Colelitiasis

Cirugía vía biliar

Dr. Javier Salinas Gómez
CONTENIDO
1. Epidemiología e historia natural de la
enfermedad.
2. Diagnóstico.
3. Tratamiento.
Colelitiasis asintomática.
Colelitiasis sintomática.
Colecistectomía laparoscópica. Aspectos técnicos.

4. Colangiografía intraoperatoria.
5. Bibliografía.

Epidemiología e historia
natural de la enfermedad
La colelitiasis constituye un problema de salud por
su elevada prevalencia y costes asociados. En el año
2.000, más tres millones de personas fueron atendidas
en EE.UU. por esta patología y representa el trastorno
digestivo más caro en este país, con un coste de 6,5
billones de dólares al año.
El 70-80 % de las personas con colelitiasis permanecen
asintomáticas durante toda su vida, mientras que un
20-30 % desarrolla síntomas en los primeros cinco
años tras el diagnóstico. En el 30 % de las personas que
presentan un primer episodio de cólico biliar, éste será
único, mientras que el 50 % tienen un segundo episodio
en el mismo año.
El riesgo de desarrollar complicaciones graves —
pancreatitis aguda, colangitis, etc. — es del 2 % anual
en pacientes sintomáticos y del 0,3 % en asintomáticos,
mientras que el riesgo de cáncer de vesícula se estima
en torno a un 0,02 % anual.
Diagnóstico
El diagnóstico es fundamentalmente clínico,
aunque requiere confirmación y éste se realiza,
principalmente, mediante ecografía y análisis de
sangre, en los que se debe medir la bilirrubina total,
gamma-glutamil transpeptidasa y fosfatasa alcalina,
que son los parámetros más sensibles, aunque no
siempre específicos, para descartar la presencia de
coledocolitiasis.
Una alteración de los tests de laboratorio o una
dilatación no justificada de la vía biliar principal (de 3
a 6 mm, aumentando 1 mm por cada década de vida
a partir de los 50 años) debe obligar a descartar la
presencia de coledocolitiasis, bien mediante ecografía,
bien mediante colangioresonancia magnética. La CPRE,
en la actualidad, debe ser una prueba reservada con
fines exclusivamente terapéuticos y no diagnósticos.
La ecoendoscopia es el siguiente escalón en pruebas de
imagen diagnósticas, por ser una prueba invasiva, ante una
ecografía y/o colangio-resonancia magnética normales
puesto que tiene una mayor sensibilidad y especificidad,
permitiendo valorar la presencia de micolitiasis y barro
biliar, elusivas a veces a las técnicas previas.
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Por último, si la ecoendoscopia es negativa y el
paciente presenta clínica atípica, no debe olvidarse la
existencia de la disquinesia vesicular, caracterizada por
una alteración en la contracción de la capa muscular
de la vesícula ante estímulos mediados por alimentos
con alto contenido graso. La gammagrafía con ácido
hidroxi-iminodiacético (HIDA) y estimulación con
colecistoquinina puede ser de gran utilidad en estos
casos, aunque son sumamente infrecuentes.
Tratamiento
El tratamiento de la colelitiasis depende de si existe
clínica y/o patología asociadas y de las características
del enfermo.
Colelitiasis asintomática
En general, la colelitiasis asintomática debe considerarse
como un hallazgo casual y no merece más actuaciones
por nuestra parte. Sin embargo, en algunas situaciones
concretas, la colecistectomía profiláctica puede estar
indicada. Estos casos son:
1. Pacientes con trastornos hemolíticos crónicos
(anemia falciforme).
2. Pacientes que van a ser sometidos a cirugía bariátrica
(se realiza de forma sincrónica en el mismo acto
quirúrgico). Esta indicación está muy discutida en la
actualidad. Se desaconseja realizarla en pacientes
que no presentan litiasis en el momento de
someterse a la cirugía bariátrica. Actualmente, hay
en marcha dos estudios aleatorizados sobre el uso
de ácido ursodesoxicólico para reducir la incidencia
de formación de colelitiasis después de cirugía de
la obesidad. En el trabajo publicado por Amstutz et
al.1laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass (LRYGB,
hasta el 50% de los pacientes que desarrollaban
colelitiasis tras una operación de cirugía bariátrica
necesitaba una colecistectomía urgente.
3. Pacientes que van a ser sometidos a una
inmunosupresión crónica (trasplante de órgano
sólido). En el trasplante renal, la colelitiasis es un
criterio de exclusión de la lista de espera, por lo que
debe realizarse de forma profiláctica.
4. Pacientes con nutrición parenteral total prolongada
o indefinida (síndrome de intestino corto, etc.).

