Neumonía adquirida en la comunidad:

⮚ La neumonía es una inflamación del parénquima pulmonar debida a un

agente infeccioso. Cuando implica a individuos de la población general,
se denomina neumonía adquirida en la comunidad (NAC). Se diferencia
así de la que aparece en pacientes ingresados en un hospital o en
personas que tienen otros factores de riesgo asociados con una mayor
probabilidad de infección por agentes patógenos resistentes a los
antimicrobianos.
⮚ La neumonía es la complicación más temida de una influenza.
⮚ El empiema es la complicación más temida de una neumonía.
⮚ En estudios poblacionales, la incidencia anual en los sujetos adultos
oscila entre 1 y 10 casos/1.000 habitantes, con tasas bastante
superiores en las edades extremas de la vida, en los varones y durante
el invierno (noviembre-febrero).
⮚ La NAC es la infección que con más frecuencia justifica el ingreso de un
paciente en el hospital y la causa más habitual de muerte de origen
infeccioso.
⮚ Streptococcus pneumoniae es el agente etiológico más común en la
práctica totalidad de los países y en cualquier nivel asistencial.
⮚ Mycoplasma pneumoniae es la que se identifica con mayor frecuencia
en los adultos jóvenes, sin comorbilidades significativas y que forman
parte de poblaciones cerradas.
⮚ La incidencia de la NAC debida a Legionella pneumophila pueden
aparecer en brotes epidémicos, casi siempre en relación con la
contaminación de los sistemas de refrigeración y los depósitos de agua,
y, con mayor frecuencia, casos esporádicos.
⮚ Alrededor de una décima parte de las NAC tiene un origen vírico.
⮚ El antecedente de una infección por Influenza virus es el factor de mayor
relevancia para desarrollar una neumonía por Staphylococcus aureus.
⮚ Pseudomonas aeruginosa se identifica más habitualmente en
situaciones graves y en los sujetos que tienen defectos estructurales en
el pulmón.
⮚ La inhalación es el mecanismo más frecuente por el que alcanzan el
tracto respiratorio inferior los virus, las bacterias «atípicas», los hongos y
las micobacterias.
⮚ Algunos microorganismos, sobre todo S. aureus, Klebsiella pneumoniae
y bacterias anaeróbicas, pueden producir necrosis con formación de
abscesos.
⮚ La ocupación alveolar por el exudado inflamatorio condiciona la
aparición de alvéolos perfundidos, pero no ventilados, lo que provoca
una hipoxemia.
⮚ La NAC se caracteriza, habitualmente, por la existencia de fiebre,
afectación del estado general y cualquier combinación de síntomas
 atribuibles al aparato respiratorio, tales como tos (90%), expectoración
(66%), disnea (66%), dolor torácico pleurítico (50%) y hemoptisis (15%).
⮚ En los ancianos, los síntomas iníciales consisten, a menudo, en un
cuadro confusional, una disminución del nivel de consciencia o una
descompensación de una enfermedad crónica preexistente.
⮚ En la exploración física, los signos que se recogen con más, frecuencia
son la taquipnea, la taquicardia y la hipertermia.
⮚ Para establecer inicialmente el diagnóstico de una neumonía se requiere
la presencia de infiltrados pulmonares en la radiografía de tórax.
⮚ En la práctica toda condensación radiológica de reciente aparición no
atribuible a otra causa y que se acompaña de fiebre de menos de 1
semana de evolución debe considerarse y tratarse como una neumonía,
mientras no se demuestre lo contrario.
⮚ El PSI (Pneumonia severity index), que identifica mejor a los sujetos con
un riesgo bajo, y el CURB-65, desarrollado por la British Thoracic
Society y diseñado para reconocer a los enfermos graves.
⮚ El índice CURB-65 es el acrónimo de confusión, urea (> 44 mg/dL),
respiratory rate (≥ 30 respiraciones/minuto), blood pressure (presión
arterial sistólica < 90 mm Hg o presión arterial diastólica ≤ 60 mm Hg) y
edad (≥ 65 años). Otorga un punto para cada una de estas cinco
variables y permite clasificar a los enfermos en tres niveles de riesgo o
gravedad.
⮚ El tratamiento debe dirigirse sobre todo a cubrir el neumococo, lo que se
consigue con amoxicilina por vía oral en dosis de 1 g/8 horas.
⮚ Existe un subgrupo de pacientes que puede tratarse de forma
ambulatoria, pero que tiene enfermedades crónicas u otros factores
asociados con un mayor riesgo de estar infectado por un neumococo
resistente a los antimicrobianos, por H. influenzae (el 15-20% es
productor de β-lactamasas) o por bacilos gramnegativos entéricos (v.
cuadro 35.3). En estos casos, el tratamiento de elección es una
fluoroquinolona antineumocócica (levofloxacino oral, 500 mg/12 horas, o
moxifloxacino oral, 400 mg/día), que también es una buena opción si
quieren cubrirse los microorganismos «atípicos».
⮚ Si se ha decidido la hospitalización del enfermo por motivos clínicos, el
tratamiento empírico inicial debe incluir cualquiera de los siguientes
regímenes: cefalosporina de tercera generación o
amoxicilina-ácidoclavulánico intravenosa, asociados con un macrólido.
⮚ Los pacientes que presentan un cuadro inicial muy grave son un
subgrupo más seleccionado y homogéneo, que debe tratarse con una
cefalosporina de tercera generación en dosis altas, siempre asociada
con un macrólido intravenoso.
⮚ Una respuesta clínica adecuada supone alcanzar la estabilidad del
enfermo a los 3 o 4 días de iniciado el tratamiento antimicrobiano.
⮚ La vacuna polisacárida 23-valente contiene los polisacáridos bacterianos
de los 23 serotipos neumocócicos responsables del 90% de las
infecciones producidas por esta bacteria. La vacuna es efectiva en la
prevención de la enfermedad neumocócica invasiva.
⮚ Vacuna antigripal: Debe administrarse todos los años durante los meses
de otoño a las personas con riesgo de sufrir complicaciones por una
infección gripal.

