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Revista Española de Enfermedades Digestivas
© Copyright 2017. SEPD y © ARÁN EDICIONES, S.L.
TRABAJOS ORIGINALES
¿Es la colecistectomía el tratamiento de elección en la colecistitis aguda alitiásica?
Revisión sistemática de la literatura
Víctor Soria Aledo1, Lorena Galindo Iñíguez2, Diego Flores Funes1, Milagros Carrasco Prats3 y José Luis Aguayo Albasini1
Servicio de Cirugía General. Hospital Universitario J.M. Morales Meseguer. Murcia. 2Universidad de Murcia. Murcia. 3Servicio de Cirugía General.
1
Hospital Universitario Santa Lucía. Cartagena, Murcia
RESUMEN
Introducción y objetivos: actualmente no existe con-
senso entre colecistectomía o colecistostomía percutánea como
elección terapéutica en la colecistitis aguda alitiásica. El objetivo
de nuestro trabajo es revisar la evidencia científica acerca del
tratamiento en estos pacientes según los hallazgos clínicos y
radiológicos.
Métodos: revisión sistemática de la literatura desde 2000 has-
ta 2016. La búsqueda se realizó usando PubMed, Índice Médico
Español, Cochrane Library y Embase, siguiendo nuestros criterios
de inclusión: idioma de publicación (inglés o español), pacientes
adultos, etiología alitiásica y apropiado diseño de estudio.
Resultados: se han identificado 1.013 artículos; finalmente,
se han seleccionado para la revisión diez artículos que describían los
resultados de pacientes tratados con colecistostomía percutánea y
colecistectomía urgente, incluyendo cinco estudios observacionales
controlados y cinco series de casos. No se han identificado estudios
prospectivos o randomizados con los criterios de búsqueda. Los
datos de la literatura y el examen de los resultados indicaron que,
para la colecistitis aguda alitiásica, la colecistostomía percutánea
puede ser un tratamiento definitivo sin requerir una colecistectomía
electiva posterior.
Conclusiones: la colecistostomía percutánea puede ser la
primera opción de tratamiento en pacientes con colecistitis aguda
alitiásica salvo en los casos que presenten perforación o gangrena
vesicular. Los pacientes con bajo riesgo quirúrgico podrían bene-
ficiarse de una colecistectomía, aunque ambas opciones de tra-
tamiento pueden ser efectivas. La colecistostomía percutánea en
pacientes con colecistitis aguda alitiásica puede ser un tratamiento
definitivo sin necesidad de una colecistectomía electiva posterior.
No obstante, la calidad de los estudios es, en general, baja y hace
necesario tomar con cautela las recomendaciones finales.
Palabras clave: Colecistitis aguda alitiásica. Colecistostomía
percutánea. Colecistectomía. Revisión sistemática.
INTRODUCCIÓN
La colecistitis aguda alitiásica (CAA) es una enferme-
dad aguda necroinflamatoria de la vesícula biliar con una
patogenia multifactorial. Supone aproximadamente el 10%
Recibido: 20-02-2017
Aceptado: 19-06-2017
Correspondencia: Victoriano Soria Aledo. Servicio de Cirugía General. Hos-
pital Universitario J.M. Morales Meseguer. Av. Marqués de los Vélez, s/n.
30008 Murcia
e-mail: victoriano.soria@carm.es
Rev Esp Enferm Dig
2017, Vol. 109, N.º 10, pp. 708-718
de todos los casos de colecistitis aguda y se asocia con
elevadas tasas de morbilidad y mortalidad.
La identificación de más casos de esta patología viene
de la mano del aumento de pacientes graves, la mayor
conciencia y la mejora en las técnicas de diagnóstico por
imagen (1), siendo reconocida como uno de los diagnós-
ticos diferenciales a valorar entre las complicaciones de
pacientes con comorbilidades importantes (2-4). La tasa
de mortalidad continúa siendo de hasta un 30% en pacien-
tes con colecistitis aguda alitiásica (CAA), y se relaciona
con la gravedad clínica inicial de los pacientes y la alta
prevalencia de gangrena (en torno al 50%) y perforación
(aproximadamente 10%) (5).
A diferencia de la colecistitis litiásica, más del 80% de
los pacientes que desarrollan CAA en el postoperatorio son
hombres (5). Se ha observado un aumento de la incidencia
de CAA en grandes quemados y pacientes politraumatiza-
dos, con cifras de entre el 0,7% y el 0,9% (6) en cirugía
aórtica en diez años (7). También se asocia a patologías
como diabetes mellitus, vasculitis (8), insuficiencia car-
diaca congestiva y enfermedad renal crónica (9).
Entre las situaciones que pueden dar lugar a la CAA se
cuentan estasis biliar, nutrición parenteral total, isquemia
de la vesícula biliar, mediadores de la inflamación y sepsis
(10,11). La isquemia de la vesícula biliar es un factor fun-
damental en la patogénesis de la CAA. Se ha sugerido una
interrelación con la estasis, ligada a la hipoperfusión. La
disminución del aporte sanguíneo se relaciona con fenó-
menos de hipotensión, deshidratación y la administración
de drogas vasoactivas.
El diagnóstico de la colecistitis aguda de origen alitiá-
sico supone un reto debido a la menor prevalencia y a la
dificultad a la hora de diferenciarla de aquella causada por
cálculos biliares. A su vez, se suma que la mayoría de los
pacientes están en estado crítico y resulta complicada la
comunicación a la hora de abordar una correcta anamne-
sis. A pesar de esto, es importante plantear esta entidad
Soria Aledo V, Galindo Iñíguez L, Flores Funes D, Carrasco Prats M, Aguayo
Albasini JL. ¿Es la colecistectomía el tratamiento de elección en la colecistitis
aguda alitiásica? Revisión sistemática de la literatura. Rev Esp Enferm Dig
2017;109(10):708-718.
DOI: 10.17235/reed.2017.4902/2017
2017, Vol. 109, N.º 10 ¿ES LA COLECISTECTOMÍA EL TRATAMIENTO DE ELECCIÓN EN LA COLECISTITIS AGUDA ALITIÁSICA?
REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LA LITERATURA
en el diagnóstico diferencial del síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica en estos pacientes, pues alcanzar un
