F3 – C1 – ALTERACIÓN DEL AP DIGESTIVO Ureta C, Tello J, Revilla D, Muñoz B

https://youtu.be/YjxE9u_FIno

ALTERACIONES DEL APARATO DIGESTIVO

CASO CLÍNICO

Lactante varón de 4 semanas de edad que acude por emergencia.

Refiere mamá que inició cuadro hace 3 días caracterizados por vómitos inmediatamente después de lactar, blanquecinos,
en proyectil. Luego de los vómitos lacta con avidez y vomita nuevamente. Afebril, no diarreas

ANTECEDENTES: RNT. P nacer. 3.5 Kg.

Al examen físico luce decaído y deshidratado

DX: Estenosis hipertrófica de Píloro

ESTENOSIS HIPERTRÓFICA DE PÍLORO

GENERALIDADES

 Frecuencia: 2 – 3.5/1 000 Nacidos Vivos (NV)

 Prevalencia: H: M 4:1 A 6:1 (+ en varones)
 Síntomas: Inician entre 3 a 5 semana, raro después de 12 semanas.
 Factores asociados: Uso de eritromicina y azitromicina --> más riesgo de EHP (<2ss de edad).

CUADRO CLÍNICO

 Importante los vómitos en proyectil, porque por otras causas los vómitos no son tan intensos.
 Masa palpable “similar a aceituna” en cuadrante superior derecho del abdomen, ya no se ve, se veía en niños
muy deshidratados o desnutridos, actualmente apenas los padres ven mal al niño lo traen al hospital.
 AGA: Alcalosis metabólica hipoclorémica, por los vómitos persistentes.

DIAGNÓSTICO: la clínica va orientando al diagnóstico.

Ecografía

 La ecografía pilórica se realiza al inicio.

 Se puede encontrar un engrosamiento del músculo pilórico. En la imagen C, en el medio de las flechitas, se ve
el endotelio del músculo pilórico que se encuentra en 5mm. En la imagen D, se observa un alargamiento del
músculo pilórico, ya que también orienta a una estenosis hipertrófica del píloro.
 La ecografía de abdomen podría ayudar; sin embargo, la del píloro es más determinante. En la imagen A se
observa el signo de oruga por la peristalsis del estómago, como no puede pasar se hace más marcado. El asterisco
corresponde a la cámara gástrica. En la imagen B, el paciente está en decúbito lateral.
 Si la ecografía es negativa o equívoca, pero el paciente sigue sintomático  se recomienda repetir unos días o
una semana después.
 Límites: Grosor del músculo pilórico 3 – 4 mm, longitud del músculo pilórico: 15– 19 mm, diámetro del píloro: 10
– 14 mm:
F3 – C1 – ALTERACIÓN DEL AP DIGESTIVO Ureta C, Tello J, Revilla D, Muñoz B

IMAGEN: ecografía pilórica y hallazgos relacionados

Serie gastrointestinal superior fluoroscópica

 Con contraste. En la imagen se ve el signo de la cuerda que corresponde a la luz
estenosada del píloro.
 Sólo si examen físico y ecografía no son diagnósticos o signos sugerentes de obstrucción
más distal. Generalmente con la ecografía ya se tiene el diagnóstico, pero si hubiera
sospecha de una estenosis o atrofia en una zona superior se podría usar la serie
gastrointestinal superior.

Endoscopía digestiva alta

 Si otras modalidades o imágenes no son concluyentes.
 Si la mucosa de antro y píloro se encuentran engrosadas.
En la mayoría de los casos se realiza el diagnóstico con la ecografía que no es invasiva y se tiene en todos los centros.

TRATAMIENTO

 Piloromiotomía quirúrgica. Manejo definitivo.

 Manejo de líquidos y electrolitos dependiendo el grado de compromiso del paciente.
 Dilatación con balón por un abordaje endoscópico. Algunas guías hablan sobre eso. No se recomienda en todos
los casos porque la piloromiotomía es un tratamiento eficaz y de bajo riesgo; sin embargo, en aquellos pacientes
que no podemos someter a manejo quirúrgico, podemos considerar dilatación con balón.
 Manejo conservador  con anticolinérgicos como el sulfato de atropina. Para esto el paciente debe recibir la
atropina por vía oral o endovenosa y ser portador de una vía nasoduodenal . El tiempo que requiere para que
desinflame el músculo pilórico
 Igual teniendo en cuenta la baja incidencia de complicaciones y la alta eficacia de la cirugía, siempre de elección
para la estenosis hipertrófica va a ser la piloromiotomía quirúrgica

