Quemadura ocular

jueves, 14 de setiembre de 2023 10:39

• Son una emergencia oftalmológica

• Su gravedad depende de factores : Agente ofensivo, duración de la exposición , área de la superficie afectada y tejidos
involucrados.
• Quemaduras moderadas a graves del ojo y anexos causan morbilidad grave y tienen consecuencias a largo plazo tanto en
la vista como calidad de vida
Secuelas comunes
• Dolor agudo y crónico.
• Cicatrización con desfiguración
• Perdida de función de los anexos
• Pérdida de visión permanente ( grave) que se relaciona con riesgo elevado de lesiones, depresión crónico.
Etiología
• Se dividen en térmicas y químicas
• Térmicas
○ Disminuye rápido una vez que la energía térmica ya no está en contacto con el paciente o después que la fuente
pierda su energía. Como : Pacientes que se retiran de un incendio , explosión o lesión por fuegos artificiales.
○ El reflejo de parpadeo, piel y párpados pueden recibir parte del daño.
○ Si es directo a la superficie ocular causa lesiones superficiales debido a un breve tiempo de contacto
○ Ejemplos de quemaduras térmicas
▪ Agua caliente
▪ Aceite de cocina caliente
▪ Rizadores
▪ Llama como en una explosión de incendio .Las lesiones por explosión deben aumentar más una sospecha de
lesión de espesor total y cuerpos extraños penetrantes intraoculares.
• Químicas
○ Manejo inicial más agresivo, requieren intervención para eliminarlo y evitar daños continuos
○ El daño puede persistir y excederse a estructuras más profundas siempre y cuando el químico permanezca en
contacto con los ojos y anexos oculares
○ Pueden ocurrir por exposición a artículos domésticos (limpiador de desagües , ácidos industriales. Lejía, cal y
cemento) los fuegos artificiales también pueden causar lesiones químicas

Epidemiología
• 11,5 % y 22 % de lesiones oculares
• Lesiones alcalinas son más frecuentes que lesiones ácidas.
• Compuestos de amoniaco son las más comunes de las alcalinas
• Ácido sulfúrico más común de ácido.

Fisiopatología
• El daño va depender de las características físicas y químicas del agente ofensivo
○ PH principalmente , la concentración, el volumen, la temperatura, la fuerza de impacto y cómo el producto químico
interactúa con el tejido
• Agentes alcalinos
○ Lipofílicos
○ Mayor probabilidad que penetren profundamente en el ojo a comparación que los ácidos
○ Causan necrosis licuefactiva. Mientas que los tejidos superficiales sufren licuefacción el agente químico puede
penetrar profundamente y dañar ( malla trabecular, cristalino y cuerpo ciliar)
• Agentes ácidos
○ Coagulan proteinas en estructuras superficiales, esto limita la profundidad y penetración
○ El ácido fluorhidrico ( excepción ) puede causar daño a la cámara anterior
• Tanto los ácidos como alcalinos pueden causar lesiones graves
• Curso de la enfermedad
○ Fase inmediata (aguda) : 0-7 días
○ Fase reparadora temprana : 7-21 días
○ Fase reparadora tardía : > 21 días

• Más simplificado para clasificar tratamiento de las lesiones oculares quimicas

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 • Más simplificado para clasificar tratamiento de las lesiones oculares quimicas
○ Fase inmediata aguda ( < 6 semanas)
○ Crónica ( > 6 semanas )

