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Una huella de Elsevier Limited

Publicado por primera vez en 2007

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ISBN 9780443101465

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lesión y/o daño a personas o propiedad que surja de o esté relacionado con cualquier
uso del material contenido en este libro. Es responsabilidad del médico tratante,
basándose en la experiencia independiente y el conocimiento del paciente, determinar
el mejor tratamiento y método de aplicación para el paciente.

Trabajando juntos para hacer crecer las

bibliotecas en los países en desarrollo
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los
del editor
la política es usar
papel fabricado
de bosques sostenibles

Impreso en China

Prólogo – Sociedad
Internacional de Continencia
walter artibani
El tratamiento conservador, y en concreto la fisioterapia,
es uno de los pilares del tratamiento de los trastornos del
suelo pélvico y la incontinencia urinaria. Transformar la
práctica clínica en ciencia, y viceversa, elegir la medicina
basada en la evidencia como base para la práctica clínica,
es un desafío y es a lo que pretende llegar este
maravilloso libro.
Todos los temas relacionados se tratan de manera integral,
desde la anatomía hasta la neurofisiología, la evaluación y las
estrategias de tratamiento. Todas las situaciones clínicas posibles
en las que la fisioterapia puede ser efectiva.
ix
utilizados están ampliamente cubiertos incluyendo la evidencia
existente.
Los editores y autores deben ser elogiados por sus
esfuerzos. El resultado es notable y este libro se va a
convertir en EL libro de referencia en lo que respecta a la
fisioterapia para todos aquellos que están involucrados en
trastornos del suelo pélvico.
walter artibani
Secretario general
Sociedad Internacional de Continencia

Prólogo – Asociación
Internacional de Uroginecología
Pablo A Riss
La ciencia y la práctica clínica del diagnóstico y tratamiento de los
trastornos del suelo pélvico ha cambiado drásticamente en los
últimos años. Si bien anteriormente la mayoría de los
investigadores y médicos a menudo se enfocaban en un
problema en particular y permanecían dentro de su área de
experiencia, a veces pequeña, se ha vuelto evidente que el
estudio del piso pélvico requiere un enfoque holístico. Esto es
cierto para las distintas especialidades –ginecología, urología,
fisioterapia, fisiología– pero más aún por el hecho de que no
basta con mirar un problema particular bien delimitado; se deben
considerar muchos aspectos diferentes de una disfunción del
suelo pélvico.
En este sentido, el papel de la fisioterapia se ha vuelto
cada vez más importante. Originalmente, la fisioterapia a
menudo se consideraba un complemento menor en el
tratamiento de los trastornos del piso pélvico para mujeres
altamente motivadas. Hoy, sin embargo, se reconoce el papel
central de la fisioterapia en la prevención y el tratamiento de
los trastornos del suelo pélvico y los síntomas del tracto
urinario inferior. Sin duda ha sido el trabajo y la experiencia
de nuestros compañeros de Escandinavia los que han sido
pioneros en estos desarrollos.
Tenemos una gran deuda con los escandinavos: no
solo popularizaron e implementaron la fisioterapia en sus
países, sino que también pusieron la fisioterapia sobre
una base científica sólida. Abordaron las cuestiones de
epidemiología, realizaron ensayos y varias revisiones, por
ejemplo en la base de datos Cochrane, demuestran la
utilidad y eficacia de la fisioterapia.
Lo que ha faltado, sin embargo, es una descripción
general que reúna los diferentes aspectos de la
fisioterapia y los ponga en contexto con la investigación
médica y fisiológica. Esto es lo que la profesora Kari Bø y
sus colegas de Noruega y Bélgica han hecho con este
libro. Por un lado, casi se siente como un
xi
libro de texto sobre trastornos del suelo pélvico, por otro
lado, muestra cómo los conceptos de fisioterapia son
relevantes para todo tipo de problemas y deben integrarse
en los conceptos terapéuticos.
Al leer este libro, inmediatamente se notan dos
aspectos particularmente notables:
En primer lugar, como implica el título, se trata de
fisioterapia basada en la evidencia. Esto significa que no es
solo la evidencia narrativa y anecdótica de fisioterapeutas y
médicos experimentados, sino también los resultados de
estudios y ensayos que forman la base de lo que se presenta
en este libro. No hace falta decir que, a este respecto, se
dedican capítulos especiales del libro a la metodología, al
diseño y la realización de ensayos, ya la evaluación de los
datos y los resultados de los ensayos.
La segunda característica notable del libro es el hecho de
que cubre todos los aspectos de la disfunción del suelo
pélvico: masculino y femenino, función sexual y urinaria,
incontinencia urinaria y fecal, incontinencia y prolapso y, por
supuesto, el papel del embarazo y el parto.
En este sentido es un libro de texto muy moderno.
Se basa en la evidencia, reúne a fisioterapeutas,
médicos e investigadores y se centra en lo que
realmente importa: el problema del paciente que
repercute en su calidad de vida. Se debe felicitar al Dr.
Kari Bø, al Dr. Bary Berghmans, al Dr. Siv Morkved y al
Dr. Marijke Van Kampen por haber reunido una lista
tan distinguida de colaboradores. Nos abrirán los ojos
y nos darán una nueva comprensión de la fisioterapia
del suelo pélvico.
Profesor Dr. Paul A. Riss
Antiguo presidente
Asociación Internacional de Uroginecología

