Artículo Traducido

Equipo 1. Abundis Martínez Edna Abigail

ANESTESIA ODONTOLÓGICA

HISTORIA DE LA ANESTESIA DENTAL

La primera anestesia general administrada para una extracción dental se atribuye al dentista de Connecticut
Horace Wells. Tras observar en una exposición itinerante que el gas hilarante inducía la anestesia, Wells empezó
a experimentar él mismo con el gas. El 11 de diciembre de 1844, un colega le extrajo una muela del juicio bajo
los efectos del óxido nitroso. Al año siguiente intentó demostrar esta técnica en Harvard. Desgraciadamente, su
paciente gritó durante la operación y Wells fue expulsado a carcajadas de la sala de conferencias. Sin embargo,
el 30 de diciembre de 1846, un alumno de Wells, William Morton, explotó las propiedades del éter para facilitar
la extracción dental, y este agente fue posteriormente demostrado con éxito al público en Massachusetts al mes
siguiente. Nacía así el concepto de anestesia general como medio para realizar trabajos dentales indoloros. Este
desarrollo facilitó la expansión de la profesión dental, permitiendo un énfasis cada vez mayor en el trabajo
restaurativo y conservador, donde antes había poco que ofrecer a los pacientes, salvo la simple extracción. Hacia
finales de siglo se introdujo la anestesia local. Siguió siendo una técnica experimental hasta la introducción de la
lidocaína en la década de 1940. A pesar de disponer de una anestesia local segura y eficaz, seguía existiendo una
demanda de anestesia general basada, al menos en parte, en las expectativas culturales. A lo largo de las
décadas de 1970 y 1980 aumentó la preocupación por el nivel de seguridad asociado a la anestesia dental. Cada
año se producían varias muertes, a menudo en niños sanos sometidos a procedimientos sencillos. Las razones
eran multifactoriales, incluido el hecho de que la anestesia se administraba a menudo en condiciones de
monitorización, asistencia y equipos de reanimación deficientes. Los pacientes solían estar mal preparados y la
remuneración de los dentistas era tal que fomentaba un elevado número de pacientes. Un grupo de trabajo
dirigido por el profesor David Poswillo1 formuló recomendaciones en 1990 para la administración segura de
anestesia general en odontología fuera del hospital. Las principales recomendaciones eran las siguientes:

(i) evitar la anestesia general siempre que sea posible;

(ii) deben aplicarse las mismas normas de personal, control y equipamiento tanto si la anestesia se administra en
un hospital como en una clínica dental;

(iii) las clínicas dentales deben ser inspeccionadas y registradas.

Lamentablemente, muchas de las recomendaciones no se siguieron de manera uniforme. A pesar de un

descenso inicial en el número de anestesias administradas, a continuación se produjo un aumento tanto en el
número de anestesias (Fig. 1) como en el de muertes.2 A finales de la década de 1990, tras una serie de muertes
muy sonadas y un juicio por homicidio con éxito, el General Dental Council y el Royal College of Anaesthetists
emitieron nuevas directrices.3 4 Se destacó que la anestesia general se utilizaba a menudo de forma inadecuada
como método de control de la ansiedad, en situaciones en las que podría ser apropiada la anestesia local con o
sin sedación. Se recomendó que la anestesia general sólo se administrara cuando no existiera otra alternativa,
como en los casos siguientes:

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 (i) situaciones en las que sería imposible conseguir una anestesia local adecuada y completar así el tratamiento
sin dolor;

(ii) pacientes que, debido a problemas relacionados con la edad/madurez o discapacidad física/de aprendizaje,
es improbable que permitan completar el tratamiento con seguridad;

y (iii) pacientes en los que se inducirá o prolongará una fobia dental a largo plazo. También se recomendó que la
administración de anestesia dental sólo fuera realizada por:

(i) anestesistas inscritos en el registro de especialistas del Consejo Médico General;

(ii) aprendices que trabajen bajo supervisión en programas acreditados por el Royal College of Anaesthetists;

o iii) médicos de carrera no consultores que trabajen bajo la responsabilidad de un anestesista consultor
designado.