diagnóstico rápido es esencial por la rápida progresión de
CAA a procesos de gangrena y perforación.
La ecografía es habitualmente la primera prueba rea-
lizada en pacientes en los que se sospecha un abdomen
agudo (12), ya que es una prueba no invasiva, es posible
realizarla a pie de cama y tiene una buena sensibilidad y
especificidad para el diagnóstico de CAA, con el engrosa-
miento de la pared vesicular como signo más fiable para
su diagnóstico.
Abordar un tratamiento precoz resulta insorteable en
pacientes con CAA debido a que la ausencia del mismo
puede suponer desarrollar la aparición de gangrena y pos-
terior perforación de la pared de la vesícula biliar (1,13).
El tratamiento antibiótico debe iniciarse lo más precoz-
mente posible, independientemente del tratamiento defini-
tivo elegido. La elección del antibiótico empírico debería
cubrir los patógenos más frecuentes de la familia de las
enterobacterias, incluyendo Gram negativos y anaerobios;
no es necesario que sean activos contra enterococos (14).
Los gérmenes más frecuentemente aislados en la bilis de
la vesícula o el conducto biliar han sido Escherichia coli
(41%), Enterococcus (12%), Klebsiella (11%) y Entero-
bacter (9%). La elección del antibiótico debe tener en
cuenta tanto los gérmenes más habituales como los estu-
dios de sensibilidad de cada institución (15).
El drenaje vesicular es una técnica con especial indica-
ción en pacientes de alto riesgo quirúrgico y cuyo objeti-
vo es la evacuación del material purulento de la vesícula
biliar. Este drenaje puede ser realizado por vía percutánea
o endoscópica, siendo la primera la más utilizada. La cole-
cistostomía percutánea (CP) (16) es capaz de controlar la
CAA en un 85-90% de pacientes, aunque las tasas de éxito
oscilan del 56% al 100% (17). En una serie de 57 pacientes
con CAA, la CP se realizó con éxito en todos los pacientes
y la resolución sintomática en cuatro días pudo observarse
en el 93% de los pacientes (18), con una morbilidad del
21%. La CP es una técnica mínimamente invasiva que pue-
de realizarse bajo anestesia local a través de una punción
percutánea y que se ha utilizado en aquellos pacientes que
no podían someterse a una anestesia general (19). El dre-
naje endoscópico de la vesícula biliar puede llevarse a cabo
en pacientes en los que la CP está contraindicada o no es
anatómicamente factible (20). El abordaje más frecuente
se realiza por vía transpapilar, que utiliza la técnica y el
equipo de la colangiografía retrógrada endoscópica para
colocar un drenaje en el interior de la vesícula biliar a tra-
vés del conducto cístico, dejando la otra punta del catéter
en el duodeno o a través de la nariz a modo de una sonda
nasobiliar (21,22). Cuando técnicamente es factible, el dre-
naje transpapilar resuelve el cuadro agudo en un 80-90%
de los casos (23).
El tratamiento definitivo de la CAA ha sido la colecis-
tectomía (CE) abierta o laparoscópica (1,3,24), ya que per-
mite revisar el estado de la vesícula biliar si existe perfo-
Rev Esp Enferm Dig 2017;109(10):708-718
709
ración, empiema o gangrena, y llevar a cabo una resección
(25). Si existen colecciones o peritonitis difusa, pueden ser
tratadas adecuadamente y se pueden identificar otras pato-
logías cuyo diagnóstico no haya sido acertado. El abordaje
laparoscópico puede ser de elección ya que supone una
menor agresión quirúrgica, aunque en estos pacientes la
vesícula suele estar afectada por un proceso inflamatorio
que hace más complicado el acceso laparoscópico, con un
riesgo mayor de daño vascular o biliar.
La terapia antibiótica no sustituye a la colecistectomía
o a la CP para el tratamiento de CAA, pero es importante
administrarla de forma concomitante. El tratamiento debe-
rá ir enfocado a aquellos microorganismos más común-
mente aislados en la bilis de estos pacientes, como E. coli,
Klebsiella spp y Enterococcus faecalis.
El tratamiento tradicional de la CAA ha sido la cole-
cistectomía, bien sea por abordaje abierto o por laparos-
cópico. La CP se ha utilizado como opción terapéutica
de rescate en aquellos pacientes con mala situación basal
que no pueden someterse a cirugía urgente con anestesia
general. Los pacientes tratados de forma exitosa mediante
CP no precisan de una colecistectomía posterior, por lo que
algunos autores proponen la CP como el tratamiento de
elección en ausencia de gangrena o perforación vesicular
(18,26). Actualmente no existen publicaciones de ensa-
yos clínicos o revisiones de la literatura que demuestren
la superioridad de una técnica de tratamiento sobre la otra.
La única revisión sistemática con la finalidad de elegir la
mejor técnica de tratamiento es la publicada por Treinen y
cols. (27), que incluye 20 estudios que especifican pacien-
tes con CAA, si bien se identifican importantes sesgos de
inclusión y dificultades a la hora de realizar una correcta
extracción de datos, por lo que sus conclusiones deben
valorarse con reservas.
La CAA es una entidad poco frecuente y la elección de
un tratamiento percutáneo o quirúrgico depende del estado
general del paciente, el estado evolutivo de la enfermedad
y la disponibilidad de los medios técnicos.
El objetivo de nuestro trabajo es revisar la evidencia
científica de forma sistemática acerca del tratamiento
para los pacientes afectos de CAA según las caracterís-
ticas clínicas y los resultados de las técnicas de imagen
practicadas, comparando la CP con la CE como opciones
de tratamiento y con complicaciones y mortalidad como
principales medidas de resultado.
METODOLOGÍA
Diseño del estudio
Se ha seguido la metodología PRISMA para (28) la identifica-