• Una vez atendido la emergencia

○ Iniciar plan terapéutico para minimizar inflamacion y promover reepitelización
• Quienes inhiben la reepitelizacion si no se maneja adecuadamente
○ La isquemia limbal y conjuntival
○ Inflamación persistente
○ La exposición a la superficie ocular debido a quemaduras anexiales
○ Presión intraocular elevada pueden
Sintomas
• Fuerte dolor, lagrimeo y espasmo de los párpados.
• La quemadura con ácidos o bases, leve o moderada, produce: lesión del epitelio corneal (desde defectos puntuales
diseminados hasta la descamación total del epitelio [pero sin isquemia del limbo corneal])
• Cambios conjuntivales (edema grave, congestión, equimosis)
• Reacción inflamatoria leve del segmento anterior de la membrana vascular del ojo, leve edema palpebral y quemaduras
de la piel.
• Las quemaduras graves provocan: edema extenso y palidez de las conjuntivas (que se asemeja a carne de pescado
hervida), quemadura del limbo corneal (y la formación de áreas de isquemia), opacidad de la córnea y su edematización
(toma el aspecto de porcelana e impide o limita la visión de las estructuras más profundas del ojo), reacción inflamatoria
de la sección anterior de la membrana vascular moderada o grave, aumento de la presión intraocular y quemaduras de
piel alrededor de los ojos.

Evaluación
• Hacer el ABC ( vías respiratorias, respiración y circulación)
• Si se evalua el ABC y se necesite alguna intervención para estabilizar se puede continuar evaluando.
• Si el paciente está consciente con el estado mental normal le evaluación se puede dirigiar a la exposición
• Mientras se hace la descontaminación se tiene que recopilar infromacion sobre el agente quimico y el alcance
• Mientras se hace la irrigacion de ojo se puede hacer la anamnesis como : historial médico, alergias, historial quirúrgico ,
ultima comida , etc. . Así como tambien investigar las propiedades del químico.
• Luego de la irrigación
○ El ojo y su PH deben alcanzar el neutro (7.0 a 7.2) mediante un ensayo de papel tornasol
○ Dirigir ña atemcoón para evaluar que aprte de la superficie ocular y estructuras estan involucradas
○ Medir agudeza visual
○ El dolor por exposición de los nervios oculares superficiales pueden causar blefaroespasmo significativo y limitar la
evaluación . El bleferoespasmo es el cierre involuntario y espasmodico y repetitito de los párpados.
○ Puede ser necesario aplicar anestésico ocular tópico antes de la biomicroscopia ( lámpara de hendidura)
○ Prestar atencion a la extensión de isquemia limbal, conjuntival y epiesclerar, claridad corneal y área de superficie
total involucrada
○ La evaluación de la afectación del área superficial requiere teñir el ojo con fluorceína de sodio
○ Durante la biomicroscopia se debe buscar perforación ocular. Si no hay preocupacion por ruptura del glogo se puede
verificar la presion intraocoular.
• Si se sospecha de cuerpo extraño la TM de órbita puede ser útil

Manejo
• El primer paso es la descontamiación inmediata y completa de la superficie ocular y sus anexos . De ser necesario de tod
el cuerpo y se debe prestar atención a la orofaringe para evitar lesiónes por inhalación.
• Se puede usar una solución anfótera o irrigante esterial para el lavado ocular inicial
• En la mayoria se usa el agua del caño, debe usarse a pesar del riesgo de emperoamiento del edema corneal debido a su
hipotoncididad en relación con la córnea . El agua de grifo cumple con los requisitos básicos de una solución de riesgo de
emergencia.
• La elección de la solución es menos importante que el momento del tratamiento
• Nunca debe retrasarse el inicio de la descontaminación
• Una vez que el paciente llega al hospital, la irrigación ocular debe reanudarse hasta que el PH esté entre 7.0 y 7.2 .
2litros para riesgo de lesiones leves y 10 litros para lesiones más graves. El riego debe continuar minimo 30 minutos.
Lesiones graves de 2-4 horas de riego continuo

