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A. Couceiro
RESUMEN ABSTRACT
El derecho a la asistencia sanitaria es una con- The right to health care is a social achievement of
quista social de los Estados democráticos de derecho. democratic states based on law. In order for this to
Para que esto se haga efectivo de una manera justa se become effective in a just way, it is necessary for many
requiere el concurso de muchos elementos que se ana- elements to come together. This article analyses these
lizan en este artículo en sus diversos momentos: el elements in their different moments: the state as a
Estado como garante de este derecho y limitador de las guarantor of this right and to limit assistance; the
prestaciones; las instituciones sanitarias, gestoras health institutions, direct managers of care, which
directas de la asistencia, que deben combinar la efi- must combine efficiency and equity; and, finally, the
ciencia y la equidad; y por último los profesionales de health professionals, who are in the final instance the
la salud verdaderos distribuidores finales de los recur- real distributors of resources.
sos.
La medicina tradicional siempre dejó fuera de su Traditionally medicine always omitted evaluation
ámbito la evaluación de los factores socioeconómicos. of the socio-economic factors from its sphere. It even
Incluso llegó a considerar que estas cuestiones eran came to consider that these questions were opposed
opuestas al buen ejercicio de la medicina. En la actua- to good medical practice. Today such an assertion is
lidad tal afirmación es insostenible. Para un profesio- unsustainable. For a health professional the path to
nal sanitario el camino hacia la eficiencia pasa por ase- efficiency passes by way of assuring clinical
gurar la efectividad clínica, garantizando de esta mane- effectiveness, in this way guaranteeing both the
ra tanto el bien del paciente como la adecuada distri- patient’s interest and the suitable distribution of
bución de los recursos. resources.
Palabras clave. Justicia sanitaria. Efectividad clí- Key words. Health justice. Clinical effectiveness.
nica. Eficiencia. Limitación de recursos. Empresas sani- Efficiency. Limitation of resources. Health companies.
tarias.
con el mismo valor. Por eso las funciones El Estado “justo” es bien distinto del
básicas del Estado liberal son proteger la que propugnaban los liberales, y además
vida, la seguridad y la propiedad de sus tiene que proteger unos derechos sociales
miembros. Estos son los denominados y económicos que el liberalismo no tiene
derechos civiles y políticos, y éstos son los presentes. No es fácil definir cómo se cons-
únicos que tiene que proteger el Estado. truye una sociedad justa. John Rawls lo
Según las teorías liberales, representadas explicitó a través de su bien conocida teo-
hoy por Robert Nozick o Tristam Engeld- ría de la justicia2. Esa sociedad se cons-
hart, no existe derecho a la asistencia sani- truiría en torno a lo que acordase un grupo
taria. Justicia es sinónimo de autonomía o de individuos racionales, situados en una
de libertad. Cada cual tendrá lo que pueda posición en la que ninguno de ellos sabe
contratar con su dinero. El mercado es el en qué situación social les puede tocar
principio de organización eficiente que vivir. Desde esa posición original –como la
regula la oferta y la demanda, y el Estado denomina Rawls– y bajo el velo de la igno-
no debe intervenir en ello, salvo para limi- rancia –nadie sabe en qué situación le
tarse a asegurar la asistencia en aquello colocará la vida–, se está en condiciones
que pueda repercutir en la salud pública: para definir los principios y normas exigi-
vigilancia de enfermedades infecciosas, bles en la construcción de esa sociedad
medicina preventiva, etc. No debe ir nunca justa. Dichas condiciones, según Rawls,
más allá. son las siguientes:
Pero las expectativas de libertad y pro- -– Principio de libertad: Toda persona
greso que propugnaba el Estado liberal, no tiene igual derecho a un régimen de
sólo no se cumplieron, sino que produje- libertades básicas compatible con un
ron la explotación y miseria de la mayoría régimen similar para los demás.
de la población. Es así que en el siglo XIX -– Principio de igualdad de oportunidades:
aparece la reacción frente al individualis- las desigualdades sociales y económi-
mo liberal y a las consecuencias sociales cas debe estar abiertas a todos en con-
provocadas por el proceso de industriali- diciones de igualdad de oportunidades.
zación. Frente a la libertad individual, esta -– Principio de la diferencia: hay que pro-
nueva tradición propone la igualdad mate- curar el máximo beneficio para los
rial, la necesidad de defender condiciones menos desfavorecidos por la lotería de
sociales y económicas iguales para todas la vida.
