Notificación de Autorización Parcial

23 de diciembre de 2021

HOSPITAL AUXILIO MUTUO

APT 191227
SAN JUAN PR 00919

Facilidad Autorizada: HOSPITAL AUXILIO MUTUO

Anestesia: N
Admisión: N
Días Autorizados: 0
Sala de Operaciones: N

Autorización/Número de pre-certificación: H4594097

Efectividad: 12/23/2021 - 01/22/2022

Número de Identificación del Suscriptor(a) FM103558101

Estimado(a) Suscriptor (a) JUAN MARQUEZ GARCIA:

Hemos recibido una solicitud de autorización del médico/proveedor arriba indicado. Este aviso es para
informarle que el servicio solicitado ha sido Parcialmente Aprobado para lo siguiente:

Servicio Estatus Número de Descripción del Código Co- Pagos

Solicitado A- Aprobado Servicios
Solicitados
72196 Approved 1.0 MRI PELVIS W/DYE 60%

Servicio Estatus Número de Descripción del Código Co- Pagos

Solicitado D- Denegado Servicios
Solicitados
Q9965 Denied 0 LOCM 100-199MG/ML 0.00%
IODINE,1ML

Razón de denegación:

Nota: El pago está sujeto a la elegibilidad del afiliado y cobertura del beneficio al momento del servicio.
La aprobación de este(os) servicio(s) no garantiza el pago. Recuerde que los servicios autorizados están
sujetos a las reglas de pago y/o codificación estándares y/o cualquier directriz especificada por First
Medical Health Plan. La autorización tiene efectividad de 30 días.

De no estar de acuerdo con esta determinación, usted puede presentar una querella escrita al
Departamento de Querellas de First Medical y la misma será examinada de forma eficiente y en el tiempo
apropiado. El Departamento de Querellas notificará la determinación en un periodo de 30 días a partir de
la misma. La querella escrita puede ser sometida personalmente en cualquiera de las Oficinas de
Servicios al Suscriptor o por medio del correo a:

First Medical Health Plan, Inc.

Departamento de Querellas
P.O. Box 191580
San Juan, PR 00919-1580

Cordialmente,

Departamento De Asuntos Médicos

First Medical Health, Inc.