Colelitiasis sintomática
En caso de que la colelitiasis sea sintomática (cólico
biliar, colecistitis aguda, colangitis por ictericia
obstructiva secundaria a coledocolitiasis o pancreatitis
aguda), el tratamiento de elección es la colecistectomía
laparoscópica, siempre y cuando el enfermo sea operable.
Algunos antecedentes del paciente deben hacer optar
por una colecistectomía abierta de entrada, como la
existencia de una peritonitis plástica, hipertensión portal
severa, patología fistulizante que involucra a la vesícula
(fístula colecistocoledociana o síndrome de Mirizzi,
fístula colecistoentérica), alta sospecha radiológica de
cáncer de vesícula o necesidad de explorar la vía biliar
o realizar bilioenteroanastomosis que, por algún motivo,
no pueda realizarse de forma laparoscópica.
Así mismo, siempre que la situación funcional del
enfermo contraindique formalmente el uso de la
laparoscopia, deberá optarse por la técnica clásica
abierta, aunque las únicas contraindicaciones absolutas
de la vía laparoscópica son la contraindicación de
anestesia general y el carcinoma de vesícula. Siendo en
los casos precoces (“early-stage”, T1-T2 sin infiltración
hepática) un tema de debate en la actualidad, debido a
la necesidad de linfadenectomía hiliar — técnicamente
más demandante — y a la falta de precisión de las
pruebas de imagen.
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Así pues, en el caso de la existencia de cirugía previa
supramesocólica, el abordaje laparoscópico sigue
siendo el “gold-standard”, aunque el neumoperitoneo
debe realizarse mediante técnica abierta con trócar de
Hasson para evitar lesionar estructuras adheridas a
las cicatrices laparotómicas previas y que pueden ser
fácilmente liberadas con el dedo.
En caso de que el paciente no sea operable, por elevado
riesgo quirúrgico o decisión propia, puede realizarse
un manejo conservador, aunque se ha de advertir al
paciente de la elevada tasa de fracaso del mismo.
En la actualidad, el único tratamiento no quirúrgico
vigente de la colelitiasis es la administración oral de
ácido ursodesoxicólico (Ursochol®, Ursobilane®), que
pretende disolver los cálculos de colesterol, sin embargo,
la tasa de éxito es inferior al 40 %, incluso, en pacientes
altamente seleccionados. Como apunte histórico, los
otros dos métodos que se han utilizado en la práctica
clínica y han sido abandonados son la administración
intravesicular de metil tert-butil éter (MTBE) que es
altamente eficaz, pero tiene muchas complicaciones y la
litotricia extracorpórea (ESWL, del inglés Extracorporeal
Shock Wave Lithotripsy), cuyos criterios de inclusión
son muy restrictivos y con una tasa de éxito cercana a
tan sólo el 20 % a los seis meses.
Así pues, el único tratamiento eficaz y definitivo de
la colelitiasis es la colecistectomía y, como ya se ha
comentado, en la mayoría de las situaciones, el abordaje
laparoscópico de entrada es la técnica de elección.

