENIFORME (DE LA PERSONALIDAD) 16, 83)
TRASTORNO
ESQUIZOFRENIFORME
TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO

TRASTORNO DELIRANTE TRASTORNO DELIRANTE TRAST. DE IDEAS DELIRANTES TRASTORNO DELIRANTE
TRASTORNO PSICÓTICO BREVE TRASTORNO PSICÓTICO BREVE PERSISTENTES TRASTORNO PSICÓTICO AGUDO Y
TRASTORNO PSICÓTICO TRAST. PSICÓTICOS AGUDOS Y TRANSITORIO
COMPARTIDO (FOLIE DEUX) TRANSITORIOS MANIFESTACIONES
OTROS TRAST. PSICÓTICOS NO SINTOMÁTICAS EN LOS
ORGÁNICOS TRASTORNOS PSICÓTICOS
PSICOSIS NO ORGÁNICA SIN PRIMARIOS
ESPECIFICACIÓN
TRASTORNO PSICÓTICO DEBIDO TRASTORNO PSICÓTICO DEBIDO TRASTORNO PSICÓTICOS

ENFERMEDAD A OTRA AFECCIÓN MÉDICA INDUCIDOS POR SUSTANCIAS
TRASTORNO PSICÓTICO SÍNDROME SECUNDARIO
INDUCIDO PSICÓTICO
POR SUSTANCIAS/
MEDICAMENTOS
TRASTORNO PSICÓTICO NO OTRA ESQUIZOFRENIA U OTROS

ESPECIFICADO EN OTRO LUGAR TRASTORNOS PSICÓTICOS
PRIMARIOS ESPECIFICADOS
ESQUIZOFRENIA U O OTROS
TRASTORNO PSICÓTICOS
PRIMARIOS SIN ESPECIFICACIÓN
CIE 11 CATATONIA
Asociada a otro trastorno mental

Asociada a sustancias
Tabla 1. Trastornos psicóticos en DSM y CIE.
Los principales cambios que presenta CIE 11 incluyen la eli- • Síntomas depresivos
minación de los subtipos tradicionales de esquizofrenia y • Síntomas maníacos
del diagnóstico de Trastorno de Ideas delirantes inducidas, así • Síntomas psicomotores
como la aparición de una nueva categorización de los trastor- • Síntomas cognitivos
nos de este capítulo en función de seis dominios principales
de manifestaciones sintomáticas (aplicable a los trastornos Además, la Catatonía aparece como trastorno mental diferen-
psicóticos primarios incluidos en este apartado): ciado y puede diagnosticarse asociada a otro trastorno mental
• Síntomas positivos o asociada a sustancias.
• Síntomas negativos
16
Tema 1 · Trastornos del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos
1.2. Dimensiones transdiagnósticas - Trayectoria de respuesta positiva (47%), con reducción de

síntomas en los primeros cinco años y mantenimiento sin
síntomas.
Habitualmente, cuando se habla de psicosis se suele poner el - Trayectoria de recaída (15%), con reducción de síntomas en
énfasis en la presencia de síntomas de la dimensión psicótica los dos primeros años y aumento en los ocho siguientes.
(delirios/alucinaciones), infravalorando la presencia de síntomas - Trayectoria de respuesta tardía (12%), con disminución ini-
de otras dimensiones muy relevantes para la comprensión de cial de los síntomas, aumento después en los dos primeros
la psicosis. años y reducción constante en los ocho años siguientes.
La perspectiva categorial en la clasificación de los trastornos - Trayectoria de no respuesta (13%), con presencia de sínto-
psicóticos resulta poco satisfactoria. En ocasiones, resulta difícil mas positivos constantes.
diferenciar entre sí distintos diagnósticos de los incluidos en los - Trayectoria de respuesta episódica (13%), con disminución
capítulos destinados al abordaje de los trastornos psicóticos y inicial de los síntomas, después aumento de los mismos y
con frecuencia es complejo diferenciar entre población clínica disminución posterior en los diez años.
y población normal, cuando esta última presenta experiencias
psicóticas con ajustado insight. Para dar explicación a esta sintomatología, la mayoría de los
Desde una perspectiva dimensional se prefiere aludir al concep- autores aluden a déficits en la monitorización de la fuente, con
to de fenotipo ampliado de la psicosis, que incluye las hetero- la implicación de regiones cerebrales como el hipocampo y la
géneas manifestaciones clínicas pertenecientes al espectro de disregulación de la transmisión dopaminérgica.
la esquizofrenia y, más allá de la misma, la conceptualización
de un síndrome o espectro psicótico, que incluiría también a los
trastornos bipolares. Dimensión desorganizada o cognitiva
Por esto, algunos autores prefieren conceptualizar la sintoma-
Esta dimensión, considerada de sintomatología positiva, englo
tología observable en estos cuadros, en torno a dimensiones
ba la desorganización del pensamiento y del lenguaje, el dete-
sintomatológicas transdiagnósticas. Desde este posicionamien-
rioro cognitivo y la desorganización de la conducta.
to, se recogen cuatro grandes dimensiones sintomatológicas
apreciables en el espectro de la psicosis: La presencia de síntomas de esta dimensión se relaciona con
la presencia de síntomas de la dimensión psicótica, una mala
- Dimensión psicótica.
evolución del cuadro y un mayor deterioro cognitivo.
- Dimensión desorganizada o cognitiva.
- Dimensión negativa. Como posibles explicaciones de la sintomatología de esta
- Dimensión afectiva. dimensión desorganizada o cognitiva se ha hecho referencia a
la participación de:
Describiremos a continuación cada una de ellas. - Lóbulo frontal y conexiones córtico-subcorticales.
- Condiciones sociales y ambientales como experiencias de
abuso o negligencia (especialmente, en varones), emoción
expresada familiar, aislamiento (en los pródromos) …
Dimensión psicótica
- Contribución genética de carácter poligénico.
Esta dimensión se caracteriza por la presencia de comporta-
mientos, creencias y percepciones que indican que la persona
que los padece presenta una visión distorsionada de la realidad. Desorganización del habla y del pensamiento
Se incluyen en esta dimensión síntomas como los delirios, las Las alteraciones formales del pensamiento son indicadores
alucinaciones y las alteraciones del self. de gravedad del proceso psicótico (tanto en esquizofrenia
Las alteraciones del self son similares a los delirios, pero inclu- como en trastorno bipolar). Se ha observado una presencia
yen componentes perceptivos y disociativos. Algunos autores elevada de estas alteraciones en los trastornos psicóticos, sin
las consideran equiparables a los síntomas de primer rango demasiadas diferencias entre esquizofrenia y trastorno bipolar:
de los que hablaba Kurt Schneider. Estas alteraciones del self un 50-80% en esquizofrenia, más del 70% en manía, más
incluyen: experiencias de influencia, pasividad y control, deli- del 50% en depresión y en torno al 35% en trastornos de la
rios bizarros, automatismos, el autismo descrito por Bleuler, personalidad.
etc. La vivencia de esta sintomatología suele acompañarse de Es necesario considerar que estas alteraciones del pensamiento
alteraciones a nivel de identidad personal, pérdida de contacto aparecen ya en momentos iniciales de la psicosis, predicen la
vital con la realidad (de carácter disociativo) o presencia de aparición de síntomas positivos y el deterioro social y cognitivo,
autoconciencia intensificada (procesos automáticos que se y se asocian con peores pronóstico y respuesta al tratamiento.
hacen conscientes). Estas alteraciones del self son uno de los Nancy Andreasen sistematizó las alteraciones formales del pen-
síntomas que para la CIE 11 resultan nucleares en el diagnós- samiento, el lenguaje y la comunicación (ver capítulo 7 del
tico de esquizofrenia. Manual APIR de Psicopatología).
Sobre la persistencia de la sintomatología de esta dimensión Para Sims (1995), estas alteraciones pueden agruparse en cinco
psicótica a lo largo del curso evolutivo de la esquizofrenia, Haro categorías globales:
et al. (2015) realizaron un estudio de cohorte en el que encon-
traron que el 62% de los participantes presentaba síntomas - Aceleración del pensamiento.
psicóticos durante una media de 9,6 años (PIR 21, 79). - Retardo del pensamiento.
- Circunstancialidad.
En otro estudio desarrollado por Austin et al. (2015), se evalua- - Interrupciones en el flujo del pensamiento.
ron los distintos perfiles evolutivos de la sintomatología psicóti- - Cambios en el fujo de pensamiento.
ca en el seguimiento de primeros episodios psicóticos durante
10 años. Hallaron cinco posibles trayectorias evolutivas:
17
Deterioro cognitivo Dimensión negativa

Existen evidencias de que el deterioro cognitivo se inicia antes La dimensión negativa hace referencia a la reducción de la
que la psicosis, con independencia de los síntomas clínicos, y variedad de comportamientos con respecto a lo que se consi-
de que es estable hasta la vida adulta. Este deterioro cognitivo dera normal.
es mayor en los pacientes con esquizofrenia que en los pacien-
tes con trastorno bipolar y se aprecia de forma atenuada en Se recogen cinco dominios de síntomas negativos:
familiares de pacientes. La presencia de deterioro cognitivo se - Afecto aplanado: disminución en la expresión observada de
relaciona con un mayor deterioro en el funcionamiento social. la emoción.
El deterioro cognitivo presente en la psicosis se aprecia en tres - Alogia: reducción en la cantidad del habla y su elaboración
áreas: (no necesariamente se asocia con un contenido mental
empobrecido).
- Neurocognición o cognición no social: incluye cuestiones - Anhedonia: diminución en la capacidad para experimentar
como la velocidad de procesamiento, la memoria operativa, placer, más anticipatorio que consumado. Se considera la
el aprendizaje y la memoria verbal, la atención y la vigilancia, anhedonia rasgo como un factor de riesgo y expresión con-
el razonamiento o la solución de problemas (PIR 20, 81). ductual de vulnerabilidad latente en la psicosis (PIR 20, 69).
Se han encontrado desviaciones típicas de la normalidad - Aislamiento social: reducción de la iniciativa social por la
de entre 0,75-1,5 en pacientes con esquizofrenia, con falta primaria de interés en desarrollar relaciones cercanas.
predominio de alteraciones en velocidad de procesamiento - Avolición o abulia: reducción del inicio y mantenimiento de
y memoria verbal. En el trastorno bipolar, predominan las conductas dirigidas a metas. Esta abulia suele ser persistente
alteraciones en funciones ejecutivas. y no suele acompañarse de tristeza.
El periodo de psicosis no tratada correlaciona con el deterio-
ro de la capacidad de planificación y de solución de proble-
mas, no con deterioro cognitivo global, y se estabiliza tras Los dos primeros síntomas, afecto aplanado y alogia, hacen
primer episodio psicótico. referencia a una expresión emocional disminuida y pue-
- Cognición social o teoría de la mente o mentalización: den ser evaluados mediante observación y técnicas objetivas.
hace referencia a la capacidad para inferir estado mental y/o Los tres síntomas restantes, anhedonia, aislamiento social y
emocional del oyente. avolición, traducen componentes experienciales que pue-
Incluye cuatro componentes: procesamiento emocional, teo- den ser evaluados mediante autoinforme. La evaluación de la
ría de la mente, percepción social y estilo atribucional. sintomatología negativa presenta menores tasas de fiabilidad
Los déficits en cognición social se aprecian en el inicio de la interjueces que la evaluación de la sintomatología presente en
esquizofrenia, en su curso y en la remisión. otras dimensiones.
Se relacionan con una activación retardada de áreas fronto- La sintomatología de dimensión negativa tiene un importante
temporales y parietales, y con la presencia de alogia (síntoma impacto sobre el funcionamiento, la calidad de vida y la recu-
de la dimensión negativa). peración de las personas con psicosis, ya que se trata de una
- Metacognición: hace referencia a la interpretación de las dimensión que presenta bastante resistencia al tratamiento,
interacciones sociales desde el punto de vista del self y su tanto farmacológico como psicológico.
posición en el mundo. Se ha observado que el proceso auto- Es posible encontrar síntomas negativos subumbral/subclínicos
consciente está muy alterado en la esquizofrenia. en la fase prodrómica y este hecho predice la transición al
cuadro clínico.
Los síntomas negativos aquí considerados deben ser primarios
Comportamiento desorganizado
(intrínsecos a la esquizofrenia), mientras que los síntomas
El comportamiento desorganizado es un indicador de gravedad negativos secundarios son debidos a otras causas (síntomas
de la psicosis relativo al comportamiento observable, a nivel positivos, medicación, sustancias…).
motor, social y de la mímica, e incluye expresiones muy varia-
Hablamos de síndrome deficitario para hacer referencia a la
das, por ejemplo:
presencia de síntomas negativos primarios y estables durante
- Desajuste de la conducta al contexto social (p. ej., echarse a al menos un año. Este síndrome deficitario suele acompañarse
reír en un funeral). de deterioro cognitivo.
- Desorganización de las vivencias emocionales y corporales (p.
Existen múltiples hipótesis para tratar de dar explicación a la
ej., verse como robots, paratimia, paramimia, ambivalencia
dimensión negativa de la psicosis, pero no existe para ella un
afectiva, ambitendencia en la conducta, autismo, conductas
marcador etiopatogénico y los mecanismos subyacentes aún
extrañas, pérdida de control…).
son poco comprendidos:
- Diminución de la producción conductual (p. ej., el deterioro
del autocuidado presente en los pródromos). - Meehl (1990) propuso el modelo esquizoataxia-esquizotipia.
- Comportamientos violentos. En este modelo, la esquizoataxia es la predisposición gené-
- Episodios catatónicos: a los típicos síntomas recogidos en el tica para la presentación de esquizotipia, una organización
especificador Con Catatonia, se le pueden añadir síntomas latente de personalidad que se considera de riesgo para el
de proskinesis (movimientos que se interrumpen o se desa- desarrollo de la esquizofrenia.
rrollan con rigidez, forzados) y parakinesis (movimientos - Desde modelos cognitivos se señala que el desarrollo de
repetidos de forma automática). creencias derrotistas y bajas expectativas de placer/éxito con-
- Es más frecuente la presencia de agitación que de inhibición duce a una reducción de las conductas dirigidas a objetivos,
psicomotora. lo que a su vez genera los déficits afectivos, experienciales y
emocionales presentes en la psicosis.
18
- Para explicar los déficits volitivos se hace referencia a proble- La presencia de sintomatología depresiva aumenta el riesgo
mas a nivel de respuesta inicial a la recompensa, respuesta de recaída y hospitalización, el deterioro social y la conducta
sostenida a la recompensa, aprendizaje de la recompensa y suicida en la psicosis.
hábito o motivación de aproximación. Hay cierto solapamiento de la sintomatología depresiva con
- Para explicar los déficits en expresión emocional, se señala a la la dimensión negativa. Existe evidencia de que los síntomas
presencia de alteraciones en capacidades cognitivas básicas. depresivos empeoran los síntomas negativos, pero no sucede
igual al revés (es decir, cuanto más graves son los síntomas
negativos, menos probable es que se aprecien síntomas depre-
Dimensión afectiva sivos acusados) (PIR 20, 180).
Esta dimensión incluye la sintomatología afectiva que acompa- También se relaciona con la dimensión psicótica (p. ej., pre-
ña a los trastornos psicóticos. No se reduce a la sintomatología sencia de autoconcepto y emociones negativos en los delirios
depresiva y maniaca, incluye otras muchas experiencias afectivas persecutorios, pero no en los delirios megalomaníacos) y con
(p.ej., aquellas relacionadas con la ansiedad), pero se recogerán la dimensión desorganizada (p. ej., la catatonia para Kahlbaum
aquí sólo las manifestaciones depresivas y maniacas de la psicosis. está más en lo afectivo que en lo motor).
Se podría entender la presencia de sintomatología afectiva en
un gran continuo esquizofrenia – trastorno esquizoafectivo –
trastorno bipolar, siendo variable la presencia de sintomatolo- Sintomatología maniaca
gía afectiva en este continuo. La presencia de sintomatología maniaca es menos frecuente
La sintomatología afectiva está presente desde los pródromos en la psicosis.
hasta la fase residual de la esquizofrenia y participa en la for- La CIE 11 pide señalar la presencia y gravedad de los síntomas
mación de los delirios. maniacos en la última semana (cambios en el ánimo, labilidad,
inestabilidad, euforia, expansibilidad, irritabilidad, cambios en
el nivel de energía y propensión a las actividades), comparán-
Sintomatología depresiva dolos con la línea base del paciente.
La CIE 11 pide señalar la presencia y gravedad de los síntomas
depresivos anímicos (tristeza, llanto, ánimo depresivo, etc.) en
los trastornos psicóticos durante la última semana.
Dimensiones transdiagnósticas
FENOTIPO AMPLIADO DE PSICOSIS = SÍNDROME O ESPECTRO PSICÓTICO
DIMENSIÓN PSICÓTICA Delirios, alucinaciones y alteraciones del self (componentes perceptivos y disociativos)
Del habla/pensamiento
Neurocognición
DIMENSIÓN
Cognición social/ Tª de la mente
DESORGANIZADA/COGNITIVA
Deterioro cognitivo Metacognición
Comportamiento
Afecto aplanado, alogia, anhedonia, aislamiento social, abolición/abulia

DIMENSIÓN NEGATIVA
Síndrome deficitario: >1 año
Síntomas depresivos, maníacos…

DIMENSIÓN AFECTIVA
CIE-11: última semana
1.3. Modelos explicativos del síndrome psicótico sociocultural determinado y es experimentado subjetivamente
por una persona”.
No se ha encontrado un marcador patognomónico o un meca- A nivel genético, son numerosos genes estudiados por su
nismo etiológico que explique el supuesto origen de la psicosis. relación con la psicosis. La mayoría de ellos ejercen influencia
En palabras de Fonseca (en Belloch, Sandín y Ramos, 2020), sobre la regulación de neurotransmisores, la plasticidad sináp-
es necesario entender la “psicosis como vía final de expre- tica o el sistema inmunitario. No debemos olvidar que muchas
sión fenotípica de un conjunto heterogéneo de trastornos de estas combinaciones genéticas están en interacción con el
con múltiples etiologías y diferentes formas de presentación ambiente (epigenética), generando efectos sobre la sensibiliza-
clínica (curso y pronóstico) que se encuentran modulados por ción del sistema dopaminérgico o la activación continuada del
variables biopsicosociales y que se circunscribe a un contexto eje hipotálamo-hipófiso-adrenal.
19
A nivel fisiológico, los estudios apuntan a alteraciones cere- disociación entre la experiencia de trauma y el desarrollo de
brales, especialmente en la comunicación intercelular en ciertas la psicosis, siendo otras variables mediadoras las alteraciones
agrupaciones celulares: en el apego, la neurocognición o la cognición social.
- Dopamina: los receptores D2/3 están vinculados con altera-
ciones en el neurodesarrollo (“poda neuronal”) y la desinhi- Los modelos cognitivos se centran en el análisis neuropsico-
bición cortical. lógico y del procesamiento de la información en la explicación
- Glutamato (receptores NMDA) y GABA: la alteración del de las dimensiones positiva y negativa. Han sido muy estudia-
gen que codifica la biosíntesis del GABA provoca una hipo- dos los sesgos cognitivos presentes en la psicosis (p. ej., salto
función prefrontal del GABA que, a su vez, facilita el des- rápido a las conclusiones y estilo atribucional externalizado)
equilibrio del balance excitación-inhibición (Glu-GABA) en la (Freeman, 2016, y Garety, 2013).
neurotransmisión cortical. Los modelos de red entienden el trastorno mental como “un
- Serotonina (receptores 5-HT2). sistema complejo de redes (causales) de síntomas y no como
- Sistema inmunitario: elevación de citoquinas durante el pro- constructos (con una causa latente común)” (Borsboom, 2017
ceso de neurodesarrollo. y Fonseca-Pedrero, 2018). Desde esta perspectiva, se entiende
- Alteración de hormonas relacionadas con la actividad social la psicosis como una red de síntomas idiográfica en cada caso,
y la sensación de confianza y calma (oxitocina). no como la causa subyacente a los síntomas.
Desde una perspectiva fenomenológica-contextual, no se
A nivel de Sistema Nervioso Central, se apunta a alteraciones puede perder de vista que los síntomas psicóticos son vivencia-
que no son específicas de la esquizofrenia. Por ejemplo, la hipo- dos, padecidos y experimentados por una persona en función
función del córtex prefrontal, la hiperactividad de la amígdala de su contexto biográfico y sociocultural. Es necesaria, por
o las alteraciones del hipocampo. Algunas de estas cuestiones tanto, la comprensión de las experiencias psicóticas en el con-
serán más ampliamente desarrolladas en el apartado Modelos texto biográfico de la persona: “poner el énfasis en la primera
etiológicos de la Esquizofrenia en el presente manual. persona”, como dice Pérez-Álvarez (2011), para entender que
Pero la biología no sucede en el vacío y se suman a ella facto- las experiencias psicóticas se fundamentan en el “ser-en-el-
res de riesgo no biológicos: mundo” (Pérez-Álvarez, 2018).
- La presencia de estrés elevado o infecciones (p. ej., gripe o her-
pes) durante el embarazo afecta al neurodesarrollo del feto.
- Factores pre o perinatales (p. ej., anoxia en el parto). 1.4. Esquizofrenia
- La edad tardía de la paternidad se ha relacionado con la per-
sonalidad esquizotípica.
- Cuestiones relacionadas con el sexo: los hombres presentan Introducción histórica
un inicio temprano, mientras que las mujeres presentan un Los principales hitos históricos, en el estudio de la esquizofre-
inicio posterior y repunte más tarde. nia, comienzan a partir de finales del siglo XIX y principios XX.
- Urbanismo: gran densidad de población ocasiona bajas tasas
El primero en identificar el cuadro fue Kraepelin (1896), quien
de cohesión e integración social.
diferenció psicosis orgánicas y psicosis funcionales y, dentro
- Existencia de situaciones sociales adversas que sensibilizan el
de estas últimas, diferenció la psicosis maniaco-depresiva y la
sistema de neurotransmisión y/o influyen en la organización
demencia precoz (PIR 02, 180) (ver tabla 5).
sináptica cortical que sucede al principio de la adolescencia
(p. ej., pobreza, maltrato, violencia…). Antes Morel (1809) psiquiatra francés había aplicado el termi-
- Consumo de sustancias (p. ej., cannabis). no demence precoz a pacientes adolescentes cuya enfermedad
- Situaciones de trauma: situaciones de trauma en la infan- comenzaba en la adolescencia. Kahlbaum introdujo con
cia y de violencia/acoso en los inicios de la adolescencia se anterioridad el termino catatonia, para referirse a cuadros que
han relacionado con los síntomas psicóticos, especialmente cursaban con alteraciones de la psicomotricidad y del compor-
aquellas situaciones que impliquen abuso físico y/o sexual tamiento.
y negligencia. Los datos apuntan al papel mediador de la
PSICOSIS ORGÁNICA PSICOSIS FUNCIONALES (PIR)

DEMENCIA DEMENCIA PRECOZ MANÍACO DEPRESIVA
Orgánica con Orgánica sin
ETIOLOGÍA Sin alteraciones neuropatológicas
alteraciones neuropatológicas alteraciones neuropatológicas
INICIO Tardío Precoz Medio
CURSO Deterioro progresivo Deterioro progresivo Fluctuante
Gran emotividad
EMOCIÓN Inadecuada Indiferencia e inadecuación
(depresión-euforia)
Deterioro a nivel emocional, Probable deterioro

TIPO DE DETERIORO Deterioro cognitivo
motivacional, social social y laboral
Tabla 5. Características de las distintas psicosis según Kraepelin
20
Figura 1. Emil Kraepelin. Figura 2. Eugen Bleuler.
Kraepelin se centró en el estudio de la demencia precoz, El diagnóstico lo basó en el estudio psicopatológico global del
señalando una serie de criterios transversales y longitudinales paciente y estableció una distinción entre síntomas prima-
para su diagnóstico (ver tabla 6). Propuso 3 tipos de demencia rios, básicos o fundamentales (las 4 Aes de Bleuler: falta de
precoz: paranoide, hebefrenia y catatonia. Asociación, Afecto aplanado, Ambivalencia y Autismo), que
aparecen de forma constante en la enfermedad, y síntomas
secundarios o accesorios que aparecen en las fases agudas
CRITERIOS CRITERIOS como reacción a los síntomas primarios (PIR). Los delirios y
TRANSVERSALES LONGITUDINALES las alucinaciones eran síntomas accesorios. A los 3 tipos de
Kraepelin, añadió al subtipo Simple.
Alteraciones de
Schneider publicó unos criterios para el diagnóstico de la
la percepción:
esquizofrenia estableciendo los síntomas de primer rango,
alucinaciones principalmente
patognomónicos de la esquizofrenia, y los síntomas de
auditivas (en forma de voces)
segundo rango (PIR) (ver tabla 7).
Alteraciones del pensamiento:
incoherencia, delirios y Inicio precoz
pérdida disociativa SÍNTOMAS DE
PRIMER RANGO SÍNTOMAS DE
Curso progresivo SEGUNDO RANGO
Alteraciones de la atención y de (PIR 93, 146; PIR 97, 130)
la concentración: Carácter endógeno
Pensamiento sonoro
distraibilidad
(PIR 96, 146)
Produce un
Voces que dialogan o discuten:
Alteraciones emocionales: dete- deterioro de la personalidad
alucinaciones auditivas (PIR)
rioro de la expresión, embota-
Voz que comenta
miento Produce un
los pensamientos o
deterioro cognitivo
la conducta del sujeto Otros trastornos de la percepción
Negativismo:
Vivencias de influencia corporal Intuición delirante
reducción de la actividad
(experiencia de (ideas delirantes súbitas)
voluntaria, descuido de la
pasividad corporal) Perplejidad
responsabilidad
Influencia, imposición, Cambios depresivos/eufóricos
robo de pensamiento Empobrecimiento emocional
Conductas estereotipadas
Difusión del pensamiento (PIR)
Tabla 6. Criterios diagnósticos de la demencia precoz (Kraepelin).
Percepciones delirantes
Cualquier experiencia de la
voluntad, afectos o acción que
se sirven como interferidos o
influidos por otro
Bleuler (1911) sustituyó el término de demencia precoz por
el de esquizofrenia, siendo el primero en acuñar este término
Tabla 7. Síntomas de primer y segundo rango (Schneider). Basado en BELLOCH,
(PIR 93, 148; PIR 94, 154; PIR 03, 170). Éste considero la exis-
A., SANDÍN, B. y RAMOS, F. (2008): Manual de Psicopatología. Volumen II.
tencia de diferentes trastornos dentro de la esquizofrenia a los Página 374.
que llamó “el grupo de las esquizofrenias”.
21
Jaspers distingue entre proceso y desarrollo (PIR). - Otras alteraciones son:

• La despersonalización (PIR 15, 151): el sujeto vive con
extrañeza su propia identidad.
PROCESO DESARROLLO • La desrealización: la persona vive con extrañeza la reali-
dad externa.
Aparece algo nuevo en la vida • Alteraciones del contenido del pensamiento.
Se produce una interrupción Tradicionalmente se ha hablado de dos procesos indepen-
Desde lo biográfico
del curso biológico dientes: la elaboración y la sistematización. Cuando habla-
Se mantiene la unidad
La unidad de la persona se rompe mos de elaboración nos referimos al intento del paciente por
Rol de las vivencias y ambientes
No existe un comprender los fenómenos anormales primarios (ya sean de
Desarrollo unitario de
factor desencadenante contenido, de pensamiento o de la percepción sensorial); la
la personalidad y el ambiente
La personalidad se modifica y sistematización sería el establecimiento de un sistema lógico
Tipos: paranoicos, inseguros,
se vuelve permanente a partir de una intuición o pensamiento primario, que se
orgullosos
Personalidad previa caracteriza por la coherencia, la convicción, la incorregibili-
Surgen contenidos
con un rol menor dad y la imposibilidad.
con la personalidad previa
Aparecen nuevos contenidos - Intuición delirante.
Comprensibles
psicológicos inexplicables Es un fenómeno previo a la elaboración delirante, es decir
Incomprensibles antes de que el paciente realice un primer esfuerzo por
comprender dichos fenómenos primarios (PIR).
Tabla 8. Proceso y desarrollo (Jaspers). - Delirios no sistematizados.
Aparecen cuando se ha completado la elaboración pero
no consigue alcanzar la sistematización. El paciente busca
En la actualidad se diferencia entre los síntomas positivos una explicación cognitiva para comprender sus experien-
(exceso o alteración de funciones normales) y síntomas cias anómalas primarias (intuiciones delirantes, delirios
negativos (disminución o pérdida de funciones normales) cenestésicos o percepciones delirantes). Estos delirios se
(PIR 17, 59). Esta clasificación adquiere especial interés a partir manifiestan a través de un relato, en el que el paciente
de los trabajos de Wing y Crow (esquizofrenia tipo I y II) y puede pasar de un delirio a otro sin nexo, o estancarse en
Andreasen (esquizofrenia positiva, negativa y mixta). Entre una idea delirante.
otras clasificaciones, se incluirían: - Delirios sistematizados.
• Tsuang y Winokur: Paranoide. Están organizados bajo un sistema lógico. Interfieren en la
vida y el comportamiento del paciente. Existen varios tipos
en función del contenido:
Síntomas positivos de la esquizofrenia (PIR 93, 114) • De perjuicio, persecución o ideación paranoide.
La persona piensa que se conspira para producirle daño.
• Alteraciones de la percepción.
• De control.
Este tipo de síntomas absorben la atención del paciente y
Una fuerza externa controla sus pensamientos, con-
motivan la conducta del mismo, puede reaccionar con risas,
ductas o sentimientos. Controlan su cuerpo y su mente
terror, miedo... Entre las alteraciones de la percepción se
(PIR 99, 104; PIR 01, 76).
encuentran:
• De referencia.
- Alucinaciones (PIR 12, 116; PIR 14, 120).
Cree que detalles, frases o hechos que acontecen, se
Pueden ser auditivas (más frecuentes (PIR 94, 152; PIR 95, 22)),
refieren a ellos o tienen un significado especial para ellos
visuales, olfatorias o gustativas (olores desagradables) y
(PIR 02, 146).
cenestésicas (alucinaciones corporales de metamorfosis,
• De grandiosidad.
cosquilleos, sensaciones de quemaduras). Las alucina-
Creen tener poderes especiales o que son personajes
ciones auditivas más frecuentes en la esquizofrenia son
famosos.
voces que hablan al paciente (PIR 10, 95). Las voces que
• Religiosos.
comentan son un tipo particular de alucinaciones auditivas
Se basan en creencias religiosas o posesiones demoniacas.
que Schneider y otros autores consideran patognomónicas
• De culpa o pecado.
de la esquizofrenia.
Se muestran preocupados por algo que han hecho.
- Alteraciones de la percepción del pensamiento.
• Somáticos.
• Inserción de pensamiento: el pensamiento viene envia-
Pueden centrarse en la presencia de la enfermedad, o de
do desde el exterior, que han sido introducidos en su
una anormalidad.
mente.
• De metamorfosis.
• Lectura o irradiación del pensamiento: por lo que cree
Algo ha cambiado en su cuerpo.
que la gente puede leer o conocer su pensamiento.
• De celos.
• Pensamiento sonoro, difusión o transmisión del pensa-
Preocupación de que su pareja le haya sido infiel o le ha
miento: el pensamiento puede salir de su cabeza y él y
engañado con otra persona.
los demás pueden escucharlo. En ocasiones el paciente
siente sus pensamientos como si fueran una voz externa • Alteraciones motoras (PIR 17, 63).
a él; esto es, a la vez una alucinación auditiva y un delirio. Carpenter y cols. incluyeron como síntomas positivos a cier-
• Robo de pensamiento: el paciente cree que le han qui- tos trastornos catatónicos motores.
tado pensamientos de su mente. El deterioro motor está asociado a la esquizofrenia y puede
• Influencia o control de pensamiento: su pensamiento producirse como efecto de la enfermedad o como efecto
está alterado o manipulado, no se encuentra bajo su secundario de la medicación.
control.
22
La medicación produce acatisia o inquietud motora (sen- En un intento de explicación del lenguaje esquizofrénico,
sación de no poder estar quieto), discinesias (movimientos Cameron (1944), que plantea dos conceptos:
involuntarios en la lengua, boca y cara) y síntomas extra- - Pensamiento asindético.
piramidales como rigidez, temblor, retardo o déficits en la Lenguaje donde faltan lazos causales genuinos (PIR).
postura y en la marcha (PIR). - Sobreinclusión.
Las alteraciones psicomotoras son características del subtipo Incapacidad para mantenerse en los límites del problema y
catatónico (aunque pueden afectar a otros subtipos) y son: restringir sus operaciones dentro de unos límites.
- Estupor, aislamiento del mundo exterior, llegando al mutismo.
- Inhibición o agitación psicomotriz. • Signos neurológicos menores.
- Catalepsia. Los pacientes con esquizofrenia muestran una prevalencia
Inmovilidad en la que los pacientes son capaces de adoptar mayor que la población normal de signos neurológicos
y mantener posturas inverosímiles. menores. Algunos ejemplos de estos signos son la distinción
- Flexibilidad cérea (suele acompañar a la catalepsia). derecha-izquierda, la estereognosia, la grafestesia, la altera-
Resistencia pasiva a la flexión de las articulaciones ción en la oposición del pulgar y movimientos en espejo en
(PIR 99, 230). la mano contraria, la disdiadococinesia, etc.
- Manierismos.
Exageración de los movimientos intencionales.
- Ecopraxia. Síntomas negativos de la esquizofrenia (PIR 99, 102;
Repetición de movimientos que hacen otras personas. PIR 02, 184)
- Negativismo. • Alteraciones del lenguaje (PIR).
Actitud de oposición ante cualquier movimiento que se le Trastornos formales negativos (Andreasen).
ordena. - Habla lacónica.
- Estereotipas motoras. Pobreza del lenguaje, respuestas breves.
- Pobreza del contenido del lenguaje, respuestas vacías de
• Alteraciones de la sociabilidad y de la conducta. contenido o alogia (PIR 03, 171).
Estos pacientes pueden manifestar conductas extrañas y - Bloqueo.
extravagantes (PIR 07, 82) que se manifiestan en la aparien- Se para en medio del mensaje por que se le ha ido la idea.
cia física, en la vestimenta, la higiene, etc. - Aumento de la latencia de respuesta.
Pueden manifestar conductas que están fuera de los límites Tarda más tiempo en comenzar a dar una respuesta.
sociales establecidos (como hablar solo, masturbarse en
público...), y conductas agresivas (como gritar, insultar o • Alteraciones del estado de ánimo.
pegar). Estos síntomas son considerados como positivos. Aparece principalmente pobreza, embotamiento o aplana-
miento afectivo, que se manifiesta a través de inexpresividad
• Alteraciones del lenguaje (PIR 99, 222). facial (PIR 96, 150), disminución de los movimientos espon-
Trastornos formales positivos (Andreasen). táneos y gestos y escaso contacto social. Otra de las mani-
- Descarrilamiento o fuga de ideas. festaciones es la incongruencia: se expresa un sentimiento
Pasar de un tema a otro sin hilo conductor. que resulta incongruente con la situación que aparece (llorar
- Tangencialidad. después de un chiste).
Respuesta próxima o irrelevante a una pregunta. Otras alteraciones del estado de ánimo son la ambivalencia
- Circunstancialidad. o afecto inapropiado, sensación de vacío o incapacidad para
Responde de forma indirecta y le cuesta alcanzar la idea sentir y la sensación de angustia profunda.
final.
- Incoherencia o esquizoafasia, alteración en la construcción • Otros síntomas.
de las frases, lo que provoca un lenguaje incomprensible - Abulia y apatía.
(PIR). Falta de motivación, carencia de energía para iniciar, man-
- Ilogicidad. tener o terminar actividades (PIR). Se manifiesta por inac-
Se llega a una conclusión sin seguir una secuencia lógica. tividad física y falta de continuidad en las tareas cotidianas
- Neologismos. de la casa, el trabajo o el colegio.
Crea palabras nuevas y las dota de sentido. - Anhedonia e insociabilidad.
- Presión del habla. Dificultad para conseguir placer por medio de las activida-
Habla deprisa y con muchas palabras (PIR). des que realiza y aislamiento social similar al que sufren los
- Habla distraída o discurso divergente. pacientes con depresión: no se implican en actividades y
Dejar de hablar a la mitad del discurso y cambiar de tema relaciones interpersonales.
en función de algún estímulo externo (PIR 02, 142). - Dificultad para centrar la atención, distraibilidad y dificultad
- Resonancia (PIR 15, 153). para separar los estímulos relevantes de los irrelevantes.
Asociaciones fonéticas, las palabras se eligen por su sonido - Desajuste social.
no por su significado (PIR 09, 61). Incapacidad para vivir o expresarse conforme a las restric-
ciones sociales y a las demandas culturales.
23
Esquizofrenia
SÍNTOMAS POSITIVOS DE LA ESQUIZOFRENIA

• Alucinaciones: las auditivas son las más frecuentes (voces en 3ªp).
• Desrealización o despersonalización.
• Alteraciones de la percepción del pensamiento:
El paciente cree que hay pensamientos que no son suyos y han sido
INSERCIÓN PENSAMIENTO
introducidos en su mente.
El paciente cree que la gente puede leer o conocer de forma subjetiva

LECTURA O IRRADIACIÓN
sus pensamientos. No piensa que sean audibles.
PERCEPCIÓN PENSAMIENTO SONORO,

El paciente tiene la creencia de que su pensamiento se difunde y tanto
TRANSMISIÓN O DIFUSIÓN
él como los demás pueden escucharlo. Es audible.
DEL PENSAMIENTO
ROBO DEL PENSAMIENTO El paciente cree que le han quitado pensamientos de su mente.
El paciente tiene la sensación subjetiva intensa de que sus pensamientos

INFLUENCIA O CONTROL
están bajo el control de una fuerza extraña. Por ejemplo, que le
DEL PENSAMIENTO
envían mensajes a su cerebro a través de ondas de radio.
Ideas delirantes; elaboración y sistematización:

CONTENIDO DEL • Intuición delirante.
PENSAMIENTO • Delirios no sistematizados.
• Delirios sistematizados: perjuicio o persecución, culpa o pecado, idea y delirio de referencia, de grandeza, de control,
religioso, somático, celotipia, etc.
El deterioro motor puede producirse como efecto de la enfermedad o como efecto de la medicación.
La medicación produce acatisia o inquietud motora, discinesias y síntomas extrapiramidales (rigidez, temblor, retardo
MOTORES o déficits en la postura y en la marcha).
Las alteraciones motoras son características del subtipo catatónico (puede afectar a otros subtipos): estupor, inhibi-
ción o agitación psicomotriz, catalepsia, flexibilidad cérea, manierismos, ecopraxia, negativismo y estereotipias motoras.
SOCIABILIDAD Y Comportamiento extravagante en vestido y apariencia, en comportamiento sexual, comportamiento agresivo y agitado y
CONDUCTA conducta repetitiva.
Trastornos formales del pensamiento (positivos):
DESCARRILAMIENTO O Pasar de un tema a otro sin hilo conductor.

FUGA DE IDEAS
TANGENCIALIDAD R próxima o irrelevante a una pregunta.
CIRCUNSTANCIALIDAD R de forma indirecta y le cuesta alcanzar la idea final.
INCOHERENCIA O Alteración en la construcción de la frase, lo que provoca un lenguaje

ESQUIZOAFASIA incomprensible.
LENGUAJE
ILOGICIDAD Llega a una conclusión sin seguir una secuencia lógica.
NEOLOGISMOS Crea palabras nuevas y las dota de significado.
PRESIÓN DEL HABLA Habla deprisa y con muchas palabras.
HABLA DISTRAÍDA O Dejar de hablar en mitad de un discurso y cambiar de tema en función

DISCURSO DIVERGENTE de un E externo.
RESONANCIA Asociaciones fonéticas al elegir las palabras.
24
SÍNTOMAS NEGATIVOS DE LA ESQUIZOFRENIA

Trastornos formales del pensamiento (negativos):
HABLA LACÓNICA Pobreza del habla, R breves.
POBREZA DEL R vacías del contenido o alogia. Empobrecimiento del pensamiento y de

LENGUAJE CONTENIDO DEL LENGUAJE la cognición.
BLOQUEO Se para en medio del mensaje porque se le ha ido la idea.
AUMENTO LATENCIA R Mayor tiempo en comenzar a dar la R.
Embotamiento o aplanamiento afectivo (inexpresividad facial, disminución de movimientos espontáneos y gestos y esca-
ESTADO ÁNIMO so contacto social), incongruencia (llorar al contar un chiste), ambivalencia o afecto inapropiado, sensación de vacío o
incapacidad para sentir y sensación de angustia profunda.
Falta de motivación, carencia de energía para iniciar, mantener o terminar actividades. Se manifiesta en por inactividad
ABULIA Y APATÍA física y falta de continuidad en las tareas cotidianas (higiene, trabajo, etc.).
ANHEDONIA E Dificultad para conseguir placer y experimentar interés por actividades recreativas, sexuales, etc.
INSOCIABILIDAD
ATENCIÓN Dificultades para mantener la atención, distraibilidad y dificultades para separar E relevantes de irrelevantes.
Características clínicas y pautas para el diagnóstico Se aprecian con frecuencia déficits a nivel cognitivo (memo-
ria, atención, lenguaje, procesamiento sensorial, cognición
En las actuales clasificaciones internacionales, DSM 5 y CIE 11, social…), laboral y vocacional.
la esquizofrenia sigue definiéndose prioritariamente en torno
a la presencia de síntomas positivos (dimensiones psicótica y Entre estos pacientes es común la ausencia de introspección
desorganizada). (similar a anosognosia en cuadros orgánicos). La ausencia de
insight correlaciona con una peor adherencia al tratamiento,
Con respecto al diagnóstico de Esquizofrenia, los principales mayores tasas de recaída, mayor número de ingresos involun-
cambios que aporta DSM 5, en comparación con su predecesor tarios, peor funcionamiento psicosocial, presencia de agresio-
DSM-IV-TR, se centran en: la eliminación de los subtipos de nes y peor curso de la enfermedad.
esquizofrenia en función de la sintomatología predominante en
el último episodio, un pequeño cambio en la formulación del No se disponen de pruebas de laboratorio, radiológicas o
criterio A (el DSM 5 señala la necesidad de que al menos uno psicométricas para realizar un diagnóstico certero de esquizo-
de los dos síntomas que aparezcan sea delirios, alucinaciones frenia. Distintos datos de neuroimagen apuntan a la presencia
o lenguaje desorganizado) y la posibilidad de aplicación de los de diferencias con controles sanos en arquitectura celular,
nuevos especificadores: con catatonia y gravedad actual (ver conectividad, sustancia blanca, volumen de sustancia gris,
tabla 9 en la página siguiente). volumen cerebral total, e índices de seguimiento ocular y
electrofisiológicos.
La CIE 11 exige que la presencia de la sintomatología (entre la
que incluye alteraciones del self) dure al menos un mes y no Del mismo modo, se han hallado signos neurológicos rela-
exige afectación de la actividad del individuo. También ha opta- cionados con déficits en coordinación motora, integración
do por la eliminación de los subtipos de esquizofrenia, dada la sensorial, secuenciación motora de movimientos complejos y
nula validez de esta clasificación. confusión izquierda-derecha.
La presencia de síntomas anímicos y episodios de estado de
ánimo completos de forma concurrente a la fase activa es
habitual. Pueden aparecer afecto inapropiado, ánimo disfó- Clasificaciones de la esquizofrenia
rico, alteraciones del sueño, alteraciones de la alimentación. A lo largo de la historia, han sido muchos los intentos por cla-
También, síntomas disociativos, preocupaciones somáticas, sificar los distintos subtipos de esquizofrenia. Las aportaciones
ansiedad, fobias…). Todos estos síntomas pertenecen a la de los principales autores se recogen en la siguiente tabla (ver
dimensión afectiva de la psicosis. tabla 10 en la página siguiente).
La hostilidad y la agresión pueden asociarse con la esquizo- Las clasificaciones de la esquizofrenia realizadas por DSM-IV-TR
frenia. Aunque la mayoría de las personas con diagnóstico de y CIE 10 se basan en la sintomatología presente en el episodio
esquizofrenia no son más agresivas que la población general y, más reciente de enfermedad (ver tabla 11 en las páginas
en cambio, sí son víctimas de agresiones con mayor frecuencia siguientes).
que los sujetos de la población general.
25
ESQUIZOFRENIA
DSM 5
A. Presencia de dos (o más) de los siguientes síntomas durante una parte significativa de un período de 1 mes (menos, si ha sido tratado con
éxito). Al menos uno de ellos ha de ser alguno de los subrayados:
1. Delirios.
2. Alucinaciones.
3. Habla desorganizada (p. ej., descarrilamiento frecuente o incoherencia).
4. Comportamiento desorganizado o catatónico.
5. Sintomatología negativa (p. ej., afecto aplanado, alogia o avolición).
B. Deterioro funcional importante en una o más áreas de actividad (si el inicio ocurre en la infancia o la adolescencia, fracaso en la consecución
del nivel esperable de rendimiento).
C. Duración de más de 6 meses, incluyendo el mes del Criterio A (menos, si se ha tratado con éxito), las fases prodrómicas y las residuales.
D. No se cumplen criterios ni para trastorno esquizoafectivo ni para trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos.
E. No se explica por organicidad (enfermedad o sustancia).
F. En caso de Trastorno del espectro autista o Trastorno de la comunicación de inicio en la infancia, sólo debe realizarse diagnóstico comórbido
de esquizofrenia si los delirios o alucinaciones están presentes durante al menos un mes.
Especificar después de un año de evolución si:

• Primer episodio, actualmente en episodio agudo.
• Primer episodio, actualmente en remisión parcial.
• rimer episodio, actualmente en remisión total.
• Episodios múltiples, actualmente en episodio agudo.
• Episodios múltiples, actualmente en remisión parcial.
• Episodios múltiples, actualmente en remisión total.
• Continuo.
• No especificado.
Especificar si:
• Con catatonía.
Especificar la gravedad actual:

Se debe realizar una evaluación cuantitativa de la intensidad, durante la última semana, de los cinco tipos de síntomas psicóticos, usando una
escala de 5 puntos: 0 (sintomatología ausente) - 4 (sintomatología grave).
Tabla 9. Esquizofrenia (DSM 5).
KRAEPELIN (PIR) Tipos paranoide, catatónico y hebefrénico.
BLEULER (PIR) Tipos paranoide, catatónico y hebefrénico y añadió el subtipo simple.
TSUANG Y WINOKUR Paranoide/no paranoide.

(PIR 95, 44)
LANGFELDT Esquizofrenia reactiva y procesual.
NEALE Y CROMWELL Agudo y crónico.
ANDREASEN Síndrome positivo, negativo, desorganizado. Con posterioridad nañade un subtipo relacional.
ESCALA PANSS Síndrome positivo, negativo, depresivo y excitación psicomotriz.
Tabla 10. Subtipos de esquizofrenia según distintos autores.
26
SUBTIPOS DE ESQUIZOFRENIA (DSM-IV-TR)
Es el más frecuente. Se caracteriza por la presencia de ideas delirantes y alucinaciones auditivas (PIR 00,
87; PIR 06, 124; PIR 12, 120). Los delirios pueden tener un contenido persecutorio, de perjuicio, de gran-
deza o referencial y suelen estar bien organizados en torno a un tema central.
PARANOIDE
Están menos afectados el lenguaje, la afectividad o el comportamiento. Los síntomas positivos que suelen
aparecer son ansiedad, ira, retraimiento...
El inicio es tardío y presenta menor deterioro cognitivo y social, por lo que su pronóstico es mejor.
DESORGANIZADO Se caracteriza por un lenguaje y comportamiento desorganizado y una afectividad aplanada o inapropiada
(ANTES HEBEFRÉNICA) con tendencia al aislamiento social.
(PIR 99, 103; PIR 00, 29; Pueden aparecer delirios y/o alucinaciones, pero poco sistematizados, muy fragmentados y extravagantes (PIR).
PIR 10, 94; PIR 11, 82; El inicio suele ser el más temprano (PIR 93, 147) y afecta de manera importante a nivel intelectual.
PIR 12, 104) Presenta mal pronóstico.
CATATÓNICO Es poco frecuente y se caracteriza por una alteración de tipo motor que puede manifestarse a través de
(PIR 95, 46; PIR 96, 147; inmovilidad con o sin catalepsia, flexibilidad cérea, agitación motora, negativismo u obediencia automática,
PIR 12, 88) ambivalencia, mutismo, ecolalia y ecopraxia.
INDIFERENCIADO Se dan criterios para el diagnóstico de esquizofrenia pero no encaja en ningún tipo de los anteriores.
Cuadros en los que se cumplen las siguientes condiciones:

• Ausencia de ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado y comportamiento catatónico o grave-
mente desorganizado.
RESIDUAL • Hay manifestaciones continuas de la alteración, como lo indica la presencia de síntomas negativos o dos
o más de los síntomas presentes en el Criterio A de Esquizofrenia, pero de forma atenuada (por ejemplo,
creencias extrañas, experiencias perceptivas no habituales).
Trastorno no muy frecuente en el cual se presenta un desarrollo insidioso aunque progresivo, de un compor-
tamiento extravagante, de una incapacidad para satisfacer las demandas de la vida social y de una disminu-
ción del rendimiento en general. No hay evidencia de alucinaciones y ni de ideas delirantes y el trastorno es
no tan claramente psicótico como los tipos hebefrénico, paranoide y catatónico.
SIMPLE Los rasgos "negativos" característicos de la esquizofrenia residual (por ejemplo, embotamiento afectivo, abu-
(SÓLO EN LA CIE-10)
lia) aparecen sin haber sido precedidos de síntomas psicóticos claramente manifiestos. El creciente empobre-
cimiento social puede conducir a un vagabundeo, los enfermos se encierran en sí mismos, se vuelven ociosos
y pierden sus objetivos.
El pronóstico es muy malo.
Se trata de un trastorno depresivo, que aparece después de un Trastorno esquizofrénico.

DEPRESIÓN POST- Durante la duración de este trastorno pueden aparecer síntomas esquizofrénicos, pero que no predominan en
ESQUIZOFRÉNICA el cuadro.
(SÓLO EN LA CIE 10) Para poder realizar este diagnóstico es necesario valorar si:
• El enfermo ha tenido en los últimos doce meses una enfermedad esquizofrénica.
• Persisten algunos síntomas esquizofrénicos. Los síntomas depresivos son destacados y la duración es de al
menos dos semanas.
Tabla 11. Subtipos de esquizofrenia (DSM-IV-TR).
Por su parte, DSM 5 y CIE 11 han optado por eliminar esta Otra clasificación es la de Crow, que atiende a criterios feno-
tipología tradicional. DSM 5 solicita la valoración de la grave- menológico, evolutivos y a otras variables clínicas e incluso
dad máxima, en los últimos siete días, de los distintos síntomas mecanismos psicofisiológicos (PIR 94, 157).
psicóticos, en una escala de 0-4 puntos. Y CIE 11 solicita que
(Ver tabla 12 en la página siguiente)
se indique el tipo de síntomas presentes en el episodio actual
(síntomas positivos, negativos, depresivos, maniacos, psicomo-
tores y cognitivos).
Epidemiología y curso
Debido a las limitaciones de los subtipos, se ha sugerido un
modelo dimensional sustentado en tres factores para des- El DSM 5 apunta a una prevalencia a lo largo de la vida del
cribir los síntomas basales y momentáneos de la persona con 0.3-0.7%. Otros autores añaden datos de incidencia anual del
esquizofrenia. Los descriptores que propone el DSM-IV-TR 1-1,7/1000, prevalencia puntual del 4,5/1000 y riesgo vital del
son: el factor psicótico (delirios y alucinaciones), el factor 0,7% (Belloch, Sandín y Ramos, 2020).
desorganizado (comportamiento y lenguaje desorganizado) y Se han encontrado variaciones según raza, etnia, país y origen
el factor negativo (aplanamiento, alogia, inhibición), especifi- geográfico en inmigrantes e hijos de inmigrantes. También se
cando para cada factor el nivel de gravedad. han hallado variaciones incluso en el mismo país, con mayores
27
TIPO I O POSITIVA (PIR 95, 254; PIR 97, 133) TIPO II O NEGATIVA
AJUSTE PREMÓRBIDO Mejor Peor
INICIO Brusco Insidioso
CURSO Abrupto, con recaídas Crónico
Delirios, alucinaciones y Embotamiento, disminución del impulso vital y

SÍNTOMATOLOGÍA trastornos formales positivos (PIR) trastornos formales negativos (PIR 97, 137)
DETERIORO No Sí
RESPUESTA AL TRATAMIENTO Buena (PIR 95, 42) Mala
PRONÓSTICO Reversible Irreversible
Aumento de receptores dopaminérgicos Pérdida de neuronas en lóbulo temporal y

ETIOLOGÍA
(PIR 02, 192) giro parahipocampal (PIR 05, 227)
Tabla 12. Subtipos de esquizofrenia según Crow. Basado en BELLOCH, A., SANDÍN, B. y RAMOS, F. (2008): Manual de Psicopatología. Volumen II. Página 380.
tasas de prevalencia en zonas urbanas. Datos previos, pertene- suponen pródromos tardíos y cercanos al debut de la enfer-
cientes a DSM-IV-TR, apuntaban a una prevalencia similar en medad) y EMAR tardíos (con presencia de síntomas psicóticos
todo el mundo en torno al 0.5-1%. atenuados y síntomas breves o intermitentes).
La prevalencia es similar en hombres y en mujeres, pero sí se Posteriormente se da la fase activa de la enfermedad, de dura-
reconocen diferencias en cuanto a las manifestaciones sinto- ción variable, en la que se desarrollan de forma más llamativa
matológicas de la enfermedad en unos y en otras. En varones, los síntomas positivos (psicóticos y desorganizados).
son más frecuentes los síntomas negativos y una duración Después puede pasarse a una fase de recuperación total o, lo
mayor del trastorno, mientras que las mujeres suelen presentar que es más frecuente, a una fase residual, caracterizada por
más síntomas afectivos y cuadros breves. la presencia de sintomatología negativa y afectiva (depresión)
(PIR 22, 52). Los síntomas positivos pueden seguir presentes en
esta fase residual, pero normalmente la persona hace crítica de
Fases del curso evolutivo de la esquizofrenia los mismos. Se estima en 80% la probabilidad de recaída en los
La mayoría de los pacientes (80-90%) presentan una fase pre- 5 primeros años del primer episodio.
mórbida que tiene una duración media de 5 años, en la que
se va desarrollando una sintomatología variada (p. ej., síntomas
negativos como el aplanamiento, síntomas afectivos como Sobre el inicio de la esquizofrenia
ansiedad, depresión, disforia, disminución del rendimiento y La esquizofrenia suele iniciarse en adolescencia tardía-mitad de
deterioro del autocuidado, problemas de sueño, despersonali- la treintena. Se han descrito tanto inicios súbitos de la sintoma-
zación, etc.) que afecta a gran parte de las áreas funcionales. tología como apariciones insidiosas del cuadro.
Las manifestaciones prodrómicas más frecuentes se recogen en
El inicio de la esquizofrenia antes de la adolescencia es raro. En
la siguiente tabla.
la infancia, la esquizofrenia se caracteriza por la presencia de
delirios y alucinaciones menos elaborados que en la edad adul-
ta y la presencia de alucinaciones visuales es más frecuente que
SÍNTOMAS PRODRÓMICOS en adultos. En niños, también es frecuente la desorganización
del lenguaje y la conducta.
Deterioro social, aislamiento o retraimiento
Deterioro de las actividades diarias, domésticas, Si el cuadro clínico se inicia más tarde de los 40 años, el DSM
laborales o escolares lo considera esquizofrenia de inicio tardío, aunque la edad
Conducta peculiar, extravagante o llamativa media de aparición de la esquizofrenia de inicio tardío se
Deterioro del aseo o higiene personal encuentra en torno a los 60 años. No existen datos fiables
Alteración de la afectividad en forma de aplanamiento sobre la prevalencia de este trastorno.
Alteraciones del lenguaje en su forma o contenido Aquí podríamos hablar de la parafrenia, un término distinguido
Ideación extraña o pensamiento mágico (se escapa a la lógica) por Kraepelin de la “demencia precoz” y la “psicosis maniaco-
Experiencias perceptivas anómalas depresiva”. En las clasificaciones vigentes, la parafrenia queda-
Alteraciones de la motivación ría incluida en el grupo global de Trastorno delirante. Aparece
entre los 35 y 45 años y es frecuente hallar antecedentes psico-
Tabla 13. Síntomas prodrómicos de la esquizofrenia. patológicos en los progenitores. Existe un subtipo denominado
parafrenia tardía, que se refiere a trastornos paranoides que
surgen en la vejez con sintomatología delirante y alucinatoria.
Esta fase prodrómica guarda relación con los llamados EMAR
En los cuadros de inicio tardío, a menudo los temas delirantes
(estados mentales de alto riesgo). Se distinguen los EMAR
son de tipo persecutorio e involucran aspectos domésticos,
tempranos (más inespecíficos, con síntomas básicos y que
28
CARACTERÍSTICAS HOMBRES MUJERES
15-24 años (Belloch) 15-29 años (Belloch)

Edad de inicio 20-25 años (DSM 5) 26-30 años (DSM 5)
Ajuste premórbido Peor Mejor
Síntomas principales Negativos Afectivos, positivos
Tabla 14. Esquizofrenia en hombres y mujeres.
posesiones personales, dignidad y virtud sexual, y rara vez son

grandiosos, religiosos o de identidad. Efecto estacional (mayor prevalencia entre
los nacidos a finales de invierno/principios
Surge mucho más a menudo en mujeres con frecuencia solte-
AMBIENTALES de primavera), más en niños que crecen en
ras. Casi la mitad padecen sordera, y la personalidad ofrece casi
medio urbano y en algunos grupos étnicos
siempre rasgos paranoides y esquizoides.
minoritarios.
En su presentación clínica más habitual, el paciente se queja de
estar bajo el escrutinio hostil de vecinos u otras personas, que Predisposición genética (amplio abanico de
quieren molestarle o a echarle de casa. La temática delirante alelos, aunque la mayoría de los pacientes
de perjuicio, por tanto, suele centrarse en vecinos que meten diagnosticados de esquizofrenia no presentan
ruido, o emplean aparatos de rayos o gases, o cualquier otro GENÉTICOS Y antecedentes familiares de psicosis), com-
tipo de ingenio para mantenerles despiertos durante la noche FISIOLÓGICOS plicaciones del embarazo y parto (hipoxia),
con el propósito de molestarles. Este tipo de delirio recibe el mayor edad paterna, otras condiciones pre
nombre de delirio de paramentos (PIR 16, 108; PIR 18, 89) y perinatales adversas (estrés, infecciones,
y puede incluso aludir a la permeabilidad de las paredes, suelos, malnutrición, diabetes materna…).
techos y puertas a los influjos dañinos. Tabla 16. Factores de riesgo y pronóstico en Esquizofrenia (DSM 5).
Con respecto a la edad de inicio y la evolución del cuadro,
de nuevo encontramos diferencias entre géneros. El inicio
del cuadro en los hombres suele darse antes (en torno a los La esquizofrenia se asocia a un disfunción social y laboral signi-
15-24 años, según Belloch, y los 20-25 años, según DSM 5) y ficativa. Estas personas suelen conseguir empleos de categoría
presenta un peor pronóstico (síntomas más graves, de dimen- inferior a sus progenitores, no se casan, tienen escasos contac-
sión negativa, ideas de grandiosidad, mayor mortalidad...) tos sociales, etc.
(PIR 15, 210). Mientras que el inicio en las mujeres suele darse Algunos estudios epidemiológicos apuntan a que, como conse-
más tarde (en torno a los 15-29 años, según Belloch, y los cuencia de padecer una esquizofrenia, las personas pueden ver
26-30 años, según DSM 5), con una evolución de la enferme- reducido su nivel socioeconómico, tener una mala alimentación
dad más favorable (PIR 93, 145). Conviene a este respecto, o un acceso limitado a recursos sanitarios
recordar que los síntomas positivos mejoran más con el tiempo
que los síntomas negativos (ver tabla 14).
Sobre el riesgo de suicidio
El 5-6% de los pacientes diagnosticados de esquizofrenia falle-
Sobre el curso de la esquizofrenia ce por suicidio (algunos datos elevan esta cifra hasta el 10%)
La esquizofrenia puede cursar con brotes y remisiones o tener y un 20% intenta suicidarse en alguna ocasión (algunos datos
un desarrollo crónico. En pacientes con un curso crónico, se elevan esta cifra a un rango entre el 20 y el 40%).
ha observado un aumento del consumo abusivo de sustan- El riesgo de suicidio especialmente alto entre los varones con
cias comórbido (PIR 06, 132). Se estima que un 20% de los consumo de sustancias comórbido. Otros factores de riesgo de
afectados presenta un pronóstico favorable. Algunos llegando suicidio son la presencia de síntomas depresivos o desesperan-
incluso a la recuperación total. za, encontrarse en situación de desempleo y estar en el periodo
El pronóstico de la enfermedad varía en función de distintos posterior a un episodio agudo o tras el alta hospitalaria de un
factores, entre los principales: ingreso.
- La dominancia y duración de los síntomas negativos (deterio-
ro cognitivo y síndrome deficitario).
- El tiempo en el que la psicosis no es tratada: existe un perio- Otros aspectos a tener en cuenta
do crítico de intervención en los primeros dos años (máximo Cuestiones culturales
cinco años). Se puede conseguir una recuperación completa
en el 30% de los pacientes, y parcial en el 50%. Siempre resulta necesario valorar la adecuación a la cultura de
- Factores de contexto emocional: la emoción expresada familiar. referencia para valorar la sintomatología (delirios, alucinacio-
nes, lenguaje, sobre todo).
Otros factores que influyen en el pronóstico se recogen en la
tabla 15 (ver en la página siguiente) (PIR).
Cuestiones relacionadas con el género
El DSM 5, por su parte, recoge como factores de riesgo los
Como ya hemos señalado anteriormente, las mujeres presen-
siguientes:
tan un inicio más tardío, mayor carga afectiva, más síntomas
positivos que empeoran en etapas posteriores de la vida y un
funcionamiento social más preservado.
29
BUEN PRONÓSTICO MAL PRONÓSTICO
Inicio agudo Inicio insidioso
Comienzo tardío Comienzo precoz

INICIO Y CURSO
Breve duración Larga duración
Buena adaptación premórbida Trastorno de la personalidad premórbido (PIR 13, 191)
Casado Soltero
CARACTERÍSTICAS
PERSONALES
Clase social alta Clase social baja
Confusión Agresividad/Síntomas obsesivos compulsivos
SINTOMATOLOGÍA Sintomatología positiva Sintomatología negativa (PIR 11, 83; PIR 13, 191)
Sintomatología afectiva (PIR 18, 135) Aplanamiento afectivo
Ausencia de antecedentes psiquiátricos Antecedentes psiquiátricos
Ausencia de antecedentes familiares Antecedentes familiares de la enfermedad

ANTECEDENTES
Historia familiar de Trastornos del Estado de Ánimo
Historia familiar de Trastornos psicóticos
(PIR 96, 146)
Funciones neurológicas normales Deterioro neuropsicológico

ALTERACIONES
BIOLÓGICAS
TAC normal Anomalías estructurales Cerebrales
Historia laboral estable Inestabilidad laboral

AFECTACIÓN
SOCIOLABORAL
Buena adaptación psicosexual Mala adaptación psicosexual
RESPUESTA AL
Buena respuesta a los neurolépticos Mala respuesta a los neurolépticos
TRATAMIENTO
Paranoide Simple o desorganizada

SUBTIPO
Catatonia
Tabla 15. Factores de buen y mal pronósticos en esquizofrenia (extensible a trastornos del espectro de la esquizofrenia).
En cambio, los hombres presentan un inicio más temprano, son superiores a las encontradas en la población general),
mayor presencia de síntomas negativos y desorganización y, Trastornos de personalidad paranoide o esquizotípico
por lo tanto, peor pronóstico. (pueden ser premórbidos) y enfermedades médicas asocia-
En los hombres se aprecian más ideas delirantes de grandio- das que acortan la esperanza de vida (p. ej., síndrome metabó-
sidad (apareciendo como predictores la suspicacia y la comu- lico, enfermedades cardiovasculares y pulmonares, sobrepeso,
nicación desorganizada), y en las mujeres más alucinaciones y diabetes, menor compromiso con el cuidado de la salud física,
comportamiento extraño (la dificultad de atención sería predic- efectos secundarios de medicación antipsicótica…). Podría
tora) (PIR 20, 84). haber una vulnerabilidad compartida entre la psicosis y los tras-
tornos médicos que explicaría parte de la comorbilidad médica
de la esquizofrenia.
Relación con otros diagnósticos
Diagnóstico diferencial Modelos explicativos
(Ver tabla 17 en página siguiente)
A día de hoy, se desconoce la causa de la esquizofrenia. Sí se
sabe que, para que se desarrolle un trastorno esquizofrénico,
Comorbilidad es necesaria una combinación de factores genéticos de pre-
La esquizofrenia presenta comorbilidad con Trastornos rela- disposición y de factores ambientales. Son muchas las teorías
cionados con sustancias (p. ej., más del 50% de los pacientes propuestas para tratar de explicar esta enfermedad. A conti-
con esquizofrenia son consumidores de tabaco), Trastornos nuación, veremos las principales.
de ansiedad (las prevalencias de TOC y Trastorno de pánico
30
TRASTORNO DEPRESIVO Y Los síntomas psicóticos aparecen únicamente en el contexto del episodio afectivo (PIR).
BIPOLAR CON SÍNTOMAS
PSICÓTICOS
TRASTORNOS Pueden confundirse porque en la esquizofrenia hay síntomas negativos y puede aparecer una depresión postpsi
ESQUIZOAFECTIVO cótica. El diagnóstico diferencial se establece en función de la relación temporal entre los diferentes episodios
(del estado de ánimo y psicótico). Es frecuente que en el trastorno esquizoafectivo haya ocurrido algún estresor
ambiental que lo haya precipitado.
TRASTORNO Duración inferior a esquizofrenia y menor repercusión funcional (PIR 12, 118).
ESQUIZOFRENIFORME Y
PSICÓTICO BREVE
TRASTORNO DELIRANTE Ausencia de otros síntomas psicóticos aparte de las ideas delirantes. En la esquizofrenia aparecen múltiples alte-
raciones psicopatológicas, afectando de forma global a la personalidad y el funcionamiento global del individuo,
mientras que el trastorno delirante la psicopatología se centra en el delirio, de mayor sistematización que en la
esquizofrenia. Además, el trastorno delirante suele presentar menor afectación en la vida personal/social (PIR).
TRASTORNO ESQUIZOTÍPICO Síntomas bajo umbral, asociados a rasgos de personalidad persistentes.
TOC Y DISMÓRFICO Presencia de obsesiones, compulsiones y/o preocupaciones por el aspecto, ausentes en la esquizofrenia.
CORPORAL
TEPT Presencia de suceso traumático que explica la sintomatología (p. ej., las alucinaciones como síntoma de intrusión).
TEA Y TRASTORNOS DE LA Déficits en la interacción social con comportamientos repetitivos y restringidos en el TEA.
COMUNICACIÓN Edad de inicio más temprana de estos cuadros.
OTROS TRASTORNOS Delirium y trastornos neurocognitivos pueden presentar sintomatología psicótica, pero ésta está en relación con
MENTALES ASOCIADOS CON un deterioro más amplio de las funciones cognitivas, de base orgánica.
UN EPISODIO PSICÓTICO
Tabla 17. Diagnóstico diferencial en Esquizofrenia (DSM 5).
Teorías biologicistas con rigidez, lentitud, temblores o ausencia de movimientos,

• Estudios genéticos. y el bloqueo dopaminérgico de los neurolépticos en la vía
Los estudios han comprobado que a mayor proximidad en el tuberoinfundibular con hiperprolactinemia.
parentesco, es más probable tener la enfermedad (PIR). De Weinberger plantea esta disregulación dopamionérgica
este modo, la genética es un factor predisponente para la puede deberse a una lesión sutil y precoz en el córtex
vulnerabilidad a padecer la enfermedad. Aún se desconoce prefrontal, que permanece silenciosa hasta la maduración
la vía de transmisión, pero se presupone una implicación sexual. Esta hipótesis plantea que las vías dopaminérgicas
poligénica. que parten del tallo cerebral (tegmentum ventral y sustan-
• Neuroquímica. cia negra) se proyectan al subcórtex (en el caso de la vía
- Hipótesis dopaminérgica (PIR 15, 221). mesolímbica) y al córtex (en el caso de la vía mesocortical).
Esta hipótesis es la que cuenta con mayor apoyo: sugiere Una lesión en el córtex prefrontal lesiona la vía que se
una hiperactividad de las neuronas dopaminérgicas dirige a la corteza, lo que provoca:
en algunas zonas cerebrales (mesolímbica, mesocortical • Déficit de dopamina en el córtex, produciendo los sínto-
y nigroestriada) (PIR 95, 47; PIR 02, 50; PIR 08, 257; mas negativos y los déficits cognitivos.
PIR 09, 49), debida a un aumento de la sensibilidad de los • Aumento de dopamina en zonas subcorticales, provo-
receptores postsinápticos (PIR 07, 150). El incremento de cando los síntomas positivos.
la dopamina puede relacionarse con síntomas de la esqui- - Hipótesis noradrenérgica.
zofrenia como los delirios y las alucinaciones. Los niveles aumentados de noradrenalina en el líquido
Esta hipótesis surge tras la observación, por un lado, de la cefalorraquídeo se relacionan con recaídas en el curso
acción de los neurolépticos, que actúan bloqueando los clínico y con la gravedad de los síntomas.
receptores dopaminérgicos (D2) e inhibiendo así la activi- - Hipótesis serotoninérgica.
dad dopaminérgica, y por otro, tras la comprobación de Fija su atención en la función trófica de la serotonina en el
cómo determinados agonistas dopaminérgicos, como las neurodesarrollo y en el efecto inhibitorio de la serotonina
anfetaminas, pueden producir síntomas psicóticos. en la transmisión dopaminérgica, pero no hay datos que
Davis reformula la hipótesis, proponiendo que la esqui- avalen una relación directa.
zofrenia se puede deber a una disregulación en la trans- - Hipótesis gabaérgica.
misión dopaminérgica. Ésta origina una hiperfunción en la La disminución de la concentración de GABA alteraría su
transmisión dopaminérgica subcortical en las proyecciones modulación inhibidora sobre las vías dopaminérgicas, pro-
mesolímbicas y una hipofunción de las mesocorticales al vocando los síntomas positivos de la enfermedad.
córtex prefrontal (PIR 97, 134). • Hipótesis inmunológicas y víricas.
Estas teorías son elaboradas a partir de la observación de los Se plantea la posibilidad de que una infección en el siste-
efectos de los fármacos antipsicóticos. De igual forma se ha ma nervioso central provocada por un virus (muy relacio-
relacionado el déficit de Dopamina en la vía Nigroestriada nado con el efecto estacional (PIR 15, 227)) o por la acción
31
de una actividad celular patológica contra el tejido del SNC Klein habla de una posición esquizoparanoide, caracteriza-
originada por anticuerpos. da por la no introyección de los objetos buenos y la angustia
No hay pruebas directas que avalen estas hipótesis (PIR 01, 163). ante los objetos persecutorios.
• Hipótesis del neurodesarrollo. Fromm y Reichman emplean el término “madre esquizofre-
Está hipótesis sugiere una alteración en el desarrollo nógena” ampliando la teoría del doble vínculo: madre domi-
del cerebro durante la gestación o la infancia, como nante que se muestra insegura, agresiva y rechazante.
consecuencia de una mala migración neuronal (PIR 02, 56;
PIR 03, 86). Esto genera lesiones que permanecen estables
a los largo de la vida y no se manifiestan hasta que maduran Teorías sistémicas
completamente y aparece una fuente de estrés o cambios El sujeto esquizofrénico no ha aprendido a discriminar
hormonales importantes. entre los distintos niveles de comunicación.
• Alteraciones cerebrales. Según la Escuela de Palo Alto, las personas con esquizofrenia
Se puede observar en pacientes con esquizofrenia la pre- se han quedado atrapadas entre varios niveles de comuni-
sencia de alteraciones neurofisiológicas que inducen cación, como consecuencia del uso de mensajes de “doble
a pensar en una alteración neurológica. Entre estas vínculo” (mensajes contradictorios, en los que uno niega al
alteraciones están: los síntomas negativos (PIR 13, 194), la otro; se producen en el contexto de una relación intensa que el
catatonia, las discinesias, la ausencia del reflejo de parpadeo paciente no puede evitar ni comentar (PIR 97, 217)) (Bateson
y los movimientos espasmódicos en los ojos (PIR 15, 233). y Jackson (PIR 95, 117)).
En cuanto a las alteraciones estructurales, la dilatación ven-
Las investigaciones se han centrado en los patrones de comu-
tricular puede ser un marcador útil para delimitar un subgru-
nicación entre el esquizofrénico y su familia. Dentro de estos
po de pacientes caracterizado por tener un predominio de
patrones destacan:
síntomas negativos, déficits cognitivos, ajuste premórbido
más pobre, peor respuesta al tratamiento con neurolépticos • Comunicación desviada.
y una incidencia mayor de efectos extrapiramidales como Planteada por Singer y Wynne (1965), se caracteriza por-
consecuencia de este tipo de tratamiento. Distintos trabajos que el receptor es incapaz de hacerse una idea clara de los
confirman la dilatación ventricular y revelan alteraciones ana- mensajes, a partir de las expresiones del emisor. El problema
tómicas y tisulares en varias estructuras como los ganglios parece ser ocasionado por el contexto comunicativo, apare-
basales, lóbulo frontal, cuerpo calloso y tálamo. cen conductas ambiguas, vagas carentes de significación y la
comunicación es fragmentada (PIR 94, 193).
• Emoción expresada.
(Ver tabla 18)
Planteado por Wing, Brown, Monck y Carstairs (1962)
(PIR).
Teorías psicodinámicas Se refiere a ciertos aspectos de la conducta emocional dentro
Se han realizado diversas aproximaciones a la esquizofrenia del núcleo familiar que se manifiestan hacia los miembros
desde los modelos psicodinámicos. enfermos. Este constructo se compone de cinco elementos
(PIR 16, 165):
Muchos autores hablan de la existencia de un conflicto
- Criticismo.
intrapsíquico, más intenso que el neurótico, que requiere
Comentarios críticos de los miembros de la familia sobre el
defensas más primitivas como la negación y la proyección, lo
comportamiento del paciente.
que a veces supone una ruptura con la realidad.
- Hostilidad.
Freud explicó la sintomatología psicótica como una fijación en Es más generalizado. Impresión negativa generalizada o
una etapa autoerótica. rechazo manifiesto hacia el paciente como persona. Este
rechazo no se refiere exclusivamente a su comportamiento.
• Dilatación ventricular (del tercer ventrículo y los ventrículos laterales) (PIR 16, 107).
• Atrofia cortical: con reducción global del volumen de sustancia gris cerebral.
• Aumento de los surcos cerebrales (PIR 19, 152).
ESTRUCTURALES • Atrofia cerebelar.
(PIR 99, 98) • Asimetría hemisférica invertida, con reducción de sustancia gris en ambos lóbulos temporales y lóbulo
frontal izquierdo.
• Disminución de la radiodensidad del tejido en diversas zonas cerebrales.
• Desorganización de las células piramidales en regiones anterior y medial del hipocampo (PIR 08, 213).
• Densidad neuronal menor en el córtex prefrontal dorsolateral y como consecuencia un menor grosor cortical.
• Hipofrontalidad (PIR 08, 212): disminución relativa del flujo sanguíneo cerebral o de otro indicador de
la actividad neural, especialmente en el córtex prefrontal dorsolateral.
• Correlaciona con los síntomas negativos (PIR 16, 235).
FUNCIONALES • Aumento de la actividad cerebral de ondas lentas (delta y theta).
• Asimetrías en lóbulo temporal en pacientes con alucinaciones, relación entre la severidad de la sintoma-
tología e incremento de la actividad metabólica en el lóbulo temporal izquierdo
• Estructuras subcorticales, receptores específicos dopaminérgicos, han detectado una mayor densidad de
los receptores D2 en los ganglios basales (caudado y putamen).
• Disfunciones en el sistema límbico relacionadas con el procesamiento de las emociones.
Tabla 18. Alteraciones neurológicas en la esquizofrenia.
32
- Sobreimplicación. El modelo de vulnerabilidad a la esquizofrenia propone que

Repuesta emocional exagerada de sobreprotección, que todo individuo participa de un determinado grado de vulnera-
lleva a un excesivo control sobre la conducta del paciente. bilidad a la esquizofrenia que, bajo determinadas circunstancias
- Calor. (estresores) se traducirá en un episodio esquizofrénico. Por
Incluye manifestaciones de empatía, comprensión, afecto vulnerabilidad se entendería la predisposición a desarrollar un
e interés por el paciente. episodio esquizofrénico cuando las circunstancias vitales de
- Comentarios positivos. una persona producen el suficiente grado de estrés que supera
Incluye expresiones de aprobación, valoración y aprecio. La su umbral de la tolerancia al estrés.
convivencia con familiares con alta emoción expresada está Lo novedoso del modelo de Zubin y Spring es la distinción entre
relacionada con una tasa de recaídas mayor (PIR 04, 162). vulnerabilidad a la esquizofrenia, entendida como un rasgo
Criticismo, hostilidad y sobreimplicación han sido relaciona- relativamente permanente y duradero, y episodios del desor-
dos especialmente con las familias de pacientes psicóticos. den esquizofrénico, considerados como estados que aparecen
y desaparecen y que poseen, por tanto, un carácter temporal.
Modelo Vulnerabilidad-estrés Este modelo asume que la esquizofrenia no implica un desor-
Es el modelo predominante actualmente. Fue propuesto den crónico, sino una vulnerabilidad permanente a desarrollar
por Zubin y Spring (1977) y revisado por Nuechterlein y tal desorden. En este sentido, la esquizofrenia se convierte en
Dawson (1984). Supuesto básico: para producirse la esquizo- una enfermedad episódica (al igual que la depresión, la epilep-
frenia es necesaria una interacción entre la vulnerabilidad sia o la alergia). Recientes estudios Iongitudinales han puesto
individual y el estrés sufrido por el sujeto (PIR 96, 148; de manifiesto que la esquizofrenia implica breves episodios de
PIR 98, 149; PIR 04, 151). enfermedad, recuperación, recaída, nueva recuperación, etc.;
La vulnerabilidad es un rasgo dimensional, duradero y estable lo que apoyaría la hipótesis de que lo que es relativamente
independientemente del estado clínico del sujeto. Los marca- permanente en la esquizofrenia es ese rasgo de vulnerabilidad
dores de vulnerabilidad tienen que cumplir tres evidencias: y no los episodios o estados psicóticos (PIR 22, 53).
• Marcadores estables.
Anormalidades presentes y estables antes del inicio del tras- Datos neurofisiológicos y neuropsicológicos
torno y en las distintas fases (PIR 99, 100). (Ver tabla 19 en la página siguiente)
• Anormalidades encontradas en parientes biológicos de pri-
mer grado.
• Anormalidades presentes en individuos con riesgo de esqui-
Evaluación
zofrenia, por padecer trastornos del espectro esquizofrénico.
En la evaluación es muy importante cuidar la relación con el
Características de los factores de vulnerabilidad: paciente, dadas las dificultades que presentan en los contac-
tos sociales. Hay que obtener información sobre:
• Capacidad reducida en el procesamiento de la información.
• Hiperreactividad autonómica ante estímulos aversivos. • Qué síntomas le afectan y en qué medida.
• Déficit crónico en la competencia social y en estrategias de • Funcionamiento de la persona en distintos ámbitos, nivel
afrontamiento. de funcionamiento antes de desarrollarse la enfermedad y
posterior al inicio de la enfermedad.
• Estresores.
Los estresores son acontecimientos que exigen al individuo
• Medicación.
una adaptación (PIR):
• Red de apoyo social.
• Agudos. • Hábitos de salud, higiene, sueño, alimentación, vestimenta y
Acontecimientos vitales estresantes. vivienda.
• Crónicos. • Consumo de drogas (legales e ilegales).
Demandas ambientales que no cambian y exigen un ajuste • Conciencia de la enfermedad.
del sujeto.
Hay múltiples escalas para evaluar la esquizofrenia entre las
La interacción de los factores de vulnerabilidad y los estresores que se destacan:
está mediada por unos factores protectores o mediadores que
• BPRS, escala de valoración breve psiquiátrica.
afectan al impacto tanto disminuyéndolos como aumentando.
Overall y Gorman.
Estos moduladores pueden ser personales (competencia social,
• PANSS, escala del síndrome positivo y negativo.
habilidades de afrontamiento) y ambientales (familiar, social...).
Key.
En 1972, Zubin identificó seis modelos etiológicos (genético, • SANS, escala para valorar síntomas negativos.
del ambiente interno, neurofisiológico-anatómico, de la teoría Andreasen.
del aprendizaje, evolutivo y ecológico) que se sitúan entre dos • SAPS, escala para valorar síntomas positivos.
polos: el genético y el ecológico. La opinión de los investiga- Andreasen.
dores se ha dividido entre estos dos polos (esquizofrenia como • PSE, entrevista estructurada que examina el estado actual.
un trastorno esencialmente biológico; y esquizofrenia como un Wing.
trastorno básicamente psicosocial). • PSS, inventario de estado psiquiátrico.
Zubin y Spring (1977) revisaron los seis modelos mencionados Spitzer.
y comprobaron que existe un factor común a todos ellos: el • CIDI, entrevista diagnóstica compuesta internacional.
concepto de “vulnerabilidad o propensión a la esquizofrenia”. • SCAN, cuestionario para la evaluación clínica en neuropsi-
Sin embargo, en opinión de estos autores, la contribución de quiatría.
cada uno de ellos a la comprensión de la etiología de la esqui- OMS.
zofrenia es sólo parcial.
33
• Alteraciones en los lóbulos frontal y temporal del hemisferio izquierdo (PIR).

DATOS
• Disminución y desorganización de la actividad alfa.
NEUROFISIOLÓGICOS
• Incremento en la actividad lenta.
• Los síntomas positivos y negativos de la esquizofrenia se corresponden con la mayor o menor responsividad elec-
DATOS trodérmica de estos pacientes, siendo la asociación entre síntomas negativos y no responsividad la más importan-
PSICOFISIOLÓGICOS te. Pueden considerarse marcadores de vulnerabilidad de la esquizofrenia tanto la no responsividad electrodérmica
(unida a los bajos niveles tónicos), como la responsividad (unida a altos niveles tónicos).
Muchos pacientes con esquizofrenia presentan déficit neuropsicológicos. Estos déficits se relacionan con déficits
en el córtex frontal, frontotemporal izquierdo y con estructuras subcorticales (PIR 95, 45).
En los test de inteligencia, el rendimiento de los esquizofrénicos es menor en comparación con sujetos normales,
sobre todo en pruebas verbales y en tareas que demandan la participación de los lóbulos frontales.
En el test de ejecución continua (CPT) que mide la atención sostenida se ha encontrado los siguientes resultados:
• En la fase aguda tienen peor rendimiento en tareas fáciles y difíciles.
• Los pacientes en remisión presentan un rendimiento peor en tareas difíciles.
• Los familiares de primer grado tienen un rendimiento casi tan malo como los pacientes en tareas muy difíciles (PIR).
• La personalidad esquizotípica presenta déficits, pero no llegan a ser tan intensos como los de los pacientes.
Respecto a la técnica de los potenciales evocados, la onda P300 se considera un indicador de la respuesta de
orientación y de la distribución de los recursos atencionales, aparece cuando se procesa información relevante.
En los esquizofrénicos la respuesta P300 está atenuada. Algunos estudios revelan que cuanta más sintomatología
presenta el paciente, menor es la amplitud de la onda P300 (y que cuando mejora la sintomatología, aumenta su
amplitud). La magnitud de la reducción se ha asociado a la persistencia de síntomas negativos (especialmente los
DATOS déficits atencionales) y anomalías estructurales (como la disminución en el volumen de sustancia gris).
NEUROPSICOLÓGICOS Shakow, centrándose en el estudio de la atención a partir de los tiempos de reacción, en su teoría del “set segmen-
(PIR 94, 155; tal” defiende que estos pacientes son más lentos y no mejora su rendimiento aunque haya intervalos preparatorios
PIR 00, 34) (PIR 18, 136). Los sujetos normales mejoran su rendimiento cuando estos intervalos son regulares (PIR).
Maher señala que en pacientes esquizofrénicos hay un fallo en la focalización de la atención (PIR 05, 229).
Se ha observado que los esquizofrénicos presentan un mayor deterioro en tareas que requieren gran cantidad de
procesamiento. Uta Frith sostiene que el fallo está en el procesamiento automático, ya que hacen los procesos
automáticos conscientes (PIR 97, 132).
En cuanto a la memoria, tienen una tasa mayor de olvido e interferencias en la MCP. Esto puede explicarse por su
incapacidad para organizar el material, ya que no utilizan estrategias espontáneas de memoria. Cuando se les anima a
organizar el material (tanto en la codificación como en la recuperación), su rendimiento mejora (PIR 00, 41).
Cutting: los pacientes con esquizofrenia presentan déficits en la percepción holística, se concentran en el detalle
y no en la globalidad o en el tema central que organiza la estimulación (PIR 00, 30).
Magaro plantea que estos pacientes no mantienen una organización conceptual fuerte ni una estrategia de pro-
cesamiento serial y tampoco organizan los estímulos relacionados.
También se ha observado que los pacientes esquizofrénicos tienden a mostrar movimientos oculares rápidos
y espasmódicos ante estímulos visuales que se mueven rítmicamente (PIR 07, 152). Los movimientos lentos
de seguimiento del ojo en los sujetos con esquizofrenia muestran una anómala alta frecuencia de movimientos
rápidos, lo que podría revelar problemas de control inhibitorio (PIR 20, 184). Este fenómeno está presente en el
50-80% de estos pacientes y el 45% de sus familiares de primer grado (vs el 10% de familiares de primer grado
de pacientes psiquiátricos sin esquizofrenia, y el 8% de las personas sin trastornos mentales). Estos datos apuntan
a que la ejecución en el seguimiento ocular podría ser un marcador genético de propensión a la esquizofrenia
(asociado a los síntomas negativos), según Moreno Rosset (2019).
Broadbent, a su vez, diferenció dos procesos atencionales: Filtrado (se centra en las características físicas del
estímulo) y Pigeon-Holing (centrarse en unas categorías específicas de respuestas, en base a las expectativas y la
redundancia estimular), que estaría afectado en la esquizofrenia.
Tabla 19. Datos neurofisiológicos y neuropsicológicos de la esquizofrenia.
• SADS, entrevista estandarizada para trastornos afectivos y 1.5. Trastorno esquizofreniforme

esquizofrenia basada en los Research Diagnostic Criteria.
Endicott (PIR 04, 24).
• SCID, entrevista clínica estructurada para el DSM-III.R. Introducción
Spitzer (PIR). Propuesto por Langfeldt (1937) a raíz de su trabajo con
pacientes psicóticos con sintomatología similar a la esquizo-
Tratamientos psicológicos en esquizofrenia frenia, pero con un curso agudo y buen pronóstico, frente
a un curso prolongado y tendente al deterioro propio de la
(Ver manual de Tratamientos Psicológicos) esquizofrenia (PIR).
34
Se caracteriza por manifestaciones idénticas a las de la Un tercio de los pacientes se recuperan y su diagnóstico se
esquizofrenia con la excepción de dos criterios: el temporal, queda como esquizofreniforme, mientras que dos tercios evo-
indica su carácter agudo, y que no es necesario presentar un lucionan hacia Esquizofrenia o hacia Trastorno Esquizoafectivo
deterioro en la actividad laboral o social del paciente. DSM 5 apunta a la presencia de factores de riesgo genéticos
y fisiológicos, señalando que los familiares de estos pacientes
Características clínicas y pautas para el diagnóstico tienen un riesgo aumentado de padecer esquizofrenia.
Las personas con trastorno esquizofreniforme pueden pre-
En el Trastorno esquizofreniforme los síntomas son idén-
sentar disfunciones en varias áreas de funcionamiento diario
ticos a los de la esquizofrenia, pero de más breve duración
(estudios, trabajo, relaciones sociales y familiares…), aunque
(más de 1 mes, pero menos de 6 meses). En este cuadro, no se
no es criterio diagnóstico.
requiere criterio de deterioro funcional para el diagnóstico. En
general, el grado de desorganización, los síntomas negativos y Se hallan peores consecuencias funcionales para aquellos casos
la convicción/extensión/presión/rareza de los delirios son meno- que evolucionan a Esquizofrenia o Trastorno Esquizoafectivo.
res que en la Esquizofrenia (PIR 22, 51). Los que se recuperan tienen mejores resultados funcionales.
Los cambios en el diagnóstico de Trastorno esquizofreni-
forme atienden al mismo cambio en el criterio A que hemos
visto para el diagnóstico de Esquizofrenia y a la posibilidad Relación con otros diagnósticos
de aplicación de los nuevos especificadores: con catatonia y Diagnóstico diferencial
gravedad actual.
TRASTORNO ESQUIZOFRENIFORME OTROS TRASTORNOS El Trastorno Esquizofreniforme no deben

(DSM 5) (PIR 12, 85) MENTALES Y explicarse mejor por otro trastorno men-
AFECCIONES tal o por organicidad.
A. Se cumplen los Criterios A, D y E para la esquizofrenia. MÉDICAS
B. Un episodio del trastorno (incluidas las fases prodrómica, acti- Las diferencias se encuentran en la dura-
va y residual) dura al menos 1 mes, pero menos de 6 meses ción (más de 6 meses en la Esquizofrenia
(cuando el diagnóstico debe hacerse sin esperar a la remisión, y entre 1 y 6 meses en el Trastorno
se calificará como "provisional"). ESQUIZOFRENIA Esquizofreniforme) (PIR 10, 92)
y en la repercusión funcional (exigida
Especificar si: en Esquizofrenia y no exigida en la
• Sin características de buen pronóstico. Trastorno Esquizofreniforme)
• Con características de buen pronóstico (PIR 19, 123): indica-
Su duración debe ser inferior a un mes y
das por dos (o más) de los siguientes ítems: TRASTORNO
debe producirse un retorno completo al
- Inicio de síntomas psicóticos acusados dentro de las primeras PSICÓTICO BREVE
estado premórbido (PIR).
4 semanas del primer cambio importante en el comporta-
miento o en la actividad habitual.
- Confusión o perplejidad a lo largo del episodio psicótico.
- Buena actividad social y laboral premórbida. Tabla 21. Diagnóstico diferencial en Trastorno Esquizofreniforme (DSM 5).
- Ausencia de aplanamiento o embotamiento afectivos
Tabla 20. Trastorno esquizofreniforme (DSM 5) (PIR 12, 85). 1.6. Trastorno esquizoafectivo
Si los síntomas duran más de 6 meses, debe cambiarse el diag- Introducción

nóstico a Esquizofrenia.
Acuñado por Kasanin (1933), quien defendía que los síntomas
No se disponen de pruebas de laboratorio o psicométricas. Se afectivos unidos a un inicio agudo del trastorno, un buen ajuste
han hallado múltiples anomalías en pruebas de neuroimagen, premórbido e historia familiar de trastorno afectivo, eran sínto-
pero ninguna es diagnóstica. mas indicativos de buen pronóstico (PIR).
La CIE permite el diagnóstico de Esquizofrenia en los cuadros Consiste en la aparición en un mismo periodo temporal
clínicos de sólo un mes de duración. Por lo tanto, la mayor de los síntomas que caracterizan un episodio del estado
parte de los cuadros esquizofreniformes de DSM se diagnosti- de ánimo y síntomas positivos de la esquizofrenia. Debe
can como Esquizofrenia en CIE. existir un periodo de al menos dos semanas donde los sínto-
mas psicóticos aparezcan sin alteración del estado de ánimo.
Y el cuadro afectivo debe estar presente en la mayor parte del
Epidemiología y curso tiempo que esté presente el cuadro psicótico.
Belloch apunta a una prevalencia del 0,5-1,5% y a una inci-
dencia anual de 5/10.000.
Características clínicas y pautas para el diagnóstico
En general, se asume una incidencia similar a la de la esquizo-
frenia. En países desarrollados, la incidencia es hasta 5 veces Con respecto al Trastorno esquizoafectivo, el cambio princi-
más baja que esquizofrenia; y en países en vías de desarrollo, pal que se aprecia en el DSM 5 es la eliminación de la referencia
la incidencia puede ser mayor a la de la esquizofrenia. al episodio mixto en el criterio A, debido a que esta clasificación
El Trastorno Esquizofreniforme suele tener un inicio y resolu- diagnóstica elimina este tipo de episodio afectivo. Lo veremos
ción bruscos, y curso y evolución similar al de la esquizofrenia. cuando abordemos los Tratarnos depresivos y bipolares.
35
tivo (depresivo moderado o grave, o maniaco) y que la duración

TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO (DSM 5) de estos síntomas sea de al menos cuatro semanas.
A. Un período continuo de enfermedad durante el que se presen-

ta en algún momento un episodio depresivo mayor, o manía- Epidemiología y curso
co, simultáneamente con síntomas que cumplen el Criterio A
para la esquizofrenia. DSM 5 sugiere una prevalencia de 0,3%. La incidencia es
Nota: el episodio depresivo mayor debe incluir el Criterio A1: superior en mujeres (PIR 21, 80), siendo en estas últimas más
estado de ánimo depresivo. frecuente el subtipo depresivo.
El inicio del Trastorno Esquizoafectivo puede darse de manera
B. Durante el mismo período de enfermedad ha habido ideas brusca o insidiosa a cualquier edad, siendo el inicio típico en la
delirantes o alucinaciones durante al menos 2 semanas en edad adulta temprana. Puede acompañarse de una fase pro-
ausencia de síntomas afectivos acusados. drómica en la que son evidentes los síntomas afectivos.
Puede presentar diversos patrones temporales. Lo más
C. Los síntomas que cumplen los criterios para un episodio de
habitual es que el curso sea prolongado y episódico con
alteración del estado de ánimo están presentes durante una
remisiones. En general, presenta una progresión mejor que la
parte sustancial del total de la duración de las fases activa y
Esquizofrenia, pero peor que los cuadros afectivos.
residual de la enfermedad.
El tipo bipolar más frecuente en adultos jóvenes y el tipo depre-
D. La alteración no es debida a los efectos fisiológicos directos sivo más común entre adultos mayores. En Belloch, Sandín y
de alguna sustancia (p. ej., una droga de abuso o un medica- Ramos (2020) se señala que este cuadro cursa en general con
mento) o a enfermedad médica. mayor frecuencia de episodios depresivos.
DSM 5 apunta a la presencia de factores de riesgo genéticos
Tipos en función del componente afectivo: y fisiológicos, señalando mayor riesgo entre familiares de pri-
• Trastorno esquizoafectivo tipo bipolar, si aparece un episodio mer grado de pacientes con Esquizofrenia, Trastorno Bipolar o
maniaco. Trastorno Esquizoafectivo.
• Trastorno esquizoafectivo tipo depresivo, sólo episodios depre- Se calcula un riesgo de suicidio del 5% en este cuadro, siendo
sivos mayores. el principal factor de riesgo para el suicidio la presencia de
síntomas depresivos. También en este aspecto existen dife-
Especificar si: rencias culturales, encontrándose mayores tasas de suicidio en
• Con catatonía poblaciones norteamericanas que en europeas, sudamericanas
e indias (pasa lo mismo con la Esquizofrenia).
Especificar curso de la enfermedad (igual que en Esquizofrenia).
Las consecuencias funcionales del cuadro son muy variables.
Especificar la gravedad actual (igual que en Esquizofrenia).
El funcionamiento suele estar afectado, aunque no es criterio
diagnóstico.
Tabla 22. Trastorno esquizoafectivo (DSM 5).
Otros aspectos a tener en cuenta

TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO (CIE-10)
Cuestiones culturales
A. Presencia de síntomas esquizofrénicos y afectivos. Deben valorarse factores culturales y socioeconómicos, en
especial cuando el individuo y el clínico no compartan el mismo
B. La relación de este tipo de trastornos con la esquizofrenia es entorno cultural y económico. Se produce un sobrediagnóstico
incierta. de Esquizofrenia frente a Trastorno esquizoafectivo en pobla-
ciones afroamericanas e hispanoamericanas.
Tipos:
• Depresivos.
• Mixto. Relación con otros diagnósticos
• Maníaco.
Diagnóstico diferencial
Tabla 23. Trastorno esquizoafectivo (CIE-10).
Comorbilidad
A este diagnóstico, en DSM 5, le son aplicables los especifi-
El Trastorno Esquizoafectivo presenta comorbilidad con los
cadores: con catatonia, gravedad actual y curso del trastorno.
Trastornos relacionados con sustancias, los Trastornos de ansie-
El funcionamiento suele encontrarse afectado, aunque no es dad y enfermedades médicas que acortan la esperanza de vida.
criterio diagnóstico. Son frecuentes la disminución del contacto
social y del autocuidado. Cuando aparecen síntomas negativos,
son menos graves que los que aparecen en Esquizofrenia.
Estas personas presentan riesgo aumentado de desarrollar
1.7. Trastorno delirante
Trastornos depresivos y bipolares.
No existen pruebas ni medidas biológicas para el diagnóstico. Introducción
La CIE 11 exige para el diagnóstico de Trastorno Esquizoafectivo Jaspers introdujo el concepto de desarrollo paranoide, el que
que se cumplan los criterios diagnósticos de esquizofrenia y, define como un fenómeno que afecta a la personalidad del pacien-
simultáneamente o a los pocos días, aparezca un episodio afec- te, alterando su funcionamiento habitual pero manteniendo sus
36
OTROS TRASTORNOS El Trastorno Esquizoafectivo no deben explicarse mejor por otro trastorno mental o por organicidad.
MENTALES Y AFECCIONES
MÉDICAS
El diagnóstico diferencial se establece en función de la relación temporal entre los diferentes episodios, aunque
existen diferentes indicios que son más típicos de cada cuadro. Los pacientes esquizoafectivos suelen tener un
ESQUIZOFRENIA
buen funcionamiento premórbido, el inicio de la enfermedad es en mayor medida agudo y suele darse como
consecuencia de un estresor ambiental (PIR).
TRASTORNO PSICÓTICO Debido a organicidad.

DEBIDO A ENFERMEDAD
MÉDICA
TRASTORNO DEPRESIVO Y Relación temporal entre sintomatología psicótica y afectiva. En este tipo de trastornos no hay episodios de
BIPOLAR CON SÍNTOMAS síntomas psicóticos en ausencia de síntomas afectivos o estos duran menos de dos semanas (PIR).
PSICÓTICOS
Tabla 24. Diagnóstico diferencial en Trastorno Esquizoafectivo (DSM 5).
estructuras previas. Este nuevo concepto lo sitúa en oposición • Síndrome de Fregoli.

al concepto de proceso (en el que se produce una ruptura con Es una variante del anterior. El paciente considera que per-
la personalidad previa, como sucede en la esquizofrenia) (PIR). sonas que no conoce, son en realidad personas que conoce
Comprime un grupo heterogéneo de trastornos cuya principal y le persiguen. Por este motivo, el paciente encuentra simili-
manifestación es el delirio. A partir del DSM-III-R se habla de tudes entre estas personas desconocidas y su supuesto per-
delirante, previamente se hablaba de paranoide. seguidor, que realmente no existen. Considera que ambas
personas son idénticas a pesar de ser físicamente distintas
Tradicionalmente, la Paranoia se ha descrito como una condición
(PIR 16, 110).
clínica poco frecuente, caracterizada por el desarrollo gradual de
un sistema de pensamiento elaborado, intrincado y complejo
basado en la mala interpretación de un hecho real (suele derivar- Puede haber introspección fáctica. Esto es, pueden reconocer
se de forma lógica a partir del suceso) (PIR 16, 104). que otros consideran sus creencias delirantes como irraciona-
Como decimos, en la actualidad no se suele hablar de Paranoia ni les, pero no suele haber introspección verdadera.
de Trastorno Paranoide (no confundir tampoco con el Trastornos Puede haber afecto irritable o disfórico reactivo a la creencia
de Personalidad Paranoide), sino de Trastorno Delirante. delirante, comportamientos litigantes o antagónicos, proble-
Existen características que predisponen a la aparición del tras- mas legales (especialmente en los subtipos celotípico y eroto-
torno como los déficits auditivos, estresores psicosociales y el maníaco), sociales, conyugales y laborales…
estatus socioeconómico bajo. Denominado también por la CIE-10 como Trastorno de ideas
delirantes persistentes, consiste en la presencia de ideas deli-
rantes no extrañas pero sí persistentes. A parte de estas
Características clínicas y pautas para el diagnóstico ideas no existen otros síntomas psicóticos, no hay conductas
extravagantes, ni alteraciones de la afectividad o el lenguaje. El
En términos generales, los delirios que aparecen en este cuadro
funcionamiento de la vida social es muy variable.
son más sistematizados y plausibles que los que pueden aparecer
en la esquizofrenia, aunque DSM 5 da opción a especificar si con
delirios extravagantes (ver tabla 25 en la página siguiente).
El perfil de personalidad de estos pacientes suele incluir carac-
terísticas como: autoestima inestable, vulnerabilidad interper- TRASTORNO DE IDEAS DELIRANTES PERSISTENTES (CIE-10)
sonal marcada, preocupación por evaluación/rechazo, idea de
A. Desarrollo de una idea delirante persistente, al menos durante
mundo peligroso, etc.
3 meses (PIR) (a veces durante toda la vida).
Otros tipos específicos de delirios:
• Síndrome de Cotard o delirio nihilista. B. La presencia de alucinaciones auditivas claras y persistentes
El paciente cree que ha perdido no sólo sus posesiones, sino (voces), ideas de control, afecto marcadamente embotado, o
incluso su corazón, sangre... (PIR 16, 105). pruebas definidas de enfermedad cerebral son todos incompa-
• Delirios de control. tibles con este diagnóstico.
El paciente cree que sus pensamientos, impulsos o actos
están controlados por una fuerza externa y no son propios. C. Puede haber alucinaciones transitorias ocasionales.
• Delirios de referencia.
El paciente considera que los acontecimientos, los objetos o
Tabla 26. Trastorno de ideas delirantes persistentes (CIE-10).
las personas toman un significado especial (PIR 17, 209).
• Delirios depresivos.
El paciente está delirantemente convencido de su visión pesi-
mista de sí mismo, su futuro o el entorno.
• Síndrome de Capgras o ilusión de Sosias. La CIE 11 describe este cuadro como la presencia de ideas deli-
El paciente cree que una persona de su entorno familiar o rantes durante al menos tres meses, en ausencia de episodio
social ha sido sustituida por otra persona físicamente idéntica. afectivo concomitante. Señala que los delirios tienden a ser
Estas personas pueden tener alterado el reconocimiento facial, estables y referentes a contenidos persecutorios, somáticos,
por lo que no experimentan sensación de familiaridad (PIR). megalomaníacos, celotípicos o erotomaníacos. Exige que no
37
aparezcan alucinaciones claras y persistentes en el cuadro y,

TRASTORNO DELIRANTE (DSM 5) en caso de aparecer, deben guardar relación con el contenido
delirante. Tampoco deben darse otros síntomas habituales en
A. Presencia de uno (o más) delirios de un mes o más de dura- la esquizofrenia como alteraciones del self, síntomas negativos
ción (PIR). o desorganización del habla o del comportamiento.
B. Nunca se ha cumplido el Criterio A para la esquizofrenia.
Nota: Las alucinaciones, si existen, no son importantes y
están relacionadas con el tema delirante (p. ej., la sensación Epidemiología y curso
de estar infestado por insectos asociada a delirios de infesta- Se estima una prevalencia del 0.2% a lo largo de la vida.
ción). Algunas fuentes apuntan a que puede suponer entre el 1% y
C. Excepto por el impacto directo de las ideas delirantes o sus el 4% de los ingresos psiquiátricos.
ramificaciones, la actividad psicosocial no está deteriorada de Afecta en igual proporción a hombres y mujeres.
forma significativa y el comportamiento no es raro ni extraño. El subtipo más frecuente es el persecutorio y la aparición del
D. Si se han producido episodios afectivos simultáneamente a las tipo celotípico es más frecuente en varones que en mujeres.
ideas delirantes, su duración total ha sido breve en relación Se suele tratar de un cuadro persistente, pero sin deterioro
con la duración de los períodos delirantes. más allá del comportamiento reactivo al delirio. El desarrollo
E. La alteración no es debida a los efectos fisiológicos directos del cuadro es estable y con tendencia a la cronicidad, aunque
de alguna sustancia (p. ej., una droga o un medicamento) o a algunos casos evolucionan a Esquizofrenia.
enfermedad médica, ni por otro trastorno mental (p.ej., tras- Guarda relación familiar con Esquizofrenia y Trastorno de la
torno obsesivo-compulsivo o trastorno dismórfico corporal). personalidad esquizotípico.
Aunque puede aparecer en adultos jóvenes, suele ser más pre-
Especificar si (PIR): valente en individuos mayores (35-55 años).
• Tipo erotomaníaco: Este subtipo se aplica cuando el tema Estas personas pueden conservar aparente normalidad del
central del delirio es que otra persona está enamorada del comportamiento si no se habla de las ideas delirantes. El dete-
individuo (PIR 14, 119). rioro funcional está más circunscrito que en otros trastornos
• Tipo de grandeza: Ese subtipo se aplica cuando el tema psicóticos. Pueden existir dificultades en el rendimiento laboral
central del delirio es la convicción de tener cierto talento o y aislamiento social.
conocimientos (no reconocidos) o de haber hecho algún descu-
brimiento importante.
• Tipo celotípico: Este subtipo se aplica cuando el tema central
del delirio del individuo es que su cónyuge o amante le es infiel.
• Tipo persecutorio: Este subtipo de aplica cuanto el tema Cuestiones culturales
central del delirio implica la creencia del individuo de que El contenido delirante varía a través de los distintos contextos
están conspirando en su contra, o que lo engañan, lo espían, lo culturales. Es muy importante tener en cuenta el contexto cul-
siguen, lo envenenan o drogan, lo difaman, lo acosan o impiden tural y religioso de la persona para poder valorar una creencia
que consiga objetivos a largo plazo. como delirante o no.
• Tipo somático (PIR 22, 77): Este subtipo se aplica cuando el
tema central del delirio implica funciones o sensaciones corporales.
• Tipo mixto: Este tipo se aplica cuando no predomina ningún
tipo de delirio.
• Tipo no especificado: Este subtipo se aplica cuando el delirio Diagnóstico diferencial
dominante no se puede determinar claramente o no está des- (Ver tabla 27 en la página siguiente)
crito en los tipos específicos (p. ej., delirios referenciales sin un
componente persecutorio o de grandeza importante).
Especificar si:
Modelos explicativos
• Con contenido extravagante: si son claramente inverosímiles (Ver tabla 29 en la página siguiente)
e incomprensibles.
Especificar si:
Los especificadores de evolución siguientes sólo se utilizarán
después de un año de duración del trastorno. Son los mismos
especificadores que presentamos en Esquizofrenia.
Especificar la gravedad actual: (igual que en Esquizofrenia).
Tabla 25. Trastorno delirante (DSM 5).
38
TOC Y TRASTORNOS Si el sujeto está convencido de que sus creencias obsesivas son ciertas, se debe hacer uso del especificador de
RELACIONADOS “ausencia de introspección/creencias delirantes” (no hacer el diagnóstico de Trastorno Delirante).
Se incluyen aquí: delirium, TNC, trastorno psicótico debido a afección médica o inducido por sustancia/medi-
AFECCIONES MÉDICAS cación. Base orgánica de estos cuadros.
Existen diferencias en cuanto al inicio de la enfermedad (más temprano en la Esquizofrenia), la ruptura con
el funcionamiento previo del sujeto (el Trastorno delirante hay alteración, pero no ruptura de la continuidad
ESQUIZOFRENIA biográfica y de la personalidad) y el nivel de deterioro vinculado (es mayor es Esquizofrenia) (PIR 98, 151).
Además, la Esquizofrenia lleva asociados más síntomas aparte de los delirios y estos suelen ser muy extraños
(ver tabla 28)
TRASTORNO
Tiene otros síntomas además de las creencias delirantes, que no están presentes en el Trastorno Delirante.
ESQUIZOFRENIFORME
TRASTORNOS Se distinguen del Trastorno Delirante por la relación temporal entre episodios afectivos y los delirios, así como
DEPRESIVOS, BIPOLARES por la gravedad de los síntomas del estado de ánimo. Sólo puede diagnosticarse Trastorno Delirante si la
Y ESQUIZOAFECTIVO duración total de los episodios afectivos es breve en comparación con la duración total del cuadro delirante.
Tabla 27. Diagnóstico diferencial en Trastorno Delirante (DSM 5).
TRASTORNO DE
ESQUIZOFRENIA
IDEAS DELIRANTES PERSISTENTES
PREVALENCIA 1% 0,03%
PERSONALIDAD PREVIA Normal Paranoide
INICIO Rápido (meses) Insidioso (años)
EDAD DE INICIO (AÑOS) 18-25 en hombres, 25-35 en mujeres 18-80 (media, 34-45)
DETERIORO PERSONAL Y SOCIAL Grave Nulo o escaso
DELIRIOS Mal sistematizados, pobres Estructurados, complejos
ALUCINACIONES Frecuentes. Auditivas. Raras. Táctiles u olfativas.
RESPUESTA A TRATAMIENTO Buena en delirio. Peor en síntomas negativos. Escasa en delirio. Mejora adaptación social.
Tabla 28. Comparativa Esquizofrenia y Trastorno Delirante (datos extraídos del Manual de Belloch)
• Freud, consideraba que los delirios eran creencias con significado y eran expresiones de fantasías y los
deseos del individuo que quedaban libres manifestándose en forma de delirios.
TEORÍAS • Lacan, consideraba que era producido por la fijación del afecto en el estadio de narcisismo secundario,
PSICODINÁMICAS formación del superyó, en las que se asimilan los límites impuestos.
• Sullivan, consideraba que la psicodinámica del paranoide está basada en los sentimientos de inferioridad
y en la transmisión de culpa a los demás.
• Maher plantea que el paciente presenta alteraciones perceptivas primarias de naturaleza principalmente
TEORÍA PERCEPTIVA biológica que provocan experiencias perceptivas anómalas a las que se intenta aportar una explicación
(PIR) (delirio), la cual tranquiliza al sujeto reforzando su propia explicación.
Las personas tienden a dar explicaciones causales a los acontecimientos, sobre todo cuando son anómalos
TEORÍA DE LA o inesperados. En el caso de los pacientes paranoicos hacen atribuciones externas, globales y estables para
ATRIBUCIÓN los eventos negativos mientras que atribuyen de forma interna los acontecimientos positivos.
Tabla 29. Modelos explicativos del trastorno delirante.
39
1.8. Trastorno psicótico breve

TRASTORNO PSICÓTICO BREVE (DSM 5)
(PIR 05, 228; PIR 14, 118)
Introducción
A. Presencia de uno (o más) de los síntomas siguientes (al menos
Existen tres tipos de cuadros diferentes: uno debe ser 1, 2 o 3):
• Bouffée delirante (escuela francés). 1. Ideas delirantes.
Cuadro de inicio agudo, sin historia previa ni antecedentes, 2. Alucinaciones.
con una duración de semanas, aunque suele reaparecer des- 3. Lenguaje desorganizado (p. ej., disperso o incoherente).
pués de un periodo sin sintomatología. Presenta delirios y 4. Comportamiento catatónico o gravemente desorganizado.
alucinaciones de cualquier tipo, alteraciones de la conciencia, Nota: no incluir un síntoma si es un patrón de respuesta
confusión, despersonalización, desrealización y alteración del culturalmente admitido.
estado de ánimo.
• Psicosis reactiva (escuela escandinava). B. La duración de un episodio de la alteración es de al menos
No hay síntomas típicos de esquizofrenia, tiene un factor 1 día, pero inferior a 1 mes, con retorno completo al nivel
desencadenante, un inicio agudo, afecta a la conciencia, y premórbido de actividad.
presenta síntomas de ansiedad y del estado de ánimo.
• Psicosis puerperales. C. La alteración no es atribuible a un trastorno del estado de
Se inician en las primeras semanas después del parto, pue- ánimo con síntomas psicóticos, a un trastorno esquizoafecti-
den presentar confusión, síntomas de elevación del estado vo o a esquizofrenia y no es debido a los efectos fisiológicos
de ánimo y desorganización cognitiva, pero no aparecen directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento)
síntomas esquizofrénicos. o de una enfermedad médica.
Se trata de un trastorno de inicio agudo, apareciendo alguno Codificación según tipos:

de los síntomas psicóticos positivos. Debe de durar entre 1 día a • Con desencadenante(s) grave(s) (psicosis reactiva breve): si los
un mes y no debe de producirse deterioro por lo que el pacien- síntomas psicóticos se presentan poco después y en aparente
te recupera por completo su funcionamiento. Es común que respuesta a uno o más acontecimientos que, solos o en con-
aparezca confusión, perplejidad y alteraciones emocionales. junto, serían claramente estresantes para cualquier persona en
circunstancias parecidas y en el mismo contexto cultural.
• Sin desencadenante(s) grave(s): si los síntomas psicóticos no se
Características clínicas y pautas para el diagnóstico presentan poco después o no parecen una respuesta a aconteci-
mientos que serían claramente estresantes para cualquier perso-
En el Trastorno psicótico breve, el DSM 5 señala la necesidad na en circunstancias parecidas y en el mismo contexto cultural.
de que al menos uno de los síntomas que aparezca sea delirios, • De inicio posparto: si el inicio se produce en las primeras
alucinaciones o lenguaje desorganizado (como sucede en el cuatro semanas tras el parto.
criterio A de Esquizofrenia). Además, incluye la posibilidad de
aplicación de los nuevos especificadores de: con catatonia y de Especificar si:
gravedad actual (ver tabla 30). • Con catatonía
Suele acompañarse de agitación emocional o gran confusión.
Puede acompañarse también de cambios bruscos en el afecto y Especificar la gravedad actual: (igual que en Esquizofrenia)
puede haber aumento del riesgo de suicidio durante el episodio
agudo. Tabla 30. Trastorno psicótico breve (DSM 5).
Aunque el cuadro sea breve, puede ser necesaria la supervisión
del paciente durante su curso para garantizar que se cubren sus
necesidades nutricionales e higiénicas y que está protegido de
su temporal falta de juicio.
Hablamos de inicio brusco si se da un claro cambio de no psicó-
tico a psicótico en un periodo de dos semanas, sin pródromos.
La CIE 11 habla del Trastorno Psicótico Agudo y Transitorio
TRASTORNO PSICÓTICO BREVE (CIE-10)
como un cuadro caracterizado por la aparición súbita de sín-
A. Inicio agudo de los síntomas.
tomas psicóticos que emergen sin un pródromo y alcanzan su
máxima gravedad en un plazo máximo de dos semanas. Los
B. El intervalo de tiempo entre la manifestación de algún síntoma
síntomas pueden incluir sintomatología polimorfa, no negativa
psicótico y todo el cuadro, no debe exceder a las dos semanas.
(delirios, alucinaciones, desorganización de los procesos de
pensamiento, perplejidad o confusión, trastornos del afecto
C. Presencia de estrés agudo.
y el estado de ánimo, y alteraciones psicomotoras similares a
la catatonia). Los síntomas en general cambian rápidamente,
D. Recuperación completa a los dos o tres meses.
tanto en cuanto a su naturaleza como su intensidad, de un día
a otro, o incluso en un solo día. Lo síntomas no duran más de
Tabla 31. Trastorno psicótico breve (CIE-10).
tres meses (generalmente, duran desde unos pocos días hasta
un mes).
40
Epidemiología y curso tural y religioso de la persona para poder valorar una creencia
como delirante o no.
Se trata de un cuadro poco frecuente, más habitual en países
en vías de desarrollo.
DSM 5 no aporta datos de prevalencia en población general, Relación con otros diagnósticos
sólo indica que supone el 9% de los primeros episodios psicó-
ticos en Estados Unidos (PIR 21, 123). Diagnóstico diferencial
La proporción entre géneros se sitúa en dos mujeres por cada (Ver tabla 32)
hombre (PIR 20, 85), siendo los varones los que presentan una
sintomatología más similar a la de la esquizofrenia.
Suele tener un inicio brusco (sin pródromos), con frecuencia 1.9. Trastorno de personalidad esquizotípico
vinculado a desencadenante de estrés. Puede aparecer en cual-
quier momento de la vida, sobre todo en adolescencia o princi- Como hemos indicado al inicio del tema, el DSM 5 incluye
pio de edad adulta, con una edad media de inicio de 30 años. en el capítulo de Trastornos del espectro de la esquizofrenia
Por definición DSM, dura menos de 1 mes, con retorno com- el Trastorno esquizotípico de la personalidad, para dotar
pleto al nivel premórbido. Es habitual que la duración sea al capítulo de cierto carácter dimensional (de espectro). Este
inferior (pocos días). diagnóstico sigue incluyéndose en el capítulo de Trastornos de
En algunos manuales se señala que lo más habitual es que la Personalidad y allí veremos sus criterios diagnósticos.
aparezca en forma de episodio único, aunque el DSM 5 habla La CIE 11 sólo contempla el diagnóstico de Trastorno
de una elevada tasa de recaída en este cuadro. Esquizotípico en el capítulo dedicado a la Esquizofrenia y otros
Belloch, Sandín y Ramos (2020) señalan que aproximadamente trastornos psicóticos primarios, como ya hacía su antecesora,
un 50% de los casos pueden evolucionar hacia un Trastorno la CIE 10.
Bipolar.
El DSM 5 apunta a factores de riesgo temperamentales,
con la presencia de rasgos preexistentes de personalidad pue- 1.10. Otros trastornos recogidos en este capítulo
den predisponer al desarrollo del Trastorno psicótico breve. Por DSM 5
ejemplo, rasgos esquizotípicos, límites o rasgos del dominio
psicótico (desregulación perceptiva) o del dominio de afectivi- El DSM 5 incluye otras condiciones en el capítulo del Trastornos
dad negativa (suspicacia). del espectro de la esquizofrenia. Son el Trastorno psicóti-
El pronóstico es excelente en cuanto a funcionamiento social y co inducido por sustancias/medicamentos, el Trastorno
sintomatología para la mayoría de los individuos, a pesar de las psicótico debido a afección médica, Otro Trastorno del
altas tasas de recaída. espectro de la esquizofrenia especificado, el Trastorno
del espectro de la esquizofrenia no especificado y el
Trastorno catatónico debido a otra enfermedad médica.
Otros aspectos a tener en cuenta Los criterios diagnósticos de estas condiciones se encuentran
Cuestiones culturales recogidos en las siguientes tablas:
El contenido delirante varía a través de los distintos contextos
culturales. Es muy importante tener en cuenta el contexto cul-
Síndrome de Cushing, tumor cerebral… en estos casos, la presencia de sintomatología psicótica de breve dura-
AFECCIONES MÉDICAS
ción debería diagnosticarse como Trastorno psicótico debido a otra afección médica. Los cuadros de delirium
también pueden incluir sintomatología psicótica de breve duración.
TRASTORNOS Diagnosticar Trastorno psicótico inducido por sustancia/medicamento o valorar si se cumplen criterios para
RELACIONADOS CON delirium inducido por sustancias/medicamentos o intoxicación de alguna sustancia. Las pruebas de laboratorio
SUSTANCIAS para detectar tóxicos en sangre/orina pueden ayudar al diagnóstico diferencial.
TRASTORNOS DEPRESIVOS
No se diagnostica psicótico breve si los síntomas se explican mejor por algo afectivo con síntomas psicóticos.
Y BIPOLARES
Difieren en duración y sintomatología. Puede ser difícil valorar diagnóstico diferencial con respecto al Trastorno
OTROS TRASTORNOS
esquizofreniforme si los síntomas psicóticos del Trastorno esquizofreniforme han remitido antes del mes debido
PSICÓTICOS a la efectividad del tratamiento.
SIMULACIÓN Y FACTICIOS En estos casos los síntomas se fingen (simulación) o de producen intencionalmente (facticio).
TRASTORNOS DE LA En algunos sujetos con Trastornos de la personalidad, el estrés puede precipitar breves periodos de síntomas
PERSONALIDAD psicóticos. Si duran más de un día, conviene realizar diagnóstico adicional de Trastorno psicótico breve.
Tabla 32. Diagnóstico diferencial en Trastorno Psicótico Breve (DSM 5).
41
TRASTORNO PSICÓTICO INDUCIDO POR SUSTANCIAS/ TRASTORNO DEL ESPECTRO DE LA ESQUIZOFRENIA

MEDICAMENTOS (DSM 5) NO ESPECIFICADO Y OTRO PSICÓTICO (DSM 5)
A. Presencia de alucinaciones o delirios. Se emplea este diagnóstico en aquellas situaciones en las que
aparecen síntomas característicos de trastornos del espectro de la
B. Existen pruebas de que: esquizofrenia, que causan malestar o deterioro del funcionamien-
1. Esos síntomas se han desarrollado durante o poco después to, pero que no cumplen todos los criterios de ningún trastorno del
de una intoxicación o un cuadro de abstinencia de alguna espectro de la esquizofrenia, y el clínico opta por no comunicar el
sustancia o después de la ingesta de un medicamento; y motivo específico por el que la presentación no cumple los criterios
2. Tal sustancia/medicamento implicado puede provocar de ningún trastorno del espectro de la esquizofrenia. Se incluyen
dichos síntomas. aquí aquellas situaciones en las que no se dispone de información
C. No se explica mejor por un trastorno psicótico no inducido por suficiente para hacer un diagnóstico más específico (p. ej., en
sustancias/medicamentos. urgencias).
D. No se produce exclusivamente durante el curso de un delirium. Tabla 36. Trastorno del espectro de la Esquizofrenia no especificado y otro
psicótico (DSM 5).
E. Los síntomas causan malestar o deterioro del funcionamiento.
Tabla 33. Trastorno psicótico inducido por sustancias/medicamentos

(DSM 5).
TRASTORNO PSICÓTICO DEBIDO A ENFERMEDAD TRASTORNO CATATÓNICO DEBIDO

MÉDICA (DSM 5) A OTRA ENFERMEDAD MÉDICA (DSM 5)
A. Presencia de alucinaciones o delirios. A. Presencia de al menos tres de los 12 síntomas recogidos en el

especificador con Catatonia.
B. Existen pruebas de que estos síntomas se deben a otra afec-
ción médica. B. Existen pruebas de que estos síntomas se deben a otra afec-
ción médica.
C. No se explican mejor por otro trastorno mental.
C. No se explica mejor por otro trastorno mental.
D. No se produce exclusivamente durante el curso de un delirium.
D. No se produce exclusivamente durante el curso de un delirium.
Especificar síntoma predominante:
• Delirios. Tabla 37. Trastorno catatónico debido a otra enfermedad médica (DSM 5).
• Alucinaciones.
Especificar la gravedad actual: (igual que en Esquizofrenia)
Tabla 34. Trastorno psicótico debido a enfermedad médica (DSM 5).
OTRO TRASTORNO DEL ESPECTRO DE LA ESQUIZOFRENIA

1.11. Otros trastornos psicóticos
ESPECIFICADO Y OTRO PSICÓTICO (DSM 5)
Son cuadros que se caracterizan por presentar sintomatología
Se emplea este diagnóstico en aquellas situaciones en las que psicótica sobre las que no se dispone de información para eti-
aparecen síntomas característicos de trastornos del espectro de la quetarlo en alguna de las otras clasificaciones.
esquizofrenia, que causan malestar o deterioro del funcionamien-
to, pero que no cumplen todos los criterios de ningún trastorno
del espectro de la esquizofrenia, y el clínico opta por comunicar el
motivo específico por el que la presentación no cumple los criterios
de ningún trastorno del espectro de la esquizofrenia. Se codifica
como “Otro trastorno del espectro de la esquizofrenia especificado
y otro trastorno psicótico” y a continuación el motivo especifico (p.
ej., “alucinaciones auditivas persistentes”).
Algunos ejemplos son los siguientes:
1. Alucinaciones auditivas persistentes en ausencia de cual-
quier otra sintomatología.
2. Delirios con episodios importantes del estado de ánimo
superpuestos.
3. Síndrome de psicosis atenuado: ver Tema 21. Afecciones
que requieren más estudio en el presente manual.
4. Síntomas delirantes en la pareja de un individuo con
trastorno delirante.
Tabla 35. Otro trastorno del espectro de la Esquizofrenia especificado y otro

psicótico (DSM 5).
42
• Amafufanyane, cuadro de parálisis de sueño en las mujeres jóvenes zulús.

CUADROS • Amok, aparecen delirios de perjuicio y predisponen a los hombres para la lucha.
CULTURALES • Koro, temor a que los órganos genitales propios penetren en el cuerpo y causen la muerte (PIR).
• Widingo, el paciente cree que puede convertirse en un monstruo gigante.
• Síndrome de Capgras o “ilusión de Sosías”, consiste en la falsa creencia de que las personas conocidas no
son tales sino sus dobles.
• Síndrome de Clerembault o psicosis erotomaníaca, ideas delirantes de que otra persona, en general de un
OTROS status superior, está enamorado del sujeto.
• Síndrome de Cotard, el paciente cree que ha perdido no solo sus posesiones sino también sus órganos,
sangre…
Tabla 38. Otros cuadros psicóticos.
43
Tema 2
Autores: Pablo Rodríguez López, Beatriz Torres Pardo, Laura Quiles Higuero, María Soriano Medina.
2.1. Introducción histórica El eje endógeno-reactivo alude a una supuesta diferenciación

entre depresiones biológicas (endógenas) y depresiones psico-
sociales (reactivas), pero los estudios empíricos no apoyan esta
Los intentos más remotos de comprender científicamente la distinción etiológica (PIR 10, 91).
depresión se deben a Hipócrates (siglo IV a.C.) el cual emplea
Lo que sí se ha podido demostrar es que la dicotomía endó-
el término genérico de melancolía para dar cuenta de estos
gena- reactiva distingue dos subtipos de depresión que
estados de abatimiento, inhibición y tristeza. Para Hipócrates,
se diferencian entre sí por sus síntomas, no por su etiolo-
la melancolía se debe a desequilibrios en la secreción de bilis
gía. Las depresiones endógenas, actualmente denominadas
negra. Esta concepción humoral de los trastornos mentales se
melancolías, se caracterizan por: personalidad premórbida
conservará prácticamente intacta en la medicina occidental
adecuada, tristeza profunda y persistente, pérdida de peso,
hasta el siglo XIX.
despertar precoz, variaciones diurnas y estacionales del humor,
A principios del siglo XIX la obra de Pinel destaca cuatro for- fases depresivas anteriores, pronóstico favorable con respues-
mas de enfermedades mentales: manía, melancolía, demen- ta satisfactoria a las terapéuticas biológicas (PIR 93, 119;
cia e idiocia. Sin embargo, hasta mediados del siglo XIX no PIR 13, 212).
se efectúa la descripción específica de una locura circular
Podemos concluir que, atendiendo al patrón de síntomas que
haciendo referencia a los ya conocidos episodios de depresión
acabamos de ver, existe un apoyo empírico que subraya el
y manía (es decir, estados de gran euforia y excitación psico-
término endógeno, pero no para el concepto de reactividad.
lógicas) autores como Kahlbaum, Falret y Baillarger son los
que describieron estas formas cíclicas o circulares de locura. Por lo que en los trabajos de investigación se diferencia entre
depresiones endógenas y depresiones no endógenas dejando
Leonhard fue el primero en diferenciar entre las formas bipo-
así de lado el concepto de reactividad.
lares (personas con trastornos maníaco-depresivos o circulares)
y las unipolares de la depresión (personas con historia sólo
de depresión), superando así el pobre y genérico concepto de
maniacodepresivo (PIR 96, 163). Psicótica-neurótica
Kraepelin expuso la diferencia entre la psicosis maníaco- Aunque con la tradición clínica europea a su favor, es una
depresiva (PMD) y la demencia precoz (llamada esquizofre- distinción con poca fiabilidad, por lo que desde el DSM-III ha
nia poco después por Bleuler) (PIR). Estas dos enfermedades desaparecido de las clasificaciones de trastornos mentales la
básicas se diferencian por su historia familiar, su curso y su distinción lineal entre cuadros psicóticos y neuróticos.
gravedad. Para Kraepelin las causas de la enfermedad maníaco-
depresiva eran innatas e independientes de causas sociales o
psicológicas. Unipolar-bipolar
Es la clasificación más utilizada en la actualidad. La distinción
es descriptiva y sintomatológica y no asume ninguna hipótesis
2.2. Clasificación de los trastornos anímicos sobre las causas.
El TB (trastorno bipolar) anteriormente maníaco-depresivo se
Dicotomías descriptivas caracteriza por la aparición de episodios de manía (indepen-
diente que existan o no episodios depresivos) por el contrario
Dentro del mundo de la psicopatología y psiquiatría se ha
el sujeto con trastorno depresivo unipolar tiene episodios de
generado siempre una gran polémica a la respuesta de cuántas
depresión sin que nunca haya padecido un episodio maníaco y
depresiones hay. Perris en un recuento contabilizó hasta 53
estos además son diez veces más frecuentes que los bipolares.
subtipos diferentes (juvenil, alcohólica, existencial, post-éxito,
etc.) pero prácticamente ninguna de estas etiquetas aprobaría Sintomatológicamente, no hay diferencias resaltables, tienen
un examen científico riguroso. el mismo patrón de síntomas y con la misma intensidad sin
embargo sí que existen diferencias significativas en cuanto
A continuación analizaremos brevemente algunas de las dico-
a su curso, genética y respuesta al tratamiento (PIR 95, 40;
tomías que han sido empleadas a lo largo de las pasadas déca-
PIR 96, 160).
das para clasificar los trastornos afectivos:
Primaria-secundaria
Endógena-reactiva
Los trastornos anímicos primarios se refieren a aquellos que no
Ya Moebius en siglo XIX señalaba esta diferenciación, pero
tienen la presencia actual o pasada de otro cuadro diferente del
en parte el debate nació por la contraposición de una visión
afectivo (fobias, esquizofrenia, etc.) sin embargo los pacientes
Kraepeliniana (causas biológicas) con la freudiana (causas psi-
con trastorno secundario sí que presentan un trastorno médico
cológicas).
o psiquiátrico preexistente distinto a la depresión o manía.
44
Tema 2 · Trastornos depresivos
En esta distinción primario-secundario no se establece una Por su parte, el DSM 5 supera la diferenciación episodio-tras-
relación causal sin embargo es importante su diferenciación, torno, convirtiéndose los episodios del anterior DSM-IV-TR en
sobre todo a la hora de hacer la predicción del pronóstico y del la definición operativa de los trastornos afectivos en el DSM 5.
manejo clínico. Erróneamente se piensa que las personas con Además, el DSM 5 incluye nuevos diagnósticos en cada uno de
trastornos primarios están “mejor” sin embargo el riesgo de los capítulos y elimina otros, como podemos ver en la tabla 1.
suicidio es mayor que en los secundarios.
Las terapias para los casos primarios son más directas mientras
La clasificación de la CIE
que los secundarios requieren que simultáneamente se traten
tanto el problema afectivo como los trastornos que el paciente En la décima versión de la CIE, estos trastornos se incluyen
pudiera tener, esto hace que el manejo clínico sea más complejo. dentro de la categoría F30-F39 Trastornos del Humor
(Afectivos).
En la CIE 10 sí es posible diagnosticar episodios, siempre y
Los trastornos afectivos en las clasificaciones internacio- cuando únicamente haya habido uno. En caso de haberse
nales producido más de uno, se pasaría a diagnosticar el trastorno
correspondiente.
A continuación vamos a hacer un breve repaso de las caracte-
En la última versión, la CIE 11, Trastornos depresivos y
rísticas de las últimas versiones de las clasificaciones internacio-
Trastornos bipolares siguen agrupados en el mismo apartado,
nales en lo que a trastornos anímicos se refiere.
que pasa a denominarse Trastornos del estado de ánimo. En
La clasificación del DSM esta versión, se elimina la posibilidad de diagnosticar episodios,
El DSM 5 implementa varios cambios en la clasificación de los pasando éstos a estar descritos dentro de los trastornos.
trastornos afectivos. Los principales cambios en este capítulo de la CIE 11 son:
El principal, atañe a una cuestión puramente estructural: la • Trastorno depresivos y Bipolares siguen agrupados en el
categoría de Trastornos del estado de ánimo del DSM-IV-TR se mismo apartado: los Trastornos del estado de ánimo.
divide en dos capítulos en el DSM 5: • Se elimina la posibilidad de diagnosticar episodios indepen-
• Trastornos Depresivos. dientes: los episodios pasan a estar descritos dentro de los
• Trastornos Bipolares y relacionados. trastornos y se mantiene la descripción del episodio mixto.
• Desaparece el Trastorno depresivo recurrente breve.
Desde el DSM-IV, el concepto de episodio era clave para • Se diferencian el Trastorno bipolar tipo I y el tipo II.
entender el sistema diagnóstico de los trastornos del estado de • Se producen cambios en los especificadores.
ánimo ya que los episodios en sí mismos no podían diagnosti-
carse como entidades independientes. El DSM-IV-TR distinguía (Ver tabla 2 en la página siguiente)
cuatro tipos de episodios: depresivo mayor, maníaco, hipoma-
níaco y mixto.
PRINCIPALES CAMBIOS DSM 5
• La categoría Trastornos del Estado de Ánimo del DSM-IV-TR se divide en:

- Trastornos Depresivos.
- Trastornos Bipolares y asociados.
• Se supera la diferenciación episodio-trastorno: los episodios del DSM-IV-TR no se describen de manera independiente, sino que se definen
dentro de cada trastorno.
• El Episodio depresivo del DSM-IV-TR se convierte en la definición del Trastorno depresivo mayor del DSM 5.
• Aparecen:
- Trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo.
- Trastorno depresivo persistente: donde se incluyen los diagnósticos de Trastorno depresivo mayor crónico, Distimia y Trastorno depresivo recidi-
vante del DSM-IV-TR.
- Trastorno Disfórico Premenstrual: en el DSM-IV-TR se incluía en el Trastorno depresivo no especificado.
- Especificador con síntomas mixtos.
• Se eliminan:
- El criterio temporal para considerar un duelo como un Trastorno depresivo mayor (en el DSM-IV-TR, era de 2 meses).
Trastornos bipolares y asociados

• Los episodios también se definen dentro de cada trastorno y no de manera separada, como en el DSM-IV-TR.
• Aparecen:
- Otro trastorno bipolar y relacionado especificado.
- Especificador con malestar ansioso.
• Desaparece el episodio mixto: se sustituye por el especificador con características mixtas.
Tabla 1. Principales cambios DSM 5.
45
DSM-IV-TR CIE 10
DSM 5 CIE 11
TRASTORNOS DEL TRASTORNOS DEL HUMOR
(DOS CAPÍTULOS) TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO
ESTADO DE ÁNIMO (AFECTIVOS)
• Trastorno depresivo TRASTORNOS DEPRESIVOS • Episodio maníaco. TRASTORNOS DEPRESIVOS

mayor. • Trastorno depresivo mayor. • Trastorno bipolar. • Trastorno depresivo, episodio único.
• Trastorno distímico. • Trastorno de desregulación dis- • Episodio depresivo. • Trastorno depresivo recurrente.
• Trastorno depresivo no ruptiva del estado de ánimo. • Trastorno depresivo recu- • Trastorno distímico.
especificado. • Trastorno disfórico premens- rrente. • Trastorno mixto de ansiedad y depresión.
• Trastorno bipolar I. trual. • Trastornos del humor (afec- • Trastorno disfórico premenstrual.
• Trastorno bipolar II. • Trastorno depresivo persistente. tivos) persistentes. • Otros trastornos depresivos especificados.
• Trastorno ciclotímico. • Trastorno depresivo inducido • Otros trastornos del humor • Trastornos depresivos, sin especificación.
• Trastorno bipolar no por sustancias/medicamentos. (afectivos).
especificado. • Trastorno depresivo debido a • Trastorno del humor (afec- TRASTORNOS BIPOLARES U OTROS
enfermedad médica. tivo) sin especificación. TRASTORNOS RELACIONADOS
• Otro trastorno depresivo espe- • Trastorno bipolar de tipo I.
cificado. • Trastorno bipolar de tipo II.
• Trastorno depresivo no especifi- • Trastorno ciclotímico.
cado. • Otros trastornos bipolares o trastornos
relacionados especificados.
TRASTORNOS BIPOLARES Y • Trastornos bipolares u otros trastornos
ASOCIADOS relacionados, sin especificación.
• Trastorno bipolar I.
• Trastorno bipolar II. Presentaciones sintomáticas y de
• Trastorno ciclotímico. curso para episodios y trastornos del
• Trastorno bipolar y trastorno estado de ánimo.
relacionado inducido por sus- Trastornos del estado del ánimo
tancias/medicamentos. inducidos por sustancias.
• Trastorno bipolar y trastorno Síndrome secundario del estado del
relacionado debido a otra con- ánimo.
dición médica. Otros trastornos del estado de ánimo
• Otro trastorno bipolar y trastor- especificados.
no relacionado especificado. Trastornos del estado de ánimo, sin
• Trastorno bipolar y trastorno especificación.
relacionado no especificado.
Tabla 2. Trastornos del estado de ánimo en DSM y CIE.
2.3. Características clínicas De hecho, según Fried (2016) los nueve criterios seleccionados
de los síndromes afectivos para el diagnóstico de trastorno depresivo son arbitrarios,
teniendo en cuenta la multitud de cuestionarios que miden
otros muchos síntomas, y no existiendo criterios empíricos para
Nota aclaratoria: Aunque en DSM 5, como hemos visto, se seleccionar unos y no otros.
presentan en capítulos separados los Trastornos depresivos Es por ello por lo que recientes publicaciones (Belloch Sandín y
y los Trastornos bipolares, presentamos aquí para facilitar el Ramos, 2020), sostienen que posiblemente la fenomenología
estudio comparado, las características clínicas generales de del espectro depresivo pueda en un futuro próximo llegar a
ambos grupos. explicarse mediante la Teoría de redes. Esta teoría concibe
los problemas psicológicos simplemente como cadenas de sín-
tomas casualmente relacionados entre sí y no como elementos
Síndromes Depresivos emergentes de un trastorno latente (Borsboom, 2017). De
La depresión es uno de los diagnósticos clínicos que se emplea acuerdo con esta propuesta, el problema serían los síntomas
con mayor frecuencia y que potencialmente tiene más peligro y sus retroalimentaciones dinámicas en sí mismos, y no una
de mortalidad debido a las conductas suicidas. Además, conlle- supuesta entidad latente (PIR 22, 37). Para esta teoría, se uti-
va gran potencial de comorbilidad: según el estudio epidemio- lizan herramientas matemáticas y análisis de grafos, con el fin
lógico National Comorbility Study (Krueger y Markon, 2006), el de analizar y representar dichas conexiones y, si se dispone de
58% de las personas con depresión recibe también diagnóstico datos longitudinales, sus relaciones causales. Este planteamien-
de, al menos, un Trastorno de ansiedad. to abre vías para un abordaje más novedoso de los problemas
clásicos de los sistemas tradicionalmente categoriales, tales
La idea tradicional de que la tristeza normal difiere cualitati- como la comorbilidad, el mismo peso que recibe cada síntoma
vamente de la tristeza patológica no se sostiene. Se acepta la y el análisis de otras variables como los estresores. Este análisis
existencia de un continuo de gravedad en el que no habría una incluye la posibilidad de representar elementos relevantes de
clara diferenciación entre normalidad y patología. la red, como los signos y síntomas, con el fin de identificar
Que una persona busque ayuda psicológica depende más de la magnitud de la relación entre los mismos (representada
factores como el sexo, nivel socioeconómico y conocimiento mediante el grosor del trazo de dichas conexiones) y su posible
sobre tratamientos eficaces disponibles que del tipo o cualidad causalidad. Esta teoría rompe con el esquema de los sistemas
de síntomas existentes. politéticos como DSM y CIE, ya que permite identificar a través
46
CARACTERÍSTICAS EPISODIO DEPRESIVO EPISODIO MANÍACO

Humor Triste Eufórico
Respuesta afectiva Apatía Labilidad
Conciencia de enfermedad Casi siempre presente Casi siempre ausente
Actividad Reducida, enlentecida Acelerada, inquieta
Comportamiento Indeciso, menos iniciativa Errático, excéntrico
Concentración Con dificultad Más distraíble
Memoria Perturbación subjetiva Hipermnesia
Curso del pensamiento Lento, repetitivo Fuga de ideas, logorrea
Lenguaje Enlentecido, monótono Verborrea
Contenido del pensamiento Pesimismo, sentimientos de minusvalía Optimismo, megalomaníaco
Sueño Insomnio/Hipersomnia Insomnio con hiperactividad
Apetito Reducido (a veces aumentado) Caótico
Peso Pérdida o incremento Variable
Deseo sexual Reducido Aumentado
Variabilidad Mejoría vespertina Sin patrón especial
Tabla 3. Manifestaciones clínicas de los episodios depresivos y maníacos. Tomado de BELLOCH, A., SANDÍN, B., RAMOS, F. (2020): Manual de psicopatología (Vol.
2). España: McGraw-Hill. Página 235.
de los denominados índices de centralidad, los síntomas más El riesgo de suicidio se relaciona con una disminución del nivel
centrales en la red, que serían los que están más interconecta- de serotonina (PIR 06, 87).
dos con otros. Lo anterior podría permitir identificar objetivos Las amenazas y verbalizaciones de autolisis siempre deben
terapéuticos prioritarios ya que implica una mejora simultánea tenerse en cuenta (PIR 94, 145). Se suele caer en el error
o en cascada de otros síntomas interconectados. También es de pensar que los intentos de suicidio que el paciente realiza
posible analizar la forma en que distintos tratamientos modifi- como forma de resolver el sufrimiento que vive son más letales
can las relaciones de síntomas de una red, lo cual supone una que los relacionados con un intento de movilizar el entorno
mejor comprensión de los mecanismos de funcionamiento de (PIR 12, 143), no siendo así.
los tratamientos.
El mayor riesgo de suicidio no es el peor momento de la depre-
sión, sino unos 8-9 meses después de la remisión sintomática.
Síndromes Maníacos
En los casos más leves de manía (hipomanía), podemos decir
que ésta es lo contrario a la depresión, pero no cuando la
manía empieza a agravarse. Si bien es cierto que, tanto en
la manía como en la depresión, aparecen síntomas opuestos 2.4. Trastornos depresivos DSM 5
(euforia anímica, actividad frenética, autoestima exagerada,
etc.), también comparten ciertas características (problemas de En las siguientes figuras (ver figuras 1 y 2 en las páginas
sueño, alimentación o cognitivos). siguientes) se pueden apreciar las diferencias estructurales
La manía va acompañada de una alegría desbordante, pero en la organización de los diagnósticos en DSM-IV-TR y DSM 5.
este síntoma no dura eternamente, ya que esta felicidad se
trasforma en irritabilidad, la rapidez de pensamiento se trans-
forma en pensamiento atropellado, el razonamiento se dete-
2.4.1. Episodio depresivo
riora y, ante las objeciones de los demás, el sujeto se vuelve
hostil, paranoide, agresivo y, a veces, psicótico, contribuyendo
a que pueda tener consecuencias no deseadas, como pérdidas En el DSM
de trabajo, amorosas o económicas.
Como hemos comentado, en el DSM-IV-TR los episodios no
(Ver tabla 3) tienen asignados códigos diagnósticos y no pueden diagnosti-
carse como entidades independientes, pero sirven como fun-
damento al diagnóstico de los trastornos (PIR) (ver tabla 5 en
Suicidio las páginas siguientes).
El suicidio es una de las más importantes complicaciones a En el DSM 5, el episodio depresivo del DSM-IV-TR se convierte
tener en cuenta tanto en los trastornos afectivos unipolares en criterio diagnóstico del Trastorno depresivo mayor, que
como en los bipolares, siendo estos últimos los que se conside- veremos más adelante, y se explicita la necesidad de que los
ran con mayor riesgo de cometer suicidio (PIR 19, 136). síntomas estén presentes prácticamente a diario.
47
SÍNDROMES DEPRESIVOS SÍNDROMES MANÍACOS

SÍNTOMAS ANÍMICOS
• Tristeza (es el síntoma anímico más común). • Estado de ánimo elevado, eufórico, expansivo.
• Abatimiento o infelicidad. • La escasa eficacia de sus acciones y la nula aceptación de éstas por su
• La tristeza puede ser sustituida por irritabilidad, sensación de vacío o entorno, puede hacer que la alegría patológica de lugar a hostilidad,
nerviosismo. irascibilidad, suspicacia y disforia.
• En los casos más graves, pueden llegar a alegar que son incapaces de • Cuadros egosintónicos (el paciente no siente malestar y por eso no
tener ningún sentimiento o incluso de llorar. entiende por qué las personas que le rodean intentan frenar su estado
• En otros casos se produce una sobreproducción emocional (coexistencia de ánimo).
de la tristeza con otras emociones “negativas” como ira, ansiedad, miedo
o vergüenza) (PIR 20, 172). Produce mayor rumiación y más dificultades
en el manejo emocional.
• Reducción de las emociones positivas, anhedonia. Se han comenzado a
desarrollar “terapias psicológicas positivas” para tratar esos síntomas
anhedónicos.
• Los pacientes que más buscan ayuda profesional son los que tienen
sintomatología vegetativa y somática (insomnio, cansancio, pérdida de
sueño), lo cual podría indicar una diferencia entre la depresión normal y
la depresión clínica.
SÍNTOMAS MOTIVACIONALES Y CONDUCTUALES
• Estado general de inhibición (síntomas de apatía, falta de motivación, • Hiperactividad.

desesperanza, falta de control, etc.), llegando incluso a suponer gran • Estado de ánimo inagotable y desbordante, pudiendo pasar semanas
esfuerzo realizar tareas cotidianas, como levantarse de la cama o asearse. apenas sin dormir.
Esta situación lleva, en muchos casos, al abandono del trabajo o estudios. • Hablan sin parar (logorrea), con tono de voz elevado.
(PIR 06, 128; PIR 09, 68). • Sus ideas se agolpan sin poder expresarlas (fuga de ideas). Incluso puede
• En su forma más grave, la inhibición conductual se conoce como retardo haber un pensamiento saltígrado (cambia continuamente de un tema a
psicomotor, es decir, un enlentecimiento generalizado de las repuestas otro) o arboriforme (se va por las ramas sin hilo conductor claro).
motoras, el habla, el gesto, etc. • En casos graves, el lenguaje puede ser incoherente y desorganizado.
• En casos extremos, el retardo puede llegar a estupor depresivo, que lleva • Frecuentemente hay una sinceridad extrema, que puede llevar a decir
al paciente por iniciativa propia a un mutismo y parálisis motora casi cosas desagradables o desinhibidas.
total. • Pobre control de los impulsos: actividad hipersexual, conductas impru-
dentes y temerarias (p. ej., prodigalidad, consumo de sustancias).
• Descuido de la higiene y el autocuidado.
SÍNTOMAS COGNITIVOS
• Las capacidades cognitivas están afectadas (memoria, atención, capa- • Hipermnesia subjetiva (cree que todo lo sabe y que de todo se acuerda).
cidad de concentración, velocidad mental, etc.), dificultando sus tareas • Pensamiento acelerado (taquipsiquia).
cotidianas. • Gran distraibilidad, siendo difícil mantener la atención. Falta de concen-
• El contenido de las cogniciones también se ve afectado y la valoración tración.
que una persona hace de sí misma, de su entorno y de su futuro, suele • La autoestima es exageradamente alta, incluso llegando a mostrar
ser negativa, sufriendo de autodesprecio, autoinculpación y de pérdida de delirios de grandeza.
autoestima. • Poca capacidad para valorar las consecuencias de sus actos.
SÍNTOMAS FÍSICOS
• Problemas de sueño en un 70-80% (normalmente insomnio). • Su hiperactividad es tan exacerbada que tienen problemas de sueño,
• También son habituales: fatiga, pérdida de apetito, disminución de la aumento del apetito e incremento del umbral de fatiga, siendo casi
actividad y el deseo sexual y molestias corporales difusas (p. ej., dolor de imposible que lleguen a cansarse.
cabeza, de espalda, vómitos, náuseas, estreñimiento, etc.). • Pueden aparecer síntomas somáticos, tales como taquicardias, disnea,
molestias gastrointestinales, dolores de cabeza…).
SÍNTOMAS INTERPERSONALES
• Deterioro en las relaciones con los demás, según Beck un 70% dice haber • Estos pacientes no tienen en cuenta las barreras sociales, llegando a ser
disminuido su interés por la gente. entrometidos, polemistas, verbal o sexualmente ofensivos, y no toleran
• Normalmente sufren el rechazo de las personas que les rodean, lo que a que se les contradiga.
su vez les aísla aún más. Este funcionamiento interpersonal inadecuado • Ocasionalmente pueden llegar a producirse agresiones, incluso hacia familia-
ha mostrado predecir un peor curso de la depresión. res o conocidos, cuando intentan frenar ciertas conductas del paciente.
• La agitación psicomotriz y las conductas imprudentes pueden hacer que
las relaciones familiares y personales se vuelvan conflictivas y difíciles.
Algunos autores señalan que los divorcios y separaciones son más fre-
cuentes en estos pacientes.
• En su fase menos grave, la hipomanía, los pacientes suelen ser locuaces,
ágiles y desbordantes de energía, llegando a ser personas seductoras, lo
cual puede arrastrar gente detrás de ellos o convencer a los demás de lo
bien que se encuentran.
Tabla 4. Síntomas por áreas en síndromes depresivos y maníacos. Adaptado de BELLOCH, A., SANDÍN, B., RAMOS, F. (2020): Manual de psicopatología (Vol. 2).
España: McGraw-Hill.
48
Episodio único
Depresivo mayor
Episodio recurrente
Distímico
ó unipolares
Trastorno disfórico premenstrual
Trastorno depresivo pospsicótico

en la esquizofrenia
No especificado
Trastorno depresivo menor
Trastorno depresivo breve recurrente
Episodio maníaco único
Episodio más reciente hipomaníaco
Episodio más reciente maníaco

Trastornos del
estado de ánimo Bipolar I
Episodio más reciente mixto
Episodio más reciente depresivo
Episodio más reciente no especificado

Trastornos bipolares Bipolar II
Ciclotímico
No especificado
Debido a enfermedad médica

Otros trastornos
Inducido por sustancias
Figura 1. Esquema-resumen de Trastornos del estado de ánimo en el DSM-IV-TR.
Trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo

Trastorno depresivo mayor
Trastorno disfórico premenstrual
Trastorno depresivo persistente
Trastorno depresivo inducido por sustancias/medicamentos
Trastorno depresivo debido a enfermedad médica
Otro trastorno depresivo especificado
Trastorno depresivo no especificado
Dos capítulos
en el DSM 5
Trastorno bipolar I
Trastorno bipolar II
Trastorno bipolar Trastorno ciclotímico
y trastornos Trastorno bipolar y trastorno relacionado inducido por sustancias/
relacionados medicamentos
Trastorno bipolar y trastorno relacionado debido a otra condición
médica.
Otro trastorno bipolar y trastorno relacionado especificado.
Trastorno bipolar y trastorno relacionado no especificado.
Figura 2. Esquema-resumen de los Trastornos Depresivos y los Trastornos Bipolares y relacionados (DSM 5).
49
dades durante al menos dos semanas, acompañado de otros

EPISODIO DEPRESIVO MAYOR (DSM-IV-TR) (PIR) síntomas como dificultad para concentrarse, sentimientos de
inutilidad o culpa excesiva o inapropiada, desesperanza, pensa-
A. Presencia de cinco (o más) síntomas durante al menos dos sema- mientos recurrentes de muerte o suicidio, cambios en el apetito
nas, la mayor parte del día, que presentan un cambio respecto a o el sueño, agitación o enlentecimiento psicomotor, y energía
la actividad previa. Uno de ellos debe ser 1 o 2 (PIR 98, 141; reducida o fatiga.
PIR 02, 181; PIR 12, 102; PIR 17, 49; PIR 18, 130).
1. Estado de ánimo depresivo.
2. Apatía o anhedonia: perdida de interés o la capacidad
para el placer. 2.4.2. Trastornos depresivos
3. Cambios de apetito o peso.
4. Alteraciones del sueño: insomnio o hipersomnia.
5. Alteraciones de la actividad psicomotora: enlentecimiento Se presentan a continuación los criterios diagnósticos DSM 5.
o agitación.
6. Falta de energía.
7. Sentimientos de infravaloración o culpa. DSM-IV-TR
8. Dificultad para pensar, concentrarse o tomar decisiones. TRASTORNOS DEPRESIVOS DSM 5
9. Pensamientos recurrentes de muerte o ideación, planes o (DENTRO DE TRASTORNOS TRASTORNOS DEPRESIVOS
intentos suicidas. DEL ESTADO DE ÁNIMO)
Nota: en los niños y los adolescentes, más que un estado de ánimo
triste o desanimado, puede presentarse un estado de ánimo irrita- Trastorno depresivo mayor: Trastorno de desregulación
ble o inestable (PIR 97, 116; PIR 07, 113; PIR 17, 178). • Episodio único disruptiva del estado de ánimo
• Episodio recidivante
B. Los síntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto. Trastorno depresivo mayor
Trastorno distímico
C. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o Trastorno disfórico premenstrual
deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la Trastorno depresivo
actividad del individuo. no especificado Trastorno depresivo persistente
D. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos
de una sustancia o enfermedad médica. Trastorno depresivo inducido
por sustancias/medicamentos
E. Los síntomas no se explican mejor por la presencia de un
duelo. Los síntomas persisten durante más de 2 meses o se Trastorno depresivo debido a
caracterizan por una acusada incapacidad funcional, preocu- enfermedad médica
paciones mórbidas de inutilidad, ideación suicida, síntomas
psicóticos o enlentecimiento motor. Otro trastorno depresivo
especificado
Tabla 5. Episodio depresivo mayor (DSM-IV-TR).
Trastorno depresivo
no especificado
En la CIE Tabla 6. Comparativa de trastornos depresivos en DSM-IV-TR y DSM 5.

