CONSENTIMIENTO INFORMADO DE EXTRACCIÓN DENTAL

Por medio de la presente el (a) que

suscribe________________________________________________,de manera libre, voluntaria y
consciente, autorizo al odontólogo
(a)________________________________________________________________y personal de
salud, técnico en odontología , y profesionales que designe, para realizar en mi persona, los
tratamientos necesarios dirigidos a recobrar mi salud buco-dental, mediante acciones de
naturaleza curativa, preventiva o de rehabilitación, los cuales han quedado anotados en el
apartado “Plan de Tratamiento”, que obra en mi historia clínica y que me han sido explicados por
parte de____________________________________ de forma verbal y escrito y he firmado de
aceptado.

Así mismo, manifiesto reitero, que recibí explicación e información suficiente, clara, oportuna y
veraz de las opciones de tratamiento, sus ventajas y desventajas, así como los riesgos y beneficios
esperados de todos y cada uno de los actos médicos que se llevaran a cabo en mi persona, sabido
(a) que el área médica no es una ciencia exacta y que durante el desarrollo de tratamiento pueden
surgir situaciones inesperadas no contempladas al inicio de este, mismas que me serán dadas a
conocer y explicadas por mi dentista.

De igual manera acepto realizarme los estudios de laboratorio y gabinete que me indique, así
como tener interconsultas con otras áreas médicas y odontológicas que sean necesarias para
conocer mi estado general de salud, así como a tratamientos médicos o quirúrgicos de ser
necesario.

Estoy enterado(a) que durante mi tratamiento existe la necesidad de administrar anestésicos

locales los cuales se van a administrar mediante una o varias inyecciones. Su finalidad es bloquear,
de forma reversible, la transmisión de los impulsos nerviosos, para poder realizar la intervención
sin dolor. Se me ha informado que notare una sensación de acorchamiento del labio, lengua o de
otras zonas de la cara que va a durar algunas horas, y que normalmente desaparecerá entre 2 y
cuatro horas. Sin embargo basados en la información que yo aporte en mis antecedentes
personales (patológicos y no patológicos) afirmando ser verdad y no omitiendo u ocultando
información sobre mi salud general y hábitos, asentados mi historia clínica, resulta `poco probable
de estas reacciones.

En caso de la presencia de cualquier complicación derivada de la extracción, autorizo

a_________________________________________________y personal de salud para tomar las
acciones medica pertinentes para recobrar mi salud.
Consiento en que se me tomen fotografías o registros en otros tipos de soporte audiovisual, antes,
durante y después de la intervención operatoria, para facilitar el avance del conocimiento
científico y la docencia. En todos los casos será resguardada la identidad del/de la paciente.

He comprendido las explicaciones que se me han facilitado y el facultativo que me ha atendido me

ha permitido hacer todas las observaciones y me aclarado todas las dudas que le he planteado.

Por ello manifiesto que estoy satisfecho con la información recibida y que comprendo el alcance y
riesgo del tratamiento. En tales condiciones CONSIENTE que se efectúe la extracción.

Fecha:

Firma de paciente

Firma de Doctor/a