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«Perspectivas inter-situadas al capitalismo en salud: Desde Colombia y sobre

Colombia»

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19 2,201

12 authors, including:

César Ernesto Abadía-Barrero Claudia Garcia Alvarez

University of Connecticut Pontificia Universidad Javeriana
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Maria Janeth Pinilla Alfonso

CIESAS SURESTE, MEXICO
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Health Care Systems and the Right to Health under Capitalism View project

“Participatory Ethnography of HIV/AIDS in Cartagena, Colombia: A Collective Analysis for Social Action toward HIV Prevention”. View project

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PERSPECTIVAS INTER-SITUADAS SOBRE EL
CAPITALISMO EN LA SALUD: DESDE
COLOMBIA Y SOBRE COLOMBIA
César Ernesto Abadía-Barrero1, Germán Cortés2, Dora Elena Fino Sandoval3, Claudia María García Álvarez4,
Diana Goretty Oviedo Manrique5, María Yaneth Pínula Alfonso6 y Ernesto Valdés Serrano7
RESUMEN y, por tanto, como una condición sine qua non de las
Este artículo discute y propone la inter-situalidad como una nueva perspectiva de modernas ciudadanías.
análisis del capitalismo en la salud. Señalamos que, si bien abordamos el Un giro importante en la relación de la salud como
capitalismo en la salud desde nuestros diálogos disciplinares, estos no nos
definen ni limitan. Rescatamos nuestro compromiso social como ciudadanos que derecho de los ciudadanos y los Estados-nacionales
hemos interactuado con el sistema de salud de diversas formas, lo cual nos ha ocurrió en la década de los ochenta con el
llevado a ver la crítica situación colombiana como un campo de investigación- desmantelamiento de los sistemas de bienestar y
acción que queremos transformar. Basados en un año de trabajo colectivo,
formulamos una interpretación de la privatización de la salud desde la con la caída del bloque socialista europeo y su
perspectiva intersituada en la que rescatamos la cotidianidad de adminis- reemplazo por el modelo global neoliberal (Estrada,
tradores, trabajadores de la salud y pacientes, vistos ahora como usuarios o «Economía política»; Fazio, La globalizacióri). La
clientes. Así, discutimos y señalamos las subjetividades que emergen, la violación
de derechos y la burocratización del sistema de salud colombiano. Nuestros propuesta neoliberal en salud —como fase actual del
análisis nos permiten proponer que la nueva fase de acumulación capitalista en la capitalismo— se relaciona con las nuevas formas de
salud en Colombia está sustentada pon 1) la racionalización de la gestión y los
servicios en el mercado de la salud; 2) la individualización del ciudadano como
acumulación de capital y se ha afianzado gracias a su
consumidor y productor; 3) la homogeneización del plano organizacional en las estrecha vinculación con algunos organismos
entidades hospitalarias y en el sistema; y 4) la hegemonización social del nuevo financieros internacionales, principalmente el
discurso y las prácticas en salud.
Banco Mundial —con sus postulados sobre cómo los
PALABRAS CLAVE: inter-situalidad, capitalismo en la salud, Colombia. Estados deben invertir en salud expresados en su
informe de 1993—; gracias a las compañías de
ABSTRACT
seguros de Estados Unidos y su necesidad de
INTER-SITUTED PERSPECTIVES ABOUT CAPITALISMIN HEALTH CARE:
expandir los mercados (Armada y Muntaner, «visible»;
FRÜM COLOMBIA AND ABOUT COLOMBIA
This article proposes and discusses inter-situality as a new perspective for the Stocker,Waitzkin, e Iriart, «Exportation»); gracias a las
analysis of capitalism in health. We argUe that although we do approach industrias farmacéuticas multinacionales - a través
capitalism ¡n health from our respective disciplines, these neither define nor limit de su influencia en los organismos internacionales
us. We make conscious our social commitment as citizens who have interacted de tratados comerciales y en la medicina científica
with the system in several ways, which urges us to see the country's critical
situation in regards to health care as an action-research field that we want to (Smith 38)— e incluso con la penetración ideológica
transform. Based on a year of collective work, we argue for an interpretation of del capitalismo en la Organización Mundial de la
the privatization of health from our inter-situated perspective, in which we recover Salud (Almeida et al., «Methodological Concerns»;
the everyday experiences of administrators, health care workers and patients, Navarro, «The World Situation»).
who are now seen as users or clients. Thus, we discuss and make clear the
different subjectivities that have emerged, the violations of rights, and the Los nuevos sistemas de salud de corte neoliberal,
bureaucratization of the Colombian health care system. Our analysis allows us to conocidos como de «atención gerenciada» o como
propose that the new phase of capitalist accumulation in Colombia is due to: 1)
rationalization of administration and services within the health care market, 2)
«sistemas de aseguramiento basados en la
individualization of each citizen as consumer and producer, 3) homogenization of medicina de mercado», se fundamentan en el
organization both ¡n the hospitals and the system, 4) social hegemonization of aseguramiento individual que cambia el subsidio a la
the new discourse and practices in health. oferta por el subsidio a la demanda. Según sus
postulantes, el control y la eficiencia se logran gracias
BREVE SÍNTESIS DEL SISTEMA DE SALUD a la triple interacción entre los mercados de
aseguramiento y los de prestación de servicios, los
Desde que el concepto de salud fue planteado por la
Organización Mundial de la Salud (OMS) en su carta Estados reguladores y los ciudadanos
fundacional de 1946 —y ratificado en la declaración de consumidores. Desde finales de los años ochenta
Alma Ata de 1978— como «estado de completo bienestar —época en que el mercado local de aseguramiento
físico, mental y social, y no solamente la ausencia de estadounidense se saturó y necesitaba
afecciones o enfermedades» (OMS, Constitución 1), hemos expandirse— se impuso la atención gerenciada como
avanzado en entender los procesos de salud-enfermedad un nuevo paradigma en prestación de servicios de
como interacciones complejas entre los individuos y su salud que adicionalmente buscó que los países
entorno. Tanto en la visión inicial como en las pudieran cumplir con los parámetros de ajuste
conceptualizaciones actuales subsiste la idea de la salud estructural y el pago de la deuda externa, al
como un derecho humano fundamental a cargo del Estado disminuir los costos del Estado y aumentar los