ción, selección de trabajos y extracción de la información. Se ha
realizado una revisión sistemática que compara CE y CP como trata-
miento definitivo de pacientes con CAA independientemente del uso
de antibióticos o la utilización de tratamiento de soporte del paciente.
710 V. SORIA ALEDO ET AL.
Criterios de inclusión de los estudios
Se ha incluido la revisión de los trabajos publicados en inglés o
español y el periodo de búsqueda se ha limitado a estudios publi-
cados desde el 1 de enero de 2000 hasta el 28 de febrero de 2016.
La búsqueda se ha llevado utilizando las bases Cochrane Library,
Medline, Embase, Índice Médico Español y Scopus y usando las
siguientes palabras clave: (acute acalculous cholecystitis OR acute
cholecystitis OR severe cholecystitis OR cholecystitis) AND (chole-
cystectomy OR laparoscopic cholecystectomy OR open cholecystec-
tomy) AND (cholecystostomy OR percutaneous cholecystectomy OR
gallbladder drain OR gallbladder tube OR transhepatic gallbladder
drain OR transhepatic gallbladder tube OR cholecystostomy tube).
La lista de referencias de artículos elegibles se ha identificado
de forma manual por dos investigadores. La selección de estudios
se ha hecho con los títulos y abstract de cada artículo, con compro-
bación de los criterios de inclusión por parte de dos investigadores
independientes. La metodología de selección de artículos ha inclui-
do la lectura del abstract de aquellos artículos que no habían sido
descartados. Se procedió a la lectura del artículo completo si en el
abstract se especificaba el origen alitiásico de la enfermedad. Cada
investigador aportó un motivo para rechazar un artículo y, en caso
de no concordancia, se recurrió a un tercer investigador.
Extracción de los datos
Se ha diseñado una hoja para recopilar los datos de la revisión
sistemática. Los investigadores han extraído los datos de forma inde-
pendiente de los estudios incluidos. Los desacuerdos se resolvieron
por discusión de los investigadores. En caso de no acuerdo, se recu-
rrió a resolver la controversia por parte de un tercer investigador.
En cada artículo seleccionado se buscó la siguiente informa-
ción: idioma de publicación, año y país de origen, datos básicos de
los pacientes (edad, sexo, ASA e índice de masa corporal [IMC]),
tamaño de la muestra, diseño del estudio, criterios de inclusión,
tipo de intervención (colecistectomía y colecistostomía), criterios
de decisión para una u otra técnica, estancia en Unidad de Cuidados
Intensivos (UCI) (días) estancia en el hospital (días), duración del
seguimiento, tasa de mortalidad y morbilidad, reintervención por
fracaso terapéutico, tasa de colecistectomía electiva, reingreso por
complicación biliar y coste del tratamiento. La calidad de los artícu-
los seleccionados ha sido evaluada aplicando la plantilla STROBE
para estudios observacionales (29).
Intervenciones
CE y CP constituyen las intervenciones a comparar. Colecistec-
tomía se define como la extracción de la vesícula biliar indepen-
dientemente del acceso laparoscópico o abierto. Colecistostomía
percutánea se refiere a la colocación de un drenaje o un tubo con
la finalidad de evacuar el contenido vesicular. Este procedimiento
es llevado a cabo generalmente con anestesia local y cuenta con la
ayuda de una visión por ecografía o tomografía axial computarizada
(TAC). Las medidas principales de resultado han sido: mortalidad
intrahospitalaria, tasa de complicaciones globales (cualquier compli-
cación durante el periodo de ingreso hospitalario) y tasa de compli-
caciones relacionada con el procedimiento. Las medidas secundarias
Rev Esp Enferm Dig
de resultado que se han buscado en los artículos seleccionados han
sido: reintervención (cualquier forma de cirugía, intervención radio-
lógica o endoscópica después de colecistectomía o colecistostomía),
duración de estancia en UCI, duración de estancia en el hospital,
reingreso relacionado con problema biliar y coste de tratamiento.
La heterogeneidad de los estudios seleccionados no permite rea-
lizar un metaanálisis de los resultados de los estudios.
RESULTADOS
Se han identificado 1.013 artículos diferentes distribui-
dos según las diferentes bases de datos con los términos
acordados conforme a la metodología de nuestra revisión
(Fig. 1).
PubMed
Con los términos de búsqueda descritos se identificaron
390 artículos. Tras la lectura de los títulos, 24 artículos fue-
ron eliminados por especificar el origen litiásico de la pato-
logía y otros 13 artículos por carecer de abstract disponible,
quedando 353 artículos. Tras la lectura de los abstract se
aplicaron los criterios de exclusión basados en idioma y tipo
de estudio: se descartaron artículos cuyo diseño no era váli-
do para ser incluido en esta revisión (estudios de un caso) y
estudios centrados en un perfil específico de paciente (niños
con inmunosupresión, pacientes con patologías concretas)
inadecuados para la extracción de datos, resultando un total
de diez artículos seleccionados. Tras la lectura de los artí-
culos seleccionados, cuatro documentos fueron descartados
por no aportar los datos necesarios para analizar los resul-
tados de nuestra revisión. Así pues, se incluyeron los seis
artículos restantes en nuestro presente estudio.
Cochrane Library
Con los términos de búsqueda descritos se identificaron
ocho documentos. Se descartaron tres artículos cuya fecha
de publicación es anterior al 1 de enero del año 2000. La
lectura del abstract permitió seleccionar un artículo, des-
cartándose los cuatro documentos restantes por no abordar
el objetivo de nuestra revisión. El artículo seleccionado
fue descartado tras la lectura del mismo por no ser posible
extraer los datos necesarios para el análisis.
Índice Médico Español