Neumonía intrahospitalaria:

⮚ La neumonía intrahospitalaria (NIH) es una infección pulmonar que se

desarrolla en enfermos ingresados, tanto en una unidad de cuidados
intensivos (UCI) como en otras áreas del hospital. Es una infección
frecuente y grave, con una morbilidad significativa y con una mortalidad
importante, que condiciona un aumento en la duración de la
hospitalización y en los costes sanitarios.
⮚ La NIH se define como la infección respiratoria que ocurre una vez
transcurridas 48 horas del ingreso de un paciente en el hospital,
excluyéndose así las neumonías que pudieran encontrarse en su
período de incubación en el momento de la hospitalización. La neumonía
asociada con la ventilación mecánica (NAV) es un subgrupo de NIH que
se identifica como la que ocurre después de 48-72 horas de efectuada
una intubación orotraqueal.
⮚ La NIH es la segunda causa más frecuente de infecciones
intrahospitalarias y da cuenta de un 15-20% de todas ellas.
⮚ La NAV puede aparecer en el 9-40% de los enfermos intubados y es la
primera causa de infección dentro de la UCI.
⮚ Según el momento en el que surge la NAV, esta se clasifica en dos tipos:
de inicio precoz, cuando se desarrolla dentro de los primeros 4 días del
comienzo de la ventilación mecánica, y de inicio tardío, cuando ocurre
después del quinto día de ventilación mecánica.
⮚ Los agentes patógenos más comunes son las bacterias aeróbicas
gramnegativas, como P. aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella
pneumoniae y Acinetobacter spp.
⮚ Las neumonías por S. aureus se describen con más frecuencia en los
individuos diabéticos, con traumatismos craneoencefálicos o ingresados
en una UCI.
⮚ SARM y K. pneumoniae predominan en los enfermos no intubados y P.
aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia y Acinetobacter spp. se
observan más en los sujetos ventilados artificialmente.
⮚ La infecciones pulmonares nosocomiales causadas por hongos, como
Candida spp., Aspergillus spp. y Aspergillus fumigatus, suelen ocurrir en
los pacientes trasplantados, los sujetos inmunodeprimidos por fármacos
y los individuos neutropénicos, mientras que son infrecuentes en las
 personas inmunocompetentes. El 18-56% de los enfermos intubados
está colonizado por Candida spp.
⮚ La ruta de entrada más habitual es la microaspiración de las secreciones
respiratorias acumuladas alrededor del tubo endotraqueal en las
personas intubadas, y la de las secreciones faríngeas en los no
intubados.
⮚ Debe sospecharse una NIH en los enfermos en los que, transcurridas 48
horas desde su ingreso, aparecen infiltrados pulmonares nuevos o
progresivos en la radiografía de tórax, muchas veces acompañados de
una leucocitosis y de la producción de secreciones traqueobronquiales
purulentas.
⮚ Como norma se aconseja la administración de un tratamiento antibiótico
antipseudomónico combinado, excepto en los pacientes que tienen una
neumonía de comienzo precoz y que carecen de factores de riesgo para
bacterias MR.
⮚ Los carbapenemes antipseudomónicos (imipenem-cilastatina y
meropenem) son los fármacos β-lactámicos que más se utilizan en
Europa.