1
Odontólogo, doctor en Antropología Médica. Profesor Asociado, Universidad Nacional de Colombia. Investigador Grupo Antropología Médica Crítica.
cesarernestoabadia@post.harvard.edu
2
Especialista en Educación, magíster en Planeación Socioeconómica, Investigador, Universidad Piloto de Colombia, Grupo de Investigación Gestión y Organizaciones desde Corrientes Emergentes (GOCE).
3
Médica, epidemióloga
4
Psicóloga, magíster en Análisis Organizacional. Docente Investigadora, Universidad Piloto de Colombia, Grupo de Investigación Gestión y Organizaciones desde Corrientes Emergentes (GOCE).
5
Antropóloga, estudiante de la Maestría en Estudios Políticos. Investigadora Grupo Antropología Médica Crítica, Centro de Estudios Sociales, Universidad Nacional de Colombia.
6
Antropóloga, magíster en Estudios de Género. Investigadora Grupo Antropología Médica Crítica, Centro de Estudios Sociales, Universidad Nacional de Colombia.
7
Administrador de empresas, magíster en Educación. Investigador Grupo de Investigación Gestión y Organizaciones desde Corrientes Emergentes (GOCE). Docente Universidad Piloto de Colombia.
aportes de las personas (recuperación de costos), atención, como acompañantes de algún pariente o
estratificándolas por sectores según la capacidad de pago amigo, como investigadores-profesores
(Iriart, Mer-hy, y Waitzkin, «Managed care»; OPS 323-381). universitarios o trabajadores de la salud. En todas
estas situaciones, cada uno de nosotros ha
La implantación de esos modelos en América Latina y el
combinado trayectorias académicas y de vida para
Caribe fue favorecida por los sistemas de salud fragmentados
analizar estos eventos desde una perspectiva
y la ausencia de Estados de bienestar (Giraldo, Protección;
particular que llamaremos «Ínter-situada».
Hernández, La fragmentación). A lo largo del siglo xx, las
Para avanzar en la propuesta ínter-situada,
tensiones políticas, los intereses económicos y el modelo
partimos de las discusiones sobre
desarrollista puesto en funcionamiento en el marco del
interdisciplinariedad y transdisciplinariedad con las
clientelismo y la corrupción rampantes impidieron la
que se intenta trascender los límites de las disciplinas.
consolidación de un sistema de salud universal, integral y
En el caso de la interdisciplinariedad, como
público en Colombia. Por el contrario, los intereses
plantea Borrero, la movilización convergente de las
privados aumentarían su participación en la prestación de
diversas disciplinas —con sus teorías, métodos e
servicios de este sector. Finalmente, las transformaciones del
instrumentos— conduce al estudio y solución de un
marco legislativo nacional permitirían la aprobación y
8 problema de complejidad marcada; y en el caso de la
posterior implementación de la Ley 100 de 1993 , que se
transdisciplinariedad, según Flórez, a través del
ejecutó con la política de la atención gerenciada bajo el
debilitamiento de las disciplinas —y en provecho de
modelo regional propuesto por Londoño y Frenk y conocido
objetos nuevos (producto de identidades híbridas
como «pluralismo estructurado». Se ha sugerido que el
derivadas de la transculturalidad y del cruce de lo
sistema opera con la lógica de la «competencia regulada»
local y lo global, para mencionar un caso) y de nuevos
que, si bien presenta limitaciones, corresponde a un
lenguajes (ciencias de la complejidad, estudios
esquema de organización y operación basado en la
culturales) que integran, por ejemplo, lo físico, mental
mezcla pública-privada tanto de aportes como de
subjetivo, social y ambiental— se logran nuevas
instituciones que prestan los servicios, la competencia, los
perspectivas de estudio. Sin embargo, a diferencia de
mercados y la regulación que ha logrado avances
las discusiones sobre interdisciplinariedad o
significativos en el aseguramiento (Yepes y Sánchez,
transdisciplinariedad, planteamos que el abordaje
«Reforma»). Sin embargo, hay muchas personas excluidas
de la problemática de la salud y nuestra participación
del sistema y los diferentes planes de aseguramiento
como investigadores en este campo va más allá de
existentes (régimen subsidiado, régimen contributivo y
nuestra experiencia o nuestro reconocimiento como
medicina prepagada) han profundizado desigualdades
sujetos/productos de un conocimiento disciplinar
ciudadanas en salud relacionadas con la capacidad de pago,
específico.
como ha sido la característica histórica de los sistemas ( salud
en el país (Hernández, «Debate»). Al reflexionar sobre nuestra subjetividad histórica,
vemos que si bien la formación académica particular
Además de la institucionalización de diferentes derechos
nos ha ofrecido herramientas valiosas, tanto
ciudadanos en salud basados en la clase social, diversos
teóricas como metodológicas, para aproximarnos a
estudios como los de Abadía y otros, Ahumada, Franco,
la problemática social, y que cuando interactuamos
García, Gómez, Hernández, Hernández y Vega, la
hacemos ejercicios interdisciplinarios y buscamos la
Defensoría del Pueblo, la OPS y la Sociedad Internacional
transdisciplinariedad, nuestra subjetividad supera
por la Equidad en Salud, entre otros, permiten afirmar que
los límites científico-disciplinares y nos convoca a
hay indicios de una profunda crisis en la salud pública del
reflexionar en cómo ser mujeres, hombres,
país y en el derecho a la salud, que se evidencia en el
colombianos, homo/bi/heterosexuales, sujetos
retroceso de varios indicadores, en la crisis económica y el
urbanos periféricos o rurales dentro de la periferia
cierre de varios hospitales públicos, en la pauperización de
global pero viviendo en una metrópoli colombiana,
los trabajadores de la salud. Esta flexibilización laboral y su
entre otras características; nos lleva a mirar e
pérdida de autonomía, además de la corrupción, el
interactuar desde lugares específicos del mundo. Este
posicionamiento de las empresas de seguros privadas como
posicionamiento de lugar es el que queremos resaltar
unas de las más rentables en el país, el aumento constante
cuando hablamos de inter-situalidad, la cual nos
de las acciones legales para garantizar el derecho a la salud,
convoca a pensar cómo se hace y qué significa hacer
la mala calidad de los servicios, la aparición y crecimiento
trabajo académico y político en grupo desde esta
de los paseos de la muerte son fenómenos sociales que
perspectiva.
simbolizan la ausencia total de garantías al derecho a la
vida por fallas en el sistema de salud. Para conceptuar la inter-situalidad partimos de la
crítica feminista al conocimiento hegemónico
occidental, objetivo, universal y masculino, que Donna
LA INTER-SITUALIDAD Haraway planteara en los años ochenta. Esta autora
En la interacción con el sistema de salud hemos nos insta a recuperar perspectivas y abordajes
experimentado o sido testigos de dificultades, tropiezos o parciales para poder entender que el conocimiento
eventos dolorosos que nos han generado rabia e —aparentemente objetivo— responde simplemente
indignación, bien sea como ciudadanos en busca de a una mirada particular incorporada en cuerpos
9
específicos . Haraway aclara que no quiere
8
Queremos resaltar como antecedentes de la Ley 100 de 1993 a la Ley 10 de 1990 y a la
fomentar un tipo de relativismo frente al
Constitución de 1991, que no consagran la salud como derecho y que brindan las bases
legales para la consolidación del modelo de mercado señalado posteriormente con la Ley 100.
Sin embargo, hay que tener en cuenta que la normatividad nacional emite legislaciones que 9
contribuyen a la estructuración de un Estado mínimo en distintos frentes. Un ejemplo de ello Si bien Haraway sustenta que la objetividad feminista debe procurar responder
es la flexibilización laboral (Ley 50 de 1990 y Ley 789 de 2002) que realmente se traduce a miradas parciales y localizabas, nunca holísticas o completas - para las cuales
en la pérdida de garantías laborales; esta, a su vez, y como lo expondremos, afecta a los es necesario aprender a mirar-, no se aleja lo suficiente del posicionamiento
trabajadores de la salud. hegemónico que indica que existe algo como la objetividad.
conocimiento, sino una producción política parcializada,
anclada en cuerpos específicos y sus historias para poder
hacer su seguimiento y plantear debates y conocimientos
responsables. Ella dice a este propósito:
La topografía de la subjetividad es multidimensional, y también la
visión. El yo que conoce es parcial en todas sus facetas, nunca
terminado, total, no se encuentra simplemente ahí y en estado
original. Está siempre construido y remendado de manera imperfecta
y, por lo tanto, es capaz de unirse a otro, de ver junto al otro sin
pretender ser el otro. (Haraway 331-332 [énfasis en el original])
Ser simultáneamente académicos y ciudadanos nos ha
llevado a cuestionar nuestro quehacer en ambos frentes y a
mezclar saberes disciplinares en nuestras indagaciones
académicas con nuestros compromisos políticos en trabajos
con comunidades. En espacios académicos, laborales,
familiares y sociales hemos recorrido distintos caminos para
intentar hacer aportes de acuerdo con quiénes somos y
dónde nos encontramos. Discutir la penetración de las
lógicas comerciales en la salud y su impacto violatorio en la
salud de los colombianos, como lo presentaremos más
adelante, ocurre en espacios como el salón de clase, las
reuniones informales con amigos y familiares o en
conversaciones con taxistas. Pero todos, y de diferentes
maneras, hacemos parte de redes sociales que intentan
movilizaciones colectivas más amplias para lograr un
objetivo que nos ha llevado a trabajar conjuntamente:
transformar el actual sistema de salud en un modelo
alternativo desmercantilizado, esto es, independiente de los
modelos de la medicina basados en el mercado. Así,
nuestro ejercicio como ciudadanos que a la vez somos
académicos y participantes de colectivos solo encuentra sen-
tido en un proyecto de vida «en compromiso», lo cual tiene
sustento en tradiciones importantes en América Latina como
las diversas corrientes de las ciencias sociales o de la
medicina social latinoamericana, y encuentra eco en otras
propuestas académicas formuladas en el sur del
10
continente .
Por tanto, hablar desde Colombia e investigar desde
nuestra perspectiva el sistema de salud colombiano es un
ejercicio que se basa en las corrientes críticas de las
ciencias sociales, principalmente en las reflexiones sobre lo
que significa producir un determinado tipo de
conocimiento —el científico— anclado en una modernidad
específica, la eurocéntrica (Lan-der, «Ciencias»; Quijano,
«Colonialidad»). Esta forma particular de construcción
histórica de la modernidad ha tenido impactos
fundamentales en la historia del conocimiento (Max-Neef, «Sa-
ber»), que se evidencian en la construcción del mundo a
través de redes de poder e intereses políticos y
económicos, frente a los cuales se generan categorías para
facilitar la intervención sobre problemas, políticas y programas
sociales, como la salud, el medio ambiente, la guerra o el
hambre, entre otras, según las investigaciones de Escobar,