Se identificaron 37 documentos. Se establecieron filtros
de publicación, descartándose 33 artículos ya que fueron
publicados en fecha anterior al 1 de enero del año 2000.
De los cuatro artículos restantes, dos de ellos fueron des-
cartados por no abordar el objetivo de la revisión. Los dos
artículos restantes fueron eliminados en base a los criterios
Rev Esp Enferm Dig 2017;109(10):708-718
2017, Vol. 109, N.º 10 ¿ES LA COLECISTECTOMÍA EL TRATAMIENTO DE ELECCIÓN EN LA COLECISTITIS AGUDA ALITIÁSICA?
REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LA LITERATURA
PubMed Cochrane IME
2000-2016 2000-2016 2000-2016
740 citas 8 citas 37 citas
1013 No duplicadas
Citas revisadas
Exclusión
Criterios aplicados: idioma, tipo estudio
408 Artículos revisados
Exclusión
Criterios aplicados: calidad del estudio, no aportan
datos suficientes
10 Artículos incluidos
Fig. 1. Proceso de identificación y selección de referencias incluidas en la revisión.
establecidos según la metodología de nuestra revisión, tra-
tándose ambos del estudio de uno y dos casos.
Embase
Con los términos de búsqueda descritos se encontraron
578 artículos. Se eliminaron duplicidades con otras bases
y se establecieron filtros de publicación, seleccionando
293 documentos. La lectura del título, así como estable-
cer como filtro el tipo de estudio, permitió descartar 241
artículos por no cumplir los criterios de nuestra revisión,
quedando 52 documentos. La lectura del abstract permi-
tió seleccionar siete artículos, descartando 45 documentos
por no abordar el objetivo de nuestra revisión, no especi-
ficar etiología alitiásica o no estar publicados en inglés o
español. Tras la lectura de los siete artículos selecciona-
dos, fueron descartados tres por no ser posible extraer los
datos necesarios en base a los criterios establecidos según
la metodología de nuestro estudio. Los cuatro artículos res-
tantes han sido incluidos en el análisis cualitativo (30-32).
Artículos seleccionados
Se han seleccionado finalmente diez artículos, todos
ellos escritos en inglés y publicados entre los años 2001 y
Rev Esp Enferm Dig 2017;109(10):708-718
711
Embase
2000-2016
578 citas
605 Artículos excluidos
Revisión
título/abstract
391 artículos 7 artículos
excluidos tras revisar excluidos durante la
artículo completo extracción de datos
2015, aunque difieren en el país de origen e incluso en el
continente. Se trata de estudios observacionales compara-
tivos retrospectivos (que abordan resultados pertenecientes
a las diferentes opciones terapéuticas, CP y CE) y de series
de casos retrospectivas (resultados de una sola de las opcio-
nes de tratamiento). El tamaño muestral es llamativamente
variable entre los estudios incluidos, valorándose resultados
de desde 23 hasta 58.518 pacientes recogidos en bases de
datos correspondientes a diferentes instituciones (Tabla 1).
Los tres estudios observacionales retrospectivos con
más de 100 casos proceden de bases de datos administra-
tivas de diferentes instituciones: A Simorov y cols., 1.725
(30); JE Anderson y cols. (2012), 58.518 (32); y JE Ander-
son (2014), 43.341 (31). Los tres fueron publicados en
inglés y en Estados Unidos.
Respecto al criterio para elección del tratamiento, la mayo-
ría de las series de casos utilizan una modalidad de tratamien-
to y no hay diferencias significativas en los hallazgos o las
características de los pacientes. Se destaca que en los pacien-
tes tratados con CP de las series de Chung (18) y Peters (26)
se descarta este tratamiento en pacientes que presentan gan-
grena vesicular o signos de peritonitis biliar. En los trabajos
que incluyen pacientes tratados con ambas modalidades de
tratamiento, en los casos menor riesgo anestésico se ha optado
por la CE y en casos de mala evolución o en pacientes con
alto riesgo anestésico se ha elegido la CP (26,30) (Tabla 1).
 Tabla 1. Artículos seleccionados para extracción de datos con la información del diseño del estudio y los criterios de inclusión de pacientes
712
Idioma, año de n
Diseño del
Artículos incluidos publicación y país Datos básicos de los pacientes (tamaño Criterios de inclusión
estudio
de origen muestral)
Estudio
Inglés, 2013, Pacientes adultos clasificados observacional Pacientes mayores de 18 años incluidos en la base de
Anton Simorov y cols. (24) 1.725
Estados Unidos según edad, género y raza comparativo datos UHC (University HealthSystem Consortium)
retrospectivo
Pacientes con una mediana de
Inglés, 2012, edad de 71 años y enfermedad Serie de casos Pacientes con CAA tratados con CP entre 1995 y 2010 en
Yung Hee Chung y cols. (18) 57
Corea del Sur crónica subyacente en el 89% de retrospectiva el hospital Samsung Medical Center
los casos
Pacientes adultos clasificados Estudio
Merhdad Nikfarjam y cols. Inglés, 2012, según edad, sexo, riesgo observacional Pacientes con CAA confirmada histológicamente entre
35
(28) Australia anestésico, parámetros clínicos, comparativo 2005 y 2011 en el hospital terciario de Austin, Melbourne
analíticos y radiológicos retrospectivo*
Pacientes adultos con alto riesgo
Inglés, 2001, quirúrgico (ASA IV), clasificados Serie de casos Pacientes adultos tratados con CP entre 1987 y 1999 en
A Granlund y cols. (15) 23
Suecia según parámetros clínicos y retrospectiva el Hospital Universitario de Uppsala
analíticos
Estudio
Pacientes adultos clasificados Pacientes adultos intervenidos con CP o CE entre 1998
Inglés, 2013, observacional
Jamie E Anderson y cols. (26) según edad, sexo, raza e índice de 58.518 y 2010 e incluidos en la base de datos US Nationwide
Estados Unidos comparativo
comorbilidad de Charlson Inpatient Sample (NIS)
retrospectivo
Pacientes adultos clasificados Estudio
V. SORIA ALEDO ET AL.

