Capítulo 2: Prevención Y Tratamiento De

Las Urgencias Medicas

 PREVENCIÓN:
La incidencia de las urgencias médicas es mayor en pacientes sometidos a cirugía oral ambulatoria
en comparación con los que reciben atención no quirúrgica, debido a estos tres factores:
1) la cirugía es más estresante,
2) normalmente se administra un mayor número de medicamentos a los pacientes en situación
perioperatoria y
3) a menudo se necesitan visitas más largas cuando se realiza una intervención quirúrgica.
En la consulta dental se hará una evaluación médica cuidadosa que comprende elaborar con
precisión el historial médico del paciente, incluida una revisión general guiada por las respuestas positivas del historial. Se deben registrar los
signos vitales y realizar un examen físico médico y los problemas presentes del paciente).

 PREPARACIÓN:
En la preparación para manejar situaciones de urgencias hay que tener en cuenta cuatro acciones específicas:
1) el propio dentista debe estar adecuadamente preparado y al día en relación con el
tratamiento de urgencias,
2) el personal de la consulta también debe estar preparado para asistir en este tipo de
situaciones, 3) se debe establecer un sistema que asegure poder acceder rápidamente a
otros centros sanitarios y
4) la consulta debe estar dotada con el equipamiento y los suministros necesarios para
realizar los primeros cuidados de los pacientes que tengan problemas graves.

° Formación continua:
Un rasgo importante de la formación continua es mantener actualizada la certificación del soporte vital básico (SVB), que incluye la utilización
del desfibrilador externo automático. Los dentistas que inyectan sedantes por vía parenteral aparte del óxido nitroso deberían obtener un
certificado en soporte vital cardíaco avanzado y tener los fármacos y el equipamiento necesario disponibles para dar este tipo de apoyo.

° Acceso a la ayuda:
Los dentistas deben ser selectivos con los médicos con los que contactan para que les ayuden en un caso así. Los cirujanos orales y maxilofaciales
son un buen recurso, así como la mayoría de los cirujanos generales, internistas y anestesiólogos. Las ambulancias equipadas con técnicos
especializados en urgencias médicas son útiles para el dentista que se enfrenta a una situación de emergencia. Los cirujanos orales y
maxilofaciales son un buen recurso, así como la mayoría de los cirujanos generales, internistas y anestesiólogos.
Una vez que el dentista ha establecido quién puede ofrecer ayuda en caso de una emergencia, hay que tener a mano los números de teléfono
apropiados.

° Equipamiento de emergencia:
Hay que disponer de fármacos y equipos apropiados en la consulta

- Sillón dental: debe permitir que se coloque al paciente en posición horizontal o mejor aún con la cabeza hacia abajo y los pies
elevados.
- Medidas de SVB: se debe disponer de banquetas en la consulta.
- Las salas de intervención: deben ser suficientemente amplias para que se pueda colocar al paciente con el solo con el fin de
practicarle las maniobras de SVB.
- Equipamientos de asistencia respiratoria: comprende tubos orales y nasales, terminales de aspiración.
- Fármacos por vía parenteral: se incluyen jeringas y agujas, torniquetes, soluciones intravenosas, catéteres intravenosos.
- Kits de emergencia: variedad de fármacos que están comercializados.
  URGENCIAS MÉDICAS:
° Reacciones de hipersensibilidad:
Algunos de los fármacos que se administran a pacientes que van a ser sometidos a una cirugía oral pueden actuar como estímulos antigénicos,
desencadenando reacciones alérgicas. Las reacciones alérgicas que afectan al tracto respiratorio son más graves y requieren una intervención
más enérgica.
El angioedema de las cuerdas vocales provoca una obstrucción parcial o total de la vía respiratoria. A medida que empeora el edema, puede
producirse una obstrucción total de la vía respiratoria, lo que representa una amenaza vital inmediata. La anafilaxia generalizada es la reacción
de hipersensibilidad más dramática, y en general se produce en cuestión de segundos o minutos después de la administración parenteral de la
medicación antigénica; cuando la administración es oral o tópica, el inicio de los síntomas tarda más en manifestarse.
La manera de hacer frente a una reacción alérgica depende de la gravedad de los signos y síntomas. La respuesta inicial a cualquier signo de
reacción desfavorable a un fármaco que se administre por vía parenteral debe ser la interrupción inmediata de su administración. Si la reacción
alérgica se limita a la piel o a las mucosas, se debe administrar un antihistamínico por vía intravenosa o intramuscular.