Kim y otros, Morales y lavares.
Con esto, queremos resaltar que el lugar desde el cual
hablamos tiene trascendencia para lo que planteamos. En
este sentido, retomamos a Arturo Escobar cuando dice que
10
Al considerarnos «en compromiso», superamos la disyuntiva de si el académico debe
o no comprometerse, ya que en Latinoamérica el ejercicio académico es intrínseca-
mente ciudadano (Jime-no, «Citizens») y, por tanto, comprometido. Esta tradición
latinoamericana encuentra sus raíces en la investigación-acción participativa planteada por
Orlando Fals Borda y Carlos Rodrigues (Investigación), en las pedagogías críticas de Paulo
Freiré (Pedagogy) y en el compromiso emancipatorio frente a las estructuras de la opresión
formulado por Martín-Baró (Acción). Así mismo, retoma discusiones éticas sobre el
significado de las investigaciones en el Sur y, con Cardoso de Oliveira (« O mal-estar»),
rescata la tradición gramsciana que propone una academia «orgánica»
[...] una reafirmación del lugar, el no-capitalismo, y la cultura
local opuestos al dominio del espacio, el capital y la
modernidad, los cuales son centrales al discurso de la
globalización, debe resultar en teorías que hagan viables las
posibilidades para reconcebir y reconstruir el mundo desde
una perspectiva de prácticas basadas-en-el-lugar. («El lugar
de la naturaleza» 115)
Lugar, en nuestro caso, implica: 1) situar la pro-
blemática colombiana en el contexto global; 2)
resignificar las relaciones sociales que se establecen en
un espacio determinado, en un momento determinado
y con unas relaciones de fuerzas determinadas; y 3)
hacer uso de la historia para entender los cruces entre
movilizaciones y sujetos colectivos anticapitalistas y
propuestas de construcción de saberes alternativos.
El lugar, por tanto, tiene un componente espacial
que conecta lo local con lo global, pero también tiene un
componente ideológico, relativo a los sujetos en la
historia —a diferencia de los sujetos y la historia—.
Apunta a señalar las diferencias en el conocimiento y
pretende visibilizar «formas subalternas de pensar y
modalidades locales y regionales de configurar el
mundo», teniendo en cuenta que se puede encontrar
«en las prácticas basadas en el lugar, una crítica del
poder y la hegemonía sin ignorar su arraigo en los
circuitos del capital y la modernidad» («El lugar de la
naturaleza» 116-117).
Frente a esta perspectiva, al hablar de salud y
capitalismo en Colombia y desde Colombia invitamos a
investigar la relación entre procesos de acumulación
de capital en el marco del sistema del mundo
capitalista y las voces e historias de vida de
ciudadanos que interactúan con el sistema de salud
en un contexto específico. Por esta razón, nos
obligamos a entender que las relaciones entre lo
local y lo global, y la forma en que ellas articulan,
están atravesadas por o hacen caso omiso del
Estado-nación.
Aquí nos ubicamos en la tradición de las ciencias
sociales que recupera los postulados de
Wallerstein cuando habla del Sistema Mundo. Esta
forma de abordar la historia nos aclara las tensiones
centro-periferia del capitalismo global o transnacional
actual, en las cuales es imposible pensar y analizar
cada Estado nacional y los procesos que se dan
en su interior como unidades aisladas o
independientes (Robinson, Una teoría). Por el
contrario, debemos esforzarnos por entender lo local-
nacional-global como articulaciones y relaciones
enmarcadas por las diferencias creadas cuando el
poder político, militar y económico se impone,
aclarando que no solo no queremos perder de vista,
sino que pretendemos evidenciar el dinamismo que
implican los procesos de resistencia, subalternidad y
ruptura que se dan en la periferia.
Para nosotros ha sido interesante pensar en la
tensión aparentemente insalvable que proponemos al
plantearnos dentro de la inter-situalidad y frente a las
teorías sistémicas capitalistas, ya que las primeras
critican a las segundas por su visión universalista,
occidental y masculina y porque su tradición
marxista pierde de vista las historias locales, que
desaparecen en esta gran historia global. Sin
embargo, la segunda perspectiva sirve de crítica y
balance al pensar que producciones parciales
pueden caer en el error de no tener en cuenta los procesos
dominantes de organización del orden social mundial y su
impacto en las subjetividades y los cuerpos en lo local. Es
por esto que intentamos convergencias entre la parcialidad
necesaria para hacer análisis desde una perspectiva
ínter-situada y el entendimiento del capitalismo en sus
escalas mundiales y locales. Con este doble abordaje en
tensión, pretendemos comprender mejor las dinámicas
sujeto-sistema.
DEL OBJETIVO CIENTÍFICO A LA CONSTRUCCIÓN DE
CAMPOS DE INVESTIGACIÓN-ACCIÓN
Los parámetros «excelsos» de la academia moderna,
anclados en el método científico, bien sea en las ciencias
naturales o sociales (como la que propone Wallerstein),
plantean que una buena investigación debe partir de un
objetivo específico o de una pregunta bien formulada.
Nuestro ejercicio académico «en compromiso» e Ínter-situado
no surgió de tal patrón de calidad científica. En nuestro
caso, el interés ha sido crear un espacio en el cual
podamos compartir experiencias, intercambiar trayectorias
y planear acciones conjuntas. Más que un objetivo, nos
hemos visto discutiendo problemáticas frente a las cuales
cada uno de nosotros ha estado investigando y actuando
(Abadía-Barrero et al., «En alto riesgo»; Abadía-Barrero y
Oviedo, «Bureaucratic itineraries»; Abadía-Barrero y
Oviedo, «Intersubjetividades»; Cortés, «Participación»; Fino,
Mortalidad; García, «El hospital»; García, «Subjetividades»;
Oviedo et al., «Movilización»; Valdés, «Transformación»).
La problemática que definimos como «el sistema y las
instituciones de salud en proceso de privatización, las
nuevas condiciones laborales de los equipos de trabajadores
de la salud y las violaciones al derecho a la salud» son objeto
reciente de investigaciones en las ciencias sociales y
biológicas de donde partimos. Cada uno de nosotros ha
hecho preguntas específicas a sus escenarios de
investigación, dependiendo del contexto y área disciplinar
respectiva (administración de empresas, psicología,
antropología, odontología, medicina, salud pública y epide-
miología). Sin embargo, en la consolidación de este
espacio, no nos hemos planteado un objetivo científico. En
cambio, sí hemos realizado ejercicios sistemáticos que
combinan la indagación académica sobre la salud con la
participación en redes sociales —una versión de la
investigación-acción—, ya que los investigados somos en
muchos casos nosotros mismos o nuestras organizaciones.
Nuestras preguntas y conocimientos sobre la problemática
se han ido modificando en la medida en que más que
«saber», pretendemos avanzar en «comprender» (Max-Neef,
«Saber») lo que ahora definimos \ como campos de
investigación-acción: El capitalismo en la salud en Colombia.
Todos llegamos a las reflexiones y acciones conjuntas
siendo ya personas Ínter-situadas, que habíamos hecho
cruces disciplinares o exploraciones dentro y más allá de
nuestras disciplinas. También hemos participado en acciones
o movimientos sociales, lo cual favorece la escucha y la
posibilidad de intercambio. En administración de empresas y
en psicología ya se habían hecho avances con la
conformación del grupo de investigación interdisciplinaria
llamado Gestión y Organizaciones desde las Corrientes
Emergentes —en adelante GOCE— y el grupo Antropología
Médica Crítica que combina disciplinas e intereses de
personas con diversas trayectorias en las ciencias sociales,
las ciencias de la salud e «intelectuales de
11
campo» . En el trabajo colectivo discutimos
nuestras investigaciones y planeamos acciones
futuras, y nos fascinamos de ver cómo otros
investigadores se hacían preguntas similares,
aunque tenían fortalezas teóricas y metodológicas
distintas, que enriquecían nuestra forma de pensar y
entender la problemática. A los antropólogos y
profesionales de la salud del grupo de la
Universidad Nacional nos parecen relevantes los
datos que se consiguen haciendo un ejercicio
cualitativo a partir de la psicología y la administración de
empresas, o la claridad que brinda el enfoque de la
cultura organizacional del grupo de la Universidad
Piloto (García, «El hospital») para entender lo que
etnográficamente hemos descrito como trabajadoras
de la salud flexibilizadas (Abadía-Barrero et al., «En
alto riesgo»).
Escucharnos y aprender a reconocer los trabajos de
unos y otros sirvió para comenzar a planear jornadas
en las que diéramos respuesta a la necesidad de
divulgar nuestros resultados. Aprovechamos la
semana universitaria de la Universidad Piloto (en
septiembre del 2007) para presentar los avances
ínter-situados y vincular, un mismo espacio, a
organizaciones sociales, estudiantiles y académicas
preocupadas por la situación actual de la salud en
12
Colombia . Así, este ejercicio colectivo de personas
intersituadas no solo supera las supuestas barreras
disciplinarias (tanto en método como en teoría) sino
también las barreras o investiduras institucionales.
En este sentido, rescatamos a los sujetos que
actúan más allá de la Ciencia o las Instituciones,
todas ellas con mayúscula.
LA PRIVATIZACIÓN DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA
CONSTRUCCIÓN ÍNTER-SITUADA
Los diferentes análisis y resultados de cada proyecto de
investigación sugirieron que la manera tradicional de
entenderla inter-subjetividad en la salud, esto es, las
relaciones médico-paciente como la diada
fundamental con la que los sistemas de salud
entienden la atención a los procesos de salud-
11«Intelectuales de campo» son profesionales que, si bien dedican la mayor parte de su
tiempo a actividades con proyectos y comunidades, se esfuerzan por hacer reflexiones
académicas y comprender mejor para actuar mejor. Así, articulamos constantemente
procesos académicos con procesos de acción.
12
En la evaluación del evento se hicieron evidentes nuestras afiliaciones
institucionales, que habíamos puesto protocolariamente en los carteles de
invitación, pero que no habían sido significativas en los ejercicios anteriores. Nos
percatamos de que, si bien seguimos el formalismo de pertenencia institucional
para el evento (los grupos de investigación a los que estamos adscritos pertenecen
a dos universidades, una privada y otra pública), por el recorrido realizado desde
el año anterior no era una prioridad actuar como individuos institucionalizados,
sino como investigadores y ciudadanos en compromiso con deseos de compartir
lo que habíamos aprendido. Cabe anotar que el desafío que se nos presentó en
dicho evento fue superar la formalidad de las presentaciones científicas (intro-
ducción, objetivos, metodología, resultados y discusión) de los seis proyectos que
suscitaron el interés político e Ínter-situado. Todos habíamos presentado ya de
forma independiente y rigurosa las investigaciones y sus resultados, pero
¿debíamos repetir el formato y perder la riqueza de un año de encuentros y