Puntos clave
Las primeras anestesias generales que se administraron fueron para extracciones dentales. La anestesia general
en odontología no está exenta de riesgos y no debe utilizarse como método de primera línea para controlar la
ansiedad. Siempre debe considerarse la posibilidad de utilizar técnicas anestésicas locales con o sin sedación
consciente. Los pacientes que requieren anestesia general para una intervención odontológica suelen ser niños
o personas con dificultades de aprendizaje. Las normas de anestesia general en odontología deben ser las
mismas que en cualquier otro contexto.

Tanto el anestesista como el dentista deben trabajar con su propio asistente formado y los pacientes deben ser
recuperados con el personal de monitorización y recuperación adecuado. Debe ampliarse la formación de
anestesistas y dentistas en técnicas alternativas de control del dolor y la ansiedad. A continuación se redujo
notablemente la administración de anestesia general. En 2000, el Ministerio de Sanidad fomentó la
centralización de los servicios en el ámbito hospitalario, donde se dispondría de acceso inmediato a instalaciones
de cuidados intensivos.5 Desde el 31 de diciembre de 2001, ya no se puede administrar anestesia general en la
consulta dental en este país.

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 Problemas de la anestesia dental
Los problemas de la anestesia dental están relacionados tanto con la población de pacientes como con la
naturaleza de la cirugía.

Factores del paciente

Los pacientes suelen ser niños, con todos los problemas que conlleva la anestesia pediátrica. Los niños pueden
presentar hipertrofia adenoamigdalar y también tienen tendencia a desarrollar infecciones frecuentes de las vías
respiratorias, con el consiguiente aumento del riesgo de problemas de las vías respiratorias bajo anestesia
general. Las personas con dificultades de aprendizaje a menudo se presentan para someterse a trabajos
dentales bajo anestesia general debido a una higiene dental deficiente. Estos pacientes pueden mostrarse poco
colaboradores y la comunicación puede resultar difícil. Las personas procedentes de instituciones corren un
mayor riesgo de contraer hepatitis B. Pueden coexistir otras afecciones médicas y anomalías físicas, como
epilepsia, reflujo y anomalías cardiacas. Con frecuencia, los pacientes son muy ansiosos y tienen fobia a las
agujas. Puede haber altos niveles de actividad autonómica con mayor propensión a arritmias y respuestas
vasovagales. El vaciado gástrico también puede retrasarse. Por último, los pacientes suelen ser tratados como
casos de día, con todos los problemas asociados a la anestesia ambulatoria.

Factores quirúrgicos
Pueden resumirse como sigue: (i) la vía aérea debe ser compartida por el anestesista y el dentista; y (ii) la vía
aérea puede ensuciarse con sangre y restos. La estimulación del nervio trigémino durante el trabajo dental
puede estar implicada en la mayor incidencia de arritmias observada en estos pacientes. Esta tendencia puede
verse exacerbada por cualquier grado de hipoxia o hipercarbia debido a la obstrucción de las vías respiratorias, y
en presencia de ciertos agentes volátiles, en particular el halotano.

Anestesia local
Generalmente la realiza el odontólogo. Se utilizan soluciones anestésicas locales con o sin vasopresores para
realizar diversas técnicas infiltrativas y bloqueos nerviosos (Fig. 2). Pueden combinarse, en su caso, con sedación
consciente o anestesia tópica. Las soluciones anestésicas locales más utilizadas son:

Lidocaína al 2% simple
Se utiliza para bloqueos e infiltraciones; sin embargo, la eficacia de la analgesia es limitada y de breve duración.
La dosis máxima segura en adultos es de 4 cartuchos de 2,2 ml o 3 mg kg1 . La adición de epinefrina 1:80 000
prolonga la eficacia a más de 90 min y aumenta la dosis máxima segura para adultos a 10 cartuchos de 2,2 ml o 7
mg kg1 .

Prilocaína 3% con felipresina 0,03 UI ml

1 Utilizada para bloqueos e infiltraciones, analgesia eficaz durante más de 90 min, predispone a la
metahemoglobinemia, evitar en el embarazo. Dosis máxima segura en adultos 9 cartuchos de 2,2 ml o 6 mg kg1 .