Otras patologías que pueden requerir de la
colecistectomía como tratamiento son la colesterolosis,
la adenomiomatosis vesicular, los pólipos vesiculares y
la vesícula de porcelana2,3.
• La colesterolosis: es el resultado del depósito de
triglicéridos, precursores y ésteres del colesterol
en la mucosa de la vesícula, caracterizado
histológicamente por la presencia de macrófagos
con cristales lipídicos en el citoplasma que
hiperplasian las vellosidades de la capa mucosa.
En algunos casos, esta hiperplasia puede
adquirir el tamaño y forma de un pólipo (pólipo
de colesterol o pseudo-pólipo) con un tallo que,
si es frágil, puede desprenderse originando las
mismas complicaciones que la colelitiasis (cólico
biliar, ictericia obstructiva, pancreatitis, etc.).
El diagnóstico diferencial debe establecerse con
los adenomas o verdaderos pólipos. El tratamiento
es idéntico al de la colelitiasis. Si es asintomática,
no requiere tratamiento alguno ni seguimiento. Por
el contrario, la presencia de cólicos biliares sentará
la indicación para la colecistectomía.
• La adenomiomatosis o hiperplasia adenomatosa
vesicular: se caracteriza por un engrosamiento
parietal vesicular debido a una hiperplasia
del epitelio y del músculo liso de la pared, con
formación de dilataciones quísticas, llamadas
senos de Rokitansky-Aschoff, donde se pueden
depositar cristales de colesterol, barro o litiasis.
A pesar de su nombre, en realidad, desde el
punto de vista histológico no presenta ningún
cambio adenomatoso. Su prevalencia es baja
(menos del 9 % de todas las colecistectomías) y
aparece predominantemente en mujeres de edad
media. Clínicamente puede ser asintomática o
manifestarse con dolor en hipocondrio derecho y
se asocia en un 50-90 % a colelitiasis.
Según la localización y extensión del engrosamiento parietal
se distinguen tres formas: focal, segmentaria y difusa.
El diagnóstico puede establecerse mediante ecografía,
en la que se observa un engrosamiento inespecífico de la
pared (> 4 mm) con imágenes anecoicas redondeadas que
representan los senos de Rokitansky-Aschoff. La ecografía
con contraste (CEUS, del inglés contrast enhanced
ultrasonography) o la ecoendoscopia tienen una mayor
sensibilidad y puede solicitarse en casos dudosos.
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El debate sobre la consideración de la adenomiomatosis
como lesión precancerosa sigue abierto. Largas series
de pacientes demuestran que no existe un mayor riesgo
per se, pero que su presencia dificulta el diagnóstico
precoz del cáncer de vesícula en estadios iniciales y
está, por tanto, asociada a estadios más avanzados.
Por ello, en aquellos casos en los que no pueda
descartarse patología maligna, así como en los casos
sintomáticos, la colecistectomía está indicada. La
colecistectomía en los casos en los que el diagnóstico
esté claro no está indicada, puesto que, la asociación con
el cáncer de vesícula es cuanto menos dudosa y el riesgo
individual de éste último, en cualquier caso, es muy bajo.
En el caso de los pólipos vesiculares 4,5,,6, las
indicaciones dependen tanto del tamaño como de sus
características ecográficas, de la edad del paciente y
de su asociación a colelitiasis.
La mayoría de los pólipos (82 %) son benignos
(colesterol, hiperplásicos, inflamatorios), mientras
que los pólipos malignizados y los adenomas, pólipos
benignos con potencial de transformación maligna,
representan aproximadamente un 9 % cada uno.
Los adenomas de vesícula se clasifican de la misma
forma que los pólipos de colon en tubulares, papilares
o vellosos y mixtos y su importancia radica, como ya se
ha expresado, en su potencial malignización. El riesgo
de malignidad depende de una serie de factores entre
los que destacan:
1. El tamaño: existe un claro aumento del riesgo de
transformación carcinomatosa en aquellos pólipos
mayores de 1 cm, mientras que por debajo de 4 mm el
riesgo es inexistente. Por tanto, en pólipos mayores
de 1 cm está indicada la colecistectomía, en pólipos
menores de 4 mm se recomienda seguimiento y
el grupo problemático es el de los pacientes con
pólipos de tamaño intermedio (4-10 mm).
2. La edad: los pacientes mayores de 50 años tienen
un riesgo mayor de tener pólipos malignizados.
3. La forma del pólipo: al igual que en los pólipos
intestinales, los pólipos vesiculares pueden ser
pediculados o sésiles y estos últimos se asocian
con más probabilidad a lesiones malignas.
4. El número: los pólipos solitarios tienen mayor riesgo
de degeneración que los múltiples.
5. El crecimiento: el aumento del tamaño del pólipo
durante el periodo de seguimiento es un factor de
riesgo discutido, siempre y cuando no supere los 10
mm de tamaño y parece que el riesgo se asocia más
a la velocidad de crecimiento. Sin embargo, dado
que no existen datos suficientes para establecer
un punto de corte sobre el ritmo de crecimiento,
el aumento de tamaño sigue considerándose una
indicación de colecistectomía.