las personas. El nuevo Estado social de
derecho incluye en el sistema de derechos Ahora se ve fácilmente que las ideas de
fundamentales no sólo las libertades de Rawls entroncan directamente con el Esta-
los individuos, sino también y sobre todo, do social de derecho, y aún más con el
la preocupación por la igualdad social. Las Estado de bienestar, que tanta influencia
revoluciones sociales dan origen a los ha tenido en los sistemas sanitarios social-
derechos económicos, sociales y culturales, demócratas como los de la mayor parte de
y consideran que la riqueza pública tiene Europa, incluido el español. Desde los fun-
que distribuirse entre los ciudadanos de damentos rawlsianos se encuentra justifi-
modo igual en la cobertura de esos dere- cación para la equidad en la atención sani-
chos, también denominados bienes socia- taria entendida como igualdad de
les primarios. Como respuesta a las exi- oportunidades, y también para primar a
gencias de la justicia social hay que los más desfavorecidos cuando los recur-
convertir en real la igualdad de oportuni- sos son escasos.
dades de los ciudadanos, al tiempo que se Sólo a partir de una concepción de jus-
protege a los más débiles. Desde esta pers- ticia social como ésta puede entenderse
pectiva existe un claro derecho a la asis- un sistema sanitario como el español.
tencia sanitaria. Justicia es ahora sinónimo Recordemos, a modo de ejemplo, la polé-
de equidad, por lo que el Estado debe mica vivida en nuestro país respecto a la
garantizar una asistencia mínima para dispensación del tratamiento a las perso-
todos, y además tiene especial obligación nas con Sida. Los unos, situados en una
de protección de los más desfavorecidos. perspectiva claramente liberal, argumen-
taban que ese tratamiento era caro, consu- violentaran su conciencia y libertad, o pudie-
mía una gran parte del presupuesto desti- ran causar perjuicio a los enfermos”4.
nado a sanidad, y además, por el perfil de
nuestros enfermos, se iba a gastar en indi- Si algo muestran estas afirmaciones, tan
viduos adictos a drogas, muy jóvenes, y absolutas como incorrectas, es que la pro-
que no habían contribuido con su trabajo fesión médica ha velado por un principio, el
y sus impuestos a la financiación del siste- de la vida, y lo ha hecho de forma deonto-
ma sanitario que ahora tenía que invertir lógica y sin aceptar ninguna evaluación de
en su tratamiento. En el otro extremo se consecuencias. Y eso es precisamente lo
situaban quienes entendían que éste era que introducen los economistas de la salud
un claro ejemplo para aplicar el principio en el mundo clínico, una evaluación de los
de la diferencia ralwsiano y primar a los costes, de las consecuencias, evaluación
más desfavorecidos pues, entre otras imprescindible en el nuevo marco de la asis-
cosas, los hábitos de consumo de drogas tencia sanitaria. ¿Acaso maximizar las con-
también se adquieren en una sociedad secuencias buenas y buscar el máximo
determinada. beneficio para todos no es justo? Parece
que la respuesta es afirmativa pues no se
Son dos concepciones muy diferentes puede negar que la primera obligación del
de justicia, y a partir de ellas se puede refle- sistema público es el de dar prestaciones
xionar sobre las cuestiones de asistencia eficaces y eficientes5.
sanitaria. Nuestra sociedad ha hecho una Este es un tipo de racionalidad econó-
opción por la segunda, y entiende la justicia mica, que no la única posible, que se ha
como equidad en el sentido de Rawls. Pare- introducido masivamente en el ámbito sani-
cería que teniendo claros los principios ya tario desde que la crisis económica de 1973
queda poco más por resolver en el tema de planteó con toda crudeza la limitación de
la justicia sanitaria. Como veremos, este recursos, y que entiende lo justo como lo
aspecto tan importante es sólo el punto de económicamente óptimo6. Hay que finan-
partida. ciar aquellas actividades que a menor coste
produzcan mayor beneficio, y no son exigi-
bles en justicia prestaciones que tengan
SEGUNDO NIVEL. LA EVALUACIÓN una baja relación coste/beneficio. Pero esto
ECONÓMICA O DE CONSECUENCIAS. plantea un grave problema, que es precisa-
LA EFICIENCIA EN SANIDAD mente lo que señalan con insistencia los clí-
nicos, pues hay muchos ejemplos de distri-
Tradicionalmente la medicina ha sido bución eficiente que benefician a una
privada, costeada directamente por el ciu- mayoría, pero lesionan los intereses de
dadano. En la tradición de nuestra profe- aquellas personas que necesitan un trata-
sión el médico se ha ocupado directa y casi miento cuya eficiencia es baja. Es el caso,
exclusivamente del bienestar del paciente, por ejemplo, de la atención intensiva de los
y los factores económicos no tenían lugar recién nacidos prematuros, o de los estados
en la relación clínica. Este panorama se vegetativos permanentes. Veamos el primer
modifica drásticamente con la introducción ejemplo.
