BASES DE LA INTERVENCIÓN TEMPRANA EN
PEDIATRÍA: PLASTICIDAD CEREBRAL Y LA
EDUCACIÓN COMO UNA ESPECIALIDAD
CIENTÍFICA Y TERAPÉUTICA
Dr. C hr is t i an P l eb s t
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CENTRO EDUCATIVO TERAPÉUTICO PARA NIÑOS Y ADOLESCENTES – CETNA FLENI
L a mayoría de los niños adquiere una inmensa
cantidad de conocimientos entre el naci-
miento y el inicio de la escolaridad. Este aprendi-
zaje se da de manera natural, siendo inicialmente
el ambiente y sus integrantes los mayores respon-
sable de esta enseñanza. Los entornos que pro-
mueven seguridad y confianza a través de un or-
den y un funcionamiento predecible favorecen
aun más estos procesos de aprendizaje. A medida
que la capacidad de un niño de interactuar e inci-
dir sobre su entorno aumenta, mayor es la inde-
pendencia que adquiere. ¿Pero qué sucede con los
niños que presentan dificultades motoras, cogni-
tivas o emocionales que afectan e interfieren su
desarrollo durante los primeros años de vida? El
ritmo y los patrones de aprendizaje de estos niños
requieren una educación adaptada y cuidadosa-
mente planificada para que logren aprender las
habilidades y capacidades básicas que los demás
niños adquieren de manera natural.
Generalmente, la respuesta inicial de los pro-
fesionales a las preocupaciones manifestadas por
los padres de niños que presentan un déficit o re-
traso en la adquisición de pautas madurativas
suelen estar orientadas a esperar que “aparezcan”
o mejoren las habilidades en cuestión. Como re-
sultado, muchos niños se retrasan aun más con
respecto a sus pares que no presentan dificultades
en su desarrollo.
Actualmente en el mundo, la intervención tem-
prana es uno de los componentes más importantes
de los sistemas educativos, desarrollada bajo mo-
delos de atención interdisciplinaria. El objetivo de
esta presentación es repasar los fundamentos prác-
ticos y neurofisiológicos que respaldan su aplica-
ción y discutir diversos modelos de abordaje.
OBJETIVOS
• Repasar las interacciones del entorno y la fi-
siología del cerebro en desarrollo.
• Repasar los procesos básicos del aprendizaje
del niño.
• Establecer a la pedagogía como una discipli-
na científica en la enseñaza de niños con ne-
cesidades especiales.
• Comprender la importancia de la intervención
educativa temprana como eje fundamental de
los tratamientos de los niños entre 0 y 6 años
que presenten riesgos o manifiesten trastornos
que afecten su desarrollo y aprendizaje.
• Reconocer los abordajes educativos tempra-
nos como intervenciones terapéuticas inter-
disciplinarias que requieren de un alto grado
de precisión y supervisión.
EL CEREBRO Y SU DESARROLLO:
FACTORES GENÉTICOS VS. FACTORES
DEL ENTORNO
El aprendizaje que sucede durante la infancia
se da con una intensidad pocas veces superada du-
rante otras etapas de la vida. Es en esta etapa,
cuando se adquieren rápidamente muchas de las
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 Archivos de Neurología, Neurocirugía y Neur opsiquiatría
habilidades cognitivas y motoras. Hoy se sabe que
si estos procesos de enseñanza-aprendizaje se dan
en etapas más tardías no resultan tan eficaces. Es-
ta “ventana” de oportunidades para el aprendizaje,
o sea los primeros años del desarrollo infantil, es
un área de especial interés para los neurobiólogos
(Hockenfield & Lombroso, 1998). El desarrollo
temprano del cerebro durante la etapa fetal depen-
de en forma primaria de factores intrínsecos (ge-
néticos y neurohumorales) del sistema nervioso
central. El nacimiento y diferenciación de las neu-
ronas, su posterior migración a las regiones cere-
brales correspondientes, el crecimiento de las pro-
longaciones neuronales (axones) y las conexiones
entre neuronas (sinapsis) se dan en forma automá-
tica, siendo casi totalmente independiente de fac-
tores del entorno. Sin embargo, factores ambien-
tales como el alcohol, las drogas y las infecciones
virales entre otros, tienen el potencial de alterar su
desarrollo durante esta etapa crítica.
Los factores del entorno cobran mayor impor-
tancia a partir del nacimiento. El número de co-
nexiones entre neuronas se incrementa en forma
dramática (Huttenlocher, 1990; Kolb & Fantie,
1997; Hockenfield & Lombroso, 1998) y la den-
sidad de las sinapsis entre las neuronas crece de
manera exponencial hasta el primer año de vida.
Luego, a través de un fenómeno denominado
“podado” o recorte sináptico, el número de cone-
xiones entre neuronas decae, alcanzando los valo-
res estables de la edad adulta entre los 11 a 16
años de edad. Presumiblemente, el propósito de
esta sobreproducción de sinapsis tiene como ob-
jeto preparar al sistema nervioso central para la
enorme gama de experiencias posibles. Las expe-
riencias que proporciona el entorno serían las res-
ponsables de seleccionar las sinapsis que se con-
firman o estimular el “brote” de nuevas sinapsis
(Nelson, 2000). Podemos así equiparar el efecto
del entorno sobre el cerebro y las sinapsis al efec-
to que tiene el cincel sobre la piedra que eventual-
mente recibirá su forma final gracias a la habili-
dad de un escultor.
Uno de los fenómenos más interesantes que
ocurre durante las etapas del desarrollo cerebral
es la muerte programada de neuronas. Variables
dependientes de factores genéticos, ambientales y
hormonales son los responsables de este proceso
que se da desde los primeros días de vida hasta
entrada la adolescencia. Lo sorprendente de este
fenómeno de observaciones es el hecho que fac-
tores del entorno alteren el cerebro en forma irre-
versible al incidir sobre la muerte neuronal. A di-
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ferencia de los procesos reversibles del recorte de
las sinapsis, los eventos del entorno que contribu-
yen a la muerte neuronal, como la falta de estimu-
lación severa, producen cambios permanentes en
el cerebro, ya que las neuronas son células irrem-
plazables.