6. Signos ecográficos: La presencia de flujo arterial
en el pólipo mediante eco-doppler, así como otros
datos (velocidad del flujo, índice de resistividad,
índice de pulsatilidad) son altamente sugestivos
de malignización. La CEUS tiene también una
mayor sensibilidad que la ecografía convencional
para detectar lesiones potencialmente malignas
(invasión del parénquima hepático, etc.).
7. Colelitiasis: La presencia de colelitiasis es un factor
de riesgo claramente establecido. Se piensa que la
inflamación mecánica del pólipo producida por los
cálculos facilita el proceso de transformación.
8. Colangitis esclerosante primaria: Los pacientes
con colangitis esclerosante primaria y pólipos
vesiculares tienen un riesgo más elevado de cáncer
de vesícula.
Así pues, el algoritmo de decisión que se propone
basados en la revisión de la literatura para el tratamiento
de los pólipos vesiculares* es: (Tabla 1)
La vesícula en porcelana o calcificación difusa de la
vesícula constituye una entidad clínica poco frecuente,
representando tan sólo el 0,8 % de los especímenes. Su
interés, además de por ser en ocasiones sintomática, se
centra especialmente en su asociación con el cáncer de
vesícula. Esta asociación clásica está basada en estudios
realizados en poblaciones japonesas y del este asiático,
pero estudios poblacionales en EE.UU. han publicado
tasas de cáncer de vesícula similares a las de la población
general, por tanto, no considerando la calcificación
difusa de la vesícula un factor de riesgo. Sin embargo, la
calcificación selectiva (parcial y localizada) de la pared
vesicular sí se asocia a un leve incremento del riesgo, pero
mucho menor de lo publicado por las series orientales.
Por ello, dado que el cáncer de vesícula tiene muy mal
pronóstico, debe realizarse una selección de los pacientes.
Aquellos pacientes mayores, con calcificación difusa
y asintomática podrían ser simplemente observados,
mientras que pacientes jóvenes con calcificación
selectiva (con mayor expectativa de vida y, por tanto,
mayor riesgo acumulativo de cáncer de vesícula) o
pacientes sintomáticos deberían ser operados.
Colelitiasis | 6
Colecistectomía
laparoscópica. aspectos
técnicos 7,8
La colecistectomía laparoscópica es el “gold-standard”
para el tratamiento de la patología vesicular. Otras vías
de abordaje como la mini-laparoscopia (instrumentos de
2–3 mm), el SILS (single incision laparoscopic surgery), el
NOTES (natural orifice transluminal endoscopic surgery)
o la cirugía robótica, en el caso de la colecistectomía
no han demostrado aportar ningún beneficio (dolor
posoperativo, estancia hospitalaria, mayor precocidad en
la tolerancia oral, etc.), salvo el beneficio cosmético en
los tres primeros casos. En el caso de la cirugía robótica,
se trata de un procedimiento establecido para la curva de
aprendizaje y en el caso del SILS, en el que el monopuerto
se coloca transumbilical, existen series que describen un
aumento de las eventraciones.
Sin embargo, aunque se tratará aquí la técnica
laparoscópica, los principios quirúrgicos son totalmente
aplicables al resto de técnicas.
La posición americana, a la izquierda del paciente, o
francesa, entre las piernas, ofrece igual exposición,
por lo que se tratará de una cuestión exclusivamente
de preferencia.
El abordaje inicial puede realizarse mediante técnica
abierta con trócar de Hasson o con puertos de visión
directa o aguja de Veress en pacientes obesos,
preferentemente. Ya se ha comentado que en la técnica
abierta es siempre recomendada cuando existe cirugía
previa en la parte superior del abdomen.
El trocar óptico se coloca en posición inmediatamente
supraumbilical (se puede colocar trans- o
paraumbilical, pero a criterio del autor, la incisión
supraumbilical permite tanto una ampliación cómoda
en caso de especímenes voluminosos como un cierre
más seguro para disminuir la eventración diferida),
debiendo desplazarlo en dirección cefálica según las
dimensiones del abdomen del paciente. La distancia
ombligo-xifoides es una buena referencia.
.