Quemaduras químicas Actuación en el sitio del suceso

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Quemaduras químicas Actuación en el sitio del suceso
• Antes del enjuague del ojo, puede ser útil la colocación de un retractor palpebral y la administración de un anestésico
local, p. ej. solución de proparacaína al 0,5 %. Si no se dispone del retractor palpebral → colocarse guantes y separar los
párpados con los dedos.
• Enjuagar enseguida el ojo durante ≥30 min con abundante cantidad de solución BBS Plus, solución de Ringer,
eventualmente con NaCl al 0,9 %. Si el único líquido a disposición es el agua no estéril, es mejor usarla enseguida que
esperar un líquido estéril. El chorro de agua del grifo se puede dirigir hacia el ojo con las manos plegadas; el agua de la
ducha o de la manguera del jardín se puede verter en el ojo a baja presión; el agua de un vaso o de una taza hay que
verterla en el ojo varias veces con la cabeza flexionada hacia atrás.
• Limpiar el fórnix del saco conjuntival con aplicadores de algodón (p. ej. bastoncillos para limpiar los oídos) humedecidos,
para de este modo retirar mecánicamente todas las partículas de la sustancia urente. Se debe invertir el párpado
superior para visualizar el fórnix superior del saco conjuntival.
Actuación en la ambulancia y en el hospital
○ Continuar enjuagando el saco conjuntival hasta que el pH (verificado p. ej. con tiras para el examen de orina) durante
≥30 min mantenga el valor de 7,0. Se puede utilizar un equipo de infusión por goteo, colocando el drenaje unido a la
botella del líquido de tal manera que la solución fluya hacia el sitio conjuntival. Revisar el fórnix del saco conjuntival:
retirar todos los cuerpos extraños visibles.
○ No colocar un apósito sobre el ojo quemado para no disminuir la pérdida de calor que se libera en la reacción
exotérmica, ni limitar el lagrimeo fisiológico.
○ Administrar localmente antibióticos en gotas, p. ej. gentamicina, tobramicina o fluoroquinolona.
○ Administrar un analgésico sistémico (paracetamol, AINE, eventualmente tramadol).
○ Administrar un fármaco dilatador de la pupila de acción larga, p. ej. atropina al 1 %, escopolamina al 0,1-0,25 %,
aplicar las gotas 3 × d. No utilizar fenilefrina (gotas al 10 %), debido a su acción vasoconstrictora, lo que puede
agravar la isquemia del limbo conjuntival.
○ Administrar VO acetazolamida 250 mg 4 × d o 500 mg 2 × d para disminuir la presión intraocular.
○ Referir al oftalmólogo.
Quemaduras térmicas y causadas por radiación ultravioleta
• Colocar 1 gota de anestésico local, p. ej. proparacaína al 0,5 %. No entregar un anestésico local para su uso en casa.
• Enjuagar el ojo, también para enfriar su superficie, con una solución estéril de NaCl al 0,9 %, solución de Ringer, BBS Plus.
• Aplicar en el saco conjuntival un medicamento dilatador de la pupila de acción corta, p. ej. tropicamida al 0, 5 % o 1 %. La
atropina actúa hasta 8-14 días, por eso no se debe utilizar en el tratamiento de alteraciones que se puedan curar en 24
h.
• Administrar un antibiótico local 4-6 × d, preferiblemente en forma de ungüento, p. ej. tobramicina, neomicina
u ofloxacino.
• Administrar un analgésico sistémico. Explicar al paciente que después de que pase el efecto del medicamento el dolor
volverá, sin que sea necesaria una nueva consulta médica: las pérdidas del epitelio posteriores a la quemadura por
radiación UV se curan en 24-48 h. En caso de otras quemaduras el tiempo de curación dependerá de la profundidad y el
grado de la quemadura.
• Indicar el control oftalmológico al día siguiente. No es necesario tapar el ojo.