De esta manera, vemos cómo las estimulacio-
nes provenientes del entorno son una de las prin-
cipales responsables de la distribución y del tipo
de conexiones que se establecen entre las neuro-
nas. Un ejemplo de esta interacción entre las ex-
periencias del entorno y las reacciones de las neu-
ronas se ve claramente en el desarrollo y madura-
ción del área cerebral que se ocupa de la visión.
Las primeras experiencias visuales del infante
sirven de guía a las neuronas para su correcta or-
ganización. Si no se da una adecuada estimula-
ción visual o corrección durante edades críticas
del desarrollo, se observará un marcado déficit
visual que podrá llegar a la ceguera como en el
estrabismo y su consecuente ambliopía.
Efectos similares en la organización de las
neuronas se observan en el aprendizaje del len-
guaje. Es de conocimiento popular que resulta ge-
neralmente más fácil aprender una segunda len-
gua durante la infancia que en la edad adulta. La
organización y localización de las áreas del len-
guaje en el cerebro varían según la edad en la cual
se incorporan. Si un niño aprende una segunda
lengua en forma temprana, la localización de las
áreas de la lengua materna y la secundaria se re-
presentan en la misma área cortical. En contraste,
si la lengua secundaria se adquiere durante la
adultez, su representación se establece en una
nueva área cortical, diferente del área de la len-
gua materna.
Los resultados de estos estudios se relacionan
de alguna manera con los resultados de los estu-
dios de la emergencia de la receptividad fonoló-
gica. Los infantes comienzan a discriminar fone-
mas desde los primeros días de vida. Esta recep-
tividad fonémica es pluripotencial y alcanza su
pico a los 10 meses de edad para luego comenzar
a decaer, llegando a una inhabilidad general para
adquirir fonemas nativos en la preadolescencia
(Toppelberg & Shapiro, 2000).
Otros estudios en el área del lenguaje, aportan
también interesantes hallazgos para respaldar, no
sólo la necesidad de intervenir en forma precoz
sino que también insinúan la necesidad de que es-
tas intervenciones deban ser intensivas. Tallal y
Bases de la Intervención Temprana en pediatría
col. (1996) y Kraus y col. (1996) establecen que
los niños con trastornos en el aprendizaje del len-
guaje tienen dificultades en la discriminación de
los elementos fonéticos que se dan dentro de una
conversación, y más aún cuando éstas se dan a
mayor velocidad. Este déficit resulta de un déficit
a nivel del tramo tálamocortical de la vía auditi-
va, por ende previo a la llegada del estímulo a la
corteza cerebral. En trabajos anteriores, Tallal
(1973) había descripto que el desempeño de estos
niños puede ser mejorado si la velocidad de las
transiciones fonéticas son disminuidas, o sea si se
le habla a los niños en forma más pausada. Den-
tro de una línea similar de trabajos, Merzenich y
col. (1996) demostraron que si los abordajes tera-
péuticos eran intensivos para niños con trastornos
del aprendizaje del lenguaje lograban mejoras
significativas. Esto lo demostraron a través de in-
tervenciones terapéuticas intensivas realizadas
con niños entre 5 y 10 años de edad que presen-
taban trastornos en el aprendizaje del lenguaje.
En algunos casos, el avance logrado fue de un
avance madurativo de hasta 2 años en su nivel de
discriminación y comprensión del lenguaje con
tratamientos de sólo cuatro semanas de duración.
A través de estos estudios podemos inferir que
esta evidencia apoya cada vez más el hecho de
que algunas regiones del cerebro bajo ciertas con-
diciones específicas son capaces de integrar cam-
bios en la estructura neuronal como resultado de
tratamientos específicos, o sea mediante expe-
riencias proporcionadas por su entorno.
En la actualidad, este potencial de modifica-
ción se denomina plasticidad neuronal. Es bien
sabido que el fenómeno de la plasticidad cerebral
no se limita a la infancia. Las primeras evidencias
concretas de la plasticidad del sistema nervioso
central surgen de la rehabilitación en adultos de
funciones motoras afectadas por accidentes cere-
bro vasculares y también en el caso de amputa-
ciones (Ramachandran, 1992). En estos casos, se
evidenciaron respuestas fisiológicas que demos-
traban una reorganización de la corteza cerebral
en relación con las intervenciones fisioterapéuti-
cas realizadas.
Los trabajos hasta aquí presentados represen-
tan una mínima parte de la bibliografía que inves-
tiga la plasticidad neuronal. A continuación, se
repasarán más específicamente los procesos y va-
riables que intervienen a nivel del aprendizaje y
de la enseñanza en los abordajes terapéuticos de
la intervención temprana.
LA INTERVENCIÓN TEMPRANA EN
NIÑOS EN RIESGO Y CON
TRASTORNOS DEL DESARROLLO
La idea de que las intervenciones tempranas
educativo-terapéuticas son más eficaces que los
abordajes ofrecidos posteriormente se sustenta en
los conceptos desarrollados con anterioridad. En
otras palabras, el desarrollo del sistema nervioso
central es modificable a través de la experiencia.
Un análisis de la literatura dedicada a la plastici-
dad neuronal nos señala que el cerebro es modifi-
cable tanto por experiencias negativas (estrés,
desnutrición, etc.) como por experiencias positi-
vas (cantidad y calidad de estímulos presentes en
el entorno) (Arnsten, 1998, Gunnar, 2000).
Antes de proseguir quisiéramos hacer algunas
aclaraciones sobre lo que presentaremos a conti-
nuación. Debido a que el pronóstico a largo pla-
zo de la calidad de vida que pueda alcanzar un
niño está fuertemente influenciado por su voca-
bulario y capacidad cognitiva conjuntamente con
sus habilidades para socializar, nos remitiremos
a discutir los factores relacionados con la ense-
ñanza que afectan el aprendizaje de estas varia-
bles. Haremos entonces referencia a estudios
realizados con (a) niños sin problemas del desa-
rrollo, (b) niños de entornos socioeconómicos
carenciados y (c) niños con trastornos del desa-
rrollo. El término “niños con trastornos del desa-
rrollo” será utilizado en un sentido amplio, inclu-
yendo niños con retrasos y trastornos en su len-
guaje, trastornos por déficit de atención e hipe-
ractividad, trastornos del aprendizaje, epilepsia,
autismo, niños con funcionamiento cognitivo
dentro de niveles limítrofe, leve, moderado y se-
vero. Las experiencias y abordajes que se discu-
tirán hacen referencia, en mayor o menor medi-
da, a algunos o a todos los diagnósticos mencio-
nados. Utilizaremos también en forma intercam-
biable los términos educadores, padres y maes-
tros. Lo importante aquí es reconocer que todos
estos niños manifiestan de una u otra forma sig-
nos o síntomas que permiten su identificación
precoz, generalmente antes de los 3 años. Esta
identificación puede llevarse a cabo correcta-
mente y depende mayoritariamente del nivel de
formación y experiencia de los profesionales del
área de la salud (obstetras, pediatras, neonatólo-
gos, enfermeras, otorrinolaringólogos, oftalmó-
logos, fonoaudiólogas, psicólogas, etc.) y del
área de educación (personal del jardín maternal,
maestras jardineras, maestras de educación co-
mún y especial, psicopedagogas, etc.).