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 Articaína 4% con epinefrina (1:100 000)
Actualmente recomendada sólo para infiltración. Tiene un inicio rápido (<2 min) con una capacidad excepcional
para penetrar el hueso cortical mandibular denso. Es ideal cuando los bloqueos están contraindicados. Dosis
máxima segura en adultos 7 mg kg1 .

Sedación consciente
La sedación consciente se define como una técnica en la que el uso de uno o varios fármacos produce un estado
de depresión del sistema nervioso central que permite llevar a cabo el tratamiento, pero durante la cual se
mantiene el contacto verbal con el paciente. El paciente debe conservar sus reflejos protectores de las vías
respiratorias y ser capaz de responder y comprender la comunicación verbal. Por lo tanto, los fármacos y las
técnicas utilizadas deben tener un margen de seguridad lo suficientemente amplio como para que la pérdida de
conciencia sea improbable.6 Paralelamente al abandono de la anestesia general en odontología, se ha hecho
cada vez más hincapié en la formación de los odontólogos en la administración segura de sedación consciente.
Todos los miembros del equipo dental que proporcionen sedación deben haber recibido formación teórica,
práctica y clínica antes de emprender una práctica independiente. También deben estar capacitados para hacer
frente a las complicaciones relacionadas con la sedación, incluida la parada cardiorrespiratoria. Los pacientes
deben ser cuidadosamente seleccionados y preevaluados desde el punto de vista médico, y debe obtenerse su
consentimiento. Los principales métodos utilizados actualmente son la inhalación, la vía intravenosa y la vía oral,
aunque ocasionalmente se utilizan otros métodos.

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 Sedación inhalatoria
Puede administrarse una mezcla titulada de hasta un 70% de óxido nitroso. La monitorización clínica del color,
la respiración y el pulso del paciente es suficiente, y no es necesario acompañar a los pacientes adultos a casa
después. Esta es la técnica de elección en los niños que se consideran candidatos a la sedación.

Sedación intravenosa
Esto se consigue normalmente con una benzodiacepina titulada, aunque en los últimos años ha ganado
popularidad la infusión de propofol controlada por el paciente o el objetivo. La monitorización clínica debe
complementarse con pulsioximetría y lecturas de la tensión arterial. Debe disponerse de medios para
administrar oxígeno o ventilación en caso necesario. Los pacientes deben recuperarse adecuadamente y estar
acompañados por un adulto responsable.

Sedación oral
El temazepam y el midazolam son útiles. Los requisitos de monitorización y recuperación son los mismos que
para la sedación i.v.

Anestesia general
En la actualidad, la anestesia general sólo debe realizarse en el ámbito hospitalario y requiere un anestesista
formado con un asistente especializado. Es necesaria para tres grupos principales de pacientes:

(i) extracciones dentales simples o exodoncias, antes conocidas como "anestesia en el sillón dental". Se realizan
sobre todo en niños de 4 a 10 años o en personas con dificultades de aprendizaje;

(ii) anestesia ambulatoria para la extracción de molares permanentes o cirugía oral menor;

(iii) anestesia hospitalaria para intervenciones dentales más complejas o extensas.

Realización de la anestesia general

Evaluación
Los pacientes deben ser evaluados de la forma habitual, especialmente en lo que se refiere a su idoneidad
médica, social y quirúrgica para la anestesia ambulatoria. Dados los riesgos de la anestesia general, siempre
debe considerarse la posibilidad de realizar el procedimiento bajo anestesia local con o sin sedación. Los riesgos
de la anestesia general deben explicarse al paciente y debe obtenerse su consentimiento.

Premedicación
Raramente se requiere premedicación, aunque el individuo muy ansioso o el niño poco colaborador pueden
beneficiarse de una benzodiacepina de contacto corto. La crema EMLA o Ametop para facilitar la canulación i.v.
en niños es útil.

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 Monitorización
Deben cumplirse unas normas mínimas de monitorización. Esto incluye la capnografía en los casos en que se
emplea la intubación endotraqueal. Se debe disponer de una gama completa de equipos de reanimación, y
todos los equipos deben ser de un nivel igual al utilizado para la administración de anestesia en cualquier otro
contexto.