Pólipo ecográfico
‹ 4mm.
Seguimiento
ecográfico 2·3
años
Estable, fin de
seguimiento a Crecimiento
criterio del colecistectomía
clínico*
Colecistectomía
Figura 1. Algoritmo de decisión clínica para los pólipos vesiculares. *No existe consenso sobre el tiempo máximo durante el cual hay que realizar
seguimiento de esta patología.
Al autor le gusta dejar pasadas en este momento las
suturas de cierre (dos puntos de Monosyn 2/0 con aguja
de 5/8, en “X” uno en cada ángulo de la incisión) por
dos motivos. Al comienzo de la intervención el plano
aponeurótico se identifica mejor y si la colecistectomía
es dificultosa y agotadora, el cierre puede ser un
momento frustrante y de esta manera, al extraer la pieza
y los trócares se habrá concluido la intervención.
Una vez establecido el neumoperitoneo (12 mm Hg
habitualmente y hasta 15 mm Hg en pacientes obesos),
se introduce el videolaparoscopio (la preferencia del autor
es 30o, ya que en situaciones de múltiples adherencias
logra una exposición superior a la óptica de 0o) y el resto
de trócares se colocan bajo visión. El calibre de estos
dependerán del instrumental del que se disponga. Un
trócar se coloca subxifoideo o ligeramente subcostal
izquierdo. La localización más cómoda es a la izquierda
del ligamento redondo-falciforme, ya que el ángulo de
ataque de las estructuras del triángulo de Calot es mejor,
aunque en algunos casos, como cuando existe un lóbulo
hepático izquierdo que tapa la visión del hilio hepático,
puede ser necesario colocarlo a la derecha del mismo
para poder salvarlo. Para elegir bien la posición de este
trócar, el autor prefiere colocar antes el trócar de 5 mm
de trabajo de la mano izquierda en el flanco derecho, para
traccionar de la vesícula e identificar la localización de
bolsa de Hartmann y del hilio hepático.
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› 4mm. · ‹ 10mm. › 10mm.
Factores de
Colecistectomía
riesgo
Si No
Ecografía a
los 6 meses y
seguimiento anual
durante 2 años
Es importante una adecuada triangulación de los
puertos y dejar espacio para un segundo trócar de 5 mm
de ayuda de tracción en flanco derecho hacia la línea
axilar anterior, en caso de ser necesario.
La técnica laparoscópica habitual es la colecistectomía
retrógrada, aunque en situaciones de gran inflamación,
la técnica “fundus-down” o anterógrada o la punción
previa de la vesícula (aprovechar para enviar cultivos
microbiológicos) pueden resultar muy útiles y aumentar
la seguridad del procedimiento. La punción está
contraindicada si se sospecha un cáncer vesicular.
En casos de inflamación muy severa no ha de olvidarse
nunca la posibilidad de dejar una colecistostomía y
diferir el procedimiento o realizar una colecistectomía
parcial, dejando la bolsa de Hartmann abierta con un
drenaje aspirativo si no sale bilis (por ejemplo, si se
trata de un síndrome de Mirizzi), o cerrándola mediante
una sutura continua o bolsa de tabaco. En pacientes
cirróticos o hemofílicos graves en los que la hemorragia
de la disección del lecho hepático puede ser muy difícil
de controlar, la colecistectomía parcial dejando la
pared posterior sin disecar y coagulando la mucosa es
resolutiva y segura.

