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Higiene perineal.

Es un conjunto de actividades encaminadas a mantener la higiene del perineo y


los genitales, como parte del aseo diario y siempre que se precise.
Procedimiento.
Precauciones:

Comprobar la identidad del paciente.


Valorar la existencia de patologas previas (alteraciones de la piel,

infecciones, hemorroides, etc.).


Considerar las limitaciones fsicas y psquicas del paciente, valorando su

grado de colaboracin.
Verificar la existencia de posibles alergias a los materiales y productos a
utilizar.

Preparacin del material:

Guantes.
Toalla.
Palanganas o lebrillos (2).
Cua (comodo).
Pao de celulosa o gasas.
Protector de cama.
Bolsa de residuos blanca.
Jabn neutro.
Sbana.

Preparacin del paciente:

Comprobar la identidad del paciente.


Informar al paciente del procedimiento que se va a realizar y solicitar su

colaboracin.
Proporcionar intimidad.
Retirar el dispositivo colector urinario, si lo tuviera.
Ofrecer la cua (comodo) o la botella al paciente antes de realizar el

procedimiento.
Colocar al paciente en decbito supino, si es posible, con las rodillas
ligeramente flexionadas y las piernas separadas.

Tcnica:

Preparar todo el material necesario junto a la cama del paciente.


Realizar la higiene de manos clnico.
Colocarse guantes.
Preparar las palanganas o lebrillos con agua a unos 38-40C, una de

ellas con jabn, adecundola a las preferencias del paciente.


Retirar la ropa innecesaria que cubre la cama, descubrir la zona genital

del paciente y cubrirlo parcialmente con una sbana.


Colocar un protector de cama debajo de la zona perineal.

Higiene perineal en la mujer.

Colocar la cua o comodo a la paciente.


Lavar el pubis y los labios mayores.
Separar los labios mayores con una mano y lavar con la otra los labios
menores, vestbulo perineal y regin anal limpiando de arriba hacia
abajo y de dentro hacia fuera, en un solo movimiento, desechando el

pao de celulosa o las gasas cada vez.


Aclarar con agua a chorro y secar cuidadosamente de la misma forma,
prestando especial atencin a los pliegues.

Higiene perineal en hombres.

Colocar la cua al paciente.


Lavar los genitales externos.
Retraer con suavidad el prepucio y lavar el glande y el surco balano-

prepucial, desechando el pao de celulosa cada vez.


Aclarar y colocar el prepucio en su sitio.
Lavar la zona escrotal y anal.
Secar la zona cuidadosamente, prestando especial atencin a los

pliegues cutneos.
Retirar todo el material utilizado.
Colocar al paciente el paal o protector de cama, si fuera necesario.
Cubrir al paciente.
Cambiarse de guantes realizando la higiene de manos.
Colocar al paciente en posicin cmoda y adecuada, permitindole el

fcil acceso al timbre y a tiles personales.


Recoger, ordenar y limpiar todos los tiles empleados.
Quitarse los guantes y realizar la higiene de manos.

Observaciones:

Si el paciente es autnomo, proporcionar todo el material necesario para

realizar la higiene perineal.


Realizar la higiene perineal durante el aseo del paciente y siempre que

lo precise.
Observar la zona en busca de inflamacin, escoriacin, hinchazn, flujo

excesivo y olor.
Extremar la higiene de las zonas entre los labios menores en la mujer y

en el hombre en el surco balano-prepucial y en los pliegues escrotales.


Usar un solo pao de celulosa en cada movimiento al realizar la higiene.
En ocasiones es necesario colocar al paciente en decbito lateral para

completar la higiene anal.


Asegurarse que el prepucio queda debidamente colocado para evitar
parafimosis. En pacientes circuncidados el prepucio no se puede subir

en su totalidad.
En pacientes con fimosis no forzar la retraccin del prepucio.
Despus de la higiene perineal en pacientes que lo precisen volver a

colocar colector urinario, compresa higinica, etc.


Proporcionar ropa interior si lo precisa.

Registro del procedimiento:

Registrar en la hoja del plan de cuidados, los cuidados especficos y la

enseanza si procede.
Registrar en la hoja de observaciones de enfermera cualquier
incidencia.

Cuidados posteriores:

Vigilar las posibles reacciones a los productos y materiales utilizados.


Verificar la correcta colocacin de sondas vesicales y colectores.
Comprobar que la zona permanece limpia y seca, si el paciente no
puede comunicarlo.