CASO CLÍNICO

 Lucas de 2 meses sin antecedentes de importancia (peso al nacer: 3kg). Refiere madre que desde el mes de edad
presenta vómitos “lácteos” de 3 a 5 veces al día, afebril
 Examen físico: Peso: 5 kg
 Piel: mucosas orales húmedas, llene capilar <2 segundos
 Abdomen: b/d, no doloroso, no visceromegalias, RHA presentes conservados en frecuencia e intensidad
F3 – C1 – ALTERACIÓN DEL AP DIGESTIVO Ureta C, Tello J, Revilla D, Muñoz B
 Neurológico: despierto, activo, reactivo, Glasgow 15
 Dx: Reflujo Gastroesofágico

REFLUJO GASTROESOFÁGICO

 El RGE es un proceso fisiológico que ocurre en bebés, niños y adultos sanos. Suelen ser leves, no causan síntomas
ni lesiones o complicaciones
 La ERGE (Enfermedad Por Reflujo Gastroesofágico) es un reflujo con complicaciones (esofagitis/aumento
deficiente de peso)

DEFINICIONES

 RGE: Paso del contenido gástrico al esófago

 ERGE: Reflujo con complicaciones
 Regurgitación: Reflujo sin esfuerzo hasta la orofaringe o más arriba
 Vómitos: Expulsión (involucra los músculos abdominales y respiratorios) del reflujo fuera de la boca

EPIDEMIOLOGÍA

 RGE es común en bebés sanos -> 30 o más veces al día

 El reflujo como la regurgitación disminuyen con la edad y son inusuales en mayores de 18 meses

EVALUACIÓN

 lo primero es determinar si este síntoma es causado por una enfermedad subyacente o si este reflujo está
produciendo alguna complicación
 Vigilar señales de alarma

SEÑALES DE ALARMA

Síntomas de obstrucción o enfermedad gastrointestinal: si vemos que tiene reflujo es:

 Vómitos biliosos: Si los presenta probablemente ya no estamos frente a un reflujo
 Sangrado gastrointestinal, estamos frente a un ERHE quizás una esofagitis – Hematemesis, hematoquecia*
 Vómitos consistentemente fuertes: podría ser una estenosis hipertrófica del píloro
 Es importante preguntas: Inicio de los vómitos después de los seis meses de vida: ya que podría estar relacionado a
una causa orgánica
 Constipación
 Diarrea
 Dolor abdominal, distensión.
 Neumonía recurrente (aumenta la posibilidad de fístula traqueoesofágica)
 Aspiración (aumenta la posibilidad de hendidura laringotraqueal)

Síntomas o signos que sugieren una enfermedad sistémica o neurológica:

 Hepatoesplenomegalia
 fontanela abultada
 Macrocefalia o microcefalia
 Convulsiones
 Hipotonía o hipertonía (p. ej., parálisis cerebral)
 Estigmas de trastornos genéticos (p. ej., trisomía 21)
 Infecciones crónicas (p. ej., VIH)
Síntomas inespecíficos:
 Fiebre
 Neumonía*
F3 – C1 – ALTERACIÓN DEL AP DIGESTIVO Ureta C, Tello J, Revilla D, Muñoz B
 Letargo
 Poco aumento de peso

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Cuando hablamos de reflujo o de vomito, podemos ver múltiples entidades, pero depende mucho de la historia de la
enfermedad, en qué momento se presenta este reflujo, se altera el peso, se altera la talla, o se asocia o no a signos de
alarma, para que nosotros vayamos viendo a que podría considerar, empieza a leer el cuadro

 Reflujo gastroesofágico, no complicado: el bebe con regurgitación, pero por lo demás luce sano, algunos lo
denominan como el vomitador feliz
 Otros diagnósticos diferenciales que podríamos tener en cuenta son por ejemplo una hemorragia intracraneal
que podría asociarse al antecedente de un trauma o causas infecciosas como sepsis, hepatitis, entre otras pero
que estarían asociadas a fiebre y probablemente síntomas que nos orienten al compromiso de otros aparatos.
F3 – C1 – ALTERACIÓN DEL AP DIGESTIVO Ureta C, Tello J, Revilla D, Muñoz B

 También puede haber compromiso a nivel metabólico/endocrino como la galactosemia que suele debutar en los
primeros días de vida y a veces se presentan como simulan ser *no se entiende*. Causas renales como
insuficiencia renal, causas cardiacas como insuficiencia cardiaca.

Lo importante es que la mayoría de los niños pueden tener reflujo y si no tienen compromiso en otro sistema, si lucen
bien y saludables, es un niño que tiene un reflujo fisiológico.