Absceso pulmonar:

⮚ El absceso pulmonar es una lesión infecciosa cavitaria localizada en el

parénquima, generada por la acción necrotizante de determinados
microorganismos.
⮚ En general, se reserva el término absceso para definir aquellos
episodios en los que se detectan cavitaciones únicas o predominantes
de un tamaño superior a los 3 cm de diámetro.
⮚ Dado que la aspiración de secreciones orofaríngeas es el mecanismo
patogénico principal, también se conoce a menudo a esta entidad como
neumonía aspirativa, neumonía por aspiración o neumonía por
broncoaspiración.
⮚ Los segmentos que se afectan más habitualmente son los posteriores y
los inferiores de los diferentes lóbulos.
⮚ Las bacterias anaeróbicas son los microorganismos implicados con más
frecuencia en los abscesos pulmonares, de manera especial cuando la
aspiración es el mecanismo patogénico responsable. Las especies
habitualmente aisladas son Prevotella melaninogenica, Fusobacterium
nucleatum, Bacteroides urealyticus, estreptococos anaeróbicos
(Peptostreptococcus) y estreptococos microaerofílicos facultativos
(Streptococcus grupo viridans).
⮚ El curso clínico de un absceso pulmonar se caracteriza por ser
progresivo e insidioso, de semanas o meses de evolución, con una
importante repercusión en el estado general, fiebre, sudoración, pérdida
 de peso y tos productiva con expectoración purulenta y, generalmente,
fétida.
⮚ En ocasiones los pacientes pueden tener hemoptisis, así como un dolor
torácico pleurítico, lo que podría indicar la presencia concomitante de un
empiema.
⮚ La auscultación respiratoria suele mostrar los signos de una
consolidación pulmonar, como estertores crepitantes húmedos y un
soplo tubárico.
⮚ El estudio radiológico es determinante en el diagnóstico del absceso
pulmonar. Tanto la radiografía simple como la tomografía computarizada
(TC) torácicas ponen de manifiesto la presencia única o múltiple de una
cavitación pulmonar, de tamaño variable y muchas veces con un nivel
hidroaéreo en su interior.
⮚ Las principales enfermedades con las que debe hacerse un diagnóstico
diferencial, tanto por su frecuencia como por tener una presentación
clínica y radiológica superponible, son el carcinoma broncogénico y la
tuberculosis pulmonar.
⮚ Los pacientes que padecen un absceso pulmonar requieren, en general,
de un ingreso hospitalario y de una antibioticoterapia parenteral. Esta
última ha de prescribirse de forma empírica en la mayoría de las
ocasiones. La administración, en dosis elevadas, de la combinación de
una aminopenicilina con un inhibidor de las β-lactamasas es la mejor
opción.
⮚ En la práctica se recomienda el empleo de la combinación
amoxicilina-ácido clavulánico, que debe pautarse inicialmente por vía
intravenosa, hasta lograr una mejoría clínica y radiológica, para
continuar luego por vía oral.
⮚ Respecto a la duración de la antibioticoterapia, suele señalarse que ha
de prolongarse por un tiempo que no debe ser inferior a entre 4 y 6
semanas.
⮚ Casi todos los abscesos pulmonares evolucionan de manera lenta pero
favorable, con una tasa de curación que supera el 90%.