Referencias bibliogrficas.
Aseo genital externo. Manual de tcnicas bsicas de enfermera. 2010.
Higiene perineal. Hospital general universitario Gregorio Maran. Madrid, Espaa.
2011.

TOWLE, M. asistencia de enfermera materno neonatal. New York: Prentice Hall.


2010.

Shock hipovolmico
Definicin:
Es un sndrome de etiologa multifactorial pero que tiene en comn la reduccin
del volumen sanguneo. Est desencadenado por una inadecuada perfusin
aguda sistmica debido a un desequilibrio entre demanda y oferta de oxgeno a
los tejidos por aporte inadecuado o mala utilizacin a escala celular, que lleva a
hipoxia tisular y a disfuncin de rganos vitales determinado por una reduccin
del volumen sanguneo circulante.
Fisiopatologa
La lesin primaria inicial es la prdida de volumen eficaz circulante. Es un
proceso cclico que una vez desencadenado genera una secuencia de
fenmenos cada uno de los cuales afecta desfavorablemente al siguiente. El
deterioro del flujo sanguneo a rganos y tejidos vitales causa suministro
insuficiente o distribucin inadecuada de oxgeno, responsable de las graves
alteraciones que genera este estado de insuficiencia microcirculatoria.
Clasificacin
Por hemorragias:

Internas:

complicaciones del embarazo (Ectpico), alteraciones de la coagulacin.


Externas:
Pulmonares,
gastrointestinales
(lceras,
vrices),

Traumticas,

rotura

de

vasos

vsceras

macizas,

traumatolgicas, renal (infecciones, tumores).


Por deplecin de fluidos:

Prdidas externas: Vmitos, diarreas, cutneas por quemaduras,

poliurias (diurticos, Diabetes).


Prdidas internas: Pancreatitis, oclusin intestinal, ascitis, edemas
generalizados por quemaduras.

La prdida de sangre constituye la causa principal de shock hipovolmico y a


este se le denomina shock hemorrgico. Es la causa ms frecuente del shock
de los politraumatizados.
Se clasifica en cuatro clases:

Diagnstico
Anamnesis:
Precisar:

Traumatismos o quemaduras.
Dolor abdominal.
Diarreas.
Vmitos.
Amenorrea.
Sangramiento.

Sntomas

Sed.
Decaimiento.
Mareos o sensacin de fatiga.
Dolor en sitio de lesin.

Examen fsico

Precisar:

Hipotensin arterial (signo principal). Disminucin de la tensin arterial


sistlica por debajo de 90 mmHg o reduccin en 30 mmHg de las cifras

tensionales previas en hipertensos.


Sudacin profusa.
Piel fra y pegajosa.
Palidez cutnea mucosa.
Sangramiento externo visible.
Taquicardia. Se relaciona con la cuanta de la prdida de volumen.
Pulso radial dbil y filiforme. La ausencia de pulsos perifricos indica
mayor gravedad. La presencia de bradicardia sugiere deterioro

hemodinmico importante y la posibilidad de parada cardiaca.


Polipnea superficial.
Oliguria u oligoanuria: Es uno de los signos tempranos que sugieren

inadecuada perfusin renal.


Reaccin peritoneal en procesos de origen intraabdominal.
Cianosis distal.
Llenado capilar pobre.
Livideces (Vasoconstriccin perifrica).
Zonas de trauma, heridas y/o fracturas.
Confusin mental.

Complementarios

Hemograma: Hemoglobina normal al inicio, va disminuyendo si

hemorragias
Hematocrito: Normal o disminuido en las hemorragias agudas.
Grupo y factor sanguneos.
Glicemia.
Creatinina.
Rx de trax si sospecha de hemotrax.

Cuidados de enfermera
Medidas generales

1.

Reposo horizontal o Trendelemburg de 10.


Va area permeable. Si necesario, intubacin del paciente.
Mejorar la oxigenacin del paciente. Para esto se necesita:
Medicin de saturacin de la Hb por oximetra de pulso si disponible.

2. Oxigenoterapia a 3-5 L por minutos por mscara con reservorio o catter


nasal si disminuye la saturacin medida (recordar que los pacientes en

1.
2.
3.
4.
5.
6.

shock tienen incrementadas sus demandas deoxgeno).


Monitorizar:
Tensin arterial.
Frecuencia cardiaca (presencia, frecuencia y calidad).
Frecuencia respiratoria.
Temperatura.
Estado neurolgico.
Diuresis. Pasar sonda vesical para medir diuresis si necesario
Inspeccin de la piel y bsqueda de heridas externas con signos de
hemorragias y control de estas. Si existe zona de fractura abierta,

inmovilizar el sitio y tratar de contener sangrado.