Pacientes adultos intervenidos con CP o CE entre 1995

Inglés, 2014, según parámetros clínicos, observacional
Jamie E Anderson y cols. (25) 43.341 y 2009 e incluidos en la base de datos OSHPD (Office of
Estados Unidos edad, sexo, raza e índice de comparativo
Statewide Health Planning and Development, California)
comorbilidad de Charlson retrospectivo
Pacientes clasificados según edad, Pacientes adultos a los que se realizó CE entre 2010
Inglés, 2015, Serie de casos
Daisuke Ueno y cols. (35) sexo, comorbilidades, parámetros 27 y 2014 en el Departamento de Cirugía Digestiva del
Japón retrospectiva
e índices clínicos y analíticos Kawasaki Medical School
Pacientes adultos clasificados
Inglés, 2003, Serie de casos Pacientes adultos intervenidos mediante CE entre 1997 y
Ay-Jiun Wang y cols. (31) según edad, sexo, parámetros 52
China retrospectiva 2002 en el Mackay Memorial Hospital
clínicos y hallazgos ecográficos
Pacientes adultos clasificados
Estudio
según datos demográficos, Pacientes adultos tratados con CP entre 2004 y 2012 en
Inglés, 2014, observacional
R Peters y cols. (19) clínicos, hallazgos ecográficos, 24 el departamento de radiología del hospital ZGT Almelo/
Países Bajos comparativo
complicaciones y resultados Hengelo neerlandés
retrospectivo*
esperados
Pacientes adultos clasificados
Inglés, 2015, Serie de casos Pacientes adultos intervenidos mediante CP entre 2002 y
J Kirkegård y cols. (27) en base a su edad, sexo, datos 56
Dinamarca retrospectiva 2012 en el Aarhus University Hospital
clínicos y vía de abordaje de la CP
CP: colecistostomía percutánea; CE: colecistectomía (abierta o laparoscópica). *Estudio observacional comparativo de pacientes con colecistitis aguda a los que se abordó
mediante CE (M Nikfarjam y cols.) o CP (R Peters y cols.) en el cual se dividió a los pacientes según etiología litiásica o alitiásica. Para esta revisión sistemática solo se ha
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considerado el grupo de pacientes en los que se especificó CAA, tratándose el estudio como una serie de casos retrospectiva.
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REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LA LITERATURA
El seguimiento de los pacientes ha sido distinto según los
estudios. Así, la mediana de duración del seguimiento en
pacientes abordados mediante CP fue de 32, 35 y 55 meses res-
pectivamente para Yung Hee Chung y cols. (18), A Granlund y
cols. (19) y R Peters y cols. (26). Jamie E Anderson y cols. (31)
observaron una mediana de seguimiento menor en aquellos
pacientes que recibieron CP (10,5 meses) que en aquellos en
los que se intervino mediante CE (38 meses) (Tabla 2).
Mortalidad
En todos los artículos que aportan datos de mortalidad
comparando ambas técnicas de tratamiento la tasa de mor-
talidad fue superior en los pacientes tratados mediante CP.
En las series procedentes de una única institución, la mor-
talidad en los pacientes tratados mediante CP osciló entre
el 10,6% (33) y el 26% (18), y en los tratados mediante CE
osciló entre el 0 y el 12% (12). La serie de Anderson sobre
bases de datos administrativas en el estado de California
(31) registra unas tasas de mortalidad del 23% con CE y
del 61,7% con CP, las cuales no se reproducen en las otras
series procedentes de bases administrativas (Tabla 3).
Complicaciones
La tasa de complicaciones globales no se ha considerado
una medida de resultado fiable debido a que en la mayoría
de trabajos no distinguían la comorbilidad de los pacientes
de las complicaciones globales. Así, en los artículos que
comparan ambas técnicas de tratamiento (30-32), la mor-
bilidad relacionada con el procedimiento es ligeramente
superior en los pacientes tratados mediante CE que en los
tratados mediante CP (Tabla 3). Al excluir las series pro-
cedentes de bases de datos administrativas, la morbilidad
de los pacientes tratados mediante CP oscila entre el 6,9%
(32) y el 39% (18). En los pacientes tratados mediante
CE, la morbilidad oscila entre el 22% (31) y el 52% (32).
Reintervención por fracaso terapéutico
La necesidad de reintervención de CP a CE ha sumado
cifras de 1,8% según Yung Hee Chung y cols. (18) y J
Kirkegård y cols. (33). Para R Peters y cols. (26) ninguno
de los 17 pacientes tratados mediante CP requirió inter-
vención quirúrgica en el periodo de seguimiento. El resto
de autores no aportan datos de intervención en pacientes
tratados por CP o CE (Tabla 4).
Reingreso por complicación biliar
En las series de casos procedentes de una sola institu-
ción y tratados mediante CP, el reingreso por complica-
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713
ción biliar fue necesario en el 7% de la serie de Yung Hee
Chung y cols. (18) y en el 4,3% de A Granlund y cols.
(19). El reingreso en series de diversas instituciones solo
ha sido recogido por A Simorov y cols. (30), que hallaron
un 16,1% en los pacientes tratados mediante CE y un 29%
en aquellos tratados mediante CP (Tabla 4).
Conversión de CE laparoscópica a cirugía abierta
La necesidad de conversión de laparoscopia a laparoto-
mía ha sido notablemente superior para A Simorov y cols.
(30), con un 26,5%, que para M Nikfarjam (34), con un
6%. Si bien M Nikfarjam y cols. contaron con 35 pacientes
a estudio, A Simorov y cols. valoraron los resultados de
1.725 pacientes. De estos últimos, 822 fueron intervenidos
mediante CE laparoscópica y 218 (26,5%) fueron converti-
dos a CE abierta debido a complicaciones intraoperatorias.
Los pacientes que no precisaron conversión a laparotomía
tuvieron mejores resultados en morbilidad, estancia hospi-
talaria, ingreso en UCI y necesidad de reingreso (Tabla 4).
Ingreso en UCI
Yung Hee Chung y cols. (18) y R Peters y cols. (26)
observaron porcentajes de ingreso en cuidados intensivos
para pacientes a los que se abordó mediante CP de 24,6%
y 50% respectivamente. Las series retrospectivas de M
Nikfarjam y cols. (34) y D Ueno (35) valoraron el porcen-
taje de ingreso en UCI en pacientes intervenidos median-
te CE, con un 9% y 7,4% respectivamente. Estos datos
pueden deberse a las comorbilidades y el elevado riesgo
quirúrgico presentados por aquellos pacientes selecciona-
dos en las series de casos en las que se valoraron los resul-
tados de CP. El único estudio que comparó resultados de
ambas opciones terapéuticas fue el estudio de A Simorov y
cols. (30), en el que no se observaron grandes diferencias
(28,1% CP y 34,6% CE) (Tabla 5).
Colecistectomía electiva
La necesidad o indicación de una colecistectomía elec-
tiva una vez resuelto el episodio de CAA ha sido repor-
tada en mayor o menor proporción por la mayoría de
autores, aunque la mayoría de los pacientes no recibieron
CE electiva. Así, en la serie de Yung Hee Chung y cols.
(18) se realiza CE electiva en 18 de 57 pacientes, el 32%
de pacientes a los que se les realizó CP. Series de casos
como las de A Granlund y cols. (19), R Peters y cols. (26)
y J Kirkegård y cols. (33) recogen datos del 4,3%, 4,2% y
7,1%, respectivamente. En el estudio observacional com-
parativo de JE Anderson y cols. (32), un 1,2% recibió CE
tras el drenaje terapéutico, con un tamaño muestral de
43.341 pacientes (Tabla 4).
 714