Prólogo - Confederación
Mundial de Fisioterapia
sandra mercer moore
La Confederación Mundial de Terapia Física (WCPT)
postula que los fisioterapeutas tienen el deber y la
responsabilidad de utilizar la evidencia para informar la
práctica y garantizar que la atención de los clientes, sus
cuidadores y las comunidades se base en la mejor
evidencia disponible. WCPT también cree que la evidencia
debe integrarse con la experiencia clínica, teniendo en
cuenta las creencias y valores y el contexto cultural del
entorno local. Además, los fisioterapeutas tienen el deber
y la responsabilidad de no utilizar técnicas y tecnologías
que hayan demostrado ser ineficaces o inseguras.
Por lo tanto, se deduce que los fisioterapeutas deben
estar preparados para evaluar críticamente su práctica.
Además, deben ser capaces de identificar las preguntas que
surgen en la práctica, acceder y evaluar críticamente la mejor
evidencia, e implementar y evaluar los resultados de sus
acciones (WCPT 2003).
Fisioterapia Basada en la Evidencia para el Suelo Pélvico nos
lleva a un viaje maravilloso donde tres temas centrales de
sintetizando, el acceso y la implementación de la evidencia están
entrelazados. A lo largo de la gran cantidad de información del
libro se encuentra el recordatorio constante de que para brindar
atención de calidad utilizando la mejor evidencia disponible,
XIII
el médico debe tener un conocimiento detallado de las
ciencias relevantes, como la anatomía, la fisiología, la
patología y la medición, así como una buena comprensión de
la evaluación crítica y la revisión de los efectos de las
intervenciones de fisioterapia. El libro contiene una
combinación ecléctica de evaluación e intervención de
fisioterapia para una variedad de afecciones desde la infancia
hasta la vejez y me complace señalar que se presta atención
tanto a pacientes masculinos como femeninos.
En nombre de WCPT, felicito a los autores y editores
deFisioterapia basada en la evidencia para el suelo
pélvico: uniendo la ciencia y la práctica clínicay felicitarlos
por sus esfuerzos en contribuir al cuerpo de
conocimiento en esta importante disciplina.
Sandra Mercer Moore DBA MPhty
Presidente
Confederación Mundial de Fisioterapia
Declaraciones de Principios de WCPT – Práctica Basada en Evidencia
Aprobado en la 15ª Asamblea General de WCPT, junio de
2003