Acceso intravenoso adecuado. Usar 1 2 vas perifricas.
Sondaje vesical y medir diuresis horaria.
Sonda de Levine abierta a frasco.
Bajar la temperatura con antipirticos si el paciente presenta fiebre
(presente en deshidrataciones hipertnicas).

Medidas especficas:

Si el paciente no mejora oxigenacin con la oxigenoterapia y presenta


dificultad respiratoria o depresin respiratoria, intubar para ventilacin
mecnica. Tener en cuenta: Escala de Coma de Glasgow menor de 8
puntos, signos de insuficiencia respiratoria aguda (PaO2 < 60, relacin
PaO2 /FiO2 < 200 y/o retencin de PCO2) o signos de fatiga muscular.

Reposicin de la volemia:

Clase I y II: Reanimar con soluciones cristaloides isotnicas utilizando la


regla 3:1 en que el volumen de cristaloide de reposicin es igual al triple
de la prdida sangunea calculada o de forma emprica en el nio a
razn de 20 mL/ kg en una hora y en el adulto 1 500 mL en la primera
hora siempre valorando el estado hemodinmico del paciente, de ser

necesario repetir estas dosis.


Clase III y IV: Reanimar con soluciones cristaloides e iniciar transfusin

sangunea.
Tener en cuenta que:
Debe hacerse desde el momento en que se identifica el cuadro de
shock.

No usar soluciones hipotnicas.


Se sugiere inicio con solucin salina isotnica.
Existe controversia entre el uso de coloides y cristaloides aunque se
sugiere usar cristaloides de inicio y valorar el uso de coloides de acuerdo

al caso.
Cristaloides: Las soluciones ms utilizadas son solucin salina al 0,9 % y

el Ringer lactato.
Solucin salina al 7,5 %. De disponerse se puede utilizar en bolo de 4-6
mL/kg en 15 a 30 minutos, sobre todo en pacientes politraumatizados

que presentan traumatismo craneoenceflico.


Coloides: Existen preparados sintticos, gelatinas

almidones

(producen mayor expansin de volumen efectivo con menos prdidas


hacia espacios intersticiales, algunos dicen que los resultados no son

mejores con su uso al comparar con cristaloides).


No se utiliza en la reposicin de volumen la sangre total.
Si se necesita transfundir un paciente y no existe tiraje de grupos usar

sangre del tipo 0 Rh negativa.


Valorar transfundir glbulos siempre que la Hb est por debajo de 10 g /L
(o Hto menor de 30) (la administracin de glbulos no repone volumen

pero s mejora el transporte de oxgeno)


Por cada 4 unidades de sangre hay que administrar 1 unidad de plasma

fresco
Administrar 1 gramo de calcio por cada 5 unidades de sangre

La respuesta a la administracin de volumen se puede evaluar por:

Elevacin de la tensin arterial.


Disminucin de la taquicardia, mejora de las caractersticas del pulso

(aparicin de pulsos que estaban ausentes, ms llenos).


Mejora de los valores de la presin venosa central.
Aparicin o mejora de la diuresis.
Disminucin de la sed.
Mejora del estado de conciencia.

Debe controlarse la causa que motiva el shock hipovolmico. Si la respuesta al


volumen no es adecuada o hay evidencias de sangrado activo de alguna
localizacin que no se controle, evacue al paciente hacia el hospital donde se
le pueda ofrecer cuidados definitivos.

Referencia bibliogrfica:
Belkys, R. L. II (2010, l). Shock hipovolmico. Rev. De las Ciencias de la Salud de
Cienfuegos.
Ministerio de Salud. Guas de atencin de enfermera. Guas de atencin de
enfermera con shock hipovolmico. Edit. Hospital Santa Rosa. 2009. Pg. 44-50.