Tabla 2. Criterios de decisión de tratamiento y duración del seguimiento

n Duración del
Tipo de
Artículos incluidos (tamaño Criterios de decisión para una u otra técnica seguimiento
intervención
muestral) CP CE
CP y CE (estudio No existen criterios unificados debido a la diversidad de centros adscritos a esta base de
Anton Simorov y cols. (24) 1.725 No especifica
comparativo) datos
El abordaje con CP, así como la necesidad de CE electiva posterior estuvo sujeta al Mediana de seguimiento
Yung Hee Chung y cols. (18) 57 CP
criterio profesional del médico responsable de 32 meses
Solo fueron incluidos los pacientes intervenidos con CE y confirmación histológica o
Merhdad Nikfarjam y cols. (28) 35 CE No especifica
aquellos que, a pesar de recibir CP, fueron intervenidos mediante CE electiva posterior
Mediana de
Pacientes con elevado riesgo quirúrgico (ASA IV) en los que se optó por CP como
A Granlund y cols. (15) 23 CP seguimiento de 35
técnica terapéutica
meses
CP y CE (estudio La diversidad de centros adscritos a la base de datos NIS no permite extrapolar criterios
Jamie E Anderson y cols. (26) 58.518 No especifica*
comparativo) unificados de procedimiento
V. SORIA ALEDO ET AL.

CP y CE (estudio No es posible determinar los criterios de procedimiento debido a la diversidad de

Jamie E Anderson y cols. (25) 43.341 10,5 meses 38 meses
comparativo) centros adscritos a la base de datos OSHPD
No se recogen datos de pacientes con CAA cuyo riesgo quirúrgico contraindique la CE.
Daisuke Ueno y cols. (35) 27 CE Los resultados abogan por la técnica quirúrgica como una opción válida en el manejo No especifica
de pacientes cuidadosamente seleccionados
Solo fueron incluidos los pacientes intervenidos con CE y confirmación histológica o
Ay-Jiun Wang y cols. (31) 52 CE No especifica
intraoperatoria
El abordaje primario con CP en todos los pacientes de este estudio se justificó según los
R Peters y cols. (19) 24 CP 55 meses
potenciales riesgos asociados a la CE en términos de morbimortalidad
Para abordar la efectividad de la CP como único tratamiento, se incluyeron pacientes
J Kirkegård y cols. (27) 56 CP No especifica
con CAA en los que la vía de abordaje quirúrgica no era posible
CP: colecistostomía percutánea; CE: colecistectomía (abierta o laparoscópica). *No es posible extraer datos del seguimiento de estos pacientes porque la base de datos NIS recoge datos de un único ingreso.
Rev Esp Enferm Dig

Rev Esp Enferm Dig 2017;109(10):708-718

2017, Vol. 109, N.º 10 ¿ES LA COLECISTECTOMÍA EL TRATAMIENTO DE ELECCIÓN EN LA COLECISTITIS AGUDA ALITIÁSICA? 715
REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LA LITERATURA

Tabla 3. Tasas de morbilidad y mortalidad según opción terapéutica

n Tasa de morbilidad Tasa de mortalidad
Artículos incluidos
(tamaño muestral) CP CE CP CE
Anton Simorov y cols. (24) 1.725 5% 8% 2,6% 2,1%
Yung Hee Chung y cols. (18) 57 39% CP 26% CP
Merhdad Nikfarjam y cols. (43) 35 17% CE 0% CE
A Granlund y cols. (15) 23 No especifica 17% CP
Jamie E Anderson y cols. (26) 58.518 6,9% 10% 14% 2,6%
Jamie E Anderson y cols. (25) 43.341 No especifica 61,7% 23%
Daisuke Ueno y cols. (35) 27 22% CE 0% CE
Ay-Jiun Wang y cols. (31) 52 52% CE 12% CE
R Peters y cols. (19) 24 29% CP 17% CP
J Kirkegård y cols. (27) 56 16% CP 10,6% CP
CP: colecistostomía percutánea; CE: colecistectomía (abierta o laparoscópica). Tasa de mortalidad y morbilidad referidas a un periodo de 30 días.

