UNA ESTANCIA PROLONGADA

Hilliard Ross, MD, líder del capítulo regional noroeste de la Escuela Abierta del
Instituto para el mejoramiento del sector salud (IHI)

Objetivos de Aprendizaje: Al final de esta actividad, usted será capaz de:

Explicar cómo los fallos del sistema pueden provocar daño al paciente.
Describir cómo la falta de comunicación, entre los prestadores de servicios de salud
(cuerpo médico) y los departamentos hospitalarios, puede conducir a daño al
paciente.
Discuta cómo interrogar al cuerpo médico después de un evento adverso.
Descripción general del caso: Un hombre de 64 años de edad, con varios
problemas de salud, ingresa al hospital porque tiene dificultad respiratoria. El grupo
médico de urgencias ayuda a resolver el problema, pero olvida un tratamiento
estándar, situación que causa daños innecesarios al paciente. Un error de
medicación posterior empeora la situación, lo que lleva a una estancia mucho más
larga de lo previsto.

El caso:
El Sr. Stanley Londborg es un hombre de 64 años de edad, con antecedentes, de
larga data, de trastornos convulsivos. También tiene hipertensión (presión arterial
alta) y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Él es conocido en el
hospital por sus continuos problemas de salud. En casa, toma una serie de
medicamentos, incluyendo tres para su EPOC y tres - levetiracetam, lamotrigine y
el valproato de sodio - para ayudar a controlar sus convulsiones.
El Sr. Londborg acudió al servicio de urgencias (ER) la semana pasada porque
estaba jadeando y tenía dificultad para respirar. El médico de urgencias realizo un
examen físico que dio señales de una complicación aguda de su EPOC, que se
conoce como exacerbación. (En muchos casos, la exacerbación del EPOC es el
resultado de una infección leve del tracto respiratorio, pero podría deberse a algo
más grave, como neumonía).
El médico en urgencias ordenó una radiografía de tórax, que no muestra signos de
neumonía. Luego admitió al Sr. Londborg en el hospital para el tratamiento de la
exacerbación aguda de la EPOC, como resultado de una infección relativamente
leve de las vías respiratorias. Antes de dejar la ER, el Sr. Londborg también fue
sometido a un análisis rutinario de sangre, que mostró una elevación en la
creatinina; una señal que muestra que los riñones están bajo estrés debido a su
infección.
En el piso de hospitalización, el equipo de atención lo trato con esteroides orales y
broncodilatadores inhalados (tratamiento médico estándar para su enfermedad), lo
que resultó en una mejoría gradual de sus síntomas respiratorios. Las enfermeras
le suministraron líquidos por vía intravenosa para el problema con sus riñones, lo
cual se fue resolviendo poco a poco.
El Sr. Londborg estaba continuamente mejorando, por ello parecía una corta
estancia en el hospital.
En el tercer día en el hospital, el Sr. Londborg se quejó de dolor agudo en la pierna
izquierda al interno (residente de primer año “*esto para los EE.UU”). Este síntoma,
indica una trombosis venosa profunda (un coágulo de sangre en la pierna
comúnmente conocida como TVP); esto llevó al equipo médico a ordenar una
ecografía de extremidades inferiores (Una preocupación importante con una TVP
es que los coágulos de sangre en las piernas puede desprenderse y viajar a los
pulmones, causando una embolia pulmonar, que puede ser mortal).
El residente en el equipo de atención (que supervisa el interno), revisa
posteriormente las órdenes de medicación del señor Londborg y se sorprende al ver
que el médico que realizo el ingreso, no había ordenado profilaxis para TVP (es
decir anticoagulantes, como heparina o enoxaparina). El residente se sorprendió
porque los pacientes, por lo general reciben este tratamiento mientras están
hospitalizados, para prevenir la formación de coágulos. Además, nada de la historia
clínica del Sr. Londborg, sugirió que este tratamiento profiláctico estuviese
contraindicado.
Hagamos una pausa para considerar y discutir un par de preguntas sobre el caso,
antes de continuar...

