CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

ODONTOLOGIA BIOMIMETICA
FECHA __/__/____ N° H-
C_______

Yo con cedula de ciudadanía

___________ expedida en ____________ de manera libre
voluntaria y consciente, autorizo al odontólogo Carlos Andrés
Garrido Pérez con cédula de ciudadanía 7733256 de Neiva-Huila
profesional en salud oral con Número de registro 522461 la
realización de tratamiento ODONTOLÓGICO – ODONTOLOGÍA
BIOMIMÉTICA, mediante acciones de naturaleza curativa,
preventiva o de rehabilitación los cuales me han sido informados en
el plan de tratamiento y que obran en mi historia clínica, explicados
de manera verbal, fotográfica y radiográficamente.
Declaro:
1. Entiendo que debido a los problemas de salud oral que tengo
en estos momentos, pueden traerme consecuencias si nos los
trato en su debido tiempo.
2. Entiendo que deben realizarme exámenes complementarios
RX, modelos de estudio, fotografías, ente otros anexos.
3. Se me han explicado y he comprendido los beneficios
positivos de la ODONTOLOGIA BIOMIMETICA, la importancia
de una adhesión al sustrato dental para la realización de una
odontología restaurativa óptima.
4. Se me han explicado las consecuencias que pueden llegar a
suceder tales como; fractura de la resina, incrustación,
sensibilidad post-operatoria.
5. Se me ha explicado, que si durante el procedimiento surgiera
algún imprevisto se realizaría otro tipo de abordaje clínico,
con el objetivo de conservar y sanar la pieza.
6. Comprendo claramente que en ODONTOLOGIA no existe
garantías sobre el resultado exacto de los tratamientos
planeados, porque se trata de una ciencia donde el
odontólogo utilizara los medios adecuados para que el
tratamiento resulte apropiado a mis necesidades
diagnosticadas.
7. Seré informado del progreso y del tiempo estimado que
durará el tratamiento.
8. Puedo desistir o renunciar de este consentimiento en
cualquier momento que lo desee, sin represalias, ni penalidad
de cualquier tipo y debo firmar lo indicado.
9. Con el presente documento doy fe que el profesional CARLOS
ANDRES GARRIDO PEREZ aclaró todas mis dudas, tuve tiempo
para decidir y tomar mi decisión con quien consideré
pertinente según mis valores e intereses, así que doy mi
autorización, sin ningún tipo de imposición o manipulación,
para que se me realice el tratamiento estipulado, el cual he
comprendido, así como sus riesgos y beneficios.
10. Se me garantiza la confidencialidad de mi historia clínica
y de este documento, así mismo me declaro competente para
decidir.

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Firma Paciente Firma Acudiente

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Firma Profesional