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Compresión medular

Medullar compression

P. Romero, A. Manterola, E. Martínez, E. Villafranca, M.A. Domínguez, F. Arias

RESUMEN ABSTRACT
La compresión medular es una urgencia oncológi- Medullar compression is an oncological and
ca y neurológica, cuyo diagnóstico y tratamiento pre- neurological emergency, whose diagnosis and early
coz son los factores clave para evitar el daño neuroló- treatment are key factors for avoiding severe and
gico severo e irreversible. La parálisis, la pérdida de la irreversible neurological damage. Paralysis, loss of
sensibilidad y la alteración del control de los esfínte- consciousness and alteration in control of the
res, son la consecuencia final del proceso, y supone sphincters are the final consequence of the process,
una fuente de morbilidad importante del paciente and represent an important source of morbidity of the
oncológico, además de estar relacionado con un menor oncology patient, besides being related to a shorter
tiempo de supervivencia. time of survival.
La invasión del cuerpo vertebral por diseminación The invasion of the vertebral body by
hematógena, es la causa más frecuente de la compre- haematogenous dissemination is the most frequent
sión medular. En ocasiones llega a crear inestabilidad cause of medullar compression. On occasions it can
mecánica vertebral que supone una verdadera urgen- create mechanical vertebral instability which
cia ortopédica. represents a real orthopaedic emergency.
El dolor es el síntoma más precoz y frecuente. Los Pain is the earliest and most frequent symptom.
signos y síntomas van apareciendo a medida que el The signs and symptoms appear to the degree that the
proceso avanza, pasando por la debilidad motora, alte- process advances, passing through motor weakness,
ración en la sensibilidad hasta llegar a la parálisis e alterations in consciousness until paralysis and
incontinencia de esfínteres, como consecuencia del incontinence of the sphincters are reached, as a result
daño neurológico completo. of complete neurological damage.
La historia clínica y exploración física deben hacer Clinical history and physical exploration should
sospechar el nivel donde se puede estar desarrollando lead to suspicion about the level at which medullar
la compresión medular, y la exploración complementa- compression is developing, and the most important
ria más importante es la RM de la columna completa, complementary exploration is MR of the entire spine,
que debe ser solicitada de inmediato para decidir e ini- which should be requested immediately in order to
ciar el tratamiento. decide on starting treatment.
El tratamiento es individualizado y debe de instau- Treatment is individualised and must be started
rarse con precocidad. En general, los corticoides en early. In general, corticoids in combination with
combinación con el tratamiento oncológico radioterá- radiotherapeutic oncological treatment and/or surgery
pico y/o la cirugía son las armas terapéuticas a utilizar. are the therapeutic weapons to employ.
Palabras clave. Compresión medular. Metástasis Key words. Medullar compression. Vertebral
vertebral. Urgencia oncológica. Parálisis. Fractura ver- metastasis. Oncology emergency. Paralysis. Vertebral
tebral. fracture.

An. Sist. Sanit. Navar. 2004; 27 (Supl. 3): 155-162.

Servicio de Oncología Radioterápica. Hospital Correspondencia:


de Navarra. Pamplona Pilar Romero Rojano
Servicio de Oncología Radioterapia
Hospital de Navarra
C/ Irunlarrea, 3
31008 Pamplona
Tfno. 848 422162