Prefacio
Kari Bø, Bary Berghmans, Siv Mørkved y
Marijke Van Kampen
¡Es con gran placer y emoción que presentamos este nuevo
libro de texto! Esperamos que atraiga a todos los
fisioterapeutas interesados en la amplia área de función y
disfunción del suelo pélvico. Los editores de este libro
cuentan con más de 20 años de experiencia en la práctica
clínica y la investigación en la prevención y el tratamiento de
los síntomas de la disfunción del suelo pélvico. Entre
nosotros nuestra experiencia abarca la mayoría de las áreas
de fisioterapia para el suelo pélvico, desde niños, mujeres y
hombres, hasta grupos especiales como mujeres
embarazadas y puérperas, deportistas, adultos mayores y
pacientes con problemas especiales de salud. Además,
también tenemos una amplia experiencia en otras áreas de la
fisioterapia, como fisioterapia deportiva, neurología,
rehabilitación, musculoesquelética, ergonomía, ciencias del
ejercicio, promoción de la salud, biomecánica,
La prevención y el tratamiento de la disfunción del suelo
pélvico es verdaderamente un campo multidisciplinario en el que
cada profesión debe desempeñar su propio papel basado en la
evidencia para el mayor beneficio de los pacientes. Con esto en
mente, estamos muy orgullosos de que tantos destacados
médicos, investigadores y líderes de opinión internacionales de
diferentes profesiones hayan participado en la realización de este
libro. Nuestro más sincero y cálido agradecimiento a todos
ustedes por su contribución única y el tiempo y el esfuerzo que
han invertido para hacer de este libro un libro de texto
actualizado y verdaderamente basado en la evidencia.
Esperamos sinceramente haber creado un libro especial e
importante para la profesión de fisioterapia para la
disfunción del suelo pélvico. Anticipamos que será útil para
las escuelas de fisioterapia y se encontrará en bibliotecas
científicas de todo el mundo. Además, esperamos que este
libro se convierta en la base para estudios de posgrado en
fisioterapia del suelo pélvico. Esperamos que el carácter
multidisciplinar de la autoría de este libro sea
XV
reflejado en los lectores, enfermeros en servicio y otros
profesionales de la salud que trabajan en el tratamiento
conservador y el entrenamiento muscular del suelo pélvico, así
como en el campo de la fisioterapia.
Al igual que en la profesión médica, la práctica clínica de
la fisioterapia en el suelo pélvico se ha construido a partir de
una base de experiencia clínica, pasando por pequeños
estudios experimentales hasta ensayos clínicos. Hoy en día,
los médicos pueden basarse en protocolos de ensayos
clínicos aleatorios (ECA) de alta calidad que muestren un
tamaño del efecto suficiente (la diferencia entre el cambio en
el grupo de intervención y el cambio en el grupo de control).
Una búsqueda rápida en PEDro (la base de datos de
evidencia de fisioterapia, Sydney, Australia,
www.pedro.fhs.usyd.edu.au) muestra que la fisioterapia está
cambiando rápidamente de ser un campo no científico a una
profesión con una sólida plataforma científica. En febrero de
2007 había 8859 ECA, 1478 revisiones sistemáticas y 461
guías de práctica clínica basadas en la evidencia en diferentes
áreas de la fisioterapia que figuran en la base de datos. Si
bien este libro reconoce que se necesita mucha más
investigación sobre la prevención y el tratamiento de muchas
afecciones en el área del piso pélvico, ya hay más de 50 ECA
que evalúan el efecto del entrenamiento de los músculos del
piso pélvico para la incontinencia de esfuerzo y mixta. Por lo
tanto, en una buena práctica clínica, el fisioterapeuta debe
adaptar los programas de entrenamiento de pacientes
individuales de acuerdo con los protocolos de estos estudios
en lugar de utilizar teorías o modelos que no estén
respaldados por datos clínicos. Además, la buena práctica
clínica siempre debe individualizarse y basarse en una
combinación de experiencia clínica, conocimiento de ECA de
alta calidad y preferencias de los pacientes. Junto a esto, la
buena práctica clínica siempre debe basarse en el respeto, la
empatía y una sólida base ética.
xviPREFACIO
En 2001, Lewis Wall, Profesor de Uroginecología,
escribió un editorial en el International Urogynecology
Journal describiendo 7 etapas en la vida de las
innovaciones médicas:
1. Informe prometedor, observación clínica, informe de caso,
serie clínica breve
2. Adopción profesional y organizativa de la
innovación
3. El público acepta la innovación: el estado o un tercero
paga por ella
4. Procedimiento estándar: en libros de texto (todavía sin
evaluación crítica)
5.ECA!
6. Denuncia profesional
7. Erosión del apoyo profesional, desprestigio.
Afirmó que para cuando concluya la etapa 7, o incluso antes
de que comience el RCT, es posible que el procedimiento ya haya
