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  • Autorización Examen

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    Nereyda Mendoza Betancourth
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    Este documento autoriza un procedimiento especial de diagnóstico para Nereyda Edelmina Mendoza Betancourth. Se autoriza una tomografía cerebral debido a un diagnóstico de traumatismo craneoencefálico. El Centro de Diagnóstico Afiliado a RPN está autorizado para realizar el procedimiento. El paciente deberá pagar un 20% de coaseguro por los exámenes de diagnóstico especiales.

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    Autorización examen

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    Autorización Examen

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    Nereyda Mendoza Betancourth
    Este documento autoriza un procedimiento especial de diagnóstico para Nereyda Edelmina Mendoza Betancourth. Se autoriza una tomografía cerebral debido a un diagnóstico de traumatismo craneoencefálico. El Centro de Diagnóstico Afiliado a RPN está autorizado para realizar el procedimiento. El paciente deberá pagar un 20% de coaseguro por los exámenes de diagnóstico especiales.

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    Autorización para Procedimiento Especial

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    504 - 88247

    Asegurado: 504-291094 NEREYDA EDELMINA MENDOZA BETANCOURTH Empresa: PSM INTERNACIONAL (CREFISA)
    Paciente: 504-291094 NEREYDA EDELMINA MENDOZA BETANCOURTH Aseguradora: Seguros Crefisa
    Médico solicitante: 504-1-4701 ALVARADO AGUILAR OVIDIO EDGARDO
    Fecha Inicio Incapacidad: 02/08/2022

    DIAGNÓSTICOS
    1- TRAUMATISMO CRANEO ENCEFALICO

    VALORES AUTORIZADOS

    Proveedor propuesto: 504-6-99 CENTRO DE DIAGNOSTICO AFILIADO A RPN

    PROCEDIMIENTOS AUTORIZADOS
    Responsable: 504-6-99 CENTRO DE DIAGNOSTICO AFILIADO A RPN
    Código Descripción de procedimiento o servicio % Cantidad Valor Autorizado
    PROCEDIMIENTO ESPECIAL DE DIAGNOSTICO
    3-ESD284 TOMOGRAFIA CEREBRAL(El precio total dependerá del proveedor que utilice) 1
    TOTAL - CENTRO DE DIAGNOSTICO AFILIADO A RPN: L0.00

    TOTAL AUTORIZADO: L0.00

    Fecha Emisión: 02/08/2022 Modificada: 02/08/2022


    Observaciones: **SE AUTORIZA TAC CEREBRAL MULTICORTE VENTANA OSEA**

    DX. FISTULA POST TRAUMATICA

    COASEGUROS Y COPAGOS: El paciente deberá cancelar los siguientes valores.


    Por Exámenes Especiales de Diagnóstico: 20% Coaseguro.

    IMPORTANTE:
    1. ¡INFORMACION DE OBSERVACIONES NO DISPONIBLE!

    Esta autorización es válida hasta el día 12/08/2022 inclusive; sujeta a condiciones vigentes al momento del servicio y proveedor
    seleccionado.

    MP 2020-07 1/1

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