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DISCAPACIDAD PRIMARIA Y
DISCAPACIDAD SECUNDARIA
A través de los párrafos anteriores pudimos co-
menzar a comprender cómo las experiencias de
aprendizaje que suceden durante los primeros
años de vida tienen un impacto sobre la manera
en la cual se desarrolla el cerebro.Entornos posi-
tivos a nivel de las experiencias generarán un de-
sarrollo cerebral apropiado y entornos con mayo-
res aspectos negativos producirán lo contrario, al
no permitir que el cerebro se desarrolle como po-
dría haberlo hecho en un entorno favorable (no
alcanza su potencial). Este concepto no es nuevo
y se desprende en parte del sentido común, pero
en el caso de los niños que nacen con una disca-
pacidad o sufren trastornos durante su desarrollo
nos indica que los abordajes terapéuticos deben
darse en forma precoz, durante las etapas en las
cuales el “modelado” de la organización neuronal
es aún influenciable.
Esto destaca aun más la necesidad de identifi-
car en forma precoz a aquellos niños con riesgos
de sufrir alteraciones en los procesos de aprendi-
zaje, como son los niños que desarrollan su len-
guaje en forma tardía, aquellos con trastornos de
conducta o aquellos que presentan enfermedades
neurológicas como la epilepsia, entre muchos
otros. De esta manera, abordajes educativos-tera-
péuticos provistos en tiempo y forma no solo ac-
túan sobre la discapacidad primaria producida
por el trastorno con el cual el niño nació, sino que
también pueden lograr evitar lo que de alguna
manera se denomina una discapacidad secunda-
ria. La discapacidad secundaria es aquella dife-
rencia de capacidades entre un niño con una dis-
capacidad y sus pares, manifestada como produc-
to de la falta de abordajes terapéuticos adecuados
que podrían haber maximizado el aprendizaje. En
estos casos la tardanza en la provisión o lo ina-
propiado de los abordajes producen una agrava-
miento de la condición primaria. Es así como mu-
chos de estos niños terminan relegados a entornos
educativos inapropiados que disminuyen aun más
sus posibilidades de integración, al aumentarse el
déficit de sus habilidades socioadaptativas y la
brecha de capacidades con respecto a sus pares.
Situaciones como éstas se evidencian con gran
dramatismo en la educación temprana de niños
con autismo o niños con retrasos severos en la ad-
quisición del lenguaje. El 75% de los niños que
reciben abordajes precoces e intensivos demues-
tran mejoras significativas a nivel del habla y la
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comunicación y del desarrollo y funcionamiento
intelectual. Por el contrario, estas mejoras no se
evidencian en los casos en los cuales los niños no
reciben ningún abordaje precoz o lo reciben pero
en forma inadecuada o tardía (Filipek et al.,1999)
2000).
A continuación, repasaremos algunos concep-
tos fundamentales relacionados con la madura-
ción, la calidad y la cantidad de estímulos que los
niños reciben de su entorno, hogareño y escolar.
Esto lo haremos a través de la descripción de es-
tudios de investigación, uno de los cuales comen-
zó en 1960 y todavía sigue en curso, aunque con
algunas modificaciones. Estos estudios marcaron
un cambio de paradigma en cuanto a las variables
que se utilizaban para evaluar y medir la calidad
de las intervenciones educativas.
EL IMPACTO DE LA CALIDAD
Y CANTIDAD DE LAS EXPERIENCIAS
VIVIDAS
Mucho o poco, todo niño aprende algo a lo lar-
go de un ciclo lectivo. La cantidad y calidad de lo
que aprende (no es aleatoria o no debería serlo…)
es resultado directo de la calidad de cada una de
las interacciones educativas que se dan en una
clase cada día. La suma de interacciones en este
día a día constituirá el total de lo que el alumno
aprendió a lo largo del año. Muchos días de inter-
cambios positivos que estimulan el aprendizaje,
darán como resultado un año más rico, educativa-
mente hablando. De la misma manera, un año con
pocos días productivos en cuanto al intercambio
y aprendizaje nos dará una balance menos positi-
vo. Como la mayoría de los hechos de la vida, el
resultado es una consecuencia de la suma de fac-
tores, y esto no es distinto para los procesos de
aprendizaje del niño. Por ende, los esfuerzos pa-
ra mejorar la calidad de la educación deben estar
puestos en la observación y la medición de las ca-
racterísticas de cada interacción educativa entre
el alumno y su maestra. El poder medir la efica-
cia y eficiencia de cada intervención permitirá
mejorar la calidad de las interacciones cotidianas
y los resultados a fin de año serán una consecuen-
cia directa de la calidad del día a día.
Pero, ¿cómo podríamos medir la calidad de las
interacciones educativas en forma cotidiana? y
más aún, ¿cómo podríamos medir los intercam-
bios educativos que se dan en los niños a partir de
los 8 meses de edad? En 1982 el grupo de inves-
Bases de la Intervención Temprana en pediatría
tigación del Juniper Gardens Children’s Project
de la universidad de Kansas publicó los resulta-
dos de un estudio que evaluó la calidad y canti-
dad de educación que recibían niños provenientes
de diversas clases sociales. Sus resultados esta-
blecieron que gran parte de las diferencias en el
desempeño académico observado en los niños
provenientes de entornos carenciados era en fun-
ción directa del nivel de instrucción académica
que recibían y de la cantidad de tiempo que cada
maestra le dedicaba a cada alumno. Se observó
que en el día a día las maestras no incentivaban lo
suficiente a los niños. En otras palabras, otorga-
ban niveles bajos de aprobaciones (felicitaciones,
afirmaciones de tarea bien hecha, etc.) en rela-
ción a niveles altos de desaprobaciones. Las
maestras no lograban establecer un patrón predo -
minante de experiencias positivas que hicieran
que los alumnos estuviesen motivados para se-
guir participando. También se detectó que la ins-
trucción no era efectiva en mejorar las dificulta-
des y falencias. Seguían observándose niveles al-
tos de errores gramaticales y los ritmos de lectu-
ra continuaban siendo bajos a pesar de la instruc -
ción. Se comprobó que tampoco se proveía el
tiempo suficiente de instrucción de lectura o es-
critura y las oportunidades para responder a ejer-
cicios académicos eran pocas.