de modelos sanitarios que socializan la
asistencia sanitaria, en los que el clínico se La distribución de recursos técnicos y
ve convertido en distribuidor directo de humanos en los prematuros es relevante
unos recursos públicos3. Pero esta perspec- debido a que la tecnología utilizada es muy
tiva es tan ajena a nuestra tradición que no cara y el resultado dudoso. Se ha demostra-
son extrañas afirmaciones tales como “mi do la eficacia pero no la eficiencia, y por ello
paciente tiene derecho a todo lo que necesi- el interés en la evaluación de los costes7-9.
te, sin reparar en gastos”, o declaraciones Los cuidados neonatales en recién nacidos
institucionales como la del Consejo General cuyo peso es menor de 1.500 g han puesto
de Colegios Médicos, en la que se dice: de manifiesto el beneficio de estos niños en
“también podrán los médicos negarse a cum- condiciones ideales –eficacia–, pero este
plir aquellas órdenes de contenido económi- hecho no está claro en condiciones reales
co, impuestas por la autoridad sanitaria, si –efectividad–, donde la disminución de la
mortalidad es mucho más clara que la de la dad. De la dificultad que esto entraña nos
morbilidad10-12. Un análisis económico ocuparemos en el siguiente epígrafe.
estricto, aplicando los criterios de
coste/beneficio, coste/efectividad y Y aún hay más. Como acabamos de ver,
coste/utilidad, pone de relieve que los hay ocasiones en las que consideramos
resultados más favorables tienen lugar en el obligatorio dar más a quien más lo necesita,
grupo comprendido entre 1.000 y 1.500 g de aunque esto conlleve un gasto ineficiente
peso, con gran diferencia respecto al de Esto es lo que expresa magníficamente el
1.000-500 g. Además, un mayor incremento tercer principio de Rawls o principio de la
en los costes no produce aumento de la diferencia, que dice que las desigualdades
efectividad13,14, ni tampoco de la eficiencia. positivas sólo pueden justificarse si sirven,
a modo de excepción, para compensar la
Se plantea entonces la siguiente pregun- discriminación negativa que produce la
ta, ¿es correcta la distribución de los bienes “lotería” de la vida en las personas. Y esto
sociales primarios siguiendo exclusivamen- es lo “justo”, siempre que entendamos la
te el criterio de eficiencia?, ¿es ético utilizar justicia al modo de Rawls, como equidad o
el principio de generalización o de máximo imparcialidad.
rendimiento para el mayor número y dejar a
estos niños sin tratamiento? Parece que no, TERCER NIVEL. LA APLICACIÓN A
y que la racionalidad económica tiene que
conjugarse con el principio de justicia. Que
LA SALUD
el criterio de eficiencia –que es el punto de Como ya se ha visto, la conversión de la
vista de los economicistas– y el criterio de asistencia sanitaria en un asunto de justicia
equidad –que es el que mantienen los clíni- distributiva y social se relaciona con los lla-
cos– tienen que ser complementarios15-17. Y mados derechos sociales y culturales. La
es que toda teoría de la justicia, para que distribución de los bienes sociales prima-
sea coherente, tiene que desarrollarse a dos rios no es una cuestión de beneficencia,
niveles distintos, el nivel deontológico o de sino de justicia. Si bien es claro que hay una
los principios y el nivel teleológico o de eva- gestión privada de la salud de cada perso-
luación de consecuencias18,19. Porque si na, y que ésta debe dejarse en manos de la
absolutizamos el momento de los princi- autonomía de los individuos, también lo es
pios, el momento de la equidad, como sue- que cada Estado debe procurar un mínimo
len hacerlo los clínicos, llegaremos a ser de asistencia sanitaria para todos por igual.
ineficientes y por tanto inmorales, ya que Es lo que se conoce como decent minimun,
sin eficiencia no hay justicia. Si por el con- el mínimo decente de prestaciones o paque-
trario, como pretende un tipo de economía te básico, definido en las condiciones reales
utilitarista, sólo se tiene en cuenta el y empíricas, al que se debe poder acceder
momento de la evaluación de las conse- en una absoluta igualdad de oportunidades.