° Dolor torácico:
Las molestias de una isquemia cardiaca se describen a menudo como una sensación de opresión y de pesadez sobre el tórax. El dolor suele
comenzar en una localización retroesternal, y se extiende hacia el hombro izquierdo y el brazo. El paciente debe describir la localización exacta
del dolor y cualquier irradiación, explicar cómo el dolor
cambia con el tiempo y si le afectan los cambios
posturales. El dolor de esófago originado por reflujo
gastroesofágico por la posición en el sillón dental debería
mejorar si el paciente se incorpora y se toma un
antiácido.
Si se sospecha que el dolor torácico está causado por una
isquemia miocárdica o si no se puede descartar dicha
posibilidad, hay que instaurar las medidas necesarias para
disminuir el trabajo miocárdico y aumentar el aporte de
oxígeno al miocardio. Se deben detener los
procedimientos dentales, incluso si la intervención
quirúrgica está cerca de finalizar. Hay que tranquilizar al
paciente mostrando que todo está bajo control, mientras
se obtienen los signos vitales, se comienza la
administración de oxígeno y se administra nitroglicerina
sublingual o mediante pulverizador oral.

 DIFICULTAD RESPIRATORIA:
° Asma:
El tratamiento de los pacientes con asma puede ser complicado si el estrés emocional o los productos farmacológicos desencadenan fácilmente
sus problemas respiratorios. A medida que progresa el broncoespasmo, se vuelven hipóxicos y cianóticos, y finalmente pierden el conocimiento,
cuando el paciente está en ataque de asma se le administrara broncodilatador. El inhalador debe contener adrenalina, isoprooterenol,
metaproterenol o albuterol para posteriormente administrar oxigeno por vía nasal mediante una máscara facial.
Los problemas respiratorios causados por alergias a determinados fármacos pueden ser difíciles de diferenciar de los que son consecuencia del
asma. En cualquier caso, el tratamiento de los problemas respiratorios es el mismo.

° Hiperventilación:
Es la causa más frecuente de dificultad respiratoria en la consulta dental es la ansiedad, que se manifiesta como hiperventilación, y por lo
general se observa en pacientes adolescentes y en jóvenes entre 20 y 30 años. La ventilación rápida incrementa la eliminación de dióxido de
carbono (CO2) por los pulmones.
Los pacientes con ansiedad extrema deben ser manejados con un protocolo de reducción de la ansiedad. El tratamiento de la hiperventilación
consiste en interrumpir el procedimiento quirúrgico, colocar al paciente en posición semierguida y tranquilizarlo, si hubiera síntomas de alcalosis,
se le debe obligar a respirar dentro de una bolsa pequeña.
° Enfermedad pulmonar obstructiva crónica:
Los pacientes con EPOC bien compensada pueden tener dificultades durante la cirugía oral, los pacientes
con EPOC recurren a menudo a los músculos accesorios de la respiración para respirar.
Si se administra un exceso de oxígeno a un paciente propenso a sufrir EPOC, caerá la frecuencia respiratoria, lo que producirá cianosis.
° Aspiración de un cuerpo extraño:
La aspiración de cuerpos extraños en las vías respiratorias es un posible problema que puede ocurrir durante la cirugía oral y otros
procedimientos dentales; en especial si el paciente se coloca en posición supina o semierguida en el sillón o está sedado hasta el punto de perder
el reflejo nauseoso. La forma de manejar la aspiración de cuerpos extraños depende principalmente del grado de obstrucción de la vía
respiratoria.
Si el material no sale, hay que administrarles oxígeno suplementario y trasladarle a una sala de urgencias médicas para realizarles una
laringoscopia y broncoscopia. Si el paciente no está realizando intercambio de oxígeno, se deben iniciar las maniobras de SVB. Los dentistas con
formación en laringoscopia pueden mirar dentro de la laringe y emplear los fórceps de Magill para intentar retirar el objeto extraño. Si fallan
varios intentos para aliviar la obstrucción, puede ser necesario realizar una cricotirotomía.
° Aspiración de un contenido gástrico:
La materia particulada del contenido gástrico causa la obstrucción física de las vías respiratorias pulmonares, pero suele ser la acidez del
material gástrico la que causa los problemas más graves. El paciente sedado o inconsciente que aspira una cantidad significativa de material
gástrico mostrará en primer lugar signos de dificultad respiratoria, como taquipnea y sibilancias. Pronto pueden producirse taquicardia e
hipotensión, y a medida que empeora la capacidad ventilatoria, aparece la cianosis que evite comer o beber durante las 8 horas previas a una
cirugía oral durante la cual se necesite sedación moderada o profunda. Un paciente profundamente sedado o inconsciente que comienza a
vomitar debe ser colocado inmediatamente boca abajo, con los pies elevados y girado sobre el lado derecho para facilitar la salida oral del
vómito.