Fototerapia
La hiperbilirrubinemia es un problema frecuente en los neonatos. Entre un
25%-50% de los recin nacidos a trmino (RNT) y un porcentaje mayor en los
recin nacidos pretermino (RNPT) presentan ictericia durante la primera
semana de vida. La bilirrubina proviene de la transformacin, en el sistema
reticuloendotelial, de la hemoglobina procedente de la destruccin de los
glbulos rojos. Al pasar a la circulacin sistmica, es transportada por la
albmina hasta su captacin por los hepatocitos, donde sufre varias
transformaciones para ser excretada, ya conjugada, a los canalculos biliares y
de ah, ser eliminada por heces y orina. La ictericia es la coloracin amarillenta
de la piel y mucosas producida por el depsito de la bilirrubina. Aparece cuando
la cifra de bilirrubina > 7 mg/dl, su progresin es cefalocaudal, comienza por la
cara y se va extendiendo por el tronco y las extremidades conforme va
aumentando los niveles de bilirrubina.
En el recin nacido (RN), el aumento de la bilirrubina (Bb) es secundario, la
mayora de las veces, a la lisis de los glbulos rojos, cuya concentracin es
mayor en el feto para poder aprovechar la escasa cantidad de oxgeno de que
dispone en el ambiente uterino. Cuando nacen, esa cantidad de hemates ya
no es necesaria por lo que, buena parte de ellos, se destruyen. Esta rotura
genera gran cantidad de Bb que pasa a la sangre y permanece en el lecho
vascular como bilirrubina no conjugada o indirecta (BNC).
As, en los recin nacidos la ictericia aparece fundamentalmente por:
incremento en la produccin de bilirrubina, restriccin en la captacin y
conjugacin de la Bb y un aumento de la reabsorcin intestinal de la BNC.

La bilirrubina libre puede atravesar libremente la barrera hematoenceflica y


ocasionar, cuando la concentracin intracerebral es excesiva, depsito y
toxicidad neuronal. Esto puede ocasionar secuelas neurolgicas permanentes
(Kerncterus), que se deben prevenir manteniendo unos niveles sanguneos
seguros de bilirrubina indirecta.
La fototerapia es el tratamiento de los nios con ictericia y adems se emplea
como profilaxis en los grandes prematuros. Unos cuidados de enfermera
adecuados son fundamentales para mejorar la eficacia y para prevenir las
complicaciones de la fototerapia.
La fototerapia es una medida teraputica utilizada en el tratamiento de la
Definicin:
Hiperbilirrubinemia neonatal. La fototerapia transforma la bilirrubina que est
presente en los capilares y en el espacio intersticial.
Modo de actuacin:
La BNC absorbe la luz y se convierte en productos polarizados hidrosolubles
que se excretan por las heces y la orina, sin necesidad de su conjugacin en el
hgado. Se producen tres tipos de reacciones fotoqumicas:
Isomerizacin estructural: es la conversin de la bilirrubina en lumirrubina que
se excreta por la bilis y la orina. Se considera el mecanismo ms importante de
eliminacin de la bilirrubina mediante la fototerapia.
Fotoisomerizacin: el ismero de la BNC se transforma en un ismero polar
menos txico, que se difunde hasta la sangre y se excreta por la bilis sin
conjugacin.
Fotooxidacin: trasforma la bilirrubina en pequeos productos polares que se
excretan por la orina.
Los factores que intervienen en su eficacia son:

a) Tipo de luz (blanca, azul, verde) la ms efectiva es la azul que tiene una
potencia mxima de 425-475 nm, esta luz penetra bien en la piel y es
absorbida al mximo por la bilirrubina.
b) La intensidad de la luz o irradiacin. c) Distancia a la que se sita el RN.
c) rea de superficie expuesta.
d) Tiempo de exposicin.
Indicaciones:
La administracin de la fototerapia depende de las cifras de bilirrubina, pero
tambin de la edad de vida, de la edad gestacional al nacer y del estado clnico
del nio.

Material:
Unidad de fototerapia:

Lmparas con tubos fluorescentes o bancos de luz


Mantas de fibra ptica
Gafas o parches para cubrir los ojos del neonato, son opacos y estn
hechos con un material suave.
Cobertores.

Procedimiento

Lavado de manos.
Preparacin del paciente:
Desnudar al nio, retirar los restos de cremas, dejar solo el paal.
Proteccin ocular: colocar suavemente las gafas cerciorndose que los ojos
estn cerrados, ajustar las gafas sin ejercer demasiada presin.
Cuando se ponen sobre la incubadora, es necesario dejar un espacio de 5 8
cm entre la lmpara y el techo de la incubadora, para que no se genere un
calor excesivo. Es conveniente disminuir la temperatura de sta para evitar el
sobrecalentamiento del RN. Colocar alrededor un cobertor blanco.
Si se utiliza sobre una cuna se debe mantener una distancia mxima de
separacin de 30 cm entre el borde inferior de la FT y el paciente. Con el fin de
evitar la prdida de calor y aumentar la eficacia de la luz se rodea la unidad de
fototerapia y la cuna con un cobertor, teniendo la precaucin de no tapar las
rejillas de ventilacin de la unidad.
CUIDADOS DE ENFERMERA (13,14)

Los cuidados de enfermera tienen como objetivos:

Asegurar la efectividad de la fototerapia.