Bronquiectasias:

⮚ Las bronquiectasias son dilataciones anómalas e irreversibles de los

bronquios cartilaginosos de tamaño mediano, que se acompañan de una
destrucción de los componentes muscular y elástico de la pared
bronquial, y que con frecuencia se asocian con una infección bronquial
crónica.
⮚ Son más frecuentes en las mujeres.
⮚ Las lesiones estructurales suelen afectar a la pared de los bronquios de
calibre mediano, con alteración del cartílago, el músculo liso y el tejido
elástico.
⮚ Desde un punto de vista macroscópico, las bronquiectasias se clasifican
en los siguientes tipos:
- cilíndricas, cuando los bronquios tienen aspecto de tubos dilatados
de manera uniforme y terminan bruscamente en el punto en el que
las vías aéreas más pequeñas están obstruidas por secreciones;
- varicosas, cuando muestran un patrón de dilatación irregular, y
- saculares o quísticas, cuando tienen una forma redondeada, que se
hace mayor a medida que progresan periféricamente y que acaban
en fondos de saco ciegos, sin estructuras bronquiales por detrás de
los sacos.
⮚ Otras características son la sustitución del epitelio ciliar por un epitelio
escamoso, la ulceración de la mucosa, la fibrosis bronquial y
peribronquial, y la hiperplasia de las glándulas mucosas.
⮚ La causa más frecuente de bronquiectasia es una tuberculosis y en
pacientes jóvenes una fibrosis quística.
⮚ Entre los microorganismos que con mayor frecuencia se asocian con la
aparición de bronquiectasias cabe citar a: Pseudomona (más frecuente),
Mycobacterium tuberculosis, micobacterias no tuberculosas (p. ej.,
Mycobacterium avium), Bordetella pertussis, Adenovirus e
Influenzavirus. El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) origina
alteraciones en la inmunidad humoral, que pueden facilitar las
infecciones pulmonares de repetición y favorecer así la aparición de
bronquiectasias.
⮚ La obstrucción bronquial, ocasionada por un tumor endobronquial, la
aspiración de un cuerpo extraño o la compresión bronquial extrínseca
originada por unas adenopatías, puede dar lugar a unas bronquiectasias
localizadas secundarias a la retención de moco y a la infección distal a la
obstrucción.
⮚ Alteraciones como la fibrosis quística, la discinesia ciliar primaria y el
síndrome de Young dan lugar a bronquiectasias por ocasionar un
trastorno en el aclaramiento de las secreciones respiratorias.
⮚ Las enfermedades congénitas que se acompañan de alteraciones en los
elementos estructurales de la pared bronquial. Todas estas anomalías
hacen que se retengan las secreciones respiratorias, facilitándose así la
colonización bronquial y las infecciones de repetición.
⮚ Las bronquiectasias pueden estar relacionadas con una
broncoaspiración crónica del contenido gástrico o con la inhalación de
gases tóxicos o de amoníaco.
⮚ Los individuos con bronquiectasias suelen tener infecciones respiratorias
de repetición. Entre uno y otro episodio los enfermos pueden estar
asintomáticos o presentar una expectoración crónica de carácter
mucoso, mucopurulento o purulento. También pueden tener
expectoración hemoptoica, hemoptisis recidivantes, hiperreactividad
bronquial, disnea de intensidad variable, astenia o pérdida de peso.
⮚ Suelen encontrarse estertores crepitantes de predominio inspiratorio en
las zonas afectas y roncus y sibilancias cuando se ha producido ya una
obstrucción al flujo aéreo.
⮚ El diagnóstico se confirma tras la realización de una tomografía
computarizada de alta resolución (TCAR) torácica, que es la exploración
que tiene mayor sensibilidad (96%) y especificidad (93%) en su
identificación y en la valoración de su curso evolutivo.
⮚ El pronóstico de las bronquiectasias depende de la enfermedad
subyacente, de la extensión de las lesiones y de la repercusión funcional
respiratoria.
⮚ Tratamiento: antibióticos, mucoliticos, broncodilatadores,
antiinflamatorios y rehabilitación respiratoria.
⮚ El objetivo de la antibioticoterapia se cifra en tratar la agudización y la
infección bronquial crónica. Se recomienda elegir antibióticos que tengan
un alto grado de penetración en las secreciones respiratorias y utilizar
dosis elevadas.

