ESCUELA DE EDUCACIÓN BÁSICA FISCAL

“JOSÉ ANTONIO GALLEGOS OROZCO”

Año Lectivo 2022 – 2023
No.______

1. Datos del estudiante FECHA. _______/_________/ 2022

Año Básico: Paralelo: A B C

Apellidos y Nombres:

Cédula de Identidad: Pasaporte:

Carta Andina: Nacionalidad:

Fecha Nacimiento: (dd/mm/aa) Parroquia:

Domicilio:

Referencia del domicilio:

Vive con: 1. Padre y madre 2. Solo padre 3. Solo madre

(marque un casillero) 4. Abuelos, tíos, hermanos, 5. Terceras 6. Independiente
parientes personas
Vacunación: 1ra 2Da Enfermedad:

Discapacidad/superdotación: Tipo de sangre:

Problema de aprendizaje: Si No Observación:

Matrícula Nuevo Repetidor Continua

Actividad laboral del Si No Observación:

estudiante:

2. Datos del Representante Legal

Nombres y Apellidos: Cédula:

Domicilio: El mismo del alumno/a: FOTO

Teléfono de contacto: Observación:

Correo electrónico:

Nombre de la Madre: El mismo del representante legal:

Domicilio: El mismo del alumno/a: FOTO

Madre recibe bono de SI NO Teléfono:
desarrollo: Cédula:

Ocupación: Instrucción:

Correo electrónico:

Nombre del Padre: El mismo del representante legal:

Domicilio: El mismo del representante legal: FOTO

Teléfono: Cédula:

Ocupación: Instrucción:

Correo electrónico:

MSc. Julia Girón S. Mgs. Mercy Yépez Sr(a). Representante

Directora Docente Tutor