An. Sist. Sanit. Navar. 2004 Vol. 27, Suplemento 3 155


P. Romero et al

INTRODUCCIÓN La invasión por el tumor altera la rela-


ción entre el plexo venoso epidural –cuer-
La compresión medular maligna es una po vertebral– canal medular, provocando
fuente de morbilidad muy importante en el un éxtasis venosos y edema medular que
paciente oncológico, cuyo diagnóstico y lleva a una disminución del flujo capilar y
tratamiento precoz es el arma más impor- a la liberación de PG-E, citoquinas, neuro-
tante para garantizar la efectividad tera- trasmisores excitadores y mediadores
péutica. La rehabilitación juega un papel inflamatorios que son los responsables de
esencial como tratamiento de manteni- los cambios asociados a la hipoxia, isque-
miento. mia y daño tisular neurológico (Tabla 1).
La parálisis y la disfunción de los esfín- La velocidad de instauración de la clí-
teres, son los estadios clínicos finales de nica indica la severidad del daño, y la pro-
esta urgencia oncológica que están direc- babilidad de revertir un cuadro clínico de
tamente relacionados con un menor tiem- paresia está inversamente relacionado
po de supervivencia1. con el mantenimiento del mismo: así, si es
de 9 horas, la siguación es muy reversible;
Aparece en el 5% de los pacientes con si es de 24-48 horas, la situación es rever-
cáncer, siendo los más frecuentes el cán- sible y si son 7 días, la situación es casi
cer de pulmón, próstata y mama. La com- irreversible.
presión medular maligna ocurre por inva-
sión directa del tumor primario o por sus CLÍNICA
metástasis. El riesgo de daño2 medular
La clínica se debe al daño medular o
aumenta a un 20% si existen lesiones
radicular por lesiones extramedulares en
metastásicas en la columna vertebral, y
el 95% de los casos. La columna torácica es
entre un 7-16% de los casos ocurre por
la más afectada entre un 59-78%, la lumbar
segunda vez3.
en segundo lugar (16-33%) y la cervical la
En la mayoría de los casos las metásta- menos dañada entre un 4-15%. Existe más
sis del cuerpo vertebral son por vía hema- de un nivel con metástasis en 10-38% de
tógena debido a la expresión de genes de los pacientes (Fig. 2).
determinados clones tumorales con espe-
cial tropismo por la médula ósea vertebral.
Suelen crecer en las zonas bien vasculari-
zadas de la vértebra, que es la parte pos-
terior del cuerpo vertebral, por lo que lo
primero que se afecta es la parte anterior
de la médula espinal (Fig. 1).

Figura 2. Localización de las metástasis verte-


brales: 1) intramedulares, 2) en el
espacio subaracnoideo, 3) en el espa-
cio epidural, 4) desde el cuerpo ver-
Figura 1. Invasión vertebral por metástasis tebral y 5) por el espacio interverte-
hematógenas. bral.

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COMPRESIÓN MEDULAR

Tabla 1. Mecanismo fisiopatológico de la compresión medular.

COMPRESIÓN
EXTRÍNSECA

Obstrucción del flujo venoso Daño mecánico


Compresión

Hipoxia VEGF

VEGF

EDEMA VASOGÉNICO

Disminución del flujo sanguíneo capilar

Isquemia

Liberación de citoquinas

Edema citotóxico
Muerte neuronal
Paraplejia

La invasión del espacio epidural –lesio-


nes intramedulares– ocurre entre 1-4%;
suelen ser lesiones únicas y asociados a
tumores primarios del SNC (Fig. 3).
El cuadro clínico consta de una serie de
etapas con una sucesión de síntomas y sig-
nos, hasta llegar a la compresión completa
medular y/o radicular. La velocidad de ins-
tauración y sucesión de estas etapas, son
las que determinan la urgencia del cuadro,
ya que la efectividad terapéutica está direc-
tamente relacionado con su precocidad.

Dolor
Es el síntoma más frecuente, lo refiere
el 70-96% de los pacientes4. Es el que suele
aparecer en la primera etapa, días o sema-
nas antes de la disfunción neurológica
(media de 7 semanas). El dolor es progre- Figura 3. Lesión intramedular.

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P. Romero et al

sivo, localizado en la espalda o en el cuello intercostales. El daño medular en este