Reducir las complicaciones.
Garantizar una irradiacin efectiva:

Verificar el nmero de horas de uso de las unidades de fototerapia.


Situar la fototerapia lo ms cerca posible del nio (10-30 cm). Cuando se
aplica sobre una incubadora se debe elevar mantener en horizontal el
sorporte del colchn.
Dirigir el centro de la luz al tronco del RN.
Rodear la fototerapia con cobertores blancos y/o papel de aluminio para
aumentar el poder reflectante.
No colocar objetos sobre la incubadora.
Realizar cambios posturales (decbito prono y supino) cada 3 horas.

Proteccin y cuidados de los ojos:

Colocar suavemente las gafas sin ejercer demasiada presin.

Comprobar peridicamente su correcta colocacin con el fin de evitar


riesgos, lesiones retinianas y apnea obstructiva o asfixia si tapan las
fosas nasales.
Retirar las gafas cada 3 horas, coincidiendo con la alimentacin con el
fin de: facilitar el parpadeo, valorar si existe signos de conjuntivitis y
reducir la deprivacin sensorial.
Lavar los ojos con suero fisiolgico por turno.
Cambiar las gafas cuando sea necesario.

Evaluar la exposicin de la piel:

Desnudar al nio, solo se retira el paal cuando se aplique fototerapia


intensiva.

Control de la temperatura corporal:

Vigilar la temperatura del RN.


Bajar la temperatura de la incubadora si es necesario.
Comprobar que la incubadora tiene un nivel de humedad alto, para
limitar las prdidas insensibles.

Favorecer la integridad cutnea:

Evitar exponer lesiones cutneas a la fototerapia.


Limpieza exhaustiva de la zona perianal.
No aplicar sustancias oleosas durante el tratamiento con fototerapia.

Asegurar una ingesta adecuada:

Favorecer la lactancia materna: ayudar a la madre en la tcnica del


amamantamiento, incrementar la frecuencia de la toma mnima 8 tomas
al da.
Verificar que el nio toma la cantidad pautada en la lactancia artificial.
No es necesario suplementar con agua o suero glucosado, si el nio no
est deshidratado.

Reforzar el vnculo paterno filial:

Apoyar y calmar a los padres, explicarles en qu consiste el tratamiento.


Favorecer el contacto fsico.
Integrarlos en los cuidados habituales, cambio de paal, colocacin de
gafas.
Apagar la fototerapia durante las visitas si los niveles de bilirrubina no
son elevados.

Proporcionar gafas a los padres gafas oscuras protectoras si no se


puede suspender la fototerapia cuando estn junto a su hijo.
Al alta, recomendar a los padres que observen si: el nio se pone ms
amarillo (brazos y piernas fundamentalmente) o si deja de comer.

Evaluar aparicin de signos de alteracin neurolgica:

succin deficiente, hipertona, hipotona, letargia

Valoracin de la coloracin del RN:


Evaluar al neonato desnudo, con una iluminacin adecuada (preferentemente
luz natural) y presionando la piel. La ictericia progresa en sentido cfalo-caudal.
La valoracin clnica no sustituye a la determinacin de laboratorio ya que
existe una escasa correlacin entre ambos.
Proteger de la luz, con paos verdes a los nios cercanos.
Realizar las determinaciones analticas pautadas: hemograma, Grupo RH,
Coombs.
Apagar la fototerapia al realizar la extraccin de sangre para determinar los
niveles de bilirrubina, la luz de la fototerapia puede falsear los resultados.
Complicaciones:

Deposiciones diarreicas.
Erupciones maculares eritematosas.
Alteraciones de la temperatura: hipertermia, hipotermia.
Deshidratacin: por el aumento de las prdidas insensibles, diarrea.
Sndrome del nio bronceado: coloracin marrn griscea oscura de la
piel.
Alteracin del vnculo padres-hijo.

Registro:
Se registra en el diario de enfermera: hora de inicio y supresin del
tratamiento, si la fototerapia es simple o intensiva, ingesta, nmero de
deposiciones y su aspecto (vigilar la aparicin de acolia), cambio postural,
lavado de ojos, extracciones analticas.
Referencia bibliogrfica:
CLOHERTY, Martin. Manual de neonatologa. Hiperbilirrubinemia neonatal. 6 ta edicin.
Espaa 2009. Pg. 175-205.
OSSORIO, Mara. Protocolo de fototerapia en el neonato. Edit. Sescam. Chile 2009.