Como era de suponerse, el efecto de esta ins-
trucción deficitaria, tanto en cantidad como cali-
dad, resultaba en niveles más bajos de interaccio-
nes académicas en las clases y en un menor creci-
miento académico y adquisición de logros. Como
resultante, estos niños de cuarto grado no solo te-
nían la desventaja de provenir de entornos caren-
ciados y tener coeficientes intelectuales y de de-
sempeño más bajos, sino que también recibían
menor instrucción escolar. El estudio logró calcu-
lar que los niños recibían 12 minutos menos de in-
teracción académica por día en comparación a ni-
ños de similar edad de escuelas de entornos no ca-
renciado e identificó una variable medible para
poder predecir la calidad y efecto de las interven-
ciones académicas denominándolas interacción
académica. La interacción académica fue defini-
da a través de siete formas activa de respuesta aca-
démica activas dadas por los alumnos en clase: (a)
escritura; (b) juegos académicos; (c) lectura en
voz alta; (d) lectura en voz baja; (e) habla sobre te-
mas académicos; (f) preguntas; (g) respuesta a
preguntas. Estas formas activas de respuesta se
correlacionaban directamente con el desempeño
académico al medirlas con los resultados de los
tests estandarizados convencionales, es decir a
mayor participación en aula medida a través del
numero de interacciones académicas. Una vez co-
rregidos los resultados para controlar las variables
relacionadas con el coeficiente intelectual indivi-
dual de cada alumno, se observó que a mayor nu-
mero de interacciones académicas, o sea mayor
cantidad de interacciones con participación activa
del alumno, mejor era el desempeño en los tests
estandarizados. En forma total, el cálculo anual de
pérdida de interacciones académicas que recibían
los niños carenciados era equivalente a más de un
mes y medio (1,6) de clase en un año.
Mas allá de las demás desventajas que ya pre-
sentaban estos niños en sus entornos de origen, es-
te estudio introdujo una importante variable que
contribuye en forma directa al bajo desempeño es-
colar: la cantidad y calidad de las interacciones
educativas. Aquí vemos cómo el entorno carencia-
do funciona como un riesgo primario y la escuela,
que no cumple su función, agudiza esta condición.
Por ende, la concurrencia a la escuela por sí sola
no garantiza un mejor desempeño, siendo el nú-
mero y la calidad de interacciones educativas las
variables a modificar. Por otro lado, una escuela
que tome en cuenta la importancia de generar res-
puestas activas en los alumnos y que pueda moni-
torear individualizadamente la calidad de las inte-
racciones especialmente con los alumnos en ries-
go o con discapacidades manifiestas, cumplirá un
rol importantísimo en el favorecimiento de las
oportunidades de aprendizaje y en algunos casos,
cambiará de manera positiva el futuro de esos ni-
ños al optimizar sus capacidades.
Cuando estos estudios fueron extendidos a la
educación primaria y parte de la secundaria, se
observó que los alumnos provenientes de entor-
nos carenciados deberían concurrir a la escuela
un año y medio más para poder equiparar las ex-
periencias educativas de los niños de entornos
más privilegiados.
En síntesis, este trabajo es significativo al
identificar la oportunidad para aprender como
unidad de medición del procesos de aprendizaje.
En otras palabras, la oportunidad para aprender
comprende las acciones que un maestro pone en
práctica para motivar las respuestas activas del
alumno. El alumno recibió la consigna de forma
tal que generó una respuesta activa en él, seguida
de la respuesta del maestro para confirmar o co-
rregir la misma, para cerrar de esta manera el ci-
clo de enseñanza-aprendizaje. Es importante se-
ñalar que es en la porción final del la interacción
V O L U M E N 1 0 • N Ú M E R O 2 19
 Archivos de Neurología, Neurocirugía y Neur opsiquiatría
maestro-alumno donde se da mayormente el
aprendizaje, cuando el alumno recibe la confir-
mación de su saber e incorpora el conocimiento a
través de la intervención que la maestra realiza
sobre la base de la participación del alumno. De
nuevo, esto que parece obvio no lo es tanto; bas-
ta con observar la cantidad de antecedentes o
consignas que una maestra genera en una hora de
clase que quedan sin provocar respuestas activas
por parte de los alumnos o con reconocer la can-
tidad de respuestas activas de los alumnos que no
reciben la respuesta confirmatoria o corrección
final por parte de la maestra. Todas éstas son
oportunidades de aprendizaje perdidas.
Si se incrementan las oportunidades para
aprender, se aumentan las posibilidades de que un
niño aprenda. El término de oportunidades para
aprender de alguna forma transmite la necesidad
de promover mayor cantidad y de interacciones
maestro-alumno y más sostenidas en el tiempo en
las aulas. Los maestros, a través de la planifica-
ción y organización minuciosa de cada clase, de-
berían poder asegurar que la instrucción y educa-
ción que ellos imparten ocasione la iniciativa de
participación en clase e interacción con el maes-
tro. A mayor cantidad de respuestas académicas
activas por cada alumno, mayor es el aprendizaje.
Podemos inferir que estos problemas educati-
vos observados en la población de niños prove-
nientes de familias carenciadas son extrapolables
a la población de niños que presentan trastornos
en su desarrollo y más aún a aquellos que se en-
cuentran en el sistema de educación especial. De
la misma forma, este análisis de cómo aprende
mejor un individuo también es extrapolable al di-
seño y seguimiento de los tratamientos de pacien-
tes pediátricos (o adultos) que reciben rehabilita-
ción cognitiva, luego de haber sufrido lesiones
cerebrales tras un traumatismo de cráneo. En el
caso del tratamiento de pacientes podremos ver
que a mayor cantidad de oportunidades propues-
tas por un terapeuta con el análisis correspon-
diente de variables implícitas en la interacción te-
rapéutica (gravedad y focalización de las lesiones
cerebrales, experiencia del terapeuta, materiales
utilizados, claridad en la presentación de consig-
nas, cantidad de oportunidades presentadas para
aprender, calidad de las correcciones, etc.) mayo-
res serán las posibilidades de lograr la recupera-
ción o aprendizaje de un concepto determinado.