Preguntas para discusión:

1) El paciente no recibió tratamiento estándar para prevenir la formación de una
trombosis venosa profunda. ¿Cuáles son algunas de las posibles razones por las
que se produjo este error?
2) ¿Puede usted sugerir algún mejoramiento en los procesos del sistema, que
podrían reducir la probabilidad de errores similares en el futuro?
Continuemos con la historia...
La ecografía, por desgracia, confirmó la presencia de un coágulo de sangre en la
pantorrilla izquierda del señor Londborg. Debido a la pobre función renal, el
tratamiento para la TVP requiere que permanezca en el hospital con medicación IV
(Intravenoso). La estadía del Sr. Londborg se iba a prolongar más de lo esperado.
A las 10 pm en su octavo día en el hospital, un miembro del personal de servicio
ambiental (también conocida como servicios de limpieza) encontró al Sr. Londborg
en el suelo de la habitación. Inmediatamente se alertó a las enfermeras. Estas
describieron la situación como “actividad convulsiva” y llamaron a los médicos de
turno; estos respondieron rápidamente y le suministraron medicación intravenosa,
lo que detuvo la crisis.
Como ningún miembro del cuerpo médico o de enfermería fue testigo de la caída y
las convulsiones, el Sr. Londborg fue sometido a una tomografía de cabeza de
emergencia, para comprobar si había cualquier signo de sangrado. Después que su
estado mental mejoró (es común que los pacientes estén confundidos por un
tiempo, después de una convulsión), se quejó de dolor en el hombro izquierdo y el
codo; las radiografías de estas articulaciones no mostrarón evidencia de una
fractura.
Después de asegurarse de que el Sr. Londborg estaba estable, el grupo medico de
turno revisó la historia clínica y los registros de administración de medicamentos,
para tratar de determinar la causa de la convulsión repentina del Sr. Londborg. Este
grupo encontró que uno de sus medicamentos anti-convulsivantes, el levetiracetam,
no había sido suministrado durante el día, existiendo la orden para su suministro.
Se encontró una anotación en el registro de administración de medicamentos de la
enfermera que trabajo en el turno de día, que indica que la dosis solicitada para ese
día no estaba disponible en el piso de hospitalización, en el sistema de dispensación
automática de medicamentos.
Otras discusiones al día siguiente, con el equipo de atención diaria de los médicos
y enfermeras, reveló que las enfermeras no notificaron a los médicos, ni a la
farmacia, que la medicación esencial no se administró. El sistema suministros de
medicamentos no cuenta con un sistema de alerta automática.
Afortunadamente, después del episodio, los médicos de turno reinician la
medicación; el paciente no sufrió ningún daño permanente aparentemente. El Sr.
Londborg fue dado de alta después de 10 días en el hospital. La mayoría de las
hospitalizaciones por EPOC son mucho más cortos. De hecho, muchas sólo duran
un par de días.

Preguntas de discusión:
 El Sr. Londborg sufrió una convulsión, una complicación que podría haberse
evitado si se hubiera suministrado todos los medicamentos anticonvulsivos
ordenados. Identifique, al menos, dos errores específicos que contribuyeron a
este error.
 Teniendo en cuenta los tipos de errores que acaba de identificar, puede
identificar problemas / fallas en el sistema que afectaron la hospitalización del
Sr. Londborg?
 Identifique al menos una actividad o tarea bien realizada, durante la visita del
Sr. Londborg al hospital.
 Imagina que eres el gerente de enfermería (enfermera o enfermero jefe) de la
sala donde tuvo lugar el evento adverso. (En la mayoría de los hospitales, el
gerente de enfermería es el responsable de las operaciones diarias en un piso
dado o "unidad", incluyendo las enfermeras y otras personas que trabajan allí).
¿Cómo dirigirías una reunión para interrogar a los miembros del equipo días
después del episodio convulsivo del Sr. Londborg?.
 Escriba una serie de recomendaciones que usted haría para que este tipo de
problemas no se presenten nuevamente.