DIAGNOSTICO
El diagnóstico es clínico, la mamá nos va a contar que ve que él bebe, regurgita o tiene reflujo (esos son los dos términos
que usan) y se tiene que preguntar de que características son: si son blanquecinos, suelen ser en un número reducido en
el día, si él bebe ha ganado bien de peso, no tiene otros signos de alarma lo más probable es que estemos frente a un
reflujo fisiológico; en otros casos en los que sospechamos que por ejemplo se asocia a cuadros de tos, bradicardia o
apneas, sí podríamos utilizar algunos métodos de ayuda diagnóstica como:

 La monitorización de pH y la impedancia esofágica: Cuando nosotros monitorizamos solo el pH, aquí solo nos
permite detectar los ácidos por lo que se recomienda que en pediatría se haga tanto la monitorización como la
impedancia porque con la impedancia se vamos a detectar también los reflujos alcalinos que suelen ser los más
frecuentes en la población pediátrica. Si nosotros vamos a monitorizar a un paciente porque sospechamos que este
reflujo se está asociando a apneas o bradicardias, es recomendable que mientras monitorizamos con nuestro aparato
de pH e impedancia esofágica, también podamos estar monitorizando las funciones vitales de nuestro paciente a fin
de ver si se correlacionan los reflujos con estos episodios de desaturación, bradicardias o apneas.
 El uso de las Radiografías: No nos ayuda a diagnosticar reflujo sin embargo nos ayuda diagnosticar alteraciones
anatómicas, por ejemplo: una malrotación intestinal, una estenosis duodenal, entre otras. La mayoría de las
F3 – C1 – ALTERACIÓN DEL AP DIGESTIVO Ureta C, Tello J, Revilla D, Muñoz B
radiografías que se puedan pedir van a informar que hay reflujo sobre todo en las deglutogramas o esofagogramas,
hasta el 50% van a reportar reflujo, sin embargo, este puede ser fisiológico, por lo cual no nos ayuda al diagnóstico
de un reflujo fisiológico; pero sí podría ayudarnos si encontramos alguna alteración anatómica ya sospechando algún
reflujo patológico o alguna enfermedad por reflujo.
 Y la endoscopía: Se recomienda en aquellos casos en que no presenta mejoría nuestro paciente, hicimos
indagaciones y descartamos posibilidades diagnósticas; y nuestro paciente sigue con vómitos o presenta actividad
por reflujo gastroesofágico, debemos realizar la endoscopia y tomar biopsias de esófago, estómago y duodeno.
Aunque clínicamente veamos que este normal es posible detectar alteraciones microscópicas y/o enfermedades
eosinofílicas que podrian ser las causas de estos reflujos patológicos.

TRATAMIENTO

MEDIDAS QUE SE RECOMIENDAS PARA TODOS LOS BEBES CON RGE

 En primer lugar, evitar la exposición al humo del tabaco, se ha demostrado que produce relajacion
del esfinter esofágico inferior y por lo tanto un mayor episodio de reflujo.
 Continuar con la lactancia materna se ha demostrado que disminuye los episodios de reflujo y una de
las hipótesis planteadas es que al ingerirse rápidamente no genera que el estómago se llene y por ende existan
menos episodios de reflujo.
 También es importante evitar la sobrealimentación, se ha visto en aquellos pequeños alimentados
con fórmula y se les sigue alimentando presenten más episodios de reflujo porque producimos una distención de
la cámara gástrica lo cual va en contra de los mecanismos antirreflujo y por ende presente más episodios de este.