Para realizar una correcta identificación y disección del
conducto cístico y de la arteria cística, ha de realizarse
una tracción de la bolsa de Hartmann hacia la fosa iliaca
derecha del paciente; así se conseguirá una adecuada
exposición. Si se ha colocado un segundo trócar de 5
mm de ayuda, éste traccionará del fundus de la vesícula
hacia el hombro derecho del paciente.
Se incidirá el peritoneo anterior (medial) en el borde libre
de la vesícula y se continuará la disección superficial
hasta el lecho hepático y en dirección al fundus hasta
agotar el plano. El plano de disección suele ser justo
por encima del ganglio de la arteria cística, que es una
buena referencia para comenzar la disección, y que
conviene realizar siempre lo más pegado a la vesícula
posible y lejos del hilio hepático.
Una vez incidido el peritoneo anterior, ha de movilizarse
la vesícula medialmente para exponer el peritoneo
posterior (lateral) e incidirlo de la misma forma que el
anterior, comunicando ambos planos. La disección
del peritoneo posterior es una maniobra clave y
fundamental. Es ésta la que permite, posteriormente,
individualizar las estructuras del Calot y la que permite
el descenso definitivo de la placa hiliar, alejando la vía
biliar y la arteria hepática derecha de la zona de trabajo.
Si no se realiza esta maniobra, la tracción que se ejerce
sobre la vesícula puede desplazar consigo ambas
estructuras (en tienda de campaña) y llevar a que se
haga una identificación incorrecta de la anatomía y se
tenga mayor posibilidad de lesión iatrógena.
Una vez comunicados ambos planos, se diseca el tejido
linfograso identificando e individualizando el conducto
cístico y la arteria cística. Otra maniobra fundamental
y en opinión del autor, obligatoria, es realizar la mirada
crítica de seguridad (“critical view of safety [CVS]”).
Esta maniobra, descrita por Steven Strasberg en el
año 1995 9, consiste en visualizar perfectamente el
conducto cístico y la arteria cística, tanto por delante
(medial) como por detrás (lateral), antes de ligar y
seccionar ninguna estructura. En algunos países, como
Holanda, es obligatorio realizar una foto de este paso
de la intervención y adjuntarla al protocolo quirúrgico y
la historia clínica del enfermo y en EE.UU. forma parte
del programa de formación de la SAGES (Society of
American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons):
“The SAGES Safe Cholecystectomy Program: Strategies
for Minimizing Bile Duct Injuries: Adopting a Universal
Culture of Safety in Cholecystectomy” (tabla 1) 10.
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La clave de esta maniobra consiste en separar del lecho
hepático el Hartmann de la vesícula, disecando todo
el tejido entre éste y las estructuras del Calot. De esta
forma, se observa de forma inequívoca la continuidad
de la vesícula con el conducto cístico y cómo ésta
queda “colgada” o adherida al hilio exclusivamente por
el conducto cístico y la arteria cística.
En este momento, se colocan los clips (dos distales y uno
proximal) y se seccionan ambas estructuras y se completa
la separación de la pared posterior de la vesícula del lecho
hepático. Una alternativa es no separarla del todo en la
parte del fundus, para aprovechar y realizar hemostasia
en este momento, ya que su tracción ayudará a exponer
el lecho hepático; así, una vez quitada la pieza no es
necesario tener que revisar de nuevo el lecho quirúrgico
ahorrando tiempo y maniobras.
La vesícula se extrae mediante bolsa a través de la
incisión del ombligo y los trócares se retiran bajo visión
comprobando la hemostasia de los puntos de entrada.
Colangiografía intraoperatoria
La realización de colangiografía intraoperatoria de
forma sistemática sigue siendo para algunos un motivo
de discusión. Estudios con grandes series de pacientes
parecen favorecer su uso por un menor riesgo de lesiones
de la vía biliar, sin embargo, muchos de estos estudios
tienen importantes deficiencias metodológicas y hoy
día, existen dos técnicas alternativas a la colangiografía
que permiten “dibujar” un colangiograma de forma más
rápida, menos invasiva e igualmente precisa. La primera
es el uso de la ecografía intraoperatoria, aunque ésta
requiere experiencia en la interpretación de las imágenes
(no más de la que requiere la colangiografía con
contraste), y la segunda es, precisamente, la realización
sistemática de la mirada crítica de Strasberg, por tanto,
el autor no considera imprescindible la colangiografía
sistemática, que aumenta el tiempo operatorio y los
costes, aunque es un recurso que debe tenerse en
cuenta y conocerse para aplicar en situaciones de
especial dificultad en la identificación de la anatomía.
Es igualmente importante conocer las variantes
anatómicas más frecuentes de la inserción del conducto
cístico en la vía biliar común, de la arteria cística (única o
doble, anterior o posterior al conducto cístico, etc.) y de
la arteria hepática derecha (tributaria de la mesentérica
superior que irá paralela y a la derecha de la vía biliar, u
origen normal, pero cruce anterior de la vía biliar, ya que
normalmente cruza por detrás).
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1. Use el método de la mirada crítica de seguridad para la identificación del conducto cístico y la arteria
cística.
2. Realice un "Time-Out" intraoperatorio antes de "clipar" o cortar cualquier estructura tubular.
3. Valore la posibilidad de una anatomía aberrante en todos los casos.
4. Haga un uso liberal de la colangiografía o de otros métodos para dibujar el árbol biliar de forma
intraoperatoria.
5. Reconozca cuándo la disección se acerca a una zona de riesgo y haga una pausa antes de
proseguir. Valore concluir la intervención de otra forma segura que no sea mediante colecistectomía
(colecistectomía parcial, colecistostom la, reconversión) cuando las condiciones alrededor de la
vesicular son demasiado peligrosas.
6. Pida ayuda a otro cirujano cuando la disección es dificultosa.
Tabla 1. Posición del paciente

Figura 2. Recomendaciones de la SAGES para la realización de una colecistectom la laparoscópica segura.