Inducción
Las inducciones inhalatoria, i.v. e intramuscular tienen todas su lugar. La inducción inhalatoria se asocia a una
mayor incidencia de arritmias, especialmente con el halotano. El sevoflurano es preferible, debido a la rapidez
con que se inicia y se desactiva. También provoca menos arritmias y puede ser una opción más segura. Para una
inducción inhalatoria suele ser necesaria una mascarilla facial completa, pero posteriormente puede cambiarse
por una mascarilla nasal u otro dispositivo de mantenimiento de las vías respiratorias, como se describe más
adelante. Sin embargo, la inducción i.v. con propofol es la técnica de elección actualmente en la anestesia
ambulatoria.

En la extracción de muelas del juicio, o en trabajos dentales más extensos, el paciente puede necesitar
intubación endotraqueal. Esto puede facilitarse mediante un agente bloqueante neuromuscular no
despolarizante de duración de acción adecuada. El uso del agente bloqueante neuromuscular despolarizante
succinilcolina quizás sea mejor evitarlo en esta población de pacientes predominantemente ambulatorios debido
a los dolores musculares. Los agentes bloqueantes neuromusculares pueden evitarse por completo intubando al
paciente mientras respira espontáneamente en un plano profundo de anestesia, o administrando una dosis alta
de alfentanilo (hasta 30 mg kg1 ). El mantenimiento de un plano profundo de anestesia durante todo el
procedimiento será entonces necesario para facilitar la tolerancia del tubo endotraqueal, con la consiguiente
depresión respiratoria e hipercarbia.

Vía aérea
Para la exodoncia simple, la vía aérea se ha mantenido tradicionalmente mediante una mascarilla nasal. Más
recientemente, la mascarilla laríngea se ha convertido en la vía aérea de elección, ya que proporciona una vía
aérea más definitiva. Sin embargo, ambos tipos de vía aérea pueden perderse fácilmente sin la estrecha
colaboración y vigilancia del dentista y el anestesista. La mascarilla laríngea puede tener que moverse durante la
intervención quirúrgica y corre continuamente el riesgo de desprenderse. Las dos principales mascarillas nasales
que se utilizan son la Goldman y la McKesson. La vía aérea se mantiene sujetando la mandíbula con los dedos e
impidiendo que la lengua caiga hacia atrás, mientras se deja que el paciente respire espontáneamente a través
de la mascarilla nasal. La mascarilla nasal se sujeta con los pulgares del anestesista. El dentista coloca un tapón
en la parte posterior de la faringe para impedir que el paciente respire por la boca y para evitar que la sangre o
los restos lleguen a la laringe. A continuación, se coloca una mordaza en el lado opuesto a las extracciones para
abrir la boca. La presión descendente ejercida por el dentista durante la extracción de los dientes mandibulares
puede obstruir las vías respiratorias. Esto puede evitarse parcialmente si el dentista utiliza la mano no extractora
para tirar hacia arriba de la mandíbula del paciente. Una vía aérea nasofaríngea puede ser un complemento útil
de esta técnica, especialmente en niños con adenoides o amígdalas grandes, que pueden obstruir la vía aérea
poco después de la inducción. Para la extracción de muelas del juicio u otros procedimientos dentales más
extensos, se suele intubar al paciente. Se prefiere la vía nasal, ya que crea más espacio para que trabaje el
cirujano. Sin embargo, cuando existe una contraindicación relativa o absoluta para la intubación nasal, o en los
niños más pequeños, puede utilizarse la intubación oral. La sonda puede desplazarse para facilitar el acceso a los

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 cuatro cuadrantes de la boca según sea necesario. Normalmente se inserta un tapón faríngeo. Al igual que en la
extracción dental simple, la mascarilla laríngea se utiliza cada vez más en este tipo de cirugía.