Triage.
El triage es un proceso fundamental para proporcionar una atencin eficaz y
eficiente en los servicios de urgencias hospitalarias, ya que racionaliza el
consumo de recursos materiales, tcnicos y fortalece la organizacin del capital
humano, facilita la administracin del tiempo, a la vez que aumenta la
satisfaccin de los usuarios. El triage hospitalario responde al desmesurado
aumento de la demanda asistencial en determinados horarios, que no permite
atender a todos los pacientes de forma inmediata a su llegada al Servicio de
urgencias.
El triage hospitalario es un proceso de valoracin preliminar, es decir, se realiza
antes de la valoracin diagnstica y teraputica completa que se brinda en el
Servicio de Urgencias; clasifica a los pacientes con base en criterios de su
gravedad clnica, de tal forma que los ms urgentes sean tratados primero, y el
resto sean controlados continuamente y reevaluados hasta que se les pueda
ofrecer atencin, dicho proceso debe mantenerse las 24 horas del da para
asegurar la calidad.
Actualmente existe una gama de opciones para implementar dicho sistema,
una de ellas es la que presentaremos en este contexto.
La priorizacin de la atencin del paciente comprende tres niveles, organizados
de mayor a menor complejidad.
PRIORIDAD I Paciente que presenta una situacin que amenaza la vida o un
riesgo de prdida de una extremidad u rgano si no recibe una atencin mdica
inmediata; tambin se incluye en esta categora el paciente con dolor extremo.
PRIORIDAD II Paciente con estabilidad ventilatoria, hemodinmica y
neurolgica, cuyo problema representa un riesgo de inestabilidad o
complicacin.
PRIORIDAD III Paciente con estabilidad ventilatoria, hemodinmica y
neurolgica sin riesgo evidente de inestabilidad o complicacin.
El proceso de asignacin de la prioridad cuenta con las siguientes acciones
que no deben consumir ms de 5 minutos.
Primero: Realizar evaluacin rpida de va area, ventilacin y
circulacin.
Segundo: Motivo de la urgencia. Debe ser una anamnesis dirigida,
especfica que identifique de manera oportuna e inmediata la causa
principal de solicitud de consulta. Conforme a lo referido por el paciente
y los hallazgos clnicos en el primer contacto se asigna la prioridad del
paciente.

Tercero: Evaluar los signos vitales del paciente.


Cuarto: Asignacin del rea de tratamiento dentro del servicio de
urgencias de acuerdo a la prioridad del paciente.
Se sugiere establecer en el servicio de urgencias un Triage de tres niveles
para optimizar la atencin del paciente.
RESPONSABLE
Mdico en el rea
clasificacin
(Triage)
servicio de urgencias

de
del

Enfermera General o auxiliar


de enfermera general
Mdico en el rea de
clasificacin del servicio de
Urgencias

ACTIVIDAD
1.- Recibe y saluda al paciente y/o familiar o
persona legalmente responsable.
2.- Realiza el interrogatorio directo al
paciente o indirecto al familiar o persona
legalmente responsable y la inspeccin del
habitus exterior del paciente para clasificar
la urgencia y establecer el motivo de
consulta.
Saluda al paciente y realiza la toma de
signos vitales (tensin arterial, temperatura
corporal, frecuencia respiratoria y cardiaca).
1.- Clasifica al paciente de acuerdo a la
prioridad con que requiere la atencin
mdica, asigna un nivel y color:
Emergencia (prioridad I) = rojo
Urgencia calificada(prioridad II) = amarillo
Urgencia no calificada (prioridad III) = verde
Paciente clasificado en ROJO
Activa la alerta roja e ingresa en forma
directa al paciente al rea de reanimacin

Mdico en el rea de
clasificacin del Servicio de
Urgencias
Enfermera General o auxiliar Avisa al personal de admisin y/o trabajo
de enfermera general
social e iniciar el procedimiento para el
control de valores y ropa as como registro
de pacientes que son atendidos en los
Servicios de Urgencias y Hospitalizacin.
Paciente clasificado en AMARILLO
Mdico en el rea de Informa al paciente, familiar o persona
clasificacin del Servicio de legalmente responsable, sobre su estado de
Urgencia
salud y el tiempo de probable espera para
recibir su consulta o lo pasa al rea de
observacin.
Indica al familiar o persona legalmente
responsable para proporcionar datos en
admisin de urgencias para su registro.
Paciente clasificado en VERDE
Mdico en el rea de Informa al paciente, familiar o persona