La CIE 10 sí permitía el diagnóstico por episodios siempre y
cuando se hubiera producido un único episodio. En el caso
que se hubieran producido dos o más se considerará trastorno.
2.4.2.1. Trastorno depresivo mayor
Como ya hemos visto, CIE 11 tampoco permite el diagnóstico
de episodios independientes.
En la CIE mencionan 10 síntomas (a diferencia de los 9 del Características clínicas y pautas para el diagnóstico
DSM), ya que la pérdida de autoestima constituye un síntoma Como principal cambio en DSM 5, lo ya comentado acerca
diferente del sentimiento inapropiado de culpabilidad. de la inclusión de la definición de episodio depresivo (DSM-
La CIE 10 incluía tres nieves de gravedad: IV-TR) como criterio A en el DSM 5 (ver tabla 7 en página
• Nivel leve (mínimo de 4 síntomas de los 10). siguiente).
• Nivel moderado (6 de los 10). Los síntomas del trastorno depresivo mayor deben aparecer
• Nivel grave (8 de los 10). casi todos los días, con la excepción del cambio de peso y la
ideación suicida. Debería haber ánimo deprimido casi todo el
El algoritmo diagnóstico también era distinto, ya que la CIE día, además de casi cada día.
10 requiere la presencia de al menos dos de los tres síntomas A menudo los síntomas de presentación son el insomnio y la
siguientes: estado de ánimo depresivo, pérdida del interés y fatiga y el trastorno se infradiagnóstica si no se reconocen los
pérdida de energía, para los episodios depresivos de carácter otros síntomas que suelen acompañar.
leve y moderado, y los 3 síntomas para los episodios graves. La Al principio, tampoco es raro que el paciente quizá niegue que
definición de la CIE 10 de los episodios con síntomas psicóti- está triste, pero la tristeza se podría reconocer a través de la
cos excluye la presencia de síntomas de primer nivel y delirios entrevista.
extraños.
En los pacientes que manifiestan una queja somática, los clíni-
Por su parte, la CIE 11 describe de manera genérica el episo- cos deben determinar si el malestar de esa queja se asocia a
dio depresivo mayor como un período de estado de ánimo síntomas depresivos específicos.
depresivo casi a diario o disminución del interés en las activi-
Aparecen fatiga y alteración del sueño en muchos casos, y las
50
TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR (DSM 5)

(PIR 17, 66; PIR 19, 128)
A. Presencia de al menos cinco de los siguiente síntomas durante al menos dos semanas. Al menos uno de los síntomas debe ser (1) o (2)
(PIR 98, 141; PIR 02, 181; PIR 12, 102; PIR 17, 49; PIR 18, 130).
Nota: no considerar los síntomas que pueden ser atribuidos a otra enfermedad médica.
1. Estado de ánimo deprimido casi todo el día y casi a diario. Este síntoma puede ser valorado por el propio paciente (que puede informar
de que se siente triste, vacío o desesperanzado) o por su entorno (p. ej. ven que llora a menudo).
Nota: en niños y adolescentes, el estado de ánimo puede ser irritable (PIR 97, 116; PIR 07, 113; PIR 17, 178).
2. Apatía o anhedonia, casi todo el día y casi a diario (según la impresión propia o ajena).
3. Pérdida o ganancia de peso (se toma como referencia una variación superior al 5% del peso total en un mes), o escaso o excesivo apetito
casi todos los días
Nota: en los niños deberá tenerse en cuenta la dificultad para ganar el peso esperado.
4. Insomnio o hipersomnia casi a diario.
5. Agitación o retraso psicomotor casi a diario, que debe ser observable por otros (no sólo la impresión subjetiva de inquietud o de enlen-
tecimiento).
6. Fatiga o anergia casi a diario.
7. Sentimientos de ineptitud o excesiva culpabilidad casi a diario (que puede llegar a ser delirante). No debe limitarse al autorreproche o
culpa por el hecho de estar enfermo.
8. Dificultad para pensar, concentrarse o tomar decisiones casi a diario (según la impresión propia o ajena).
9. Pensamientos de muerte frecuentes (no sólo miedo a morir), ideación suicida, intento de suicidio o plan concreto para llevarlo a término.
B. La alteración causa malestar o deterioro del funcionamiento.
C. Los síntomas no pueden atribuirse a organicidad.

Nota: los Criterios A-C constituyen un episodio de depresión mayor.
Nota: la reacción a una pérdida significativa (duelo, bancarrota, pérdidas tras catástrofe natural, enfermedad o discapacidad importante)
pueden incluir sintomatología similar a la del episodio depresivo mayor. Se debe valorar también en estos casos la presencia de un episodio
de depresión mayor, en función de los antecedentes personales y las normas culturales para la expresión de la pérdida.
D. Los síntomas no se explican mejor por un trastorno psicótico.
E. No existen antecedentes personales de episodio maníaco o hipomaníaco.

Nota: esta exclusión no se aplica a los episodios inducidos por sustancias o enfermedad médica.
Especificar:
• Episodio único o recurrente.
• Con ansiedad.
• Con características mixtas.
• Con características melancólicas.
• Con características atípicas.
• Con características psicóticas congruentes con el estado de ánimo.
• Con características psicóticas no congruentes con el estado de ánimo.
• Con catatonía.
• Con inicio en el periparto.
• Con patrón estacional (solo episodio recurrente).
Tabla 7. Criterios diagnósticos para el Trastorno depresivo mayor en DSM 5.
alteraciones psicomotoras son mucho menos frecuentes, pero El sentimiento de inutilidad o de culpa puede incluir evaluacio-
son indicativas de una mayor gravedad global, al igual que la nes negativas, no realistas, de la propia valía, preocupaciones
presencia de una culpa de carácter delirante. de culpa y rumiaciones sobre pequeños errores del pasado. Es
En algunos pacientes con episodios más leves, el funcionamien- muy frecuente que el paciente se culpe por el hecho de estar
to puede parecer normal, pero requieren de mayor esfuerzo enfermo y de fracasar en sus responsabilidades, pero esta acti-
para el desempeño cotidiano. tud, a menos que sea delirante, no se considera suficiente para
cumplir este criterio (culpa).
Casi siempre se produce una pérdida del interés o del placer,
en algún grado. Los pacientes pueden referir que se sienten En los pacientes ancianos, los problemas de memoria pueden
menos interesados por los hobbies, «que no les interesan», ser la queja principal y pueden confundirse con los signos pre-
o que no experimentan placer en las actividades que antes coces de una demencia («pseudodemencia»). Cuando el epi-
consideraban placenteras. Los familiares notan a menudo un sodio depresivo se trata con éxito, los problemas de memoria a
mayor aislamiento social o el abandono de los pasatiempos con menudo desaparecen totalmente. Pero se debe tener en cuen-
los que disfrutaban. En algunos pacientes existe una reducción ta que, en los ancianos, un episodio depresivo mayor puede
importante del interés o del deseo sexual. ser a veces la presentación inicial de una demencia irreversible.
51
Los pacientes con mayor riesgo de suicidio pueden haber pues-

to sus asuntos en orden (testamento, deudas pagadas), haber El neuroticismo (el afecto negativo) es
adquirido los materiales necesarios (una cuerda o una pistola) y un factor de riesgo bien establecido
haber elegido un sitio y una fecha para llevar a cabo el suicidio. para el comienzo de la depresión y más
en respuesta a los acontecimientos
Los pacientes con depresión que ingresan en residencias de vitales estresantes.
ancianos tienen mayor probabilidad de fallecer en el primer año. En una población de adolescentes
La hiperactividad del eje hipofisario-hipotalámico-adrenal deprimidos, Windle y Lerner (1986)
podría relacionarse con la melancolía, los rasgos psicóticos y el hallaron las siguientes características
riesgo de un posible suicidio. TEMPERAMENTALES
temperamentales: más huida, menos
flexibilidad, menos afecto, menos rit-
micidad, más distraibilidad y más per-
Epidemiología y curso sistencia de la atención (PIR 20, 46).
En esta misma dirección apuntan otros
Se estima una prevalencia de Trastorno Depresivo Mayor del muchos trabajos que encuentran una
7%. En los sujetos de entre 18 y 29 años es hasta tres veces fuerte correlación entre depresión y un
mayor que en los pacientes de 60 años o mayores. Las mujeres bajo nivel de actividad.
presentan tasas que llegan a ser 1,5-3 veces mayores que los
hombres. Los acontecimientos adversos en la
El Trastorno Depresivo Mayor puede aparecer por primera infancia constituyen un potente conjun-
vez a cualquier edad, pero la probabilidad de que se inicie se to de factores de riesgo para el desa-
incrementa significativamente en la pubertad. Sin embargo, no rrollo de un Trastorno Depresivo Mayor.
es infrecuente que se inicie por primera vez en la tercera edad. Los acontecimientos vitales estresantes
AMBIENTALES son claros precipitantes de los episodios
El curso es muy variable, de forma que algunos pacientes ape-
de depresión mayor, pero la presencia
nas presentan remisiones si es que las presentan, mientras que
o ausencia de acontecimientos vitales
otros pueden llegar a estar muchos años con pocos o ningún
adversos próximos al comienzo de los
síntoma entre los episodios.
episodios no suele ser útil para el pro-
La recuperación se inicia normalmente dentro de los tres nóstico ni la elección del tratamiento.
meses siguientes al comienzo de los síntomas en dos de cada
cinco pacientes y en el plazo de un año en cuatro de cada cinco Los familiares de primer grado tienen
pacientes. un riesgo dos a cuatro veces mayor que
Si el inicio está reciente, puede considerarse determinante de la el de la población general.
probabilidad de recuperación a corto plazo. De hecho, muchos El riesgo relativo podría ser mayor en las
GENÉTICOS Y
pacientes que sólo han estado deprimidos durante algunos formas de inicio temprano y recurrentes.
FISIOLÓGICOS
meses se recuperen de modo espontáneo. La heredabilidad es de aproximadamente
el 40% y los rasgos neuróticos de la
Se asocian a tasas de recuperación menores, además de la
personalidad cuentan en proporción con-
duración del episodio actual, los rasgos psicóticos, la ansiedad
siderable para esta asociación genética.
intensa, los trastornos de personalidad y la gravedad de los
síntomas. La presencia de cualquier otro trastorno
El riesgo de recurrencia se vuelve progresivamente menor aumenta el riesgo de que un sujeto
conforme mayor sea la duración de la remisión. El riesgo es desarrolle depresión. Los episodios de
mayor en los pacientes cuyo episodio anterior fue grave, en MODIFICADORES depresión mayor que se desarrollan en
los sujetos jóvenes (vs. comienzo tardío en Belloch Sandín y DE CURSO el contexto de otro trastorno suelen
Ramos, 2020) y en las personas que han presentado múltiples resultar más refractarios.
episodios (PIR 15, 194). La persistencia de síntomas durante la Las enfermedades médicas crónicas o dis-
remisión, aunque siendo leves, es un factor que predice clara- capacitantes también aumentan el riesgo.
mente la recurrencia.
La presencia del especificador “con rasgos mixtos” aumenta el Tabla 8. Factores de riesgo y pronóstico de Trastorno Depresivo Mayor (DSM 5 y
otras fuentes).
riesgo de un futuro diagnóstico de manía o hipomanía.
Aunque la prevalencia varía claramente entre sexos, dichas
diferencias no parecen existir en relación con la fenomenolo-
gía, el curso y la respuesta al tratamiento.
Se conocen algunas diferencias por edad en cuanto a la El principal factor de riesgo de suicidio son los antecedentes
presentación sintomatológica: la hipersomnia y la hiperfagia de intentos o amenazas de suicidio, pero no se debe ignorar
son más probables en los sujetos jóvenes, y los síntomas melan- que la mayoría de los suicidios consumados no se han precedi-
cólicos, sobre todo las alteraciones psicomotoras, son más do de intentos fallidos.
frecuentes en los sujetos mayores.
Otros factores relacionados serían ser varón, estar soltero o
La probabilidad de los intentos de suicidio disminuye durante vivir solo y tener intensos sentimientos de desesperanza. La
la época adulta media y tardía, aunque no el suicidio consuma- presencia de Trastorno Límite de Personalidad aumenta nota-
do. Las depresiones de inicio en edades tempranas presentan blemente el riesgo.
mayor asociación familiar y es más probable que conlleven
El deterioro varía desde muy ligero o hasta a la incapacidad
asociadas alteraciones de la personalidad.
completa. Los pacientes con depresión suelen tener más dolor,
Los principales factores de riesgo y pronóstico se encuen- más enfermedades físicas y más disminución del funcionamien-
tran recogidos en la siguiente tabla: to en las áreas física, social y personal.
52
Otras cuestiones a tener en cuenta Comorbilidad

Cuestiones culturales Se asocia con frecuencia con los trastornos relacionados con
sustancias, el trastorno de pánico, el trastorno obsesivo-com-
Se han hallado diferencias de hasta siete veces en las tasas de pulsivo, la anorexia nerviosa, la bulimia nerviosa y el trastorno
prevalencia a los doce meses entre distintas culturas, pero exis- límite de personalidad.
te mucha más uniformidad en la proporción mujeres/hombres,
en las edades medias de inicio y en la relación con el abuso de
sustancias comórbido.
Duelo y depresión
La mayoría de los casos no se reconocen en los centros de aten-
ción primaria en la mayor parte de los países, ya que es muy Tal y como aparecen en la tabla diagnóstica del trastorno
probable en muchas culturas que los síntomas somáticos sean depresivo en DSM 5, y debido a la presión ejercida por las ase-
la queja de presentación. El insomnio y la pérdida de energía guradoras médicas, se permite aplicar esta etiqueta diagnóstica
son los síntomas que se presentan de modo más consistente en casos de duelo sin necesidad de esperar a los dos meses de
en las distintas culturas. evolución ni de que aparezcan síntomas graves como alucina-
ciones, enlentecimiento psicomotor, alteración funcional grave
o ideas autolíticas.
En cualquier caso, DSM 5 facilita una serie de características
En las mujeres hay mayor riesgo de intentos de suicidio, pero el diferenciales de duelo y depresión, recogidas en la siguiente
riesgo de suicidio consumado es menor. tabla (Belloch Sandín y Ramos, 2020) (ver tabla 10).

(Ver tabla 9)
EPISODIOS MANIACOS CON

Los episodios con marcado ánimo irritable pueden ser difíciles de diferenciar de los episodios maníacos
ÁNIMO IRRITABLE O EPISODIOS
con ánimo irritable o de los episodios mixtos.
MIXTOS
TRASTORNOS DEL HUMOR

DEBIDO A OTRA AFECCIÓN
Es necesario descartar organicidad para el diagnóstico de Trastorno Depresivo Mayor.
MÉDICA O SUSTANCIA/
MEDICAMENTO
Si se cumplen los criterios de ambos, se debería diagnosticar el TDAH además del trastorno del ánimo.
TDAH Sin embargo, el clínico no debe caer en el error de sobrediagnosticar un episodio depresivo mayor en los
niños con TDAH cuya alteración del ánimo se caracterice por irritabilidad.
TRASTORNO DE ADAPTACIÓN Los criterios diagnósticos completos del episodio depresivo mayor no se cumplen en el trastorno de
CON ÁNIMO DEPRIMIDO adaptación.
TRISTEZA No debería diagnosticarse episodio depresivo mayor a menos que se cumplan los criterios de gravedad.
Tabla 9. Diagnóstico diferencial de Trastorno Depresivo Mayor (DSM 5).
CARACTERÍSTICA DUELO TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR
Estado anímico Sentimientos de pérdida o vacío Tristeza o anhedonia persistentes
Emociones positivas Conservadas Menos presentes
Baja autoestima Ausente Presente
Ideas suicidas Ausentes Comunes
Delirios de culpa, ruina o enfermedad Ausentes Posibles
Cambios psicomotores Posible agitación Enlentecimiento o retardo
Deterioro funcional Ligero Marcado o grave
Tabla 10. Características diferenciales entre duelo y depresión. Adaptado de BELLOCH, A., SANDÍN, B., RAMOS, F. (2020): Manual de psicopatología. Volumen II.
Página 212.
53
2.4.2.2. Trastorno depresivo persistente durante el Trastorno Depresivo Persistente. Los pacientes cuyos
síntomas cumplan los criterios del trastorno depresivo mayor
durante al menos dos años se deben diagnosticar de trastorno
Características clínicas y pautas para el diagnóstico depresivo persistente además del trastorno depresivo mayor.
Veamos ahora los criterios diagnósticos del Trastorno depresivo Los pacientes con trastorno depresivo persistente describen su
persistente, que sustituye en el DSM 5 al Trastorno Distímico estado de ánimo como triste o con el ánimo “por los suelos”.
del DSM-IV-TR. Hablamos de una depresión doble cuando existe una disti-
La depresión mayor puede preceder al Trastorno Depresivo mia, generalmente de inicio temprano, a la que siguen uno o
Persistente y los episodios de depresión mayor pueden ocurrir más episodios depresivos mayores (PIR 06, 145; PIR 12, 101;
PIR 13, 200; PIR 16, 113; PIR 17, 64).
TRASTORNO DEPRESIVO PERSISTENTE (DISTIMIA) (DSM5)

(PIR 93, 121; PIR 95, 39; PIR 00, 66)
En este trastorno se agrupan el trastorno de depresión mayor crónico, el trastorno depresivo recurrente y el trastorno distímico del DSM-IV.
A. Estado de ánimo deprimido durante casi todo día, presente más días que ausente, durante al menos durante dos años (PIR 03, 173;
PIR 17, 51).
Nota: en niños o adolescentes, el estado de ánimo puede ser simplemente irritable y la duración de al menos un año.
B. Presencia de os o más de los siguientes síntomas:
1. Alteraciones en el apetito por exceso o por defecto.
2. Insomnio o hipersomnia.
3. Anergia o fatiga.
4. Baja autoestima.
5. Baja concentración o dificultad para la toma de decisiones
6. Desesperanza.
C. Durante estos dos años, la persona nunca ha estado sin síntomas de más de dos meses consecutivos (PIR 98, 140).
D. Los criterios para un trastorno de depresión mayor pueden estar presentes durante dos años (ver especificador)
E. Nunca ha habido un episodio maníaco ni hipomaníaco y no se ha cumplido para ciclotimia.
F. Los síntomas no se explican mejor por un trastorno psicótico.
G. No se puede atribuir a organicidad.
H. Causa malestar o deterioro del funcionamiento.
Especificar si (durante la mayor parte de esos dos años):
• Con síndrome distímico puro: en los dos últimos años, en ningún momento se han cumplido criterios para un episodio depresivo mayor.
• Con episodio de depresión mayor persistente: en los dos últimos años, se han cumplido durante todo el tiempo los criterios para episodio de
depresivo mayor
• Con episodios intermitentes de depresión mayor, con episodio actual: actualmente se cumplen los criterios para depresión mayor, pero el
paciente ha experimentado períodos de al menos 8 semanas en por lo menos los dos años anteriores con síntomas que no han cumplido
para episodio de depresión mayor completo.
• Con episodios intermitentes de depresión mayor, sin episodio actual: actualmente no se cumplen los criterios para un episodio de depresión
mayor, pero el paciente ha experimentado uno o más episodios de depresión mayor al menos en los dos últimos años.
Especificar si:
• Con ansiedad.
Especificar si:
• En remisión parcial.
• En remisión total.
Especificar si:
• Inicio temprano: inicio es antes de los 21 años (PIR 99, 105).
• Inicio tardío: A partir de los 21 años.
• Leve.
• Moderado.
• Grave.
Tabla 11. Trastorno Depresivo Persistente (DSM 5).
54
Epidemiología y curso Relación con otros diagnósticos

DSM 5 establece una prevalencia del 0,5% para el Trastorno Diagnóstico diferencial
Depresivo Persistente y del 1,5% para el Trastorno Depresivo
Mayor Crónico.
El Trastorno Depresivo Persistente tiene a menudo un inicio Si existe ánimo deprimido además
temprano e insidioso y por definición tendrá un curso crónico. de dos o más síntomas de los cri-
El comienzo temprano (antes de los 21 años) se asocia a terios del episodio depresivo mayor
mayor probabilidad de cuadros comórbidos de la personalidad durante dos años o más, entonces se
TRASTORNO
y de abuso de sustancias. Entre los individuos con Trastorno realiza el diagnóstico de Trastorno
DEPRESIVO MAYOR
Depresivo Persistente y Trastorno Límite de la Personalidad, la Depresivo Persistente. Los episodios
covarianza de los correspondientes rasgos a lo largo del tiempo de depresión suelen durar menos
sugiere la existencia de un mecanismo común. de dos años (Ver tabla 14 en la
página siguiente)
Cuando los síntomas alcanzan el nivel de un episodio depresivo
mayor, es probable que desciendan con el tiempo a un nivel Los síntomas depresivos se asocian
inferior, pero los síntomas depresivos remiten menos en el a los trastornos psicóticos crónicos.
contexto de un Trastorno Depresivo recurrente que en el de un TRASTORNOS No se hace un diagnóstico distinto si
episodio depresivo mayor. PSICÓTICOS los síntomas ocurren durante el curso
Los principales factores de riesgo se encuentran recogidos en del trastorno psicótico (incluida la
la siguiente tabla: fase residual).
TRASTORNO
DEPRESIVO O
El peor pronóstico a largo plazo se BIPOLAR DEBIDO Es necesario descartar organicidad
relaciona con mayores niveles de neu- A OTRA AFECCIÓN para el diagnóstico de Trastorno
roticismo (afecto negativo), mayor MÉDICA O A Depresivo Persistente.
TEMPERAMENTALES
gravedad de los síntomas, peor fun- SUSTANCIA/
cionamiento global y presencia de MEDICAMENTOS
trastornos de ansiedad o de conducta.
Si un individuo cumple los crite-
Los factores de riesgo infantiles rios tanto del Trastorno Depresivo
AMBIENTALES serían la pérdida de los padres y su TRASTORNOS DE LA
Persistente como de un Trastorno
separación. PERSONALIDAD
de la Personalidad, se deben realizar
No hay diferencias claras entre ambos diagnósticos.
el desarrollo, el curso y la histo-
Tabla 13. Diagnóstico diferencial de Trastorno Depresivo Persistente (DSM 5).
ria familiar de la enfermedad del
trastorno distímico y del trastorno
depresivo mayor crónico del DSM-IV. Comorbilidad
Deducimos que los pacientes con Estos pacientes tienen mayor riesgo de comorbilidad psiquiátri-
GENÉTICOS Y Trastorno Depresivo Persistente tie- ca en general y de trastornos de ansiedad y abuso de sustancias
FISIOLÓGICOS nen en proporción más familiares de en particular, en comparación con los pacientes con Trastorno
primer grado con el trastorno. Depresivo Mayor.
Hay varias regiones cerebrales pre-
suntamente implicadas: córtex pre-
frontal, cíngulo anterior, amígdala,
hipocampo. Además, se han descrito 2.4.2.3. Trastorno de desregulación disruptiva
alteraciones polisomnográficas. del estado de ánimo
Tabla 12. Factores de riesgo y pronóstico de Trastorno Depresivo Persistente
(DSM 5). Características clínicas y pautas para el diagnóstico
Se trata de una categoría de nueva aparición en el DSM 5, que
queda definida por los siguientes criterios diagnósticos.
Las consecuencias funcionales del trastorno podrían ser (Ver tabla 15 en la página siguiente)
incluyo mayores que las del Trastorno Depresivo Mayor.
55
DEPRESIVO MAYOR TRASTORNO DEPRESIVO PERSISTENTE

Estado de ánimo deprimido o una pérdida de Estado de ánimo crónicamente depresivo, presente
DESCRIPCIÓN/ interés o placer en casi todas las actividades. la mayor parte del día de la mayoría de los días.
CARACTERÍSTICAS En niños y adolescentes puede ser Niños y adolescentes:
irritable en lugar de triste. irritable más que deprimido.
Al menos 2 años.
Niños y adolescentes: al menos 1 año.
DURACIÓN 2 semanas
No haber estado sin síntomas
durante 2 meses seguidos.
2 síntomas (ó más):
1. Pérdida o aumento de apetito.
5 síntomas 3. Falta de energía o fatiga.
SINTOMATOLOGÍA (al menos uno debe ser el 1. ó el 2.) 4. Baja autoestima.
5. Dificultades para concentrarse o
para tomar decisiones.
6. Sentimientos de desesperanza.
Un episodio maníaco, o hipomaníaco y

NO HA HABIDO Un episodio maníaco, mixto o hipomaníaco. nunca se han cumplido los criterios para el
CON ANTERIORIDAD trastorno ciclotímico.
Por un trastorno esquizoafectivo y no están super-

LOS SÍNTOMAS NO SE puestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizo-
EXPLICAN MEJOR freniforme, delirante o psicótico no especificado.
Efectos fisiológicos directos de Efectos fisiológicos directos de

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN una sustancia o enfermedad médica. una sustancia o enfermedad médica.
Tabla 14. Comparativa entre Trastorno Depresivo Mayor y Trastorno Depresivo Persistente (DSM 5).
TRASTORNO DE DESREGULACIÓN DISRUPTIVA DEL ESTADO DE ÁNIMO (DSM 5)

(PIR 17, 174; PIR 18, 212; PIR 19, 86)
A. Arrebatos de cólera verbal o conductual, graves y recurrentes, desproporcionados a la situación o provocación.

B. Estos arrebatos de cólera no son ajustados al grado de desarrollo del niño.
C. Se producen, de media, al menos tres veces por semana.
D. El estado de ánimo entre esos arrebatos de cólera es irritable casi todo el día, casi todos los días, y este hecho es observable por otras per-
sonas (padres, maestros, amigos).
E. Los criterios A-D deben estar presentes durante al menos un año. Y durante este tiempo, el niño no ha estado sin síntomas más de tres meses
seguidos.
F. Los criterios A y D aparecen en al menos dos de tres contextos de la vida del niño (en casa, en la escuela, con los compañeros) y han sido
graves en al menos uno de ellos.
G. El primer diagnóstico no puede hacerse antes de los 6 años ni después de los 18.
H. Los síntomas deben comenzar antes de los 10 años.
I. Nunca se han cumplido todos los criterios sintomáticos para un episodio maníaco o hipomaníaco. Puede haber sintomatología maniaca o
hipomaniaca que no dure más de un día.
Nota: no considerar síntoma de manía o hipomanía una elevación del estado de ánimo ajustada al contexto.
J. No aparece exclusivamente durante el curso de un Trastorno depresivo mayor y no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental.
Nota: este diagnóstico es incompatible con el trastorno negativista desafiante, el trastorno explosivo intermitente y el trastorno bipolar, pero
puede coexistir con otros, como la depresión mayor, el TDAH, el trastorno de conducta y los trastornos por consumo de sustancias.
K. El cuadro no puede atribuirse a los efectos fisiológicos de una enfermedad médica o una sustancia.
Tabla 15. Trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo (DSM 5).
56
Se debe distinguir cuidadosamente la presentación clínica del

trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo En estos niños se describen historias
de las presentaciones de otras afecciones relacionadas, en psiquiátricas complicadas. Las pre-
particular el trastorno bipolar en niños. De hecho, el trastorno sentaciones prediagnósticas (irritabi-
de desregulación disruptiva del estado de ánimo se añadió al lidad) pueden haber cumplido crite-
DSM-5 para abordar las grandes dudas sobre la inapropiada rios para el diagnóstico de Trastorno
clasificación y tratamiento de los niños que presentan irritabi- Negativista Desafiante. Muchos de
TEMPERAMENTALES
lidad crónica persistente frente a los niños que presentan un ellos presentan también criterios de
trastorno bipolar clásico (PIR 18, 213). TDAH y de un Trastorno de ansiedad,
Se debe distinguir el cuadro del Trastorno Bipolar pediátrico. siendo estos diagnósticos frecuentes
a una edad temprana. En algunos
No hay que olvidar que el TDDEA se añadió al DSM 5 para niños también se cumplen los crite-
abordar las grandes dudas sobre la inapropiada clasificación rios del Trastorno Depresivo Mayor.
y tratamiento de los niños que presentan irritabilidad cróni-
ca persistente frente a los niños que presentan un trastorno Estos pacientes y los bipolares no
bipolar. difieren en las tasas familiares de
A finales del siglo xx, la discusión sobre que la irritabilidad trastornos de ansiedad, trastornos
grave y no episódica es una manifestación de manía en niños depresivos unipolares o abuso de
GENÉTICOS Y
coincidió con un aumento significativo de diagnósticos de sustancias. En ambos existen déficits
FISIOLÓGICOS
Trastorno Bipolar infantil. Este hecho indica que los clínicos en el reconocimiento de las emocio-
estaban combinando bajo un mismo diagnóstico, el Trastorno nes faciales, así como alteraciones en
Bipolar, tanto las presentaciones episódicas de manía como la toma de decisiones y en el control
las presentaciones no episódicas de irritabilidad grave en la cognitivo.
infancia.
Tabla 16. Factores de riesgo y pronóstico de TDDEA (DSM 5).
Epidemiología y curso El TDDEA se asocia con alteración importante a nivel familiar

y de las relaciones con los compañeros, así como en el rendi-
Este cuadro es frecuente entre los niños que acuden a las con- miento académico.
sultas de salud mental infantil.
Se puede decir que los niveles de disfunción de los niños con
Se estima una prevalencia del 2-5%. Trastorno Bipolar y de los niños con TDDEA son parecidos, y
Se observan tasas mayores en los hombres y los niños en edad en ambos son frecuentes las conductas peligrosas, la ideación
escolar que en las mujeres y los adolescentes. Los niños que o los intentos de suicidio, la agresividad intensa y la hospitali-
acuden a consulta son sobre todo varones (también hay mayo- zación psiquiátrica.
ría de varones en las muestras comunitarias).
Es más frecuente que el Trastorno Bipolar antes de la ado-
lescencia y los síntomas de este trastorno, suelen ser menos Relación con otros diagnósticos
frecuentes conforme el niño se hace adulto. Es esperable que
los síntomas cambien al madurar el niño, de modo que este Diagnóstico diferencial
diagnóstico únicamente puede hacerse en el rango de edad
descrito en los criterios diagnósticos. Se sabe que la mitad de
los niños con irritabilidad grave crónica continuará cumpliendo TRASTORNOS Se debe estudiar el curso longitudi-
criterios un año después. BIPOLARES nal de los síntomas nucleares.
El salto de la irritabilidad grave no episódica al Trastorno Bipolar Los síntomas afectivos del TDDEA son
es poco frecuente. Sin embargo, estos niños tienen más riesgo relativamente raros en los niños con
de desarrollar trastornos depresivos unipolares y trastornos de TRASTORNO
Trastorno Negativista Desafiante.
ansiedad en la edad adulta. NEGATIVISTA
En caso de cumplirse criterios para
DESAFIANTE
Por otra parte, los problemas de irritabilidad de los adolescen- ambos diagnósticos, sólo debe diag-
tes, informados por los padres, son un predictor significativo nosticarse TDDEA.
de problemas de ansiedad y depresión autoinformadas 20 años
más tarde (Stringaris et al., 2009). En el Trastorno Explosivo Intermitente
no se requiere una alteración persis-
Los principales factores de riesgo se encuentran recogidos en
tente del estado de ánimo entre los
la siguiente tabla:
TRASTORNO arrebatos de cólera y se requiere sólo
EXPLOSIVO 3 meses de síntomas, a diferencia del
INTERMITENTE TDDEA, que requiere 12 meses.
En caso de cumplirse criterios para
ambos diagnósticos, sólo debe diag-
nosticarse TDDEA.
Tabla 17. Diagnóstico diferencial de TDDEA (DSM 5).
57
Comorbilidad 2.4.2.4. Trastorno disfórico premenstrual

Las tasas de comorbilidad son extremadamente altas.
Si se cumplen criterios de Trastorno Bipolar, sólo se hará el Características clínicas y pautas para el diagnóstico
diagnóstico de éste.
Se trata de otra categoría de nueva aparición en el DSM 5,
Si los niños presentan síntomas que cumplen los criterios del
que el DSM-IV-TR incluía dentro del Trastorno Depresivo No
Trastorno Negativista Desafiante o del Trastorno Explosivo
Especificado (PIR 13, 208), y que queda definida por los
Intermitente y del TDDEA sólo se deberían diagnosticar el
siguientes criterios diagnósticos.
TDDEA. Pero quizá lo más importante es que no se debe hacer
un diagnóstico de TDDEA si los síntomas aparecen sólo en un Los síntomas suelen alcanzar su cumbre en torno al comienzo
contexto que provoca ansiedad, cuando se alteran las rutinas de la menstruación. No es infrecuente que los síntomas perma-
de un niño con TEA o TOC en el contexto de un episodio nezcan durante los primeros días de la menstruación, pero la
depresivo mayor. paciente debe tener un período sin síntomas o con síntomas
mínimos después de ese periodo. Para confirmar el diagnóstico
provisional se requieren evaluaciones diarias prospectivas de los
síntomas durante al menos dos ciclos.
Se han descrito delirios y alucinaciones en la fase lútea tardía del
ciclo menstrual, pero son raros. Se ha considerado la fase pre-
menstrual como un período con riesgo de suicidio aumentado.
TRASTORNO DISFÓRICO PREMENSTRUAL (DSM 5)
A. Presencia de al menos cinco síntomas, en la mayor parte de los ciclos menstruales, con el siguiente patrón temporal: los síntomas se inician la
semana anterior al inicio de la menstruación, mejoran unos días después del inicio de la menstruación y desaparecen en la semana después
de la menstruación (PIR 18, 232).
B. Al menos uno de los síntomas siguientes debe estar presente:

1. Intensa labilidad afectiva (cambios de humor, llorar de repente, aumento de la sensibilidad al rechazo).
2. Intensa irritabilidad, enfado o aumento de los conflictos con otras personas.
3. Estado del ánimo deprimido, desesperanza o ideas de autodesprecio.
4. Ansiedad, tensión, y/o intensa sensación de estar excitada o con los nervios de punta.
C. Al menos uno de los síntomas siguientes también debe estar presente, hasta llegar a un total de cinco síntomas cuando al combinarse con
los del Criterio B:
1. Apatía o bajo interés en las actividades habituales (trabajo, escuela, amigos, aficiones).
2. Dificultad subjetiva para concentrarse.
3. Letargo, fatigabilidad fácil o intensa anergia.
4. Cambios en el apetito, exceso de ingesta o deseo de alimentos específicos.
5. Problemas para dormir, o hipersomnia.
6. Sensación de estar agobiada o fuera de control.
7. Tumefacción mamaria, dolor de las articulaciones o los músculos, sensación de estar hinchada o ganancia de peso.
Nota: los síntomas de los Criterios A-C deben estar presentes la mayoría de los ciclos menstruales del año anterior.
D. Causa malestar o deterioro del funcionamiento.
E. No es un simple empeoramiento de otro trastorno, como la depresión mayor, el trastorno de pánico, el trastorno depresivo persistente (dis-
timia) o un trastorno de la personalidad (no es incompatible con cualquiera de estos).
F. La presencia de los síntomas debe confirmarse con evaluaciones diarias prospectivas durante al menos dos ciclos (PIR 21, 82).
Nota: el diagnóstico podría hacerse de forma provisional antes de esta confirmación prospectiva.
G. No se explica por organicidad.
Tabla 18. Trastorno Disfórico Premenstrual (DSM 5).
Estrés, historia de traumas interpersonales, cambios de estación, aspectos socioculturales de la conducta sexual
TEMPERAMENTALES
en la mujer y papel del género femenino.
GENÉTICOS Y No se conoce la heredabilidad, pero se sabe que la heredabilidad para los síntomas premenstruales está entre un
FISIOLÓGICOS 30 y un 80%, siendo de un 50% para el componente más estable de los síntomas premenstruales.
MODIFICADORES
Es posible que las mujeres que usan anticonceptivos orales tengan menos síntomas premenstruales.
DE CURSO
Tabla 19. Factores de riesgo y pronóstico de Trastorno Disfórico Premenstrual (DSM 5).
58
Epidemiología y curso premenstrual, que tiene una versión autoaplicada y otra para
un observador.
La prevalencia a los doce meses del Trastorno Disfórico
Premenstrual está entre el 1,8 y el 5,8% de las mujeres en edad
reproductiva, pero parece existir una sobrestimación de la preva-
lencia cuando tenemos en cuenta informes retrospectivos. Relación con otros diagnósticos
La prevalencia, basada en un registro diario de los síntomas Diagnóstico diferencial
durante 1-2 meses puede ser menos representativa, ya que las
pacientes con síntomas más graves pueden tener dificultades
para mantener el proceso de registro. No existe un grupo de síntomas afec-
SÍNDROME
La estimación más rigurosa del Trastorno Disfórico Premenstrual tivos en las mujeres con síndrome
PREMENSTRUAL
es del 1,8% cuando se cumplen todos los criterios sin deterioro premenstrual.
funcional, y del 1,3% en las mujeres que cumplen los criterios Los síntomas de la dismenorrea
con deterioro funcional y síntomas concomitantes de otro DISMENORRES comienzan al inicio de la menstrua-
trastorno mental. ción.
El cuadro puede aparecer en cualquier momento tras la
menarquia y muchas de las pacientes indican que los síntomas Muchas mujeres con Trastorno
empeoran al acercarse la menopausia. Bipolar o Trastorno Depresivo Mayor
TRASTORNO o Trastorno Depresivo Persistente (dis-
Los síntomas cesan tras la menopausia, pero se ha descrito
BIPOLAR, timia) creen que tienen un Trastorno
que el tratamiento hormonal sustitutivo puede precipitar que
TRASTORNO Disfórico Premenstrual. Sin embargo,
aparezcan de nuevo los síntomas.
DEPRESIVO MAYOR es muy probable que sus síntomas no
Los principales factores de riesgo y pronóstico se encuen- Y TRASTORNO sigan un patrón premenstrual. La tasa
tran recogidos en la tabla 19 (ver en la página anterior). DEPRESIVO de Trastornos de la Personalidad no es
Entre las consecuencias funcionales se incluyen desavenen- PERSISTENTE más alta en las mujeres con Trastorno
cias matrimoniales y problemas con los hijos, con otros miem- Disfórico Premenstrual que en las que
bros de la familia o con los amigos. no lo presentan.
Si la mujer suspende las hormo-

USO DE nas y los síntomas desaparecen,
TRATAMIENTOS puede deducirse que se trata de
Cuestiones culturales HORMONALES un Trastorno depresivo inducido por
No se trata de un síndrome asociado a una cultura, pero se sustancias/medicamentos.
sabe que los factores culturales pueden influir claramente
Tabla 20. Diagnóstico diferencial de Trastorno Disfórico Premenstrual (DSM 5).
sobre la frecuencia, la intensidad y la expresividad de los sínto-
mas, y sobre la forma en que se pide ayuda por ellos.
Marcadores diagnósticos Comorbilidad

Se han validado la Evaluación diaria de la gravedad de los El trastorno previo más frecuente es el episodio depresivo
problemas, la Escala analógica visual para los síntomas aní- mayor. Gran cantidad de trastornos médicos pueden empeorar
micos premenstruales, y la Escala de evaluación de la tensión en la fase premenstrual.
OTRO TRASTORNO DEPRESIVO ESPECIFICADO (DSM 5)
Se emplea este diagnóstico en aquellas situaciones en las que aparecen síntomas característicos de trastornos depresivo, que causan malestar o
deterioro del funcionamiento, pero que no cumplen todos los criterios de ningún trastorno depresivo, y el clínico opta por comunicar el motivo
específico por el que la presentación no cumple los criterios de ningún trastorno depresivo. Se codifica como “Otro trastorno depresivo especifi-
cado” y a continuación el motivo especifico (p. ej., “depresión breve recurrente”).
Algunos ejemplos son los siguientes:
1. Depresión breve recurrente: ánimo deprimido y al menos otros cuatro síntomas depresivos durante 2-13 días al menos una vez al mes (no
relacionados con el ciclo menstrual) durante al menos doce meses seguidos en un individuo que no ha cumplido nunca criterios para otro
trastorno depresivo o bipolar y que en el momento presente no cumple los criterios activos o residuales para un trastorno psicótico.
2. Episodio depresivo de corta duración (4-13 días): ánimo deprimido y al menos cuatro de los otros ocho síntomas de depresión mayor,
con malestar significativo o deterioro durante más de cuatro días, pero menos de catorce, en un paciente que nunca ha cumplido criterios
para otro trastorno depresivo o bipolar, y que no cumple en la actualidad los criterios activos o residuales para un trastorno psicótico y
además no cumple para una depresión breve recurrente.
3. Episodio depresivo con síntomas insuficientes (¡OJO! DSM 5 contiene una errata en este apartado que hemos procedido a corregir):
ánimo deprimido y menos de cuatro de los otros ocho síntomas de un episodio de depresión, con malestar significativo o deterioro durante al
menos dos semanas en un paciente que nunca ha cumplido criterios para otro trastorno depresivo o bipolar, y que no cumple en la actualidad
criterios activos o residuales para un trastorno psicótico ni de depresión breve recurrente.
Tabla 21. Otro trastorno depresivo especificado (DSM 5).
59
2.4.2.5. Otro trastorno depresivo especificado 2.5. Especificadores de los trastornos depresivos
Se trata de otra categoría de nueva aparición en el DSM 5, El DSM 5 incluye una serie de especificadores que deben
que el DSM-IV-TR incluía dentro del Trastorno Depresivo No acompañar al diagnóstico principal si procede. Son los que se
especificado, y que queda definida por los siguientes criterios recogen en la tabla 22.
diagnósticos.
(Ver tabla 21 en la página anterior)
ESPECIFICADORES PARA TRASTORNOS DEPRESIVOS (DSM 5)
Con ansiedad: la ansiedad se define como la presencia de dos o más de los síntomas siguientes durante la mayoría de los días de un episodio
de depresión mayor o trastorno depresivo persistente (distimia):
1. Se siente nervioso o tenso.
2. Se siente inhabitualmente inquieto.
3. Dificultad para concentrarse debido a las preocupaciones.
4. Miedo a que pueda suceder algo terrible.
5. El individuo siente que podría perder el control de sí mismo.

• Leve: dos síntomas.
• Moderado: tres síntomas.
• Moderado-grave: cuatro o cinco síntomas.
• Grave: cuatro o cinco síntomas y con agitación motora.
Con características mixtas:

A. Al menos tres de los síntomas maníacos/hipomaníacos siguientes están presentes casi todos los días durante la mayoría de los días de un
episodio de depresión mayor:
1. Estado de ánimo elevado, expansivo.
2. Aumento de la autoestima o sentimiento de grandeza.
3. Más hablador de lo habitual o presión para mantener la conversación.
4. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que los pensamientos van a gran velocidad.
5. Aumento de la energía dirigida a un objetivo (social, en el trabajo o la escuela, o sexual).
6. Implicación aumentada o excesiva en actividades que tienen muchas posibilidades de consecuencias dolorosas (p. ej., dedicarse de forma
desenfrenada a compras, juergas, indiscreciones sexuales o inversiones de dinero imprudentes).
7. Disminución de la necesidad de sueño (se siente descansado a pesar de dormir menos de lo habitual; contrastar con el insomnio).
B. Los síntomas mixtos son observables por parte de otras personas y representan un cambio del comportamiento habitual del individuo.
C. En individuos cuyos síntomas cumplen todos los criterios de manía o hipomanía, el diagnóstico será trastorno bipolar I o bipolar II.
D. Los síntomas mixtos no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento u otro tratamiento).
Con características melancólicas:

A. Una de las características siguientes está presente durante el período más grave del episodio actual:
1. Pérdida de placer por todas o casi todas las actividades (PIR 16, 117; PIR 17, 50; PIR 19, 130).
2. Falta de reactividad a estímulos generalmente placenteros (PIR 21, 84) (no se siente mucho mejor, ni siquiera temporalmente, cuando
sucede algo bueno).
B. Tres (o más) de las características siguientes:
1. Una cualidad bien definida del estado de ánimo depresivo es un desaliento profundo, desesperación y/o mal humor, o lo que se conoce
como estado de ánimo vacío.
2. Depresión que acostumbra a ser peor por la mañana (muy preguntado en el examen PIR).
3. Despertar pronto por la mañana (es decir, al menos dos horas antes de lo habitual).
4. Notable agitación o retraso psicomotor (PIR 17, 53).
5. Anorexia o pérdida de peso importante.
6. Culpa excesiva o inapropiada.
Con características atípicas: este especificador se puede aplicar cuando estas características predominan durante la mayoría de los días del epi-
sodio de depresión mayor actual o más reciente o trastorno depresivo persistente.
A. Reactividad del estado de ánimo (es decir, aumento del estado de ánimo en respuesta a sucesos positivos reales o potenciales).
B. Dos (o más) de las características siguientes:
1. Notable aumento de peso o del apetito.
2. Hipersomnia.
3. Parálisis plúmbea (es decir, sensación de pesadez plúmbea en brazos o piernas).
4. Patrón prolongado de sensibilidad de rechazo interpersonal (no limitado a los episodios de alteración del estado de ánimo) que causa
deterioro social o laboral importante.
C. No se cumplen los criterios para “con características melancólicas” o “con catatonía” durante el mismo episodio.
60
Con características psicóticas: presencia de delirios y/o alucinaciones.

• Con características psicóticas congruentes con el estado de ánimo: el contenido de todos los delirios y alucinaciones está en consonancia con
los temas depresivos típicos de incapacidad personal, culpa, enfermedad, muerte, nihilismo o castigo merecido.
• Con características psicóticas no congruentes con el estado de ánimo: el contenido de los delirios o alucinaciones no implica los temas
depresivos típicos de incapacidad personal, culpa, enfermedad, muerte, nihilismo o castigo merecido, o el contenido es una mezcla de temas
congruentes e incongruentes con el estado de ánimo.
Con catatonía: el especificador de catatonía se puede aplicar a un episodio de depresión si existen características catatónicas durante la mayor
parte del episodio. Véanse los criterios para catatonía asociada a un trastorno mental en el capítulo “Espectro de la esquizofrenia y otros tras-
tornos psicóticos.”
Con inicio en el periparto: la alteración debe comenzar durante el embarazo o las primeras cuatro semanas tras el parto.
Con patrón estacional: este especificador se aplica al trastorno de depresión mayor recurrente.
A. Ha habido una relación temporal regular entre el inicio de los episodios de depresión mayor en el trastorno de depresión mayor y un momento
del año particular (p. ej., en otoño o invierno).
Nota: no incluir casos en los que existe un efecto claro de factores de estrés psicosocial relacionados con las estaciones (p. ej., desempleo
regularmente cada invierno).
B. Las remisiones totales (o un cambio de depresión mayor a manía o hipomanía) también se producen en un momento del año característico
(p. ej., la depresión desaparece en primavera).
C. En los últimos dos años, se han producido dos episodios de depresión mayor que demuestran la relación estacional definida más arriba y
episodios de depresión mayor no estacional durante el mismo período.
D. El número de episodios de depresión mayor estacionales (como se han descrito más arriba) supera notablemente el de episodios de depresión
mayor no estacionales que pueden haber sucedido a lo largo de la vida del individuo.
Especificar si:
• En remisión parcial: los síntomas del episodio de depresión mayor inmediatamente anterior están presentes pero no se cumplen todos los
criterios o, cuando acaba un episodio de este tipo, existe un período que dura menos de dos meses sin ningún síntoma significativo de un
episodio de depresión mayor.
• En remisión total: durante los últimos dos meses no ha habido signos o síntomas significativos del trastorno (PIR 21, 117).

La gravedad se basa en el número de síntomas del criterio, la gravedad de estos síntomas y el grado de discapacidad funcional.
• Leve: pocos o ningún síntoma más que los necesarios para cumplir los criterios diagnósticos, la intensidad de los síntomas causa malestar pero
es manejable y los síntomas producen poco deterioro en el funcionamiento social o laboral.
• Moderado: el número de síntomas, la intensidad de los síntomas y/o el deterioro funcional están entre los especificados para “leve” y “grave.”
• Grave (PIR 22, 36): el número de síntomas supera notablemente a los necesarios para hacer el diagnóstico, la intensidad de los síntomas
causa gran malestar y no es manejable, y los síntomas interfieren notablemente en el funcionamiento social y laboral.
• Episodio único/recurrente.
Tabla 22. Especificadores para los Trastornos Depresivos (DSM 5).
2.6. Diagnóstico diferencial
de los trastornos depresivos
• Simultaneidad en la aparición de los síntomas y la enferme-
Como ya hemos visto anteriormente, sentirse triste no significa dad orgánica.
tener depresión ya que la tristeza está presente en la mayoría • Correspondencia las mejorías/empeoramientos de la enfer-
de los cuadros clínicos, por lo que su presencia debe evaluarse medad orgánica se reflejan en las mejorías/empeoramientos
de modo diferencial. Para que se pueda hablar de un síndrome del estado de ánimo.
depresivo debe de ir acompañado de otros síntomas con los • Posibilidad, al menos teórica de que el trastorno orgánico
que se relacione. influya en las estructuras o sistemas de neurotransmisión
Los principales cuadros con los que debe establecerse un diag- supuestamente implicados en la patogenia de los trastornos
nóstico diferencial de los Trastornos Depresivos incluyen: afectivos.
• Trastornos anímicos debidos a condiciones médicas
(PIR 19, 128). A menudo el diagnóstico de depresión se puede confundir
Entre un 10 y un 20% de los casos diagnosticados como tras- con otros trastornos y síndromes clínicos, siendo el Trastorno
torno depresivo o como distimia están causados por factores Bipolar su principal diagnóstico diferencial. A continuación,
orgánicos de diferentes tipos. en la tabla 23 (ver en la página siguiente) vemos algunas
La relación causa efecto entre la condición médica y el de estas situaciones, y en la tabla 24 (ver en la página
trastorno afectivo no es fácil de establecer, por lo tanto, se siguiente) los factores orgánicos que pueden desencadenar
requiere que cumplan unos criterios básicos: un síndrome depresivo.
61
CONDICIONES CONDICIONES METABÓLICAS ENFERMEDADES

EFECTOS DE SUSTANCIAS
NEUROLÓGICAS Y ENDOCRINAS INCAPACITANTES
Plomo
Mercurio
Epilepsia
Antihipertensivos Porfiria
Parkinson
Betabloqueantes Hipo-hipertiroidismo
Demencias degenerativas
Hormonas (estrógenos, progesterona) Enfermedades de
Hidrocefalia normotensa Todas
Alcohol Cushing y de Addison
Hemorragias subaracnoideas
Antiparkinsonianos Déficit de vitamina B12
Enfermedad de Huntington
Corticoesteroides (cortisona) Déficit de ácido fólico
Procesos expansivos
Antineoplásicos
Antituberculinos
INFECCIONES ENF. AUTOINMUNES CÁNCERES OTRAS

Gripe
Neumonías virales
Mononucleosis Lupus sistémico Páncreas, gastrointestinal, Anemia
Hepatitis vírica Reúmas renal, hipófisis Colitis ulcerosa
Abcesos hepáticos
Sífilis
Tabla 23. Factores orgánicos que pueden desencadenar un síndrome depresivo. Tomado de BELLOCH, A., SANDÍN, B., RAMOS, F. (2009): Manual de psicopatología (2.ª
ed., Vol. 2, Pág. 253). Madrid, España: McGraw-Hill.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EN LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS

1. Es necesario explorar si ha habido episodios previos de manía o hipomanía para poder descartar la exis-
TRASTORNO BIPOLAR tencia de bipolaridad.
2. La ansiedad subjetiva o la inquietud es un síntoma emocional que suele coexistir con la depresión en un
TRASTORNOS DE ANSIEDAD 70-80% de los casos.
(FOBIAS, PÁNICO, La ansiedad suele comenzar en etapas más tempranas de la vida que la depresión.
AGORAFOBIAS, OBSESIONES) En la ansiedad no suele haber tanta anhedonia y falta de ganas de vivir como en la depresión.
3. El DSM-IV-TR establece que para considerar el diagnóstico de un trastorno depresivo en un caso de

REACCIONES NORMALES duelo, la reacción depresiva debe permanecer 2 meses después de la pérdida.
DE DUELO El DSM 5 elimina este criterio temporal.
4. Diagnosticar si se considera evidente que está directamente causada por un estresor identificable (p. ej., ser
TRASTORNOS DE despedido del trabajo) y su finalización está también asociada a la desaparición de ese mismo estresor.
ADAPTACIÓN CON ESTADO Los trastornos adaptativos suelen infradiagnosticarse cuando en realidad deberían tener un mayor papel
DE ÁNIMO DEPRIMIDO diagnóstico.
5.
TRASTORNOS DEL SUEÑO Aunque la fatiga diurna es un síntoma común, los pacientes depresivos no suelen sentirse somnolientos
(INSOMNIOS, NARCOLEPSIA, durante el día ni padecen irresistibles ataques diurnos de sueño.
APNEAS NOCTURNAS, ETC.)
6. En las depresiones psicóticas, la presencia de síntomas delirantes y alucinatorios suelen ser de tipo con gruen-
TRASTORNOS PSICÓTICOS te con el estado de ánimo (típicamente alrededor de temas de culpa, ruina o enfermedad) (PIR 99, 107).
(EN ESPECIAL ESQUIZOAFECTIVOS Trastornos formales del pensamiento son menos frecuentes en las depresiones.
DE TIPO DEPRESIVO)
7. Normalmente en la hipocondría la atención se centra en la propia preocupación somática con un órgano

QUEJAS SOMÁTICAS VAGAS, o una enfermedad particular (crónica o mortal, con frecuencia) y es grande el recelo hacia la eficacia
HIPOCONDRIA diagnóstica del clínico.
8. Ante la duda, demorar el diagnóstico y efectuar exploraciones adicionales (tests neurológicos, datos de
DEMENCIA Y laboratorio, escáner, etc.). En las pseudodemencias, pero no en las demencias, el rendimiento puede
PSEUDODEMENCIA fluctuar mucho dependiendo del estado de ánimo. En casos dudosos, es muy importante efectuar obser-
vaciones longitudinales confirmatorias del diagnóstico.
9. La inhibición del deseo sexual es síntoma de la depresión. Si se acompaña de anergia, anhedonia, etc.
TRASTORNOS SEXUALES Es probable que se trate de un trastorno depresivo más que de un trastorno sexual.
Tabla 24. Diagnóstico diferencial de la depresión. Tomado de BELLOCH, A., SANDÍN, B., RAMOS, F. (2009): Manual de psicopatología (2.ª ed., Vol. 2, Pág. 254). Madrid,
62
2.7. Epidemiología de los trastornos depresivos los trastornos depresivos en comparativa con los trastornos
bipolares.
A continuación, la siguiente tabla expone la epidemiología de (Ver tabla 25 y tabla anexa de prevalencias DSM 5)
TRASTORNOS DEPRESIVOS TRASTORNOS BIPOLARES
CARACTERÍSTICAS PERSONALES Y FAMILIARES

Historia de manía o hipomanía No Si
Historia familiar Unipolar Unipolar y bipolar (PIR 14, 125)
Riesgo de trastornos anímicos en familiares Más bajo Más alto
Antecedentes de varias generaciones con trastornos anímicos Infrecuente Frecuente (PIR 22, 35)
EPIDEMIOLOGÍA (PIR 97, 114)
Porcentaje sobre el total de trastornos del estado de ánimo 90% (PIR 94, 151) 10%
Edad media de comienzo 35 años (PIR 15, 193) 20 años (PIR 16, 116)
Forma de comienzo Progresivo Brusco (PIR 94, 147)
Mujeres/Hombres (PIR 15, 172; PIR 15, 195) 2/1 1/1 (PIR 95, 41; PIR 08, 208)
Prevalencia vital total (España): 14% 2-4%
• mujeres 18% -
• hombres 9% -
Prevalencia 12 meses (España): 4% -
• mujeres 6% -
• hombres 3% -
Incidencia anual (casos nuevos): 175/100.000 habs. 30/100.000 habs.
• mujeres 250/100.000 habs. 30/100.000 habs.
• hombres 100/100.000 habs. 30/100.000 habs.
HISTORIA NATURAL
Número medio de episodios vitales (PIR 10, 82) 4-5 8-9

Duración media del episodio (meses) 8 4
Existencia de síntomas atípicos Menos frecuentes Más frecuentes
Quejas somáticas, insomnio, pérdida de apetito o ansiedad Más frecuentes Menos frecuentes
Porcentaje de recaídas a lo largo de la vida 75% 90%
Recaídas en el primer año 30% ?
Cronicidad media 10-15% 25%
Fracaso matrimonial Menos frecuente Más frecuente
Episodios depresivos en el periparto Menos común Más común
Riesgo de suicidio Menor Mayor (PIR 05, 116)
RESPUESTA TERAPÉUTICA
Terapias psicológicas Buena Buena
Tricíclicos Buena Menos buena, puede cambiar a hipomanía
Sin efecto agudo, aunque de efecto Efecto antidepresivo moderado, pero

Litio profiláctico en casos especiales intenso efecto antimaníaco; buen efecto
profiláctico
Tabla 25. Datos epidemiológicos de los trastornos afectivos. Basado en BELLOCH, A., SANDÍN, B. y RAMOS, F. (2008): Manual de Psicopatología. Volumen II. Página 238.
63
CARACTERÍSTICAS
RESPUESTA AL TRATAMIENTO • Reducción de más de un 50% de la gravedad de síntomas respecto a la Línea Base.
• Síntomas menores pero aún presentes.

REMISIÓN PARCIAL • Ya no se cumplen criterios diagnósticos.
• Han transcurrido menos de 2 meses desde el último episodio.
• Cese de síntomas significativos durante al menos los 2 meses últimos.

REMISIÓN TOTAL • No se cumplen criterios diagnósticos.
• Remisión mantenida durante >6 meses.

RECUPERACIÓN • Retorno a funcionamiento normal.
(PIR 14, 123)
• No se cumplen criterios diagnósticos.
• Reaparición de sintomatología depresiva durante el período de remisión.

RECAÍDA • Se estima que el porcentaje de recaídas a lo largo de la vida es del 75% (PIR 14, 124).
RECURRENCIA • Aparición de síntomas de un nuevo episodio.
CRONICIDAD • Criterios diagnósticos plenos mantenidos durante más de 2 años seguidos.
Tabla 26. Curso de los trastornos afectivos. Tomado de BELLOCH, A., SANDÍN, B., RAMOS, F. (2009): Manual de psicopatología (2.ª ed., Vol. 2, Pág. 246). Madrid,
2.8. Curso de los trastornos afectivos un trastorno del estado de ánimo que en la población en
general.
Los parientes de los sujetos bipolares presentan un riesgo de
El curso en este grupo de trastornos tiene una gran importancia padecer cualquiera de los trastornos del estado de ánimo,
debido a su gran variabilidad. Por regla general los episodios bien sea bipolares o unipolares, mientras que los parientes de
llegan a remitir pero no en todos los casos, llegándose a hacer- los unipolares presentan un riesgo específico para padecer el
se crónicos. trastorno unipolar.
Antes de comenzar con este apartado conviene exponer (en • Estudios de adopción.
la tabla siguiente) los criterios sobre los diferentes conceptos Estos estudios han aportado datos contradictorios por lo que
relacionados con el curso clínico del trastorno. no entraremos en más detalle.
(Ver tabla 26) • Estudios con gemelos.
La probabilidad es mayor en gemelos monocigóticos (65%)
que en dicigóticos (14%) tanto para los trastornos bipolares
como los unipolares (PIR 01, 170).
2.9. Modelos explicativos
de los trastornos depresivos Algunos autores piensan que la vulnerabilidad biológica sea
una predisposición general a padecer trastornos del estado de
(Ver figura 3 en la página siguiente) ánimo y los de ansiedad y no tanto específica para los trastor-
nos del estado de ánimo.
Por otra parte, publicaciones recientes (Belloch Sandín y
Modelos biológicos Ramos, 2020), señalan que las personas con padres que hayan
(Ver figura 3 en la página siguiente) sufrido depresión tienen hasta tres veces más posibilidades de
llegar a desarrollar depresión a lo largo de su vida (Lieb, 2002).
En cuanto a la interacción de genes y ambiente, se ha estima-
Influencias genéticas do que el 34% de la variabilidad en la depresión se debe a la
Existen estudios y datos suficientes que avalan el componente variabilidad genética entre individuos y el 66% a la variabilidad
genético como uno de los factores influyentes en los trastornos ambiental: 11% relacionada con el ambiente compartido y el
del estado de ánimo aunque todavía quedan cuestiones por resto con el ambiente no compartido (Polderman et al., 2015).
esclarecer como, por ejemplo, el modo de transmisión. No hay que olvidar que los factores externos y las experiencias
Para el estudio de las influencias genéticas se han utilizado influyen en la expresión de los genes (epigenética).
estas tres estrategias:
• Estudios con familiares. Factores bioquímicos
Estos estudios han probado que existe una influencia de los • Hipótesis noradrenérgica.
factores genéticos en la aparición de los trastornos del esta- Es la teoría más aceptada. La depresión vendría asociada a
do de ánimo. un déficit funcional de la noradrenalina (NA). Esta afirmación
Existe un riesgo dos o tres veces mayor de presentar un tras- se basa en la psicofarmacología, los primeros antidepresivos
torno anímico entre los familiares de un sujeto que presente (IMAO) impiden la degradación de la NA. También se com-
64
Estudios familiares
Influencias genéticas Estudios adopción
Estudios gemelos
Hipótesis noradrenérgica
Factores bioquímicos Hipótesis serotoninérgica

Modelos biológicos
Hipótesis colinérgica
Alteraciones
estructurales y
neuropsicológicas
Endocrinología
Ritmos circadianos
y el sueño
Modelos explicativos de
los trastornos depresivos
Modelos psicodinámicos
Modelos conductuales
Modelos cognitivos Teoría cognitiva (teoría de Beck)

(Teorías del
procesamiento
de la información) Hipótesis de la actividad diferencial de Teasdale
Teoría de la indefensión aprendida
Modelos psicológicos Teorías cognitivo-sociales Teoría reformulada de la indefensión aprendida
Teoría de la desesperanza
Teoría del autocontrol de Rehm

Teorías
conductuales-cognitivas
Teoría de la autofocalización
Teoría de Coyne
Modelos sociales
Teoría de Gotlib
Figura 3. Cuadro-resumen de los modelos explicativos de los trastornos depresivos.
probó que los tricíclicos (otro grupo de antidepresivos) impe- • Hipótesis serotoninérgica.
dían que las moléculas de noradrenalina fueran capturadas La serotonina también juega un papel importante, niveles
por la neurona que las libera al espacio presináptico. Ambos bajos de serotonina están en la etiología de los trastornos del
tipos de fármacos provocan el aumento de la cantidad de estado de ánimo.
neurotransmisores libre en el espacio sináptico lo que facilita La serotonina regula nuestras reacciones emocionales, es
la transmisión de la señal eléctrica (PIR). decir, actúa de una manera inhibitoria sobre nuestra conduc-
La privación del sueño, concretamente la fase REM, tiene ta. Cuando los niveles de serotonina están bajos el compor-
efectos antidepresivos y esto es debido a un aumento de la tamiento es más impulsivo y los estados de ánimo fluctúan
sensibilidad de los receptores de la noradrenalina (PIR 96, 87). ampliamente.
65
La hipótesis permisiva de la depresión (PIR 02, 44;

PIR 15, 173; PIR 19, 131) postula que el déficit funcional Corteza cingulada
de serotonina favorece que otros neurotransmisores oscilen
más ampliamente, favoreciendo la aparición de alteracio-
nes del estado de ánimo. El déficit en la neurotransmisión
serotoninérgica predispondría a la aparición de la depresión,
presentándose el estado depresivo si hay además un déficit
en la neurotransmisión catecolaminérgica.
Amígdala
NA Depresión
Trastorno del
Serotonina (-5HT) Hipocampo
estado de ánimo
NA Manía
Figura 5. Localización de estructuras cerebrales asociadas con la depresión.
Figura 4. Hipótesis permisiva de la depresión.
Endocrinología (PIR 15, 196)

Serotonina (5-HT) y suicidio. La mayoría de los estudios Se ha tendido a estudiar el sistema endocrino como causa de
han confirmado la relación del descenso de serotonina con depresión ya que los pacientes que presentan alteraciones de
el módulo sintomático suicidio-agresión-pérdida del control este tipo (p. ej., hipotiroidismo, enfermedad de Cushing) tien-
de impulsos. La disminución de 5-HT provocaría descontrol den a desarrollar este trastorno.
de impulsos y los intentos de suicidio serían manifestación de
• Eje hipotálamo-hipófiso-adrenal (HHA).
esa falta de control.
Los estudios se han focalizado en el eje hipotálamo-hipófiso-
• Hipótesis colinérgica.
adrenal (HHA) y más concretamente en la hormona cortisol
Estudios con humanos y con animales han puesto de mani-
(segregada por las glándulas adrenales) y que está regulada
fiesto que un aumento en la actividad colinérgica podría
por la noradrenalina y la serotonina.
subyacer a la depresión.
En los pacientes depresivos se produce una alteración del
Los datos disponibles sobre el papel que pueden desem-
eje hipotálamo-hipofisio-adrenal, que normalmente es
peñar los distintos neurotransmisores en la depresión nos
inhibido por la acción de la noradrenalina, que parece rela-
indican la existencia de cuatro posibles grandes grupos o
cionarse con déficit de la actividad serotoninérgica cerebral.
tipos de depresión atendiendo al déficit bioquímico en uno
Aparece un nivel elevado de la hormona hipotalámica
u otro de los neurotransmisores: depresión noradrenérgica,
liberadora de la corticotropina (CRH), que estimula la
serotoninérgica, dopaminérgica y de naturaleza no biológica
liberación de la hormona adrenocorticotropa (ACTH) por
(PIR 20, 70), que sería sinónimo de psicológica, cuando pue-
la hipófisis, encargada de estimular la corteza suprarrenal
den descartarse las anteriores.
para la producción de glucocorticoides o corticoesteroides
siendo el principal de ellos el cortisol. También llamada hor-
Alteraciones estructurales y neuropsicológicas (PIR 08, 210; mona del estrés ya que en casos de estrés aparece en niveles
PIR 08, 211) elevados.
Algunos resultados mostraron que daños en la corteza pre- En la depresión se ha observado una hipercortisolemia
frontal anterior izquierda provocaban depresión lo que llevó (secreción elevada de cortisol (PIR 01, 168)) durante el día
a pensar que las personas sin daño cerebral probablemente con una desaparición de las fluctuaciones circadianas. La
tendrían algún tipo de disfunción de dichas zonas. hipercortisolemia puede ser debido a la activación de la
Estudios del EEG (Electro Encefalograma) han encontrado hormona liberadora de corticotropina (HLC) (p. ej., ante el
diferencias entre la actividad de un hemisferio y otro. A las estrés prolongado). Pero también al aumento de la secreción
personas deprimidas se les observa una actividad baja en el de ACTH o de la disfunción de los mecanismos de retroali-
hemisferio izquierdo y alta en el derecho, siguiendo el mismo mentación.
patrón las personas en remisión y los niños con riesgo de pade- Una prueba de los problemas en los mecanismos de retroa-
cer el trastorno. Estos datos resultan muy halagüeños ya que limentación viene de los estudios con las alteraciones en la
se podrá predecir e identificar a las personas potencialmente dexametasona, sustancia que suprime el cortisol.
en riesgo. El test de supresión de la dexametasona es una prueba
en la que se les administra a los sujetos un corticoide sinté-
La menor actividad en el hemisferio izquierdo podría estar rela- tico de alta potencia, y que mediante un procedimiento de
cionada con los síntomas de una disminución de las emociones feedback negativo inhibe la secreción de cortisol natural. En
positivas y las conductas que buscan estímulos gratificantes, sujetos normales la inhibición perdura durante unas 24-48
mientras que la elevada actividad del hemisferio derecho podría horas. Sin embargo en sujetos deprimidos la inhibición dura
subyacer a los síntomas de ansiedad y de emoción negativa. menos de las 24 horas.
También se han encontrado otras anormalidades: Con el test de supresión de la dexametasona (DST) se obser-
• La corteza cingulada anterior muestra niveles anormalmen- vó que en personas sin depresión una inyección de dexa-
te bajos de activación en pacientes depresivos. metasona reducía los niveles de cortisol. Sin embargo en las
• Un menor volumen del hipocampo se asocia a una depre- personas con depresión siguió apreciándose una secreción
sión prolongada, lo que podría deberse a una atrofia celular. de cortisol anormalmente alta (PIR 02, 43). Posteriormente
• La amígdala tiende a mostrar una mayor activación en las se comprobó que esto no era específico para la depresión,
personas que sufren depresión sino que ocurría también en alteraciones como la ansiedad,
66
lo que llevó a pensar que la no supresión de cortisol podría de algo o alguien a quien se ha amado, y ambas incluirían los
ser simplemente un indicador no específico de un malestar siguientes síntomas: tristeza acompañada de dolor profundo,
mental generalizado. La conclusión que se extrae es que esta falta de interés por el mundo externo, pérdida de la capacidad
prueba no es totalmente fiable y presenta falsos positivos de amar e inhibición de la actividad. Sin embargo, a diferencia
como falsos negativos. del duelo, la melancolía se caracterizaría además por una dismi-
• Eje hipotálamo-pituitario-tiroideo. nución extraordinaria de la autoestima. Supone la introyección
El otro sistema, el eje hipotálamo-pituitario-tiroideo muestra de la ira (PIR 18, 127) además de la existencia de un superyó
que las personas con niveles bajos de la hormona tiroidea muy exigente, que carga al yo de culpa y autorreproches.
(hipotiroidismo) tienen tendencia a la depresión. Y es habi- Los autores psicodinámicos posteriores, como Fenichel, cen-
tual que las personas deprimidas presenten alteraciones en tran los modelos del trastorno en el papel de la autoestima y
este eje como aparece en las repuestas ante la hormona los determinantes de ésta, proponiendo que un aspecto cen-
liberadora de tirotropina, pero esta alteración también se ha tral en la depresión es el descenso del nivel de la autoestima
encontrado en otras patologías. (PIR 18, 127).
La psicología del yo postula el concepto de oralidad lo que
Ritmos circadianos y sueño convierte al sujeto en un ser dependiente de los demás lo que
Los sujetos con depresión también presentan alteraciones en conlleva que su autoestima estaría condicionada por la apro-
el sueño como insomnio, (despertares nocturnos, despertar bación de su entorno.
precoz y dificultades para conciliar el sueño). La teoría de las relaciones objetales (Bowlby, Gero,
Existen alteraciones que normalmente suelen preceder al epi- Greenberg, Kernberg, Melanie Klein, Sandler) postuló que
sodio depresivo pero que continúan existiendo tras la recupe- la autoestima era determinada por la relación madre-hijo en los
ración (PIR 96, 162; PIR 07, 149): primeros años de vida.
• Menor latencia del sueño REM (60 min frente a los 75-90 Diferentes teóricos psicodinámicos tales como Blatt (1974),
de la población general). Bowlby (1980), y Arieti y Bemporad (1980), han postulado la
• Mayor cantidad de sueño REM, especialmente en la pri- existencia de al menos dos tipos diferentes de depresión. En
mera parte de la noche. la depresión anaclítica, dominada por el otro o dependiente,
• Menor cantidad de sueño profundo (fases 3 y 4). los individuos están fundamentalmente preocupados por las
relaciones interpersonales (PIR 17, 65). En la depresión intro-
Es probable que el sueño sea un factor de vulnerabilidad ya yectiva, dominada por las metas o autocrítica, están principal-
que persiste antes, durante y después del episodio depresivo. mente preocupados por cuestiones de logro, autodefinición,
autovalía, se autocritican excesivamente y manifiestan una
También se han encontrado otros desajustes en otros ritmos
gran cantidad de sentimientos de culpa, de fracaso e inutilidad
circadianos aunque todavía no se sabe su causa, como son la
(PIR 20, 71).
temperatura corporal, la propensión al sueño REM, la produc-
ción de cortisol y de hormona estimuladora del tiroides.
Otro tipo de desajuste en los ritmos es el trastorno afectivo Modelos conductuales
estacional y que aparece en aquellas personas que reaccionan Las teorías conductuales se basan en la idea original de
a la luz que hay en su entorno. Skinner, el condicionamiento operante, en donde la carac-
terística de la depresión es una reducción generalizada en la
frecuencia de las conductas.
Modelos psicológicos Las tres teorías que se presentan a continuación son
compatibles las unas con las otras ya que tienen muchos
(Ver figura 3 en las páginas anteriores)
puntos en común.
En este apartado explicaremos algunas de las más importantes • Modelo conductual de Fester.
teorías psicológicas para explicar los trastornos del estado de Fue el primer modelo conductual que trató de explicar la
ánimo, en este caso, los trastornos depresivos. Como veremos depresión.
más adelante apenas existen teorías de los trastornos bipolares. Para Ferster, el origen de la depresión está en una baja
Hoy en día hay múltiples modelos para explicar el origen de la tasa de conductas reforzadas positivamente que sirven para
depresión pero la mayoría de ellos coinciden que el estrés es un controlar el medio, y un aumento de conductas de evitación
factor fundamental, que es considerado un factor precipitante y escape ante eventos aversivos (PIR):
en personas con cierta vulnerabilidad genética y psicológica - En el contexto del sujeto se han producido cambios
(PIR 11, 48). bruscos e inesperados que han conllevado a la pérdida de
reforzamiento, por ejemplo, la pérdida de tu pareja.
Tras perderla se produce una generalización de efectos a
conductas y dominios no exactamente relacionados con
Las primeras teorías psicológicas sobre los trastornos depresi- esa fuente, por ejemplo, pérdida del apetito.
vos vinieron de la mano del psicoanálisis. - Programas de refuerzo de gran coste.
Abraham sostiene que el origen de la depresión se encuentra Se tiende a abandonar ciertas conductas que requieren de
en una fijación en la fase oral, que hace que el sujeto vuelque mucho esfuerzo debido a que los reforzadores son difíciles
contras sí mismo la ira cuando se produce a lo largo de su vida de conseguir bien por la dificultad que conllevan (muchas
una frustración o una pérdida. horas de estudio) o bien por la temporalidad (mucho
Freud, en su trabajo Duelo y melancolía (1917), se ayudó de las tiempo desde que empiezas a estudiar hasta que tienes el
hipótesis de Abraham para constituir la base del modelo psico- examen, como, por ejemplo, preparase para el PIR).
dinámico de la depresión. Diferenció entre reacciones depresi- - Se abandonan conductas que podrían proporcionar
vas normales (melancolía) y reacciones debida a la pérdida de refuerzos positivos debido a espirales patológicas en
un ser querido (duelo). Ambas serían respuestas de pérdida la que una tasa baja de refuerzos positivos produce una
67
reducción en la conducta lo que conlleva que el sujeto no tra americano que no apoyaba las teorías psicodinámicas de
se adapte al medio, esto hace que siga disminuyendo cada la depresión.
vez más los refuerzos positivos y por extensión, la conducta. Beck planteó que la sintomatología de la depresión no son
- La observación de las conductas en ocasiones es síntomas anímicos sino cognitivos. Y la base del trastorno es
limitada o inapropiada lo que lleva a los depresivos a una distorsión a interpretar de forma negativa e irreversible
distorsionar la realidad, esto conlleva un entorpecimiento los acontecimientos vitales.
en obtener refuerzos lo que aumentan las posibilidades Ese procesamiento cognitivo distorsionado o sesgado con-
conseguir refuerzos ya que no emitirá las conductas más duce al resto de los síntomas afectivos, conductuales, moti-
exitosas. vacionales y fisiológicos, y funciona como factor próximo
El mantenimiento de la depresión no sólo vendría por (aunque no único) de desencadenamiento y mantenimiento
la pérdida de reforzadores sino también con procesos de de la depresión.
evitación lo que mantiene al depresivo en un gran estado La causa distal de la depresión se encuentra en la existencia
de inhibición donde cabe esperar la reducción de refuerzos de esquemas disfuncionales depresógenos (estructura-
positivos (PIR 05, 223). les). Estos esquemas se forman en edades tempranas y los
• Modelo conductual de Lewinsohn. niños que pierden a sus padres o son criados de una manera
Lewinsohn ha desarrollado el enfoque conductual más inadecuada son tendentes a desarrollar este tipo de esque-
completo. mas. Estos esquemas disfuncionales, se diferencian de los
Para Lewinsohn la depresión es una respuesta a la pérdida esquemas de personas no vulnerables a la depresión, tanto
o falta de refuerzos positivos contingente a la conducen contenido como en estructura (PIR 10, 88).
ta (PIR 00, 27; PIR 02, 182; PIR 16, 115; PIR 18, 157). Un Los esquemas depresógenos son la diátesis cognitiva o factor
reforzamiento insuficiente en los diferentes ámbitos de la de vulnerabilidad cognitivo para la depresión (PIR 98, 139)
persona le llevará a un estado deprimido y a una disminución pero puede mantenerse inactivos durante mucho tiempo, ya
de las conductas que emite. El resto de los síntomas de la que para que se activen debe producirse un suceso estre-
depresión (autoestima baja, desesperanza) vendrían dados sante (PIR 94, 150; PIR 14, 127). Para Beck, los esquemas
por la disminución de la actividad del sujeto. disfuncionales depresógenos son: de sociotropía (se activan
Lewinsohn apunta tres causas que bien aislados o en com- ante fracasos interpersonales) y de autonomía (se activan
binación podrían explicar la disminución o pérdida del ante el fracaso personal).
reforzamiento: A diferencia de los esquemas o actitudes disfuncionales,
- El ambiente no ofrece el reforzamiento suficiente. estas cogniciones o productos cognitivos tienen correlatos
- Falta de habilidades sociales necesarias para obtener el directamente observables: se expresan en forma de a) pen-
reforzamiento. samientos o imágenes voluntarias, y b) pensamientos auto-
- Los niveles altos de ansiedad social le impide disfrutar máticos.
de los reforzadores disponibles. Al activarse los esquemas depresógenos, el procesamiento
Asimismo existen los mantenedores de la depresión; a de la información empieza a distorsionarse. Estos sesgos se
corto y largo plazo: denominan distorsiones ó errores cognitivos contribuyen
- A corto plazo la conducta depresiva se mantendría ya que al mantenimiento de la validez de las ideas depresivas por
provocaría refuerzo positivo social ya que las personas de parte del sujeto deprimido (PIR 95, 84; PIR 16, 85). Aunque
su entorno le procesarían simpatía, atención y apoyo. cabe destacar que se producen en todas las personas pero
- A largo plazo la conducta depresiva produciría una aver- ocurren con más frecuencia en los depresivos.
sión entre las mismas personas provocando el consecuente Como resultado de este proceso distorsionado de procesa-
alejamiento. miento de la realidad, el contenido del pensamiento depre-
sivo configura la triada cognitiva negativa (PIR 93, 32;
• Modelo conductual de Costello.
PIR 95, 35; PIR 17, 165):
Costello apunta a que la característica central de las perso-
- Visión negativa de sí mismo.
nas deprimidas es la pérdida del interés general por el medio
Alguien inútil, indeseable, sin valor.
que les rodea y esto es debido a una pérdida general de la
- Visión negativa del mundo.
efectividad de los reforzadores (PIR 96, 159).
Un mundo con obstáculos insuperables, desprovisto de
Los siguientes factores serían la causa de esta pérdida, bien
alegrías.
aislados o en combinación:
- Visión negativa del futuro.
- Cambios endógenos bioquímicos y neurofisiológicos.
Los acontecimientos negativos actuales no podrán modifi-
- Pérdida de los estímulos condicionados de una cadena
carse en el futuro.
conductual que conducen a un reforzador.
Este modelo no es estático ni se centra en experiencias pasa-
das, está en continua transición con el medio. Se puede ver
Modelos cognitivos así en la depresión la aparición de círculos viciosos o espirales
Estas teorías se basan en el modelo del procesamiento de cognitivas depresivas: las distorsiones cognitivas o errores
la información y se suscriben a la metáfora del hombre como en el procesamiento de la información que los individuos
procesador de la información. El hombre constituye la realidad depresivos cometen, por ejemplo, al personalizar sus fraca-
mediante la selección, codificación, almacenamiento y recupe- sos y errores, y al exagerar y sobregeneralizar sus efectos,
ración de la información que encuentra en el medio. mantienen a su vez la validez de las creencias negativas del
La información sobre sí mismo y sobre el mundo experimenta depresivo acerca de sí mismo, el mundo y el futuro.
transformaciones cognitivas y afecta a las respuestas tanto (Ver figura 6 y tabla 27 en la página siguiente)
emocionales como conductuales de la propia persona, pro-
duciéndose una interdependencia entre cognición, emoción y Recientemente Beck, y en el marco del contextual del estudio
conducta. de las características transdiagnósticas, defiende la Hipótesis
de la especificidad de contenido cognitivo (Beck y Haigh,
• Teoría cognitiva de Beck (PIR 02, 247).
2014): aunque los constructos cognitivos explicativos sean
La teoría más conocida es la de Aaron Beck (1967), psiquia-
comunes a varios trastornos emocionales (actitudes disfuncio-
68
Causas distantes Causas próximas
Esquema de personalidad (Diátesis

cognitiva) (Causa suficiente próxima)
Esquemas depresógenos
Errores cognitivos Tríada cognitiva Síntomas
(forma) negativa (contenido) depresivos
Suceso percibido Otras causas contribuyentes Otras causas

como pérdida o privación a la tríada cognitiva negativa de depresión
Suceso vital negativo (Estrés) Información sobre la situación
Figura 6. Modelo de Beck de la depresión. Tomado de BELLOCH, A., SANDÍN, B., RAMOS, F. (2009): Manual de psicopatología (2.ª ed., Vol. 2, Pág. 277). Madrid,
DEFINICIÓN (BECK Y COLS., 1983) EJEMPLOS (BECK, 1967, PP. 234-235; 1976, P.93)
Un paciente que iba en ascensor tuvo el siguiente
pensamiento: “El ascensorista piensa que soy un
INFERENCIAS ARBITRARIAS Proceso de llegar a una conclusión sin evidencia que
don nadie”. Cuando fue preguntado por el incidente,
(PIR 95, 87) la apoye o con evidencia contraria a la conclusión.
el paciente reconoció que no había base real para
pensar eso.
El jefe de un paciente estaba comentando positi-

ABSTRACCIÓN SELECTIVA Valoración de una experiencia centrándose en un vamente con él su trabajo y, en un momento de la
(PIR 95, 91; PIR 96, 227; detalle específico fuera de su contexto e ignorando conversación, le pidió que no hiciera copia de las
PIR 98, 254; PIR 16, 125; otros elementos más relevantes de la situación. cartas que recibía. Entonces el paciente pensó: “No
PIR 17, 131)
está contento con mi trabajo”.
Proceso de extraer una conclusión o elaborar una La mujer de un paciente depresivo estaba enfadada
GENERALIZACIÓN EXCESIVA regla general a partir de uno o varios hechos aisla- porque los niños tardaban en vestirse. El paciente
(PIR 94, 233; PIR 98, 186; dos y aplicarla tanto a situaciones relacionadas con pensó: “Debo ser un mal padre, porque si no mis
PIR 12, 189) el hecho en cuestión como no relacionadas. hijos tendrían más disciplina”.
Errores cometidos al evaluar la magnitud o Un paciente, después de que su casa sufriera los des-
MAGNIFICACIÓN Y la significación de un acontecimiento incrementando trozos de una tormenta, valoró los daños inicialmente
MINIMIZACIÓN o disminuyendo su significación. en varios miles de dólares. El costo de la reparación
fue, sin embargo, de unos cincuenta dólares.
Un médico residente de hospital se deprimió al leer

PERSONALIZACIÓN Tendencia y facilidad para atribuirse el aviso de que todos los pacientes a cargo de un
(PIR 05, 222; PIR 06, 133; sucesos externos sin base firme para residente deberían ser posteriormente examinados
PIR 16, 157) realizar esta conexión. por un médico de plantilla. Su pensamiento cuando
leyó el aviso fue: “El jefe no se fía de mi trabajo”.
Tendencia a clasificar todas las experiencias en Un jugador de baloncesto pensaba: “Soy un fracasado”
PENSAMIENTO
una o dos categorías opuestas (blanco o negro), y se deprimía si encestaba menos de 8 puntos en un
ABSOLUTISTA Y
seleccionando las categorías del extremo negativo partido; si encestaba 8 o más puntos pensaba: “Soy
DICOTÓMICO
para describirse a sí mismo. realmente un gran jugador” y se sentía muy alegre.
(PIR 98, 193; PIR 01, 251)
Tabla 27. Distorsiones cognitivas. Tomado de BELLOCH, A., SANDÍN, B., RAMOS, F. (2009): Manual de psicopatología (2.ª ed., Vol. 2, Pág. 279). Madrid, España: McGraw-Hill.
69
nales, interpretaciones y expectativas negativas), es el conteni- Teorías cognitivo-sociales

do específico de esos constructos cognitivos lo que distingue Estas teorías se apoyan bajo constructos desarrollados desde la
unos trastornos de otros. psicología social. En este punto veremos las teorías más impor-
• Hipótesis de la activación diferencial de Teasdale. tantes clasificadas bajo esta etiqueta.
Sin embargo, para Teasdale la clave de la depresión son los • Teoría de la indefensión aprendida de Seligman.
constructos cognitivos activados una vez que el individuo Parte del condicionamiento clásico instrumental y surge de
está deprimido. Teasdale sugiere que, una vez deprimido, sus estudios experimentales con animales en laboratorio.
la activación de nodos cognitivos relacionados con evalua- El estudio consistía en someter a animales a una serie de
ciones globales negativas de uno mismo o la activación de choques eléctricos inescapables. Ante esta incontrolabilidad
nodos cognitivos que conduzcan a interpretar la experiencia se descubrió que los animales modificaban su conducta de
como muy aversiva e incontrolable (p. ej., el estilo atribucio- forma similar al patrón de los deprimidos (pasividad, dificul-
nal depresógeno que vemos en la teoría de la desesperanza), tad de aprendizaje en las respuestas, pérdida de peso, déficit
determinan, a través de los mecanismos mediadores expues- sexual, cambios neuroquímicos, etc.). Esta modificación de
tos (propagación de activación, bucles cognitivos, etc.) que el su conducta continuaba incluso después de poder controlar
estado de depresión se empeore, lo cual a su vez intensifica las descargas. Este fenómeno se conoció como desamparo
la activación de esos nodos cognitivos negativos, establecién- o indefensión aprendida (PIR 11, 49).
dose, pues, un círculo vicioso que hace que el estado inicial La explicación que dio Seligman fue de tipo cognitivo y
de depresión se agrave y persista durante más tiempo, dando propuso que estas conductas sólo se desarrollan cuando el
lugar a una depresión clínica. animal no tiene esperanza de controlar la situación aversiva
Teasdale ha desarrollado esta teoría basándose en: a la que es sometido.
- La teoría de la depresión de Beck. Seligman aplicó este modelo al estudio de la conducta huma-
- El modelo de redes asociativas de Bower. na y postuló que la pérdida percibida de control del ambiente
Para este modelo de redes asociativas la emoción está repre- o expectativa de incontrolabilidad del estímulo aversivo
sentada en la memoria por una unidad llamada nodo, al cual es suficiente causa para la aparición de una reacción depresi-
se conectan un conjunto de rasgos asociados a esa emoción va (PIR 93, 122; PIR 94, 149; PIR 05, 221). Esta expectativa
(experiencia subjetiva, patrón característico de respuestas se va a producir por dos factores: a) bien por una historia de
autonómicas, cogniciones asociadas a dicha emoción). fracasos a la hora de manejar las situaciones, y b) bien por
Al experimentar una emoción, el nodo de dicha emoción una historia de reforzamientos sobre una base no contin-
se activa y la activación se propaga a través de las cone- gente, que no haya permitido que la persona aprenda qué
xiones del nodo evocando manifestaciones de la emoción aptitudes son necesarias para manejar el ambiente.
(fisiológicas, conductuales, cognitivas). • Teoría reformulada de la indefensión aprendida
Teasdale asume que el inicio de la depresión resulta de la (Seligman, Abramson y Teasdale).
activación del nodo de la depresión tras la ocurrencia de Estos autores sugirieron que la teoría de la indefensión
un suceso estresante. Esta activación, activa a su vez los aprendida presentaba limitaciones, ya que con dicha teoría
constructos cognitivos negativos asociados. Si estos cons- se podía explicar ciertos síntomas depresivos como la pasivi-
tructos se interpretan como altamente aversivos e incontro- dad o inhibición, pero no puede explicar:
lables, se producirá un bucle cognitivo y se establecerá un - (Criterio 1) la baja autoestima típica de la depresión.
círculo vicioso entre el nodo depresivo y los nodos cognitivos - (Criterio 2) las autoinculpaciones por sus fallos, autorrepro-
que se irá intensificando llevando de un estado de ánimo ches.
deprimido leve hasta la depresión. - (Criterio 3) la generalidad y cronicidad de los déficit depre-
Estas interpretaciones están sujetas a diferencias individuales sivos.
en cuanto a los nodos cognitivos negativos, en lo que res- - (Criterio 4) la génesis del estado de ánimo deprimido como
pecta disponibilidad (como resultado de las experiencias síntoma de la depresión.
vividas) y accesibilidad (como resultado de haber vivido esas Para resolver estas deficiencias Abramson se basó en las
experiencias de manera repetida). teorías atribucionales de la psicología social. Estos autores
El mantenimiento de la depresión y la mayor susceptibilidad sostienen que las personas deprimidas tienen un estilo atri-
a la recurrencia de episodios depresivos en sujetos con his- bucional que les predispone a la depresión. Se han propuesto
toria previa de depresión, vendría explicado por los procesos tres dimensiones básicas:
que Teasdale denomina: Kindling y Sensibilización.
El proceso de Kindling o de activación inducida propaga-
da hace referencia al hecho de que la reactivación continua
de los nodos cognitivos negativos o estructuras negativas de Por factores internos (p. ej., inteligencia)
la memoria genera interconexiones tan densas entre dichos
INTERNA / habría descenso de la autoestima no así
nodos, que la activación de un solo nodo o elemento de la
EXTERNA por los externos (Criterio 1)
estructura es capaz de activar el resto de nodos. Esto implica,
pues, que un amplio rango de estímulos puede activar la red Los factores estables conducirían a
cognitiva negativa entera con sólo activar un elemento.
ESTABLE / una expectativa de incontrolabilidad en
El proceso de Sensibilización hace referencia al hecho de
INESTABLE situaciones futuras (Criterio 2)
que la activación repetida de los constructos depresivos pro-
duciría un descenso del umbral necesario para la activación Los factores globales provocarían expectativa
de los nodos implicados en la red. GLOBAL / de incontrolabilidad en situaciones futuras
A partir de estos dos conceptos, Teasdale explica el hecho de ESPECÍFICA (afectando a muchas facetas de la vida del
que, a medida que aumenta la experiencia personal de episo- sujeto) (Criterio 3)
dios de depresión mayor, se requieren estresores ambientales
de menor magnitud para provocar la recaída o la recurrencia Tabla 28. Dimensiones del estilo atribucional.
de un episodio depresivo (PIR 22, 33).
70
El cuarto problema (criterio 4) lo solventaron postulando un Por último, estos autores definen lo que para ellos sería un
factor motivacional. La depresión sólo se desencadenaba “Mecanismo distante de inmunización”, refiriéndose al estilo
en los casos en los que la expectativa de incontrolabilidad atribucional específico e inestable para sucesos negativos.
afectaba a la pérdida de control respecto de sucesos alta- Alloy, Mineka y Cols (1990) propusieron una ampliación a
mente deseables o altamente aversivos. este modelo de desesperanza para poder explicar la comor-
La Teoría Reformulada de la Indefensión Aprendida defien- bilidad entre los trastornos depresivos y trastornos de ansie-
de que las personas con depresión desarrollan expectativas dad. Ellos propusieron que en el trastorno de ansiedad es
de indefensión (como la teoría original) y también de daño característico el sentimiento de indefensión. Los sujetos con
(PIR 16, 130). estos trastornos sienten una gran indefensión pero al mismo
Las personas tendemos a hacer atribuciones apropiadas lo tiempo consideran que pueden conseguir cierto control por
que conlleva que seamos relativamente estables y cohe- lo que experimentan mucha activación lo que les lleva cada
rentes. A la forma habitual de hacer atribuciones ante los vez más a niveles más altos de ansiedad convirtiéndose en
sucesos se denomina estilo atribucional. Esta teoría defiende desesperación.
que las personas pesimistas, es decir, con un estilo atribu- Estos sujetos se sienten en primer lugar indefensos (ansie-
cional depresógeno (factores internos, estables y globales) dad) para que pasado un tiempo se sientan desesperados
son vulnerables para desarrollar una depresión ante los (depresión).
sucesos incontrolables y aversivos (PIR 98, 137; PIR 01, 232; • Teoría de los estilos de respuesta (Nolen-Hoeksema,
PIR 06, 129; PIR 07, 205; PIR 15, 191; PIR 17, 9). 1991).
Esta autora norteamericana, experta en depresión desde una
Los autores defienden, de igual forma, que existiría un estilo perspectiva de género, se centra en los factores que intervie-
atribucional para los eventos positivos, que sería externo, ines- nen en el curso de la depresión.
table y específico. Señala que las personas tienen estilos de respuesta ante la
depresión, es decir, patrones de conductas y pensamientos
• Teoría de la desesperanza (Abramson, Metalsky y Alloy).
que se manifiestan de forma consistente y estable en dis-
Estos autores publicaron en 1989 una revisión de la teoría
tintas situaciones y en momentos que los que se sienten
reformulada de la indefensión de 1978 para resolver sus
deprimidos.
tres principales deficiencias:
De esta forma, un estilo de respuesta que tiende a la
- No presenta una teoría articulada de la depresión.
rumiación mantendría y agravaría los síntomas del trastorno
- No incorpora los hallazgos de la psicopatología descriptiva
depresivo (PIR 18, 129; PIR 19, 129; PIR 21, 108), en con-
relativa a la heterogeneidad de la depresión.
traposición a un estilo más activo que tiende a la distracción
- No incluye los descubrimientos obtenidos por la psicología
o a la solución de problemas.
social, de la personalidad, y cognitiva.
La rumiación refuerza el estado depresivo, reduce la gene-
Para resolver la primera deficiencia. Esta teoría cumple
ración de soluciones efectivas, interfieren en la puesta en
con el modelo de diátesis-estrés y establece causas dis-
marcha de conductas instrumentales y disminuye el efecto
tantes y próximas lo que hace aumentar la probabilidad de
beneficioso del apoyo social, al provocar fricciones en las per-
depresión y que ésta a su vez desemboca en la desesperanza.
sonas de su entorno, que no entienden la falta de evolución
Cuando los sucesos vitales negativos se atribuyen a factores
en el estado del paciente.
estables y globales y se ven como importantes, la posibilidad
Según esta autora, el origen del estilo rumiativo estaría en los
de depresión por desesperanza es mucho mayor.
primeros años de crianza del sujeto (aprendizaje por modela-
Para resolver la segunda deficiencia. Esta teoría la teoría
do y prácticas de socialización).
de la desesperanza defiende una nueva categoría nosológica,
Un ejemplo de estilo centrado en la distracción se traduciría
la depresión por desesperanza. Siendo la causa principal
en salir con los amigos, practicar deporte o centrarse en el
de que aparezca una depresión, la desesperanza. La cual
trabajo.
podría definirse como la expectativa negativa acerca que
ocurra un suceso valorado como importante, unida a un
sentimiento de indefensión que el paciente siente ante la Teorías conductuales-cognitivas
imposibilidad de cambiar los acontecimientos (PIR 93, 123; En este apartado englobamos las teorías que emplean concep-
PIR 00, 69). tos conductuales a la par que procesos cognitivos.
Para intentar solventar la tercera deficiencia. Se apoya- • Teoría del autocontrol de Rehm (PIR 16, 127).
ron en la psicología social, el tipo de atribuciones que las per- Rehm (1977) elaboró una teoría de la depresión basada en el
sonas hacen ante diferentes situaciones. En este sentido, la aprendizaje social y que integra elementos de: las teorías de
información situacional que sugiere que un suceso negativo Lewinsohn, Beck y Seligman dentro del modelo de autocon-
es bajo en consenso, alto en consistencia y bajo en distintivi- trol de Kanfer (1970) o el de autoeficacia de Bandura. Este
dad ayuda a conducir a la desesperanza. modelo se centra en los procesos de regulación de la propia
Sintetizando en varios puntos, la desesperanza tendría conducta que requiere de la manipulación del medio y de las
una serie de variables causales: contingencias.
- La existencia de sucesos vitales negativos. Para Kanfer el control de la propia conducta se describe en
- La atribución de esos sucesos a factores estables y globales. tres fases (PIR 96, 158; PIR 97, 182):
La internalidad influiría en la ocurrencia de baja autoestima. - Autoobservación.
- La información situacional del medio. La persona recoge información de su propia conducta y del
El entorno le ofrece explicaciones sobre si lo que le ocurre ambiente.
a él es algo normal o por el contrario sólo le sucede a él, o - Autoevaluación.
cuánto de a menudo, o el número de situaciones distintas El sujeto evalúa el progreso de su conducta con la infor-
en las que se produce. mación que ha conseguido y por último valora si va a
- Un estilo atribucional depresógeno. conseguir las metas propuestas.
- La anticipación de las consecuencias del suceso negativo. - Autorreforzamiento o castigo.
- La falta de apoyo social. La persona se autoadministra refuerzos positivos si va bien
71
encaminado a conseguir el objetivo, o castigos en el caso sidad va en función de la importancia del acontecimiento.
contrario. Seguidamente habrá un aumento en la autoconciencia que
La teoría de la depresión de Rehm puede entenderse como provocará las alteraciones cognitivas de la depresión, aisla-
un modelo de diátesis-estrés. Defiende que la depresión es miento social, etc. Todo esto conllevará que las emociones
consecuencia de la pérdida de reforzadores externos y del negativas irán en aumento y se establecerá un círculo vicioso
control de la propia conducta. Ambos interactúan entre sí, (ver figura 7 en la página siguiente).
por lo que la ausencia de uno conlleva la ausencia del otro, Variables de vulnerabilidad:
es decir, un déficit en las conductas de autocontrol conlle- - Mujer.
varía una ausencia de reforzadores externos (PIR 06, 120; - Tener entre 20 y 40 años.
PIR 09, 69). Este déficit puede encontrarse en cualquiera - Historia previa de depresión.
de las tres fases que acabamos de ver. - Pocas habilidades de afrontamiento.
- Sensibilidad a estímulos aversivos.
- Bajo nivel económico.
- Nivel de autoconciencia alto.
DÉFICIT EN LAS - Baja autoestima.
CONLLEVA - Bajo umbral para la activación de esquemas depresógenos.
CONDUCTAS DE
- Mostrar dependencia interpersonal.
Los individuos vulnerables a la depresión - Tener hijos menores de 7 años.
prestan más atención a los acontecimientos También existen factores protectores contra la depresión:
Autoobservación negativos que a los positivos, así como fijar- - Autopercepción de una alta competencia social.
se más en las consecuencias inmediatas de la - Experimentar sucesos positivos con frecuencia.
conducta que a las de largo plazo. - Apoyo social, tener personas a tu alrededor en quién confiar.
Los sujetos con estándares altos de autoeva- Modelos sociales

luación suelen ser más vulnerables porque a
Autoevaluación Los modelos sociales constituyen los enfoques más recientes en
menudo no pueden alcanzar dichos criterios,
la depresión. Los problemas interpersonales y las deficiencias
con la consecuente autoevaluación negativa.
en habilidades sociales pueden ser en muchos casos la causa
principal de algunos tipos de depresión y al mismo tiempo la
Los sujetos deprimidos se administra insufi-
depresión provoca problemas con familiares y amigos creándo-
Autorrefor- cientes recompensas y demasiados castigos,
se un círculo vicioso.
zamiento esto suele ser debido a los déficit de las
anteriores fases. Brown y Harris (1978) elaboraron un estudio sobre la aparición
de la depresión tras haber sufrido alguna situación negativa
importante y sacaron en conclusión que quien carece de apoyo
Tabla 29. Teoría del autocontrol de Rehm.
social es más vulnerable a la depresión.
• Teoría de Coyne.
Uno de los modelos interpersonales más claros sea el pre-
Estos déficit en las habilidades de autocontrol se adquieren sentado por Coyne (1976). Sugiere que la depresión es
durante el proceso de socialización y que pueden afectar una respuesta a la ruptura de las relaciones interpersonales
a diversas situaciones (social, laboral, relaciones de pareja, de las que el individuo solía obtener apoyo social y que las
etc.). respuestas que el sujeto obtiene de ellas puede mantener o
exacerbar los síntomas depresivos.
Por último, hay que señalar que en recientes publicacio- Cuando esto ocurre, el sujeto se vuelve hacia las personas
nes (Belloch Sandín y Ramos, 2020), se da a entender que de su entorno. Éstos, en primera instancia le apoyan y los
Lewinsohn incorpora también la teoría de Kanfer a su modelo síntomas depresivos se ven alimentados pero las continuas
explicativo de la depresión. demandas del sujeto provocan aversión en las personas que
• Teoría de la autofocalización de Lewinsohn. le rodean por lo que acaban apartándose provocando así
Lewinsohn en sus inicios tendía de los modelos conductua- una exacerbación de los síntomas depresivos lo que provoca
les, pero en los últimos años ha dado un giro presentando finalmente que el sujeto confirme la visión negativa de sí
un modelo que incorpora elementos cognitivos y con los mismo.
trabajos dentro de la psicología social sobre el fenómeno de • Teoría de Gotlib.
la autoconciencia. Gotlib sigue una línea interpersonal pero detalla más las
Lewinsohn postula que los factores primarios de la depre- variables.
sión son los factores ambientales (PIR 15, 174), siendo Para Gotlib se inicia con un estresor, y el impacto en el sujeto
la principal variable mediadora un aumento de la autocon- va a depender de factores de vulnerabilidad tanto interperso-
ciencia. Este aumento sería el resultado de los esfuerzos nales como intrapersonales. El origen de estos factores tiene
infructuosos del individuo de enfrentarse y resolver acon- que ver con las experiencias familiares adversas (separacio-
tecimientos estresantes, viéndose interrumpidos patrones nes, abusos, etc.). Todo esto provocaría que el sujeto crezca
importantes de comportamiento adaptativo (PIR 09, 71). con esquemas negativos acerca de sí mismo, así como de
La depresión es el resultado de una sucesión de aconteci- características de personalidad que conllevan dependencia
mientos que empieza por un suceso estresante que interrum- así como inapropiadas habilidades de coping y sociales
pe los patrones adaptativos de conducta del sujeto y el cuál (PIR 06, 134).
no es capaz de desarrollar otros patrones que sustituyan a los Factores de vulnerabilidad interpersonal:
anteriores. La presencia de los estresores junto con la inte- Calidad de vida, apoyo social, cohesión familiar, etc.
rrupción de la conducta tiene como resultado una reacción Factores de vulnerabilidad intrapersonal:
emocional negativa o estado de ánimo deprimido cuya inten- Elementos cognitivos y conductuales.
72
Alteración de los
patrones adaptativos
Menos fuentes de recompensa
Más situaciones aversivas
Estrés
Autofocalización
Inoperancia (discrepancia quiero-tengo)
Influencia de VV personales de
Síntomas depresivos Disforia
vulnerabilidad y protección
Figura 7. Teoría de la autofocalización de Lewinsohn
Por último, hay que decir que en recientes publicaciones Independientemente del modelo que siga el clínico existen ins-
(García-Vera y Sanz, 2016) defienden la compatibilidad e trumentos diagnósticos que miden la intensidad de la depre-
integración de las cuatro principales teorías explicativas para sión. A continuación la tabla 31 (ver en la página siguiente)
la depresión (teoría cognitivo-conductual de Lewinsohn, teoría con los más utilizados.
de la desesperanza, teoría cognitiva de Beck y la hipótesis de Es muy frecuente que los síntomas depresivos vayan de la
las monoaminas). mano con sintomatología ansiosa. Para estos casos hay ins-
trumentos apropiados que veremos en los temas dedicados a
trastornos de la ansiedad.
2.10. Evaluación de los trastornos depresivos
Instrumentos de evaluación 2.11. Tratamientos psicológicos

Los instrumentos de evaluación dependerán del modelo al que para los trastornos afectivos
el clínico esté vinculado. A continuación aparece la tabla 30
(ver en la página siguiente) con los diferentes instrumentos (Ver manual de Tratamientos Psicológicos)
diagnósticos más utilizados.
73
• Cuestionario de Pensamientos Automáticos (ATQ) • Programa de Autocontrol (SCS) Rosembaum, 1980

Hollon y Kendall, 1980 • Cuestionario de Refuerzos (PES)
• Escala de Actitudes Disfuncionales (DAS) McPhillamy y Lewinsohn, 1972
Weissman y Beck, 1978 • Cuestionario de Sucesos Aversivos (UES)
• Escala de Desesperanza (ED) Beck y cols., 1974 Lewinsohn y Talkington, 1979
• Escala de Pensamientos Suicidas Beck y cols., 1979 • Escala de Evaluación Conductual (HHSS) William y cols., 1972
• Inventario de la Triada Cognitiva (CTI) Beckham y cols., 1986 • Programa de sucesos Interpersonales (IES)
• Cuestionario de Distorsiones Cognitivas (CBQ) Youngren y cols., 1975
Krantz y Hammen, 1979 • Respuestas de Afrontamiento Billing y Moos, 1982
• Escala de Sociotropía-Autonomía (SAS) Beck y cols., 1983 • Listado de Estrategias de Afrontamiento Folkman y Lazarus, 1980
• Cuestionario de Ideas irracionales (IBT) Jones, 1969 • Escala de Estrategias de Afrontamiento
• Cuestionario de Autocontrol (SCQ) Rehm y cols., 1981 Beckham y Adams, 1984
Tabla 30. Pruebas de evaluación de la depresión.
• Escala de depresión de Beck (BDI) Beck y cols., 1961 • Escala de Autoevaluación para la Depresión de Zung (SDS) Zung,
• Escala de Hamilton para la Depresión (HRSD) 1965
Hamilton, 1960 • MMPI (Escala D) Hathaway y McKinley, 1943
• Escala de Depresión Geriátrica (CDI) Brink y cols., 1982 • Escala de Carroll para la Depresión (CRS)
• Protocolo para trastornos afectivos y esquizofrenia (SADS) Carroll y cols., 1981
Endicott y Spitzer, 1965 • Lista de Adjetivos Depresivos (DACL) Lubin, 1965
Tabla 31. Pruebas de evaluación de la intensidad de la depresión.
74
Tema 3
Trastornos bipolares y relacionados
Autores: Laura Quiles Higuero, Beatriz Torres Pardo, María Soriano Medina, Pablo Rodríguez López.
3.1. Introducción histórica Sintomatología de la depresión bipolar

Las personas con diagnóstico de Trastorno Bipolar pueden
(Ver apartado 2.1. del Tema 2. Trastornos depresivos) sufrir los mismos síntomas depresivos que los pacientes con
Areteo de Capadocia (siglo I d.C.) definió por primera vez depresión unipolar. Sin embargo, hay algunas diferencias a
a la manía y a la melancolía como dos estados distintos de la tener en cuenta, que se recogen en la tabla 1 (ver en la
misma enfermedad. página siguiente).
Según la teoría de los cuatro humores, la manía estaba La depresión en los cuadros bipolares se ha relacionado con:
asociada al exceso de sangre o bilis amarilla, y la melancolía, al alto riesgo de aparición de síntomas psicóticos, ideación suici-
exceso de bilis negra. da, episodios postparto, lentitud psicomotora, patrón estacio-
nal, síntomas somáticos menos frecuentes, pérdida de apetito,
El concepto moderno del Trastorno Bipolar surgió a partir de hipersomnia y síntomas depresivos atípicos.
los escritos de Falret (1851) y Baillarger (1854).
Kraepelin (1905) unificó todos los trastornos afectivos en la
llamada “psicosis maníaco-depresiva” y en 1957, Leonhard
propuso separar las formas monopolares (pacientes que sólo
padecían depresión o manía) de las bipolares o circulares
(pacientes con episodios en ambos polos).
Perris, Angst y Winokur validaron el concepto bipolar para
referirse a pacientes que hubieran padecido episodios manía-
cos o hipomaníacos a lo largo de su enfermedad. Ésta es la
definición de bipolaridad que se ha empleado desde entonces
hasta la actualidad.
Desde los años 70, se ha utilizado la diferenciación entre
Trastorno Bipolar tipo I y tipo II. DSM-IV reconoció por
primera vez la utilidad de esta distinción, permitiendo clasificar
con categoría propia a el Trastorno Bipolar tipo II.
La característica principal de los Trastornos Bipolares es haber
presentado uno o más episodios maníacos, hipomaniacos (o
mixtos en DSM-IV-TR) (PIR 95, 36; PIR 97, 120; PIR 00, 64).
También es frecuente que los sujetos hayan presentado uno o
más episodios depresivos mayores.
3.2. Clasificaciones internacionales
Las características de las últimas versiones de las clasificaciones

internacionales, en lo que a Trastorno Bipolar se refiere, fueron
descritas en el Tema 2. Trastornos depresivos del presente
manual. Nos remitimos a la información presentada en el
punto 2.2 del citado capítulo. Figura 1. Trastorno bipolar.
3.3. Características clínicas de los síndromes afectivos

Sintomatología mixta
En el Tema 2. Trastornos depresivos del presente manual
Los episodios maníacos con características mixtas suponen el
se presentaron las características clínicas de los síndromes
10-20% de los episodios maníacos, según los datos aportados
maníacos y las características comparativas de los mismos
por Belloch, Sandín y Ramos (2020). Se caracterizan por inquie-
con respecto a los síndromes depresivos. Nos remitimos a la
tud psicomotora, hiperactividad, verborrea, taquipsiquia, taqui-
información presentada en el punto 2.3 del citado capítulo y
fasia, insomnio, disforia, ansiedad, irritabilidad, frustración,
añadimos en este momento algunas características específicas
labilidad afectiva, suspicacia, rumiaciones de culpa y ruina,
de las presentaciones depresivas y de la sintomatología mixta
ideas de muerte y suicidio, e impulsividad.
en el Trastorno Bipolar.
75
CARACTERÍSTICAS BIPOLARES UNIPOLARES
Historia de manía o hipomanía Sí No
Edad de inicio Menor Mayor
Inicio en el postparto Más frecuente Menos frecuente
Abuso de sustancias Más frecuente Menos frecuente
Número de episodios Mayor Menor
Duración de los episodios Menor Mayor
Suicidio Precoz Tardío
Síntomas psicóticos Más frecuentes Menos frecuentes
Más frecuentes (PIR 20, 83;

Síntomas atípicos Menos frecuentes
PIR 21, 127; PIR 22, 39)
Síntomas catatónicos Más frecuentes Menos frecuentes
Labilidad emocional Más frecuente Menos frecuente
Alteraciones del sueño Hipersomnia Insomnio
Disminución del apetito/peso Menos frecuente Más frecuente
Retraso psicomotor Más frecuente Menos frecuente
Impulsividad Más frecuente Menos frecuente
Antecedentes familiares de manía Más frecuentes Menos frecuentes
Eficacia antidepresiva del litio Mayor Menor
Inducción de hipomanía por antidepresivos Más frecuente Menos frecuente
Eficacia de los antidepresivos Menor Mayor
Tabla 1. Características diferenciales entre la depresión unipolar y bipolar. Tomado de BELLOCH, A., SANDÍN, B.,
RAMOS, F. (2020): Manual de psicopatología (Vol. 2). España: McGraw-Hill. Página 236.
3.4. Episodios persistente, y hay un aumento de la actividad o la energía,

de forma anormal y persistente (la mayor parte del día, casi
todos los días)”.
Volvemos a recordar que, en el DSM-IV-TR, los episodios no
Los criterios diagnósticos DSM-IV-TR para un episodio maníaco
tienen asignados códigos diagnósticos y no pueden diagnosti-
pueden consultarse en el Anexo correspondiente del final del
carse como entidades independientes, pero sirven como funda-
Manual.
mento al diagnóstico de los trastornos.
Como ya hemos visto, el DSM 5 incluye los episodios afecti-
vos del DSM-IV-TR dentro de los criterios diagnósticos de los
En la CIE
trastornos.
La CIE 10 sí permitía el diagnóstico por episodios siempre y En la CIE 10 se mencionan 9 síntomas, a diferencia de los 7
cuando se hubiera producido un único episodio. En caso de del DSM-IV-TR. Los 2 síntomas adicionales hacen referencia a:
que se hubieran producido dos o más, se consideraría trastor- (1) impulsos sexuales acusados o indiscreciones, y (2) pérdida
no. Como ya hemos visto, CIE 11 tampoco permite el diagnós- de las inhibiciones sociales normales. No obstante, el núme-
tico de episodios independientes. ro de síntomas requeridos por los Criterios Diagnósticos de
Investigación de la CIE 10 es igual al DSM-IV-TR (es decir, 3
síntomas o más si el estado de ánimo es de carácter expansivo,
y 4 o más si es de carácter irritable), lo que probablemente da
3.4.1. Episodio maníaco lugar a una definición más amplia del episodio maníaco en la
CIE 10.
En el DSM Por su parte, CIE 11 describe de manera genérica el episodio
maníaco como un estado de ánimo extremo de una duración
El DSM 5 define el episodio maníaco dentro del Trastorno
de al menos una semana (a menos que se reduzca por una
Bipolar tipo I e incluye un matiz novedoso en el criterio A, que
intervención de tratamiento), caracterizado por euforia, irrita-
indica: “Período concreto, que debe durar al menos 1 semana
bilidad o expansividad y aumento de la actividad o la experien-
(o menos si requiere hospitalización), durante el cual el estado
cia subjetiva de aumento de energía, acompañado por otros
de ánimo es elevado, expansivo o irritable, de forma anormal y
síntomas característicos como discurso rápido o sensación de
76
Tema 3 · Trastornos bipolares y relacionados
presión interna por hablar más, fuga de ideas, aumento de En la CIE

autoestima o grandiosidad, necesidad disminuida de sueño,
comportamiento impulsivo o imprudente, y cambios rápidos de Según la CIE 10, los síntomas requieren una duración de 2
estado de ánimo (es decir, labilidad emocional). semanas como mínimo.
Por su parte, CIE 11 indica sobre el episodio mixto que se carac-
teriza por una mezcla o una rápida alternancia de síntomas
maníacos y depresivos prominentes durante la mayor parte de
3.4.2. Episodio hipomaníaco los días por un período de al menos 2 semanas. En la tabla 2
(ver en la página siguiente) se presenta una comparativa
En el DSM genérica de los episodios descritos en DSM.
El episodio hipomaníaco es muy parecido al episodio maníaco,
excepto por su duración (criterio A), la exigencia de que sea
observable por los demás (criterio D) y su gravedad (criterio E). 3.5. Trastorno Bipolar I
El DSM 5 define el episodio hipomaníaco dentro de los
Trastornos Bipolares tipo I y II, e incluye un matiz novedoso en Introducción
el criterio A respecto a la duración y a la sintomatología, que
indica: “Período concreto, que debe durar al menos 4 días Para el DSM 5, la característica principal del Trastorno Bipolar
consecutivos, durante el cual el estado de ánimo es elevado, tipo I es la historia de, al menos, un episodio maníaco,
expansivo o irritable, de forma anormal y persistente, y hay un pudiendo haber tenido el sujeto también episodios depresi-
aumento de la actividad o la energía, de forma anormal y vos y/o hipomaníacos. En el anterior DSM-IV-TR se permitía
persistente (la mayor parte del día, casi todos los días)”. que el episodio afectivo fuera maníaco o mixto (PIR 14, 122;
PIR 17, 52).
Al considerarse este episodio menos grave que el maníaco, no
se valora su gravedad mediante el especificador tras el diag- La diferenciación entre Trastorno Bipolar tipo I y tipo II también
nóstico del Trastorno Bipolar tipo I o tipo II al que pertenezca. está presente en la CIE 11 (no siendo así en la edición previa).
En concreto, para el diagnóstico del Trastorno Bipolar tipo I,
Los criterios diagnósticos DSM-IV-TR para un episodio hipo- según la CIE 11, es necesaria la presencia de uno o varios epi-
maníaco pueden consultarse en el Anexo correspondiente del sodios maníacos o mixtos (al igual que en el DSM-IV-TR). Para
final del Manual. la CIE 10, el Trastorno Bipolar se caracteriza por dos o más
episodios afectivos (hipomanía, manía, depresión o mixto) y
alteración del nivel de actividad.
En la CIE Con respecto al diagnóstico de Trastorno Bipolar I, los prin-
La CIE 10 menciona 2 síntomas adicionales respecto a los des- cipales cambios que aporta DSM 5, en comparación con su
critos por el DSM-IV-TR: (1) aumento de la energía sexual, y (2) predecesor DSM-IV-TR, se centran en:
incremento de la sociabilidad; y no recoge algunos síntomas - La definición de los episodios (maníaco, hipomaníaco y
presentes en el DSM-IV-TR, como “aumento de la autoesti- depresivo mayor) dentro del propio trastorno y no de manera
ma” y “fuga de ideas”. Además, los criterios de la CIE 10 no independiente.
exigen que el cambio del estado de ánimo sea observable por - La desaparición del episodio mixto (que se sustituye por el
los demás. especificador “Con características mixtas”).
Por su parte, CIE 11 describe el episodio hipomaníaco como - La aparición del especificador “Con ansiedad”.
un estado de ánimo persistente durante al menos varios días,
caracterizado por euforia, irritabilidad o expansividad y la
activación psicomotriz o incremento de energía, acompañado Características clínicas y pautas para el diagnóstico
por otros síntomas característicos como grandiosidad, nece- Los criterios del Trastorno Bipolar I, según el DSM 5, represen-
sidad disminuida de sueño, discurso rápido, fuga de ideas, tan la concepción moderna del tradicional trastorno maníaco-
distracción, y comportamiento impulsivo o imprudente. Los depresivo (o psicosis afectiva) descrito en el siglo xix, diferen-
síntomas representan un cambio del comportamiento típico ciándose de la descripción clásica únicamente en que ni la
del individuo y no son lo suficientemente graves para causar psicosis ni la presencia de un episodio depresivo mayor son
un deterioro marcado en el funcionamiento. requisitos para su diagnóstico.
En el DSM 5, el código diagnóstico del Trastorno Bipolar I se
basa en el tipo de episodio actual o más reciente (maníaco,
3.4.3. Episodio mixto hipomaníaco, depresivo o no especificado), así como en la
gravedad actual (leve, moderado, grave), la presencia de carac-
En el DSM terísticas psicóticas y el estado de remisión (parcial o total).
La gravedad actual y las características psicóticas únicamente
El DSM 5 elimina este episodio, e incluye en su lugar un espe- deben indicarse si se cumplen en la actualidad todos los crite-
cificador de “Con características mixtas” para aplicar a los rios para un episodio maníaco o depresivo. Los especificadores
episodios depresivo, hipomaníaco y maníaco. En aquellos casos de remisión sólo se indican si en el momento actual no se
en los que se cumplen los criterios diagnósticos tanto para cumplen todos los criterios para un episodio afectivo (maníaco,
episodio maníaco como para episodio depresivo, se codificará hipomaníaco o depresivo). Las especificaciones de gravedad/
“episodio maníaco con características mixtas”, al considerarse psicosis/remisión también estaban presentes en el DSM-IV-
que la sintomatología maníaca presenta una mayor alteración TR, siendo aplicables también en aquellos casos en los que se
y gravedad que la depresiva. cumplen criterios para episodios mixtos en el momento actual.
Los criterios diagnósticos DSM-IV-TR para un episodio mixto Durante los episodios maníacos, los pacientes suelen tener
pueden consultarse en el Anexo correspondiente del final del escasa conciencia de enfermedad y no suelen reconocer que
Manual.
77
MIXTO
DEPRESIVO MAYOR MANÍACO HIPOMANÍACO
(DSM-IV-TR)
Estado de ánimo deprimido Estado de ánimo Igual que el estado Cumplimiento de criterios
(en niños/adolescentes puede elevado, expansivo o irri- maníaco, pero menos para un episodio manía-
DESCRIPCIÓN/ ser irritable) table, de forma anormal grave. co y para un episodio
CARACTERÍSTICAS o apatía/anhedonia en casi y persistente. depresivo mayor (excepto
todas las actividades. duración).
Al menos 2 semanas. Al menos 1 semana Al menos 4 días conse- Al menos 1 semana.

DURACIÓN (menos si es necesaria cutivos.
hospitalización).
5 o + (al menos 1 debe ser el 3 o + (4 o + si el ánimo es sólo irritable):

1 o el 2): 1. Autoestima exagerada o grandiosidad.
1. E stado de ánimo depre- 2. Disminución de la necesidad de dormir.
sivo. 3. Lenguaje verborreico.
2. Apatía o anhedonia. 4. Fuga de ideas.
3. Cambios de apetito o peso. 5. Distraibilidad.
4. Alteraciones del sueño. 6. Aumento de la actividad intencionada o agitación
5. Alteraciones psicomotoras. psicomotora.
SINTOMATOLOGÍA 6. Falta de energía. 7. Implicación excesiva en actividades placenteras con
7. S entimientos de ineptitud alto potencial para provocar consecuencias graves.
o culpa.
En la manía aparecen síntomas opuestos a los de la
8. D ificultad para pensar, con-
depresión (euforia anímica, autoestima exagerada…),
centrarse o decidirse.
pero también se comparten algunos síntomas carac-
9. P ensamientos recurrentes
terísticos de los estados depresivos (problemas de
de muerte o ideación, pla-
sueño, trastornos del apetito o la ingesta). Así pues,
nes o intentos suicidas.
no cabe afirmar simplistamente que la depresión y la
manía son las dos caras de una misma moneda.
Malestar suficientemente Malestar suficientemente No es suficientemente Malestar suficientemente

grave para interferir en la vida grave para interferir en grave para interferir grave para interferir en
cotidiana. la vida cotidiana, o para en la vida cotidiana, o la vida cotidiana, o para
requerir hospitalización, o para requerir hospitali- requerir hospitalización, o
VIDA COTIDIANA hay síntomas psicóticos. zación, ni hay síntomas hay síntomas psicóticos.
psicóticos. La alteración
anímica y de la actividad
es observable por los
demás.
CRITERIO DE Organicidad (sustancia/medicamento o enfermedad médica).

EXCLUSIÓN Presencia de un duelo (en el episodio depresivo mayor).
Tabla 2. Comparativa genérica de episodios afectivos (DSM).
TRASTORNO BIPOLAR I (DSM 5)
Para realizar el diagnóstico de Trastorno Bipolar I, es necesario que se cumplan los criterios para al menos 1 episodio maníaco. Pueden haber
existido, antes o después del episodio maníaco, episodios hipomaníacos o depresivos mayores.
Episodio maníaco:
A. Período concreto, que debe durar al menos 1 semana (PIR 18, 128) (o menos si requiere hospitalización), durante el cual el estado de
ánimo es elevado, expansivo o irritable, de forma anormal y persistente, y hay un aumento de la actividad o la energía, de forma
anormal y persistente (la mayor parte del día, casi todos los días).
B. Debe ir acompañado de al menos 3 síntomas (4 si el estado de ánimo es sólo irritable):
1. Autoestima exagerada o grandiosidad.
2. Disminución de la necesidad de dormir.
3. Lenguaje verborreico.
4. Fuga de ideas.
5. Distraibilidad.
6. Aumento de la actividad intencionada (dirigida a un objetivo) o agitación psicomotora (sin ningún propósito).
7. Implicación excesiva en actividades placenteras con alto potencial para provocar consecuencias graves.
C. La alteración del estado de ánimo es suficientemente grave como para provocar deterioro del funcionamiento, o para requerir hospita-
lización, o hay síntomas psicóticos.
D. Los síntomas no son debidos a organicidad (sustancia/medicamento o enfermedad médica).
78
Episodio hipomaníaco:
A. Período concreto, que debe durar al menos 4 días consecutivos, durante el cual el estado de ánimo es elevado, expansivo o irritable,
de forma anormal y persistente, y hay un aumento de la actividad o la energía, de forma anormal y persistente (la mayor parte del día,
casi todos los días).
B. Debe ir acompañado de al menos 3 síntomas (4 si el estado de ánimo es sólo irritable):
4. Fuga de ideas.
5. Distraibilidad.
6. Aumento de la actividad intencionada (dirigida a un objetivo) o agitación psicomotora (sin ningún propósito).
C. Cambio del funcionamiento, que no es característico del sujeto cuando se encuentra libre de síntomas.
D. La alteración anímica y del funcionamiento son observables por los demás.
E. La sintomatología no es suficientemente grave como para provocar deterioro del funcionamiento o requerir hospitalización, ni hay sínto-
mas psicóticos.
F. Los síntomas no son debidos a organicidad (sustancia/medicamento).
Episodio de depresión mayor

A. 5 o más síntomas de los que se describen a continuación durante al menos 2 semanas, alterando la funcionalidad previa; al menos 1
de esos síntomas es estado de ánimo deprimido o apatía/anhedonia:
Nota: Quedan excluidos los síntomas que se atribuyen a otra enfermedad médica.
1. Estado de ánimo deprimido casi todo el día, casi a diario, según la información subjetiva (sentirse triste, vacío, desesperanzado) o la
observación de los demás (llora a menudo). Nota: En niños y adolescentes, el estado de ánimo podría ser simplemente irritable.
2. Ha disminuido el placer o el interés por todas o casi todas las actividades (apatía o anhedonia), casi todo el día y casi todos los días
(según la impresión subjetiva propia o ajena).
3. Pérdida ponderal notoria sin hacer dieta, o bien ganancia de peso (subir o bajar más del 5% del peso total en 1 mes) o escaso o excesivo
apetito, casi todos los días. Nota: En los niños deberá tenerse en cuenta la dificultad para ganar el peso esperado.
4. Dificultades para dormir, o bien dormir excesivamente, casi a diario.
5. Agitación o retraso psicomotor, casi a diario (es observable por otros; no sólo la impresión de inquietud o de enlentecimiento).
6. Fatiga o anergia, casi a diario.
7. Sentimientos de ineptitud o excesiva culpabilidad (podría ser delirante), casi a diario (no sólo el autorreproche o culpa por el hecho de
estar enfermo).
8. Dificultad para pensar, concentrarse, o decidirse, casi a diario (a partir de la impresión o la observación de otras personas).
9. Pensamientos de muerte frecuentes (no sólo miedo a morir), ideación suicida no planificada, intento de suicidio o plan concreto para
llevarlo a término.
B. Los síntomas causan malestar o deterioro del funcionamiento.
C. La alteración no se puede explicar por organicidad (sustancia/medicamento o enfermedad médica).
Trastorno bipolar I
A. Se han cumplido los criterios al menos para 1 episodio maníaco (criterios A-D en “Episodio maníaco” antes citados).
B. La aparición del/los episodio/s de manía y de depresión mayor no se explica mejor por un trastorno del espectro de la esquizofrenia y otros
trastornos psicóticos.
Especificar:
• Con ansiedad.
• Con ciclos rápidos.
• Con catatonía.
• Con patrón estacional.
Tabla 3. Trastorno Bipolar I (DSM 5).
necesitan recibir tratamiento, resistiéndose a ello. La capaci- Los síntomas psicóticos son mucho más frecuentes en la
dad de juicio está empobrecida. Durante estos episodios, los manía que en la depresión. Aparecen en un 75% de los
pacientes tienden a mostrarse sexualmente más provocativos pacientes, según algunos autores, pudiendo presentarse idea-
(cambios en la ropa, el maquillaje o la apariencia). Pueden ción delirante congruente o no con el estado de ánimo (ideas
aparecer conductas relacionadas con el juego patológico o delirantes de grandeza, místico religiosas, de identidad...). La
conductas antisociales, auto y heteroagresividad (pueden ata- presencia de alucinaciones auditivas es posible, aunque no es
car físicamente a otras personas o suicidarse, especialmente tan frecuente como en otras psicosis (según algunos estudios,
si están delirantes), síntomas depresivos de corta duración, y podrían presentarse en hasta un tercio de los casos). Según
agudización de los sentidos. El estado de ánimo puede variar los datos aportados por Belloch, Sandín y Ramos (2020), los
de manera rápida hacia la depresión o el enfado. delirios tienden a ser más frecuentes en la depresión y las alu-
79
cinaciones en la manía. Los delirios durante las fases depresivas aparición de ambos tipos de síntomas a la vez (“características
suelen ser de culpa, ruina e hipocondría, mientras que en la mixtas”). Aproximadamente el 60% de los episodios maníacos
manía suelen ser delirios de contenido mesiánico, megaloma- ocurre justo antes de un episodio depresivo mayor.
níaco y de poder. Los datos de diferentes estudios señalan que el pronóstico del
Hablamos de cambio de polaridad o viraje cuando aprecia- Trastorno Bipolar es peor que el del Trastorno Depresivo Mayor.
mos una evolución desde un estado hipotímico a un estado A continuación, se muestran las formas de evolución espe-
hipertímico, o viceversa. radas en el Trastorno Bipolar y el porcentaje asociado a cada
La recurrencia es la aparición de un nuevo episodio afectivo una de ellas:
tras 2 meses (DSM) o 6 meses (OMS) sin presencia de síntomas • 15% estarían estables, con escasa o nula sintomatología
significativos. La recidiva es un concepto similar, pero suele residual y buen nivel de funcionamiento.
aplicarse principalmente a la patología médica. Sin embar- • 45% presentarían muchas recaídas (que dificultarían su día
go, debemos considerar la existencia de un único episodio a día), aunque aparentemente no mostrarían excesivos sínto-
afectivo cuando un episodio hipomaníaco evoluciona hacia mas y tendrían buenos indicadores de funcionamiento.
un episodio maníaco (o mixto, en el DSM-IV-TR) o cuando un • 30% no tendrían tantas recaídas, pero quedarían con mucha
episodio maníaco evoluciona hacia un episodio mixto (en el sintomatología residual (p. ej., cognitiva), es decir, estarían
DSM-IV-TR). en remisión parcial.
• 10% tendrían un curso crónico y progresivamente deterio-
rante (muy mal pronóstico, muy sintomáticos, gran número
Epidemiología y curso de recaídas y mala calidad de vida).
Según DSM 5, la prevalencia durante 12 meses del Trastorno
Los principales factores de riesgo y pronóstico se encuen-
Bipolar I es del 0 al 0,6% (la estimación en EEUU fue del 0,6%).
tran recogidos en la siguiente tabla:
Siguiendo la misma línea, datos aportados por Belloch, Sandín
y Ramos (2020) sitúan su prevalencia en 0,6%, con diferen-
cias entre distintos países, sin posibilidad de clarificar si las
diferencias están relacionadas con factores biológicos, étnicos, Más frecuente en los países ricos (1,4%)
culturales o variaciones metodológicas. Estudios más recientes AMBIENTALES que en los pobres (0,7%). Mayores tasas
recogidos por estos autores, y basados en DSM 5, plantean entre los separados, divorciados y viudos.
tasas de prevalencia vital más elevadas (2,1%). Antecedentes familiares de Trastorno
La tasa de prevalencia hombres-mujeres a lo largo de la vida Bipolar. Riesgo 10 veces superior entre
es de 1,1:1. los familiares adultos de pacientes con
Según DSM 5, la edad media de inicio del primer episodio GENÉTICOS Y Trastorno Bipolar I y II (la magnitud del
afectivo es aproximadamente de 18 años para el Trastorno FISIOLÓGICOS riesgo aumenta con el grado de paren-
Bipolar I, aunque el comienzo puede darse a lo largo de todo tesco). La Esquizofrenia y el Trastorno
el ciclo vital, incluso pueden aparecer cuadros iniciales a los Bipolar podrían tener un origen genético
60-70 años (PIR 21, 100). Los datos aportados por Belloch, común.
Sandín y Ramos (2020) sitúan la edad de inicio más frecuente
Tras un episodio maníaco con sínto-
para el Trastorno Bipolar en los primeros años de la veintena,
mas psicóticos, es más probable que los
asociando edades más tempranas a un peor pronóstico a largo
siguientes episodios también los inclu-
plazo (por sintomatología depresiva y mayor comorbilidad). Es
MODIFICADORES yan. Si el episodio actual se acompaña
frecuente que exista un retraso entre el inicio de los síntomas
DEL CURSO de rasgos psicóticos incongruentes con
y el diagnóstico adecuado. Cuanto más tiempo transcurre el
el estado de ánimo, es más frecuente
sujeto sin tratamiento, peor es el pronóstico.
que la recuperación interepisódica sea
Si el comienzo de los síntomas maníacos se produce en la incompleta.
edad adulta tardía o en la tercera edad, se debería conside-
rar la posibilidad de organicidad: enfermedad médica (p. ej., Tabla 4. Factores de riesgo y pronóstico del Trastorno Bipolar I (DSM 5).
TNC frontotemporal) o consumo/abstinencia de sustancias. En
niños, es difícil valorar lo “normal para la edad”, por lo que se
debería valorar cada niño respecto a su propia situación basal. En la tabla 5 se recogen los factores de buen y mal pronóstico
en el Trastorno Bipolar, según Belloch, Sandín y Ramos (2020).
Según datos aportados por Belloch, Sandín y Ramos (2020),
el Trastorno Bipolar debuta habitualmente con un episodio
depresivo (75% en mujeres, 67% en hombres). Además, estos
autores afirman que tiene un curso recurrente. De hecho, BUEN PRONÓSTICO MAL PRONÓSTICO
según DSM 5, más del 90% de los pacientes que tienen un • Episodios maníacos breves. • Mala situación laboral antes
único episodio maníaco presenta recurrencia. Según va evolu- • Edad avanzada al inicio de la del debut del trastorno (mal
cionando el trastorno, el período interepisódico se reduce y las enfermedad. ajuste premórbido).
recaídas se vuelven independientes de los factores externos. • Bajo índice de pensamientos • Dependencia al alcohol y
La mayor parte de los individuos cuyos síntomas reúnen los crite- suicidas. otras sustancias.
rios del episodio maníaco completo también van a experimentar • Comorbilidad reducida. • Síntomas depresivos intere-
episodios depresivos mayores a lo largo de sus vidas. A diferencia pisódicos.
de los trastornos depresivos recurrentes, en el Trastorno Bipolar • Sexo masculino.
tipo I no es común la presencia de episodios maníacos recu-
rrentes (sólo el 20% de los sujetos con este trastorno presentan Tabla 5. Factores pronósticos en el Trastorno Bipolar. Adaptado de BELLOCH,
A., SANDÍN, B., RAMOS, F. (2020): Manual de psicopatología (Vol. 2).
exclusivamente episodios de manía). Lo más común es la alter-
España: McGraw-Hill. Página 239.
nancia entre episodios maníacos y depresivos y, en ocasiones, la
80
El Trastorno Bipolar es la 17ª causa a nivel mundial de dis- Otros aspectos a tener en cuenta
capacidad atribuible a una enfermedad, con gran impacto
económico (costes directos derivados de la propia atención, e Cuestiones culturales
indirectos asociados a la pérdida de la potencial productividad Hay escasa información sobre las diferencias culturales especí-
del paciente). ficas en la manifestación de este trastorno.
La mayoría de los sujetos con Trastorno Bipolar tipo I recobra la
funcionalidad entre episodios. Un 30% presenta una alteración Cuestiones relacionadas con el género
grave en el funcionamiento laboral. La recuperación funcional Las mujeres presentan con mayor probabilidad: ciclos rápidos,
es más tardía que la sintomática (especialmente en el área estados mixtos, síntomas depresivos (tanto las mujeres con
ocupacional), haciendo que el nivel socioeconómico sea menor Trastorno Bipolar tipo I, como las que presentan Trastorno
que entre la población general (a igual nivel educativo). Bipolar tipo II), Trastorno de consumo de alcohol (mayor riesgo
Las alteraciones cognitivas pueden favorecer la aparición de que los hombres y que las mujeres de la población general).
dificultades en los ámbitos vocacional e interpersonal, y per- Además, presentan mayor comorbilidad con Trastornos de la
sisten durante toda la vida (incluso en los periodos eutímicos). Conducta Alimentaria que los hombres.
Las consecuencias funcionales también se extienden a los fami-
liares de estos pacientes, que muestran mayor prevalencia de
sobrecarga, estrés y síntomas depresivos, así como altos niveles Relación con otros diagnósticos
de discapacidad laboral, social y familiar.
Trastorno Bipolar tipo I y suicidio
Según los datos aportados por Belloch, Sandín y Ramos (2020), Comorbilidad
dentro de los trastornos afectivos, el Trastorno Bipolar es el Frecuente asociación con otros trastornos mentales. El 75% de
que tiene tasas de suicidio más elevadas, presentando tasas estas personas presenta Trastornos de Ansiedad (ej. ataques de
20 veces más altas que población general. Entre un tercio y pánico, trastorno de ansiedad social, fobia específica). Más del
la mitad de las personas diagnosticadas de Trastorno Bipolar 50% presenta TDAH, cualquier trastorno de conducta o por
realizarán al menos un intento de suicidio a lo largo de su vida. consumo de sustancias (más del 50% tiene un Trastorno por
DSM 5 estima un riesgo 15 veces superior al de la población consumo de alcohol, y los que presentan ambos diagnósticos
general, suponiendo un 25% de todos los suicidios consuma- tienen mayor riesgo de intentos de suicidio).
dos. Los antecedentes de intentos de suicidio y el porcentaje de Los adultos con Trastorno Bipolar I tienen mayores tasas de
días con depresión en los últimos 12 meses son factores aso- patologías médicas concomitantes graves o sin tratar. El sín-
ciados a mayor riesgo de intentos o consumación de suicidio. drome metabólico y la migraña son más frecuentes en estos
En la tabla 6, se recogen los factores de riesgo de la intencio- pacientes que entre la población general.
nalidad suicida, así como del suicidio consumado en pacientes En la tabla 8 (ver en las páginas siguientes) se recogen
con Trastorno Bipolar. Las variables que más se han asociado a los trastornos mentales y las enfermedades médicas que más
los intentos de suicidio son: la polaridad depresiva, la comor- comúnmente se presentan asociados al Trastorno Bipolar, así
bilidad y el inicio temprano; mientras que el principal factor de como sus repercusiones clínicas y de pronóstico.
riesgo para los suicidios consumados es tener antecedentes
de suicidio en familiares de primer grado.
FACTORES DE RIESGO FACTORES DE RIESGO

PARA LA INTENCIONALIDAD AUTOLÍTICA PARA EL SUICIDIO CONSUMADO
• Sexo femenino. • Sexo masculino.
• Edades extremas (muy joven o muy mayor). • Edad mayor.
• Pertenecer a una minoría (sólo en jóvenes). • Padecer un primer episodio depresivo, mixto o maníaco con
• Vivir en países de ingresos medios. síntomas psicóticos.
• Trastorno bipolar tipo I. • Otras características de los episodios: desesperanza o agitación
• Estado civil: soltero o divorciado. psicomotriz.
• Polaridad predominantemente depresiva. • Comorbilidad con trastornos de ansiedad.
• Padecer un primer episodio depresivo o mixto. • Familiar de primer grado con trastorno afectivo o conducta
• Otras características de los episodios mixtos: alta recurrencia o severidad, suicida.
ciclación rápida, síntomas de ansiedad, síntomas atípicos o ideación suicida. • Antecedentes de intentos de suicidio.
• Comorbilidades psiquiátricas (consumo de sustancias, cuadros de ansie- • Conflictos interpersonales, aislamiento, paro, pérdidas…
dad, trastornos de la conducta alimentaria, trastornos de personalidad).
• Consumo de café y tabaco.
• Obesidad y sobrepeso.
• Familiar de primer grado con trastorno afectivo o conducta suicida.
• Antecedentes de intentos de suicidio.
• Trauma infantil.
• Conflictos interpersonales, aislamiento, paro, pérdidas…
• Disfunción sexual.
Tabla 6. Factores de riesgo para la intencionalidad autolítica y el suicidio consumado en pacientes con Trastorno Bipolar. Tomado de BELLOCH, A., SANDÍN, B.,
RAMOS, F. (2020): Manual de psicopatología (Vol. 2). España: McGraw-Hill. Página 239.
81
El episodio depresivo mayor puede acompañarse de síntomas de hipomanía o manía (episodio depresivo
EPISODIO DEPRESIVO mayor con características mixtas). Se debe tener en cuenta si el sujeto tiene antecedentes personales de
MAYOR episodios de manía o de hipomanía.
La irritabilidad puede presentarse tanto en el Trastorno Depresivo Mayor como en el Trastorno Bipolar.
En el Trastorno Bipolar II no han existido episodios de manía.

