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ESTUDIANTE
I. DATOS GENERALES:
APELLIDOS Y
NOMBRES EDAD
GRADO SECCIÓN
CORREO LUGAR DE
ELECTRÓNICO RESIDENCIA
F ( ) M ( )
TELÉFONO CEL
SEXO / FIJO
DÍA: MES: AÑO:
FECHA DE LUGAR DE
NACIMIENTO NACIMIENTO
DOMICILIO DISTRITO
EN CASO DE
EMERGENCIA TELÉFONO
A QUIEN
ACUDIR LUGAR
¿VIVE
PARENTE APELLIDOS Y EDA OCUPA TELÉF
GRADO DE N?
SCO NOMBRES D CIÓN ONO
INSTRUCCI
ÓN SÍ-NO
PADRE
MADRE
HERMANOS
OTROS