Tuberculosis:

⮚ La tuberculosis es la enfermedad infecciosa que más muertes de adultos

produce en el mundo. Los países con mayores tasas de muerte por
tuberculosis son: África, Nigeria, China y Haití.
⮚ Es una enfermedad infectocontagiosa crónica, progresiva con formación
de granulomas y tejido infectado provocada por el Mycobacterium
Tuberculosis. Es más frecuente entre los 16-30 años.
⮚ Se aloja en cualquier parte del cuerpo, pero es más frecuente en el
pulmón. Es poco frecuente que el bacilo se aloje en los lóbulos inferiores
del pulmón, casi siempre es en los lóbulos superiores, porque este
necesita oxígeno para vivir.
⮚ Su reservorio principal es el ser humano, pues el bacilo de la
tuberculosis puede permanecer en el interior del organismo durante
años, ocasionando la denominada infección tuberculosa.
⮚ Las formas más temidas de Tb son la miliar y la meníngea.
⮚ La transmisión del M. tuberculosis ocurre principalmente por vía aérea.
⮚ Factores de riesgo predisponentes para desarrollar tuberculosis:
- Personas que vivan en hacinamientos, mala higiene, desnutrición,
alcoholismo, tabaquismo, contacto frecuente con persona infectada,
pacientes HIV positivos, diabetes (muy frecuente) a esos pacientes
le den tratamiento profiláctico, pacientes con cáncer, trasplantados,
con insuficiencia cardiaca, con artritis y enfermedad de Crohn
(porque son tratados con esteroides y comprometen el sistema
inmune), drogadicción y tabaquismos.
⮚ Reacción inflamatoria granulomatosa local (lesión o chancro de Ghon).
⮚ Extensión a los ganglios torácicos, que a veces se calcifican
posteriormente (complejo bipolar de Ranke).
⮚ Estadios clínicos de la tuberculosis:
- Primo infección: cuando se infectan.
- Tuberculosis por diseminación hematógena.
- Infección latente por tuberculosis
- Enfermedad por tuberculosis
⮚ Se considera que entre el 5 y el 10% de las personas infectadas pueden
desarrollar una enfermedad tuberculosa a lo largo de su vida, la mitad de
ellas en los primeros 2 años después de la infección inicial.
⮚ La transmisión de la tuberculosis también puede ocurrir, aunque es poco
frecuente, por otras vías, como la digestiva, la urogenital, la
cutáneo-mucosa, la transplacentaria y la inoculación directa.
⮚ La MDR-TB se define como la situación que sufren los enfermos con
una resistencia a, como mínimo, la hidracida y la rifampicina.
⮚ Los pacientes con una baciloscopia positiva y con una enfermedad
cavitaria en la radiografía de tórax son los que tienen más capacidad
para transmitir la enfermedad, aunque también las lesiones pulmonares
con una baciloscopia negativa, pero con un cultivo positivo, pueden
hacerlo.
⮚ Existen cepas de M. tuberculosis, como por ejemplo la denominada
familia Beijing, que tienen más virulencia y son responsables de tasas de
infección y de enfermedad tuberculosa más elevadas.
⮚ Lo habitual es que el individuo aqueje alguna molestia desde varias
semanas antes, esencialmente tos, expectoración en ocasiones
hemoptoica, dolor torácico o síntomas generales (febrícula o fiebre,
sudoración, astenia, anorexia o pérdida de peso).
⮚ La tuberculosis puede afectar a los ganglios torácicos mediastínicos, a
veces al mismo tiempo que a los cervicales o a los de otras
localizaciones. Esta forma adenopática o ganglionar es muy típica en la
infancia, mientras que es más rara en los adultos.
⮚ La tuberculosis puede diseminarse por vía hematógena a través de los
vasos pulmonares, para llegar así a cualquier órgano de la economía.
⮚ La aparición en la radiografía de tórax de pequeños nódulos
diseminados por ambos campos pulmonares (patrón miliar o en «grano
de mijo») suele ser suficiente como para sugerir el diagnóstico de la
enfermedad.
⮚ Diagnóstico de la infección tuberculosa: Se realiza mediante la prueba