En otros trastornos bipolares especificados o sin especificar y trastornos relacionados, los episodios no reúnen
OTROS TRASTORNOS todos los criterios del Trastorno Bipolar I.
BIPOLARES En el Trastorno Bipolar debido a otra afección médica puede identificarse una enfermedad médica relacio-
nada causalmente.
Si el sujeto cumple criterios tanto para un Trastorno de Ansiedad como para el Trastorno Bipolar, se deberán
TAG, TRASTORNO DE realizar ambos diagnósticos.
PÁNICO, TEPT Y OTROS En el TAG, las rumiaciones ansiosas pueden confundirse con la taquipsiquia, y los esfuerzos por minimizar la
TRASTORNOS DE ansiedad, con la impulsividad.
ANSIEDAD Es importante evaluar la naturaleza de los síntomas y los factores precipitantes, para hacer un adecuado
diagnóstico diferencial con el TEPT.
TRASTORNO BIPOLAR Puede existir solapamiento de ambos diagnósticos (por la tendencia a consumir sustancias durante los
INDUCIDO POR SUSTANCIAS/ episodios). Si los síntomas permanecen cuando cesa el consumo, debe hacerse un diagnóstico primario de
MEDICAMENTOS Trastorno Bipolar.
Muchos síntomas de TDAH se solapan con los de la manía (verborrea, taquipsiquia, distraibilidad, menor
necesidad de dormir).
Es importante clarificar si dichos síntomas suponen un episodio diferente para evitar contabilizarlos doble-
TDAH (ESPECIALMENTE EN mente (tanto en TDAH como en Trastorno Bipolar).
NIÑOS Y ADOLESCENTES) En algunos pacientes, el TDAH puede constituir una manifestación temprana de un trastorno afectivo que se
expresa por completo en la adultez. Antecedentes familiares de Trastorno Bipolar apoyarían esta probabilidad
diagnóstica (en oposición al TDAH).
Puede haber solapamiento de síntomas (p. ej., labilidad afectiva e impulsividad en TLP y Trastorno Bipolar).
Para diagnosticar el Trastorno Bipolar, los síntomas deben suponer un episodio diferente y ha de observarse
TRASTORNOS DE
el incremento de actividad requerido por dicho trastorno. No se debería diagnosticar un Trastorno de la
PERSONALIDAD
Personalidad durante un episodio afectivo sin tratar (a menos que la historia vital avale la existencia de un
Trastorno de Personalidad).
TRASTORNOS CON Se debe diagnosticar de Trastorno Bipolar I sólo a aquellos que hayan presentado un episodio maníaco (cuyos
IRRITABILIDAD PROMINENTE síntomas supongan un cambio claro respecto a su conducta típica). Cuando en un niño persiste la irritabilidad
(ESPECIALMENTE EN NIÑOS y ésta es grave, sería más adecuado realizar el diagnóstico de TDDEA.
Y ADOLESCENTES)
Diagnóstico diferencial especialmente importante en aquellos casos de Trastorno Bipolar de inicio temprano,
con predominio de la irritabilidad sobre la euforia, y la presencia de síntomas psicóticos (sobre todo si son
congruentes con el estado de ánimo).
En la Esquizofrenia hay predominio de síntomas psicóticos (con alucinaciones más complejas y persistentes),
ESQUIZOFRENIA más síntomas defectuales (enfermedad más grave y con peor pronóstico), mayor aplanamiento afectivo,
conductas más extravagantes y un lenguaje más incoherente.
Por su parte, en el Trastorno Bipolar, los síntomas psicóticos son más episódicos y hay más antecedentes
familiares de trastornos afectivos.
Si los síntomas psicóticos aparecen o han aparecido durante un episodio anímico, es más probable que se
trate de un Trastorno Bipolar con síntomas psicóticos. Si aparecen sin estar acompañados de síntomas afec-
TRASTORNOS tivos, se tratará de un cuadro esquizoafectivo.
ESQUIZOAFECTIVOS Por otro lado, en el Trastorno Bipolar los síntomas psicóticos suelen iniciarse tiempo después de la aparición
de los síntomas afectivos; mientras que, en el Trastorno Esquizoafectivo, comienzan a la vez.
Por último, en el Trastorno Bipolar los síntomas psicóticos suelen ser congruentes con el estado de ánimo con
mayor frecuencia que en el Trastorno Esquizoafectivo.
Tabla 7. Diagnóstico diferencial del Trastorno Bipolar I (DSM 5; Belloch, Sandín y Ramos, 2020).
82
PREVALENCIA DE COMORBILIDAD
REPERCUSIÓN CLÍNICA Y DE PRONÓSTICO
(TB: Trastorno bipolar; PG: Población general)
Trastornos mentales y del comportamiento: • Inicio del TB a edades más tempranas.

• Trastornos de ansiedad: 75% en TB vs 29% en PG. • Probabilidad más baja de recuperación interepisódica.
• Abuso de sustancias: 60% en TB vs 15% en PG. • Mayor recurrencia de los episodios.
• TDAH: 31% en TB vs 8% en PG. • La presencia de comorbilidad contribuye a que aumente la probabilidad
• Trastorno por atracón: 9% en TB vs 2,8% en PG. de otros trastornos asociados (TB → Trastorno de ansiedad → Abuso de
• Bulimia nerviosa: 5% en TB vs 1% en PG. sustancias).
• Anorexia nerviosa: 3% en TB vs 0,6% en PG. • Peor calidad de vida y nivel de funcionamiento.
• Trastorno de la personalidad: 51% en TB vs 9% en PG. • Menor conciencia de enfermedad.
• Trastorno explosivo intermitente. • Más impulsividad.
• TEPT. • Más intentos de suicidio.
Enfermedades médicas:
• Artritis.
• Dolor.
• Enfermedad cardiovascular.
• Diabetes.
• Dislipemia.
• Úlcera gástrica.
• Infección VIH y VHC.
• Hipertensión.
• Hipotiroidismo.
• Obesidad.
• Dependencia nicotina.
Tabla 8. Comorbilidad en el Trastorno Bipolar y repercusiones. Tomado de BELLOCH, A., SANDÍN, B., RAMOS, F. (2020): Manual de psicopatología (Vol. 2). España:
McGraw-Hill. Página 238.
3.6. Trastorno Bipolar II mentan. Además, los sujetos con Trastorno Bipolar II presentan
mayor cronicidad.
Los episodios depresivos mayores que aparecen en este tras-
Introducción torno son más frecuentes y duraderos que los del Trastorno
El Trastorno Bipolar II aparece por primera vez como categoría Bipolar I. La disfunción del trastorno es consecuencia de estos
propia en el DSM-IV y requiere la presencia a lo largo de la vida episodios depresivos o de las fluctuaciones anímicas inespe-
de, al menos, un episodio depresivo mayor y, al menos, un radas del estado de ánimo y de relaciones interpersonales o
episodio hipomaníaco; sin que se hayan cumplido nunca los laborales de escasa fiabilidad.
criterios para un episodio maníaco (o mixto en DSM-IV-TR). La impulsividad es característica en este trastorno, y podría
Como ya se ha mencionado previamente, CIE 11 también favorecer los intentos de suicidio y los Trastornos por consumo
recoge la diferenciación entre Trastorno Bipolar tipo I y tipo de sustancias.
II. En concreto, para el diagnóstico del Trastorno Bipolar tipo Algunos sujetos pueden tener niveles elevados de creatividad,
II, según la CIE 11, es necesaria la presencia de uno o varios pero la relación podría no ser lineal (se han asociado logros
episodios hipomaníacos y al menos un episodio depresivo, no creativos con formas leves de enfermedad). Esto puede generar
habiendo historia de episodios maníacos o mixtos. ambivalencia respecto a la necesidad de tratamiento.
Como ocurre en el caso del Trastorno Bipolar I, los principales
cambios que incluye el DSM 5 con respecto al DSM-IV-TR son:
la inclusión de los episodios afectivos en los criterios diagnósti- Epidemiología y curso
cos del Trastorno Bipolar II, y la aparición de los especificadores
“Con ansiedad” y “Con características mixtas”. Según DSM 5, la prevalencia internacional durante 12 meses
del Trastorno Bipolar II es del 0,3% (0,4%, según los datos
aportados por Belloch, Sandín y Ramos, 2020). Es difícil esta-
blecer la prevalencia a nivel pediátrico.
La tasa de incidencia a los 3 años en mayores de 60 años es
Los criterios del Trastorno Bipolar II, según el DSM 5, se presen- del 0,34%.
tan en la tabla 9 (ver en la página siguiente).
Según DSM-IV, la prevalencia combinada de los Trastornos
En el DSM 5, para el Trastorno Bipolar II no se pueden codificar Bipolares I, II y sin especificar es del 1,8-2,7%.
la gravedad actual, la presencia de características psicóticas,
La edad media de inicio del Trastorno Bipolar II es hacia la
el curso y otras especificaciones disponibles para el Trastorno
mitad de la veintena (ligeramente más tardía que el Trastorno
Bipolar tipo I, pero deberían indicarse por escrito.
Bipolar I y más temprana que el Trastorno Depresivo Mayor) y
En el DSM 5 se ha dejado de considerar el Trastorno Bipolar II suele comenzar con un episodio depresivo, no reconociéndose
como un cuadro “más leve” que el Trastorno Bipolar I, prin- como Trastorno Bipolar II hasta que aparece un episodio hipo-
cipalmente por la gran cantidad de tiempo que estos sujetos maníaco (cosa que sucede en un 12% de los pacientes con
pasan deprimidos, y por el importante deterioro del funcio- diagnóstico inicial de Trastorno Depresivo Mayor). Pueden pre-
namiento que provoca la inestabilidad del humor que experi-
83
TRASTORNO BIPOLAR II (DSM 5)
Para realizar el diagnóstico de Trastorno Bipolar II, es necesario que se cumplan los criterios para al menos 1 episodio hipomaníaco actual o
pasado, y los criterios para al menos 1 episodio depresivo mayor actual o pasado.
Trastorno bipolar II
A. Se han cumplido los criterios al menos para 1 episodio hipomaníaco (criterios A-F en “Episodio hipomaníaco” citados en la tabla 3) y al
menos para 1 episodio depresivo mayor (criterios A-C en “Episodio depresivo mayor” citados en la tabla 3).
B. Nunca se han cumplido criterios para episodio maníaco.
C. La aparición del/los episodio/s de hipomanía y de depresión mayor no se explica mejor por un trastorno del espectro de la esquizofrenia y
otros trastornos psicóticos.
D. Los síntomas depresivos o los cambios impredecibles y fluctuantes del estado de ánimo provocan malestar o deterioro del funcionamiento.
Especificar el episodio actual o más reciente:

• Hipomaníaco.
• Depresivo.
Especificar:
• Con ansiedad.
• Con ciclos rápidos.
• Con catatonía.
Especificar el curso (si no se cumplen actualmente todos los criterios para un episodio afectivo):
• En remisión parcial.
• En remisión total.
Especificar la gravedad (si se cumplen actualmente todos los criterios para un episodio afectivo):
• Leve.
• Moderado.
• Grave.
Tabla 9. Trastorno Bipolar II (DSM 5).
cederle ansiedad, abuso de sustancias y trastornos de conducta El inicio del trastorno en la infancia/adolescencia puede asociar-
alimentaria, lo que dificulta su detección. se a una evolución más grave a lo largo de la vida, en compa-
Suele haber más episodios afectivos a lo largo de la vida en el ración con el inicio en la adultez.
Trastorno Bipolar tipo II que en el tipo I y que en el Trastorno Los principales factores de riesgo y pronóstico se encuen-
Depresivo Mayor. Sin embargo, los sujetos con Trastorno Bipolar tran recogidos en la siguiente tabla:
I sufren síntomas hipomaníacos con mayor probabilidad.
El intervalo interepisódico tiende a reducirse con la edad y
alrededor de un 5-15% de los pacientes con Trastorno Bipolar Más riesgo de Trastorno Bipolar II
II presenta ciclos rápidos. entre los familiares de pacientes con
GENÉTICOS Y dicho trastorno. Influencia de determi-
Los síntomas psicóticos parecen ser menos frecuentes durante FISIOLÓGICOS
los episodios depresivos del Trastorno Bipolar tipo II que duran- nados factores genéticos sobre la edad
te los del tipo I. de inicio.
Un 5-15% de los sujetos inicialmente diagnosticados de
Los sujetos con ciclos rápidos pre-
Trastorno Bipolar II acabará cumpliendo criterios para Trastorno
sentan peor pronóstico. Mayor nivel
Bipolar I (debiéndose cambiar el diagnóstico), ya que desarro-
educativo, menos años de enfermedad
llará un episodio maníaco.
MODIFICADORES y estar casado, son factores asociados
En la infancia, es importante diferenciar el Trastorno Bipolar DEL CURSO de manera independiente a la recupe-
de la irritabilidad e hiperactivación persistente. Hay mayores ración funcional. Mayor recuperación
tasas familiares de Trastorno Bipolar en jóvenes con Trastorno en sujetos más jóvenes y con depresión
Bipolar, que en jóvenes con irritabilidad persistente. Además, menos grave.
los jóvenes con irritabilidad persistente tienen mayor riesgo de
desarrollar trastornos depresivos o ansiosos en la adultez (pero Tabla 10. Factores de riesgo y pronóstico del Trastorno Bipolar II (DSM 5).
no de Trastorno Bipolar).
84
Sobre las consecuencias funcionales, aunque muchos

pacientes vuelven a un nivel completo de funcionamiento El Trastorno Depresivo Mayor puede
interepisódico, en un 15% persiste algún tipo de disfunción y acompañarse de síntomas hipomanía-
un 20% pasa directamente a otro episodio afectivo sin período TRASTORNO cos o maníacos que no cumplen todos
de recuperación. DEPRESIVO MAYOR los criterios para considerarse episo-
dios. La irritabilidad puede asociarse a
La recuperación funcional es más tardía que la sintomática
ambos cuadros.
(especialmente en el área ocupacional), haciendo que el nivel
socioeconómico sea menor que entre la población general (a En el Trastorno Ciclotímico hay múl-
igual nivel educativo). tiples períodos de síntomas hipoma-
Realizan los tests cognitivos peor que los individuos sanos níacos y depresivos que no reúnen
TRASTORNO criterios suficientes para diagnosticar
(excepto los de memoria y fluidez semántica) y tienen un
CICLOTÍMICO episodios. En el Trastorno Bipolar II
deterioro cognitivo similar a los sujetos con Trastorno Bipolar I
(PIR 21, 202). hay episodios completos hipomaníacos
y depresivos.
TRASTORNOS DEL Los trastornos del espectro de la esqui-

Trastorno Bipolar tipo II y suicidio
ESPECTRO DE LA zofrenia se caracterizan por períodos
Las tasas de prevalencia del intento de suicidio a lo largo de la ESQUIZOFRENIA de síntomas psicóticos, en ausencia de
vida son similares en el Trastorno Bipolar tipo I (36,3%) y el tipo Y OTROS síntomas afectivos prominentes.
II (32,4%) (PIR 20, 181). Sin embargo, el riesgo de suicidio es TRASTORNOS
mayor en el Trastorno Bipolar II y los intentos son más letales. PSICÓTICOS
Un tercio de los pacientes refiere antecedentes de intento de
suicidio. TRASTORNO DE Los trastornos de ansiedad a menudo
PÁNICO Y OTROS se presentan de forma concomitante.
Podría existir una asociación entre los marcadores genéticos y
TRASTORNOS DE
el incremento del riesgo de suicidio, incluido un riesgo que se
ANSIEDAD
multiplica por 6,5 entre los familiares de primer grado de los
sujetos con Trastorno Bipolar tipo II, respecto al tipo I. TRASTORNOS El Trastorno Bipolar tipo II no debe
POR ABUSO DE explicarse por organicidad.
SUSTANCIAS
Muchos síntomas de TDAH se solapan
Cuestiones relacionadas con el género con los de la hipomanía (verborrea,
Los datos recogidos por Belloch, Sandín y Ramos (2020) indi- taquipsiquia, distraibilidad, menor
can que la prevalencia del Trastorno Bipolar II parece ser algo necesidad de sueño).
TDAH Es importante clarificar si dichos sín-
mayor en mujeres. Sin embargo, según DSM 5, no parece
(ESPECIALMENTE tomas suponen un episodio diferente
haber diferencias entre hombres y mujeres, aunque algunas
EN NIÑOS y si existe o no el aumento del esta-
muestras clínicas señalan que es más frecuente en las mujeres
Y ADOLESCENTES) do basal requerido por el Trastorno
(lo que puede sugerir diferencias de género en la búsqueda de
tratamiento u otros factores). Bipolar II, para evitar contabilizarlos
Las mujeres presentan con mayor probabilidad hipomanía con doblemente (tanto en TDAH como en
síntomas mixtos y ciclos rápidos. Trastorno Bipolar II).
El parto puede desencadenar un episodio hipomaníaco (10- Puede haber solapamiento de sínto-
20% de las mujeres en poblaciones no clínicas; más típica- mas (p. ej., labilidad afectiva e impul-
mente al inicio del posparto). Estos episodios pueden predecir sividad). Para diagnosticar el Trastorno
la aparición de una depresión (que ocurre en un 50% de los Bipolar II, los síntomas deben suponer
casos). un episodio diferente y debe observar-
TRASTORNOS DE se el incremento sobre el estado basal
PERSONALIDAD requerido por dicho trastorno.
Relación con otros diagnósticos No se debería diagnosticar un Trastorno
de la Personalidad durante un episodio
afectivo sin tratar (a menos que la
(Ver tabla 11) historia vital avale la existencia de un
Trastorno de Personalidad).
Comorbilidad Para poder realizar el diagnóstico de
Suele manifestarse junto a al menos otro trastorno mental Trastorno Bipolar II se debe confirmar
(el 60% presenta tres o más). El 75% tiene un Trastorno de OTROS la presencia de episodios de depresión
Ansiedad (mayor riesgo en niños y adolescentes con Trastorno TRASTORNOS e hipomanía completos. Si en el pasa-
Bipolar II que con tipo I, en los que el Trastorno de Ansiedad BIPOLARES do han existido episodios de manía,
suele preceder al Trastorno Bipolar II); el 37% tiene un estaríamos ante un Trastorno Bipolar I.
Trastorno por abuso de sustancias; 14% tiene a lo largo de su
vida al menos un Trastorno de la Conducta Alimentaria (siendo Tabla 11. Diagnóstico diferencial del Trastorno Bipolar II (DSM 5).
el más frecuente el Trastorno por Atracón).
Los trastornos concomitantes mantienen una importante aso-
ciación con los estados afectivos.
85
3.7. Trastorno ciclotímico Características clínicas y criterios diagnósticos

Los criterios del Trastorno Ciclotímico, según el DSM 5, se pre-
Introducción sentan en la tabla 12.
La característica principal del Trastorno Ciclotímico es una

alteración del estado de ánimo crónica y con fluctuaciones de
períodos con síntomas hipomaníacos y depresivos, sin llegar a TRASTORNO CLICLOTÍMICO (DSM 5) (PIR)
cumplir nunca los criterios del episodio de manía, hipomanía o
A. Presencia, durante al menos 2 años (al menos 1 año en
depresión mayor.
niños y adolescentes), de múltiples períodos de síntomas
Paralelamente a lo que sucede con la Distimia del DSM-IV-TR, hipomaníacos que no cumplen criterios para un episodio
la Ciclotimia (DSM-IV-TR) o Trastorno Ciclotímico (DSM 5) pre- hipomaníaco, y múltiples períodos de síntomas depresivos
senta un patrón semejante a los Trastornos Bipolares, pero con que no cumplen criterios para un episodio depresivo mayor
una sintomatología menos grave y más duradera. (PIR 03, 172; PIR 16, 86; PIR 18, 106).
Normalmente, un paciente con Trastorno Ciclotímico presenta B. Durante el período de al menos 2 años (1 año en niños y
períodos breves (entre 2 y 6 días) con sintomatología depresiva adolescentes), los síntomas del Criterio A han estado presen-
y euforia alternantes. tes al menos la mitad del tiempo y la persona no ha dejado de
Los cambios que aporta DSM 5 en comparación con DSM-IV-TR presentarlos durante más de 2 meses consecutivos.
en cuanto al diagnóstico del Trastorno Ciclotímico son: C. Nunca se han cumplido criterios para un episodio depresivo
mayor, maníaco o hipomaníaco.
• Una pequeña especificación en el criterio A, indicando que,
D. Los síntomas del Criterio A no se explican mejor por la pre-
para su diagnóstico, es necesaria la “presencia, durante al
sencia de un trastorno del espectro de la esquizofrenia y otros
menos 2 años (al menos 1 año en niños y adolescentes), de
trastornos psicóticos.
múltiples períodos de síntomas hipomaníacos que no cum-
E. La alteración no se puede explicar por organicidad (sustancia/
plen criterios para un episodio hipomaníaco, y múltiples
medicamento o enfermedad médica).
períodos de síntomas depresivos que no cumplen criterios
F. Los síntomas causan malestar o deterioro del funcionamiento.
para un episodio depresivo mayor”. DSM-IV-TR no matizaba
que los síntomas hipomaníacos no debían cumplir criterios
Especificar si:
para un episodio hipomaníaco.
• Con ansiedad.
• Modificaciones en el criterio C, que se vuelve más restric-
tivo en el DSM 5. El criterio C de DSM-IV-TR indicaba que
“durante los primeros 2 años de la alteración, no se habrían Tabla 12. Trastorno Ciclotímico (DSM 5).
cumplido criterios para episodio depresivo mayor, maníaco
o mixto”. Sin embargo, “después de los 2 años iniciales del
trastorno ciclotímico (1 año en niños y adolescentes), podía
haber episodios maníacos o mixtos superpuestos (en cuyo
caso se diagnosticarían ambos trastornos, el ciclotímico y el
bipolar I) o episodios depresivos mayores (en cuyo caso se
diagnosticarían ambos trastornos, el ciclotímico y el bipolar
II)”. DSM 5 señala que “nunca se han cumplido criterios Epidemiología y curso
para un episodio depresivo mayor, maníaco o hipomanía-
co” para realizar el diagnóstico de Trastorno ciclotímico. La prevalencia del Trastorno Ciclotímico a lo largo de la vida
Por lo que, si la persona presenta posteriormente, tras los 2 es del 0,4-1%. Dentro de los trastornos del humor, supone el
primeros años de la alteración en adultos o 1 año en niños 3-5% del total.
y adolescentes, un episodio depresivo mayor, maníaco o En la población general, la frecuencia es igual en hombres y
hipomaníaco, se cambiaría el diagnóstico por el de Trastorno mujeres. Sin embargo, es más probable que las mujeres acudan
Depresivo Mayor, Trastorno Bipolar I u Otro trastorno bipo- a tratamiento.
lar especificado o sin especificar y trastornos relacionados, El inicio habitual de este cuadro suele darse en la adolescencia o
respectivamente, descartándose el diagnóstico de Trastorno la adultez temprana (a los 6 años y medio en niños) (PIR 22, 40).
Ciclotímico. El comienzo suele ser insidioso y el curso persistente.
• La posibilidad de añadir el especificador “Con ansiedad”.
Existe un riesgo del 15-50% de desarrollar posteriormente un
Trastorno Bipolar I o II.
La CIE 10 impide que los síntomas depresivos o de hipomanía Si el inicio de los síntomas se produce en la adultez tardía, es
sean lo suficientemente severos o prolongados como para importante hacer un diagnóstico diferencial con el Trastorno
cumplir criterios de episodio maníaco o episodio depresivo Bipolar y relacionado debido a otra afección médica.
(moderado o grave), pero permite la presencia de episodios de
manía o depresión antes o después del período persistente de
la siguiente tabla:
inestabilidad del estado de ánimo (primeros 2 años).
Por su parte, la CIE 11, permite que la sintomatología hipoma-
níaca pueda ser lo suficientemente grave o prolongada como Mayor frecuencia de Trastorno Depresivo
para cumplir todos los requisitos de un episodio hipomaníaco Mayor, Trastorno Bipolar tipo I y tipo
(al igual que ocurría en DSM-IV-TR y en CIE 10), pero sin GENÉTICOS Y II en familiares de primer grado de los
antecedentes de episodios maníacos o mixtos. Sin embargo, FISIOLÓGICOS pacientes con Trastorno Ciclotímico (vs
la sintomatología depresiva nunca ha sido lo suficientemente población general).
grave o prolongada como para cumplir los requisitos de un
episodio depresivo. Tabla 13. Factores de riesgo y pronóstico del Trastorno Ciclotímico (DSM 5).
86
TRASTORNO BIPOLAR Y
En el Trastorno Bipolar y relacionado y el Trastorno Depresivo debidos a otra afección médica, la alteración
TRASTORNO RELACIONADO
del ánimo se atribuye a los efectos fisiológicos de una enfermedad médica específica (habitualmente crónica).
Y TRASTORNO DEPRESIVO
Si los síntomas no son consecuencia de la enfermedad médica, se codificaría tanto el trastorno mental primario
DEBIDOS A OTRA AFECCIÓN
(Trastorno Ciclotímico) como la enfermedad médica.
MÉDICA
TRASTORNO BIPOLAR Y
En el Trastorno Bipolar y relacionado y el Trastorno Depresivo inducidos por sustancias/medicamentos, existe
TRASTORNO RELACIONADO
una sustancia/medicamento (especialmente estimulantes) relacionada etiológicamente con la alteración del
O TRASTORNO DEPRESIVO,
estado de ánimo.
INDUCIDOS POR SUSTANCIAS/
Los cambios de humor suelen desaparecer tras la retirada de la sustancia/medicamento.
MEDICAMENTOS
En ambos trastornos (Trastorno Bipolar tipo I y tipo II con ciclos rápidos), así como el ciclotímico, se dan frecuentes e
intensos cambios de humor.
TRASTORNO BIPOLAR I O II,
En el Trastorno Ciclotímico nunca llegan a cumplirse los criterios de un episodio depresivo mayor, maníaco o hipo-
CON CICLOS RÁPIDOS
maníaco completos, mientras que el especificador “con ciclos rápidos” de los Trastornos Bipolares I y II requiere
la aparición de episodios afectivos completos.
La Ciclotimia se puede confundir con algunos Trastornos de la Personalidad, especialmente aquellos en los que
también hay cambios de humor bruscos o frecuentes, como en la personalidad histriónica, límite y antisocial
(PIR 08, 19).
Los Trastornos de Personalidad afectan por completo a la persona en cualquier circunstancia y situación, no
son cuadros episódicos.
Un elemento que puede ayudar a diferenciarlos del Trastorno Ciclotímico es la presencia de factores bifásicos en este
TRASTORNO LÍMITE DE
último, es decir, la alternancia entre períodos depresivos e hipomaníacos.
PERSONALIDAD
Además, hay que tener presente que hay características específicas de los Trastornos de la Personalidad que no
aparecen en la Ciclotimia. En concreto, el diagnóstico diferencial con el TLP es el que presenta más dificultades.
Generalmente, las alteraciones del estado de ánimo en los pacientes con TLP suelen ser reactivas al entorno y tien-
den a finalizar rápidamente en función del estímulo o intervención. Si se reúnen los criterios de ambos trastornos,
se deberían diagnosticar los dos.
Tabla 14. Diagnóstico diferencial del Trastorno Ciclotímico (DSM 5).
OTRO TRASTORNO BIPOLAR Y TRASTORNO RELACIONADO ESPECIFICADO (DSM 5) (PIR 22, 38)
Se emplea este diagnóstico en aquellas situaciones en las que aparecen síntomas característicos de trastornos bipolares y relacionados, que
causan malestar o deterioro del funcionamiento, pero que no cumplen todos los criterios de ningún trastorno bipolar y relacionado y el clínico
opta por comunicar el motivo específico por el que la presentación no cumple los criterios de ningún trastorno bipolar y relacionado. Se codifica
como “Otro trastorno bipolar especificado” y a continuación el motivo especifico (p. ej., “ciclotimia de corta duración”).
A continuación, se exponen algunos ejemplos:
1. Episodios hipomaníacos de corta duración (2-3 días) y episodios de depresión mayor: al menos 1 episodio depresivo mayor en suje-
tos en los que la sintomatología nunca cumplió todos los criterios para un episodio maníaco o hipomaníaco, pero que han experimentado 2 o
más episodios de hipomanía de corta duración (2-3 días). Los episodios hipomaníacos de corta duración no coexisten en el mismo momento
con los episodios depresivos, por lo que el cuadro no cumple criterios para un episodio depresivo mayor “con características mixtas”.
2. Episodios hipomaníacos con síntomas insuficientes y episodios de depresión mayor: al menos 1 episodio depresivo mayor en suje-
tos en los que la sintomatología nunca cumplió todos los criterios para un episodio maníaco o hipomaníaco, pero que han experimentado
al menos 1 período de síntomas hipomaníacos que no cumple todos los criterios sintomáticos de un episodio hipomaníaco. Los episodios
hipomaníacos con síntomas insuficientes no coexisten en el mismo momento con los episodios depresivos, por lo que el cuadro no cumple
criterios para un episodio depresivo mayor “con características mixtas”.
3. Episodio hipomaníaco sin episodio de depresión mayor previo: al menos 1 episodio hipomaníaco en sujetos en los que la sintoma-
tología nunca cumplió todos los criterios para un episodio depresivo mayor o maníaco. Si esto sucede en una persona con diagnóstico de
trastorno depresivo persistente, se diagnostican ambos cuadros durante los períodos en los que presenta un episodio hipomaníaco.
4. Ciclotimia de corta duración (menos de 2 años): períodos de síntomas hipomaníacos que no cumplen los criterios para un episodio
hipomaníaco y períodos de síntomas depresivos que no cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor, que persisten durante menos
de 2 años (menos de 1 año en niños o adolescentes) en sujetos en los que la sintomatología nunca cumplió todos los criterios para un epi-
sodio depresivo mayor, maníaco o hipomaníaco, ni para ningún trastorno psicótico. Durante el curso del cuadro, hay más días con síntomas
que sin ellos, los sujetos no han estado sin síntomas durante más de dos meses consecutivos y la afección causa malestar o deterioro del
funcionamiento.
Tabla 15. Otro trastorno bipolar y trastorno relacionado especificado (DSM 5).
87
Relación con otros diagnósticos TRASTORNO BIPOLAR Y TRASTORNO RELACIONADO

DEBIDO A OTRA AFECCIÓN MÉDICA
Diagnóstico diferencial (DSM 5)
(Ver tabla 14 en la página anterior)
A. Período durante el cual el estado de ánimo es elevado,
expansivo o irritable, de forma anormal y persistente, y hay
Comorbilidad un aumento de la actividad o la energía, de forma anormal y
El Trastorno Ciclotímico puede presentar comorbilidad con persistente.
Trastornos por consumo de sustancias y Trastornos del sueño-vigilia. B. Hay evidencias (historia clínica, exploración física, análisis de
La mayoría de los niños tiene trastornos mentales comórbidos laboratorio) de que los síntomas son debidos a otra enferme-
(siendo más probable que tengan comorbilidad con TDAH que dad médica.
otros pacientes pediátricos con trastornos mentales). C. La sintomatología no se explica mejor por otro trastorno mental.
D. La sintomatología no se produce exclusivamente durante un
delirium.
E. Los síntomas causan malestar o deterioro del funcionamiento,
3.8. Otro trastorno bipolar o requieren hospitalización, o existen síntomas psicóticos.
y trastorno relacionado especificado
Especificar si:
Se trata de una categoría de nueva aparición en el DSM 5. • Con características maníacas: no se cumplen todos los crite-
Comprende la mayor parte de los cuadros clínicos descritos en rios para un episodio maníaco o hipomaníaco.
el DSM-IV-TR como Trastorno bipolar no especificado. • Con episodio maníaco o hipomaníaco: se cumplen todos los
(Ver tabla 15 en la página anterior) criterios para un episodio maníaco (excepto el Criterio D), o
para un episodio hipomaníaco (excepto el Criterio F).
• Con características mixtas: también existen síntomas depresi-
vos, pero no son predominantes en el cuadro.
3.9. Trastorno bipolar
y trastorno relacionado no especificado
Tabla 17. Trastorno bipolar y trastorno relacionado debido a otra afección
médica (DSM 5).
TRASTORNO BIPOLAR Y TRASTORNO RELACIONADO
NO ESPECIFICADO (DSM 5) TRASTORNO BIPOLAR Y TRASTORNO RELACIONADO
INDUCIDO POR SUSTANCIAS/MEDICAMENTOS
Se emplea este diagnóstico en aquellas situaciones en las que (DSM 5)
aparecen síntomas característicos de trastornos bipolares y rela-
cionados, que causan malestar o deterioro del funcionamiento, A. Período durante el cual el estado de ánimo es elevado, expan-
pero que no cumplen todos los criterios de ningún trastorno sivo o irritable, de forma anormal y persistente, con o sin
bipolar y relacionado, y el clínico opta por no comunicar el motivo estado de ánimo deprimido, o apatía/anhedonia.
específico por el que la presentación no cumple los criterios de B. Hay evidencias (historia clínica, exploración física, análisis de
ningún trastorno bipolar y relacionado. Se incluyen aquí aquellas laboratorio) de (1) y (2):
circunstancias en las que no se disponga de suficiente información 1. Aparición de los síntomas del Criterio A durante o poco
(p. ej., asistencias en servicios de urgencias). después de la intoxicación/abstinencia de una sustancia o
después del consumo de un medicamento.
2. La sustancia/medicamento puede causar los síntomas del
Tabla 16. Trastorno bipolar y trastorno relacionado no especificado (DSM 5).
Criterio A.
C. La sintomatología no se explica mejor por un trastorno bipolar
o un trastorno relacionado no inducido por sustancias/medi-
3.10. Trastorno bipolar y trastorno relacionado camentos. La evidencia de un trastorno bipolar independiente
debido a otra afección médica puede incluir que:
Los síntomas aparecieron antes del inicio del uso de la sustan-
cia/medicamento; los síntomas persisten durante un período
(Ver tabla 17)
considerable (aproximadamente 1 mes) tras el cese de la abs-
tinencia aguda/intoxicación grave; o hay otras pruebas de la
presencia de un trastorno bipolar o un trastorno relacionado
3.11. Trastorno bipolar y trastorno relacionado independiente no inducido por sustancias/medicamentos.
inducido por sustancias/medicamentos D. La sintomatología no se produce exclusivamente durante un
delirium.
(Ver tabla 18) E. Los síntomas causan malestar o deterioro del funcionamiento.
Especificar si:
• Con inicio durante la intoxicación: se cumplen los criterios de
3.12. Espectro bipolar
intoxicación con la sustancia y los síntomas aparecen durante
la intoxicación.
Belloch, Sandín y Ramos incluyen en la última edición de su • Con inicio durante la abstinencia: se cumplen los criterios de
manual de psicopatología (2020) el concepto de “espectro abstinencia de la sustancia y los síntomas aparecen durante
bipolar”, que haría referencia al conjunto de las formas de el cese del consumo, o poco después.
presentación de este trastorno, incluyendo el Trastorno Bipolar
tipo I, tipo II y las formas subumbral o subsindrómicas (es decir,
Tabla 18. Trastorno bipolar y trastorno relacionado inducido por sustancias/
manifestaciones que no cumplen la totalidad de los síntomas, medicamentos (DSM 5).
88
MODALIDAD BIPOLAR CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Bipolar 1/4 Episodios depresivos con rápida respuesta a antidepresivos.
Equivalente a esquizoafectivo tipo bipolar: síntomas positivos de psicosis con episodios maníacos, hipomaníacos
Bipolar 1/2
y depresivos.
Bipolar tipo I ½ Episodios hipomaníacos sin episodios depresivos.
Bipolar tipo II ½ Episodios depresivos con temperamento ciclotímico.
Bipolar tipo III Episodios depresivos con hipomanía inducida por antidepresivos.
Bipolar tipo III ½ Episodios depresivos con hipomanía inducida por consumo de tóxicos.
Bipolar tipo IV Episodios depresivos con temperamento hipertímico.
Bipolar V Depresión con hipomanía mixta.
Bipolar VI Bipolaridad en el contexto de una demencia.
Tabla 19. Espectro bipolar según Akiskal et al. (1999). Tomado de BELLOCH, A., SANDÍN, B., RAMOS, F. (2020): Manual de psicopatología (Vol. 2). España: McGraw-
Hill. Página 245.
pero que repercuten negativamente en la calidad de vida del 3.13. Especificadores para trastorno bipolar
paciente). La prevalencia del espectro bipolar se situaría en el y trastornos relacionados
2,4%.
Akiskal y Pinto (1999) propusieron 9 categorías distintas del
El DSM 5 incluye una serie de especificadores que deben
Trastorno Bipolar (ver tabla 19).
acompañar al diagnóstico principal, si procede. Son los que se
recogen en la tabla 20.
ESPECIFICADORES PARA TRASTORNO BIPOLAR Y TRASTORNOS RELACIONADOS (DSM 5)
Con características mixtas: aplicable al episodio maníaco, hipomaníaco o depresivo actual, en el Trastorno Bipolar tipo I o tipo II.
Episodio maníaco o hipomaníaco, con características mixtas
A. Cumplimiento de todos los criterios para un episodio maníaco o hipomaníaco, y 3 o más de los siguientes síntomas (presentes la mayoría de
los días del episodio):
1. Disforia o estado de ánimo deprimido (según la información subjetiva o la observación de los demás).
2. Apatía/anhedonia (según la impresión subjetiva propia o ajena).
3. Agitación o retraso psicomotor casi a diario.
4. Fatiga o anergia.
5. Sentimiento de ineptitud o excesiva culpabilidad.
6. Pensamientos de muerte frecuentes (no sólo miedo a morir), ideación suicida no planificada, intento de suicidio o plan concreto para
llevarlo a término.
B. Los síntomas mixtos son observables por los demás y suponen un cambio del comportamiento habitual del sujeto.
C. Si los síntomas cumplen simultáneamente todos los criterios de un episodio maníaco y de un episodio depresivo, se diagnosticará “episodio
maníaco, con características mixtas” (debido a la gravedad clínica y el nivel de alteración de la manía).
D. Los síntomas mixtos no son debidos a organicidad (sustancia/medicamento).
Episodio depresivo, con características mixtas
A. Cumplimiento de todos los criterios para un episodio depresivo mayor, y 3 o más síntomas maníacos/hipomaníacos siguientes (presentes la
mayoría de los días del episodio):
1. Estado de ánimo elevado y expansivo.
4. Fuga de ideas.
5. Incremento de la energía dirigida a un objetivo.
B. Los síntomas mixtos son observables por los demás y suponen un cambio del comportamiento habitual del sujeto.
C. Si los síntomas cumplen simultáneamente todos los criterios de un episodio maníaco y de un episodio depresivo, se diagnosticará “episodio
maníaco, con características mixtas”.
D. Los síntomas mixtos no son debidos a organicidad (sustancia/medicamento).
Nota: las características mixtas en un episodio depresivo mayor son un factor de riesgo para el desarrollo de Trastorno Bipolar I o II.
89
Con ciclos rápidos (aplicable al Trastorno Bipolar tipo I o tipo II): Presencia de 4 o más episodios afectivos (maníaco, hipomaníaco o depresivo
mayor) en los últimos 12 meses.
Nota: Los episodios deben estar separados por períodos de al menos 2 meses consecutivos de remisión parcial/total de los síntomas, o debe
producirse un viraje a un episodio de polaridad opuesta.
Nota: Los episodios maníacos e hipomaníacos pertenecen a la misma polaridad. Los episodios que tienen un patrón de ciclos rápidos no
difieren de los que no lo tienen, con la excepción de que suceden con más frecuencia. Los episodios afectivos no son debidos a organicidad
(sustancia o enfermedad médica).
Con ansiedad (ver Especificadores para Trastornos depresivos (DSM 5), en el Tema 2).
Con características melancólicas (ver Especificadores para Trastornos depresivos (DSM 5), en el Tema 2).
Con características atípicas (ver Especificadores para Trastornos depresivos (DSM 5), en el Tema 2).
Con características psicóticas congruentes con el estado de ánimo (ver Especificadores para Trastornos depresivos (DSM 5),
en el Tema 2).
Con características psicóticas no congruentes con el estado de ánimo (ver Especificadores para Trastornos depresivos (DSM
5), en el Tema 2).
Con catatonía (ver en Tema 1).
Con inicio en el periparto (ver Especificadores para Trastornos depresivos (DSM 5), en el Tema 2).
Con patrón estacional (ver Especificadores para Trastornos depresivos (DSM 5), en el Tema 2).
Especificar si:
• En remisión parcial: los síntomas del último episodio afectivo (maníaco, hipomaníaco o depresivo) están presentes, pero no se cumplen todos
los criterios, o existe un período libre de síntomas que dura menos de 2 meses.
• En remisión total: ausencia de síntomas significativos durante los últimos 2 meses.

La gravedad está basada en el número de síntomas, su gravedad y el grado de deterioro funcional.
• Leve: pocos o ningún síntoma (además de los necesarios para hacer el diagnóstico), la intensidad de los mismos genera un malestar mane-
jable, y producen poco deterioro funcional.
• Moderado: el número de síntomas, su intensidad y/o el deterioro funcional se encuentran entre los especificados para “leve” y “grave”.
• Grave: el número de síntomas supera significativamente a los necesarios para hacer el diagnóstico, la intensidad de los mismos genera gran
malestar y no es manejable, e interfieren considerablemente en el funcionamiento.
Tabla 20. Especificadores para Trastorno bipolar y trastornos relacionados (DSM 5).
DEPRESIVO MAYOR DISTÍMICO BIPOLAR I BIPOLAR II CICLOTÍMICO
Crónico, alternándose la
Curso variable.
manía y la depresión.
La mayoría se recuperan El inicio temprano
CURSO Y en 1 o 2 años. se asocia con una
Los síntomas depresivos
Curso crónico.
CRONICIDAD 15% presentan curso crónico mayor cronicidad.
son más frecuentes que los
maníacos o
(2 o más años deprimido).
hipomaníacos.
Temprano, durante
Más insidioso y 1/3 de los casos comienzan la adolescencia o
Inicio agudo y temprano,
INICIO habiendo decrecido en las
temprano en en la adolescencia y son antes. Frecuente
la adolescencia. precedidos por cambios en entre los 12 y los 14
últimas 4 generaciones.
el estado de ánimo. años, siendo difícil
reconocerlo.
Alto (entre el 50-85% 5-10% presentan 4 o más

de los casos). episodios cada año (ciclado-
El mayor riesgo está en los res rápidos). Los cicladores
primeros meses tras la recu- rápidos tienen la media de
peración. El 35% presenta 16 episodios. Se da más en
RECURRENCIA/ un nuevo episodio antes de mujeres que en hombres,
RECAÍDAS 2 años desde el anterior y pero afortunadamente es
el 60% antes de 12 años un fenómeno temporal. El
desde el anterior. riesgo crece en las genera-
Cuantos más episodios y ciones más jóvenes. El ries-
más años tiene la persona, go de recaídas aumenta con
los períodos entre episodios la edad (con la edad, los
se van acortando. intervalos interepisódicos se
acortan).
90
DEPRESIVO MAYOR DISTÍMICO BIPOLAR I BIPOLAR II CICLOTÍMICO
Variable, algunos 2 semanas Prolongada,

y otros varios años. La dura- entre 20 y 30 años.
ción promedio del primer Duración promedio
DURACIÓN episodio si no hay trata- de 5 años (adultos) y
miento es de 6 a 9 meses. 4 años (niños).
Desfavorable. 1 de El 10-13% de las personas

Tratamiento reco-
cada 4 casos se agrava que han tenido un episodio mendado, ya que
hasta cumplir criterios depresivo mayor desarrolla- Solo entre el
puede desarrollar
de trastorno depresi- rán un episodio maníaco o 5-15% suele
El 75% presenta recaídas a otro trastorno bipo-
PRONÓSTICO Y vo mayor (depresión hipomaníaco y cambiarán evolucionar a
lo largo de la vida. lar. El 33% acaba
EVOLUCIÓN doble). Mala respues- el diagnóstico de trastorno un trastorno
convirtiéndose en
ta al tratamiento. depresivo mayor a trastorno bipolar I.
un trastorno bipolar
Probabilidad de antece- bipolar I o II. La recupe-
I o II.
dentes familiares. Tasa ración completa es muy
recuperación del 40%. infrecuente.
Historia de episodios manía-

cos o hipomaníacos.
Historia familiar de trastornos
depresivos.
Mayor número de episodios
previos (PIR 15, 194).
Larga historia previa de
FACTORES Mayor gravedad del episodio
episodios.
DE RIESGO inicial.
Mayor número de episodios
PARA LA Mala respuesta al tratamien-
previos.
RECAÍDA Y/O to agudo.
Poco después de salir de un
RECURRENCIA Comienzo tardío del primer episodio.
episodio.
Presencia de estresores psico-
sociales crónicos.
Presencia de distorsiones
cognitivas no tratadas.
Altos niveles de neuroticismo.
Escaso apoyo social.
El suicidio. Causa principal

de años vividos con dis- Hospitalización
COMPLI- El suicidio.
capacidad a nivel mundial no frecuente.
CACIONES
(OMS, 2001) (PIR 18, 95).
Tabla 21. Comparativa del curso de los distintos trastornos afectivos.
3.14. Epidemiología de los trastornos bipolares 3.16. Modelos etiológicos
(Ver apartado 2.7 del Tema 2. Trastornos depresivos) (Ver figura 2 en la página siguiente)
(Ver tabla anexa de prevalencias DSM 5)
3.16.1. Modelos biológicos

3.15. Curso de los trastornos afectivos
(Ver figura 2 en la página siguiente)
(Ver apartado 2.8 del Tema 2. Trastornos depresivos) Las propuestas desde los modelos biológicos para los Trastornos
En la tabla 21 se presenta una comparativa del curso de los Bipolares siguen las mismas premisas que las explicaciones de
distintos trastornos afectivos, basada en los datos aportados los Trastornos Depresivos.
por autores como Belloch, Sandín y Ramos (2008), entre otros. Belloch, Sandín y Ramos (2020) plantean que el Trastorno
Bipolar es el resultado de la interacción entre factores genéticos
y ambientales, y el papel de la epigenética.
91
Factores genéticos
Factores ambientales
Hipótesis noradrenérgica
Factores bioquímicos Hipótesis serotoninérgica
Modelos biológicos Hipótesis dopaminérgica
Alteraciones
neuropsicológicas
Endocrinología
Modelos explicativos de
los trastornos bipolares Ritmos circadianos
y el sueño
Modelos psicológicos
Modelos cognitivos
Figura 2. Cuadro-resumen de los modelos explicativos de los trastornos bipolares.
Genética Epigenética Factores ambientales

Variantes genéticas con influencia sobre: – Maduración celular. – Traumas iniciales.
– Transmisión de señales. – Mielinización. – Abuso de sustancias y drogas.
– Vía del glutamato. – Acontecimientos vitales
– Regulación hormonal e inmune. estresantes.
Modificación neuronal
– Hiperexcitabilidad.
– Disfunción mitocondrial.
– Poda simpática excesiva.
– Alteración de la membrana.
Conexión y tejido cerebral

– Pérdida de sustancia gris frototemporal.
– Patología axonal.
– Procesamiento emocional alterado.
Repercusión sistémica Funcionalidad Repercusión conductual

– Estrés oxidativo. – Deterioro cognitivo. – Síntomas afectivos.
– Inflamación. – Ajuste social empobrecido. – Pensamiento y
– Síndrome metabólico. comportamiento alterados.
Figura 3. Resumen de la etiopatogenia del Trastorno Bipolar. Tomado de BELLOCH, A., SANDÍN, B., RAMOS, F. (2020): Manual de psicopatología (Vol. 2). España:
McGraw-Hill. Página 245.
92
Factores genéticos corresponderá al episodio inicial de un Trastorno Bipolar.

Los antecedentes de manía posparto aumentan el riesgo de
La contribución genética en los Trastornos Bipolares es superior recurrencia tras el siguiente.
a la de los Trastornos Depresivos.
El Trastorno Bipolar es el trastorno mental en el que más 2. Variables relacionadas con comportamientos de riesgo.
influyen los factores genéticos. Los familiares de primer grado Destaca el abuso de sustancias como factor de riesgo
de personas con el trastorno tienen hasta un 10% de riesgo para el desarrollo de Trastorno Bipolar (no relación causal).
de desarrollarlo (7 veces más que la población general), así El cannabis, el alcohol y los opioides se han asociado con
como mayor riesgo de depresión, esquizofrenia o autismo. mayor riesgo del trastorno, mientras que para la cocaína no
Por otro lado, los estudios con gemelos muestran una mayor hay consenso entre los diferentes estudios.
concordancia entre gemelos monocigóticos (40-70%) que en
dicigóticos.
Factores bioquímicos
Las elevadas tasas de trastornos bipolares y unipolares entre los
familiares de los pacientes bipolares pueden deberse a diversas Hipótesis noradrenérgica
explicaciones. Una de ellas es que el Trastorno Bipolar sea una Inicialmente, se pensó que la teoría de las monoaminas para
forma más grave que el trastorno unipolar. los trastornos unipolares se podría aplicar a los bipolares, pero
La herencia genética en el Trastorno Bipolar no sigue un patrón que actuarían de manera inversa, es decir, si la depresión está
mendeliano, sino que se basa en el polimorfismo de los nucleó- originada por un déficit de noradrenalina y serotonina, cabía
tidos, en concreto en genes que codifican los canales de calcio pensar que en la manía se produciría un exceso de ambos
y del factor neurotrófico cerebral en las neuronas, entre otros. neurotransmisores. Sin embargo, se probó que la serotonina
Determinadas variantes en estos genes pueden incrementar el estaba muy reducida tanto en depresión como en manía, pero
riesgo de presentar un Trastorno Bipolar. Sin embargo, actual- que en los episodios maníacos se incrementaba la actividad
mente no se ha aislado un gen específico que ayude a predecir noradrenérgica, mientas que en los depresivos disminuía.
el riesgo individual para el desarrollo del cuadro, su curso o su
respuesta al tratamiento. Hipótesis permisiva de la serotonina
Investigaciones sugieren que se trata de un trastorno poligé- Se ha comprobado que la serotonina en episodios depresivos y
nico y, hoy en día, se ha vinculado con ciertas regiones de los maníacos está muy reducida, y esto tendría que ver con la alte-
cromosomas 4, 6, 11, 13, 15, 16, 18, 21 y X. Sin embargo, ración de otros sistemas de neurotransmisores moduladores del
hay estudios contradictorios sobre la implicación de dichos ánimo. En los episodios maníacos, se incrementa la actividad
cromosomas. de noradrenalina, mientras que, en los depresivos, disminuye.
Según datos aportados por Vallejo (2015), existen diferencias
sustanciales entre el Trastorno Bipolar tipo I y el tipo II: los tipo
II tienden a tener más parientes bipolares II y unipolares que los Hipótesis dopaminérgica
tipo I. Además, añade que los cicladores rápidos parecen tener También hay estudios sobre el papel de la dopamina. Se
una carga genética superior. observó que el aumento de la actividad de la dopamina se
relacionaba con síntomas maníacos, como hiperactividad,
grandiosidad y euforia. Así, la cocaína, que estimula la produc-
Factores ambientales ción de dopamina, produce conductas de tipo maníaco. Por el
contrario, en la depresión se produce una disminución de dicho
Prenatales y perinatales neurotransmisor.
Estudios recientes sugieren que la presencia de anticuerpos Se ha comprobado que sustancias precursoras de la dopamina
de Toxoplasma gondii (un parásito oportunista) en la madre provocan hipomanía cuando son administradas a pacientes
durante el embarazo aumenta la probabilidad de Trastorno bipolares. Sin embargo, los neurolépticos, que bloquean los
Bipolar en la descendencia. Sin embargo, las características receptores de la dopamina, son eficaces para el tratamiento de
de dichos estudios (diseño transversal) no permiten establecer episodios maníacos.
relaciones de causalidad.
El litio parece ser muy efectivo tanto para el control de episo-
dios maníacos como depresivos. Este fármaco está relacionado
Postnatales con el sodio, que es fundamental para la transmisión del impul-
1. Variables relacionadas con situaciones vitales estre- so nervioso a lo largo del axón. Esto ha llevado al planteamien-
santes. to de que los pacientes bipolares sufren alguna anormalidad en
Los abusos psicológicos en la infancia son los más rela- la forma en que los iones (como el sodio) son transportados a
cionados con el espectro bipolar, multiplicando por cuatro través de las membranas de las neuronas. Se piensa que el litio
el riesgo de Trastorno Bipolar en la adultez e incremen- podría sustituir a los iones de sodio.
tando la probabilidad de desarrollar un cuadro bipolar en
sujetos con antecedentes de depresión.
Variables como la pérdida de uno de los padres a edades Endocrinología
tempranas, el suicidio de un familiar directo, cambios Las investigaciones de los Trastornos Bipolares en este campo
en el estado civil (divorciarse, casarse) y la pérdida de son muy similares a las de los Trastornos Depresivos.
trabajo, se han relacionado con la presencia de recaídas.
Parece haber una elevada asociación entre la psicosis pos- Respecto al eje hipotálamo-hipofisario-adrenal, se han
parto (cuya prevalencia mundial es de 0,5%) y el desarrollo encontrado niveles muy elevados de cortisol, tanto en episo-
posterior de Trastorno Bipolar (asociación más alta que con dios maníacos como en depresivos del Trastorno Bipolar, al
depresión o esquizofrenia). Según algunos estudios, los igual que ocurre con la depresión unipolar.
doce meses posteriores al parto son críticos en cuanto a En relación al eje hipotálamo-hipofisario-tiroideo, las altera-
presentar un episodio psicótico que, en muchas ocasiones, ciones tiroideas suelen ir de la mano de cambios en el estado de
93
ánimo. Generalmente, la administración de la hormona tiroidea estos trastornos únicamente representan el 10% del total de
suele mejorar la eficacia de los fármacos antidepresivos, incluso los trastornos del estado de ánimo.
llegando a provocar episodios maníacos en pacientes bipolares. Se da por supuesto que las fases depresivas de los Trastornos
El hipotiroidismo se asocia clínicamente con frecuencia a la Bipolares se explican a través de los modelos psicológicos de
depresión. Más raramente, el hipertiroidismo endógeno o los Trastornos Depresivos. Para dar cuenta de la fase maníaca,
exógeno puede asociarse a reacciones maniformes. Según se han propuesto también algunas teorías, pero están poco
algunos estudios, los cicladores rápidos presentan a menudo elaboradas. Algunas de ellas vienen del psicoanálisis.
hipotiroidismo subclínico.
Alteraciones neuropsicológicas
Freud entendió la manía como la consecuencia de haber supe-
En un estado de ánimo normal, el flujo sanguíneo que va hacia rado la pérdida del objeto amado y que el superyó, que con-
la corteza cerebral es aproximadamente similar en ambos tiene el objeto introyectado, ya no le atacaría, liberándose toda
hemisferios. La tomografía por emisión de positrones (TEP) la energía que se empleaba en la fase depresiva y dirigiéndose
muestra que, durante la depresión, se reduce el flujo sanguíneo ésta hacia el mundo exterior. El mismo Freud reconocía que su
hacia la corteza prefrontal izquierda. Sin embargo, durante la formulación energética no explicaba correctamente la manía,
manía, se reduce hacia las zonas frontal y temporal derecha. ya que no exponía por qué el yo renunciaba al objeto amado,
En los pacientes con Trastorno Bipolar se ha visto un agranda- o por qué la lucha por dejar el objeto amado no llevaba a la
miento de los ventrículos, especialmente en aquellos que han manía a otros cuadros en los que también sucedía esto.
sufrido episodios reiterados. Esto se ha asociado con cambios Fue Lewin quien sentó las bases para interpretar la manía
en las estructuras límbicas subcorticales, como la amígdala desde el psicoanálisis, formulando ésta en términos de pro-
(aumento de su volumen) o el hipocampo (atrofia). cesos regresivos y de defensa. Lewin entiende la manía
como una interrupción defensiva de la depresión, no como su
desenlace (al contrario de lo que postulaba Freud). La manía es
Ritmos circadianos y sueño un fenómeno regresivo, de defensa, por el que se vuelve a un
nivel anterior de funcionamiento del yo, guiado por el principio
Es una evidencia constatada la existencia de alteraciones de los del placer. Esta regresión ayuda a escapar de acontecimientos
ritmos biológicos de estos pacientes. Durante los episodios de dolorosos. Para Lewin, la manía sería una negación inconscien-
manía, los pacientes bipolares apenas duermen, presentando te de una realidad externa o psíquica dolorosa, y que llevaría al
cierta fragmentación del sueño, así como una reducción de paciente a una pérdida de la realidad.
la latencia del sueño REM y un aumento de la intensidad del
Para otros teóricos psicoanalíticos, la manía sería un mecanis-
mismo. Sin embargo, en los pacientes depresivos, aparecen
mo de defensa frente a los sentimientos de baja autoestima,
problemas de insomnio, y de hipersomnia en casos atípicos.
exacerbados durante la fase depresiva. Aleksandrowicz rela-
Las alteraciones del sueño desempañan un importante papel ciona el Trastorno Bipolar con una personalidad narcisista,
en el viraje y en las recaídas de la enfermedad. La privación del con la correspondiente necesidad exagerada de autoestima. El
sueño se asocia con cambio de fase hacia la hipomanía. paciente respondería de manera “maníaco-depresiva” ante las
El Trastorno Bipolar a veces presenta un patrón estacional simi- dificultades de la vida cotidiana, y ambos polos constituirían
lar al unipolar. Es por ello que estos pacientes se muestran muy intentos del yo por alcanzar la homeostasis del organismo.
sensibles ante cualquier cambio en su ciclo diario. Klein señaló la negación como principal mecanismo de defen-
Según datos aportados por Vallejo (2015), se ha descrito un sa del sujeto maníaco, que se gestaría desde la primera infancia
patrón estacional del Trastorno Bipolar en hasta un 20% de ante la necesidad de autodefensa de un yo débil, y que dificul-
los pacientes. El patrón más característico (según estudios taría la conciencia de enfermedad.
sobre hospitalizaciones) consiste en un pico de ingresos por En la aplicación del concepto de defensa a los Trastornos
depresión en primavera y otro en otoño; y en verano para las Bipolares, algunos de los teóricos psicoanalistas han llegado
fases maníacas. Según DSM 5, en el grupo de los Trastornos incluso a sugerir que, en algunos casos, la depresión podría ser
Bipolares, el patrón estacional parece más probable en el tipo una defensa contra la manía.
II que en el tipo I.
Algunos autores consideran el Trastorno Bipolar como resulta-
do de una falta de regulación de los ritmos circadianos; y, en Modelos cognitivos
base a estas propuestas, surge la teoría de la estabilidad de
los ritmos sociales (Frank, Swartz y Kupler, 2000), que esta- Beck extiende su teoría cognitiva de la depresión para abarcar
blece que el Trastorno Bipolar sería resultado de la inestabilidad también la manía. Al igual que en la depresión, en la manía
de las actividades diarias conectadas con la estimulación social. también existirían esquemas o actitudes disfuncionales
(rígidos y poco realistas), tanto en relación al autoconcepto
como a la realidad; pero al contrario de lo que sucede en la
depresión, éstos exagerarían aspectos positivos. Del mismo
3.16.2. Modelos psicológicos modo que en su modelo para la depresión, habría un procesa-
miento distorsionado de la información y, como consecuencia,
(Ver figura 2 en las páginas anteriores) se produciría una tríada cognitiva positiva, de tipo expansiva
Apenas existen teorías psicológicas sobre los Trastornos (contenido excesivamente optimista o grandioso del yo, del
Bipolares. La mayoría de las teorías psicológicas han sido mundo personal y del futuro). El único inconveniente es que no
formuladas para explicar los trastornos depresivos. El motivo cuenta con ninguna formulación que relacione las dos teorías
de esto es el gran peso que tienen los factores biológicos y (manía y depresión).
genéticos en los Trastornos Bipolares, así como el hecho de que
94
3.17. Evaluación 3.18. Intervención
(Ver manual de Evaluación Psicológica) (Ver manual de Tratamientos Psicológicos)
95
Tema 4
Autores: María Soriano Medina, Beatriz Torres Pardo, Laura Quiles Higuero, Pablo Rodríguez López.
4.1. Introducción y conceptos básicos de neuroticismo. Eysenck entiende que la neurosis y la psicosis
tienen dimensiones diferentes mientras que Freud considera
que están en una única dimensión.
Introducción histórica Roth (1992) destaca la utilidad del “síndrome neurótico
El concepto actual que tenemos de trastornos de ansiedad general” (SNG) como un continuo en cuyos polos se sitúan
no es el mismo que existía hace unos años. Históricamente la ansiedad y la depresión aunque actualmente parece ser un
ha habido un cambio tanto en su conceptuación como en su planteamiento teórico más empíricamente contrastado.
categorización.
En el siglo XVIII, Cullen utilizó el término neurosis (irritabi-
lidad, nerviosismo, estado de ánimo deprimido, etc.) quien Conceptos básicos
consideró que estos trastornos eran producidos por alteración La ansiedad es un estado emocional negativo, que incluye sen-
del sistema nervioso (alteración de fluidos neurales). timientos de inquietud, tensión, vigilancia, alarma, aprensión
hacia el futuro o nerviosismo (Sandín et al., 2018).
La ansiedad forma parte de la mayor parte de los trastornos psi-
cológicos y somáticos. Las investigaciones demuestran que los
trastornos de ansiedad son el problema más frecuente dentro
de los trastornos psiquiátricos (PIR 09, 39).
En muchas ocasiones el término ansiedad se confunde con
otros como angustia, miedo y fobia, creando confusión por
lo que conviene aclarar estas diferencias desde el principio.
• Ansiedad y angustia (PIR 97, 121).
Ansiedad (componentes psíquicos) y angustia (componentes
físicos) aunque en psicología no suele aceptarse esa distin-
ción, prevaleciendo el concepto de ansiedad.
• Ansiedad y miedo.
Tradicionalmente la diferencia radicaba en que el miedo
venía dado por algún estímulo externo amenazante mientras
que la ansiedad no.
- Epstein (1972).
Ha diferenciado estos dos conceptos en términos de
acción: miedo como un activador de escape-huida ante
un estímulo amenazante mientras que la ansiedad es un
estado emocional de miedo no resuelto o un estado de
activación.
- Barlow (1988).
Señalaba que el miedo es una alarma de respuesta intensa
y de efecto negativo ante a un peligro, siendo de naturale-
za biológica y automática, sin embargo la ansiedad es una
mezcla de emociones orientada al futuro y de naturaleza
Figura 1. William Cullen. cognitiva.
• Miedo y fobia.
Diferencias señaladas por Marks. Las fobias debían cumplir
A finales del siglo XIX, Freud conceptualizó la ansiedad en estos requisitos:
términos de “teoría de señal de peligro”, que consistía - Miedo desproporcionado.
en una respuesta emocional para señalar la presencia de un Miedo muy superior al que cabría esperar por la situación.
peligro. Estableció también que la ansiedad era el componente - Evitación.
principal de la neurosis. Freud hizo una distinción de dos tipos Especial relevancia, de hecho no se suele hablar de fobia si
de neurosis: no existe evitación.
- Irracionalidad.
• Neurosis fóbicas y neurosis de ansiedad (ansiedad sentida).
No existe una explicación lógica, incluso los pacientes son
• Neurosis obsesivo-compulsiva y la histeria (ansiedad inferida).
conscientes de la irracionalidad.
- Descontrol.
La consolidación del concepto de neurosis también depende Están muy por encima del control voluntario.
en gran medida de Eysenck en su trabajo sobre el concepto - Malestar o sufrimiento.
96
Tema 4 · Trastornos de ansiedad
• De los tres elementos sin duda éste es el más importante ya que sin él la ansiedad no tendría valor clínico.
• Este componente de la ansiedad está relacionado con la experiencia interna subjetiva, el sujeto percibe el estímulo y lo
SUBJETIVO- evalúa.
COGNITIVO • A esta misma dimensión pertenece también el miedo, pánico, alarma, inquietud, preocupación, aprensión, obsesiones,
pensamientos intrusivos, etc. por lo que hace referencia a un estado emocional negativo similar al miedo.
(PIR 02, 172)
• Los cambios de este tipo se basan en un aumento de la actividad del sistema nervioso autónomo y que puede y que se
reflejan tanto en cambios internos como externos y a su vez algunos pueden controlarse y otros no:
FISIOLÓGICO-
CAMBIOS INTERNOS CAMBIOS EXTERNOS CONTROLABLES INCONTROLABLES
SOMÁTICO
(PIR 02, 174) Aceleración cardíaca, Temblor, sudoración,
Agitación, defecación, Palpitaciones, vómitos,
descenso de salivación, palidez facial, aumento
respiración, etc. temblores, etc.
alteración respiratoria, etc. tensión muscular, etc.
MOTOR- • Este sistema engloba a todos los componentes observables, fundamentalmente, escape y evitación pero también a la
CONDUCTUAL expresión facial, posturas corporales, etc.
Tabla 1. Triple sistema de respuesta de la ansiedad (Lang).
Queremos puntualizar que la ansiedad no sólo se relaciona

con connotaciones negativas para el individuo, no podemos TRASTORNO PREVALENCIA VITAL
olvidar que su naturaleza es anticipatoria, la cual nos alerta
Trastorno de pánico 2-3%
de posibles peligros o amenazas por lo que tiene un valor
funcional muy importante. La ansiedad se convierte en Especificador ataque de pánico 11,2%
clínica o patológica cuando es irracional, se anticipa a un peli-
gro irreal, es muy persistente y perturbadora para la persona Agorafobia 1,7%
(PIR 11, 63).
Fobia específica 7-9%
Trastorno de ansiedad social 2,3% (*Europa)

Componentes de la ansiedad
Trastorno de ansiedad generalizada 2,9%
La ansiedad, como cualquier otra emoción lleva implícita tres
sistemas básicos llamados “triple sistema de respuesta” Tabla 2. Prevalencia vital de los trastornos de ansiedad. Tomado de AME
(Lang): subjetivo o cognitivo, fisiológico o somático y motor RICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (APA) (2013): Manual de Diagnóstico
o conductual. y Estadístico de los Trastornos Mentales, DSM 5. Editorial Médica Paname
ricana. Madrid.
Supone un fraccionamiento o disociación de las respuestas
de ansiedad en los tres niveles (PIR 94, 159; PIR 97, 251;
PIR 11, 65 (ver tabla 1).
Ansiedad y depresión
La comorbilidad también se da en los trastornos depresivos,
Comorbilidad entre los trastornos de ansiedad (PIR 97, 124) con frecuencia muchos de los pacientes con trastornos de
ansiedad presentan síntomas de depresión y viceversa. Dicha
En la actualidad, los trastornos de ansiedad son los trastornos comorbilidad es en ocasiones tan elevada que se hace difícil o
mentales con mayor prevalencia (PIR 09, 39). casi imposible establecer cual es el diagnóstico primario, ansie-
A menudo se produce comorbilidad entre los trastornos de dad o depresión.
ansiedad, es decir una persona padece varios trastornos de Durante los últimos años se ha puesto el foco en la posibilidad
ansiedad, lo que conlleva ciertas implicaciones terapéuticas a que exista un síndrome propio mixto de ansiedad-depre-
nivel de diagnóstico, intervención, curso, origen y pronóstico. sión no contemplado por el DSM pero sí por la CIE (siempre y
Además, la presencia de un trastorno de ansiedad incrementa cuando ninguno de los dos predomine sobre el otro).
la posibilidad de que se dé otro trastorno de ansiedad.
Aunque ambos conceptos (ansiedad y depresión) suelen estar
Según el Epidemiological Catchemen Area Program (ECA) el bastante unidos, lo cierto es que los trastornos de la ansiedad
33,8% de todos los casos de ansiedad recibe un único diag- y de la depresión son muy diferentes.
nóstico de este trastorno y según el Munich Follow-up Study
(MFS) entre el 30 y 80% poseen al menos otro trastorno de
ansiedad. Con frecuencia se dan simultáneamente la agorafo- Clark y Watson (1991) proponen un modelo tripartito de
bia y la fobia específica. ansiedad-depresión, formado por estos tres elementos (PIR):
97
1. Afecto negativo. - Neurosis depresiva.

Común en ansiedad y depresión. No específico. - Neurosis neurasténica (no contemplados en el DSM-I y que
2. Hiperactivación fisiológica. sólo se recoge en el DSM-II).
Específico de la ansiedad. - Neurosis de despersonalización (no contemplados en el
3. Anhedonia (bajo afecto positivo). DSM-I).
Específico de la depresión. - Neurosis hipocondríaca (no contemplados en el DSM-I).
• DSM III.
En la figura 2 podemos ver que componentes son específicos Constituye la nueva era de los trastornos de la ansiedad y
de la depresión (bajo afecto positivo), la ansiedad (hiperacti- constituye un gran número de mejoras respectos de las
vación fisiológica) o comunes a ambos (alto afecto negativo) versiones anteriores:
así como la relación de síntomas. - Incluye por primera vez al grupo “trastornos de la ansie-
dad”.
En la infancia se ha hallado que el constructo equivalente al
- Es más descriptivo y detallado.
afecto negativo (aspecto común entre la ansiedad y la depre-
- Es más específico (los trastornos de ansiedad son definidos
sión) seria la inhibición conductual.
con gran especificidad y operatividad de criterios).
- Más fiable y válido.
Cambios respecto del DSM-II:
Evolución de los trastornos de ansiedad en las clasifica- - Desaparece el grupo general de neurosis (PIR 97, 123;
ciones internacionales PIR 10, 073) y es sustituido por:
DSM • Trastornos de ansiedad.
• Trastornos somatoformes.
El concepto de neurosis de Freud dominó las primeras versio- • Trastornos disociativos.
nes del DSM. - Desaparece como cuadro clínico la neurosis neurasténica.
• DSM-I: Trastornos psiconeuróticos. - Se define y caracteriza el trastorno de estrés postraumático
• DSM-II: Trastornos neuróticos. (TEPT) (PIR).
Se incluyen los siguientes síndromes aunque hoy los - Mantiene dos grandes subgrupos de trastornos de ansiedad:
entendemos como trastornos de ansiedad: • Trastornos fóbicos.
- Neurosis de ansiedad. • Estados de ansiedad.
- Neurosis histérica. - Se definen de manera clara los principales cuadros clínicos
- Neurosis fóbica. de la ansiedad.
- Neurosis obsesivo-compulsiva. - Los trastornos de ansiedad se separan definitivamente de
Depresión Ansiedad
Bajo afecto positivo Alto afecto negativo Hiperactivación fisiológica

Anhedonia Distress
(PIR02, 173; PIR07, 185; PIR11, 52)
Tristeza Miedo
Anhedonia Irritabilidad Pánico
Pérdida de interés Preocupación Nerviosismo
Apatía Baja concentración Evitación
Tendencias suicidas Insomnio Inestabilidad
Baja activación simpática Fatiga Alta activación simpática
Pérdida de apetito Agitación psicomotora Tensión muscular
Inhibición psicomotora Llanto Hipervigilancia
Sentimientos de inutilidad Sentimientos de inferioridad Percepción de amenaza/peligro
Percepción de pérdida Culpa
Baja autoestima
Desesperanza Indefensión Incertidumbre
Figura 2. Modelo tripartito de la ansiedad-depresión. Tomado de BELLOCH, A., SANDÍN, B., RAMOS, F. (2009): Manual de psicopatología (2.ª ed., Vol. 2, Pág. 59).
Madrid, España: McGraw-Hill.
98
otras alteraciones relacionadas con la ansiedad como los Los principales cambios se recogen en la tabla 3.
trastornos somatoformes y disociativos.
• DSM-III-R.
Las diferencias respecto al DSM-III son de tipo aclaratoria más PRINCIPALES CAMBIOS DSM 5
que estructurales.
- Suprime los subgrupos de trastornos fóbico y estados de • Se incluyen en esta categoría, los trastornos de ansiedad inclui-
ansiedad. dos, en el DSM-IV-TR, en Trastornos de inicio en la infancia y la
- Mejora los criterios diagnósticos del TAG convirtiéndose adolescencia:
en una entidad clínica definida en torno al concepto de (AVISO: abordaremos estos diagnósticos en el
“preocupación”. manual de Psicología Clínica Infantil)
- Respecto al trastorno de pánico hay cambio conceptual: - Trastorno de ansiedad de separación.
la agorafobia con ataques de pánico es subsumida por el - Mutismo selectivo.
trastorno de pánico por lo que el trastorno de pánico es • Se sacan de la categoría de Trastorno de ansiedad y pasan a
primario a la agorafobia. tener sus propias categorías:
• DSM-IV y DSM-IV-TR. - TOC.
Como el DSM-III-R tampoco supone un cambio estructural. - TEPT y TEA: se incluyen en un nuevo capítulo, Trastornos
Las únicas modificaciones se refieren básicamente a las espe- relacionados con el Trauma y el Estrés.
cificaciones de criterios y tipo: • Trastorno de pánico y Agorafobia se diagnostican por separado,
- Los criterios para el diagnóstico del trastorno de pánico pudiendo existir comorbilidad.
apenas varían, excepto algunas modificaciones prácticas. • Cambian algunos criterios diagnósticos para Fobia específica y
Por ejemplo, el diagnóstico de trastorno de pánico en esta Trastorno de ansiedad social.
versión se establece por la presencia de ataques de pánico • El ataque de pánico pasa a constituir también un especificador,
recurrentes durante un período mínimo de un mes. El aplicable a cualquier trastorno mental.
DSM-III-R exigía un mínimo de cuatro ataques durante el
mismo período. Tabla 3. Principales cambios DSM 5.
- Introducción de tipos de fobia específica (se sustituye
la denominación de fobia simple por la de fobia específica)
(PIR 00, 32).
- Reaparece la diferenciación de los tipos agudo y crónico
CIE
del trastorno de estrés postraumático (estuvo presente en
el DSM-III). La CIE no ha evolucionado de la misma manera que el DSM.
- Separación entre tres tipos diferentes de ataques de En su última versión CIE-10, los trastornos de la ansiedad están
pánico y que aporta un análisis más descriptivo ajustán- recogidos junto a los somatomorfos y disociativos dentro de
dose mejor a la realidad psicopatológica del síndrome. la sección “Trastornos neuróticos, secundarios a situaciones
estresantes y somatomorfos”.
• Inesperado.
• Limitado situacionalmente. Diferencias CIE-10 respecto del DSM:
• Predispuesto situacionalmente. • Considera el Trastorno mixto ansioso-depresivo (PIR 96, 122).
- Introducción de nuevas categorías de trastornos de • No considera como trastornos de ansiedad:
ansiedad: - El Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC).
• Trastorno de estrés agudo - Los Trastornos o reacciones de estrés.
• Trastorno de ansiedad por condición médica general. • Mantiene distinción entre fobias y otros trastornos de
• Trastorno de ansiedad inducido por sustancias. ansiedad (p. ej., si aparecen juntos pánico y agorafobia da
Una de las principales diferencias entre el trastorno de prioridad a esta última, es decir, la CIE-10 considera que la
estrés agudo y el trastorno de estrés postraumático se agorafobia es primaria al trastorno de pánico).
debe a parámetros temporales: el primero transcurre en el
primer mes que sigue tras el suceso traumático y no dura En la última versión, la CIE 11, los cambios más significativos
más de ese tiempo; el segundo puede ocurrir más tarde y son los siguientes:
siempre con una duración mayor de un mes.
• No se hace mención al criterio temporal para el trastorno de
pánico (1 mes en CIE 10).
DSM 5 • Entran en este apartado el Trastorno de ansiedad por sepa-
Introduce cambios estructurales importantes, da independen- ración y el Mutismo selectivo.
cia a las categorías diagnósticas de Trastorno de Pánico y • Aparece el criterio temporal de “varios meses” en Agorafobia,
Agorafobia, introduce algunos cambios menores en los criterios Fobia Específica, Fobia Social y Ansiedad Generalizada.
diagnósticos de algunos trastornos e incluye el ataque de pánico • La Hipocondría pasa a encuadrarse entre los trastornos de
como un especificador aplicable a cualquier trastorno del DSM 5. ansiedad (antes somatomorfos) y también en los trastornos
Se mantienen los diagnósticos de Trastorno de ansiedad induci- obsesivo-compulsivos, añadiendo el especificador de intros-
do por sustancias (especificando en DSM 5 sustancias/medica- pección (de regular a buena/deficiente o ausente).
mento) y debido a enfermedad orgánica. Es necesario hacer un
buen diagnóstico diferencial con aquellas afecciones médicas A continuación la tabla 4 (ver en la página siguiente) con
que pueden causar síntomas de ansiedad compatibles con el las clasificaciones actuales.
ataque de pánico (el hipertiroidismo, el hiperparatiroidismo, el
feocromocitoma, las disfunciones vestibulares, los trastornos
convulsivos y las alteraciones cardiopulmonares -p. ej., las arrit-
mias, la taquicardia supraventricular, el asma, la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica-) (PIR 20, 86).
99
DSM-IV TR DSM 5 CIE-10 CIE-11

TRASTORNOS DE ANSIEDAD TRASTORNOS DE ANSIEDAD TRASTORNOS NEURÓTICOS, TRASTORNOS DE ANSIEDAD O
• Trastorno de angustia sin agora- • Trastorno de ansiedad por sepa- SECUNDARIOS A SITUACIONES RELACIONADOS
fobia. ración. ESTRESANTES Y SOMATOMORFAS CON EL MIEDO
• Trastorno de angustia con ago- • Mutismo selectivo. • Trastorno de ansiedad fóbica: • Trastorno de ansiedad generali-
rafobia. • Fobia específica. - Agorafobia (con o sin pánico). zada
• Agorafobia sin historia de tras- • Trastorno de ansiedad social - Fobias sociales. • Trastorno de pánico
torno de angustia. (fobia social). - Fobias específicas. • Agorafobia
• Fobia específica. • Trastorno de pánico. • Otros trastornos de ansiedad: • Fobia específica
• Fobia social. • Agorafobia (PIR 18, 118). - Trastorno de pánico. • Trastorno de ansiedad social
• Trastorno de ansiedad generali- • Trastorno de ansiedad generali- - Trastorno de ansiedad gene- • Trastorno de ansiedad por sepa-
zada (TAG). zada. ralizada. ración
• Trastorno de ansiedad debida a • Trastorno de ansiedad inducido - Trastorno mixto ansioso- • Mutismo selectivo
enfermedad médica. por sustancia/medicamento. depresivo. • Trastornos de ansiedad induci-
• Trastorno de ansiedad inducido • Trastorno de ansiedad debido a - Otro trastorno mixto de dos por sustancias
por sustancias. afección médica. ansiedad. • Hipocondría
• Trastorno de ansiedad no espe- • Otro trastorno de ansiedad - Otros trastornos de ansiedad. • Síndrome secundario de ansie-
cificado. especificado. • Trastorno obsesivo-compulsivo. dad
• Trastorno obsesivo compulsivo • Trastorno de ansiedad no espe- • Reacciones a estrés grave y • Otros trastornos de ansiedad
(TOC). cificado. trastornos de adaptación. o relacionados con el miedo
• Trastorno por estrés postraumá- • Trastornos disociativos. especificados
tico (TEPT). • Trastornos somatomorfos. • Trastornos de ansiedad o rela-
• Trastorno por estrés agudo. • Otros trastornos neuróticos. cionados con el miedo, sin espe-
cificación.
Tabla 4. Trastornos de ansiedad en DSM y CIE.
4.2. Crisis de angustia o ataque de pánico un 36% de estudiantes habían sufrido uno o más ataques de
pánico durante un año y casi el 25% lo había sufrido durante
las pasadas 3 semanas. Estudios han revelado datos que reco-
Características clínicas y pautas para el diagnóstico gemos en la tabla 5.
Esta entidad ha recibido varios nombres: crisis de angustia,
crisis de pánico, ataque de pánico, ataque de angustia y la
denominación en inglés panic attack. POBLACIÓN CLÍNICA POBLACIÓN NO CLÍNICA
Ya Freud definió el ataque de pánico de manera muy similar a
como la entendemos hoy en día. SÍNDROME
En general, las características de las crisis de angustia son las Trastorno de pánico Síndrome de pánico no clínico
siguientes:
• Gran aumento de la actividad autónoma simpática, aunque
SIMILITUDES
los cambios fisiológicos no difieren de los acontecidos en la
realización de otras actividades como el ejercicio físico. Ambos grupos coincidían que los ataques habían sucedido
• Producen agotamiento en el sujeto y favorecen que se man- durante períodos de estrés y referían historia familiar similar
tenga una ansiedad residual de niveles moderados o altos,
sin llegar a representar un peligro.
DIFERENCIAS
• La duración media suele oscilar en torno a los 30 minutos,
pero pueden llegar hasta 1 o 2 horas o incluso más. Más ataques inesperados Ataques asociados a
• La sintomatología cognitiva es más frecuente en adultos que Más cogniciones catastrofistas situaciones específicas
en niños (PIR 08, 78).
• La manifestación de palpitaciones, vértigos (inestabilidad,
mareos) y temblores parecen ser los síntomas somáticos que Tabla 5. Pánico clínico y no clínico.
ocurren con más frecuencia durante los ataques de pánico
(>80%) (PIR 16, 80).
Aunque la mayoría de los pacientes que sufren de trastornos
de ansiedad, suelen tener experiencias de crisis de angustia, los
Es relativamente frecuente la presencia de ataques de pánico
ataques de pánico sólo constituyen criterio diagnóstico en el
nocturnos (despertarse del sueño en un estado de pánico) y
Trastorno de Pánico.
debemos tener en cuenta que la presencia de ataques de páni-
co está relacionada con una mayor tasa de intentos e ideación El DSM 5 considera el ataque de pánico como un especificador
suicidas. aplicable a cualquier trastorno mental (no sólo a los Trastornos
de Ansiedad). La sintomatología propuesta para el ataque de
El pánico también es frecuente entre la población no
pánico es la que se indica en la tabla 6 (ver en la página
clínica. Norton, Dorward y Cox (1986) encontraron que
siguiente).
100
La CIE 10 recoge 14 síntomas de angustia, uno más que en

ATAQUE DE PÁNICO (ESPECIFICADOR DSM 5) (PIR 22, 44) el DSM, la boca seca. Además, exige que al menos uno de los
síntomas presentes sea: palpitaciones, sudoración, temblores
Aparición repentina de miedo o malestar intensos, que llega a o boca seca.
tener su máxima expresión en pocos minutos y durante este tiem-
Por su parte, la CIE 11 describe la Crisis de angustia como un
po se producen cuatro (o más) de los siguientes síntomas:
episodio aislado de miedo o temor intensos, acompañados por
Nota: La aparición repentina puede producirse partiendo de un
el inicio rápido y simultáneo de una serie de síntomas caracte-
estado de calma o desde un estado de ansiedad.
rísticos. Estos síntomas pueden ser, entre otros, palpitaciones o
1. Palpitaciones, golpeteo del corazón o aceleración de la fre-
taquicardia; sudación; temblores; disnea; sensación de asfixia;
cuencia cardíaca.
dolor torácico; náuseas o dolor abdominal; sensación de mareo
2. Sudoración.
o aturdimiento; escalofríos o sofocos; hormigueo o parestesia
3. Temblor o sacudidas.
de las extremidades; despersonalización o sensación surreal;
4. Sensación de dificultad para respirar o de asfixia.
miedo de perder el control o a volverse loco; y miedo de una
5. Sensación de ahogo.
muerte inminente. Los ataques de pánico pueden aparecer de
6. Dolor o molestias torácicas.
la nada o ser provocados por situaciones particulares.
7. Náuseas o malestar abdominal.
8. Mareo, inestabilidad, sensación de aturdimiento o desmayo.
9. Escalofríos o sensación de calor.
10. Parestesias (sensación de entumecimiento o de hormigueo). Clasificaciones de los ataques de pánico
11. Desrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización El grupo de Barlow, Street y Craske (1988) clasifica los ata-
(separarse de uno mismo). ques de pánico en base a dos parámetros: el hecho de que el
12. Miedo a perder el control o a “volverse loco”. ataque de pánico sea señalado o no señalado (esto es, que
13. Miedo a morir. exista un estímulo externo o interno que señale el inicio del
ataque) y el hecho de que el ataque de pánico sea esperado o
Nota: Pueden observarse síntomas culturales (p. ej., acúfenos, inesperado (si el sujeto espera o no su ocurrencia).
dolor de cuello, dolor de cabeza, gritos o llanto incontrolable),
El ataque de pánico más frecuente sería el ataque de pánico
que no se tienen en cuenta como uno de los cuatro requeridos
señalado – esperado y el más infrecuente, el ataque de pánico
para el diagnóstico.
no señalado – esperado.
Tabla 6. Ataque de pánico (Especificador DSM 5). El DSM-IV-TR recoge tres tipos de ataques de pánico
En caso de que aparezca esta sintomatología en ausencia de INESPERADOS (PIR) El individuo no asocia el inicio de la
experiencia de miedo o de ansiedad hablamos de ataques (NO RELACIONADAS crisis con un desencadenante situa-
de pánico sin miedo. Y, si las crisis presentan menos de los CON ESTÍMULOS cional, ocurre de manera espontánea.
cuatro de los síntomas requeridos, se denominan crisis sinto- SITUACIONALES) Asociado a los trastornos de pánico.
máticas limitadas.
Sandín et al. (2004) hicieron un análisis para delimitar la Son las crisis que aparecen durante o
SITUACIONALES en anticipación a la exposición de un
estructura factorial de los 13 síntomas de pánico descritos en (DESENCADENADAS
el DSM y encontraron las siguientes dimensiones sintomatoló- desencadenante situacional (“señal”
CON ESTÍMULOS
gicas subyacentes: SITUACIONALES) disparadora). Característico de las
fobias específicas y social.
FACTOR Son similares a las situacionales con la

SÍNTOMAS DE PÁNICO diferencia que en este caso la crisis no
(DIMENSIÓN)
tiene que aparecer durante o inmedia-
I. Pánico respiratorio Sensación de atragantarse PREDISPUESTOS POR tamente después de la exposición a la
Dolor o molestias en el pecho UNA SITUACIÓN situación, a veces ocurre y a veces no.
Parestesias o entumecimiento DETERMINADA Asociado a trastornos de pánico con
Sensación de falta de aire o de asfixia agorafobia (PIR 08, 05) pero también
Miedo a morir ocurre en fobia social y fobias específi-
Vértigos, mareos, inestabilidad cas. También al TAG y al TEPT.
II. Pánico autonómico Sudoración

Escalofríos o sofocaciones Tabla 8. Tipos de ataque de pánico (DSM-IV-TR) (PIR 15, 177).
Palpitaciones o taquicardia
Temblores musculares
El DSM 5 reduce a dos los tipos básicos de ataque de pánico:
III. Pánico cognitivo Miedo a perder el control o volverse esperados e inesperados. Los ataques de pánico esperados
loco/a son aquellos en los que existe una señal obvia o un desenca-
Sensaciones de irrealidad o despersona- denante, como las situaciones en las que previamente se han
lización producido otros ataques de pánico (p. ej., al volar en avión).
Náuseas o malestar en el estómago Los ataques de pánico inesperados no pueden asociarse a una
señal obvia (interna o externa) o desencadenante en el momen-
Tabla 7. Adaptado de Sandín et al. (2004), recogido en Belloch et al. (2020). to que se producen.
101
A veces la determinación de un ataque como inesperado o Cuestiones relacionadas con el género

esperado puede ser muy difícil por no decir imposible (p. ej., Los ataques de pánico son más frecuentes en mujeres, si bien
puede haber señales internas apenas perceptibles que señalen las características clínicas no difieren entre sexos.
la aparición del ataque). Entendido así, quizás el único ataque
únicamente inesperado sea el que ocurre por primera vez
(Belloch et al., 2020). Aun así, el DSM 5 deja a juicio del clínico Marcadores de diagnóstico
la decisión de si el ataque de pánico ocurrió con o sin algún Se consideran marcadores diagnósticos el aumento brusco de
desencadenante aparente. la excitación, la frecuencia cardíaca e la inestabilidad cardio-
rrespiratoria.
La prevalencia de la presencia de ataques de pánico es del
11,2% en adultos en población general. En niños y personas Diagnóstico diferencial
mayores, la prevalencia es baja. Los adolescentes parecen estar
menos dispuestos que los adultos a hablar de sus ataques.
Parece que la prevalencia es mayor en mujeres que en hombres Estados emocionales diferentes del
OTROS EPISODIOS
(la diferencia será todavía más pronunciada en el Trastorno de miedo o malestar intenso como, por
PAROXÍSTICOS
Pánico). ejemplo, los ataques de ira.
La edad media de inicio es a los 22-23 años. El inicio puede
TRASTORNO
estar influido por el curso de cualquier otro trastorno mental y La causa la encontramos en la organi-
DE ANSIEDAD
por la existencia de eventos estresantes. cidad (p. ej., hipertiroidismo, hiperpa-
DEBIDO A OTRA
Los ataques de pánico son raros en niños y preadolescentes; los ratiroidismo, feocromocitoma, consu-
CONDICIÓN MÉDICA
adolescentes pueden ser menos proclives a hablar de ellos que mo de psicoestimulantes).
O SUSTANCIA/
los adultos; en personas mayores puede estar infradiagnostica- MEDICAMENTO
do debido a su baja respuesta del sistema nervioso autónomo
comparada con los jóvenes (PIR 21, 111). Ataques de pánico inesperados y reci-
Los principales factores de riesgo se encuentran recogidos en TRASTORNO DE divantes, seguidos durante un mes o
la siguiente tabla: PÁNICO más de preocupación por las crisis y/o
cambios en el comportamiento.
Tabla 10. Diagnóstico diferencial en el Ataque de pánico (DSM 5).

Afectividad negativa (neuroticismo) y
sensibilidad a la ansiedad.
TEMPERAMENTALES Historia de “episodios de miedo” (ata- Comorbilidad
ques con síntomas limitados). Las principales comorbilidades del ataque de pánico son con
AMBIENTALES Fumar, factores de estrés. los trastornos de ansiedad, depresivos, bipolares, de control de
impulsos y por consumo de sustancias.
Tabla 9. Factores de riesgo y pronóstico en el Ataque de pánico (DSM 5).
Es conveniente tener en cuenta que los ataques de pánico 4.3. Trastorno de angustia o de pánico
asociados a otros trastornos mentales (como especificador)
pueden aumentar la gravedad del trastorno mental basal y se
Introducción
asocian con tasas más altas de comorbilidad, tendencia suicida
y peor respuesta al tratamiento. Los ataques de pánico com- Es preciso distinguir entre crisis de angustia o de pánico y
pletos presentan mayor morbilidad que los ataques de pánico Trastorno de angustia o de pánico.
sintomatológicamente limitados. Para poder diagnosticar Trastorno de pánico se exige que exis-
tan ataques de pánico inesperados y recurrentes y que, por lo
menos, durante un mes hayan estado seguidos de inquietud
Otros aspectos a tener en cuenta por la posibilidad de que se repita, preocupación sobre las con-
secuencias o cambio en la conducta en un intento por limitar
la posibilidad de aparición de nievas crisis.
La frecuencia de cada uno de los 13 síntomas del ataque de
La característica común en los sujetos con pánico es la ansie-
pánico varía interculturalmente.
dad anticipatoria de sufrir un nuevo ataque de pánico. Este
Los factores culturales influyen en la presentación de los ata- tipo de ansiedad es similar al concepto de “miedo al miedo” o
ques de pánico (síntomas, frecuencia, atribución individual de fobofobia, descrito por Goldstein y Chambless (1987). Algunas
lo inesperado) y en el desarrollo de pánico ante situaciones personas desarrollan esta fobofobia como miedo anticipatorio
concretas que van desde discusiones personales (ataque de a la posibilidad de padecer nuevos ataques nuevos ataques
nervios) hasta algunos tipos de ejercicio (ataques khyál), pasan- de pánico. Otras personas, la mayoría, asocian esta ansiedad
do por el viento atmosférico (ataques trúng gió). anticipatoria con estímulos externos (p. ej., situaciones de las
La aclaración de las atribuciones culturales puede ayudar a que es difícil escapar o difícil recibir asistencia). Estas últimas
distinguir los ataques inesperados de los esperados. serán las que desarrollarán conductas de evitación de tipo
agorafóbico.
102
Características clínicas y pautas para el diagnóstico Epidemiología y curso

El DSM-IV-TR permitía el diagnóstico de Trastorno de pánico El Trastorno de Pánico presenta una prevalencia del 2-3% en
con y sin agorafobia. Pueden consultarse los criterios de este adultos y adolescentes. La prevalencia es baja antes de los 14
cuadro en el anexo del presente manual. años (<0,4%) y en personas mayores (0,7%).
Contando con esta distinción, el Trastorno de pánico sin Se trata de un cuadro más prevalente en mujeres que en
agorafobia no suele producir una excesiva perturbación en el hombres (2:1). La diferenciación por géneros se produce en la
paciente, sin embargo, el Trastorno de pánico en presenta- adolescencia (es observable antes de los 14 años), momento
ción conjunta con agorafobia es el que mayor perturbación en que se produce un aumento gradual de los casos, especial-
produce: incapacidad laboral y social, problemas maritales, mente en las mujeres, alcanzando un máximo durante la edad
problemas personales (depresión, obsesión, alcoholismo, etc.), adulta.
restricciones en los viajes, etc. La edad media de inicio del Trastorno de Pánico es a los 20
Muchas personas con sintomatología agorafóbica desarrollan -24 años. Son poco frecuentes el inicio en la infancia y después
lo que se denomina coping, estrategias personales para poder de los 45 años.
afrontar situaciones amenazantes. Para ello, algunos llevan El curso es crónico con oscilaciones. Sólo una minoría alcan-
consigo animales de compañía o algún objeto personal cuando za una remisión completa durante años sin ninguna recaída.
salen de casa o se aseguran de estar cerca de la salida para Habitualmente el curso se complica por comorbilidad con otros
poder escapar en caso de ataque de pánico cuando acuden a trastornos de ansiedad, depresión o uso de sustancias.
teatros, restaurantes, etc.,
Los adolescentes pueden están menos preocupados por los
El DSM 5 elimina la distinción establecida en el DSM-IV-TR ataques de pánico que los adultos, aunque la presentación
entre Trastorno de Pánico CON y SIN Agorafobia. Si aparece clínica es igual que en los adultos.
Agorafobia, deberían diagnosticarse ambas cosas condiciones
En adultos mayores, la baja prevalencia de Trastorno de pánico
clínicas: Trastorno de Pánico y Agorafobia, como trastornos
puede estar relacionada con distintos factores:
mentales independientes que coexisten en un mismo individuo.
• Una respuesta más débil del sistema nervioso autónomo a los
Salvo esta cuestión, los criterios diagnósticos del Trastorno de
estados emocionales.
Pánico en el DSM 5 no presentan variaciones con respecto a
• La presentación híbrida de ataques de pánico con síntomas
los del DSM- IV-TR.
limitados y el Trastorno de Ansiedad Generalizada.
• La realización a atribución de los síntomas a ciertas circuns-
tancias estresantes (incluso si ocurrieron de manera inespe-
TRASTORNO DE PÁNICO (DSM 5) rada), impidiendo con ello el diagnóstico de Trastorno de
A. Aparición de ataques de pánico imprevistos y recurren- Pánico.
tes (PIR 96, 137; PIR 06, 140).
Los principales factores de riesgo se encuentran recogidos
B. Por lo menos a uno de los ataques de pánico le ha seguido uno en la tabla 12.
de los siguientes hechos durante un por lo menos un mes:
1. Inquietud o preocupación continua sobre la ocurrencia
de otros ataques de pánico o de sus consecuencias (p. ej.,
pérdida de control, tener un ataque al corazón, “volverse Afectividad negativa (neuroticismo) y
loco”). sensibilidad a la ansiedad.
2. Un cambio significativo en el comportamiento, reflejo Historia de “episodios de miedo” (ata-
de la mala adaptación consecuente a los ataques (p. TEMPERAMENTALES ques con síntomas limitados).
ej., comportamientos destinados a evitar los ataques de La ansiedad por separación grave en la
pánico, como evitación del ejercicio o de las situaciones infancia puede preceder al trastorno de
no familiares). pánico (PIR 09, 92).
C. No puede explicarse por organicidad (p. ej., una droga, un Abusos sexuales y malos tratos en la
medicamento, hipertiroidismo, trastornos cardiopulmonares) infancia.
(PIR 13, 202; PIR 15, 179). AMBIENTALES
Fumar.
D. No se explica mejor por otro trastorno mental Factores de estés identificables.
Existe vulnerabilidad genética.

Tabla 11. Trastorno de pánico (DSM 5). Importancia de la amígdala y estructu-
ras relacionadas.
GENÉTICOS Y
Mayor riesgo en hijos de padres con
La presencia de ataques de pánico nocturnos (despertar del FISIOLÓGICOS
ansiedad, depresión y trastornos bipo-
sueño en un estado de pánico) es frecuente. Al menos una vez
lares.
en el 25-33% de las personas con Trastorno de Pánico, que
Algunas dificultades respiratorias (asma).
también suelen tener ataques durante el día.
En este cuadro, pueden presentarse sensaciones de ansiedad Tabla 12. Factores de riesgo y pronóstico en el Trastorno de pánico (DSM 5).
relacionadas con problemas de salud física o mental y la creen-
cia de que un síntoma físico leve o el efecto adverso de un
medicamento tendrá un resultado catastrófico. Se ha visto relación entre una mayor tasa de intentos e ideación
suicida en los últimos 12 meses y la presencia de ataques de
Son frecuentes además las preocupaciones acerca de si será
pánico o Trastorno de Pánico en los últimos 12 meses.
posible completar tareas diarias o sobrellevar el estrés diario,
sobre el uso excesivo de drogas/medicamentos y sobre los com- El Trastorno de Pánico suele generar altos niveles de interfe-
portamientos extremos para controlar los ataques. rencia en el funcionamiento social, ocupacional y físico, así
como costes económicos y un mayor número de visitas médi-
103
cas. En adultos mayores, puede conllevar deterioro en tareas de El Trastorno de Pánico a menudo tiene una edad de inicio
cuidado y actividades de voluntariado. anterior a la del trastorno comórbido. Si se produce después,
Los ataques de pánico con síntomas completos se asocian a puede ser indicador de gravedad de la enfermedad comórbida.
mayor morbilidad que los ataques de síntomas limitados. También es frecuente su presentación junto a síntomas y
afecciones médicas generales (mareos, arritmias, hipertiroidismo,
asma, EPOC, síndrome de intestino irritable, etc.).
Las preocupaciones específicas sobre los ataques de pánico
o sus consecuencias tienden a cambiar de una cultura a otra. Se han propuesto distintos modelos para dar cuenta de la etio-
logía del Trastorno de Pánico.
Se ha observado, en individuos de ascendencia africana, que
los criterios del Trastorno de Pánico sólo se cumplen cuando el
trastorno es grave y existe un deterioro importante. Modelo de hiperventilación (Ley, 1987)
La hiperventilación (nivel excesivo de oxígeno para los requeri-
Cuestiones relacionadas con el género mientos metabólicos del organismo) produce síntomas físicos y
psíquicos muy similares a los del ataque de pánico (hipocapnia
En mujeres, se ha hallado asociación entre el Trastorno de
-reducción del CO2-, aumento del pH sanguíneo, disnea, taqui-
Pánico y el gen de la catecol-O-metiltransferasa (COMT).
cardia y palpitaciones).
Basándose en este modelo, Klein (1993) desarrolló la “teoría
Marcadores diagnósticos de la alarma de asfixia”, proponiendo que los individuos con
El lactato de sodio, la cafeína, el isoproterenol, la yohimbina, Trastorno de Pánico poseen detectores de asfixia hipersensibles
el dióxido de carbono y la colecistocinina pueden provocar que producen falsas alarmas de asfixia.
ataques de pánico en individuos con el trastorno, en un grado
mucho mayor que en controles sanos.
Modelo de aprendizaje interoceptivo (Wolpe y Rowan,
1988)
Este modelo se basa en el condicionamiento pavloviano inte-
roceptivo, afirmando que el primer ataque de pánico es una
Diagnóstico diferencial respuesta incondicionada (RI) ante una alteración endógena
aversiva, de la cual la hiperventilación es un antecedente (EC).
La experiencia aversiva producida por el miedo intenso del
OTROS TRASTORNOS En estos cuadros, no hay síntomas ataque es asociada por contigüidad a EE internos (sensaciones
DE ANSIEDAD suficientes para considerar la presencia corporales) y externos, los cuales pasan a convertirse en EC
ESPECIFICADOS de ataque de pánico o la presencia de con capacidad potencial para desencadenar nuevos ataques
O TRASTORNO ataques de pánico no es inesperada. de pánico (RC).
DE ANSIEDAD NO Las interpretaciones catastrofistas de las sensaciones corporales
ESPECIFICADO son un epifenómeno de este condicionamiento que también
(EJ. “SÍNTOMAS facilita la aparición de nuevos ataques de pánico.
LIMITADOS”)
TRASTORNO La causa la encontramos en la orga- Modelo cognitivo (Clark, 1996) y sus derivados
DE ANSIEDAD nicidad (p. ej., hipertiroidismo, Este modelo pone el énfasis en la interpretación catastrofista
DEBIDO A OTRA hiperparatiroidismo, feocromocito- de las sensaciones corporales.
CONDICIÓN MÉDICA ma, consumo de psicoestimulantes)
O SUSTANCIA/ (PIR 01, 104). Según Clark, los ataques de pánico se producen porque la
MEDICAMENTO persona interpreta de manera catastrófica ciertas sensaciones
corporales que suelen tener parecido con las habituales res-
OTROS TRASTORNOS Los ataques de pánico en otros trastor- puestas de ansiedad.
MENTALES CON nos de ansiedad son en mayor medida Estas sensaciones, que son normales y benignas, son percibidas
ATAQUES DE esperados y se producen sólo en res- por el individuo como prueba de un peligro inminente (p. ej.,
PÁNICO COMO puesta a desencadenantes específicos. posibilidad de sufrir un infarto, un desmayo, un ictus, etc.). Esta
CARACTERÍSTICA También pueden aparecer ataques de errónea interpretación de los síntomas conduce a un rápido
ASOCIADA pánico en contexto de trastornos psi- incremento de los mismos, lo que cierra el círculo vicioso que
cóticos. culmina en el ataque de pánico.
Tabla 13. Diagnóstico diferencial en el Trastorno de pánico (DSM 5). Como ampliación a este modelo, Casey et al. (2004) propusieron
el Modelo cognitivo integrativo sobre el trastorno de páni-
co, integrando aportaciones desde enfoques como la teoría de
autoeficacia de Bandura (1988) o la perspectiva de Beck (1985).
Comorbilidad Según este modelo, no sólo las cogniciones negativas están
El Trastorno de Pánico es poco frecuente en ausencia de otra relacionadas con la experiencia de pánico. Tanto las interpreta-
psicopatología. Es común la comorbilidad con otros trastornos ciones catastrofistas (cogniciones negativas) como las cognicio-
de ansiedad (especialmente agorafobia), depresión mayor (10- nes relacionadas con la autoeficacia ante el pánico (PIR 20, 72;
65%; en 1/3 la depresión precede al pánico), trastorno bipolar PIR 21, 98) (cogniciones positivas) son elementos mediadores
y trastorno por consumo moderado de alcohol. del Trastorno de Pánico.
104
Más recientemente, se ha desarrollado el Modelo cognitivo

tripartito/trifactorial del trastorno de pánico, de Sandín AGORAFOBIA (DSM 5)
et al. (2015). Supone una reformulación del anterior mode-
lo de Casey et al. (2004), incorporando la sensibilidad a la A. Miedo o ansiedad intensos en dos o más de las situaciones
ansiedad a las cogniciones negativas y positivas, como ampli- siguientes:
ficador de reacciones de ansiedad. Según esta propuesta, la 1. Empleo de medios de transporte público (p. ej., automó-
sensibilidad a la ansiedad también juega un papel importante viles, autobuses, trenes, barcos, aviones).
en la intensificación de las sensaciones corporales que llevan al 2. Encontrarse en espacios abiertos (p. ej., zonas de estacio-
ataque de pánico. namiento, mercados, puentes).
3. Encontrarse en sitios cerrados (p. ej., tiendas, teatros,
cines).
Modelo integrativo cognitivo-conductual (Sandín, 1997)
4. Hacer cola o estar en medio de una multitud o aglomera-
Este modelo explica la presencia de pánico aludiendo al desa- ción.
rrollo de tres tipos de procesos diferentes: 5. Estar fuera de casa solo.
1. Las respuestas de hiperventilación y el condicionamiento de
B. El individuo teme o evita estas situaciones debido a la idea
las sensaciones corporales.
de que escapar o huir podría ser difícil o de que podría no
2. La evaluación cognitiva de las sensaciones corporales: sen-
disponer de ayuda si aparecieran síntomas de pánico u otras
sibilidad a la ansiedad y/o interpretaciones catastrofistas y
manifestaciones incapacitantes o embarazosas (p. ej., caerse,
autoeficacia hacia el pánico.
incontinencia urinaria o fecal, etc.).
3. La posibilidad de que se produzca condicionamiento
pavloviano de las señales externas (condicionamiento C. Estas situaciones casi siempre provocan miedo o ansiedad.
exteroceptivo). Este condicionamiento exteroceptivo sería
D. Estas situaciones se evitan, se soportan con intensa ansiedad o
de segundo orden y daría lugar a conductas de evitación
se requiere la presencia de un acompañante para afrontarlas.
exteroceptiva o agorafobia. También podría darse una evi-
tación interoceptiva, que se considera más sutil y consiste E. El miedo o la ansiedad son desproporcionados al peligro real
en evitar las sensaciones corporales y conductas asociadas que plantean estas situaciones.
(p. ej., evitar tomar café o hacer deporte…).
F. El miedo, la ansiedad o la evitación son continuas (duran
típicamente seis o más meses).
Las evitación interoceptiva en este modelo se relacionaría más
con el desarrollo de Trastorno de Pánico y la evitación extero- G. La alteración causa malestar o deterioro del funcionamiento.
ceptiva, con el desarrollo de Agorafobia. H. Si existe otra afección médica (p. ej., enfermedad intestinal
inflamatoria, enfermedad de Parkinson), el miedo, la ansiedad
o la evitación es claramente excesiva.
4.4. Agorafobia I. Los síntomas no se explican mejor por la presencia de otro
trastorno mental.
Características clínicas y pautas para el diagnóstico Nota: Se diagnostica agorafobia independientemente de la
presencia de trastorno de pánico. Si la presentación en un
Agorafobia procede del griego agora, plaza, y phobos, miedo; individuo cumple los criterios para el trastorno de pánico y
es decir, miedo a espacios abiertos, aunque hoy por hoy se ha agorafobia, se le asignarán ambos diagnósticos.
ampliado este concepto ya que la Agorafobia también incluye
el miedo a espacios cerrados. Tabla 14. Agorafobia (DSM 5).
En DSM-IV-TR la Agorafobia se consideraba secundaria al
Trastorno de Pánico, por lo que el diagnóstico posible era
Agorafobia sin historia de pánico. La CIE 10 mantiene una jerarquía entre pánico y agorafobia
opuesta a la propuesta por DSM-IV-TR. Considera primaria la
Estudios epidemiológicos apoyan la idea que la agorafobia es Agorafobia y permite diagnosticar Agorafobia con o sin tras-
una entidad distinta y que puede darse con independencia del torno de pánico. En este caso, la presencia de pánico es consi-
pánico, lo que apunta a la idea de que la agorafobia no siem- derada como un indicador de la gravedad de la agorafobia. Los
pre es producto de los ataques de pánico tal como sostenían criterios de la CIE 10 para la Agorafobia exigen la presencia de
autores clásicos como Klein y Klein (1989). temor o evitación de por lo menos dos de las siguientes situa-
En el DSM 5, la agorafobia y el pánico pasan a ser entidades ciones: (1) aglomeraciones, (2) lugares públicos, (3) viajar solo o
clínicas independientes, que pueden ser diagnosticadas de (4) ausentarse de casa. Además de esto, también exige la pre-
manera comórbida a un mismo sujeto. sencia simultánea de cómo mínimo 2 síntomas de ansiedad (de
A continuación, se exponen los criterios DSM 5 para el diag- la lista de 14 síntomas de angustia) en, al menos, una ocasión y
nóstico de Agorafobia: que estos síntomas de ansiedad se limiten a, o predominen en,
las situaciones temidas o la contemplación de tales situaciones.
105
Por su parte, la CIE 11 indica que la Agorafobia se caracteriza

por la presencia de miedo o ansiedad marcados o excesivos Inhibición conductual, neuroticismo,
TEMPERAMENTALES
que se producen en respuesta a múltiples situaciones en las sensibilidad a la ansiedad.
que escapar podría ser difícil o podría no haber ayuda dispo-
nible. La persona está constantemente preocupada por estas Sucesos negativos y/o estresantes en
situaciones, que se evitan activamente, se experimentan sola- AMBIENTALES la infancia, familia con escasa calidez y
mente bajo circunstancias específicas, como en presencia de excesiva sobreprotección.
un compañero de confianza, o se viven con miedo o ansiedad Heredabilidad del 61%. Se considera
intensos. Los síntomas persisten por lo menos varios meses, y GENÉTICOS Y
el trastorno fóbico con mayor contribu-
son lo suficientemente graves como para provocar malestar o FISIOLÓGICOS
ción genética.
deterioro del funcionamiento.
Según Foa, Steketee y Young (1984), son situaciones típica- Tabla 15. Factores de riesgo y pronóstico en Agorafobia (DSM 5).
mente agorafóbicas:
• El estar solo fuera de casa. Este trastorno provoca deficiencia y discapacidad funcional,
• Estar en lugares públicos y concurridos, en general (PIR 11, 62). menor productividad laboral y mayor número de días de inca-
• En especial, en teatros, restaurantes, centros comerciales e pacidad. Un tercio de los pacientes puede permanecer comple-
iglesias. tamente confinado en casa.
• Estar en espacios cerrados (ascensores, túneles).
• Viajar en trasportes públicos (autobuses, trenes, aviones).
• Conducir en autopistas.
• Estar en un puente.
• Hacer cola (en supermercados). Diagnóstico diferencial
• Estar sentado en la silla del dentista o de la peluquería.
Si el miedo, la ansiedad y la evitación se

Epidemiología y curso limitan a una de las situaciones de ago-
Un 1,7% de los adolescentes y adultos son diagnosticados rafobia, se diagnosticaría fobia específi-
anualmente de Agorafobia. En mayores de 65 años, la preva- ca situacional (PIR 21, 125). Se diag-
lencia anual es de un 0,4%. nosticaría agorafobia si hay temor a dos
FOBIA ESPECÍFICA
o más de las situaciones de agorafobia.
La máxima incidencia se da en la adolescencia tardía y adultez SITUACIONAL
Si la situación se teme por razones
temprana.
distintas a experimentar síntomas simi-
Las mujeres tienen un doble de probabilidad de experimentar lares a la ansiedad o síntomas incapa-
Agorafobia que los hombres. citantes o embarazosos, se diagnosti-
En población general, el 30% de las personas con Agorafobia caría fobia específica.
ha experimentado ataques de pánico o Trastorno de Pánico
antes de la aparición de la sintomatología agorafóbica, en com- TRASTORNO DE
Miedo a la separación de las figuras de
paración con el 50% hallado en población clínica. ANSIEDAD POR
apego y el hogar.
SEPARACIÓN
El inicio más común (dos tercios de los casos) se da antes de
los 35 años. Se han observado dos picos de aparición: en la TRASTORNO DE
Miedo a ser evaluado negativamente.
adolescencia tardía/adultez temprana y después de los 40 años. ANSIEDAD SOCIAL
La edad media de inicio son los 17 años. La edad de inicio si
no hay ataques de pánico previos es algo más tardía, en torno Los ataques de pánico son inesperados
a los 25-29 años. TRASTORNO DE y no tienen por qué generar la evita-
PÁNICO ción de dos o más situaciones de las
El curso de la Agorafobia es persistente y crónico. Sólo el 10%
típicamente agorafóbicas.
tendría una remisión completa.
La Agorafobia suele acompañarse de periodos de confinamien- TRASTORNO DE Existe un acontecimiento traumático
to en casa. Estas personas suelen depender de los demás para ESTRÉS AGUDO que explica la aparición de la sintoma-
el acceso a diferentes servicios o para la cobertura de necesi- Y TRASTORNO tología, que además incluye más aspec-
dades básicas. La desmoralización, los síntomas depresivos, el DE ESTRÉS tos tales como la reexperimentación del
abuso de alcohol y sedantes, y la automedicación también son POSTRAUMÁTICO acontecimiento traumático, entre otros.
frecuentes.
Pueden evitar salir de la casa por apa-
A largo plazo, padecer Agorafobia se asocia con mayor riesgo TRASTORNO
tía, anergia, baja autoestima y anhe-
de Trastorno Depresivo Mayor secundario, Trastorno Depresivo DEPRESIVO MAYOR
donia.
Persistente y Trastorno por consumo de sustancias.
El tipo de situaciones agorafóbicas temidas puede ir variando Se deben a organicidad (p. ej., tras-
con la edad: en niños, estar solo fuera de casa y, en adultos tornos neurodegenerativos con altera-
mayores, estar en tiendas, haciendo cola y en espacios abiertos. ciones motoras asociadas, trastornos
OTRAS AFECCIONES
Con respecto a las cogniciones asociadas, en niños destacan los cardiovasculares).
MÉDICAS
pensamientos de miedo a perderse; en adultos, a experimentar Evitación de situaciones por preocu-
síntomas de ansiedad y, en ancianos, a caerse. pación realista por su incapacidad o
Los principales factores de riesgo se encuentran recogidos en vergüenza (criterio H).
la siguiente tabla: Tabla 16. Diagnóstico diferencial en Agorafobia (DSM 5).
106
Comorbilidad
Las principales comorbilidades de la agorafobia son otros CLASIFICACIÓN DE CLASIFICACIÓN DE
trastornos de ansiedad (que suelen preceder a la agorafobia), TORGENSEN ARRINDEL ET AL
trastornos depresivos y por consumo de alcohol (que suelen ser
1. Fobias de separación. 1. Miedos a situaciones o suce-
secundarios) y trastorno de estrés postraumático.
2. Fobias a los animales. sos interpersonales.
Los patrones de trastornos comórbidos son distintos en hom- 3. Fobias de mutilación. 2. Miedos relacionados con la
bres y mujeres. Los hombres presentan mayor comorbilidad 4. Fobias sociales. muerte, heridas, enfermedad,
con trastornos por consumo de sustancias. 5. Fobias a la naturaleza. sangre y procedimientos qui-
rúrgicos.
3. Miedo a los animales.
Modelos explicativos 4. Miedos agorafóbicos.
La agorafobia puede explicarse desde el Modelo integrati-
Tabla 17. Clasificaciones de los miedos.
vo cognitivo-conductual de Sandín (1997). Como hemos
comentado previamente en el apartado de Etiología para el
Trastorno de Pánico, este modelo se basa en tres tipos de pro-
El concepto de Fobia Específica en DSM 5 es bastante similar
cesos diferentes:
al presentado en la edición predecesora, a excepción de que en
1. Las respuestas de hiperventilación y el condicionamiento de esta nueva edición se establece un criterio temporal general de
las sensaciones corporales. duración de los síntomas de al menos 6 meses (en DSM-IV-TR,
2. La evaluación cognitiva de las sensaciones corporales (sen- este criterio sólo era aplicable a menores de 18 años) y se elimi-
sibilidad a la ansiedad y/o interpretaciones catastrofistas y na el criterio que hacía referencia a que la persona reconociera
autoeficacia hacia el pánico) el carácter excesivo e irracional de su sintomatología.
3. La posibilidad de que se produzca condicionamiento pavlovia-
Los criterios DSM 5 para la Fobia Específica se presentan a en
no a las señales externas (condicionamiento exteroceptivo).
la tabla 18.
Para explicar la sintomatología agorafóbica, tenemos que

poner el foco en si se produce el condicionamiento pavloviano
a las señales externas (condicionamiento exteroceptivo). Se FOBIA ESPECÍFICA (DSM 5)
trata de un condicionamiento de segundo orden por el que el
EC original (sensaciones corporales) se empareja con un nuevo A. Ansiedad o miedo intensos ante un objeto o situación espe-
EC (señales externas). Esta asociación de segundo orden tiene cífica (p.ej., volar, alturas, animales, administración de una
como consecuencia la evitación agorafóbica o exteroceptiva. inyección, ver sangre).
Nota: en los niños, el miedo o la ansiedad se puede expresar
Estas señales externas suelen ser las denominadas “situacio- con llanto, rabietas, quedarse paralizados o aferrarse.
nes típicamente agorafóbicas”. Aquellas situaciones en las B. El objeto o la situación fóbica provoca miedo o ansiedad
que suelen darse ataques de pánico inesperados o, al menos, inmediata en casi todas las ocasiones.
parcialmente inesperados (p. ej., supermercados, transportes C. El objeto o la situación fóbica se evita o soporta con miedo o
públicos, etc.). ansiedad intensa.
La Agorafobia puede desarrollarse como complicación del D. El miedo o la ansiedad subjetiva se consideran desproporcio-
Trastorno de Pánico o, simplemente, como trastorno secunda- nados al peligro real (PIR 11, 67).
rio a la presencia de sintomatología similar a la del ataque de E. El miedo, la ansiedad o la evitación son continuas (duran
pánico. típicamente seis o más meses).
F. La alteración causa malestar o deterioro del funcionamiento.
G. Los síntomas no se explican mejor por la presencia de otro
trastorno mental.
4.5. Fobia específica
Especificar subtipo:
Características clínicas y pautas para el diagnóstico • Animal (p. ej., arañas, insectos, perros).
• Entorno natural (antes, ambiental) (p. ej., alturas, tormen-
Definición y descripción tas, agua).
El término fobia deriva del griego phobos (miedo) y se utiliza • Sangre-inyección-herida (antes, sangre-inyecciones-daño)
para indicar reacciones, ante determinadas situaciones, de (p. ej., agujas, procedimientos médicos invasivos). Genera
miedo intenso acompañado de evitación y que objetivamente una respuesta cardiovascular bifásica, con un aumento inicial
no se justifican tales respuestas (PIR 14, 110). breve ligero de los ritmos cardiacos y la tensión arterial;
Puntualizar que para el diagnóstico de fobia no necesariamente seguido de una importante activación vasovagal, que genera
tiene que producirse la evitación, el sujeto puede soportar la la disminución de tasa cardiaca y presión arterial (PIR 96,
situación temida pero con una ansiedad excesiva. Las personas 136; PIR 07, 186; PIR 11, 61; PIR 12, 81; PIR 15, 188;
que sufren estos trastornos son conscientes que sus miedos son PIR 17, 43). Asociado al concepto de sensibilidad al asco
excesivos e irracionales aunque esta característica puede estar (PIR 11, 99).
ausente en los niños. • Situacional (p. ej., avión, ascensor, sitios cerrados).
• Otra (p. ej., situaciones que pueden derivar en ahogo o vómi-
Ha habido muchos esfuerzos por categorizar los miedos y las tos, sonidos ruidosos o personajes disfrazados).
fobias:
Tabla 18. Fobia específica (DSM 5).
107
Las personas con Fobia Específica suelen experimentar mayor sufren traumatismos, una crisis de pánico inesperada en una
activación fisiológica cuando anticipan o se exponen al estímu- situación que se convertirá en temida o por transmisión de
lo fóbico. La respuesta fisiológica varía: en Fobias Específicas información.
situacionales, al entorno natural y a animales es más caracterís-
tica la activación del sistema nervioso simpático; mientras que
en la Fobia Específica a la sangre-inyección-herida se produce FACTORES ASOCIADOS A LA APARICIÓN DE FOBIAS
una respuesta vasovagal de desmayo.
Normalmente, las personas con Fobia Específica temen a un 1. Acontecimientos traumáticos (como ser mordido por un perro).
promedio de tres objetos o situaciones y, en un 75% de los La fobia aparece de forma aguda.
casos, el temor es a más de una situación u objeto.
2. Las crisis de angustia inesperadas en la situación que se trans-
La CIE 10 habla de Fobia Simple y para su diagnóstico requie- formará en fóbica. La fobia aparece de forma aguda.
re la presencia de síntomas de ansiedad de carácter vegetativo
y la presencia simultánea de por lo menos 2 síntomas de ansie- 3. La vía de adquisión de fobias más importante es la vicaria
dad (de la lista de 14 síntomas de angustia). Además, la CIE (según convocatorias PIR anteriores, no obstante, en el libro
10 especifica que los síntomas de ansiedad “se limiten a las de Belloch, se explicita que la vía de adquisición de fobias más
situaciones temidas o a la contemplación de tales situaciones”. importante es el condicionamiento clásico).
Por su parte, CIE 11 describe la Fobia Específica como la pre-
sencia de ansiedad o miedo marcados o excesivos que ocurren 4. Transmisión de información (de padres a hijos, a través de los
constantemente cuando la persona se expone a uno o varios medios de comunicación).
objetos o situaciones específicos (p. ej., proximidad a ciertos
animales, vuelos, alturas, espacios cerrados, ver sangre o heri-
Tabla 19. Factores asociados a la aparición de fobias.
das) y que están fuera de proporción en relación con el peligro
real. El objeto o la situación fóbica son evitados o sobrellevados
con intenso miedo o ansiedad. Los síntomas persisten al menos
por varios meses y son lo suficientemente graves como para
la siguiente tabla:
ocasionar un malestar o deterioro del funcionamiento.
Afectividad negativa (neuroticismo),

Epidemiología y curso TEMPERAMENTALES
inhibición conductual.
Según DSM 5, se establecen datos de prevalencia para la
Sobreprotección o pérdida de los
Fobia Específica de un 7-9% en población general, un 5% en
padres, separación, maltrato físico y
niños, un 16% en adolescentes (13-17 años) y un 3-5% en AMBIENTALES
abusos sexuales. Exposiciones negati-
personas mayores.
vas o traumáticas al estímulo fóbico.
En la National Comorbidity Survey de Kessler y cols., 1994),
los datos apuntan al 10-11%, lo que muestra que la Fobia Susceptibilidad genética a una deter-
Específica es el trastorno por ansiedad más prevalente minada categoría de fobia específica
GENÉTICOS Y
(PIR 99, 242) y el más prevalente también como segun- (PIR 19, 137). Las personas con fobia
FISIOLÓGICOS
do diagnóstico concurrente a otros trastornos de ansiedad a la sangre-inyección-herida suelen
(PIR 11, 64). presentar una respuesta vasovagal.
Se observa mayor prevalencia en mujeres que en hombres
Tabla 20. Factores de riesgo y pronóstico en Fobia Específica (DSM 5).
(2:1), aunque las tasas varían en función del estímulo fóbico:
• En las Fobias Específicas de los tipos animal, entorno natural
y situacional se da un claro predominio en mujeres. Las personas con Fobia Específica suelen presentar un grado
• En la Fobia Específica tipo sangre-inyección-herida, la preva- variable de deterioro del funcionamiento psicosocial y dismi-
lencia es similar en ambos sexos. nución de la calidad de vida. El malestar y el deterioro tienden
a aumentar con el número de estímulos fóbicos.
La Fobia Específica puede iniciarse a cualquier edad, nor- Las personas con Fobia Específica presentan un 60% más de
malmente tras experiencias traumáticas. Lo más frecuente probabilidad de intentos de suicidio. Este hecho podría deber-
es que se desarrollan en la primera infancia (PIR 15, 176; se a la comorbilidad de las Fobias Específicas con Trastornos de
PIR 12, 80), antes de los 10 años, entre los 7 y los 11 (siendo la Personalidad y otros trastornos de ansiedad.
la edad media de unos 10 años). Las fobias situacionales son las
que presentan una edad de inicio más tardía (PIR 19, 180). Los
cuadros que se inician en la infancia y la adolescencia suelen Otros aspectos a tener en cuenta
sufrir altibajos durante ese periodo. Los cuadros que persisten
en la edad adulta no suelen remitir. Cuestiones culturales
Es frecuente la aparición de Fobia Específica tras un aconte- Se observan diferencias culturales en prevalencias según el
cimiento traumático, la observación de otros individuos que contenido de la fobia, la edad de inicio y diferente frecuencia
por género.
108
Relación con otros diagnósticos fobias se han basado en teorías de aprendizaje. Algunas de
estas teorías, aunque se centran principalmente en la respuesta
Diagnóstico diferencial de miedo, también explican la ansiedad en general, por lo que
pueden ser aplicables para la explicación etiológica de otros
trastornos de ansiedad.
Miedo a dos o más situaciones ago-
rafóbicas (vs. una para la fobia espe-
cífica situacional). Las situaciones son Modelos psicodinámicos
temidas o evitadas debido a tener pen- Freud basó sus explicaciones en su modelo estructural de las tres
samientos sobre el desarrollo de sín- instancias psíquicas: “ello”, “yo” y “superyó”. Consideraba la
AGORAFOBIA tomas de un ataque de pánico u otras ansiedad como una reacción del “yo” a las fuerzas instintivas
condiciones incapacitantes o humillan- provenientes del “ello” que no podían ser reprimidas y amena-
tes en situaciones en las que sería zan con acceder a la conciencia (PIR 97, 125).
difícil escapar o disponer de ayuda Las diferentes formas clínicas de la ansiedad se explicarían
(vs. otros motivos, como miedo a ser por mecanismos de defensa que trasladan la ansiedad que se
dañado por el estímulo fóbico). produce por las represiones prohibidas a otros objetos (fobias).
TRASTORNO DE
Miedo a la evaluación social negativa.
ANSIEDAD SOCIAL Modelos basados en las teorías del aprendizaje
TRASTORNO DE Situaciones temidas debido a la sepa- Las fobias se adquieren principalmente mediante procesos de
ANSIEDAD POR ración del cuidador principal/figura de condicionamiento (PIR 96, 135).
SEPARACIÓN apego (PIR 16, 81). • Modelo de Watson y Rayner.
Watson y Rayner (1920) formularon una teoría para expli-
Las crisis de pánico son inesperadas, car el desarrollo de las fobias mediante procesos de condicio-
no en respuesta al estímulo fóbico (por namiento clásico o pavloviano (caso del niño Albert).
TRASTORNO DE
tanto, en el trastorno de pánico los Estos autores sugieren que cualquier situación o estímu-
PÁNICO
ataques de pánico se consideran más lo, inicialmente neutro (EN) puede producir respuestas de
frecuentes y graves) (PIR 21, 113). miedo por asociación con estímulos traumáticos (elicitadores
naturales de miedo - EI). Un estímulo neutro (EN) puede
TRASTORNO El miedo o ansiedad hacia un objeto o
convertirse en un estímulo condicionado (EC) y su presencia
OBSESIVO- situación suele aparecer como conse-
provocará una respuesta condicionada (RC) de miedo, por
COMPULSIVO cuencia de ideas obsesivas.
esta razón se entiende la ansiedad como una respuesta emo-
TRAUMA Y Si se desarrolla la fobia después de un cional condicionada.
TRASTORNOS evento traumático, hay que considerar
RELACIONADOS CON el diagnóstico de trastorno de estrés
ESTRESANTES postraumático. EN EI RI
Perro Ruido Miedo
El comportamiento de evitación se
TRASTORNOS DE LA
limita exclusivamente a los alimentos y EN Pasa a
ALIMENTACIÓN EC
aspectos relacionados. Perro llamarse
TRASTORNOS DEL
El sujeto puede evitar actividades EC RC
ESPECTRO DE LA
como respuesta a sus propios delirios Perro Miedo
ESQUIZOFRENIA Y
y no suele reconocer que los temores
OTROS TRASTORNOS
sean excesivos o irracionales.
PSICÓTICOS Figura 3. Esquema del Condicionamiento Clásico.
Tabla 21. Diagnóstico diferencial en Fobia Específica (DSM 5).

Pronto se pudo comprobar que esta teoría tenía algunas
debilidades importantes:
Comorbilidad
- No cualquier estímulo se podía convertir en estímulos
Casi siempre la Fobia Específica va a acompañarse de otra psi- condicionados (EC) lo que quiere decir que se rompe el
copatología. Como hemos dicho, es el trastorno de ansiedad principio de equipotencialidad de los estímulos para ser
más prevalente como segundo diagnóstico concurrente a otros condicionados.
trastornos de ansiedad (PIR 11, 64) y se asocia a depresión en - No necesariamente las fobias son originadas por eventos
personas mayores. traumáticos ni todos los eventos traumáticos desembocan
Las personas con Fobia Específica tienen mayor riesgo de desa- en fobias.
rrollar otros trastornos de ansiedad, depresivos y bipolares, por - Según la ley de extinción del condicionamiento clásico,
consumo de sustancias, de síntomas somáticos y relacionados las respuestas condicionadas (RC) tienden a desaparecer
y de la personalidad (especialmente, el trastorno dependiente cuando se extingue la contingencia EC-EI, sin embargo
de la personalidad). en las repuestas fóbicas no sólo no extinguen sino que en
ocasiones puede incluso aumentar.
• Modelo bifactorial de Mowrer (PIR 15, 187).
Modelos explicativos Con posterioridad a este primer modelo de Watson y Rayner,
surge el modelo bifactorial mediacional de Mowrer, que
La aparición de fobias se relaciona principalmente con expe-
añade un segundo factor para explicar el mantenimiento de
riencias personales, por lo que las principales teorías sobre las
las fobias mediante un proceso de reforzamiento negativo.
109
Esta teoría de Mowrer se basa en el modelo de evitación • Teoría del estímulo discriminativo (D’Amato, Hernstein
activa: el sujeto aprende a escapar del estímulo que provoca y Hineline).
el miedo y a evitar el estímulo incondicionado. Asimismo esta Esta teoría explica el mantenimiento de la conducta de
teoría explica el fenómeno de no-extinción de la respuesta evitación por mediación del refuerzo producido al reducir o
condicionada de miedo característica de los trastornos de suprimir el EI (p. ej., una descarga eléctrica) pero no por la
ansiedad, la cual no pudo ser explicada por el modelo de reducción o supresión del EC (o por la reducción del miedo).
condicionamiento clásico. La cuestión principal consiste en que el EC, en vez de señalar
Como su propio nombre indica, modelo bifactorial implica dos peligro (aparición inminente del EI), únicamente se trata de
factores: condicionamiento clásico y condicionamiento un estímulo discriminativo. El sujeto aprende más a discrimi-
instrumental u operante (PIR 97, 08; PIR 97, 129). nar estímulos que a evitar los EC aversivos es decir, los EC
El modelo se desarrolla en dos fases: muestran el momento para que se lleve a cabo la respuesta
de evitación.
PRIMERA FASE CONDICIONAMIENTO CLÁSICO

EC RO R+
Se establece una respuesta condicionada al miedo. Blanca Correr Seguridad
Esta respuesta adquiere propiedades de impulso (drive) con
capacidad para motivar respuestas de escape/evitación.
Figura 4. Esquema de la Señal de Seguridad,
SEGUNDA FASE CONDICIONAMIENTO OPERANTE
Implica un proceso de evitación activa, es decir, el sujeto Ed RO R-
aprende a escapar del estímulo condicionado (EC) que le avisa Blanca Correr No shock
del evento aversivo. Tras la respuesta de evitación le sigue la
reducción del miedo, de esta manera la conducta de evitación
Figura 5. Esquema del Estímulo Discriminativo.
queda reforzada negativamente (PIR 94, 167; PIR 05, 152).
El miedo motiva a la conducta de evitación y esta conducta a su
vez es mantenida y reforzada por la disminución del miedo. 2. Alternativas operantes mediacionales.
Modelos que continúan con el modelo de Mowrer aña-
Tabla 22. Modelo bifactorial de Mowrer. diendo mejoras. Las respuestas de miedo actúan como
mediadoras de la conducta de evitación. Solomon y
Wynne han propuesto una nueva versión del modelo
La ventaja de esta teoría respecto al modelo de Watson y
bifactorial mediacional apoyándose en estos dos princi-
Rayner es que aportó una explicación no muy satisfactoria
pios:
sobre el fenómeno de paradoja neurótica (fenómeno de
• Principio de conservación de la ansiedad.
persistencia e incremento de la conducta fóbica) apuntando
Las respuestas de evitación son tan rápidas que no da tiempo
que la resistencia a la extinción de las RC (miedos) esta cau-
a que se den reacciones fisiológicas de ansiedad ante el EC,
sada por la conducta de evitación del sujeto: las respuestas
por lo cual no llega a extinguirse.
de evitación del sujeto impiden que sea expuesto a presenta-
• Principio de irreversibilidad parcial.
ciones sucesivas del EC (fenómeno por el cual se podría llevar
Cuando las reacciones de miedo son muy intensas las res-
a la extinción del miedo).
puestas condicionadas clásicas son difíciles de extinguir en
Aunque el modelo bifactorial-mediacional tuvo mucha reper-
su totalidad.
cusión e incluso sus principios se mantienen, las pruebas
Rescorla y Solomon. Su premisa es que las respuestas
empíricas muestran la existencia de varios problemas como:
condicionadas autónomas no influyen necesariamente en
- Resistencia a la extinción de respuestas de evitación en
las respuestas de evitación y consideraron el miedo como
ausencia de miedo.
un estado central del organismo, siendo éste el factor
- Existencia de miedo en ausencia de respuestas de evita-
mediacional de evitación.
ción.
3. Influencias operantes sobre las respuestas autónomas.
- La similitud que establece el modelo entre el componente
En esta categoría, los autores mantienen la implicación de
de evitación y la conducta fóbica.
las dos modalidades de condicionamiento pero invierten la
Debido a estas objeciones surgieron diferentes alternativas y
secuencia de la teoría de los dos factores, entendiendo que
que podrían diferenciarse según tres categorías:
es la conducta operante la que influye más directamente
1. Alternativas operantes no mediacionales.
sobre las respuestas autónomas. La principal propuesta
Modelos más enfocados a los principios del condiciona-
viene de la mano de Kimmel que apoya el modelo de
miento operante, que dan poco o ningún valor al condi-
Mowrer pero puntualiza que el refuerzo se produce por-
cionamiento clásico, por lo tanto, descartan el elemento
que evita la aparición del EI no porque evite el EC. Esta
miedo como factor motivacional para la respuesta de
teoría tiene mayor aplicabilidad al TAG que a las fobias.
evitación.
• Teoría de señal de seguridad (Bolles, Denny, Gray y
Modelos basados en la teoría de la preparación
Rachman) (PIR 95, 62).
(PIR 94, 166)
Esta teoría postula que la conducta de evitación es producida
por el reforzamiento positivo más que por el negativo (reduc- Los miedos y las fobias (a las arañas, a lugares cerrados, al
ción de la ansiedad). En términos experimentales, el sujeto se dentista, etc.) son bastante comunes en nuestra sociedad, sin
acerca a los estímulos que señalan seguridad o no-shock por embargo hay muchos estímulos o situaciones que no provocan
lo que la evitación actuaría como reforzador positivo. ningún tipo de respuestas fóbicas como un árbol, una flor, etc.
110
Marks (1969) sugirió el término prepotencia para explicar mecanismo de “preparación” de la asociación) (PIR 95, 58;
que en cierta manera nuestro cerebro está programado para PIR 18, 120).
hacer asociaciones fóbicas con determinados estímulos (no con Seligman (1971) aplicó la teoría de la preparación a los tras-
todos) (PIR 11, 57). tornos fóbicos y estableció que las fobias poseen las cuatro
• Teoría de la preparación de Seligman (PIR 15, 185). propiedades detalladas en la tabla 23.
La teoría de preparación surgió como reacción al concep- El grupo de Öhman amplió la teoría de la preparación
to de equipotencialidad, según el cual cualquier estí- y distinguió que las fobias se diferencian de acuerdo con
mulo puede ser asociado a una respuesta determinada sus aspectos filogénicos como, por ejemplo, las fobias a las
(PIR 11, 59). alturas y a los espacios abiertos implican miedos no comuni-
Seligman sostiene que el organismo está preparado filo- cativos y sin embargo las fobias animales y las fobias sociales
génicamente para condicionar ciertos estímulos con relativa implican miedos comunicativos.
facilidad y otros sin embargo con mucha dificultad. Este Las fobias a los animales son diferentes a las sociales por-
fenómeno se lleva a cabo por un proceso evolutivo, como que las primeras son de tipo interespecífico (comunes con
resultado de la necesidad de las especies de adaptarse al otras especies) y las segundas intraespecíficos (procesos de
medio (p. ej., es relativamente sencillo realizar un condi- dominancia-sumisión en el contexto de la misma especie)
cionamiento aversivo al sabor, pero no a los colores de los (PIR 95, 59). Las fobias a animales están controladas por
alimentos). procesos automáticos de evitación/escape y las fobias socia-
Sería por lo tanto, innata la preparación filogenética del les están controladas por procesos menos automáticos y más
organismo para condicionar unos estímulos y no otros, pero reflexivos.
las fobias serían resultado de un proceso de aprendizaje (Ver tabla 24)
(se adquieren por condicionamiento y se modulan por un
CARACTERÍSTICAS
• Las fobias están limitadas a un cierto rango de estímulos, es decir, hay ciertas situaciones o estí-
1. SELECTIVIDAD
mulos que provocan miedo con más facilidad que otras.
(PIR 06, 125)
• Esto parece que está relacionado con la supervivencia de dicha especie.
2. FÁCIL ADQUISICIÓN • Las fobias se adquieren con un solo ensayo y sin la necesidad de estímulos traumáticos.
• Es uno de los aspectos más característicos de las fobias y de los trastornos de ansiedad.
3. RESISTENCIA A LA EXTINCIÓN • La resistencia a la extinción de las respuestas autónomas condicionadas a un estímulo poten-
(PIR 12, 77) cialmente fóbico, es mayor que la resistencia a la extinción de las respuestas condicionadas a un
estímulo neutro (PIR 12, 115).
4. IRRACIONALIDAD • Una gran desproporción entre la peligrosidad real del estímulo y la repuesta de ansiedad.
Tabla 23. Propiedades de las fobias desde la Teoría de la preparación.
MIEDOS NO COMUNICATIVOS
Acrofobia (alturas), claustrofobia
MIEDOS COMUNICATIVOS
FOBIAS A ANIMALES (INTERESPECÍFICOS) FOBIAS SOCIALES (INTRAESPECÍFICOS)
Comportamientos agresivos intragrupo

ORIGEN Sistema conductual de defensa de depredadores.
(dominancia-sumisión).
ESTÍMULO Puntual Difuso
CONTROLADOS POR Procesos automáticos (menos reflexivo). Procesos mas reflexivos.
Menos respuestas de evitación/escape.