clasificacin del Servicio de legalmente responsable, de su estado de


Urgencia
salud y el tiempo de probable de espera
para recibir su consulta.
Fin del procedimiento
Los profesionales que realicen el triage estructurado, deben tener la capacidad
de comunicacin eficiente con el equipo multidisciplinario, tacto al momento de
atender a los pacientes, paciencia, comprensin y discrecin. La recepcin de
los pacientes y sus familiares debe ser en un ambiente seguro, ntimo, privado
y con la mxima confidencialidad.
En cuanto a las competencias profesionales, es importante tener la capacidad
organizativa y resolutiva en situaciones difciles, para que sta no limite el
reconocimiento de los pacientes realmente graves. Dicha situacin se logra al
conocer el triage, realizar una rpida evaluacin clnica, recolectar los datos
expresados por el paciente y dirigir la entrevista cuando sea necesario para
objetivar al mximo el motivo clnico de consulta y la situacin fisiolgica del
paciente (de forma subjetiva o, siempre que sea posible, mediante
monitorizacin de las constantes vitales), y finalmente documentar dicha
valoracin en un formato o lista de chequeo de una forma sistematizada.
El triage hospitalario debe ser visto como una necesidad fundamental para la
mejora continua de la calidad, y no slo como un simple procedimiento
administrativo, que en la mayora de las ocasiones se implementa como
requisito para lograr una certificacin de los servicios de salud. Para establecer
un sistema de triage es necesario considerar todos los recursos existentes,
tanto fsicos, materiales y el capital humano, que vayan acorde con la demanda
y tipo de poblacin, as como con las polticas de cada institucin. Por otra
parte, es indudable la importancia de la participacin de Enfermera, est
demostrado que puede coordinar con liderazgo, profesionalismo y seguridad; lo
que aunado a las ventajas que sobresalen por s mismas del sistema de triage
hospitalario, hacen de ste una herramienta esencial en los servicios de
urgencias hospitalarias.
Referencias bibliogrficas.
Direccin general de calidad y educacin en salud. SICALIDAD, estrategia SUMAR.
Mxico. 2010.
DUEAS M., Mario. VELANDIA, Martha. Triage hospitalario. Guas para manejo de
urgencias. Bogot, Colombia. 2009.
OLVERA O. Sandra S., CADENA ESTRADA, Julio C. El triage hospitalario. Revista
mexicana de enfermera cardiolgica. Vol. 9. Nm. 3. 2011.

Cuidados del paciente intubado

Los cuidados del paciente con va area artificial, entre otros, incluyen:
Posicin del paciente:
La posicin del paciente es un aspecto muy importante a considerar en los
cuidados que habra que dispensar a ste cuando se encuentre intubado. La
posicin ms utilizada es la posicin semi-incorporada con elevacin del
cabecero entre 30-45. Esta posicin reduce la incidencia de aspiracin y, por
tanto, de una posible neumona secundaria. Se ha demostrado que la posicin
supina es un factor de riesgo, ya que facilita la aspiracin de secreciones
subglticas, el reflujo gastroesofgico y aumenta la colonizacin de la
orofaringe y del rbol bronquial por la flora intestinal. Esto se acenta ms en
pacientes sedados y con sonda nasogstrica.
Otras posiciones, como el decbito lateral y el decbito prono podran
proporcionar al paciente importantes ventajas.
La realizacin de cambios posturales puede incrementar considerablemente el
intercambio gaseoso, la oxigenacin y la ventilacin. Adems, estas
movilizaciones son imprescindibles para mantener la integridad cutnea y
prevenir las lceras por presin (UPP).
Higiene:
Efectuar higiene de la cavidad oral con abundante agua con un colutorio,
cepillando las piezas dentarias; de la nariz con suero fisiolgico, e hidratar los
labios con vaselina cada 8 horas, o ms si es preciso. Es necesario que se
preste especial atencin al lavado de la boca, ya que la va ms frecuente de
infeccin de las vas respiratorias es la microaspiracin de secreciones
contaminadas con bacterias colonizantes de la orofaringe o del tracto
gastrointestinal superior del paciente. La decontaminacin oral preventiva con
solucin de clorhexidina al 0,2% podra ser efectiva en pacientes de alto riesgo,
dada su fcil administracin y costo razonable. Es adecuado colocar cnula
orofarngea o mordillo para evitar que el paciente muerda el tubo.
Posicin del tubo endotraqueal:
Cambiar la fijacin y los puntos de apoyo del tubo peridicamente evitando los
decbitos. La posicin ideal del tubo endotraqueal es en el centro de la cavidad
oral. Esto es debido a que disminuye la incidencia de lceras por decbito en
las comisuras bucales y adems, y no menos importante, es el efecto de
palanca que se produce al movilizar el tubo. El desplazamiento del tubo en el
extremo proximal (en la boca), produce que el extremo distal (en la regin
subgltica) se movilice en sentido contrario apoyndose el tipo la punta del
tubo contra la pared traqueal provocando injuria de la mucosa.