Tabla 4. Reintervención de CP según elección o fracaso terapéutico, conversión de CE y reingreso por complicación biliar
Reingreso por
Reintervención CP Conversión CE
n complicación biliar
Artículos incluidos
(tamaño muestral) Paso a cirugía
Fracaso terapéutico CE electiva CP CE
abierta
Anton Simorov y cols. (24) 1.725 No especifica* 26,5% 29% 16,1%
Yung Hee Chung y cols. (18) 57 1,8% 32% 7% CP
Merhdad Nikfarjam y cols. (28) 35 0%** 6% 0%
A Granlund y cols. (15) 23 No especifica 4,3% 4,3% CP
Jamie E. Anderson y cols. (26) 58.518 No especifica No especifica***
Jamie E. Anderson y cols. (25) 43.341 No especifica 1,2% No especifica
Daisuke Ueno y cols. (35) 27 No especifica 18,5% No especifica
Ay-Jiun Wang y cols. (31) 52 No especifica No especifica
R Peters y cols. (19) 24 0% 4,2% 8,3% CP
J Kirkegård y cols. (27) 56 1,8%**** 7,1% 14,3% CP
CP: colecistostomía percutánea; CE: colecistectomía (abierta o laparoscópica). Reintervención CP: considerándose la reintervención por fracaso terapéutico y el paso de
CP a CE de manera electiva. Conversión CE: considerándose el paso de técnica laparoscópica a cirugía abierta. *En base a las características de la UHC, la identificación
de pacientes necesaria para conocer la tasa de reintervención CP no fue posible. **Los únicos dos casos que fueron tratados con CP y precisaron conversión a CE no
revelaron una histopatología confirmatoria de CAA, por lo que no pudieron ser incluidos en la muestra según los criterios metodológicos de este estudio. ***No es posible
extraer datos del seguimiento de estos pacientes porque la base de datos NIS recoge datos de un único ingreso. ****Del total de pacientes reintervenidos, 8,9% fueron
abordados mediante una segunda CP y en el 1,8% se optó por la conversión a CE.

El riesgo de recurrencia es bajo en pacientes tratados
con CP, del 7% en la serie de Chung y cols. (32).
Estancia hospitalaria y coste del tratamiento
Los estudios Simorov y cols. (30) y Anderson y cols.
(32), basados en registros administrativos, recogen la
estancia hospitalaria de los pacientes tratados por ambas
técnicas. En la serie de Simorov y cols. (30) los pacientes
tratados mediante CP tuvieron una estancia media de sie-
te días, frente a los tratados con CE, que permanecieron
ingresados ocho días. Anderson y cols. (32) describen en
su serie una estancia media de 15 días para los pacientes
tratados mediante CE y de 6,7 días para los tratados con
CP (Tabla 5). El coste del tratamiento ha podido extraer-
se de los estudios observacionales comparativos de A
Simorov y cols. (30) y JE Anderson y cols. (32) (40.516$
CP/53.011$ CE y 106.846$ CP/49.787$ CE, respectiva-
mente) (Tabla 5).

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716 V. SORIA ALEDO ET AL. Rev Esp Enferm Dig

Tabla 5. Días de hospitalización, estancia en UCI y coste del tratamiento según opción terapéutica
n Días de hospitalización Estancia en UCI Coste del tratamiento
Artículos incluidos
(tamaño muestral) CP CE CP CE CP CE
Anton Simorov et al. (24) 1.725 7 (5-10) 8 (5-12) 28,1% 34,6% 40,516$ 53.011$
Yung Hee Chung et al. (18) 57 No especifica 24,6% CP No especifica
Merhdad Nikfarjam et al. (28) 35 5 (0-20) CE 9% CE No especifica
A Granlund et al. (15) 23 7 (0-30) CP No especifica No especifica
Jamie E Anderson et al. (26) 58.518 15 (14-15) 6,7 (6,6-6,8) No especifica 106,846$ 49.787$
Solo está descrito el tipo de
Jamie E Anderson et al. (25) 43.341 No especifica No especifica financiación, sin datos del coste
total
14,5 (2,6-
Daisuke Ueno et al. (35) 27 7,4% CE No especifica
26,4) CE
Ay-Jiun Wang et al. (31) 52 No especifica No especifica No especifica
R Peters et al. (19) 24 No especifica 50% CP No especifica
J Kirkegård et al. (27) 56 No especifica No especifica No especifica
CP: colecistostomía percutánea; CE: colecistectomía (abierta o laparoscópica). En los estudios de series de casos se especificará CP o CE.