RESPUESTA Sistema de respuesta evitación/escape. Mas respuestas alternativas que dependen de
procesos controlados (p. ej., retraimiento).
Activación autónoma simpática. No necesaria activación.
Tabla 24. Miedos comunicativos y miedos no comunicativos. Tomado de BELLOCH, A., SANDÍN, B., RAMOS, F. (2009): Manual de psicopatología (2.ª ed., Vol. 2, Pág.
98). Madrid, España: McGraw-Hill.
111
Modelos basados en el concepto de incubación más relevantes en miedos subclínicos, se ha observado un

• Teoría de la incubación de Eysenck. papel más importante de la vía directa de condicionamiento
Eysenck aportó una nueva versión sobre el condicionamien- en la adquisición de las fobias. Solamente en las fobias a
to de la ansiedad. La finalidad de esta teoría es explicar la animales se han observado que el aprendizaje vicario alcanza
razón por la que no se produce extinción de la respuesta con- valores tan elevados como los que se indican para el condi-
dicionada (RC) de ansiedad ante las repetidas exposiciones al cionamiento. También se observó un porcentaje elevado de
estímulo condicionado (EC) en ausencia del estímulo incon- pacientes que no recuerda el origen de sus miedos, aunque
dicionado (EI), y por qué normalmente se produce incluso un según los datos presentados por el grupo de Öst, este grupo
aumento de la respuesta (PIR 93, 231; PIR 96, 134). no supera al porcentaje de pacientes que han adquirido un
Grant (1964) distinguió entre condicionamiento pavlovia- trastorno fóbico mediante condicionamiento o vía directa.
no tipo A y tipo B. En el tipo A (p. ej., condicionamiento de Puesto que muchas personas son incapaces de recordar la
salivación), la motivación se manipula externamente dando vía de adquisición de las fobias, algunos autores han suge-
lugar a respuestas condicionadas e incondicionadas diferentes rido que las fobias podrían originarse sin la participación de
(RC = salivación; RI = ingestión de comida). Sin embargo en el procesos asociativos y que serían miedos innatos.
tipo B la motivación nace por el propio condicionamiento y no
tiene tanta dependencia del estado motivacional del organis- Modelos cognitivos del aprendizaje
mo (p. ej., condicionamiento aversivo) además de esto, las RC Los estudios han constatado que no siempre el desarrollo de
y RI son similares (la RC actúa como sustituto de la RI). las fobias se debe a procesos de asociación EC-EI. Las agorafo-
La teoría de la incubación postula que la ansiedad se adquiere bias, por ejemplo, se adquieren por sucesos traumáticos gene-
y se mantiene siguiendo los principios de condicionamiento ralmente, las fobias de tipo sangre y las fobias a animales es
clásico tipo B (PIR 00, 70; PIR 11, 56). Con sólo presentar el EC habitual adquirirlas por condicionamiento vicario (observación
se puede producir un aumento de la RC en vez de extinguirse. de la respuesta de ansiedad ante un EC) (PIR) o por condicio-
Para que esto suceda se tienen que dar dos parámetros: namiento semántico (de padres a hijos).
la interacción entre la fuerza de la RC (o intensidad del
• Modelo de expectativa de la ansiedad de Reiss (PIR).
EI) y la duración de la exposición del EC. Si la fuerza de la
Estos autores proponen una serie de elementos que determi-
RC es elevada y la Exposición al EC es breve, el miedo se
nan la respuesta de ansiedad:
mantendrá e incluso aumentará con cada exposición al EC
- Concepto de expectativa.
(PIR 10, 79). Si la fuerza de la RC es elevada y la exposición
Alude a la estimación que el sujeto realiza respecto a la
al EC se prolongue, la intensidad de la RC disminuirá.
ocurrencia de algo. Tres tipos: de ansiedad, de evaluación
Esta técnica explica por qué dos técnicas, en apariencia
social y de peligro (PIR 22, 46).
opuestas, como la desensibilización sistemática y la inunda-
- Concepto de sensibilidad.
ción son igualmente eficaces para disminuir la ansiedad. Esta
Alude a las creencias personales sobre las repercusiones
técnica también esclarece los errores en la terapia de la con-
de la ansiedad. Este factor se asocia con la propensión a
ducta (un error muy habitual consiste en retirar el estímulo
experimentar miedo y es un factor de riesgo que precede
fóbico antes de tiempo).
a las crisis de angustia.
• Alternativas al modelo de Eysenck.
Para Reiss y MacNally la ansiedad se mantendrá o incluso
Encontramos la hipótesis de restablecimiento del miedo,
aumentará si al exponerse al EC se confirma las expectativas
elaborada por Rescorla y Heth (1975). Esta hipótesis defien-
de ansiedad y peligro. Sin embargo, la ansiedad disminuirá si
de que las presentaciones del objeto fóbico (EC) no llevan
tras la exposición al EC el sujeto comprueba el peligro/daño/
necesariamente a la extinción porque en la memoria del sujeto
ansiedad no es tan grave.
existen representaciones mnésicas de la asociación EC-EI, de
El nuevo modelo gira en torno a los seis conceptos recogi-
manera que cuantas más veces se exponga ante el EC mayor
dos en la tabla 25 (ver en la página siguiente).
facilidad para activarse representaciones del EI y por tanto, de
que se produzcan reacciones de ansiedad condicionada.
Otra teoría aún más reciente, también enfocada en la repre- Modelos basados en el procesamiento de información
sentación cognitiva del EI es la teoría de Davey basada en la Estos modelos asumen la existencia de estructuras cognitivas
revaluación del EI. La ansiedad condicionada se incuba si que están relacionadas con los trastornos de la ansiedad.
después de cada presentación del EC el sujeto reevalúa el EI • Teoría del procesamiento bioinformacional de Lang.
sobrevalorándolo. Lang entiende las emociones como imágenes mentales abs-
tractas que forman redes de información en la memoria.
Enfoque multifactorial Según Lang y su equipo, la memoria emocional tiene tres
• Grupo de Öst. tipos de información:
Con respecto a las aportaciones realizadas por el grupo de - Información sobre estímulos externos.
Öst en relación con la adquisición de los distintos tipos de Referido a características físicas de los estímulos externos,
fobias, en base a los modos de experiencias, se hablaría y tiene que ver con la descripción típica sobre objetos o
de experiencias directas (mediante condicionamiento) o situaciones (aspecto de algún animal).
indirectas (experiencias vicarias y transmisión cognitiva de la - Información sobre las respuestas.
información). De acuerdo con los estudios realizados por este Expresión facial, conducta verbal, conducta de aproxima-
grupo, las experiencias directas a través del condicionamien- ción o evitación, los cambios viscerales y somáticos en
to son la causa de la mayor parte de las fobias (PIR 22, 41). presencia del objeto fóbico.
Las formas indirectas de aprendizaje, ya sea vicario o por - Proposiciones semánticas.
transmisión de la información, pueden estar determinadas Sobre el significado del objeto, la probabilidad de ocurren-
en gran medida por los estilos de crianza (por ejemplo, si cia y consecuencias de la acción.
un niño observa las reacciones negativas de alguno de sus La producción de una emoción se puede activar por repre-
padres ante determinadas situaciones fóbicas). Aunque las sentaciones de cualquiera de los tres tipos (estímulos, res-
formas indirectas de adquisición de las fobias parecen ser puestas y/o significados). Estas tres representaciones están
112
CONCEPTO DEFINICIÓN
Expectativa de peligro Expectativa sobre un peligro/daño del medio físico externo (p. ej., “es probable que el avión se caiga”)
Sensibilidad al daño (PIR 05, 225) Sensibilidad al daño físico personal (p. ej., “no puedo soportar ser lastimado”)
Expectativa sobre la posibilidad de experimentar ansiedad o estrés

Expectativa de ansiedad
(p. ej., “sé que volar es seguro, pero puedo tener un ataque de pánico durante el vuelo”)
Sensibilidad a la ansiedad
Sensibilidad a experimentar ansiedad (p. ej., “puedo tener un ataque al corazón si experimento pánico”)
(PIR 07, 203; PIR 10, 129)
Expectativa de reaccionar de tal forma que lleva a una evaluación negativa
Expectativa de evaluación social
(p. ej., “no seré capaz de dominar mi miedo a volar”)
Sensibilidad a la evaluación social Sensibilidad a la evaluación negativa (p. ej., “siento vergüenza cuando fallo en algo”)
Tabla 25. Conceptos básicos del Modelo de Expectativa de la Ansiedad de Reiss (PIR 15, 178). Tomado de BELLOCH, A., SANDÍN, B., RAMOS, F. (2009): Manual de
psicopatología (2.ª ed., Vol. 2, Pág. 106). Madrid, España: McGraw-Hill.
interrelacionadas de modo que cuando se activa una se Esta teoría predice que el estado de ánimo tiene una influen-
activan las demás. cia decisiva en los procesos cognitivos y especialmente en la
La activación de distintas redes, daría lugar a distintos tipos memoria. La información congruente con el estado de ánimo
de fobias: recibe un procesamiento superior tanto en la codificación
- Fobias específicas. como en la recuperación, produciéndose un mejor recuerdo
Activadas por una red muy estructurada. de la información congruente en comparación con la incon-
- Fobia social y agorafobia. gruente. Se definen 2 efectos:
Activadas por redes muy extensas pero menos estructuradas. - Memoria dependiente del estado
El cambio terapéutico se produce porque un estímulo que Lo que se experimente en un determinado estado de
activa una determinada emoción no confirma la información ánimo tenderá a ser recordado más fácilmente cuando se
disponible en la red y se modifica la estructura de la red. reinstaura ese estado de ánimo, independientemente de la
• Modelo cognitivo de Beck. valencia del material (agradable, desagradable o neutro).
Existe un esquema disfuncional que juega un papel primor- - Efecto de la congruencia con el estado de ánimo.
dial en desarrollo y mantenimiento de la depresión y de la El material de la misma valencia afectiva que el propio
ansiedad. La diferencia se explica en términos de contenido, estado de ánimo se aprende y recuerda mejor que si se
por la existencia de sesgos en el procesamiento de la infor- estuviera aprendiendo estímulos con una valencia afectiva
mación (distorsiones cognitivas). diferente.
De esta forma, los sujetos que padecen de trastornos de • Modelo integrador de Öhman.
ansiedad procesan de manera selectiva, información relevan- Öhman propone un origen biológico de la ansiedad y pro-
te para la ansiedad (amenaza o peligro). Sin embargo, los pone cinco sistemas por los que discurre la información:
que padecen depresión lo harán con información relativa al - Detector de características.
estado de ánimo depresivo (pérdida o fracaso). Permite que se haga un filtrado inicial de los estímulos.
• Teoría de la red asociativa de Bower. Actúa antes que el individuo pueda darle un significado,
Esta teoría está basada sobre los efectos cognitivos de los es decir, es automático y al detectarse la amenaza se
estados emocionales. Defiende que las emociones se repre- desencadena una respuesta inmediata de escape. Este
sentan en la memoria en unidades o nodos, en forma de red mecanismo opera en las fobias y en el ataque de pánico.
asociativa (red semántica). - Evaluador de significación.
Según esta teoría cuando una emoción está activada es más Valora de manera automática la relevancia de la amenaza y
fácil que recordemos información congruente con esa emo- al detectarla se activa el sistema de percepción consciente.
ción, dado que se almacena manteniendo relaciones con su - Sistema de activación.
estructura. Sirve para proporcionar al evaluador de significación. Al
Con su hipótesis de la dependencia del estado de ánimo, actuar sobre el sistema de percepción consciente se expe-
Bower sostiene que el material memorizado se recuerda rimentan las reacciones fisiológicas.
mejor cuando existe acoplamiento entre las condiciones en - Sistema de expectativas.
que se aprendió originalmente y las condiciones bajo las que Sirve para favorecer el procesamiento selectivo de la infor-
se pretende recordar (PIR 11, 66). mación congruente con las reacciones de alarma y tam-
Existe controversia sobre la viabilidad de las hipótesis deriva- bién aporta el contexto para la interpretación consciente.
das de los modelos de Beck y Bower. Ambos coinciden en - Sistema de percepción consciente.
que los sesgos operan a distintos niveles el procesamiento: Integra conscientemente la información procedente de
atención, interpretación y memoria. Pero los datos experi- los tres sistemas (significación, activación y expectativas)
mentales tienden a indicar que la ansiedad parece asociarse y además escoge alternativas de acción para afrontar la
a sesgos de atención pero no a sesgos de memoria, y que la amenaza percibida.
depresión parece asociarse a sesgos de memoria explícita y
no de atención.
113
Teoría de la ansiedad de Barlow

Barlow (1988) desarrolló una teoría de la ansiedad para poder TRASTORNO DE ANSIEDAD SOCIAL (FOBIA SOCIAL)
explicar todo el espectro de trastornos de ansiedad. En esta (DSM 5)
teoría aparecen dos conceptos fundamentales: A. Miedo o ansiedad intensos en una o más situaciones sociales
• Alarma. en las que el individuo está expuesto al posible examen por
Reacción intensa de miedo que provoca respuestas de esca- parte de otras personas. Algunos ejemplos son las interaccio-
pe/evitación. Distingue dos tipos: nes sociales (p. ej., mantener una conversación, reunirse con
- Verdaderas alarmas. personas extrañas), ser observado (p. ej., comiendo o bebien-
Las que se producen con estímulos potencialmente peli- do) y actuar delante de otras personas (p. ej., dar una charla).
grosos (fuego, etc.). Nota: En los niños, la ansiedad se puede producir en las reu-
- Falsas alarmas. niones con individuos de su misma edad y no solamente en la
Las que se producen sin estímulos amenazantes. En el caso interacción con los adultos.
de las fobias, tendríamos alarmas aprendidas a estímulos
externos y, en el caso del trastorno de pánico, a estímulos B. El sujeto tiene miedo de actuar de manera humillante o de
interoceptivos. mostrar síntomas de ansiedad que sean negativamente valo-
rados por el otro.
• Aprensión ansiosa.
Un estado afectivo negativo con expectativas de incontrola- C. Las situaciones sociales casi siempre provocan miedo o ansie-
bilidad ante potenciales situaciones aversivas, que constituye dad.
un factor de vulnerabilidad psicológica (PIR 12, 227). Niveles Nota: En los niños, el miedo o la ansiedad se puede expresar
altos de aprensión ansiosa son suficiente para desarrollar un con llanto, rabietas, quedarse paralizados, aferrarse, encoger-
estado casi permanente de ansiedad generalizada, ya que se o el fracaso de hablar en situaciones sociales.
el individuo piensa que no podrá evitar desgracias futuras
D. Las situaciones sociales temidas se evitan o soportan con
(PIR 97, 122; PIR 10, 68).
intenso malestar
Se puede encontrar en el TAG ataques de pánico y esto se
debería a la combinación de alarmas aprendidas a estímulos E. El miedo o la ansiedad experimentados son desproporciona-
internos con niveles altos de percepción de incontrolabilidad. dos al peligro real.
F. El miedo, la ansiedad o la evitación son continuas (duran
típicamente seis o más meses).
4.6. Trastorno de ansiedad social
G. La alteración causa malestar o deterioro del funcionamiento.
Características clínicas y pautas para el diagnóstico H. No puede explicarse por organicidad.
La ansiedad social es una experiencia humana común carac- I. Los síntomas no se explican mejor por la presencia de otro
terizada por un intenso temor a la evaluación (ya sea positiva trastorno mental.
o negativa) por parte de los demás, en situaciones sociales. J. Si existe otro padecimiento médico (p. ej., enfermedad de
Cuando ésta llega a un punto máximo de gravedad e inter- Parkinson, obesidad, desfiguración debida a quemaduras o
ferencia de forma que el funcionamiento de la persona en su lesiones), el miedo, la ansiedad o la evitación está claramente
vida se ve afectado, se denomina Trastorno de Ansiedad Social no relacionada o es excesiva.
(antes Fobia Social).
Generalmente, la persona con Trastorno de Ansiedad Social Especificar:
intenta evitar las situaciones sociales temidas o, si está obligada • Sólo actuación: si el miedo se limita a hablar o actuar en
a ir o estar en ellas, lo hace protegiéndose de alguna forma, público.
normalmente, llevando a cabo conductas de seguridad (rehuir
el contacto ocular para evitar que se le acerquen, sacar el móvil
Tabla 26. Trastorno de Ansiedad Social (DSM 5).
o fingir que se está leyendo algo, ponerse ropa gruesa para que
se note menos el sudor, etc.).
El diagnóstico de Fobia Social del DSM-IV-TR pasa a denomi- La Fobia Social generalizada suele tener una edad de comien-
narse Trastorno de Ansiedad Social en el DSM 5. El concepto zo más temprana y presentarse en personas con un nivel
nuclear del trastorno se mantiene, si bien algunos criterios de estudios más bajos, y con mayores niveles de ansiedad y
diagnósticos se ven modificados. depresión. Suele tener un curso evolutivo más deteriorante y
• Se generaliza el criterio temporal de que al menos tiene una vulnerabilidad estructural, tanto a nivel biológico como en
que estar presente la sintomatología durante 6 meses (en patrones básicos de personalidad (p.ej. inhibición conductual,
DSM-IV-TR, como ocurría con la Fobia Específica, el criterio que la Fobia Social más específica. Las personas con Fobia
temporal era sólo aplicable a menores de 18 años). Social más específica parecen tener mayor nivel de reactividad
• Se elimina el criterio DSM-IV-TR que hacía referencia a que psicofisiológica ante la situación social temida en concreto.
la persona reconociera el carácter excesivo e irracional de su Las personas con Trastorno de Ansiedad Social pueden ser
sintomatología (PIR 22, 45). tímidas y retraídas, inadecuadamente asertivas, sumisas, pue-
• Se elimina el especificador de “generalizada” (si los temores den intentar ejercer un gran control sobre las conversaciones,
hacen referencia a la mayoría de las situaciones sociales) y se adoptar posturas corporales rígidas, mantener un contacto
crea el especificador “sólo actuación”, para usar si el miedo ocular inadecuado y/o una voz muy suave, y experimentar
social se limita a situaciones que requieren hablar o a actuar rubor en situaciones sociales.
en público.
114
Algunas personas tienen miedo a ofender a los demás y ser es superior en adolescentes y adultos jóvenes. En población
rechazados. Hay quienes temen y evitan orinar en los baños clínica, la prevalencia en hombres es similar o ligeramente más
públicos cuando están presentes otras personas (paruresis o alta que la de mujeres (PIR 97, 127).
“síndrome de la vejiga tímida”). El Trastorno de Ansiedad Social suele aparecer en la ado-
Estas personas pueden buscar empleo en puestos que no lescencia, con una edad media de inicio de 13 años (el 75%
requieran contacto social (no en “sólo actuación”) y vivir en tiene una edad entre 8-15 años) (PIR 12, 80; PIR 17, 44). A
la casa familiar más tiempo. Se ha observado que los hombres veces aparece después de una historia de inhibición social o
pueden demorar el casarse y formar familia propia, y las muje- timidez en la infancia (PIR 18, 125). El inicio puede ser brusco
res pueden acabar viviendo como amas de casa y madres. o insidioso.
La automedicación (p. ej., con alcohol) es frecuente. En un 30% de los casos, los síntomas remiten en 1 año y en un
En adultos mayores puede haber una exacerbación de los sín- 50% remiten en unos pocos años. En un 60% de los casos, sin
tomas de enfermedades médicas (temblor, taquicardia) ante la tratamiento específico, el curso puede extenderse varios años.
exposición a las situaciones sociales temidas. En los varones, la sintomatología puede disminuir cuando el
A nivel de características transdiagnósticas observadas en sujeto, que siente temor por citas con chicas, se casa; y puede
las personas con ansiedad social, podemos destacar: volver a aparecer después de divorciarse.
• Supresión emocional excesiva y revaluación emocional exce- Parece que el patrón de miedos sociales varía con la edad:
siva (procesamientos pre-evento y post-evento social). • En adolescentes, hay un patrón más amplio de miedo y evi-
• Sesgos atencionales ante indicios internos y externos respec- tación.
to de su ejecución (p. ej. tartamudeo, rubor, inseguridad). • En adultos jóvenes, hay mayor ansiedad social en situaciones
Una mayor auto-focalización en estos indicios mantiene la específicas.
ansiedad social. • En adultos mayores, hay menor nivel de ansiedad social, pero
• Sesgos de memoria ante información aversiva y confirmato- ante una amplia gama de situaciones
ria de sus esquemas disfuncionales. • En personas mayores, puede relacionarse con discapacidad
• Imágenes mentales y memoria autobiográfica negativa (imá- por déficits sensoriales, vergüenza por el aspecto, afecciones
genes negativas sobre el self). médicas, incontinencia o deterioro cognitivo.
• Variabilidad del ritmo cardíaco.
La CIE 10 requiere la presencia de síntomas de ansiedad de la siguiente tabla:
carácter vegetativo y exige la presencia simultánea de por lo
menos 2 síntomas de ansiedad (de la lista de 14 síntomas de
agorafobia) en al menos una ocasión, a la vez que debe apare-
cer como mínimo uno de los siguientes síntomas de ansiedad: Inhibición del comportamiento, miedo
TEMPERAMENTALES
• Ruborización. a la evaluación negativa.
• Temblores.
AMBIENTALES Maltrato infantil y adversidad.
• Miedo a vomitar.
• Necesidad urgente o temor a orinar. Inhibición conductual. El Trastorno de
• Necesidad urgente o temor a defecar. Ansiedad Social es hereditario (lo es
menos el de tipo “sólo de actuación”).
Además, estos síntomas de ansiedad deben “limitarse a, o Se encuentra con 2-6 veces más pro-
predominar en”, las situaciones temidas o la contemplación de GENÉTICOS Y babilidad entre familiares de primer
tales situaciones. FISIOLÓGICOS grado de pacientes con este trastorno
Por su parte, CIE 11 también indica que el Trastorno de (interacción entre factores genéticos
Ansiedad Social se caracteriza por un temor o ansiedad específicos, como el miedo a la eva-
marcados y excesivos que suceden sistemáticamente en una luación negativa, e inespecíficos, como
o varias situaciones sociales. La persona que lo padece se neuroticismo).
preocupa por actuar de una manera, o por mostrar síntomas
Tabla 27. Factores de riesgo y pronóstico en Trastorno de Ansiedad Social
de ansiedad, que puedan ser evaluados negativamente por
(DSM 5).
otros. Las situaciones sociales son evitadas sistemáticamente
o soportadas con un temor o ansiedad intensos. Los síntomas
persisten durante al menos varios meses y son lo suficiente-
mente graves como para ocasionar un malestar o deterioro del
Un factor de buen pronóstico es el cumplimiento de las tareas
funcionamiento.
de exposición entre sesiones (PIR 14, 193).
Entre las consecuencias funcionales del Trastorno de
Ansiedad Social encontramos: tasas elevadas de abandono
escolar; alteraciones del bienestar, empleo, productividad
En Estados Unidos se ha hallado una prevalencia del 7%, laboral, nivel socioeconómico y calidad de vida; e interferencia
mientras que en Europa las tasas se sitúan en torno al 2,3%. en actividades de ocio, entre otras. No tener empleo predice
Las tasas de prevalencia disminuyen con la edad. En adultos la persistencia del trastorno. Se asocia a también estar soltero
mayores varían del 2 al 5%. o divorciado y no tener hijos (sobre todo en hombres). En
En población general, la prevalencia es mayor en mujeres que personas mayores, se relaciona con el deterioro en labores de
en hombres (2,2:1,5) (PIR 14, 117). La diferencia de género cuidado y actividades de voluntariado.
115
TIMIDEZ NORMAL No patológica.
Miedo y evitación de situaciones sociales cuando perciben que podría ser difícil escapar o disponer de ayuda
AGORAFOBIA
si experimentan síntomas de ansiedad (vs. miedo a la evaluación negativa per sé).
TRASTORNO DE PÁNICO La preocupación se centra en la posibilidad de experimentar una crisis de ansiedad.
TRASTORNO DE ANSIEDAD La preocupación se centra más en la naturaleza de las relaciones existentes (vs. miedo a la evaluación
GENERALIZADA negativa).
TRASTORNO DE ANSIEDAD Pueden evitar entornos sociales porque les preocupa la separación de las figuras de apego o porque necesi-
POR SEPARACIÓN tan su presencia. Si sus figuras de apego están presentes, están cómodos en situaciones sociales.
Pueden temer la vergüenza o humillación de experimentar ansiedad ante el estímulo fóbico, pero no temen
FOBIAS ESPECÍFICAS
la evaluación negativa per sé.
MUTISMO SELECTIVO No suelen presentar miedo a la evaluación negativa en situaciones sociales en las que no se requiere hablar.
TRASTORNO DEPRESIVO
Les puede preocupar que les evalúen porque sienten que son malos o no son dignos de ser queridos.
MAYOR
TRASTORNO DISMÓRFICO
Preocupación por uno o más defectos físicos no observables.
CORPORAL
Las personas con Trastorno de Ansiedad Social son conscientes de que sus creencias son desproporcionadas,
TRASTORNO DELIRANTE
las personas con Trastorno Delirante no.
TRASTORNO DEL ESPECTRO Los sujetos con Trastorno de Ansiedad Social pueden tener relaciones adecuadas para la edad y suficiente
AUTISTA capacidad de comunicación social.
TRASTORNO DE
El patrón de evitación más amplio (PIR 10, 171; PIR 12, 112; PIR 16, 79). Pueden ser comórbidos.
PERSONALIDAD EVITATIVA
En esquizofrenia hay síntomas psicóticos.

OTROS TRASTORNOS
En TCA, el miedo a la evaluación negativa de los síntomas del TCA es la única forma de ansiedad social.
MENTALES
En el TOC, no hay miedo social independiente de los focos de las obsesiones y compulsiones.
Se debe descartar que la ansiedad social se deba al temor de que aparezcan ante terceras personas síntomas
OTRAS CONDICIONES MÉDICAS
propios de una enfermedad orgánica (p. ej., temblores en la Enfermedad de Parkinson).
TRASTORNO NEGATIVISTA
Negativa a hablar por oposición hacia las figuras de autoridad.
DESAFIANTE
Tabla 28. Diagnóstico diferencial en Trastorno de Ansiedad Social (DSM 5).
Otros aspectos a tener en cuenta Comorbilidad

Cuestiones culturales La comorbilidad más habitual la encontramos con: otros tras-
tornos de ansiedad, trastorno depresivo mayor, trastornos por
El Trastorno de Ansiedad Social se relaciona con el Síndrome consumo de sustancias (el Trastorno de Ansiedad Social gene-
de Taijin kyofusho. Una preocupación por la evaluación social ralmente precede a la aparición de estos cuadros, excepto a la
y miedo a hacer que otras personas se sientan incómodas, que Fobia Específica y el Trastorno de Ansiedad por Separación),
puede llegar a tener un tinte delirante. trastorno dismórfico corporal, trastorno bipolar y trastorno
evitativo de la personalidad (la forma más generalizada de tras-
Cuestiones relacionadas con el género torno de ansiedad social, no “sólo actuación”).
Las mujeres presentan un mayor número de miedos sociales En niños puede haber autismo de alto funcionamiento y mutis-
y trastornos depresivos, bipolares y de ansiedad comórbidos. mo selectivo.
Los hombres presentan en mayor medida miedo a citas,
comorbilidad con trastorno negativista desafiante, trastorno
de conducta, y uso de alcohol y drogas para aliviar síntomas. Modelos explicativos
La paruresis también tiene una mayor prevalencia de aparición Se han propuesto distintos modelos para dar cuenta de la etio-
en hombres. logía del Trastorno de Ansiedad Social.
Relación con otros diagnósticos Planteamientos iniciales (evolutivos)

Trower y Gilbert (1989) sostienen que la ansiedad social
Diagnóstico diferencial es producto de un fracaso para activar un sistema filogenéti-
(Ver tabla 28) camente más evolucionado, el modo hedónico, en lugar del
modo agónico, filogenéticamente más primitivo.
116
DSM-III DSM-III-R DSM-IV, DSM-IV-TR Y DSM 5

TAG mal definido ya que no tenía
Fiabilidad diagnóstica: Mejoría notoria de los
entidad de trastorno específico.
mejoran los datos pero no significativamente. criterios para el diagnóstico.
Fiabilidad diagnóstica: datos muy bajos.
Importancia a los síntomas somáticos. Importancia a los síntomas somáticos. Se da más importancia a los síntomas cogniti-
Síntoma principal: Síntoma principal: ansiedad y preocupación vos y menos a los síntomas somáticos. Síntoma
ansiedad persistente y generalizada. no realistas o excesivas. principal: la preocupación (PIR 18, 122).
Tabla 29. Evolución del concepto de Ansiedad Generalizada en el DSM.
El modo agónico permite a los individuos de un grupo recono- sí mismo (“soy el centro de atención”), mediada por un
cer y anticipar amenazas para poder reaccionar dando mues- razonamiento muy emocional, y las conductas de evitación
tras de apaciguamiento o sumisión. Este modo evolutivo per- y seguridad que perpetúan el procesamiento del self como
mite vivir juntos al miembro dominante del grupo y al miembro objeto social.
subordinado, pero con el coste de inhibir la exploración, la
creatividad o la innovación del miembro subordinado.
Modelo de Rapee y Heimberg (1997)
El modo hedónico se considera un logro evolutivo por el
Este modelo plantea que la ansiedad social surge cuando la
que los miembros de la misma especie cooperan en estrecha
persona está motivada para dar una determinada impresión a
proximidad sin activar comportamientos agónicos, actuando
los demás (ofrecer una determinada representación del self) y,
juntos y realizando acciones beneficiosas para la supervivencia
sin embargo, no está segura de lograrlo. Se asume, además, que
del grupo. En humanos, el modo hedónico se ejemplifica en
los demás son, por naturaleza, críticos, y que probablemente
conductas y rutinas de cortesía (saludos, despedidas, peticio-
realizarán una evaluación negativa de la ejecución del otro.
nes, etc.). Así se ven favorecidas la cooperación mutua, la
interacción y la aparición de la creatividad y la innovación. Como actualización a este modelo destaca la investigación
del grupo de Heimberg (Weeks et al., 2008), quienes afir-
Las personas con ansiedad social estarían más dispuestas a uti-
man que lo que temen las personas con ansiedad social es
lizar la mentalidad agónica y tendrían dificultad para construir
cualquier tipo de evaluación, ya sea ésta positiva o negativa.
formas hedónicas de interacción social.
Puede producirse un miedo a la evaluación positiva (MEP) o
“miedo a hacerlo bien” de diferentes maneras. Por ejemplo,
Modelo de Clark y Wells (1995) si se tiene éxito en una situación, se puede activar la idea de
que los demás esperarán un éxito igual o incluso mayor en el
Este modelo enfatiza la importancia de los factores cognitivos
futuro y se generará así temor de no poder cumplir con estas
en la ansiedad social. Cuestiones como las preocupaciones
expectativas mayores.
acerca del arousal fisiológico en situaciones sociales, la interfe-
rencia en la propia ejecución y las percepciones que los demás
tengan sobre ellos, y la propia autoevaluación, son elementos Modelo de Botella, Baños y Perpiñá (2004)
nucleares en este modo. Este modelo sostiene que el temor o la ansiedad que experi-
Las personas con ansiedad social centran su atención en la menta una persona acerca de la posibilidad de ser evaluada
interpretación de su arousal fisiológico. En base a esta informa- en una situación social dada (p. ej., en una primera cita) o
ción interoceptiva se construyen una impresión de sí mismas y de experimentar dificultades al hablar o interactuar con otras
dan por hecho que los demás se dan cuenta del aumento de personas (p. ej., mantener un punto de vista diferente ante el
activación fisiológica que sufren durante sus intervenciones jefe) pueden estar justificados hasta cierto punto. Habría que
sociales. considerar la vulnerabilidad biológica, psicológica y social en
Los síntomas de ansiedad, sumados a sus propias cogniciones cada caso.
negativas y a las conductas de seguridad llevadas a cabo para
evitar la ansiedad, alimentan la autoevaluación negativa de uno
mismo y refuerzan las impresiones distorsionadas del self. 4.7. Trastorno de ansiedad generalizada
Esta forma de funcionamiento se basa en la combinación de
dos tipos de procesamiento:
• Un procesamiento anticipatorio. Antes de enfrentarse
a una situación, la persona anticipa detalladamente lo que La conceptualización del Trastorno de Ansiedad Generalizada
piensa que podría ocurrir e intenta prever qué podría hacer (en adelante, TAG), ha evolucionado en las distintas versiones
para evitar la situación temida, aumentando así su ansiedad del DSM, como vemos en la tabla 29.
y sus predicciones negativas. El DSM 5 no introduce ningún cambio en los criterios diagnós-
• Un procesamiento post-mortem. Se realiza una revisión ticos del TAG (ver tabla 30 en la página siguiente).
detallada de la situación social vivida, centrándose funda- Las preocupaciones del TAG, a diferencia de las preocupacio-
mentalmente en los síntomas de ansiedad experimentados. nes normales, son excesivas, interfieren con el funcionamiento,
Se produce así una sensación de fracaso al no lograr los son más penetrantes y angustiosas, tienen mayor duración, se
estándares deseados de ejecución. suelen producir sin desencadenantes y se asocian con mayor
presencia de síntomas físicos.
Según este modelo hay dos factores implicados en el man-
Es frecuente en los sujetos con TAG la presencia de tensión
tenimiento del trastorno: la atención negativa acerca del
muscular, temblores, contracciones nerviosas, inestabilidad,
117
molestias musculares, dolor, síntomas somáticos, respuesta de Encontramos una mayor prevalencia del TAG en mujeres que
sobresalto exagerada y afecciones relacionadas con el estrés en hombres (2:1) y una mayor prevalencia del TAG en la edad
(p., ej., síndrome de intestino irritable, dolores de cabeza, etc.). media de la vida, disminuyendo en edades más avanzadas.
La CIE 10 exige la presencia de 4 síntomas de 22 (entre los Los datos de prevalencia también son más elevados en países
cuales se incluyen 5 de los 6 síntomas que contiene el DSM). desarrollados.
Por su parte, la CIE 11 entiende el TAG como una alteración DSM 5 sitúa la edad media de inicio del TAG en los 30 años,
caracterizada por la presencia de síntomas marcados de ansie- una edad de inicio más tardía que en otros trastornos de ansie-
dad que persisten durante al menos varios meses, durante más dad (PIR 12, 80). El inicio precoz se asocia a mayor comorbili-
días que los que no se manifiestan, ya sea por aprehensión dad y deterioro.
general (es decir, “ansiedad de flotación libre”) o por preo- El TAG suele presentar un curso crónico y oscilante, con bajas
cupación excesiva centrada en múltiples eventos cotidianos. tasas de remisión completa.
De manera simultánea aparecen síntomas adicionales como Se aprecian diferencias entre grupos de edad en el contenido
tensión muscular o inquietud motora, actividad simpática de las preocupaciones relacionadas con el TAG:
autónoma, experiencia subjetiva de nerviosismo, dificultad para
• Niños y adolescentes: escuela, rendimiento deportivo, pun-
mantener la concentración, irritabilidad o trastornos del sueño.
tualidad, sucesos catastróficos.
Los síntomas causan una angustia o un deterioro del funciona-
• Adultos: bienestar de la familia, salud física propia.
miento, y no son una manifestación de otra condición de salud,
• Ancianos: seguridad, caídas, enfermedad física crónica.
ni se deben a los efectos de una sustancia o medicamento en
el sistema nervioso central.
Este trastorno podría estar sobrediagnosticado en niños. Es
importante hacer un buen diagnóstico diferencial con otros
trastornos de ansiedad en la infancia y otros trastornos menta-
TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA (DSM 5)
les, para descartar que las preocupaciones se puedan explicar
(PIR 97, 254; PIR 00, 72; PIR 03, 174; PIR 05, 217; PIR
mejor por alguno de ellos.
07, 188; PIR 11, 60; PIR 20, 49)
Dentro del diagnóstico de TAG se incluye lo que el DSM-III
A. Ansiedad y preocupación excesivas (anticipación aprensiva) llamaba Trastorno de ansiedad excesiva infantil (PIR).
(PIR 18, 119) relacionadas con una amplia gama de acon- Los principales factores de riesgo se encuentran recogidos en
tecimientos de la vida cotidiana, que se extiende durante más la siguiente tabla:
de seis meses (PIR 15, 182).
B. A la persona le resulta difícil controlar este estado de constan-
te preocupación. Inhibición conductual, afectividad
C. Deben aparecen tres (o más) de los síntomas siguientes (algu- TEMPERAMENTALES negativa (neuroticismo), evitación del
no de los cuales han persistido más de 6 meses) (PIR 16, 78; daño.
PIR 18, 115).
Adversidades en la infancia, sobrepro-
Nota: en los niños sólo se requiere uno de estos síntomas. AMBIENTALES
tección de los padres.
1. Inquietud o impaciencia.
2. Fatigabilidad fácil. 1/3 del riesgo es genético (compartido
3. Dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco. con otros trastornos de ansiedad y
4. Irritabilidad (PIR 22, 47). estado de ánimo, sobre todo trastorno
5. Tensión muscular. depresivo mayor).
6. Alteraciones del sueño (dificultad para conciliar o man- GENÉTICOS Y
* Según Belloch, es el trastorno de
tener el sueño, o sensación al despertarse de sueño no FISIOLÓGICOS
ansiedad menos influenciado por fac-
reparador). tores genéticos a la luz de los estudios
D. La ansiedad y la preocupación no se limitan a los síntomas realizados con gemelos monocigóticos
de otros trastorno mental y no aparecen exclusivamente en el y dicigóticos (PIR 14, 112).
transcurso de un trastorno por estrés postraumático.
Tabla 31. Factores de riesgo y pronóstico en Trastorno de Ansiedad
E. La alteración causa malestar o deterioro del funcionamiento. Generalizada (DSM 5).
H. No puede explicarse por organicidad y no aparece exclusiva-

mente en el transcurso de un trastorno del estado de ánimo, Durham (2007) establece algunos factores generales que se han
un trastorno psicótico o un trastorno generalizado del desa- asociado a un peor pronóstico a largo plazo en pacientes con TAG:
rrollo. • Comorbilidad con otros trastornos de ansiedad y depresivos.
• Comorbilidad con trastornos de personalidad.
Tabla 30. Trastorno de Ansiedad generalizada (DSM 5). • Elevada gravedad de los síntomas.
• Elevados niveles de neuroticismo.
• Ajuste social pobre.
Epidemiología y curso • Nivel socioeconómico bajo.
• Estar en situación de desempleo.
La prevalencia del TAG en adolescentes es del 0,9% y en adul-
tos del 2,9%. El riesgo a lo largo de la vida se estima en un 9%.
Con frecuencia, los sujetos con TAG muestran dificultad para
Tasas anteriores al DSM 5 reflejaban una prevalencia de hasta hacer las cosas de manera rápida y eficiente, consumiendo
el 5%, quedando el TAG como el trastorno con segunda mayor gran cantidad de tiempo y energía. La preocupación excesiva
prevalencia de entre los trastornos de ansiedad (PIR), sólo puede afectar a la capacidad para fomentar la confianza en sus
superado por la Fobia Específica. hijos. Suelen presentar un nivel de discapacidad significativa
(entre moderada y grave).
118
Otros aspectos a tener en cuenta Influencia genética

Cuestiones culturales Un tercio del riesgo de sufrir TAG es genético.
La expresión del trastorno varía en diferentes culturas. En Los factores genéticos, sin embargo, no son específicos. Se
algunas predominan los síntomas somáticos y en otras, los cog- solapan con el riesgo de neuroticismo y son compartidos con
nitivos. Es muy importante tener en cuenta el contexto social otros trastornos de ansiedad y especialmente con el trastorno
y cultural al evaluar si las preocupaciones son o no excesivas. depresivo mayor.
La heredabilidad estimada del TAG es de entre el 30 y el 40%.
Se le considera como uno de los trastornos de ansiedad con
Cuestiones relacionadas con el género menor influencia genética (PIR 14, 112).
El TAG es más frecuente en mujeres. En población clínica en Barlow et al. (2014) sugieren que el elevado neuroticismo
torno al 55-60% de las personas afectadas son mujeres. En puede ser suficiente para el desarrollo del TAG, ya que es una
población general se estima que 2/3 son mujeres. base de perturbación neurofisiológica, que se asocia con la
Los síntomas en hombres y en mujeres se muestran de mane- presencia de elevadas expectativas de impredecibilidad e incon-
ra similar, pero se observan diferencias en la comorbilidad trolabilidad ante sucesos negativos.
acompañante. En las mujeres hay más trastornos de ansiedad
y depresión comórbidos, y en los hombres, más trastornos por
uso de sustancias. Modelo de aprensión ansiosa (Barlow et al., 2002)
La aprensión ansiosa es una estructura cognitivo-afectivo difu-
sa, cuyo componente central es el afecto negativo y puede
Relación con otros diagnósticos asociarse a muchos tipos de amenaza. En el TAG, existen ele-
vadas expectativas de impredecibilidad e incontrolabilidad y un
Diagnóstico diferencial esquema cognitivo de hipervigilancia. Fisiológicamente, se acti-
van los circuitos propios del sistema de inhibición conductual.
Según este modelo, las personas con TAG y elevado afecto nega-
TRASTORNO DE tivo responden a las amenazas con elevada percepción de incon-
ANSIEDAD DEBIDO Organicidad (p. ej., feocromocitoma, trolabilidad y activación fisiológica, lo que hace que se activen
A OTRA AFECCIÓN hipertiroidismo) o efecto fisiológico de sesgos cognitivos e hipervigilancia hacia la amenaza, dando lugar
MÉDICA O INDUCIDO una sustancia (p. ej., elevado consumo a que el individuo intente reducir el afecto negativo mediante la
POR SUSTANCIAS/ de café). evitación conductual o el desarrollo de preocupación.
MEDICAMENTOS
TRASTORNO DE Ansiedad ante situaciones sociales o Modelo de evitación emocional basado en la preocupa-
ANSIEDAD SOCIAL de evaluación por terceros. ción (Borkovec et al., 2004)
TRASTORNO Malestar ante la presencia de obsesio- La preocupación es una actividad de pensamiento de tipo
OBSESIVO- nes (pensamientos, impulsos o imáge- lingüístico-verbal que inhibe la aparición de imágenes mentales
COMPULSIVO nes intrusivos no deseados). vívidas y la activación autónoma y emocional vinculada a ellas.
Desde esta perspectiva, la preocupación es conceptualizada
En el trastorno de estrés postraumáti- como un proceso de evitación cognitiva, orientado a reducir la
TRASTORNO co, la ansiedad se explica como sínto- activación simpática ante las amenazas y a eliminar las imáge-
DE ESTRÉS ma del trastorno. nes mentales desagradables (PIR 21, 99).
POSTRAUMÁTICO El trastorno adaptativo se diagnostica
Además de este proceso de reforzamiento negativo, la preo-
Y TRASTORNOS DE sólo cuando los síntomas no se expli-
cupación es adicionalmente reforzada por creencias positivas
ADAPTACIÓN can por la presencia de otro trastorno
tales como que la preocupación ayuda a resolver el problema
mental.
o que la preocupación va a reducir la probabilidad percibida de
TRASTORNOS La preocupación sólo aparece durante que ocurran sucesos negativos, lo que contribuye también a la
DEPRESIVOS, el curso de esos trastornos y remite reducción de la sensación de incertidumbre.
BIPOLARES Y al remitir el resto de sintomatología
PSICÓTICOS afectiva. Modelo de intolerancia a la incertidumbre (Dugas et al.,
2004)
Tabla 32. Diagnóstico diferencial en Trastorno de Ansiedad Generalizada
(DSM 5). Este modelo consta de cuatro componentes básicos: la into-
lerancia a la incertidumbre, las creencias positivas sobre la
preocupación, la orientación negativa hacia el problema y la
Comorbilidad evitación cognitiva.
El TAG presenta mayor comorbilidad con otros trastornos Se define la intolerancia a la incertidumbre como la predis-
de ansiedad y trastornos del estado de ánimo (PIR 16, 77; posición para reaccionar negativamente ante las situaciones
PIR 18, 116), y menor comorbilidad con trastornos por consu- ambiguas.
mo de sustancias, trastornos de conducta, trastornos psicóticos,
Este modelo se basa en el anterior modelo de Borkovec, aña-
trastornos del neurodesarrollo y trastornos neurocognitivos.
diendo que la intolerancia a la incertidumbre será el elemento
causal activador del resto de factores: la cadena de preocupa-
ción, la orientación negativa hacia el problema y la evitación
Modelos etiológicos cognitiva.
Se han propuesto distintos modelos para dar cuenta de la Las terapias derivadas de este modelo suelen poner el énfasis
etiología del TAG. en incrementar la tolerancia y aceptación de incertidumbre
como ingrediente fundamental de intervención.
119
Modelo metacognitivo (Wells, 2004) ej., la preocupación patológica acerca de temas cotidianos
Este modelo distingue dos formas de preocupación: para evitar pensamientos más traumáticos) y la restricción
conductual (una forma de evitación conductual que se centra
• Preocupaciones tipo I. Son preocupaciones cotidianas,
en situaciones valoradas culturalmente, p. ej., pasar tiempo
tales como el dinero, la pareja, situaciones sociales, etc., así
con la familia).
como preocupaciones sobre sucesos internos no cognitivos
o sobre síntomas físicos.
• Preocupaciones tipo II. Son preocupaciones acerca de los
propios pensamientos o preocupaciones (metapreocupacio- 4.8. Trastorno obsesivo-compulsivo,
nes). Las preocupaciones tipo II se activan por las creencias trastorno de estrés postraumático
negativas sobre la incontrolabilidad y peligrosidad valoradas y trastorno de estrés agudo
sobre el propio hecho de preocuparse.
El DSM-IV-TR incluye el Trastorno Obsesivo-Compulsivo
Según este modelo, una vez que aparece la preocupación, se
(en adelante, TOC) dentro de los Trastornos de Ansiedad. Sin
mantiene por la activación de meta-creencias positivas sobre
embargo, dada su complejidad y el hecho de que el DSM 5 lo
la necesidad de preocuparse (de mantener la preocupación tipo
extrae del capítulo de Trastornos de la Ansiedad y le otorga un
I) para encontrar alguna solución, prevenir una catástrofe o
capítulo propio, Trastorno Obsesivo-Compulsivo y trastornos
mantener cierto grado de seguridad subjetiva.
relacionados, abordaremos el TOC en el siguiente tema de
Usar la preocupación como afrontamiento incrementa la sen- forma independiente.
sibilidad hacia la información relacionada con la amenaza, por
El DSM-IV-TR incluye el Trastorno de Estrés Postraumático
lo que se pueden activar meta-creencias negativas sobre el
(en adelante TEPT) y el Trastorno de Estrés Agudo (en ade-
proceso y las consecuencias de la preocupación, dando lugar a
lante TEA) dentro de los Trastornos de Ansiedad. Sin embargo,
las preocupaciones tipo II (metapreocupaciones).
el DSM 5 los extrae de este capítulo y los incluye en un capítulo
Las preocupaciones tipo II aumentan la ansiedad, originando de nueva creación: Trastornos relacionados con el trauma y el
un círculo vicioso al ser interpretados los síntomas de ansiedad estrés. Por esta razón los abordaremos en el tema 6 de este
como evidencia de pérdida de control y/o de la naturaleza peli- manual, de forma independiente.
grosa de la preocupación.
Para prevenir las consecuencias negativas de la preocupación,
se ponen en marcha conductas, normalmente sutiles, para
4.9. Trastorno de ansiedad por separación
prevenir la preocupación y los peligros asociados a ésta. Estas
estrategias de evitación comportamental previenen la exposi-
y mutismo selectivo
ción a la evidencia desconfirmatoria que probaría que la preo-
cupación no es peligrosa, por lo que las preocupaciones tipo II El DSM-IV-TR incluía estos trastornos en el capítulo dedicado a
y las creencias negativas se mantienen. los Trastornos de Inicio en la Infancia y la Adolescencia.
El uso de la preocupación para distraerse de pensamientos más El DSM 5, los reubica dentro de este capítulo de Trastornos
molestos puede llevar a un fracaso del procesamiento emocio- de ansiedad.
nal, no desconfirmándose la creencia de que la preocupación (Tanto el Trastorno de Ansiedad por Separación como
es peligrosa e incontrolable. el Mutismo Selectivo serán explicados en el Manual de
Psicología Clínica Infantil)
Otras aportaciones teóricas sobre el TAG:
• Modelo de evitación del contraste de Newman et al.
(2013) (reformulación del modelo de Borkovec): las 4.10. Otro trastorno de ansiedad especificado
personas con TAG se preocupan crónicamente y viven en un (DSM 5)
estado prolongado de distrés como forma de estar preparado
emocionalmente ante lo peor que pudiera ocurrir. Basándose
en la teoría cognitiva del contraste afectivo, este modelo OTRO TRASTORNO DE ANSIEDAD ESPECIFICADO
propone que estas personas prefieren generar un estado (DSM 5)
emocional negativo prolongado porque con esto se reduce
Este diagnóstico se emplea en aquellos casos en los que predomi-
la posibilidad de experimentar un incremento brusco en la
nan los síntomas característicos de un trastorno de ansiedad, que
emocionalidad negativa en caso de que ocurriera algo malo.
causan malestar o deterioro del funcionamiento, pero que, por
• Modelo de desregulación emocional de Mennin et al.
algún motivo, no cumplen todos los criterios de ninguno de los
(2004): los individuos con TAG experimentan las emociones
trastornos de ansiedad, y el clínico opta por comunicar el motivo
de manera muy intensa (especialmente las emociones nega-
específico por el que la presentación no cumple los criterios de
tivas) y poseen un pobre conocimiento de sus emociones. A
ningún trastorno de ansiedad. Se codifica como “Otro trastorno
su vez, viven con excesiva ansiedad y malestar la aparición de
de ansiedad especificado” y a continuación el motivo específico
emociones intensas. Esto genera un fenómeno de retroali-
(p. ej., “ansiedad generalizada que está ausente más días de los
mentación y de excesiva vigilancia, que deviene en el desarro-
que está presente”).
llo de estrategias desadaptativas de regulación y de manejo
emocional, que suelen empeorar el estado emocional. Algunos ejemplos aplicables serían los siguientes:
• Roemer y Orsillo (2002): estas autoras enuncian un mode- 1. Ataques sintomáticos limitados.
lo basado en la aceptación, inspirándose en el mindfulness 2. Ansiedad generalizada que no aparece en mayor número de
y en otros modelos que integran los conceptos de evitación días que en los que no está presente.
emocional y de intolerancia a la incertidumbre. Habría tres 3. Khyál cap (ataque del viento).
componentes importantes en este modelo: las reacciones 4. Ataque de nervios.
negativas ante las experiencias internas (pensamientos, sen-
saciones corporales), la evitación experiencial o emocional (p. Tabla 33. Otro trastorno de ansiedad especificado (DSM 5).
120
4.11. Modelos explicativos • La estimulación, tanto eléctrica como química, del locus

de los trastornos de ansiedad coeruleus provoca respuestas de ansiedad y miedo.
• La estimulación de receptores beta centrales y el bloqueo de
receptores alfa-2 producen de igual manera respuestas de
Los modelos explicativos específicos para cada trastorno de ansiedad y pánico. Los receptores alfa-2 inhiben la síntesis
ansiedad se han presentado en su apartado correspondiente. de noradrenalina cuando es excesiva.
Téngase en cuenta aquí que algunos modelos explicativos de
las fobias específicas, pueden ser aplicables a los demás tras-
Hipótesis serotoninérgica
tornos de ansiedad.
Se supone una hipersensibilidad de los receptores serotoninér-
Se añade en este apartado sólo la información correspondiente
gicos postsinápticos.
a los modelos explicativos biológicos y aproximaciones trans-
diagnósticas. Se ha podido comprobar que las benzodiacepinas disminuyen
la actividad de las neuronas serotoninérgicas. Además de esto,
los agonistas serotoninérgicos aumentan el nivel de ansiedad
provocando crisis de angustia.
Modelos biológicos
Hipótesis genéticas
En relación a la transmisión genética estudios recientes han Modelos transdiagnósticos
concluido lo siguiente:
Modelo de la triple vulnerabilidad
• Los factores hereditarios podrían desempeñar un papel
Teoría transdiagnóstica, que ofrece un modelo de vulnera-
importante en los trastornos de ansiedad.
bilidad-estrés común para diferentes trastornos emocionales
Se ha hallado una concordancia del 34% en gemelos mono-
(Ansiedad y Depresión).
cigóticos y del 17% en gemelos dicigóticos, para una mues-
tra de los distintos trastornos de ansiedad en su globalidad. Diferencia 3 tipos de vulnerabilidades:
• A excepción del TAG, en los trastornos de ansiedad parece 1. Vulnerabilidad biológica generalizada.
que existe un factor importante de transmisión familiar de Contribución genética común a los trastornos emocionales.
tipo hereditario. Permanece latente hasta que EE ambientales la activan (tem-
Las tasas de concordancia para el TAG son del 17% en peramento, afecto negativo, neuroticismo, conducta inhibida).
gemelos monocigóticos y de un 20% en dicigóticos. 2. Vulnerabilidad psicológica generalizada.
• Los trastornos de la ansiedad parecen tener una transmisión Conjunto de experiencias, no necesariamente traumáticas,
genética independiente de la que se da en la depresión y en que contribuyen a experimentar ansiedad y sensación de
los trastornos somatomorfos. incontrolabilidad e incertidumbre (base del afecto negativo).
3. Vulnerabilidad psicológica especifica.
También los estudios familiares (con parientes de primer grado) Aprender respuestas particulares ante la ansiedad o que
demuestran la existencia de cierta base genética de transmisión algunas situaciones, objetos o estados internos son poten-
familiar en la aparición de los trastornos de ansiedad. El TAG cialmente peligrosos cuando realmente no lo son.
y las fobias específicas parecen tener menor grado de este
componente genético. Modelo transdiagnóstico jerárquico de los trastornos
Pero lo que acabamos de ver no significa que se herede el emocionales
trastorno en sí mismo sino una vulnerabilidad (diátesis) para Como se ha mencionado al principio del tema, la gran comor-
desarrollar un trastorno de ansiedad en general, además hay bilidad entre los trastornos de ansiedad entre sí y con otros
que tener en cuenta la importancia de los factores ambientales. trastornos emocionales, permite dar una explicación etiológica
En los estudios genéticos se ha demostrado que no existe una transdiagnóstica.
manera evidente de transmisión genética, sino que la mayor Este modelo presenta una organización jerárquica de cinco
contribución corresponde a los factores ambientales. tipos de rasgos que se presentarían en mayor o menor medida
en las personas con estos diagnósticos:
Alteraciones relacionadas con el GABA 1. Nivel de rasgos de temperamento generales: afecto
Basándose en la evidencia clínica indirecta de las benzodiace- negativo o neuroticismo (constructo de nivel superior)
pinas y considerando su efecto ansiolítico, se ha destacado La presencia de estos rasgos predispone al individuo a expe-
la posibilidad de una alteración del sistema gabaérgico en el rimentar síntomas emocionales negativos en situaciones de
origen de la ansiedad (PIR 06, 88). estrés.
Se ha sugerido que el neuroticismo se debe a un exceso de
Las benzodiacepinas actúan facilitando la unión del neurotrans-
activación de la amígdala y un déficit de control inhibitorio
misor GABA a su receptor el cuál ejerce un efecto inhibitorio
desde el prefrontal, originándose una hiperexcitabilidad de
sobre las neuronas noradrenérgicas. Se traduce que el GABA
los circuitos correspondientes de estrés y miedo.
es un inhibidor de la excitabilidad neuronal.
El neuroticismo es un factor transdiagnóstico de vulnerabili-
dad general hacia los trastornos emocionales que depende,
Hipótesis noradrenérgica tanto de factores genéticos, como ambientales.
La ansiedad está relacionada con una actividad noradrenérgica En la infancia, este rasgo está representado por la inhibición
incrementada, probablemente por la hiperactividad del locus conductual. La tendencia a reaccionar con miedo y evita-
coeruleus (principal origen de neuronas noradrenérgicas del ción ante personas o situaciones no familiares. Se considera
SNC y responsable del control de las reacciones de alarma). la inhibición conductual un factor general de riesgo para el
desarrollo de trastornos de ansiedad.
Algunos de los datos que defienden esta hipótesis son:
121
ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO DESADAPTATIVAS
• Evitación exteroceptiva: evitar situaciones externas más o menos generales. Encontramos este tipo de
EVITACIÓN EMOCIONAL estrategias en la fobia social, la fobia específica y la agorafobia.
CONDUCTUAL/ • Evitación interoceptiva: evitar sensaciones corporales de ansiedad o miedo (p. ej., evitando el consumo
COMPORTAMENTAL de bebidas estimulantes o la realización de ejercicio físico) y llevar a cabo “conductas de seguridad” o
“conductas impulsadas por las emociones”. Encontramos este tipo de estrategias en el trastorno de pánico.
• Supresión: el individuo trata deliberadamente de alejar o suprimir de su conciencia los pensamientos

relacionados con emociones negativas o la expresión emocional, produciendo paradójicamente el efecto
contrario (p.ej., “oso blanco”). Es una conducta reforzada negativamente que produce reducciones de afecto
negativo a corto plazo, aunque a largo incrementa las emociones negativas. Es frecuente su aparición en
TAG, TOC, TEPT y depresión.
• Rumiación: localizar la atención repetitiva y pasivamente en los síntomas de distrés o ánimo negativo y en
EVITACIÓN EMOCIONAL sus posibles causas protegería a la persona de preocupaciones más estresantes. Exacerba la depresión, incre-
COGNITIVA/EXPERIENCIAL menta el pensamiento negativo, perturba la resolución de problemas, interfiere con la conducta instrumental
y erosiona el apoyo social. Se encuentra en la base de muchos síntomas de ansiedad y depresión.
• Preocupación (worry): proceso cognitivo repetitivo relacionado con la rumiación que implica la localización
de la rumiación en amenazas futuras. Cuando un paciente se preocupa excesivamente, se imagina diversos
resultados negativos asociados a una situación determinada, pero esa preocupación le previene de centrarse
completamente en algún pensamiento negativo y se reduce su respuesta autónoma global. Principalmente
esta estrategia está relacionada con el TAG, pero también TOC y depresión.
ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO ADAPTATIVAS
• Reevaluación: reinterpretar el significado de un suceso con el objeto de reducir su impacto emocional.

• Resolución de problemas: cambiar conscientemente una situación o contener sus consecuencias.
• Aceptación: permanecer en contacto con sentimientos, pensamientos y sensaciones físicas sin intentar cambiarlas y sin establecer juicios de
valor (se asocia a claridad y conciencia emocional).
Tabla 34. Nivel 3 de la Teoría Transdiagnóstica de los Trastornos Emocionales: Estrategias de afrontamiento desadaptativas y adaptativas. Adaptado de Belloch et al. (2020).
Nivel transdiagnóstico Constructo/trastorno Genética/ambiente
Nivel 1 Afecto Afecto negativo Genética

Temperamento positivo Neuroticismo
Inhibición conductual
Experiencias
tempranas
Nivel 2 Sensibilidad Intolerancia Tolerancia Sensibilidad Función • Apego
Rasgos a la a la al al pensamiento- Perfec- • Crianza
clínicos cionismo • Estrés y
ansiedad incertidumbre estrés asco acción
traumas
• Aprendizaje
Nivel 3 Evitación Evitación Resolución de Experiencias

Afrontamiento coductual cognitiva Reevaluación Aceptación
problemas de aprendizaje
• Directas
• Vicarias
• Transmisión
de informa-
Nivel 4 ción
Síndromes Experiencias
clínicos TAS Fobias TP TAG TDM TEPT TOC de estrés
Nivel 5
Sintomatología Signos y síntomas clínicos
Figura 6. Esquema del Modelo transdiagnóstico jerárquico de los trastornos emocionales (recogido en Belloch et al. 2020).
122
2. Nivel de rasgos clínicos: variables de rasgo o disposicio- sobre el significado o efecto de las obsesiones, críticas
nes (constructos de segundo nivel o nivel intermedio) para la transformación de los pensamientos intrusivos en
Este nivel lo conforman las creencias personales o expecta- obsesiones.
tivas sobre los síntomas emocionales negativos experimen- Actualmente se sabe que no es un fenómeno específico
tados y/o las situaciones asociadas con ellos. del TOC, pudiéndose relacionar con el TAG, el Trastorno
• Sensibilidad a la ansiedad: tendencia a experimentar de Ansiedad Social, el Trastorno de Pánico y la depresión.
miedo ante los síntomas de ansiedad, debido a la creen- • El perfeccionismo: variable de personalidad caracterizada
cia de que la ansiedad y sus sensaciones poseen conse- por los esfuerzos por alcanzar estándares de desempeño
cuencias peligrosas o dañinas. extremadamente altos, junto con la presencia de evalua-
Se relaciona más específicamente con el Trastorno de ciones excesivamente críticas de la propia conducta.
Pánico, pero también existe evidencia de que se relaciona El “perfeccionismo clínico” consiste en una dependencia
con otros trastornos emocionales, incluida la depresión. excesiva de la consecución de estándares autoimpuestos
Reiss propuso este constructo como factor de vulnerabi- y personalmente exigentes, a pesar de sus consecuencias
lidad general para los Trastornos de ansiedad. negativas.
• Intolerancia a la incertidumbre: forma en que un indi- Un alto nivel de perfeccionismo se ha asociado con diver-
viduo percibe la información en situaciones inciertas o sos trastornos de ansiedad (TOC, Trastorno de Ansiedad
ambiguas y responde a esa información con un conjunto Social, Trastorno de Pánico, TAG y TEPT), depresión, TCA
de reacciones cognitivas, emocionales y conductuales. y Trastornos somatomorfos (trastorno dismórfico corpo-
También se describe la intolerancia a la incertidumbre ral y síndrome de la fatiga crónica).
como la tendencia de una persona a considerar inacepta- 3. Nivel de afrontamiento: estrategias de regulación
ble la posibilidad de que ocurra un suceso negativo (con emocional
independencia de la probabilidad que tenga de ocurrir). Las estrategias de regulación emocional son las acciones
Las personas con elevada intolerancia a la incertidumbre que lleva a cabo el individuo para hacer frente al malestar
están predispuestas a interpretar la información ambigua o temor que le produce la experiencia de los síntomas emo-
como amenazante y a reaccionar negativamente ante las cionales negativos.
situaciones ambiguas. Incluye las estrategias cognitivas y conductuales que
Este constructo está relacionado con la preocupación emplea una persona para modificar la ocurrencia, expe-
excesiva, la rumiación, los estados de ansiedad y el miedo. riencia, intensidad y expresión de un conjunto amplio de
Se ha asociado especialmente con la etiología del TAG, emociones.
pero también con otros trastornos emocionales como el Tradicionalmente se dividen en estrategias adaptativas y
TOC, el Trastorno de Ansiedad Social y la depresión. desadaptativas.
Un reciente metaanálisis de McEvoy (2019) apunta a este Son consideradas estrategias adaptativas de regulación
constructo como el factor de riesgo transdiagnóstico con emocional las siguientes: la revaluación, la resolución de
mayor consistencia en el desarrollo de enfermedad men- problemas y la aceptación.
tal, no sólo en alteraciones emocionales. Son consideradas estrategias desadaptativas las siguientes:
• Tolerancia al estrés: capacidad de la persona para experi- la evitación emocional conductual (interoceptiva y extero-
mentar y soportar estados psicológicos negativos (distrés). ceptiva) y cognitiva o experiencial (supresión, rumiación y
Las personas con baja tolerancia al estrés experimentan las preocupación).
emociones negativas como inaceptables o inapropiadas, y 4. Nivel de síndromes clínicos correspondientes a los
desarrollan escasa capacidad para tolerarlas y aceptarlas. diferentes trastornos emocionales
Es una variable de diferencias individuales relacionada Se incluyen aquí los trastornos de ansiedad, trastornos
con evaluaciones y expectativas sobre las experiencias de depresivos (depresión mayor y distimia), TOC y TEPT.
estados emocionales negativos. Se ha relacionado con Se ha considerado ampliar esta categoría por su amplia
los síntomas de ansiedad y depresión, TEPT, Trastornos relación con el neuroticismo o el afecto negativo a los tras-
alimentarios y TLP. tornos somatomorfos, los disociativos, los TCA y el TLP.
• Sensibilidad al asco: tendencia o predisposición a experi- 5. Nivel de sintomatología
mentar la emoción de asco o grado en que un individuo Son los signos y síntomas clínicos que pueden ser comunes
suele sentir asco en respuesta a diversos estímulos. por el hecho de compartir procesos transdiagnósticos.
Al igual que ocurre con el miedo, el asco podría ser
protector de la salud al motivar la conducta de evitación
ante estímulos o situaciones potencialmente generadoras
de enfermedad o contaminación (respuesta preparada
4.12. Evaluación de los trastornos de ansiedad
filogenéticamente).
Se ha asociado con ciertas fobias (a la sangre y a algunos (Ver manual de Evaluación Psicológica)
animales), TOC, TCA y síntomas hipocondríacos. (Ver tablas 35 y 36 en la página siguiente)
• Fusión pensamiento-acción: es una variable cognitiva
inicialmente asociada al TOC, como creencia subyacente
123
ENTREVISTAS ESTRUCTURADAS AUTOINFORMES

Las entrevistas estructuradas no resultan muy Sólo se incluyen los instrumentos más utilizados y con mejores propiedades psicométricas.
prácticas en la práctica clínica diaria pero sí que
llegan a dar criterios diagnósticos muy precisos TRASTORNO POR PÁNICO
y la clasificación de los pacientes en bloques No se disponen en estos momentos de autoinformes fiables.
homogéneos, siendo útiles en investigación.
FOBIAS ESPECÍFICAS
TRASTORNO DE PÁNICO Y AGORAFOBIA "Inventario de Temores de Wolpe (FSS-III)" (Wolpe y Lang, 1964)
"Structural clinical Interview "Cuestionario de miedos (FQ)" (Marks y Mathews, 1979)
for DSM-III-R (SCID)"
(Spitzer, Wiliams y Gibson, 1987) AGORAFOBIA
"Inventario de agorafobia (IA)" (Echeburúa, Corral, García, páez y borda, 1992)
TRASTORNOS DE ANSIEDAD "Cuestionario de Ataques de pánico" (Bados, 2000)
"Entrevista para los Trastornos de Ansiedad "Cuestionario de Ataques de pánico para niños" (Sandin, 1997)
según el DSM-IV (ADIS-IV)" (Brown, DiNardo y
Barlos, 1994) FOBIA SOCIAL
"Escala de Ansiedad y Evitación Social (SAD)" (Watson y Friend, 1969)
"Schedule for affective Disorders - "Escala de Miedo a la Evaluación Negativa (FNE)" (Watson y Friend, 1969)
Lifetime Anxiety (SADS-LA)"
(Manuzza y cols.) TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA
"Escala de evaluación de la ansiedad (ARS)" (Hamilton, 1959)
"Diagnostic Interview Schedule (DIS)" "Cuestionario para el Trastorno por Ansiedad Generalizada (GADQ)"
(Robins y cols.) (Roemer, Posa, Borkovec, 1991)
"Cuestionario de Ansiedad por Preocupación (WAQ)" (Dugas y cols, 1995)
"Inventario de Situaciones y Respuestas de Ansiedad (ISRA)" (Miguel Tobal y Cano, 1988)
"Índice de Suceptibilidad a la Ansiedad" (Anxiety Sensitivity Index, ASI; Reiss y cols, 1986)
"Índice de Suceptibilidad a la Ansiedad para Niños"
(Chidhood Anxiety Sensitivity Index; Silverman y cols, 1991)
Tabla 35. Entrevistas y autoinformes de evaluación de los Trastornos de Ansiedad.
Se suelen utilizar en el caso del pánico o la agorafobia a métodos

AUTORREGISTROS donde el paciente recoge sus experiencias en unos diarios.
"Panic Attack Symptoms Questionnaire" y "Panic

Frecuencia, duración, intensidad y tipo, Attack Cognitions Questionnares" (Clum y cols)
Ataques de pánico
registro diario durante al menos 2 semanas. Dan informaicón general que con posterioridad
ayudará a conseguir información más específica.
Para evaluar si los pacientes tienden a tener sensa-

ciones corporales ligadas a la ansiedad:"Agoraphobic
Registro diario Cognitions Questionnaire" y "Body Sensations
Ansiedad anticipatoria
durante al menos 2 semanas. Questionnaire" (Chambless), "Panic Appraisal
Inventory" y "Panic Belief Questionnaire" (Greenberg),
"Anxiety Sensitivity Index" (Peterson y Res).
Miedo al miedo Temor a las reacciones semánticas asociadas a la ansiedad.
Suceptibilidad Cogniciones, catastróficas (ataque cardíaco,

A la ansiedad desmayo, perder el control, volverse loco).
Miedo agorafóbico
Evitación agorafóbica
Incluyendo deterioro social/laboral/familiar, utilización de

Deterioro funcional
servicios médicos y consumo de alcohol y otras drogas.
Gravedad total "Escala de Gravedad del trastorno de Pánico"

Del trastorno (Shear y cols.) (1977).
Aconsejable incluir
med. dimensionales de
ansiedad gral. y depresión
Tabla 36. Áreas de evaluación y autorregistros de evaluación en los Trastornos de Ansiedad.
124
Tema 5
Trastorno obsesivo-compulsivo
y relacionados
Autores: María Soriano Medina, Beatriz Torres Pardo, Pablo Rodríguez López, Laura Quiles Higuero, Cristina Vela Maicas.
5.1. Clasificaciones internaciones A FAVOR EN CONTRA
El DSM-IV-TR incluía el Trastorno obsesivo-compulsivo (en • Semejanza sintomatológica entre • La comorbilidad intra-
adelante, TOC) dentro del capítulo de los Trastornos de el TOC, el Trastorno Dismórfico trastornos no es mayor
Ansiedad. En el DSM 5, el TOC se reubica en un capítulo de Corporal y el Trastorno de que entre el TOC y los
nueva aparición, llamado Trastorno obsesivo-compulsivo y tras- Acumulación, y algunas seme- Trastornos de ansiedad.
tornos relacionados. janzas con la Tricotilomanía y el • La exposición con preven-
Trastorno de Excoriación. ción de respuesta (tra-
En este capítulo, además del TOC, se incluyen diagnósticos ya
• El síntoma nuclear en todos ellos tamiento psicológico por
existentes en otros capítulos del DSM-IV-TR (como el Trastorno
es la compulsividad o presencia excelencia para el TOC)
Dismórfico Corporal o la Tricotilomanía), así como trastornos
de comportamientos repetitivos, no está indicado para los
de nueva aparición en esta quinta versión del DSM.
que varía a lo largo de un conti- Trastornos de Excoriación
La agrupación en el DSM 5 del TOC con los otros trastornos nuo cuyo extremo opuesto es la y Tricotilomanía.
incluidos en este capítulo refleja la relación que tienen entre impulsividad. • No hay evidencia empíri-
ellos en términos de indicadores diagnósticos. La nueva clasi- • Estos trastornos comparten carac- ca que avale el continuo
ficación del DSM apoya y justifica la creación de este capítulo terísticas como la edad de inicio, impulsividad-compulsivi-
por la utilidad clínica que entraña. curso, la historia familiar y la dad.
Estos trastornos también tienen una estrecha relación con los elevada comorbilidad entre ellos.
Trastornos de ansiedad. Históricamente, tanto la OMS (sistema • También comparten un mismo
CIE) como la APA (sistema DSM) incluían el TOC dentro de los circuito neuronal: la hiperactiva-
Trastornos neuróticos o de ansiedad por la implicación de ésta, ción de la región frontoestriada.
tanto en la aparición como en el mantenimiento de las obse- Lo que contrasta con el circuito
siones. Consideraban del mismo modo las compulsiones como característico de los trastornos de
un mecanismo regulador de la ansiedad y la evitación como ansiedad, en los que es nuclear la
una característica común a todos los Trastornos de ansiedad. activación amigdalina.
El separar al TOC de los demás Trastornos de ansiedad ha dado • Tienen respuesta similar al trata-
lugar a un amplio debate. En la tabla 1, resumimos los argu- miento farmacológico, en espe-
mentos a favor y en contra de la agrupación de estos trastornos cial a los ISRS.
relacionados con el TOC en un capítulo independiente:
Tabla 1. Argumentos a favor y en contra de un capítulo aglutinador de TOC y
Los principales cambios y novedades con respecto al DSM 5 se trastornos relacionados, adaptado de Belloch et al. (2020).
La CIE 10 incluía el TOC en un apartado diferenciado de los PRINCIPALES CAMBIOS DSM 5
Trastornos de Ansiedad, dentro de los Trastornos neuróticos,
secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos. • El TOC deja de considerarse un trastorno más dentro de los
Trastorno de ansiedad y se establece como capítulo indepen-
La CIE 11, como ya hemos visto, elimina como apartado aglu-
diente.
tinador el epígrafe Trastornos neuróticos, secundarios a situa-
• Se reubican en este capítulo:
ciones estresantes y somatomorfos. Dentro del capítulo general
- Trastorno dismórfico corporal: antes en Trastornos somato-
dedicado a los Trastornos mentales, del comportamiento
morfos (PIR 17, 144).
y del neurodesarrollo, se incluye un apartado dedicado a los
- Tricotolomanía: antes en Trastornos del control de los
Trastornos obsesivo-compulsivos y otros trastornos relaciona-
impulsos.
dos. Las principales novedades de este apartado son:
• Aparecen nuevos diagnósticos:
• Se aglutinan en un único diagnóstico, los distintos diagnósti- - Trastorno por acumulación.
cos de TOC que se recogían en la CIE 10. - Trastorno por excoriación.
• Se reubica en este apartado la Hipocondría. - Otro trastorno obsesivo especificado.
• Aparecen nuevos diagnósticos: el Trastorno Dismórfico - Trastorno obsesivo compulsivo no especificado.
Corporal (antes incluido en Hipocondría), el Trastorno • Cambios en los especificadores:
de referencia olfativa, el Trastorno de acumulación, y el - Con pobre insight. Pasa a llamarse con poca capacidad de
Trastorno por comportamientos repetitivos centrados en el introspección”.
cuerpo (incluye Tricotilomanía y Excoriación, también ubica- - Se añade relacionado con tics como especificador para el TOC.
dos en el capítulo de Control de Impulsos). - Se añade dismorfia muscular en el Trastorno dismórfico corporal.
• Aparece el especificador de Introspección: “de regular a
buena” o “deficiente o ausente”.
125
CIE 10 CIE 11
DSM 5 TRASTORNOS NEURÓTICOS, EN TRASTORNOS
DSM-IV-TR TRASTORNO OBSESIVO SECUNDARIOS A MENTALES, DEL
(EN DISTINTOS CAPÍTULOS)
COMP. Y RELACIONADOS SITUACIONES ESTRESANTES COMPORTAMIENTO Y
Y SOMATOMORFAS DEL NEURODESARROLLO
Trastorno obsesivo compulsivo Trastorno obsesivo compulsivo Trastorno obsesivo-compulsivo Trastornos obsesivo-compulsivos y
(en Trastorno de Ansiedad) (TOC) • Con predominio de pensamien- otros trastornos relacionados
Trastorno dismórfico corporal Trastorno dismórfico coporal tos o rumiaciones obsesivas Trastorno obsesivo-compulsivo
(en Trastornos somatomorfos) Trastorno por acumulación • Con predominio de actos impul- Trastorno dismórfico corporal
Tricotilomanía Tricotilomanía sivos (rituales obsesivos) Trastorno de referencia olfativa
(en Trastornos del (Trastorno de arranque de pelo) • Con mezcla de pensamientos y Hipocondría
control de los impulsos) Trastorno por excoriación actos obsesivos Trastorno por acumulación
(Trastorno por rascarse la piel) Trastorno por comportamien-
Otros trastornos obsesivo-com-
Trastorno obsesivo-compulsivo o tos repetitivos centrados en el
pulsivos
relacionado inducido por cuerpo (incluye Tricotilomanía y
Trastorno obsesivo-compulsivo sin
sustancia/medicamento Excoriación)
especificación
Trastorno obsesivo compulsivo o Trastornos obsesivo-compulsivos
relacionado debido a otra afec- u otros trastornos relacionados
ción médica inducidos por sustancias
Otro trastorno obsesivo Síndrome secundario obsesivo-
compulsivo especificado compulsivo o relacionado
Trastorno obsesivo Síndrome de Tourette
compulsivo no especificado Otros trastornos obsesivo-compul-
sivos y otros trastornos relaciona-
dos especificados
Trastornos obsesivo-compulsivos
y otros relacionados, sin especi-
ficación
Tabla 3. Tabla. Comparativa DSM-IV-TR y DSM 5.
La comparativa entre las principales clasificaciones diagnósticas • Comienza a clasificarse dentro de los Trastornos de Ansiedad.
se encuentra recogida en la tabla 3. • Rasgos esenciales:
Presencia de obsesiones o compulsiones recurrentes.
- DSM-III-R.
Exige para su diagnóstico: gravedad del cuadro, reconoci-
5.2. Trastorno obsesivo-compulsivo miento de anomalidad en algún momento y presencia de
compulsiones en respuesta a las obsesiones (al menos en
Introducción el inicio del cuadro).
- DSM IV y DSM-IV-TR.
La palabra obsesión deriva del latín obssesio-onis, que significa
Planteamiento muy similar respecto de versiones anteriores.
“asedio”.
• Se definen por primera vez las compulsiones como conduc-
Esquirol (1938) fue el primero en hacer una definición siste- tas repetitivas o actos mentales (PIR).
mática del TOC, incluyéndolo dentro de las “monomanías”. • Se puntualiza que si está presente algún trastorno del eje
Morel (1886) definió las obsesiones en términos de delirio I, el contenido de la obsesión o de la compulsión no debe
emocional. circunscribirse al mismo, y que el trastorno no debe estar
Janet, con su obra “Las obsesiones y la psicastenia” (1903), causado directamente por alguna sustancia.
fue de gran importancia para la comprensión y el estudio de • Es necesario especificar si es del tipo Pobre Insight.
esta problemática. • Exige la presencia de obsesiones y compulsiones.
- DSM 5.
Westphal (1877) subrayó tres de las características básicas del
Se reorganizan los criterios diagnósticos ya presentes en
TOC, que hoy en día no han variado mucho:
la versión anterior y se incluye un nuevo especificador
• Existencia de ideas que interrumpen en la conciencia del relacionado con tics. Exige la presencia de obsesiones,
sujeto de una manera compulsiva. compulsiones o ambas.
• El sujeto las percibe como extrañas, irrelevantes y sin sentido. • CIE 9 y 10.
• El sujeto opone resistencia contra estas ideas compulsivas. - No se clasifican dentro de los trastornos de ansiedad.
- Debe causar gran ansiedad o incapacidad.
Evolución del TOC en las clasificaciones internacionales - Característica principal:
• DSM. Presencia de pensamientos obsesivos o actos compulsivos
- DSM-II. recurrentes.
Aparece el TOC como una categoría diferenciada de las - Exige un cx temporal de mínimo dos semanas.
fobias, bajo el término de “neurosis obsesiva”. - Exige la presencia de obsesiones o compulsiones.
- DSM-III.
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Tema 5 · Trastorno obsesivo-compulsivo y relacionados
Sobre CIE 11 ya hemos hecho referencia a las principales nove- limpieza, la simetría, la repetición, el orden, los pensamientos
dades en el apartado anterior. prohibidos o tabúes y el daño con frecuentes. A menudo se
tienen síntomas de más de una dimensión.
Los principales contenidos de las obsesiones son los siguientes:
Características clínicas y pautas para el diagnóstico • Agresión o daño hacia uno mismo o hacia otros.
El contenido de los criterios diagnósticos del DSM 5 presenta • Comportamientos o actos sexuales no congruentes con lo
algunos cambios con respecto a los presentados en DSM-IV-TR: deseado o valorado como normativo por la persona.
• Ideas en contra de los propios valores morales, éticos o reli-
• Se simplifica la definición de obsesiones, eliminando la refe-
giosos.
rencia a que los contenidos no sean simples preocupaciones
• Dudas de diversos tipos: existenciales, sobre las relaciones
de la vida cotidiana y a que el paciente reconozca que son
personales, sobre uno mismo, religiosas, etc.
producto de su propia mente (PIR 17, 48).
• Temores de contaminación y enfermedad (por contacto físico
• Se elimina el criterio que exigía a que el paciente en algún
o contaminación mental).
momento considerara excesivos o irracionales los contenidos
• Miedos sobre errores (y necesidad de comprobar).
de sus obsesiones y/o compulsiones.
• Búsqueda de orden y simetría.
• Se producen cambios en los especificadores: la nueva versión
• Pensamientos mágicos o supersticiosos.
del DSM 5 incluye un nuevo especificador, “con historia
• Temor por desprenderse de objetos.
reciente o antigua de tics”, y amplía el antiguo especifica-
• Sensaciones de que algo está inacabado, incompleto o de
dor del DSM-IV-TR “con poca conciencia de enfermedad”
que “no está bien”.
(PIR 16, 76), pasando a tener que especificarse el “grado de
introspección” del paciente (buena o aceptable, poca o con
ausencia de introspección/creencias delirantes). Las compulsiones no se realizan simplemente por obtener
placer (refuerzo positivo), aunque muchos sujetos experi-
mentan alivio con su realización (refuerzo negativo). Algunos
La característica principal del TOC es la presencia de obsesiones
autores aseguran que los sujetos que recurren a estrategias
y/o compulsiones. Clínicamente, el TOC se puede manifestar
encubiertas experimentan más síntomas emocionales negati-
de diferentes formas. Puede ser que el paciente presente
vos (culpa, tristeza, vergüenza) y de mayor intensidad cuando
obsesiones y compulsiones simultáneamente o en periodos
experimentan obsesiones, lo que se asocia a mayor egodistonía
temporales diferentes. También puede ser que uno de los dos
del trastorno. Sin embargo, los sujetos que utilizan princi-
síntomas predomine sobre el otro, o bien que el TOC curse
palmente estrategias observables experimentan mayores
únicamente con obsesiones (obsesiones puras) o únicamente
niveles de ansiedad cuando tienen las obsesiones, pero no les
con compulsiones.
atribuyen un contenido ilógico, absurdo o irracional (menor
Entre los diferentes individuos con TOC va a variar el contenido egodistonía). Algunos estudios indican que los pacientes con
de obsesiones y compulsiones. Los asuntos relacionados con la compulsiones encubiertas responden peor al tratamiento y
TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO (DSM 5)
A. Existencia de obsesiones, compulsiones o ambas: (PIR 13, 207)

Las obsesiones se caracterizan por (1) y (2): (PIR 09, 42)
1. Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes, intrusivo y no deseadas, y que generan malestar importante o ansiedad.
2. La persona realiza esfuerzos por ignorar o suprimir estos contenidos obsesivos o trata neutralizarlos con la realización de algún otro
pensamiento o acto (realizando una compulsión).
Las compulsiones son (1) y (2): (PIR 03, 176; PIR 14, 114; PIR 16, 75)
A. Comportamientos (p. ej., lavarse las manos, ordenar, comprobar las cosas) o actos mentales (p. ej., rezar, contar, repetir palabras en
silencio) repetitivos que la persona realiza en respuesta a una obsesión o de acuerdo con reglas que ha de aplicar de manera rígida.
B. Su finalidad es prevenir o disminuir la ansiedad o el malestar causados por la obsesión, o evitar algún tipo de suceso o situación
temida (PIR 17, 46). Sin embargo, estos comportamientos o actos mentales no están relacionados de una manera realista con los
destinados a neutralizar o prevenir dicha situación, o bien resultan claramente excesivos.
Nota: los niños de corta edad pueden no ser capaces de vincular los objetivos de estos comportamientos o actos mentales.
B. Las obsesiones o compulsiones ocupan mucho tiempo (p. ej., más de una hora diaria) o causan malestar o deterioro del funcionamiento.
C. No se explica por organicidad.
D. La alteración no se explica mejor por la presencia de los síntomas de otro trastorno mental.
Especificar (PIR 16, 76):

• Con introspección buena o aceptable: la persona contempla que las creencias del TOC son clara o probablemente no ciertas, o que pue-
den ser ciertas o no.
• Con poca introspección: la persona considera que las creencias del TOC son probablemente ciertas.
• Con ausencia de introspección/con creencias delirantes: la persona está completamente convencida de que las creencias del TOC son
ciertas.
Especificar si el sujeto tiene una historia reciente o antigua de un Trastorno de Tics.
Tabla 4. TOC (DSM 5).
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tienen mayor número de recaídas que aquellos que recurren Hay gran variedad de respuestas afectivas asociadas a la pre-
a compulsiones observables, aunque también ha estudios que sencia de la sintomatología TOC: ansiedad, ataques de pánico,
indican lo contrario. sentimientos de disgusto, evitación de lugares, personas y obje-
Para realizar el diagnóstico, se exige que la presencia de los tos. Es común un agobiante “sentido de la perfección” que
síntomas consuma mucho tiempo (más de una hora al día) reporta malestar hasta que las cosas le parecen “correctas”.
o provoque malestar o deterioro del funcionamiento. La fre- La definición que hace CIE 11 del TOC es prácticamente idén-
cuencia de aparición de estos síntomas y su gravedad son tica a la presentada por DSM 5 (a excepción de los especifica-
variables. DSM 5 considera de 1 a 3 horas para síntomas de dores) y elimina el criterio temporal de dos semanas que exigía
leves a moderados y casi constantemente para síntomas inca- su predecesora.
pacitantes.
Evolución del TOC en las clasificaciones diagnósticas
TÉRMINOS CLAVE
Pensamiento absurdo y extraño que se introduce en la vida psíquica en contra de la voluntad de la
IDEA
persona causando sufrimiento y malestar. Es egodistónica y el individuo tratar de resistirse, suprimir
OBSESIVA
y luchar contra esa idea.
Idea irracional que no se reconoce como absurda y no se lucha contra ella, de menor intensidad
IDEA SOBREVALORADA
que una idea delirante. Es egosintónica.
IDEA Creencia errónea sostenida con firmeza, que se mantiene con gran intensidad y plena convicción sin
DELIRANTE dudar de su certidumbre a pesar de existir pruebas obvias o evidencias contrarias.
Clasificaciones de los autores

Clasificación
Los contenidos de las obsesiones y las compulsiones reflejan
de Marks
la diversidad y heterogeneidad del TOC. Se suele afirmar que A. Rituales de limpieza
existe una relación funcional entre las obsesiones y las compul- B. Rituales de repetición
siones, pero no en todos los casos tiene que ser así. Rituales compulsivos
C. Rituales de comprobación
con obsesiones
Los intentos por establecer subtipos de TOC sobre la base de D. Rituales de acumulación
los contenidos obsesivos predominantes en un momento dado E. Rituales de orden
han sido en general infructuosos, pues hay poca concordancia
y acuerdo. Lentitud obsesiva sin
La mayoría de las personas con TOC experimenta varias moda- rituales visibles
lidades o contenidos, ya sea en un momento de terminado o
a lo largo de la evolución del trastorno. La caracterización que Obsesiones puras
la CIE 11 hace del TOC apuesta por una consideración dimen-
sional de los síntomas, recalcando la idea de que los pacientes Figura 1. Clasificación de Marks.
pueden presentar obsesiones de diversos contenidos.
Algunos autores han querido delimitar los posibles subtipos
que sería posible encontrar entre los sujetos que padecen de Clasificación de Da Silva y Rachaman
TOC, a continuación, los más importantes: Siguiendo con la línea de Marks, estos autores destacan que
este trastorno puede dar lugar a distintos subtipos clínicos.
Clasificación de Marks (Ver tabla 5 en la página siguiente)
Marks realiza una clasificación basándose en las manifestacio-
nes clínicas predominantes en el cuadro y diferencia distintos Clasificación del grupo de Foa
tipos de TOC.
Foa distingue subtipos de TOC en función de cuatro variables:
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• Es la forma más común en clínica (PIR 07, 183; PIR 14, 113).
• El paciente tiene obsesiones respecto de contaminarse y lleva acabo rituales de desinfec-
COMPULSIONES DE LIMPIEZA/LAVADO ción y limpieza.
• Al igual que Marks también afirma que es más frecuente en mujeres que en hombres.
• Es el siguiente subtipo más común.

COMPULSIONES DE COMPROBACIÓN • Contrariamente a Marks afirma que se da por igual en ambos sexos.
• Estos rituales se asocian a obsesiones en forma de duda (¿lo habré comprobado bien?).
• Aparentemente no hay diferencias entre sexos.

• Muestran otras modalidades de compulsiones manifiestas como repeticiones reiteradas,
OTRO TIPO DE seguir secuencias estrictas cuando realizan una tarea o compulsiones de tocar.
COMPULSIONES MANIFIESTAS • Las razones que dan estos pacientes a sus rituales es, como en el caso anterior, evitar una
catástrofe, o evitar la ansiedad que se presentaría en el caso de que no lo hicieran.
• Rituales de almacenamiento.
• Es un porcentaje elevado de pacientes que tienen obsesiones puras, que no van acompaña-
dos de rituales.
OBSESIONES NO ACOMPAÑADAS POR • En algunos pacientes van acompañados de conductas encubierta o rituales mentales como
CONDUCTA COMPULSIVA MANIFIESTA contar según una secuencia (PIR 07, 178).
• Otros pacientes tienen compulsiones mentales pero no van unidas a obsesiones como por
ejemplo repetir todo lo que digan los demás.
• Sólo se presentan en un número mínimo de pacientes y en su mayoría hombres.

LENTITUD OBSESIVA PRIMARIA • Suele aparecer al inicio de la edad adulta, curso crónico, suelen dar lugar a una incapacita-
ción y suele ser frecuente que tengan aislamiento social.
Tabla 5. Clasificación de Da Silva y Rachman.
Respuestas reductoras de Sintomatología

Señales evocadoras de ansiedad (obsesiones) Tipo
ansiedad (compulsiones) predominante
Señales Señales Consecuencias
internas externas desastrosas
Conductual (directa) I Comprobación limpieza

Presente
Cognitiva (encubierta) II “Obsesivos”
Presente
Conductual (directa) III Limpieza, orden
Ausente
Cognitiva (encubierta) IV “Obsesivos”
Presente
Conductual (directa) V Repetidores
Presente
Cognitiva (encubierta) VI “Obsesivos”
Ausente
Conductual (directa) VII
Ausente
Cognitiva (encubierta) VIII
Figura 2. Clasificación del grupo de Foa. Tomado de BELLOCH, A., SANDÍN, B., RAMOS, F. (2009): Manual de psicopatología (2.ª ed., Vol. 2, Pág. 158). Madrid, España:
McGraw-Hill.
• Que haya un estímulo interno que desencadene la obsesión La combinación de estas cuatro variables daría lugar, como
o ideas intrusivas. muestra la figura 2, a 8 subtipos de TOC, que no son excluyen-
• Que haya un estímulo externo que desencadene la obsesión. tes entre sí, pudiendo un paciente presentar varios subtipos.
• Que ocurra algún tipo de catástrofe si no se lleva a cabo la
acción.
Clasificación del Rachman
• Que la acción para reducir la ansiedad sea manifiesta o encu-
bierta. Rachman introduce el concepto de “polución de la mente”
y plantea alternativas en las clasificaciones del TOC en lo refe-
rente a las obsesiones-compulsiones de limpieza.
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Rachman diferencia entre “sentirse sucio” y “sensación de más afectadas en la edad adulta y los varones, más afectados
polución”. Aparentemente podrían parecer conceptos simila- en la infancia (PIR 06, 141).
res pero sentirse sucio está causado por el contacto directo con La APA (2013) señala una edad media de inicio es de 19,5
algún objeto o material sucio, sin embargo polución mental años. Un 25% de los casos comienza antes de los 14 años y
hace referencia a suciedad interior que surge independiente- es raro después de los 35 años. Otras fuentes bibliográficas
mente de si hay o no suciedad observable. La polución mental apuntan a un inicio habitual en una franja que ocupa desde los
puede generarse por acontecimientos mentales como pensa- 18 hasta los 25 años (Belloch, Sandín et al., 2020).
mientos, impulsos inaceptables o imágenes y no exclusivamen-
Existen diferencias de género en la edad de inicio del trastorno,
te por el contacto con objetos (PIR 08, 06).
presentando los varones inicio más temprano que las mujeres
La sensación de sentirse sucio puede quitarse con el lava- (PIR 19, 111). En los varones, la edad de inicio habitual suele
do. Para las personas afectas, ambos conceptos pueden ser ubicarse en torno a los 6-15 años y en las mujeres, en torno a
similares por lo que cuando tengan “sensación de polución” los 20-29 años.
pueden utilizar los mismos métodos que cuando se sienten
El inicio del cuadro suele ser gradual.
sucios, no obstante en este caso, los lavados repetidos no dan
resultado y la sensación de polución mental persiste. En los niños es más fácil diagnosticar las compulsiones porque
suelen son observables, si bien la mayoría de los sujetos afecta-
dos por TOC presentan tanto obsesiones como compulsiones.
Grupo de Doron (2014)
El TOC de inicio temprano en general se caracteriza por peor
Estos autores estudiaron las obsesiones y compulsiones no respuesta a los ISRS, mayor tasa de sintomatología, mayor
referidas a uno mismo, sino dirigidas o focalizadas en otras gravedad, mayor presencia de compulsiones sin obsesiones
personas, en especial con las que se mantiene una relación y mayor comorbilidad con otros trastornos (Tics, TDAH y
afectiva estrecha, especialmente la pareja o los hijos. Al TOC Trastornos de Ansiedad).
que presenta este tipo de sintomatología lo denominaron TOC
Si no se trata, el TOC suele tener un curso crónico, con sín-
relacional.
tomas oscilantes y fluctuaciones reactivas a acontecimientos
estresantes o cambios vitales. Son poco frecuentes las remisio-
Otras clasificaciones nes completas y después de una remisión puede existir recaídas
Algunos autores tratan de clasificar las posibles compulsiones producidas por ansiedad, depresión (con la que presenta gran
presentes en el TOC en dos grupos: comorbilidad (PIR 15, 226)), fatiga u otros factores.
• Aquellas compulsiones con las que el sujeto quiere evitar el Los principales factores de riesgo se encuentran recogidos en
daño: necesidad e impulso de evitar el riesgo o daño que la siguiente tabla:
sugiere la obsesión, como en las relacionadas con la agre-
sión, las conductas sexuales inadecuadas, actos inmorales,
contaminación, compulsiones de lavado/limpieza y compro- Síntomas de interiorización, emotivi-
bación. TEMPERAMENTALES dad negativa e inhibición comporta-
• Aquellas compulsiones en las que el sujeto quiere alcanzar o mental en infancia (PIR 19, 109).
conseguir un estado de “estar completo o acabado” (com-
Maltrato físico y sexual en infancia, suce-
pleteness), que tiene origen en la concepción descrita por AMBIENTALES
sos traumáticos y agentes infecciosos.
Janet en su libro Les obsessions et la psychasténie (1903),
sobre las sensaciones de inacabado o incompleto que Tasa en familiares de primer grado dos
muchos pacientes describen. Una vivencia de imperfección veces mayor.
que les tortura por no obtener la satisfacción que esperaban GENÉTICOS Y En sujetos con inicio precoz, la tasa se
(orden/simetría, magia y superstición, compulsiones de orden FISIOLÓGICOS incrementa diez veces.
y algunas de comprobación). Disfunción de corteza orbitofrontal,
cingulada anterior y cuerpo estriado.
Por otro lado, el concepto de obsesiones puras u obsesiones
sin compulsiones ni otras estrategias de neutralización Tabla 6. Factores de riesgo y pronóstico en TOC (DSM 5).
asociadas o derivadas de los contenidos obsesivos suelen tener
relación con temáticas de tipo religioso, inmoral, agresivo o
La mitad de los sujetos diagnosticados de TOC van a presentar
sexual (es decir, obsesiones de tipo autógeno). Clark (2020)
pensamientos suicidas en algún momento de su vida y un 25%
afirma que el término “puras” es actualmente inadecuado por-
va a llegar a realizar un intento de suicidio. El riesgo se ve
que en la mayoría de estos casos las estrategias de neutraliza-
aumentado en casos de comorbilidad con depresión.
ción son encubiertas. De hecho, un 25% de los pacientes con
TOC utilizaría este tipo de estrategias. La etiqueta de “obsesio- El deterioro vinculado al cuadro puede fluctuar de moderado
nes puras”, por tanto, actualmente no se considera adecuada a muy grave y, en algunos casos, incapacita totalmente a la
pues puede llevar a errores de diagnóstico y tratamiento. persona que lo padece.
Rachman y Hodgson (1980) hacen distinción entre individuos
con TOC en torno a grado de interferencia de los síntomas.
Epidemiología y curso Hablan de un estilo de vida TOC “a jornada completa” (con
gran deterioro asociado) y un estilo de vida TOC “a jornada
Se estima una prevalencia del 1,2% en Estados Unidos y del parcial” (con vidas relativamente productivas y satisfactorias).
1,1-1,8% a nivel internacional.
No obstante, la OMS sitúa el TOC como una de las diez con-
Tradicionalmente, se consideraba que la incidencia era similar diciones más incapacitantes a nivel mundial. El British National
en ambos sexos (PIR 15, 190; PIR 17, 47), aunque en los Psychiatric Morbidity Study (2000) señala que las personas con
últimos estudios la incidencia encontrada ha sido ligeramente TOC presentan gran interferencia a nivel social y laboral. Los
superior en las mujeres. Además, las mujeres están ligeramente síntomas específicos pueden originar obstáculos específicos
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que afecten a las relaciones interpersonales, el fracaso escolar Relación con otros diagnósticos
o la pérdida de empleo. Puede decirse que, en comparación
con Trastornos de Ansiedad y Depresión, los pacientes con Diagnóstico diferencial
TOC tienen mayor probabilidad de ser solteros y estar en paro (Ver tabla 7)
(PIR 19, 155).
El TOC está relacionado con una menor calidad de vida y mayor Comorbilidad
deterioro en el contexto sociolaboral y de salud. El nivel de Las comorbilidades más frecuentes en el TOC las encontramos
deterioro es directamente proporcional a la cantidad de tiempo con Trastornos de Ansiedad (Trastorno de Pánico, Trastorno
empleado en las obsesiones y compulsiones y a la cantidad de de Ansiedad Social, TAG y Fobias Específicas) y Trastornos
situaciones evitadas (p.ej., los hospitales si existe temor a la Depresivos y Bipolares (más frecuentemente, el Trastorno
exposición a gérmenes; familiares, por temor a hacerles daño, Depresivo Mayor (PIR 15, 226)).
etc.).
La comorbilidad con el Trastorno de Personalidad Obsesivo-
Compulsivo también es frecuente.
Otros aspectos a tener en cuenta Un 30% de las personas con TOC también presenta un trastor-
no por tics a lo largo de si vida. En niños, puede darse la tríada
Cuestiones culturales TOC, Tics y TDAH.
El TOC presenta prevalencias similares a nivel mundial y hay
similitud también en distribución por sexos, edad de inicio y
comorbilidad en todas las culturas. Pueden existir variaciones Modelos explicativos
regionales.

Modelos biológicos
En los hombres, se aprecia una edad de inicio edad más tem-
prano y una mayor probabilidad de comorbilidad con tics. • Hipótesis genética.
En cuanto a contenidos, las mujeres son más propensas a Parece existir un componente hereditario al TOC aunque
la dimensión de limpieza y los varones, a los pensamientos no se han descubierto aún los genes o productos genéticos
prohibidos, la simetría, las compulsiones de comprobación y la responsables:
lentitud obsesiva primaria. - Estudios con gemelos.
Se ha encontrado una concordancia mayor en gemelos
En las mujeres, puede haber un comienzo o exacerbación de monocigóticos que en dicigóticos.
los síntomas en el periodo del periparto, apareciendo síntomas - Estudios con familiares.
en torno a la relación madre-bebé. Se ha encontrado que los familiares de primer grado de
pacientes con TOC tienen una probabilidad del 10-12%
de presentar el trastorno, porcentajes más altos que en la
población en general.
Aparecen preocupaciones de la vida real en el TAG y temores más circunscritos en las Fobias Específicas y el
TRASTORNOS DE ANSIEDAD
Trastorno de Ansiedad Social.
TRASTORNO DEPRESIVO Los pensamientos que aparecen en el Trastorno Depresivo mayor son congruentes con el estado de ánimo y
MAYOR no se viven como intrusivos o preocupantes.
Las preocupaciones están limitadas al aspecto físico en el Trastorno Dismórfico Corporal (PIR 00,76) y los
OTROS TOC Y
comportamientos compulsivos de arranque de pelo o rascado excesivo son típicos de la Tricotilomanía y del
RELACIONADOS
Trastorno de Excoriación respectivamente.
TRASTORNOS DE LA
En el TOC, las obsesiones y compulsiones no están limitadas al peso y la comida.
ALIMENTACIÓN
TICS Y MOVIMIENTOS La aparición de estos actos motores no está relacionada con el deseo de neutralizar los pensamientos obsesi-
ESTEREOTIPADOS vos. Es posible realizar ambos diagnósticos.
En el TOC, puede haber escasa conciencia de enfermedad e incluso ser delirante, pero no hay otros síntomas
TRASTORNOS PSICÓTICOS
de Esquizofrenia u otros Trastornos Psicóticos.
TRASTORNO DE
No aparecen obsesiones y compulsiones, sino una mala adaptación permanente y generalizada por un perfec-
PERSONALIDAD OBSESIVO-
cionismo excesivo y un rígido control. Es posible realizar ambos diagnósticos. (PIR 13, 196)
COMPULSIVA
OTROS COMPORTAMIENTOS Parafilias, juego patológico, consumo de sustancias…

DE TIPO COMPULSIVO En estos comportamientos, el individuo obtiene placer a pesar de las consecuencias perjudiciales.
Tabla 7. Diagnóstico diferencial en TOC (DSM 5).
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Hipótesis genética
Hipótesis serotoninérgica
Modelos biológicos
El papel de los neurotransmisores
del TOC
Hipótesis dopaminérgica
Alteraciones neuroanatómicas
Modelos
explicativos
Modelo psicodinámico
Modelos basados en las

teorías del aprendizaje
Modelos psicológicos Modelos basados en el

del TOC aprendizaje social
A. Planteamientos generales
desde los modelos
cognitivos
B. Modelo de Carr
C. Modelo de McFall y
Modelos cognitivos Wollersheim
D. Modelo de Barlow
E. Modelo de Reed
F. Modelo del grupo de Foa
G. Modelo de Salkovskis
H. Modelo de Rachman
Figura 3. Cuadro-resumen de los modelos explicativos del TOC.
Parece ser que lo que se hereda es la vulnerabilidad a pade- Modelos psicológicos

cer TOC, no las manifestaciones específicas. • Modelo psicodinámico.
• El papel de los neurotransmisores. Las primeras orientaciones para intentar explicar el TOC se
- Hipótesis serotoninérgica (PIR 15, 180). deben a Freud a finales del siglo XIX. Planteó que el origen
Se sospecha la existencia de un déficit de serotonina en de las obsesiones de sus pacientes se encontraba en reproches
el TOC. Esta hipótesis se ve apoyada por la eficacia de los transformados, que venían de la represión, y que hacían siem-
ISRS en este trastorno. pre referencia a un acto sexual de la niñez ejecutado con placer.
- Hipótesis dopaminérgica. Para los modelos psicodinámicos, el TOC está relacionado
Plantea un exceso de la actividad dopaminérgica en la base con una fijación en una fase sádico-anal en el desarrollo
de las manifestaciones del TOC. Esta elevación dopaminér- psicosexual (PIR).
gica estaría en la base de la asociación dentre el TOC y el • Modelos basados en teorías del aprendizaje.
Síndrome de Guilles de la Tourette. - Modelo bifactorial de Mowrer.
• Alteraciones neuroanatómicas. Como vimos en el capítulo anterior, este modelo plantea
Se propone la existencia de una alteración en las vías que la existencia de dos fases en el desarrollo de los trastornos
conectan la corteza cerebral con los ganglios basales, vías de ansiedad:
que guardan gran relación con las vías serotoninérgicas. • El contenido de las obsesiones se explica por un proceso de
- Ganglios basales. condicionamiento clásico o pavloviano y se establece una
Se ha observado un menor tamaño de los ganglios basales respuesta condicionada de miedo.
en pacientes con TOC. Se postula que este hallazgo podría • El mantenimiento se explicaría por un proceso de condiciona-
estar relacionado con la presencia de compusiones motoras. miento instrumental (reforzamiento negativo) debido a que
- Lóbulos frontales y núcleo caudado. las conductas de evitación o escape que se producen (rituales)
Un hipermetabolismo a nivel prefrontal y de núcleo cauda- disminuyen la ansiedad que producen las obsesiones.
do estaría relacionado con la presencia de obsesiones. En el TOC se dan respuestas de evitación pasiva y activa. En
Una de las grandes incógnitas es saber si las alteraciones son las primeras el paciente evita, por ejemplo, tocar un objeto
primarias (la alteración produce el trastorno) o secundarias para no contaminarse y en las segundas el paciente lleva a
(el trastorno produce las alteraciones). cabo los rituales o conductas.
132
Este modelo ha recibido importantes críticas: agradables, inoportunos, molestos) hacia un cuadro más
• Respecto de la primera fase, el condicionamiento clásico, hay psicopatológico (obsesiones) tendiendo siempre en cuenta
muy poca evidencia que este condicionamiento tenga un el rol del comportamiento en esta consolidación hacia una
papel fundamental en el origen del TOC. presentación clínica. Además, una misma persona puede
• Respecto de la segunda fase, el condicionamiento instrumen- tener varias creencias disfuncionales distintas, por lo general
tal, se ha constatado la persistencia de rituales compulsivos encadenadas, acerca de una misma obsesión. A continuación
pese a la reducción del malestar (PIR 08, 07). se presentan las dimensiones en cuanto a las creencias, final-
El principal problema de este condicionamiento es que las mente consensuadas (PIR 22, 42):
respuestas de evitación no eliminan la ansiedad y la resisten- 1. Responsabilidad excesiva (PIR 15, 70; PIR 15, 183).
cia a la extinción que presenta dicha respuesta. La persona cree que tiene la responsabilidad de evitar algo
- Teoría de la preparación de Seligman. malo o incluso catastrófico (“si no hago nada al respecto
- Teoría de la incubación de Eysenck. será culpa mía si pasa algo malo”). Esta responsabilidad
Ambas teorías fueran desarrolladas en el capítulo anterior. exagerada es planteada por los modelos de Salkovskis y
- Teoría del doble refuerzo de Hernstein. Rachman y se trata mediante experimentos conductuales
No concede tanta importancia a la reducción del malestar y su discusión cognitiva (PIR 08, 140).
tras llevar a cabo la compulsión, sino a que el sujeto expe- 2. Importancia de controlar los pensamientos.
rimenta menos ansiedad si pone en marcha la compulsión, Las personas sobrevaloran la importancia de controlar los
que si no lo hace. pensamientos pensando no sólo que pueden conseguirlo
• Modelos basados en el aprendizaje social. sino que deben hacerlo porque es lo deseable.
Rachman fue de los primeros autores que puso de relieve 3. Sobrevalorar la importancia del pensamiento.
las insuficiencias del modelo de condicionamiento para dar El hecho de la aparición de un pensamiento es muestra de
cuenta de las fobias y las obsesiones. importancia (PIR 22, 185).
Rachman propone distintas maneras de adquirir los miedos: Este patrón tiene que ver con el concepto de fusión pen-
- Por procesos de condicionamiento. samiento-acción (FPA) de Rachman que hace referencia
- Por modelado. a la asunción de relaciones causales incorrectas entre los
- Por transmisión de la información. pensamientos y la realidad.
- Y reconoce la influencia de los estilos de crianza. La FPA tiene dos elementos:
Hay una probabilidad alta que los rituales de limpieza se - La FPA tipo moral.
desarrollarán con padres sobreprotectores y se caracteriza Convicción que los pensamientos son equivalentes moral-
por una evitación pasiva. Las compulsiones de comprobación mente a los actos (“pensar algo malo es igual de inmoral
se darán con mayor probabilidad en familias con padres exi- como llevarlo a cabo”).
gentes y críticos. - La FPA tipo probabilidad.
Convicción de que el simple hecho de pensar en algo
Modelos cognitivos incrementa la probabilidad de que ocurra.
4. Sobrevalorar el peligro o las amenazas.
En la década de los setenta empezaron a adquirir un papel
Están contempladas tanto la exageración de la probabili-
importante los modelos que subrayaban la importancia que
dad de que ocurra como la gravedad de las consecuencias.
desempeñaban los factores cognitivos (expectativas, valoracio-
5. Intolerancia a la incertidumbre.
nes, sistemas de creencias) en la explicación del TOC.
Alude a la dificultad para tolerar los cambios, las nove-
• Planteamientos generales desde los modelos cognitivos. dades. Incluye la convicción sobre la necesidad de tener
La importancia de las experiencias tempranas para la pre- certeza, estar seguro de algo.
disposición al TOC, ha sido compartida por la mayoría de los 6. Perfeccionismo.
autores. Podemos nombrar: Alude a la excesiva preocupación por evitar cometer erro-
- Estilos educativos paternos focalizados en la responsabili- res. El hecho de creer que cualquier problema tiene una
dad y el perfeccionismo. solución perfecta, y no sólo pensar que puedes encontrarla
- La presencia de modelos con características obsesivo- sino que se debe.
compulsivas o parecidas. • Modelo de Carr.
- Formación religiosa que defiende la idea del control de los Los síntomas obsesivo-compulsivos del TOC se explican en
pensamientos por considerar, algunos de ellos, impuros o este modelo por la presencia de dos factores:
pecaminosos. - Las valoraciones irreales sobre posibles amenazas o desas-
- Pensamiento mágico. tres de los pensamientos obsesivos.
La ocurrencia de que algo malo ocurra por el simple hecho - Las evaluaciones equivocadas sobre la capacidad o habili-
de pensarlo. dad para poder afrontarlas.
Estas experiencias tempranas proporcionan creencias sobre Según este autor, en las personas con TOC, cualquier situa-
el daño y la responsabilidad, además de la naturaleza y las ción que represente un potencial daño o amenaza tiene
implicaciones de los pensamientos intrusos llevando a una como consecuencia un aumento anormal de la ansiedad.
valoración muy negativa. Esto se debe a que el sujeto atribuye a estas situaciones una
En 1996 se conformó el grupo de trabajo sobre cogniciones exagerada probabilidad de ocurrencia. Para tratar de reducir
obsesivas compulsivas (OCCWG, por sus siglas en inglés) la posibilidad de que el evento temido suceda, la persona
integrado por investigadores y clínicos expertos en TOC y recurre a la realización conductas de diversa índole (conduc-
psicopatología cognitiva. Los miembros del grupo están tas compulsivas).
de acuerdo en asumir los postulados básicos del modelo Por lo tanto, en este modelo, los síntomas obsesivo-compul-
cognitivo del TOC de la siguiente manera: las valoraciones sivos dependen, prioritariamente, de la valoración subjetiva
disfuncionales acerca de la ocurrencia de pensamientos con que haga la persona sobre el riesgo o amenaza que repre-
contenidos similares a las obsesiones clínicas explicarían la sentan los pensamientos obsesivos y, sólo secundariamente,
transición de la normalidad (pensamientos intrusos desde la ansiedad que estos provocan.
133
• Modelo de McFall y Wollersheim. La exposición con prevención de respuesta (EPR, tratamiento

Estos autores reformularon el modelo de Carr sirviéndose de para el TOC con mayor evidencia científica) puede apoyarse
los planteamientos de Lazarus (1966). en las propuestas de Foa y Kozak. Para el tratamiento de estos
Defienden que las valoraciones irreales acerca de amenazas pacientes sería necesario integrar nueva información en la
o desastres vienen dados por pensamientos o patrones erró- red, que sea incompatible con el miedo y que pueda provocar
neos o irracionales. Estos patrones provocan una valoración el cambio a nivel emocional. La experiencia vivida en la EPR
errónea de la amenaza, lo que acaba provocando ansiedad. permitiría que esta nueva información se incorporara a la red.
• Modelo de Barlow. • Modelo de Salkovskis (PIR 06, 127).
Barlow apunta que detrás de los trastornos de ansiedad se Este autor diferencia entre pensamientos negativos auto-
encuentran dos tipos de vulnerabilidad: máticos (PNA) y obsesiones (PIR 07, 250). Ambos concep-
- Vulnerabilidad biológica. tos hacen referencia a cogniciones intrusivas pero la diferen-
Referida a las reacciones de estrés con fuertes respuestas cia entre ambos estriba en:
emocionales. - El grado de intromisión percibida.
- Vulnerabilidad psicológica. - El grado de accesibilidad a la conciencia.
Referidas al aprendizaje, a lo largo de su vida, de que cier- - El carácter egosintónico de los PNA (el sujeto los considera
tos pensamientos son peligrosos. cogniciones correctas que incorpora a su sistema de creen-
El sujeto en una situación de estrés tenderá a experimentar cias) y egodistónico de las obsesiones.
reacciones emocionales negativas. Surgirán pensamientos Este autor establece un paso intermedio entre la aparición de
que juzgará como inaceptables y que que intentará suprimir cogniciones intrusivas y el desarrollo de conductas com-
o evitar. Al intentar controlar el pensamiento, la recurrencia pulsivas: la valoración de la intrusión. Esta valoración es
del pensamiento aumentará la ansiedad y este aumento se fundamental para la instauración de la intrusión.
asociará con un aumento de las emociones negativas y una Las intrusiones son frecuentes en la población en general.
sensación de falta de control por no poder evitar los pensa- Salkovskis plantea que las intrusiones sólo se convertirán
mientos. De esta manera se crea un círculo vicioso donde la en un problema si activan esquemas disfuncionales y
atención se focaliza fundamentalmente en esos pensamien- generan con ello pensamientos automáticos negativos.
tos que acabaran por convertirse en estímulos discriminativos Estos pensamientos son auto-afirmaciones negativas, auto-
similares a los estímulos fóbicos en lo que se refiere a su despreciativas, breves, repetitivas, que aparecen de forma
capacidad para provocar reacciones de alarma o pánico. repentina en el flujo de pensamientos. No guardan relación
Los rituales son resultado de los intentos del sujeto por con- con la búsqueda de soluciones acerca de los problemas
trolar los pensamientos intrusivos y que normalmente suele (PIR 20, 80). Esto genera malestar, lo que lleva al sujeto
ir acompañado de un empeoramiento del estado de ánimo. a desarrollar rituales para neutralizarlo. Y por un proceso
• Modelo de Reed. de reforzamiento negativo (disminución de la ansiedad), se
Reed alude que el origen del trastorno es un déficit en el produce una reactivación de la validez de los esquemas dis-
procesamiento de la información. Sostiene que los pacientes funcionales. Con la repetición de este ciclo, el pensamiento
con TOC tienen dificultades en la organización e integración intrusivo se convierte en obsesivo. Por lo tanto, la terapia
de la experiencia. Los déficits consistirían en: debe ir encaminada a favorecer que el paciente interprete
- Dificultad para diferenciar lo relevante de lo irrelevante en como “ruido” sus obsesiones y pueda “dejarlas ir” sin pro-
cualquier situación. cesarlas activamente ni buscarles un significado especial”
Según este autor todas las personas dudamos al tener (PIR 15, 63).
que tomar decisiones importantes pero en pacientes con El proceso del TOC vendría a ser como se detalla en la figura
TOC esta dificultad es aún mayor, lo que les genera dudas 4 (ver en la página siguiente).
excesivas. Los esquemas disfuncionales estarían relacionados con el
- Mala categorización del material y déficit de almacena- significado subjetivo de la responsabilidad y el control, y
miento en la memoria a largo plazo. guardan relación con el estilo de crianza. Salkovskis enu-
La indecisión viene de la dificultad para estructurar la infor- mera algunos de ellos:
mación entrante, generándose una sobre-estructuración - Tener un pensamiento sobre una acción es equivalente a
de la información y dificultando su uso. realizarla.
- Dificultad para generar predicciones sobre el miedo. - El fracaso en impedir daño es igual que causarlo.
Lo que supone dificultades a la hora de tomar decisiones. - La responsabilidad es independiente y no disminuye por otros
Las personas con TOC intentarán compensar estos déficits factores como por una baja probabilidad de que ocurra.
haciendo uso de límites artificiales rígidamente definidos - No intentar neutralizar la intrusión es equivalente a buscar
(compulsiones). el daño relacionado con dicha intrusión.
• Modelo del grupo de Foa. - Una persona puede y tiene la obligación de controlar sus
Estos autores se apoyan en la teoría bioinformacional de pensamientos.
Lang. • Modelo de Rachman.
Consideran que en los pacientes con TOC existe una amplia Rachman se centra más en la cognición y en el procesamien-
red de miedos: un gran número de asociaciones con ele- to emocional que en el aprendizaje.
mentos de daño, culpa o amenaza. Por esta razón es casi Este autor plantea que la causa de las obsesiones son las
imposible la evitación pasiva, recurriendo a la evitación activa malinterpretaciones catastróficas acerca del significado de
como estrategia para conseguir la seguridad. los pensamientos intrusivos, por lo que:
Defienden la idea de la existencia de déficits cognitivos en el - Si se mantienen las interpretaciones erróneas lo harán las
TOC, a nivel del: obsesiones.
- Razonamiento epistemológico. - Si desaparecen o se debilitan las interpretaciones erróneas
Dan por hecho que si no existe evidencia de seguridad, la lo harán las obsesiones.
situación es peligrosa. - Los sujetos con obsesiones recurrentes tenderán a dar
- Sobreestimación del peligro (PIR). significados personales importantes a sus pensamientos
- Deterioros en la organización e integración de la información. intrusivos.
134
Estímulos internos Pensamiento Activación de esquemas

o externos intrusivo disfuncionales
Aparición
Malestar Aparición de PNA
de rituales
Proceso de reforzamiento negativo
Figura 4. Modelo de Salkovskis.
- En los sujetos con obsesiones recurrentes los pensamientos • “Anxiety Disorder Interview Schedule” (ADIS-IV).
intrusivos catalogados como significativos caracterizarán Detalla y cuantifica mejor la sintomatología del TOC.
sus obsesiones. • “Entrevista diagnóstica Internacional Compuesta”
Según este autor la diferencia entre las obsesiones proble- (CIDI). Es la versión en castellano del ADIS. Y está hecha en
máticas y las normales radica en la valoración que el sujeto función de la CIE-10 y DSM-III-R.
haga de ellas, pudiéndolas catalogar como personalmente
significativas, amenazadoras o catastróficas. Independientemente que la entrevista se realice de manera
Rachman planteó el concepto de procesamiento emo- estructurada o no pero debe recoger la siguiente información:
cional como explicación alternativa y/o complementaria a
• Descripción, de las obsesiones y las compulsiones (observa-
la hipótesis inicial de la reducción de la ansiedad. Las alte-
bles o en cubierta) y de sus características (frecuencia, grado
raciones emocionales van amortiguándose y disminuyendo
de malestar, grado de control, etc.).
en la medida en que otras experiencias y comportamientos
• Antecedentes de las obsesiones tanto externos (cocina,
pueden desarrollarse sin interrupción.
baños, etc.) como internos (sensaciones corporales, etc.).
• Modelos basados en el déficit de procesamiento • Catástrofes que el paciente anticipa si no lleva a cabo la
Las conclusiones extraídas de los estudios acerca del funcio- compulsión y el grado de creencia.
namiento de la memoria en personas con TOC se resumen • Variables ambientales y personales funcionalmente rela-
en las siguientes: cionadas: situaciones estresantes, reacciones de los otros,
- El problema fundamental de los pacientes con TOC es la exceso de responsabilidad.
falta de confianza en el funcionamiento de su memoria. • Interferencia con la vida del paciente.
Cuantas más veces se exponen los pacientes comprobado- • Historia y desarrollo del problema.
res a situaciones o estímulos relacionados con sus obsesio- • Tratamientos previos.
nes (p. ej., la llave del gas), más disminuye su confianza en • Expectativas sobre el tratamiento.
poder recordar después estos estímulos o situaciones. • Motivación para el tratamiento.
- La capacidad de olvidar información positiva o neutra es • Recursos y limitaciones de que dispone el paciente y que
normal, mientras que les cuesta mucho más que a per- puede ayudar o perjudicar en la intervención.
sonas sin TOC olvidar información relacionada con sus • Problemas asociados como depresión y/o ansiedad.
miedos y obsesiones. Esto está en consonancia con los
estudios que encuentran en estos pacientes sesgos de
memoria a favor de estímulos amenazantes. Test conductuales y observación directa
- Existen datos a favor de un funcionamiento deficiente de En este tipo de procedimientos se expone al paciente de mane-
la memoria episódica no verbal, de las que dependen las ra directa y normalmente en consulta a las situaciones que
funciones ejecutivas superiores. provocan sus obsesiones y se hace una evaluación de:
- Prestan atención selectiva y preferente a estímulos relacio- • Grado de compulsión subjetiva (la necesidad que tiene el
nados con el contenido de sus obsesiones. Esto provoca paciente de llevarla a cabo).
una valoración del ambiente en la que la presencia de • Informe fisiológico o registro.
estímulos amenazantes está hiperrepresentada, con lo que • Tiempo que el paciente es capaz de soportar la exposición,
cada vez resulta más difícil ignorar o suprimir de la cons- grado de aproximación al objeto, etc.
ciencia estos contenidos obsesivos.
- Existe un déficit en la capacidad de inhibir información
Los test de Evitación conductual (BAT) se intenta exponer al
irrelevante, mostrado en experimentos de priming negativo.
paciente normalmente en el ambiente en el que se producen
habitualmente.
Evaluación
(Ver manual de Evaluación Psicológica) Autorregistros y cuestionarios
• “Escala Obsesivo-compulsiva de Yale-Brown”.
Es la escala más completa y el principal instrumento de
Entrevista estudios de resultado ya que da una puntuación total y si da
Existen varias entrevistas estructuradas para la valoración de la mayor que 16 se recomienda tratamiento.
sintomatología TOC. Entre ellas destacan: • “Inventario Obsesivo-compulsivo de Maudsley” (MOCI).
135
• “Inventario Obsesivo de Leyton” (LOI).

• “Cuestionario Obsesivo-Compulsivo de Lynfield” (LIO). TRASTORNO DISMÓRFICO CORPORAL (DSM 5)
• “Compulsive Checklist de Philpott” (CAC) o “Lista de (PIR 97, 139; PIR 06, 121; PIR 09, 36; PIR 14, 94)
Actividad Compulsiva”.
• “Inventario de Padua” (IP) de Sanavio. A. Preocupación por uno o más defectos o imperfecciones físicas
• “Inventario Obsesivo-Compulsivo” (OCI). que no son observables y parecen sin importancia a otras
personas.
B. En algún momento durante el curso del trastorno, la persona
Tratamiento ha realizado comportamientos (p. ej., mirarse en el espejo,
(Ver manual de Tratamientos Psicológicos) asearse en exceso, rascarse la piel, querer asegurarse de las
cosas) o actos mentales (p.ej., comparar su aspecto con el de
otros) repetitivos en respuesta a esa preocupación.
5.3. Trastorno dismórfico corporal C. La alteración causa malestar o deterioro del funcionamiento.
D. La preocupación por el aspecto no se limita a cuestiones
Características clínicas y pautas para el diagnóstico relacionadas con la grasa corporal o el peso en personas que
cumples criterios de algún TCA.
El Trastorno Dismórfico Corporal estaba recogido en el DSM-
IV-TR dentro del capítulo de los Trastornos Somatomorfos y en Especificar si:
el DSM 5 pasa a estar dentro del capítulo dedicado al TOC y • Con dismorfia muscular: A la persona le preocupa la idea
trastornos relacionados. de que su estructura corporal es demasiado pequeña o poco
En el DSM 5, el diagnóstico de Trastorno Dismórfico Corporal musculosa, aunque no sea el único motivo de preocupación
incluye un criterio diagnóstico relativo al comportamiento com- acerca del cuerpo.
pulsivo asociado con este trastorno (Criterio B) y que justifica la
inclusión de este diagnóstico en el capítulo de TOC y trastornos Especificar el grado de introspección sobre las creencias del
relacionados. Trastorno Dismórfico Corporal:
Además, la nueva reformulación del diagnóstico incluye • Con introspección buena o aceptable: La persona admite
especificadores propios e impide el diagnóstico de Trastorno que las creencias del TDC son clara o probablemente no cier-
Delirante comórbido si las ideas delirantes se limitan al supuestas o que pueden ser ciertas o no.
to defecto o deformidad física. En tal caso, se codificaría como • Con poca introspección: La persona piensa que las creen-
Trastorno Dismórfico Corporal con ausencia de introspección/ cias del TDC son probablemente ciertas.
con creencias delirantes. • Con ausencia de introspección/con creencias delirantes:
La persona está completamente convencida de que las creen-
Estas personas pueden mostrar ideas delirantes de referencia,
cias del TDC son ciertas.
ansiedad, evitación social, depresión, neuroticismo y perfeccio-
nismo, baja extroversión y autoestima. Tabla 8. Trastorno Dismórfico Corporal (DSM 5).
Las personas con Trastorno Dismórfico Corporal suelen realizar
un gran número de comportamientos tanto manifiestos como
La CIE 10 incluía este trastorno dentro del Trastorno hipocon-
encubiertos, que consumen mucho tiempo y esfuerzo. Entre
driaco, mientras que la CIE 11 le otorga entidad propia, con
los más frecuentes están el compararse con otras personas,
unos criterios diagnósticos muy similares a los ofrecidos por
hacer ejercicio físico excesivo y/o localizado, examinar su apa-
DSM 5 y también lo ubica en el apartado dedicado a TOC y
riencia en espejos y superficies reflejantes, someterse (o buscar)
otros trastornos relacionados.
intervenciones estéticas y dermatológicas, ocultar el supuesto
defecto, evitar situaciones sociales o públicas, etc. Con estas
conductas, como en el caso de las compulsiones, las personas Epidemiología y curso
con Trastorno Dismórfico Corporal buscan alcanzar un estado En EEUU, la prevalencia del Trastorno Dismórfico Corporal
subjetivo emocional de tranquilidad. es del 2,4% (2,5% en mujeres y 2,2% en varones). Fuera de
La mayoría de estas personas se realizan cirugías estéticas y EEUU, la prevalencia baja hasta el 1,7-1,8%, encontrándose
tratamientos cosméticos. En caso de que no queden satisfechas tasas similares en ambos sexos.
con el resultado pueden llegar incluso a emprender acciones La prevalencia de este trastorno es mayor entre la población
legales o mostrarse violentas con los médicos y cirujanos que que se somete a procedimientos de cirugía estética (3-16%),
les han atendido. oral o maxilofacial (10%).
El Trastorno Dismórfico Corporal por poderes es una forma de La edad media de inicio del trastorno suele estar entre los 16 y
Trastorno Dismórfico Corporal en que los individuos se preocu- los 17 años, aunque los primeros síntomas aparecen de manera
pan por defectos que perciben en la apariencia de otra persona más temprana, entre los 12-13 años.
(PIR 20, 73).
Dos tercios de los sujetos diagnosticados presentan un inicio
Pueden dar muestras de disfunciones ejecutivas y del procesa- del cuadro antes de 18 años. El inicio temprano se asocia a
miento visual que generan sesgos en el análisis y la codificación mayor riesgo de intentos de suicidio y mayor comorbilidad.
de los detalles (en detrimento del análisis integral u holístico),
así como un sesgo de interpretación negativa y amenazante de El Trastorno Dismórfico Corporal parece tener un curso cróni-
las expresiones faciales. co, aunque puede mejorar con tratamiento.
la siguiente tabla:
136
ción excesiva; bien sea por compra, por adquisición de artículos

AMBIENTALES Altas tasas de abandono y abuso infantil. gratuitos o por robo (el robo es poco frecuente).
GENÉTICOS Y Tasas altas en familiares de primer grado En la actualidad, la investigación sobre la relación entre el
FISIOLÓGICOS de personas con TOC. Trastorno por Acumulación y las condiciones insalubres en
la vivienda, que a menudo se han recogido bajo el término
Tabla 9. Factores de riesgo y pronóstico en Trastorno Dismórfico Corporal (DSM 5). Síndrome de Diógenes, es escasa. Es importante clarificar
que ni todas las personas que viven en situaciones de miseria
doméstica presentan comportamientos de acumulación, ni
Las tasas de ideación suicida e intentos de suicidio son altas, todas las personas que tienen Trastorno por Acumulación viven
principalmente por las preocupaciones sobre la apariencia. en situaciones insalubres. En los casos en que se observe que la
Hay alto riesgo de suicidio consumado y elevadas cifras de persona con Trastorno por Acumulación vive en una situación
Trastorno Depresivo Mayor comórbido. insalubre, será necesario valorar si la insalubridad es conse-
Este trastorno conlleva una pérdida importante de tiempo (3-8 cuencia de la imposibilidad para limpiar debido a la congestión
horas) dedicados a las preocupaciones y las conductas compul- del hogar, si se debe una alteración de las funciones ejecutivas,
sivas relacionadas con el cuadro. El grado de afectación funcio- o si la acumulación es debida a que la persona atribuye algún
nal a nivel psicosocial es variable, sobre todo relacionado de las valor instrumental o sentimental a elementos insalubres, como
conductas de evitación (abandono escolar, faltar a trabajo, mal puedan ser comida podrida o deshechos corporales.
funcionamiento). La CIE 11 incluye el Trastorno por Acumulación en el apartado
dedicado a TOC y otros trastornos relacionados, con una defi-
nición muy similar a la presentada en DSM 5.
El Taijin kyofusho (del tradicional sistema diagnóstico japonés) Epidemiología y curso
tiene el subtipo shubo-kyofu (fobia a un cuerpo deformado),
Se estima una prevalencia aproximada del 2-6% para el
parecido al Trastorno Dismórfico Corporal.
Trastorno por Acumulación, aunque no se dispone de estudios
concluyentes.
Cuestiones relacionadas con el género Algunos estudios indican que, en población general, la preva-
Los varones muestran más frecuentemente preocupaciones lencia es significativamente mayor en los varones. Este dato
genitales y las mujeres son más propensas a tener un TCA contrasta con los datos encontrados en muestras clínicas, que
comórbido. se hayan predominantemente formadas por mujeres.
La dismorfia muscular aparece casi exclusivamente en hombres. La aparición de síntomas es casi tres veces más frecuente en
Sin embargo, podemos concluir que, en cuanto a las caracterís- adultos mayores (55-94 años) que en jóvenes.
ticas clínicas principales del trastorno, hay más similitudes que El Trastorno por Acumulación suele comenzar en etapas tem-
diferencias entre hombres y mujeres (PIR 21, 114). pranas y se extiende hasta las últimas etapas de la vida.
Los primeros síntomas aparecen en torno a los 11-15 años,
interfieren a los 20 y aparece deterioro clínicamente significati-
vo a mediados de los 30 años.
Diagnóstico diferencial El curso del cuadro es habitualmente crónico.
(Ver tabla 10 en la página siguiente) Los principales factores de riesgo se encuentran recogidos en
la siguiente tabla:
Comorbilidad
El Trastorno Depresivo Mayor es el trastorno comórbido más
común, y normalmente se inicia después del TDC. También Indecisión, tanto en pacientes como en
TEMPERAMENTALES
son habituales el Trastorno de Ansiedad Social, el TOC y los familiares de primer grado.
Trastornos relacionados con sustancias. Acontecimientos vitales estresantes
AMBIENTALES traumáticos previos a la aparición de
la enfermedad o su exacerbación.
5.4. Trastorno de acumulación El 50% de los individuos que acumulan
GENÉTICOS Y
informan de que tiene un familiar que
FISIOLÓGICOS
Características clínicas y pautas para el diagnóstico también lo hace
El Trastorno de Acumulación es un diagnóstico de nueva apa- Tabla 12. Factores de riesgo y pronóstico en Trastorno por Acumulación
rición en el DSM 5. Los criterios diagnósticos propuestos se (DSM 5).
recogen en la tabla 11 (ver en la página siguiente).
Las personas con Trastorno por Acumulación suelen mostrar
indecisión, perfeccionismo, evitación, postergación, y dificulta-
des en la planificación, organización y gestión atencional. En cuanto a las consecuencias derivadas del trastorno, el
desorden suele afectar a las actividades básicas de casa (p. ej.,
La acumulación de animales o síndrome de Noé es una forma
moverse por la casa, higiene, cocinar), incluso al sueño. La cali-
especial de Trastorno por Acumulación. Suele acompañarse de
dad de vida se deteriora considerablemente y se ve aumentado
una falta de conciencia de alteración.
el riesgo de incendio y de caídas accidentales. Son comunes
Aproximadamente, al 80-90% de los individuos con Trastorno los conflictos con vecinos y autoridades por la conducta acu-
por Acumulación les es aplicable el especificador Con adquisi- muladora.
137
PREOCUPACIONES
NORMALES SOBRE LA
Las preocupaciones en el TDC aparecen en exceso, con conductas comprobatorias relacionadas y provocando
APARIENCIA Y DEFECTOS
malestar intenso o deterioro del funcionamiento, ausentes cuando las preocupaciones no son patológicas.
FÍSICOS CLARAMENTE
PERCEPTIBLES
TRASTORNOS DE LA
La preocupación no debe ser exclusiva por el peso o la grasa corporal. Es posible realizar ambos diagnósticos.
CONDUCTA ALIMENTARIA
OTROS TOC Y En TOC, el contenido de las obsesiones y/o compulsiones no puede estar limitado a un defecto físico (PIR 00,
RELACIONADOS 76; PIR 12, 108). En ese caso, es más apropiado el diagnóstico de TDC.
TRASTORNO DE ANSIEDAD
POR ENFERMAR En el TDC no hay preocupación por enfermar ni niveles elevados de somatización.
TRASTORNO DEPRESIVO Pueden aparecen síntomas depresivos secundarios a la angustia y al deterioro que causa el TDC, pudiendo a
MAYOR hacerse el diagnóstico adicional de Trastorno Depresivo Mayor.
La ansiedad social y la evitación son comunes en este trastorno, pero son debidas a preocupaciones sobre los
TRASTORNOS DE ANSIEDAD defectos percibidos en apariencia y a la creencia o temor de que los demás consideren que son feos o ridículos
por este defecto.
Puede haber creencias delirantes sobre el aspecto físico, pero no se realiza el diagnóstico de Trastorno Delirante
TRASTORNOS PSICÓTICOS adicional en este caso, sino que se usa el especificador “con creencias delirantes/con conciencia de enfermedad
ausente”.
No debe diagnosticarse TDC si las preocupaciones son sólo acerca de las características sexuales y el malestar
de género (Disforia de Género), o por la emisión de un olor fétido o repugnante (Síndrome de Referencia
OTROS TRASTORNOS Y Olfativo).
SÍNTOMAS Tampoco debe confundirse con lo que la CIE 11 recoge como Disforia de la Integridad corporal (apotem-
nofilia). Este cuadro implica el deseo intenso y persistente de quedar físicamente discapacitado de manera
significativa (p. ej., por la amputación mayor de alguna extremidad).
Tabla 10. Diagnóstico diferencial en Trastorno Dismórfico Corporal (DSM 5).
TRASTORNO POR ACUMULACIÓN (DSM 5)
A. Impedimento constante de deshacerse de las posesiones materiales, independientemente de su valor real (PIR 22, 43).
B. Esto es debido a una necesidad percibida de guardar las cosas y al intenso malestar que se experimenta cuando uno se deshace de ellas.
C. La dificultad de deshacerse de las posesiones da lugar a la acumulación de objetos que abarrotan las zonas habitables y pueden llegar
a impedir su uso. Si las zonas habitables están despejadas, sólo es debido a la intervención de terceros (p. ej., miembros de la familia,
personal de limpieza, autoridades).
D. Causa malestar clínicamente significativo o deterioro del funcionamiento.
E. La acumulación no se puede atribuir a otra enfermedad médica (p.ej., lesión cerebral, enfermedad cerebrovascular, síndrome de Prader-Willi).
F. La acumulación no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental.
Especificar si:
• Con adquisición excesiva: se produce además adquisición excesiva de cosas que no se necesitan o para las que no se dispone de
espacio.
Especificar si:
• Con introspección buena o aceptable: la persona admite que las creencias y comportamientos relacionados con la acumulación son
problemáticos.
• Con poca introspección: la persona está en gran parte convencida de que las creencias y comportamientos relacionados con la acu-
mulación no son problemáticos, a pesar de la evidencia en contra.
• Con ausencia de introspección/con creencias delirantes: la persona está totalmente convencida de que las creencias y conductas
relacionadas con la acumulación no son problemáticas, a pesar de la evidencia en contra.
Tabla 11. Trastorno por acumulacióN (DSM 5)
138
Otros aspectos a tener en cuenta 5.5. Tricotilomanía

Cuestiones culturales (Trastorno de arrancarse el pelo)
El Trastorno de acumulación parece ser un fenómeno universal,
aunque la mayoría de los estudios se han realizado con pobla- Características clínicas y pautas para el diagnóstico
ción occidental.
El cuadro fue descrito por primera vez por Hallopeau (1889).
También denominada tricología, consiste una irresistible nece-
Cuestiones relacionadas con el género sidad de tirarse del pelo.
Las características generales son comparables entre varones y La Tricotilomanía estaba recogida en el DSM-IV-TR dentro del
mujeres, pero las mujeres muestran en mayor medida adquisi- capítulo de los Trastornos del Control de los Impulsos.
ción excesiva (en particular, por compra). El DSM 5 reubica este trastorno en el capítulo de TOC y
Trastornos Relacionados. Lo denomina Tricotilomanía o
Trastorno por arranque de pelo. Como justificación de
Relación con otros diagnósticos este cambio de ubicación, el DSM 5 introduce entre los crite-
rios diagnósticos los intentos infructuosos por abandonar el
hábito y elimina los criterios diagnósticos referidos al esquema
tensión-liberación, propio de los Trastornos del control de
impulsos.
No se diagnostica Trastorno por
Acumulación si los síntomas son con-
OTRAS AFECCIONES secuencia directa de lesiones cerebra-
MÉDICAS les, tumores, infecciones del SNC, daño TRICOTILOMANÍA (TRASTORNO DE ARRANCARSE
de la corteza prefrontal, ventromedial EL PELO) (DSM 5)
anterior y cingulada, etc. (PIR 94, 203)
No se diagnostica Trastorno por A. Arranque recurrente de pelo que da lugar a una pérdida evi-
Acumulación si las conductas acumu- dente del mismo.
TRASTORNOS DEL
ladoras aparecen en el contexto de un B. Intentos repetidos de disminuir o dejar de arrancarse el pelo.
NEURODESARROLLO
Trastorno de Espectro Autista o de una C. Causa malestar clínicamente significativo o deterioro del fun-
Discapacidad Intelectual. cionamiento.
TRASTORNOS DEL D. No se puede atribuir a otra enfermedad médica (p. ej., una
ESPECTRO DE LA En estos casos, la acumulación de afección dermatológica).
ESQUIZOFRENIA Y objetos puede ser consecuencia de un E. No se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental.
OTROS TRASTORNOS delirio o de los síntomas negativos.
PSICÓTICOS
Tabla 14. Tricotilomanía (DSM 5).
En estos casos, la acumulación puede
EPISODIO DEPRESIVO ser consecuencia del retraso psicomo- En la Tricotilomanía se produce el acto recurrente de arrancar-
MAYOR tor, la fatiga o la anergia presentes se el propio pelo, en cualquier región corporal. Es frecuente
durante un episodio depresivo mayor. el arranque de pelo en cuero cabelludo, cejas y párpados; y
menos frecuente, el arranque del vello axilar, facial, púbico y
No se diagnostica Trastorno por
perirrectal (PIR 20, 74). Las zonas afectadas pueden variar con
Acumulación si los síntomas son con-
TOC el tiempo. Pueden aparecer rituales en torno al arranque (p. ej.,
secuencia de las obsesiones o compul-
arrancar ciertos tipos de pelos, extraerlos de manera específica,
siones presentes en un TOC.
examinarlos visualmente o al tacto, etc.). El arranque del pelo
La acumulación puede ser frecuente puede ir precedido de distintos estados emocionales (ansiedad,
en enfermedades neurodegenerativas aburrimiento, tensión). Suele haber tensión previa y alivio pos-
TRASTORNOS como el trastorno neurocognitivo aso- terior (no es criterio diagnóstico en DSM 5), aunque puede ser
NEUROCOGNITIVOS ciado a la degeneración del lóbulo también un acto automático. No suele producirse en presencia
frontotemporal o a la enfermedad de de otras personas.
Alzheimer. La mayor parte de las personas con Tricotilomanía también pre-
senta una o más conductas repetitivas centradas en el cuerpo,
Tabla 13. Diagnóstico diferencial en Trastorno por Acumulación (DSM 5). como son pellizcarse la piel, morderse las uñas y mordisquearse
los labios.
Comorbilidad La CIE 11 recoge la Tricotilomanía dentro diagnóstico de
Aproximadamente el 75% de las personas con Trastorno por Trastorno por comportamientos repetitivos centrado en el cuer-
Acumulación también tiene un trastorno del estado de ánimo o po, en el apartado de TOC y otros trastornos relacionados. La
de ansiedad comórbido. Un 20% puede cumplir criterios para describe de manera muy similar a DSM 5 e indica que el cuadro
TOC. A menudo las comorbilidades son el principal motivo de puede ocurrir en episodios breves dispersos durante el día o en
consulta. períodos menos frecuentes, pero más sostenidos.
139
Se produce por razones estéticas. El
En población general, se encuentran tasas de prevalencia del DEPILACIÓN O
morderse el pelo en lugar de arran-
1-2% para la Tricotilomanía, estando las mujeres más afecta- MANIPULACIÓN
carlo no justifica un diagnóstico de
das que los hombres. NORMAL
Tricotilomanía.
El comienzo suele coincidir con la pubertad.
En el TOC puede haber arranque de
Normalmente, el cuadro presenta un curso crónico y fluctuan- pelo relacionado con los rituales de
te. Pueden variar con el tiempo las zonas de donde se arranca OTROS TOC Y simetría y, en el TDC, por considerar
el vello. Es frecuente el empeoramiento de la sintomatología en RELACIONADOS el vello corporal como algo feo, pero
mujeres acompañando a los cambios hormonales. no se diagnosticaría Tricotilomanía en
El DSM 5 apunta factores de riesgo genéticos y fisiológicos estos casos.
al hablar de pruebas de vulnerabilidad genética, y mayor fre-
cuencia de aparición en individuos con TOC y en sus familiares Puede producirse arranque de pelo
de primer grado. cumpliendo la definición de este-
TRASTORNOS DEL
reotipia dentro del Trastorno de
La Tricotilomanía se asocia con angustia, discapacidad social NEURODESARROLLO
Movimientos Estereotipados o en niños
y ocupacional. Las consecuencias médicas son infrecuentes,
con Trastorno del Espectro Autista.
aunque la ingestión del pelo (tricofagia) puede llevar a dolores,
anemia, náuseas, vómitos, obstrucción intestinal, etc. Puede Las personas con Trastornos Psicóticos
también producirse un daño irreversible en el crecimiento del TRASTORNO
pueden arrancar su cabello como reac-
cabello y su calidad. PSICÓTICO
ción ante un delirio o una alucinación.
No se diagnosticaría Tricotilomanía si
Otros aspectos a tener en cuenta el arranque de cabello o su pérdida
OTRA AFECCIÓN
puede atribuirse a alguna afección
Cuestiones culturales MÉDICA
médica como inflamación de la piel u
La Tricotilomanía puede ser similar en todas las culturas, aun- otras afecciones dermatológicas
que los datos estudiados son de regiones occidentales.
TRASTORNOS Los tirones de cabello se pueden ver
RELACIONADOS CON aumentados por ciertas sustancias
Cuestiones relacionadas con el género SUSTANCIAS como los estimulantes.
Las mujeres se ven más afectadas, con una ratio de 10 mujeres
por cada hombre. Esta desigualdad puede reflejar diferencias Tabla 15. Diagnóstico diferencial en Tricotilomanía (DSM 5).
en la búsqueda de tratamiento según el género. En los niños,
varones y mujeres están representados por igual.