dado paso a un nuevo procedimiento o método que ha crecido a
raíz de él. Este ciclo continúa con la prescripción de estos nuevos
métodos y procedimientos a los pacientes sin que se les informe
sobre el efecto, los factores de riesgo o las complicaciones.
También es de destacar que, en la mayoría de los casos, los
pacientes desconocen que no existe una base científica para el
tratamiento propuesto. Si bien la descripción del ciclo de vida de
Wall se aplica específicamente a las innovaciones médicas,
estamos sujetos al mismo escrutinio y crítica en la fisioterapia.
Aunque las modalidades de fisioterapia, en
comparación con la cirugía, rara vez producen efectos
secundarios o complicaciones graves, sugerimos que
las 7 etapas de Wall también pueden ser muy útiles
para mostrar cómo las diferentes teorías, y no la
ciencia, impactan en la práctica de la fisioterapia.
Estamos profundamente conscientes y preocupados
de que, a largo plazo, una evolución tan poco
científica de la práctica dañará a los pacientes, a la
propia profesión de fisioterapia y a las partes
responsables de la compensación. En particular, el
uso de tales modelos y teorías no probados como
base para implementar nuevas intervenciones cuando
de hecho hay evidencia disponible para estrategias de
tratamiento alternativas y probadas, debe
considerarse una mala práctica clínica e incluso puede
considerarse poco ético. Por eso,
Esto no significa que no debamos tratar afecciones para las
que no existen estudios controlados o son pocos o débiles para
respaldar la práctica clínica. Sin embargo, creemos sinceramente
que todos los fisioterapeutas deben ser conscientes de los
diferentes niveles y valores de las afirmaciones, teorías,
experiencia clínica, conocimiento de diseños de investigación que
no sean ECA y conocimiento de investigación de alta calidad. Es
un deber explicar abiertamente a los pacientes y otras partes que
el tratamiento propuesto no es
basado en estudios de alta calidad, pero solo en el mejor
conocimiento disponible en ese momento. La profesión nunca
debe confundir las afirmaciones, la experiencia clínica y las
teorías con la evidencia de los ECA de alta calidad y, de manera
óptima, no debemos usar nuevas modalidades en la práctica
clínica habitual hasta que hayan demostrado ser efectivas en los
ECA. En este libro hemos hecho todo lo posible para diferenciar
entre los diferentes niveles de conocimiento y evidencia y para
ser muy claros acerca de las limitaciones de la investigación que
subyacen a las recomendaciones para la práctica. En línea con
esto, hemos dejado fuera aquellas áreas que no eran
convincentes por falta de evidencia. Estas áreas incluyen:
• La función o el efecto del EMSP en la estabilidad central para prevenir/
tratar el dolor lumbar y de la cintura pélvica
• El efecto del 'entrenamiento funcional'
• El papel del entrenamiento del control motor como único
tratamiento de la disfunción del suelo pélvico
• La definición, evaluación y tratamiento del 'suelo
pélvico hipertono'
• El efecto de la postura corporal en el suelo pélvico
• El efecto de la respiración en el suelo pélvico y
viceversa.
Nuestro objetivo es continuar actualizando la evidencia en
todas las áreas de investigación en fisioterapia del suelo pélvico.
Por lo tanto, esperamos que la próxima edición ya incluya más
áreas debido al continuo crecimiento del conocimiento basado en
investigación de alta calidad.
La evidencia presentada en este libro se basa en
revisiones de la Biblioteca Cochrane, las tres Reuniones de
Consenso Internacional sobre Incontinencia, otras revisiones
sistemáticas y búsquedas actualizadas en ECA más recientes.
Sin embargo, las conclusiones de estas revisiones
sistemáticas de alta calidad pueden diferir porque son
producto de cómo los autores han planteado sus preguntas
de investigación, qué tipo de estudios han incluido, qué
elección de medidas de resultado han hecho y cómo han
clasificado los estudios. Por lo tanto, no todas las
conclusiones de este libro están en línea con otras
conclusiones. El objetivo de los editores de este libro es
evaluar solo preguntas de investigación clínicamente
relevantes. Además, nuestro procedimiento de selección y
estrategia para la admisión y exclusión de estudios debe ser
transparente y fácil de entender para los lectores del libro.
El ejercicio activo es el núcleo de las intervenciones de
fisioterapia. Los tratamientos pasivos se pueden usar
para estimular los músculos que no funcionan y controlar
el dolor para que el ejercicio activo sea posible. La
siguiente es una cita de Hipócrates que se presta
elegantemente a la filosofía de la fisioterapia:
“Todas las partes del cuerpo que tienen una función, si se usan con
moderación y se ejercitan en trabajos en los que cada una es