Si los dispositivos de ajuste se encuentran sucios o flojos se debe volver a


colocar la cinta o asegurar el tubo traqueal cada vez que sea necesario.
Marcar con rotulador en el tubo el nivel de la comisura labial. Esto es debido a
que durante los movimientos de flexoextensin de la cabeza el tubo
endotraqueal se desplaza pudiendo alojarse en el bronquio fuente derecho.
Esto ocurre con mayor frecuencia en los nios cuya trquea es de escasa
longitud (5 cm a los 12 meses, 7 cm a los 18 meses).
Verificar por turnos la presin del baln del tubo endotraqueal. El monitoreo
debe asegurar que la presin del baln permanezca por debajo de 20 mmHg
permitiendo un margen de seguridad por debajo de la presin de perfusin
capilar traqueal (25 a 35 mmHg). Se asume generalmente que entre 25 mmHg
es el valor mximo aceptado para la presin ejercida lateralmente sobre la
pared traqueal por el baln inflado. Si el paciente presenta signos de mala
perfusin y/o elevadas presiones en la va area durante la ventilacin
mecnica, el valor de la presin intramanguito debe ser menor.
Comprobar por turno la posicin del tubo, por medio de la observacin de la
expansin de ambos campos pulmonares y por medio de la auscultacin.
Primero se ausculta epigastrio, si no gorgotea se descarta inicialmente
localizacin en estmago; luego se ausculta regin anterior izquierda y regin
anterior derecha.
Si no se ausculta murmullo vesicular en el pulmn izquierdo pero s en el
derecho pudo haberse desplazado el tubo a bronquio fuente derecho. En ese
caso se debe retirar el tubo dos centmetros y se vuelve a comprobar. En los
nios siempre debe auscultarse las axilas para valorar la entrada de aire.
Aspiracin de secreciones:
La aspiracin endotraqueal debe ser una tcnica estril orientada a eliminar del
rbol bronquial las secreciones que el paciente no puede expulsar por s
mismo. Los objetivos principales de la misma son mantener las vas areas
permeables, prevenir y evitar la disnea, hipoxia e hipercapnia por secreciones,
y prevenir la formacin de infecciones y atelectasias por acmulo de ellas.
La aspiracin de secreciones a travs del TET o de la traqueotoma no se debe
realizar de forma programada , sino nicamente cuando exista una alta
sospecha de acumulacin de secreciones, ya que las desconexiones y
manipulaciones inadecuadas e innecesarias pueden favorecer el desarrollo de
atelectasias, lesiones en mucosa, broncoconstriccin.
Los signos y sntomas que indican la necesidad de aspiracin de secreciones
en pacientes con ventilacin mecnica son: secreciones visibles en el tubo
orotraqueal, tos excesiva durante la fase inspiratoria del respirador, aumento de
la presin pico en el respirador, disminucin del volumen minuto, intranquilidad

y ansiedad, cada de la saturacin de O2 y aumento de las presiones de CO2


espirado, y disnea sbita.
Previa a la aspiracin de TET o traqueotoma, se valorar la necesidad de
aspirar las secreciones de boca y orofaringe. Los profesionales que la realicen
se harn un lavado previo de manos y utilizarn guantes y sondas estriles
(una para cada aspiracin). Para favorecer la asepsia la tcnica ser realizada
por 2 personas. Se recomienda hiperoxigenar al paciente antes y despus de la
aspiracin. La aspiracin no durar ms de 10 segundos, y en caso de hipoxia
no ms de 5 segundos. No se realizarn lavados bronquiales de forma
rutinaria, ya que sta tcnica puede facilitar el medio para la colonizacin de
microorganismos.
Referencia bibliogrfica:
PACHECO, Vicente. Enfermera del crtico: Manejo del paciente intubado. 2012.
ORTIZ MARTINEZ, Edmari. Manejo del paciente conectado a ventilador mecnico.
Edit. EDIC Collage. Puerto Rico 2012.
MORANO TORRES, Mari Jos. Plan de cuidados en pacientes con ventilador
mecnico. Biblioteca las Casas. 2009.

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