El segundo trabajo a presentar corresponde a
un estudio realizado por Hart y Risley (1984).
20 V O L U M E N 1 0 • N Ú M E R O 2
Los orígenes de este trabajo pueden rastrearse
hasta la década de los sesenta cuando en los
EE.UU. se ponía en marcha un plan nacional de-
nominado “Guerra contra la pobreza”. Entre las
políticas y esfuerzos implementados en esa época
se encuentra el sistema “Head Start” y “Early
Head Start” que nació en 1965 y continúa siendo
hoy un programa reconocido y apoyado por las
autoridades gubernamentales para intervenir en
forma precoz en el desarrollo y educación de ni-
ños en riesgo social o con retrasos manifiestos en
su desarrollo. (Ziegler & Munchenow, 1992).
Hart y Risley observaron que los beneficios
que los niños carenciados habían recibido a partir
de los 4 años de edad a través de planes de inter-
vención temprana de la “Guerra contra la pobre-
za” se desvanecían con el tiempo, sin encontrarse
mayores diferencias al compararlos con grupos
que no habían recibido apoyo especial en forma
precoz. Cuando estos alumnos llegaban a tercer
grado, sus niveles de desempeño eran iguales a los
de alumnos de entornos similares que no habían
recibido los abordajes enriquecidos. Ante estos
hechos, Hart y Risley señalaron que ya era tarde
brindar abordajes educativos a niños en riesgo de
3 a 4 años y que había algo que estaba sucediendo
previo a esa edad que hacía que los abordajes tu-
vieran tan poco impacto. Es así como decidieron
focalizar en una variable del desarrollo tan impor-
tante como es la adquisición del lenguaje, más es-
pecíficamente en el ritmo de crecimiento del vo-
cabulario y el uso espontáneo del lenguaje de los
niños. Establecieron estas variables como las más
importantes para el seguimiento del funciona-
miento cognitivo de los niños en vez de utilizar el
coeficiente intelectual o las escalas madurativas,
como se venía haciendo hasta ese entonces. Ellos
observaron que las curvas del crecimiento del vo-
cabulario daban una medida directa del funciona-
miento intelectual de cada niño y que registrando
este crecimiento podían seguir día a día el apren-
dizaje de los niños sin la necesidad de las cons-
trucciones hipotéticas que provenían del análisis
de las evaluaciones estandarizadas.
Para poder comprender dónde se daban las di-
ferencias en las trayectorias madurativas de los ni-
ños de entornos privilegiados y carenciados, Hart,
Risley y col. tomaron a 42 familias provenientes
de niveles sociales variables, desde familias por
debajo de la “línea” de pobreza hasta familias de
clase media alta. Un vez por semana, durante casi
3 años, realizaron un recuento de las característi-
cas del lenguaje utilizado en cada casa en relación
Bases de la Intervención Temprana en pediatría
a un niño en particular, desde los 8 meses hasta los
36 meses de edad. Los hallazgos no fueron una
sorpresa: en las familias más aventajadas, se ha-
blaba más y por ende sus hijos también hablaban
más y lograban un mejor desempeño escolar. En
cambio, en las familias más carenciadas, se habla-
ba menos y abundaban las prohibiciones en el len-
guaje cotidiano (“dejá eso”, “no”, “salí de acá”
etc.) y el crecimiento del vocabulario era más len-
to, sin alcanzar el nivel de los niños de clases so-
ciales más favorecidas. Lo sorprendente del traba-
jo de Hart & Risley es que pudieron documentar,
cuantificar y estimar las diferencias en experien-
cias diarias de estos niños. Al llegar a los 4 años
de edad, los niños de familias pobres habían oído
616 palabras por hora, los de clase media 1215
por hora y los de media alta 2153 palabras por ho-
ra. Estos valores se mantuvieron estables durante
el transcurso del estudio (ver figura 1).
Figura 1
Figura 2
La variable cuantitativa no fue lo único eva-
luado por Hart & Risley, sino que también se rea-
lizó un análisis cualitativo a través de la evalua-
ción del tono afectivo de la comunicación, la can-
tidad de aprobaciones y prohibiciones utilizadas
al interactuar con el niño, la cantidad de verbos,
adjetivos y demás modificadores presentes en las
oraciones y las oportunidades que cada niño tenía
para iniciar una conversación y cómo los familia-
res interaccionaban con él.
Al evaluar la experiencia acumulativa al llegar
a los 4 años, los niños de clase media alta habían
recibido 560.000 instancias más de lenguaje de to-
no positivo que los apoyaba y reforzaba en com-
paración con los niños de clase trabajadora. Por el
contrario, los niños de familias carenciadas habían
acumulado un total de 125.000 prohibiciones más
que incentivos positivos (ver figuras 2, 3 y 4).
V O L U M E N 1 0 • N Ú M E R O 2 21
 Archivos de Neur ología, Neurocirugía y Neuropsiquiatría
Figura 3
Figura 4
Para lograr compensar las experiencias positi-
vas y mayores oportunidades de aprendizaje que
los niños de clase media y alta recibían, los niños
de clase trabajadora necesitarían recibir 40 horas
por semana de experiencias enriquecedoras del
lenguaje, aparte de la educación que reciben en la
escuela. En otras palabras, sus 35 a 40 horas tradi-
cionales de clase en la escuela más 40 horas para
compensar por experiencias pasadas no aprove-
chadas, es decir algo imposible de lograr. Vemos
que los niños de clases carenciadas no sólo no re-
ciben las bases necesarias de lenguaje para poder
desenvolverse en igualdad de condiciones, sino
que luego el sistema educativo, sobre la base de lo
repasado en los estudios de Juniper Gardens (ver
arriba) contribuye a aumentar estas diferencias.