DISCUSIÓN mediante CP fue de 71 años, frente a los 56,7 años de los

La CAA es una entidad poco frecuente y la elección del
tratamiento percutáneo o quirúrgico depende del estado gene-
ral del paciente, el estado evolutivo de la enfermedad y la
disponibilidad de los medios técnicos. Así, los pacientes que
presentan en el momento del diagnóstico gangrena o perfora-
ción vesicular solo pueden ser tratados mediante CE (18,26)
y los pacientes con mal estado general que no soportarían
una anestesia general solo podrán ser tratados mediante CP.
La revisión de la literatura arroja los resultados de un
grupo heterogéneo de estudios acerca intervenciones sobre
la CAA. Estos estudios abordan las ventajas e inconve-
nientes de las dos modalidades principales de tratamiento
comparando explícitamente la CP y la CE, que incluyen
como subgrupos tanto la colecistectomía abierta como la
laparoscópica. No se han analizado por separado los sub-
grupos de CE (abierta y laparoscópica) ya que las series
comparativas no aportan suficiente número de pacientes.
No se ha publicado hasta el momento ningún ensayo clí-
nico randomizado que compare ambas modalidades, CP y
CE, y permita extraer conclusiones más contundentes para
recomendar una técnica u otra.
Debemos analizar con precaución la diferente tasa de
mortalidad y morbilidad entre las dos técnicas ya que pue-
de estar relacionada con la situación basal de los pacien-
tes, siendo la edad y la gravedad clínica inicial claramente
superiores en aquellos abordados mediante CP que en el
grupo que recibió CE, como puede verse en la serie de
Anderson (31), donde el índice de Charlson presentó dife-
rencias significativas a favor de los pacientes tratados con
CE, así como el porcentaje de pacientes con sepsis severa
y shock, muy superior en los pacientes tratados con CP.
Del mismo modo, la edad media de los pacientes tratados
tratados mediante CE.
Asimismo, debemos considerar que incluimos tres
series de pacientes procedentes de bases de datos adminis-
trativas (30-32), que aportan un gran número de pacientes
pero cuyos resultados pueden tener sesgos derivados de la
calidad de los sistemas de codificación de los hospitales,
como puede interpretarse de las diferencias observadas en
la tasa de mortalidad de los pacientes tratados con CP, de
2,6% (30) a 61% (31). Por el contrario, las series proceden-
tes de una misma institución (la mayor, con 57 pacientes
[18]) tienen como principal limitación el escaso número de
pacientes, aunque los resultados observados en las varia-
bles principales tienen menor variación.
La CE electiva una vez se ha resuelto el episodio agudo
de CAA es un tratamiento discutible dada la baja posibili-
dad de un nuevo episodio. Según diversos estudios, la CP
podría ser un tratamiento definitivo en el caso de CAA, sin
requerir CE posterior (36). Varios estudios indican que la
opción de CP puede ser un tratamiento definitivo para la
CAA que no requeriría colecistectomía subsiguiente (36).
Los pacientes tratados mediante CP mejoran significativa-
mente con este tratamiento y no es necesario realizar otras
intervenciones tras la retirada del tubo de colecistostomía
y la resolución del cuadro clínico inicial. No obstante,
debería repetirse la ecografía para evaluar la presencia de
cálculos que hubieran pasado inadvertidos y, en caso de
encontrarlos, indicar una colecistectomía diferida.
Limitaciones del estudio
La limitación principal de nuestro estudio está relacio-
nada con la calidad de los trabajos publicados. La mayo-

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REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LA LITERATURA
ría de los mismos son series retrospectivas de pacientes
que han sido tratados mediante una u otra técnica según la
situación clínica, las comorbilidades o los hallazgos radio-
lógicos. No existen ensayos clínicos randomizados o estu-
dios de casos controles pareados que faciliten la adopción
de recomendaciones.
La segunda limitación viene dada por la heterogeneidad
de los estudios. Se pueden diferenciar estudios procedentes
de una sola institución, con pocos casos, y otros proceden-
tes de grandes bases de datos y varias instituciones que
cuentan con un número muy alto de casos de CAA. Las
ventajas e inconvenientes de ambas fuentes de datos se
han comentado en los resultados y se ha intentado extraer
lo más significativo de los hallazgos en cada una de las
variables de resultado.
La tercera limitación de nuestro estudio parte de la
dificultad de identificación de los estudios. Dado que la
incidencia de la CAA es mucho menor que la de la CAL,
la mayoría de series incluyen ambos tipos de colecistitis y
esto ha dificultado la identificación de los estudios objeto
de la revisión. Para soslayar este problema se han leído
todos los resúmenes de los trabajos con las palabras clave
identificadas para incluir aquellos que nombraban la CAA,
así como la búsqueda secundaria de la bibliografía de los
artículos identificados. No se ha realizado búsqueda de
literatura gris: tesis doctorales o resúmenes de congresos.
Nuestro estudio aborda las ventajas e inconvenientes
de las dos modalidades principales de tratamiento com-
parando explícitamente la CP y la CE que incluyen como
subgrupos tanto la colecistectomía abierta como la laparos-
cópica. No se han analizado por separado los subgrupos de
CE (abierta y laparoscópica) ya que las series comparativas
no aportan suficiente número de pacientes. No se ha publi-
cado hasta el momento ningún ensayo clínico randomiza-
do que compare ambas modalidades, CP y CE, y permita
extraer conclusiones más contundentes para recomendar
una técnica u otra. En los trabajos incluidos en nuestro
estudio no existen criterios unificados para la elección de
la técnica terapéutica aunque descartan la CP en casos de
colecistitis gangrenosa o perforada.
CONCLUSIONES
Como conclusiones de la revisión podemos decir que la
CP en ausencia de gangrena o perforación vesicular pue-
de ser la primera opción de tratamiento en pacientes con
CAA. Los pacientes con bajo riesgo quirúrgico pueden
beneficiarse del tratamiento con CE o con CP. No exis-
ten datos suficientes para recomendar una u otra técnica,
aunque la CP se asocia a menor morbilidad tras el proce-
dimiento. En pacientes con alto riesgo quirúrgico, la CP
debe ser la técnica de elección sobre la CE. La CP puede
ser la técnica de tratamiento definitivo dado el bajo riesgo
de un nuevo episodio de CAA si se consigue resolver el
cuadro inicial o desencadenante. No obstante, la calidad
Rev Esp Enferm Dig 2017;109(10):708-718
717
de los estudios es, en general, baja y hace necesario tomar
con cautela las recomendaciones finales.
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