OPCIONES ADICIONALES PARA BEBES CON ERGE

 En algunos casos podemos ver reflujo en aquellos pacientes con alergia a la proteína de vaca; por lo
tanto, en aquellos que tengamos esta sospecha se recomienda evitar tanto la leche de vaca y la proteínade soya.
La proteína de soya por una reacción cruzada, hasta el 30% de pacientes con alergia a la proteínade la leche de vaca
tienen alergia a la soya.
 Algunos recomiendan el uso de alimentos espesados, teniendo en cuenta que estos se quedarán más
tiempo en el estómago y tengan menos posibilidad de refluir este contenido. En cuanto al espesamiento se pueden
utilizar algarrobos, arroz, avena, algunos usan preparados de cereales de avena y le aplican porcada 2 oz de leche.
Pero, se ha visto en cuanto a las mamas que tienen lactancia materna exclusiva, el hecho de extraerse la leche solo
para agregarle la avena no supera los beneficios que nos dará por espesareste alimento por lo que en estas mamas
no sería obligatorio, porque es más incomodar a la mamá para que siempre se tenga que sacar la leche, para agregar
a este espesante; pero si podríamos considerarlo en un paciente que reciba fórmula ya que de todas maneras se
prepara y ahí podríamos agregarle el espesante.
Es importante saber que hay fórmulas que ya vienen con espesantes y son aquellas conocidas como fórmulas
antirreflujo, que no quiere decir que eliminen al 100% el reflujo, el reflujo va a persistir, pero son más unas fórmulas
maquilladoras, es decir, que si el reflujo del pequeño o lo que notó la mamá que generalmente son las regurgitaciones,
llegan hacia la boca y sale afuera, estas fórmulas con espesantes hacen que el reflujo no llegue tan arriba, entonces la
mamá aparentemente ya no ve reflujo y si le preguntamos va a decir que si ha mejorado.
Entonces algunos los conocen como formulas maquillantes porque lo único que hacen es que el reflujo no llegue tan
arriba, pero los episodios de reflujo persisten.
 Terapia de posicionamiento: Tener al bebe erguido de 20 a 30 minutos sobre el hombro del cuidador,
después de alimentarlo lo colocamos sobre el hombro, hasta que pueda digerir un poco el alimento, la leche, y
luego lo ponemos a su posición.
 No se recomiendan otras posiciones: Semisupino (semisentado), prono, de lado. Algunos papas ponen
al bebe boca abajo, para que no se asfixie con el reflujo, pero el riesgo de ponerlo boca abajo tiene una alta
posibilidad de síndrome de muerte súbita del lactante, entonces se ha visto que no hay ningún beneficio que
F3 – C1 – ALTERACIÓN DEL AP DIGESTIVO Ureta C, Tello J, Revilla D, Muñoz B
supere de poner al bebe en decúbito dorsal (echado sin almohadas o peluches) versus el riesgo potencial de tenerlo
en otra posición como de costado o boca abajo.

FARMACOTERAPIA

Si es que es un reflujo fisiologico va a ir mejorando a medida que él bebe crezca no se requiere ningún tipo de fármacos.
En algunos casos como se va a ver en el algoritmo más adelante se puede considerar el uso de: IBP (Inhibidores de
bomba de protones) se ha visto que tiene mejor eficacia que los antagonistas del receptor de histamina 2, y también
recordar que estos antagonistas pueden producir taquifilaxia, es decir que después de un tiempo ya no vamos a tener
el efecto deseado. Respecto al uso de antiácidos o procinéticos no hay mayor evidencia que respalde su uso en
pacientes pediátricos pequeños.

IMAGEN: Algoritmo para evaluar a infantes con regurgitaciones frecuentes

F3 – C1 – ALTERACIÓN DEL AP DIGESTIVO Ureta C, Tello J, Revilla D, Muñoz B
Nosotros tenemos a un paciente que tiene regurgitación frecuente, debemos ver si existen signos de alarma. En el caso
de que existan signos de alarma, debemos considerar otros procesos patológicos. Si no fuese el caso, es decir sinsignos
de alarma, como hematemesis, fiebre o deposiciones con sangre; se tiene que evaluar que haya una buena ganancia
de peso, historia de irritabilidad temporal y si vemos que esto es positivo se pasa a evaluar si la alimentaciónes adecuada,
buena interacción mama-niño, si duerme adecuadamente y si vemos una alteración se consideran otraspatologías. Si
no tiene ninguna de estas alteraciones, estamos hablando de reflujo no complicado. Si tiene un reflujo no complicado,
vamos a ver si la sospecha de alergia a la proteína de leche de vaca es alta o no.
 Sospecha Alta: Recomienda realizar la prueba de la exclusión de lácteos y derivados.
 Sospecha no muy alta: Considerar otras patologías.
Si vemos que pese a la dieta el paciente no mejora, se recomienda una prueba empírica con inhibidores de bomba de
protones con una duración de 2 a 3 meses. Si a pesar de esto aún no se ve mejoría alguna, debemos referirlo o realizarle
una endoscopia o sospechar de una esofagitis para poder realizar un mayor estudio.
EN CONCLUSIÓN

Los pacientes con reflujo gastroesofágico que no poseen ninguna otra alteración, o conocidos también como los
vomitadores felices es manejo solo es observación (NINGUNA INTERVENCION/TRATAMIENTO).

En aquellos pacientes con signos de alarma debemos empezar a buscar en relación a la historia clínica y examen físico
a que patología se podría asociar, si es que tenemos la sospecha de alergias hacemos la dieta de exclusión de lácteos
y sus derivados. Si a pesar de todo lo antes mencionado no hay mejora, tenemos que someter al paciente a una
endoscopia y dependiendo de los hallazgos llevar un nuevo control.