TRICOTILOMANÍA (TRASTORNO DE ARRANCARSE
EL PELO) (DSM 5)
(Ver tabla 15) (PIR 94, 203)
A. Provocación de daño reiterado en la piel que da lugar a lesio-
Comorbilidad
nes cutáneas.
La Tricotilomanía suele acompañarse de otros trastornos
B. Intentos recurrentes de reducción o abandono de estas con-
mentales, generalmente del Trastorno Depresivo Mayor y del
ductas.
Trastorno de Excoriación.
C. Causa malestar o deterioro del funcionamiento.
D. Las lesiones cutáneas no se pueden explicar por organicidad
(p. ej., sarna, consumo de cocaína, etc.).
5.6. T
rastorno de excoriación
(Trastorno de rascarse la piel) E. No se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental.
Características clínicas y pautas para el diagnóstico Tabla 16. Criterios diagnósticos Trastorno por excoriación (DSM 5).
El Trastorno por Excoriación es un diagnóstico de nueva apa-

rición en el DSM 5. Los criterios diagnósticos propuestos se
En este cuadro incluye conductas de rascado, frotamiento, La CIE 11 recoge el Trastorno de Excoriación dentro del
prensión, punción y mordedura de piel o costras. Pueden apa- Trastorno por comportamientos repetitivos centrados en
recer rituales que involucren piel o costras. El rascado puede el cuerpo, en el apartado de TOC y otros Trastornos relaciona-
estar precedido de diferentes estados emocionales (ansiedad, dos. Lo describe de manera muy similar a DSM 5 e indica que
aburrimiento, tensión, satisfacción o placer). El dolor no suele el cuadro puede ocurrir en episodios breves dispersos durante
acompañar al rascado. Puede haber tensión anterior y alivio el día o en períodos menos frecuentes, pero más sostenidos.
posterior (no es criterio diagnóstico) o ser una conducta auto-
mática. La sintomatología no suele ocurrir delante de otras
personas.
140
Epidemiología y curso Comorbilidad

En población general, el Trastorno de Excoriación tiene una El Trastorno de Excoriación suele ir acompañado de TOC,
prevalencia del 1,4%. Tricotilomanía, Trastorno Depresivo Mayor y otro Trastorno de
conductas repetitivas centradas en el cuerpo.
Tres cuartas partes de los afectados son mujeres, lo que puede
reflejar diferencias de género en búsqueda de tratamiento.
El cuadro suele tener inicio en la adolescencia, coincidiendo
con el inicio de la pubertad. Comienza con frecuencia con la
manipulación del acné propio de esta etapa vital.
El curso habitual es crónico y fluctuante. Los sitios de rascado
pueden variar con el tiempo.
El DSM 5 apunta factores de riesgo genéticos y fisiológicos 5.7. Otro trastorno obsesivo-compulsivo
al indicar que este trastorno es más frecuente en individuos con especificado
TOC y familiares de primer grado.
Este trastorno se asocia con angustia, discapacidad social y
ocupacional. Las personas afectadas pasan al menos una hora OTRO TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
al día rascándose, pensándolo o resistiéndose a ello. Se puede ESPECIFICADO (DSM 5)
producir evitación de situaciones sociales y de ocio; y puede
tener complicaciones médicas asociadas (p. ej., daño de tejidos, En este apartado se enmarcan presentaciones sintomatológicas
cicatrización, infección, o necesidad de cirugía). en las que predominan manifestaciones de un TOC y trastornos
relacionados que causan malestar o deterioro del funcionamiento,
pero que no cumplen todos los criterios de ninguno de los trastor-
nos de la categoría diagnóstica del TOC y trastorno relacionados,
y el clínico opta por explicar el motivo específico por el que la
Diagnóstico diferencial presentación no cumple los criterios de un TOC y trastorno rela-
cionado. Se codifica como “Otro trastorno obsesivo-compulsivo y
relacionados especificados” y a continuación el motivo específico
Puede haber rascado de piel como con- (p. ej., “trastorno de comportamientos repetitivos centrados en
TRASTORNO el cuerpo”).
secuencia de un delirio de parasitosis o
PSICÓTICO Algunos ejemplos de presentaciones que se pueden especificar
de una alucinación táctil de hormigueo.
utilizando la designación “otro especificado” son los siguientes:
No se debe confundir el rascado carac- 1. Trastorno del tipo dismórfico corporal con imperfec-
terístico del Trastorno de Excoriación ciones reales: aun existiendo imperfecciones reales, la pre-
OTROS TOC Y
con las compulsiones de lavado exce- ocupación por ellas es excesiva y causa malestar o deterioro
RELACIONADOS
sivo en respuesta a obsesiones de funcional.
contaminación en personas con TOC. 2. Trastorno del tipo dismórfico corporal sin comporta-
mientos repetitivos: cuando no se cumple el criterio B
En el Trastorno de Movimientos propuesto para el diagnóstico de TDC.
Estereotipados puede haber conductas 3. Trastorno de comportamientos repetitivos centrados
TRASTORNOS DEL
de autolesión repetitiva. Esto mismo en el cuerpo: presencia de conductas repetitivas centradas
NEURODESARROLLO
puede suceder en los Trastornos por en el cuerpo (p. ej., morderse las uñas, morderse los labios,
Tics. morderse la mucosa de las mejillas) e intentos repetidos de
TRASTORNOS No debe diagnosticarse Trastorno de disminuir o abandonar estas conductas. Causan malestar o
DE SÍNTOMAS Excoriación si se limitan los sínto- deterioro funcional y no se explican mejor por la presencia de
SOMÁTICOS Y mas a las conductas fraudulentas del Tricotilomanía o Trastorno de Excoriación.
RELACIONADOS Trastorno Facticio. 4. Celos obsesivos: preocupación no delirante por la posible
infidelidad de la pareja. Puede acompañarse de conductas
No se diagnosticaría Trastorno de o actos mentales repetitivos en respuesta a la preocupación.
Excoriación si el rascado es a conse- Causa malestar o deterioro del funcionamiento y no explica
OTROS TRASTORNOS cuencia de alguna afección dermatoló- mejor por la presencia de otro trastorno mental.
Y AFECCIONES gica (p. ej., sarna, acné), si bien tendría 5. Shubo-kyofu: variante de taijin kyofusho similar al trastorno
MÉDICAS que determinarse en qué medida el dismórfico corporal que se caracteriza por el miedo excesivo a
rascado de piel es independiente de la tener una deformidad corporal.
afección subyacente. 6. Koro: relacionado con el síndrome dhat. Es episodio repen-
tino de ansiedad intensa por que el pene (o la vulva y los
Algunas sustancias como la cocaína pezones en las mujeres) se puedan retraer el cuerpo y causar
TRASTORNOS pueden inducir síntomas de rascado. la muerte.
INDUCIDOS POR Se debe considerar el diagnóstico de 7. Jikoshu-kyofu: variante de taijin kyofusho que se caracteriza
SUSTANCIAS/ TOC o trastorno relacionado inducido por miedo a tener un olor corporal desagradable. También se
MEDICAMENTOS por sustancias/medicamentos y trastor- denomina síndrome de referencia olfativo.
nos relacionados.
Tabla 17. Diagnóstico diferencial en Trastorno de Excoriación (DSM 5). Tabla 18. Otro trastorno obsesivo-compulsivo especificado (DSM 5).
141
5.8. T
rastorno obsesivo-compulsivo
no especificado
En este apartado se enmarcan presentaciones sintomatológicas

en las que predominan manifestaciones de un TOC y trastornos
relacionados que causan malestar o deterioro del funcionamiento,
pero que no cumplen todos los criterios de ninguno de los
trastornos de la categoría diagnóstica del TOC y trastorno relacio-
nados, y el clínico opta por no explicar el motivo específico por el
que la presentación no cumple los criterios de un TOC y trastorno
relacionado.
Tabla 19. Trastorno obsesivo-compulsivo no especificado (DSM 5).
142
Tema 6
Trastornos relacionados
con traumas y factores de estrés
Autores: María Soriano Medina, Beatriz Torres Pardo, Pablo Rodríguez López, Laura Quiles Higuero, Marisol Picado Rossi.
6.1. Clasificaciones internacionales La CIE 11 incluye un apartado similar al del DSM 5 denomi-
nado Trastornos específicamente asociados con el estrés. En
este capítulo aparecen por primera vez el Trastorno por duelo
El DSM-IV-TR incluía el Trastorno del Estrés Postraumático (en prolongado y el Trastorno de estrés postraumático complejo
adelante, TEPT) y el Trastorno de Estrés Agudo (en adelante, y también, como en el DSM 5, se incluyen los trastornos de
TEA), dentro del capítulo de los Trastornos de ansiedad. vinculación en la infancia, los trastornos adaptativos y el TEPT.
En el DSM 5, estos trastornos se reubican en un capítulo de La CIE 11 despatologiza el estrés agudo al no contemplarse en
nueva aparición, llamado Trastornos relacionados con el trau- esta edición la Reacción a estrés agudo como trastorno mental.
ma y el estrés. La comparativa entre DSM y CIE puede consultarse en la tabla 2.
En este capítulo, además del TEPT y el TEA, se incluyen diag-
nósticos ya existentes en otros capítulos del DSM-IV-TR (como
los Trastornos adaptativos y los Trastornos de vinculación de
la infancia).
6.2. Trastorno de estrés postraumático
Las principales novedades y cambios se recogen en la siguiente
tabla: Introducción
El TEPT fue recogido por primera vez por las grandes clasifica-
ciones en el año 1980 en el DSM-III en el capítulo de Trastornos
PRINCIPALES CAMBIOS DSM 5 de ansiedad (PIR), pero el concepto clínico es bastante más
antiguo y surge a partir de los estudios con excombatientes de
• Capítulo de nueva creación que aglutina del DSM-IV-TR: la guerra del Vietnam (1964-1975).
- Los Trastornos adaptativos.
- TEPT. La razón por la que se conceptualizó tan tarde fue porque había
- TEA. un gran escepticismo por la validez del diagnóstico ya que se
- Algunos trastornos de vinculación de la infancia. creía que el sujeto podía simularlo para sacar un beneficio, com-
• Se modifican algunos criterios diagnósticos del TEPT y el TEA. pensación económica, exclusión del servicio militar, etc.
El DSM III puso el énfasis en el estresor catastrófico, mientras
que el DSM IV comienza a enfatizar la reacción de la persona
ante el estresor, ya que no todas las personas que viven situa-
ciones catastróficas desarrollan un TEPT.
La CIE 10 incluía en Trastornos neuróticos, secundarios a situa- Este trastorno aparece por primera vez, en la CIE-9 bajo el
ciones estresantes y somatomorfas, un apartado destinado a término “Reacción aguda ante gran tensión” incluido dentro
las Reacciones a estrés grave y trastornos de adaptación. de la sección “Trastornos neuróticos, de la personalidad y tras-
DSM 5 CIE 10
CIE 11
TRASTORNOS RELAC. EN TRASTORNOS
DSM-IV-TR EN TRASTORNOS
CON NEUROTICOS, SECUNDARIOS A
(EN DISTINTOS DIAGNÓSTICOS)
EL TRAUMA Y EL ESPECÍFICAMENTE
SITUACIONES ESTRESANTES Y
ESTRÉS ASOCIADOS A ESTRÉS
SOMATOMORFAS
Trastorno reactivo de la vincula- Trastorno apego reactivo Reacciones a estrés grave y tras- • TEPT
ción de la infancia o la niñez Trastorno de tornos de adaptación • TEPT complejo
(en Trastornos de inicio en la relación social desinhibida • Reacción a estrés agudo • Trastorno de duelo prolongado
infancia y la adolescencia) Trastorno de estrés • TEPT • Trastorno de adaptación
Trastorno por estrés post-traumático (TEPT) • Trastornos de adaptación • Trastorno de vinculación reac-
post-traumático (TEPT) Trastorno de estrés agudo • Otras reacciones a estrés grave tiva
(en Trastornos de ansiedad) (TEA) • Reacción a estrés grave sin especi- • Trastorno de compromiso social
Trastorno por estrés agudo (TEA) Trastornos de adaptación ficación desinhibido
(en Trastornos de ansiedad) Trastorno relacionado con
Trastorno adaptativo el trauma y el estrés
(dentro de Trastornos adaptativos) no especificado
Tabla 2. Comparativa DSM y CIE.
143
TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO (MAYORES DE 6 AÑOS) (DSM 5)

(PIR 04, 154; PIR 07, 190; PIR 09, 40; PIR 16, 74; PIR 19, 132; PIR 22, 28)
A. Exposición a la muerte, daño grave o violencia sexual (real o amenazada) de alguna de las siguientes maneras:
1. Ser víctima directa del acontecimiento traumático.
2. Ser testigo directo del acontecimiento traumático que le sucede a otro.
3. Tener conocimiento de que el que el acontecimiento traumático le ha sucedido a alguien cercano (familiar o amigo íntimo). En caso de
amenaza o realidad de muerte a familiar o amigo, ha de haber sido de forma violenta o accidental.
4. Exposición reiterada o extrema a detalles escabrosos del acontecimiento traumático (p. ej., socorristas que recogen restos humanos;
policías repetidamente expuestos a detalles del maltrato infantil).
Nota: el Criterio A4 no se asigna cuando la exposición es mediante medios electrónicos, TV, películas o fotografías (a menos de que esté en
relación con el trabajo).
B. Aparición de al menos un síntoma de intrusión relacionado con el acontecimiento traumático (PIR 94, 163; PIR 11, 68; PIR 15, 189):
1. Recuerdos abrumadores recurrentes, involuntarios e intrusivos del acontecimiento traumático.
Nota: en niños mayores de 6 años, pueden darse juegos repetitivos en los que se manifiesten cuestiones relacionadas con el aconteci-
miento traumático.
2. Pesadillas repetidas relacionadas con el contenido y/o el afecto vinculado al acontecimiento traumático.
Nota: en los niños, pueden darse pesadillas sin contenido reconocible de trauma.
3. Reacciones disociativas (p. ej., escenas retrospectivas) en las que el sujeto siente o actúa como si estuviera volviendo a suceder el acon-
tecimiento traumático (estas reacciones se pueden producir de forma continuada, siendo la expresión más extrema una pérdida completa
de conciencia del entorno) (PIR 96, 133; PIR 98, 154; PIR 08, 08; PIR 15, 175).
Nota: en los niños, la representación del trauma puede tener lugar en el juego.
4. Malestar psicológico extremo o duradero al exponerse a recordatorios internos o externos del acontecimiento traumático.
5. Reacciones fisiológicas intensas al exponerse a recordatorios internos o externos del acontecimiento traumático.
C. Aparición de al menos un síntoma de evitación constante de estímulos asociados al acontecimiento traumático:

1. Evitación o intentos de evitación de recordatorios internos (pensamientos, recuerdos, sentimientos) del acontecimiento traumático.
2. Evitación o intentos de evitación de recordatorios externos (personas, lugares, conversaciones, objetos) del acontecimiento traumático.
D. Aparición de al menos dos síntomas de alteración cognitiva y afectiva relacionada con el acontecimiento traumático:
1. Amnesia disociativa sobre algún aspecto importante del acontecimiento traumático.
2. Aparición de la conocida triada cognitiva negativa: creencias o esperanzas negativas persistentes y exageradas sobre uno mismo, los
demás o el mundo (p. ej., “estoy mal”, “no puedo confiar en nadie”, “el mundo es muy peligroso”).
3. Distorsión persistente en la percepción causa o las consecuencias del acontecimiento traumático que hace que la persona se acuse a sí
misma (culpa) o a personas no relacionadas.
4. Estado emocional negativo permanente (p. ej., miedo, terror, enfado, culpa o vergüenza).
5. Merma considerable importante del interés o la participación en actividades significativas.
6. Sensación de desapego o extrañamiento de los demás.
7. Pérdida de la capacidad para experimentar emociones positivas (p. ej., felicidad, satisfacción o sentimientos amorosos).
E. Presencia de al menos dos síntomas de hiper-alerta y reactividad relacionada con el acontecimiento traumático:
1. Comportamiento irascible y arrebatos de ira (con poca o ninguna provocación) que se expresan normalmente como agresión verbal o
física contra personas u objetos.
2. Comportamiento imprudente o autodestructivo (ausente antes del trauma).
3. Hipervigilancia.
4. Respuesta de sobresalto exagerada.
5. Problemas de concentración.
6. Alteración del sueño (p. ej., dificultad para conciliar o continuar el sueño, o sueño inquieto).
F. La duración de los síntomas es superior a un mes.

G. Los síntomas causan malestar o deterioro del funcionamiento.
H. No se puede explicar por organicidad.
Especificar si:
• Con síntomas disociativos: persistencia o recurrencia de síntomas de despersonalización o desrealización.
Especificar si:
• Con expresión retardada: si la expresión sintomatológica completa del TEPT no se cumple hasta pasados por lo menos 6 meses del acon-
tecimiento traumático (aunque el inicio y la expresión de algunos síntomas puedan aparecer de manera inmediata).
Tabla 3. Criterios diagnósticos de TEPT (mayores de 6 años) (DSM 5).
144
Tema 6 · Trastornos relacionados con traumas y factores de estrés
tornos mentales no psicóticos”. Se establece una duración muy Características clínicas y pautas para el diagnóstico
restringida de las alteraciones que produce un estresor (horas
o días), existiendo otra categoría (Reacción de adaptación) la Los cambios en los criterios diagnósticos del TEPT son notables
cual permite una duración de meses por lo que el TEPT estaría del DSM-IV-TR al DSM 5. Lo más llamativo, sin duda, es la
entre estas dos categorías. duplicidad de criterios diagnósticos para poder aplicar el diag-
nóstico de forma diferencial a menores y mayores de 6 años.
En la CIE-10 (OMS, 1992) ya se recogen el TEPT y el TEA,
ambos incluidas en “Trastornos neuróticos, secundarios a situa- En el DSM 5 ya no se hace énfasis en la reacción de la per-
ciones estresantes y somatomorfos”, dentro de un apartado sona al acontecimiento estresante (recogida en el criterio A.2
llamado “Reacciones a estrés grave y trastornos de adaptación” del DSM-IV-TR). En el DSM 5, la reorganización de criterios
y diferenciándolos de los trastornos de ansiedad y con criterios sintomatológicos es diferente y se producen cambios en los
similares al DSM. En la CIE-10 se sigue subrayando que el especificadores.
estresor tiene que ser excepcional y provocar alteraciones en la Los criterios DSM-IV-TR para el TEPT pueden consultarse en las
mayoría de las personas. tablas anexas del presente manual. Los criterios propuestos
En la CIE 11, como ya hemos comentado, la rección a estrés por DSM 5 se presentan en las tabla 3 (ver en la página
aguda desaparece como diagnóstico y se va a diferenciar entre anterior) y tabla 4.
el TEPT y el TEPT complejo, en el apartado de Trastornos espe- Para el diagnóstico de TEPT en DSM 5 se exige, como hemos
cíficamente asociados al estrés. visto, el desarrollo de síntomas específicos tras la exposición a
TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO (MENORES DE 6 AÑOS) (DSM 5)
2. Ser testigo directo del acontecimiento traumático que le sucede a otro, en especial a los cuidadores primarios.
Nota: no incluye acontecimientos que únicamente se han visto en medios electrónicos, televisión, películas o fotografías.
3. Tener conocimiento de que el que el acontecimiento traumático le ha sucedido a los progenitores o cuidadores.
B. Aparición de al menos un síntoma de intrusión relacionado con el acontecimiento traumático:
Nota: puede que estos recuerdos no sean angustiosos y se puedan manifestar durante el juego.
Nota: puede ser imposible determinar que el contenido aterrador está relacionado con el acontecimiento traumático.
de conciencia del entorno). La representación específica del trauma puede tener lugar en el juego.
4. Malestar psicológico extremo o duradero al exponerse a recordatorios internos o externos del acontecimiento traumático.
5. Reacciones fisiológicas intensas al exponerse a recordatorios internos o externos del acontecimiento traumático.
C. Presencia de al menos un síntoma de evitación constante de estímulos asociados al acontecimiento traumático o de alteración cognitiva y
afectiva relacionada con el acontecimiento traumático:
Evitación persistente de los estímulos:
1. Evitación o intentos de evitación de actividades, sitios o recordatorios físicos del acontecimiento traumático.
2. Evitación o intentos de evitación de personas, conversaciones y encuentros interpersonales que despierten recuerdos del acontecimiento
traumático.
Alteración cognitiva:
3. Aumento importante de la frecuencia de estados emocionales negativos (p. ej., miedo, culpa, tristeza, vergüenza, confusión).
4. Reducción importante del interés o la participación en actividades que antes resultaban significativas (incluyendo disminución del juego).
5. Presencia de conducta socialmente retraída.
6. Reducción mantenida de la expresión de emociones positivas.
D. Presencia de al menos dos síntomas de hiper-alerta y reactividad relacionada con el acontecimiento traumático:
2. Hipervigilancia.
E. La duración de los síntomas es superior a un mes.
F. Los síntomas causan malestar o deterioro del funcionamiento.
G. No se puede explicar por organicidad.
Especificaciones: las mismas que para mayores de 6 años.
Tabla 4. Criterios diagnósticos TEPT (menores de 6 años) (DSM 5).
145
uno o más eventos traumáticos. Las reacciones emocionales al violenta o inesperada de un ser querido, etc. que pueden pre-
evento traumático (miedo, impotencia, horror), que eran de cipitar el desarrollo del cuadro.
obligada presentación en DSM-IV-TR, ya no forman parte del Los sucesos traumáticos más frecuentes en hombres son: vio-
criterio A. lación, guerra, abandono infantil y abusos en la infancia. Los
En este cuadro clínico habría que distinguir los síntomas posi- sucesos traumáticos más frecuentes en mujeres son: violación,
tivos (reexperimentación, alteraciones cognitivas, evitación y acoso sexual, ataques físicos, ser amenazadas con un arma y
activación) de los síntomas negativos (apatía, embotamiento abusos en la infancia.
afectivo, sensación de indefensión), que resultan más difíciles Se recogen a continuación algunos datos sobre el TEPT en
de tratar. casos de violación (PIR 15, 181):
El TEPT puede acompañarse de pseudoalucinaciones auditivas • La prevalencia de desarrollo del TEPT en población expuesta
e ideación paranoide, así como de regresión en el desarrollo a agresiones sexuales está en torno al 50%.
en los niños pequeños (p. ej., pérdida de lenguaje). En sucesos • El riesgo de desarrollar un TEPT tras una agresión sexual es
traumáticos prolongados puede haber problemas para regular mayor si el agresor es una persona conocida de la víctima y
las emociones o mantener relaciones personales estables. pertenece a su entorno de confianza.
Puede presentarse duelo complicado o síntomas de TEPT si hay • La mayoría de los estudios sobre violación son con mujeres,
muertes violentas. aunque se ha estimado que el 6-10% son hombres y el 18%
Según Echeburúa et al. (2005), los síntomas de reexperi- niños.
mentación son muy frecuentes en las víctimas de agresiones
sexuales, terrorismo y maltrato; los síntomas de evitación son Los síntomas generalmente comienzan dentro de los tres pri-
muy marcados en todas las categorías de pacientes (excepto meros meses después del acontecimiento traumático, aunque
en el caso de los accidentados, que presentan, sin embargo, el debut de los síntomas puede demorarse mucho tiempo,
muchos síntomas de sobresalto) y, por último, los síntomas de incluso años. El DSM-IV-TR incluía un especificador “con inicio
hiperactivación y los cambios en el estado de ánimo afectan demorado” para señalar aquellos casos en los que el inicio de
también a todas las víctimas. la sintomatología se producía más de seis meses después del
En la CIE 10, el TEPT también se denominaba Neurosis trau- acontecimiento traumático (PIR 10, 80; PIR 16, 97).
mática. Se concibe como una respuesta tardía o diferida (con En la mitad de los adultos que padecen TEPT podemos encon-
un periodo de latencia que puede variar de pocas semanas trar una recuperación completa de la sintomatología en un
a meses) a una situación o acontecimientos estresantes que plazo de tres meses (especificador de TEPT agudo, en DSM-IV-
causarían por sí mismos un malestar generalizado en cualquier TR (PIR 07, 182)). Sin embargo, muchas personas permanecen
persona. Aparece sintomatología en forma de volver a vivenciar sintomáticas durante más de 12 meses y en ocasiones hasta
el trauma, evitación de actividades o situaciones evocadoras y más de 50 años (especificador TEPT crónico, en DSM-IV-TR).
estado de hiperactividad vegetativa con hipervigilancia. Si hay malos tratos físicos y/o psicológicos, normalmente se
En la CIE 11 se contempla el TEPT dentro del apartado de genera un TEPT crónico.
Trastornos específicamente asociados con el estrés, con crite- Los principales factores de riesgo se encuentran recogidos en
rios similares a los propuestos por DSM 5. Exige que la sinto- la tabla 5 (ver en la página siguiente).
matología deba persistir durante al menos “varias semanas” y La presencia de sentimientos de ira o culpa se ha demostrado
desaparece, con respecto a su predecesora, la exigencia de que como predictor de mala respuesta al tratamiento (PIR 12, 164).
los síntomas deban aparecer dentro de los seis meses siguien-
Los eventos traumáticos como el abuso sexual infantil (ASI)
tes al acontecimiento traumático.
aumentan el riesgo de suicidio. El TEPT está asociado con
La CIE 11 también incluye otro diagnóstico, el TEPT comple- ideación suicida e intentos de suicidio.
jo, caracterizado por la presencia de sintomatología TEPT y 1)
Este trastorno está asociado con altos niveles de discapacidad
problemas en la regulación del afecto; 2) creencias respecto de
social, ocupacional y física. Produce costes económicos consi-
sentirse uno mismo disminuido, derrotado o sin valor, así como
derables y altos niveles de utilización de los servicios médicos.
sentimientos de vergüenza, culpa o fracaso relacionados con el
Las personas afectadas pueden tener relaciones sociales y
evento traumático; y 3) dificultades para mantener relaciones
familiares empobrecidas, mayores tasas de absentismo laboral,
y sentirse cerca de los demás. Antes de su inclusión en CIE 11,
menores ingresos y menor nivel educativo y éxito laboral.
esta entidad clínica había recibido el nombre de DESNOS, por
sus siglas en inglés: Disorder of extrem stress not otherwise
specified. Este cuadro no está recogido en DSM 5.
Epidemiología y curso El riesgo de desarrollo de TEPT varía en función de los distin-
En EEUU, la prevalencia del TEPT es de 3,5%, estimándose tos grupos culturales (p.ej., genocidios, estrés de aculturación
más baja, en torno al 0,5-1%, en Europa y otros continentes. entre los inmigrantes). La evaluación completa de las expresio-
nes del TEPT en cada zona debe incluir una valoración de la
Los índices más altos de prevalencia se encuentran entre vetera-
diversidad cultural de los conceptos de peligro.
nos y otras personas con profesiones de riesgo (p. ej., policías,
bomberos, médicos de emergencia); y entre supervivientes de
violación, combate militar, cautiverio, internamiento y genocidio. Cuestiones relacionadas con el género
Los niños y adolescentes generalmente muestran una prevalen- La presencia de TEPT es más frecuente en mujeres durante toda
cia menor, al igual que personas mayores. la vida. También en ellas los síntomas presentan una mayor
El TEPT puede ocurrir a cualquier edad. Existen muchos even- duración. Esto se debe a la mayor probabilidad de exposición
tos traumáticos como asalto con violencia, ataque terrorista, a eventos traumáticos (violación, violencia interpersonal) en las
secuestro, accidentes de tráfico, desastres naturales, muerte mujeres en comparación con los hombres.
146
TEMPERAMENTALES Problemas emocionales en la infancia y trastornos mentales previos (TOC, depresión, pánico).
• Bajo nivel socio económico, educación escasa, exposición a trauma previo, adversidad en la niñez,
características culturales (estrategias de afrontamiento), deficiencia de inteligencia, condiciones
ANTES DEL AMBIENTALES
raciales minoritarias, historia psiquiátrica familiar.
TRAUMA
• El apoyo social antes de la exposición al suceso es protector.
GENÉTICOS Y
Sexo femenino y edad más joven en el momento del trauma.
FISIOLÓGICOS
• Gravedad del trauma (a mayor magnitud, más probabilidad de TEPT), peligro vital percibido, lesiones
personales, violencia interpersonal (especialmente trauma perpetrado por un cuidador o al presen-
ciar cómo se amenaza a un cuidador).
DURANTE • Las agresiones intencionadas son las que causan el trastorno con mucha mayor probabilidad y las
AMBIENTALES
EL TRAUMA que presentan una mayor gravedad porque denotan crueldad y suponen para la víctima una quiebra
de la confianza en los demás seres humanos.
• En militares el ser autor o testigo de atrocidades o matar al enemigo.
• La disociación que se produce durante el trauma y persiste después es factor de riesgo.
TEMPERAMENTALES Evaluaciones negativas, inadecuadas estrategias de afrontamiento.

DESPUÉS
DEL
Posterior exposición a recuerdos repetitivos, pérdidas relacionadas, acontecimientos adversos posterio-
TRAUMA AMBIENTALES
res. El apoyo social es un factor protector que modera el resultado después de un trauma.
Tabla 5. Factores de riesgo y pronóstico para TEPT (DSM 5).
En poblaciones expuestas específicamente a estos tipos de - La percepción de la experiencia como muy negativa.
estrés las diferencias de género no son significativas. - Sensación de falta de control.
- El hecho que sea produzca de manera repentina e inespe-
rada.
Estas características son valoradas por la persona de manera
subjetiva, lo que es más relevante que el peligro real de la
Diagnóstico diferencial situación traumática.
(Ver tabla 6 en la página siguiente) • Variables ambientales anteriores al trauma.
Variables como la pobreza, la peligrosidad/violencia calle-
Comorbilidad jera, antecedentes familiares, abandono y maltrato infantil,
abuso de sustancias pueden influir en la aparición de estos
Las personas con TEPT son un 80% más propensos a presentar
trastornos.
síntomas que cumplen criterios para al menos otro trastorno
mental (Depresión, Ansiedad, Consumo sustancias, Trastorno • Variables biológicas del sujeto.
Bipolar…). Las variables biológicas tienen un papel importante no sólo
Los Trastornos por uso de sustancias y Trastornos de conducta como vulnerabilidad ante el evento traumático sino también
son más comunes entre los varones que entre las mujeres. como factor modificado tras el trauma.
En niños predomina la presencia de Trastorno Negativista (Ver tabla 7 en la página siguiente)
Desafiante y el Trastorno de Ansiedad por Separación. • Variables psicológicas del sujeto.
Es también considerable la comorbilidad entre TEPT y Trastorno Los factores psicológicos también influyen ante el evento
Neurocognitivo importante. traumático.
Podemos hablar de la relevancia del nivel de desarrollo emo-
cional, social y cognitivo del sujeto, siendo los niños más vul-
Modelos explicativos nerables, ya que cuanto más pronto el sujeto sufra el evento
traumático, más graves serán las reacciones.
Factores implicados en el origen
Otros factores psicológicos que se han relacionado en cómo
Como ya hemos visto, para que se desencadene un TEPT la per- el sujeto reacciona frente al suceso traumático son: la auto-
sona ha tenido que estar expuesta a un acontecimiento trau- estima, la calidad de las relaciones afectivas en ese momento
mático donde ha sentido horror, pánico o desamparo, según y la intensidad con que se reacciona ante el trauma, es decir,
criterios DSM-IV-TR. Pero este factor no es el único implicado habilidades de afrontamiento.
en el desarrollo del trastorno, ya que existe una variabilidad
Entre los factores de riesgo para el TEPT podemos encontrar:
individual muy amplia.
ser mujer, historia familiar de psicopatología, ausencia de
• Características del acontecimiento traumático. apoyo recibido, factores adversos en la infancia, historia
Hay tres aspectos necesarios, aunque no determinantes, para psicopatológica de la víctima (trastornos de personalidad o
que un suceso sea traumático: conducta), experiencias traumáticas anteriores.
147
TRASTORNOS DE En el Trastorno de Adaptación el factor estresante puede ser de cualquier gravedad y normalmente son cues-
ADAPTACIÓN (PIR) tiones de índole psicosocial.
OTROS TRASTORNOS Y
Se pueden cumplir criterios de otro trastorno mental además de TEPT tras la exposición a un trauma.
AFECCIONES TRAUMÁTICAS
TRASTORNO DE ESTRÉS
Los síntomas deben durar entre 3 días y un mes tras la exposición al acontecimiento traumático (PIR 16, 73).
AGUDO
Los pensamientos intrusivos en el TOC no suelen tener que ver con eventos traumáticos (PIR 00, 81).
El resto de sintomatología asociada a cualquier Trastorno de Ansiedad (excitación, síntomas disociativos,
Y TOC
evitación, irritabilidad, etc.) no tiene que estar relacionada con un acontecimiento traumático.
TRASTORNO DEPRESIVO
Se puede diagnosticar de manera adicional.
MAYOR
Las dificultades interpersonales que comenzaron o empeoraron tras la exposición a un evento traumático debe-
TRASTORNOS DE LA
rían inclinarnos hacia el diagnóstico de TEPT y no de Trastorno de Personalidad (las manifestaciones deben de
PERSONALIDAD
ser independientes de la exposición traumática).
TRASTORNOS DISOCIATIVOS Cuando se manifiestan los criterios del TEPT completo, se debería considerar el subtipo TEPT “con síntomas
disociativos”.
TRASTORNO DE SÍNTOMAS
Si aparecen síntomas somáticos en el contexto de angustia postraumática nos decantaríamos por el diagnós-
NEUROLÓGICOS
tico de TEPT.
FUNCIONALES
Es necesario distinguir los flashbacks (memorias retrospectivas) de alucinaciones, ilusiones u otros trastornos
TRASTORNOS PSICÓTICOS
de la percepción.
Un traumatismo craneal también puede ser un acontecimiento traumático psicológico, y los síntomas neuro-
LESIÓN CEREBRAL
cognitivos relacionados con la lesión cerebral traumática no son mutuamente excluyentes y pueden aparecer
TRAUMÁTICA
al mismo tiempo.
Tabla 6. Diagnóstico diferencial en TEPT (DSM 5).
CAMBIOS COMO RESPUESTA AL TRAUMA - NIVELES
GENÉTICA EJE ADRENO-

PSICO- NEURO- NEURO- NEURO-
PITUITARIO-
FISIOLÓGICO TRANSMISORES ANATÓMICO FUNCIONAL
HIPOTALÁMICO
Estudios familiares:
↑ crónico de las res- Permanente
mayor riesgo de
puestas autónomas disregulación.
desarrollar TEPT en ↑ activación
frente a los estímu- Cortisol ↑ en respues-
sujetos con familiares del hemisferio
los evocadores del Alteración de NA, 5HT ta del estrés pero en ↓ volumen
con trastornos psico- derecho ante la
trauma o incluso en y opioides endógenos. pacientes con TEPT se del hipocampo.
patológicos (Tr. por exposición a estímulos
ausencia. han encontrado nive-
sustancias, ansiedad asociados al trauma.
Alteraciones en la res- les bajos de cortisol
y estado de ánimo)
puesta de sobresalto. en plasma y orina.
(PIR 06, 142).
Tabla 7. Variables biológicas asociadas al TEPT y TEA.
Es más probable que los sujetos que se disocian en el prensión por parte de las personas allegadas, como familia
momento del trauma desarrollen el TEPT. Las rumiaciones amigos, profesores y profesionales, y el reconocimiento
después de las 4 semanas de un accidente de tráfico también social de lo ocurrido, entre otros componentes, pueden dis-
ayudan al desarrollo del TEPT. minuir notablemente el impacto del trauma (PIR 05, 215).
• Historia personal previa al trauma.
Los sujetos que tienen un número elevado de eventos trau- (Ver tabla 8 en la página siguiente)
máticos anteriores tienen más probabilidades de padecer
TEPT.
Modelos psicológicos
• Variables ambientales post traumáticas.
• Modelos desde las teorías del aprendizaje (PIR 22, 66).
El apoyo social que el sujeto pueda recibir tras el evento
Los sentimientos extremos que sufre el sujeto durante el
traumático es de suma importancia. La disponibilidad de los
suceso traumático (terror, indefensión, ansiedad, etc.) per-
servicios sociales de ayuda a las víctimas, el apoyo y com-
148
TRASTORNO POR ESTRÉS AGUDO (DSM-IV-TR) (PIR)
A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumático en el que han existido (1) y (2):
1. La persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o más) acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas
para su integridad física o la de los demás.
2. La persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intensos.
B. Durante o después del acontecimiento traumático, el individuo presenta tres (o más) de los siguientes síntomas disociativos (PIR 99, 115):
1. Sensación subjetiva de embotamiento, desapego o ausencia de reactividad emocional.
2. Reducción del conocimiento de su entorno (p. ej., estar aturdido).
3. Desrealización.
4. Despersonalización.
5. Amnesia disociativa (p. ej., incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma.
C. El acontecimiento traumático es reexperimentado persistentemente en al menos una de estas formas: imágenes, pensamientos, sueños,
ilusiones, episodios de flashback recurrentes o sensación de estar reviviendo la experiencia, y malestar al exponerse a objetos o situaciones
que recuerdan el acontecimiento traumático.
D. Evitación acusada de estímulos que recuerdan el trauma (p. ej., pensamientos, sentimientos, conversaciones, actividades, lugares, personas).
E. Síntomas acusados de ansiedad o aumento de la activación (arousal) (p. ej., dificultades para dormir, irritabilidad, mala concentración,
Hipervigilancia, respuestas exageradas de sobresalto, inquietud motora).
F. Estas alteraciones provocan malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del indivi-
duo, o interfieren de forma notable con su capacidad para llevar a cabo tareas indispensables, por ejemplo, obtener la ayuda o los recursos
humanos necesarios explicando el acontecimiento traumático a los miembros de su familia.
G. Estas alteraciones duran un mínimo de 2 días y un máximo de 4 semanas, y aparecen en el primer mes que sigue al acontecimiento trau-
mático (PIR 15, 186).
H. Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o una enfermedad médica, no
se explican mejor por la presencia de un trastorno psicótico breve y no constituyen una mera exacerbación de un trastorno preexistente de
los Ejes I o II.
Tabla 8. Trastorno por estrés agudo (DSM-IV-TR).
miten predecir, por medio de las teorías del aprendizaje • Modelos basados en la teoría de la indefensión apren-
(condicionamiento clásico, generalización de estímulos, con- dida.
dicionamiento de orden superior y aprendizaje de evitación) Los modelos de condicionamiento que acabamos de ver
cómo se van a desarrollar los posibles problemas futuros. explican la ansiedad y los miedos de las víctimas, sin embargo
El suceso amenazante funciona como una situación de con- no explican por qué algunas de las ellas se quedan paraliza-
dicionamiento clásico, donde las vivencias vividas por el das, pasivas e incluso culpables tras un suceso traumático.
sujeto (falta de control, amenaza de ser herida o asesinada) La teoría de la indefensión aprendida puede explicar este
funcionan como estímulos incondicionados (EI) que provo- hecho.
can una respuesta incondicionada (RI) de ansiedad y miedo. Si recordamos esta teoría, vemos que cuando hay un acon-
Mediante un proceso de contigüidad temporal o física, los tecimiento altamente aversivo e incontrolable puede que el
estímulos condicionados (EC) (oscuridad, imágenes violentas, sujeto desarrolle expectativas de incontrolabilidad ya que
la actividad sexual) llegan a producir respuestas de ansiedad. piensa que no podrá hacer nada para impedirlo, pudiendo
Por lo que el simple hecho de contarlo a un amigo actúa incluso generalizarlo a otras situaciones.
como EC produciendo ansiedad al asociarlo con el trauma
• Modelos basados en el procesamiento de la informa-
vivido.
ción.
El proceso de generalización de estímulos y de condicio-
Los modelos anteriores no son capaces de explicar la reex-
namiento de orden superior explica la generalización de la
perimentación continua del evento traumático, que unido a
ansiedad ante otros estímulos nuevos como irse de vacacio-
la amplia generalización de los miedos son los síntomas que
nes o quedarse sólo, y la ampliación del número de estímulos
diferencian al TEPT de otros trastornos.
generadores de miedo.
La teoría del procesamiento de la información propues-
La respuesta de alarma sucede cuando el sujeto es expuesto
ta por Foa y Kozak (1986) trata de explicar las estructuras
a un estímulo desagradable, intenso, inesperado e incontro-
cognitivas del miedo para entender la reexperimentación de
lable. Este síntoma es un elemento más de la RI al suceso
la sintomatología del TEPT (PIR 07, 191). Esta teoría es una
traumático original y puede volver a surgir, en forma de RC,
aplicación del modelo de Lang.
en presencia de los EC como, por ejemplo, un ruido inespe-
rado. Se generaría una red de miedo tras la exposición al trauma,
que es reactivada una y otra vez ante múltiples estímulos
149
(reexperimentación del trauma), por lo que el sujeto comien- • Es fundamental en cualquier entrevista clínica la presencia
za a desarrollar estrategias de evitación que se perpetúan por de ideación suicida actual, si ha habido intentos previos de
procesos de reforzamiento negativo (disminución del miedo). suicidio y los factores que podrían favorecerlo.
El inicio demorado del TEPT se explicaría porque la red de
miedo permanece en estado latente hasta que es activada
por los estímulos adecuados. Tratamiento del TEPT
En la “Metáfora de la digestión psicológica”, Foa y Rothbaum
(Ver manual de Tratamientos Psicológicos)
(1998) explican al paciente el objetivo de su intervención
utilizando un símil con la digestión pesada (PIR 15, 78).
6.3. Trastorno de estrés agudo

La teoría del procesamiento de la información propuesta por
Foa y Kozak (1986) trata de explicar las estructuras cognitivas
del miedo para entender la reexperimentación de la sintoma- Características clínicas y pautas para el diagnóstico
tología del TEPT (PIR 07, 191; PIR 19, 135). Esta teoría es una
Al igual que sucedía con el TEPT, los criterios del DSM 5 para el
aplicación del modelo de Lang.
Trastorno de Estrés Agudo (TEA) cambian bastante con respec-
to a los del DSM-IV-TR.
Los criterios DSM-IV-TR para el TEA eran similares a los del
Evaluación
TEPT en cuanto a forma y contenido (hablando de exposición
Existen una serie de instrumentos para la evaluación del TEPT al evento traumático y respuesta de terror, reexperimentación,
que se muestran en la tabla 9. evitación y aumento de la activación), pero se diferenciaba del
TEPT en dos puntos: la presencia de los síntomas disociativos
era obligatoria en el TEA (Criterio B) (PIR) y la duración en
ENTREVISTAS CUESTIONARIOS el TEA oscilaba entre dos días a un mes (Criterio G) (PIR).
Generalmente, el TEA se presenta con anterioridad al TEPT.
“Escala Diagnóstica En el DSM 5 desaparece la obligatoriedad de que en el TEA
Postraumática” se presenten síntomas disociativos, al exigir simplemente la
“Escala de Impacto de presencia de nueve (o más) síntomas de un listado de síntomas
“Escala para el TEPT Acontecimiento” pertenecientes a cinco categorías sintomatológicas (intrusión,
Administrada por Clínico” “Escala Misisipi para el tras- estado de ánimo negativo, disociación, evitación y alerta).
“Entrevista para el TEPT torno por Estrés Postraumático
Los criterios DSM-IV-TR para el TEPT pueden consultarse en las
“Escala de Gravedad de Relacionado con el combate”
tablas anexas del presente manual. Los criterios propuestos
Síntomas del Trastorno de “Escala Misisipi Civil revisada
por DSM 5 se presentan en la tabla 10 (ver en la página
Estrés Postraumático” para el Trastorno por Estrés
siguiente).
postraumático”
“Prueba de Síntomas Es frecuente la presencia de pensamientos catastróficos o muy
Resultantes de la violación” negativos acerca de su papel en el evento traumático o la
probabilidad de un daño futuro (culpa) y de comportamientos
Tabla 9. Pruebas de evaluación del TEPT.
caóticos o impulsivos (p. ej., conducción imprudente, deci-
siones irracionales, apuestas en exceso), pero no son criterio
diagnóstico.
Los aspectos en los que hay que poner atención con relación En la CIE 10 la Reacción a estrés agudo está contemplada en
a la entrevista clínica son los siguientes: el apartado Trastornos de estrés grave y trastornos de adapta-
• Muchos de los pacientes no informan sobre sus traumas ción. Se define como un trastorno transitorio que se produce
incluso si se les pregunta directamente por ellos, incluso así en un individuo sin aparentemente ningún otro trastorno men-
pueden querer rehuir a hacerlo. tal, en respuesta a un estrés físico o psicológico excepcional,
que remite normalmente en horas o días. Los síntomas mues-
• Es importante avisar al paciente que el hecho de hablar del
tran un cuadro típicamente mixto y cambiante, incluyendo un
evento traumático puede aumentar sus síntomas y que-
estado inicial de “embotamiento” y pudiendo haber amnesia
rer por ello evitar la evaluación pero que el hacerlo retrasaría
para el episodio.
la recuperación.
En la CIE 11 la Reacción al estrés agudo no se incluye en el
• Si el paciente se encuentra en la primera semana tras el
apartado de Trastornos específicamente asociados al estrés. Se
evento traumático hay que responder a la situación de cri-
incluye fuera del capítulo dedicado a los Trastornos mentales,
sis informando al paciente del curso y los síntomas, de esta
del neurodesarrollo y del comportamiento, en un capítulo
manera hará que el paciente lo vea como algo normal.
denominado Problemas asociados con eventos traumá-
También es importante transmitirle y animarle de la impor- ticos o perjudiciales, no siendo considerada, por lo tanto,
tancia del apoyo social, hablar con sus allegados del trauma como un trastorno mental y despatologizando con ello esta
tanto como lo sea posible, ayudará a un procesamiento condición.
emocional y el apoyo social.
• En el caso de la violación se debe preguntar si ha acudido a un
centro médico para evitar posibles consecuencias de la violación Epidemiología y curso
(embarazo, enfermedades) y si lo ha denunciado a la policía.
La prevalencia de TEA varía según la naturaleza del evento
• En el caso de los niños, habría que entrevistar a los padres,
y el contexto. La probabilidad de desarrollar este trastorno
profesores u otros adultos ya que el niño puede tener dificul-
aumenta a medida que aumenta la intensidad del estresor y
tades para informar sobre el TEPT.
la proximidad física al mismo. Las tasas más altas (entre un
150
TRASTORNO DE ESTRÉS AGUDO (DSM 5)

2. Ser testigo directo del acontecimiento traumático que le sucede a otro.
3. Tener conocimiento de que el que el acontecimiento traumático le ha sucedido a alguien cercano (familiar o amigo íntimo). En caso de
amenaza o realidad de muerte a familiar o amigo, ha de haber sido de forma violenta o accidental.
4. Exposición reiterada o extrema a detalles escabrosos del acontecimiento traumático (p. ej., socorristas que recogen restos humanos;
policías repetidamente expuestos a detalles del maltrato infantil).
Nota: el Criterio A4 no se asigna cuando la exposición es mediante medios electrónicos, TV, películas o fotografías (a menos de que esté
en relación con el trabajo).
B. Presencia al menos 9 síntomas de los siguientes:

Síntomas de intrusión
Nota: en niños mayores de 6 años, pueden darse juegos repetitivos en los que se manifiesten cuestiones relacionadas con el aconteci-
miento traumático.
Nota: en los niños, pueden darse pesadillas sin contenido reconocible de trauma.
de conciencia del entorno).
Nota: en los niños, la representación del trauma puede tener lugar en el juego.
4. Malestar psicológico extremo o duradero o reacciones fisiológicas intensas al exponerse a recordatorios internos o externos del aconte-
cimiento traumático.
Estado de ánimo negativo
5. Pérdida de la capacidad para experimentar emociones positivas (p. ej., felicidad, satisfacción o sentimientos amorosos).
Síntomas disociativos
6. Síntomas de despersonalización o desrealización.
7. Amnesia disociativa sobre algún aspecto importante del acontecimiento traumático.
Síntomas de evitación
8. Evitación o intentos de evitación de recordatorios internos (pensamientos, recuerdos, sentimientos) del acontecimiento traumático.
9. Evitación o intentos de evitación de recordatorios externos (personas, lugares, conversaciones, objetos) del acontecimiento traumático.
Síntomas de alerta
3. Hipervigilancia.
C. La duración mínima de los síntomas es de tres días y máxima de un mes, después de la exposición al acontecimiento traumático
Nota: los síntomas empiezan normalmente inmediatamente tras el trauma, pero es necesario que persistan al menos durante 3 días y hasta
un máximo de 1 mes para cumplir los criterios del trastorno.
D. La alteración causa malestar o deterioro funcionamiento.
E. No se explica por organicidad ni por la presencia de un trastorno psicótico breve.
Tabla 10. Criterios diagnósticos Trastorno de estrés agudo (DSM 5).
Trastorno mental previo, altos niveles de afecto negativo (neuroticismo), mayor gravedad percibida del evento y estilo
TEMPERAMENTALES
de afrontamiento evitativo.
AMBIENTALES Historia de trauma anterior.
GENÉTICOS Y Las mujeres tienen mayor riesgo.

FISIOLÓGICOS Una reactividad elevada antes del trauma (se refleja en la respuesta de sobresalto acústico) también aumenta el riesgo.
Tabla 11. Factores de riesgo y pronóstico en Trastorno de Estrés Agudo (DSM 5).
151
20-50%) las encontramos vinculadas con eventos traumáticos

interpersonales (p. ej., asalto, violación o tiroteo masivo). En el Trastorno de Adaptación el factor
TRASTORNOS DE estresante puede ser de cualquier gra-
No se puede diagnosticar hasta que la sintomatología esté
ADAPTACIÓN vedad y normalmente son cuestiones de
presenta al menos durante tres días. Por definición, la sinto-
índole psicosocial.
matología debe durar menos de un mes. Si la sintomatología
persiste, es posible que la persona afectada cumpla criterios Los ataques de pánico son frecuentes en
diagnósticos de TEPT. La mitad de las personas que finalmente TEA, pero sólo diagnosticamos Trastorno
desarrollan TEPT cumplían inicialmente criterios de TEA. de Pánico si los ataques son inesperados,
TRASTORNO DE
Los principales factores de riesgo se encuentran recogidos en hay ansiedad por la anticipación de futu-
PÁNICO
la tabla 11 (ver en la página anterior). ros ataques o hay cambio de comporta-
Este cuadro se asocia con deterioro del funcionamiento social, miento asociado a ellos.
interpersonal y laboral. Las personas que lo padecen mantienen Si persiste amnesia severa del trauma en
elevados niveles de ansiedad que interfieren en el sueño, el TRASTORNOS ausencia de otros síntomas característicos
nivel de energía y la capacidad de concentración. La evitación DISOCIATIVOS del TEA, podría estar indicado el diagnós-
puede originar falta de asistencia a las citas médicas, evitación tico de Amnesia Disociativa.
de la conducción o absentismo laboral.
Si se siguen presentando síntomas des-
pués del primer mes es muy probable que
TEPT
Otros aspectos a tener en cuenta se cumplan los criterios para el diagnósti-
co de TEPT.
El perfil de los síntomas varía en las diferentes culturas, en par- Se presentan pensamientos intrusivos,
ticular con respecto a los síntomas disociativos (p.ej., posesión pero que cumplen la definición de obse-
TOC
o trance), pesadillas, evitación y síntomas psicosomáticos. siones y no suelen estar relacionados con
ningún acontecimiento traumático.
Cuestiones relacionadas con el género Es necesario distinguir los flashbacks

Aparece de forma más frecuente entre las mujeres. Las diferen- TRASTORNOS (memorias retrospectivas) de alucinacio-
cias neurobiológicas ligadas al sexo en la respuesta de estrés PSICÓTICOS nes, ilusiones u otros trastornos de la
pueden contribuir a ello. Como hemos comentado en el caso percepción.
del TEPT, las mujeres tienen mayor probabilidad de exposición Cuando ocurre en el contexto de un even-
a eventos traumáticos como violación y otras formas de violen- to traumático (p. ej., accidente de tráfico,
cia interpersonal. LESIÓN CEREBRAL explosión de bomba), pueden aparecer
TRAUMÁTICA síntomas de TEA además de los caracterís-
ticos después de una conmoción (dolores
Relación con otros diagnósticos de cabeza, sensibilidad a la luz o al soni-
Diagnóstico diferencial do, mareos, etc.).
(Ver tabla 12) Tabla 12. Diagnóstico diferencial en Trastorno de Estrés Agudo (DSM 5).
Evaluación 6.4. Trastorno de adaptación
Introducción
CUESTIONARIOS
El DSM-IV-TR dedicaba un capítulo independiente a los
“Escala de Trastorno de Estrés agudo” Trastorno adaptativos.
“Cuestionario de Standford sobre Reacciones ante el Estrés Agudo” El DSM 5 elimina ese capítulo y encuadra el diagnóstico de
Trastorno de Adaptación dentro del capítulo de Trastornos
Tabla 13. Cuestionarios de evaluación del TEA. relacionados con el trauma y el estrés.
Belloch et al. (2020) recogen algunas controversias acerca de
el diagnóstico de los Trastornos Adaptativos:
Tratamiento 1. El problema de la “significación clínica”:
La intervención en el TEA es similar a la que se realiza en el Históricamente, la simplicidad y laxitud de los criterios
TEPT. diagnósticos que definen los Trastornos de Adaptación
han dado lugar a polémicas acerca de la utilidad clínica
152
de este diagnóstico. Hay una delgada línea que separa las Características clínicas y pautas para el diagnóstico
reacciones normales de las anómalas que, en el caso de
los trastornos de adaptación, se hace más evidente que en La característica principal del Trastorno Adaptativo es una
ningún otro trastorno psicopatológico. respuesta a una situación psicosocial estresante identificable.
Los clínicos nos encontramos con una gran dificultad al Se presentan síntomas emocionales y/o comportamentales en
establecer si los síntomas son “clínicamente significativos” respuesta a ese factor de estrés. El estresor puede ser de natu-
o no lo son. El DSM 5 se centra en el grado de malestar raleza externa, pero siempre que no cumpla los criterios para el
generado y/o interferencia experimentado, sólo exigiendo TEPT o para el Trastorno de Estrés Agudo (PIR).
uno de ellos. Sin embargo, en la CIE 11 se eleva el cumpli- Los criterios diagnósticos propuestos por DSM 5 para el
miento a las dos facetas (malestar y deterioro del funcio- Trastorno de Adaptación se recogen en la tabla 14.
namiento). Hay que considerar también el contexto y las
normas culturales de la persona para establecer este criterio
de significación clínica. TRASTORNO ADAPTATIVO (DSM 5)
2. Ausencia de características definitorias positivas y A. La aparición de síntomas emocionales o comportamenta-
estatus clínico (subumbral): les en respuesta a un estresor identificable tiene lugar den-
El diagnóstico de Trastorno Adaptativo se basa en la etiolo- tro de los 3 meses siguientes a la presencia del estresante
gía (aparición de un estresor) y el curso longitudinal de los (PIR 98, 142).
síntomas (aparecen y desaparecen en relación con la apa-
rición y desaparición de un estresor identificable), pero no B. Estos síntomas o comportamientos se expresan, clínicamente
se dice nada acerca de la presencia de síntomas específicos del siguiente modo:
“positivos”. 1. Malestar mayor de lo esperable en respuesta al estre-
Así, el diagnóstico de Trastorno Adaptativo está dotado sante.
de una ambigüedad que no tienen otros trastornos. Este 2. Deterioro significativo de la actividad social o labo-
hecho puede considerarse algo positivo si sirve para el ral (o académica).
diagnóstico precoz de lo que podría ser una expresión pro- C. La alteración relacionada con el estrés no cumple los criterios
drómica de un trastorno más específico, si bien también es para otro trastorno específico y no constituye una simple
posible que lo que nos encontremos en la clínica sean cua- exacerbación de un trastorno preexistente (PIR 17, 78).
dros en evolución o resolución, o condiciones transitorias
que se resuelven espontáneamente. D. Los síntomas no responden a una reacción de duelo nor-
A pesar de esto, es importante no menospreciar la grave- mal.
dad que pueden encarnar estos trastornos. Hay estudios E. Una vez ha cesado el estresante (o sus consecuencias), los
que relacionan el diagnóstico de Trastorno Adaptativo y la síntomas no persisten más de 6 meses.
ideación o las conductas suicidas (p. ej., Fegan y Doherty,
2019), por lo que el término “subclínico” no estaría justifi- Especificar si:
cado. • Agudo: si la alteración dura menos de 6 meses.
• Crónico: si la alteración dura 6 meses o más.
3. El problema del solapamiento y de distinguir los
Trastornos de Adaptación de otros cuadros clínicos: Especificar si:
Los estudios se han centrado en la diferencia entre los • Con estado de ánimo deprimido: Predomina el estado de
Trastornos Adaptativos y el Trastorno Depresivo Mayor. ánimo bajo, las ganas de llorar o el sentimiento de desespe-
Algunos estudios no encuentran diferencias significativas ranza.
en la gravedad de los síntomas ni en el deterioro funcional • Con ansiedad: Predomina el nerviosismo, la preocupación, la
asociado a cada uno de los cuadros. Algunos estudios tam- agitación o la ansiedad de separación.
poco encuentran diferencias en cuanto a ideación suicida, • Con ansiedad mixta y estado de ánimo deprimido: Predomina
e incluso apuntan a que, en el Trastorno de Adaptación, una combinación de depresión y ansiedad.
la ideación autolítica aparece con umbral de síntomas más • Con alteración de la conducta: Predomina la alteración de la
bajo, el intervalo entre amenaza y conducta es más bajo, y conducta.
la conducta suicida aparece antes en el curso de trastorno. • Con alteración mixta de las emociones o la conducta:
Como diferencias entre ambos cuadros, se suelen señalar Predominan los síntomas emocionales (p. ej., depresión,
una resolución más rápida de síntomas, una recupera- ansiedad) y una alteración de la conducta.
ción funcional más rápida y menor tasa de recaídas en el • Sin especificar: Para las reacciones de mala adaptación que no
Trastorno de Adaptación que en el Trastorno Depresivo se pueden clasificar como uno de los subtipos específicos del
Mayor. trastorno de adaptación.
4. Falta de evidencia empírica para los subtipos:

La categoría diagnóstica de los Trastornos de Adaptación Tabla 14. Criterios diagnósticos Trastorno adaptativo (DSM 5).
es la que más subtipos tiene y han sido muy cuestionados
por no resultar relevantes o específicos para el pronóstico o
tratamiento.
Estudios longitudinales señalan que el perfil de síntomas Según DSM 5, puede diagnosticarse tras la muerte de un ser
más común es el mixto de ansiedad y depresión. querido si la intensidad, calidad o persistencia de las reacciones
La diferenciación en función de la gravedad de los síntomas de duelo superan lo que normalmente cabría esperar.
(bajo, medio, alto) sería más predictiva que en función del La CIE 10 incluye dentro de los Trastornos de adaptación
perfil de síntomas. En la CIE 11, se han eliminado los subti- aquellos estados de malestar subjetivo y alteraciones emocio-
pos de las ediciones previas. nales que habitualmente interfieren con el funcionamiento
153
TRASTORNO ADAPTATIVO (CIE-10)
Estados de malestar subjetivo acompañados de alteraciones emocionales que, por lo general, interfieren con la actividad social y que aparecen
en el período de adaptación a un cambio biográfico significativo o a un acontecimiento vital estresante. El agente estresante puede afectar la
integridad de la trama social de la persona (experiencias de duelo, de separación) o al sistema más amplio de los soportes y valores sociales
(emigración, condición de refugiado). El agente estresante puede afectar sólo al individuo o también al grupo al que pertenece o a la comunidad.
Las manifestaciones clínicas del trastorno de adaptación son muy variadas e incluyen: humor depresivo, ansiedad, preocupación (o una mezcla
de todas ellas); sentimiento de incapacidad para afrontar los problemas, de planificar el futuro o de poder continuar en la situación presente y un
cierto grado de deterioro del cómo se lleva a cabo la rutina diaria. El enfermo puede estar predispuesto a manifestaciones dramáticas o explo-
siones de violencia, las que por otra parte son raras. Sin embargo, trastornos disociales (por ejemplo, un comportamiento agresivo o antisocial)
puede ser una característica sobreañadida, en particular en adolescentes. Ninguno de los síntomas es por sí solo de suficiente gravedad o impor-
tancia como para justificar un diagnóstico más específico. En los niños los fenómenos regresivos tales como volver a tener enuresis nocturna,
utilizar un lenguaje infantil o chuparse el pulgar suelen formar parte del cortejo sintomático.
El cuadro suele comenzar en el mes posterior a la presentación del cambio biográfico o del acontecimiento estresante y la duración de los sínto-
mas rara vez excede los 6 meses, excepto para la reacción depresiva prolongada.
Pautas para el diagnóstico:

• La forma, el contenido y la gravedad de los síntomas.
• Los antecedentes y la personalidad.
• El acontecimiento estresante, la situación o la crisis biográfica.
Incluye:
• "Shock cultural".
• Reacciones de duelo.
• Hospitalismo en niños.
Excluye: trastorno de ansiedad de separación en la infancia.
Si se satisfacen las pautas de trastorno de adaptación, la forma clínica o manifestación predominantes pueden ser especificadas mediante un
quinto carácter adicional:
• Reacción depresiva breve: estado depresivo moderado y transitorio cuya duración no excede de 1 mes
• Reacción depresiva prolongada: estado depresivo moderado que se presenta como respuesta a la exposición prolongada a una situación
estresante, pero cuya duración no excede los 2 años.
• Reacción mixta de ansiedad y depresión: tanto los síntomas de ansiedad como los depresivos son destacados, pero no mayores que en el grado
especificado para el trastorno mixto de ansiedad y depresión, u otro trastorno mixto por ansiedad.
• Con predominio de alteraciones de otras emociones: los síntomas suelen incluir otros tipos de emoción, como ansiedad, depresión, preocu-
pación, tensiones e ira. Los síntomas de ansiedad y depresión pueden satisfacer las pautas de trastorno mixto de ansiedad y depresión o de
otros trastornos mixtos de ansiedad, pero no son lo suficientemente relevantes como para permitir diagnosticar un trastorno más específico
depresivo o de ansiedad. Esta categoría debe utilizarse también para las reacciones en los niños en los que se presenten también una conducta
regresiva como enuresis nocturna o succión del pulgar.
• Con predominio de alteraciones disociales: la alteración principal es la del comportamiento, por ejemplo una reacción de pena o dolor en un
adolescente que se traduce en un comportamiento agresivo o disocial.
• Con alteración mixta de emociones y disociales: tanto los síntomas emocionales como el trastorno del comportamiento son manifestaciones
destacadas.
• Otro trastorno de adaptación con síntomas predominantes especificados.
DSM CIE-10
No excluye síntomas
Excluye acontecimientos
catastróficos (si se dan los
y actividades sociales, que aparecen en el mes posterior a la catastróficos (PIR 99, 237)
síntomas señalados)
exposición a un estrés psicosocial identificable pero no de tipo
catastrófico ni inusitado (diferencia con el DSM) (ver tabla 15). Inicio de síntomas en los
En la CIE 11 el Trastorno adaptativo está incluido en el aparta- Inicio de síntomas durante el
3 primeros meses posteriores
do de los Trastornos específicamente asociados con el estrés. primer mes tras el suceso
al suceso (PIR 98, 142)
No especifica que el factor estresante no sea de naturaleza
traumática. La sintomatología por lo general surge dentro Para la reacción depresiva:
de un mes y se resuelve dentro de los seis meses siguientes Agudo: < de 6 meses.
• Breve: <1 mes
a la aparición del factor estresante. Además, para enfatizar la Crónico: >de 6 meses.
• Prolongada: < de 2 años
significación clínica del cuadro, se requiere tanto la presencia
de malestar (en forma de preocupación) como de deterioro Desaparece a los 6 meses
funcional para el diagnóstico. de hacerlo el estresor
Dada la nula validez que ha demostrado la clasificación por (o sus consecuencias)
subtipos sintomatológicos, la CIE 11 ha optado por no incluirla
(ver tabla 16). Tabla 16. Comparación DSM vs. CIE.
154
FACTORES DE RIESGO FACTORES DE PROTECCIÓN
• Ciertas características de personalidad (neuroticismo, introversión, psi- • La Resiliencia (facilita la adaptación a las adversidades).
coticismo, evitación del daño y bajas puntuaciones en autodirección, No significa que no haya síntomas, sino que la persona puede
cooperación y autotrascendencia), no específicas para el Trastorno de movilizar habilidades de afrontamiento para mantener el equili-
Adaptación sino en común con otros trastornos mentales. brio frente a la adversidad.
* Algunos estudios establecen datos de comorbilidad de Trastorno de adap- • El optimismo, la flexibilidad cognitiva, el afrontamiento activo, el
tación y Trastornos de la Personalidad entre el 15 y el 73%. apoyo social, la dirección y sentido de vida, la actividad física y
• Experiencias tempranas traumáticas y estresantes, estilo de apego, exceso los estilos de vida saludables promoverían la resiliencia.
de protección, ansiedad por separación.
• Déficits en las estrategias de afrontamiento (uso de estrategias pasivas,
autoinculpatorias, evitativas).
• Alexitimia y otras dificultades de la expresión y regulación emocional.
• Escaso apoyo social, déficit de habilidades sociales.
Tabla 17. Factores de riesgo y protección para los trastornos de adaptación. Adaptado de Belloch et al. (2020).
Epidemiología y curso Relación con otros diagnósticos

Los Trastornos de Adaptación son trastornos comunes. La Diagnóstico diferencial
prevalencia varía en función de la población estudiada: 5-20%
de los individuos en tratamiento ambulatorio de salud mental,
alcanzando hasta el 50% en entorno de consulta psiquiátrica Si una persona cumple criterios diagnósticos
hospitalaria (siendo el diagnóstico más común). TRASTORNO
de Trastorno Depresivo Mayor en respuesta
DEPRESIVO
Por definición, la sintomatología comienza dentro de los tres a un factor de estrés se debe realizar el diag-
MAYOR
meses de inicio de un factor de estrés (dentro del primer mes, nóstico de Trastorno Depresivo Mayor.
según CIE) y no dura más de seis meses después de haber
En el Trastorno de Adaptación, el factor
cesado el agente estresante o sus consecuencias.
estresante puede ser de cualquier gravedad.
El DSM 5 establece como factores de riesgo ambiental el TEPT Y TEA
El perfil de los síntomas en el TEPT y el TEA
haber crecido en entornos de vida desfavorecidos y los factores es de diferente magnitud.
estresantes.
Otros factores importantes implicados en el desarrollo de los El funcionamiento de la personalidad a lo largo
trastornos de adaptación están reflejados en la tabla 17. TRASTORNOS de la vida de la persona facilita la interpretación
DE LA cuando hay dudas acerca de si el cambio de
Los Trastornos de adaptación de asocian con un mayor riesgo
PERSONALIDAD comportamiento podría estar asociado a algu-
de intentos de suicidio y suicidios consumados. Los intentos
na fuente de estrés (PIR 08, 145).
de suicidio y los suicidios consumados en las personas con
diagnóstico de Trastorno Adaptativo con frecuencia están rela- FACTORES No se debe confundir el Trastorno de
cionados con conflictos con el grupo de apoyo primario y con PSICOLÓGICOS Adaptación (reacción a un factor de estrés)
problemas económicos. QUE INFLUYEN con las entidades psicológicas específicas
El desarrollo de un Trastorno de Adaptación se asocia con EN OTRAS (síntomas, comportamientos, otros factores)
una disminución del rendimiento en el trabajo o escuela y con CONDICIONES que pueden agravar una afección médica.
cambios transitorios en las relaciones sociales. El curso de las MÉDICAS
enfermedades médicas también puede verse complicado con la
presencia de un Trastorno de Adaptación (p. ej., disminución Sólo se debe hacer el diagnóstico de
REACCIONES
del cumplimiento terapéutico, aumento de la duración de un Trastorno de Adaptación si la magnitud de la
NORMALES DE
ingreso). angustia es superior a lo que cabría esperar
ESTRÉS
o hay deterioro.
En la CIE 11 se enfatiza la presencia de

Otros aspectos a tener en cuenta preocupación como expresión de malestar
TAG propia de los Trastornos de Adaptación, lo
que haría necesario el diagnóstico diferencial
La naturaleza, el significado y la experiencia de los factores con el TAG.
estresantes, así como la evaluación de la respuesta a dichos
factores puede variar de una cultura a otra. Tabla 18. Diagnóstico diferencial en Trastorno de Adaptación (DSM 5).
155
Comorbilidad estresante, los síntomas de evitación para intentar disminuir

Se puede diagnosticar Trastorno de Adaptación, además de el malestar y la incapacidad para procesar adecuadamente la
otro trastorno mental, sólo si este último no explica los sín- experiencia (reflejada en los cambios comportamentales y emo-
tomas particulares que se producen como reacción el factor cionales, el abandono de actividades, cambios en las relaciones
estresante. Frecuentemente los Trastornos Adaptativos acom- interpersonales, etc.). Esta sintomatología produce que el suje-
pañan a las enfermedades médicas. to tenga menos autoconfianza y el trastorno se retroalimente y
prolongue en el tiempo.
6.5. Trastorno de apego reactivo
El grupo de Botella y Baños establece como factor más rele-
vante en el desarrollo de los Trastornos de Adaptación, la eva-
y trastorno de la relación social desinhibida
luación negativa y distorsionada del acontecimiento estresante
(magnificación) y de las propias capacidades de afrontamiento El Trastorno reactivo de la vinculación de la infancia del
de éste (minusvaloración). Según esta propuesta, se desarro- DSM-IV-TR, se incluía dentro del apartado de los Trastornos de
llan en la persona sentimientos de indefensión, pensamientos Inicio en la Infancia y la Adolescencia.
negativos, sintomatología clínica negativa y comportamientos En el DSM 5, este diagnóstico se desdobla en:
desajustados, lo que crea un círculo vicioso (ver figura 1) en el
• Trastorno de apego reactivo.
que los sentimientos de desesperanza y de derrota son la ante-
• Trastorno de relación social desinhibida.
sala de una “profecía autocumplida”, con la que se constata el
sentimiento de ineficacia personal.
Abordaremos estos trastornos en el Manual de Psicología
Clínica Infantil.
PROBLEMAS
6.6. Otro trastorno relacionado con el trauma
Amenaza percibida: y el estrés especificado
“El horror”
OTRO TRASTORNO RELACIONADO CON TRAUMA Y

Disminución FACTORES DE ESTRÉS ESPECIFICADO (DSM 5)
de la Falta de recursos
• Sensación de En este apartado se definen presentaciones en las que destacan
autoeficacia
incapacidad los síntomas característicos de un Trastorno relacionado con
personal
• Estar desbordado trauma y factores de estrés, que causan deterioro del funciona-
• No poder hacer miento, pero que no cumplen todos los criterios de ninguno de los
frente trastornos específicos de la categoría y el clínico opta por explicar
Afrontamiento • Desesperanza el motivo específico por el que la presentación no cumple los
inadecuado criterios de ningún Trastorno relacionado con traumas y factores
de estrés específico. Se codifica como “Otro trastorno relacionado
Sintomatología con trauma y factores de estrés especificado” y a continuación
clínica el motivo específico (p. ej., “trastorno de duelo complejo persis-
• Ansiedad tente”).
• Depresión
• Comportamientos Algunos ejemplos de presentaciones que se pueden especificar
ineficaces utilizando la designación “otro especificado” son los siguientes:
1. Trastornos del tipo de adaptación con inicio demorado de los
Figura 1. Modelo de los trastornos de adaptación de Botella, Baños y Guillen
síntomas que se producen más de 3 meses después del factor
(2008), adaptado de Belloch et al. (2020).
de estrés.
2. Trastornos del tipo de adaptación con duración prolongada de
El grupo de Maercker basa su explicación del Trastorno más de 6 meses sin duración prolongada del factor de estrés.
Adaptativo en las teorías del TEPT, determinando que la 3. Ataque de nervios.
principal diferencia rentre ambos cuadros es la intensidad del 4. Otros síndromes culturales incluidos en el “Glosario de con-
estresor. En los Trastornos de Adaptación van a considerar ceptos culturales de malestar” en el DSM 5.
estresores, situaciones difíciles, pero de la vida cotidiana, casi 5. Trastorno de duelo complejo persistente: presentación de
siempre de carácter psicosocial, pero no eventos que pongan pena intensa y persistente y de reacciones de luto.
en peligro la vida o integridad de la persona. Los Trastornos
de Adaptación van a compartir algunos síntomas con el TEPT, Tabla 19. Otro trastorno relacionado con trauma y factores de estrés especi-
como las intrusiones relacionadas con el acontecimiento ficado (DSM 5).
156
Tema 7
Trastornos disociativos
Autores: Beatriz Torres Pardo, Laura Quiles Higuero, Pablo Rodríguez López, María Soriano Medina.
7.1. Introducción El déficit de exploración de estos cuadros en la práctica clínica

hace que suelan describirse como cuadros excepcionalmente
raros, cuando en realidad presentan una alta prevalencia y una
Los Trastornos Disociativos suponen un deterioro de la fun- presentación consistente en distintas áreas geográficas.
ción integradora de la emoción, sensación, el movimiento
Un problema que persiste en la actualidad es la falta de deli-
y/o pensamiento (PIR 04, 156; PIR 13, 204; PIR 14, 96;
mitación conceptual clara de la disociación. Cardeña (1994)
PIR 17, 39).
evidencia esta cuestión cuando resume los distintos matices
Los fenómenos disociativos no son necesariamente fenó- que recoge el término disociación en la actualidad:
menos patológicos. Hablamos de disociación normativa
para referirnos aquellas experiencias disociativas que se expe- • Disociación como módulos/sistemas mentales no conscientes
rimentan como procesos mentales integrados y que atenúan o no integrados. Existen a este nivel, tres variantes:
la influencia de los acontecimientos vitales estresantes, prote- - Ausencia de percepción consciente de estímulos entrantes
giendo a la persona de su impacto psicológico y facilitando su o salientes (p. ej., en la fuga disociativa)
supervivencia. - Coexistencia de sistemas mentales separados o estados
mentales o del ego que deberían estar integrados en la
Los pacientes afectados de sintomatología disociativa se carac-
conciencia, memoria o identidad (p. ej., en el TID).
terizan por ser altamente sugestionables (PIR 15, 50) y, a
- Disociación entre la conducta saliente o percepción incons-
diferencia de los Trastornos Somatomorfos en los que aparece
ciente con la introspección verbal relatada por el paciente
un síntoma, en los Trastornos Disociativos suele perderse una
(p. ej., en el embotamiento afectivo del shock)
función.
• Disociación como alteración de la conciencia normal expe-
La conceptualización de la disociación proviene del antiguo rimentada como una desconexión de yo o del entorno (pe.
concepto de histeria (hystera, útero), aludiendo al supuesto despersonalización-desrealización)
carácter femenino de esta dolencia. • Disociación como mecanismo de defensa: rechazo intencio-
El origen del concepto de disociación se remonta a Janet nal (no necesariamente consciente) de contenidos emociona-
(PIR 07, 196), que lo describió por primera vez en términos les dolorosos).
de disociación histérica, como una ruptura de la vida mental
(normalmente integrada por distintos componentes) y una falta Holmes et al. (2005) aluden a una diferenciación dentro de
de integración entre las diversas partes divididas (PIR 00, 78). los procesos disociativos entre aquellos que implican com-
Por su parte, Freud se interesó más por los fenómenos somáti- partimentación (un fallo parcial/total en la capacidad para
cos de la histeria, atribuyéndolos a la conversión y explicando controlar deliberadamente procesos o acciones que habitual-
la amnesia presente en estos cuadros por el mecanismo de mente están bajo control voluntario y en los que las respuestas
represión. se encuentran compartimentadas) y aquellos que implican
Es en el contexto de las grandes guerras mundiales cuando distanciamiento (un alejamiento de los procesos mentales, el
empieza a apreciarse la presencia de trauma psicológico en cuerpo o la realidad externa).
soldados que volvían del frente. Y durante el siglo xx, con el Autores como Dell y O´Neil (2009) han apuntado a otro motivo
aumento de la visibilidad de los procesos de violencia intrafami- de debate dentro del ámbito de los Trastornos Disociativos al
liar y abuso sexual, cuando comienza a señalarse en la literatura plantear la necesidad de reflexión acerca de si se tratan de
la intensa relación entre trauma y disociación. una alteración de la integración (compartimentación del sí
mismo) o de una multiplicidad del sí mismo.
En la práctica clínica, con frecuencia estos trastornos suelen
venir acompañados de estresores psicosociales inmediatamen- Hoy en día, sigue sin existir una definición consensuada de
te precedentes al comienzo del trastorno e historia de trauma la disociación y el término se usa indistintamente para hacer
en edades tempranas. referencia a: 1) una categoría diagnóstica, 2) un grupo de
síntomas y 3) algunos procesos patogénicos causados por
Esta relación de la disociación con la historia de trauma no ha
experiencias infantiles que interfieren con la integración de las
estado exenta de polémica. Caben destacar:
funciones mentales o mantienen separadas distintas partes de
• El movimiento de las falsas memorias sobre el abuso sexual la personalidad.
en la infancia. La evidencia científica ha demostrado que, si
bien las memorias infantiles no pueden ser recuperadas en su
literalidad, la hipótesis de que fueran sistemáticamente falsas 7.2. Clasificaciones internacionales
no ha tenido apoyo empírico.
• El modelo sociocognitivo del Trastorno de Identidad Para la APA, la disociación es entendida como “una interrup-
Disociativo (Spanos, 1996), que sostiene que el TID es un ción o discontinuidad en la integración normal de la concien-
trastorno inducido por determinados psicoterapeutas y que cia, la memoria, la identidad propia y subjetiva, la emoción,
cualquier persona que padezca síntomas de TID debería ser la percepción, la identidad corporal, el control motor y el
considerado como Trastorno Facticio y el terapeuta debe comportamiento”.
tratar de evitar preguntar.
157
DSM-IV-TR DSM 5 CIE-10

TRASTORNOS DE CONVERSIÓN CIE 11
(EN “OTROS TRASTORNOS TRASTORNOS
TRASTORNOS TRASTORNOS NEURÓTICOS, SECUNDARIOS A ESTRÉS DISOCIATIVOS
DISOCIATIVOS DISOCIATIVOS Y SOMATOMORFOS”)
AMNESIA DISOCIATIVA AMNESIA DISOCIATIVA AMNESIA DISOCIATIVA TRASTORNO DISOCIATIVO CON

SÍNTOMAS NEUROLÓGICOS
FUGA DISOCIATIVA
FUGA DISOCIATIVA TRASTORNO DE IDENTIDAD AMNESIA DISOCIATIVA
DISOCIATIVO ESTUPOR DISOCIATIVO
TRASTORNO DE IDENTIDAD TRASTORNOS DE TRANCE Y TRASTORNO DE IDENTIDAD
DISOCIATIVO POSESIÓN DISOCIATIVA
TRASTORNO DE
DESPERSONALIZACIÓN/ TRASTORNOS DISOCIATIVOS TRASTORNO DE IDENTIDAD
TRASTORNO DE DISOCIATIVA PARCIAL
DESPERSONALIZACIÓN DESREALIZACIÓN DE LA MOTILIDAD
(PIR 13, 203) CONVULSIONES DISOCIATIVAS TRASTORNO DE
OTRO TRASTORNO DISOCIATIVO DESPERSONALIZACIÓN Y
ESPECIFICADO ANESTESIAS Y PÉRDIDAS DESREALIZACIÓN
TRASTORNO DISOCIATIVO
NO ESPECIFICADO SENSORIALES DISOCIATIVAS TRASTORNO DE TRANCE
• Síndrome de Ganser TRASTORNO DISOCIATIVO NO
TRASTORNOS DISOCIATIVOS TRASTORNO DE TRANCE Y
(PIR 08, 13). ESPECIFICADO (Y DE CONVERSIÓN) MIXTOS
• Trastorno disociativo por POSESIÓN
trance. OTROS TRASTORNOS DISOCIATIVOS SÍNDROME SECUNDARIO
(DE CONVERSIÓN)
• Síndrome de Ganser DISOCIATIVO
• Trastorno de personalidad múltiple OTROS TRASTORNOS
• Trastornos disociativos (de conver- DISOCIATIVOS ESPECIFICADOS
sión) transitorios de la infancia o
adolescencia TRASTORNO DISOCIATIVO SIN
• Otros trastornos disociativos (de ESPECIFICACIÓN
conversión) no especificados.
Tabla 1. Comparativa DSM vs CIE.
La OMS, por su parte, añade el matiz de no voluntariedad, la - Identidad disociativa parcial: un estado de personalidad es
posibilidad de que la disociación sea total o parcial y alude a la dominante y normalmente funciona en la vida cotidiana,
labilidad o inestabilidad temporal de la disociación. pero es invadido por uno o más estados de personalidad
La comparativa entre las clasificaciones DSM y CIE puede con- no dominantes (intrusiones disociativas).
sultarse en la tabla 1. • El diagnóstico de Trastorno de trance y posesión (CIE 10)
se desdobla en dos diagnósticos: Trastorno de trance y
Los principales cambios introducidos en el DSM 5 con respecto
Trastorno de trance y posesión.
a la versión DSM anterior, pueden consultar en la siguiente
• Se renombra el antiguo Trastorno de personalidad múltiple
tabla:
como Trastorno de identidad disociativo.
• Se reubica aquí el Trastorno de despersonalización/desrea-
lización (estaba en Otros trastornos neuróticos, en CIE 10).
PRINCIPALES CAMBIOS DSM 5 • Desaparecen diagnósticos que sí estaban en CIE 10: Estupor
disociativo y fuga disociativa.
• Se incluye la desrealización dentro del Trastorno por desperso-
nalización. La denominación en DSM-5 pasa a ser Trastorno de
despersonalización/desrealización.
• Desaparece el diagnóstico de Fuga disociativa y queda como
un especificador dentro de la Amnesia disociativa.
• Cambios en los criterios diagnósticos del Trastorno de identi- CLASIFICACIÓN DE TYRER (1989):
dad disociativo. SEGÚN LA FUNCIÓN AFECTADA
Disociación de la personalidad (personalidad múltiple).
Tabla 2. Principales cambios DSM 5. Disociación de conductas complejas (fuga o estados de trance).
Disociación de movimientos o sensaciones (histeria de conversión).
Disociación de la función cognitiva (amnesia psicógena) (PIR 14, 97).
Los principales cambios introducidos por CIE 11 se resumen en: Disociación de la percepción (despersonalización).
• Aparecen nuevos diagnósticos: Otros tipos de disociación
- Trastorno disociativo con síntomas neurológicos: incluye lo (trance, posesión, estados disociativos de corta duración en
que en CIE 10 eran Trastorno disociativo de la motilidad, adolescentes, síndrome de Ganser, pseudodemencia histérica).
Convulsiones disociativas, Anestesias y pérdidas sensoria-
les disociativas y Trastornos disociativos (de conversión) Tabla 3. Clasificación de Tyrer de la disociación.
mixtos.
158
Tema 7 · Trastornos disociativos
CLASIFICACIÓN DE KIHLSTROM (1992) 7.3. Modelos explicativos
Anestesia disociativa (trastornos de la sensopercepción: ceguera Modelos psicodinámicos

psicógena, sordera psicógena, analgesia psicógena, etc.).
Parálisis disociativa (afonía y trastornos funcionales motores).
JANET FREUD
Amnesia disociativa (trastornos funcionales de la memoria y la
conciencia). Incluiría amnesia psicógena, fuga psicógena, perso- Fenómenos histéricos basados Fenómenos histéricos basados
nalidad múltiple, despersonalización y disociación, y otros tras- en mecanismo de disociación. en mecanismo de represión.
tornos funcionales de la memoria y la consciencia. Disociación: Represión:
proceso mental pasivo. proceso mental activo.
La información no se encuentra La información se encuentra
Tabla 4. Clasificación de Kihlstrom de la disociación.
transformada, se recupera transformada y fragmentada, no
sin alterar. se recupera tal y como es.
Tabla 7. Modelos psicodinámicos.
Modelo Bask (Braun, 1988)

Cuando una persona se encuentra en un estado no disociativo,
experimenta acontecimientos de forma casi simultánea a lo
largo de cuatro dimensiones:
DESINTEGRACIÓN VS DISOCIACIÓN (FARINA, 2019) 1. Behaviour: conductas.
Desintegración: emociones desbordantes afectan a la 2. Affect: afectos y emociones.
conectividad cerebral que afectan de forma importante a las 3. Sensations: sensaciones.
funciones integradoras de alto orden que subyacen a la conciencia. 4. Knowledge: conocimiento.
Mantenimiento por efecto de las hormonas del estrés. Incluye:
despersonalización, desrealización, disregulación emocional
repentina y descenso brusco de capacidad metacognitiva. En estado disociativo algunas de estas interconexiones están
parcial o totalmente cortadas o recombinadas caprichosamente.
Disociación: recomposición de elementos psíquicos de manera
más separada ante el fallo de integración. Reorganización Teoría neodisociativa (Hilgard, 1973, 1977)
funcional de la mente en estructuras paralelas persistentes.
Incluye: amnesia, personalidad múltiple, trastornos conversivos, El aparato mental tiene estructuras cognitivas que supervisan,
recuerdos traumáticos relacionales implícitos, somatizaciones organizan y controlan tanto el pensamiento como la acción.
persistentes, alexitimia… Estas estructuras pueden buscar o evitar inputs y facilitar o
inhibir outputs.
Tabla 5. Desintegración vs disociación. Estas estructuras se organizan jerárquicamente (estando inter-
comunicadas entre sí), aunque cada una de ellas tiene cierta
independencia de funcionamiento, pudiendo los procesos
mentales no conscientes ejercer diferentes tipos de influencias
sobre los procesos conscientes (PIR 97, 143).
En el eje central del aparato psíquico se encuentra una estruc-
tura que ejerce funciones de supervisión y control ejecutivo
y que proporciona la base para que se produzca conciencia
fenoménica e intencionalidad. En determinadas circunstancias,
este control ejecutivo queda afectado, por lo que se rompe la
STEINBERG Y SCHNALL (2000) (PIR 20, 96) integración y organización jerárquica de las estructuras inferio-
res. De este modo, podrían suceder dos cosas:
Señalan la existencia de 5 ámbitos de disociación: amnesia,
despersonalización, desrealización, confusión de identidad y alte- • Podría romperse la conexión entre dos de estas estructuras
raciones de la identidad inferiores, que seguirían realizando sus funciones de forma
Agrupados en 3 áreas: independiente.
- Alteraciones de la memoria: memorias intrusivas, amnesias, • Podría romperse la conexión entre una o varias estructuras
lagunas de memoria… inferiores y la ejecutiva superior. En este caso, se produciría
- Alteraciones perceptivas: despersonalización y desrealización. una disminución del control voluntario de la estructura supe-
- Alteraciones de la identidad/autoconciencia: intrusiones rior sobre las inferiores, o tendría lugar una reducción del
egodistónicas en forma de pensamientos, emociones o voces grado de conciencia de lo que se procesa a través de ellas.
que no se sienten como propias, alteración del sentido de
agencia, sentirse controlado por una fuerza externa, distintas Ambos casos supondrían un estado de “conciencia dividida”.
identidades sin sensación integrada de conciencia… Disociación es, según este modelo, la división vertical de la
mente consciente. El inconsciente freudiano sería la división
horizontal.
Tabla 6. Steinberg y Schnall.
159
Los fenómenos centrales del concepto de disociación de • Teoría de la disociación estructural (Van der Hart et al.,
Hilgard son consciencia y control voluntario (PIR 22, 65). 2006)
Hilgard considera que hipnosis e histeria comparten los procesos Este modelo postula que, como respuesta al trauma, se pro-
disociativos subyacentes, ya que la hipnosis implica cierta división duciría una disociación entre la PE (personalidad emocional,
de conciencia similar a la hallada en los trastornos disociativos. responsable del sistema de defensa frente a la amenaza: lucha,
huida, sumisión) y la PAN (personalidad aparentemente normal,
Fenómenos que se encuentran dentro de la hipnosis como la
responsable de llevar adelante las tareas de la vida cotidiana).
sugestión hipnótica o el fenómeno del observador oculto
Cuanto mayor sea el trauma, mayor será la disociación entre
(sistema de información encubierto que implicaba la presencia
PE y PAN y mayor la gravedad del trastorno (incluyendo aquí
de sistemas alternativos de control que podían, en condiciones
presentaciones clínicas que van desde el TEPT hasta el TID).
de hipnosis, desligarse el uno del otro) implican ciertas divisio-
Este modelo diferencia también entre síntomas disociativos
nes de conciencia como las halladas en trastornos disociativos.
negativos (elementos ausentes en la PAN) y síntomas disocia-
tivos positivos (fenómenos intrusivos en la PAN).
Modelo de Kihlstrom (1987, 1990, 1992) Van der Hart y cols. (1996) proponen un modelo jerárquico
Cuestiona que los trastornos disociativos sean trastornos de de disociación en el que clasifican la disociación patológica
identidad y de integración del sí mismo, y los plantea como un en 3 niveles:
problema de memoria (PIR 97, 144; PIR 22, 64). - Disociación primaria.
La memoria tiene un papel central, puesto que lo que se disocia Supone una escisión entre la PE y la PAN. La PE almacenará
de la experiencia consciente se refiere a una parte o a la totali- el trauma y lo revivirá a través de experiencias emocionales
dad de las experiencias de la persona (memoria autobiográfica). y sensoriomotoras; mientras que la PAN tratará de evitar
entrar en contacto con el contenido traumático. La perso-
Su teoría se basa en modelos que plantean la memoria como
nalidad queda fijamente anclada a la PAN, tratando con elle
una red de asociaciones. Los deterioros de memoria en los
evitar el contacto con el contenido traumático y filtrándose
trastornos disociativos se restringen a deterioros en la memo-
en ocasiones contenidos del trauma en forma, por ejemplo,
ria retrógrada episódica explícita y la memoria semántica y la
de síntomas de reexperimentación. Este tipo de disociación
memoria procedimental se mantienen intactas.
estructural es la que encontramos con mayor frecuencia en
A pesar de que todo esto resulta bastante evidente para la personas con TEPT. La disociación primaria tras un aconteci-
mayoría de los trastornos disociativos, aún queda por resolver miento traumático, supondría un procesamiento fragmen-
el problema de la personalidad múltiple, donde el papel de tado (no integrado) del mismo (PIR 22, 63).
los efectos sobre la memoria todavía no está claro. - Disociación secundaria.
Supone una escisión entre la PE y la PNA, pero en este caso
Aportaciones desde las neurociencias existen distintos modos de presentación de la PE (lucha,
huida, congelación). Es el tipo de disociación estructural que
Van Wagener realizó un tipo de intervención cerebral como podemos encontrar habitualmente en pacientes con TLP. La
tratamiento alternativo a la epilepsia que consistía en la extir- disociación secundaria tras un acontecimiento traumático,
pación del cuerpo calloso y la escisión de la masa cerebral se produciría cuando la persona percibe el acontecimiento
intermedia, aislando ambos hemisferios. sin experimentar un impacto emocional completo.
Se pensó que los pacientes así tratados presentarían dos flujos - Disociación terciaria.
independientes de conciencia consciente, pero no hay eviden- Supone una escisión entre la PE y la PNA en la que exis-
cia de que la personalidad esté diseccionada, ni que la identi- ten distintas formas de PNA en un mismo sujeto, lo que
dad se encuentre dividida. da lugar a la aparición de distintas identidades. Este tipo
Actualmente solo podemos afirmar que existe cierta especiali- de disociación estructural la encontramos en el TID. La
zación hemisférica: el hemisferio izquierdo se centra en el len- disociación terciaria, por tanto, supondría el desarrollo de
guaje y razonamiento, mientras que el derecho se especializa identidades separadas.
en habilidades espaciales, funciones integradoras y holísticas,
reconocimiento y recepción de emociones. • Modelo SIBAM (Levine, 1997)
SIBAM es el acrónimo de sensations, images, behaviours,
affects and meaning.
Modelo del procesamiento en paralelo (Rummerlhart y El intento de los sujetos traumatizados por controlar la sen-
McClelland, 1986) sopercepción provocaría que ésta se quedara bloqueada,
Desde las teorías del procesamiento de la información, se han dando lugar a la sintomatología de trauma.
postulado modelos que operan de abajo-arriba (a diferencia
de Hilgard). • Modelo 4D (Frewn y Lanius, 2014)
Si en una de las redes hay dificultades para integrar la informa- Postulan la existencia de alteración de la memoria temporal,
ción de entrada, es más difícil que se produzca un resultado inte- lo cognitivo, lo somático y la perturbación en personas con
grado, dando lugar a una situación de disociación, no pudiendo trauma temprano.
dirigir la información de una manera equilibrada y óptima, y
viéndose dificultado el procesamiento de la información. • Modelo autohipnótico (Dell, 2018)
La disociación se produce en sujetos altamente hipnotizables
que se distancian de la vivencia traumática a través de este
Estudios sobre trauma y disociación mecanismo.
Existen modelos que hacen énfasis en la relación entre acon-
tecimientos traumáticos y disociación, relacionando estos • Modelo del factor traumático (Schimenti, 2018)
problemas con la tendencia a escapar psicológicamente de El trauma de apego deteriora la capacidad de procesar,
recuerdos o acontecimientos aversivos. Entre estos modelos se modular e integrar estados mentales y somáticos perturba-
encuentran los siguientes: dores sin desorganizar la estructura del sí mismo.
160
• Modelo de estructuras paralelas diferentes (Sar, 2017)

Enfatiza la relación conflictiva entre el mundo interno y la AMNESIA DISOCIATIVA - DSM 5
realidad. (PIR 02, 179; PIR 13, 197; PIR 16, 71)
• Modelo multifactorial de Vanderlinden y Vandereycken A. Incapacidad de recordar información autobiográfica impor-

(1997) tante, generalmente de naturaleza traumática o estresante,
Son 6 las variables que explican el impacto de las expe- que es incompatible con el olvido ordinario.
riencias traumáticas en la presentación, mantenimiento y Nota: La amnesia disociativa consiste la mayoría de las veces
gravedad de los síntomas disociativos: la edad, la naturaleza en amnesia localizada o selectiva de un suceso o sucesos
del abuso, la exposición del abuso, la estructura familiar, las específicos; o amnesia generalizada de la identidad y la histo-
experiencias de vida reparadoras o de reexperimentación del ria de vida.
trauma y la autoimagen negativa (PIR 22, 72). B. Los síntomas causan malestar o deterioro del funcionamiento.
C. La alteración no se puede explicar por organicidad (sustancia
o enfermedad neurológica).
D. La alteración no se explica mejor por la presencia de un TID,
7.4. C
aracterísticas transdiagnósticas un TEPT, un trastorno de estrés agudo, un trastorno de sínto-
de los trastornos disociativos mas somáticos o un trastorno neurocognitivo mayor o leve.
Cardeña y Carlson (2011) apuntan a las siguientes caracte- Especificar si:

rísticas como de frecuente aparición en los distintos cuadros • Con fuga disociativa: el episodio de amnesia disociativa se
disociativos: acompaña de un deambular aparentemente con un propósito
• Pérdida de continuidad de la experiencia subjetiva con o vagabundeo desorientado.
intrusiones involuntarias y no deseadas en la conciencia
y en la conducta. Tabla 8. Amnesia Disociativa (DSM 5).
• Incapacidad para acceder a información o para contro-
lar actos mentales.
• Sensación de desconexión experiencial respecto de sí Se distinguen cinco tipos de Amnesia Disociativa en DSM
mismo o del entorno. (PIR 20, 98):
• Amnesia localizada: el sujeto no puede recordar los aconte-
En la práctica clínica, debemos sospechar de sintomatología cimientos que se han presentado durante un periodo de tiem-
disociativa si la persona presenta: po circunscrito, generalmente en las primeras horas siguien-
• Amnesia total o parcial sobre su historia personal en la infan- tes al trauma o del propio hecho traumático (PIR 03, 181).
cia o adolescencia. Es la más común (p. ej., es posible que el superviviente ileso
• Múltiples diagnósticos psiquiátricos diferentes a lo largo del de un accidente de coche en el que ha muerto uno de sus
tiempo y distinto perfil de síntomas. familiares no recuerde nada de lo que ha ocurrido desde el
• Amnesia sobre conversaciones recientes, aspectos de la vida momento del accidente hasta 2 días más tarde).
cotidiana y del comportamiento, como las autolesiones. • Amnesia selectiva: puede recordar algunos acontecimien-
• Aparente “resistencia” de cualquier trastorno mental a mejo- tos, aunque no todos los que se han producido durante un
rar con tratamiento estándar. periodo de tiempo circunscrito (p. ej., un veterano de guerra
• Aparición de síntomas como conductas de riesgo o síntomas puede recordar sólo alguna parte de los hechos vividos en los
de Trastorno de la Personalidad en edad adulta tras un fun- combates).
cionamiento previo normal. • Amnesia generalizada: la imposibilidad de recordar abarca
toda la vida del individuo. Las personas con este extraño
trastorno acuden generalmente a la policía, al servicio de
urgencias, o al hospital general.
7.5. Amnesia disociativa • Amnesia continua: incapacidad para recordar aconteci-
mientos que ha tenido lugar desde un momento determi-
Características clínicas y pautas para el diagnóstico nado hasta la actualidad. Según el DSM, este es el único
caso en el que se produce amnesia anterógrada de carácter
También denominada amnesia funcional/psicógena/histéri- psicógeno (etiología no orgánica).
ca/ no orgánica (PIR 02, 139; PIR 03, 118). • Amnesia sistematizada: pérdida de memoria para ciertos
La amnesia disociativa (como síntoma) es un componente tipos de información, como los recuerdos relacionados con
común a los Trastornos Disociativos, pero en los casos en los la propia familia o con alguien en particular.
que es el rasgo más destacado y predominante constituye el
diagnóstico principal (como trastorno). Es frecuente la historia de trauma, abuso y victimización recu-
Constituye una pérdida de memoria retrógrada, episódica, rrente. Algunas personas experimentan flashbacks disociativos,
explícita (PIR 94, 184; PIR 97, 10; PIR 99, 116; PIR 00, 45). y muchas tienen antecedentes de automutilación, intentos de
La Amnesia Disociativa permanece sin cambios en sus criterios suicidio y comportamientos de alto riesgo (PIR 19, 117), y pre-
diagnósticos en DSM 5 con respecto al anterior DSM-IV-TR. Sí sentan una elevada capacidad para la hipnosis.
aparecen cambios en los especificadores que le son aplicables: Muchos pacientes presentan dificultad crónica para formar y
aparece un nuevo especificador DSM 5, Con fuga disociativa. mantener relaciones satisfactorias. La presencia de disfunciones
sexuales es frecuente.
161
AMNESIA DISOCIATIVA (CIE-10) (PIR) Experiencias traumáticas simples o rei-

teradas son antecedentes frecuentes.
Pautas para el diagnóstico: Se asocia a: 1) mayor número de
1. La presencia de amnesia, parcial o completa, para hechos AMBIENTALES experiencias adversas en la infan-
recientes de naturaleza traumática o estresante (lo cual a cia, 2) violencia interpersonal y 3)
veces sólo pueden ponerse de manifiesto a través de informa- aumento de la gravedad, frecuencia
ción de terceros). y violencia del trauma.
2. La ausencia de un trastorno orgánico cerebral, intoxicación o
fatiga excesiva.
No hay estudios genéticos en amne-
La característica principal de este trastorno es la pérdida de sia disociativa.
memoria en general para hechos recientes importantes, no debi- En disociación en sentido amplio,
GENÉTICOS Y
da a un trastorno mental orgánico y demasiado intensa como distintos estudios revelan factores
FISIOLÓGICOS
para ser explicada por un olvido ordinario o por cansancio. genéticos y ambientales implicados,
La amnesia se centra habitualmente alrededor de acontecimien- tanto en población clínica como no
tos traumáticos, tales como accidentes o duelos inesperados y clínica.
suele ser parcial y selectiva.
La eliminación del agente traumático
puede dar lugar a una recuperación
Tabla 9. Amnesia disociativa (CIE-10).
rápida de la memoria.
Los pacientes que presentan fuga
disociativa son especialmente resis-
La CIE 11 describe la Amnesia Disociativa de manera idéntica a
tentes al tratamiento.
como lo hace el DSM 5. MODIFICADORES DE
El inicio de síntomas TEPT puede
CURSO
hacer disminuir la amnesia localiza-
da, selectiva o sistemática y hacer
Epidemiología y curso que se recupere la memoria en forma
Se considera que la amnesia disociativa es el Trastorno de flashbacks, aunque luego pueda
Disociativo más frecuente con criterios DSM-IV-TR (PIR). generarse amnesia sobre el conteni-
do de esos flashbacks.
La prevalencia anual encontrada en un pequeño estudio de
EEUU fue del 1.8%. En ese estudio, la prevalencia por géneros
era de un hombre por cada 2,6 mujeres afectadas. Tabla 10. Factores de riesgo y pronóstico en Amnesia Disociativa (DSM 5).
El comienzo de la amnesia generalizada suele ser repentino,

después de un acontecimiento traumático. Suele comenzar Es importante reiterar que las conductas autolesivas son fre-
entre los 30-40 años, aunque puede presentarse a cualquier cuentes. El comportamiento suicida supone especial riesgo
edad. Las amnesias localizadas y selectivas raramente son evi- cuando la amnesia remite de forma repentina y el sujeto se ve
dentes, incluso para el propio individuo. expuesto a los recuerdos angustiosos.
Haber padecido un episodio de Amnesia Disociativa puede ser En casos de amnesia localizada, selectiva y sistematizada, la
factor de riesgo para desarrollar episodios futuros. limitación funcional es entre limitada y grave. Si la amnesia
La duración de la Amnesia Disociativa varía de minutos a déca- disociativa generalizada se cronifica, la repercusión en el fun-
das (PIR 17, 40). Algunos episodios se resuelven rápidamente cionamiento es mayor.
(p.ej., cuando la persona se retira del combate o de alguna
otra situación de estrés), mientras que otros episodios per-
sisten durante largos periodos de tiempo. Algunas personas Otros aspectos a tener en cuenta
pueden recordar gradualmente los recuerdos disociados años
más tarde.
En Asia, Medio Oriente y América, las convulsiones no epilép-
Las capacidades disociativas pueden disminuir con la edad,
ticas y otros síntomas neurológicos funcionales pueden acom-
aunque no siempre. Es conveniente considerar que, a medida
pañar a la Amnesia Disociativa.
que la amnesia remite, puede aumentar la angustia, la conduc-
ta autolítica y los síntomas de TEPT. En las culturas con tradiciones muy restrictivas, el desencade-
nante de la amnesia puede no llegar a ser algo tan traumático
Para el diagnóstico en niños, es conveniente contar con la
(simples tensiones o conflictos psicológicos, de pareja, familia-
información procedentes de distintas fuentes. En niños, la
res, etc.).
sintomatología puede ser difícil de diferenciar de la falta de
atención, el ensimismamiento, los problemas de ansiedad, las
dificultades de aprendizaje y las conductas oposicionistas.
tran recogidos en la siguiente tabla: Diagnóstico diferencial
(Ver tablas 11 y 12 en la página siguiente)
162
La desregulación es más amplia en el TID (afectados el sentido del yo y la identidad, no sólo la memoria).
TRASTORNO Además, las amnesias localizadas, selectivas y generalizadas son más estables en el tiempo que las amnesias que
DE IDENTIDAD presenta el TID. Las amnesias en el TID suelen ser de hechos cotidianos, fluctuaciones bruscas en habilidades o
DISOCIATIVO conocimientos, lagunas mnésicas breves de encuentros interpersonales… y no sólo de material potencialmente
traumático.
Estos pacientes pueden recordar parte del trauma o su totalidad. Si no recuerdan nada, puede hacerse diagnóstico
TEPT
comórbido de Amnesia Disociativa.
TRASTORNO Tiene una base orgánica y presenta afectación de la memoria y de otras áreas cognitivas.
NEUROCOGNITIVO
Los blackouts se producen sólo en contexto de intoxicación por alcohol.

TRASTORNOS
El diagnóstico diferencial puede ser difícil si la persona con Amnesia Disociativa hace uso del alcohol. El uso pro-
RELACIONADOS CON
longado de alcohol u otras sustancias puede facilitar el desarrollo de Trastornos Neurocognitivos con afectación
SUSTANCIAS
de la memoria, pero en este caso, acompañada de afectación en otras áreas intelectuales.
Tiene base orgánica.

El problema amnésico en un TNC debido a traumatismo debe aparecer inmediatamente después de la lesión, su
presentación es variable e implica cambios en distintos dominios cognitivos (no exclusivamente en memoria).
Han sido muy preguntadas las diferencias entre las amnesias psicógenas y las amnesias orgánicas. La amnesia
AMNESIA
psicógena se diferencia de la amnesia orgánica, sobre todo, por tres signos:
POSTRAUMÁTICA
• La pérdida de la identidad personal es poco frecuente en orgánicas (a excepción de las demencias muy avan-
DEBIDA A LESIÓN
zadas).
CERERBAL
• La afectación del aprendizaje de material nuevo (MCP) es poco frecuente en las amnesias psicógenas.
• La información olvidada puede ser recordada mediante tranquilizantes (barbitúricos) o hipnosis en el caso de
las amnesias psicógenas.
(Ver tabla 12 a continuación, (PIR 95, 14; PIR 00, 68))
Es necesario diferenciar las fugas disociativas de las fugas epilépticas previas a la crisis convulsiva. En las fugas
TRASTORNOS
epilépticas, el comportamiento de la persona es más errático, de vagabundeo, sin propósito y se acompaña de
CONVULSIVOS
alteraciones electroencefalográficas, ausentes en los casos disociativos.
ESTUPOR Suele acompañarse de otros síntomas catatónicos. Aunque el mutismo de las catatonías puede sugerir problemas
CATATÓNICO mnésicos, el recuerdo no está afectado.
TRASTORNO En estos casos los síntomas se fingen (simulación) o se producen intencionalmente (facticio).
FACTICIO Y
SIMULACIÓN
Tabla 11. Diagnóstico diferencial en Amnesia disociativa (DSM 5).
TRASTORNOS DISOCIATIVOS SÍNDROMES ORGÁNICOS MENTALES

• Pérdida de memoria sólo sobre el material psicológicamente significativo. • Pérdidas de memoria con significado así como no importantes.
• Memoria a largo y corto plazo igualmente afectadas. • MCP más deteriorada que MLP.
• Trastorno de identidad sin desorientación temporal/espacial. • Solo se da desorientación personal si también se da la temporal o
• Los síntomas agudos mejoran temporalmente con tranquilizantes de lugar (espacial).
(PIR 06, 147). • Los tranquilizantes exacerban la sintomatología.
• La pérdida de memoria, confusión o cambio de personalidad se • Los síntomas se desarrollan en el contexto de una enfermedad
desarrollan en el contexto de estrés emocional. física o por el uso de medicación o sustancias psicoactivas.
• No hay fluctuación de síntomas excepto con relación al estrés. • Los síntomas fluctúan impredeciblemente.
• Puede haber historia anterior de conversión u otros síntomas psicó- • No hay historia anterior de síntomas mentales o físicos de origen
genos. psicógenos.
Tabla 12. Diagnóstico diferencial Trastornos disociativos vs. Síndromes Orgánicos Mentales. Tomado de BELLOCH, A., SANDÍN, B. y RAMOS, F. (1999): Manual de psicopa-
tología. Volumen 2. Página 225.
163
Comorbilidad
Alteraciones afectivas cuando la amnesia remite (disforia, pena, TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVO - DSM 5
rabia, culpa, vergüenza…), Trastorno depresivo persistente, (PIR 19, 116)
Trastorno depresivo mayor, Trastorno de adaptación con sín- A. Alteración de la identidad caracterizada por la presencia de
tomas depresivos o mixtos, Trastorno de estrés postraumático, dos o más estados de la personalidad bien definidos (en algu-
Trastornos de síntomas somáticos y relacionados, y Trastornos nas culturas puede describirse como una experiencia de pose-
de la personalidad (límite, evitativa y dependiente). sión). Esta alteración implica una discontinuidad importante
del sentido del yo y se acompaña de alteraciones afectivas,
conductuales, de la conciencia, la memoria, la percepción, el
7.6. Trastorno de identidad disociativo conocimiento y/o la dimensión sensitivo-motora. La alteración
puede ser observable por parte de otras personas o ser infor-
mada por el propio sujeto.
Introducción
B. Lapsus de memoria frecuentes para hechos cotidianos, inca-
El Trastorno de Identidad Disociativo (en adelante, TID) se pacidad para recordar información personal relevante o acon-
caracteriza por la presencia de dos o más identidades o estados tecimientos traumáticos, que es demasiado amplia para ser
del yo que se alternan en el control de la conducta del indivi- explicada por el olvido ordinario.
duo que lo padece.
Ellenbernger define 3 categorías en cuanto a la identidad C. Los síntomas causan malestar o deterioro del funcionamiento.
disociativa: D. No forman parte de una práctica cultural o religiosa amplia-
1. Personalidades múltiples sucesivas con amnesia simé- mente aceptada.
trica o asimétrica (dependiendo de si las personalidades Nota: En los niños, no debe confundirse con la presencia de
se conocen o no entre sí y comparten su memoria). Es el amigos imaginarios u otros juegos de fantasía.
caso más común.
E. La alteración no se puede explicar por organicidad (sustancia
2. Personalidades simultáneas. Es el caso menos frecuente.
o enfermedad médica).
3. Agrupaciones de personalidades.
El conocimiento entre personalidades puede ser: Mutuo (con- Tabla 13. Trastorno de Identidad Disociativo (DSM 5).
versaciones entre personalidades), ninguna personalidad sabe
nada de la otra (amnesia simétrica), o bien la personalidad A
no sabe nada sobre la B, pero la B sabe de A y comparte sus Durante largos periodos de tiempo, las personas con TID sin
memorias (amnesia en una sola dirección, asimétrica). forma de posesión no muestran abiertamente la discontinuidad
de su personalidad y sólo una pequeña minoría presenta alter-
Las personalidades que no están dominando la conciencia se nancia entre sus personalidades.
mantienen en un estado inactivo en el inconsciente. A veces
puede vivir una existencia separada “por debajo de la superfi- Cuando no se observan claramente los estados de personalidad
cie” mientras que la otra personalidad domina la conciencia y alternantes, el cuadro puede ser identificado por dos tipos de
está en contacto con el mundo exterior (Co-conciencia). síntomas: 1) alteraciones repentinas o discontinuidad de la per-
sonalidad, y 2) amnesias disociativas recurrentes muchas veces
A pesar de llamarse Trastorno de Personalidad Múltiple de hechos cotidianos.
en la CIE 10, en el DSM-IV-TR se codifica en el Eje I como TID
(PIR 08, 14). Son frecuentes las amnesias disociativas en estos casos, que
se manifiestan de tres formas: 1) lagunas de memoria remotas
de acontecimientos vitales personales; 2) lapsos de memoria
recientes; y 3) descubrimiento de alguna de sus acciones dia-
Características clínicas y pautas para el diagnóstico rias y de las tareas que no recuerda haber realizado. La actitud
En el DSM 5, los criterios diagnósticos del TID sufren pequeñas y conciencia de los sujetos con TID hacia estas amnesias son
variaciones con respecto a la edición anterior del DSM, pero variables. Es común que minimicen sus síntomas.
que no afectan a la esencia nuclear del trastorno, sino a aspec- Las fugas disociativas también son frecuentes. Belloch, Sandín y
tos relacionados especialmente con el diagnóstico diferencial Ramos (2020) señalan que suceden con mayor frecuencia en el
(ver tabla 13). TID que en la Amnesia Disociativa. Es habitual hallar historia de
La manifestación o no de los distintos estados de personalidad abuso o maltrato en la infancia o procesos médicos dolorosos y
que constituyen el trastorno varía en función de la motivación largos a edades tempranas en personas con TID (PIR 11, 210).
psicológica, el nivel de estrés, los conflictos internos y dinámi- La automutilación y el comportamiento suicida también son
cos, y la tolerancia emocional de la persona. frecuentes. Estas personas presentan mayor capacidad para la
La transición de una identidad a otra suele ser repentina ante sugestión hipnótica que la población general.
una situación conflictiva o angustiosa. También puede ser gra- A menudo informan de flashbacks disociativos durante los cua-
dual. Pueden apreciarse signos de esta transición en cuestiones les reviven sensorialmente un evento anterior como si estuviera
como la presencia de parpadeo rápido, cambios en la expresión ocurriendo en el presente, a menudo con cambio de identidad
facial, cambios en la voz o en la conducta, o en la interrupción concurrente. Pueden mostrarse desorientados durante el episo-
del curso de pensamiento. dio y olvidar posteriormente la vivencia de ese flashback.
Habitualmente, la personalidad original es más sumisa, man- Se hipotetiza sobre la posible implicación de la corteza orbi-
tiene nombre real del paciente, es más pasiva, dependiente, tofrontal, el hipocampo, la circunvolución del hipocampo y la
culpable y depresiva. En cambio, la/s otra/s personalidad/es amígdala en este cuadro.
contrasta/n con la identidad primaria y pueden ser más agre- Las identidades en forma de posesión normalmente se mani-
sivas y hostiles. fiestan como acciones en las que parece que un espíritu o
164
fuerza sobrenatural toma el control, de tal manera que la • La supresión de la situación traumática (p. ej., cambio
persona afectada se comporta de forma muy diferente a la de casa).
habitual. La mayoría de estos cuadros son “normales” dentro • La persona tiene niños que alcanzan la edad a la que
del contexto cultural de la persona, no cumpliendo por ello los sufrió el trauma.
criterios de TID. • Existen experiencias traumáticas posteriores (aunque
A diferencia de los estados de posesión culturalmente acep- puedan parecer irrelevantes, p. ej., un golpe con el
tados, los TID de posesión son involuntarios, angustiantes e coche).
incontrolables, con frecuencia recurrentes y violan las normas • Se produce la muerte o una enfermedad potencialmen-
culturales/religiosas. te mortal del maltratador.
La CIE 10 lo denominaba Trastorno de personalidad múltiple.
TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD MÚLTIPLE
(EN “OTROS TRASTORNOS DISOCIATIVOS (DE CONVERSIÓN)”)
Abuso físico y sexual y otras formas de
(CIE-10) (PIR) experiencias traumáticas, incluyendo
El hecho esencial es la existencia aparente de dos o más perso- procedimientos médicos y quirúrgicos
nalidades distintas en el mismo individuo, y el que cada vez se AMBIENTALES en la infancia, guerra, prostitución
manifiesta sólo una de ellas. Cada personalidad es completa, infantil y terrorismo. Abuso infantil y
con sus propios recuerdos, comportamiento y preferencias, que negligencia en el 90% de los casos en
pueden ser muy diferentes a los de la personalidad premórbida Europa, Estados Unidos y Canadá.
única. Peor pronóstico si curso continuo,
En la forma común de dos personalidades, una personalidad retraumatización posterior, comorbili-
domina pero nunca una tiene acceso a los recuerdos de la otra MODIFICADORES DE dad con otros trastornos mentales o
y casi siempre cada una ignora la existencia de la otra. Los CURSO enfermedad grave, y retraso del trata-
cambios de una personalidad a la otra en la primera ocasión son miento.
súbitos, y están estrechamente relacionados con acontecimien-
tos traumáticos. Los cambios siguientes se limitan a menudo a Tabla 15. Factores de riesgo y pronóstico en TID (DSM 5).
acontecimientos dramáticos o estresantes o se presentan durante
las sesiones con un terapeuta que utiliza relajación, hipnosis o
abreacción. Más del 70%de las personas con este trastorno han intentado
suicidarse, incluso con múltiples intentos. La evaluación del
riesgo de suicidio se complica cuando hay amnesia posterior a
Tabla 14. Trastorno de la personalidad múltiple (CIE-10). la conducta autolesiva o cuando la identidad que se presenta
en la consulta no presenta esa ideación autolítica y desconoce
La CIE 11 renombra este cuadro como TID y le otorga unos que las otras personalidades sí.
criterios diagnósticos muy similares a los aportados por DSM 5. Las consecuencias funcionales del TID son muy variables,
Como novedad, la CIE 11 incluye un nuevo diagnóstico relacio- desde una repercusión aparentemente mínima a una profun-
nado: el Trastorno de identidad disociativo parcial. En este da. Con el tratamiento adecuado, muchos pacientes muestran
trastorno, una de las personalidades es dominante y funciona mejoría funcional laboral y personal. Algunos pueden respon-
normalmente en el día, interferida por la no dominante a modo der al tratamiento muy lentamente, por lo que debe mantener-
de intrusiones disociativas egodistónicas. A diferencia del TID, se a largo plazo.
en el TID parcial, las personalidades no dominantes no toman el
control ejecutivo recurrentemente (aunque pueden hacerlo de
manera ocasional y transitoria) y no se produce habitualmente Otros aspectos a tener en cuenta
amnesia de los episodios disociativos (si la hay, es muy breve).
Muchas de las características del TID pueden estar influencia-
Epidemiología y curso das por el trasfondo cultural de la persona. En lugares donde
la “posesión” es común, las identidades fragmentadas pueden
Se desconocen datos de prevalencia, pero se le considera un tomar la forma de espíritus posesivos, divinidades, demonios,
trastorno infrecuente. animales o personajes mitológicos. A diferencia de los estados
La prevalencia a 12 meses en un pequeño grupo de Estados de posesión culturalmente aceptados, los TID de posesión son
Unidos fue del 1,5%. En ese estudio, la prevalencia por géne- involuntarios, angustiantes e incontrolables, con frecuencia
ros hallada fue de 1,6% en varones y 1,4% en mujeres. recurrentes y violan las normas culturales/religiosas.
Se asocia a experiencias abrumadoras en la niñez (maltrato,
abuso, etc.) (PIR 11, 210). Cuestiones relacionadas con el género
Puede aparecer a cualquier edad. Algunas fuentes indican que Las mujeres con TID predominan en la práctica clínica de adul-
parece iniciarse en la infancia, aunque no llama la atención tos, pero no en la de niños.
hasta mucho más tarde. El tiempo promedio que trascurre Las mujeres con TID presentan en mayor medida síntomas
entre el primer síntoma y el diagnóstico es de 6-7 años. disociativos agudos (flashbacks, amnesias, fugas, automutila-
Los niños no suelen presentar alternancia de personalidades, ciones…).
sino solapamientos e interferencias entre los estados mentales. Los varones muestran más comportamientos criminales. Los
Se reconocen como posibles desencadenantes del inicio de los desencadenantes más comunes para ellos son: situaciones de
cambios entre personalidades: guerra, condiciones carcelarias y agresiones físicas o sexuales.
165
Entre los varones, podemos encontrar falsos negativos porque Otras comorbilidades halladas en la práctica clínica son con:
nieguen trauma y disimulen síntomas. TEPT, Otros trastornos relacionados con el trauma y los facto-
res de estrés, Trastornos de la Personalidad (límite y evitativo),
Trastorno de Síntomas Somáticos, Trastornos de Conducta
Relación con otros diagnósticos Alimentaria, Trastornos relacionados con sustancias, TOC y
Trastornos del sueño.
7.7. Trastorno de despersonalización/desrealización

Ninguno de los demás Trastornos
OTROS
Disociativos se caracteriza por experi-
TRASTORNOS Introducción
mentación de identidades múltiples y
DISOCIATIVOS
distintas. El cuadro fue originalmente descrito por Kirshaber (1972) e
introducido por Dougas y Moultier (1911).
Entre ambos se da elevada comorbilidad.
TRASTORNO En muchas ocasiones no llegan a cum- La despersonalización se define como un cambio articular
DEPRESIVO plirse criterios de TDM por la fluctuación en la consciencia de sí mismo, en el cual el individuo se siente
MAYOR del estado de ánimo y de las cogniciones como si fuera irreal.
asociadas. La desrealización se define como la experiencia de irrealidad
o distanciamiento del entorno.
Con frecuencia a los pacientes con TID se Tanto la despersonalización como la desrealización son sín-
TRASTORNOS les diagnostica al principio de Trastorno tomas que se dan en múltiples contextos: crisis de angustia
BIPOLARES Bipolar tipo II debido a los cambios rápi- (PIR 07, 64), depresión, esquizofrenia, TAG, fobias, etc. Sin
dos en el estado de ánimo. embargo, en ocasiones aparecen como experiencia primaria,
persistente y recurrente, siendo los demás síntomas secunda-
Valorar si la sintomatología disociativa rios. Es en estos casos en los que estaría justificado el estable-
TRASTORNO
forma parte de un cuadro de TEPT o si cimiento del diagnóstico.
DE ESTRÉS
es excesiva y requiere diagnóstico de TID
POSTRAUMÁTICO
adicional.
El cambio caótico de personalidad y
las intrusiones agudas que irrumpen los El DSM-IV-TR sólo consideraba el Trastorno de Despersonalización,
procesos de pensamiento pueden ayudar mientras que el DSM 5 lo reconfigura (al igual que hace la CIE
al diagnóstico diferencial. Los factores 11) como Trastorno de Despersonalización/Desrealización.
que pueden facilitar el diagnóstico de TID
TRASTORNOS son una clara sintomatología disociativa,
PSICÓTICOS con cambios de identidad repentinos,
amnesia reversible y puntuaciones ele-
vadas en los tests de disociación y de TRASTORNO DE DESPERSONALIZACIÓN/
sugestión hipnótica en individuos que DESREALIZACIÓN - DSM 5
no manifiestan síntomas propios de otro (PIR 93, 135; PIR 96, 167; PIR 97, 258; PIR 00, 77;
trastorno mental. PIR 02,178; PIR 10,61; PIR 11, 78; PIR 17, 38; PIR 22, 69)
Especialmente difícil el diagnóstico dife- A. Experiencias persistentes o recurrentes de despersonalización,

rencial con respecto al TLP. Valorar la desrealización o ambas:
TRASTORNOS 1. Despersonalización: Experiencias de irrealidad, distan-
disfunción persistente y generalizada de
DE LA ciamiento o de ser un observador externo de los propios
la gestión emocional y de las relacio-
PERSONALIDAD procesos mentales o del cuerpo (p. ej., ausencia del yo,
nes interpersonales como propia de los
Trastornos de la Personalidad. sensación de embotamiento físico y mental, distorsión en
el sentido de la percepción del tiempo).
TRASTORNO Afectación más limitada y circunscrita en 2. Desrealización: Experiencias de irrealidad o distancia-
CONVERSIVO lo conversivo. miento respecto al entorno (p. ej., sentirse como si se
estuviera en un sueño).
TRASTORNOS B. Durante el episodio de despersonalización y/o desrealización,
EEG alterado en los cuadros orgánicos.
CONVULSIVOS el sentido de la realidad permanece intacto.
TRASTORNO En estos casos los síntomas se fingen C. Los síntomas causan malestar o deterioro del funcionamiento.
FACTICIO Y (simulación) o se producen intencional- D. La alteración no se puede explicar por organicidad (sustancia
SIMULACIÓN mente (facticio). o enfermedad médica).
Tabla 16. Diagnóstico diferencial en TID (DSM 5). E. Tampoco se explica mejor por la presencia de otro trastorno
mental, (p. ej., esquizofrenia, trastorno de pánico, trastorno
de depresión mayor, trastorno de estrés agudo, trastorno de
estrés postraumático u otro trastorno disociativo).
Comorbilidad
Es frecuente la comorbilidad con depresión, ansiedad, abuso Tabla 17. Trastorno de Despersonalización-Desrealización (DSM 5).
de sustancias, autolesiones y convulsiones no epilépticas.
166
Muchas personas con este trastorno tienen dificultades para

describir sus síntomas. Pueden sentir que están “volviéndose Evitación del daño, defensas inmadu-
locos” o temer tener un daño cerebral irremediable. ras (negación), y esquemas tanto de
desconexión (deficiencia e inhibición
La sintomatología de despersonalización y/o desrealización
emocionales, frecuente en casos de
puede acompañarse de: fenómenos de déjà vu y jamais vu, alte- TEMPERAMENTALES
abuso, negligencias y privación) como
ración subjetiva de la percepción del paso del tiempo, síntomas
de sobreconexión (autonomía deterio-
somáticos tenues (p. ej., saturación de la cabeza, hormigueo,
rada, dependencia, vulnerabilidad e
sensación de desmayo…), y preocupaciones obsesivas y rumia-
incompetencia).
ciones marcadas (PIR 19, 154). También es frecuente la presen-
cia de hiporreactividad fisiológica ante estímulos emocionales. Traumas interpersonales en la infancia
Existe una forma extrema de despersonalización, habitualmen- como abuso o negligencia emocional
te llamada “una experiencia fuera del cuerpo”, en la que se da (pero en menor medida que en TID).
la coexistencia de un yo escindido, con una parte observadora Abuso físico y sexual, ser testigo de
AMBIENTALES
y otra participante. violencia en ámbito familiar, crecer con
Se apunta a sustratos neuronales para estas experiencias a un progenitor facetado por trastorno
niveles de eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal, lóbulo parietal mental grave, la muerte inesperada o por
inferior y circuito prefrontal-límbico. suicidio de un familiar o alguien cercano.
Estrés grave, depresión, ansiedad y

FACTORES
Epidemiología y curso consumo de drogas (perturbadores,
PRECIPITANTES
sobre todo).
Se desconocen datos de prevalencia en población general.
Se estima que la presencia de síntomas transitorios es común Tabla 18. Factores de riesgo y pronóstico en Trastorno de
en la población general. La mitad de los adultos han tenido Despersonalización-Desrealización (DSM 5).
en alguna ocasión alguna experiencia de despersonalización o
desrealización.
Como trastorno, se estima una prevalencia de 2%, con una Comorbilidad
presencia similar del cuadro en hombres y mujeres. Alta comorbilidad con: Trastorno Depresivo Mayor y Trastornos
En pacientes psiquiátricos, se estima que en torno a un 40% ha de Ansiedad. A nivel de Trastornos de la Personalidad, se apre-
experimentado alguna vez síntomas de este trastorno. cia comorbilidad con personalidades evitativa, límite y obsesivo-
La edad media de inicio de la sintomatología se ubica en compulsiva.
torno a los 16 años. En menos del 20% de los casos, el cuadro Baja comorbilidad con TEPT.
aparece después de los 20 años y en menos del 5%, aparece
después de los 25 años. La aparición por encima de los 30 años
es muy inusual.
7.8. Fuga disociativa (DSM-IV-TR)
El inicio del cuadro puede ser repentino o gradual. La duración
de los síntomas es muy variable.
Con respecto al curso, un tercio de los pacientes presenta un • Pérdida de la identidad personal, que es poco frecuente en
curso episódico, otro tercio presenta un curso continuo y otro orgánicas (a excepción de las demencias muy avanzadas).
tercio un curso episódico que evoluciona a continuo. • Afectación del aprendizaje de material nuevo (MCP) poco
La intensidad de los síntomas es fluctuante y se sabe que el frecuente en psicógenas.
estrés puede empeorar la sintomatología. • Información olvidada puede ser recordada mediante tranqui-
Los principales factores de riesgo y pronóstico se encuen- lizantes (barbitúricos) o hipnosis en el caso de las psicógenas.
tran recogidos en la tabla 18.
Habitualmente las consecuencias funcionales del cuadro
guardan relación con la afectividad aplanada y robótica que Criterios diagnósticos
experimentan estos pacientes cuando están con síntomas de Como hemos visto, este diagnóstico desaparece del actual
despersonalización o desrealización: baja conexión emocional DSM 5, quedando sólo como especificador dentro de la
con los demás y sensación de desconexión de la vida. Amnesia disociativa.
Las fugas disociativas se caracterizan por un estrechamiento
Otros aspectos a tener en cuenta de la conciencia, marchándose la persona lejos del entorno
Cuestiones culturales habitual, con amnesia posterior para lo ocurrido.
Las experiencias voluntarias de despersonalización y desreali- La persona suele presentar un contacto adecuado con el
zación que suceden en prácticas de meditación no se deben ambiente y generalmente se comporta de un modo apropiado,
considerar como sintomatología para el diagnóstico. En algu- aunque a veces puede darse cierta desinhibición.
nos casos, estas experiencias comienzan siendo voluntarias y Puede producirse una pérdida de identidad y asunción, o no,
se pierde el control sobre ellas. Entonces, sí estaría justificado de otra falsa.
considerarlas de cara al establecimiento del diagnóstico. La duración suele ser variable, desde unas horas a varias semanas.
Fisher (1945) distingue 3 tipos de fuga disociativa:
Relación con otros diagnósticos • Tipo 1.
Diagnóstico diferencial Amnesia para la propia historia personal, acompañada de
(Ver tabla 19 en la página siguiente) cambio de identidad y nuevo domicilio.
167
• Tipo 2.
Las manifestaciones de preocupación por
Amnesia acompañada de la pérdida (pero no cambio) de la
TRASTORNO DE la presencia de síntomas somáticos y
identidad personal.
ANSIEDAD POR su repercusión sobre la salud son más
ENFERMEDAD extensas en los pacientes con Trastorno • Tipo 3.
de Ansiedad por Enfermedad. Regresión a un periodo anterior de la propia vida, con amne-
sia del intervalo temporal entre el presente y el momento en
Sensaciones de fatiga, cansancio, entu- que se encuentra la persona, pero sin cambio de identidad
mecimiento, etc. son frecuentes en depre- (dificultades para distinguirla de la amnesia psicógena).
sión y remiten con la mejoría afectiva.
Además, estos síntomas se asocian a
TRASTORNO
otros síntomas afectivos que no aparecen
DEPRESIVO MAYOR FUGA DISOCIATIVA (DSM-IV-TR)
en el Trastorno de Despersonalización/
Desrealización. Puede hacerse diagnós- (PIR 01, 109; PIR 09, 33; PIR 10, 39)
tico adicional si se cumplen ambas con- A. La alteración esencial de este trastorno consiste en viajes repen-
diciones clínicas de manera concurrente. tinos e inesperados lejos del hogar o del puesto de trabajo, con
Los pacientes con Trastorno de Des incapacidad para recordar el pasado del individuo.
personalización/Desrealización pueden
manifestar preocupación excesiva por su B. Confusión sobre la identidad personal, o asunción de una
TOC nueva identidad (parcial o completa).
sintomatología y desarrollar conductas de
chequeo de su estado, pero otros sínto-
mas del TOC están ausentes. C. El trastorno no aparece exclusivamente en el transcurso de un
trastorno de identidad disociativo y no es debido a los efectos
No debe diagnosticarse Trastorno de fisiológicos de una sustancia (p. ej., drogas o fármacos) o de
OTROS una enfermedad médica (p. ej., epilepsia del lóbulo temporal).
Despersonalización/Desrealización si
TRASTORNOS
estos síntomas sólo aparecen en el con-
DISOCIATIVOS D. Los síntomas producen malestar clínico significativo o deterio-
texto de otro trastorno disociativo.
ro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad
No debe diagnosticarse Trastorno de del individuo.
Despersonalización/Desrealización
si estos síntomas sólo aparecen en el
Tabla 20. Fuga disociativa (DSM-IV-TR).
contexto de un ataque de pánico. Se
puede hacer un diagnóstico adicional
TRASTORNOS DE
de Trastorno de Despersonalización/
ANSIEDAD
Desrealización en cuadros de ansiedad si: FUGA DISOCIATIVA (CIE-10) (PIR)
1) el componente de despersonalización/
desrealización destaca mucho desde el Pautas para el diagnóstico:
inicio, o 2) estos síntomas continúan 1. Las características de la amnesia disociativa.
cuando el pánico ya ha remitido. 2. Un desplazamiento intencionado más allá del ámbito cotidia-
no (el límite entre vagabundeo y desplazamiento depende del
El juicio de realidad se mantiene intacto conocimiento de las circunstancias locales).
durante los episodios de despersonaliza- 3. El mantenimiento del cuidado básico de sí mismo (en la comi-
TRASTORNOS ción/desrealización y la presencia de sín- da, aseo, etc.) y de la interacción simple con extraños (como
PSICÓTICOS tomas positivos propios de la psicosis son el comprar billetes o gasolina, preguntar por direcciones o
poco frecuentes (salvo ideas de carácter encargar una comida).
nihilista).
En algunos casos puede asumirse una nueva identidad, por lo
El consumo de sustancias perturbadoras general sólo por unos pocos días, pero a veces incluso durante
puede generar sintomatología de desper- largos períodos de tiempo y con un grado sorprendente de apa-
sonalización/desrealización. Si los sínto- rente autenticidad. Los desplazamientos suelen ser a lugares
TRASTORNOS
mas se extienden más allá del consumo, previamente conocidos y de cierto significado afectivo para el
INDUCIDOS POR
se debe hacer el diagnóstico de Trastorno enfermo. Aunque existe una amnesia para el período de la fuga,
SUSTANCIAS/
de Despersonalización/Desrealización. En el comportamiento del enfermo durante ella puede ser aparente-
MEDICAMENTOS
un 15% de los casos de trastorno, éste mente normal para el que, sin conocerle, la presencia.
se precipita por la ingesta de estas sus-
tancias.
Tabla 21. Fuga disociativa (CIE-10).
Estos síntomas pueden aparecer en cua-
dros de epilepsia del lóbulo temporal y,
en menor medida, en las epilepsias fron-
TRASTORNOS
tales y parietales. La aparición más tarde
DEBIDOS CUADROS
de los 40 años y los síntomas atípicos Tiene una prevalencia en población general de 0,2% (aumenta
ORGÁNICOS
pueden sugerir organicidad. Es recomen- en épocas de guerra y catástrofes generales).
dable realizar una evaluación médica y El inicio está generalmente asociado a un hecho traumático.
neurológica completa.
Suele ser un episodio único con recuperación rápida, con una
duración de horas o meses. El cuadro de fuga suele recuperar-
Tabla 19. Diagnóstico diferencial en Trastorno de despersonalización/desrea- se como una consciencia espontánea de la situación. Cuando
lización (DSM 5).
168
la situación se resuelve, el paciente sufre amnesia lacunar para

el periodo de la fuga. TRASTORNO DISOCIATIVO NO ESPECIFICADO
Kopelman (1987) y Pratt (1977) definen los siguientes facto- DSM 5
res predisponentes: Se emplea este diagnóstico en aquellas situaciones en las que
• Estresores precipitantes. aparecen síntomas característicos de un Trastorno Disociativo,
• Estado de ánimo deprimido. que causan malestar o deterioro del funcionamiento, pero que
• Intentos de suicidio previos (nunca durante la fuga: la fuga no cumplen todos los criterios de ningún Trastorno Disociativo,
puede ser sustituta del suicidio en los cuadros depresivos). y el clínico opta no por comunicar el motivo específico por el
que la presentación no cumple los criterios de ningún Trastorno
• Historia previa de traumatismo craneal. Disociativo.
• Epilepsia. Debe limitarse su uso a aquellas situaciones en las que no se
• Historia previa de abuso de alcohol. dispone de información suficiente para hacer un diagnóstico más
específico.
Tabla 23. Trastorno disociativo no especificado (DSM 5).