Las lesiones iatrogénicas son casi siempre fruto de una
incorrecta interpretación de la anatomía, pero existen
algunas” señales” a las que se debe estar atentos y
que ayudarán a no seccionar ninguna estructura sin
una correcta identificación previa de la anatomía o a
reconvertir a cirugía abierta si ésta le resulta imposible
al cirujano. El autor insiste en que reconvertir o pedir
ayuda a un cirujano más experto no es sinónimo de
fracaso, sino de una actitud madura, responsable y
profesional; la seguridad del enfermo debe primar sobre
cualquier otra circunstancia, ya que las lesiones de vía
biliar, especialmente, si se asocian a lesiones vasculares
11
, pueden transformar una patología benigna en un
drama (existen colecistectomías que han terminado
necesitando un trasplante hepático 12).(Figura 3 y 4)
Las “señales” que deben poner en alerta son:
• La existencia de un conducto cístico de gran
calibre. Naturalmente, si el paciente ha presentado
migración de un cálculo a la vía biliar (clínica
de ictericia o colangitis previa) puede tener un
verdadero conducto cístico dilatado, pero es
improbable en el contexto de una cirugía electiva,
o puede estar “embarazado” por el enclavamiento
de un cálculo, pero ha de descartarse que se trate
del colédoco mediante la maniobra de Strasberg,
descrita previamente, o tratando de identificar la
confluencia cístico-colédoco.
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• La inserción “baja” del conducto cístico. Por Una vez identificado el origen, si la hemorragia es
supuesto que existe esta variante, pero dada su continua y ésta impide realizar bajo visión cualquier
escasa frecuencia, ha de asegurarse igualmente otra maniobra, si se tiene la destreza necesaria, puede
que no se está confundiendo el conducto cístico realizarse una maniobra de Pringle. De esta forma,
con el colédoco. Una vía biliar no dilatada en mediante un breve clampaje del hilio hepático puede
pacientes jóvenes puede tener un calibre muy fino tenerse el campo limpio durante el tiempo que se
y, por tanto, ser más fácilmente confundida en necesite para resolver el problema.
estas situaciones.
• La dificultad de colocar sobre el conducto cístico
el instrumental de clipaje. Si se coloca el trocar
de la mano derecha (habitualmente de 10 mm)
en la posición descrita, subxifoideo o ligeramente
subcostal izquierdo, al traccionar de la bolsa
Hartmann hacia la fosa iliaca derecha del paciente,
el instrumental es prácticamente perpendicular al
hilio hepático. Sin embargo, si se observa que se
necesita corregir la posición y que la forma más
fácil de ligar el conducto cístico es colocando
el instrumental en un eje más paralelo al eje del
hilio hepático, ha de tenerse la sospecha de haber
podido disecar equivocadamente el colédoco y
deberá asegurarse antes de realizar cualquier
maniobra definitiva.
• Arteria cística “arrosariada”. La arteria cística es una
arteria terminal, única o doble, pero que se dirige
recta hasta alcanzar la pared de la vesícula. La arteria
hepática derecha, que a veces puede ser filiforme y, Figura 3. Variantes anatómicas más frecuentes del conducto cístico.
A. Inserción baja en colédoco. B. Ausencia o cístico corto. C. Inserción
por tanto, el calibre no ayuda a diferenciarla, puede cerca de la confluencia de los conductos hepáticos. D. Inserción en lado
“serpentear” en el Calot o, incluso, estar apoyada izq. de la vía biliar cruzando por delante de la misma. E. Inserción en lado
sobre la pared de la bolsa de Hartmann (arteria en izq. de la vía biliar cruzando por detrás de la misma.
oruga, del inglés “caterpillar artery”).
Si pese a todas estas maniobras de seguridad, se lesiona
la vía biliar, puede hacerse una reconstrucción directa
si se tiene la experiencia necesaria. Si no, debe dejarse
ligado o clipado el cabo proximal de la vía biliar, para
que dilate y facilite la reconstrucción diferida, dejar un
drenaje de ambiente e informar al paciente y familiares.

En caso de hemorragia importante durante la disección

del triángulo de Calot, una posibilidad es la reconversión,
pero lo que nunca debe realizarse es la ligadura o clipaje de
estructuras sin su correcta visualización, ya que se aumenta
el riesgo de provocar una lesión arterial o biliar grave.