debates Ínter-situados? Si nos habíamos encontrado en nuestro interés por
comprender y la flexibilización de los trabajadores y las violaciones del derecho a la
salud de los ciudadanos, tanto en número como en relatos. ¿Podríamos
encontrar una estrategia de presentación propia en la que seis investigaciones
diferentes se unieran en un solo guión? En respuesta, logramos diseñar una
secuencia de presentaciones en la que se articulaban los diversos actores que
cada una de las investigaciones venía abordando. Sin embargo, para cada
transición entre actores nos esforzábamos por mostrar los puentes que unían
experiencias de administradores de hospitales públicos, pacientes y trabajadores
de la salud, incluso haciendo articulaciones que relacionaban subjetividades con
indicadores de salud pública.
enfermedad, se han transformado significativamente con el
nuevo modelo de atención en salud. En el trabajo
colectivo logramos profundizar en esta hipótesis. A
través de los relatos de los actores del sistema y del análisis
del poder identificamos las nuevas inter-subjetividades
propias del sistema. Estas determinan en gran medida la
experiencia de los sujetos, la forma en que se relacionan y
la manera en que el nuevo sistema capitalista en la salud
perjudica a estos sujetos. De esta forma, la diada médico-
paciente —donde se supone que el poder lo ostentan los
13
profesionales de la salud con su conocimiento experto — se
ha transformado debido al fortalecimiento de un nuevo
actor identificado como el funcionario administrativo. Por eso,
las nuevas inter-subjetividades se dan en el contexto de lo
que denominamos la tríada de la salud gerenciada en el
sistema capitalista: personal administrativo-trabajadores de
la salud-paciente / usuario / cliente.
VOCES Y TENSIONES EN LA COTIDIANIDAD DE LA SALUD
COMO MERCANCÍA: ADMINISTRADORES-TRABAJADORES-
PACIENTES/USUARIOS/CLIENTES
Hemos subdividido las voces y tensiones en tres apartes:
las subjetividades emergentes en el Sistema de Salud, la
violación de derechos y la burocratización. En cada aparte
destacamos las voces de pacientes, trabajadores de la salud
y funcionarios administrativos.
Subjetividades emergentes en el Sistema de Salud:
Los pacientes
El arte mío es la mecánica, pero a mi edad ya nadie me da trabajo.
Me hice afiliar a la tercera edad, y hay el sustento de los centavos que
me están dando, con eso me sirvo. El techo lo consiguió la señora
mía, trabajando en casas de familia, servicio doméstico, pero las
patrañas se fueron para el exterior [...] Me toca irme a rebuscar a la
calle, consecutivamente lo que mi Dios me socorra, le pido al señor
para que mi Dios me ayude y me proteja. La salud siempre hace mucha
falta y más a una edad como la mía. Prácticamente me siento muy
enfermo, más que todo del corazón, la columna y la cuestión de la
próstata también me tiene grave. De ahí fue que la empresa me vio
enfermo y me destituyó. Caminaba muy despacioso porque la
pierna la tenía muy hinchada. Me negaron la droga y hubo el
percance que el Sisben no lo cubrió, entonces me ha tocado así
para los dolores, conseguir por ahí plata, para tomarme la droga.
Por medio de los talleres nos enteramos de Salud al Derecho,
porque no hay dónde pagar para hacer ese trámite (Don Plinio
14
afirma que gracias a «Salud al Derecho» pudo solucionar su
problema de salud.)
En el sistema de salud actual la subjetividad de los pacientes
se caracteriza por su condición de clientes que exigen
atención en salud según su capacidad de pago. No existe
en el imaginario de la salud algo así como un derecho
fundamental a cargo del Estado o como acción caritativa y
de mala calidad, como ocurría en el pasado, sino como
13
Históricamente, la medicina se consolidó como una profesión individualista y liberal en
la medida en que el médico trabajaba usualmente en la práctica privada y solo; no había
muchos controles directos sobre su práctica y gozaba de autonomía total a la hora de tomar
decisiones sobre el tratamiento de los pacientes y el cobro de sus honorarios (Sigerist, Histo-
ria). Con el surgimiento de la institucionalidad médica, la libertad y autonomía médica
empiezan a ser objeto del control estatal (Foucault, Birth of the Clinic; Schraiber, O
médico). La relación directa entre el médico y el paciente sufriría una nueva modificación con
la aparición de los seguros médicos, pues los facultativos se ven obligados a emplearse con
agentes privados y a ceñirse a las reglas de un nuevo actor de tipo administrativo (Cockerham,
Sociología). Para el caso colombiano de la Ley 100, véase Patiño («Reforma y crisis»)
14
«Salud al Derecho» es una entidad sin ánimo de lucro que trabaja por la exigibilidad del
derecho a la salud en Colombia mediante el establecimiento de acciones judiciales. Los
servicios prestados por esta entidad no tienen costo alguno y la población beneficiaría en su
mayoría es de bajos recursos económicos.
una mercancía cuya calidad exige una negociación
de lo legalmente posible dentro de lo demandable.
También hay diferentes tipos de clientes. Los más
exitosos son quienes alcanzan niveles de
sofisticación en la demanda, generalmente ligados a
capitales sociales acumulados durante sus vidas;
esto indica que son aquellos que logran que el Sistema
de Salud supla sus necesidades, incluyendo en
diversas ocasiones aquello que no cubre el paquete
básico de servicios. Los menos exitosos son
quienes reciben los servicios de salud realizando
pagos adicionales y tienen que asumir gastos de bol-
sillo no contemplados para su atención. Y los
grandes perdedores del Sistema son aquellos que
no cuentan con ese capital acumulado ni con
recursos económicos, y deben regresar a sus
casas sin recibir atención médica con el
consecuente desmejoramiento de la calidad de vida
y del estado de salud.
Los trabajadores de la salud
Ahora somos mucho más gerentes en todo..., porque
antes decían «Ahí, pues papá gobierno me paga, ¿no?»,
trabaje o no trabaje, papá gobierno me paga. Ya no existe
papá gobierno, ya es autogestión, entonces tú tienes que
gerenciar tu gestión (Enfermera jefe).
Obviamente, en este cargo tú tienes toda la libertad de
venir o no venir, porque mi jefe pues no puede, imagínate
pues él está allá, él es subgerente, él no puede estar
mirando si fulanito esta allá, o no esta allá. Yc^ tengo
reuniones en la Secretaría, en la Personería, o sea que él
tampoco me puede estar controlando, yo soy de
confianza, si vengo, bien..., yo ando pendiente de todo y
yo pienso que eso es lo que les ha gustado, que me he
metido en el cuento. [...] Sí, por supuesto, yo amanezco y
anochezco aquí, sábados, domingos. Sí, a veces me toca
el sábado y el domingo aquí. (Odontóloga, coordinadora
de un centro de salud)
En la nueva lógica del sistema, los trabajadores de la
salud se caracterizan por haber perdido su prestigio
profesional. Esta pérdida está ligada a la escasa
pertenencia institucional debida a las nuevas formas
de contratación y prestación de los servicios (tales
como cooperativas de trabajo asociado, contratos
temporales, etc.). En ellos, el criterio de atención se
limita a la neta realización de sus quehaceres, lo cual
los hace sentir presionados porque deben cumplir
parámetros institucionales de los cuales depende su
cargo. Sin embargo, y de manera paradójica, esta
pérdida de autonomía contrasta con la demanda por
un trabajador responsable, proactivo, emprendedor,
aparentemente autónomo —gerente de su propia
gestión, trabajador administrativo— en tanto que
debe asumir las contingencias y riesgos propios de un
entorno en que la supervivencia del hospital depende
ya no del Estado sino de la gestión de los mismos
funcionarios. Estas nuevas responsabilidades implican,
de igual forma, un trabajador comprometido y flexible,
cuya disponibilidad hacia el trabajo vaya más allá
de las horas laborales, lo cual va en detrimento de
sus espacios personales. En este sentido, la
subjetividad de estos actores se diversifica, y va desde
aquellos que se logran adaptar al sistema, logrando
ser eficientes, a aquellos que cuestionan la práctica
médica debido a la nueva lógica que impone el
sistema.
Los funcionarios administrativos
[...] Primero, porque el Acuerdo 17 del 97 obligó a las
instituciones prestadoras, convirtió a los hospitales en empresa
sociales del Estado; estas entidades son públicas de carácter
especial; eso hace que sean autosostenibles; nosotros ahora
dependemos de los recursos que generemos; entonces de ahí
en adelante pues todo cambia, cambia que haya una mejor
administración en el tema financiero y económico, cambia que
haya un mayor seguimiento en el tema de productividad
institucional, que ya la administración tienda a optimizar el
recurso humano, el recurso tecnológico, pues porque debe haber
un manejo financiero.
Los usuarios se benefician en cuanto a la calidad del servicio.
Sin embargo, pues el hospital tiene muchos tropiezos con la
parte financiera institucional, porque nosotros tenemos una
población que es muy vulnerable y pues esta población muchas
veces no tiene capacidad de pago. En los copagos que la Ley 100
exige que debemos cobrarles, muchas veces llegan particulares
que no tienen los recursos, llegan indigentes que no tienen casa,
entonces manejar la parte financiera y social muchas veces es
muy difícil, muy dispendioso. Entonces, pues eso hace que de
pronto lo financiero no pegue mucho con la parte de comunidad.
Pero pues yo diría que sí hay un mejor control, una facilidad en
los procesos de facturación y todo, pues hay una mejor calidad
en la prestación del servicio. (Funcionaría de un hospital adscrito
al Distrito Capital).
de espera genera impactos directos en la calidad de
vida y en la salud de las personas. Las fallas tienen
consecuencias funestas que van desde la
prolongación del sufrimiento hasta la muerte del
paciente —pasando por diversos estadios— tal y
como lo relatan los tristemente célebres paseos de la
muerte.
Los trabajadores de la salud
Porque antes tenía uno seguridad, o sea que uno podía
invertir en una casa, en algo..!' y sabía que llegaba el
sueldo y pagaba, ahora ninguna persona tiene seguridad
en el empleo ni nada, porque es por contrato [...] entonces
sale y no puede invertir, no puede [...] nada, ni siquiera
programar el tener un hijo, porque no tiene vacaciones,
no tiene nada, absolutamente nada. (Bacterióloga)
Yo tengo mis primas, mis prestaciones, mis vacaciones,
pero la gente de contrato que no tiene nada, no tiene
primas, no tiene prestaciones, no tiene vacaciones, el
sueldo es mucho más bajo que el de una persona de planta
[...] esta gente si quiere vacaciones tiene que pedirlas. Sí,
listo, vayase de vacaciones, pero es un mes que no le
pago; entonces nadie se va. Hay gente que lleva 4-5 años
sin salir de vacaciones y es a todo nivel, técnico y
profesional. [...] Usted ve a los médicos, para que un
médico pueda ponerse un medio buen sueldo, tiene que
trabajar en tres o cuatro partes, trabaja aquí en la mañana,
en el hospital en la tarde y cada cuatro noches en el
hospital del centro. (Odontóloga coordinadora)