Mantenimiento
El mantenimiento puede ser inhalatorio o intravenoso. El mantenimiento por inhalación suele realizarse
mediante la administración de un agente volátil en una mezcla de óxido nitroso o aire en oxígeno. Al igual que
con la inducción inhalatoria, la incidencia de arritmias es mayor con el uso de halotano, y puede llegar al 32%
(enflurano 10%, isoflurano 14%).7 Las arritmias aumentan en presencia de hipoxia o hipercarbia y se asocian a
obstrucción de las vías respiratorias. La naturaleza de la arritmia también difiere entre los distintos agentes,
observándose una mayor incidencia de arritmias ventriculares con el halotano, en comparación con las arritmias
supraventriculares más benignas observadas con el isoflurano. A pesar de estos problemas, el halotano siguió
siendo el agente de elección durante muchos años debido a la naturaleza más irritante de los otros agentes
disponibles y a la mayor incidencia asociada de tos, salivación y laringoespasmo. Se ha demostrado que el
sevoflurano es significativamente menos arritmogénico que el halotano8 y tampoco irrita, por lo que ha
sustituido al halotano como agente de elección en el Reino Unido. También pueden utilizarse infusiones
controladas de propofol.

Colocación del paciente

Históricamente, los pacientes eran anestesiados y operados en posición sentada. Se favorecía esta posición
porque se consideraba que facilitaba el acceso quirúrgico y disminuía el riesgo de aspiración de sangre y restos
de la orofaringe. Estas ventajas deben sopesarse con el riesgo de estancamiento venoso o de síncope vasovagal
no reconocido que causa una reducción del retorno venoso e hipotensión, con el potencial de hipoperfusión
cerebral e hipoxia. Por lo tanto, la posición sentada es ahora inusual y los pacientes se anestesian en decúbito
supino con o sin una ligera inclinación de la cabeza hacia arriba. Un tapón faríngeo sigue siendo útil para evitar
que los restos y las secreciones lleguen a la orofaringe posterior y se aspiren en esta posición.

Recuperación
Deben retirarse las compresas faríngeas y la faringe debe limpiarse de secreciones y residuos mediante succión.
Es posible que el cirujano haya colocado torundas en los alvéolos de los dientes extraídos para absorber
cualquier hemorragia en curso. El paciente debe colocarse en decúbito lateral, posiblemente con cierto grado de
inclinación de la cabeza hacia abajo para favorecer el drenaje de la sangre o las secreciones fuera de la laringe.
Se deben antagonizar los agentes bloqueantes neuromusculares según proceda, administrar oxígeno al 100% y
suspender cualquier agente anestésico. La extubación o la retirada de una mascarilla laríngea cuando esté
indicada puede realizarse con el paciente en un plano profundo de anestesia o con el paciente en un plano muy
ligero. La primera técnica conlleva un mayor riesgo de aspiración de sangre y secreciones en la laringe. El
paciente debe ser recuperado en instalaciones adecuadas por personal cualificado, como ocurre con cualquier
otro anestésico general. Debe permanecer en el hospital hasta que se cumplan los criterios habituales para el
alta como caso de día. El dolor, las náuseas y los vómitos deben estar controlados, y no debe haber hemorragia
continua. El paciente debe ser acompañado a casa por un adulto responsable con instrucciones claras sobre qué
hacer en caso de que surjan complicaciones postoperatorias.

Analgesia
Para extracciones sencillas puede ser suficiente una dosis única de paracetamol. Sin embargo, el dolor
experimentado aumentará con el número de dientes extraídos y con el grado de dificultad que experimente el
dentista en la extracción. Para trabajos más extensos, la dexametasona y un no esteroide (por ejemplo,

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 diclofenaco) ayudan a reducir el dolor y la inflamación. El cirujano puede infiltrar anestesia local en los alveolos o
realizar un bloqueo si el trabajo se limita a uno o dos cuadrantes. Los opiáceos de acción corta, como el fentanilo
o el alfentanilo, suelen utilizarse intraoperatoriamente para los procedimientos más dolorosos; sin embargo, los
opiáceos de acción más prolongada, como la morfina, es mejor evitarlos en el paciente diurno. Si no se consigue
controlar el dolor con analgésicos simples, puede ser una indicación de ingreso hospitalario postoperatorio.