El estudio de Hart y Risley nos demuestra el ca-
rácter acumulativo que tienen las experiencias des-
22 V O L U M E N 1 0 • N Ú M E R O 2
de temprana edad. Cada experiencia suma, para
bien o para mal. La idea principal detrás de los
abordajes terapéuticos en la intervención temprana
es poder diseñar y organizar los entornos de tal
manera de aumentar la cantidad de experiencias
positivas que reciba un niño y minimizar las nega-
tivas, haciéndolo de la manera más precoz posible.
Estos resultados no son los únicos en señalar la
importancia de la calidad y los tiempos de la in-
tervención precoz. Existen otros estudios que
identifican factores ambientales que predicen y
favorecen la adquisición de un vocabulario más
extenso y que Toppelberg y Shapiro (2000) resu-
men en las siguientes variables: (1) la lectura y
discusión de cuentos para niños, (2) la calidad de
las conversaciones a la hora de las comidas (ce-
na), (3) madres que utilizan gran cantidad de pa-
labras y morfemas por vocalización, (4) niveles
Bases de la Intervención Temprana en pediatría
socioeconómicos más altos, (5) tamaño y sofisti-
cación del vocabulario de la madre.
Estos trabajos descriptos destacan claramente
tres variables importantísimas a tener en cuenta
en la intervención temprana:
1. el carácter acumulativo de las experiencias,
2. la importancia de la calidad de las interven-
ciones y,
3. la intensidad y sostenimiento de las mismas a
través del tiempo.
Otros estudios relevantes incluyen el Proyecto
Milwaukee (1973), el Proyecto Alfabetizador
(1990) y Chapter 1: Child Parent Centers (1995)
(Huston, 1991).
A través de estos trabajos observamos cómo
desde los primeros días de vida de un niño se van
estableciendo diferencias de oportunidades de
aprendizaje que con el tiempo se profundizan, no
sólo debido a razones neurobiológicas y socioe-
conómicas, sino también por la cronología o el ti -
ming en el cual estas variables interactúan. Por
ahora, el modelo de plasticidad neuronal sigue
siendo un modelo conceptual que fundamenta las
intervenciones precoces, pero en la práctica, las
variables a tener en cuenta son la cantidad de ex-
periencias y las oportunidades que le damos a un
niño para que aprenda y cómo y cuándo son pre-
sentadas.
LA FÓRMULA BÁSICA DE LA
INTERVENCIÓN TEMPRANA
Luego de esta primera parte llegamos a poder
formular la tríada básica de los componentes de
la intervención educativa temprana:
Educación a recibir =
Educación Temprana + Educación Intensiva +
Educación Individualizada
Para poder lograr esta clase de educación ne-
cesitamos una educación sistémica que contem-
ple todos los componentes de las interacciones de
un niño con su entorno (familia, escuela y comu-
nidad). Dentro de cada uno de los sub-sistemas se
dan instancias de enseñanza y aprendizaje. Para
poder diseñar intervenciones precisas y efectivas
debemos poder brindar a los miembros de cada
uno de estos sub-sistemas un modelo teórico-
práctico que sea comprensible y que guíe sus in-
tervenciones. Un sistema o modelo dinámico au-
to-regulante que se ajuste a las necesidades de ca-
da niño en forma inmediata, que permita el segui-
miento momento a momento del progreso del ni-
ño y que de su aplicación surjan las soluciones a
los problemas educativos o de aprendizaje con-
frontados a lo largo del proceso.
Para ello necesitaremos contar con:
1. Una pedagogía adecuada (un método adecua-
do) que nos diga cómo enseñar.
2. Una currícula adecuada (el contenido adecua-
do) que nos diga qué es lo que debemos ense-
ñar y en qué momento.
3. Una implementación adecuada (maestros es-
trategas de la educación-Greer, 1991).
4. Un sistema preciso de autocontrol y supervi-
sión que nos permita corregir nuestros méto-
dos pedagógicos y los objetivos curriculares
en forma ágil y dinámica.
Sobre la base de estos conocimientos, la plas-
ticidad cerebral dentro de un ventana terapéutica
de oportunidades para maximizar el aprendizaje y
la necesidad de contar con una enseñanza de ex-
celencia basada en métodos científicos, podemos
destacar que los primeros años de vida de un ni-
ño con una dificultad en su desarrollo son de in-
mensa importancia para lograr compensar sus dé-
ficits o debilidades.
LA EDUCACIÓN COMO PILAR DE LA
INTERVENCIÓN TEMPRANA:
PEDAGOGÍA Y CIENCIA
¿Por qué es tan importante medir la eficacia de
la enseñaza o de los abordajes terapéuticos, en los
abordajes precoces de niños con necesidades es-
peciales o en los pacientes en rehabilitación? Co-
mo vemos, las intervenciones educativas en este
grupo de niños dejan de ser totalmente educati-
vas, ya que pasan a ser una indicación terapéuti-
ca médico-educativa. Haciendo referencia al ca-
rácter específico e individualizado que deben te-
ner las recomendaciones educativas, su indica-
ción puede ser equiparada a la prescripción de un
tipo de antibiótico para una bacteria en especial.
Aunque queda claro que esto es difícil de lograr,
nuestros esfuerzos y objetivos deben siempre
apuntar a ello. Por ende, los abordajes deben ser
cuidadosamente planificados y estar basados en
la casuística científica de lo que ha dado mejores
resultados en los miles de casos similares del pa-
sado más que en preferencias teóricas y prácticas
de cada profesional en particular. Para ello debe-
V O L U M E N 1 0 • N Ú M E R O 2 23
 Archivos de Neurología, Neurocirugía y Neur opsiquiatría
mos llevar la enseñanza como método, del terre-
no de la improvisación o al de la ciencia.
El aprendizaje ocurre con mucha más frecuen-
cia que las instancias de enseñaza. Es por ello que
los niños que no padecen trastornos del desarrollo
y provienen de entornos familiares relativamente
privilegiados aprenden de todas formas a pesar de
la pobre calidad de la enseñanza que reciben.
Mas allá de todas las variables que podamos
nombrar, uno de los principales responsables de
los fracasos escolares evidenciados en los niños
resulta ser la aplicación de una pedagogía inade-
cuada (Greer, 2001). Es común escuchar que se
defina a la pedagogía como un arte, pero en rea-
lidad un acto pedagógico debería hacer referencia
a una operación o instancia de enseñanza bien
precisa que realiza un educador y que dé como re-
sultado que el alumno aprenda algo que hasta el
momento no sabía. Ese aprendizaje debe haber
ocurrido como función (ser causa directa) de la
operación educativa que realizó el educador y po-
der medirse de manera directa.
