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Anamnesis Peditrica

1.Antecedentes personales del cuidador/a

Nombre completo:

Fecha de nacimiento: Edad:

Estado Civil: Soltero ___ Casado ___ Divorciado ___ Viudo ___ AUC ___

Sexo: F__ M __

Nacionalidad: Chilena ___ Extranjera ___ Cul?

Direccin:

Nmero de contacto:

Escolaridad:

Bsica Completa Incompleta Hasta:


Media Completa Incompleta Hasta:
Tcnica Completa Incompleta Hasta:
Profesional Completa Incompleta Hasta:

Ocupacin:

2.Antecedentes personales del nio

Nombre completo:

Fecha de nacimiento: Edad:

Sexo: F__ M __
Nacionalidad: Chilena ___ Extranjera ___ Cul?

Direccin:

Nmero de contacto:

Lateralidad:

Idiomas: Espaol ___ Ingls ___ Otros ___

Derivado por:

Parentesco:

Motivo de consulta:

3.Historia clnica de la madre

3.1 Antecedentes pre natales

Tipo de parto:
natural __ cesrea__ inducido__
Consumo de drogas durante el embarazo: s__ no__

Consumo de alcohol durante el embarazo: s__ no__

Traumatismos durante el embarazo:

Complicaciones presentes durante el embarazo:


diabetes gestacional __ hipertensin__ Otros__

Asistencia a controles de seguimiento: s__ no__


3.2 Antecedentes perinatales

Tipo de parto: natural__ cesrea__


Semanas de gestacin:___

Complicaciones durante el nacimiento: s__ no__ cul?___________________________

Utilizacin de frceps: s__ no__

3.3 Antecedentes post-natales

Peso:

Talla:

Infeccin intrahospitalaria: s__ no__

Convulsiones: s__ no__ Epilepsia: s__ no__ Alergias: s__ no__

Requiri hospitalizacin? s__ no__

3.1 Antecedentes mrbidos del nio

Enfermedad actual:

Consume algn medicamento?

Alguna operacin?

Algn tratamiento con especialista?

4.Aspectos comunicacionales del nio

A qu edad comenz a balbucear?

A qu edad fueron sus primeras palabras?


A qu edad fueron sus primeras frases?

Logra relatar sus experiencias?

Sus relatos son acompaados de gestos?

Lo comprenden las personas con quien convive?

Logra comprender lo que se le est diciendo?

Comprende las instrucciones que se le dan?

Se relaciona con nios de su misma edad?