7.9. Otros trastornos disociativos DSM 5
OTRO TRASTORNO DISOCIATIVO ESPECIFICADO

DSM 5
Se emplea este diagnóstico en aquellas situaciones en las que
aparecen síntomas característicos de un Trastorno Disociativo, 7.10. Otros trastornos disociativos recogidos por CIE 10
que causan malestar o deterioro del funcionamiento, pero que no
cumplen todos los criterios de ningún Trastorno Disociativo, y el
Los diagnósticos incluidos en este apartado no quedaban reco-
clínico opta por comunicar el motivo específico por el que la pre-
gidos por el DSM-IV-TR.
sentación no cumple los criterios de ningún Trastorno Disociativo.
Algunos ejemplos: Algunos de ellos, como acabamos de ver, pueden diagnos-
1. Síndromes crónicos y recurrentes de síntomas diso- ticarse con el actual DSM 5 como Otro Trastorno Disociativo
ciativos mixtos: se incluye aquí el trastorno de identidad Especificado.
asociado a interrupciones no demasiado intensas del
sentido del yo y del sentido de entidad, o alteraciones de
la identidad o episodios de posesión en un individuo que Estupor disociativo
refiere amnesia no disociativa. Se corresponde con el TID
parcial de CIE 11.
2. Alteración de la identidad debida a persuasión coer- ESTUPOR DISOCIATIVO (PIR)
citiva prolongada e intensa: alteraciones de la identidad (EN “TRASTORNOS DISOCIATIVOS Y DE CONVERSIÓN”) (CIE-10)
en contexto de lavado de cerebro, adoctrinamiento durante
el cautiverio, tortura, encarcelamiento político prolongado,
1. La presencia de un estupor, descrito más arriba.
reclutamiento por sectas, etc.
2. La ausencia de un trastorno psiquiátrico o somático que
3. Reacciones disociativas agudas a sucesos estresantes:
pudiera explicar el estupor.
limitación de la consciencia, despersonalización, desrealiza-
3. La presencia de acontecimientos estresantes recientes o de
ción, alteraciones de la percepción (p. ej., lentitud del tiempo,
problemas actuales.
macropsia), microamnesias, estupor transitorio y/o altera-
ciones del funcionamiento sensitivo-motor (p. ej., analgesia,
En el estupor disociativo el comportamiento del enfermo satisfa-
parálisis) de duración inferior a un mes (normalmente, horas
ce las pautas de estupor, pero la exploración clínica y la anam-
o días) (PIR 21, 83).
nesis ponen de manifiesto la falta de una etiología somática.
4. Trance disociativo: reducción aguda o pérdida completa
Además hay evidencia positiva de una génesis psicógena en
de la consciencia del entorno inmediato que se manifiesta
forma de presencia de acontecimientos biográficos estresantes
como apatía o insensibilidad intensa a los estímulos y que
recientes, o de problemas sociales o interpersonales importan-
puede acompañarse de comportamientos estereotipados
tes. El estupor se diagnostica por la disminución profunda o
mínimos (p. ej., movimientos de los dedos) de los que el
ausencia de la motilidad voluntaria y la respuesta normal a los
individuo no es consciente y/o que no controla o de paráli-
estímulos externos tales como la luz, los ruidos y el ser tocado.
sis transitoria o pérdida de la consciencia. La alteración no
El enfermo permanece acostado o sentado considerablemen-
es una parte normal de ninguna práctica cultural o religio-
te inmóvil durante largos períodos de tiempo. El habla y los
sa ampliamente aceptada. Se corresponde con el Trastorno
movimientos espontáneos y voluntarios están ausentes o casi
de trance de CIE 11.
completamente ausentes.
Tabla 22. Otro trastorno disociativo especificado (DSM 5). Tabla 24. Estupor disociativo (CIE-10).
169
Trastorno de trance y posesión Trastornos disociativos de la motilidad
TRASTORNO DE TRANCE Y POSESIÓN TRASTORNOS DISOCIATIVOS DE LA MOTILIDAD

(CIE-10)
(EN “TRASTORNOS DISOCIATIVOS Y DE CONVERSIÓN”) (EN “TRASTORNOS DISOCIATIVOS Y DE CONVERSIÓN”) (CIE-10)
Pautas para el diagnóstico: Las variedades más frecuentes son la pérdida de la capacidad de
Criterios comunes a todos los trastornos disociativos movimiento de la totalidad o de una parte de un miembro o miem-
Presencia de uno de los siguientes: bros. La parálisis puede ser completa o parcial, con movimientos
1. Trance: alteración del estado de conciencia que se manifiesta debilitados o lentos.
por alguno de los siguientes: Pueden presentarse distintos tipos y grados de falta de coordina-
• Pérdida del sentido de la identidad personal habitual. ción de movimientos (ataxia), en particular de las piernas, dando
• Limitación de los movimientos, posturas y habla a la lugar a extraños modos de andar o a la incapacidad de permanecer
repetición de un repertorio limitado. en pie sin ayuda (astasia-abasia).
• Estrechamiento del campo de consciencia del entorno o Puede haber un parecido muy cercano a casi cualquier variedad
focalización inusualmente estrecha/selectiva sobre algún de ataxia, apraxia, acinesia, afonía, disartria, discinesia o parálisis.
aspecto del entorno. Pueden aparecer también temblores o sacudidas exageradas de
2. Posesión: creencias de estar poseído por una fuerza externa, una o más extremidades o de todo el cuerpo.
poder, deidad u otra persona.
Incluye:
El trance o posesión no es buscado y resulta perturbador. • Afonía psicógena. Disfonía psicógena.
Se da fuera o como prolongación de estados similares experi-
mentados en situaciones religiosas o culturalmente aceptadas.
Tabla 27. Trastornos disociativos de la motilidad (CIE-10).
Tabla 25. Trastorno de trance y posesión (CIE-10).
El DSM-IV-TR lo codifica como Trastorno de conversión, dentro

En esta categoría se incluyen aquellos estados de trance que de los Trastornos Somatomorfos (PIR).
son involuntarios o no deseados, que interfieren en la actividad El DSM 5 lo incluye en el capítulo de Trastornos de Síntomas
cotidiana porque tienen lugar al margen (o son prolongación) Somáticos.
de ceremonias religiosas o culturales aceptadas.
El DSM-IV-TR lo codifica como Trastorno disociativo no especifi-
cado y el DSM 5 como Otro Trastorno Disociativo Especificado. ANESTESIAS Y PÉRDIDAS SENSORIALES DISOCIATIVAS
(EN “TRASTORNOS DISOCIATIVOS Y DE CONVERSIÓN”) (CIE-10)
Convulsiones disociativas Las áreas de anestesia de la piel suelen tener unos límites
que hacen evidente que están más bien relacionadas con las
ideas del enfermo sobre las funciones corporales que con los
CONVULSIONES DISOCIATIVAS principios de la psicopatología de los síntomas somáticos.
(EN “TRASTORNOS DISOCIATIVOS Y DE CONVERSIÓN”) (CIE-10) Puede haber también una discrepancia entre las pérdidas de
modalidades sensoriales distintas que no puede explicarse por
Los movimientos de las convulsiones disociativas pueden imitar lesiones neurológicas. La pérdida sensorial puede acompañarse
a los ataques epilépticos, pero en las convulsiones disociativas la de parestesias.
mordedura de la lengua, las contusiones debidas a las caídas y la En los trastornos disociativos la pérdida de la visión es rara vez
incontinencia de orina son raras y no hay pérdida de la conciencia, total y las perturbaciones visuales más frecuentes son una pér-
sólo si acaso un estado de estupor o trance. dida de agudeza o una visión borrosa en general o una "visión
en túnel". A pesar de las quejas de pérdida visual, la movilidad
Tabla 26. Convulsiones disociativas (CIE-10). general del enfermo y las funciones motrices aisladas suelen estar
sorprendentemente bien conservadas.
La sordera disociativa y la anosmia son bastante menos frecuentes
El DSM-IV-TR lo codifica como Trastorno de conversión, dentro que la pérdida de sensibilidad cutánea o de la visión.
de los Trastornos Somatomorfos (PIR).
Incluye:
El DSM 5 lo incluye en el capítulo de Trastornos de Síntomas • Sordera psicógena.
Somáticos.
Tabla 28. Anestesias y pérdidas sensoriales disociativas (CIE-10).
170
Tema 8
Trastornos de síntomas somáticos
y relacionados
8.1. Introducción histórica conciencia, y por conversión sintomatología en la cual funcio-

nes corporales, ya sea completamente o bien por áreas de las
mismas, dejan de operar o se ven seriamente impedidas, sin exis-
Los hoy conocidos como desórdenes somatomorfos provienen tencia de daño somático (ni como parte de un trastorno facticio).
de un conjunto de trastornos derivados del concepto de neu-
rosis histérica.
Briquet, en el siglo XIX, fue el primero en poner cierto orden
a la clasificación de la histeria, pero se limitó a una clasificación
8.2. Clasificaciones diagnósticas
empírica de los síntomas.
Charcot (1835-1893) fue el primero que trató de sistematizar El DSM 5 denomina Trastornos de síntomas somáticos y relacio-
la sintomatología de los fenómenos histéricos. Encontró que nados a los Trastornos somatomorfos del anterior DSM-IV-TR.
un gran número de mujeres presentaban una serie de síntomas Los Trastornos Somatomorfos se caracterizaban por:
que no tenían base orgánica ninguna. Por este motivo, atribuyó • La presencia de síntomas físicos que sugieren una enferme-
una naturaleza psicológica a estos síntomas, denominando a dad médica, pero que no pueden ser explicados en su totali-
este cuadro conversión histérica. dad por una enfermedad orgánica, efectos de una sustancia
o por otro trastorno mental (PIR 10, 59).
• No son producidos intencionadamente (Trastornos Facticios,
en el DSM-IV-TR) ni son fingidos (Simulación) (PIR 17, 42).
• Belle indifference (término introducido por Janet). El sujeto
que los padece suele manifestar escasa preocupación por los
mismos (sobre todo en el Trastorno Conversivo (PIR 07, 194)
(PIR 00, 75; PIR 7, 77)).
Lo que rodea al concepto de somatomorfo siempre ha sido

fuente de controversia. Han sido muchas las críticas que ha
recibido desde su aparición en el DSM-III. Las principales críticas
a la categoría de los Trastornos Somatomorfos se recogen en la
tabla 1 (ver en la página siguiente).
Es importante diferenciar estos trastornos de los trastornos o
enfermedades psicosomática, en los que existe una patología
orgánica o proceso fisiopatológico conocido en el que los
factores psicológicos, incluidos los factores psicosociales, se
relacionan con el inicio o el curso del trastorno (PIR 08, 16).
En DSM, cuando esto sucede, se codifica como Factores psi-
cológicos que afectan a la condición médica (ver Manual de
psicología de la Salud).
Las principales diferencias entre DSM-IV-TR y DSM 5, quedan
recogidas en las tablas 2 y 3 (ver en la página siguiente).
La clasificación de estos trastornos es diferente en las distintas
clasificaciones de la OMS. En la CIE 10 quedaban recogidos
dentro del gran epígrafe de Trastornos neuróticos secundarios
a situaciones estresantes y somatomorfos y en CIE 11 tienen
Figura 1. Jean-Martin Charcot. su propio apartado, los Trastornos de distrés corporal o de la
experiencia somática, cuyos contenidos difieren de manera
importante por los presentados por su antecesora y por DSM.
Los principales cambios introducidos en la CIE 11 son:
Para Janet (1859-1947) se trataba de un problema de disocia-
ción de la conciencia. • Desaparece de este epígrafe la Hipocondría. Pasa a ubi-
carse en el capítulo de TOC y trastornos relacionados y, secun-
Para Freud (1856-1939) el mecanismo de conversión era la dariamente, en el capítulo de los Trastornos de Ansiedad.
clave para la sintomatología histérica. • El Trastorno de Somatización y el Trastorno
Actualmente conocemos por disociación una sintomatología Somatomorfo Indiferenciado desaparecen para dar lugar
donde elementos inaceptables son eliminados o negados de la al Trastorno de Distrés Corporal.
171
CRÍTICAS A LA CATEGORÍA DE TRASTORNOS SOMATOMORFES

DE DSM III Y DSM-IV (Mayou, 2005)
• El término somatomorfo es inaceptable para los pacientes. Puede llevar a la negación del sufrimiento del paciente. En parte aquí el origen
del cambio de denominación de este capítulo en DSM 5 a Trastorno de síntomas somáticos y relacionados.
• La categoría es inherentemente dualista cuerpo-mente, cuando en realidad es muy difícil determinar cuándo un síntoma se explica desde lo
médico y cuándo desde lo psicológico.
• Los Trastornos Somatomorfos no conforman una categoría coherente. Existe demasiado solapamiento sintomatológico con manifestaciones de
otros trastornos mentales como ansiedad y depresión.
• Es incompatible con culturas no occidentales. De hecho, en China elimina este capítulo en su edición de DSM.
• Es ambiguo en sus criterios de exclusión de respecto a otros trastornos.
• Muchas de las subcategorías presentadas en este capítulo no poseen fiabilidad.
• El umbral que delimita cuándo debe ser diagnosticado un Trastorno Somatomorfo no está bien definido.
• Esta ambigüedad origina disputas en medicina legal y con las compañías de seguros.
Tabla 1. Crítica a la categoría de trastornos somatomorfes de DSM III y DSM IV (Mayou, 2005). Adaptado de BELLOCH, A., SANDÍN, B. y RAMOS, F. (2020): Manual
de Psicopatología. Volumen II. Página 282.
DSM-IV-TR DSM 5
TRASTORNOS SOMATOMORFOS TRASTORNOS DE SÍNTOMAS SOMÁTICOS Y RELACIONADOS
TRASTORNO DE SOMATIZACIÓN TRASTORNO DE SÍNTOMAS SOMÁTICOS
TRASTORNO POR DOLOR TRASTORNO DE ANSIEDAD POR ENFERMEDAD

• Asociado a factores psicológicos
• Asociado a factores psicológicos y a enfermedad médica TRASTORNO DE CONVERSIÓN
(TRASTORNO DE SÍNTOMAS NEUROLÓGICOS FUNCIONALES)
TRASTORNO SOMATOMORFO INDIFERENCIADO
FACTORES PSICOLÓGICOS QUE INFLUYEN
HIPOCONDRÍA EN OTRAS AFECCIONES MÉDICAS
TRASTORNO DE CONVERSIÓN TRASTORNO FACTICIO

• Con síntoma o déficit motor
• Con crisis y convulsiones OTRO TRASTORNO DE SÍNTOMAS SOMÁTICOS Y
• Con síntoma o déficit sensorial RELACIONADO ESPECIFICADOS
• De presentación mixta
TRASTORNO POR SÍNTOMA SOMÁTICO Y
TRASTORNO DISMÓRFICO CORPORAL RELACIONADO NO ESPECIFICADO
TRASTORNO SOMATOMORFO NO ESPECIFICADO
Tabla 2. Comparativa DSM-IV-TR y DSM 5.
• Aparece un nuevo diagnóstico: la Disforia de la integridad

PRINCIPALES CAMBIOS DSM 5 corporal.
• Desaparecen los diagnósticos de Disfunción Vegetativa
• Se sustituye el nombre del capítulo Trastornos somatomorfos
Somatomorfa y el Trastorno de Dolor Persistente.
(DSM-IV-TR) por el de Trastornos de síntomas somáticos y
trastornos relacionados.
• Se reubican principales diagnósticos de Trastornos somato- Las diferencias clasificatorias entre DSM-IV-TR, DSM 5, CIE
morfos del DSM-IV-TR (Trastorno de Somatización, Trastorno 10 y CIE 11 se pueden ver en la tabla 4 (ver en la página
somatomorfo Indiferenciado y Trastorno por Dolor) en el diag- siguiente).
nóstico único Trastorno de síntomas somáticos. Desde una perspectiva transdiagnóstica (PIR 22, 73), se han
• Se reconceptualiza el diagnóstico de hipocondria (DSM-IV-TR): postulado variables comunes a los diferentes trastornos asocia-
Trastorno de ansiedad por enfermedad. dos con preocupaciones somáticas que parecen actuar como
• Se incluyen en este capítulo: predictoras y/o mantenedoras de todos ellos. Estas variables
- Los Trastornos facticios, que constituían un capítulo inde- son: la sensibilidad a la ansiedad, la amplificación somato-
pendiente en el anterior DSM-IV-TR. sensorial, la rumiación o pensamiento rumiativo, y creencias
- Los Factores psicológicos que afectan a la condición médica, disfuncionales como la intolerancia a la incertidumbre, el catas-
que se encontraban en la sección B del anterior DSM-IV-TR. trofismo (sobreestimación de la amenaza) y la sobreestimación
• Como vimos, el Trastorno dismórfico, se reubica en el capítulo de la importancia de los pensamientos y preocupaciones sobre
de Trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados. los síntomas, especialmente la variante fusión pensamiento y
acción (tipo probabilidad).
172
Tema 8 · Trastornos de síntomas somáticos y relacionados
CIE-10 (EN TRASTORNOS CIE 11

DSM 5 DSM-IV-TR NEURÓTICOS SECUNDARIOS A
TRASTORNOS DE DISTRÉS CORPORAL
(PIR 12, 90) SITUACIONES ESTRESANTES
O DE LA EXPERIENCIA CORPORAL
Y SOMATOMORFOS) (PIR 13, 201)
TRASTORNO DE TRASTORNO SOMATOMORFOS TRASTORNO SOMATOMORFOS TRASTORNO DE DISTRÉS

SÍNTOMA SOMÁTICO Y • Trastorno de somatización. • Trastorno de somatización. CORPORAL
RELACIONADOS • Trastorno somatomorfo indife- • Trastorno somatomorfo indiferen- • Trastorno de distrés corporal leve
• Trastorno de síntomas renciado. ciado. • Trastorno de distrés corporal
somáticos. • Trastorno de dolor. • Trastorno de dolor somatomorfo moderado.
• Trastorno de ansiedad por Especificar si: agudo o crónico. persistente. • Trastorno de distrés corporal grave.
enfermedad. Especificar tipo: • Trastorno de distrés corporal, sin
• Trastorno de conversión - Asociado a factores psicológicos. especificación.
(trastorno de síntomas - Asociado a factores psicológi-
DISFORIA DE LA INTEGRIDAD
neurológicos funcionales). cos y a una condición médica
CORPORAL
• Factores psicológicos que general.
influyen en otras afeccio- - Asociado a una condición OTROS TRASTORNOS DE
nes médicas. médica general. DISTRÉS CORPORAL O DE
• Otro trastorno de síntomas • Hipocondría. • Trastorno hipocondríaco. LA EXPERIENCIA CORPORAL
somáticos y relacionado • Trastorno dismórfico corporal. • Otros trastornos somatomorfos. ESPECIFICADOS
especificados. • Trastorno somatomorfo no espe- • Trastorno somatomorfo sin especifi-
TRASTORNOS DE DISTRÉS
• Trastorno por síntoma cificado. cación.
CORPORAL O DE LA
somático y relacionado no • Trastorno de conversión • Disfunción vegetativa somatomorfa:
EXPERIENCIA CORPORAL, SIN
especificado. (PIR 08, 11) - Del corazón y sistema cardiovas-
ESPECIFICACIÓN
Especificar tipo: cular.
- Con síntoma o déficit motor. - Del tracto gastrointestinal alto.
- Con crisis o convulsiones. - Del tracto gastrointestinal bajo.
- Con síntoma o déficit sensorial. - Del sistema respiratorio.
- Con sintomatología mixta. - Del sistema urogenital.
- Otra disfunción vegetativa soma-
• Trastorno facticio. TRASTORNOS FACTICIOS tomorfa.
- Otros trastornos somatomorfos.
TRASTORNOS DISOCIATIVOS
• Trastornos disociativos de la moti-
lidad.
• Convulsiones disociativas.
• Anestesias y pérdidas sensoriales
disociativas.
• Trastornos disociativos (de conversión)
mixtos.
Tabla 4. Trastornos somatomorfos en DSM y Trastornos neuróticos secundarios en CIE.
8.3. Trastorno de síntomas somáticos En general, las «personas enfermas» actúan de una forma
especial frente a su estado, adoptando una conducta de
enfermedad (Kirmayer y Robbins, 1991) (PIR 97, 138). Este
Introducción término propuesto por Mechanic (1962) para referirse a la
El concepto de somatización fue introducido por Briquet por forma en que los síntomas y sensaciones son percibidos,
primera vez en 1859 como una forma de histeria (PIR 06, 117), evaluados y representados por las diferentes personas. Se
por eso también se le ha llamado en ocasiones Síndrome de configura como una fuente de diferencias individuales de los
Briquet. patrones de respuesta ante las sensaciones corporales y el
malestar somático (p. ej., acudir al médico, tomar medicación,
El término histeria se mantuvo en el DSM-I y II, siendo sustitui- no ir al trabajo, etc.). Podría ser concebido como un rasgo de
do en el DSM III por el término Trastorno de Somatización personalidad que conllevaría una mayor o menor disposición a
y en el DSM 5 por el término Trastorno de Síntomas adoptar el rol de enfermo. Jacob y Turner (1984) hipotetizaron
Somáticos. que quienes tienen una tendencia elevada a adoptar ese rol se
El concepto de somatización es amplio, supone una caracterís- caracterizan por tener umbrales más bajos para el reconoci-
tica esencial de los denominados Trastornos Somatomorfos y miento o la percepción del daño físico.
consiste en quejas recurrentes sobre síntomas físicos que no se Existen tres dimensiones atribucionales relacionadas con la
fundamentan en causa orgánica alguna. conducta de enfermedad:
Lipowsky (1968) concibe la somatización como una tendencia • Atribución a factores normales o ambientales: es frecuente
a experimentar y expresar malestar psicológico en forma de sín- en población no clínica.
tomas somáticos que el sujeto interpreta erróneamente como • Atribución a factores psicológicos: es frecuente en personas
signo de alguna enfermedad física severa. aquejadas de otros problemas psicológicos.
173
• Atribución a factores somáticos o de enfermedad física: es • Presentan más síntomas somáticos no asociados a una enfer-
frecuente en personas somatizadoras e hipocondríacas. medad somática diagnosticada.
• Vivencian los síntomas como incapacitantes, siendo fuente
Los sujetos que no sabían orientarse a ninguna de esas dimen- de deterioro en varias áreas de funcionamiento (especial-
siones manifestaban mayor malestar y peor respuesta al trata- mente el laboral).
miento. Parece ser que hacer una atribución mixta (psicológicos • Presentan elevado grado de sintomatología depresivo, inclu-
y somáticos) predice mejores resultados. yendo la comorbilidad con el trastorno depresivo.
• Tendencia a interpretar los síntomas como debidos a una
Lazare y cols. (1966), tras realizar un análisis factorial, halla-
enfermedad orgánica no diagnosticada, acompañado de
ron rasgos de personalidad histérica (comunes a todos los
insatisfacción con la atención médica.
Trastornos somatomorfos):
• Elevada amplificación somatosensorial (al igual que en la
hipocondría).
• Sus atribuciones de los síntomas suelen ser somáticas, y no
RASGOS DE PERSONALIDAD EN LOS psicológicas.
TRASTORNOS SOMATOMORFOS (LAZARE) • Suelen presentar alexitimia, con gran dificultad para discrimi-
nar las señales emocionales.
Egocentrismo
Histrionismo
Labilidad emocional
TRASTORNO DE SÍNTOMAS SOMÁTICOS (DSM 5)
Sugestionabilidad
(PIR 21, 101)
Dependencia
Erotización de las relaciones sociales A. Presencia de al menos un síntoma somático que causa
Temor a la sexualidad malestar o interfiere de manera importante el funcionamiento
habitual de la persona.
Tabla 5. Rasgos de personalidad en Trastornos Somatomorfos (Lazare). B. Presencia de uno o más de los siguientes hechos relacionados
con los síntomas, lo que revela la preocupación por la salud
Características clínicas y pautas para el diagnóstico de la persona afectada:
1. Pensamientos excesivos y continuos sobre la gravedad de
El nuevo diagnóstico en DSM 5 de Trastorno de Síntomas los síntomas.
Somáticos (en adelante, TSS) no requiere la presencia de sínto- 2. Ansiedad elevada sobre la salud o los síntomas.
mas médicamente inexplicables como una característica central 3. Excesivo tiempo y energía dedicados a estos síntomas o a
(cuestión que describía de manera nuclear al anterior Trastorno la preocupación por la salud.
de Somatización). El diagnóstico de TSS poner mayor énfasis
en el impacto que tiene la presencia de síntomas somáticos, C. La presencia de estos síntomas es persistente (por lo general
independientemente de cuál sea su origen, sobre la cognición, durante más de seis meses), aunque puedan no estar presen-
la emoción, el comportamiento y el funcionamiento del sujeto. tes de manera continuada.
Bajo el epígrafe diagnóstico de TSS van a quedar incluidos
Especificar si:
el Trastorno de Somatización, el Trastorno Somatomorfo
• Con predominio de dolor (Trastorno por Dolor en DSM-IV-TR):
Indiferenciado, el Trastorno por Dolor y el 75% de los sujetos
los síntomas somáticos implican sobre todo dolor.
diagnosticados de Hipocondría, con el anterior DSM-IV-TR.
Los criterios diagnósticos de estas condiciones DSM-IV-TR pue- Especificar si:
den consultarse en las tablas anexas del presente manual. • Persistente: de síntomas intensos, alteración importante y
Los síntomas somáticos pueden estar o no asociados con otra prolongada duración (más de seis meses).
afección médica. Puede haber concurrencia con enfermeda-
des médicas (importancia del criterio B) y la asociación entre Especificar la gravedad actual:
ambas es frecuente. Si existiera otra enfermedad médica o un • Leve: se cumple solamente uno de los síntomas del Criterio B.
riesgo elevado de desarrollarla los pensamientos, sentimientos • Moderado: se cumplen al menos dos de los síntomas especifi-
y comportamientos asociados con esta afección deben ser exa- cados del Criterio B.
gerados (Criterio B). • Grave: se cumplen más de dos síntomas del Criterio B y
A diferencia de los pacientes hipocondríacos, los pacientes además existe multitud de quejas somáticas (o un síntoma
antes considerados de Trastorno Somatomorfo tienden a des- somático muy intenso).
cribir sus síntomas de una manera vaga, dramática, exagerada
(PIR 12, 89), cargados emocionalmente, narrando muchos Tabla 6. Trastorno de síntomas somáticos (DSM 5).
detalles de su vida. Suelen mostrar un carácter seductor, afán
exhibicionista mostrando más de lo necesario para explorar,
coqueteo y acicalamiento. Epidemiomología y curso
Estas personas pueden presentar síntomas específicos o inespe-
La prevalencia del Trastorno de Síntomas Somáticos es descono-
cíficos. Su atención suele estar centrada en los síntomas, el che-
cida. Se estima mayor que la del Trastorno de Somatización (<1%)
queo corporal y la búsqueda de atención médica (sobre todo
pero menor que la del Trastorno Somatomorfo Indiferenciado
en casos graves y persistentes). Suelen rechazar ser derivados
(19%). En población general podría estar entre 5-7%.
a salud mental y presentan aumentado el riesgo de suicidio si
existe depresión comórbida. En atención primaria, los antiguos Trastornos Somatomorfos
en su conjunto podrían igualar o incluso triplicar la prevalencia
Los diferentes rasgos de este grupo de pacientes han sido estu-
de los Trastornos del estado de ánimo y de ansiedad, según
diados, también en nuestro contexto (López-Santiago, 2011) y
diferentes estudios (Belloch, Sandín y Ramos, 2020).
arrojan un perfil que se caracteriza por las características:
174
En niños, los síntomas más frecuentes son dolor abdominal Cuestiones relacionadas con el género
recurrente, dolor de cabeza, fatiga y náuseas. Es más frecuente Las mujeres informan en mayor medida de síntomas físicos
que predomine un solo síntoma en los niños que en los adul- en general. En cualquier caso, según Belloch, Sandín y Ramos
tos. Pese a que los niños pequeños pueden tener quejas cor- (2020), las diferencias por sexos podrían no ser tan pronuncia-
porales, es raro que se preocupen por la “enfermedad” antes das como históricamente se ha planteado (3,3% en mujeres
de la adolescencia. frente a 1,9% en hombres).
El TSS puede estar infradiagnosticado en adultos mayores. Si tenemos en cuenta el constructo de “somatización abrevia-
El Trastorno Depresivo comórbido es común en las personas da” de Escobar (1987) (4 síntomas para los hombres y 6 para
mayores que se presentan con numerosos síntomas somáticos. las mujeres), la relación sería de 2:1 para las mujeres.
Con respecto al anterior Trastorno de Somatización, la edad
de aparición más frecuente era antes de los 25-30 años, y su
curso se consideraba fluctuante y crónico (pocas veces remite Relación con otros diagnósticos
de manera completa) (PIR 13, 205).
El Síndrome del intestino irritable o la
fibromialgia no satisfacen los criterios
exigidos para el diagnóstico de trastor-
OTRAS CONDICIONES
La afectividad negativa (neuroticismo) no de síntomas somáticos (Criterio B).
MÉDICAS
es un factor de riesgo. La comorbilidad Por el contrario, la presencia de sínto-
TEMPERAMENTALES con ansiedad o depresión es frecuente mas somáticos de un trastorno médico
y puede agravar los síntomas y el establecido (diabetes o enfermedades
deterioro. cardíacas) no excluye el diagnóstico.
Es más frecuente en individuos con TRASTORNO DE En el TSS, la ansiedad y los síntomas

pocos años de educación y bajo nivel PÁNICO somáticos son más persistentes.
AMBIENTALES socioeconómico, y en los que han
experimentado recientemente eventos En el TAG los síntomas somáticos o el
estresantes en sus vidas. TAG miedo a la enfermedad no suelen ser el
foco principal.
Los síntomas persistentes se relacio-
nan con determinadas características Los síntomas depresivos de bajo (disfó-
TRASTORNOS
demográficas (sexo femenino, más rico) estado de ánimo y por la anhedo-
DEPRESIVOS
edad, menos años de educación, nivel nia son centrales en la depresión.
socioeconómico bajo, desempleo), Si el individuo tiene grandes preo-
MODIFICADORES DE con los antecedentes de abuso sexual cupaciones acerca de la salud, pero
CURSO u otra adversidad en la niñez, con TRASTORNO DE
sin síntomas somáticos, o solamente
una enfermedad física crónica con- ANSIEDAD POR
mínimos, podría ser más apropiado
comitante o trastornos psiquiátricos, ENFERMEDAD
considerar el diagnóstico de Trastorno
con el estrés social y con factores de de Ansiedad por Enfermedad.
reforzamiento social (beneficios de la
enfermedad). En el Trastorno de Conversión, el sínto-
TRASTORNO DE
ma es la pérdida de la función y no la
Tabla 7. Factores de riesgo y pronóstico en Trastorno de Síntomas Somáticos CONVERSIÓN
angustia que causan dichos síntomas.
(DSM 5).
TRASTORNO En el TSS, las creencias no tienen una
DELIRANTE intensidad delirante.
Existe en muchos casos deterioro importante del estado de En el TSS la preocupación acerca de los
TRASTORNO
salud. Es probable que, en casos graves, el deterioro supere las síntomas somáticos refleja el miedo a
DISMÓRFICO
dos desviaciones estándar por debajo de la población normal una enfermedad, no a un defecto en
CORPORAL
en la clasificación del estado de salud. la apariencia
En el TSS las ideas recurrentes son

TOC menos intrusivas y no existen com-
Otros aspectos a tener en cuenta pulsiones.
Tabla 8. Diagnóstico diferencial en Trastorno de Síntomas Somáticos (DSM 5).
El “agotamiento”, la sensación de pesadez o las quejas de
“gases”, un exceso de calor en el cuerpo o el ardor en la cabe-
za son ejemplos de síntomas que son comunes en algunas cul- Comorbilidad
turas o grupos étnicos. Los modelos explicativos también varían Las principales comorbilidades del TSS las encontramos con
y los síntomas se pueden atribuir a causas distintas, como al trastornos médicos, trastornos de ansiedad y depresión. En
estrés personal, familiar, laboral o ambiental, la represión de mujeres se ha relacionado con la personalidad histriónica y en
los sentimientos de ira y resentimiento, o ciertos fenómenos hombres con la personalidad antisocial, aunque otros estudios
específicos de la cultura, como la pérdida de semen. desmienten esta asociación (Belloch, Sandín y Ramos, 2020).
175
FACTORES PREDISPONENTES FACTORES PRECIPITANTES FACTORES PERPETUADORES
Experiencia en la infancia con enfermedades Eventos vitales, muy especialmente los que Factores cognitivos, conductuales, fisioló-
paternas, estilos sobreprotectores e historia implican un dilema en el que se está obliga- gicos y sociales, como la sensibilización
de abuso sexual y físico. Neuroticismo (ten- do a elegir entre dos alternativas igualmen- o tendencia a responder más intensamente
dencia al afecto negativo). te indeseables a estímulos debido a la experiencia previa
con ellos.
Tabla 9. Factores implicados en el modelo de Deary et al. (2007).
FACTORES PREDISPONENTES Y PRECIPITANTES
Experiencias previas Neuroticismo y alta Eventos vitales,

de adversidad sensibilidad a la amenaza. infecciones (virus), estresores
Sensibilización física e intolerancia al malestar
SÍNTOMAS FÍSICOS
INTOLERANCIA AL MALESTAR
Procesos cognitivos Fisiología Comportamientos Factores sociales

- Rumiación - Activación - Evitación - Incertidumbre sobre
- Atención focalizada - Hipocortisolismo - Respuestas reparadoras el Sistema de Salud
- Atribuciones de la enfermedad. - Falta de explicaciones
FACTORES PERPETUADORES
Figura 2. Factores predisponentes, precipitantes y perpetuadores (Deary at al., 2007). Adaptado de BELLOCH, A., SANDÍN, B. y RAMOS, F. (2020): Manual de
Psicopatología. Volumen II. Página 294.
Modelos explicativos síntomas somatomorfes. Los autores aseguran que los sín-
tomas serían consecuencia de dos fenómenos principales: en
Pese a que el concepto de somatización surge en su momen- primer lugar, un aumento de las señales corporales debido a
to de modelos psicodinámicos, en las últimas décadas han numerosos factores (en su mayoría biológicos), tales como la
aparecido multitud de modelos de corte cognitivo y cognitivo- sobreactivación, la experiencia frecuente de malestar, la falta
conductual. de condición física, la sensibilización o una estimulación crónica
Un ejemplo es el Modelo cognitivo-conductual para los del eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal. En segundo lugar, y
síntomas no explicados médicamente (Deary et al., 2007). tal y como sugiere la teoría de la puerta-control, la existencia
Los autores distinguen entre factores predisponentes y precipi- de un sistema de filtro deficiente que puede amplificar las
tantes, además de factores perpetuadores de tipo cognitivo, señales corporales en lugar de inhibirlas (se vería afectado por
conductual, afectivo y fisiológico (ver tabla 9). la atención selectiva, infecciones, ansiedad por la salud, ánimo
El elemento clave de este modelo es el círculo vicioso, que depresivo y ausencia de distracción).
hipotetiza que tanto los síntomas, el malestar y el grado de dis- Más recientemente, Kube (2020) propone un modelo explica-
capacidad se autoperpetúan al interaccionar diferentes factores tivo que pretende integrar teorías cognitivas de la expectativa,
implicados en la génesis y mantenimiento de estos elementos. que enfatizan cómo las expectativas disfuncionales sobre la
Este modelo coge prestado el concepto de autopoiesis de salud y la enfermedad pueden hacer que estos pacientes se
la biología celular (Maturana y Varela) y la Teoría de sistemas vuelvan cada vez más inmunes a la información no confirmato-
(Luhnman), que se define como la capacidad que tiene un ria, a través de procesos de reevaluación cognitiva, etiquetados
sistema para a pesar de no estar en equilibrio, mantener una como “inmunización cognitiva” (Rief, 2015), junto con
estabilidad estructural absorbiendo energía del entorno o auto- recientes avances de las neurociencias, como las teorías sobre
rregulándose continuamente. el procesamiento predictivo.
La atención jugaría un papel importante, en la línea de las atri- Según las teorías de procesamiento predictivo, el cerebro
buciones sobre los síntomas, las creencias inadecuadas respec- no procesaría pasivamente las señales entrantes, sino que
to a la salud o sobre la incertidumbre médica (ver figura 2). genera activamente predictores arriba-abajo (up-down) sobre
Como alternativa a los modelos cognitivo-conductuales, Rief la entrada sensorial esperada. Así, los datos sensoriales reales
y Barsky (2005) defienden su Modelo de filtro para los se combinan con predicciones previas, y cualquier desviación
176
de las observaciones actuales sobre las anteriores proporciona • Debilidad marcada de la flexión plantar tobillo, en un indi-
retroalimentación correctiva para actualizar las predicciones, de viduo que es capaz de caminar de puntillas, cuando ésta se
modo que el cerebro es visto como una máquina de predicción comprueba en la cama.
(Clark, 2006). • Prueba de sincronización del temblor: un temblor unilateral
se puede identificar como funcional si el temblor cambia
cuando se distrae al individuo.
• Síntomas visuales: cuando existe un campo visual tubular (es
8.4. T
rastorno de conversión
decir, visión en túnel).
o de síntomas neurológicos funcionales
Introducción TRASTORNO DE CONVERSIÓN (TRASTORNO DE

SÍNTOMAS NEUROLÓGICOS FUNCIONALES) (DSM 5)
Aparece entrelazado con el Trastorno de Somatización, ya que
(PIR 96, 143; PIR 10, 62)
ambos se originaron en el concepto de histeria y comparten un
tipo de personalidad histriónica, aunque ésta es más marcada A. Uno o más síntomas o déficit que afectan las funciones
en el Trastorno de Somatización. motoras voluntarias o sensoriales (PIR 17, 36).
Una de las características asociadas al trastorno de conver- B. Se descarta que el origen del síntomas sea alguna afección
sión es la belle indifférence: el paciente parece no preocu- neurológica o médica
parse por los síntomas a la hora de explicarlos (PIR 00, 75; C. No se explica mejor por otro trastorno médico o mental.
PIR 08, 15). Aunque tradicionalmente se asocia este síntoma D. Existe malestar o o deterioro del funcionamiento.
con los Trastornos de Conversión, la inmensa mayoría de los
pacientes con este diagnóstico no presentan belle indifférence. Especificar el tipo de síntoma:
Suelen existir factores psicológicos relacionados etiológica- • Debilidad o parálisis.
mente con el inicio del trastorno (p.ej., una relación temporal • Movimiento anómalo (temblor, movimiento distónico, mioclo-
entre un evento estresante y el comienzo de los síntomas de nía, trastorno de la marcha).
conversión). • Síntomas de la deglución o “globus histericus” (PIR 96, 132).
• Síntoma del habla (disfonía, mala articulación).
Los síntomas varían notablemente, siendo los más comunes
• Ataques o convulsiones: No aparecen lesiones, mordedura
la ceguera, la sordera, la parálisis, la afonía y la pérdida de
de lengua, actividad paroxística en el EEG (PIR 13, 172) ni
sensibilidad total o parcial. Estos síntomas no se apoyan en la
descontrol de esfínteres. Pueden durar minutos, acompañados
evidencia médica.
de una aparente falta de respuesta a los estímulos.
El DSM-III-R explica el significado del síntoma de conversión • Anestesia o pérdida sensitiva como la anestesia en forma de
en torno a 2 mecanismos: ganancia primaria (mantener fuera guante o de calcetín (PIR 97, 140; PIR 07, 193; PIR 09, 41).
de la conciencia un conflicto o necesidad interno) y ganancia • Síntoma sensitivo especial (alteración visual, olfativa o auditiva).
secundaria (evitar una actividad que es nociva para el sujeto u • Síntomas mixtos.
obtener apoyo que de otra manera no conseguiría). Este plan-
teamiento ha estado más o menos presente en las clasificacio- Especificar si:
nes posteriores de la APA hasta que el DSM 5 desliga comple- • Episodio agudo: síntomas presentes durante menos de seis
tamente el Trastorno de Conversión de estos planteamientos. meses.
• Persistente: síntomas durante al menos 6 meses (o más).
Características clínicas y pautas para el diagnóstico Especificar si:

• Con factor de estrés psicológico (en ese caso, especificar dicho
El Trastorno por Conversión ve simplificados sus criterios diag-
factor).
nósticos en el DSM 5 (ver tabla 10).
• Sin factor de estrés psicológico.
La CIE 10 incluye el Trastorno por Conversión dentro de los
Trastornos Disociativos (no en los Trastornos Somatomorfos) y
plantea criterios diagnósticos diferentes para: trastornos moto- Tabla 10. Trastorno de conversión (trastorno de síntomas neurológicos funcio-
res, convulsiones y anestesia-pérdida sensorial. nales) (DSM 5).
Por su parte, CIE 11 habla del Trastorno disociativo con sínto-
mas neurológicos y, como su predecesora, lo ubica dentro del
apartado de los Trastornos Disociativos. Epidemiología y curso
Debe haber datos clínicos que muestren que la sintomatología
Los síntomas de conversión transitorios son frecuentes, pero
no se explica por una enfermedad neurológica:
la prevalencia exacta del trastorno es desconocida. Esto puede
• El signo de Hoover: en él existe debilidad en la extensión de deberse a que el diagnóstico, por lo general, requiere la evalua-
la cadera y se recupera la fuerza normal tras la flexión contra ción en un nivel especializado de atención, donde aproximada-
resistencia de la cadera contralateral. Esta prueba ayuda a mente el 5-6% de las derivaciones a las clínicas de neurología
identificar una paresia genuina. Cuando intentamos levantar corresponden a este trastorno. La incidencia de síntomas de
la pierna de un paciente con paresia genuina, la otra pierna conversión individuales persistentes se estima en 2-5/100.000
ejerce una presión hacia abajo. En un paciente conversivo, el por año.
signo de Hoover consiste en que el paciente presiona incons-
El Trastorno Conversivo puede iniciarse en cualquier momen-
cientemente hacia abajo la pierna “parética” cuando intenta
to de la vida. El inicio puede estar asociado con el estrés o el
levantar la pierna no afectada, y no ejerce una presión hacia
trauma, ya sea de naturaleza psicológica o física. Sin embargo,
abajo con la pierna no afectada cuando intenta levantar la
aunque es importante realizar la evaluación para el estrés y el
pierna “parética” (Kaufman, 2008).
trauma, su ausencia por sí sola no excluye el diagnóstico. En
177
ocasiones puede apreciarse la presencia de síntomas disociati- Cuestiones relacionadas con el género
vos, sobre todo al inicio de los ataques conversivos. El Trastorno de Conversión es de dos a tres veces más frecuente
Las convulsiones psicógenas alcanzan su máximo pico en ter- en las mujeres. Las mujeres representan del 60 al 75% de la
cera década y los síntomas conversivos motores, en cuarta población de pacientes con crisis no epilépticas (Chen, 2017).
década. En menores de 10 años, lo síntomas suelen limitarse a El mioclono funcional o el parkinsonismo parecen tener una
alteraciones de la marcha y convulsiones. prevalencia similar entre hombres y mujeres (Cubo, 2005).
El curso del cuadro puede ser transitorio o persistente. El cua-
dro clínico suele remitir de manera espontánea en pocos días,
con o sin tratamiento, y puede reaparecer cuando la persona Relación con otros diagnósticos
se enfrenta a situaciones estresantes (PIR 05, 218). Mejor pro-
nóstico en niños más pequeños que en adolescentes y adultos.
Rara vez se halla una enfermedad
ENFERMEDADES
neurológica inesperada como causa de
NEUROLÓGICAS
los síntomas.
Rasgos de personalidad desadapta- Se puede diagnosticar un Trastorno

TEMPERAMENTALES
tivos, TRASTORNO de Conversión además de un TSS. Los
DE SÍNTOMAS pensamientos, sentimientos y compor-
Antecedentes de abuso/negligencia en SOMÁTICOS tamientos excesivos propios del TSS
AMBIENTALES
infancia, eventos vitales estresantes (PIR 22, 76) suelen estar ausentes en el Trastorno
de Conversión.
Presencia de enfermedad neurológica
que cause síntomas similares. Las con- La conversión no requiere evaluar que
GENÉTICOS Y TRASTORNO
vulsiones conversivas son más frecuen- los síntomas no se producen intencio-
FISIOLÓGICOS FACTICIO Y
tes en pacientes que también tienen nadamente, ya que la evaluación de
SIMULACIÓN
epilepsia. la intención consciente es poco fiable.
La corta duración de los síntomas y la Los síntomas disociativos son habi-

aceptación del diagnóstico son facto- TRASTORNOS tuales en las personas con Trastorno
res pronósticos positivos. DISOCIATIVOS de Conversión, se podrían establecer
Los rasgos de personalidad desadap- ambos diagnósticos.
tativos, la presencia de comorbilidad
física y la recepción de beneficios por TRASTORNO Las personas con TDC no se quejan
la incapacidad pueden ser factores DISMÓRFICO de síntomas sobre el funcionamiento
MODIFICADORES DE pronósticos negativos. CORPORAL sensorial o motor.
CURSO Otros factores de peor pronósticos son:
• Estatus socioeconómico bajo, y La debilidad que a veces se observa en
TRASTORNOS
menores educación y sofisticación la depresión en el caso del Trastorno
DEPRESIVOS
psicológica. de Conversión es más focal y evidente.
• Mujer menor de 40 años procedente
de ámbito rural. En el pánico los síntomas neurológi-
TRASTORNO DE
• Entre 12-30% presentan depresión cos suelen ser transitorios, agudos y
PÁNICO
de moderada a grave. episódicos.
Tabla 11. Factores de riesgo y pronóstico de Trastorno Conversivo (DSM 5). Tabla 12. Diagnóstico diferencial en Trastorno por Conversión (DSM 5).
Comorbilidad
Los individuos con síntomas de Trastorno de Conversión pre- Los Trastornos de ansiedad y depresivos habitualmente apare-
sentan un deterioro significativo. La gravedad de este dete- cen de forma conjunta con el Trastorno de Conversión. El TSS
rioro es similar a la que sufren las personas con enfermedades también puede concurrir.
médicas similares. Los Trastornos Psicóticos, por uso de sustancias y el abuso de
alcohol son infrecuentes.
Los Trastornos de Personalidad son más frecuentes en los
Otros aspectos a tener en cuenta individuos con Trastorno de Conversión que en la población
Cuestiones culturales general.
Las transformaciones que se asemejan a síntomas conversivos Los trastornos neurológicos u otras afecciones médicas tam-
(o disociativos) son comunes en determinados rituales acep- bién coexisten habitualmente.
tados culturalmente. Cuando los síntomas se pueden explicar
completamente en un contexto cultural en particular y no dan
lugar a angustia o a una discapacidad significativa, no es nece- Intervención
sario realizar el diagnóstico de Trastorno de Conversión. (Ver manual de Tratamientos Psicológicos)
178
8.5. Trastorno de ansiedad por enfermedad 5. Delirio hipocondriaco: convicción delirante de que se tiene
(hipocondría) una enfermedad. Cuando no existen otros síntomas psicóti-
cos se denomina psicosis hipocondríaca monosintomática.
Introducción
Si nos remontamos a los orígenes del término, para Galeno
la hipocondría era una forma abdominal de melancolía. Se Los criterios diagnósticos propuestos por DSM 5 para el
caracterizaba por dolor abdominal y flatulencia, y se acompa- Trastorno de Ansiedad por Enfermedad se recogen en la
ñaba de síntomas mentales como miedo y tristeza. siguiente tabla:
En los siglos XVII y XVIII se convierte en una enfermedad
universal con entidad propia. Surgen interpretaciones sobre su
patogenia tanto orgánicas (hipocondría como una enfermedad TRASTORNO DE ANSIEDAD POR ENFERMEDAD (DSM 5)
física centrada en alteraciones gastrointestinales) como psicoló- (PIR 93, 134; PIR 09, 35; PIR 14, 95)
gicas (forma especial de melancolía causada por pena, soledad,
fracaso sentimental, aburrimiento o ambición frustrada, etc.). A. Preocupación del sujeto por padecer o contraer una enferme-
dad grave.
B. No hay síntomas somáticos o, si los hubiera son únicamente

RASGOS DE LA HIPOCONDRÍA (GUTSCH, 1988) leves. Si existe otra enfermedad médica o un riesgo elevado
Ansiedad de presentarla (p. ej., por antecedentes familiares), la preocu-
Rasgos de personalidad compulsivos pación es claramente excesiva o desproporcionada.
Estado de ánimo decaído C. La persona experimenta un elevado grado de ansiedad sobre
Tendencias de “doctor shopping” (también presentes la salud y se alarma con facilidad por su estado de salud.
en el Trastorno por Somatización) (PIR 96, 140).
Exacerbación de las relaciones médico-paciente. D. Pueden aparecer conductas excesivas relacionadas con la
Deterioro de la capacidad del funcionamiento social. salud (continuos chequeos de cuerpo) o conductas de evita-
Deterioro de la capacidad para el funcionamiento laboral. ción (evita acudir al médico o al hospital).
Preocupación por los dolores insignificantes.
Preocupación por toses sin importancia. E. La preocupación por la enfermedad ha estado presente duran-
Preocupación por peristalsis. te al menos seis meses, pero la enfermedad temida puede
Escasas relaciones sociales. variar durante ese período.
Necesidad de explicar con detalle su historia médica.
F. No se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental.
Tabla 13. Rasgos de la hipocondria. Especificar si:

• Con solicitud de asistencia: uso frecuente de la asistencia
sanitaria, incluyendo visitas al clínico o pruebas y procedi-
En el siglo XIX, se sustituyó el concepto de enfermedad vincu- mientos.
lado a la hipocondría por otras enfermedades universales como • Con evitación de asistencia: raramente se utiliza la asistencia
la neurastenia y la neurosis. Lo que se mantuvo fue la idea de sanitaria.
enfermedad imaginaria o miedo a la enfermedad (nosofobia).
Actualmente la hipocondría se ha descrito como un rasgo o Tabla 14. Trastorno de Ansiedad por Enfermedad (DSM 5).
grupo de rasgos más centrado en la línea de los desórdenes
de personalidad que en el grupo de los trastornos psicopatoló-
gicos. Kirmayer relaciona la hipocondría con niveles altos de Los pacientes con Trastorno de Ansiedad por Enfermedad
neuroticismo y afecto negativo. reciben una atención sanitaria más amplia e insatisfactoria que
Salkovskis, Walwick y Clark (1990) propusieron la hipocon- la población general. Algunos perfiles muy ansiosos pueden
dría como un Trastorno de Ansiedad, ayudando a la conceptua- llegar a evitar la asistencia. En muchos casos, se produce una
lización de la hipocondría como un trastorno independiente. paradójica exacerbación de la ansiedad tras las distintas aten-
ciones recibidas.
El DSM 5 reformula el tradicional diagnóstico de Hipocondría y
pasa a denominarlo Trastorno de Ansiedad por Enfermedad. La APA (2013) señala que aproximadamente el 75% de las per-
sonas diagnosticadas de Hipocondría con criterios DSM-IV-TR
Algunos autores optan por considerar la propia Hipocondría deber ser diagnosticadas en DSM 5 como un TSS. Sin embargo,
como un continuo dimensional (Belloch, Sandín y Ramos, en una minoría de los casos será más apropiado utilizar en su
2020). Así, las distintas manifestaciones hipocondríacas podrían lugar el diagnóstico de Trastorno de Ansiedad por Enfermedad.
situarse en el siguiente espectro: Frente a este posicionamiento, Belloch, Sandín y Ramos (2020),
1. Sobrevaloración de la salud, a través de conductas tales sostienen que el anterior diagnóstico de Hipocondría enca-
como comer sano, hacer ejercicio, evitar ciertos alimentos. ja mucho mejor con el diagnóstico DSM 5 de Trastorno de
2. Hipocondría transitoria, tras una enfermedad o un diag- Ansiedad por Enfermedad que en el de TSS.
nóstico grave (p. ej., un infarto de miocardio), con una La CIE 10 incluía bajo la denominación de Trastorno
duración inferior a los seis meses. Hipocondriaco, tanto la Hipocondría como el Trastorno
3. Hipocondría secundaria, como respuesta a otro trastorno Dismórfico Corporal del DSM y exigía la creencia de tener un
mental (p. ej., pánico o depresión). máximo de dos enfermedades (al menos una de ellas debía ser
4. Hipocondría primaria, como trastorno principal. nombrada por el paciente).
179
Por su parte, la CIE 11 da al Trastorno Dismórfico Corporal

su propio código diagnóstico y clasifica a ambos cuadros, la Puede estar precipitado por un estrés
Hipocondría y el Trastorno Dismórfico Corporal, dentro del vital importante o una amenaza vital
apartado de los Trastornos obsesivo-compulsivos y otros tras- seria. pero en última instancia, benigna
tornos relacionados. La Hipocondría en esta clasificación se para la salud del individuo. Los antece-
AMBIENTALES
encuentra también ubicada de manera secundaria en el apar- dentes de abuso en la infancia o de una
tado de los Trastornos de Ansiedad. enfermedad grave en la niñez pueden
suponer un factor predisponente a desa-
A continuación, se presentan algunas similitudes entre
rrollar la enfermedad en la edad adulta.
Hipocondría y TOC que han justificado que la OMS incluya la
Hipocondría en el apartado de los Trastornos obsesivo-compul- La forma transitoria del cuadro, expe-
sivos y otros trastornos relacionados. rimentada por entre el 33 y 50% de
MODIFICADORES DE
los afectados, suele ser menor grave
CURSO
y presentar menor comorbilidad con
•
Pensamientos, sensaciones, imá- otros trastornos mentales.
genes o impulsos intrusivos, recu-
rrentes, desagradables y difíciles de Tabla 16. Factores de riesgo y pronóstico de Trastorno de Ansiedad por
SÍNTOMAS Enfermedad (DSM 5).
controlar.
• Alta sensibilidad a la ansiedad.
• Hipervigilancia.
El Trastorno de Ansiedad por Enfermedad supone un dete-
• Intolerancia a la incertidumbre. rioro importante en la función física y en la calidad de vida
CREENCIAS relacionada con la salud. Las preocupaciones sobre la salud con
•
Catastrofismo, sobrevaloración de
DISFUNCIONALES O frecuencia interfieren en las relaciones interpersonales, dificul-
la amenaza.
DISTORSIONADAS tan la vida familiar y alteran el desempeño laboral.
• Fusión pensamiento-probabilidad.
• Comprobación.
COMPORTAMIENTOS • Necesidad de asegurarse. Otros aspectos a tener en cuenta
• Evitación.
• Terapia cognitivo-conductual (inclu- El diagnóstico se debería hacer con precaución en los indivi-
TRATAMIENTOS yendo exposición con prevención de duos cuyas ideas sobre la enfermedad son congruentes con
EFICACES respuesta). unas creencias culturalmente aceptadas o muy extendidas. No
• ISRS. se sabe mucho sobre la fenomenología de la enfermedad en
• Trastorno de pánico. las diferentes culturas, aunque la prevalencia parece ser similar
COMORBILIDAD entre los diversos países con culturas diferentes.
• Depresión.
Tabla 15. Similitudes entre TOC y Ansiedad por enfermedad. Adaptado de

BELLOCH, A., SANDÍN, B. y RAMOS, F. (2020): Manual de Psicopatología. Relación con otros diagnósticos
Volumen II. Página 299.
(Ver tablas 17 y 18 en la página siguiente)
La prevalencia a 12-24 meses en población general es del 1,3- Comorbilidad
10%. En población ambulatoria, la prevalencia a 6-12 meses Desconocida (por ser trastorno nuevo). La Hipocondría concu-
es del 3-8%. rre con los Trastornos de ansiedad y depresivos. Es probable
La prevalencia es similar en hombre y mujeres. Belloch, Sandín que, aproximadamente, dos tercios de los individuos con
y Ramos (2020) señalan que podría existir una prevalencia lige- Trastorno de Ansiedad por Enfermedad tengan al menos otro
ramente superior en mujeres (Crarke, 2008), pero ello podría trastorno mental mayor comórbido. Las personas con este
reflejar una menor tendencia a ocultar los problemas y una trastorno pueden tener un riesgo alto para el TSS y para los
mayor disposición a pedir ayuda especializada. Trastornos de la Personalidad.
Parece ser generalmente una afección crónica y recurrente,
con una edad de inicio en la edad adulta media temprana. El
trastorno parece poco frecuente en los niños. Modelos explicativos
En las muestras poblacionales, la ansiedad relacionada con la Perspectiva psicodinámica
salud podría aumentar con la edad, pero la edad de los indivi- Se ha propuesto que la hipocondría puede ser:
duos con ansiedad importante sobre la salud en los entornos
• Una manifestación somática de un conflicto intrapsíquico
médicos no es distinta de la de otros pacientes en esos ámbitos.
(Freud, Startevic).
En las personas mayores, la ansiedad relacionada con la salud • Una transformación de impulsos hostiles (como rabia u orgu-
con frecuencia se centra en la pérdida de memoria. llo) y autorreproches, en quejas somáticas.
Los principales factores de riesgo y pronóstico se encuen- • Un canal alternativo para desviar impulsos sexuales, agresivos
tran recogidos en la siguiente tabla: u orales, en forma de quejas físicas.
• Una defensa contra la baja autoestima y la experiencia del yo
como algo carente de valor, inadecuado o defectuoso.
180
Si existe una enfermedad médica, la ansiedad por la salud y las preocupaciones son claramente desproporcionadas
OTRAS AFECCIONES
a su gravedad. Las preocupaciones transitorias relacionadas con una enfermedad médica no cumplen para trastorno
MÉDICAS
de ansiedad por enfermedad.
TRASTORNOS DE Si la ansiedad por la salud es importante, se podría diagnosticar trastorno de adaptación. Dependerá de su duración,
ADAPTACIÓN gravedad y malestar para poder diagnosticar Trastorno de Ansiedad por Enfermedad.
En este cuadro existen síntomas somáticos significativos. Sin embargo, en el Trastorno de Ansiedad por Enfermedad
TRASTORNO DE
hay síntomas somáticos mínimos y principalmente están preocupados por la idea de estar enfermos.
SÍNTOMAS SOMÁTICOS
Consulta tabla comparativa entre ambos cuadros a continuación.
En el TAG los pacientes se preocupan por múltiples sucesos, entre los cuales sólo alguno podría involucrar la salud.
TRASTORNOS DE
En el pánico al paciente puede preocuparle que los ataques de pánico sean señal de una enfermedad médica, pero
ANSIEDAD
de forma muy aguda y episódica.
En el Trastorno de Ansiedad por Enfermedad las preocupaciones se centran en tener una enfermedad, mientras que
en el TOC los pensamientos son intrusivos y se suelen centrar en los temores de contraer una enfermedad en el
TOC Y RELACIONADOS
futuro, además de tener otro tipo de temores. En el Trastorno Dismórfico Corporal las preocupaciones se limitan a
la apariencia física.
Algunas personas con depresión se preocupan por la salud, no se realiza un diagnóstico separado de Trastorno de
TRASTORNO Ansiedad por Enfermedad si estas preocupaciones se producen sólo durante los episodios depresivos mayores. Si la
DEPRESIVO MAYOR preocupación excesiva permanece tras la remisión, se debería considerar el diagnóstico de Trastorno de Ansiedad
por Enfermedad.
TRASTORNOS Las ideas en el Trastorno de Ansiedad por Enfermedad no alcanzan la rigidez y la intensidad observadas en los delirios
PSICÓTICOS somáticos.
FOBIA A LA
El individuo tiene miedo a contraer o estar expuesto a alguna enfermedad. En la hipocondría la principal característica
ENFERMEDAD
es la preocupación de padecerla ya (PIR 00, 74).
(NOSOFOBIA)
Tabla 17. Diagnóstico diferencial en Trastorno de Ansiedad por Enfermedad (DSM 5).
TRASTORNO DE ANSIEDAD POR ENFERMEDAD TRASTORNO DE SÍNTOMAS SOMÁTICOS
No tienen síntomas o estos son leves Tienen síntomas somáticos que les generan malestar
Quieren conseguir un diagnóstico de enfermedad física que explique sus

Buscan información médica tranquilizadora
síntomas
Creencia en la existencia de una o más enfermedades orgánicas

No necesariamente creen que lo que le sucede a nivel orgánico sea grave
graves
Preocupación por el desacuerdo con los médicos en relación con el origen

Preocupación por el significado de síntomas leves
de los síntomas
Le asustan las consecuencias que derivarían de enfermar sin haber recibido

Le asusta poder sufrir una enfermedad grave
el diagnóstico y tratamiento adecuados
Tabla 18. Comparativa entre Trastorno de Ansiedad por Enfermedad y Trastorno de Síntomas Somáticos.
Dentro de este enfoque psicodinámico, surgen los conceptos produce una forma de pensamiento concreto y física, más
de ganancia primaria (reducción de conflicto o gratificación del que emotiva y subjetiva, mostrando escasa empatía hacia los
impulso) y ganancia secundaria (evitación de responsabilidades demás y comportándose como “analfabetos emocionales”.
y obtención de atención). De las 3 escalas de alexitimia de Toronto, la que más correla-
ciona con la somatización es la dificultad para identificar las
propias emociones.
Teorías cognitivo-perceptivas
• Estilo somático amplificador (Barsky y Klerman).
Recientemente se han elaborado teorías que conceptualizan la La amplificación somatosensorial (experimentar sensaciones
hipocondría como la manifestación de una alteración a nivel somáticas como intensas, nocivas y perturbadoras) parece
perceptivo o cognitivo. estar muy presente en la hipocondría y en los síntomas somá-
• Hipótesis alexitímica. ticos. Podría ser transitorio o una tendencia estable (“estilo
Sostiene la existencia de una disfunción neurofisiológica perceptivo amplificador”). Los sujetos hipocondriacos ten-
que incapacita para experimentar afectos y fantasías, y que drían un estilo atencional caracterizado por la amplificación
181
de señales corporales y las respuestas de ansiedad/alarman sería sufrir esa enfermedad (dolor, sufrimiento, perder un rol
ante dichas señales (PIR 17, 145). desempeñado) y la preocupación por la tristeza y descon-
Comprende 3 elementos: cierto de los seres queridos. Otro factor muy relevante es la
- Hipervigilancia corporal que conlleva un aumento del medida en que la persona se siente capaz de interferir en el
autoescrutinio y de la focalización de la atención en las curso de la enfermedad (p. ej., si considera que tiene estra-
sensaciones corporales desagradables. tegias de afrontamiento). Un último factor implicado sería
- Atención selectiva ante síntomas leves. la posibilidad de contar con factores externos que pueden
- Propensión a valorar las sensaciones somáticas y viscerales servir como ayuda (acceso a servicios de salud).
como anómalas, patológicas e indicadoras de enfermedad
(PIR 12, 91).
Percepción de la probabilidad de enfermar ×
Percepción del coste, lo horrible y la carga
• Modelo de Kellner (1985). Ansiedad =
Ciertas experiencias tempranas predisponen a la persona a Percepción de la habilidad para hacer frente +
atender a los síntomas somáticos y ciertos eventos actúan Percepción de que los factores externos ayudarán
como factores precipitantes. El sujeto empieza a pensar que
padece una enfermedad, se siente ansioso y preocupado por
las consecuencias futuras de la enfermedad, y esto le lleva a De esta forma, una persona puede experimentar una elevada
una percepción selectiva de las sensaciones somáticas. ansiedad por la salud sin que exista una alta probabilidad
Lo que comienza siendo una reacción inocua puede desem- de enfermar, por el simple hecho de considerar que estar
bocar en una neurosis hipocondriaca. enfermo sería terrible, horrible y triste, o porque los costes
de estarlo sean elevados.
Estos autores definen tres mecanismos que llevan a la per-
FISIOLÓGICOS ANATÓMICOS NORMALES sona a preocuparse por las sensaciones físicas (percibidas
como patológicas): el arousal fisiológico, la focalización de la
Taquicardia secundaria a un cambio postural (palpitaciones)
atención y las conductas de evitación.
Anomalía del tejido del pecho (bulto)
En cuanto al desarrollo de la Hipocondría, el modelo de
Falta de aliento en un esfuerzo
Warwick y Salkovskis plantea que ciertas experiencias pre-
vias relativas a la enfermedad (propia o ajena) y a los errores
DISFUNCIÓN BENIGNA Y ENFERMEDAD CORRIENTE médicos conducen a la formación de creencias erróneas o
disfuncionales acerca de los síntomas, la enfermedad y las
Zumbido
conductas de salud (PIR 04, 155).
Hipo
Las creencias disfuncionales o supuestos problemáticos per-
Diarrea
manecen inactivos hasta que un incidente crítico (interno
Dolor de cabeza
o externo) los moviliza, generando la aparición de pensa-
mientos automáticos negativos e imágenes desagradables, y
CONCOMITANTES SOMÁTICOS DE UN AFECTO INTENSO una atención selectiva hacia los síntomas. Se atiende selec-
tivamente a la información coherente con la idea de que el
Diaforesis con ansiedad
estado de salud no es bueno (PIR 97, 141).
Rubor con aforamiento
Esto desemboca en ansiedad por la salud acompañada por sus
Arousal cardiovascular con ira
correspondientes correlatos fisiológicos, conductuales y afectivos.
Existen a su vez factores implicados en el mantenimiento y
SÍNTOMAS DE ENFERMEDAD MÉDICA exacerbación de la preocupación por la salud. Se produce un
círculo vicioso que perpetúa la hipocondría.
Patología orgánica grave
Tabla 19. Sensaciones corporales asociadas al concepto de amplificación. • Modelo de Abramowitz (2007).
Tomado de BELLOCH, A., SANDÍN, B. y RAMOS, F. (1995): Manual de psicopa- Este autor otorga un papel central a las creencias disfun-
tología. Volumen II. Página 196. cionales como elementos desencadenantes y también per-
petuadores de la ansiedad por la salud. La intolerancia a la
En un estudio realizado con pacientes que exhibían una ele- incertidumbre impulsaría a perseguir sin descanso la certeza
vada ansiedad por la salud, concluyeron que el aprendizaje de que no están enfermos o de que están sanos y van a
temprano de las conductas de salud podría constituir un seguir viviendo (Abramowitz y Braddock, 2008).
factor de riesgo hacia la preocupación hipocondriaca en la La hipocondría compartiría con el TOC y con el pánico una
medida en que puede promover un elemento de vulnerabili- interpretación sesgada de las experiencias benignas y uni-
dad física (Fernández y Fernández, 2001). versales (activación del sistema nervioso autónomo, pensa-
mientos intrusivos, que incrementan la ansiedad basal) y la
• Modelo cognitivo de Warwick y Salkovskis (1990) búsqueda de seguridad, que aumenta aún más la ansiedad.
(PIR 96, 201; PIR 22, 74).
Warwick y Salkovskis definen la ansiedad por la salud • Modelo integrador cognitivo-evolutivo de Williams (2004).
como un continuo de preocupaciones por la salud que fluc- Esta autora integra los enfoques de Barsky, Kellner y
túa desde la preocupación leve (a veces transitoria) hasta la Salkovskis y Warwick, con investigaciones en personalidad y
hipocondría o la preocupación mórbida por la salud. variables sociales.
De modo más gráfico, estos autores defienden que el factor La vulnerabilidad personal para el desarrollo de la Hipocondría
más importante, a nivel explicativo de la Hipocondria, es la sería el rasgo de neuroticismo (atender de manera selectiva
percepción de la probabilidad de desarrollar una enferme- a las amenazas), que junto a experiencias tempranas relacio-
dad, que interactúa con la percepción de “lo terrible” que nadas con la enfermedad (incluyendo aprendizaje y socializa-
182
Experiencia previa
- Enfermedad propia, familiar o error médico
- Interpretaciones de síntomas y reacciones adecuadas
Formación de supuestos disfuncionales
Íncidente crítico
(incidente o síntoma que sugiere enfermedad)
Activación de supuestos
Pensamientos/imágenes automáticos negativos
Ansiedad por salud, hipocondría
Conductual Afectiva Cognitiva Fisiológica

- Evitación y restricciones - Ansiedad - Focalización de la atención - Aumento del arousal
autoimpuestas - Depresión en el cuerpo y aumento de - Cambios en la función
- Autoinspección repetida - Ira la percepción corporal corporal
- Manipulación repetida del - Observación de los - Trastorno del sueño
área afectada cambios corporales
- Consulta, búsqueda de - Prestar atención a la
explicaciones información negativa
- Búsqueda de información - Desamparo
- Medidas preventivas - Preocupación, rumiación
- Quitar importancia a la
información positiva
Figura 3. Modelo cognitivo de la hipocondría de Warwick y Salkovskis. Tomado de BELLOCH, A., SANDÍN, B. y RAMOS, F. (1999): Manual de psicopatología. Volumen
II. Página 198.
Experiencias evolutivas Baja minuciosidad Procesos

con la enfermedad interpersonales
Neuroticismo/ Atención selectiva Ansiedad por la

vulnerabilidad hacia las amenazas salud/tendencia Hipocondría
a la ansiedad para la salud hipocondríaca clínica
Actividades
• Experiencias personales
• Información
Figura 4. Modelo evolutivo cognitivo sobre la etiología y el mantenimiento de la ansiedad por la salud y la hipocondría (Williams, 2004). Adaptado de BELLOCH, A.,
SANDÍN, B. y RAMOS, F. (2020): Manual de Psicopatología. Volumen II. Página 308.
183
ción familiar y social) induciría a atender de manera selectiva término Munchausen por poderes. Hoy en día, el término
y preferente a cualquier amenaza para la salud. Munchausen debe emplearse únicamente para referirse a
Una vez establecido este estado atencional, entran en juego aquellos casos de Trastorno Facticio con presentación particu-
dos factores activadores de la ansiedad por la salud: la baja larmente grave y crónica.
minuciosidad o perseverancia (factor constitucional) y la Como ya anticipamos en el capítulo anterior, en el DSM-IVTR,
experiencia personal o vicaria de una amenaza hacia la salud los Trastornos facticios constituían un capítulo de dicha
(factor externo o ambiental). La combinación de estos tres clasificación. Sin embargo, en el DSM 5, el diagnóstico único
elementos (atención selectiva, activadores y personalidad) de Trastorno facticio se incluye en el capítulo dedicado al
propicia la aparición de la ansiedad por la salud. Trastornos de Síntomas Somáticos y Relacionados.
(Ver figura 4 en la página anterior)
Por su parte, la CIE 11 realiza el camino inverso al DSM 5, es
decir, otorga al Trastorno facticio un apartado de nueva crea-
• Modelo metacognitivo de Bailey y Wells.
ción, con presencia de dos categorías diagnósticas: el Trastorno
Se trata de una extensión del modelo de Wells para el TAG.
facticio impuesto a uno mismo y el Trastorno facticio impuesto
Según este modelo, la ansiedad por la salud sería la con-
a otro.
secuencia de pensamientos negativos recurrentes y difíciles
de controlar, unidos a la utilización de estrategias mentales (Ver tablas 20 y 21)
como la supresión y la búsqueda de reaseguración, que
terminan por incrementar la recurrencia de dichos pensa-
mientos. PRINCIPALES CAMBIOS DSM 5
El pensamiento repetitivo acerca de la salud es consecuencia,
• Desaparece el capítulo dedicado en el DSM-IV-TR a los
por lo tanto, de metacogniciones inadecuadas sobre la natu-
Trastornos facticios.
raleza y contenido de los propios pensamientos (“pensar en
• El diagnóstico de Trastorno facticio se incluye en el DSM 5
lo peor que pueda suceder me mantendrá a salvo”).
dentro del capítulo del Trastornos por Síntomas Somáticos y
Relacionados.
Teorías psicosociales • En un único diagnóstico se incluyen las posibilidades de
Desde esta perspectiva, se trata de explicar la hipocondría Aplicado a uno mismo y Aplicado a otros. Desaparece el diag-
como un modo particular de comunicación interpersonal nóstico de Trastorno Facticio No Especificado. Los cuadros así
(PIR 97, 256). Sostiene que personas con déficits comunicacio- diagnosticados en el DSM-IV-TR, pasan a diagnosticarse como
nales, se expresan a través del síntoma corporal. Trastorno Facticio Aplicado a Otros.
• Desaparecen los especificadores de tipo según el predominio de
Intervención rasgos.
• Aparece un nuevo indicador: Episodio único-Episodio recurrente.
8.6. Trastorno facticio (DSM 5)

Introducción
La característica esencial del Trastorno Facticio es la simulación
El cuadro es descrito por primera vez en 1951 por el endo- de signos y síntomas médicos o psicológicos, en uno mismo
crinólogo R. Asher, bajo la denominación de Síndrome de o en otros, asociada a un engaño identificado. Los individuos
Munchausen. En 1977, el pediatra R. Meadow acuña el con Trastorno Facticio también pueden buscar tratamiento
DSM 5
DSM-IV-TR CIE-10 CIE 11
EN TRASTORNOS POR
TRASTORNOS FACTICIOS TRASTORNOS FICTICIOS TRASTORNOS FACTICIOS
SÍNTOMAS SOMÁTICOS
Y RELACIONADOS
TRASTORNO FACTICIO TRASTORNO FACTICIO DENTRO DE TRASTORNOS TRASTORNO FACTICIO IMPUESTO

• Predominio de signos y síntomas (El resto de diagnósticos DE PERSONALIDAD Y DEL A UNO MISMO
físicos. incluidos en este capítulo COMPORTAMIENTO DEL ADULTO
TRASTORNO FACTICIO IMPUESTO
• Predominio de signos y síntomas del DSM 5 los explicamos
A OTRO
psicológicos. en el capítulo anterior) EN OTROS TRASTORNOS DE
• Con signos y síntomas psicológi- LA PERSONALIDAD Y DEL TRASTORNOS FACTICIOS, SIN
cos y físicos. COMPORTAMIENTO ADULTO: ESPECIFICACIÓN
• Elaboración psicológica de síntomas
TRASTORNO FACTICIO NO somáticos.
ESPECIFICADO • Producción intencionada o fingi-
(Síndrome de Munchausen por miento de síntomas o invalideces
poderes) psicológicas (Trastorno Ficticio).
• Otros.
Tabla 20. Trastornos facticios en DSM y Trastornos ficticios en CIE.
184
para sí mismos o para otros después de provocar la lesión o

la enfermedad. El diagnóstico requiere la demostración de TRASTORNO FACTICIO (APLICADO A OTRO) (DSM 5)
que el individuo está cometiendo acciones subrepticias para
(Antes: Trastorno facticio del prójimo)
tergiversar, simular o causar signos o síntomas de enfermedad
o de lesión en ausencia de recompensas externas obvias. Suele A. Fingimiento o producción intencionada de signos o sín-
acompañarse de gran afectación del paciente (corriendo el tomas físicos o psicológicos.
riesgo de experimentar un gran sufrimiento o deterioro funcio-
B. El paciente busca con ello que la persona a la que se le gene-
nal) (PIR 22, 25) y de su entorno, así como de persistencia del
ran los síntomas se ubique en un rol de enfermo.
comportamiento facticio y del engaño para ocultarlo.
Los criterios diagnósticos DSM 5 para el diagnóstico de C. Ausencia de incentivos externos para dicho comportamiento
Trastorno Facticio se presentan en la tabla 22. de falsificación de síntomas.
D. No se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental.
Nota: el diagnóstico se aplica al autor, no a la víctima
TRASTORNO FACTICIO (APLICADO A UNO MISMO) (PIR 21, 103).
(DSM 5)
(PIR 98, 114; PIR 00, 79; PIR 03, 179; PIR 06, 135; Especificar:
PIR 07, 201; PIR 18, 91) • Episodio único.
• Episodios recurrentes (dos o más episodios).
A. Fingimiento o producción intencionada de signos o sín-
tomas físicos o psicológicos.
Tabla 23. Trastorno Facticio (aplicado a otro) (DSM 5).
B. El paciente busca con ello asumir un rol de enfermo.
C. Ausencia de incentivos externos para dicho comportamiento
En este trastorno es frecuente que los padres soliciten atención
de falsificación de síntomas.
sanitaria para sus hijos por enfermedades/síntomas que ellos
D. No se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental. mismos les provocan. La sintomatología desaparece en ausen-
cia de los padres, por lo que suelen permanecer todo el tiempo
Especificar: junto al hijo enfermo. Suelen mostrar preocupación escasa por
• Episodio único. los diagnósticos.
• Episodios recurrentes (dos o más episodios). Hay una serie de indicios que suelen estar asociados a este tipo
de trastornos:
Tabla 22. Trastorno Facticio (aplicado a uno mismo) (DSM 5). • Conflictos de pareja.
• Los perpetradores pueden ser mentirosos patológicos (pseu-
dología fantástica).
• Suelen dominar el lenguaje y la información relacionada con
La forma de Trastorno Facticio más grave y crónica es el temas de salud y funcionamiento hospitalario.
Síndrome de Munchausen (PIR 98, 155). Se caracteriza por • Es más frecuente en la madre, aunque el padre o marido
la presencia de pseudología fantástica, una pauta de conducta suele colaborar.
errante de hospital en hospital y mayor prevalencia en varones. • Suele coexistir con un Trastorno Facticio aplicado a uno mismo.
Los tres patrones de Síndrome de Munchausen descritos por • Al enfrentarse a las consecuencias de sus actos pueden sufrir
Asher (1951) son: tipo abdominal, tipo hemorrágico y tipo una depresión llegando incluso al suicidio.
neurológico.
Pueden darse casos en los que una persona, en lugar de provo-
carse los síntomas a sí mismo, se los provoque a otra persona, Epidemiología y curso
normalmente a un menor que tiene a su cargo. En estos casos, La prevalencia del Trastorno Facticio es desconocida. Se
el diagnóstico apropiado es el de Trastorno Facticio aplicado estima en un 1% en pacientes hospitalizados. Recientes publi-
a otro. Los criterios diagnósticos de este trastorno se presentan caciones (Belloch, Sandín y Ramos, 2020), afirman que podría
en la tabla 23. suponer entre el 0,6 y el 3% de las derivaciones de medicina
La variante grave de Munchausen también puede aparecer en general a Psiquiatría y entre el 0,02 y 0,9% de los casos que
el Trastorno Facticio aplicado a otro. Se denomina entonces llegan a las clínicas especializadas. Respecto al facticio aplicado
Síndrome de Munchausen por poderes. Este cuadro se a otro, según Belloch, Sandín y Ramos (2020), podría alcanzar
caracteriza por: una tasa de entre 0,002 y 0,27%.
• La producción deliberada de síntomas o signos físicos en otra El Trastorno Facticio aplicado a uno mismo suele iniciarse en los
persona que está a cargo del individuo. primeros años de la edad adulta y ser mayoritario en mujeres
• La motivación es la necesidad psicológica de asumir el rol de (Bass y Jones, 2011; Sheridan, 2003). En el Trastorno Facticio
enfermo (o cuidador) a través de otras personas (ganancia aplicado a otro suele empezar antes de que la víctima tenga 8
secundaria). años y, por lo general, las perpetradoras son las madres, pro-
• No está justificada por incentivos externos ni puede explicar- duciendo los síntomas a uno o más de sus hijos.
se por la presencia de otro trastorno mental. El inicio se produce generalmente en la edad adulta temprana
• ¿Qué trastornos se suelen simular o inducir más? Vómitos, (a menudo, después de un ingreso por un problema médico o
fiebre, diarrea, paro respiratorio, asma, alteración del sistema trastorno mental).
nervioso central, infección, sangrado, etc.
El curso más habitual del trastorno suele ser en forma de epi-
• La producción de síntomas o trastornos mentales es mucho
sodios intermitentes (PIR 19, 126). Los episodios únicos y los
menos frecuente que la de síntomas físicos.
que se caracterizan por ser persistentes y sin remisiones son
• El curso de la enfermedad fingida es atípico y los resultados
menos frecuentes.
de las pruebas médicas son inconsistentes con los síntomas.
185
Relación con otros diagnósticos Muchos de estos sujetos han sufrido abusos físicos o emocio-
nales o privación de la libertad durante la infancia (una hospita-
Diagnóstico diferencial lización podría haber sido una vía de escape del hogar).
El diagnóstico diferencial debe realizarse con respecto a: simu- El modelo de automejora (Hamilton y Janata, 1997) trata
lación de enfermedad (incentivo externo), TSS y Trastorno de de explicar cómo adoptar el rol de enfermo puede ayudar
conversión (no producción intencionada de síntomas), TLP a compensar un autoconcepto insatisfactorio o reforzar la
(autolesiones suicidas o no suicidas), enfermedad médica o autoestima, a través de tres mecanismos: una forma de exhibir
trastorno mental que no se asocie a la falsificación intencional conocimientos médicos, el desarrollo de un sentimiento de
de síntomas singularidad al presentar quejas inusuales o intratables y por el
hecho de estar en contacto con profesionales o instituciones
de prestigio.
Simulación
La simulación no es un trastorno mental. Lo incluimos en este
tema porque el diagnóstico diferencial entre estos diagnósticos 8.7. Factores psicológicos
suele ser complicado. que influyen en otras afecciones médicas
La simulación supone la producción intencionada de sínto-
mas desproporcionados o falsos, motivados por incentivos El DSM 5 incluye esta categoría, cuyos criterios diagnósticos, se
externos (PIR 17, 37; PIR). Ejemplo de este tipo de incentivos recogen en la siguiente tabla. En el DSM-IV-TR, esta condición
son una compensación económica, la evitación de obligaciones se encontraba en la sección B. Para más información acerca de
o tareas desagradables, etc. este cuadro puede consultarse el Manual APIR de Psicología
La simulación deja de realizarse cuando el paciente ha consegui- de la Salud.
do un objetivo, desapareciendo los síntomas de forma brusca.
Yudofsky (1985) propone una serie de indicadores para eva-
luar sospecha de simulación:
• Síntomas vagos, mal formulados y definidos y no se ajustan
FACTORES PSICOLÓGICOS QUE INFLUYEN EN OTRAS
a entidades diagnósticas concretas.
AFECCIONES MÉDICAS (DSM 5)
• Las molestias o síntomas son excesivas o teatrales. A. Presencia de al menos un síntoma o enfermedad médica
(excluidos los trastornos mentales).
• Las lesiones parecen autoinflingidas.
• Al investigar se detectan sustancias tóxicas o medicaciones B. Aparecen factores psicológicos o conductuales que afectan
no prescritas. negativamente a la enfermedad médica de una de las mane-
ras siguientes:
• La historia clínica y los datos diagnósticos parecen alterados
1. Dichos factores han influido en el curso de la enfermedad
o modificados.
médica, debida a la relación temporal entre los factores
• Hay antecedentes de lesiones o accidentes similares. psicológicos y la aparición, el empeoramiento o el retraso
• La historia clínica, la exploración física y los datos diagnósti- en la recuperación de la enfermedad.
cos no apoyan las molestias manifestadas. 2. Los factores interfieren en el tratamiento de la enferme-
• El paciente no coopera en la valoración diagnóstica ni en el dad (p. ej., falta de cumplimiento).
tratamiento. 3. Los factores constituyen otros riesgos reconocidos para la
salud del individuo.
• El paciente se muestra reticente a aceptar un pronóstico 4. Los factores influyen en la fisiopatología subyacente,
favorable. porque precipitan o empeoran los síntomas, o necesitan
• Solicita sustancias adictivas con el objetivo de tratar el trastorno. asistencia sanitaria.
• Existen compensaciones económicas o de otra índole. C. No se explica mejor por otro trastorno mental.
• El paciente puede evitar situaciones dolorosas, peligrosas, favo-
recedoras de ansiedad o desagradables con la enfermedad. Especificar la gravedad actual:
• El paciente puede evitar responsabilidades a nivel legal y • Leve: aumenta el riesgo médico (p. ej., incoherencia con el
social. Por ejemplo, eludir penas legales como consecuencia cumplimiento del tratamiento antihipertensivo).
del trastorno. • Moderado: empeora la enfermedad médica subyacente (p. ej.,
ansiedad que agrava el asma).
• Existe un diagnóstico concomitante de trastorno de persona- • Grave: ocasiona hospitalización o visita a urgencias (PIR 21, 144).
lidad antisocial. • Extremo: produce un riesgo importante, con amenaza a la
vida (p. ej., ignorar síntomas de un ataque cardíaco).
Tabla 24. Factores psicológicos que influyen en otras afecciones médicas (DSM 5).
La mayoría de las teorías etiológicas son de corte psicodinámico
y señalan factores como la dependencia, el abandono, el maso-
quismo y el dominio.
186
8.8. Otro trastorno de síntomas somáticos

TRASTORNO DE DISTRÉS CORPORAL (CIE 11)
y relacionado especificado
• Se caracteriza por la presencia de síntomas corporales que
afectan al individuo y por una atención excesiva dirigida a
OTRO TRASTORNO DE SÍNTOMAS SOMÁTICOS Y los síntomas, que puede manifestarse por el contacto repetido
RELACIONADO ESPECIFICADO (DSM 5) con prestadores de atención médica.
Este código diagnóstico debe aplicarse cuando existen síntomas • Si otra afección de salud está causando o contribuyendo a los
típicos de un trastorno de síntomas somáticos y trastornos rela- síntomas, el grado de atención es claramente excesivo en
cionados que causan malestar significativo o deterioro en áreas relación con su naturaleza y progresión.
importantes del funcionamiento, pero que no cumplen todos los • La atención excesiva no se alivia con el examen clínico y los
criterios de ninguno de los cuadros de este grupo. estudios apropiados y la tranquilización.
• Los síntomas corporales son persistentes, y están presentes la
Algunos ejemplos podrían ser los siguientes: mayoría de los días durante al menos varios meses.
1. Trastorno de síntomas somáticos breve: con duración de • Normalmente, el trastorno de distrés corporal implica múltiples
menos de seis meses. síntomas corporales que pueden variar con el tiempo.
2. Trastorno de ansiedad por enfermedad breve: con dura- • En ocasiones, hay un solo síntoma, generalmente dolor o fatiga,
ción de menos de seis meses. que se asocia con las otras características del trastorno.
3. Trastorno de ansiedad por enfermedad sin compor-
tamientos excesivos relacionados con la salud: no se Especificar:
presenta el Criterio D para dicho trastorno. Leve, moderado, grave o sin especificación.
4. Pseudociesis: creencia errónea de estar embarazada, junto a
signos y síntomas de embarazo. Tabla 26. Trastorno de Distrés Corporal (CIE 11).
Tabla 25. Otro trastorno de síntomas somáticos y relacionado especificado

(DSM 5) DISFORIA DE LA INTEGRIDAD CORPORAL (CIE 11)
• Se caracteriza por un deseo intenso y persistente de
quedar físicamente discapacitado de manera significativa
8.9. L os trastornos de la experiencia corporal (PIR 21, 102) (p. ej. amputación mayor de alguna extremidad,
de la CIE 11 paraplejia, ceguera).
• El inicio es temprano en la adolescencia acompañado de inco-
modidad persistente o sentimientos intensos de inadecuación
La CIE 11 incluye, en el apartado de los Trastornos de la expe- con relación a la configuración de cuerpo no discapacitado.
riencia corporal, el Trastorno de Distrés Corporal o Malestar El deseo de quedar físicamente discapacitado tiene con-
Somático y el Trastorno de la Integridad Corporal. secuencias perjudiciales, lo que se manifiesta ya sea con la
El Trastorno de Distrés Corporal podría ser equivalente al procuración de este deseo (lo que incluye dedicar tiempo a
Trastorno de Síntomas Somáticos del DSM 5; mientras que la fingir que se está discapacitado) interfiriendo así en su pro-
Disforia de la Integridad Corporal no se encuentra recogida en ductividad, actividades de ocio o el funcionamiento social (por
la clasificación propuesta por la APA y la propia CIE 11 la con- ejemplo, la persona no está dispuesta a tener una rela-
sidera un cuadro muy raro y de baja prevalencia. ción cercana porque dificultaría su pretensión de estar
Los criterios diagnósticos de dichos cuadros se presentan en las discapacitada), o con intentos por realmente convertirse en
siguientes tablas: una persona discapacitada, poniendo en riesgo significativo su
salud o su vida.
Tabla 27. Disforia de la Integridad Corporal (CIE 11).
187
Resumen de los puntos principales
4 sínt. dolorosos, 2 gastrointestinales,

Trastorno por somatización
1 sexual, 1 pseudoneurológico
Alteración de las funciones motoras

Trastorno de conversión voluntarias o sensoriales
Belle indiference
Dolor en 1 o más partes del cuerpo

Trastorno por dolor
Trastornos somatomorfos (prevalencia más alta)
(DSM-IV-TR)
- Historia
- DSM y CIE Preocupación y miedo a tener, o tener la
- Características Hipocondría convicción de tener una enfermedad
- Descripción, curso y epidemiología Criterio de 6 meses
- Diagnóstico diferencial
- Evaluación y tratamiento
Trastorno dismórfico Preocupación por tener una
corporal deformidad física
Trastorno somatomorfo 6 meses como mínimo, pero síntomas

indiferenciado insuficientes para diagnóstico de
somatización
Trastorno somatomorfo
Pseudociesis: embarazo psicológico
no especificado
Trastorno de 1 o más síntomas, preocupación disfuncional

síntomas somáticos por la salud, carácter persistente
Trastorno de conversión Alteración motora o sensitiva,

(de síntomas incompatibilidad entre el síntoma y la
neurológicos funcionales) alteración neurológica, genera deterioro
Preocupación por padecer o contraer

Trastornos por síntoma una enfermedad. Ausencia de síntomas
Trastorno de
somático y relacionados o estos son leves. Elevada ansiedad
ansiedad por enfermedad
(DSM 5) acerca de la salud y desajuste
conductual. Al menos 6 meses.
Factores psicológicos Presencia de enfermedad médica

que influyen en otras Los factores psicológicos afectan
afecciones médicas negativamente a la enfermedad
Producción deliberada de síntomas con el

Trastorno facticio
objetivo de asumir el rol de enfermo
Trastorno de síntomas somático breve

Otro Trastorno de Trastorno de ansiedad por enfermedad breve
síntomas somáticos y Trastorno de ansiedad por enfermedad sin
relacionado especificado alteración conductual
Pseudociesis: embarazo psicológico
188
TRASTORNOS FACTICIOS
Capítulo en el DSM-IV-TR
Dentro del capítulo Trastornos por Síntomas somáticos y relacionados en el DSM 5
Características
Fingimiento o producción intencionada de signos o síntoma físicos o psicológicos.
Se busca asumir el papel de enfermo.
No hay motivaciones materiales.
Tipos (DSM-IV-TR)
Predominio de signos o síntomas físicos (Síndrome de Munchausen)
Predominio de signos o síntomas psicológicos
Con signos y síntomas psicológicos y físicos
Trastorno facticio no especificado: Munchausen por poderes
Tipos (DSM 5)
Episodio único
Episodio recurrente
Diagnóstico diferencial con simulación

Sí hay incentivos materiales
El DSM-IV-TR lo incluye en “Otros problemas que pueden ser objeto de atención cínica” (no está incluido en el eje I)
Signos sugerentes de simulación: Yudofsky
189
Tema 9
Trastornos de la conducta alimentaria
y de la ingestión de alimentos
Autores: María Soriano Medina, Beatriz Torres Pardo, Pablo Rodríguez López, Laura Quiles Higuero.
9.1. Introducción capítulo de Trastornos de Inicio en la Infancia y la Adolescencia

(Pica y Rumiación) e incluye nuevos diagnósticos (Trastorno de
Evitación/Restricción de la ingesta de alimentos - TERI - y el
Los trastornos alimentarios son un conjunto de trastornos que Trastorno por Atracón).
se caracterizan por presentar un patrón gravemente alterado
en la alimentación, debido a una preocupación exagerada por
el peso y la figura, y un miedo frecuente a engordar. PRINCIPALES CAMBIOS DSM 5
Los trastornos de la ingestión de alimentos se observan prin-
cipalmente en la infancia y están asociados al acto de ser • Se incluyen en este capítulo los Trastorno de la Conducta
alimentado por otro (feeding en inglés). Por otro lado, tanto Alimentaria de Inicio en la Infancia y la Adolescencia (DSM-IV-
los trastornos alimentarios como la obesidad se relacionan con TR): Pica y Trastorno de rumiación.
el comer (eating en inglés), siendo el propio individuo el que • Se incorporan nuevos diagnósticos:
realiza el acto de alimentarse. - Trastorno por atracón. Recogido en el DSM-IV-TR como TCA
Tanofsky-Kraff y Yanovski (2004) distinguen entre la disor- no especificado.
dered eating (alimentación alterada) y los eating disorders - Trastorno de evitación/restricción de la ingestión de comida.
(trastornos alimentarios), señalando que los primeros pueden Sustituye al Trastorno de la ingestión alimentaria de inicio en
también tener un elevado impacto sobre el peso corporal y/o la infancia del anterior DSM-IV-TR.
la salud de la persona. • Hay cambios en algunos criterios diagnósticos de la Anorexia
nerviosa y la Bulimia nerviosa.
Entre los ejemplos de disordered eating encontramos sín-
dromes descritos como la ortorexia nerviosa (preocupación
excesiva por la alimentación saludable que da lugar a una Tabla 1. Principales cambios DSM 5.
reducción en el peso que puede llegar a ser mortal), la diabu-
limia (reducción deliberada de la administración de insulina en
pacientes con diabetes tipo I para controlar el peso), la adicción La CIE 10 contemplaba los diagnósticos de Anorexia Nerviosa
a la comida o el síndrome de comer nocturno, entre otros. Atípica y Bulimia Nerviosa Atípica para aquellos casos en los
El presente capítulo va a centrarse en los eating disorders que no se cumplen todos los criterios para los cuadros puros.
(trastornos alimentarios) recogidos en las principales clasifica- El apartado Trastornos del comportamiento alimentario de la
ciones diagnósticas internacionales. CIE 11 se asemeja bastante al del DSM 5:
• Aparecen nuevos diagnósticos: Trastorno por atracón,
Trastorno por rumiación (en CIE 10 se incluía en el diagnós-
9.2. Clasificaciones internacionales tico de TCA en la infancia), Trastorno evitativo o restrictivo
de la ingesta alimentaria (TERIA) y Anorexia en recuperación
con peso corporal normal
La Anorexia Nerviosa (en adelante, AN), como cuadro sin- • El Síndrome de pica se reubica en este apartado.
drómico, fue descrita por vez primera por Morton (1689) y • Desaparecen los diagnósticos de: Anorexia y Bulimia atí-
más adelante fue aislada nosológicamente por Lasègue (1873) picas, Hiperfagia asociada a otros trastornos psicológicos,
y Gull (1874). Entonces fue considerado como un cuadro de Vómitos asociados a otros trastornos psicológicos y TCA en
base histérica o como una forma de TOC. la infancia.
Por otro lado, la Bulimia Nerviosa (en adelante, BN) fue
descrita por Russell (1979) y reconocida como categoría diag- La comparativa entre las clasificaciones DSM y CIE queda reco-
nóstica en el DSM-III. Sus criterios diagnósticos se centraban en gida en la tabla 2 (ver en la página siguiente).
la presencia de episodios de ingesta voraz y en las reacciones
Hay que tener especial cuidado con la prevalencia de los TCA
psíquicas inmediatas consecuentes a esos episodios.
en niñas cada vez más pequeñas. Se ha propuesto un esquema
En la versión del DSM-III y DSM-III-R estos trastornos se cla- clasificatorio para su diagnóstico teniendo en cuenta una pers-
sificaron dentro de los Trastornos de inicio en la infancia y la pectiva del desarrollo. Estos criterios se conocen como los cri-
adolescencia junto con otras anomalías de la alimentación en terios Great Ormond Street o GOS, atribuidos al equipo del
la primera infancia. Great Ormond Street Hospital (Nicholls et al., 2000), populares
El DSM-IV les incluyó en un capítulo específico de Trastorno de entre los profesionales que se dedican a la infancia.
la Conducta Alimentaria, fuera de los Trastornos de inicio en la En la tabla 3 (ver en la página siguiente) se presentan estos
infancia y la adolescencia. criterios GOS.
El DSM 5 incluye, en el capítulo de Trastornos Alimentarios y En el apartado Otro Trastorno de la Conducta Alimentaria o
de la Ingestión, la Anorexia Nerviosa, la Bulimia Nerviosa, los de la Ingesta de Alimentos Especificado (DSM 5) se incluyen
problemas de alimentación que el DSM-IV-TR recogía en el
190
Tema 9 · Trastornos de la conducta alimentaria y de la ingestión de alimentos
CIE 10
CIE 11
DSM-IV-TR DSM 5 TRASTORNOS DEL
TRASTORNOS DEL
TRASTORNOS DE LA TRASTORNOS ALIMENTARIOS COMPORTAMIENTO ASOCIADOS
COMPORTAMIENTO
CONDUCTA ALIMENTARIA Y DE LA INGESTIÓN A DISFUNCIONES FISIOLÓGICAS
ALIMENTARIO
Y A FACTORES SOMÁTICOS
• Anorexia nerviosa • Pica TRASTORNOS DE LA • Anorexia nerviosa

• Bulimia nerviosa • Trastorno de rumiación CONDUCTA ALIMENTARIA • Bulimia nerviosa
• TCA no especificado • Trastorno de evitación/restric- • Anorexia nerviosa • Trastorno por atracón
ción de la ingestión de comida • Anorexia nerviosa atípica • Trastorno evitativo o restrictivo de
• Anorexia nerviosa • Bulimia nerviosa la ingesta alimentaria
• Bulimia nerviosa • Bulimia nerviosa atípica • Síndrome de pica
• Trastorno por atracón • Hiperfagia asociada a otros tras- • Trastorno por rumiación o regurgi-
• Otro trastorno específico de la tornos psicológicos tación
alimentación • Vómitos asociados a otros tras- • Otros trastornos especificados del
• Trastorno de la alimentación tornos psicológicos comportamiento alimentario
no especificado • Trastornos del comportamiento
alimentario, sin especificación
Tabla 2. Comparativa DSM y CIE.
TRASTORNO EMOCIONAL DE
ANOREXIA NERVIOSA INGESTA SELECTIVA
EVITACIÓN ALIMENTARIA
• Pérdida de peso de forma intencionada • Evitación de la alimentación en ausencia • Estrecho repertorio de alimentos durante al
(evitación de alimentos vómitos inducidos, de trastorno afectivo primario. menos 2 años.
ejercicio físico intenso, abuso de laxantes). • Pérdida de peso. • Falta de deseo de probar nuevos alimentos.
• Cogniciones desadaptadas relativas al • Alteración del estado de ánimo que no alcan- • Ausencia de cogniciones desadaptadas rela-
peso y la figura. za el criterio para trastorno afectivo primario. tivas al peso o la figura.
• Preocupación mórbida respecto al peso y/o • Ausencia de cogniciones desadaptadas • Ausencia de temor a atragantarse o vomitar.
figura. sobre el peso o la figura. • El peso puede ser bajo, normal o elevado.
• Ausencia de preocupación mórbida sobre
el peso o la figura.
• Ausencia de enfermedad cerebral orgánica
o psicosis.
DISFAGIA FUNCIONAL BULIMIA NERVIOSA SÍNDROME DE RECHAZO ALIMENTARIO

• Evitación de alimentos • Atracones y purgas recurrentes. • Rechazo profundo a comer, beber, andar,
• Miedo a atragantarse o vomitar. • Sentimientos de pérdida de control. hablar o tener cuidado de sí mismo.
• Ausencia de cogniciones desadaptadas • Preocupación mórbida por el peso y/o • Resistencia de forma intencionada a los
sobre el peso y/o figura. la figura. esfuerzos que se realizan para cuidarlo.
• Ausencia de preocupación mórbida sobre
el peso y/o figura.
• Ausencia de enfermedad cerebral orgánica
o psicosis.
Tabla 3. Clasificación Great Ormond Street.
algunas presentaciones en las que el clínico especifica el motivo 9.3. Modelos explicativos generales
por el que no se cumplirían los criterios de algún TCA especí- de los trastornos de la conducta alimentaria
fico, como en los casos de anorexia nerviosa atípica, bulimia
nerviosa de frecuencia baja y/o duración limitada, trastorno
por purgas y el síndrome de la ingesta nocturna de alimentos. Tres de las teorías clásicas explicativas de los TCA son la
Hipótesis de la externalidad, la Hipótesis de la activación emo-
Es necesario recordar en este punto que el Trastorno por
cional y la Teoría de la restricción (Herman y Mack).
Atracón estaba recogido dentro el apartado TCA no especi-
ficados del DSM-IV-TR, pero que en el DSM 5 pasa a ser una Desde la Hipótesis de la externalidad se considera que habría
entidad independiente que veremos más adelante. ingestas excesivas asociadas a indicios externos de comida (por
191
ejemplo, comer porque son las 2 de la tarde). Esto produciría La práctica clínica ha demostrado con el tiempo que dentro de
un déficit en la percepción de los indicios internos de saciedad y los trastornos de la conducta alimentaria ocurre con frecuencia
hambre y una mala regulación alimentaria consecuentemente. un fenómeno de migración entre diagnósticos, conocido también
Desde la Hipótesis de la activación emocional se da importan- como transición o entrecruzamiento diagnósticos (Fairburn
cia a los factores emocionales como desencadenantes de la y Harrison, 2003). Una misma paciente transita por diferentes
ingesta compulsiva. Esta teoría tiene raíces psicodinámicas y diagnósticos de trastornos alimentarios a lo largo de los años.
se basaría en el hecho de que una mala gestión del conflicto Un escenario habitual es el de una persona que comienza a
emocional negativo daría lugar a esa disregulación alimentaria. una edad temprana de la adolescencia con una fuerte res-
Por último, la Teoría de la restricción es la teoría dominante tricción alimentaria desarrollando AN. Posteriormente, quizá
en la actualidad. Considera que la restricción es la intención transcurridos algunos años, esta misma persona puede llegar a
voluntaria de disminución de la ingesta con el fin de conseguir experimentar una pérdida de control sobre la ingesta en forma
el peso ideal. Las personas que comienzan a restringir de forma de atracones y conductas compensatorias para contrarrestar
prolongada tienden de forma biológica a "contrarregular" en sus efectos, cumpliendo criterios para BN en una adolescencia
un futuro, es decir, comenzarán a comer de forma desmesura- tardía. Tras este periodo, la persona quizá logre liberarse de los
da. Esto sería el inicio del ciclo restricción-atracón. vómitos y otras formas de compensación que le provocaban
un gran malestar, mientras continúa presentando atracones.
En este punto, podría cumplir criterios para un Trastorno por
Atracón o quizá otro trastorno de la conducta alimentaria espe-
Características transdiagnósticas
cificado, e incluso desarrollar obesidad como consecuencia de
La AN, la BN y el TA no son entidades separadas. En una misma los frecuentes atracones.
persona, es relativamente frecuente que se alternen periodos Esta transición diagnóstica se apoya en los estudios que reve-
de AN y BN a lo largo del tiempo. Estos dos trastornos tienen lan que aproximadamente la mitad de las pacientes con AN
muchas características en común: desarrollan posteriormente una BN, si bien ese porcentaje en
sentido inverso es mucho menor. En la figura 1 se representa
• Son más frecuentes en mujeres (la mayoría de los estudios
gráficamente este fenómeno de migración diagnóstica.
hablan de una proporción de 9-10 mujeres por cada hombre).
• Suponen una alteración de la imagen corporal, con una El ancho de las flechas indica la mayor o menor frecuencia de
influencia excesiva del peso y la silueta corporal en la autoe- migración de unos subtipos a otros (Fairburn y Harrison, 2003).
valuación (PIR 03, 146). A la luz de lo expuesto, se muestra de manera evidente que los
• La incidencia ha aumentado en las sociedades occiden- trastornos alimentarios comparten una misma psicopatología
tales, hasta duplicarse en los últimos 15-25 años, debido nuclear que los hace más semejantes que diferentes.
a cambios estéticos, sobrevaloración de la delgadez, el La diferencia entre los distintos tipos de TCA radicaría pues, en
cambio de roles de la mujer y los factores socioculturales el balance final entre cantidad de comida ingerida y las con-
(PIR 07, 174). ductas compensatorias realizadas. Así, en la AN el balance
• A diferencia de los pacientes con TA, los pacientes con AN y lleva a una reducción de peso, mientras que en el resto de los
BN tienen un intenso miedo a ganar peso (PIR 98, 128). diagnósticos se mantiene el peso o incluso pueden llevar al
sobrepeso o a la obesidad (Fairburn et al., 2003).
Trastorno de la conducta alimentaria

TCANE
Anorexia Bulimina Trastorno

nerviosa nerviosa por
atracón
Preocupaciones relacionadas con

la alimentación, el peso y la forma corporal
Figura 1. Representación gráfica del fenómeno de migración diagnóstica en los trastornos alimentarios.
192
En la nueva teoría transdiagnóstica de los trastornos ali- Control and Prevention, CDC) y la Organización Mundial de la
mentarios se valoran como nucleares cuatro componentes de Salud (OMS) utiliza un IMC de 18,5 kg/m2 como límite inferior
los TCA, que dificultan la recuperación de los cuadros y pue- del peso corporal normal. Por otro lado, la OMS ha propuesto
den presentarse de manera simultánea en las pacientes. Estos un IMC menor de 17,0 kg/m2 para indicar la delgadez modera-
elementos son: el perfeccionismo rígido, la baja autoestima, la da o grave; en consecuencia, se consideraría que un individuo
intolerancia a las emociones, y las dificultades interpersonales con un IMC menor de 17,0 kg/m2 podría considerarse que
(Fairburn et al., 2003). También comparten otros aspectos tiene un peso significativamente bajo. Se debería considerar
como la inflexibilidad cognitiva, la dificultades en la toma de que un adulto con un IMC entre 17,0 y 18,5 kg/m2, o incluso
decisiones y las dificultades en coherencia central. por encima de 18,5 kg/m2, tiene un peso significativamente
bajo si la historia clínica u otra información fisiológica apoyan
este dictamen. La CIE-10 lo utiliza como criterio diagnóstico
para la AN (IMC inferior a 17,5 kg/m2) (PIR 17, 58). El DSM
9.4. E
valuación de los trastornos
5 lo incluye como especificador de gravedad en el caso de la
de la conducta alimentaria Anorexia Nerviosa.
ÁREAS A EVALUAR EN TCA (PIR 95, 33)

Conducta de ingesta
Peso corporal Tenemos que indagar en la historia de alimentación y los patro-
Conducta de ingesta nes de conducta alimentaria que presenta el paciente:
Conductas compensatorias inadecuadas
Imagen corporal • Contenido y cantidad de comida ingerida habitualmente.
Factores cognitivos • Pauta de ingesta seguida (número, horarios, lugar, forma,
Clima familiar etc.).
• Conductas restrictivas (alimentos prohibidos, nivel de ansie-
Tabla 4. Áreas a evaluar en TCA. dad que provocan, etc.).
• Presencia de atracones o sentimientos de pérdida de control
respecto a la comida (estímulos desencadenantes, frecuen-
cia, conductas purgativas posteriores, etc.).
Peso corporal
• Conocimientos nutricionales y actitudes hacia la comida.
Índice de peso relativo (IPR)
Conductas compensatorias inadecuadas

IPR = Peso real / Peso ideal x 100
Tanto el vómito como el uso de laxantes y diuréticos (medi-
das purgativas), el consumo excesivo de agua, actividad física
El peso ideal se refiere al esperado por edad y talla, y se excesiva o el ayuno prolongado (medidas no purgativas) están
encuentra en unas tablas estandarizadas. presentes tanto en la anorexia como en la bulimia nerviosa.
• IPR = 100: peso que corresponde por edad y talla. Las conductas compensatorias inadecuadas pueden aparecer
como consecuencia de los atracones o independientemente
• IPR >120: obesidad. de ellos.
• IPR <80: infrapeso. Es importante conocer su frecuencia, regularidad, si hay ritua-
les, estímulos que lo facilitan y consecuencias (alivio, culpa).
Cada vez se usa menos por problemas de extrapolación de las El DSM 5 establece el número de conductas compensatorias
tablas a todas las poblaciones. El DSM-IV lo utiliza para valorar inadecuadas como especificador de la gravedad en el caso de
infrapeso en la AN. la Bulimia Nerviosa.
Índice de Masa Corporal de Quetelet (IMC) (PIR 03, 158;

PIR 05, 72) Imagen corporal
Es uno de los síntomas centrales en AN y BN. Es tanto un des-
encadenante de trastorno como un factor mantenedor.
IMC = Kg / altura en m2 Hay varios factores importantes que tendremos que explorar:
• Grado de distorsión en la percepción de la imagen cor-
poral.
• IMC 20-25: masa corporal normal (PIR 07, 172). Gran parte de las mujeres tienden a sobreestimar sus dimen-
• IMC >25: sobrepeso. siones corporales, sobretodo glúteos y caderas.
• IMC 18-20: ligero infrapeso. La evaluación implica que el sujeto estime el tamaño de su
figura corporal mediante marcadores móviles (barras, luces
• IMC <17: severo infrapeso.
simétricas a lo largo de un calibrador) o mediante la selección
de una silueta entre varias.
El índice de masa corporal (IMC) es el más utilizado al presentar La distorsión se calculará con el Índice de Percepción
menos inconvenientes. Se considera una medida útil para valo- Corporal (BPI) = Tamaño estimado en los calibradores /
rar el peso a partir de la altura. En los adultos, los Centros para tamaño real x 100.
el Control y la Prevención de Enfermedad (Centers for Disease
193
• Grado de satisfacción con el propio cuerpo. tivas de estos trastornos. Estos autores exponen las distorsiones
Explorar la valoración del cuerpo, ideas erróneas, atribu- cognitivas generales y específicas de imagen corporal típicas de
ciones respecto a la figura, grado de satisfacción y estados estos cuadros (ver tabla 5).
emocionales generados. También se evalúa si hay un deseo Además, debemos contar con que una de las principales difi-
exagerado de adelgazar. cultades en la evaluación y tratamientos de los problemas de
• Conductas de evitación con el objetivo de ocultar su conducta alimentaria es que con frecuencia las pacientes nie-
imagen. gan o minimizan los síntomas (PIR 16, 28; PIR 17, 90) y resulta
fundamental trabajar con ellas la conciencia de enfermedad y
No usar ropa estrecha, evitar el bañador, no mirarse al espe-
la motivación al cambio. Es raro que un individuo con anorexia
jo, etc.
nerviosa se queje de la pérdida de peso en sí. De hecho, las
• Conductas de reaseguración respecto al cuerpo. personas con anorexia nerviosa no tienen un concepto claro del
Mirarse continuamente en el espejo, pesarse y medirse las problema o directamente lo niegan. En consecuencia, suele ser
partes del cuerpo son ejemplos de este tipo de conductas. importante obtener información de los miembros de la familia
o de otras fuentes para evaluar los antecedentes de la pérdida
de peso y otras características de la enfermedad.
Factores cognitivos Hay que evaluar también el nivel de autoexigencia y el nivel
de autoestima, ya que una baja autoestima combinada con
Detectar las creencias irracionales y las distorsiones cogni-
altos grados de perfeccionismo favorecen el aislamiento social
tivas que tienen que ver con el miedo a engordar, el peso y la
y contribuyen al mantenimiento del trastorno y psicopatología
imagen corporal.
asociada, fundamentalmente trastornos de ansiedad (fobia
La psicopatología fundamental en la génesis de los trastornos social, TOC y TAG), depresión y problemas de descontrol de
de la conducta alimentaria es una idea sobrevalorada de adel- impulsos (alcohol, drogas, conductas agresivas).
gazar (PIR 97, 147; PIR 14, 99; PIR 15, 197).
Es importante identificar el contenido concreto de las distorsio-
nes y creencias para poder desmontarlas durante el tratamien- Clima familiar
to. Caballo, Salazar y Carrobles (2014) hacen referencia a que
los pensamientos «automáticos» negativos en torno al aspecto Es muy relevante de cara al tratamiento, ya que la colabora-
y el control de la ingesta, y las distorsiones cognitivas asociadas, ción familiar en el mantenimiento de dietas, pautas de alimen-
son centrales en su psicopatología y en las explicaciones cogni- tación, etc., es imprescindible.
ERRORES COGNITIVOS DISTORSIONES ESPECÍFICAS DE IMAGEN CORPORAL

(FAIRBURN Y COOPER, 1989) LA DOCENA “SUCIA” (CASH Y GRANT, 1996)
- Abstracción selectiva: consiste en basarse en conclusiones o deta- - Comparación injusta: consiste en la comparación con otra perso-
lles aislados ignorando los datos en contra o más sobresaliente. Ej.: na conocida que posee atributos físicos deseados.
“el único modo en que puede mantener el control es a través del - El espejo malhumorado: consiste en la generalización de pensa-
comer”. mientos y estados de ánimo negativos provenientes de sucesos que
- Sobregeneralización: consiste en obtener una regla en base a un no tienen que ver con la apariencia, a experiencias corporales.
hecho y aplicarlo a situaciones diferentes. Ej.: “con mi peso ante- - El ideal irreal: consiste en comparar el aspecto propio con el ideal
rior no era feliz; así que ganar peso no me hace sentir mejor”. de belleza del momento.
- Magnificación: sobreestimación del significado de una consecuen- - Expansión de la fealdad: extensión del descontento a partir de
cia no deseable. Ej.: “he engordado un kilo; nunca más podré algún aspecto que a la persona no le gusta.
ponerme unos shorts”.
- Juego de culpa: consiste en inferir que el aspecto propio ha sido la
- Pensamiento dicotómico: consiste en pensar en base a términos causa de algo que la persona no quería que ocurriera (PIR 21, 116).
extremos y absolutos. Ej.: “si he aumentado un kilo, aumentaré
- La atadura de la belleza: consiste en pensar que la propia apa-
cincuenta”.
riencia prohíbe o impide realizar ciertas actividades.
- Personalización y autorreferencia: interpretaciones egocéntricas
- La bella o la bestia: hace referencia a la ausencia de punto inter-
de hechos impersonales o sobreinterpretación de hechos relacio-
medio, basarse en opuestos (guapa-fea, delgada-gorda, baja-alta).
nados con uno mismo. Ej.: “me avergüenzo de que otro me vea
comer”. - La ceguera mental: minimizar los aspectos físicos propios que
están bien.
- Pensamiento supersticioso: consiste en mantener la creencia a
cerca de la relación causa-efecto de hechos no contingentes. Ej.: - La lupa: consiste en prestar atención de forma excesiva a los defec-
“es mejor no disfrutar de nada porque inmediatamente desa- tos que uno percibe de sí mismo.
parecerá”. - Leer (mal) la mente: creencia de que los demás estarán pensando
lo mismo que la persona está pensando.
- Predecir la desdicha: consiste en creer que el propio aspecto
llevará a consecuencias negativas en el futuro.
- Sentirse fea: basarse en la sensación propia de sentirse fea como
evidencia de que una, de hecho, lo es.
Tabla 5. Distorsiones cognitivas de la imagen corporal en pacientes con TCA. Modificado de Caballo, Salazar y Carrobles (2014).
194
Hay que explorar las creencias e ideas irracionales que la familia

tiene respecto al peso y la comida, la actitud hacia la enferme-
dad, cómo gestionan los refuerzos y los castigos, etc.
Cuando aparece el trastorno, se facilita el mantenimiento
de conflictos familiares derivados de la preocupación, lo que
aumenta la ansiedad, ayudando a cronificar el trastorno.
9.5. Anorexia nerviosa
Introducción
Los primeros relatos clínicos de pacientes con una sintomatolo-
gía asociada a la AN se los debemos al médico inglés Richard
Morton, quien en 1689 describió dos pacientes que presen-
taban una pérdida significativa de peso sin causa médica jus-
tificada. Pero el término Anorexia Nerviosa no apareció hasta
finales del siglo XIX con las descripciones clínicas de Charles
Laségue y William Gull, que presentaron casos clínicos simi-
lares a lo que hoy consideramos una AN en pacientes que, sin
causa aparente, se negaban a comer y mostraban aversión a la
comida. El significado literal de la palabra anorexia es «falta de
apetito» y el calificativo nerviosa alude a la naturaleza mental
del trastorno, caracterizado por la restricción alimentaria volun-
taria y la negativa de la persona a mantener el peso en un nivel
mínimo saludable.
Cuando hablamos de Anorexia Nerviosa, no hacemos refe-
rencia a la falta de apetito, sino a personas que se comportan
como un «organismo hambriento» (Bruch, 1973); no comen,
pero no deja de pensar en cuáles son los alimentos idóneos
que debe ingerir para no estar gorda, y es ahí donde radica
precisamente su psicopatología: el deseo irrefrenable de seguir Figura 3. Anorexia nerviosa.
adelgazando, incluso aunque ya haya perdido gran porcentaje
de peso.
El Grupo de Toronto (1973) señala 3 características esenciales

de la AN (PIR 93, 155):
• Distorsión de la imagen corporal (no se reconoce el progreso
de su delgadez).
• Percepción distorsionada de los estímulos propioceptivos.
• Sentimiento general de ineficacia personal.

Desde el DSM-IV se muestra la imposibilidad de establecer
límites claros entre ambos síndromes, priorizando diagnós-
tico de AN sobre la BN, siempre cuando el peso sea bajo. El
principal cambio que introduce el DSM-IV es la aceptación de
los subtipos de la AN, ya que en el anterior DSM-III-R, si una
persona con AN presentaba episodios de atracones recibía los
dos diagnósticos: AN y BN.
Por su parte, el DSM 5 incluye algunos cambios en los criterios
diagnósticos de la Anorexia Nerviosa con respecto a los que
establecía previamente el DSM-IV-TR (p. ej., elimina el criterio
referente a la presencia de amenorrea) e introduce nuevos
especificadores sobre el curso y la gravedad (basado en el IMC).
Los criterios diagnósticos propuestos para al AN en DSM 5 se
recogen en la siguiente tabla:
Figura 2. Mujer con AN es 1866 y en 1870, antes y después del tratamiento.

Fue uno de los primeros estudios de caso de la AN.
195
ANOREXIA NERVIOSA (DSM 5) Para la valoración de lo que es un peso significativamente bajo,

(PIR 97, 148; PIR 02, 105; PIR 13, 214) se recomienda usar como punto de corte un IMC de 18.5 en ado-
lescentes y adultos, y un percentil inferior a 5 o incapacidad para
A. Reducción de la ingesta alimentaria que da lugar a un peso corpo- sostener crecimiento al ritmo esperado, en niños (PIR 21, 126).
ral significativamente bajo para la edad/sexo/curso del desarrollo/ Recordemos que el anterior DSM-IV-TR empleaba como refe-
salud física. Este peso es inferior al mínimo normal o, en niños y rencia un Índice de Peso Relativo inferior al 85%.
adolescentes, inferior al mínimo esperado (PIR 00, 23).
B. Miedo intenso a ganar peso o a engordar o presencia de con- Normalmente acuden a consulta por insistencia de los miem-
ductas que imposibilitan el aumento de peso. bros de su familia. Si los individuos buscan ayuda por su
C. Presencia de distorsión perceptiva sobre el propio peso o cuenta, normalmente es por malestar asociado a las secuelas
cuerpo, excesiva influencia del peso o la figura en la propia somáticas y psicológicas de hambre. Frecuentemente no tienen
evaluación, o falta persistente de reconocimiento de la grave- un concepto claro del problema o directamente lo niegan.
dad que comporta el bajo peso alcanzado. El compromiso nutricional asociado afecta a la mayor parte de
los sistemas orgánicos principales y puede producir varias alte-
Especificar subtipo: (PIR 96, 166) raciones, como la amenorrea y las anomalías de las constantes
• Tipo restrictivo: durante los últimos tres meses, no se han vitales. La mayoría de las alteraciones son reversibles, pero
producido episodios recurrentes de atracones o purgas. En algunas como la pérdida de densidad mineral ósea, no lo son
este subtipo, la pérdida de peso es debida principalmente del todo. Muchas personas con AN tienen síntomas depresivos
a la realización de dieta, ayuno extremo y/o el ejercicio (aislamiento, irritabilidad, insomnio, disminución deseo sexual)
físico excesivo (PIR 00, 82; PIR 02, 141; PIR 07, 173; cuando tienen bajo peso. Los síntomas obsesivo-compulsivos
PIR13, 199; PIR 17, 56). son a menudo destacados (preocupación y pensamientos sobre
• Tipo con atracones/purgas: durante los últimos tres meses, se la comida, compulsiones relacionadas con la comida, etc.).
han producido episodios recurrentes de atracones o purgas Puede haber preocupación por comer en público, sensación de
(PIR 10, 98). ineficacia, deseos de controlar lo que les rodea, pensamiento
inflexible, espontaneidad social limitada y contención excesiva
Especificar si remisión: de la expresión emocional.
• En remisión parcial: el Criterio A ya no se cumple durante un En cuanto a personalidad, destacan los rasgos obsesivo-com-
período de tiempo, pero persisten los Criterios B y/o C. pulsivos de la personalidad, el perfeccionismo rígido y la nece-
• En remisión total: ya no se cumple ningún criterios diagnósti- sidad de control. También se observan un elevado neuroticismo
co durante un período de tiempo. y una excesiva necesidad de aprobación y alabanzas (Atiye et
al., 2015; Bardone-Cone et al., 2007).
Especificar gravedad actual:
En la CIE 10, la presencia de atracones excluye el diagnóstico
• Leve: IMC ≥17 kg/m2.
de anorexia nerviosa. Tiene entre sus criterios la presencia de
• Moderado: IMC 16-16,99 kg/m2.
un trastorno endocrino generalizado que se manifiesta en la
• Grave: IMC 15-15,99 kg/m2.
mujer como amenorrea y en el varón como una pérdida del
• Extremo: IMC <15 kg/m2.
interés y de la potencia sexuales (ver tabla 7).
Tabla 6. Criterios diagnósticos de Anorexia Nerviosa (DSM 5).
ANOREXIA NERVIOSA (CIE-10)

1. Pérdida significativa de peso (índice de masa corporal o de Quetelet de menos de 17,5 (PIR 17, 58)). Los enfermos prepúberes pueden no
experimentar la ganancia de peso propia del período de crecimiento.
2. La pérdida de peso está originada por el propio enfermo, a través de: Evitación de consumo de "alimentos que engordan" y por uno o más
de uno de los síntomas siguientes:
• Vómitos autoprovocados.
• Purgas intestinales autoprovocadas.
• Ejercicio excesivo.
• Consumo de fármacos anorexígenos o diuréticos.
3. Distorsión de la imagen corporal que consiste en una psicopatología específica caracterizada por la persistencia, con el carácter de idea
sobrevalorada intrusa, de pavor ante la gordura o la flacidez de las formas corporales, de modo que el enfermo se impone a sí mismo el
permanecer por debajo de un límite máximo de peso corporal.
4. Trastorno endocrino generalizado que afecta al eje hipotálamo-hipofisario-gonadal manifestándose en la mujer como amenorrea y en el
varón como una pérdida del interés y de la potencia sexuales (una excepción aparente la constituye la persistencia de sangrado vaginal en
mujeres anoréxicas que siguen una terapia hormonal de sustitución, por lo general con píldoras contraceptivas). También pueden presentarse
concentraciones altas de hormona del crecimiento y de cortisol, alteraciones del metabolismo periférico de la hormona tiroidea y anomalías
en la secreción de insulina.
5. Si el inicio es anterior a la pubertad, se retrasa la secuencia de las manifestaciones de la pubertad, o incluso ésta se detiene (cesa el creci-
miento; en las mujeres no se desarrollan las mamas y hay amenorrea primaria; en los varones persisten los genitales infantiles). Si se produce
una recuperación, la pubertad suele completarse, pero la menarquia es tardía.
Excluye:
• Anorexia, falta de apetito (R63.0).
• Anorexia psicógena (F50.8).
Tabla 7. Anorexia nerviosa (CIE-10).
196
La CIE 11 diferencia entre Anorexia nerviosa con un peso cor- La AN suele comenzar en la adolescencia o en la edad adulta
poral significativamente bajo (entre un IMC de 14,0 y de 18,5; temprana (PIR 17, 145). Algunos autores sitúan la franja de
por debajo del percentil 5 en niños) (PIR 22, 62) y peligrosa- edad de mayor posibilidad de inicio de los síntomas entre los
mente bajo (por debajo de 14,0). 13 y los 18 años. Rara vez empieza antes de la pubertad o
después de los 40 años, aunque se han descrito casos de inicio
tanto temprano como tardío. El inicio suele asociarse a algún
Subtipos de Anorexia nerviosa
acontecimiento vital estresante, como dejar el hogar familiar
Beumont, George y Smart clasificaron las pacientes con ano- para ir a la universidad.
rexia en dos perfiles: Las personas más jóvenes pueden manifestar características atí-
• Restrictivas. picas como el negar el “miedo a estar gorda”. En los individuos
• Vomitadoras (anoréxicas bulímicas). de más edad es más probable que el cuadro tenga una mayor
duración y la presentación clínica puede contar con más signos
y síntomas propios de un trastorno de larga duración.
RESTRICTIVAS El curso y el desenlace son muy variables. Algunos individuos
VOMITADORAS
(PIR 09, 82) se recuperan completamente después de un solo episodio;
algunos muestran un patrón fluctuante de recuperación del
Presentan episodios de atraco- peso seguido de una recaída, y otros presentan un curso cróni-
nes seguidos por vómitos auto- co durante muchos años. Puede ser necesaria la hospitalización
inducidos o abuso de laxantes. para recuperar el peso y solucionar las complicaciones médicas
Mayor alteración psicopato- asociadas. La mayoría de las personas afectadas presenta una
lógica concurrente (ansiedad, remisión de la sintomatología a los 5 años del comienzo. Entre
Pierden peso a través de
depresión) que las de tipo las personas que han requerido ingreso, las tasas de remisión
dietas y ejercicios extenuantes.
restrictivo (PIR 09, 74). total pueden ser menores.
Mayor perfeccionismo.
Es más habitual una historia Con respecto a la recuperación, se ha observado que, aunque
Rigidez.
familiar de obesidad, se consiga estabilizar el peso, las pacientes siguen presentando
Hiperresponsabilidad.
sobrepeso premórbido. importantes alteraciones psicopatológicas (PIR 14, 174).
Sentimientos de ineficacia.
Mayor impulsividad.
Ya hemos indicado que la evolución del cuadro a BN es fre-
Reacciones distímicas frecuentes.
cuente. Aproximadamente un 50% de las pacientes inicial-
Mayor labilidad emocional.
mente diagnosticadas de AN terminan cumpliendo criterios
Mayor frecuencia de
diagnósticos para BN (PIR 16, 118).
conductas adictivas.
La tasa bruta de mortalidad (TBM) por década es de aproxi-
madamente un 5%. La mortalidad a largo plazo en pacientes
Tabla 8. Clasificación de Beumont, George y Smart de la Anorexia Nerviosa hospitalizadas llega al 10%. La muerte se suele producir por
las complicaciones médicas asociadas a la propia enfermedad
o por suicidio. Algunos datos apuntan a que un 3% de las
Ya hemos descrito en los criterios diagnósticos la propuesta de pacientes con AN muere por suicidio, siendo ésta la segunda
subtipos de DSM. causa de muerte después de la inanición.
El DSM 5 refiere que la mayoría de las personas con AN subtipo Los principales factores de riesgo se encuentran recogidos en
con atracones/purgas que se atracan de comida, también se la siguiente tabla:
purgan a través del vómito autoprovocado o la utilización inco-
rrecta de laxantes, diuréticos o enemas. Algunas personas no
se atracan de comida, pero se purgan regularmente después Trastornos de ansiedad o rasgos obse-
de consumir pequeñas cantidades de alimentos. El intercambio TEMPERAMENTALES
sivos en la infancia.
entre subtipos durante el curso del trastorno no es infrecuente
(el subtipo sirve más para describir los síntomas actuales que Variabilidad histórica e intercultural.
para describir el curso longitudinal del cuadro). Mayor prevalencia en entornos en los
Los sujetos con AN de subtipo restrictivo presentan en mayor AMBIENTALES que se valora la delgadez y entre pro-
medida características y síntomas obsesivos. En comparación fesiones como modelos o deportistas
en el subtipo restrictivo, los sujetos con subtipo con atracones/ de élite.
purgas presentan niveles más elevados de impulsividad y son
Mayor riesgo de AN y BN en familia-
más propensos a abusar del alcohol y de otras drogas. Pueden
res de primer grado. También mayor
presentar niveles excesivos de actividad física o usar incorrec-
riesgo de Trastorno Depresivo Mayor
tamente los medicamentos (p. ej., individuos con diabetes
y Trastorno Bipolar en familiares de
que omitan o reduzcan las dosis de insulina para minimizar el
primer grado (PIR 20, 79), sobre todo
metabolismo de los carbohidratos).
en el subtipo atracones/purgas.
GENÉTICOS Y Los porcentajes en gemelos monocigó-
Epidemiología y curso FISIOLÓGICOS ticos son mayores que en dicigóticos.
Se han descrito hallazgos y anomalías
En mujeres a los 12 meses, la prevalencia es del 0,4%. A
cerebrales gracias a técnicas de ima-
pesar de no ser un trastorno con una elevada prevalencia, su
gen funcional. No está claro hasta qué
gravedad viene dada por concentrarse en una franja de edad
punto estos hallazgos reflejan altera-
muy temprana y por su elevada tasa de mortalidad. Se sabe
ciones asociadas a la desnutrición o
menos de la prevalencia en hombres, pero es mucho menos
anomalías primarias al trastorno.
común. Se estima un proporción de unas 10 mujeres afectadas
por AN por cada varón afectado. Tabla 9. Factores de riesgo y pronóstico en Anorexia Nerviosa (DSM 5).
197
Entre los factores de mal pronóstico destacan la duración

del trastorno, con intentos fallidos terapéuticos, mínimo peso Por ejemplo, en enfermedad gastrointesti-
alcanzado, la edad tardía de inicio, la personalidad premórbida, nal, hipertiroidismo, cáncer oculto y SIDA
las dificultades sociales y las relaciones interpersonales deterio- AFECCIONES puede haber importantes pérdidas de peso.
radas (Steinhausen, 2002; Treasure, 1991). MÉDICAS Estos cuadros pueden desencadenar ocasio-
nalmente el inicio o recurrencia de la AN.
Algunas personas siguen activas profesional y socialmente,
Rara vez se desarrolla tras cirugía bariátrica.
otras muestran aislamiento significativo e incapacidad para
mantener el rendimiento.
TRASTORNO Puede producirse una pérdida de peso, pero
DEPRESIVO no hay deseos de perder peso ni miedo a
MAYOR ganarlo.
Cuestiones culturales Pueden presentar comportamientos extra-
ños relacionados con la alimentación, pero
La anorexia nerviosa se da entre poblaciones cultural y social- ESQUIZOFRENIA
no se presenta deseo de perder peso ni
mente diversas, aunque los datos disponibles sugieren varia-
miedo a ganarlo.
ciones interculturales en cuanto a su existencia y presentación.
Los países desarrollados con un nivel económico alto son Pueden tener bajo peso por escasa ingesta
poblaciones más vulnerables, aunque se ha observado un des- nutricional, pero no hay deseo de adelgazar
plazamiento hacia clases más bajas. TRASTORNO o miedo a ganar peso.
Es un trastorno más prevalente en países industrializados con POR CONSUMO Especial cautela con personas que abusan
rentas altas, aunque se desconoce su incidencia en la mayoría DE SUSTANCIAS de anorexígenos y estimulantes que dis-
de los países con rentas medias y bajas (PIR 18, 102). minuyen el apetito a la hora de hacer el
diagnóstico diferencial.
Marcadores diagnósticos Si los miedos sociales se limitan a la con-
Leucopenia, anemia, trombocitopenia, problemas hemorrági- ducta alimentaria en público no se debería
cos, niveles elevados de nitrógeno ureico en sangre, hiperco- hacer diagnóstico de Trastorno de Ansiedad
lesterolemia, niveles elevados de enzimas hepáticas, hipomag- TRASTORNO
Social. Sería necesario evaluar la presencia
nesemia, hipozinquemia, hipofosfatemia e hiperamilasemia, DE ANSIEDAD
de otros miedos sociales.
alcalosis metabólica, hipocloremia, hipopotasemia, acidosis SOCIAL, TOC
Para el diagnóstico de TOC es necesario que
metabólica leve, niveles bajos de tirosina (PIR 22, 26) y de triyo- Y TRASTORNO
las obsesiones y compulsiones no se limiten
dotironina, mujeres niveles bajos de estrógenos y hombres de DISMÓRFICO
a la alimentación y el cuerpo.
testosterona, bradicardia sinusal, rara vez se detectan arritmias, CORPORAL
Para el diagnóstico de TDC, preocupaciones
baja densidad mineral ósea, riesgo de fracturas, encefalopatía (PIR 20, 90)
o distorsiones no pueden estar únicamente
metabólica, reducción significativa del gasto energético en relacionadas con el tamaño y la constitu-
reposo, amenorrea, estreñimiento, dolor abdominal, intoleran- ción corporal.
cia al frio, letargia, exceso de energía, emaciación, hipotensión,
hipotermia y bradicardia, lanugo, edema periférico (durante A diferencia de las pacientes con AN del
la recuperación de peso), hipercarotenemia (color amarillento BULIMIA subtipo con atracones/purgas, las pacientes
de la piel) (PIR 22, 143), hipertrofia de las glándulas salivales NERVIOSA con diagnóstico de BN mantienen el peso
(parótidas aumentadas), erosión del esmalte dental, cicatrices corporal igual o mayor que el límite normal.
o callos en la superficie dorsal de la mano (signo de Russell).
TRASTORNO Estos individuos no tienen miedo a ganar
DE EVITACIÓN/ peso o engordar ni ninguna alteración en
Relación con otros diagnósticos RESTRICCIÓN la percepción de su peso o forma corporal
DE LA INGESTA a pesar de mostrar una pérdida de peso o
Diagnóstico diferencial DE ALIMENTOS déficit nutricional significativo.
(Ver tabla 10)
Tabla 10. Diagnóstico diferencial en Anorexia Nerviosa (DSM 5).
Comorbilidad
Las principales comorbilidades de la AN son con trastornos de trastorno afectivo puede predisponer y/o concurrir con la AN
ansiedad, depresivos y bipolares. Se han descrito casos de TOC, y por tanto agravarla.
especialmente en el subtipo restrictivo. Abuso de alcohol y de • Síntomas obsesivos.
otras sustancias pueden ser comórbidos especialmente en el
subtipo con atracones/purgas. Están presentes en el 25% de AN y un 10% de las personas
que reciben un diagnóstico de obsesión-compulsión han
• Sintomatología afectiva. tenido una historia previa de AN. Se tiende a considerar
Se asocia a la AN desde las primeras fases del trastorno (esta- que la sintomatología obsesiva es secundaria al trastorno de
do de ánimo ansioso-irritable que según avanza el cuadro se alimentación pero lo cierto es que hay diversos estudios que
transforma en disforia). han desvinculado ambos hechos, ya que, en primer lugar el
• Síntomas depresivos. TOC suele anteceder al trastorno alimentario, y por tanto a
la bajada de peso.
Durante el seguimiento están presentes en un tercio de los
casos (el 10% podría clasificarse de depresión mayor), y, • Trastornos de personalidad.
aunque existe una relación entre AN y depresión no parece El grupo de Hudson (1983) encontró que el 32% de pacien-
que la primera se derive de la segunda, sino más bien que el tes con BN y AN tipo bulímico podían cumplir los criterios
198
DSM para alguno de estos trastornos de personalidad: his- Factores genéticos y fisiológicos
triónico, antisocial o límite. Existe asociación familiar en la presentación de la AN.
Posteriormente, Garfinkel (1988) observó que el 42% de la Resulta importante señalar el papel de algunas áreas cerebrales
AN tipo bulímico y el 37% del tipo restrictivo cumplían los como el hipotálamo (regulación de apetito y control de peso),
criterios para el TLP, y que los criterios para personalidad por y las áreas orbitofrontal y temporal (percepción de EE placente-
evitación y por dependencia, los cumplían el 33% y el 10% ros y percepción de imagen corporal).
de las AN tipo restrictivo, respectivamente, mientras que
A nivel de neurotransmisión sináptica, se han hallado bajos
las AN subtipo bulímico cumplían los criterios para el TLP
niveles de 5HT durante la fase activa de la enfermedad y, en la
(39.5%) y personalidad histriónica (13%).
recuperación, niveles más elevados de lo normal.
Lo que aparece consistentemente en estos estudios es que
Se apunta también a la posible implicación de factores perina-
las AN subtipo bulímico y las BN tienen mayores niveles de
tales como la anemia materna, diabetes mellitus, preclampsia,
psicopatología (depresión, irritabilidad, ansiedad y conducta
infarto placentario, cardiopatías neonatales, y la hiporreactivi-
antisocial, abuso de sustancias y robos) en comparación a las
dad y prematuridad del neonato, así como la mayor edad de
del subtipo restrictivo; es decir, que la sintomatología bulími-
los padres.
ca empeora el cuadro psicopatológico.
• La tasa de suicidio entre pacientes con AN es del 3%.
Factores psicológicos
El suicidio es la segunda causa de muerte en esta población,
después de la desnutrición. Aunque se consiga una esta- Desde el modelo de Cloninger, las personas con AN puntúan
bilización del peso, las pacientes siguen presentando una alto en evitación del daño y persistencia. En fase de recupera-
psicopatología considerable en torno a la preocupación por ción, bajan las puntuaciones en evitación del daño y se aprecia
el peso. una mayor dependencia a la recompensa.
El sustrato de personalidad de las personas que padecen AN
con frecuencia incluye componentes obsesivo-compulsivos,
Modelos explicativos con presencia de intolerancia emocional y sesgos cognitivos
diversos.
La exposición a los mensajes de la sociedad actual sobre los
Como hemos visto, se apunta a la presencia de acontecimien-
patrones estéticos de delgadez como referencia de belleza y
tos vitales estresantes como posibles precipitantes del cuadro y
superioridad son un disparador para los trastornos alimenta-
a las relaciones familiares como factor mantenedor.
rios. Sin embargo, sólo aquellas personas con cierta vulnerabi-
lidad desarrollarán el trastorno.
Factores precipitantes
- Cambios corporales
- Separaciones y pérdidas
- Rupturas conyugales del padre
- Contactos sexuales
- Incremento del peso rápido
Factores predisponentes - Críticas sobre el cuerpo
- Factores genéticos - Enfermedad adelgazante
- Edad entre 13 y 20 años - Traumatismo desfigurador
- Mujer - Incremento de la actividad física
- Trastorno afectivo - Acontecimientos vitales
- Introversión/inestabilidad
- Obesidad (PIR 18, 103)
- Nivel sociocultural medio-alto
- Familiares con trastorno afectivo
- Familiares con adicciones Anorexia nerviosa
- Familiares con trastornos de la ingesta
- Obesidad materna
- Valores estéticos dominantes
Factores de mantenimiento o
perpetuantes
- Consecuencias de inanición
- Interacción familiar
- Aislamiento social (PIR 21, 107)
- Cogniciones anoréxicas
- Actividad física excesiva
- Yatrogenia
Figura 4. Modelo multifactorial de Gadner y Garfinkel. Tomado de BELLOCH, A., SANDÍN, B. y RAMOS, F. (1999): Manual de psicopatología. Volumen 1. Página 408.
199
Factores sociales Los criterios diagnósticos propuestos por DSM 5 para la BN se

Belloch, Sandín y Ramos (2020) indican que la AN es un tras- recogen en la tabla 11.
torno de conducta alimentaria muy dependiente de la cultura.
La interiorización de la delgadez como ideal y la presión social
por estar delgadas influyen en la génesis del trastorno. BULIMIA NERVIOSA (DSM 5)
(PIR 05, 76; PIR 08, 35; PIR 10, 97; PIR 13, 213)
Modelo multifactorial de Gadner y Garfinkel A. Presencia de atracones recurrentes. Un atracón se caracteriza
Garfinkel y Garner, del Grupo de Toronto (1982) y Toro y por (PIR 12, 109):
Villardel (1987) consideran el trastorno como el producto 1. Ingesta de alimentos en un corto espacio de tiempo (p.
final de un conjunto de fuerzas que interactúan como factores ej., en un período de 2 horas) en cantidad superior a la
predisponentes, desencadenantes y perpetuantes. que la mayoría de las personas ingerirían en un período
de tiempo similar y en las mismas circunstancias.
2. Sensación de pérdida de control sobre la ingesta del
Tratamiento para la Anorexia nerviosa alimento (p. ej., sensación de no poder parar de comer o
(Ver manual de Tratamientos Psicológicos) no poder controlar el tipo o la cantidad de comida que se
está ingiriendo).
B. Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida,
9.6. Bulimia nerviosa con el fin de no ganar peso, como son provocación del vómito,
uso excesivo de laxantes, diuréticos, enemas u otros fárma-
cos, ayuno y ejercicio excesivo.
Introducción C. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas
Etimológicamente, bulimia significa hambre desmesurada. En tienen lugar, como promedio, al menos una vez a la semana
contexto clínico, se aplica a aquellos cuadros caracterizados durante un período de tres meses (se pedían dos veces a la
por una necesidad imperiosa, irrefrenable, de ingerir grandes semana en DSM-IV-TR, PIR 04, 164).
cantidades de comida, generalmente de elevado contenido D. La autoevaluación está exageradamente influida por el peso y
calórico (atracón) muchas veces a escondidas (PIR 18, 104). la silueta corporales.
Como consecuencia, la persona se ve invadida por fuertes
sentimientos de malestar y culpa, y recurre a conductas com- E. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de
pensatorias inadecuadas. la anorexia nerviosa.
Anteriormente se ha denominado a este trastorno síndrome
Especificar si:
del delgado-gordo, bulimarexia o síndrome del caos dietético.
• En remisión parcial: ya no se cumplen todos, pero sí algunos
Fairburn y Garner identifican tres características básicas del criterios de BN durante un tiempo.
trastorno: • En remisión total: ya no se cumple ningún criterio de BN
• Pérdida subjetiva del control sobre la ingesta y los episodios durante un tiempo.
bulímicos asociados (PIR 04, 158).
• Conductas compensatorias que tienen por objetivo controlar Especificar gravedad actual:
el peso corporal. • Leve: 1-3 conductas compensatorias inadecuadas a la semana.
• Preocupación extrema por la figura y peso corporal. • Moderado: 4-7 conductas compensatorias inadecuadas a la
semana.
Mientras que en la AN la delgadez es valorada como un éxito • Grave: 8-13 conductas compensatorias inadecuadas a la
en sí mismo, en el sentido de que lo interpretan como el logro semana.
del control sobre su cuerpo, en el caso de la BN el anhelo de la • Extremo: 14 o más conductas compensatorias inadecuadas a
delgadez está más relacionado con la idea de así ser querida y la semana.
valorada por los demás.
Es habitual que las pacientes con BN presenten historia previa
Tabla 11. Criterios diagnósticos de Bulimia Nerviosa (DSM 5).
de AN. En cambio, sólo una minoría de pacientes con BN migra
a diagnóstico de AN, siendo más común la evolución de BN a
trastorno de atracones, que se observa en el 10% de los casos. Algunos individuos describen características disociativas duran-
te o después de los episodios de atracones. El tipo de alimento
Características clínicas y pautas para el diagnóstico consumido durante los atracones varía entre los distintos indivi-
duos y en un mismo individuo. Durante los atracones, los indi-
El DSM-III incluyó por primera vez la BN como una entidad viduos tienden a comer alimentos que en otras circunstancias
diagnóstica diferenciada. La descripción ofrecida por el DSM- evitarían. Se sienten típicamente avergonzados de sus proble-
III-R sobre el atracón (ingerir grandes cantidades de comida en mas e intentan ocultar sus síntomas, cometiendo los atracones
breve lapso) ha sido criticada por sus subjetividad y la idiosin- a escondidas o lo más discretamente posibles. El antecedente
crasia del concepto. más frecuente de los atracones es el sentimiento negativo, los
El DSM-IV incluyó en su definición de atracón, la sensación de factores estresantes interpersonales, la restricción de la dieta,
pérdida de control sobre la ingesta (PIR 96, 165). los sentimientos negativos acerca del peso corporal, la consti-
El DSM 5 modifica los criterios temporales para el diagnóstico tución corporal y los alimentos, y el aburrimiento. En algunos
de BN, con respecto al DSM-IV-TR, elimina los subtipos de BN e casos, vomitar es una finalidad en sí misma y el paciente puede
introduce nuevos especificadores de remisión y gravedad (basa- realizar atracones con el objetivo de vomitar o vomitar tras
do en el número de conductas compensatorias inadecuadas). ingerir pequeñas cantidades de comida (PIR 20, 95).
200
Los individuos con BN suelen estar dentro del rango del peso
normal o tener sobrepeso, siendo infrecuente en personas obe- BULIMIA NERVIOSA (CIE-10)
sas. Pueden producirse irregularidades menstruales o ameno-
rrea (no está claro si relacionada con las fluctuaciones del peso, Pautas para el diagnóstico:
por deficiencias nutricionales o por el malestar emocional). 1. Preocupación continua por la comida, con deseos irresistibles
de comer, de modo que el enfermo termina por sucumbir a
Puede haber alteraciones hidroelectrolíticas graves (hipopota- ellos, presentándose episodios de polifagia durante los cuales
semia, hiponatremia o hipocloremia) consecuencia de las pur- consume grandes cantidades de comida en períodos cortos de
gas y algunos pacientes presentan niveles séricos ligeramente tiempo.
altos de amilasa. 2. El enfermo intenta contrarrestar el aumento de peso así pro-
La presencia frecuente de vómitos autoprovocados puede ducido mediante uno o más de uno de los siguientes métodos:
provocar: vómitos autoprovocados, abuso de laxantes, períodos interva-
• Pérdida del esmalte dental por los vómitos, especialmente de lares de ayuno, consumo de fármacos tales como supresores
la superficie posterior de los incisivos, así como cavidades en del apetito, extractos tiroideos o diuréticos. Cuando la bulimia
la superficie de los dientes. se presenta en un enfermo diabético, éste puede abandonar
• En algunos pacientes las glándulas salivales, especialmente la su tratamiento con insulina.
parótida, están aumentadas (PIR 98, 129). 3. La psicopatología consiste en un miedo morboso a engordar,
• Callosidades en el dorso de la mano por la provocación del y el enfermo se fija de forma estricta un dintel de peso muy
vómito (Signo de Russell) (PIR). inferior al que tenía antes de la enfermedad, o al de su peso
• Más raramente, desgarros esofágicos, perforación gástrica y óptimo o sano. Con frecuencia, pero no siempre, existen
arritmias cardíacas. antecedentes previos de anorexia nerviosa con un intervalo
entre ambos trastornos de varios meses o años. Este episodio
precoz puede manifestarse de una forma florida o por el con-
trario adoptar una forma menor u larvada, con una moderada
pérdida de peso o una fase transitoria de amenorrea.
Incluye:
• Bulimia sin especificar. Hiperorexia nerviosa.
Tabla 12. Bulimia nerviosa (CIE-10).
La prevalencia a 12 meses en mujeres jóvenes es del 1-1,5%
(PIR 19, 127). La prevalencia puntual es mayor en adultos jóve-
nes (pico en adolescencia/edad adulta temprana).
Poco se sabe sobre la prevalencia en hombres, aunque se sabe
que es mucho menos común que en mujeres, con una propor-
ción de 10 mujeres afectadas de BN por cada varón afectado.
La BN suele comenzar en la adolescencia o en la edad adulta
temprana. El inicio antes de la pubertad o después de los 40
años es infrecuente. Algunos autores sitúan la franja de edad
de mayor posibilidad de inicio de los síntomas entre los 18 y los
Figura 5. Signo de Russell. 21 años, un inicio más tardío que la AN.
Los atracones frecuentemente empiezan durante o después de
una dieta para perder peso. La experiencia de acontecimientos
El uso crónico de laxantes puede hacer desarrollar una depen- vitales estresantes puede precipitar el inicio de la BN.
dencia a estos para estimular los movimientos intestinales.
El curso puede ser crónico o intermitente, con periodos de
También se ha descrito el prolapso rectal en estos pacientes.
remisión alternándose con recurrencias de atracones. En el
En la CIE 10 se establecen como pautas para el diagnóstico la seguimiento a largo plazo, los síntomas parecen disminuir con
preocupación continua por la comida con deseos irresistibles o sin tratamiento. Las remisiones mayores de un año se asocian
de comer que terminan en episodios de polifagia (atracones) y a mejores resultados a largo plazo.
métodos posteriores para intentar contrarrestar el aumento de
El cambio de diagnóstico de BN inicial a AN se produce en una
peso (conductas compensatorias inadecuadas) que tienen lugar
minoría de los casos (10-15%). Hay individuos que continúan
en personas con miedo morboso a engordar.
con los atracones, pero dejan de realizar comportamien-
(Ver tabla 12) tos compensatorios, pudiendo llegar a cumplir criterios de
Trastorno de Atracón u Otro TCA especificado.
La CIE 11 añade el criterio temporal de, por ejemplo, una vez o Los principales factores de riesgo y pronóstico se encuen-
más a la semana durante un período de al menos un mes para tran recogidos en la siguiente tabla:
los atracones en la BN.
201
Preocupaciones sobre el peso, baja Las pacientes con diagnóstico de AN

autoestima, síntomas depresivos, ANOREXIA mantienen su peso por debajo de los
TEMPRAMENTALES
Trastorno de ansiedad social y TAG en NERVIOSA, límites normales. Si el peso pasara a
la infancia. DEL TIPO CON estar entre los límites normales, sería
ATRACONES/ necesario presentar todos los criterios
Interiorización de un ideal de cuerpo
PURGAS de BN durante al menos 3 meses para
AMBIENTALES delgado, abuso físico o sexual en la
su diagnóstico.
infancia.
Obesidad en la infancia, desarrollo Estos individuos no presentan com-