cuencias, distribuiremos los recursos aten-
diendo exclusivamente a la eficiencia y, con No es nada fácil formular criterios jus-
ello, lesionaremos la equidad. Por ejemplo, tos y explícitos que acoten y definan el
la rentabilidad económica puede ir en detri- mínimo decente. En España ese catálogo de
mento de la justicia si sólo se reducen cos- prestaciones es explícito desde el año
tes, y si esto se hace en detrimento de la 199520, pero desde entonces muchas cosas
calidad de la atención. han cambiado: el gasto sanitario, la pobla-
ción cubierta por el sistema, la percepción
Si algo introdujo la economía de la salud de lo que es una “necesidad” sanitaria, el
en el mundo clínico es la necesidad de ser envejecimiento de la población, etc. Todo
eficientes, porque es injusto no optimizar ello ha motivado que en otros países se
los recursos escasos con los que se cuenta. hayan producido debates públicos muy
Pero también apareció otro elemento: si los sólidos, debates que desafortunadamente
recursos son limitados, hay que señalar un no se han producido en España, y que han
mínimo, un paquete básico, una asistencia llevado a la formulación de criterios explíci-
sanitaria básica igual para todos, que cum- tos, y a la revisión del catálogo de presta-
pla con el principio ralwsiano de la igual- ciones21.
Veamos dos de los ejemplos que se ana- dado que un tercio de la población podría
lizan en el informe, y que son muy clarifica- ser atendida mediante alternativas menos
dores. Según estos criterios se justificaría la costosas. Por último la pregunta es: ¿puede
exclusión de la fecundación in vitro, pues no dejarse a la responsabilidad individual? La
pone en peligro a la comunidad ni interfiere respuesta es que el alojamiento y los costes
con la función normal en nuestra sociedad; de manutención deben dejarse a esa res-
su efectividad no es grande en términos ponsabilidad, salvo cuando el ingreso en la
absolutos, y su eficiencia depende del residencia sea necesario porque se requie-
número de centros que la realizan. Pero, ren cuidados intermedios, o porque el indi-
¿puede dejarse a la responsabilidad indivi- viduo no disponga de capacidad para pagar
dual? La Comisión sostiene que al ser un tra- los costes.
tamiento bastante caro no puede ser paga-
do por la mayoría de la gente, y para hacerlo
accesible para todos debería incluirse en el
La experiencia de Suecia
paquete básico. Otra cuestión es si existen La comisión creada por el Parlamento
argumentos a favor de la solidaridad obliga- sueco utilizó un procedimiento de trabajo
toria con las parejas que desean una fertili- algo distinto a la holandesa. Comenzó en el
zación. La capacidad de tener hijos no es un año 1992, recogiendo mediante encuestas
derecho, y ni los intereses de la comunidad las opiniones, tanto de expertos como de
ni las normas y valores de la sociedad pare- instituciones, que sirvieron para elaborar
ce que justifiquen una solidaridad obligato- un informe preliminar que fue objeto de
ria de este tipo. Por tanto no parece justifi- debate, crítica y evaluación posterior,
cada una solidaridad amplia, y mucho dando así lugar al informe definitivo23.
menos una solidaridad obligatoria, de mane-
ra que la fecundación in vitro no se incluyó Identifica tres principios para priorizar
en el paquete básico. los recursos: el principio de la dignidad
humana, el de la solidaridad y el del
El segundo ejemplo es el de las residen- coste/efectividad. Del primero deducen la
cias para ancianos, y siguiendo los mismos obligación de otorgar los mismos dere-
criterios la comisión sostiene que es nece- chos a los ciudadanos con independencia
saria para la comunidad y que es efectiva, del puesto que ocupen en la comunidad.
aunque su eficiencia debe ser mejorada Del segundo la obligación de dirigir los
recursos allí donde hay más necesidad, El segundo principio enunciado –princi-
prestando una atención específica a los pio de la lotería– es un criterio de procedi-
grupos que están más desprotegidos y que miento ya que el paciente es atendido en
no pueden ejercer sus derechos, como los función de su orden de llegada –first come,
discapacitados mentales. Y del tercero, first served– sin importar ni tener en cuen-
que en realidad no es un principio sino un ta el tipo de patología. Fue rechazado por-
criterio, deducen la obligación moral de que se consideró que entraba en conflicto
buscar una relación razonable entre el con el principio de la necesidad y de la soli-
coste de la asistencia y su efectividad. daridad, pero se constató que, sorprenden-
temente, una gran parte de la población lo
En este informe también señala los prin- consideraba correcto. Esto hace pensar que
cipios que son claramente rechazados en la la claridad y transparencia que proporciona
priorización de los recursos: el del beneficio este criterio, con el que cada paciente cono-
del mayor número; el principio de la lotería; ce el tiempo de espera que le queda y sabe
y el principio de la demanda. Consiste el pri- que no habrá privilegiados que pasen inde-
mero en priorizar aquel recurso que ofrezca bidamente por delante de otros más anti-
mayor beneficio para el mayor número, es guos, es de gran importancia social.