según el nivel de la lesión. Es de caracte- nivel cursa con tetraplejia.
rísticas mecánicas, que empeora con el
movimiento y con la maniobra de Valsava. DIAGNÓSTICO
Los signos de Lasége y de L´hermiltte sue-
len ser positivos. Cuando existe la afecta- Una buena historia clínica, para enfo-
ción de una raíz nerviosa o de la cola de car el examen físico y neurológico, deben
caballo, el dolor es de tipo radicular bila- hacer sospechar el cuadro clínico, y el
teral o unilateral. nivel medular afecto.
La RMN de toda la columna y estructu-
ras adyacentes es imprescindible para pla-
Claudicación nificar el tratamiento. Esta técnica ha des-
Aparece en el 61-89% de los pacientes, plazado a la mielografia y TC al demostrar
el segundo síntoma más frecuente. Puede que es mejor tolerado, proporciona más
aparecer gradualmente en la segunda información y de mejor calidad, menor
etapa o abruptamente por fallo vascular costo y menos agresiva5,6. Posee una sensi-
severo agudo, el llamado shock medular. bilidad del 93% y especificidad del 97%.
Inicialmente es más marcado en la muscu- Las secuencias de imágenes usadas para
latura proximal, y con el paso del tiempo, evaluar las metástasis espinales son las
la debilidad es más intensa y afecta tam- medidas en T1 y T25. El tumor en T1 emite
bién a los músculos distales. La deambula- señal hipointensa en relación con la médu-
ción está muy comprometida y la flacidez la espinal normal. Los niveles irradiados
y arreflexia de los primeros momentos son previamente se identifican en las secuen-
reemplazados por plejia en flexión. Suele cias en T1 como señales hiperintensas.
preceder a las alteraciones de la sensibili- Esta característica es muy útil cuando no
dad que aparece en el 46-80% de los casos. se dispone de iconografía previa del
El paciente refiere parestesias e hipoeste- paciente para no retrasar las decisiones
sia, que suele iniciarse en los pies y va terapéuticas. El tumor en las imágenes
ascendiendo hasta llegar al nivel afecto. medidas en T2-estándar es hiperintenso en
Cuando la compresión es en la cola de relación con la médula normal. Las nuevas
caballo, la pérdida de la sensibilidad nor- resonancias son mucho más rápidas pero
malmente es bilateral y afecta a la región la visibilidad del tumor en T2 disminuye,
perineal, cara posterior del muslo y lateral que se compensa usando la técnica STIR
de la pierna. (short tau inverse recovery), donde destaca
el gran contraste de intensidad entre el
tejido graso de la médula, que es hipoin-
Disfunción autonómica, parálisis tenso, y el tumor que aparece hiperinten-
so. Las imágenes en STIR son las más sen-
Son los signos de la última etapa. Sin sibles para el diagnóstico de tumor, pero
embargo, lesiones a nivel del cono medu- aportan menos detalles anatómicos que en
lar pueden presentarse con impotencia e las estándar T1 o que en las rápidas en T2.
incontinencia de esfínteres en los primeros
momentos del proceso. La disfunción auto- Es necesario la administración de con-
nómica aparece en un 40-64%, y normal- traste de gadolinio intravenoso para com-
mente va asociado a debilidad motora muy pletar el estudio en caso de masas para-
severa o paraplejia. El síndrome de Horner vertebrales y metástasis intramedulares.
se desarrolla por masas paraespinales a La radiografía simple vertebral detec-
nivel cervical y torácico alto. Debido a la ta en un 72% de los casos alteraciones
compresión del haz espino-talámico, el óseas como por ejemplo: aplastamiento
paciente presenta ataxia, que obliga a des- vertebral, destrucción del pedículo verte-
cartar lesiones en el vérmix cerebeloso, bral y cambios blásticos o líticos. Esta
alcoholismo o una reacción histérica. Si la información reforzará la sospecha de
afectación es de la columna cervical, la compromiso medular, y siempre solicitar
función respiratoria se verá comprometida la RMN. En situación de claustrofia, esco-
por fallo diafragmático y de los músculos liosis severa o no disposición de RMN, se