Es notable que con el nuevo sistema de salud, el manejo

administrativo sea fundamental para la continuidad de la
organización hospitalaria. Por ello, los administradores y Tipo de negación
gerentes se han convertido en los sujetos más visibles para Justificación de la a O T
entidad í O
el funcionamiento de las instituciones del sistema. Debido a las g
T
T
R
Medicamento
Desconocido

funciones que realizan en el interior del mismo, han adquirido A

Tratamiento
Especialista

u
Materiales

O
Exámenes

L
Aparatos

r
un nuevo estatus que los inviste de mayor autoridad y poder, i S
los vuelve sujetos que promueven y garantizan la C
continuidad de procesos organizacionales complejos y que, a Atención deficiente 0 0 0 2 1 0 0 2 1 6

la vez, se sienten responsables de mantener el hospital como Debe pagar copagos o 0 5 0 0 13 0 3 1 10 32

cotización
empresa (Empresa Social del Estado). Sin embargo,
percibimos esta subjetividad como conflictiva ya que, por un Debe realizar todos los 0 0 0 0 3 0 1 0 0 4
trámites administrativos
lado, los funcionarios son conscientes de que las nuevas
barreras administrativas o económicas de los servicios de Desconocido 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1
salud impactan de forma negativa en la atención a las El paciente no lo requiere 0 0 0 6 0 0 0 5 3 14
personas, pero, a la vez, parecen aceptar que —con su
Falta de recursos físicos o 1 0 0 9 5 0 10 0 4 29
manejo adecuado— la tensión se resuelve como parte de humanos de la entidad
los mecanismos adoptados para el funcionamiento eficiente y Imposibilidad para 0 0 0 0 0 0 0 2 1 3
la viabilidad financiera de la institución hospitalaria. cambio de la entidad

No aparece en el sistema 0 1 0 2 4 0 1 2 27 37
Violación de derechos
No está incluido en el POS 13 10 0 3 26 10 24 10 3 99
Los pacientes
No hace parte del fallo 0 0 0 0 0 1 1 3 2 7
Son múltiples los elementos identificados en el Sistema de de tutela
Salud que violan el derecho a la salud de los ciudadanos. La
Otros 0 6 0 2 1 0 0 2 2 13
mayoría de ellos son inherentes a la estructura misma del
Vinculado 0 0 0 4 1 0 1 0 4 10
Sistema, tales como la negación directa de servicios por no
estar incluidos en las pólizas, o por falta de dinero de los Total 14 22 1 28 54 11 41 27 57 255

usuarios/clientes/pacientes para realizarlos copagos.

