Código: SST-FRM-049

CONSTRUCCIONES W ORTIZ SAS

Fecha:30/07/2022
K
PERMISO DE TRABAJO Y LISTAS DE CHEQUEO ALTURAS Versión: 2

Inspección preoperacional Sistema de protección contra caidas

TRABAJADOR ASIGNADO FECHA ASIGNACIÓN
AREA:

EQUIPOS ASIGNADOS Arnés cuerpo completo Eslinga Arrestador Mosqueton Linea de vida otro cual_______________
KIT DE ALTURAS
No.______________
1. Eslinga de detención contra caídas absorbedor de choque (paquete/resortada). Detiene la caída del trabajador, absorbiendo la energía de la caída. 2. Restricción de movimiento. Limita los desplazamientos del trabajador para que no llegue a un sitio del que pueda caer. 3. Posicionamiento. Ubica al trabajador en un sitio de trabajo, permitiéndole utilizar las dos manos. 4. Eslinga de seguridad tipo
Y.

CONDICIONES A INSPECCIONAR DIARIAMENTE ANTES DE SU USO - CUMPLE C-NO CUMPLE NC

MES Y AÑO:
Condiciones de las fibras Hebillas, herrajes, argollas/D Ganchos Mosquetón Arrestador Linea de vida
externas/cortadas/desgastad

Libre de desgaste excesivo,

Libre de picaduras, grietas,

Libre de ácidos o químicos
Tipo equipo-E-Eslinga, A-

Libre de roturas, (costuras

Cierre automático y ajuste

Libre sustancias químicas

Sin presencia de golpes

Libre nudos y empates

Sin desgaste excesivo
Libre de estiramiento

Libre de quemaduras

Libres de defecto de

Libres de defecto de
Sin deformaciones,

Libre de defecto de
Libres de corrosión

Trenzado completo
Libre de desgastes

Libre de corrosión

Libres de fisuras

Libres de fisuras
Están lubricados
Libre de torsión

funcionamiento
funcionamiento

funcionamiento
Esta completas
Libre de fibras

deformaciones
Están limpios
completas)

Corrosión
doblados
excesivo

perfecto
fisuras

fuertes
Fecha de revisión

Otros

Otros

Otros

Otros
Arnes

Dia de la semana Firma de quien inspecciona

as

DD-MM-AA

1 DD-MM-AA

2 DD-MM-AA

3 DD-MM-AA

4 DD-MM-AA

5 DD-MM-AA

6 DD-MM-AA

7 DD-MM-AA

8 DD-MM-AA

9 DD-MM-AA

10 DD-MM-AA

11 DD-MM-AA

12 DD-MM-AA

13

14

15

16

17

18

19

20

21 DD-MM-AA

22 DD-MM-AA

23 DD-MM-AA

24 DD-MM-AA

25 DD-MM-AA

26 DD-MM-AA

27 DD-MM-AA

28

29

30 DD-MM-AA

IMPORTANTE: El arnés tiene una vida útil de 5 años, a partir de la fecha de fabricación. El arnés y sus herrajes deben cumplir con los requerimientos de marcación conforme con las normas nacionales e internacionales. En el caso de que un sistema haya sufrido el impacto de una caída, se debe retirar inmediatamente de servicio y sólo podrá ser utilizados de nuevo, cuando todos sus componentes sean inspeccionados y evaluados por una persona avalada por le fabricante de
los mismos o una persona calificada, para determinar si deben retirarse de servicio o pueden ser puestos en operación.