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COMPRESIÓN MEDULAR

debe solicitar un TC de los niveles afectos en el otro caso, el tratamiento puede ser
y/o mielografía. combinado. En la tabla 2 se resumen las
indicaciones de los diferentes tratamien-
TRATAMIENTO tos, en algunos casos será combinado.
El tratamiento debe ser inmediato para Faltan estudios randomizados definiti-
obtener los mejores resultados, que vos sobre el manejo terapéutico de la com-
dependerán del grado de disfunción neu- presión medular maligna.
rológico (paciente deambulante o no) y la
velocidad de instauración7,8.
El tratamiento es individualizado y la
elección del mismo dependerá de la espe-
ranza de vida, la localización, el número de
lesiones, el mecanismo de producción de
la compresión, la histología tumoral, la
velocidad de progresión, la clínica neuro-
lógica y si ha sido tratado previamente con
radioterapia.
El alivio del dolor se consigue en un 60-
90% de los pacientes sometidos a radiote-
rapia en combinación con corticoides9.
Con el tratamiento quirúrgico se observan
porcentajes similares10.
La lesión puede ser estable (aquellas
en las que el cuerpo vertebral se encuen-
tra intacto) o puede crear inestabilidad
vertebral, como en el caso de aplastamien-
to vertebral o compresión por un fragmen-
to óseo (Fig. 4). En términos generales, el
manejo de las lesiones inestables requiere Figura 4. Compresión medular por desprendi-
una intervención quirúrgica, mientras que miento de un fragmento vertebral.

Tabla 2. Recomendaciones generales del manejo del paciente con compresión medular.

Manejo general del paciente con compresión medular


Corticoides
Desde el inicio en todos los casos con disfunción neurológica.
Cirugía
Compresión en un nivel irradiado previamente.
Progresión en curso de radioterapia.
Clínica rápidamente progresiva sin confirmación histológica (en el acto quirúrgico se recoge-
rá material histológico para el diagnóstico y posterior tratamiento oncológico con radiotera-
pia y/o quimioterapia y/o hormonoterapia)
Columna inestable o fractura patológica.
Radioterapia
Confirmación histológica y columna estable.
Tras cirugía en casos seleccionados.
Quimioterapia
Como tratamiento combinado en tumores quimiosensibles, o exclusivo en caso de progresión
tras cirugía o radioterapia.
Uso frecuente en pacientes pediátricos.

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P. Romero et al

Corticoides 1. No existe confirmación histológica


La dexametasona (DXM) es el corticoi- con empeoramiento clínico progresivo.
de más utilizado. De sobra está demostra- 2. Progresión al tratamiento con radio-
do su efecto beneficioso inicial sobre el terapia.
control del dolor11 y la mejoría neurológica
al disminuir el edema, inhibe la síntesis de 3. Pacientes previamente irradiados.
PG E, regula el crecimiento vascular y con- 4. Existe inestabilidad mecánica.
trola los cambios que se producen en el
citoesqueleto por el aumento de la perme- La laminectomía descomprensiva ha
abilidad, aunque su mecanismo de acción sido el procedimiento estándar en décadas
no es completamente conocido. anteriores, en desuso en la actualidad,
Existen diferentes estudios acerca de la principalmente por la inestabilidad verte-
dosis (alta vs baja) y duración (corta en bral que provoca. La técnica quirúrgica
bolo vs de mantenimiento) del tratamiento más utilizada es la resección vertebral,
con DXM sin llegar a un consenso definiti- que de manera muy resumida, consiste en
vo12-14. realizar una resección de todo el cuerpo
vertebral afecto y sustituirlo por metil-
El esquema más utilizado consiste en metacrilato, el cual se fija a las vértebras
administrar un bolus de DXM de 10-20 mg, adyacentes por prótesis de metal. Median-
(si en 4-12 horas no existe mejoría clínica te esta técnica, se consigue aliviar el dolor,
hay que aumentar la dosis). Durante las descomprimir la médula y estabilizar la
siguientes 48 horas, se mantiene una dosis columna de inmediato, favoreciendo la
iv entre 4-8 mg/6 horas, y posteriormente movilización del paciente y previniendo la
se pasa a vía oral. Tras finalizar la radiote- subluxación o dislocación de la columna.
rapia se retira el tratamiento con una Estudios iniciales18 muestran la resolución
pauta descendente14. Durante el tratamien- de cuadros de paraplejia e incontinencia
to con DXM se recomienda administrar un urinaria en pacientes sometidos a cirugía
inhibidor de la bomba de protones15 y rea- exclusiva. Estos resultados han motivado
lizar controles de glucemia, tensión arte- la realización de un estudio randomizado19,
rial y niveles de electrolitos en suero. comparando el grupo tratado con resec-
En caso de tratamientos prolongados, ción vertebral descomprensiva seguido de
aumenta la susceptibidad a infección por radioterapia y el grupo de radioterapia
Pneumocystis carinii, y los pacientes deben exclusiva. Los resultados demuestran dife-
de recibir tratamiento profiláctico16 con tri- rencias significativas en el porcentaje de
metoprim-sulfametoxazol (160 mg/800 pacientes que mantienen la deambulación
mg)/día. y control de esfínteres a favor del grupo
Existen alteraciones psiquiátricas indu- tratado con cirugía seguido de radiotera-
cidas por corticoides, como la manía, psi- pia. Los pacientes sometidos a una resec-
cosis y depresión, que suelen responder al ción del cuerpo vertebral presentan por-
tratamiento con neurolépticos17. centajes entre un 6-10% de mortalidad y un
48% de morbilidad20.
Se demuestra en algunos estudios9,11, que
pacientes sin déficit neurológico, con dolor Existen diferentes estudios que com-
como único síntoma de compresión medu- paran los resultados respecto al control
lar, y que radiológicamente la lesión invade del dolor, mejoría de la función motora y
< 50% del canal medular y/o con afectación del control de esfínteres, de la cirugía aso-
de dos o menos niveles medulares, se puede ciada a la radioterapia vs radioterapia
obviar la administraión de DXM, sin dismi- sola, sin demostrar diferencias significati-
nuir los resultados terapéuticos y evitando vas10, 21,22.
la toxicidad por el uso de corticoides.
En el caso de tumores muy vasculariza-
dos, como el carcinoma renal o el de tiroi-
Cirugía des, puede ser necesario embolizar los
Se opta por un tratamiento quirúrgico vasos nutricios previa a la intervención,
exclusivo cuando: para evitar hemorragias severas.