Ante estas situaciones, lo primero es mantener la

calma, ya que la laparoscopia tiende a magnificar
mucho las hemorragias. La primera maniobra es
introducir una gasa y comprimir con fuerza durante
cinco minutos. En muchas ocasiones este simple
gesto es suficiente para detener definitivamente
la hemorragia o para dar, al menos, tiempo de
identificar su origen y planificar la siguiente maniobra
(colocar otro trocar de ayuda, disecar, colocar clips Figura 4. Variantes anatómicas más frecuentes de la arteria cística (con
arteria hepática derecha normal). AHD Arteria hepática derecha. AHI Ar-
selectivamente, aplicar hemostáticos sellantes, etc.). teria hepática izquierda. AGD Arteria gastroduodenal. * Arteria hepática
derecha tributaria de la arteria mesentérica superior. ** Arteria hepática
derecha cruzando por delante del conducto hepático común.
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En la figura 4 se observa un amplio trayecto de la arteria
hepática derecha que discurre paralela al conducto
cístico, y que es “atraída” hacia la vesícula por la tracción
necesaria para la exposición del Calot, observándose
una arteria cística en realidad muy corta y de gran
calibre. En este caso, el calibre de la arteria principal
es un dato que debe hacer extremar la precaución en la
disección, pero a veces esta arteria es filiforme y puede
ser confundida con la arteria cística cuando tiene un
trayecto extrahepático largo.
La imagen es un ejemplo de la importancia de la
maniobra de seguridad de la mirada crítica que ya se
ha comentado, no poniendo clips ni cortando ninguna
estructura hasta estar perfectamente individualizadas.
Asimismo, no es infrecuente encontrarse con una rama
de la arteria hepática derecha, que parece dirigirse hacia
la pared posterior de la vesícula, pero que en realidad
acaba penetrando en el parénquima hepático en el lecho
vesicular; se trata de la rama del segmento 5 hepático
(vídeo: arteria S5), que puede tener una división
precoz y, por tanto, un trayecto extrahepático largo y
que fácilmente puede ser confundida con una arteria
cística. El resultado de su ligadura será inmediato,
observándose la demarcación isquémica del segmento
correspondiente. Desde el punto de vista clínico, este
incidente no suele tener repercusión, salvo una leve
hipertransaminasemia transitoria en algunos casos.
Recientemente se ha publicado una técnica novedosa e
ingeniosa de colecistectomía parcial, que consiste en la
oclusión de la bolsa de Hartmann con un colgajo libre de
epíplon, a modo de “plug”15.
1. Use el método de la mirada crítica de seguridad para la
identificación del conducto cístico y la arteria cística.
2. Realice un “Time-Out” intraoperatorio antes de
“clipar” o cortar cualquier estructura tubular.
3. Valore la posibilidad de una anatomía aberrante en
todos los casos.
4. Haga un uso liberal de la colangiografía o de
otros métodos para dibujar el árbol biliar de forma
intraoperatoria.
5. Reconozca cuándo la disección se acerca a
una zona de riesgo y haga una pausa antes de
proseguir. Valore concluir la intervención de otra
forma segura que no sea mediante colecistectomía
(colecistectomía parcial, colecistostomía,
reconversión) cuando las condiciones alrededor de
la vesicular son demasiado peligrosas.
6. Pida ayuda a otro cirujano cuando la disección es
dificultosa.

Hay que destacar que, la mirada crítica de seguridad en

casos de inflamación severa del Calot e hilio hepático
puede ser técnicamente muy difícil e, incluso, imposible,
por lo que la insistencia en estas situaciones puede
ser la causa de la iatrogenia. Cuando existe mucha
inflamación, si se consigue disecar en 360o una
estructura biliar y no se está seguro de si es conducto
cístico o vía biliar principal, ha de intentarse continuar
la disección para localizar la arteria cística, según los
principios de la mirada crítica, pero la imposibilidad de
realizar este paso debe poner en alerta y hacer pensar
Figura 5. Mirada crítica de Strasberg: 1. Vesícula; 2. Bolsa de Hartmann;
que “algo” está pasando. En este punto, es mejor no
3. Pinza de agarre traccionando hacia fosa iliaca derecha para exposi-
insistir en la disección y optar por otra estrategia, como ción del Calot; 4. Conducto cístico; 5. Arteria del conducto cístico y vaso
el uso de la ecografía o colangiografía intraoperatoria, linfático; 6. Arteria hepática derecha; 7. Arteria cística; 8. Gasa que se ve
disección anterógrada, etc. 13,14. a través de la ventana hecha entre el conducto cístico y la arteria cística,
demostrando la disección completa del peritoneo posterior (lateral). 9.
Ganglio de la arteria cística.
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