acostumbrados, se vuelven saludables, bien desarrollados y
envejecen más lentamente, pero si no se usan y se dejan
inactivos, se vuelven propensos a enfermedades, tienen un
crecimiento defectuoso y envejecen rápidamente.' Es función del
fisioterapeuta motivar a los pacientes y facilitar el ejercicio y la
actividad física adaptada a lo largo de la vida.
Esperamos que los nuevos estudiantes en este apasionante e
interesante campo encuentren suficiente orientación en este libro
para comenzar a prevenir, evaluar y tratar la disfunción del piso
pélvico de manera efectiva en sus clientes/pacientes, pero
también deben aprender a ser críticos con las nuevas teorías y
modalidades que aún no han sido suficientemente probados.
Para los fisioterapeutas experimentados, esperamos que
proporcionar evidencia científica contemporánea para respaldar
o contradecir la práctica clínica produzca cambios en la práctica e
impulse más proyectos de investigación clínica de alta calidad.
PREFACIOxvii
Con suerte, disfrutará leyendo el libro tanto como nosotros
hemos disfrutado trabajando con él. Al trabajar en el libro,
ciertamente nos hemos dado cuenta de muchas preguntas sin
respuesta y hemos identificado muchas áreas de investigación
nuevas que deben abordarse en esta área desafiante. Alentamos
a los lectores interesados en la investigación a que continúen
con la educación formal en metodología de la investigación
(programas de maestría y doctorado) y se unan a nosotros para
tratar de realizar investigaciones clínicas de alta calidad en el
futuro. Agradecemos cualquier comentario constructivo para
cambiar o incluir capítulos en la próxima edición.
Kari Bø, Profesora, PhD, MSc PT
Bary Berghmans, investigador, PhD, MSc PT
Marijke Van Kampen, profesora, PhD, MSc PT Siv
Mørkved, profesora adjunta, PhD, MSc PT
 1