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COMPRESIÓN MEDULAR

Radioterapia carcinoma de mama y linfoma no Hodgkin,


Tiene un papel central en el tratamien- los resultados terapéuticos mejoran con el
to de la compresión medular maligna. Los uso de tratamientos combinados24.
resultados obtenidos en importantes
series4,5,7,22, al administrarse junto a DXM, CONCLUSIONES
son los siguientes: 1. El diagnóstico precoz, antes del
1. Descomprime el tejido nervioso por desarrollo del daño neurológico severo, y
su efecto citoreductor tumoral. la instauración inmediata del tratamiento,
son los factores esenciales para evitar la
2. Disminuye el déficit neurológico (45- parálisis.
60%).
2. DXM en fases iniciales y en pacientes
3. Revierte la paresis (11-21%). con síntomas.
4. Controla el dolor (70%). 3. Cirugía exclusiva en caso de radiote-
5. Estabiliza la progresión local neoplá- rapia previa, progresión en curso de radio-
sica. terapia, no-confirmación histológica con
Al desaparecer el tejido tumoral, se clínica progresiva e inestabilidad mecáni-
favorece el colapso vertebral. Esto es espe- ca.
cialmente más frecuente en los segmentos 4. Radioterapia como tratamiento
vertebrales de unión de áreas (unión cér- adyuvante a cirugía o exclusivo o combi-
vico-torácico, tóraco-lumbar y lumbo- nado con quimioterapia u hormonotera-
sacro). Para prevenir este daño neurológi- pia.
co derivado del aplastamiento vertebral, 5. Rehabilitación como tratamiento de
los pacientes con lesiones en estas áreas, mantenimiento.
se benefician de llevar un sistema ortopé-
dico de refuerzo que favorece la sujeción,
BIBLIOGRAFÍA
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lateral adecuado. El tratamiento estándar 614-619.
consiste en administrar 30 Gy en 10 frac- 3. HELWEG-LARSEN S. Second occurrence of
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Existen situaciones especiales en las compression and findings of multiple spinal
epidural metastases. Int J Radiat Oncol Biol
que se opta por otros esquemas, entre
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ellos, tratamientos más cortos y de mayor
hipofraccionamiento (800cGy por fracción 4. GILBERT RW, KIM JH, POSNER JB. Epidural
spinal cord compression from metastatic
durante dos días)22, como por ejemplo en
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