Hoja 1/
 Código:SST-FRM-049
CONSTRUCCIONES W ORTIZ SAS
Fecha:30/07/2022

PERMISO DE TRABAJO Y LISTAS DE CHEQUEO ALTURAS Versión: 2

PERMISO PARA TRABAJO SEGURO EN ALTURAS:

Este permiso de trabajo en alturas debe ser diligenciado, por el(los) trabajador(es) o por el empleador y debe ser revisado y suscrito por el coordinador de trabajo en alturas en cada evento

CONSECUTIVO: PTNo__________ CUADRILLA:

PROYECTO: UBICACIÓN:

1. SOLICITUD DE PERMISO PARA TRABAJO EN ALTURAS

VALIDEZ DEL PERMISO
DD MM AAAA Permiso valido hasta DD MM AAAA Otros documentos verificables relacionados a este permiso
Permiso valido desde
(Finalización de la
(inicio de la actividad): ATS Soportes alturas trabajadores
actividad):

inspección Sistema de protección contra

Lista de chequeo Anexo
caídas

Hora de Inicio: Hora de finalización: Listas de chequeo equipos otro:___________________

Descripción del trabajo a realizar:

________________________________________________________________________________________________________________

Procedimiento relacionado a este permiso: __________________________________________________

Área/Ubicación del sitio trabajo: _______________________________________________________________________________________ Altura Máxima de trabajo: ______________metros.

Tipo de trabajo: Restricción ______ Posicionamiento ______ Suspensión_____ Detención______ Otro ¿Cual?
Sistemas de acceso a utilizar: Escaleras _____ Andamio ______ Plataformas ______ Otro ¿Cual?
Herramientas a utilizar con inspección preoperacional:

2. TRABAJADORES AUTORIZADOS

ACEPTACIÓN: Los autorizados que firmamos este documento, somos conscientes de la necesidad de trabajar con seguridad y estamos dispuestos en acatar la totalidad de las normas existentes en el proyecto y en los procedimientos de
trabajo, aceptamos que el incumplimiento de las normas pueden ser causa para la suspensión parcial y/o definitiva de las actividades a desarrollar y/o contratadas, adicionalmente certifico que para realizar la labor encomendada NO ESTOY
BAJO EL EFECTO DE ALCOHOL O SUSTANCIAS PSICOACTIVAS y el área de trabajo fue inspeccionada para identificar peligros y se han tomado las medidas necesarias para controlar los riesgos existentes. Declaro que cuento con buena
disposición anímica-mental-física y con la aptitud medica y formación necesaria para desempeñar la labor. Mi firma abajo indica que entendí completamente y cumpliré con todos los requisitos y condiciones del permiso de trabajo he
inspeccionado preoperacionalmente los equipos y sistemas de protección personal, contra caídas individuales y colectivos valide los sistemas de acceso y verifique los puntos de anclaje, asi mismo confirmo que fueron
revisados uno a uno los requisitos de la lista de chequeo para trabajo en alturas anexa al permiso y las listas de chequeo especificas de los sistemas de acceso y se conocen los procedimientos de la actividad

NOTA: Si en la inspección se detecta aspectos que no cumplen las condiciones de seguridad, se debe recoger la firma del responsable o responsables de realizar la acción para corregir la observación levantada; si el hallazgo es mayor
(incumplimiento de ley) o este en riesgo la salud e integridad del personal se debe suspender la actividad hasta que sea corregida.

LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO

CEDULA DE Firma del Firma del Firma del Firma del

No NOMBRE DEL TRABAJADOR CARGO Firma del Trabajador Firma del Trabajador Firma del Trabajador
CIUDADANIA Trabajador Trabajador Trabajador Trabajador
Autorizado Autorizado Autorizado
Autorizado Autorizado Autorizado Autorizado

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Vs. 01; 2020-08-03 Página de GC-SST-LCH-022

 3. ANÁLISIS Y VERIFICACIÓN DIARIA DE TRABAJO SEGURO Y CONDICIONES AMBIENTALES (A.T.S)
Ver archivo anexo
4. AUTORIZACIÓN DEL TRABAJO

Mi firma indica que se han verificado todas las condiciones y se autoriza la ejecución del trabajo, si las condiciones de este permiso se mantienen vigentes, el trabajo se puede desarrollar de manera segura, las eprsonas que firman en esta sección son quienes la
gerencia a designado para validar y autorizar la actividad. El coordinador de trabajo en alturas podrá obrar como trabajador autorizado cubierto bajo la misma autorización cuando las condiciones particulares de un trabajo así lo requieran o cuando su trabajo implique
la exposición al riesgo de caídas. Para tal fin el Coordinador debe cumplir los requisitos definidos para trabajador autorizado

LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO

CEDULA DE CIUDADANIA NOMBRE CARGO/ROL
Firma validador Firma validador Firma validador Firma validador Firma validador Firma validador Firma validador

COORDINADOR DE TRABAJO
EN ALTURAS

AYUDANTE DE SEGURIDAD
DESIGNADO (ACTIVA EL PLAN
DE EMERGENCIAS):

SUPERVISOR DE LA ACTIVIDAD
(Encargado de autorizar)

COORDINADOR DE TRABAJO
EN ALTURAS SUPLENTE

El permiso se revalidará diaramente, en caso de cambio de coordinador de alturas, cambios en los trabajadores autorizados, cambios de las condiciones iniciales, del trabajo se debera llenar un nuevo permiso, asi mismo si se
cancela la actividad o se suspende por cualquier situación se debera cerrar el mismo. Este permiso podra ser auditado en cualquier momento por clientes, ARL, profesional del SGSST, Gerencia o quien esta delegue, entes de
control y si existen observaciones se debera suspender el permiso hasta que se aseguren los controles evitando asi el incumplimiento en al expedición del permiso de acuerdo con la resolución 4272 de 2021
5, FINALIZACION, CANCELACION Y SUSPENSION DEL TRABAJO
FECHA DE TERMINACIÓN: DD MM AAAA HORA DE TERMINACIÓN:
OBSERVACIONES DE CANCELACIÓN O SUSPENSIÓN:

BAJO CONDICIONES CLIMÁTICAS ADVERSAS SUSPENDA TRABAJOS EN ALTURAS

Vs. 01; 2020-08-03 Página de GC-SST-LCH-022

 Código:SST-FRM-049
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Fecha:30/07/2022

PERMISO DE TRABAJO Y LISTAS DE CHEQUEO ALTURAS Versión: 2

6- ANEXO. LISTA DE CHEQUEO PARA TRABAJO SEGURO EN ALTURAS (Marque con una X)

CONSECUTIVO: PTNo__________ inicio / Termino inicio / Termino inicio / Termino inicio / Termino inicio / Termino inicio / Termino
CUADRILLA: LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO
Fechas autorizadas OBSERVACIONES ACCION TOMADA
Hora inicio y terminación __:__ /__:__ __:__ /__:__ __:__ /__:__ __:__ /__:__ __:__ /__:__ __:__ /__:__
1. DOCUMENTOS Y REQUISITOS BÁSICOS DE LOS TRABAJADORES SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A
¿se cuenta con los soportes vigentes de trabajadores seguridad social, certificado
medico de aptitud para alturas, constancia o certificado de competencia laboral
vigente para realizar trabajos en alturas según el rol determinado resolución 4272
de 2021?
¿Se han consultado otros permisos y se cumple con los requerimientos de estos?
(espacios confinados, trabajo en caliente, excavaciones, trabajos eléctricos, entre
otros?
¿Los trabajadores conocen los riesgos de su actividad y comprende la necesidad
de realizar un análisis de trabajo seguro?
¿El trabajador ha tomado las medidas de prevención y control de emergencias que
se lleguen a presentar durante el desarrollo de su actividad?
¿Los trabajadores conocen las rutas de evacuación, el punto de encuentro y que
hacer en caso de emergencia especificamente en caso de necesidad de rescate?
2. ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL (DE ACUERDO A LOS RIESGOS DE LA
SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A OBSERVACIONES ACCION TOMADA
ACTIVIDAD - VER PROCEDIMIENTO)
¿El personal cuenta con casco certificado para impactos con Barbuquejo de tres
puntos en buen estado?
¿El personal cuenta con protección visual de acuerdo a los riesgos identificados
en buen estado?
¿El personal cuenta con protección respiratoria acorde a la exposición? (material
particulado, humos metálicos, vapores, gases o productos químicos, etc.)