También ocurren violaciones al derecho cuando las
instituciones aplazan la atención argumentando falta de
recursos físicos o humanos o falta de materiales y
suministros. Conseguir atención, entonces, obliga a las
personas a iniciar trámites que demandan una cantidad de
tiempo considerable, y esto hace visible la falta de
información y baja calidad de los servicios. La atención
necesaria no se presta en el momento oportuno y el tiempo
Los trabajadores del sector de la salud han visto
fuertemente afectado su quehacer profesional debido
al acoso e «inseguridad laboral» (Chomsky 51), es
decir, a la pérdida de garantías laborales, derechos de
convención colectiva, prestaciones sociales y niveles
salariales. Estas condiciones —que empiezan a
dominar el panorama laboral— se derivan de las
estrategias de flexibilización de los contratos laborales que
buscan disminuir los riesgos económicos de los hospitales,
riesgos que son asumidos ahora por los trabajadores. Los
atributos del sujeto (ser madre, tener experiencia, haber
recibido reconocimiento o participado en investigaciones o
programas sociales, etc.), que podían ser considerados
importantes en otro momento de su vida laboral, ahora son
irrelevantes frente a las características de un trabajo que
desecha la acumulación y privilegia la flexibilidad, ma-
leabilidad y fugacidad, tal como lo discuten los trabajos de
Sennett y Bauman. La precarización del trabajo conlleva una
situación de
incertidumbre en que la única opción del trabajador es la
adaptación y no la resistencia, ya que la remuneración
laboral sigue siendo el único medio para acceder a otros
derechos como la salud y la educación. De esta manera, los
proyectos de vida personales y familiares se ven
truncados, pues la inseguridad laboral impide hacer
proyecciones a futuro y la vida entonces se reduce a un
eterno presente concentrado en el trabajo.
Los funcionarios administrativos
La Ley 100 ha sido más bien una traba y seguirá siendo una traba
sobre todo en la parte del aseguramiento, porque nosotros somos un
país sui generis en eso, o sea, no es lo mismo hacer atención primaria
en un país donde la salud no está tan fraccionada como hacerla acá.
¿Por qué sucede? Yo llego a un sitio, encuentro una familia, en esa
familia hay una persona que no tiene seguridad social, entonces ya
es un paciente que ingresa al hospital como un vinculado, entonces
[...] hay un tipo de contratación con los hospitales, de unas acciones
que se le pueden prestar a ese paciente.
Encontramos una ars con la que posiblemente el paciente está
capitado con nosotros, entonces le podemos prestar cierto tipo de
acciones, pero también encontramos una ars que no está capitada
con el hospital y entonces ahí empieza nuestro sufrimiento; entonces
mándeles cartas a las ars diciéndole: mire es una gestante que no
está capitada con ustedes, que no está capitada con nosotros, que
mire que hay que hacerle esto, que no la han visto en control prenatal;
entonces ese seguimiento también es parte de lo que es la estrategia
y de lo que se hace con la estrategia, que es hacer como la abogacía
del paciente ante las entidades.
La Secretaría ha logrado acuerdos, encuentros, sensibilizaciones
con las EPS, entonces pues ya hay también un poquito más de
respuesta y el solo hecho de que una persona como referente de un
programa esté diciendo a la EPS: oiga señora EPS usted tiene una
paciente allá tirada que no ha ido a control prenatal y nosotros no
podemos brindar ese tipo de servicios. Nosotros llegamos hasta el
seguimiento con ellos y hasta la presión y abogacía, pero no podemos
prestarle intervención porque el mismo régimen no lo permite, o sea, si
yo me pongo a atender contributivo, o sea, vamos a tener todos los
problemas legales por estar haciendo lo que no nos toca en un
momento determinado. Entonces, digamos que todo el fraccio-
namiento del sistema es una traba grandísima para la atención primaria
en salud. Si logramos sacar eso adelante, que eso continúe, que
persevere más allá de la Alcaldía actual, pues es un gran logro
porque en un sistema tan fraccionado es bien complicado. Dentro de
las mismas instituciones, estas tienen que sobrevivir porque son
instituciones autosostenibles, los hospitales son autosostenibles,
entonces si no producen, no ganan, y se acaban las instituciones;
entonces viene el problema del aseguramiento para la atención de las
personas. (Funcionaría de un hospital adscrito al D.C.)
Al cumplir con las normas existentes —normas que en parte
promueven y responden a la lógica empresarial del
sistema— los funcionarios administrativos se
convierten en la puerta de acceso o de negación al
derecho a la salud y en la representación
institucional que debe condicionar la atención a los
usuarios que la demandan. Por eso, parece que se
debaten entre sentirse responsables del
cumplimiento del régimen actual (como funcionarios)
y rescatar su subjetividad como personas con gran
responsabilidad por la salud del usuario. Así mismo,
frente a los problemas que propicia el sistema de
salud actual para la atención oportuna de la
población, caracterizan las falencias institucionales
como «trabas», aunque las justifican por la lógica
empresarial y sus exigencias de auto-sostenimiento,
mientras culpan de la situación al diseño jurídico y
administrativo del mismo sistema. De esta manera,
nos surge la pregunta de si con estas justificaciones se
evita pensar en que su trabajo —pese a algunos
esfuerzos por proteger al paciente o facilitar el acceso
oportuno a los servicios— se enmarca en la lógica del
sistema actual de salud (con el aseguramiento) que
propicia la violación de los derechos.
La burocratización
Los pacientes
La niña [Tatiana] siguió muy malita, la llevé a urgencias varias
veces a La Candelaria y me dijeron que la niña estaba bien; la
llevé a un médico particular que le diagnosticó a la niña un
soplo en el lado derecho del corazón. La niña siguió malita,
lloraba mucho del dolor de estómago y no respiraba bien. La
llevé a urgencias a La Misericordia, porque me decían que era
un hospital muy bueno y ahí me podían descubrir qué era lo
que la niña tenía. El día que la llevé a La Misericordia le
mandaron a hacer un doppler en color del corazón para
saber si era grave lo que la niña tenía. Yo saqué a la niña
de urgencias y la llevé a Humana Vivir para que le
facturaran ese examen y saber qué era lo que la niña
tenía. Eso fue más o menos alrededor de septiembre. En
Humana Vivir me facturaron una cita para pediatría en el
Tunal, porque ellos no podían seguir el procedimiento que
me habían dado en La Misericordia, porque ellos tenían
otros pasos a seguir y no era así, que fuera al Tunal. Fui al
Tunal y que le daban la cita para enero, para que le hicieran
el examen; de septiembre a enero. Visto que la niña no
tenía mejoría, me dijeron que yo no podía volver a llevar la
niña a La Misericordia, porque ese era un hospital privado
y que ellos allá no me iban a cubrir, que allá no había
máquina para hacerle el examen. Yo fui a La Misericordia
y me dijeron: «Aquí sí hay máquinas, lo que pasa es que
ellos no quieren cubrir el examen de la niña porque es un
poco costoso». La niña siguió enferma, al tercer día fue
hospitalizada en La Misericordia, duró ocho días, donde le
diagnosticaron a la niña esofagitis, pangrastritis, gastritis
severa, un poco de azúcar en la sangre. En ese momento
se le había subido la tensión y no respiraba bien. La niña
salió del hospital, que tenía que llevarla a pediatría otra vez
y otras citas que ellos le dieron, fui a Humana Vivir para
que se las facturaran y no quisieron facturárselas. (Madre
de Tatiana, usuaria de Salud al Derecho, perteneciente al
régimen subsidiado)
Las múltiples negaciones y las demandas de
trámites para conseguir acceso se pueden ver
como distintas etapas obligatorias —administrativas
y legales— que hemos denominado «itinerarios
burocráticos». Acceder a los servicios de salud y
obtener la atención necesaria requiere, en resumen,
cumplir con la afiliación, con los trámites requeridos por la
institución que presta los servicios (IPS) para la consulta y, en
caso de negación, instaurar acciones legales lo
suficientemente sustentadas para que el juez falle a favor.
Con el fallo de la acción legal, la persona vuelve a la EPS o IPS a
exigir que se haga efectivo, lo cual no siempre ocurre. Si el
tratamiento demanda más visitas o interacciones con el
sistema de salud, la
persona y su red familiar y social se ven enfrentadas a
múltiples itinerarios de diferentes costos, demandas,