GENÉTICOS Y puberal temprano. Puede existir trans- TRASTORNO DE portamientos compensatorios tras los
FISIOLÓGICOS misión familiar, así como vulnerabili- ATRACONES atracones para evitar la ganancia de
dad genética para el trastorno. peso.
La gravedad de la comorbilidad psi-
MODIFICADORES DE Puede aparecer alteración del com-
quiátrica predice peores resultados a
CURSO SÍNDROME DE portamiento alimentario, pero no
largo plazo.
KLEINE-LEVIN preocupaciones por el peso y la cons-
Tabla 13. Factores de riesgo y pronóstico en Bulimia Nerviosa (DSM 5). titución corporal.
TRASTORNO
Es frecuente la sobrealimentación,
DEPRESIVO
pero no hay comportamientos com-
MAYOR CON
Las personas con BN tienen un riesgo alto de mortalidad (por pensatorios ni preocupación por el
CARACTERÍSTICAS
suicidio y por todas las causas), siendo la tasa bruta de morta- peso/figura.
ATÍPICAS
lidad de un 2% por década. El riesgo de suicidio en pacientes
con BN es elevado.
Los atracones se incluyen en el cri-
Una minoría refiere deterioro funcional grave y el ámbito de la terio del comportamiento impulsivo
vida social es el que más probablemente se puede ver afectado. TLP que forma parte del diagnóstico de
TLP. Si se cumplen todos los criterios
podrían hacerse ambos diagnósticos.
Tabla 14. Diagnóstico diferencial en Bulimia Nerviosa (DSM 5).
Según la APA (2013), la prevalencia de BN es similar en la
mayoría de los países industrializados.
Según Belloch, Sandín y Ramos (2020), la BN es el TCA que
recibe mayor influencia de factores socioculturales. Russell (1985) sostiene que la BN es una variante de la AN y
que para diagnosticarla ha tenido que darse antes un episodio
de AN.
Las clasificaciones internacionales conceptualizan la BN como
Como se ha dicho, la BN es mucho más común en mujeres que una entidad independiente de la AN, aunque un mismo paciente
en hombres. Los hombres están especialmente infrarrepresen- puede presentar ambos a lo largo del curso de enfermedad.
tados en las muestras de personas que buscan tratamiento por
El modelo multifactorial de Garner y Garfinkel puede
BN, por razones que aún no se han examinado.
aplicarse a la explicación del desarrollo de la bulimia nerviosa,
incluyendo dos factores importantes en la historia del trastor-
no: predisposición a engordar (y hacer dietas) e historia de
Relación con otros diagnósticos trastornos afectivos.
Diagnóstico diferencial Parece que la presencia de obesidad o sobrepeso en la infancia
(Ver tabla 14) también puede aumentar el riesgo de desarrollar bulimia ner-
viosa (PIR 18, 103).
Comorbilidad
Factores genéticos y fisiológicos
La mayoría presenta, al menos, otro trastorno mental. Hay
alteraciones del estado de ánimo (PIR 98, 118; PIR 17, 142) La BN presenta un perfil de asociación familiar.
que puede preceder a la BN y también síntomas de ansiedad. A nivel de neurotransmisión sináptica, se han encontrado
La prevalencia del consumo de sustancias (particularmente niveles de 5HT normales durante trastorno y aumentados en
alcohol y estimulantes) es de al menos el 30%, a menudo la recuperación.
iniciándose el consumo como un intento de controlar el peso Se apunta a la influencia de factores perinatales. Una desvia-
y el apetito. ción en el peso, tanto por exceso como por defecto, posible-
Puede haber comorbilidad con Trastornos de Personalidad, mente asociado a alteraciones metabólicas tempranas, predi-
sobre todo con el Trastorno Límite (destacando la impulsividad cen un padecimiento posterior de BN. Prematuridad y mayor
dentro de los rasgos presentados) (PIR 13, 211). edad de los padres también se han asociado a BN, aunque en
menor medida que a AN (PIR 21, 93).
202
TRASTORNO POR ATRACÓN (DSM 5)
Desde el modelo de Cloninger, se describe a las pacientes
(PIR 15, 200)
con BN como personas que puntúan alto en búsqueda de
novedades (impulsividad), evitación del daño y persistencia, sin A. Presencia de atracones recurrentes. Un atracón se caracteriza
alcanzar en estas últimas dos dimensiones puntuaciones tan por:
elevadas como las personas con AN. 1. Ingesta de alimentos en un corto espacio de tiempo (p.
También en la BN se señala la presencia de intolerancia emo- ej., en un período de 2 horas) en cantidad superior a la
cional, perfeccionismo y necesidad de control. que la mayoría de las personas ingerirían en un período
El desarrollo de BN se relaciona con la existencia de entornos de tiempo similar y en las mismas circunstancias.
familiares poco cohesionados, con mayor número de miem- 2. Sensación de pérdida de control sobre la ingesta del
bros haciendo dieta, expectativas parentales más elevadas, y alimento (p. ej., sensación de no poder parar de comer o
más comentarios acerca de la apariencia sobre las mujeres y la no poder controlar el tipo o la cantidad de comida que se
necesidad de hacer dieta. está ingiriendo).
B. Los atracones se acompañan de al menos tres de los siguien-
Factores sociales tes síntomas:
La interiorización del modelo estético delgado facilita el circuito 1. Comer mucho más rápidamente de lo normal.
restricción-atracón-afecto negativo. 2. Comer hasta sentirse desagradablemente lleno.
3. Comer grandes cantidades de alimentos cuando no se
siente hambre físicamente.
4. Comer solo debido a la vergüenza que se siente por la
Tratamiento para la Bulimia nerviosa cantidad que se ingiere.
(Ver manual de Tratamientos Psicológicos) 5. Sentirse luego a disgusto con uno mismo, deprimido o
muy avergonzado.
C. Intenso malestar por la presencia de estos atracones.
9.7. Trastorno por atracón D. Los atracones tienen lugar, como promedio, al menos una vez
a la semana durante un período de tres meses.
Características clínicas y pautas para el diagnóstico E. Ausencia de conductas compensatorias inapropiadas como en
En el DSM-IV-TR, este trastorno se codificaba como un la BN (PIR 17, 143) y los síntomas no ocurren en el contexto
Trastorno de la Conducta Alimentaria No Especificado. de una AN o una BN.
En DSM 5 constituye un diagnóstico con entidad propia cuyos
criterios diagnósticos se presentan en la tabla 15. Especificar gravedad actual:
• Leve: 1-3 atracones a la semana.
Las características esenciales del Trastorno de Sobreingesta • Moderado: 4-7 atracones a la semana.
Compulsiva, Trastorno Alimentario Compulsivo o Trastorno por • Grave: 8-13 atracones a la semana.
Atracón, son (PIR 06, 123): • Extremo: 14 o más atracones a la semana.
• Atracones de comida recurrentes, normalmente de conte-
nido hipercalórico. Aunque algunos autores apuntan a un
mayor consumo de hidratos de carbono y azúcar en los Tabla 15. Criterios diagnóstico de Trastorno por Atracón (DSM 5).
atracones de la BN.
• Presencia de afecto negativo y estrés durante los atracones,
Algunos individuos describen características disociativas duran-
asociado a la sensación de pérdida de control.
te o después de los episodios de atracones. El tipo de alimento
• Reconocimiento de la anormalidad del comportamiento ali-
consumido durante los atracones varía, tendiéndose a comer
mentario.
aquellos alimentos evitados en otras circunstancias. Se sienten
• Realización frecuente de dietas, lo que conlleva fluctuaciones
típicamente avergonzados de sus problemas e intentan ocultar
importantes de peso.
sus síntomas, cometiendo los atracones a escondidas o lo más
• Este cuadro no se acompaña de métodos extremos para la
discretamente posibles. El antecedente más frecuente de los
pérdida de peso (no aparecen conductas compensatorias, más
atracones es el sentimiento negativo, los factores estresantes
allá de la realización de dietas) (PIR 12, 110; PIR 17, 143).
interpersonales, la restricción de la dieta, los sentimientos
• A diferencia de los pacientes con AN y BN, los pacientes con
negativos acerca del peso corporal, la constitución corporal y
este trastorno no tienen un miedo patológico a engordar (PIR).
los alimentos, y el aburrimiento.
El Trastorno por Atracón se produce normalmente en personas
Suelen ser personas inseguras, con baja autoestima, sobre-
de peso normal, sobrepeso y en personas obesas. Sin embar-
valoración de imagen corporal (no es criterio diagnóstico),
go, este trastorno es distinto de la obesidad. La mayoría de las
problemas con la regulación de las emociones y peor ajuste psi-
personas obesas no presenta atracones recurrentes.
cológico si el Trastorno por Atracón se acompaña de obesidad.
La CIE 11 incluye por primera vez el Trastorno por Atracón y lo
El contexto en el que se produce el atracón determina si la
describe como un de manera idéntica a la definición presenta-
valoración de si la ingesta es excesiva o no (por ejemplo, una
da por DSM 5.
cantidad excesiva podría considerarse normal si está asociada
a una celebración o festividad). Un atracón puede empezar en
un entorno y continuar en otro. Picar comida continuamente Epidemiología y curso
en pequeñas cantidades durante el día no se consideraría un
atracón. La prevalencia a 12 meses en los adultos es del 1,6% mujeres
y 0,8% hombres. Belloch, Sandín y Ramos (2020) lo consideran
el trastorno de conducta alimentaria más prevalente.
203
La proporción por género está mucho menos desequilibrada en

el Trastorno por Atracón que en la BN. En las personas con BN se produ-
No existen diferencias de prevalencia en función de la raza o cen comportamientos compensato-
la cultura, y es más prevalente entre los individuos que buscan rios inadecuados con el objetivo de
tratamiento para perder peso que en la población general. BULIMIA NERVIOSA influir en la silueta y peso corporales.
Las tasas de mejoría son mejores en
Se conoce poco sobre el desarrollo del cuadro. Típicamente
pacientes con Trastorno por Atracón
empieza en la adolescencia o edad adulta temprana. Algunos
que en BN.
autores sitúan la edad media de inicio en los 23 años, aunque
también puede empezar más tardíamente. También se puede
presentar en niños y se asocia a un aumento de la grasa corpo- El Trastorno por Atracón se asocia
ral, de peso y aumento de los síntomas psicológicos. a sobrepeso y obesidad, pero tiene
características fundamentalmente
La pérdida de control puede representar la fase prodrómica de
distintivas. La sobreevaluación del
un Trastorno de la conducta alimentaria. Muchos individuos
peso y de la constitución corporal
con Trastorno por Atracón hacen régimen después de desarro-
es mayor en obesos con Trastorno
llar los atracones (en contraste con la BN, en la que el cumpli-
por Atracón, las tasas de comorbi-
miento de un régimen disfuncional generalmente precede el
OBESIDAD lidad psiquiátrica son más altas en
inicio de los atracones).
obesos con Trastorno por Atracón, y
El curso del trastorno parece ser relativamente persistente, los resultados satisfactorios a largo
comparable a la BN en términos de gravedad y duración. La plazo de los tratamientos psicoló-
evolución de este trastorno con otro TCA es poco frecuente. gicos para el Trastorno por Atracón
Las tasas más altas de remisión están en los individuos que contrastan con la ausencia de trata-
buscan tratamiento. mientos eficaces a largo plazo para
El DSM 5 apunta a factores de riesgo genéticos y fisioló- obesidad.
gicos, al señalar que el Trastorno por Atracón se da dentro de
algunas familias, lo que puede reflejar influencias genéticas El aumento del apetito/peso es cri-
aditivas. terio diagnóstico del episodio depre-
Las personas con Trastorno por Atracón pueden tener proble- sivo mayor y del especificador con
mas de adaptación al rol social, deterioro de la calidad de vida TRASTORNOS características atípicas. Hay que
relacionada con la salud y con la satisfacción en la vida, aumen- DEPRESIVO Y valorar si ese aumento del apetito/
to de morbilidad médica y mortalidad u mayor utilización de los BIPOLAR peso está asociado a pérdida de con-
servicios de salud. También presentan un aumento del riesgo trol y si se cumplieran todos los cri-
a ganar peso y desarrollar obesidad. La tasa de mortalidad se terios para Trastorno por Atracón se
estima entre el 0-3% y se asocia principalmente a complicacio- deben realizar ambos diagnósticos.
nes propias de la obesidad.
Los atracones están considerados
dentro de los criterios de impulsi-
Relación con otros diagnósticos TLP vidad de los rasgos del TLP. Deben
realizarse ambos diagnósticos si se
Diagnóstico diferencial cumplieran todos los criterios.
(Ver tabla 16)
Tabla 16. Diagnóstico diferencial en Trastorno por Atracón (DSM 5).
Comorbilidad
Los trastornos comórbidos más frecuentes son Trastorno
Bipolar, Trastorno Depresivo Mayor, Trastornos de ansiedad y,
en menor grado, Trastornos por consumo de sustancias.
La comorbilidad psiquiátrica está relacionada con la gravedad
de los atracones y no con el grado de obesidad. ción. No presentan elevada persistencia, como suelen presentar
personas con AN y BN.
También para estas personas se describen rasgos de intoleran-
Modelos explicativos cia emocional.
Factores genéticos y fisiológicos Factores sociales
El Trastorno por Atracón también presenta asociación familiar y Belloch, Sandín y Ramos (2020) señalan una menor influencia
se han hallado algunas mutaciones genéticas que predisponen de factores socioculturales en el desarrollo del Trastorno por
al atracón. Atracón. Describen a nivel social la existencia de un «entorno
Como factor perinatal implicado se señala al elevado peso en tóxico» que promueve el consumo excesivo de comida con un
el nacimiento. contenido elevado de calorías y grasas, económica, y a la que
las personas se ven expuestas permanentemente a través de la
publicidad.
Desde el modelo de Cloninger, se describe a los pacientes con
Trastorno por Atracón como personas que obtienen altas pun- Tratamiento para el trastorno por atracón
tuaciones en búsqueda de novedades (no tan elevada como en
BN) y evitación del daño, y bajas puntuaciones en autodirec- (Ver manual de Tratamientos Psicológicos)
204
9.8. T
rastorno de evitación/restricción 9.9. Pica y rumiación
de la ingestión de alimentos
Como explicamos, el DSM 5 incluye en el capítulo de
El Trastorno de Evitación/Restricción de la Ingestión de Trastornos Alimentarios y de la Ingestión, los Trastornos
Alimentos una nueva categoría diagnóstica incluida en el DSM de la Alimentación de la Infancia y la Adolescencia del
5. En ella se recogen la mayor parte de las alteraciones que anterior DSM-IV-TR.
con el anterior DSM-IV-TR se codificaba como Trastorno de la Abordaremos con mayor profundidad este diagnóstico en
Ingestión Alimentaria de la Infancia y la Adolescencia. el Manual de Psicología Clínica Infantil. Baste hasta el
Abordaremos con mayor profundidad este diagnóstico en momento la exposición de sus criterios diagnósticos en las
el Manual de Psicología Clínica Infantil. Baste hasta el siguientes tablas:
momento la exposición de sus criterios diagnósticos en la
siguiente tabla:
PICA
DSM 5
TRASTORNO DE EVITACIÓN/RESTRICCIÓN
DE LA INGESTIÓN DE ALIMENTOS A. Ingestión persistente de sustancias no nutritivas no alimenta-
DSM 5 rias por lo menos 1 mes.
B. La ingestión de sustancias no nutritivas no alimentarias es
A. Alteración de la alimentación o la ingesta alimentaria que
inapropiada para la edad o el nivel de desarrollo del niño.
conduce al fracaso persistente para cubrir las necesidades nutri-
tivas y/o energéticas del sujeto (p. ej., falta de interés aparente C. La ingesta de estas sustancias no forma parte de prácticas
por comer o alimentarse; evitación a causa de las características aceptadas culturalmente.
organolépticas de los alimentos; preocupación acerca de las
consecuencias repulsivas de la acción de comer). Se exige la D. Si aparece exclusivamente en el transcurso de otro trastorno
presencia de uno (o más) de los siguientes síntomas: mental (discapacidad intelectual o trastorno del espectro
1. Pérdida de peso significativa (en niños, fracaso para autista), es de suficiente gravedad como para merecer aten-
alcanzar el aumento de peso esperado) ción clínica independiente.
2. Déficit nutricional significativo.
3. Dependencia de sonda alimentaria o de suplementos Especificar si:
nutritivos. • En remisión: después de haberse cumplido todos los criterios
4. Interferencia importante en el funcionamiento psicoso- para el diagnóstico, los criterios no se han cumplido durante
cial. un período continuado.
B. La alteración alimentaria no se explica mejor por la falta de
alimentos disponibles o por una práctica culturalmente acep- Tabla 18. Criterios diagnósticos de Pica DSM 5).
tada.
C. La alteración alimentaria no se produce sólo en el curso de
una anorexia o una bulimia nerviosas, y no hay evidencia de RUMIACIÓN
distorsión en la manera en la que uno percibe el propio peso DSM 5
o figura.
D. La alteración alimentaria no se debe a enfermedad médica y A. Regurgitaciones y nuevas masticaciones repetidas de alimen-
tampoco se explica mejor por la presencia de otro trastorno to por lo menos 1 mes, después de un periodo de funciona-
mental. Cuando la alteración alimentaria ocurre en el contex- miento normal.
to de otra enfermedad o trastorno, la gravedad de ésta excede B. La conducta en cuestión no se debe a enfermedad gastroin-
a la que suele asociarse a la enfermedad o trastorno de base testinal ni a otra enfermedad médica asociada (p. ej., reflujo
y hace necesaria la atención clínica adicional. esofágico).
Especificar si: C. La conducta no aparece exclusivamente en el transcurso de

• En remisión: Después de haberse cumplido todos los criterios una Anorexia Nerviosa o de una Bulimia. Si los síntomas apa-
para el diagnóstico, los criterios no se han cumplido durante recen exclusivamente en el transcurso de un Retraso Mental
un período continuado. o un Trastorno Generalizado del desarrollo, son de suficiente
gravedad como para merecer atención clínica independiente.
Tabla 17. Criterios diagnósticos de Trastorno de Evitación Restricción de la
Ingestión de Alimentos (DSM 5). Especificar si:
• En remisión: después de haberse cumplido todos los criterios
para el diagnóstico, los criterios no se han cumplido durante
un período continuado.
Tabla 19. Criterios diagnósticos de Rumiación (DSM 5).
205
9.10. O
tro trastorno alimentario Epidemiología
y de la ingestión especificado En países occidentales la prevalencia está entre el 30 y el 50%
de la población general.
Es más frecuente entre mujeres (y 6 veces más común en muje-
OTRO TRASTORNO ALIMENTARIO res de clase baja).
Y DE LA INGESTIÓN ESPECIFICADO
DSM 5 Factores que influyen en su prevalencia: la edad, el estatus
socioeconómico y la raza.
Esta categoría se aplica a presentaciones en las que predominan
los síntomas característicos de un TCA que causan malestar o
deterioro del funcionamiento, pero que no cumplen todos los Tipos de obesidad
criterios de ninguno de los TCA, y el clínico opta por comunicar el
motivo específico por el que la presentación no cumple los crite- • Simple o primaria.
rios para un TCA específico. Se codifica como “Otro trastorno ali- Tiene su origen en la sobreingesta. Es el tipo más frecuente
mentario y de la ingestión de alimentos especificado” seguido del (99%).
motivo específico (p. ej., “bulimia nerviosa de frecuencia baja”). Se pueden distinguir a su vez dentro de la obesidad simpe,
Algunos ejemplos de presentaciones que se pueden especificar dos subtipos:
utilizando la designación “otro especificado” son los siguientes:
- Hiperplásica.
1. Anorexia nerviosa atípica: a pesar de la pérdida de peso Asociada a mayor número y tamaño de adipocitos. Suelen
significativa, la persona aún está dentro o por encima del comenzar en la infancia y tiene peor pronóstico.
intervalo normal. - Hipertrófica.
2. Bulimia nerviosa (de frecuencia baja y/o duración limi- Asociada a un aumento del tamaño del adipocito. Suele
tada): los atracones y los comportamientos compensatorios comenzar en la edad adulta.
inapropiados se producen, de promedio, menos de una vez a Hay dos periodos críticos para la proliferación celular: el
la semana y/o durante menos de tres meses. segundo año de vida y, en las mujeres, la adolescencia. Esta
3. Trastorno por atracón (de frecuencia baja y/o duración es la razón por la que los niños y adolescentes obesos tienen
limitada): los atracones se producen, de promedio, menos de el doble de adipocitos que las personas normales de su edad.
una vez a la semana y/o durante menos de tres meses. • Secundaria.
4. Trastorno por purgas: purgas recurrentes para influir en el
Debida a trastornos endocrinos, hipotalámicos, genéticos o
peso o la constitución en ausencia de atracones.
iatrogénicos. Explica como mínimo un 1% de los casos.
5. Síndrome de ingestión nocturna de alimentos: episodios
recurrentes de ingesta al despertarse del sueño o por un
consumo excesivo de alimentos después de cenar. Existe
consciencia y recuerdo de la ingestión. Complicaciones físicas asociadas
Personas con un sobrepeso del 30% presentan mayor riesgo
Tabla 20. Criterios diagnósticos de Otro Trastorno Alimentario y de la de sufrir hipertensión, diabetes, enfermedades coronarias, etc.
Ingestión Especificado (DSM 5).
Las personas cuya grasa se acumula en la parte superior del
cuerpo (obesidad androide o tipo manzana) tienen mayor
riesgo de padecer diabetes y trastornos cardiovasculares que
9.11. Obesidad las personas cuya distribución de grasa se acumula en la parte
inferior (obesidad ginoide o tipo pera). Por lo que la proporción
La obesidad se suele confundir con el exceso de peso, pero la de la medida cintura/cadera se ha propuesto como un método
obesidad se define como una excesiva acumulación de tejido de valoración de la obesidad, junto con el IMC.
adiposo en el conjunto corporal (contenido mayor del 35% en
las mujeres, y 30% en los hombres).
Se utilizan índices objetivos para medir la grasa corporal:
• Estatus de peso.
Se calcula el porcentaje de diferencia entre el peso ideal
(tablas estandarizadas) y el actual:
Una puntuación del 20% o más indica que la obesidad
comienza a asociarse a riesgos de salud.
% Estatus del peso =

[(peso actual − peso ideal) / peso ideal] x 100
• Valoración del tejido adiposo.

Técnica del pliegue cutáneo, IMC (IMC≥ 30 es indicativo de
obesidad). Figura 6. Obesidad androide o tipo manzana.
206
Implicaciones psicológicas • Ingesta voraz, mucho más rápida de lo normal.

La obesidad no está clasificada en el DSM como trastorno. Sólo • Comer grandes cantidades de alimento sin sentir hambre
podría clasificarse como “factores psicológicos que afectan al física.
estado físico”. • Continuar comiendo hasta sentir una sensación de plenitud
En la CIE lo reconoce en la categoría de “Hiperfagia en otras desagradable.
alteraciones psicológicas”. • Sentirse culpable y/o desolado tras la sobreingesta.
Sánchez-Planell reconoce 3 niveles en la relación entre la
obesidad y la psicopatología:
• Algunas obesidades tienen etiología psicógena (comer emo- Modelos explicativos
cional). Los 2 factores que más influyen en la causa de la obesidad:
• Un porcentaje elevado de obesos desarrolla a lo largo de su • Baja tasa metabólica basal.
vida diversas alteraciones psicopatológicas reactivas relacio- • Elevado número de adipocitos (transmitidos genéticamente).
nadas con su obesidad.
• Una proporción importante de obesos presenta reacciones
distímicas. Teoría del punto crítico: postula que el peso corporal está
regulado a un nivel o punto determinado. En la obesidad, esta
regulación tendría un punto crítico más alto debido al mayor
Bruch (1973) identifica 2 tipos de obesidad psicógena: número de adipocitos y a una tasa metabólica basal más baja.
• De desarrollo. El sujeto estaría programado genéticamente para tener un
Debida a la dificultad para diferenciar el hambre de tensiones determinado porcentaje -crítico- de grasa.
emocionales. Esta teoría no tiene una completa verificación, y de ser cierta
• Reactiva. cada persona tendría su propio peso ideal.
Inicio en la vida adulta como reacción a sucesos traumáticos
o estresores y su función es estabilizar el funcionamiento
emocional y reducir la ansiedad.
Tratamiento para la obesidad
Muchas personas que padecen obesidad responden a las
denominadas “adicciones hiperfágicas”, que se caracterizan
por cuatro criterios fundamentales (Alonso-Fernández, 2003)
(PIR 18, 147):
207
Tema 10
Trastornos del sueño-vigilia
10.1. Introducción
CONTINUIDAD DEL Promedio total de sueño y vigilia
SUEÑO durante la noche.
Los trastornos del sueño son unos de los trastornos más habi-
tuales en la sociedad actual. Una cuarta parte de la población, LATENCIA DEL SUEÑO Tiempo requerido para dormirse.
especialmente las mujeres de mediana edad y personas mayo-
DESPERTAR Tiempo que se permanece despierto
res de ambos sexos, ha padecido este tipo de trastornos en
INTERMITENTE una vez iniciado el sueño.
algún momento de su vida.
Griesinger (segunda mitad del siglo XIX) fue el primero en Cociente entre el tiempo que se duer-
EFICACIA DEL SUEÑO
conceptualizar el sueño como proceso activo. me y el que se permanece en la cama.
Su estudio científico comienza con los trabajos de Hans
Frecuencia o distribución de las seña-
Berger (1929) sobre el registro de la actividad eléctrica cerebral MICROESTRUCTURA
les cerebrales propias del sueño duran-
mediante electroencefalograma (EEG). DEL SUEÑO
te la noche.
Buela-Casal (1990) establece los factores vinculados a los
trastornos del sueño, que deben ser tenidos en cuenta a la ARQUITECTURA O
Número y distribución de los estadios
hora de la evaluación de dichos cuadros. Según este autor, no MACROESTRUCTURA
del sueño específicos.
sólo influirían de forma directa en el sueño, sino que también DEL SUEÑO
interactúan entre ellos:
• Cuándo se duerme: localización del periodo de sueño en el
periodo de 24 horas. Tabla 1. Glosario de términos relevantes en el estudio del sueño.
• Cómo se duerme (factores intrínsecos): edad, patrones de
sueño, estado fisiológico y necesidad de dormir.
• Dónde se duerme (factores extrínsecos): habitación, tempe-
ratura, luz, ruido… 10.2. Estadios del sueño
• Qué se hace para dormir: conductas que facilitan/inhiben/
dificultan el sueño. La investigación del sueño se realiza mediante el registro de: la
actividad cerebral (EEG), la actividad muscular de la cara (EMG)
La cantidad de sueño que necesita una persona depende de y los movimientos oculares (EOG) durante el sueño.
factores biológicos, conductuales y ambientales. No existen Además se pueden añadir electrodos para registrar medidas
diferencias de personalidad entre sujetos con patrón de sueño autonómicas relacionadas: tasa cardiaca, conductancia, etc.
largo y corto. Todos estos datos se monitorizan mediante una polisomno-
La diferencia entre patrones de sueño eficiente y no eficiente grafía: múltiples parámetros electrofisiológicos registrados
radica en las perturbaciones del sueño de ondas lentas durante durante el sueño. También puede registrarse la somnolencia
la fase IV (la calidad de esta fase es fundamental para que el diurna aplicándolo en vigilia.
sueño sea reparador) (PIR 08, 39). Por otra parte, se sabe que
tener una buena calidad del sueño se relaciona con un menor
número de enfermedades y con procesos de regulación emo- Actividad cerebral en vigilia
cional (Tempesta 2018, Weinberg 2016).
También es necesario tener en cuenta que las personas pueden En vigilia, el registro EEG muestra patrones básicos de actividad
clasificarse en función de su patrón de ritmo circadiano en: alfa y beta.
• Matutinos: tienden a acostarse y levantarse temprano, tienen • Actividad alfa.

mayor activación y tiempos de reacción más cortos -mejor Ondas regulares de frecuencia media (8-12Hz) que se
funcionamiento- a primera hora de la mañana. producen cuando la persona está en estado de relajación
• Vespertinos: tienden a acostarse y levantarse tarde, la fase IV (PIR 00, 234), sin excitación ni actividad ni tareas que requie-
del sueño aparece mucho más tarde. ran cierto esfuerzo mental. En ocasiones aparecen cuando
la persona tiene los ojos abiertos, pero lo normal es que lo
Exponemos a continuación y glosario de términos importantes hagan con los ojos cerrados.
en el estudio del sueño: • Actividad beta.
Ondas irregulares, en su mayoría de baja amplitud (13-
30Hz). Aumentan cuando la persona está alerta y atenta a
los acontecimientos del entorno, o cuando está pensando de
forma activa.
208
Tema 10 · Trastornos del sueño-vigilia
El sueño de las personas mayores contiene menos husos de

Relajación: ondas alfa sueño y se acompaña generalmente de mayor número de
despertares durante la noche.
• Estadio 3.
Alerta: ondas beta Presencia de actividad de ondas delta (alta amplitud,
<3,5Hz).
En esta fase pueden aparecer las crisis de angustia nocturnas.
• Estadio 4.
Inicio del sueño: ondas theta
Presencia de actividad de ondas delta.
El estadio 4 es el más profundo: solamente los sonidos fuer-
tes son capaces de despertar a la persona dormida, que al
despertarse se encontrará aturdida y confusa.
Sueño ligero: husos y complejos K
Los estadios 3 y 4 no se distinguen de forma clara. El estadio
3 suele tener una proporción de actividad delta del 20 al
50% y el estadio 4 más del 50%.
Husos Complejos K Los estadios 3 y 4 conforman la fase delta del sueño o sueño
profundo o sueño reparador o sueño lento.
• Sueño REM/MOR o sueño paradójico.
Sueño profundo: ondas delta
Surge tras 90 minutos de sueño, unos 45 minutos después
de que surja el estadio 4.
Se produce un cambio brusco en varias medidas fisiológicas
que se registran:
- EEG desincronizado en su mayor parte.
- Aparecen algunas ondas theta similares a las del estadio
Sueño paradójico: sueño REM 1, acompañadas de movimientos oculares verticales.
- Aparecen ondas PGO (ondas ponto-genículo-occipitales)
(PIR 01, 165).
Figura 1. Distintos tipos de onda cerebral en EEG. - La córnea produce que los párpados cerrados bombeen un
poco.
- El EMG se aplana por la pérdida de tono muscular.
Hablaremos de sincronía neural cuando un EEG tenga baja - Se produce un aumento de la actividad beta (de ahí el
frecuencia y alto voltaje (actividad alfa). Estas ondas se pro- nombre de sueño paradójico).
ducen por un patrón de actividad regular en el que un gran Investigadores han sugerido que los movimientos de los ojos
número de neuronas están sincronizadas. durante el sueño paradójico están relacionados con las imá-
genes visuales que tenemos mientras soñamos (Roffwars y
Hablaremos de desincronía neural ante un EEG de alta
cols.).
frecuencia y bajo voltaje (actividad beta). Implica activación,
mientras que la sincronía refleja reposo o depresión. Durante el sueño REM (Rapid Eye Movement) o MOR
(Movimiento Ocular Rápido) se puede no reaccionar ante los
Durante el sueño, podemos identificar distintas fases de activi-
ruidos, pero se reacciona ante estímulos significativos (oír
dad cerebral (Dement y Kleitman) (PIR 08, 40):
su nombre). Al despertarse del sueño REM el individuo está
• Estadio 1. alerta y atento, y si estaba soñando, el sueño tiene estructura
Hay presencia de ondas theta (4-7Hz). narrativa, mientras que si lo hace durante el sueño de ondas
Es un estado de transición entre la vigilia y el sueño. Dura lentas solo recordará que estaba soñando o alguna imagen
alrededor de 10 minutos. o emoción.
En este estadio se abren y cierran los ojos y se producen Durante esta etapa del sueño nos paralizamos muscular-
movimientos oculares verticales. Es en esta etapa en la que mente, las neuronas motoras craneales y espinales están
pueden aparecer alucinaciones hipnagógicas. inhibidas pero el cerebro está muy activo (aumenta el flujo
sanguíneo y el consumo de glucosa).
• Estadio 2.
En esta fase se producen erecciones parciales en el pene en
El EEG se muestra irregular.
hombres, y secreciones vaginales en las mujeres (estudios en
Hay períodos de actividad theta, husos de sueño o spind- este campo han revelado que estas reacciones no se relacio-
les (ráfagas de onda de 12-14Hz que se dan de 2 a 5 veces nan con contenidos eróticos en los sueños). Estas erecciones
por minutos en los estadios 2, 3 y 4; aunque son más carac- espontáneas se han utilizado en el estudio de la impotencia
terísticos del estadio 2) (PIR 97, 221) y complejos K (ondas masculina para descartar origen orgánico (erecciones noctur-
escarpadas repentinas que se producen solamente durante nas descartan factores fisiológicos como base del trastorno
el estadio 2. Suelen darse espontáneamente, aunque en (PIR 09, 163)).
ocasiones aparecen como reacción ante ruidos externos)
La cantidad de sueño REM es significativamente mayor
(PIR 98, 132; PIR 12, 36).
durante la primera infancia (PIR 05, 42), por lo que se ha
Esta fase dura unos 15 minutos, y si se despertara al indivi- hipotetizado que contribuye al desarrollo cerebral y al apren-
duo éste dirá que no estaba dormido a pesar de estarlo. dizaje.
209
Los estadios del 1 al 4 se denominan sueño no paradójico, 10.3. Clasificaciones internacionales

y el 3 y 4 corresponden a ondas lentas (por la actividad delta
(PIR 02, 60)). Gran parte de la investigación se centra en estas
dos fases y el sueño REM, ya que se considera que los estadios Los Trastornos del sueño aparecen por primera vez en el
1 y 2 son menos importantes en el sueño. DSMIII- R.
Cada ciclo de sueño dura unos 90 minutos y alterna sueño El DSM 5 cambia la denominación de este capítulo por la de
de ondas lentas y paradójico. Cada ciclo alberga unos 20-30 Trastornos del sueño-vigilia e introduce cambios estructurales
minutos de sueño REM. Un sueño de 8 horas pasará por unos y nuevos diagnósticos. Las principales novedades que aporta el
4 periodos de sueño paradójico. DSM 5 se recogen la tabla 2.
La CIE 11, por su parte, no incluye los Trastornos del ciclo
de sueño y vigilia en el capítulo dedicado a los Trastornos
Vigilia mentales, del comportamiento y del neurodesarrollo, sino
Hipnograma que conforman un capítulo independiente, el capítulo siete.
REM La CIE 11 agrupa los Trastornos del sueño y vigilia en distintas
categorías:
1
• Trastornos de insomnio: incluye aquí el insomnio crónico
2 (más de tres meses), el insomnio de corta duración (menos
REM aumenta en la de tres meses) y el insomnio sin especificación.
segunda mitad de la noche • Trastornos de hipersomnolencia: agrupa varios cuadros,
3
insuficientemente descritos, que pueden consultarse en la
4 Tabla comparativa DSM y CIE.
• Trastornos respiratorios relacionados con el sueño:
agrupa varios cuadros que pueden consultarse en la Tabla
Figura 2. Etapas del sueño a los largo de la noche.
comparativa DSM y CIE.
• Trastornos del ritmo circadiano: agrupa varios cuadros
que pueden consultarse en la Tabla comparativa DSM y
Esta estructura de 90 minutos sugiere la existencia de algún CIE.
mecanismo que alterna entre sueño de ondas lentas y para- • Trastornos del movimiento relacionados con el sueño:
dójico. Asimismo, parece existir un periodo refractario para los cuadro incluidos en este apartado pueden consultarse en
el sueño paradójico (no se puede presentar otro periodo REM la Tabla comparativa DSM y CIE.
hasta pasado un tiempo). • Trastornos de parasomnia, distinguiendo tres subgrupos:
Kleitman (1982) denominó a esto ciclo básico de reposo-acti- Trastornos del despertar del sueño no REM, Parasomnias
vidad (BRAC): un mecanismo interno, situado en el bulbo, que relacionadas con el sueño REM (donde se incluye la parálisis
da lugar a cambios regulares en la actividad y el estado de aler- del sueño aislada y recurrente, no recogida en DSM 5) y
ta durante el día, y controla los periodos de sueño paradójico Otras parasomnias. Los cuadro incluidos en este apartado
y de ondas lentas durante la noche. Por la noche, regularía el pueden consultarse en la Tabla comparativa DSM y CIE.
ciclo de sueño NREM-REM; y por el día, organizaría la actividad • Otros especificados.
y el descanso en paquetes temporales de aproximadamente • Sin especificación.
90 min (p. ej., clases escolares, periodos laborales, horario de
comidas, etc.). La comparativa entre DSM y CIE se presenta a en la tabla 3
(ver en la página siguiente).
PRINCIPALES CAMBIOS DSM 5

• Cambia el nombre del capítulo a Trastornos del sueño-vigilia.
• Disomnias.
- Desaparece el término de disomnias.
- Cambia el criterio temporal de insomnio e hipersomnia: tres noches a la semana durante 3 meses.
- Narcolepsia: criterio temporal de 3 meses, y mayor influencia de signos biológicos (por ejemplo, el déficit de hipocretina).
- Se diferencian tres Trastornos del sueño relacionado con la respiración.
- Aparecen nuevos subtipos de Trastornos del ritmo circadiano.
- Aparecen nuevos especificadores.
• Parasomnias: se mantiene el término parasomnia pero cambia la denominación de algunos trastornos y aparecen nuevos diagnósticos
con entidad propia:
- El Trastorno del despertar del sueño no REM engloba Terrores nocturnos y Sonambulismo.
- Aparece el diagnóstico de Trastorno del comportamiento del sueño REM (antes en Parasomnia no especificada).
- Aparece el diagnóstico de Síndrome de Piernas Inquietas (antes en Disomnia no especificada).
• Desaparecen los Trastornos del sueño relacionados con otro trastorno mental y debido a enfermedad médica.
- Estas condiciones pueden recogerse con un especificador en cada uno de los diagnósticos.
- Permanece el diagnóstico de Trastorno del sueño inducido por sustancias/medicamentos.
210
DSM-IV-TR DSM 5 CIE-10

CIE 11
TRASTORNOS DEL TRASTORNOS DEL TRASTORNOS NO
TRASTORNOS DEL CICLO DE SUEÑO Y VIGILIA
SUEÑO (PIR 19, 84) SUEÑO-VIGILIA ORGÁNICOS DEL SUEÑO
TRASTORNOS PRIMARIOS TRASTORNO DE • Insomnio no orgánico. TRASTORNOS DE INSOMNIO

DEL SUEÑO INSOMNIO • Hipersomnia no orgánica. • Crónico
• Disomnias (PIR 97, 151): • Trastorno no orgánico • De corta duración
- Insomnio primario. TRASTORNO DE del ciclo sueño vigilia. • Sin especificación.
- Hipersomnia primaria. HIPERSOMNIA • Sonambulismo. TRASTORNOS DE HIPERSOMNOLENCIA
- Narcolepsia. • Terrores nocturnos. • Narcolepsia (tipo 1 – con cataplejía- y tipo 2 – sin cataplejía-)
- Trastorno del sueño NARCOLEPSIA • Pesadillas.
• Hipersomnia idiopática
relacionado con la res- • Otros trastornos no
• Kleine-Levin.
piración. TRASTORNO DEL SUEÑO orgánicos del sueño.
• Debida a afección médica
- Trastorno del ritmo RELACIONADO CON LA • Trastorno no orgánico del
• Debida a medicamento
circadiano RESPIRACIÓN sueño sin especificación.
• Síndrome de sueño insuficiente
(antes trastorno del • Apnea o hipopnea obs-
• Otra especificada.
ritmo sueño-vigilia). tructiva del sueño.
• Sin especificación.
- Disomnia no especificada. • Apnea central del sueño.
• Síndrome piernas • Hipoventilación relaciona- TRASTORNOS RESPIRATORIOS RELACIONADOS CON EL SUEÑO
inquietas. da con el sueño. • Apneas centrales
• Mioclonus nocturno. • Apneas obstructivas
• Parasomnias: TRASTORNOS DEL RITMO • Hipoventilación/hipoxemia
- Pesadillas (antes CIRCADIANO SUEÑO- • Cheyne-Stokes
trastorno por sueños VIGILIA • Otros especificados
angustiosos). • Sin especificación.
- Terrores nocturnos. PARASOMNIAS TRASTORNOS DEL RITMO CIRCADIANO DE SUEÑO Y VIGILIA
- Sonambulismo. • Trastorno del despertar • Retraso de fase
- Parasomnia no especifi- del sueño no-REM. • Adelanto de fase
cada. • Trastorno por pesadillas. • Irregular
• Trastorno del com- • Trastorno del comporta-
• Distinto de 24 horas
portamiento del miento del sueño REM.
• Turnos de trabajos
sueño REM. • Síndrome de las piernas
• Cambio de huso horario
• Parálisis del sueño. inquietas.
• Sin especificación.
TRASTORNOS DEL SUEÑO TRASTORNO DEL TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO RELACIONADOS CON EL SUEÑO
RELACIONADOS CON SUEÑO INDUCIDO POR • Síndrome de piernas inquietas
OTROS TRASTORNOS SUSTANCIAS • Trastorno por movimientos periódicos de las extremidades
MENTALES • Calambres en las piernas relacionados con el sueño
• Insomnio relacionado con OTRO TRASTORNO DE • Bruxismo durante el sueño
otro trastorno mental. INSOMNIO ESPECÍFICO • Trastorno de movimientos rítmicos relacionados con el sueño
• Hipersomnia relacionada • Mioclonías benignas del sueño en la lactancia
con otro trastorno mental. TRASTORNO DE • Debido a problema médico
INSOMNIO NO • Debido a sustancia o medicamento
OTROS TRASTORNOS DEL ESPECIFICADO • Trastorno del comportamiento durante el sueño REM (ub. secundaria)
SUEÑO • Otro especificado
• Trastorno del sueño OTRO TRASTORNO DE • Sin especificación
debido a una enfermedad HIPERSOMNIA ESPECÍFICO TRASTORNOS DE PARASOMNIA
médica. • Trastornos del despertar del sueño NO REM
• Trastorno del sueño TRASTORNO DE
- Despertares confusionales
inducido por consumo de HIPERSOMNIA NO
- Trastorno de sonambulismo
sustancias. ESPECIFICADO
- Terror nocturno
- TCA relacionado con el sueño
OTRO TRASTORNO
- Otro especificado
DE SUEÑO-VIGILIA
- Sin especificación
ESPECIFICADO
• Parasomnias relacionadas con el sueño REM
- Trastorno del comportamiento del sueño REM (ubicación primaria)
TRASTORNO DE SUEÑO-
VIGILIA NO ESPECIFICADO - Parálisis del sueño aislada recurrente
- Pesadillas
- Otro especificado
- Sin especificación
• Otras parasomnias
- Síndrome hipnagógico de la cabeza explosiva
- Alucinaciones durante el sueño
- Debido a problema médico
- Debido a sustancia o medicamento
- Enuresis nocturna (ubicación secundaria)
• Otro especificado
• Sin especificación
OTROS TRASTORNOS ESPECIFICADOS DEL CICLO DE SUEÑO
Y VIGILIA
SIN ESPECIFICACIÓN
Tabla 3. Trastornos del sueño en DSM y CIE.
211
En 1991 aparece la Clasificación Internacional de los Estos parámetros pueden valorarse a través de autoinformes
Trastornos del Sueño (ICDS), que incluía más de 100 trastor- retrospectivos aportados por el propio sujeto diarios de sueño u
nos agrupado en 4 categorías (PIR 97, 152): otros métodos (como la actigrafía o la polisomnografía), pero como
• Trastornos del inicio y mantenimiento del sueño. hemos dicho, el diagnóstico del trastorno de insomnio se basa
• Trastornos por excesiva somnolencia. prioritariamente en la percepción subjetiva de la persona sobre su
• Trastornos del ciclo sueño-vigilia. sueño o en la información aportada por un cuidador (PIR 18, 97).
• Parasomnias.
Esta clasificación está avalada por American Academy of Sleep
El Insomnio primario del DSM-IV-TR se reconceptualiza como
Medicine, AASM, 2005 (PIR 18, 235). La actual propuesta de
Trastorno de insomnio en el DSM 5, aumentando en esta últi-
ICDS se presenta en la tabla 4 (ver en la página siguiente).
ma versión del DSM la descripción operativa de sus criterios
diagnósticos.
10.4. Disomnias
El término Disomnias hace referencia a las alteraciones de la TRASTORNO POR INSOMNIO (DSM 5)
cantidad, calidad u horario del sueño (PIR). Como ya hemos
indicado, este término, presente en el DSM-IV-TR, desaparece A. Presencia de uno o más de los siguientes hechos, que genera
del actual DSM 5. insatisfacción por la cantidad o la calidad del sueño:
1. Insomnio de conciliación o dificultad para iniciar el sueño
Las disomnias suelen aparecer como consecuencia de alte- (en niños podría manifestarse con dificultad para dormir
raciones endógenas en el ciclo sueño-vigila y agravarse por si no está el cuidador).
condicionamiento. No tienen como base ninguna enfermedad 2. Insomnio de mantenimiento o presencia de despertares
mental ni médica ni ninguna sustancia. frecuentes durante la noche o problemas para volver
a quedarse dormido después de despertarse (en niños
podría manifestarse con dificultad para dormir si no está
10.4.1. Trastorno de insomnio
el cuidador).
3. Despertar precoz e incapacidad para volver a quedarse
Introducción dormido.
El insomnio es una reducción en la capacidad de dormir como B. Causa malestar significativo o deterioro del funcionamiento.
consecuencia de factores tanto psicológicos como biológicos y C. Sucede al menos tres noches a la semana.
ambientales. D. La alteración está presente durante al menos tres meses.
E. Se produce a pesar de las condiciones favorables para dormir.
Diversos estudios señalan la tendencia en los sujetos que F. No se explica mejor por la presencia de otro trastorno del
padecen insomnio de subestimar la cantidad de tiempo que sueño-vigilia ni se produce únicamente en el curso de éste.
duermen realmente (PIR 17, 67). G. No se debe a los efectos de una sustancia (pe. consumo de
Aunque se basa en una queja subjetiva (PIR 18, 97), existe cafeína).
una definición operativa, que incluye los siguientes parámetros: H. No se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental
• Latencia del sueño. o enfermedad médica.
Mayor a 30 minutos (tiempo en dormirse). Especificar si:
• Tiempo total de vigilia nocturna. • Con trastorno mental concurrente no relacionado con el
Mayor de 30 minutos. sueño, incluido consumo de sustancias.
• Tiempo total de sueño. • Con otra afección médica concurrente.
Inferior a 6 horas y media. • Con otro trastorno del sueño.
• Debe coexistir con somnolencia diurna y disminución del Especificar si:
rendimiento. • Episódico: mínimo un mes, pero menos de tres.
• Los síntomas deben aparecer 3 o más veces por semana. • Persistente: tres meses o más.
• Recurrente: dos (o más) episodios en un año.
• La duración de los síntomas.
Más de 1 mes.
Tabla 6. Trastorno por insomnio (DSM 5).
DISOMNIAS (DSM-IV-TR) EQUIVALENTES EN DSM 5

• Insomnio primario. • Trastorno de insomnio.
• Hipersomnia primaria. • Trastorno de hipersomnia.
• Narcolepsia. • Narcolepsia.
• Trastorno del sueño relacionado con la respiración. • Trastorno del sueño relacionado con la respiración:
- Apnea o hipopnea obstructiva del sueño.
- Apnea central del sueño.
- Hipoventilación relacionada con el sueño.
• Trastorno del ritmo circadiano (antes trastorno del ritmo sueño-vigilia). • Trastornos del ritmo circadiano sueño-vigilia.
• Disomnia no especificada.
Tabla 5. Disomnias DSM-IV-TR y sus equivalentes en DSM 5.
212
1. Insomnio psicofisiológico.
2. Insomnio idiopático.
3. Narcolepsia.
TRASTORNOS 4. Hipersomnia recurrente o idiopática.
INSTRÍNSECOS 5. Hipersomnia postraumática.
6. Síndrome de apnea del sueño.
7. Trastorno de los movimientos periódicos de las piernas.
8. Síndrome de las piernas inquietas.
1. Higiene del sueño inadecuada (PIR 16, 101).

2. Trastorno ambiental del sueño.
DISOMNIAS 3. Insomnio de altitud.
TRASTORNOS 4. Trastorno del sueño por falta de adaptación.
EXTRÍNSECOS 5. Trastorno de asociación en la instauración del sueño.
6. Insomnio por alergia alimentaria.
7. Síndrome de la ingestión nocturna de comida o bebida.
8. Trastornos del sueño secundarios a la ingestión de alcohol, fármacos o drogas.
1. Síndrome del cambio rápido de zona horaria (síndrome transoceánico).

TRASTORNOS DEL 2. Trastorno del sueño en el trabajador nocturno.
RITMO CIRCADIANO 3. Síndrome de la fase del sueño retrasada.
(PIR 22, 164) 4. Síndrome del adelanto de la fase del sueño.
5. Trastorno por ciclo sueño-vigilia diferente de 24 horas.
TRASTORNOS DEL 1. Despertar confusional.

DESPERTAR 2. Sonambulismo.
(PIR 18, 235) 3. Terrores nocturnos.
TRASTORNOS DE 1. Trastornos de los movimientos rítmicos.

LA TRANSICIÓN 2. Trastornos del hablar nocturno (PIR 16, 111).
SUEÑO-VIGILIA 3. Calambres nocturnos en las piernas.
PARASOMNIAS 1. Pesadillas.
2. Parálisis del sueño.
PARASOMNIAS 3. Erecciones relacionadas con trastornos del sueño.
ASOCIADAS AL 4. Erecciones dolorosas relacionadas con el sueño.
SUEÑO REM 5. Arritmias cardíacas relacionadas con el sueño REM.
6. Trastornos de la conducta del sueño REM.
1. Bruxismo nocturno.
OTRAS 2. Enuresis nocturna.
PARASOMNIAS 3. Distonía paroxística nocturna.
ASOCIADOS CON 1. Depresión.

TRAST. MENTALES
1. Trastornos degenerativos cerebrales.
ASOCIADOS CON 2. Enfermedad de Parkinson.
TRASTORNOS 3. Insomnio familiar mortal.
NEUROLÓGICOS 4. Epilepsia relacionada con el sueño.
TRASTORNOS DEL 5. Cefaleas relacionadas con el sueño.
SUEÑO ASOCIADOS
A OTROS PROBLEMAS 1. Enfermedad del sueño, Tripanosomiasis Africana.
MÉDICOS O 2. Isquemia cardíaca nocturna.
PSIQUIÁTRICOS ASOCIADOS CON 3. Neumopatía obstructiva crónica.
OTROS PROCESOS 4. Asma relacionada con el sueño.
MÉDICOS 5. Reflujo gastroesofágico relacionado con el sueño.
6. Enfermedad ulcerosa péptica.
7. Síndrome de fibrositis.
Tabla 4. Clasificación internacional de los trastornos del sueño (ICDS).
213
La preocupación por el sueño y por el malestar por la propia dificul- Por su parte, la CIE 11 considera que lo característico de los
tad para dormir puede conducir a un círculo vicioso: más esfuer- Trastornos de insomnio es la dificultad persistente para
zo por dormir, mayor frustración, más dificultad para dormir. conciliar el sueño, y la queja con su duración, consolidación
La presencia de insomnio conlleva tanto alteraciones nocturnas o calidad, aunque existan la oportunidad y circunstancias pro-
como diurnas (fatiga, somnolencia diurna, disminución de picias para dormir bien. Estos problemas suelen acompañarse
energía, alteraciones del ánimo como irritabilidad, labilidad de algunas alteraciones durante el día, en particular cansancio,
afectiva y síntomas de ansiedad y/o depresión). El insomnio depresión del estado de ánimo o irritabilidad, malestar general
persistente puede ser un factor de riesgo para la depresión y y deterioro cognitivo. Cuando las personas informan no poder
es un síntoma residual frecuente después de su tratamiento. dormir bien sin experimentar ninguna alteración diurna, no se
considera que padezcan insomnio.
En función del momento en que se da la dificultad para el
descanso distinguimos entre:
• Insomnio de conciliación: dificultad para dormirse, latencia
subjetiva del sueño >20-30 minutos.
• Insomnio de mantenimiento: despertares durante la noche, La prevalencia del Trastorno de insomnio es de 6-10%, siendo
después de haberse conciliado el sueño, período de tiempo el trastorno del sueño más prevalente (PIR 97, 150).
subjetivo despierto de >20-30 minutos. En recientes publicaciones (Belloch Sandín y Ramos, 2020) se
• Insomnio de despertar precoz: despertarse ≥ 30 minutos señala que el insomnio alcanza una prevalencia a lo largo de la
antes de la hora programada y antes de que el tiempo total vida del 25% en Europa y del 35% en EEUU. Otras publicacio-
de sueño alcance las 6 horas y media. nes apuntan a que los síntomas de insomnio pueden aparecer
hasta en un tercio de los adultos y las alteraciones durante el
El insomnio de mantenimiento es el síntoma individual más fre- día son evidentes en un 10-15%. Entre los pacientes atendidos
cuente, seguido por el insomnio de inicio, aunque la combinación en Atención Primaria, un 10-20% presenta síntomas significa-
de estos suele ser lo más habitual. El tipo de insomnio específico tivos de insomnio.
suele variar con el tiempo. El sueño no reparador constituye un Los problemas de insomnio son más prevalentes entre los adul-
síntoma frecuente que suele acompañar al insomnio de inicio o tos de edad mediana o avanzada. El insomnio de conciliación
de mantenimiento, o aparecer en solitario con menor frecuencia. se da con mayor frecuencia en adultos jóvenes y el insomnio
Como hemos visto, el DSM 5 propone subtipos de insomnio en de mantenimiento, en adultos de mediana o avanzada edad.
función de la duración del cuadro, pero existe otra clasificación Las dificultades de sueño en niños pueden relacionarse con
en base a este mismo criterio que distingue: condicionamiento o ausencia de horarios constantes o rutinas
• Insomnio transitorio: dura días o semanas. Se produce por de sueño. En adolescentes, puede iniciarse o empeorar por
varios factores: alteraciones ambientales (sobre todo si el horarios de sueño irregulares.
cambio es brusco), cambio de horarios (cambios de turno de Con mucha frecuencia, el insomnio se asocia a otra afección
trabajo, aumento de la fase II que produce un aumento de la médica u otro trastorno mental. El 40-50% de sujetos con
somnolencia) y crisis emocionales agudas (los factores emo- insomnio presenta otro trastorno mental.
cionales influyen en el 80% de los pacientes que presentan
Este cuadro afecta más mujeres que a hombres, con una pro-
insomnio transitorio).
porción 1,44 mujeres por cada hombre afectado.
• Insomnio crónico: dura meses o años. La mayoría de las
veces se relaciona con problemas médicos, psiquiátricos o El inicio más común de este cuadro se da en la edad adulta
conductuales, aunque a veces se da en ausencia de pato- temprana. En las mujeres, puede aparecer durante la meno-
logía. Se asocia con el dolor (migrañas nocturnas, arritmias pausia y persistir tras la desaparición de otros síntomas. El
cardiacas y afecciones neurológicas en el troncoencéfalo o insomnio también puede iniciarse en etapas avanzadas de la
hipotálamo). Comorbilidad con trastornos de la personali- vida, junto a otros problemas de salud.
dad. Se suele acompañar de fobias y ansiedad. El curso puede ser agudo/situacional, recurrente o persistente/
crónico. En la mayoría de los casos, el insomnio suele tener
La CIE 10 proponía los siguientes criterios para el Insomnio un inicio repentino o agudo, coincidiendo con situaciones de
no orgánico: estrés (PIR 20, 94). El curso agudo suele durar pocos días y
estar asociado a acontecimientos vitales o cambios rápidos en
los horarios de sueño o del entorno. En el curso episódico apa-
recen episodios recurrentes de insomnio relacionados con la
INSOMNIO NO ORGÁNICO (CIE-10)
presencia de acontecimientos estresantes. La cronicidad oscila
Pautas para el diagnóstico: entre el 45 y el 75% para un seguimiento de 1-7 años.
A. Quejas que suelen consistir en dificultades para conciliar el Los factores precipitantes del insomnio pueden ser diferentes
sueño o para mantenerlo o sobre una mala calidad del mismo. de los de mantenimiento. Entre los principales factores precipi-
tantes, como estamos viendo, la exposición a acontecimientos
B. Dicha manifestación se ha presentado por lo menos tres
estresantes.
veces a la semana durante al menos 1 mes.
C. Preocupación excesiva, tanto durante el día como durante la
tran recogidos en la tabla 8.
noche, sobre el hecho de no dormir y sobre sus consecuencias.
Como consecuencia del trastornos es frecuente que aparezcan
D. La cantidad o calidad no satisfactorias del sueño causa un
problemas interpersonales, sociales y laborales, bien sea por el
malestar general o interfiere con las actividades de la vida
insomnio, la excesiva preocupación por el sueño, el aumento
cotidiana.
de irritabilidad diurna y la mala concentración. Se asocia a
mayor absentismo y menor productividad en el trabajo, menor
Tabla 7. Insomnio no orgánico (CIE-10). calidad de vida y más problemas económicos. Padecer insom-
214
nio aumenta el riesgo de desarrollar un Trastorno Depresivo

Mayor, hipertensión arterial e infarto de miocardio. VARIACIONES Ausencia de dificultad para iniciar o
NORMALES DEL mantener el sueño y de síntomas diur-
SUEÑO nos
Personalidades y estilos cognitivos Dura pocos días o pocas semanas, a
ansiosos y que tienden a la preocu- INSOMNIO AGUDO/ menudo asociado con acontecimientos
TEMPERAMENTALES pación. SITUACIONAL vitales o cambios en los horarios de
Mayor predisposición a la activación sueño.
y represión de las emociones.
TRASTORNOS DEL Insomnio sólo cuando intenta dormir
RITMO CIRCADIANO en los horarios socialmente aceptados.
Ruido, luz, temperaturas molestas y
AMBIENTALES DE SUEÑO-VIGILIA Antecedente de trabajo por turnos
altitud elevada.
DEL TIPO DE reciente.
FASES DE SUEÑO
Género femenino. RETRASADAS Y DEL
GENÉTICOS Y
Edad avanzada. TIPO ASOCIADO A
FISIOLÓGICOS
Predisposición familiar. TURNOS LABORALES
MODIFICADORES DE Necesidad de mover las piernas y sen-

Mala higiene de sueño. SÍNDROME DE LAS saciones desagradables acompañan a
CURSO
PIERNAS INQUIETAS las dificultades para conciliar y mante-
Tabla 8. Factores de riesgo y pronóstico en Trastorno de Insomnio (DSM 5). ner el sueño.
Las dificultades para mantener el

TRASTORNOS
sueño y la somnolencia diurna pos-
Otros aspectos a tener en cuenta DEL SUEÑO
terior se explican por la presencia de
RELACIONADOS CON
Cuestiones relacionadas con el género una enfermedad respiratoria durante
LA RESPIRACIÓN
el sueño
El insomnio es más prevalente en mujeres y con frecuencia
puede iniciarse con el nacimiento de un nuevo hijo o la llegada Deben cumplirse unos síntomas que
de la menopausia. NARCOLEPSIA se relacionan más con la somnolencia
Con la edad, parece que hay una mejor preservación de la con- diurna excesiva que con el insomnio.
tinuidad del sueño y del sueño profundo en mujeres mayores
Presencia de comportamientos o fenó-
que en hombres mayores.
PARASOMNIAS menos fisiológicos anormales durante
el sueño o transición sueño-vigilia.
Marcadores diagnósticos
Tabla 9. Diagnóstico diferencial en Trastorno de Insomnio (DSM 5).
En la polisomnografía encontramos alteraciones de la conti-
nuidad del sueño (mayor latencia de sueño, mayor tiempo de
vigilia tras el inicio del sueño, menor tiempo dormido) y pro-
longación de fase 1 y disminución de fases 3 y 4. Sin embargo, Evaluación
los sujetos con insomnio a menudo subestiman la duración del Los síntomas se pueden cuantificar a través del autoinforme
sueño o sobrestiman los despertares en comparación con la retrospectivo del sujeto, de los diarios de sueño, de la actigrafía
polisomnografía (PIR 17, 67). o de la polisomnografía, aunque el diagnóstico se basa en la
Existe en estos pacientes una mayor actividad electroencefa- percepción subjetiva de la persona sobre el sueño o la informa-
lográfica de alta frecuencia que en las personas sin insomnio ción de un cuidador (PIR 18, 97).
en el período de inicio del sueño y durante el sueño no REM
(mayor activación cortical). Hay indicios de aumento del arousal
y activación del eje hipotálamo-hipofisario-adrenal y síntomas Tratamiento
relacionados con el estrés.

Diagnóstico diferencial 10.4.2. Trastorno de hipersomnia
(Ver tabla 9 y tabla 10 en la página siguiente)
La Hipersomnia primaria del DSM-IV-TR se reconceptualiza
como Trastorno de hipersomnia en el DSM 5, aumentando
Comorbilidad en esta última versión del DSM la descripción operativa de sus
Existe relación de riesgo bidireccional con afecciones médicas criterios diagnósticos, que pueden consultarse en la tabla 11
como diabetes, enfermedad coronaria, EPOC, artritis o fibro- (ver en la página siguiente).
mialgia. Los sujetos con Trastorno de Hipersomnia se duermen rápi-
Normalmente el insomnio se trata de un trastorno mental damente y tienen una buena eficiencia del sueño (>90%).
comórbido a otros trastornos mentales, sobre todo afectivos y Pueden tener dificultad para despertarse por la mañana o tras
de ansiedad). El insomnio persistente representa un factor de una siesta diurna y a veces parecen confundidos, combativos o
riesgo o un síntoma precoz de un posterior trastorno bipolar, atáxicos, con disminución del rendimiento y la vigilancia (iner-
depresivo, de ansiedad o de consumo de sustancias. cia del sueño o borrachera de sueño). La necesidad constante
215
TIPO DE INSOMNIO
DEPRESIÓN Latencia del sueño normal, frecuentes despertares.
MANÍA Latencia del sueño elevada y descenso en la cantidad total de sueño.
ANOREXIA Despertares tempranos.
ESQUIZOFRENIA Sobre todo en la fase aguda se dan dificultades para iniciar y mantener el sueño.
ABSTINENCIA Y TOLERANCIA A Dificultad para conciliar el sueño, despertares nocturnos y modificación de la arquitectura
FÁRMACOS DEPRESORES DEL SNC del sueño.
Disminución o supresión de las ondas lentas, aumento de la fase II e incremento de la

CONSUMO DE BZD latencia del sueño REM. Hay efectos residuales a la mañana siguiente sobre la vigilancia
y la memoria. La suspensión del tratamiento puede ir acompañada de insomnio rebote.
Disminuyen las fases del sueño paradójico e interrupciones del sueño. Una suspensión
ALCOHOLISMO brusca puede llevar a un incremento de la latencia del sueño, reducción de las fases III y
IV e incremento del sueño MOR.
Tabla 10. Diagnóstico diferencial del Insomnio Primario.
TRASTORNO POR HIPERSOMNIA HIPERSOMNIA NO ORGÁNICA

DSM 5 (CIE-10)
A. Somnolencia excesiva (hipersomnia) a pesar de haber dor- Pautas para el diagnóstico:
mido durante un período principal al menos siete horas, y al 1. Excesiva somnolencia o presencia de ataques de sueño diur-
menos uno de los siguientes síntomas: nos no justificables por una cantidad inadecuada de sueño o
1. Periodos repetidos de sueño o de caerse de sueño en el bien un período de transición prolongado hasta el estado de
mismo día. vigilia completa tras el despertar.
2. Un episodio principal de sueño de más de nueve horas al 2. Este trastorno del sueño se presenta diariamente durante
día que no es reparador (no descansa). más de un mes o durante períodos recurrentes de duración
3. Dificultad para estar totalmente despierto después de un más corta y causa molestias intensas o interfiere en las acti-
despertar brusco. vidades de la vida cotidiana.
B. Sucede al menos tres veces a la semana durante un mínimo 3. No hay síntomas secundarios de narcolepsia (cataplejía,
de tres meses. parálisis del sueño, alucinaciones hipnagógicas) ni evidencia
C. Causa malestar significativo o deterioro del funcionamiento. clínica de una apnea del sueño (interrupciones de la respira-
D. No se explica mejor por la presencia de otro trastorno del ción nocturna, ronquidos intermitentes característicos, etc.).
sueño-vigilia ni se produce únicamente en el curso de éste. 4. Ausencia de cualquier alteración neurológica o médica, uno
E. No se debe a los efectos de una sustancia (pe. consumo de de cuyos síntomas pueda ser la somnolencia.
cafeína),
F. No se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental
o enfermedad médica. Tabla 12. Hipersomnia no orgánica (CIE-10).
Especificar si:
de dormir puede llevar a una conducta automática que se lleva
• Con trastorno mental, incluidos trastornos por consumo de
a cabo con poco o ningún recuerdo posterior.
sustancias.
• Con enfermedad médica. Hay pacientes cuyo episodio principal de sueño dura más de 9
• Con otro trastorno del sueño. horas, pero que no es reparador y se acompaña de dificultad
para despertar por la mañana (80% de los casos). Hay otros
Especificar si: sujetos con un sueño de duración normal donde la somnolen-
• Agudo: duración de menos de un mes. cia se presenta con siestas diurnas involuntarias (en situaciones
• Subagudo: duración de 1 a 3 meses. de baja estimulación o actividad). La inercia del sueño afecta
• Persistente: duración de más de tres meses. a un 36-50% de los pacientes con Trastorno de Hipersomnia
El caso especial de Klein-Levin se considera un ejemplo de
Especificar gravedad actual: hipersomnia persistente (Belloch Sandín y Ramos, 2020).
• Leve: dificultad para mantener la alerta durante el día, 1-2 El Síndrome de Klein Levin o Síndrome de la Bella
d.as/semana. Durmiente es una a modalidad de hipersomnia con carácter
• Moderado: dificultad para mantener la alerta durante el día, recidivante. Se caracteriza por la presencia de somnolencia
3-4 d.as/semana. diurna excesiva que puede durar varias semanas, desaparecien-
• Grave: dificultad para mantener la alerta durante el día, 5-7 do espontáneamente a partir de los 30 años. Los sujetos que lo
d.as/semana. padecen pueden llegar a dormir 18-20 horas. Presentan ade-
más síntomas de hipersexualidad y sobreingesta compulsiva.
Suele ser más frecuente en hombres (3:1). Tiende a aparecer en
Tabla 11. Trastorno por hipersomnia (DSM 5).
la adolescencia, alrededor de los 15 años en chicos y sobre los
216
20 años en chicas. Es el trastorno de hipersomnia con menor El promedio de la latencia del sueño es característicamente
incidencia familiar. (PIR 97, 81; PIR 03, 121; PIR 06, 131; inferior a 10 minutos y frecuentemente menor o igual a 8
PIR 09, 76; PIR 16, 112). minutos. Pueden aparecer períodos REM al comienzo del
La CIE 10 proponía los siguientes criterios para la Hipersomnia sueño, pero menos de 2 veces en cada 4-5 siestas (a diferencia
no orgánica (ver tabla 12 en la página anterior). de la Narcolepsia).
Por su parte, la CIE 11 incluye dentro de los Trastornos de Esto se evalúa con el Test de latencias múltiples del sueño,
Hipersomnolencia distintos cuadros con una descripción una prueba que consiste en que la persona se debe acostar en
insuficiente de los mismos a día de hoy. varios momentos del día, teniendo 20 minutos para dormirse.
Si se queda dormido durante el día, es un claro indicador de
somnolencia diurna. Esta prueba tiene una elevada fiabilidad
en pacientes con hipersomnia (López et al., 2017).
La prevalencia del Trastorno por Hipersomnia es baja. Belloch,
Sandín y Ramos (2020) indican que en población europea Relación con otros diagnósticos
existiría una prevalencia oscilante entre el 0,001 y el 1,6%.
Suponen el 5-10% de los sujetos que acuden a clínicas de Diagnóstico diferencial
sueño por problemas de sueño diurno. Los episodios de inercia
del sueño se dan en población general en un 1%.
VARIACIONES No hay somnolencia excesiva, inercia
La prevalencia del Trastorno de Hipersomnia es similar en hom-
NORMALES DEL del sueño ni conductas automáticas. El
bres y mujeres (APA, 2013). Belloch, Sandín y Ramos (2020)
SUEÑO sueño suele ser reparador.
señala que podría ser ligeramente superior en mujeres y el
anterior DSM-IV-TR lo consideraba un cuadro más prevalente MALA CALIDAD
en varones. DEL SUEÑO Y
Normalmente, la hipersomnia tiene un comienzo progresivo, FATIGA
con síntomas que aparecen a los 15-25 años. Se manifiesta
por completo en la mayoría de los casos en la adolescencia TRASTORNOS La somnolencia diurna excesiva se
tardía o en la edad adulta temprana, con una edad media de DEL SUEÑO explica por las dificultades de sueño
inicio de 17-24 años (PIR 21, 120). Se considera un trastorno RELACIONADOS nocturno derivadas de la existencia de
raro en niños. CON LA una enfermedad respiratoria durante
RESPIRACIÓN el sueño. Episodios de apnea.
Con frecuencia, el diagnóstico se establece unos 10-15 años
después de la aparición de los primeros síntomas. TRASTORNOS
Antecedente de un horario anormal de
El curso persistente y estable si no se inicia tratamiento. DEL RITMO
sueño-vigilia, ausente en el Trastorno
CIRCADIANO DE
Los principales factores de riesgo se encuentran recogidos en de Hipersomnia.
SUEÑO-VIGILIA
la siguiente tabla:
No suelen producir sueño prolongado
PARASOMNIAS
nocturno ni somnolencia diurna.
Estrés psicológico, consumo de alco-
AMBIENTALES hol, infecciones virales (10%), trauma- OTROS P. ej., episodio depresivo mayor con
tismo craneal. TRASTORNOS rasgos atípicos, fase depresiva del
MENTALES trastorno bipolar.
GENÉTICOS Y
Herencia autosómica dominante.
FISIOLÓGICOS Tabla 14. Diagnóstico diferencial en Trastorno de Hipersomnia (DSM 5).
Tabla 13. Factores de riesgo y pronóstico en Trastorno de Hipersomnia (DSM 5).

Comorbilidad
Suelen sen cuadros comórbidos con el Trastorno de Hipersomnia
Son frecuentes los antecedentes familiares de hipersomnia y los
los siguientes: Trastornos Depresivos, Trastornos Bipolares (en
síntomas de disfunción del sistema nervioso autónomo (como
episodio depresivo), Trastorno Depresivo Mayor de patrón
dolores de cabeza vasculares o síndrome de Raynaud).
estacional, Trastornos por consumo de sustancias y Trastornos
Como consecuencia del trastorno, en estos pacientes es neurodegenerativos.
frecuente encontrar mermas en la eficiencia, la concentración
y la memoria, y dificultad para cumplir con responsabilidades
matutinas. Puede existir peligrosidad asociada a los episodios
de sueño involuntarios diurnos. 10.4.3. Narcolepsia
Introducción
La Narcolepsia o Síndrome de Gelineau es un trastorno del
Marcadores diagnósticos sueño no psicógeno (PIR 96, 138). Su sintomatología principal
En estos pacientes, la duración del sueño puede ser desde nor- es la llamada tétrada de la narcolepsia, que se compone por
mal a prolongada, la latencia del sueño suele estar acortada y (PIR 97, 85; PIR 98, 87; PIR 01, 260; PIR 05, 103; PIR 14, 108):
la continuidad del sueño ser de normal a aumentada. Existiría • Somnolencia diurna excesiva (PIR 04, 223; PIR 16, 106).
distribución normal del sueño REM. El síntoma más frecuente. Son periodos de sueño diurno, de
La eficiencia del sueño suele ser superior al 90%. Algunos suje- unos 10-15 minutos, que no se pueden prevenir mediante
tos presentan gran cantidad de sueño de ondas lentas. un esfuerzo voluntario y suelen producirse en momentos
inapropiados.
217
• Cataplexia o cataplejía. En pacientes con enfermedad

de larga duración, suelen ser episodios breves (segundos o NARCOLEPSIA (DSM 5)
minutos) de pérdida repentina bilateral del tono muscular
conservando la consciencia, que se desencadenan con la A. Ataques de sueño reparador irresistibles que se produ-
risa o las bromas (PIR 96, 101; PIR 97, 153; PIR 09, 75; cen en un mismo día, al menos tres veces por semana
PIR 17, 70). En los niños o en otros individuos en los seis durante los últimos tres meses.
meses posteriores al inicio del cuadro, pueden ser episodios B. Presencia de al menos uno de los siguientes signos y
repentinos de muecas o de abrir la boca y sacar la lengua, síntomas:
o bajo tono muscular general sin un desencadenante emo- 1. Cataplejía que se producen varias veces al mes.
cional claro. 2. Déficit de hipocretina, en el líquido cefalorraquídeo (LCR)
• Parálisis del sueño. Atonía muscular (la persona está (igual o menos de un tercio del valor en sujetos sanos
consciente del entorno, pero no puede moverse) que suelen analizados con la misma prueba, o inferior o igual a 110
coexistir con alucinaciones hipnagógicas o hipnapómpicas pg/ml). La baja hipocretina- 1 no se observa en el contex-
(auditivas o visuales). to de lesión, inflamación o infección cerebral.
• Alucinaciones hipnagógicas e hipnapómpicas 3. Polisomnografía nocturna con latencia del sueño REM por
(PIR 06, 130; PIR 08, 24). Alucinaciones visuales o auditivas debajo o igual a 15 minutos (PIR 18, 101), o una prueba
vívidas y terroríficas, que suelen producirse con parálisis del de latencia múltiple del sueño con un valor medio por
sueño. Ocurre en 1 de cada 4 pacientes con narcolepsia. debajo o igual a 8 minutos y al menos dos períodos REM
al inicio del sueño.
Sólo uno de cada diez pacientes tiene los cuatro síntomas de la Especificar subtipo:
tétrada de la narcolepsia. • Narcolepsia sin cataplejía, pero con deficiencia de hipocretina.
• Narcolepsia con cataplejía, pero sin deficiencia de hipocretina.
• Ataxia cerebelosa autosómica dominante, sordera y narcolep-
Características clínicas y pautas para el diagnóstico sia.
El DSM 5 incluye cambios en los criterios diagnósticos de la • Narcolepsia autosómica dominante, obesidad y diabetes de
Narcolepsia con respecto al DSM-IV-TR. Especialmente relevan- tipo 2.
te resulta la inclusión de marcadores biológicos (hipocretina) y • Narcolepsia secundaria a otra afección médica.
polisomnográficos.
Los criterios DSM 5 para la Narcolepsia pueden consultarse en • Leve: cataplejía poco frecuente (menos de una a la semana),
la tabla 15. necesidad de siestas únicamente una o dos veces al día, y
Se observan conductas automáticas si la somnolencia es grave. menor alteración nocturna del sueño.
El 20-60% presenta alucinaciones hipnagógicas o hipnopóm- • Moderado: cataplejía una vez al día o cada pocos días, altera-
picas o parálisis del sueño. No es raro encontrar también pesa- ción del sueño nocturno y necesidad de varias siestas al día.
dillas, trastorno del comportamiento del sueño REM, ingesta • Grave: cataplejía resistente a la medicación con varios acce-
nocturna y obesidad. sos diarios, somnolencia casi constante y alteración nocturna
Los reflejos están abolidos durante la cataplejía (lo cual no del sueño (es decir, movimientos, insomnio y sueños vívidos).
sucede en el trastorno de conversión).
La CIE-10 lo incluye en el capítulo de “Enfermedades del sis- Tabla 15. Criterios diagnósticos de Narcolepsia (DSM 5).
tema nervioso”.
Por su parte, la CIE 11 lo incluye en el capítulo de los El comienzo puede ser abrupto o progresivo, existiendo mayor
Trastornos del sueño y la vigilia, dentro de los Trastornos por gravedad si el inicio es abrupto en niños. El inicio abrupto
Hipersomnolencia, con una definición muy similar a la ofrecida puede asociarse con obesidad y pubertad prematura.
por DSM 5.
Una vez manifestado, el curso es persistente y crónico, aun-
Los criterios ICDS coinciden con los del DSM-IV-TR. que la sintomatología puede a disminuir con la edad o con el
tratamiento.
En el 90% de los casos, el primer síntoma que se manifiesta es
Epidemiología y curso la somnolencia o el aumento de sueño, seguido de la cataplejía
La prevalencia de la Narcolepsia se establece en torno al 0,02- (un 50% al año, un 85% a los 3 años). La somnolencia, las
0,04% en población general. Presenta una prevalencia similar alucinaciones hipnagógicas, los sueños vívidos y el trastorno
en hombres y mujeres, quizás ligeramente superior en hom- comportamental del sueño REM son síntomas precoces de una
bres. Algunos autores indican que la ausencia de cataplejía es posible Narcolepsia. En niños, la parálisis del sueño se suele
más común en los hombres (Belloch, Sandín y Ramos, 2020). desarrollar en la pubertad (PIR 20, 92).
El inicio más común de la Narcolepsia se da en la infancia- Los niños y los adolescentes suelen presentar agresividad o
adolescencia/adultos jóvenes. Existen dos picos: a los 15-25 problemas conductuales secundarios a la somnolencia y/o a la
años y a los 30-35 años. interrupción del sueño nocturno.
la siguiente tabla:
218
Parasomnias más frecuentes. En otras hipersomnias, el sueño noctur-

TEMPERAMENTALES Necesitan más tiempo para dormir que no es más largo y menos interrumpido,
el resto de la familia. existe mayor dificultad para despertar-
OTRAS se, mayor somnolencia diurna persis-
Infecciones de garganta por el estrep- HIPERSOMNIAS tente, episodios de sueño diurno más
tococo del grupo A, virus de la influen- largos y menos reparadores, y poco o
za u otras infecciones invernales son ninguna ensoñación durante las sies-
probables desencadenantes de un pro- tas diurnas.
AMBIENTALES ceso autoinmune que produce narco-
lepsia posteriormente. PRIVACIÓN
Traumatismos craneales y cambios DE SUEÑO E
bruscos en los patrones de sueño- INSUFICIENTE SUEÑO
vigilia pueden ser desencadenantes. NOCTURNO
Concordancia en gemelos monocigóti- Se acompañan de alteraciones respi-

SÍNDROMES DE
cos del 25-32%. ratorias durante el sueño, ausentes en
GENÉTICOS Y APNEA DEL SUEÑO
Prevalencia de 1-2% en los familiares Narcolepsia.
FISIOLÓGICOS
de primer grado (riesgo aumentado
entre 10 y 40 veces). TRASTORNO No hay cataplejía, disociación entre
DEPRESIVO MAYOR la somnolencia subjetiva y la objetiva
Tabla 16. Factores de riesgo y pronóstico en Narcolepsia (DSM 5). (en TLMS).
TRASTORNO
La Narcolepsia genera deterioros en la capacidad de conduc- DE SÍNTOMAS Rasgos atípicos.
ción y en ámbito laboral, aumenta el riesgo de aislamiento NEUROLÓGICOS TLMS sin REM al inicio del sueño.
social y de lesiones accidentales, y puede provocar deterior en FUNCIONALES
las relaciones sociales por tratar de evitar la cataplejía contro-
lando sus emociones. TDAH Y OTROS En niños y adolescentes la somnolen-
PROBLEMAS cia puede causar problemas conduc-
CONDUCTUALES tuales (agresividad e inatención).
Otros aspectos a tener en cuenta No se desencadenan por emociones,
Cuestiones culturales CRISIS EPILÉPTICAS tienen más probabilidad de herirse
cuando se caen, no hay atonía aislada.
En americanos de raza negra hay más casos de Narcolepsia sin
cataplejía o con cataplejía atípica. COREA Y
No se acompañan de las alteraciones
TRASTORNOS DEL
del sueño propias de la Narcolepsia.
Marcadores diagnósticos MOVIMIENTO
En la neuroimagen funcional se observa alteración de respues-
Tabla 17. Diagnóstico diferencial en Narcolepsia (DSM 5).
tas hipotalámicas ante estímulos hormonales.
En la polisomnografía y el TLMS se aprecia un período REM
al comienzo del sueño (latencia de sueño REM ≤ 15 minutos);
latencia de sueño promedio de ≤ 8 minutos y períodos REM al
comienzo del sueño; despertares frecuentes; disminución de la Las hipótesis más aceptadas apuntan a factores:
eficacia del sueño; y aumento de fase 1 del sueño. Aparecen • Inmunológicos. Se asocia al antígeno linfocitario humano
movimientos periódicos de las piernas en un 40% de los (ALH).
pacientes y la apnea del sueño es frecuente. • Neuroquímicos. Depresión de sistemas monoaminérgicos
También se emplea como marcador diagnóstico el déficit de e hipersensibilidad del sistema colinérgico. Esto respalda la
hipocretina, demostrada midiendo la inmunorreactividad en el hipótesis de la narcolepsia como una alteración del sueño
LCR a hipocretina-1. REM (noradrenalina y serotonina producen una inhibición del
sueño REM).
• Neuropatológicos. Neoplasias, tumores, esclerosis múltiple,
Relación con otros diagnósticos etc.
(Ver tabla 17) Evaluación
El diagnóstico de la Narcolepsia debe ser confirmado en labo-
Comorbilidad ratorio de sueño a través de polisomnografía nocturna, seguida
La comorbilidad de la Narcolepsia con otros trastornos men- a la mañana siguiente del Test de latencias múltiples de sueño
tales suele darse con trastornos bipolares, depresivos o de (TLMS) (PIR 19, 113).
ansiedad. Raramente presenta comorbilidad con esquizofrenia.
Es frecuente encontrar en estos pacientes un índice de masa
corporal aumentado u obesidad (especialmente en narcolepsia Tratamiento
sin tratamiento). (Ver manual de Tratamientos Psicológicos)
219
10.4.4. Trastorno del sueño Índice de apneas del sueño =

relacionado con la respiración (n.º apneas totales + n.º hipopneas) / hora
Introducción
Independientemente del índice de apnea-hipopnea, una mayor
El DSM-IV-TR incluía un diagnóstico genérico de Trastorno del gravedad está relacionada con desaturación significativa de
sueño relacionado con la respiración, cuyos criterios diagnós- oxígeno de la hemoglobina o sueño muy fragmentado.
ticos pueden consultarse en el anexo del presente manual.
Los principales síntomas son el ronquido y la somnolencia
El DSM 5 por su parte, identifica tres subtipos de Trastorno del diurna (PIR 17, 70). Suele acompañarse de insomnio, ardor de
sueño relacionado con la respiración, cada uno de ellos con estómago, nicturia, dolores de cabeza matinales, boca seca,
criterios diagnósticos específicos: disfunción eréctil y disminución de la libido. La hipertensión
• Apnea o hipopnea obstructiva del sueño. arterial aparece en más del 60% de los pacientes.
• Apnea central del sueño. En la polisomnografía (PIR 20, 57), se aprecia una severa
• Hipoventilación relacionada con el sueño. fragmentación del sueño, por el aumento de las fases I y II.
Las fases III y IV no aparecen o están reducidas y el sueño REM
también está reducido y fragmentado (PIR 18, 99). Como con-
10.4.4.1. Apnea o hipopnea obstructiva del secuencia de esta fragmentación, el sueño es poco reparador.
sueño
Este cuadro es el trastorno relacionado con la respiración más
Se describe este cuadro por la presencia de episodios repeti-
frecuente. Belloch; Sandín y Ramos (2020) indican una preva-
dos de obstrucción de las vías aéreas altas durante el sueño
lencia oscilante entre un 6 y un 27%, llegando hasta el 36%
(PIR 08, 38), estando el esfuerzo respiratorio conservado
en hombres de mayor edad.
(PIR 14, 109).
Las prevalencias por edades indicadas por DSM 5 son:
Un episodio apneico o hipopneico se define como la reduc-
ción en la respiración de mayor o igual a 10 segundos (PIR 18, 98) • Niños: 1-2%, sin diferencias de género.
de duración en adultos o 2 respiraciones perdidas en niños, y se • Adultos: 2-15%, con mayor prevalencia en hombres que en
asocia con descensos de saturación de oxígeno mayor o igual mujeres (2-4:1).
a 3% y/o despertar electroencefalográfico. En el caso de la • Ancianos: >20%. Las diferencias por sexo disminuyen a
apnea, la obstrucción del flujo aéreo nasobucal es superior al edades avanzadas, posiblemente por un aumento de la pre-
90% y en el caso de la hipopnea se sitúa en torno al 35-90%. valencia en las mujeres tras la menopausia.
Este trastorno presenta una disposición por edades en forma

de J. Existe un pico de prevalencia en niños de 3-8 años
(PIR 16, 234), se reduce la prevalencia con el crecimiento de la
APNEA O HIPOPNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO
vía aérea, y aumenta la prevalencia de nuevo según aumenta
(DSM 5)
la prevalencia de la obesidad en la edad adulta y las mujeres
A. Presencia de alguna de las siguientes características: entran en la menopausia.
1. Al menos 5 apneas o hipopneas obstructivas por hora y Suele tener un inicio insidioso, progresión gradual y curso per-
una de las siguientes: sistente. Se presenta con más frecuencia entre los 40-60 años.
a. Alteraciones nocturnas de la respiración como ron- Mayor incidencia de apneas/hipopneas en sujetos mayores,
quidos, resoplidos/ jadeo o pausas de la respiración varones, con mayor índice de masa corporal.
durante el sueño. Los niños pueden presentar un retraso del desarrollo y es la
b. Somnolencia durante el día, fatiga o sueño no repara- obesidad un factor de riesgo menos frecuente. Puede observar-
dor pese a las condiciones suficientes para dormir, y se una variación estacional, así como mejoría con el crecimien-
no se explica por otro trastorno mental (incluidos los to general. Puede haber enuresis nocturna, respiración por la
del sueño) y que no se puede atribuir a una enferme- boca durante el día, dificultad para tragar y mala articulación
dad médica. del lenguaje. En menores de 5 años es más común la presencia
2. Al menos 15 apneas y/o hipopneas obstructivas por hora. de síntomas nocturnos y en mayores de 5 años, cobran mayor
importancia los síntomas diurnos.
EL DSM 5 destaca la relevancia de distintos factores de riesgo
• Leve: índice de apnea-hipopnea inferior a 15.
genéticos y fisiológicos: obesidad, sexo masculino, retrogna-
• Moderado: índice de apnea-hipopnea de 15-30 (PIR 16, 234).
tia máxilo-mandibular y micrognatia, antecedentes familiares,
• Grave: índice de apnea-hipopnea superior a 30.
síndromes genéticos que reducen la permeabilidad de las vías
aéreas superiores (p. ej., síndrome de Down), hipertrofia ade-
Tabla 18. Criterios diagnósticos de Apnea o hipopnea obstructiva del sueño
noamigdalar, menopausia y varios síndromes endocrinos (p. ej.,
(DSM 5).
acromegalia).
Tienen una fuerte base genética: la prevalencia es dos veces
mayor en familiares de primer grado. Hasta un tercio de la
Para establecer la gravedad del cuadro, se utiliza el índice de varianza del índice apnea-hipopnea se explica por factores
apnea del sueño (IAS): familiares comunes.
220
Como ya hemos indicado, los ronquidos y la somnolencia diur- Comorbilidad

na son los síntomas más frecuentes. La somnolencia diurna, Hipertensión sistémica, enfermedad coronaria, fallo cardíaco,
que aparece en más del 50% de los afectados, multiplica por infarto cerebral, diabetes y mayor mortalidad. Afecciones médi-
dos el riesgo de accidentes laborales y por siete el riesgo de cas o neurológicas.
accidentes de tráfico.
Un tercio de los pacientes refiere síntomas de depresión y un
10% depresión moderada-grave. A mayor gravedad de la
apnea e hipopnea obstructiva del sueño, mayor gravedad de
Otros aspectos a tener en cuenta los síntomas depresivos (mayor correlación en hombres).
Cuestiones culturales Síndrome de Pickwick: combinación de apnea obstructiva,
Los sujetos asiáticos pueden tener mayor riesgo de apnea- hipoventilación al despertar e hipoventilación relacionada con
hipopnea obstructiva del sueño a pesar de tener un índice de el sueño que se produce en pacientes obesos. Las cuatro carac-
masa corporal bajo. terísticas son: obesidad, somnolencia, hipoventilación y eritro-
citosis (PIR 03, 186; PIR 05, 103; PIR 06, 130; PIR 08, 38).

Las mujeres pueden referir con más frecuencia fatiga que som-
nolencia y pueden no presentar ronquidos.
10.4.4.2. Apnea central del sueño

Marcadores diagnósticos
Las gasometrías sanguíneas, mientras el sujeto está despierto, La apnea central es el cese del flujo nasobucal acompañado
son habitualmente normales, pero algunos sujetos pueden de una falta de movimientos respiratorios de los músculos torá-
tener hipoxemia o hipercapnia al despertarse. cicos y abdominales a consecuencia de la pérdida del esfuerzo
respiratorio (más frecuente en pacientes con patología cerebral
En niños, podemos encontrar dificultades respiratorias, hipo-
grave). Según Belloch, Sandín y Ramos (2020), las apneas
ventilación obstructiva parcial con desaturaciones cíclicas,
centrales se contabilizan cuando superan los 20 segundos de
hipercapnia y movimientos paradójicos. Se utilizan para el índi-
duración (OMS, 2018) y además sus causas principales son
ce de apnea-hipopnea valores de 2 para definir el umbral de la
problemas musculares, variabilidad del volumen aéreo o por
anormalidad en la infancia.
alteraciones neurológicas o del desarrollo.

APNEA CENTRAL DEL SUEÑO
Diagnóstico diferencial (DSM 5)
A. Al menos cinco apneas centrales por hora de sueño.
RONQUIDO B. No se explica mejor por la presencia de otro trastorno del
PRIMARIO Y OTROS No tienen alteraciones en la polisom- sueño.
TRASTORNOS DEL nografía nocturna
SUEÑO Especificar subtipo:
• Apnea central del sueño idiopática
Cataplejía, alucinaciones relacionadas • Respiración de Cheyne-Stokes
con el sueño, parálisis del sueño, ausen- • Apnea central del sueño con consumo concurrente de opiáceos
cia de ronquidos sonoros y jadeos o
NARCOLEPSIA apneas. Episodios de sueño diurno cor- Especificar gravedad actual en función de la frecuencia de las
tos, aportan más descanso y se asocian alteraciones de la respiración y del grado de hipoxia asociado, así
a ensoñaciones. Múltiples períodos de como a la fragmentación del sueño a consecuencia de las altera-
REM al comienzo del sueño. ciones respiratorias.
Ausencia de ronquido y de anteceden-

TRASTORNO DE Tabla 20. Criterios diagnósticos de Apnea central del sueño (DSM 5).
tes, y signos y síntomas característicos
INSOMNIO
de apnea.
Menor frecuencia de episodios, intensa

activación autonómica y falta de exce- En DSM 5 se recogen varios subtipos:
ATAQUES DE PÁNICO
siva somnolencia. • Idiopática: somnolencia, insomnio y despertares debidos a la
Polisomnografía sin patrón típico. disnea relacionada con 5 o más apneas centrales por hora.
• Respiración de Cheyne-Stokes: variaciones periódicas de
INSOMNIO O
aumento-disminución del volumen corriente que origina
HIPERSOMNIA
Causa orgánica. apneas centrales e hipopneas que ocurren con una frecuen-
INDUCIDOS POR
cia de 5 o más apneas centrales por hora y que se acompa-
SUSTANCIAS
ñan de despertares. También se observa en los descansos de
Tabla 19. Diagnóstico diferencial en Apnea o hipopnea obstructiva (DSM 5). la vigilia (se considera un marcador de mortalidad).
221
Tanto este subtipo como el anterior se caracterizan por

niveles de dióxido de carbono (CO2) en sangre normales o HIPOVENTILACIÓN RELACIONADA CON EL SUEÑO
ligeramente bajos mientras los sujetos están despiertos. (DSM 5)
• Consumo concurrente de opiáceos: se caracteriza por niveles
de CO2 en sangre elevados mientras los sujetos están des- A. Episodios de hipoventilación asociados a una mayor concen-
piertos. tración de CO2.
Nota: si no fuera posible medir objetivamente del CO2, la
concentración baja de la saturación de oxígeno en la hemog-
Los subtipos idiopática y la respiración Cheyne-Stokes se carac- lobina no asociada a episodios apneicos o hipopneicos puede
terizan por una inestabilidad en la ventilación y los niveles de indicar la presencia de hipoventilación.
CO2 alveolar, llamada respiración periódica (hiperventila- B. No se explica mejor por la presencia de otro trastorno del
ción-hipoventilación). sueño.
Si la apnea central del sueño ocurre en asociación con el síndro-
me de apnea e hipopnea obstructiva del sueño, se denomina Especificar subtipo:
apnea del sueño compleja o mixta. • Hipoventilación idiopática: no se atribuye a una afección
fácilmente identificada.
• Hipoventilación alveolar central congénita: supone un raro
Epidemiología y curso trastorno congénito en el que el individuo presenta en el
período perinatal respiración superficial, o cianosis y apnea
Según Belloch, Sandín y Ramos (2020), los cuadros de Apnea durante el sueño.
central suponen únicamente el 4% de los trastornos del sueño • Hipoventilación concurrente relacionada con el sueño
relacionados con la respiración. Presentan una prevalencia
superior en hombres que en mujeres y la prevalencia aumenta Especificar gravedad actual en función de los niveles de hipoxia
con la edad (>60 años). e hipercapnia durante el sueño y los signos de alteración del
La prevalencia y curso, por subtipos, se presenta a continuación: órgano afectado debida a estas. La presencia de anomalías en la
• Idiopática: prevalencia desconocida. gasometría durante la vigilia es señal de mayor gravedad.
• Respiración de Cheyne-Stokes: prevalencia igual o superior al
20% en sujetos con una fracción de eyección ventricular por Tabla 21. Criterios diagnósticos de Hipoventilación relacionada con el sueño
debajo del 45%. El inicio del cuadro está ligado a insuficien- (DSM 5).
cia cardíaca. Se da en el 20% de sujetos con infarto cerebral.
La duración del ciclo de la respiración de Cheyne-Stokes
(tiempo desde el final de una apnea central hasta el final Durante el sueño, los episodios de respiración superficial pue-
de la siguiente apnea) es de unos 60 segundos. Los sujetos den coexistir con apnea e hipopnea obstructiva o central del
con este subtipo de apnea suelen ser hombres mayores, de sueño.
menor peso que los que presentan apnea e hipopnea obs- Los episodios de hipoventilación pueden asociarse con des-
tructiva del sueño. pertares frecuentes o bradi o taquicardia. Pueden aparecer
• Consumo concurrente de opiáceos: en 30% de sujetos que las consecuencias de la insuficiencia ventilatoria (hipertensión
toma opiáceos para el dolor no oncológico y en tratamiento pulmonar). Puede producirse de forma independiente o como
de mantenimiento con metadona. Se inicia tras uso crónico comorbilidad ligada a problemas médicos o neurológicos o a
de opiáceos (varios meses de consumo). trastornos por consumo de medicamentos /sustancias (lo más
frecuente).
La Apnea central se acompaña de somnolencia o insomnio, y Suele acompañarse de otros síntomas como insomnio, som-
quejas de sueño fragmentado, incluidos despertares con dis- nolencia, ortopnea en los sujetos con debilidad diafragmática,
nea. La continuidad y calidad del sueño se ven alteradas por la dolores de cabeza matinales, signos de disfunción neurocogni-
reducción del sueño de ondas lentas. La coexistencia de respi- tiva o de depresión.
ración Cheyne-Stokes e insuficiencia cardíaca puede conllevar
un aumento de arritmias, mortalidad y trasplantes cardíacos.
El diagnóstico diferencial debe realizarse con el resto de los Epidemiología y curso
trastornos del sueño relacionados con la respiración y trastor-
nos del sueño. Se trata de un trastorno muy poco frecuente. La hipoventi-
lación concurrente relacionada con el sueño es el subtipo más
frecuente. Se observa más en población anciana.
Sobre el curso, el desarrollo y los factores de riesgo de los
10.4.4.3. Hipoventilación relacionada con el sueño
distintos subtipo:
• Idiopática: se produce un deterioro respiratorio lentamente
Características clínicas y pautas para el diagnóstico progresivo. Como factor de riesgo se señala a la disminución
Este cuadro se caracteriza por la presencia de episodios de del impulso ventilatorio debido a una respuesta química
disminución de la respiración asociados a una elevación de la aplanada al CO2 que refleja déficits neurológicos subya-
concentración de CO2 (hipercapnia) (PIR 16, 234). centes en los centros que controlan la ventilación. Lo más
frecuente es que sea comórbida con otra afección médica.
222
• Hipoventilación alveolar central congénita: suele manifestar-

10.4.5. Trastorno del ritmo circadiano
se al nacer por una respiración superficial, errática o ausente.
También se puede manifestar durante la niñez, la infancia y sueño-vigilia
adultez a causa de la penetrancia variable de la mutación
PHOX2B. Tienen más probabilidades de tener trastornos del Características clínicas y pautas para el diagnóstico
sistema nervioso autónomo, enfermedad de Hirschsprung,
tumores de la cresta neural y cara cuadrada. Los cambios que introduce el DSM 5 se circunscriben práctica-
• Hipoventilación concurrente relacionada con el sueño: es mente a los especificadores, como podemos comprobar en la
consecuencia de una enfermedad médica, como un trastor- tabla 22 de criterios diagnósticos:
no pulmonar o un trastorno neuromuscular o de la pared
torácica, o a causa de algún fármaco (benzodiacepinas,
opiáceos). También se produce en pacientes con obesidad TRASTORNO DEL RITMO CIRCADIANO SUEÑO-VIGILIA
(trastorno de hipoventilación por obesidad), en los que existe (DSM 5)
una combinación de aumento del trabajo respiratorio debido
a una menor actividad de la pared y la incongruencia de la A. Patrón de sueño interrumpido y desestructurado por la alte-
ventilación-perfusión y una reducción del impulso ventila- ración del sistema circadiano del individuo o por una mala
torio. Los pacientes suelen tener un IMC superior a 30 e sincronía entre el ritmo circadiano endógeno sueño -vigilia del
hipercapnia durante la vigilia (con un valor de pCO2 superior individuo y las exigencias del entorno físico, social o profesio-
a 45), sin otros signos de hipoventilación. nal en el que vive
B. Esto genera somnolencia excesiva, insomnio o ambos.
El consumo de depresores del sistema nervioso central (ben-
zodiacepinas, opiáceos, alcohol) es factor de riesgo ambiental
Especificar subtipo:
para los distintos subtipos.
• Tipo sueño retrasado: patrón de sueño persistente que con-
Como consecuencia de la hipoxia se puede generar una dis- siste en acostarse y despertarse tarde, con incapacidad para
función de órganos como el cerebro, la sangre y el corazón, conciliar el sueño y levantarse a horas más tempranas pese a
lo que da lugar a disfunción cognitiva, policitemia y arritmias. desearlo.
Como consecuencia de la hipercapnia, se puede desarrollar • Tipo sueño avanzado: patrón de sueño persistente que con-
una depresión del impulso ventilatorio e insuficiencia respira- siste en acostarse y despertarse pronto, con incapacidad para
toria progresiva. conciliar el sueño y levantarse a horas más tardías pese a
desearlo.
• Tipo irregular: patrón de sueño-vigilia temporalmente desor-
Otros aspectos a tenr en cuenta ganizado, de manera que el ritmo de los períodos de sueño y
de vigilia es variable a lo largo de las 24 horas.
• Tipo no ajustado a 24 horas: patrón de ciclos de sueño-vigilia
La distribución por sexos de la hipoventilación relacionada con que no se sincroniza con el entorno de 24 horas, con un
el sueño que se presenta asociada a enfermedades comórbidas cambio diario constante (generalmente a horas cada vez más
sigue el mismo patrón de distribución por sexos que dichas avanzadas) de la hora de inicio del sueño y de despertar.
enfermedades comórbidas. • Tipo cambios de turno de trabajo: insomnio que aparece
durante las horas que el individuo debería dormir o somnolen-
Marcadores diagnósticos cia excesiva durante las horas en que debería estar despierto,
debido a un turno de trabajo nocturno o a un cambio repetido
Hipoxemia e hipercapnia relacionadas con el sueño en la poli- del turno de trabajo.
somnografía. • Tipo no especificado.
Presentación de niveles arteriales de pCO2 superiores a 55 mm
Hg durante el sueño o un aumento de al menos 10 mm Hg en Especificar:
los niveles de pCO2 (hasta un nivel por encima de 50 mm Hg) • Episódico: los síntomas duran entre uno y tres meses.
durante el sueño en comparación con los valores de la vigilia en • Persistente: Los síntomas duran tres o más meses.
posición supina, durante al menos 10 minutos. • Recurrente: dos o más episodios en un año.
Tabla 22. Criterios diagnósticos de Trastorno del ritmo circadiano sueño-

Relación con otros diagnósticos vigilia (DSM 5).
El diagnóstico diferencial debe realizarse con el resto de los
trastornos del sueño relacionados con la respiración y con otras
afecciones médicas que afectan a la ventilación. En la tabla 23 (ver en la página siguiente) de las páginas
siguientes, se presentan las características principales de los
A nivel de comorbilidad, este cuadro se asocia con enfer- subtipos propuestos por DSM 5.
medad pulmonar, enfermedad neuromuscular o de la pared
torácica y uso de medicamentos (benzodiazepinas, opiáceos). La CIE 10 propone los siguientes criterios diagnósticos para el
La Hipoventilación alveolar central congénita se asocia a disfun- Trastorno no orgánico del ritmo sueño-vigilia (ver tabla
ción autonómica y enfermedad de Hirschsprung. 24 en las páginas siguientes).
La presencia de apnea/ hipopnea obstructiva del sueño comór- La CIE 11 propone criterios idénticos a los de DSM 5 e inclu-
bida exacerbaría la hipoxemia y la hipercapnia durante el sueño ye el subtipo “Por cambio de zona horaria” (Jet Lag). Según
y la vigilia. Belloch, Sandín y Ramos (2020), el Jet-Lag se asocia con una
mayor probabilidad de desarrollar diversas enfermedades.
223
OTOS ASPECTOS A RELACIÓN CON OTROS

SUBTIPO CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLOGÍA Y CURSO
TENER EN CUENTA DIAGNÓSTICOS
FASES Cuando pueden establecer Prevalencia Historia completa y Diagnóstico diferencial
RETRASADAS su propio horario, su calidadPoblación general: 0,17%. Adolescentes: uso de un diario de con variaciones normales
y duración del sueño es nor- >7%. Suelen tener antecedentes fami- sueño o un actígrafo del sueño (ausencia de
mal para su edad. liares. Según Belloch Sandín y Ramos para el diagnóstico. malestar y deterioro del
(2020), dependiendo de la etapa de la funcionamiento) y Otros
Antecedentes de trastornos vida se puede llegar hasta el 16%, y trastornos del sueño.
mentales y presencia de uno existiría un pequeño aumento entre los
concurrente. 50-60 años. Comorbilidad con depre-
Dificultad extrema y prolon- sión, trastorno de per-
gada para despertar, con Curso sonalidad, de síntomas
confusión matutina. Curso persistente. Los síntomas comien- somáticos, de ansiedad
zan típicamente en la adolescencia y en por la enfermedad.
la edad adulta temprana. La gravedad Los sujetos videntes con
puede disminuir con la edad. trastorno del tipo del
sueño-vigilia no ajustado
Factores de riesgo genéticos y fisioló- a las 24 horas tienen fre-
gicos: período circadiano más largo, cuentemente anteceden-
cambios en la sensibilidad a la luz tes de retraso de la fase
(hipersensibilidad a la luz de la tarde; circadiana del sueño
hiposensibilidad a la luz de la mañana)
y alteraciones del impulso homeostá-
tico al dormir. Influencia de factores
genéticos (mutaciones de los genes
circadianos).
Consecuencias
Somnolencia excesiva al inicio del día.
Dificultad extrema para despertarse, con
confusión matinal (inercia del sueño).
FASES Cuando pueden establecer Prevalencia Los norteamericanos Diagnóstico diferencial
AVANZADAS su propio horario, su calidad Adultos: 1%. Ancianos: mayor preva- de raza negra pueden con Otros trastornos del
y duración del sueño es nor- lencia. tener mayor riesgo sueño y Trastornos bipolar
mal para su edad. (período circadiano y depresivo.
Suele haber historia familiar Curso más corto y avances de
de fases del sueño avanzas. Inicio en la edad adulta tardía. Curso fase a la luz mayores).
En la forma familiar: inicio persistente. Es el tipo más frecuente en Diarios del sueño y
en la infancia/adultez tem- adultos mayores. actigrafía para el diag-
prana, curso persistente, nóstico.
gravedad que aumenta con Factores de riesgo:
la edad. • Ambientales: disminución de la expo-
Horarios de los biomarcado- sición a la luz al final del mediodía/
res circadianos (melatonina comienzo de la tarde y exposición a
y ritmos de temperatura la luz de primera hora de la mañana
corporal) adelantados 2-4 debido a un despertar prematuro.
horas. • Genéticos y fisiológicos: herencia
autosómica dominante, incluidas una
mutación del gen PER2 y una muta-
ción sin sentido en CKI.
Consecuencias
Se asocia con enfermedades médicas
y trastornos mentales que cursan con
despertar precoz.
Somnolencia excesiva que causa altera-
ción del rendimiento cognitivo, interac-
ción social y seguridad.
224
IRREGULAR Ausencia de un ritmo cir- Prevalencia Historia de sueño, dia- Diagnóstico diferencial
cadiano sueño-vigilia reco- Prevalencia desconocida. rio de sueño y actigra- con variaciones normales
nocible. No hay un período Curso fía para el diagnóstico. del sueño, Otras afeccio-
principal de sueño y el Curso persistente. Más frecuente en nes médicas y otros tras-
sueño está fragmentado en adultos mayores. tornos mentales.
≥ 3 períodos a lo largo de Factores de riesgo
las 24 horas. • Temperamentales: trastornos neuro- Comorbilidad con
Insomnio o somnolencia degenerativos, trastornos del neuro- Trastornos neurodege-
excesiva. El período de desarrollo en los niños. nerativos y del neurode-
sueño más largo suele ser • Ambientales: disminución de la expo- sarrollo, daño cerebral
<4 horas, (2 am-6 am). sición a luz ambiental y de actividad traumático, afecciones
Asociación frecuente con estructurada durante el día (sujetos médicas y otros trastor-
trastornos neurodegenera- hospitalizados, personas con trastorno nos mentales en los que
tivos, y con trastornos del neurocognitivo mayor). haya aislamiento social o
neurodesarrollo en niños. Consecuencias falta de luz y actividades
Insomnio o somnolencia excesiva. estructuradas.
Interrupción del sueño del cuidador
NO AJUSTADO Invidentes y personas con Prevalencia Historia de sueño, dia- Diagnóstico diferencial
A 24 H alteraciones de la visión 50% de los sujetos invidentes. rio de sueño y actigra- con Trastornos del ritmo
(menor percepción lumínica). fía para el diagnóstico. circadiano de sueño-vigilia
En videntes hay un aumento Curso y Trastornos depresivos.
en la duración del sueño Curso persistente. Edad de inicio variable,
dependiendo del comienzo de la altera- Comorbilidad con ceguera
ción visual. En videntes, por solapamiento y Trastornos depresivos y
con el tipo de fases de sueño retrasadas, bipolares con aislamiento
puede desarrollarse en la adolescencia o social.
en la edad adulta temprana.
Factores de riesgo
• Ambientales: disminución de la expo-
sición o sensibilidad a la luz y la
actividad social y física. Pacientes hos-
pitalizados.
• Genéticos y fisiológicos: ceguera,
lesión cerebral traumática.
Consecuencias
Insomnio, somnolencia excesiva. Dificultad
para asistir al colegio o mantener un
trabajo estable. Riesgo de aislamiento
social.
TURNOS DE Presencia de antecedentes Prevalencia Historia de sueño, dia- Diagnóstico diferencial
TRABAJO laborales fuera del horario 5-10% de la población que trabaja de rio de sueño y actigra- con las variaciones norma-
diario normal de 8:00 am a noche (16-20% de los trabajadores). fía para el diagnóstico. les en el sueño con turnos
6:00 pm (especialmente por Mayor prevalencia en >50 años. laborales.
las noches) de forma habi-
tual. Las personas que viajan Curso Comorbilidad con trastor-
frecuentemente a distintas Empeora con el paso del tiempo. no por consumo de alcohol
zonas horarias pueden pre- y otras sustancias, depre-
sentar efectos similares. Factores de riesgo sión, y trastornos físicos.
• Temperamentales: predisposición a ser
“matinal”, necesidad de mayor dura-
ción del sueño (>8 horas) para sentirse
bien descansado, necesidades sociales
y domésticas importantes.
• Genéticos y fisiológicos: apnea obstructi-
va del sueño (por obesidad).
Consecuencias
Peor rendimiento laboral, riesgo de acci-
dentes laborales/de tráfico. Mala salud
mental y física. Problemas interperso-
nales.
Tabla 23. Subtipos del Trastorno del ritmo circadiano sueño-vigilia (DSM 5).
225
TRASTORNO NO ORGÁNICO DEL RITMO SUEÑO-VIGILIA (CIE-10)

1. El patrón de sueño-vigilia del individuo no está sincronizado con el horario de sueño-vigilia deseado, de acuerdo a las necesidades sociales
y que comparten la mayoría de las personas de su entorno.
2. Como consecuencia de este trastorno el individuo experimenta, casi todos los días al menos durante el mes previo o de manera recurrente
en períodos de tiempo más cortos, insomnio a lo largo de la mayor parte del período de sueño y sueño durante el período de vigilia.
3. La cantidad, la calidad y el ritmo no satisfactorios de los períodos de sueño causan un gran malestar o interfieren las actividades de la vida
cotidiana.
Incluye:
• Inversión del ritmo circadiano psicógena.
• Inversión del sueño psicógena.
• Inversión nictameral psicógena.
Tabla 24. Trastorno no orgánico del ritmo sueño-vigilia (CIE-10).
12:00
Estado máximo de alerta / 10:00

Aumenta la secreción
14:30 / Máxima coordinación
de testosterona / 09:00
Comienza a movilizarse
el intestino / 08:30 15:30 / Menor tiempo de reacción
Parada de la secreción
de melatonina / 07:30
Salto de presión 17:00 / Mejor funcionamiento
sanguínea / 06:45 cardiovascular y elasticidad
06:00 18:00
18:30 / Tensión arterial más alta
Mínima temperatura 19:00 / Máxima
corporal / 04:30 temperatura corporal
21:00 / Inicio de la
Máxima relajación, secreción de melatonina
sueño profundo / 02:00 22:30 / Detención de
movimientos intestinales
00:00
Figura 3. Algunas de las características del reloj biológico circadiano humano.
La ICDS tiene categorías para síndrome de sueño retrasado, den atribuirse a factores ambientales o somnolencia excesiva
trastorno por cambios en turno de trabajo y síndrome de jet atribuible a deprivación de sueño. Incluye:
lag, así como otras categorías específicas para otros 3 tras- • “Síndrome de piernas inquietas”.
tornos del ritmo circadiano (patrón del sueño vigilia irregular,
Deseo de mover las piernas y brazos junto a sensaciones
síndrome de sueño avanzado y síndrome de ausencia de patrón
molestas de picor, quemazón, movimientos y saltos de mús-
sueño-vigilia de 24 horas).
culos y hormigueo.
Mientras que en el DSM-IV-TR era considerado una Disomnia
no especificada, en el DSM 5 pasa a ser un trastorno especí-
10.4.6. Disomnia no especificada (DSM-IV-TR) fico que se encuentra en el grupo de las Parasomnias. Según
la ICDS, es un trastorno intrínseco englobado en el grupo de
Disomnia no especificada (DSM-IV-TR) las Disomnias (como en el DSM-IV-TR).
• “Mioclonus nocturno”.
En esta categoría se incluyen cuadros clínicos de insomnio,
hipersomnia o alteraciones del ritmo circadiano que no cum- Sacudidas repetidas y breves de las extremidades, sobre todo
plen criterios para una disomnia específica, como son las quejas inferiores. Suele aparecer en las fases I y II del sueño y está
de insomnio o hipersomnia clínicamente significativas que pue- vinculado a la tercera edad (PIR 17, 198).
226
El DSM 5, al eliminar el término englobador Disomnias, incluye

los siguientes diagnósticos: TRASTORNO POR PESADILLAS
• Otro trastorno de insomnio específico. (DSM 5)
• Trastorno de insomnio no especificado. A. Presencia recurrente de sueños atemorizantes que, al desper-
• Otro trastorno de hipersomnia específico. tar, se recuerdan bien. Suelen suceder en la segunda mitad de
• Trastorno de hipersomnia no especificado. la noche y habitualmente sus contenidos están relacionados
con la percepción de amenazas de distinta índole.
• Otro trastorno de sueño-vigilia especificado.
• Trastorno de sueño-vigilia no especificado. B. Al despertar el individuo se orienta y está alerta rápidamente.
C. Causan malestar significativo o deterioro del funcionamiento.
D. No se producen por efecto de ninguna sustancia.
10.5. Parasomnias
E. No se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental
y médico.
Introducción
Son trastornos que se caracterizan por comportamientos o Especificar si durante el inicio del sueño.
fenómenos fisiológicos anormales que tienen lugar en los
períodos de sueño o en las fases de transición del sueño-vigilia Especificar si:
(PIR). • Con trastorno asociado no relacionado con el sueño, incluidas
las de consumo de sustancias.
Implican activación del SN Vegetativo, motor o de los procesos • Con otra enfermedad médica asociada.
cognitivos en determinadas fases del ciclo sueño-vigilia. • Con otro trastorno del sueño asociado.
El DSM 5 plantea cambios nominativos con respecto a la
versión DSM anterior e incluye como nuevos diagnósticos el Especificar subtipo:
“Síndrome de las piernas inquietas” (que DSM-IV-TR clasificaba • Agudo: durante un mes o menos.
como Disomnia no especificada), y el Trastorno del comporta- • Subagudo: durante más de un mes, pero inferior a seis meses.
miento del sueño REM (considerado Parasomnia no especifica- • Persistente: durante seis meses o más.
da en la versión anterior) (ver tabla 25).
• Leve: menos de un episodio por semana, de media.
• Moderado: al menos un episodio por semana, pero no cada
10.5.1. Trastorno por pesadillas
noche.
• Grave: los episodios se producen todas las noches.
Tabla 26. Criterios diagnósticos de Trastorno de pesadillas (DSM 5).
Aparte del mínimo cambio nominativo (Pesadillas vs Trastorno
por pesadillas), los criterios diagnósticos propuestos por el DSM
5 apenas sufren variaciones con respecto al DSM-IV-TR, si bien Las principales características de las pesadillas son (PIR 98, 134;
el DSM 5 incluye nuevos especificadores. PIR 03, 185; PIR 16, 93):
No se deben confundir las pesadillas con los llamados “malos • Se producen generalmente durante el sueño REM
sueños”. Este tipo de sueños pueden no hacer que la persona (PIR 17, 71).
se despierte y que sólo se recuerden más tarde (no justo al • Por ello se suelen producir en la segunda mitad de la noche
despertar). (es cuando aumenta la cantidad de sueño paradójico).
Las historias que se viven en las pesadillas parecen reales y • Suele producirse ansiedad (es habitual que haya una reacción
provocan ansiedad, miedo u otras emociones disfóricas. Las motora que induzca el despertar), pero no activación del SNA
pesadillas que suceden tras experiencias traumáticas pueden (si la hay, es ligera).
replicar la situación amenazante (“pesadillas de réplica”), pero • Se tiene recuerdo del sueño, y se alcanza la vigilia y el con-
la mayoría no lo hace. tacto con la realidad.
DSM-IV-TR DSM 5
PARASOMNIAS PARASOMNIAS
• Pesadillas. • Trastorno por pesadillas.
• Terrores nocturnos. • Trastorno del despertar en sueño no-REM (sonambulismo, terrores
• Sonamulismo. nocturnos).
• Parasomnia no especificada. • Trastorno comportamental del sueño en fase REM.
• Síndrome de las piernas inquietas.
Tabla 25. Parasomnias (DSM-IV-TR y DSM 5).
227
• Si se dan episodios muy repetidos, el niño puede desencade- los 20-29 años en las mujeres (mientras que disminuye en los
nar fobia al sueño. hombres), momento en que la prevalencia pasa a ser de 2:1 a
• Se pueden producir a cualquier edad, aunque son más fre- favor de las mujeres.
cuentes en los primeros 10 años de vida. Posteriormente, la prevalencia disminuye con la edad en ambos
• Se producen con más facilidad en épocas de preocupación y sexos, persistiendo la diferencia entre ellos. En muy pocos
ansiedad. casos se mantiene hasta la edad adulta. Tienden a mejorar en
la tercera edad.
Si aparecen al inicio del sueño REM (hipnagógicas), la disforia Los principales factores de riesgo y pronóstico se encuen-
se suele acompañar de sentimiento de estar despierto e inca- tran recogidos en la siguiente tabla:
pacidad para moverse voluntariamente (parálisis del sueño
aislada).
La CIE 10 proponía para las Pesadillas los siguientes criterios Mayor frecuencia de acontecimientos
diagnósticos: TEMPERAMENTALES adversos, alteraciones de la personali-
dad o diagnósticos psiquiátricos.
PESADILLAS (CIE-10) Privación o fragmentación del sueño

y horarios irregulares de sueño-vigilia
AMBIENTALES
Pautas para el diagnóstico: (que alteran la intensidad o cantidad
1. El despertar de un sueño nocturno o de una siesta con de sueño REM).
recuerdos detallados y muy vívidos de sueños terroríficos, que
Efectos genéticos sobre la predisposi-
normalmente implican una amenaza para la supervivencia, GENÉTICOS Y
ción a pesadillas y concomitancia con
la seguridad o la estimación de sí mismo. El despertar puede FISIOLÓGICOS
otras parasomnias.
tener lugar durante cualquier momento del período de sueño,
aunque normalmente tiene lugar durante la segunda mitad. Las conductas de los padres en la cama
2. Una vez despierto, el individuo alcanza rápidamente el estado MODIFICADORES DE
(consolar al niño) pueden proteger de
de vigilia y se encuentra orientado y alerta. CURSO
la cronificación.
3. Tanto la experiencia onírica en sí misma como la alteración
del sueño provocan gran malestar al enfermo. Tabla 28. Factores de riesgo y pronóstico en Trastorno por pesadillas (DSM 5).
Incluye:
• Trastorno de ansiedad del sueño. Los sujetos con pesadillas frecuentes tienen un mayor riesgo de
ideación e intentos suicidas.
Tabla 27. Pesadillas (CIE-10). Como consecuencia del cuadro podemos encontrar som-
nolencia diurna, mala concentración, depresión, ansiedad o
irritabilidad.
La CIE11, por su parte, añade que la experiencia del sueño es
muy viva y por lo general los temas se relacionan con amenazas
a la vida, la seguridad, o la autoestima. Otros aspectos a tener en cuenta
Epidemiología y curso Hay diferencias interculturales en el significado de las pesadillas.
El trastorno por pesadillas es la parasomnia más frecuente en

la infancia (PIR 14, 154). Cuestiones relacionadas con el género
Las pesadillas aparecen de manera ocasional en el 10-50% de Mayor prevalencia de pesadillas en mujeres que en varones
los niños de entre 3 y 5 años. Según los datos aportados por y diferencias de contenido entre ambos. En las mujeres, los
DSM 5, desde un 1,3 hasta un 3,9% de los padres refiere que contenidos más frecuentes hacen referencia a acoso sexual y
sus hijos preescolares tienen pesadillas “a menudo” o “siem- desaparición/muerte de seres queridos; mientras que en ellos
pre”. Cuando se hacen frecuentes constituyen una fuente de hombres hacen referencia a agresión física y guerra/terror.
preocupación y malestar para el niño y sus padres.
En población adulta hasta un 50% han presentado pesadillas Marcadores diagnósticos
en alguna ocasión. La prevalencia mensual es del 6%, siendo Al presencia de despertares bruscos del sueño REM, general-
la prevalencia de pesadillas frecuentes del 1-2%. No se conoce mente durante la segunda mitad de la noche, antes de referir
la prevalencia real, porque las estimaciones suelen combinar una pesadilla.
las pesadillas idiopáticas y las postraumáticas indiscriminada- Antes de despertar por la pesadilla, se puede apreciar una acti-
mente. vación autonómica es ligera (sudoración, taquicardia, taquip-
El inicio suele producirse entre los 3 y 6 años. Aumenta desde nea), a diferencia de lo que sucede en los Terrores Nocturnos
los 10 a los 13 años tanto en niños como en niñas (alcanzan Las pesadillas postraumáticas también pueden aparecer duran-
un pico de prevalencia y gravedad en la adolescencia tardía o te el sueño no REM, en particular en el estadio 2.
en la edad adulta temprana), pero sigue aumentando entre
228
Relación con otros diagnósticos Tratamiento de las pesadillas

Diagnóstico diferencial (Ver manual de Tratamientos Psicológicos)
Se dan en la fase no-REM (fases 3 y

4, sueño de ondas lentas), en el pri-
10.5.2. Trastorno del despertar del sueño no REM
mer tercio de la noche (mientras que
las pesadillas aparecen en fase REM, Introducción
más frecuentemente en la segunda
El DSM 5 reunifica en el diagnóstico de Trastorno del des-
mitad de la noche (PIR 08, 69)). Hay
TRASTORNO pertar en sueño no REM, lo que en el DSM-IV-TR eran los
menos elaboración de lo ocurrido, más
DE TERRORES Terrores Nocturnos y el junto Sonambulismo (PIR 19, 112).
signos vegetativos, miedo, despertares
NOCTURNOS La CIE 11, por su parte, propone criterios similares al DSM,
parciales que dejan al sujeto confun-
dido y desorientado y amnesia para el pero continúa diagnosticando por separado ambos cuadros.
episodio a la mañana siguiente (en las La ICDS propone criterios idénticos a DSM-IV-TR para Terrores
pesadillas se recuerda un sueño largo Nocturnos y Sonambulismo. Describe además dos trastornos
y elaborado, como una historia y los más que comparten ciertas características con el sonambu-
despertares son completos). lismo: los estados de activación confusional y la ingesta (o
bebida) nocturna.
TRASTORNO DE
actividad motora compleja durante los Belloch, Sandín y Ramos (2020) también sitúan estos arousals
COMPORTAMIENTO
sueños confusionales dentro de los trastornos del despertar no REM.
DEL SUEÑO REM
Son episodios en los que la persona lleva a cabo conductas sin
Pueden aparecer sueños relacionados haber despertado totalmente. El paciente aparece como enlen-
DUELO tecido mentalmente, y puede mostrarse agresivo y presentar
con la pérdida y la tristeza.
signos de confusión.
También está relacionada con el sueño
NARCOLEPSIA REM, pero la sintomatología es dis-
tinta.
CRISIS EPILÉPTICAS En ellas aparece actividad motora Este cuadro se caracteriza por la ocurrencia de despertares
NOCTURNAS estereotipada. incompletos (EEG con actividad theta o alfa), con presencia
de Terrores Nocturnos o Sonambulismo. Los episodios duran
TRASTORNOS
típicamente entre uno y diez minutos. Generalmente suceden
DEL SUEÑO
en el primer tercio del sueño, coincidiendo con las fases III y IV
RELACIONADOS CON
del sueño (en mayor medida, en la fase de sueño profundo).
LA RESPIRACIÓN
No suelen suceder durante las siestas diurnas.
TRASTORNO DE (Ver tabla 30 en la página siguiente)
PÁNICO
TRASTORNOS Características de los terrores nocturnos (PIR 99, 255;

DISOCIATIVOS PIR 00, 85; PIR 01, 108; PIR 17, 69; PIR 20, 91; PIR 21, 118):
Trauma.
RELACIONADOS CON • Sentimiento de terror abrumador con compulsión por escapar.
EL SUEÑO • Suelen producirse en el primer tercio de la noche (fases 3 y 4).
• El niño se levanta bruscamente gritando, pudiéndose pro-
Por ejemplo, medicamentos dopami-
ducir vocalizaciones acompañadas de manifestaciones de
nérgicos, estimulantes, antidepresivos,
CONSUMO DE ansiedad y activación intensa (sudoración, piloerección,
ayudas para dejar de fumar, melatonina.
MEDICAMENTOS O taquicardia, gestos descoordinados rápidos, fijación de la
Abstinencia al alcohol y medicamentos
DE SUSTANCIAS mirada en algún punto frontal…). No suele haber cambios
que suprimen el sueño REM.
autonómicos previos al despertar (a diferencia de los que
ocurre en los despertares por pesadillas).
Tabla 29. Diagnóstico diferencial en Trastorno por pesadillas (DSM 5). • Por lo general el niño no suele recordar lo ocurrido al día
siguiente, y tampoco lo soñado en el momento del episodio
(si acaso alguna imagen o emoción, pero no una historia
Comorbilidad elaborada como en las pesadillas).
El Trastorno por pesadillas puede presentar comorbilidad con
afecciones médicas (enfermedad coronaria, cáncer, parkin- Características del Sonambulismo:
sonismo, dolor). También durante el curso de tratamientos • Secuencia de conductas complejas que suelen producirse
médicos (hemodiálisis) o en la abstinencia de medicamentos/ en el primer tercio de la noche (fases 3 y 4, sueño de ondas
sustancias. lentas).
Los trastornos mentales más comórbidos son: TEPT, trastorno • El episodio se inicia con movimientos corporales, el sujeto
de insomnio, esquizofrenia, psicosis, trastornos del ánimo, de mantiene ojos abiertos y fijos mientras es capaz de inspec-
ansiedad, de adaptación y de personalidad. cionar el ambiente. Puede llegar a vestirse, abrir las puertas,
La presencia de pesadillas es frecuente en el duelo. salir de casa, alimentarse, realizar tareas de higiene personal.
229
TRASTORNOS DEL DESPERTAR DEL SUEÑO NO REM
(DSM 5) Sobre los Terrores Nocturnos
Según DSM-IV-TR, la prevalencia de los Terrores Nocturnos
A. Episodios repetidos de despertar incompleto del sueño, que oscila entre 1-6% en los niños y menos del 1% en los adul-
normalmente se producen durante el primer tercio del período tos. Un 4% presenta episodios frecuentes. Un 15% episodios
principal del sueño, y que se producen junto a una u otra de esporádicos.
las siguientes características:
DSM 5 complementa esta información, con datos sobre la pre-
1. Sonambulismo: episodios sucesivos en los que el paciente
valencia de los episodios (no trastorno) según la edad: 36,9%
se levanta de la cama y camina durante el sueño. Durante
a los 18 meses, 19,7% a los 30 meses y 2,2% en los adultos
el episodio, tiene la mirada fija y en blanco; es relati-
(lo cual sugiere que la prevalencia de los episodios disminuye
vamente insensible a los esfuerzos de los demás para
con la edad).
comunicarse con él o ella, y sólo se puede despertar con
mucha dificultad. Suele iniciarse en la edad preescolar (3-4 años), pudiendo ocu-
2. Terrores nocturnos: episodios repetidos de despertar brus- rrir durante toda la infancia.
co con terror, que normalmente comienzan con gritos de Ocurre con mayor frecuencia en los hombres durante la infan-
pánico. Durante el episodio, existe miedo intenso y signos cia, pero la prevalencia en la edad adulta es similar en ambos
de alerta autónoma, como midriasis, taquicardia, taquip- sexos (PIR 21, 119).
nea y sudoración. Aparece insensibilidad relativa a los Este trastorno podría tener una importante base hereditaria.
esfuerzos de los otros para consolar al paciente durante Los sujetos con terrores nocturnos tienen frecuentemente his-
los episodios. toria familiar positiva de terrores nocturnos o sonambulismo.
B. No se recuerdan los sueños o el recuerdo es escaso (p. ej., La tensión emocional y la fatiga pueden influir en su aparición
recordar una única escena visual). en niños predispuestos genéticamente. Puede estar relaciona-
do con un retraso madurativo del SNC.
C. Amnesia lacunar de los episodios a la mañana siguiente.
D. Causa malestar significativo o del funcionamiento. Sobre el Sonambulismo
E. No se producen por efecto de ninguna sustancia. Según DSM 5, entre un 10 y un 30% de los niños tiene un epi-
sodio de sonambulismo alguna vez (15% según DSM-IV-TR),
F. No se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental
siendo frecuente en un 2-3%. Sin embargo, la prevalencia del
y médico.
trastorno se sitúa en un rango del 1-5%. En adultos, la preva-
lencia de los episodios (no del trastorno) es del 1-7%.
Especificar tipo
• Con sonambulismo. Normalmente se da entre los 10-14 años. Rara vez aparece
- Con ingesta nocturna de alimentos. antes de los 5 años. La frecuencia disminuye con la edad.
-Con comportamiento sexual relacionado con el sueño Ocurre con mayor frecuencia en las mujeres durante la infan-
(sexsomnia). cia, pero es más frecuente en los hombres en la edad adulta.
• Con terrores nocturnos. La ingesta alimentaria durante los episodios de sonambulis-
mo se ve con más frecuencia en las mujeres, mientras que la
Tabla 30. Criterios diagnósticos de Trastorno del despertar del sueño no REM sexsomnia es más prevalente en hombres.
(DSM 5). Existe una predisposición genética a padecer el trastorno que,
en interacción con épocas de estrés, aumenta las probabilida-
des de manifestación.
Puede existir una historia familiar de sonambulismo o terrores
La mayoría de las conductas durante los episodios de sonam- nocturnos en hasta un 80% de los sujetos que tienen sonam-
bulismo es rutinaria y de baja complejidad. Pueden aparecer bulismo y, además, el riesgo aumenta cuando ambos padres
conductas inapropiadas (la más frecuente es orinar en un tienen antecedentes del trastorno.
armario/papelera). En estos episodios falta una responsividad
Hay líneas de investigación diferentes que contemplan hipóte-
acorde al medio y la persona puede hablar, aunque su arti-
sis sobre la influencia de factores emocionales y de un posible
culación es muy pobre.
retraso madurativo.
• Los episodios suelen durar desde varios minutos hasta media
hora y la frecuencia suele ser de varias veces por semana. Se ha observado una relación entre el sonambulismo y el sueño
• Puede asociarse a otros trastornos del sueño (somniloquio, paradójico: el sonambulismo sería un mal funcionamiento de
terrores nocturnos o enuresis). los mecanismos activadores del sueño paradójico, lo que pro-
• Pueden llegar a alterar la vida interpersonal del paciente si se voca un despertar atípico.
producen con mucha frecuencia estos episodios.
• No predispone a otros trastornos psicopatológicos (PIR 17, 227) Sobre el Trastorno del despertar del sueño no REM
ni se asocia con trastornos mentales significativos.
Según DSM 5, se desconoce la prevalencia del trastorno en
población general.
Lo más habitual en ambos casos es que se dé sólo un epi-
sodio por noche. Según Belloch, Sandín y Ramos (2020), los Belloch, Sandín y Ramos (2020) indican una prevalencia de
Trastornos del despertar del sueño no REM se darían al des- síntomas entre el 1,7 y el 6,9% en los últimos 3 meses.
pertar de las fases 2 y 3 del sueño. Añade que los episodios de Los principales factores de riesgo se encuentran recogidos en
terrores nocturnos pueden ser varios por noche. la siguiente tabla:
230
Consumo de sedantes, privación de 10.5.3. Trastorno del comportamiento

sueño, fiebre, alteraciones del horario del sueño REM
AMBIENTALES
de sueño-vigilia, fatiga, estrés físico/
emocional.
Historia familiar en hasta 80% de Se trata de un diagnóstico de nueva aparición en el DSM 5, que
sujetos con sonambulismo. El riesgo formaba parte de las Parasomnias no especificadas del DSM-
aumenta cuando ambos padres tienen IV-TR, y cuyos criterios diagnósticos se recogen en la tabla 33.
antecedentes del trastorno (60% de
GENÉTICOS Y
los hijos).
FISIOLÓGICOS
10 veces mayor prevalencia de terro-
TRASTORNO DEL COMPORTAMIENTO DEL SUEÑO
res nocturnos en familiares de primer
REM (DSM 5)
grado de pacientes con terrores noc-
turnos. A. Despertares recurrentes durante el sueño asociados a la
presencia de vocalización y/o comportamientos motores com-
Tabla 31. Factores de riesgo y pronóstico en Trastorno del despertar del
plejos (representaciones del sueño).
sueño no REM (DSM 5).
B. Se producen durante el sueño REM (más de 90 minutos des-
pués de iniciarse sueño). Son más frecuentes en la segunda
Como consecuencias relacionadas con el trastorno encontra- mitad de la noche y rara vez ocurren en las siestas diurnas.
mos: deterioro de relaciones sociales por vergüenza, aislamiento C. Al despertar el individuo se orienta y está alerta rápidamente.
social y dificultades laborales. Es poco frecuente que los sujetos D. Al menos una de las siguientes características:
se autolesionen o lesionen a otros que traten de consolarles. 1. Sueño REM sin atonía en la polisomnografía.
2. Antecedentes que sugieren la presencia de un Trastorno del
Relación con otros diagnósticos comportamiento del sueño REM y un diagnóstico cerrado
de sinucleinopatía (Parkinson, atrofia multisistémica).
Diagnóstico diferencial E. Causan malestar significativo o deterioro del funcionamiento.
(Ver tabla 32) F. No se producen por efecto de ninguna sustancia.
G. No se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental
y médico.
Comorbilidad
En adultos con sonambulismo, las principales comorbilidades
son con depresión mayor o TOC. En niños o adultos con terro- Tabla 33. Criterios diagnósticos de Trastorno del comportamiento del sueño
REM (DSM 5).
res nocturnos, las principales comorbilidades son con depresión
y ansiedad.
TRASTORNO DE PESADILLAS Despertar completo, sueños vívidos, con historia, al final de la noche (sueño REM).
TRASTORNOS DEL SUEÑO Si se produce despertar sobresaltado está relacionado con la presencia de síntomas
RELACIONADOS CON LA RESPIRACIÓN específicos de alteración respiratoria durante el sueño.
TRASTORNO DEL COMPORTAMIENTO

Movimientos y vocalizaciones en sueño REM, despertar fácil, contenido más detallado del sueño.
DEL SUEÑO REM
SÍNDROME CON SOLAPAMIENTO DE Rasgos clínicos y polisomnográficos de sonambulismo y de trastorno del comportamiento del sueño
PARASOMNIA REM.
CRISIS EPILÉPTICAS RELACIONADAS Conductas más estereotipadas, aparecen varias veces cada noche y pueden ocurrir en
CON EL SUEÑO siestas diurnas.
DESMAYOS INDUCIDOS POR EL

ALCOHOL
AMNESIA DISOCIATIVA, CON FUGA Puede comenzar después del despertar de un periodo de sueño, pero el paciente está completa-
DISOCIATIVA miento despierto.
SIMULACIÓN U OTRA CONDUCTA

VOLUNTARIA QUE PUEDE OCURRIR
DURANTE LA VIGILIA
ATAQUE DE PÁNICO NOCTURNO Despertar rápido y completo, sin confusión, amnesia o actividad motora típica.
CONDUCTAS COMPLEJAS INDUCIDAS

POR LA MEDICACIÓN
Retraso en el ritmo circadiano de la ingesta de comida.