Para lesiones alcalinas

○ Lactato de ringer es la más utilizada , cloruro de sodio al 0.9 %
○ Si se usa anestesia tópica puede mejorar el cumplimiento del paciente con irrigación iniciada
• Luego de completar el riego y asegurar el PH se debe de tener cuidado de eliminar todas las partículas .Si no se hace
aumenta el riesgo de inflamación continua
• Si es lesión de cal en niños y adultos que no cooperan el examen bajo anestesia es obligatorio ya que permitira una
mejor evaluación del fornix superior y la eliminación completa del agente ofensivo y particulas residuales
• Si hay quemadura grave en los párpados la escarotomía puede ser necesaria para permitir el cierre completo de los
párpados y evitar complicaciones relacionadas a exposición.
• Fase aguda ( 0- 7 días) y fase reparadora temprana (8-21 días)
○ Está dirigido a suprimir la inflamación y promover la reepitelización de la superficie ocular
○ Su gravedad dictará la frecuencia de la evaluación
○ Lesiones más graves requieren un control frecuente de complicaciones como la exposición de la superficie ocular por
cicatrices , adelgazamiento de la córnea o del estroma y presión intraocular elevada.
○ Esteroides tópicos para disminuir inflamación
○ Agentes cicloplégicos tópicos para controlar el dolor
○ Podria usarse analgésicos sistémicos
Las lágrimas artificiales sin conservantes se usan en todas las etapas de curación
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 ○ Las lágrimas artificiales sin conservantes se usan en todas las etapas de curación
○ Tetraciclinas sistémicas (doxiciclina 20 - 50 mg VO dos veces al día)
○ Vitamina C ( 1 g VO diário) : Promover la cicatrización de heridas
○ Se puede usar antibioticos tópicos sin conservantes para la profilaxis de la infección
○ No aminoglucósidos ( gentamicina tópica y tobramicina) son tóxicos para el epitelio corneal
○ Eritromocina pomada oftálmica es bien tolerada y buena opción para profilaxis inicial
○ Posiblemente se usaen medicamentos para disminuir la presion ocular ya que le presion ocular elevada perjudica la
cicatrización corneal en estas fases y se debe tratar agresivamente . La presion intracoular cronica elevada puede
dañar el nervio óptico lo que resulta en una pérdida de la visión glaucomatosa.
○ Para quemaduras graves
▪ Productos biológicos tópicos que inclyen el suero autólogo y gotoas de plasma rico en plaquetas
▪ Lentes de contacto con vendaje son útiles para los defectos epiteliales corneales, son útiles para modular el dolor
de los nervios corneales expuestos
▪ Cuando las heridas se cubren con un lente de contacto de vendaje, se puede dar antibióticos para pseudomonas
○ Quemaduras más graves
▪ Transplante temprano de membrana amniótica preferiblemente durante la primera semana
▪ La tenonplasia se puede hacer con éxito para promover la reepitelización en casos graves de fusión esclerar o
isquemia.
• Fase reparadora tardía (> 21 días)
○ Controlar la inflamación , rehabilitación y reconstruir la superficie ocular
○ Autoinjerto limbal conjuntival puede restaurar las células madre limbares para dar tejido de soporte sano en
previsión de la queratoplastia
○ Se pueden realizar diferentes tipos de queratoplastia dependiendo de la profundidad de la cicatrización corneal. El
objetivo de la queratoplastia es mejorar la función visual. Si es necesario, la liberación de symblepharon y la
reconstrucción forniceal y del párpado ocurrirán durante la fase reparadora tardía en la exposición persistente de la
superficie ocular, pérdida de otra función o estética

Pronóstico
• Clasificación de Roper-Hall
○ Utiliza la claridad corneal y la cantidad de isquemia limbal para proporcionar un grado de I-IV.

• El sistema de clasificación de Dua

○ Utiliza el número de horas de reloj limbal involucradas y el porcentaje de participación conjuntival para proporcionar
una calificación de I a VI.

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 • Cuanto mayor sea el número, peor será el pronóstico para ambos sistemas de clasificación.

Perlas

• El principal escollo del manejo inicial es el riego inadecuado que resulta en una exposición continua al producto químico.
• Otro escollo en la etapa inmediata de la lesión es no desbridar la materia particulada del ojo, particularmente del fórnix
superior. Las partículas residuales causan inflamación persistente.
• Una herramienta valiosa para ayudar a administrar la irrigación inicial en el hospital es una lente disponible
comercialmente que se puede aplicar al ojo y conectarse a tubos de línea intravenosa para permitir la irrigación con
manos libres.
• Si no se dispone de una lente comercial de este tipo, la irrigación adecuada y oportuna requerirá un asistente presente al
lado del paciente para irrigar completamente la superficie ocular.
• La anestesia tópica casi siempre es necesaria durante la irrigación y la evaluación.

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