duraciones y consecuencias para la salud y la vida de la
persona enferma. Si la persona necesita atención por una
condición de salud-enfermedad diferente, se ve abocada a
empezar una nueva interacción con el sistema, esto es, un
nuevo «itinerario burocrático».
Los trabajadores
Sí. De pronto en algún tiempo uno no llenaba sino dos registros.
Ahora por todas esas auditorías, por todos esos seguimientos que
para que los servicios funcionen, que para que los servicios
fluyan, entonces se volvió el trámite del trámite, el papel del papel
y de pronto eso sí le quita mucho tiempo al médico o al
profesional que esté haciendo la consulta o la actividad en lo que
es la parte de la relación con el paciente [...]. No había tanta
fregadera, no estaban encima de uno mirando a ver cuál es el
promedio, siempre a uno lo han cuantificado y lo han cualificado y
todo y eso debe ser así pero no era esa zozobra, esa angustia y el
miedo de no llenar las expectativas. (Enfermera jefe)
Porque tú tienes que cumplir con unas metas, entonces el tiempo
medido del paciente es de 20 minutos y que siga el otro y
entonces tienes que registrarlo y me hacen auditoría y me hacen
seguimiento y si no cumplo todo va por productividad.
(Odontóloga coordinadora)
Los nuevos procedimientos administrativos que se han
incorporado a la consulta clínica crean una tensión entre la
autonomía del ejercicio profesional y la auditoría que controla
sus acciones. Por un lado, estos controles administrativos per-
miten ver los procedimientos realizados y, por lo tanto,
evidenciar los errores y los respectivos culpables, quienes
deberán responder por sus acciones —individualización de
los errores—. Y con estos trámites se asegura, por otro
lado, que las intervenciones sobre el paciente se
traduzcan en la factura final, por lo que la recuperación de
la inversión y la utilidad (cobro de factura) que justifican el
incremento de los trámites administrativos reducen el
tiempo de la interacción con el paciente, además de la ya
determinada limitación del tiempo en la atención directa.
Los funcionarios administrativos
Antiguamente, llegaba el paciente al hospital y se atendía y listo;
la orden era atender al que llegara. Como en este momento
nosotros tenemos contrato con cada uno de los pagadores, yo
tengo que mirar que ese usuario, que ese paciente cumpla con los
requisitos, y el requisito es que esté afiliado, básicamente.
Tampoco es que sean muchos requisitos, es que tenga su tarjeta
de afiliación a la ARS, o tenga su tarjeta al SISEEN y listo, y pare de
contar. Tampoco es que sea un trauma que se le está trasladando
al usuario; es lo mismo que con el régimen contributivo, los que
estamos en el régimen contributivo es lo mismo: tenemos nuestro
carné de afiliación, saco mi cita y listo, eso es todo, aquí pasa
exactamente igual. (Funcionario de un hospital adscrito al D.C.).
Eso se refleja, por ejemplo, en la presentación de las cuentas
médicas, que cuando usted presenta una cuenta y el médico
ordenó un examen de más, entonces eso no lo paga el
ente contratante o el ente pagador; eso ha generado el
auge de la Auditoría Médica, y que todas estas
instituciones tengan su grupo de auditores (médicos, etc.).
Entonces, mirando más que todo a la racionalización del
gasto, que si se pidió una ecografía es porque
verdaderamente la necesitaba el paciente y no porque
estaba sospechando tal cosa. Entonces, digámoslo así, yo
he visto más cómo esa racionalidad y todas esas cosas
están relacionadas con el gasto, con el costo. Antes, por
ejemplo, «no se le daba mucha importancia a la historia
clínica», ahora hay que darle suprema importancia porque
es ahí donde tiene que estar detallado todo, exámenes de
laboratorio interpretados, porque si no, no se pagan,
radiografía interpretada, porque si no, no se paga, etc.
(Funcionario de un hospital adscrito al D.C.)
Con el cambio de empresa, toda empresa debe tener un
equilibrio financiero para seguir operando y ese ha sido el
gran cambio; antes no se fijaba tanto en la parte
financiera, porque de una u otra forma llegaban los
recursos, así llegaran tarde, pero llegaban. En cambio
ahora no, si yo no produzco, no facturo, entonces
aparece la figura de la facturación, que para esa época no
se vivía; se atendía, existían los registros, pero no había un
proceso de facturación como tal; ahora sí lo hay.
(Funcionario de un hospital adscrito al D.C.)
Es notable ver que el aumento de trámites en el
hospital (para usuarios y/o trabajadores de la salud)
conforme al nuevo sistema implica la intromisión
administrativa en la práctica clínica, la cual se
evidencia en los discursos sobre las situaciones
imperativas o inevitables que, en términos de la
nueva gerencia hospitalaria, se asumen y controlan
como parte de una planeación con indicadores de
gestión (relacionados con los costos, la facturación y
los usuarios atendidos, entre otros). Desde este punto
de vista, al atender a la lógica económica se legitima el
acto burocrático, muchas veces sin reflexionar sobre
su impacto en la atención en salud.
En consonancia con la lógica del financia-
miento, surgen procesos administrativos
imprescindibles para la supervivencia de la
entidad hospitalaria, como el de la facturación. Este
proceso empresarial implica establecer de
manera rigurosa una base de información (y de
documentación) para soportar el gasto o la cuenta
que debe tramitarse con la entidad pagadora y con el
mismo usuario (dependiendo del régimen de afiliación
en salud).
ANÁLISIS DE LA CONSTRUCCIÓN DEL MODELO
CAPITALISTA EN SALUD LLAMADO «ATENCIÓN
GERENCIADA»
La atención gerenciada ha probado ser una
estrategia muy efectiva por medio de la cual el capital
transnacional logra transferir recursos desde
regiones periféricas con poblaciones marginadas
de pocos ingresos —y, por tanto, con poca
capacidad de compra— hacia las casas matrices y
los centros de poder. En este sentido, el manejo
gerencial con ánimo de lucro requiere de estrategias
de acumulación tales como el manejo especial de
la afiliación y las restricciones en las pólizas para
clientes con poca capacidad adquisitiva mientras que, de
forma complementaria, requiere pauperizar y explotar
laboralmente a los trabajadores. Si bien la rentabilidad
generada por cada consumidor puede ser limitada, la
consolidación de oligopolios asegura el margen de
ganancia de millones de consumidores, convirtiéndose en
un mercado de considerable cuantía. En efecto, las
aseguradoras en salud —muchas de ellas de capital
transnacional— han encontrado en el mercado regulado y
en el apoyo de los Estados terreno fértil para ampliar sus
mercados y aumentar sus márgenes de rentabilidad,
llegando a ganancias millonarias (Iriart, Merhy, y Waitz-kin,
«Managed care»; Stocker, Waitzkin, e Iriart, «Exportation»).
A continuación, propondremos algunas categorías que nos
permiten relacionar estos procesos de acumulación
capitalista en la salud con la cotidianidad de los sujetos
que interactuamos en el sistema de salud.
La racionalización de la gestión y los servicios en el «mercado de la
salud»
Los procesos legales consolidados con la Ley 100 de 1993
fueron diseñados para promover y regular la lógica de un
mercado de difícil medición: la atención en salud. El
sistema de aseguramiento mediante pólizas privadas fue la
herramienta usada para este fin. La salud, así entendida,
pasó de ser un proceso social a concebirse como un riesgo
individual diferenciado frente a eventos fragmentados de
enfermedad. Como otros mercados de pólizas, las leyes in-
tentan regular su uso para que los clientes no incurran en
abusos. Y para aquellos con poca capacidad de pago se
crean pólizas subsidiadas, que a su vez establecen
mecanismos de control que procuran la «sanidad» de los
recursos de las aseguradoras, como entidades centrales del
sistema.
Ante un ingreso limitado (se recibe un monto fijo del
Estado por la atención anual de cada usuario/cliente), lo
que se puede gastar en cada persona debe regularse al
máximo. Pero la estrategia lucrativa del sistema presenta
una contradicción profunda ante un ingreso por ciudadano que
no puede aumentarse. Por un lado, se debe aumentar el
número de asegurados para incrementar el monto total de los
ingresos. Por otro lado, se debe procurar que los
asegurados «gasten» los ingresos sin sobrepasar los límites
que puedan afectar la situación financiera de las entidades, lo
cual se logra mediante restricciones o barreras de acceso al
mismo sistema.
La racionalidad económica esencial para el nuevo sistema