SÍNDROME DE LA INGESTA NOCTURNA
Insomnio y depresión.
Tabla 32. Diagnóstico diferencial en Trastorno del despertar del sueño no REM (DSM 5).
231
Su gravedad se estima en base a su naturaleza, consecuencias 10.5.4. Síndrome de piernas inquietas

del comportamiento (p. ej., lesiones a uno mismo o a la pareja)
y frecuencia de aparición.
Es frecuente el aumento de la actividad electromiográfica
tónica y/o fásica durante el sueño REM, cuando debería haber Se trata de un diagnóstico de nueva aparición en el DSM 5. En
atonía muscular. La actividad electromiográfica periódica o DSM-IV-TR, se recogía como una disomnia no especificada. El
aperiódica es muy frecuente durante el sueño no REM. DSM 5 incluye este síndrome dentro de las Parasomnias.
Este cuadro también es recogido en CIE 11 con una sintoma- Forma parte de los Trastornos del movimiento relacionados con
tología similar a la propuesta por DSM 5. el sueño de CIE 11 (junto con el bruxismo, el mioclonus o en
trastorno del comportamiento durante fase REM).
Los criterios diagnósticos propuestos por DSM 5 se presentan
Epidemiología y curso en la siguiente tabla:
Este cuadro afecta al 0,38-0,5% de la población general,
incrementándose la prevalencia en pacientes con trastornos
psiquiátricos. Belloch, Sandín y Ramos (2020) recogen datos de SÍNDROME DE LAS PIERNAS INQUIETAS
prevalencia de hasta el 1,06%. (DSM 5) (PIR 22, 67)
Aparece con mucha más frecuencia en hombres mayores de 50 A. Existe necesidad imperiosa de mover las piernas, acompaña-
años (PIR 18, 100; PIR 20, 58), pero se identifica cada vez más da normalmente o en respuesta a sensaciones incómodas y
en mujeres y jóvenes. desagradables en las piernas, que se caracteriza por todo lo
Puede tener un inicio gradual o rápido, y un curso progresivo. siguiente:
Se observa una gran relación con la aparición de trastorno 1. Empieza o empeora durante los períodos de reposo o de
degenerativo (sinucleinopatía). inactividad.
2. Se alivia parcial o totalmente con el movimiento.
El DSM 5 apunta a la presencia de factores de riesgo fisioló-
3. Suele ser peor por la tarde o por la noche, o se produce
gicos como el consumo de algunos medicamentos (antidepre-
solamente por la tarde o por la noche.
sivos tricíclicos, ISRS).
Con frecuencia se asocia a deterioro en las relaciones sociales B. Los síntomas se producen por lo menos tres veces por semana
por sentimientos de vergüenza. y están presentes durante al menos tres meses.
Relación con otros diagnósticos D. Los síntomas no son causados por otro trastorno mental o
enfermedad médica (artritis, edema, isquemia periférica,
Diagnóstico diferencial calambres) y no se explican mejor por un la presencia de pro-
blema de comportamiento (incomodidad postural, golpeteo
habitual de los pies).
Conservan la atonía del sueño
OTRAS PARASOMNIAS E. No se producen por efecto de ninguna sustancia (p. ej., acati-
REM.
sia por consumo de neurolépticos).
Comportamientos más este-
CRISIS EPILÉPTICAS
reotipados y conservan la ato- Tabla 35. Criterios diagnósticos del Síndrome de las piernas inquietas (DSM 5).
NOCTURNAS
nía en REM.
APNEA OBSTRUCTIVA DEL Conservan la atonía del sueño Los síntomas pueden retrasar el comienzo del sueño y desper-
SUEÑO REM. tar al sujeto, y se asocian con una importante fragmentación
del sueño. Según Belloch, Sandín y Ramos (2020) los síntomas
OTROS TRASTORNOS en ocasiones también a parecen en los brazos.
DISOCIATIVOS
ESPECIFICADOS (TRASTORNO Suelen aparecer movimientos periódicos de las piernas durante
DISOCIATIVO PSICÓGENO el sueño y durante la vigilia. Es frecuente la historia familiar del
ASOCIADO AL SUEÑO) síndrome en los familiares de primer grado.
Se pueden lograr una reducción de los síntomas, al menos
SIMULACIÓN inicialmente, con tratamiento dopaminérgico.
Suele coexistir con insomnio (aumento de la latencia del sueño
Tabla 34. Diagnóstico diferencial en Trastorno del comportamiento del sueño
y mayor índice de despertares) y somnolencia diurna excesiva.
REM (DSM 5).
Comorbilidad Epidemiología y curso

En relación a la comorbilidad, el trastorno del comportamiento La prevalencia es de un 2-7,2% cuando se utilizan criterios
del sueño REM aparece junto a narcolepsia en un 30% de los más definidos. Cuando la frecuencia es de al menos tres veces
pacientes. Por otro lado, más de la mitad de los sujetos con por semana con presencia de malestar moderado o grave, la
un trastorno del comportamiento del sueño REM inicialmente prevalencia es del 1,6%. Cuando la frecuencia es como mínimo
idiopático, desarrolla posteriormente una enfermedad neu- de una vez a la semana, la cifra de prevalencia es de un 4,5%.
rodegenerativa, sobre todo una sinucleinopatía (enfermedad
de Parkinson, trastorno neurocognitivo mayor con cuerpos de Belloch, Sandín y Ramos (2020) lo sitúa entre un 4,4 y un
Lewy). 10,6%.
232
Se da una mayor prevalencia en mujeres que en hombres. Se Jactatio capitis nocturna

da en 1,5-2 mujeres por cada hombre afectado. La prevalencia
puede multiplicarse por 2-3 durante el embarazo. Balanceo rítmico de la cabeza (en ocasiones todo el cuerpo)
antes de dormirse el sujeto o en las fases 1 y 2 del sueño
Según la APA (2013), el inicio de los síntomas se da entre los (PIR 97, 253).
20-30 años. En torno a los 40 años, según Belloch, Sandín y
Ramos (2020). El 40% de los afectados experimenta síntomas Los movimientos pueden ser regulares o intermitentes y,
antes 10 años. Los síntomas aumentan con la edad, hasta los aunque casi siempre son suaves, pueden resultar violentos y
60 años, después se estabilizan o disminuyen. provocar heridas.
Se distinguen dos perfiles: inicio temprano (menores de 45 Suelen darse 60-70 veces por minuto y en el 50% de los casos
años) que suele tener una progresión lenta e Inicio tardío dura 15 minutos (en el 26% dura más de una hora).
(mayores de 45 años) que suele tener una progresión rápida. Suele darse en lactantes de entre 8-24 meses, aunque en
El síndrome de piernas inquietas con patrón familia tiene una algunos niños los movimientos reaparecen años después (coin-
menor edad de inicio y una progresión lenta. cidiendo con tensión emocional).
El DSM 5 apunta a factores de riesgo genético y fisiológi- Incidencia similar en ambos sexos, más frecuente en primogé-
co como: sexo femenino, edad avanzada, variantes de riesgo nitos (aumenta la atención de los padres).
genético (MEIS1, BTBD9, MAP2K5), antecedentes familiares. Se
han hallado alteraciones en el sistema dopaminérgico central,
alteraciones en el metabolismo del hierro. Bruxismo
En el 2-3% de la población afectada presenta síntomas muy Actividad rítmica de los músculos faciales (maseteros y tempo-
graves, con deterioro del funcionamiento o depresión y rales) que provocan contracciones forzadas de las mandíbulas
ansiedad. y fricción de los dientes.
Surge en la fase 2 del sueño y en la transición entre fases.
Puede ser transitorio o crónico.
Aparece en niños de entre 3-7 años con una incidencia entre
Diagnóstico diferencial 2,3 y 12,1%, y es mayor en los que tienen antecedentes fami-
Debe realizarse un diagnóstico diferencial con respecto a: liares.
calambres de las piernas, incomodidad postural, artralgias/ Los signos que sugieren este trastorno son cefaleas, somnolen-
artritis, mialgias, isquemia postural (entumecimiento), edema cia diurna y, en ocasiones, dolor, sensibilidad y desgaste dental.
de las piernas, neuropatía periférica, radiculopatía, golpeteo
con los pies habitual, acatisia neuroléptica, mielopatía, insu-
ficiencia venosa sintomática, enfermedad arterial periférica,
eccema, otros problemas ortopédicos e inquietud provocada 10.7. Alteraciones del sueño en la vejez
por la ansiedad.
Entre un 25-40% de la población anciana presenta problemas
del sueño.
Comorbilidad
En general, las personas mayores pasan más tiempo en la
Se acompaña de otras alteraciones del sueño (reducción del
cama, tienen mayor latencia del sueño, mayor tiempo de vigi-
tiempo, fragmentación, alteración global), depresión, TAG,
lias nocturnas, menor porcentaje de sueño de ondas lentas,
trastorno de pánico, TEPT, alteraciones de la calidad de vida,
menor tiempo total de sueño y una modificación del ritmo cir-
enfermedad cardiovascular (como principal trastorno médico
cadiano de vigilia sueño. Es frecuente la aparición de disfuncio-
comórbido), hipertensión, narcolepsia, migraña, Parkinson,
nes respiratorias que alteran el sueño (siendo la más frecuente
apnea obstructiva del sueño, fibromialgia, obesidad, deficiencia
la apnea de sueño).
de hierro, embarazo e insuficiencia renal crónica.
Disfunciones neuromusculares de alta prevalencia en

población anciana:
10.6. Otros trastornos primarios del sueño
• Síndrome de piernas inquietas (acromelalgia).
Trastorno neurológico en el que se experimentan sensacio-
Somniloquio
nes en las piernas como hormigueo, tirantez, dolor, “como
Emisión de sonidos con significado psicológico durante el si algo se deslizara por las piernas”, sensaciones distérmicas,
sueño, sin que haya una concepción crítica subjetiva durante etc. durante el sueño que afectan a la calidad del mismo.
el episodio (desde sonidos ininteligibles hasta pequeños discur- • Mioclonus nocturno (PIR 17, 198).
sos) (PIR 03, 186; PIR 07, 179; PIR 08, 37).
Movimiento nocturno estereotipado de intensidad variada,
El discurso puede ser elaborado y afectivo (durante el sueño fundamentalmente en los músculos tibiales anteriores, que
paradójico) o pobre y cotidiano (fase de ondas lentas). da lugar a una respuesta de flexión triple (extensión del
Suele durar pocos segundos. dedo gordo, flexión parcial de la rodilla, el tobillo y a veces la
Normalmente se inicia en edad preescolar, aunque puede apa- cadera). Generalmente son bilaterales, aunque en ocasiones
recer a cualquier edad infantil. Cuando el cuadro se mantiene unilaterales. Duran entre 0,5 y 5 segundos con espasmos
en la edad adulta, se asocia a ansiedad. cada 20-40 segundos.
233
Se evalúa mediante el IM (Índice de Movimiento: movimien- Es un trastorno vinculado a la tercera edad (PIR 17, 198)
tos por hora de sueño). Para que se considere Mioclonus (34% de pacientes mayores de 64 años).
nocturno tiene que haber un IM mayor o igual a 5 (más de
40 movimientos en toda la noche). Se suelen producir duran-
te las fases 1 y 2, y disminuyen durante las fases 3 y 4.
Resumen de los puntos principales
Trastornos del sueño (DSM-IV-TR)
Trastornos primarios Trastornos del sueño Otros trastornos

relacionados con otro del sueño
trastorno mental - Trastorno del sueño
- Insomnio debido a una enfermedad
Disomnias Parasomnias - Hipersomnia médica
- Insomnio primario - Pesadillas - Trastorno del sueño
- Hipersomnia primaria - Terrores nocturnos inducido por consumo de
- Narcolepsia - Sonambulismo sustancias
- Trastorno del sueño - Parasomnia no especificada
relacionado con la
respiración
- Trastorno del ritmo
circadiano (antes trastorno
del ritmo sueño-vigilia)
- Disomnia no especificada
Trastornos del sueño (DSM 5)
Trastornos primarios Trastorno del sueño inducido por

sustancias/medicamentos
- Trastorno de insomnio Parasomnias

- Trastorno de hipersomnia - Trastorno del despertar en
- Narcolepsia sueño no-REM
- Trastorno del sueño - Trastorno por pesadillas
relacionado con la - Trastorno comportamental
respiración: del sueño REM
• Apnea o hipopnea - Síndrome de las piernas
obstructiva del sueño inquietas
• Apnea central del sueño
• Hipoventilación
relacionada con el sueño
- Trastornos del ritmo
circadiano sueño-vigilia
234
ANEXO 1
TABLAS DSM-IV-TR
DELIRIUM, DEMENCIA, TRASTORNOS AMNÉSICOS

Y OTROS TRASTORNOS COGNOSCITIVOS
DELIRIUM (DSM-IV-TR) TRASTORNO AMNÉSICO DEBIDO A… (DSM-IV-TR)

A. Alteración de la conciencia (disminución de la capacidad de A. El deterioro de la memoria se manifiesta por un déficit de la
atención al entorno) con disminución de la capacidad para capacidad para aprender información nueva, aparecía des-
centrar, mantener o dirigir la atención. pués del comienzo de la amnesia (anterógrada) (necesario;
B. Cambio en las funciones cognoscitivas (como déficit de PIR 95, 11), o por la incapacidad para recordar información
memoria, desorientación, alteración del lenguaje) o presencia aprendida previamente, antes de la amnesia (retrógrada).
de una alteración perceptiva que no se explica por la existen-
cia de una demencia previa o en desarrollo. B. La alteración de la memoria provoca un deterioro significati-
vo de la actividad laboral o social, y representa una merma
C. La alteración se presenta en un corto período de tiempo (habi- importante del nivel previo de actividad.
tualmente en horas o días) y tiende a fluctuar a lo largo del día.
D. Demostración a través de la historia, de la exploración física y C. La alteración de la memoria no aparece exclusivamente en el
de las pruebas de laboratorio de que la alteración es un efecto transcurso de un delirium o de una demencia.
fisiológico directo de una enfermedad médica.
D. Demostración, a través de la historia, de la exploración física
Nota de codificación: si el delirium está sobreañadido a una enfer- o de las pruebas de laboratorio, de que la alteración es un
medad preexistente, incluir el nombre de la enfermedad médica efecto directo de la enfermedad médica.
en el EJE I, por ejemplo, delirium debido a encefalopatía hepática
y codificar también la enfermedad médica en el EJE III. Especificar:
• Transitorio: si la duración del cuadro es menor o igual a un mes.
Especificar etiología: • Crónico: si la duración del cuadro supera el mes.
• Debido a problemas médicos generales.
• Inducido por sustancias: Intoxicación o Abstinencia.
• Debido a múltiples etiologías.
• No especificado.
DEMENCIA (DSM-IV-TR) (PIR) TRASTORNO COGNOSCITIVO NO ESPECIFICADO

DSM-IV-TR
A. La presencia de los múltiples déficits cognoscitivos se mani-
fiesta por: Esta categoría se reserva para los trastornos caracterizados por
• Deterioro de la memoria (deterioro de la capacidad para disfunciones cognitivas en probable relación con el efecto fisioló-
aprender nueva información o recordar información apren- gico directo de una enfermedad médica, pero que no cumplen los
dida previamente). criterios para ninguno de los trastornos especificados.
• Una (o más) de las siguientes alteraciones cognoscitivas: Para la disfunción cognoscitiva debida a sustancia específicas o
- Afasia (alteración del lenguaje). desconocidas, debe utilizarse la categoría diagnóstica de trastorno
- Apraxia (deterioro de la capacidad para llevar a cabo por sustancias afines no especificado.
actividades motoras, a pesar de que la función motora Como ejemplos se citan:
está intacta). 1. Trastorno neurocognoscitivo leve, con deterioro de las
- Agnosia (fallo en el reconocimiento o identificación de funciones cognoscitivas, demostrado por pruebas neuropsico-
objetos, a pesar de que la función sensorial está intacta). lógicas o valoración clínica cuantitativa, que se acompaña de
- Alteración de la ejecución (planificación, organización, una enfermedad médica o una disfunción del sistema nervioso
secuenciación y abstracción). central.
2. Trastorno posconmocional que sigue a un traumatismo
B. Los déficits cognoscitivos en cada uno de los criterios A1 y A2 craneal, con deterioro de la memoria o de la atención, y con
provocan un deterioro significativo de la actividad laboral o síntomas asociados.
social y representan una merma importante del nivel previo
de actividad.
C. El curso se caracteriza por un inicio gradual y un deterioro
cognoscitivo continuo.
D. Los déficits no aparecen exclusivamente en el transcurso de
un delirium.
E. La alteración no se explica mejor por la presencia de otro
trastorno del Eje I (trastorno depresivo mayor, esquizofrenia).
235
CRITERIOS DE INVESTIGACIÓN PARA EL TRASTORNO NEUROCGNOSCITIVO LEVE (DSM-IV-TR)
A. Alteración en dos o más de las siguientes áreas durante al menos dos semanas:
1. Deterioro de la memoria (anterógrada o retrógrada).
2. Alteraciones ejecutivas.
3. Alteraciones atencionales o de la velocidad de procesamiento.
4. Alteraciones perceptivo-motoras.
5. Alteraciones en el lenguaje.
B. Demostración a partir de la historia clínica, de la exploración física o de las pruebas de laboratorio se demuestra que las alteraciones son la
consecuencia fisiológica directa de una enfermedad médica.
C. Pruebas de deterioro del rendimiento mediante pruebas neuropsicológicas o técnicas cuantitai8vas de evaluación cognitiva.
D. Estas alteraciones provocan un malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del
individuo, y suponen un empeoramiento con respecto al nivel de funcionamiento previo.
E. No cumple criterios diagnósticos para delirium, demencia o trastorno amnésico, ni se explica mejor por la presencia de cualquier otro tras-
torno mental.
TRASTORNOS RELACIONADOS CON SUSTANCIAS
ABUSO DE SUSTANCIAS (DSM-IV-TR) (PIR 04, 160)
El abuso se define como un patrón desadaptativo de consumo

de sustancias, que conlleva un malestar o deterioro clínicamente
significativos. Para poder diagnosticar abuso hay que presentar
uno o más síntomas en un periodo de 12 meses.
1. Consumo recurrente de la sustancia que deriva en el abando-

no de las obligaciones laborales, académicas o del hogar.
2. Consumo recurrente de la sustancia en situaciones en las que
hacerlo es físicamente peligroso.
3. Problemas legales repetidos con la sustancia.
4. Consumo continuado de la sustancia a pesar de tener proble-
mas sociales causados por los efectos de la sustancias.
236
DEPENDENCIA DE SUSTANCIAS (DSM-IV-TR) (PIR)
Es un patrón desadaptativo de consumo de sustancias que conlleva a un malestar significativo. Para poder diagnosticar dependencia el pacien-
te ha de cumplir 3 de los 7 criterios propuestos en un periodo de 12 meses:
1. Tolerancia notable, necesita incrementar las cantidades de sustancia para alcanzar el efecto deseado o una disminución de los efectos pro-
ducida por el uso continuado de la misma cantidad de sustancia.
2. Síntomas de abstinencia característicos de la sustancia consumida o el paciente necesita el consumo de la sustancia para evitar la aparición
de estos síntomas.
3. El uso de la sustancia se hace en mayor cantidad o por un periodo de tiempo más largo de lo que 3. creía la persona.
4. Deseo persistente y uno o más esfuerzos inútiles para controlar o suprimir la sustancia.
5. Empleo de gran parte del tiempo en actividades para obtener la sustancia, consumirla o recuperarse de sus efectos.
6. Reducción considerable o abandono de actividades sociales, laborales o recreativas siendo consciente de tener un problema físico o psicológico.
7. Continúa tomando la sustancia a pesar de ser consciente que el consumo de la sustancia es la causa de su problema psicológico o físico.
Codificar curso:
• Remisión total temprana: no se cumplen los criterios de dependencia o abuso durante 1 a 12 meses.
• Remisión parcial temprana: no se han cumplido entre 1 y 12 meses uno o más criterios de dependencia o abuso (sin que se cumplan todos los
criterios para la dependencia).
• Remisión total sostenida: no se cumple ninguno de los criterios de dependencia o abuso en ningún momento durante un período de 12 meses o más.
• Remisión parcial sostenida: no se cumplen todos los criterios para la dependencia durante un período de 12 meses o más; se cumplen, sin
embargo, uno o más criterios de dependencia o abuso.
Especificar si:
• En terapéutica con agonistas: se utiliza cuando el individuo está bajo medicación con agonistas prescrita, sin que se cumpla ninguno de los
criterios para la dependencia o abuso de ese medicamento durante 1 mes (exceptuando la tolerancia o la abstinencia al agonista). Esta cate-
goría también es aplicable a los sujetos tratados de su dependencia con un agonista parcial o un agonista/antagonista.
• En entorno controlado: si el sujeto se encuentra en un entorno donde el acceso al alcohol y a la sustancias controladas es restringido y no se
observa ninguno de los criterios para la dependencia o el abuso durante 1 mes. Ejemplos de estos ambientes son las cárceles estrechamente
vigiladas y libres de sustancias, las comunidades terapéuticas o las unidades hospitalarias cerradas.
Especificar gravedad:
• Leve.
• Moderado.
• Grave.
Especificar si:
• Con dependencia fisiológica: signos de tolerancia o abstinencia.
• Sin dependencia fisiológica: no hay signos de tolerancia o abstinencia.
INTOXICACIÓN POR SUSTANCIAS (DSM-IV-TR Y DSM 5) (PIR) ABSTINENCIA DE SUSTANCIA (DSM-IV-TR Y DSM 5) (PIR)
A. Presencia de un síndrome reversible específico de una sustan- A. Presencia de un síndrome específico de una sustancia debido
cia debido a su ingestión reciente (o a su exposición). al cese o reducción de su consumo prolongado y en grandes
Nota: diferentes sustancias pueden producir síndromes idénti- cantidades.
cos o similares.
B. El síndrome específico de la sustancia causa un malestar clíni-
B. Cambios psicológicos o comportamentales desadaptativos camente significativo o un deterioro de la actividad laboral y
clínicamente significativos debidos al efecto de la sustancia social o en otras áreas importantes de la actividad del indivi-
sobre el sistema nervioso central (p. ej., irritabilidad, labilidad duo.
emocional, deterioro cognoscitivo, deterioro de la capacidad
de juicio, deterioro de la actividad laboral o social), que se C. Los síntomas no se deben a una enfermedad médica y no se
presentan durante el consumo de la sustancia o poco tiempo explican mejor por la presencia de otro trastorno mental.
después.
C. Los síntomas no se deben a una enfermedad médica y no se

explican mejor por la presencia de otro trastorno mental.
237
ESQUIZOFRENIA Y TRASTORNOS PSICÓTICOS
ESQUIZOFRENIA (DSM-IV-TR)
A. Dos (o más) de los siguientes, cada uno de ellos presente durante una parte significativa de un período de 1 mes (o menos, si ha sido tratado
con éxito):
1 Ideas delirantes
2 Alucinaciones
3 Lenguaje desorganizado (p. ej., descarrilamiento frecuente o incoherencia)
4 Comportamiento catatónico o gravemente desorganizado
5 Síntomas negativos, por ejemplo, aplanamiento afectivo, alogia o abulia
Nota: Sólo se requiere un síntoma del Criterio A si las ideas delirantes son extrañas, o si las ideas delirantes consisten en una voz que
comenta continuamente los pensamientos o el comportamiento del sujeto, o si dos o más voces conversan entre ellas.
B. Durante una parte significativa del tiempo desde el inicio de la alteración, una o más áreas importantes de actividad se ven deterioradas.
C. Persisten signos continuos de la alteración durante al menos 6 meses. Este período de 6 meses debe incluir al menos 1 mes de síntomas que
cumplan el Criterio A (o menos, si se ha tratado con éxito) y puede incluir los períodos de síntomas prodrómicos y residuales.
D. Se ha descartado la presencia de un trastorno esquizoafectivo y de un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos.
E. No se debe a efectos fisiológicos directos de alguna sustancia (p. ej., una droga de abuso, un medicamento) o de una enfermedad médica.
F. Si hay historia de trastorno autista o de otro trastorno generalizado del desarrollo, el diagnóstico adicional de esquizofrenia sólo se realizará
si las ideas delirantes o las alucinaciones también se mantienen durante al menos 1 mes (o menos, si se han tratado con éxito).
Clasificación del curso longitudinal:

• Episódico con síntomas residuales interepisódicos (los episodios están determinados por la reaparición de síntomas psicóticos destacados):
especificar también si: con síntomas negativos acusados
• Episódico sin síntomas residuales interepisódicos
• Continuo (existencia de claros síntomas psicóticos a lo largo del período de observación); especificar también si: con síntomas negativos
acusados
• Episodio único en remisión parcial; especificar también si: con síntomas negativos acusados
• Episodio único en remisión total
• Otro patrón o no especificado
• Menos de 1 año desde el inicio de los primeros síntomas de fase activa
TRASTORNO ESQUIZOFRENIFORME (DSM-IV-TR)
A. A. Dos (o más) de los siguientes, cada uno de ellos presente durante una parte significativa de un período de 1 mes (o menos, si ha sido
tratado con éxito):
1 Ideas delirantes
2 Alucinaciones
3 Lenguaje desorganizado (p. ej., descarrilamiento frecuente o incoherencia)
4 Comportamiento catatónico o gravemente desorganizado
5 Síntomas negativos, por ejemplo, aplanamiento afectivo, alogia o abulia
B. Un episodio del trastorno (incluidas las fases prodrómicas, activa y residual) dura al menos 1 mes, pero menos de 6 meses.
C. Se han descartado el trastorno esquizoafectivo y el trastorno depresivo o bipolar con características psicóticas.
D. El trastorno no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga o un medicamento) u otra afección médica.
Especificar si:
• Sin características de buen pronóstico
• Con características de buen pronóstico: indicadas por dos (o más) de los siguientes ítems:
– Inicio de síntomas psicóticos acusados dentro de las primeras 4 semanas del primer cambio importante en el comportamiento o en la
actividad habitual
– Confusión o perplejidad a lo largo del episodio psicótico
– Buena actividad social y laboral premórbida
• Ausencia de aplanamiento o embotamiento afectivos
238
TRASTORNO DELIRANTE (DSM-IV-TR)
A. Ideas delirantes no extrañas (p. ej., que implican situaciones que ocurren en la vida real, como ser seguido, envenenado, infectado, amado
a distancia o engañado por el cónyuge o amante, o tener una enfermedad) de por lo menos 1 mes de duración.
B. Nunca se ha cumplido el Criterio A para la esquizofrenia.
Nota: En el trastorno delirante puede haber alucinaciones táctiles u olfatorias si están relacionadas con el tema delirante.
C. Excepto por el impacto directo de las ideas delirantes o sus ramificaciones, la actividad psicosocial no está deteriorada de forma significativa
y el comportamiento no es raro ni extraño.
D. Si se han producido episodios afectivos simultáneamente a las ideas delirantes, su duración total ha sido breve en relación con la duración
de los períodos delirantes.
E. La alteración no es debida a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia (p. ej., una droga o un medicamento) o a enfermedad
médica.
Especificar tipo
• Tipo erotomaníaco: ideas delirantes de que otra persona, en general de un estatus superior, está enamorado del sujeto.
• Tipo de grandiosidad: ideas delirantes de exagerado valor, poder, conocimientos, identidad, o relación especial con una divinidad o una
persona famosa.
• Tipo celotípico: ideas delirantes de que su pareja es infiel.
• Tipo persecutorio: ideas delirantes de que la persona (o alguien próxima a ella) está siendo perjudicada de alguna manera. Es el más frecuente.
• Tipo somático: ideas delirantes de que la persona tiene algún defecto físico o una enfermedad médica.
• Tipo mixto: ideas delirantes características de más de uno de los tipos anteriores, pero sin predominio de ningún tema.
• No especificado
TRASTORNO PSICÓTICO BREVE (DSM-IV-TR) TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO (DSM-IV-TR)
A. Presencia de uno (o más) de los síntomas siguientes: A. Un período continuo de enfermedad durante el que se presen-
1 Ideas delirantes ta en algún momento un episodio depresivo mayor, maníaco o
2 Alucinaciones mixto, simultáneamente con síntomas que cumplen el Criterio
3 Lenguaje desorganizado (p. ej., disperso o incoherente) A para la esquizofrenia.
4 Comportamiento catatónico o gravemente desorganizado Nota: El episodio depresivo mayor debe incluir el Criterio
Nota: No incluir un síntoma si es un patrón de respuesta A1: estado de ánimo depresivo.
culturalmente admitido.
B. Durante el mismo período de enfermedad ha habido ideas
B. La duración de un episodio de la alteración es de al menos delirantes o alucinaciones durante al menos 2 semanas en
1 día, pero inferior a 1 mes, con retorno completo al nivel ausencia de síntomas afectivos acusados.
premórbido de actividad.
C. Los síntomas que cumplen los criterios para un episodio de
C. La alteración no es atribuible a un trastorno del estado de alteración del estado de ánimo están presentes durante una
ánimo con síntomas psicóticos, a un trastorno esquizoafecti- parte sustancial del total de la duración de las fases activa y
vo o a esquizofrenia y no es debido a los efectos fisiológicos residual de la enfermedad.
directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento)
D. La alteración no es debida a los efectos fisiológicos directos
o de una enfermedad médica.
de alguna sustancia (p. ej., una droga de abuso o un medica-
mento) o a enfermedad médica.
Codificación según tipos:
• Con desencadenante(s) grave(s) (psicosis reactiva breve):
Tipos en función del componente afectivo:
si los síntomas psicóticos se presentan poco después y en
• Trastorno esquizoafectivo tipo bipolar, si aparece un episo-
aparente respuesta a uno o más acontecimientos que, solos
dio maniaco o mixto
o en conjunto, serían claramente estresantes para cualquier
• Trastorno esquizoafectivo tipo depresivo, sólo episodios
persona en circunstancias parecidas y en el mismo contexto
depresivos mayores
cultural.
• Sin desencadenante(s) grave(s): si los síntomas psicóticos
no se presentan poco después o no parecen una respuesta
a acontecimientos que serían claramente estresantes para
cualquier persona en circunstancias parecidas y en el mismo
contexto cultural.
• De inicio posparto: si el inicio se produce en las primeras
cuatro semanas tras el parto.
239
TRASTORNO PSCÓTICO COMPARTIDO (DSM-IV-TR) TRASTORNO PSICÓTICO INDICIDO POR SUSTANCIA
DSM-IV-TR
A. Se desarrolla una idea delirante en un sujeto en el contexto
de una relación estrecha con otra(s) persona(s) que ya tiene(n) A. Alucinaciones o ideas delirantes.
una idea delirante establecida. Nota: No incluir las alucinaciones si el sujeto es consciente
B. La idea delirante es parecida en su contenido a la de la perso- de que son provocadas por la sustancia.
na que ya tenía la idea delirante. B. Existen pruebas de que los síntomas del Criterio A aparecen
C. La alteración no se explica mejor por la presencia de otro durante o en el mes siguiente a una intoxicación por o absti-
trastorno psicótico (p. ej., esquizofrenia) o de un trastorno del nencia de sustancias o de que el consumo de un medicamento
estado de ánimo con síntomas psicóticos, y no es debida a los está etiológicamente relacionado con la alteración.
efectos fisiológicos directos de alguna sustancia (p. ej., una C. No se explica mejor por la presencia de un trastorno psicótico
droga, un medicamento) o a una enfermedad médica. no inducido por sustancias.
D. No aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium.
Nota: Debe realizarse este diagnóstico en lugar del diagnós-
tico de intoxicación por sustancias o abstinencia de sustan-
cias únicamente si los síntomas son excesivos en relación con
los habitualmente asociados al síndrome de intoxicación o
abstinencia y cuando los síntomas son de suficiente grave-
dad como para merecer atención clínica independiente.
Código para el trastorno psicótico inducido por sustancia

específica
TRASTORNO PSICÓTICO DEBIDO A… TRASTORNO PSICÓTICO NO ESPECIFICADO

(INDICAR ENFERMEDAD MÉDICA) DSM-IV-TR
DSM-IV-TR
Esta categoría incluye una sintomatología psicótica sobre la que
A. Alucinaciones o ideas delirantes acusadas. no se dispone de una información adecuada para establecer un
diagnóstico específico o acerca de la cual hay informaciones con-
B. Existen pruebas de que la alteración es un efecto fisiológico
tradictorias, o trastornos con síntomas psicóticos que no cumplen
directo de una enfermedad médica.
los criterios para alguno de los trastornos psicóticos específicos.
C. No se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental. Algunos ejemplos serían los siguientes:
1. Psicosis posparto que no cumple los criterios para un tras-
torno del estado de ánimo con síntomas psicóticos, trastorno
psicótico breve, trastorno psicótico debido a enfermedad
Código basado en el síntoma predominante:
médica o trastorno psicótico inducido por sustancias.
• Con ideas delirantes: si predominan las ideas delirantes
2. Síntomas psicóticos que han durado menos de 1 mes, pero
• Con alucinaciones: si predominan las alucinaciones
que aún no han remitido y, por tanto, no cumplen los criterios
para un trastorno psicótico breve.
Nota de codificación: Se debe incluir el nombre de la
3. Alucinaciones auditivas persistentes en ausencia de otras
enfermedad médica en el Eje I
características.
Nota de codificación: Si, como parte de una demencia
4. Ideas delirantes no extrañas persistentes, con períodos de
previa, se presentan ideas delirantes, indicar las ideas deli-
episodios afectivos superpuestos que han aparecido durante
rantes codificando, si es posible, el subtipo de demencia.
una parte sustancial de la alteración delirante.
5. Situaciones en las que el clínico ha llegado a la conclusión de
que hay un trastorno psicótico, pero en las que es incapaz de
determinar si es primario, debido a una enfermedad médica o
inducido por sustancias.
240
TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO
EPISODIO DEPRESIVO MAYOR (DSM-IV-TR) (PIR)
A. Presencia de cinco (o más) síntomas durante al menos dos semanas, la mayor parte del día, que presentan un cambio respecto a la actividad
previa. Uno de ellos debe ser 1 o 2 (PIR 98, 141; PIR 02, 181; PIR 12, 102; PIR 17, 49; PIR 18, 130).
1. Estado de ánimo depresivo.
2. Apatía o anhedonia: perdida de interés o la capacidad para el placer.
3. Cambios de apetito o peso.
4. Alteraciones del sueño: insomnio o hipersomnia.
5. Alteraciones de la actividad psicomotora: enlentecimiento o agitación.
6. Falta de energía.
7. Sentimientos de infravaloración o culpa.
8. Dificultad para pensar, concentrarse o tomar decisiones.
9. Pensamientos recurrentes de muerte o ideación, planes o intentos suicidas.
Nota: en los niños y los adolescentes, más que un estado de ánimo triste o desanimado, puede presentarse un estado de ánimo irritable o
inestable (PIR 97, 116; PIR 07, 113; PIR 17, 178).
B. Los síntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto.
C. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del indivi-
duo.
D. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o enfermedad médica.
E. Los síntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo. Los síntomas persisten durante más de 2 meses o se caracterizan por una
acusada incapacidad funcional, preocupaciones mórbidas de inutilidad, ideación suicida, síntomas psicóticos o enlentecimiento motor.
TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR (DSM-IV-TR) - EPISODIO ÚNICO Y EPISODIO RECURRENTE (PIR)
Nota: dada la similitud de los criterios para ambos episodios lo incluiremos en un único cuadro para facilitar el estudio. Las diferencias entre
episodios radican en el criterio A y en el último punto, especificaciones que sólo son para el episodio recurrente.
A. Presencia de un único episodio depresivo mayor (episodio único).
Presencia de dos o más episodios depresivos mayores (episodio recurrente) (PIR 11, 54; PIR 13, 209; PIR 16, 114).
Nota: para ser considerados episodios separados tiene que haber un intervalo de al menos 2 meses seguidos en los que no se cumplan los
criterios para un episodio depresivo mayor.
B. El episodio depresivo mayor no se explica mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no está superpuesto a una esquizofrenia,
un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado.
C. Nunca se ha producido un episodio maníaco, mixto o hipomaníaco.

Nota: esta exclusión no es aplicable si todos los episodios similares a la manía, a los episodios mixtos o a la hipomanía son inducidos por
sustancias o por tratamientos o si se deben a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica.
Especificar:
• Leve, moderado, grave sin síntomas psicóticos/grave con síntomas psicóticos.
• Crónico.
• Con síntomas catatónicos.
• Con síntomas melancólicos: empeoramiento por la mañana y despertar precoz (PIR 93, 120; PIR 98, 138; PIR 99, 108).
• Con síntomas atípicos: aumento de apetito e hipersomnia (PIR).
• De inicio en el período posparto.
Especificar (sólo en episodio recurrente):

• Especificaciones del curso (con y sin recuperación interepisódica).
• Con patrón estacional: inicio y finalización de los episodios coincidente con estaciones del año. Para poder emplear este indicador, todos los
episodios afectivos en los últimos dos años han debido tener este patrón (PIR 97, 118).
241
TRASTORNO DISTÍMICO (DSM-IV-TR) (PIR 93, 121; PIR 95, 39; PIR 00, 66)
A. Estado de ánimo crónicamente depresivo la mayor parte del día de la mayoría de los días, manifestando por el sujeto u observado por los
demás, durante al menos 2 años (PIR 03, 173).
Nota: en los niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable y la duración debe ser de al menos 1 año.
B. Presencia, mientras está deprimido, de dos (o más) de los siguientes síntomas:
1. Pérdida o aumento del apetito.
3. Falta de energía o fatiga.
4. Baja autoestima.
5. Dificultades para concentrarse o para tomar decisiones.
6. Sentimientos de desesperanza.
C. Durante el período de 2 años (1 año en niños y adolescentes) de la alteración, el sujeto no ha estado sin síntomas de los Criterios A y B
durante más de dos meses seguidos (PIR 98, 140).
D. No ha habido ningún episodio depresivo mayor durante los primeros 2 años de la alteración (1 año para niños y adolescentes); por ejemplo, la
alteración no se explica mejor por la presencia de un trastorno depresivo mayor crónico o un trastorno depresivo mayor, en remisión parcial.
Nota: antes de la aparición del episodio Distímico pudo haber un episodio depresivo mayor previo que ha remitido totalmente (ningún signo
o síntoma significativos durante 2 meses). Además, tras los primeros 2 años (1 años en niños y adolescentes) de trastorno Distímico, puede
haber episodios de trastorno depresivo mayor superpuestos, en cuyo caso cabe realizar ambos diagnósticos si se cumplen los criterios para
un episodio depresivo mayor.
E. Nunca ha habido un episodio maníaco, un episodio mixto o un episodio hipomaníaco y nunca se ha cumplido los criterios para el trastorno
ciclotímico.
F. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno psicótico crónico, como son la esquizofrenia o el trastorno delirante.
G. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o a enfermedad médica
(p. ej., hipotiroidismo).
H. Los síntomas causan un malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
Especificar si:
• Inicio temprano: si el inicio es antes de los 21 años (PIR 99, 105).
• Inicio tardío: si el inicio se produce a los 21 años o con posterioridad.
Especificar (para los últimos 2 años del trastorno Distímico) si: con síntomas atípicos.
TRASTORNO DEPRESIVO NO ESPECIFICADO (DSM-IV-TR)
La categoría del trastorno depresivo no especificado incluye los trastornos con síntomas depresivos que no cumplen los criterios para un trastorno
depresivo específico. Algunas veces los síntomas depresivos se presentan como parte de un trastorno de ansiedad no especificado.
Los ejemplos del trastorno depresivo no especificado incluyen:
1. Trastorno disfórico premenstrual: los síntomas (p. ej., estado de ánimo acusadamente deprimido, ansiedad importante, marcada labilidad
afectiva, pérdida de interés en las actividades) se presentaron con regularidad durante la última semana de la fase luteínica (y remitieron a
los pocos días del inicio de las menstruaciones) en la mayoría de los ciclos menstruales del último año. Estos síntomas tienen que ser de la
suficiente gravedad como para interferir en el funcionamiento habitual y estar completamente ausentes durante al menos 1 semana después
de las menstruaciones.
2. Trastorno depresivo menor: episodios de al menos 2 semanas de síntomas depresivos, pero con menos de los cinco ítems exigidos para el
trastorno depresivo mayor.
3. Trastorno depresivo breve recidivante: episodios depresivos con una duración de 2 días a 2 semanas, que se presentan al menos una vez al
mes durante 12 meses (no asociados con los ciclos menstruales).
4. Trastorno depresivo postpsicótico en la esquizofrenia: un episodio depresivo mayor que se presenta durante la fase residual en la esquizo-
frenia.
5. Un episodio depresivo mayor superpuesto a un trastorno delirante, a un trastorno psicótico no especificado o a la fase activa de la esquizo-
frenia.
6. Casos en los que el clínico ha llegado a la conclusión de que hay un trastorno depresivo, pero es incapaz de determinar si es primario, debido
a enfermedad médica o inducido por sustancia.
242
EPISODIO MANÍACO (DSM-IV-TR) (PIR 11, 55) EPISODIO MIXTO (DSM-IV-TR) (PIR 12, 100)
A. Un episodio maníaco se define por un período concreto duran- A. El episodio mixto cumple los criterios tanto para un episodio
te el cual el estado de ánimo es anormal y persistentemente maníaco como para un episodio depresivo mayor (excepto en
elevado, expansivo o irritable. Debe durar al menos 1 semana la duración) casi cada día durante al menos un período de 1
(o menos si se requiere hospitalización). semana.
Nota: hay que tener en cuenta que la depresión y la manía
B. Tiene que ir acompañado de al menos tres síntomas (4 si el no son excluyentes el uno del otro sino que en ocasiones se
estado de ánimo es sólo irritable): puede pasar rápidamente de un estado al otro.
2. Disminución de la necesidad de dormir. B. La alteración del estado de ánimo es suficientemente grave
3. Lenguaje verborreico. para provocar un importante deterioro laboral, social o de las
4. Fuga de ideas. relaciones con los demás, o para necesitar hospitalización o
5. Distraibilidad. hay síntomas psicóticos.
6. Aumento de la actividad intencionada o agitación psico-
motora. C. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos
7. Implicación excesiva en actividades placenteras que tienen de una sustancia o enfermedad médica.
un alto potencial para producir consecuencias graves.
C. Los síntomas no cumplen los criterios para el episodio mixto.
D. La alteración del estado de ánimo es suficientemente grave como

para provocar deterioro laboral o de las actividades sociales habi-
tuales o de las relaciones con los demás, o para necesitar hospita-
lización o hay síntomas psicóticos (PIR 12, 99).
E. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos direc-

tos de una sustancia o una enfermedad médica.
EPISODIO HIPOMANÍACO (DSM-IV-TR) (PIR 99, 106) TRASTORNO BIPOLAR I (DSM-IV-TR)
A. Un episodio hipomaníaco se define por un período concreto La característica principal del Trastorno bipolar tipo I es la historia
durante el cual el estado de ánimo es anormal y persisten- de al menos un episodio maniaco o mixto, pudiendo haber tenido
temente elevado, expansivo o irritable y que es claramente también episodios depresivos.
diferente al estado de ánimo habitual. Debe durar al menos La alteración no se explica mejor por la presencia de una enferme-
4 días (frente a 1 semana en el maníaco). dad o por ser efecto de una sustancia.
B. Tiene que ir acompañado de al menos tres síntomas (cuatro En función del episodio actual y de los episodios previos,
si el estado de ánimo es sólo irritable): trastorno bipolar tipo I se subclasifica (PIR 97, 117):
1. Autoestima exagerada o grandiosidad. • Episodio maníaco único: Un solo episodio
2. Disminución de la necesidad de dormir. • Episodio más reciente hipomaníaco
3. Lenguaje verborreico. • Episodio más reciente maníaco
4. Fuga de ideas. • Episodio más reciente mixto
5. Distraibilidad. • Episodio más reciente depresivo
6. Aumento de la actividad intencionada o agitación psicomotora. • Episodio más reciente no especificado
7. Implicación excesiva en actividades placenteras que tienen
un alto potencial para producir consecuencias graves.
C. La alteración del estado de ánimo y el cambio de la actividad

son observables por los demás.
D. El episodio no es suficientemente grave como para provocar

un deterioro laboral o social importante o para necesitar
hospitalización, ni hay síntomas psicóticos.
E. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos direc-

tos de una sustancia o enfermedad médica.
243
TRASTORNO BIPOLAR II (DSM-IV-TR) (PIR 00, 65; PIR 07, 204; PIR 12, 119)
A. Presencia (o historia) de uno o más episodios depresivos mayores.
B. Presencia (o historia) de al menos un episodio hipomaníaco.
C. No ha habido ningún episodio maníaco ni mixto (PIR 13, 215).
D. Los síntomas afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no están superpuestos
a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado.
E. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social/laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
Especificar el episodio actual más reciente:

• Hipomaníaco.
• Depresivo.
Si se cumplen todos los criterios de un episodio depresivo mayor, especificar su estado clínico actual y/o sus síntomas:
• Leve, moderado, grave sin síntomas psicóticos/grave con síntomas psicóticos.
• Crónico.
• Con síntomas melancólicos.
• Con síntomas atípicos.
• De inicio en el período posparto.
Si no se cumplen todos los criterios de un episodio hipomaníaco o depresivo mayor, especificar el estado clínico actual del trastorno bipolar II
y/o los síntomas del episodio depresivo mayor más reciente (sólo si es el tipo más reciente del episodio afectivo):
• En remisión parcial, en remisión total.
• Crónico.
• Con síntomas melancólicos.
• Con síntomas atípicos.
• De inicio en el postparto: se inicia en las primeras 4 semanas del posparto.
Especificar:
• Especificaciones de curso longitudinal (con y sin recuperación interepisódica).
• Con ciclos rápidos: cuatro o más episodios en 12 meses (PIR 97, 119; PIR 14, 126).
TRASTORNO CLICLOTÍMICO (DSM-IV-TR)
A. Presencia, durante al menos 2 años, de numerosos períodos de síntomas hipomaníacos y numerosos períodos de síntomas depresivos que
no cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor.
Nota: En los niños y adolescentes la duración debe ser de al menos 1 año.
B. Durante el período de más de 2 años (1 año en niños y adolescentes) la persona no ha dejado de presentar los síntomas del Criterio A durante
un tiempo superior a los 2 meses.
C. Durante los primeros 2 años de la alteración no se ha presentado ningún episodio depresivo mayor, episodio maníaco o episodio mixto.
Nota: Después de los 2 años iniciales del trastorno ciclotímico (1 año en niños y adolescentes) puede haber episodios maníacos o mixtos
superpuestos al trastorno ciclotímico (en cuyo caso se diagnostican ambos trastornos, el ciclotímico y el trastorno bipolar I) o episodios
depresivos mayores (en cuyo caso se diagnostican ambos trastornos, el ciclotímico y el trastorno bipolar II).
D. Los síntomas no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no están superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno
esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado.
E. No se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o una enfermedad médica.
F. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro del funcionamiento.
244
TRASTORNO BIPOLAR NO ESPECIFICADO TRASTORNO DE ESTADO DE ÁNIMO INDUCIDO POR
DSM-IV-TR SUSTANCIA (DSM-IV-TR)
La categoría de trastorno bipolar no especificado incluye los tras- A. En el cuadro clínico predomina una notable y persistente alte-
tornos con características bipolares que no cumplen los criterios ración del estado de ánimo caracterizada por la menos uno de
para ningún trastorno bipolar específico. los siguientes:
Los ejemplos incluyen: (1) estado de ánimo depresivo o notable disminución de
1. Alternancia muy rápida (en días) entre síntomas maníacos y intereses o del placer en todas o casi todas las actividades
síntomas depresivos que no cumplen el criterio de duración (apatía/anhedonia), o
mínima para un episodio maníaco o un episodio depresivo (2) estado de ánimo elevado, expansivo o irritable.
mayor.
B. Existen pruebas de que los síntomas del Criterio A aparecen
2. Episodios hipomaníacos recidivantes sin síntomas depresivos
durante o en el mes siguiente a una intoxicación por o absti-
intercurrentes.
nencia de sustancias o de que el consumo de un medicamento
3. Un episodio maníaco o mixto superpuesto a un trastorno
está etiológicamente relacionado con la alteración.
delirante, una esquizofrenia residual o un trastorno psicótico
no especificado. C. No se explica mejor por la presencia de un trastorno del esta-
4. Situaciones en las que el clínico ha llegado a la conclusión de do de ánimo que no sea inducido por sustancias.
que hay un trastorno bipolar, pero es incapaz de determinar si
D. NO aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium.
es primario, debido a enfermedad médica o inducido por una
sustancia. E. Los síntomas provocan malestar clínico significativo o deterio-
ro del funcionamiento.
Nota: Este diagnóstico debe hacerse en lugar de un
diagnóstico de intoxicación por sustancias o abstinencia
de sustancias únicamente si los síntomas exceden de los
normalmente asociados con el síndrome de intoxicación o
abstinencia y cuando son de suficiente gravedad como para
merecer una atención clínica independiente.
TRASTORNO DEL ESTADO DE ÁNIMO DEBIDO A
ENFERMEDAD MÉDICA (DSM-IV-TR) Código para trastorno del estado de ánimo inducido por sustan-
cia específica.
A. En el cuadro clínico predomina una notable y persistente altera-
ción del estado de ánimo, caracterizada por uno (o ambos) de los Especificar tipo:
siguientes estados:
• Con síntomas depresivos: si el estado de ánimo predominante
- Estado de ánimo depresivo o notable disminución de inte-
reses o del placer en todas o casi todas las actividades. es depresivo.
- Estado de ánimo elevado, expansivo o irritable. • Con síntomas maníacos: si el estado de ánimo predominante
es elevado, eufórico o irritable.
B. A partir de la historia clínica, la exploración física o las prue- • Con síntomas mixtos: si hay tanto síntomas de manía como de
bas de laboratorio, hay pruebas de que la alteración es una depresión sin que ninguno de ellos predomine.
consecuencia fisiológica directa de una enfermedad médica.
Especificar si:
C. La alteración no se explica mejor por la presencia de otro • De inicio durante la intoxicación
trastorno mental (p. ej., un trastorno adaptativo con estado • De inicio durante la abstinencia
de ánimo depresivo en respuesta al estrés de tener una enfer-
medad médica).
D. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de

un delirium.
E. Los síntomas provocan malestar clínico significativo o deterio-

ro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad
del individuo.
Especificar tipo:
• Con síntomas depresivos: si el estado de ánimo predominante
es depresivo, pero no se cumplen totalmente los criterios para
un episodio depresivo mayor.
• Con episodio similar al depresivo mayor: si se cumplen
totalmente los criterios para un episodio depresivo mayor
(excepto el criterio D).
• Con síntomas maníacos: si el estado de ánimo predominante es
elevado, eufórico o irritable.
• Con síntomas mixtos: si hay tanto síntomas de manía como de
depresión sin que ninguno predomine.
245
CRISIS DE ANGUSTIA (DSM-IV-TR) AGORAFOBIA (DSM-IV-TR)

(PIR 93, 127; PIR 97, 126; PIR 98, 144)
Episodio de miedo o malestar intenso que va acompañado de sen-
sación de peligro o muerte inminente con un impulso de escapar. Nota: dada la similitud de los criterios para ambos trastornos
Comienza bruscamente y alcanza el pico en los primeros 10 minutos lo incluiremos en un único cuadro para facilitar el estudio. La
y debe de ir acompañada al menos de 4 (o más síntomas) de los diferencia estriba en el criterio B (ausencia o presencia de ago-
13 síntomas que a continuación listamos, y que son principalmente rafobia).
manifestaciones de la activación del sistema nervioso simpático A. Se cumplen (1) y (2):
(PIR 95, 61; PIR 02, 174; PIR 06, 119): 1. Crisis de angustia inesperadas recidivantes (PIR 96,
1. Palpitaciones, sacudidas del corazón o elevación de la fre- 137; PIR 06, 140).
cuencia cardíaca. 2. Al menos una de las crisis se ha seguido durante 1 mes (o
2. Sudoración. más) de uno (o más) de los siguientes síntomas:
3. Temblores o sacudidas. - Inquietud persistente ante la posibilidad de tener más
4. Sensación de ahogo o falta de aliento. crisis.
5. Sensación de atragantarse. - Preocupación por las implicaciones de la crisis o sus
6. Opresión o malestar torácico. consecuencias (p. ej. perder el control, sufrir un infarto
7. Náuseas o molestias abdominales. de miocardio, “volverse loco”).
8. Inestabilidad, mareo o desmayo. - Cambio significativo del comportamiento relacionado
9. Desrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización con la crisis.
(estar separado de uno mismo) (PIR 07, 64).
10. Miedo a perder el control o volverse loco. B. Ausencia de agorafobia/Presencia de agorafobia.
11. Miedo a morir. C. Las crisis de angustia no se deben a los efectos fisiológicos
12. Parestesias (sensación de entumecimiento u hormigueo). directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o una
13. Escalofríos o sofocaciones. enfermedad médica (p. ej. hipertiroidismo) (PIR 13, 202;
PIR 15, 179).
D. Las crisis de angustia no pueden explicarse mejor por la
AGORAFOBIA (DSM-IV-TR) presencia de otro trastorno mental, como por ejemplo fobia
(PIR 93, 127; PIR 97, 126; PIR 98, 144) social (p. ej., aparecen al exponerse a situaciones sociales
temidas), fobia específica (p. ej., al exponerse a situaciones
A. Aparición de ansiedad al encontrarse en lugares o situa- fóbicas específicas), trastorno obsesivo-compulsivo (p.ej., al
ciones donde escapar puede resultar difícil (o embara- exponerse a la suciedad cuando la obsesión versa sobre el
zoso) o donde, en el caso de aparecer una crisis de angustia tema de la contaminación), trastorno por estrés postraumá-
inesperada o más o menos relacionada con una situación, o tico (p. ej., en respuesta a estímulos asociados a situaciones
bien síntomas similares a la angustia, puede no disponer altamente estresantes), o trastorno por ansiedad por separa-
de ayuda (PIR 18, 123). Los temores agorafóbicos suelen ción (p. ej., al estar lejos de casa o de los seres queridos).
estar relacionados con un conjunto de situaciones caracte-
rísticas, entre las que se incluyen estar solo fuera de casa; Especificar grado de evitación agorafóbica:
mezclarse con la gente o hacer cola, pasar por un puente, o • Leve.
viajar en autobús, tren o automóvil. • Moderada.
• Grave.
B. Estas situaciones se evitan (p. ej., se limita el número
de viajes), se resisten a costa de un malestar o ansiedad sig-
nificativos por temor a que aparezca una crisis de angustia o
síntomas similares a la angustia, o se hace indispensable la AGORAFOBIA SIN HISTORIA DE
presencia de un conocido para soportarlas. TRASTORNO DE PÁNICO (DSM-IV-TR) (PIR)
A. Aparición de agorafobia en relación con el temor de desarro-
C. Esta ansiedad o comportamiento de evitación no puede expli- llar síntomas similares a la angustia.
carse mejor por la presencia de otro trastorno mental como
fobia social (p. ej., evitación limitada a situaciones sociales B. Nunca se han cumplido los criterios diagnósticos del trastorno
por miedo a ruborizarse), fobia específica (p. ej., evitación de angustia.
limitada a situaciones aisladas como los ascensores), trastor-
no obsesivo-compulsivo (p. ej., evitación de todo lo que pueda C. El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos directos de
ensuciar en un individuo con ideas obsesivas de contamina- una sustancia o de una enfermedad médica.
ción), trastorno por estrés postraumático (p. ej., evitación de
estímulos relacionados con una situación altamente estresan- D. Si el individuo presenta una enfermedad médica, el temor des-
te o traumática) o trastorno de ansiedad por separación (p. crito en el Criterio A es claramente excesivo en comparación
ej., evitación de abandono del hogar). con el habitualmente asociado a la enfermedad médica.
246
FOBIA ESPECÍFICA (DSM-IV-TR)
A. Temor acusado y persistente que es excesivo o irracional, desencadenado por la presencia o anticipación de un objeto o situación específi-
cos (p. ej., volar, precipicios, animales, administración de inyecciones, sangre).
B. La exposición al estímulo fóbico provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una
crisis de angustia situacional o más o menos relacionada con una situación determinada.
Nota: en los niños la ansiedad puede traducirse en lloros, berrinches, inhibición o abrazos.
C. La persona reconoce que este miedo es excesivo o irracional (PIR 11, 67).
Nota: en los niños este reconocimiento puede faltar.
D. La(s) situación(es) fóbica(s) se evitan o se soportan a costa de una intensa ansiedad o malestar.
E. Los comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa, o el malestar provocados por la(s) situación(es) temida(s) interfieren acusadamente con
la rutina normal de la persona, con las relaciones laborales (o académicas) o sociales, o bien provocan un malestar clínicamente significativo.
F. En los menores de 18 años la duración de estos síntomas debe haber sido de 6 meses como mínimo.
G. La ansiedad, las crisis de angustia o los comportamientos de evitación fóbica asociados a objetos o situaciones específicos no pueden explicar-
se mejor por la presencia de otro trastorno mental, por ejemplo, un trastorno obsesivo-compulsivo (p. ej., miedo a la suciedad en un individuo
con ideas obsesivas de contaminación), trastorno por estrés postraumático (p. ej., evitación de estímulos relacionados con una acontecimiento
altamente estresante), trastorno de ansiedad por separación (p. ej., evitación de ir a la escuela), fobia social (p. ej., evitación de situaciones
sociales por miedo a que resulten embarazosas), trastorno de angustia con agorafobia, o agorafobia sin historia de trastorno de angustia.
Especificar tipo:
• Tipo animal.
• Tipo ambiental (p. ej., alturas, tormentas, agua).
• Tipo sangre-inyecciones-daño: genera una respuesta cardiovascular bifásica, con un auymento inicial brevrey ligero delo ritmo cardiaco y la
tensión arterial; seguido de una impotante activación vasovagal, que genera la disminución de tasa cardiaca y presión arterial (PIR 96, 136;
PIR 07, 186; PIR 11, 61; PIR 12, 81; PIR 15, 188; PIR 17, 43). Asociado al concepto de sensibilidad al asco (PIR 11, 99).
• Tipo situacional (p. ej., aviones, ascensores, recintos cerrados).
• Otros tipos (p. ej., evitación fóbica de situaciones que pueden provocar atragantamiento, vómito o adquisición de una enfermedad; en los
niños, evitación de sonidos intensos o personas disfrazadas.
247
FOBIA SOCIAL (DSM-IV-TR) (PIR 00, 71; PIR 01, 101; PIR 11, 71)
A. Temor acusado y persistente por una o más situaciones sociales o actuaciones en público en las que el sujeto se ve expuesto a personas que
no pertenecen al ámbito familiar o a la posible evaluación por parte de los demás. El individuo teme actuar de un modo (o mostrar síntomas
de ansiedad) que sea humillante o embarazoso.
Nota: en los niños es necesario haber demostrado que sus capacidades para relacionarse socialmente con sus familiares son normales y han existido
siempre, y que la ansiedad social aparece en las reuniones con individuos de su misma edad y no sólo en cualquier interrelación con el adulto.
B. La exposición a las situaciones sociales temidas provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la
forma de una crisis de angustia situacional o más o menos relacionada con una situación.
Nota: en los niños la ansiedad puede traducirse en lloros, berrinches, inhibición o retraimiento en situaciones sociales donde los asistentes
no pertenecen al marco familiar.
C. El individuo reconoce que este temor es excesivo o irracional.
Nota: en los niños puede faltar este reconocimiento.
D. Las situaciones sociales o actuaciones en público temidas se evitan o bien se experimentan con ansiedad o malestar intensos.
E. Los comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa, o el malestar que aparecen en la(s) situación(es) social(es) o actuación(es) en
público temida(s) interfieren acusadamente con la rutina normal del individuo, con sus relaciones laborales (o académicas) o sociales, o bien
producen un malestar clínicamente significativo.
F. En los menores de 18 años la duración del cuadro sintomático debe prolongarse como mínimo 6 meses.
G. El miedo o el comportamiento de evitación no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas o fármacos) o una
enfermedad médica y no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastorno de angustia con o sin agorafobia,
trastorno de ansiedad por separación, trastorno dismórfico corporal, un trastorno generalizado del desarrollo o trastorno esquizoide de la
personalidad).
H. Si hay una enfermedad médica u otro trastorno mental, el temor descrito en el Criterio A no se relaciona con estos procesos (p. ej., el miedo
no es debido a la tartamudez, a los temblores de la enfermedad de Parkinson o a la exhibición de conductas alimentarias anormales en la
anorexia nerviosa o en la bulimia nerviosa).
Especificar si:
• Generalizada: si los temores hacen referencia a la mayoría de las situaciones sociales (considerar también el diagnóstico adicional de trastorno
de la personalidad por evitación).
TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA (DSM-IV-TR)
A. Ansiedad y preocupación excesivas (expectación aprensiva) sobre una amplia gama de acontecimientos o actividades (como el rendimiento
laboral o escolar), que se prolonga más de 6 meses.
B. Al individuo le resulta difícil controlar este estado de constante preocupación.
C. La ansiedad y preocupación se asocian a tres (o más) de los seis síntomas siguientes (algunos de los cuales han persistido más de 6 meses).
Nota: En los niños, sólo se requiere uno de estos síntomas.
1. Inquietud o impaciencia.
2. Fatigabilidad fácil.
3. Dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco.
4. Irritabilidad.
5. Tensión muscular.
6. Alteraciones del sueño (dificultad para conciliar o mantener el sueño, o sensación al despertarse de sueño no reparador).
D. El centro de la ansiedad y de la preocupación no se limita a los síntomas de un trastorno del Eje I.
E. La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos provocan malestar clínicamente significativo o deterioro del funcionamiento.
F. No se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o a una enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo)
y no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno del estado de ánimo, un trastorno psicótico o un trastorno generalizado del
desarrollo.
248
TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO (TOC) (DSM-IV-TR) (PIR 12, 79; PIR 17, 180)
A. Se cumple para las obsesiones y las compulsiones (PIR 13, 207).

Las obsesiones se definen por (1), (2), (3) y (4) (PIR 09, 42):
1. Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan en algún momento del trastorno como intrusos e
inapropiados, y causan ansiedad o malestar significativos.
2. Los pensamientos, impulsos o imágenes no se reducen a simples preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida real.
3. La persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imágenes, o bien intenta neutralizarlos mediante otros pensamien-
tos o actos.
4. La persona reconoce que estos pensamientos, impulsos o imágenes obsesivos son el producto de su mente (y no vienen impuestos como
en la inserción del pensamiento) (PIR 17, 48).
Las compulsiones se definen por (1) y (2) (PIR 03, 176; PIR 14, 114; PIR 16, 75):
1. Comportamientos (p. ej., lavado de manos, puesta en orden de objetos, comprobaciones) o actos mentales (p. ej., rezar, contar o repetir
palabras en silencio) de carácter repetitivo, que el individuo se ve obligado a realizar en respuesta a una obsesión o con arreglo a ciertas
reglas que deben seguir estrictamente.
2. El objetivo de estos comportamientos u operaciones mentales es la prevención o reducción del malestar o la prevención de algún acon-
tecimiento o situación negativos (PIR 17, 46); sin embargo, estos comportamientos u operaciones mentales o bien no están conectados
de forma realista con aquello que pretenden neutralizar o prevenir o bien resultan claramente excesivos.
B. En algún momento del curso del trastorno la persona ha reconocido que estas obsesiones o compulsiones resultan excesivas o irracionales.
Nota: este punto no es aplicable a niños.
C. Las obsesiones o compulsiones provocan un malestar clínico significativo, representan una pérdida de tiempo (suponen más de 1 hora al día)
o interfieren marcadamente con la rutina diaria del individuo, sus relaciones laborales (o académicas) o su vida social.
D. Si hay otro trastorno del Eje I, el contenido de las obsesiones o compulsiones no se limita a él (p. ej., preocupaciones por la comida en
un trastorno alimentario, arranque de cabellos en la tricotilomanía, inquietud por la propia apariencia en el trastorno dismórfico corporal,
preocupación por las drogas en un trastorno por consumo de sustancias, preocupación por estar padeciendo una grave enfermedad en la
hipocondría, preocupación por las necesidades o fantasías sexuales en una parafilia o sentimientos repetitivos de culpabilidad en el trastorno
depresivo mayor).
E. El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o de una enfermedad médica.
Especificar si:
• Con poca conciencia de la enfermedad (PIR 16, 76): si, durante la mayor parte del tiempo del episodio actual, el individuo no reconoce que
las obsesiones o compulsiones son excesivas o irracionales.
249
TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO (DSM-IV-TR) (PIR 04, 154; PIR 07, 190; PIR 09, 40; PIR 16, 74)
2. La persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intensos (PIR 02, 176).
Nota: en los niños estas respuestas pueden expresarse en comportamientos desestructurados o agitados.
B. El acontecimiento traumático es reexperimentado persistentemente a través de una (o más) de las siguientes formas (PIR 94, 163; PIR
11, 68; PIR 15, 189):
1. Recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusos que provocan malestar y en los que se incluyen imágenes, pensamientos o percepciones.
Nota: en los niños pequeños esto puede expresarse en juegos repetitivos donde aparecen temas o aspectos característicos del trauma.
2. Sueños de carácter recurrente sobre el acontecimiento, que producen malestar.
Nota: en los niños puede haber sueños terríficos de contenido irreconocible.
3. El individuo actúa o tiene la sensación de que el acontecimiento traumático está ocurriendo (se incluye la sensación de estar revivien-
do la experiencia, ilusiones, alucinaciones y episodios disociativos de flashback, incluso los que aparecen al despertarse o al intoxicar-
se) (PIR 96, 133; PIR 98, 154; PIR 08, 08; PIR 15, 175).
Nota: los niños pequeños pueden reescenificar el acontecimiento traumático específico.
4. Malestar psicológico intenso al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento
traumático.
5. Respuestas fisiológicas al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático.
C. Evitación persistente de estímulos asociados al trauma y embotamiento de la reactividad general del individuo (ausente antes del trauma),
tal y como indican tres (o más) de los siguientes síntomas:
1. Esfuerzos por evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre el suceso traumático.
2. Esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas que motivan recuerdos del trauma.
3. Incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma.
4. Reducción acusada del interés o la participación en actividades significativas.
5. Sensación de desapego o enajenación frente a los demás
6. Restricción de la vida afectiva (p. ej., incapacidad para tener sentimientos de amor).
7. Sensación de un futuro limitado (p. ej., no espera obtener un empleo, casarse, formar una familia o, en definitiva, tener la esperanza
de una vida normal.
D. Síntomas persistentes de aumento de la actividad (arousal) (ausente antes del trauma), tal y como indican dos (o más) de los siguientes
síntomas:
1. Dificultades para conciliar o mantener el sueño.
2. Irritabilidad o ataques de ira.
3. Dificultades para concentrarse.
4. Hipervigilancia.
5. Respuestas exageradas de sobresalto.
E. Estas alteraciones (síntomas de los Criterios B, C y D) se prolongan más de 1 mes (PIR).
F. Estas alteraciones provocan malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
Especificar si:
• Agudo: si los síntomas duran menos de 3 meses (PIR 07, 182).
• Crónico: si los síntomas duran 3 meses o más.
• De inicio demorado: entre el acontecimiento traumático y el inicio de los síntomas han pasado como mínimo 6 meses (PIR 10, 80; PIR 16, 97).
250
TRASTORNO POR ESTRÉS AGUDO (DSM-IV-TR) (PIR)
2. La persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intensos.
B. Durante o después del acontecimiento traumático, el individuo presenta tres (o más) de los siguientes síntomas disociativos (PIR 99, 115):
1. Sensación subjetiva de embotamiento, desapego o ausencia de reactividad emocional.
2. Reducción del conocimiento de su entorno (p. ej., estar aturdido).
3. Desrealización.
4. Despersonalización.
5. Amnesia disociativa (p. ej., incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma.
C. El acontecimiento traumático es reexperimentado persistentemente en al menos una de estas formas: imágenes, pensamientos, sueños,
ilusiones, episodios de flashback recurrentes o sensación de estar reviviendo la experiencia, y malestar al exponerse a objetos o situaciones
que recuerdan el acontecimiento traumático.
D. Evitación acusada de estímulos que recuerdan el trauma (p. ej., pensamientos, sentimientos, conversaciones, actividades, lugares, personas).
E. Síntomas acusados de ansiedad o aumento de la activación (arousal) (p. ej., dificultades para dormir, irritabilidad, mala concentración,
Hipervigilancia, respuestas exageradas de sobresalto, inquietud motora).
F. Estas alteraciones provocan malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del indivi-
duo, o interfieren de forma notable con su capacidad para llevar a cabo tareas indispensables, por ejemplo, obtener la ayuda o los recursos
humanos necesarios explicando el acontecimiento traumático a los miembros de su familia.
G. Estas alteraciones duran un mínimo de 2 días y un máximo de 4 semanas, y aparecen en el primer mes que sigue al acontecimiento trau-
mático (PIR 15, 186).
H. Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o una enfermedad médica, no
se explican mejor por la presencia de un trastorno psicótico breve y no constituyen una mera exacerbación de un trastorno preexistente de
los Ejes I o II.
TRASTORNO DE ANSIEDAD NO ESPECIFICADO (DSM-IV-TR)
En esta categoría se recogen los trastornos con síntomas de ansiedad o evitación fóbica que no reúnen los criterios diagnósticos de ningún tras-
torno de ansiedad, trastorno adaptativo con ansiedad o trastorno adaptativo mixto, con ansiedad y estado de ánimo depresivo. A continuación
algunos ejemplos:
1. Trastorno mixto ansioso-depresivo: síntomas de ansiedad y depresión clínicamente significativos, aunque no se cumplen los criterios diagnósticos de
un trastorno del estado de ánimo específico ni de un trastorno de ansiedad específico (PIR 11, 51).
2. Síntomas de fobia social clínicamente significativos relacionados con el impacto social provocado por una enfermedad médica o un trastorno
mental (p. ej., enfermedad de Parkinson, enfermedades dermatológicas, tartamudez, anorexia nerviosa, trastorno dismórfico corporal).
3. Situaciones en las que la alteración es lo suficientemente grave como para requerir un diagnóstico de trastorno de ansiedad, aunque el
individuo no presenta el suficiente número de síntomas para cumplir todos los criterios de un trastorno de ansiedad específico; por ejemplo,
una persona que presenta todos los rasgos del trastorno de angustia sin agorafobia a excepción de que todas las crisis de angustia son crisis
de la sintomatología limitada.
4. Situaciones en las que el clínico confirma la presencia de un trastorno de ansiedad, pero le resulta imposible determinar si es de carácter
primario, debido a enfermedad médica o inducido por sustancias.
251
TRASTORNO DE ANSIEDAD TRASTORNO DE ANSIEDAD INDUCIDO POR
DEBIDO A ENFERMEDAD MÉDICA (DSM-IV-TR) SUSTANCIA (DSM-IV-TR)
A. La ansiedad prominente, las crisis de angustia o las obsesio- A. La ansiedad de carácter prominente, las crisis de angustia
nes o compulsiones predominan en el cuadro clínico. o las obsesiones o compulsiones predominan en el cuadro
clínico.
B. Demostración a partir de la historia clínica, de la exploración
física o de las pruebas de laboratorio se demuestra que las
alteraciones son la consecuencia fisiológica directa de una
enfermedad médica.
C. Estas alteraciones no pueden explicarse mejor por la presen- C. No se explica mejor por la presencia de un trastorno de ansie-
cia de otro trastorno mental (p. ej., trastorno adaptativo con dad que no sea inducido por sustancias.
ansiedad en el que el agente estresante es una enfermedad
médica grave).
E. Los síntomas provocan malestar clínico significativo o del
D. Estas alteraciones no aparecen exclusivamente en el transcur- funcionamiento.
so de un delirium. Nota: Este diagnóstico debe hacerse en lugar de un
diagnóstico de intoxicación por sustancias o abstinencia
E. Estas alteraciones provocan un malestar clínicamente signifi- de sustancias únicamente si los síntomas exceden de los
cativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes normalmente asociados con el síndrome de intoxicación o
de la actividad del individuo. abstinencia y cuando son de suficiente gravedad como para
Especificar si:
• Con ansiedad generalizada: cuando predomina una ansiedad o Código para trastorno de ansiedad inducido por sustancia espe-
preocupación excesivas centradas en múltiples acontecimientos cífica.
o actividades.
• Con crisis de angustia: cuando predominan las crisis de angustia. Especificar si:
• Con ansiedad generalizada
• Con crisis de angustia
• Con síntomas obsesivo-compulsivos
• Con síntomas fóbicos
Especificar si:
• De inicio durante la intoxicación
• De inicio durante la abstinencia
252
TRASTORNOS SOMATOMORFOS
Los cambios estructurales introducidos por DSM 5 en este capí-
tulo son importantes. A continuación, se recogen los criterios
diagnósticos de los cuadros clínicos incluidos por DSM-IV-TR en
el capítulo de Trastornos Somatomorfos, algunas tabas compa-
rativas que ayudan al diagnóstico diferencial y una relación de
preguntas PIR de anteriores convocatorias que versaban sobre
estos cuadros.
TRASTORNO DE SOMATIZACIÓN (DSM-IV-TR) (PIR 00, 67; PIR 03, 177; PIR 11, 76)
A. Historia de múltiples síntomas físicos, que empieza antes de los 30 años, persiste durante varios años y obliga a la búsqueda de atención
médica o provoca un deterioro significativo social, laboral, o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
B. Deben cumplirse todos los criterios que se exponen a continuación, y cada síntoma puede aparecer en cualquier momento de la alteración:
1. 4 síntomas dolorosos: historia de dolor relacionada con al menos cuatro zonas del cuerpo o cuatro funciones (p. ej., cabeza, abdomen,
dorso, articulaciones, extremidades, tórax, recto; durante la menstruación, el acto sexual, o la micción).
2. 2 síntomas gastrointestinales: historia de al menos dos síntomas gastrointestinales distintos al dolor (p. ej., náuseas, distensión abdomi-
nal, vómitos [no durante el embarazo], diarrea o intolerancia a diferentes alimentos).
3. 1 síntoma sexual: historia de al menos un síntoma sexual o reproductor al margen del dolor (p. ej., indiferencia sexual, disfunción eréctil
o eyaculatoria, menstruaciones irregulares, pérdidas menstruales excesivas, vómitos durante el embarazo).
4. 1 síntoma pseudoneurológico: historia de al menos un síntoma o déficit que sugiera un trastorno neurológico no limitado a dolor (sín-
tomas de conversión del tipo de la alteración de la coordinación psicomotora o del equilibrio, parálisis o debilidad muscular localizada,
dificultad para deglutir, sensación de nudo en la garganta, afonía, retención urinaria, alucinaciones, pérdida de la sensibilidad táctil y
dolorosa, diplopía, ceguera, sordera, convulsiones; síntomas disociativos como amnesia; o pérdida de conciencia distinta del desmayo).
C. Cualquiera de las dos características siguientes:

1. Tras un examen adecuado, ninguno de los síntomas del Criterio B puede explicarse por la presencia de una enfermedad médica conocida
o por los efectos directos de una sustancia (p. ej., drogas o fármacos).
2. Si hay una enfermedad médica, los síntomas físicos o el deterioro social o laboral son excesivos en comparación con lo que cabría esperar
por la historia clínica, la exploración física o los hallazgos de laboratorio.
D. Los síntomas no se producen intencionadamente y no son simulados (a diferencia de lo que ocurre en el trastorno facticio y en la simulación).
T. DE SOMATIZACIÓN T. DE CONVERSIÓN
SINTOMATOLOGÍA Polisintomática Monosintomática
ACTITUD INDIFERENTE (BELLE INDIFERENCE) Infrecuente Relativamente frecuente
ESPECIFICIDAD SITUACIONAL Infrecuente Frecuente
DURACIÓN Crónica, recurrente Aguda, no recurrente
DEPRESIÓN Manifiesta Enmascarada
PERSONALIDAD HISTRIÓNICA A menudo concurrente Raramente concurrente
ESTATUS DE CLASIFICACIÓN Síndrome No síndrome
253
TRASTORNO SOMATIZACIÓN DEPRESIÓN
Síntomas vegetativos menos evidentes Síntomas vegetativos más destacados
Empeoramiento de los síntomas físicos al finalizar el día Los síntomas físicos pueden agravarse por la mañana
Historia previa e historia familiar negativa para depresión Historia previa familiar de depresión y trastornos relacionados
Padre/madre enfermo o incapacitado durante el crecimiento Pérdida temprana
Los síntomas aparecen en un contexto de enfermedad benigna Los síntomas aparecen tras una pérdida
El paciente busca a otras personas significativas y

El paciente se aparta de los médicos y otras personas significativas
persigue múltiples contactos con médicos
El paciente expresa su angustia Minimización u ocultación de síntomas
Resistencia a las sugerencia de que los síntomas son psicógenos El paciente está dispuesto a considerar la etiología psicógena
Respuesta placebo inicial a los antidepresivos,

Respuesta positiva a los antidepresivos
seguida de reaparición de los síntomas
TRASTORNO DE SOMATIZACIÓN HIPOCONDRÍA

Implicación de los síntomas
FOCALIZACIÓN DE LAS QUEJAS Síntomas
(miedo a padecer una enfermedad)
Vaga, exagerada y dramática Acercamiento preciso e inafectivo

ESTILO DE LA QUEJA Quejas múltiples (PIR 12, 89) Quejas limitadas
INTERACCIÓN CON EL MÉDICO Atento, seductor, agradecido, confiado Exigente, desagradecido, poco tranquilizadora
EDAD Entre 20 y 30 años Entre 30 y 40 años
PREVALENCIA DE SEXO Más frecuente en mujeres 1:1 ó mayor en varones
APARIENCIA FÍSICA Atractiva Poco atractiva
RASGO DE PERSONALIDAD Histriónica Obsesiva
SOMATIZACIÓN SIMULACIÓN
Los síntomas no son producidos conscientemente, pero son solucio- El paciente es consciente de la simulación de la enfermedad.
nes inconscientes a conflictos difíciles.
Los síntomas dan como
La ganancia secundaria sólo es un aspecto del cuadro e implica una resultado una ganancia
ganancia interpersonal más que una ganancia económica o legal. significativa evidente.
Ausencia de historia previa de conducta antisocial. Historia previa de conducta

antisocial o adicción a drogas.
La somatización es una forma de vida, pero no son tan prominentes
otros signos de trastorno de personalidad. Trastorno de la personalidad, especialmente límite o antisocial.
El paciente se indigna o se pone ansioso cuando se sugiere una El paciente se vuelve amenazador cuando se le hace frente y aban-
causa psicológica, pero se vuelve más dependiente. dona repentinamente el hospital, la sala de emergencia o la clínica.
254
Otras preguntas PIR relacionadas con
el Trastorno de Somatización (PIR 12, 89; PIR 13, 205)
TRASTORNO POR DOLOR (DSM-IV-TR) (PIR 96, 142)
A. El síntoma principal del cuadro clínico es el dolor localizado en una o más zonas del cuerpo, de suficiente gravedad como para merecer
atención médica.
B. El dolor provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
C. Se estima que los factores psicológicos desempeñan un papel importante en el inicio, la gravedad, la exacerbación o la persistencia del dolor.
D. El síntoma o déficit no es simulado ni producido intencionadamente (a diferencia de lo que ocurre en la simulación y en el trastorno facticio).
E. El dolor no se explica mejor por la presencia de un trastorno del estado de ánimo, un trastorno de ansiedad o un trastorno psicótico y no
cumple los criterios de dispareunia.
Especificar tipo:
• Trastorno por dolor asociado a factores psicológicos: se cree que los factores psicológicos desempeñan un papel importante en el inicio, la
gravedad, la exacerbación o la persistencia del dolor (si hay una enfermedad médica, ésta no desempeña un papel importante en el inicio, la
gravedad, la exacerbación o la persistencia del dolor). Este tipo de trastorno por dolor no debe diagnosticarse si se cumplen también los criterios
para trastorno de somatización.
• Trastorno por dolor asociado a factores psicológicos y a enfermedad médica: tanto los factores psicológicos como la enfermedad médica
desempeñan un papel importante en el inicio, la gravedad, la exacerbación o la persistencia del dolor. La enfermedad médica asociada y la
localización anatómica (v. después) se codifican en el Eje III.
Nota: el trastorno siguiente no se considera un trastorno mental y se incluye aquí únicamente para facilitar el diagnóstico diferencial.
• Trastorno por dolor asociado a enfermedad médica: la enfermedad médica desempeña un papel importante en el inicio, la gravedad, la exacer-
bación o la persistencia del dolor. (Si existen factores psicológicos, no se estima que desempeñen un papel importante en el inicio, la gravedad,
la exacerbación o la persistencia del dolor). No se considera un tr. mental. Se codifica en el Eje III.
Especificar (para ambos tipos) si:

• Agudo: duración menor a 6 meses.
• Crónico: duración igual o superior a 6 meses.
Otras preguntas PIR relacionadas con

el Trastorno por dolor (PIR 96, 144)
TRASTORNO SOMATOMORFO INDIFERENCIADO (DSM-IV-TR) (PIR)
A. Uno o más síntomas físicos (p. ej., fatiga, pérdida del apetito, síntomas gastrointestinales o urinarios).
B. Cualquiera de las dos características siguientes:

1. Tras un examen adecuado, los síntomas no pueden explicarse por la presencia de una enfermedad médica conocida o por los efectos
directos de una sustancia (p. ej., droga de abuso o medicación).
2. Si hay una enfermedad médica, los síntomas físicos o el deterioro social o laboral son excesivos en comparación con lo que cabría esperar
por la historia clínica, la exploración física o los hallazgos de laboratorio.
C. Los síntomas provocan un malestar clínico significativo o un deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del indivi-
duo.
D. La duración del trastorno es al menos de 6 meses.
E. La alteración no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., otro trastorno somatomorfo, disfunciones sexuales, tras-
tornos del estado de ánimo, trastornos de ansiedad, trastornos del sueño o trastorno psicótico).
F. Los síntomas no se producen intencionadamente ni son simulados (a diferencia de lo que sucede en el trastorno facticio o en la simulación).
255
TRASTORNO POR CONVERSIÓN (DSM-IV-TR) (PIR 96, 143; PIR 10, 62)
A. Uno o más síntomas o déficit que afectan las funciones motoras voluntarias o sensoriales y que sugieren una enfermedad neurológica o
médica (PIR 17, 36).
B. Se considera que los factores psicológicos están asociados al síntoma o al déficit debido a que el inicio o la exacerbación del cuadro vienen
precedidos por conflictos u otros desencadenantes.
C. El síntoma o déficit no está producido intencionadamente y no es simulado (a diferencia de lo que ocurre en el trastorno facticio o en la
simulación).
D. Tras un examen clínico adecuado, el síntoma o déficit no se explica por la presencia de una enfermedad médica, por los efectos directos de
una sustancia o por un comportamiento o experiencia culturalmente normales.
E. El síntoma o déficit provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral, o de otras áreas importantes de la actividad del
sujeto, o requieren atención médica.
F. El síntoma o déficit no se limita a dolor o a disfunción sexual, no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno de somatización
y no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental.
Especificar el tipo de síntoma o déficit:

• Con síntoma o déficit motor: síntomas como alteración de la coordinación psicomotora y del equilibrio, parálisis y debilidad muscular loca-
lizada, dificultad para deglutir (“globus histericus” PIR 96, 132), sensación de “nudo en la garganta“, afonía y retención urinaria.
• Con crisis y convulsiones: con presencia de un componente motor voluntario o sensorial. No aparecen lesiones, mordedura de lengua, activi-
dad paroxística en el EEG (PIR 13, 172) ni descontrol de esfínteres. Pueden durar minutos, acompañados de una aparente falta de respuesta
a los estímulos.
• Con síntoma o déficit sensorial: incluye síntomas como sensación de pérdida de la sensibilidad táctil y dolorosa, diplopía (visión doble), ceguera
(visión en forma de cañón o fusil) sordera y alucinaciones, anestesia en forma de guante (PIR 97, 140; PIR 07, 193; PIR 09, 41) o calcetín
con una distribución ajena a los dermatomas y pérdida uniforme todas las modalidades sensoriales. El dolor puede presentarse como el típico
clavo histérico (dolor agudo en la cabeza), dolor pectoral agudo y punzante, dolores específicos e idiosincrásicos relacionados con experiencias
personales (que le duela una parte del cuerpo que vió cómo era dañada en otra persona accidentada). Pueden producirse pseudoalucinaciones con
intacto sentido de la realidad, que implican diferentes modalidades sensoriales y con un contenido infantil, ingenuo y fantástico.
• De presentación mixta.
HIPOCONDRÍA (DSM-IV-TR) (PIR 93, 134; PIR 09, 35; PIR 14, 95)
A. Preocupación y miedo a tener, o la convicción de padecer, una enfermedad grave a partir de la interpretación personal de síntomas somáticos.
B. La preocupación persiste a pesar de las exploraciones y explicaciones médicas apropiadas.
C. La creencia expuesta en el criterio A no es de tipo delirante (a diferencia del trastorno delirante de tipo somático) y no se limita a preocupa-
ciones sobre el aspecto físico (a diferencia del trastorno dismórfico corporal).
D. La preocupación provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
E. La duración del trastorno es de al menos 6 meses.
F. La preocupación no se explica mejor por la presencia de trastorno de ansiedad generalizada, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de
angustia, episodio depresivo mayor, ansiedad por separación u otro trastorno somatomorfo.
Especificar si:
• Con poca conciencia de enfermedad: si durante la mayor parte del episodio el individuo no se da cuenta de que la preocupación por padecer
una enfermedad grave es excesiva o injustificada.
256
TRASTORNOS FACTICIOS
TRASTORNO DISMÓRFICO CORPORAL (DSM-IV-TR) TRASTORNO FACTICIO (DSM-IV-TR) (PIR 98, 114;
(PIR 97, 139; PIR 06, 121; PIR 09, 36; PIR 14, 94) PIR 00, 79; PIR 03, 179; PIR 06, 135; PIR 07, 201; PIR 18, 91)
A. Preocupación por algún defecto imaginado del aspecto físico. A. Fingimiento o producción intencionada de signos o síntomas
Cuando hay leves anomalías físicas, la preocupación del indi- físicos o psicológicos.
viduo es excesiva.
B. El sujeto busca asumir el papel de enfermo.
B. La preocupación provoca malestar clínicamente significativo
o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la C. Ausencia de incentivos externos para el comportamiento (p.
actividad del individuo. ej., una ganancia económica, evitar la responsabilidad legal
o mejorar el bienestar físico, como ocurre en el caso de la
C. La preocupación no se explica mejor por la presencia de otro simulación).
trastorno mental (p. ej., insatisfacción con el tamaño y la
silueta corporales en la anorexia nerviosa). Especificar el tipo (PIR):
• Trastornos facticios con predominio de signos y síntomas psico-
lógicos: si los signos y síntomas que predominan en el cuadro
clínico son los psicológicos.
• Trastornos facticios con predominio de signos y síntomas
físicos: si los signos y síntomas que predominan en el cuadro
clínico son los físicos.
• Trastornos facticios con signos y síntomas psicológicos y físicos:
si existe una combinación de signos y síntoma psicológicos
TRASTORNO SOMATOMORFO NO ESPECIFICADO (DSM-IV-TR) y físicos sin que en el cuadro clínico predominen unos sobre
otros.
Trastornos en los que aparecen síntomas somatomorfos, que no
cumplen los criterios diagnósticos para ninguno específico:
1. Pseudociesis: falsa creencia de estar embarazada asociada a

TRASTORNO FACTICIO NO ESPECIFICADO (DSM-IV-TR)
signos objetivos de embarazo (PIR 03, 178; PIR 09, 37;
PIR 14, 115). En este subtipo deben constar los trastornos facticios que no
2. Trastorno en el que haya síntomas físicos no psicóticos de pueden clasificarse en ninguna de las categorías específicas
menos de 6 meses de duración. anteriores. Por ejemplo, el individuo que simula o produce signos
3. Trastorno en el que haya síntomas físicos no explicables, con o síntomas físicos o psicológicos a otra persona que se encuentra
duración inferior a 6 meses y que no se deban a otro trastorno bajo su custodia, con el propósito de asumir indirectamente el
mental. papel de enfermo.
257
TRASTORNOS DISOCIATIVOS
AMNESIA DISOCIATIVA (DSM-IV-TR) (PIR 02, 179; PIR 13, 197; PIR 16, 71)
A. La alteración predominante consiste en uno o más episodios de incapacidad para recordar información personal importante, generalmente un
acontecimiento de naturaleza traumática o estresante, que es demasiado amplia para ser explicada a partir del olvido ordinario.
B. La alteración no aparece exclusivamente en el trastorno de identidad disociativo, en la fuga disociativa, en el trastorno por estrés postrau-
mático, en el trastorno por estrés agudo o en el trastorno de somatización, y no es debida a los efectos fisiológicos directos de una sustancia
(p. ej., drogas o fármacos) o a una enfermedad médica o neurológica (p. ej., trastorno amnésico por traumatismo craneal).
C. Los síntomas producen malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
Especificar tipo:
• Amnesia localizada: el sujeto no puede recordar los acontecimientos que se han presentado durante un periodo de tiempo circunscrito, gene-
ralmente en las primeras horas siguientes al trauma o del propio hecho traumático (PIR 03, 181). Es la más común (p. ej., es posible que
el superviviente ileso de un accidente de coche en el que ha muerto uno de sus familiares no recuerde nada de lo que ha ocurrido desde el
momento del accidente hasta 2 días más tarde).
• Amnesia selectiva: puede recordar algunos acontecimientos, aunque no todos los que se han producido durante un periodo de tiempo circuns-
crito (p. ej., un veterano de guerra puede recordar sólo alguna parte de los hechos vividos en los combates).
• Amnesia generalizada: la imposibilidad de recordar abarca toda la vida del individuo. Las personas con este extraño trastorno acuden general-
mente a la policía, al servicio de urgencias, o al hospital general.
• Amnesia continua: incapacidad para recordar acontecimientos que ha tenido lugar desde un momento determinado hasta la actualidad. Según
el DSM, este es el único caso en el que se produce amnesia anterógrada de carácter psicógeno (etiología no orgánica).
• Amnesia sistematizada: pérdida de memoria para ciertos tipos de información, como los recuerdos relacionados con la propia familia o con
alguien en particular.
FUGA DISOCIATIVA (DSM-IV-TR) (PIR 01, 109; PIR 09, 33; PIR 10, 39)
A. La alteración esencial de este trastorno consiste en viajes repentinos e inesperados lejos del hogar o del puesto de trabajo, con incapacidad para
recordar el pasado del individuo.
B. Confusión sobre la identidad personal, o asunción de una nueva identidad (parcial o completa).
C. El trastorno no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno de identidad disociativo y no es debido a los efectos fisiológicos de
una sustancia (p. ej., drogas o fármacos) o de una enfermedad médica (p. ej., epilepsia del lóbulo temporal).
D. Los síntomas producen malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVO (DSM-IV-TR) TRASTORNO DE DESPERSONALIZACIÓN (DSM-IV-TR)

(PIR 14, 93) (PIR 933, 135; PIR 96, 167; PIR 97, 258; PIR 00,77;
PIR 02,178; PIR 10,61; PIR 11, 78; PIR 17, 38)
A. Presencia de dos o más identidades o estados de personalidad
(cada una con un patrón propio y relativamente persistente A. Experiencias persistentes o recurrentes de distanciamiento o
de percepción, interacción y concepción del entorno y de sí de ser un observador externo de los propios procesos men-
mismo). tales o del cuerpo (p. ej., sentirse como si se estuviera en un
sueño) (PIR 17, 38).
B. Al menos dos de estas identidades o estados de personalidad
controlan de forma recurrente el comportamiento del indivi- B. Durante el episodio de despersonalización, el sentido de la
duo. realidad permanece intacto.
C. Incapacidad para recordar información personal importante, C. La despersonalización provoca malestar clínicamente signifi-
que es demasiado amplia para ser explicada por el olvido cativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes
ordinario. de la actividad del individuo.
D. El trastorno no es debido a los efectos fisiológicos directos de D. El episodio de despersonalización no aparece exclusivamente
una sustancia (p. ej., comportamiento automático o caótico en el transcurso de otro trastorno mental como la esquizofre-
por intoxicación alcohólica) o a una enfermedad médica (p. nia, los trastornos de ansiedad, el trastorno por estrés agudo
ej., crisis parciales complejas). u otro trastorno disociativo, y no se debe a los efectos fisioló-
Nota: en los niños los síntomas no deben confundirse con gicos directos de una sustancia (p. ej., drogas o fármacos) o a
juego fantasioso o compañeros de juego imaginarios. una enfermedad médica (p. ej., epilepsia del lóbulo temporal).
258
TRASTORNO DISOCIATIVO NO ESPECIFICADO (DSM-IV-TR)
Se incluye esta categoría para los trastornos en los que la característica predominante es un síntoma disociativo que no cumple los criterios para
el diagnóstico de trastorno disociativo específico.
Los siguientes ejemplos incluyen:
1. Cuadros clínicos similares al trastorno de identidad disociativo que no cumplen todos los criterios para este trastorno. Por ejemplo, no apa-
recen dos o más estados de identidad distintos, o no existe amnesia de alguna información personal importante.
2. Presencia, en adultos, de desrealización no acompañada de despersonalización.
3. Estados disociativos que pueden presentarse en individuos que han estado sometidos a períodos de prolongada e intensa persuasión coerci-
tiva.
4. Trastorno disociativo de trance (PIR 05, 219): alteraciones únicas o episódicas de la conciencia, identidad o memoria propias de ciertos
lugares y culturas concretas. Los trances disociativos consisten en una alteración de la conciencia con respuesta disminuida al entorno, o
en comportamientos o movimientos estereotipados que se encuentran fuera del control de la persona. El trance de posesión consiste en la
sustitución de la identidad personal por otra, atribuida a la influencia de un espíritu, poder, deidad u otra persona, y se encuentra asociado
a movimientos estereotipados de tipo involuntario o a amnesia. Puede formar parte de prácticas religiosas, por lo que sólo se concibe como
trastorno si se produce de forma independiente de éstas.
5. Pérdida de conciencia, estupor o coma, no atribuibles a una enfermedad médica.
6. Pérdida de Ganser (PIR 96, 168): en este trastorno el individuo da respuestas aproximadas a las preguntas (p. ej., 2 y 2 suman 5) y no hay
asociación con amnesia disociativa o fuga disociativa. El paciente con este síndrome responde con pararrespuestas o respuestas aproximadas
a las preguntas formuladas que, según la formulación original del autor, aparecen junto con trastornos de la conciencia (obnubilación), “estig-
mas histéricos”, amnesia para ese periodo, historia reciente de daño cerebral, estrés emocional severo y alucinaciones auditivas o visuales.
La CIE-10 lo incluye en “Otros trastornos disociativos”.
TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA
ANOREXIA NERVIOSA (DSM-IV-TR) (PIR 97, 148; PIR 02, 105; PIR 13, 214)
A. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal considerando la edad y la talla (p. ej., pérdida de peso que
da lugar a un peso inferior al 85% del esperable, o fracaso en conseguir el aumento de peso normal durante el período de crecimiento, dando
como resultado un peso corporal inferior al 85% del peso esperable) (PIR 00, 23).
B. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal.
C. Alteración de la percepción del peso o la silueta corporales, exageración de su importancia en la autoevaluación o negación del peligro que
comporta el bajo peso corporal.
D. En las mujeres pospuberales, presencia de amenorrea; por ejemplo, ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos. (Se considera
que una mujer presenta amenorrea cuando sus menstruaciones aparecen únicamente con tratamientos hormonales, p. ej., con la administra-
ción de estrógenos.).
Especificar el tipo (PIR 96, 166):

• Tipo restrictivo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo no recurre regularmente a atracones o a purgas (p. ej., provocación del
vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas) (PIR 00, 82; PIR 02, 141; PIR 07, 173; PIR 17, 56).
• Tipo compulsivo/purgativo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo recurre regularmente a atracones o purgas (p. ej., provocación
del vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas) (PIR 10, 98; PIR 18, 105).
259
BULIMIA NERVIOSA (DSM-IV-TR) (PIR 05, 76; PIR 08, 35; PIR 10, 97; PIR 13, 213)
A. Presencia de atracones recurrentes. Un atracón se caracteriza por (PIR 12, 109):
1. Ingesta de alimentos en un corto espacio de tiempo (p. ej., en un período de 2 horas) en cantidad superior a la que la mayoría de las
personas ingerirían en un período de tiempo similar y en las mismas circunstancias.
2. Sensación de pérdida de control sobre la ingesta del alimento (p. ej., sensación de no poder parar de comer o no poder controlar el
tipo o la cantidad de comida que se está ingiriendo).
B. Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no ganar peso, como son provocación del vómito; uso excesivo
de laxantes, diuréticos, enemas u otros fármacos; ayuno, y ejercicio excesivo.
C. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como promedio, al menos dos veces a la semana durante un
período de 3 meses (PIR 04, 164).
D. La autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la silueta corporales.
E. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa.
Especificar tipo (PIR):

• Tipo purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo se provoca regularmente el vómito o usa laxantes, diuréticos o enemas
en exceso.
• Tipo no purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo emplea otras conductas compensatorias inapropiadas, como el
ayuno o el ejercicio intenso, pero no recurre regularmente a provocarse el vómito ni usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso.
TRASTORNO DE CONDUCTA ALIMENTARIA

NO ESPECIFICADO (DSM-IV-TR)
La categoría trastorno de la conducta alimentaria no especificada
se refiere a los trastornos de la conducta alimentaria que no cum-
plen los criterios para ningún trastorno de la conducta alimentaria
específica. Algunos ejemplos son:
• En mujeres se cumplen todos los criterios diagnósticos para la
anorexia nerviosa, pero las menstruaciones son regulares.
• Se cumplen todos los criterios diagnósticos para la anorexia
nerviosa excepto que, a pesar de existir una pérdida de peso
significativa, el peso del individuo se encuentra dentro de los
límites de la normalidad.
• Se cumplen todos los criterios diagnósticos para la bulimia
nerviosa, con la excepción de que los atracones y las conductas
compensatorias inapropiadas aparecen menos de 2 veces por
semana o durante menos de 3 meses.
• Empleo regular de conductas compensatorias inapropiadas
después de ingerir pequeñas cantidades de comida por parte
de un individuo de peso normal (p. ej., provocación del vómito
después de haber comido dos galletas).
• Masticar y expulsar, pero no tragar, cantidades importantes de
comida.
• Trastorno por atracón: se caracteriza por atracones recurrentes
en ausencia de la conducta compensatoria inapropiada típica
de la bulimia nerviosa.
260
TRASTORNOS SEXUALES
Disfunciones sexuales
DISFUNCIÓN CRITERIO A (ESPECÍFICO)

Disminución (o ausencia) de fantasías y deseos de actividad sexual
Deseo sexual hipoactivo
de forma persistente o recurrente.
DESEO Aversión extrema persistente o recidivante, con evitación activa de

Aversión al sexo todos (o prácticamente todos) los contactos sexuales genitales con
una pareja sexual.
Incapacidad, persistente o recurrente, para obtener o mantener la

Trastorno de la excitación en la mujer respuesta de lubricación propia de la fase de excitación, hasta la
terminación de la actividad sexual.
EXCITACIÓN
Incapacidad, persistente o recurrente, para obtener o mantener una
Trastorno de excitación en el hombre
erección apropiada hasta el final de la actividad sexual.
Ausencia o retraso persistente o recurrente del orgasmo tras una

Trastorno orgásmico femenino fase de excitación sexual normal. Gran variabilidad en estimulación
necesaria.
Ausencia o retraso persistente o recurrente del orgasmo, tras una

ORGASMO Trastorno orgásmico masculino
fase de excitación sexual normal.
Eyaculación persistente o recurrente en respuesta a una estimu-

Eyaculación precoz lación sexual mínima antes, durante o poco tiempo después de la
penetración, y antes de que la persona lo desee.
Dispareunia Dolor genital recurrente o persistente asociado a la relación sexual,

tanto en varones como en mujeres.
DOLOR
Aparición persistente o recurrente de espasmos involuntarios de la
Vaginismo musculatura del tercio externo de la vagina, que interfiere el coito.
TRASTORNO DE DESEO SEXUAL HIPOACTIVO TRASTORNO DE AVERSIÓN AL SEXO (DSM-IV-TR) (PIR)

(DSM-IV-TR) (PIR 99, 208; PIR 15, 199)
A. Aversión extrema persistente o recidivante, con evitación
A. Disminución (o ausencia) de fantasías y deseos de actividad activa de todos (o prácticamente todos) los contactos sexua-
sexual de forma persistente o recurrente. El juicio de defi- les genitales con una pareja sexual.
ciencia o ausencia debe ser efectuado por el clínico, teniendo
en cuenta factores que, como la edad, el sexo y el contexto B. La alteración provoca malestar acusado o dificultades en las
de la vida del individuo, afectan a la actividad sexual. relaciones interpersonales.
B. El trastorno provoca malestar acusado o dificultades de rela- C. El trastorno sexual no se explica mejor por la presencia de
ción interpersonal. otro trastorno (excepto otro trastorno sexual).
C. El trastorno sexual no se explica mejor por la presencia de Especificar:

otro trastorno (excepto otra disfunción sexual) y no se debe • Debida a factores psicológicos vs. Debida a factores combinados.
exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de una sus- • Primaria vs. Secundaria.
tancia (p. ej., drogas, fármacos) o a una enfermedad médica. • Generalizada vs. Situacional.
Especificar:
• Debida a factores psicológicos vs. Debida a factores combinados.
• Primaria (PIR) vs. Secundaria.
• Generalizada vs. Situacional.
261
TRASTORNO DE LA EXCITACIÓN SEXUAL TRASTORNO ORGÁSMICO FEMENINO (DSM-IV-TR) (PIR)
EN LA MUJER (DSM-IV-TR) (PIR 04, 157)
A. Ausencia o retraso persistente o recurrente del orgasmo tras
A. Incapacidad, persistente o recurrente, para obtener o man- una fase de excitación sexual normal. Las mujeres muestran
tener la respuesta de lubricación propia de la fase de excita- una amplia variabilidad en el tipo o intensidad de la estimu-
ción, hasta la terminación de la actividad sexual. lación que desencadena el orgasmo. El diagnóstico de tras-
torno orgásmico femenino debe efectuarse cuando la opinión
B. El trastorno provoca malestar acusado o dificultades en las médica considera que la capacidad orgásmica de una mujer
relaciones interpersonales. es inferior a la que correspondería por edad, experiencia
sexual y estimulación sexual recibida.
C. El trastorno sexual no se explica mejor por la presencia de
otro trastorno (excepto otra disfunción sexual) y no es debido B. La alteración provoca malestar acusado o dificultad en las
exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de una sus- relaciones interpersonales.
tancia (p. ej., drogas o fármacos) o a una enfermedad médica.
C. El trastorno orgásmico no se explica mejor por la presencia de
Especificar: otro trastorno (excepto otro trastorno sexual) y no es debido
• Debida a factores psicológicos vs. Debida a factores combinados. exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de una sus-
• Primaria vs. Secundaria. tancia (p. ej., drogas o fármacos) o a una enfermedad médica.
Especificar:
• Primaria vs. Secundaria.
TRASTORNO DE LA ERECCIÓN EN EL VARÓN TRASTORNO ORGÁSMICO MASCULINO (DSM-IV-TR) (PIR)

(DSM-IV-TR) (PIR)
A. Ausencia o retraso persistente o recurrente del orgasmo, tras
A. Incapacidad, persistente o recurrente, para obtener o man- una fase de excitación sexual normal, en el transcurso de
tener una erección apropiada hasta el final de la actividad una relación sexual normal. El diagnóstico clínico debe efec-
sexual. tuarse teniendo en cuenta la edad del individuo, considera
adecuada en cuanto a tipo de estimulación, intensidad y
B. La alteración provoca malestar acusado o dificultades de duración.
relación interpersonal.
B. El trastorno provoca malestar acusado o dificultades en las
C. El trastorno eréctil no se explica mejor por la presencia de otro relaciones interpersonales.
trastorno (que no sea disfunción sexual) y no es debido exclu-
sivamente a los efectos fisiológicos directos de una sustancia C. El trastorno orgásmico no se explica mejor por la presencia de
(p. ej., drogas o fármacos) o a una enfermedad médica. otro trastorno (excepto otra disfunción sexual) y no es debido
exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de una sus-
Especificar: tancia (p. ej., drogas o fármacos) o a una enfermedad médica.
• Primaria vs. Secundaria. Especificar:
• Generalizada vs. Situacional. • Debida a factores psicológicos vs. Debida a factores combinados.
262
EYACULACIÓN PRECOZ (DSM-IV-TR) (PIR) TRASTORNO SEXUAL DEBIDO A ENFERMEDAD
MÉDICA (DSM-IV-TR)
A. Eyaculación persistente o recurrente en respuesta a una esti-
mulación sexual mínima antes, durante o poco tiempo des- A. Trastorno sexual clínicamente significativo, que provoca
pués de la penetración, y antes de que la persona lo desee. malestar acusado o dificultad en las relaciones interpersona-
El clínico debe tener en cuenta factores que influyen en la les como rasgos clínicos predominantes.
duración de la fase de excitación, como son la edad, la nove-
B. A partir de la historia clínica, la exploración física o los hallazgos
dad de la pareja o la situación y la frecuencia de la actividad
de laboratorio la disfunción sexual se explica en su totalidad por
sexual.
los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica.
B. La alteración provoca malestar acusado o dificultades en las C. El trastorno no se explica mejor por la presencia de otro tras-
relaciones interpersonales. torno mental (p. ej., trastorno depresivo mayor).
C. La eyaculación precoz no es debida exclusivamente a los efectos Especificar tipo:

directos de alguna sustancia (p. ej., abstinencia de opiáceos). • Deseo sexual hipoactivo en la mujer. Este término se usa si, en
una mujer, el rasgo predominante es un deseo sexual deficiente
Especificar: o ausente.
• Debida a factores psicológicos vs. Debida a factores combinados. • Deseo sexual hipoactivo en el varón. Este término se usa si, en
• Primaria vs. Secundaria. un varón, el rasgo predominante es un deseo sexual deficiente
• Generalizada vs. Situacional. o ausente.
• Trastorno de la erección en el varón. Este término se usa si la
disfunción eréctil masculina es el rasgo predominante.
DISPAREUNIA (DSM-IV-TR) • Dispareunia femenina. Este término se usa si, en una mujer, el
(PIR 08, 129; PIR 09, 78; PIR 13, 198) rasgo predominante es el dolor asociado al coito.
• Dispareunia masculina. Este término se usa si, en un varón, el
A. Dolor genital recurrente o persistente asociado a la relación rasgo predominante es el dolor asociado al coito.
sexual, tanto en varones como en mujeres (PIR 17, 74). • Otros trastornos sexuales. Este término se usa si, en una mujer,
predomina otro síntoma (p. ej., trastorno orgásmico) o no pre-
B. La alteración provoca malestar acusado o dificultades de domina ninguno.
relación interpersonal. • Otros trastornos sexuales masculinos. Este término se usa si, en
un varón, predomina otro síntoma (p. ej., trastorno orgásmico)
C. La alteración no es debida únicamente a vaginismo o a falta o no predomina ninguno.
de lubricación, no se explica mejor por la presencia de otro
trastorno (excepto otra disfunción sexual) y no es debida
exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de una sus- TRASTORNO SEXUAL INDUCIDO POR SUSTANCIAS
tancia (p. ej., drogas, fármacos) o a una enfermedad médica. DSM-IV-TR
Especificar: A. Trastorno sexual clínicamente significativo, que provoca males-
• Debida a factores psicológicos vs. Debida a factores combinados. tar acusado o dificultad en las relaciones interpersonales.
VAGINISMO (DSM-IV-TR) (PIR 10, 99; PIR 16, 84)
C. No se explica mejor por la presencia de un trastorno sexual no
A. Aparición persistente o recurrente de espasmos involuntarios inducido por sustancias.
de la musculatura del tercio externo de la vagina, que inter- Nota: Este diagnóstico debe establecerse en lugar del diag-
fiere el coito. nóstico de intoxicación por sustancias sólo si el trastorno
sexual es excesivo en comparación con el que se presenta
B. La alteración provoca malestar acusado o dificultad en las durante la intoxicación y si el trastorno es de suficiente grave-
relaciones interpersonales. dad como para merecer atención clínica independiente.
C. El trastorno no se explica mejor por la presencia de otro Codificar trastorno sexual inducido por sustancia específica.
trastorno (p. ej., trastorno de somatización) y no es debido
exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de una Especificar si:
enfermedad médica. • Con alteración del deseo
• Con alteración de la excitación
Especificar: • Con alteración del orgasmo
• Debida a factores psicológicos vs. Debida a factores combinados. • Con dolor sexual
• Generalizada vs. Situacional. Especificar si:
• Con inicio durante la intoxicación.
263
DISFUNCIÓN SEXUAL NO ESPECIFICADA FROTTEURISMO (DSM-IV-TR) (PIR 00, 22)
DSM-IV-TR
A. Durante un período de al menos 6 meses, fantasías sexuales
Esta categoría incluye las disfunciones que no cumplen los crite- recurrentes y altamente excitantes e impulsos sexuales o
rios para una disfunción sexual específica. comportamientos ligados al hecho de tocar y rozar una per-
Los ejemplos son: sona en contra de su voluntad.
1. Ausencia (o disminución sustancial) de pensamientos eróticos
subjetivos, a pesar de la excitación y el orgasmo normales. B. Las fantasías, los impulsos sexuales o los comportamientos
2. Situaciones en las que el clínico ha constatado la presencia provocan malestar clínicamente significativo o deterioro
de un trastorno sexual, pero es incapaz de determinar si es social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad
primario, debido a una enfermedad médica o inducido por del individuo.
sustancias.
Parafilias
EXHIBICIONISMO (DSM-IV-TR) PEDOFILIA (DSM-IV-TR)

A. Durante un periodo de por lo menos 6 meses, fantasías A. Durante un período de al menos 6 meses, fantasías sexuales
sexuales recurrentes y altamente excitantes, impulsos sexua- recurrentes y altamente excitantes, impulsos sexuales o compor-
les o comportamientos que implican la exposición de los tamientos que implican actividad sexual con niños prepúberes o
propios genitales a un extraño que no lo espera. niños algo mayores (generalmente de 13 años o menos).
B. Las fantasías, los impulsos sexuales o los comportamientos B. Las fantasías, los impulsos sexuales o los comportamientos pro-
provocan malestar clínicamente significativo o deterioro vocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, labo-
social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad ral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
del sujeto.
C. La persona tiene al menos 16 años y es por lo menos 5 años
mayor que el niño o los niños del Criterio A.
Nota: no debe incluirse a individuos en las últimas etapas de la
TRASTORNO DE FETICHISMO (DSM 5) adolescencia que se relacionan con personas de 12 o 13 años.
A. Durante un período de al menos seis meses, excitación Especificar si:

sexual intensa y recurrente derivada del empleo de objetos • Con atracción sexual por los varones
inanimados o un gran interés específico por parte(s) del • Con atracción sexual por las mujeres.
cuerpo no genitales, que se manifiesta por fantasías, deseos • Con atracción sexual por ambos sexos.
irrefrenables o comportamientos (PIR 18, 108).
Especificar si:
• Se limita al incesto.
B. Las fantasías, deseos sexuales irrefrenables o comportamientos
causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo Especificar si:
social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento. • Tipo exclusivo (atracción sólo por los niños).
• Tipo no exclusivo.
C. Los objetos fetiche no se limitan a prendas de vestir utiliza-
das para travestirse (como en el trastorno de travestismo) o
a artilugios diseñados específicamente para la estimulación
táctil de los genitales (p. ej., vibrador).
Especificar:
• Parte(s) del cuerpo.
• Objeto(s) inanimado(s).
• Otro. MASOQUISMO SEXUAL (DSM-IV-TR)
Especificar: A. Durante un periodo de al menos 6 meses, fantasías sexuales
• En un entorno controlado: este especificador se aplica sobre recurrentes y altamente excitantes, impulsos sexuales o
todo a individuos que viven en una institución o en otros comportamientos que implican el hecho (real, no simulado)
ámbitos en los que la oportunidad de dedicarse a comporta- de ser humillado, pegado, atado o cualquier otra forma de
mientos fetichistas es limitada. sufrimiento.
• En remisión total: no ha existido malestar ni problemas socia-
les, laborales, o en otros campos del funcionamiento, durante B. Las fantasías, los impulsos sexuales o los comportamientos pro-
al menos cinco años en los que el individuo ha estado en un vocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, labo-
entorno no controlado. ral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
264
Trastorno de la identidad sexual
SADISMO SEXUAL (DSM-IV-TR)
A. Durante un período de al menos 6 meses, fantasías sexuales
recurrentes y altamente excitantes, impulsos sexuales o TRASTORNO DE LA IDENTIDAD SEXUAL (DSM-IV-TR)
comportamientos que implican actos (reales, no simulados) (PIR 03, 163)
en los que el sufrimiento psicológico o físico (incluyendo la
humillación) de la víctima es sexualmente excitante para el A. Identificación acusada y persistente con el otro sexo (no sólo
individuo. el deseo de obtener las supuestas ventajas relacionadas con
las costumbres culturales).
B. Las fantasías, los impulsos sexuales o los comportamientos En los niños el trastorno se manifiesta por cuatro o más de los
provocan malestar clínicamente significativo o deterioro siguientes rasgos:
social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad 1. Deseos repetidos de ser, o insistencia en que uno es, del
del individuo. otro sexo.
2. En los niños, preferencia por el transvestismo o por simu-
lar vestimenta femenina; en las niñas, insistencia en llevar
puesta solamente ropa masculina.
3. Preferencias marcadas y persistentes por el papel del otro
sexo o fantasías referentes a pertenecer al otro sexo.
FETICHISMO TRAVESTISTA (DSM-IV-TR) 4. Deseo intenso de participar en los juegos y en los pasa-
A. Durante un período de al menos 6 meses, fantasías sexuales tiempos propios del otro sexo.
recurrentes y altamente excitantes, impulsos sexuales o com- 5. Preferencia marcada por compañeros del otro sexo.
portamientos que implican el acto de transvestirse, en un En los adolescentes y adultos la alteración se manifiesta por
varón heterosexual. síntomas tales como un deseo firme de pertenecer al otro
sexo, ser considerado como del otro sexo, un deseo de vivir o
B. Las fantasías, los impulsos sexuales o los comportamientos ser tratado como del otro sexo o la convicción de experimen-
provocan malestar clínicamente significativo o deterioro tar las reacciones y las sensaciones típicas del otro sexo.
social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad
del individuo. B. Malestar persistente con el propio sexo o sentimiento de
inadecuación con su rol.
Especificar si: En los niños la alteración se manifiesta por cualquiera de los
• Con disforia sexual: si el individuo presenta malestar persis- siguientes rasgos:
tente con su papel o identidad sexuales. • En los niños: sentimientos de que el pene o los testículos
son horribles o van a desaparecer, de que sería mejor no
tener pene o aversión hacia los juegos violentos y rechazo
a los juguetes, juegos y actividades propios de los niños.
• En las niñas: rechazo a orinar en posición sentada, senti-
mientos de tener o de presentar en el futuro un pene, de no
VOYEURISMO (DSM-IV-TR) (PIR 08, 32)
querer poseer pechos ni tener la regla o aversión acentuada
A. Durante un período de al menos 6 meses, fantasías sexuales hacia la ropa femenina.
recurrentes y altamente excitantes, impulsos sexuales o com- En los adolescentes y en los adultos la alteración se manifiesta
portamientos que implican el hecho de observar ocultamente por síntomas como preocupación por eliminar las características
a personas desnudas, desnudándose o que se encuentran en sexuales primarias y secundarias (p. ej., pedir tratamiento hormo-
plena actividad sexual. nal, quirúrgico u otros procedimientos para modificar físicamente
los rasgos sexuales y de esta manera parecerse al otro sexo) o
B. Las fantasías, los impulsos sexuales o los comportamientos creer que se ha nacido con el sexo equivocado.
provocan malestar clínicamente significativo o deterioro
social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad C. La alteración no coexiste con una enfermedad intersexual.
del individuo.
D. La alteración provoca malestar clínicamente significativo o
deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la
actividad del individuo.
Codificar según la edad actual:

PARAFILIA NO ESPECIFICADA (DSM-IV-TR) • Trastorno de la identidad sexual en niños.
Esta categoría se incluye para codificar las parafilias que no • Trastorno de la identidad sexual en adolescentes o adultos.
cumplen los criterios para ninguna de las categorías específicas.
Como ejemplos de estas parafilias cabe mencionar (aunque no se Especificar si (para individuos sexualmente maduros):
limitan a): escatología telefónica (llamadas obscenas), necrofilia • Con atracción sexual por los varones.
(cadáveres), parcialismo (atención centrada exclusivamente en • Con atracción sexual por las mujeres.
una parte del cuerpo), zoofilia (animales), coprofilia (heces), clis- • Con atracción sexual por ambos sexos.
mafilia (enemas) y urofilia (orina). • Sin atracción sexual por ninguno.
265
TRASTORNO DE LA IDENTIDAD SEXUAL NO HIPERSOMNIA PRIMARIA (DSM-IV-TR)
ESPECIFICADO (DSM-IV-TR)
A. El motivo principal de consulta es la presencia de somnolencia
Esta categoría se incluye para codificar los trastornos de la identi- excesiva como mínimo durante 1 mes (o menos si se trata de
dad sexual que no se clasifican como un trastorno de la identidad la forma recurrente), tal y como ponen de evidencia episodios
sexual específico. prolongados de sueño nocturno o episodios de sueño diurno
Los ejemplos incluyen: que tienen lugar casi cada día.
1. Enfermedades intersexuales (p. ej., síndrome de insensibilidad
a los andrógenos o hiperplasia suprarrenal congénita) y disfo- B. La somnolencia excesiva provoca un malestar clínicamente
ria sexual acompañante. significativo o deterioro social, laboral, o de otras áreas
2. Comportamiento transvestista transitorio relacionado con el importantes de la actividad del individuo.
estrés. C. La somnolencia excesiva no puede explicarse mejor por la
3. Preocupación persistente por la castración o la penectomía, presencia de un insomnio y no aparece exclusivamente en el
sin deseo de adquirir las características sexuales del otro sexo. transcurso de otro trastorno mental (p. ej., narcolepsia, tras-
torno del sueño relacionado con la respiración, trastorno del
ritmo circadiano o parasomnia) y no puede atribuirse a una
cantidad inadecuada de sueño.
TRASTORNO SEXUAL NO ESPECIFICADO
DSM-IV-TR D. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de
otro trastorno mental.
Esta categoría se incluye para codificar los trastornos sexuales que
no cumplen los criterios para un trastorno sexual específico y que E. La alteración no se debe a los efectos fisiológicos directos de
no constituyen una disfunción sexual ni una parafilia. una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o de una enfermedad
Los ejemplos incluyen: médica.
1. Sensación profunda de inadecuación con respecto a la actitud
sexual u otros rasgos relacionados con los estándares autoim- Especificar si:
puestos de masculinidad o femineidad. • Recidivante: si hay períodos de somnolencia excesiva que duran
2. Malestar debido a un patrón de relaciones sexuales repetidas como mínimo 3 días y tienen lugar varias veces al año durante al
caracterizadas por sucesiones de amantes que constituyen menos 2 años.
solamente objetos para ser usados.
3. Malestar profundo y persistente en torno a la orientación
sexual.
TRASTORNOS DEL SUEÑO

Disomnias
INSOMNIO PRIMARIO (DSM-IV-TR) NARCOLEPSIA (DSM-IV-TR) (PIR 98, 87)

A. El síntoma predominante es la dificultad para iniciar o man- A. Ataques de sueño reparador irresistibles que aparecen dia-
tener el sueño, o no tener un sueño reparador, durante al riamente durante un mínimo de 3 meses.
menos 1 mes.
B. Presencia de uno o ambos de los siguientes síntomas:
B. La alteración del sueño (o la fatiga diurna asociada) pro- 1. Cataplejía (es decir, episodios breves y súbitos de pérdi-
voca malestar clínicamente significativo o deterioro social, da bilateral del tono muscular, la mayoría de las veces
laboral o de otras áreas importantes de la actividad del en asociación con emociones intensas).
individuo. 2. Intrusiones recurrentes de elementos del sueño REM en
las fases de transición entre el sueño y la vigilia, tal y
C. La alteración del sueño no aparece exclusivamente en el como indican las alucinaciones hipnagógicas o hipno-
transcurso de la narcolepsia, el trastorno del sueño relacio- pómpicas o las parálisis del sueño al principio o al final
nado con la respiración, el trastorno del ritmo circadiano o de los episodios de sueño.
una parasomnia.
C. La alteración no se debe a los efectos fisiológicos directos de una
D. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o de una enfermedad médica.
otro trastorno mental (p. ej., trastorno depresivo mayor, tras-
torno de ansiedad generalizada, delirium).
E. La alteración no es debida a los efectos fisiológicos directos

de sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o de una enfermedad
médica.
266
TRASTORNO DEL SUEÑO RELACIONADO DISOMNIA NO ESPECIFICADA
CON LA RESPIRACIÓN (DSM-IV-TR) DSM-IV-TR
A. Desestructuración del sueño que provoca somnolencia excesi- Esta categoría se reserva para los cuadros clínicos de insomnio,
va o insomnio y que se considera secundaria a una patología hipersomnia o alteraciones del ritmo circadiano que no reúnen
respiratoria relacionada con el sueño (p. ej., síndromes de criterios para una disomnia específica. Son ejemplos:
apnea obstructiva del sueño o de apnea central del sueño o 1. Quejas de insomnio o hipersomnia clínicamente significativos
de hipoventilación alveolar central). que pueden atribuirse a factores ambientales (p. ej., ruido, luz,
interrupciones frecuentes).
B. La alteración no se explica mejor por la presencia de otro tras- 2. Somnolencia excesiva atribuible a una deprivación concomi-
torno mental y no se debe a los efectos fisiológicos directos de tante de sueño.
una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o de otra enfermedad 3. «Síndrome de piernas inquietas» idiopático: sensación moles-
médica (diferente de un trastorno de la respiración relaciona- ta (p. ej., malestar, hormigueo o inquietud) que produce una
do con el sueño). intensa necesidad de mover las piernas. Típicamente estas
Nota: codificar también el trastorno de la respiración relacio- sensaciones aparecen antes de acostarse y se alivian tempo-
nado con el sueño en el Eje III. ralmente moviendo las piernas o andando, volviendo a apa-
recer sólo si éstas se mantienen inmóviles. Estas sensaciones
pueden retrasar el inicio del sueño o despertar al individuo.
4. Movimientos periódicos de los miembros («mioclonus noc-
turno»): sacudidas de los miembros repetidas, breves y de
baja amplitud, sobre todo de las extremidades inferiores.
Estos movimientos aparecen cuando el individuo está a punto
de dormirse y disminuyen durante las fases 3 y 4 NREM.
Estos movimientos suelen aparecer rítmicamente cada 20-60
segundos, dando lugar a activaciones breves y repetidas.
Característicamente, estos individuos no son conscientes
de estos movimientos, pero sí pueden aquejar insomnio,
despertares frecuentes o somnolencia diurna si el número de
movimientos es considerable.
5. Situaciones en las que el clínico ha establecido la presencia
de un trastorno del sueño, pero se ve incapaz de determinar
si éste es primario, secundario a una enfermedad médica o
relacionado con el consumo de una sustancia.
TRASTORNO DEL RITMO CIRCADIANO (DSM-IV-TR)

A. Presencia persistente o recurrente de un patrón de sueño desestructurado que obedece a una mala sincronización entre el sistema circadiano
endógeno de sueño-vigilia del individuo, por una parte, y las exigencias exógenas de espaciamiento y duración del sueño, por otra.
B. Las alteraciones del sueño provocan un malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la
C. Las alteraciones del sueño no aparecen exclusivamente en el transcurso de otro trastorno del sueño u otro trastorno mental.
D. El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o de una enfermedad médica.
Especificar tipo:
• Tipo sueño retrasado: patrón de sueño persistente que consiste en acostarse y despertarse tarde, con incapacidad para conciliar el sueño y
levantarse a horas más tempranas pese a desearlo.
• Tipo jet lag: somnolencia y estado de alerta presentes en momentos del día inadecuados, y que aparece después de repetidos viajes transme-
ridionales a zonas con diferente horario.
• Tipo cambios de turno de trabajo: insomnio que aparece durante las horas que el individuo debería dormir o somnolencia excesiva durante las
horas en que debería estar despierto, debido a un turno de trabajo nocturno o a un cambio repetido del turno de trabajo.
• Tipo no especificado.
267
Parasomnias
PESADILLAS (DSM-IV-TR) (PIR) SONAMBULISMO (DSM-IV-TR) (PIR)

A. Despertares repetidos durante el período de sueño mayor o en A. Episodios repetidos que implican el acto de levantarse de la
las siestas diurnas, provocados por sueños extremadamente cama y andar por las habitaciones en pleno sueño, que tienen
terroríficos y prolongados que dejan recuerdos vívidos, y cuyo lugar generalmente durante el primer tercio del período de
contenido suele centrarse en amenazas para la propia supervi- sueño mayor.
vencia, seguridad o autoestima. Los despertares suelen ocurrir
durante la segunda mitad del período de sueño. B. Durante estos episodios, el individuo tiene una mirada fija y
perdida, se muestra relativamente arreactivo a los intentos de
B. Al despertarse del sueño terrorífico, la persona recupera los demás para establecer un diálogo con él y solo puede ser
rápidamente el estado orientado y despierto (a diferencia de despertado a base de grandes esfuerzos.
la confusión y desorientación que caracterizan los terrores
nocturnos y algunas formas de epilepsia). C. Al despertar (tanto en pleno episodio como a la mañana
siguiente), el sujeto no recuerda nada de lo sucedido.
C. Las pesadillas, o la alteración del sueño determinada por
los continuos despertares, provocan malestar clínicamente D. A los pocos minutos de despertarse del episodio de sonambu-
significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas impor- lismo, el individuo recobra todas sus facultades y no muestra
tantes de la actividad del individuo. afectación del comportamiento o las actividades mentales
(aunque en un primer momento puede presentar confusión o
D. Las pesadillas no aparecen exclusivamente en el transcur- desorientación).
so de otro trastorno mental (p. ej., delirium, trastorno por
estrés postraumático) y no se deben a los efectos fisiológicos E. Los episodios de sonambulismo provocan malestar clínica-
directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o de una mente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas
enfermedad médica. importantes de la actividad del individuo.
F. La alteración no se debe a los efectos fisiológicos directos de

una sustancia (p. ej., drogas, medicamentos) o de una enfer-
medad médica.
TERRORES NOCTURNOS (DSM-IV-TR) PARASOMNIA NO ESPECIFICADA (DSM-IV-TR)

(PIR 00, 85; PIR 01, 108)
La categoría parasomnia no especificada se reserva para las
A. Episodios recurrentes de despertares bruscos, que se produ- alteraciones caracterizadas por comportamientos o reacciones
cen generalmente durante el primer tercio del episodio de fisiológicas de carácter anormal que aparecen durante el sueño
sueño mayor y que se inician con un grito de angustia. o en las transiciones sueño-vigilia y que no reúnen los criterios
diagnósticos para una parasomnia más específica.
B. Aparición durante el episodio de miedo y signos de activación Los ejemplos incluyen:
vegetativa de carácter intenso, por ejemplo, taquicardia, 1. Trastorno comportamental del sueño REM: actividad motora,
taquipnea y sudoración. a menudo de carácter violento, que aparece durante el sueño
REM. A diferencia del sonambulismo, estos episodios tienden
C. El individuo muestra una falta relativa de respuesta a los a hacer acto de presencia en la segunda mitad de la noche y
esfuerzos de los demás por tranquilizarle. se asocian a recuerdos vívidos del sueño.
2. Parálisis del sueño: incapacidad para realizar movimientos
D. Existe amnesia del episodio: el individuo no puede describir voluntarios durante la transición entre el sueño y la vigilia.
recuerdo alguno detallado de lo acontecido durante la noche Estos episodios pueden aparecer al acostarse (hipnagógicos)
(PIR 97, 149). o al despertar (hipnopómpicos) y suelen asociarse a una
ansiedad extrema y, en algunos casos, a sensación de muerte
E. Estos episodios provocan malestar clínicamente significativo inminente. La parálisis del sueño es un síntoma que acompa-
o deterioro social, laboral, o de otras áreas importantes de la ña con frecuencia a la narcolepsia y, en estos casos, no deben
actividad del individuo. codificarse por separado.
3. Situaciones en las que el clínico ha establecido la presencia
F. La alteración no se debe a los efectos fisiológicos directos de de una parasomnia, pero es incapaz de determinar si ésta
una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o de una enfermedad es de carácter primario, debido a una enfermedad médica o
médica. inducida por una sustancia.
268
TRASTORNOS DEL SUEÑO RELACIONADOS CON OTRO OTROS TRASTORNOS DEL SUEÑO
TRASTORNO MENTAL
TRASTORNO DEL SUEÑO
DEBIDO A ENFERMEDAD MÉDICA (DSM-IV-TR)
INSOMNIO RELACIONADO CON OTRO TRASTORNO A. Alteración prominente del sueño de suficiente gravedad como
MENTAL (DSM-IV-TR) para requerir una atención clínica independiente.
B. A partir de la historia clínica, la exploración física o las pruebas
A. El principal motivo de consulta es la dificultad para conciliar
de laboratorio hay pruebas de que las alteraciones del sueño son
o mantener el sueño, o la sensación de sueño no reparador
la consecuencia fisiológica directa de una enfermedad médica.
al despertarse, durante al menos un mes, asociadas a fatiga
diurna o afectación de las actividades diarias. C. Estas alteraciones no se explican mejor por la presencia de
otro trastorno (p. ej., trastorno adaptativo en el que el agente
B. Las alteraciones del sueño (o sus secuelas diurnas) provocan estresante es una enfermedad médica grave).
malestar clínicamente significativo o deterioro del funciona-
miento. D. Estas alteraciones no aparecen exclusivamente en el transcur-
so de un delirium.
C. El insomnio se considera relacionado con otro trastorno del
E. Estas alteraciones del sueño no cumplen los criterios para la
Eje I o el Eje II y reviste la suficiente gravedad como para
narcolepsia ni trastorno del sueño relacionado con la respiración.
F. Estas alteraciones provocan malestar clínicamente significati-
D. No se explican mejor por la presencia de otro trastorno del
vo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de
sueño (p. ej., narcolepsia, trastorno del sueño relacionado con
la actividad del individuo.
la respiración o una parasomnia).
E. No se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustan- Especificar tipo:
cia (p. ej., drogas, fármacos) o de una enfermedad médica. • Tipo insomnio: si el insomnio es la alteración del sueño predo-
minante.
• Tipo hipersomnia: si la hipersomnia es la alteración del sueño
predominante.
• Tipo parasomnia: si la alteración del sueño predominante es
una parasomnia.
TRASTORNO DEL SUEÑO INDUCIDO POR SUSTANCIA

DSM-IV-TR
A. Alteración prominente del sueño de suficiente gravedad como

para merecer una atención clínica independiente.
HIPERSOMNIA RELACIONADA CON OTRO TRASTORNO
MENTAL (DSM-IV-TR)
A. El motivo principal de consulta es la presencia de somnolencia
excesiva durante al menos un mes, tal como ponen de relieve C. No se explica mejor por la presencia de un trastorno del sueño
episodios de sueño nocturno más prolongados de lo normal o no inducido por sustancias.
aparición casi diaria de episodios de sueño diurno. D. No aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium.
B. La somnolencia excesiva provoca malestar clínicamente signi- E. La alteración provoca malestar clínicamente significativo o
ficativo o deterioro del funcionamiento. deterioro del funcionamiento.
C. La hipersomnia se considera relacionada con otro trastorno Nota: Sólo debe efectuarse este diagnóstico en vez del de intoxi-
del Eje I o el Eje II y es de suficiente gravedad como para cación por sustancias o abstinencia de sustancias cuando los sínto-
merecer una atención clínica independiente. mas excedan de los que habitualmente se asocian con la intoxica-
ción o el síndrome de abstinencia, y cuando sean de la suficiente
D. No se explican mejor por la presencia de otro trastorno del gravedad como para merecer una atención clínica independiente.
sueño (p. ej., narcolepsia, trastorno del sueño relacionado
con la respiración o una parasomnia) o por una cantidad Código para el trastorno del sueño inducido por sustancia espe-
insuficiente de sueño. cífica.
E. No se deben a los efectos fisiológicos directos de una sus- Especificar tipo:

tancia (p. ej., drogas, medicamentos) o de una enfermedad • Tipo insomnio
médica. • Tipo hipersomnia
• Tipo parasomnia
• Tipo mixto
Especificar si:
• De inicio durante la intoxicación
• De inicio durante la abstinencia
269
TRASTORNOS DEL CONTROL DE IMPULSOS
TRASTORNO EXPLOSIVO INTERMITENTE (DSM-IV-TR) TRICOTILOMANÍA (DSM-IV-TR) (PIR 94, 203)

A. Varios episodios aislados de dificultad para controlar los A. Arrancamiento del propio pelo de forma recurrente, que da
impulsos agresivos, que dan lugar a violencia o a destrucción lugar a una pérdida perceptible de pelo.
de la propiedad.
B. Sensación de tensión creciente inmediatamente antes del
B. El grado de agresividad durante los episodios es despropor- arrancamiento de pelo o cuando se intenta resistir la práctica
cionado con respecto a la intensidad de cualquier estresante de ese comportamiento.
psicosocial precipitante.
C. Bienestar, gratificación o liberación cuando se produce el
C. Los episodios agresivos no se explican mejor por la presencia arrancamiento del pelo (PIR 03, 190).
de otro trastorno mental (p. ej., trastorno antisocial de la
personalidad, trastorno límite de la personalidad, trastorno D. La alteración no se explica mejor por la presencia de otro
psicótico, episodio maníaco, trastorno disocial o trastorno por trastorno mental y no se debe a una enfermedad médica (p.
déficit de atención con hiperactividad) y no son debidos a los ej., enfermedad dermatológica).
efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas,
medicamentos) o a una enfermedad médica (p. ej., traumatis- E. La alteración causa malestar clínicamente significativo o
mo craneal, enfermedad de Alzheimer). deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la
CLEPTOMANÍA (DSM-IV-TR)
A. Fracaso recurrente para resistir el impulso de robar objetos
que no son necesarios para uso personal ni por su valor mone-
tario.
PIROMANÍA (DSM-IV-TR)
B. Aumento de la sensación de tensión inmediatamente antes de
cometer el robo. A. Comportamiento de juego desadaptativo, persistente y recu-
rrente, como indican por lo menos 5 (o más) de los siguien-
C. Placer, gratificación o alivio en el momento de cometerlo.
tes ítems:
D. El robo no se comete para expresar rabia ni venganza, ni en 1. Preocupación por el juego (p. ej., preocupación por revi-
respuesta a un delirio o una alucinación. vir experiencias pasadas de juego, compensar ventajas
entre competidores o planificar la próxima aventura, o
E. El robo no se explica mejor por un trastorno de la conducta,
pensar formas de conseguir dinero con el que jugar).
un episodio maníaco o un trastorno de la personalidad anti-
2. Necesidad de jugar con cantidades crecientes de dinero
social.
para conseguir el grado de excitación deseado.
3. Fracaso repetido de los esfuerzos para controlar, inte-
PIROMANÍA (DSM-IV-TR) rrumpir o detener el juego.
4. Inquietud o irritabilidad cuando intenta interrumpir o
A. Provocación de incendios de forma deliberada e intencionada detener el juego.
en más de una ocasión. 5. El juego se utiliza como estrategia para escapar de los
problemas o para aliviar la disforia (p. ej., sentimientos
B. Tensión o excitación afectiva antes de hacerlo. de desesperanza, culpa, ansiedad, depresión).
C. Fascinación, interés, curiosidad o atracción por el fuego y su 6. Después de perder dinero en el juego, se vuelve otro día
contexto (p. ej., parafernalia, usos, consecuencias). para intentar recuperarlo (tratando de "cazar" las pro-
pias pérdidas).
D. Placer, gratificación o alivio al provocar incendios o al presen- 7. Se engaña a los miembros de la familia, terapeutas u
ciar o participar en sus consecuencias. otras personas para ocultar el grado de implicación con
E. No se provoca un incendio para obtener un beneficio eco- el juego (PIR 07, 184).
nómico, ni como expresión de una ideología sociopolítica, 8. Se cometen actos ilegales, como falsificación, fraude,
ni para ocultar una actividad criminal, expresar rabia o robo, o abuso de confianza, para financiar el juego.
venganza, mejorar las condiciones de vida personales, ni en 9. Se han arriesgado o perdido relaciones interpersonales
respuesta a un delirio alucinación, ni como resultado de una significativas, trabajo y oportunidades educativas o pro-
alteración al juicio (p. ej., trastorno neurocognitivo mayor, fesionales debido al juego.
discapacidad intelectual [trastorno del desarrollo intelectual], 10. Se confía en que los demás proporcionen dinero que
intoxicación por sustancias). alivie la desesperada situación financiera causada por el
juego.
F. La provocación de incendios no se explica mejor por un tras-
torno de la conducta, un episodio maníaco o un trastorno de B. El comportamiento de juego no se explica mejor por la pre-
la personalidad antisocial. sencia de un episodio maníaco (PIR 00, 80).
270
GLOSARIO DE SÍNDROMES CULTURALES
Agotamiento cerebral (oeste de África).
TRATORNO DEL CONTROL DE LOS IMPULSOS NO Dificultades de concentración y memoria que se acompa-
ESPECIFICADO (DSM-IV-TR) ña de sintomatología somática en cabeza, cuello y nuca
(algias, sofoco, visión borrosa…). Se suele presentar en
Esta categoría se reserva para los trastornos del control de los estudiantescomo respuesta a estrés académico.
impulsos que no cumplen los criterios para ningún trastorno
específico del control de los impulsos o para otro trastorno mental
descrito en otras secciones, con síntomas relacionados con el con- Amok (Malasia).
trol de los impulsos (p. ej., dependencia de sustancias, parafilia). Comportamiento altamente destructivo u homicida sin des-
encadenante aparente, a menudo seguido de un episodio
de amnesia o de suicidio.
Ataque de nervios (grupos latinoamericanos y latinomedite-

rráneos).
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Sentimiento de estar fuera de control, temblor llanto, ritos,
Los criterios diagnósticos de los trastornos presentados en este agresión verbal y física, sofocación ante estrés familiar. Los
capítulo no han sufrido variaciones en la nueva edición DSM episodios disociativos, el suicidio y la pérdida de conciencia
5, por lo que nos remitimos a la información presentada en el no son comunes a todos los ataques. Se descarta crisis de
capítulo del Manual APIR de Psicología Clínica volumen II – 4ª ed. angustia, ya que en este trastorno hay un desencadenante
y ausencia de miedo.
TRASTORNOS ADAPTATIVOS Atracción. (grupos afroamericanos y euroamericanos).

Estado de trance en el cual se lleva a cabo comunicación
con los fallecidos o con los espíritus.
TRASTORNO ADAPTATIVO (DSM-IV-TR)
A. La aparición de síntomas emocionales o comportamentales en Bilis y cólera
respuesta a un estresor identificable tiene lugar dentro de los Relacionado con experiencias de ira, se presenta elevada
3 meses siguientes a la presencia del estresor. ansiedad, alteraciones gástricas y ocasionalmente, pérdida
de conciencia.
B. Estos síntomas o comportamientos se expresan, clínicamente
del siguiente modo:
1. Malestar mayor de lo esperable en respuesta al estresan- Boufée delirante (oeste de África, Haití).
te. Agitación psicomotriz, confusión y agresividad.
2. Deterioro significativo de la actividad social o laboral (o
académica). Ocasionalmente, pueden aparecer alucinaciones visuales/
auditivas, y/o delirios de tinte paranoide.
C. No se cumplen criterios para otro trastorno específico y no
constituye una simple exacerbación de un trastorno preexis-
tente. Dhat, Dhatu, Jiryan, Shen-kuei (Taiwan, India).
Ansiedad, problemas somáticos y fatiga relacionada con
D. No responden a una reacción de duelo. miedo a perder semen o pensar que se segrega semen (en
E. Una vez ha cesado el estresor (o sus consecuencias), los sín- mujeres). El síntoma principal es una descarga blanquecina
tomas no persisten más de 6 meses. con la orina.
Especificar si: Enfermedad de los espíritus (tribus indias americanas).

• Agudo: si la alteración dura menos de 6 meses.
• Crónico: si la alteración dura 6 meses o más. Diversa sintomatología de tipo somático y/o psicológico,
asociada a una preocupación por temas asociados con la
Especificar si: muerte.
• Con estado de ánimo deprimido
• Con ansiedad Fallo o desconexión temporal (grupos caribeños y sur de
• Con ansiedad mixta y estado de ánimo deprimido EEUU)
• Con alteración de la conducta Colapso súbito en el que la persona, aun teniendo los
• Con alteración mixta de las emociones o la conducta ojos abiertos, no ve ni puede moverse, pero sí puede oír y
• Sin especificar comprender lo que está pasando en el medio. En nuestra
cultura sería un trastorno disociativo o de conversión.
El estresor específico puede señalarse en el Eje IV.
271
Hwa-byung o wool-hwa-byung (Corea). Shenjing shuairuo (China)
Insomnio, cefaleas, algias, anorexia, disnea, crisis de angus- Síndrome cultural que integra las categorías conceptuales
tia… asociado a una inhibición de ira. de la medicina tradicional china con el diagnóstico occiden-
tal de neurastenia.
Koro (China, india, sudeste asiático).
Reacción de pánico o de ansiedad ante el miedo a la retrac- Shen-k’uei (Taiwan); shenkui (China).
ción de los genitales. Se trata de una calificación popular china que describe
síntomas de ansiedad o crisis de angustia, que se acompa-
ñan de quejas somáticas para las que no existe una causa
Latah (Malasia, Indonesia)
física demostrable. Los síntomas incluyen inestabilidad,
Respuestas exageradas ante un trauma o susto seguido de lumbalgia, fatiga, debilidad general, insomnio, pesadillas
ecolalia, ecopraxia o estados de trance. frecuentes y quejas de disfunción sexual (como eyaculación
precoz o impotencia). Los síntomas son atribuidos a una
Locura (grupos latinos y latinoamericanos). excesiva pérdida de semen, a consecuencia de relaciones
sexuales frecuentes, masturbación, poluciones nocturnas y
Se refiere a psicosis crónicas con incoherencia, agitación,
emisión de «orina blanca y turbia», que da la impresión de
alucinaciones visuales y auditivas, impulsividad, dificultades
contener semen. La excesiva pérdida de semen es causa de
en relaciones interpersonales y agresividad.
alarma en la creencia de que representa la pérdida de una
esencia vital y puede representar una amenaza para la vida.
Mal de ojo (culturas mediterráneas principalmente).
Afecta fundamentalmente a niños y mujeres, y se caracteri- Shin-byung (Corea).
za por insomnio, gritos, diarreas, vómitos y fiebre.
Se inicia con diversas quejas somáticas y elevada ansiedad
que posteriormente desemboca en episodio disociativo
Nervios (Hispanoamérica, norte de Europa, Grecia, Egipto). que se acompaña de creencia de posesión por parte de
Episodios, generalmente crónicos, de tristeza o ansiedad, espíritus.
acompañados de sintomatología somática (dolor de cabe-
za, muscular, náuseas, agitación, insomnio, fatiga…). Susto o Espanto o miedo súbito o pérdida del alma.
(Hispanoamérica).
Pibloktoq o Histeria del Ártico (esquimales del Ártico). Sintomatología somática crónica (agitación, anorexia,
Fatiga, depr4sión o confusión, seguida de comportamien- insomnio, fiebre, diarrea, depresión…), atribuida a un
tos disruptivos, desnudarse, correr, ecolalia, ecopraxia, miedo intenso generalmente de origen sobrenatural.
coprofagia, comportamientos destructivos), seguidos de
amnesia y remisión total. Taijin kyofusho, Shinkeishitsu, Antropofobia (Japón).
Ansiedad y fobia en varones jóvenes ante el contacto social,
Reacción psicótica de qi-gong (China). y miedo a contraer enfermedades. Dolores somáticos, fati-
Episodio psicótico agudo tras la práctica de qi-jong (técnica ga e insomnio.
para mejorar la salud). Se acompaña de síntomas disociati-
vos y psicóticos (aunque estos últimos no siempre). Zar (Etiopía, Somalia, Sudán, Irán, Egipto, norte y medioeste
de África).
Rituales mágicos (rootwark) (sur de EEUU, grupos afroame- No se considera patológico en estas sociedades. Se carac-
ricanos y euroamericanos y Caribe). teriza por experiencias de posesión que conllevan episodios
Ansiedad generalizada, síntomas gastrointestinales, debi- disociativos, gritos, estereotipias, autolesiones y cantos. No
lidad y miedo a ser envenenado o asesinado, relacionado necesariamente tiene que existir una alteración en las rela-
con la práctica de magia o influencias de diablo. ciones sociales y actividades de la vida diaria.
Sangue dormido o sangre dormida (China).

Su tradición sería neurastenia y fundamentalmente se
caracteriza por fatiga, cefaleas, algias, dificultades de con-
centración, pérdida de memoria y alteración del sueño.
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Distribución por temas

Trastorno depresivos y trastornos bipolares y relacionados

Trastornos obsesivo-compulsivos y relacionados

Trastornos relacionados con el trauma y el estrés

Trastornos por síntoma somático y relacionados

Trastornos alimentarios y de la ingestión de alimentos

Trastornos de la esfera sexual: disfunciones sexuales, trastornos parafílicos y disforia de género

Trastornos destructivos, del control de los impulsos y de la conducta

Trastornos adictivos y relacionados con sustancias

Delirium, demencia, trastorno amnésico y Trastornos neurocognitivos:

Trastornos mentales debidos a enfermedad Otros trastornos mentales

Trastornos relacionados con sustancias: Trastornos adictivos y relacionados con sustancias:

Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos Espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos

Trastornos bipolares y relacionados

Trastorno obsesivo-compulsivo y otros trastornos relacionados

Trastorno relacionados con el trauma y con el estrés:

Trastornos somatomorfos Trastornos con síntomas somáticos y relacionados:

Trastornos disociativos Trastornos disociativos

Trastornos de la conducta alimentaria: Trastornos de la alimentación y de la conducta alimentaria:

Trastornos del sueño Trastornos del sueño-vigilia

Trastornos de personalidad: Trastornos de personalidad:

TEMA 1 TRASTORNOS DEL ESPECTRO DE LA ESQUIZOFRENIA Y OTROS TRASTORNOS PSICÓTICOS...........15

1.1. Clasificaciones internacionales CATATONIA ASOCIADA A OTRO TRASTORNO MENTAL

Tabla 2. Principales cambios DSM 5. Tabla 4. Especificador de gravedad (DSM 5).

TRASTORNO TRASTORNO ESQUIZOTÍPICO TRASTORNO ESQUIZOTÍPICO (PIR TRASTORNO ESQUIZOTÍPICO

TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO

TRASTORNO PSICÓTICO DEBIDO TRASTORNO PSICÓTICO DEBIDO TRASTORNO PSICÓTICOS

TRASTORNO PSICÓTICO NO OTRA ESQUIZOFRENIA U OTROS

Asociada a otro trastorno mental

1.2. Dimensiones transdiagnósticas - Trayectoria de respuesta positiva (47%), con reducción de

Deterioro cognitivo Dimensión negativa

FENOTIPO AMPLIADO DE PSICOSIS = SÍNDROME O ESPECTRO PSICÓTICO

Afecto aplanado, alogia, anhedonia, aislamiento social, abolición/abulia

Síntomas depresivos, maníacos…

PSICOSIS ORGÁNICA PSICOSIS FUNCIONALES (PIR)

INICIO Tardío Precoz Medio

CURSO Deterioro progresivo Deterioro progresivo Fluctuante

Deterioro a nivel emocional, Probable deterioro

Tabla 5. Características de las distintas psicosis según Kraepelin

Figura 1. Emil Kraepelin. Figura 2. Eugen Bleuler.

Jaspers distingue entre proceso y desarrollo (PIR). - Otras alteraciones son:

SÍNTOMAS POSITIVOS DE LA ESQUIZOFRENIA

El paciente cree que la gente puede leer o conocer de forma subjetiva

PERCEPCIÓN PENSAMIENTO SONORO,

El paciente tiene la sensación subjetiva intensa de que sus pensamientos

Ideas delirantes; elaboración y sistematización:

Trastornos formales del pensamiento (positivos):

DESCARRILAMIENTO O Pasar de un tema a otro sin hilo conductor.

TANGENCIALIDAD R próxima o irrelevante a una pregunta.

CIRCUNSTANCIALIDAD R de forma indirecta y le cuesta alcanzar la idea final.

INCOHERENCIA O Alteración en la construcción de la frase, lo que provoca un lenguaje

NEOLOGISMOS Crea palabras nuevas y las dota de significado.

PRESIÓN DEL HABLA Habla deprisa y con muchas palabras.

HABLA DISTRAÍDA O Dejar de hablar en mitad de un discurso y cambiar de tema en función

RESONANCIA Asociaciones fonéticas al elegir las palabras.

SÍNTOMAS NEGATIVOS DE LA ESQUIZOFRENIA

HABLA LACÓNICA Pobreza del habla, R breves.

POBREZA DEL R vacías del contenido o alogia. Empobrecimiento del pensamiento y de

BLOQUEO Se para en medio del mensaje porque se le ha ido la idea.