La presentación de un material de lectura por
sí sólo no es una instancia pedagógica, lo mismo
sucede al ver un video por sí solo. Estos episodios
se convierten en instancias pedagógicas si a con-
tinuación la maestra organiza actividades que
permitan confirmar que el alumno aprendió lo
que el maestro tenía la intención de que aprendie-
ra. Por ende, y según la definición utilizada aquí,
un acto pedagógico comienza cuando un alumno
responde en forma activa a la presentación reali-
zada por la maestra y finaliza cuando la maestra
le responde al alumno de tal manera que logra
que el alumno confirme o corrija su concepto y se
alcance el resultado educativo buscado inicial-
mente. Se cierra así el círculo de una interacción
educativa. La verdadera pedagogía se pone en
funcionamiento cuando existe un respuesta activa
por parte del alumno, seguida por una respuesta
orientadora del maestro (Heward, 1994).
Si un alumno continúa aprendiendo a través de
materiales presentados sin la preparación de ope-
raciones pedagógicas, el alumno aprende pero no
como consecuencia de la enseñanza. Este tipo de
aprendizaje depende mucho del propio alumno y
pone en inferioridad de condiciones a aquellos
alumnos que necesitan de verdaderos actos peda-
gógicos.
24 V O L U M E N 1 0 • N Ú M E R O 2
Al retomar lo presentado anteriormente, uno
de los factores más importantes para poder con-
firmar el aprendizaje resulta ser la respuesta final
aportada por el maestro de que lo respondido por
el alumno es correcto o incorrecto. Otra vez, al-
go que resulta tan obvio, no lo es tanto. Basta
con realizar una observación de una clase en una
escuela para ver que son muy pocos los alumnos
que logran cerrar este círculo de aprendizaje en-
tre la pregunta de la maestra y la respuesta del
alumno con su corrección. El alumno que está in-
teractuando recibe todo el aporte de la pedago-
gía, pero no podemos decir lo mismo de los que
no están respondiendo, atendiendo, etc. Podemos
presuponer que los demás están escuchando,
atendiendo y aprendiendo, pero eso es otra cosa.
Veamos entonces qué es lo que sucede a la hora
de las evaluaciones. Los alumnos son evaluados
sobre conceptos que posiblemente sólo hayan
comprendido parcialmente y luego son ellos mis-
mos los culpabilizados por su magro desempeño
o por poseer diagnósticos tautológicos (TDAH,
dislexia etc.). En realidad, lo que ha fallado ha
sido la pedagogía, ya que no es adecuada para el
perfil de aprendizaje que posee ese alumno en
particular.
Cada alumno aprende a su propio ritmo, pero
igual aprende. Las expectativas de los padres /
maestros y cómo éstas le son comunicadas al ni-
ño tienen una gran influencia sobre la manera en
que van sorteando sus primeras experiencias con
las situaciones de aprendizaje. Comúnmente se
observa que aquellos niños que presentan dificul-
tades y que han sido sobre exigidos o expuestos a
numerosas experiencias frustrantes en relación
con el aprendizaje pre-escolar, demuestran actitu-
des negativas ante situaciones de enseñanza o
evaluación. Muchas veces son las escuelas las
que sin proponérselo aumentan la carga negativa
que ya tienen los alumnos que poseen perfiles de
aprendizaje distintos al aumentar las experiencias
de frustraciones en relación al aprendizaje en for-
ma diaria. Estos alumnos son exigidos pero no se
les da el apoyo necesario.
El hecho de que sea realmente posible indivi-
dualizar la educación independientemente del
número de alumnos es cuestionable. Pero de una
cosa podemos estar seguros: la educación de
hoy en día crea mayores diferencias entre los
que más pueden y los que menos tienen, en todo
sentido.
Bases de la Intervención Temprana en pediatría
LA EVALUACIÓN DENTRO DE LA
INTERVENCIÓN TEMPRANA
El campo de la evaluación dentro de la inter-
vención temprana es un área en constante transi-
ción. Inicialmente dominado por modelos psico-
métricos está generando sus propias metodolo-
gías y abordajes, más acordes a las necesidades
especiales de los infantes y niños más pequeños
(Mc Lean et al, 1996).
La función de las evaluaciones son múltiples:
Pesquisa e identificación: Destinadas a identi-
ficar niños en riesgo o que ya presentan dificulta-
des, determinan si un niño requiere evaluaciones
más exhaustivas.
Diagnóstico: Determinar si un niño presenta
un trastorno del desarrollo y si es así, cuál es la
etiología, el perfil de características cognitivas,
emocionales y motoras y cuál es el grado de se-
veridad. Esta etapa y las siguientes requieren del
trabajo coordinado de equipos interdisciplinarios.
Desarrollo de planes de intervención: Obtener
información sobre el nivel de funcionamiento
madurativo del niño (grado de independencia en
las diferentes áreas: motricidad, lenguaje, sociali-
zación, autovalimiento, etc.). También se inclu-
yen evaluaciones de la familia (recursos disponi-
bles, dinámica familiar, etc.).
Medición de resultados: Medir la eficacia y
eficiencia de las intervenciones propuestas. ¿Está
el niño progresando?, ¿Qué parámetros objetivos
se están utilizando?, ¿Se ven avances en otros en-
tornos que no sean los educativos?
Por razones de espacio y tiempo, desarrollare-
mos únicamente un breve repaso de los puntos 2
y 3: las evaluaciones diagnósticas y las evalua-
ciones para el desarrollo de los planes de inter-
vención.
El desarrollo de un niño es un proceso dinámi-
co en constante cambio y, por ende, requiere de
abordajes igualmente plásticos y dinámicos. El
objetivo de las evaluaciones debe centrarse en
profundizar la comprensión de las habilidades de
un niño y de sus recursos, y obtener información
sobre cuáles son las características de la educa-
ción y del entorno que más promoverán la maxi-
mización de su potencial madurativo. En la inter-
vención temprana como durante las demás eda-
des del desarrollo, la evaluación debe ser un pro-
ceso contínuo y permanente de observación y
análisis. Este proceso incluye la activa formula-
ción de preguntas, la obtención de información,
la discusión de las observaciones y la generación
de interpretaciones objetivas para poder conti-
nuar en la formulación de nuevas preguntas.