tiene distintos significados según las jerarquías de los
sujetos: para los funcionarios administrativos de las
entidades hospitalarias significa asumir la misión de «producir
servicios de salud» acordes con los procesos
organizacionales y el uso de los recursos públicos; para los
trabajadores de la salud significa ajustar sus prácticas a
parámetros administrativos y con esto perder autonomía
profesional (Defensoría del Pueblo, Autonomía; García, «El
hospital»). También significa el deterioro de las condi-
ciones laborales: disminución del número de cargos con la
intensificación del trabajo para los que se quedan, todo
esto fruto de las políticas de flexibilización laboral que
buscan la racionalización de los «recursos humanos».
Finalmente, bajo esta nueva lógica económica, la
racionalización en quienes demandan atención significa
que no siempre van a tener sus necesidades de
salud satisfechas, ya que se crean nuevas barreras
de acceso a los servicios que les demandan asumir
responsabilidades administrativas, como los trámites
que les exigen las organizaciones para poder
facturar.
La individualización del ciudadano como consumidor y
productor
El paciente juega un rol central en lo relativo a las
pólizas individuales. No solo el riesgo —calculado
de forma individual, según edad y sexo— determina
las posibilidades y costos de enfermar; el sujeto
también es responsabilizado por su enfermedad y,
por lo tanto, debe pagar de acuerdo con sus riesgos y
hábitos. En este proceso se desconoce la naturaleza
social del individuo y, por ende, las formas en que el
entorno nos hace más o menos vulnerables a padecer
enfermedades. En consonancia con esta lógica de
individualización que promueve el nuevo sistema,
cuando este falla, el ciudadano puede acudir a las
herramientas que le ofrece la rama judicial para que
proteja su derecho a la salud.
En síntesis, al ser tratados como entidades in-
dividuales (o clientes), los ciudadanos también son
responsables de enfrentar eficazmente las fallas del
sistema a través de trámites legales para
restablecer derechos contractuales o adicionar
servicios no incluidos, si se demuestra incapacidad
de pago.
En el caso de la vinculación laboral de los tra-
bajadores de la salud, se les exigen pólizas de
aseguramiento de «mala praxis», deducidas de
sus precarios salarios temporales. Así, cada
trabajador es responsable del funcionamiento del
sistema además de la seguridad de su propio empleo,
en tanto las garantías laborales ya no dependen de
los hospitales sino de su capacidad para adaptarse sin
resistencia —asumiendo el pago de su seguridad
social—, y de ser más competente que sus
compañeros, lo que conduce al debilitamiento de los
vínculos laborales (García, «El hospital»).
La otra cara de la moneda es la adopción de
indicadores de atención en salud por parte de la
entidad hospitalaria que individualizan al
ciudadano como cliente. Por eso, cuando un
hospital muestra buenos indicadores ante las
autoridades del sistema — esto es, una combinación
de indicadores de atención, satisfacción del cliente y
márgenes de rentabilidad — la gerencia lleva la
mayor parte de la responsabilidad y del crédito.
Homogeneización del campo organizacional en las entidades
hospitalarias y en el sistema
Las leyes han creado marcos normativos bajo los
cuales se homogeneiza la organización de los
servicios. Se aplican procedimientos burocráticos
apoyados en nuevos sistemas e instrumentos de
información y gestión, siguiendo la caracterización
que hiciera Weber de la burocracia moderna. Existe
un proceso absolutamente racional mediante el cual
se «calcula» el posible riesgo en salud y su costo, así
como lo que dicha póliza puede cubrir conservando
su rentabilidad. Por otro lado, esta racionalidad se
traduce en procedimientos que deben ser cumplidos de la
forma más automática posible para que la posibilidad de
alteración disminuya al mínimo.
Tanto el personal administrativo como los trabajadores
de la salud y los pacientes deben someterse a las reglas
del sistema, traducidas en imposiciones a las
organizaciones que suministran los servicios, las cuales, a
su vez, las aplican como restricciones al servicio de lo que las
personas pueden demandar y los trabajadores brindar (Di
Maggio y Powell, El nuevo institucionalismo).
La homogeneidad hospitalaria, que también se traduce en
formas y prácticas organizacionales como la contabilidad y
la auditoría, responde más a la necesidad de procesar las
actividades requeridas para la generación de ingresos —
en función de la autosostenibilidad económica— que a
procesar las demandas concretas de la comunidad en
cuanto a la salud; o por lo menos, estas demandas quedan
condicionadas al orden económico. Técnicas de control
como la contabilidad y la auditoría, como lo explica Rose,
son propias de los sistemas de libre mercado en los que se
busca que las decisiones ya no se basen en las credenciales
profesionales ni en la burocracia, sino en la gestión del
riesgo a través de la transformación de actividades en
dinero contable (cifras). De esta forma, el riesgo pasa a ser
algo manejable mediante registros, indicadores y
evaluaciones que arrojan un conjunto de ponderables —
conductas de los trabajadores, intervenciones en
pacientes— que permiten tomar decisiones basadas en
criterios de eficiencia, conveniencia y efectividad.
En este sentido, la homogeneización (institucional)
pareciera conducir a una contradicción permanente entre
los propósitos que trazan las entidades
hospitalarias para la atención de las personas y los
requerimientos específicos de las comunidades, en la
medida en que la individualización y la racionalización
dominantes en el sistema erigen la noción de eficiencia
como valor fundamental y no los valores relacionados con
la calidad de vida y la reducción de la morbilidad, la
mortalidad, el dolor y sufrimiento evitables con los avances
de la medicina en el campo de la salud pública desde el
siglo pasado.
Sin embargo, encontramos que abundan estrategias para
contrarrestar la homogeneización de las restricciones, y
que estas resistencias logran beneficios directos. Si bien
no alteran en lo fundamental la realidad instaurada por el
nuevo sistema para la mayoría de pacientes y
trabajadores, sí logran disminuir las consecuencias de
estas restricciones en la salud de las comunidades. Es el
caso de las acciones desarrolladas de forma individual o
por diversas organizaciones sociales que trabajan no solo
por la garantía del derecho a la salud en Colombia —que
va más allá del paquete de servicios ofrecidos en el Plan
Obligatorio de Salud—, sino por la transformación del
Sistema de Salud por uno justo, equitativo, universal y
desmercantilizado.
Hegemonización social del nuevo discurso y las prácticas en
'salud
La salud como mercancía que debe adquirirse de forma
individual empieza a consolidarse como paradigma
hegemónico en el imaginario de funcionarios administrativos,
trabajadores y pacientes. Si bien en Colombia nunca ha
existido la noción de la salud entendida como un derecho
humano, vemos que el modelo imperante afianza
paulatinamente el discurso del mercado y aleja
constantemente la posibilidad de entenderla como
un derecho (Abadía-Barrero, «Políticas»).
Si bien es cierto que la acción ciudadana por una
salud como derecho contrarresta parcialmente la
hegemonía de la salud como mercado gracias a la
herramienta de la tutela, de alguna manera también
la legitima al corregir las fallas del sistema y
garantizar el suministro de los servicios en los
mismos términos individualizados (como mercancía).
Esta práctica, por lo tanto, pese a proteger los
derechos de miles de personas no permite asumir
la salud como un asunto prioritario del Estado y de
las comunidades para mejorar la calidad de vida de
la población (y no solo la de los ciudadanos
individualizados).
Por esta razón, finalmente, estos análisis inter -
situados nos llevan a plantear que el sistema de
mercado es inviable para la salud como derecho y
nos obligan a continuar el trabajo de construcción e
implementación de un modelo alternativo.
AGRADECIMIENTOS
A las comunidades que han colaborado en los
distintos proyectos de investigación-
acción. A la Universidad Nacional por la
financiación parcial de proyectos del grupo
Antropología Médica Crítica. A la Universidad Piloto
por el apoyo en la organización de actividades del
Grupo de Investigación Gestión y Organizaciones
desde Corrientes Emergentes.
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