decir, el que busca la mayor eficiencia para
la mayoría pero no, necesariamente, para Queda por último el principio de la
todos y cada uno. Ésta es la postura clásica- demanda, que señala que los recursos
mente defendida por el utilitarismo, y que deben ser dirigidos a las áreas de mayor
Bentham expresó como la condición o medi- demanda. Para este grupo de trabajo el
da de lo justo. El principio de la generaliza- principio de la demanda debe ser, simple-
ción de Bentham es claramente utilitarista, mente, una guía que oriente las decisiones,
y fue rechazado por este grupo de trabajo ya ya que pueden existir demandas apropia-
que plantea un grave problema, pues hay das y otras que no lo sean, bien porque no
muchos ejemplos de distribución eficiente sean necesidades de salud, o bien porque
que benefician a una mayoría pero lesionan proceden de grupos que ya tiene cubiertas
los intereses de aquellas personas que nece- sus necesidades.
sitan un tratamiento cuya eficiencia es baja. Desde estos presupuestos se llegó a una
Es el caso de la atención intensiva de los clasificación de prioridades (Tabla 2),
recién nacidos prematuros, ya comentado teniendo en cuenta que la idea de prioridad
previamente, o de los estados vegetativos se refiere a cualquier aspecto necesario
permanentes. Cuando se distribuyen los bie- para el tratamiento –preventivo, diagnósti-
nes sociales primarios no basta con perse- co, de enfermería–, y que las necesidades
guir el beneficio de la mayoría (eficiencia) relacionadas con la calidad de vida son tan
sino que hay que buscar el de todos y cada importantes como los aspectos más bioló-
uno de los ciudadanos (equidad), o lo que gicos y, hasta ahora más directamente rela-
también se denomina “eficiencia moral”24. cionados con al salud.
campo sanitario, que hasta ese momento generalmente con fines lucrativos, y con la
había sido gestionado sólo por los médi- consiguiente responsabilidad. Cierto que
cos a través de su compromiso personal las empresas sanitarias son muy peculia-
con los pacientes, lo cual les otorgaba una res. Una de sus características diferencia-
visión beneficente e individual, pero no la les más importante es que su prestación
perspectiva colectiva o de justicia a la que de servicios no tiene fines lucrativos. La
apunta el nuevo contexto. segunda es que presta un servicio –la con-
Hoy no cabe duda de que las organiza- secución o mantenimiento de la salud–
ciones que prestan atención sanitaria son que es un bien de consumo, pero también
empresas. Se entiende como tal una orga- un bien público. Todas las empresas tienen
nización económica, integrada por el capi- un bien interno principal que las legitima
tal y el trabajo como factores de produc- socialmente, y en el caso de las organiza-
ción, dedicada a actividades industriales, ciones sanitarias ese bien es satisfacer las
mercantiles o de prestación de servicios, necesidades de los pacientes en orden a
tores, porque proporcionamos los recur- intensive care resources. Med J Aust 1987;
sos disponibles a quien realmente se 146: 78-81
puede beneficiar de ellos, y aprendemos a 10. BUDETTI P, MCMANUS P, BARRAND N. The costs
cuestionarnos nuestra práctica clínica pre- and Effectiveness of Neonatal Intensive
ocupándonos cada día sobre su efectivi- Care. Office of Technology Assesment, U.S
dad. Congress, 1981.
11. SINCLAIR J, TORRANCE G, BOYLE M. Evaluation
CONCLUSIÓN of neonatal intensive care programs. N Engl
J Med 1981; 305: 489-494.