Tradicionalmente, la evaluación de niños y
adolescentes que presentan dificultades académi-
cas o en su desarrollo se ha basado en la utiliza-
ción de baterías y escalas normatizadas del fun-
cionamiento intelectual (WISC-III, K-ABC, Lei-
ter,etc.) evaluaciones de funciones cognitivas su-
periores (NEPSY, CPT, Torre de Hanoi, test com-
putarizados etc) y baterías normatizadas para la
medición de funcionamiento académico y socioa-
daptativo (Woodcock-Muñoz, Vineland, etc). El
problema con estas evaluaciones es que en primer
lugar, la mayoría de ellas no cuenta con estanda-
rizaciones confiables realizadas en nuestro país
con nuestro niños (salvo el WISC-III). En segun-
do lugar, no brindan resultados que puedan ser di-
rectamente utilizados en el desarrollo de objeti-
vos educativos en la currícula. Más allá de los re-
sultados objetivos que brindan, gran parte de su
riqueza se halla a nivel de la observación clínica
que permiten de los procesos cognitivos que eva-
lúan. Estos test y los resultados que brindan de-
ben ser utilizados con cuidado. La información
que proveen permite establecer que hay un pro-
blema (retraso, déficit de funciones ejecutivas,
etc.) y el área en la cual el niño necesita ayuda,
pero no nos da información precisa de cómo ayu-
dar a ese niño en particular. En otras palabras, los
test estandarizados nos ayudan a identificar y pre-
cisar cuál puede ser el déficit cognitivo que sub-
yace a un problema en particular y nos orientan,
basados en nuestra experiencia y en la casuística
de casos similares anteriores, hacia el tipo de in-
tervenciones y estrategias educativas que pueden
llegar a ser más útiles.
La única forma de identificar las dificultades
y debilidades cognitivas, motoras, sociales, etc.
de alguien en particular es mediante la observa-
ción objetiva del niño a través de múltiples entor-
nos, y con parámetros de medición tales como es-
calas informales que se desprenden de la currícu-
la y de escalas madurativas. Las evaluaciones de-
ben incluir evaluaciones basadas en la currícula.
A diferencia de las evaluaciones estandarizadas,
las evaluaciones basadas en criterios curriculares
permiten comparar el desempeño madurativo o
académico de un niño con un determinado nivel
V O L U M E N 1 0 • N Ú M E R O 2 25
 Archivos de Neur ología, Neurocirugía y Neur opsiquiatría
de dominio y destreza de una habilidad, indepen-
dientemente del funcionamiento de otros niños de
la misma edad. La ventaja de estas evaluaciones
radica en que de los resultados se obtienen direc-
tamente los objetivos curriculares (Brown, et al,
2000). En definitiva, para que todo este proceso
de evaluación sea válido y confiable, la informa-
ción debe ser obtenida a través de los diversos en-
tornos e informantes más significativos para el
niño.
Durante una evaluación, cuando un niño no
completa o realiza un punto en particular, debe-
mos hacernos las siguientes preguntas:
1. ¿no es capaz de realizarlo?
2. ¿no está motivado para realizarlo bajo las ac-
tuales condiciones del entorno?
3. ¿no existen razones por las cuales deba cum-
plir con lo pedido?
Por ende en las evaluaciones de niños peque-
ños (como en cualquier edad) es importante no
sólo saber si el niño puede o no cumplir o llevar
a cabo determinada consigna, sino saber las razo-
nes por las cuales no lo han hecho.
Por ejemplo, recibimos un niño de 3 años de
edad que presenta un retraso madurativo global
leve con buenos recursos para comunicarse y un
nivel de funcionamiento general de un niño de 2
años: ¿Cuáles serían los objetivos de nuestra in-
tervención a mediano plazo? En primer lugar, és-
te es un niño en riesgo de presentar un trastorno
del aprendizaje y es correcto que sea derivado y
evaluado por un equipo de intervención tempra-
na. Nuestros objetivos de trabajo en este caso se
focalizarían en lograr que nuestro paciente /
alumno llegue de la mejor forma posible a un pri-
mer grado, o sea que posea la mayor cantidad de
recursos que hagan que a un niño de 6 años le va-
ya bien en primer grado. Por tal motivo, nuestra
tarea estará guiada por la currícula que se utiliza
en un primer grado y así (de allí para abajo) loca-
lizar dónde se encuentra nuestro alumno en cuan-
to a sus habilidades preacadémicas (colores, for-
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26 V O L U M E N 1 0 • N Ú M E R O 2
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nitivas, motoras y lúdicas y su perfil emocional.
En cada una de estas áreas se realizarán observa-
ciones a través de múltiples evaluaciones cotidia-
nas y mínimamente, por espacio de una semana.
Si localizamos el nivel basal de desempeño en ca-
da área, estaremos automáticamente definiendo
nuestros primeros objetivos a alcanzar. El ritmo
de aprendizaje que presente nuestro pacientito
guiará tanto la intensidad como la duración de las
intervenciones. Los niños son nuestra guía, si no
avanzan o su ritmo de aprendizaje disminuye, de-
bemos preguntarnos qué es lo que no estamos
brindando en forma óptima.
Es importante recordar que las evaluaciones y
test son útiles en tanto y en cuanto se los utilice
de manera adecuada. Saber cuándo no utilizar
una evaluación en particular es casi tan importan-
te como saber su aplicación correcta. En general,
no es el instrumento de evaluación el que suele
ser inapropiado sino el uso que se le da a la infor-
mación que se obtiene.
CONCLUSIONES
En líneas generales, la intención de este repa-
so fue la de subrayar la importancia que tienen los
abordajes tempranos en disminuir el impacto de
las diversas discapacidades sobre el desarrollo de
un niño y la gran responsabilidad que les cabe a
todos aquellos profesionales que trabajan dentro
de esta área. La intervención temprana en los úl-
timos años se ha convertido en un área específica
dentro de la salud, respaldada por los avances en
las neurociencias y por el progreso de las técnicas
educativas y terapéuticas. En el campo de la in-
tervención temprana, como en todas las áreas de
la salud y la educación, el conocimiento científi-
co actualizado juntamente con una actitud huma-
na abierta, empática y humilde de los profesiona-
les son requerimientos indispensables para lograr
optimizar el resultado de las intervenciones
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