¿El personal cuenta con protección para las manos adecuada para la actividad y
en buen estado?

¿El personal cuenta con botas de seguridad acorde a la actividad?

¿El personal cuenta con la ropa de trabajo adecuada y/o dotación asignada, en
buenas condiciones de aseo personal y de presentación?
¿El personal cuenta con protección de protección auditiva, se encuentran en buen
estado y condiciones higiénicas?
3. MEDIDAS COLECTIVAS DE PREVENCIÓN CONTRA CAIDAS SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A OBSERVACIONES ACCION TOMADA

¿Se ha evaluada interferencias con fuentes de energía o transito de personas?

¿El área de trabajo se encuentra debidamente señalizada y demarcada para el
control de acceso?
¿El área de trabajo se encuentra en buenas condiciones de orden y aseo?
¿Barandas adecuadas, cuenta con travesaños intermedio, rodapié y señalización
adecuada?
Se mantiene una distancia segura entre la zona de trabajo y lineas y equipos
electricos energizados y se cuenta en caso de que aplique con equipos y
herramientas dielectricos con puesta a tierra y demas controles para evitar arco
electrico?
¿Se tiene designado un ayudante de seguridad (quien activa el plan de rescate?
¿Se garantiza comunicación visual y auditiva con el ayudante de seguridad?
¿Se dio manejo a orificios, huecos, vacíos?
Describa_____________________________________________

¿Existen líneas de advertencia a una altura de 1m y con banderines de colores

visibles, a mínimo 1.8 metros antes del borde?
¿Se ha realizado la inspección previa de las herramientas y equipos mecánicos a
utilizar y se garantiza su buen estado?
¿Si va a usar sustancias químicas tiene la ficha de datos de seguridad y conoce
su manipulación y sabe como actuar en caso de emergencia?
4. SISTEMAS DE ACCESO SEGURO PARA TRABAJO EN ALTURAS SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A OBSERVACIONES ACCION TOMADA

¿Los sistemas de acceso están en buen estado? (adjuntar lista de chequeo del
sistema a utilizar).
Andamios____escaleras____elevadores____plataformas____otro Cuál?
_____________________________________
5. MEDIDAS DE PROTECCIÓN CONTRA CAÍDAS (PASIVAS) SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A OBSERVACIONES ACCION TOMADA
¿El cliente ha dispuesto de redes e seguridad certificadas e instaladas por personal
competente?
¿La red de seguridad está libre de escombros, materiales, residuos, basura etc.?
6.MEDIDAS DE PROTECCIÓN CONTRA CAÍDAS (ACTIVAS) SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A OBSERVACIONES ACCION TOMADA

¿El área de trabajo cuenta con anclajes fijos certificados o avalados por persona
calificada: para restricción o para detención de caídas por cada trabajador?
¿Cuál?_________________________________________

¿Se garantiza un espacio libre de caída (Análisis del requerimiento de claridad)?

¿Se requieren mecanismos de anclaje (Tie off o anclaje portátil)?se encuentra en
buen estado?
¿Se cuenta con línea de vida horizontal fija o portátil con absorbedor de energía en
buen estado? ¿Cuál?
____________________________________________________________
¿Se cuenta con línea de vida vertical fija o portátil en buen estado?
¿Cuál?
__________________________________________________________________
_
¿La Instalación de la línea de vida esta avalada por el coordinador de alturas?
¿Los trabajadores cuentan con arnés en buen estado y se a realizado una previa
inspección antes de su uso de todos sus componentes?
¿Las eslingas de protección contra caídas, restricción y posicionamiento se
encuentran en buen estado y se a realizado una previa inspección de todos sus
componentes?
¿Se requieren otros equipos de protección contra caídas?
¿Cuáles?
_________________________________________________________________
¿Se cuenta con un procedimiento o plan de rescate y brigada capacitada?

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