El derecho a la asistencia sanitaria no 12. U S Congress, Office of Technology Asses-
es algo dado por naturaleza, sino un logro, ment. Neonatal Intensive Care for low birth-
una conquista social del Estado de dere- weight infants: costs and effectiveness.
cho. Para que ese derecho se haga efecti- Washington DC: OTA, 1987.
vo, y en condiciones de equidad, se requie- 13. WALKER D, FELDMAN A, VOHR R. Cost-Benefit
ren muchos elementos: inversión Analysis of neonatal Intensive care for
presupuestaria, evaluación de los costes, infants weighing less than 1000 grs. at birth.
definición del paquete básico de prestacio- Pediatrics 1984; 74: 20-25.
nes, etc. Todo ello es responsabilidad de la 14. BOYLE M. Economic Evaluation of Neonatal
sociedad, y por tanto ya le viene dado al Intensive care of very low birth weight
clínico. Pero hay un nivel tan fundamental infants. N Engl J Med 1983; 308: 1330-1337.
como los anteriores, el de las instituciones
15. MOONEY G. The demand for effectiveness,
sanitarias y el de los profesionales. Es efficiency and equity of Heath Care. Theor
importante que los clínicos perciban que Med 1989; 10: 195-205.
son piezas fundamentales para el manteni-
miento de este derecho, y que pueden y 16. MOONEY G. Cost-benefit analysis and medical
ethics. J Med Ethics 1980; 6: 177-179.
deben hacerlo sin entrar en un conflicto de
intereses con sus obligaciones clínicas. 17. MOONEY G. Economics Medicine and Health
Care. Brighton, Sussex: Weatsheaf Books,
1986.
BIBLIOGRAFÍA
18. GRACIA D. ¿Qué es un sistema justo de servi-
1. JONSEN A, SIEGLER M, WINSLADE, W. Clinical cios de salud? Principios para la asignación
Ethics, 2 ed. New York: MacMillan, 1986; 7. de recursos escasos. Bol Of Sanit Panam
2. RAWLS, J. Teoría de la Justicia. México: FCE, 1990; 108: 570-585
1978. 19. COUCEIRO A. Los sistemas sanitarios públi-
3. ORTÚN, V. ¿Qué debería saber un clínico de cos: entre la eficiencia y la equidad. JANO,
economía? Dimens Hum 1997; 1: 17-23. 2000; LIX: 283-284.
25. U.S. Congress, Office of Technology Assess- de las organizaciones sanitarias. Nuevos
ment. Evaluation of the Oregon Medicaid modelos de calidad. Madrid: Triacastela,
Proposal. Washington DC: U.S. Governemnt 2005; 53-58.
Printing Office, May 1992. 31. SIMÓN P. La ética de las organizaciones sani-
26. The Hastings Center. The goals of Medicine: tarias. El segundo estadio de desarrollo de
setting new priorities. Hastings Cent Rep la Bioética. En: Ferrer J, Martínez J, editores.
1996; S1- S27. (Traducido en: Hastings Cen- Bioética: un diálogo plural. Homenaje a
ter. Los fines de la medicina. El establec- Javier Gafo. Madrid: Universidad Comillas,
imiento de unas prioridades nuevas. 2003; 643-671.
Cuadernos de la Fundación Vìctor Grìfols, 32. GRACIA D. Ética y gestión sanitaria. En:
nº11. Barcelona, 2004.) Jiménez J, coordinador. Manual de gestión
27. CABASÉS H, MARTÍN J, LÓPEZ DEL AMO MP. La efi- para jefes de servicios clínicos. Conceptos
ciencia de las organizaciones hospitalarias. básicos. Madrid: M.S.D, 1997; 101-124.
Papeles de Economía Española 2003; 95: 195- 33. ORTÚN V, RODRÍGUEZ F. De la efectividad clíni-
212. ca a la eficiencia social. Med Clin 1989; 95:
28. MARTÍN JJ. Nuevas fórmulas de gestión en las 385-388.
organizaciones sanitarias. Madrid: Fundación 34. ABIZANDA R, PERALES N, CABRÉ L, RODRÍGUEZ MT,
Alternativas, 2003. REIG R. El reto de la eficiencia en medicina
29. CONILL J. Economía ética de la empresa sani- intensiva. ¿No sería mejor el reto de expre-
taria. En: Conill, J. Horizontes de Economía sar la eficiencia? Rev Cal Asist 1998; 13: 228-
Ética. Madrid: Tecnos, 2004; 247-280. 232.
30. SIMÓN P. La ética de la empresa y su impacto 35. GÓMEZ, J. Conflictos de justicia en el paciente
en el desarrollo de la ética de las organiza- crítico. En: Gómez Rubí, J. Ética en medicina
ciones sanitarias. En: Simón P, editor. Ética crítica. Madrid: Triacastela, 2002; 205-224.