de la tuberculina.
⮚ La PT positiva no es sinónimo de enfermedad tuberculosa, sólo indica
contacto previo con el bacilo tuberculoso.
⮚ El diagnóstico de la enfermedad tuberculosa es microbiológico (cultivo
de esputo).
⮚ En menores de cinco años podemos apreciar adenopatías y algunas
microcalcificaciones aisladas en la Rx.
⮚ Siempre hay que hacer diagnóstico diferencial con neumopatías agudas
como neumonía, cáncer de pulmón y absceso pulmonar.
⮚ Los esquemas de tratamiento que reúnen casi todos los requisitos
favorables y que, por tanto, se han recomendado universalmente son los
basados en una duración de 6 meses, con cuatro fármacos en la fase
inicial (2 meses con rifampicina [R], isoniacida [H], piracinamida [Z] y
etambutol [E]), para continuar después con dos fármacos (R y H) en los
4 meses siguientes. En total, por tanto, se habla de 2RHZE/4RH.
⮚ En el régimen 3 para niños no se usa Etambutol.
⮚ Conviene saber que en el tratamiento de la tuberculosis en los individuos
infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) se han
establecido varias estrategias terapéuticas, esencialmente las
siguientes:
- Aplazar el tratamiento del sida de 2 a 6 meses, según los niveles de
linfocitos CD4 circulantes que tenga el enfermo, hasta poder suprimir
la rifampicina.
- Dar un tratamiento antirretroviral que tenga pocas interacciones con
las rifamicinas y emplear una pauta con rifabutina a mitad de dosis.
- Si se administran otras sustancias antirretrovirales, no recurrir a la
rifampicina y seguir la pauta.
⮚ En el embarazo y la lactancia: deben evitarse, por su efecto
teratogénico, la estreptomicina y los demás aminoglucósidos, así como
la protionamida.
⮚ La ciclosporina y los demás inmunodepresores son imprescindibles para
evitar el rechazo del órgano trasplantado o para mantener estable una
enfermedad inmunológica. La rifampicina disminuye mucho la actividad
de estos fármacos, por lo que no debería recurrirse a ella.
⮚ Los corticoesteroides solo se recomiendan en los pacientes muy graves,
con formas de tuberculosis muy extensas y diseminadas. También para
controlar las reacciones de hipersensibilidad debidas a algún
medicamento antituberculoso.
⮚ En los pacientes tuberculosos con resistencia a uno o varios fármacos
ha de efectuarse un retratamiento, en el que tienen que incluirse
fármacos de segunda línea.
⮚ En una situación de resistencia a todos los fármacos usados, tiene que
instaurarse un retratamiento con tres fármacos que nunca se hayan
empleado con anterioridad.
⮚ Debe iniciarse un retratamiento si el inicial se hizo de modo irregular,
pero de manera que la nueva pauta no incluya los agentes que, de
forma descubierta o encubierta, se tomaron solos o en pauta doble.
⮚ Se denomina quimioprofilaxis al tratamiento que se administra a las
personas predispuestas en las que quiere evitarse la infección
 tuberculosa o en las que se trata de impedir el paso de individuo
infectado a sujeto enfermo.
⮚ Los problemas más importantes que pueden surgir durante el
tratamiento de la infección tuberculosa son el abandono precoz y la
toxicidad hepática, que puede llegar a ser grave. Por tanto, es muy
importante informar al paciente del riesgo y de la necesidad de que
consulte lo antes posible si aparecen manifestaciones clínicas que
sugieran esta toxicidad.
⮚ Objetivo de tratamiento
- Curar al paciente y evitar que muera de tuberculosis activa
- Evitar la recaída.
- Bloquear la transmisión. por cada persona infectada se infectan 25
personas por día.

Nota:

SINTOMÁTICO RESPIRATORIO: Es toda persona que presente tos y

expectoración por más de 15 días. Se considera sospechoso de Tuberculosis y
debe practicársele la baciloscopia seriada de esputo (3 muestras),
independientemente de la causa de consulta principal.