 ALTERACION DE LA CONSCIENCIA:
Este puede ser resultado de una gran variedad de problemas médicos. El estado de alteración puede ir desde un ligero mareo hasta la pérdida
completa de la consciencia.
° Sincope vasovagal:
Esto suele suceder debido a una serie de acontecimientos cardiovasculares desencadenados por el estrés emocional de someterse a un
tratamiento dental. Lo primero que ocurre en un síncope vasovagal inducido por estrés es que aumentan las catecolaminas, lo que provoca un
descenso en la resistencia vascular periférica, taquicardia y sudoración. Para prevenir las reacciones vasovagales hay que preparar de forma
adecuada al paciente. Si estuviera extremadamente ansioso hay que tratarlo con un protocolo de reducción de la ansiedad, y si fuera necesario,
administrarle fármacos ansiolíticos antes del tratamiento.
° Convulsiones:
Los trastornos convulsivos idiopáticos se manifiestan de muchas maneras, desde crisis de grand mal, con sus aparatosas contorsiones clónicas
del tronco y las extremidades, hasta las convulsiones de petit mal, que pueden manifestarse como simples episodios de ausencia (por ejemplo,
mirada en blanco). Si se produce una crisis convulsiva en la consulta dental mientras se trata al paciente, aunque suele ser motivo de gran
inquietud del personal, rara vez se necesita más que la simple protección del afectado ante posibles autolesiones.
El tratamiento incluye instaurar las medidas ya descritas para autolimitar las convulsiones; además, se indica la administración de una
benzodiazepina. Las benzodiazepinas inyectables no hidrosolubles, como el diazepam, deben administrarse por vía intravenosa para poder
predecir los resultados, lo cual puede ser difícil en un paciente que está sufriendo convulsiones si no existe un acceso venoso disponible.
Una vez finalizadas las convulsiones, la mayoría de los pacientes se encontrarán somnolientos o inconscientes. Se deben monitorizar
cuidadosamente los signos vitales durante este tiempo, y no permitir que el paciente abandone la consulta hasta que se encuentre totalmente
espabilado; además, debe ir acompañado.
° Toxicidad de los anestésicos locales:
Para prevenir una reacción de toxicidad a los anestésicos locales hay que tener en cuenta varios factores.
 La dosis que se utilice debe ser la cantidad mínima de anestésico
local que se necesite para conseguir controlar la intensidad y la duración del dolor, hasta
finalizar con éxito el procedimiento quirúrgico planificado.
 Cómo se administra el fármaco. El dentista debe administrar la dosis requerida
lentamente, evitando la inyección intravascular y empleando vasoconstrictores para
lentificar la entrada del anestésico local al torrente sanguíneo.
 Elección del anestésico local. Los anestésicos locales varían en cuanto a la
liposolubilidad, las propiedades vasodilatadoras, la unión a proteínas y la toxicidad inherente;
es por esto que el dentista debe conocer los diferentes anestésicos locales disponibles para
tomar una decisión racional al elegir qué fármaco administrar y en qué cantidad.

Si los signos de toxicidad por anestésico no desaparecen rápidamente, se debe administrar

una dosis intravenosa lenta de 2,5 a 5 mg de diazepam. En el caso de que no se resuelvan
rápidamente los signos de toxicidad o si empeoran progresivamente, hay que pedir
asistencia médica.

° Diabetes Mellitus:
Es una enfermedad metabólica en la que el pronóstico a largo plazo de los pacientes depende
de que los niveles séricos de glucosa se mantengan próximos a la normalidad. La
hipoglucemia grave es la situación de urgencia con la que los dentistas se encuentran más
a menudo en la cirugía oral de un paciente con diabetes.
Así, los niveles séricos de glucosa pueden disminuir por cualquiera de las siguientes causas:
 Aumento de la administración de insulina.
 Disminución de la ingesta calórica.
 Aumento del uso metabólico de glucosa (por ejemplo, ejercicio, infección o estrés emocional).
En el caso de pacientes con diabetes, la hipoglucemia grave se puede evitar con medidas diseñadas para mantener las concentraciones séricas
de glucosa en el nivel alto dentro de su margen de normalidad, o incluso temporalmente por encima de los límites normales.

° Disfunción tiroidea:
La tormenta tiroidea es una exacerbación repentina y grave del hipertiroidismo que puede o no haberse diagnosticado previamente. Pueden
precipitarla una infección, una operación, un traumatismo, un embarazo o cualquier tipo de estrés emocional o psicológico. El primer signo de
que se está iniciando una tormenta tiroidea es un aumento de la temperatura y de la frecuencia cardíaca.
Antes de practicar cualquier procedimiento de cirugía oral a un paciente con hipertiroidismo conocido, el clínico debe consultar al médico de
atención primaria de dicho paciente. Así determinará si existe un control adecuado de la producción excesiva de hormona tiroidea y, si es
necesario, el paciente deberá recibir fármacos antitiroideos y tratamiento yodado antes de la operación. Si se autoriza llevar a cabo la cirugía
oral ambulatoria.

° Insuficiencia Suprarrenal:
si el paciente está estresado, la supresión suprarrenal que resulta de la
administración exógena de corticosteroides evita la liberación normal de
glucocorticoides en la cantidad necesaria para ayudar al cuerpo a cubrir las elevadas
demandas metabólicas. Las manifestaciones clínicas tempranas de una crisis por
insuficiencia suprarrenal aguda incluyen confusión mental, náuseas, cansancio y
debilidad muscular.
Para manejar una crisis suprarrenal hay que detener cualquier procedimiento dental
que se esté realizando y monitorizar los signos vitales. Si el paciente se encuentra
hipotenso, se le debe colocar con la cabeza hacia abajo y las piernas eleva