Capítulo1

Descripción general de la fisioterapia para la

disfunción del suelo pélvico
kari bo

DISFUNCIÓN DEL SUELO PÉLVICO

CONTENIDO DEL CAPÍTULO
El marco de este libro se basa en el enfoque de los trastornos del
Disfunción del suelo pélvico 1 suelo pélvico en mujeres descrito por Wall & DeLancey (1991).
Wall y DeLancey (1991) afirmaron que 'la disfunción del piso
Fisioterapia para el suelo pélvico 3
pélvico, particularmente manifestada por el prolapso genital y la
Rol del fisioterapeuta en suelo pélvico incontinencia urinaria o fecal, sigue siendo uno de los mayores
disfunción 7 problemas sin abordar en el cuidado de la salud de las mujeres
en la actualidad' (p. 486). En su opinión, la falta de éxito en el
Referencias 8 tratamiento de pacientes con disfunción del suelo pélvico se debe
a una "compartimentación" profesional del suelo pélvico.

Cada una de las tres salidas de la pelvis ha tenido

su propio médico y especialidad médica, siendo la
uretra y la vejiga del urólogo, la vagina y los órganos
genitales femeninos del ginecólogo, y el colon y el
recto del gastroenterólogo y el colorrectal. cirujano
(Fig. 1.1).
Wall & DeLancey (1991) argumentan que en lugar de
concentrarse en los tres 'agujeros' en la pelvis, se debe mirar
la 'pelvis entera' con los músculos del piso pélvico (PFM),
ligamentos y fascias como el sistema de soporte común para
todos los vísceras pélvicas.
La interacción entre el PFM y los ligamentos de
soporte fue elaborada posteriormente por DeLancey
(1993) y Norton (1993) como la 'teoría del barco en dique
seco'. El barco es análogo a los órganos pélvicos, las
cuerdas a los ligamentos y fascias y el agua a la capa de
soporte del PFM (Fig. 1.2).
DeLancey (1993) argumenta que mientras el PFM o los
músculos elevadores del ano funcionen normalmente, el piso
pélvico brinda soporte y los ligamentos y la fascia están bajo
tensión normal.
Cuando el PFM se relaja o se daña, los órganos pélvicos
deben mantenerse en su lugar mediante los ligamentos y
2DESCRIPCIÓN GENERAL DE LA TERAPIA FÍSICA PARA LA DISFUNCIÓN DEL SUELO PÉLVICO
fascias solas. Si el PFM no puede sostener activamente
los órganos, con el tiempo el tejido conectivo se
estirará y dañará.
Bump y Norton (1998) también utilizaron este marco
teórico en su descripción general de la epidemiología y la
historia natural de la disfunción del suelo pélvico. Sugirieron
que la disfunción del piso pélvico puede conducir a las
siguientes condiciones:
Colorrectal
cirujano
Ginecólogo
Urólogo
Pélvico
piso
Figura 1.1Ginecólogos, urólogos y cirujanos colorrectales se
concentran en sus áreas de interés y tienden a ignorar el
suelo pélvico común a todos ellos.
Figura 1.2'Barco en dique seco'. (De Norton 1993, pág. 927.)
• incontinencia urinaria (incontinencia de esfuerzo, de
urgencia y mixta);
• incontinencia fecal;
• prolapso de órganos pélvicos;
• anomalías sensoriales y de vaciado del tracto
urinario inferior;
• disfunción defecatoria;
• disfunción sexual;
• síndromes de dolor crónico.
Bump y Norton (1998) también describieron tres etapas en el
desarrollo de la disfunción del suelo pélvico:
1.un suelo pélvico perfecto anatómica, neurológica y
funcionalmente normal;
2.un piso pélvico menos que perfecto, pero bien compensado
en un paciente asintomático;
3.un piso pélvico funcionalmente descompensado en el paciente
con enfermedad en etapa terminal con incontinencia
urinaria, incontinencia anal o prolapso de órganos pélvicos.
Se ha desarrollado un modelo que describe los factores
etiológicos que posiblemente conducen o causan la disfunción
del suelo pélvico en las mujeres, clasificando los factores en:
• factores predisponentes (por ejemplo, género, genéticos,
neurológicos, anatómicos, de colágeno, musculares,
culturales y ambientales);
• factores desencadenantes (p. ej., parto, daño nervioso,
daño muscular, radiación, alteración de tejidos, cirugía
radical);
• factores de promoción (por ejemplo, estreñimiento, ocupación,
recreación, obesidad, cirugía, enfermedad pulmonar, tabaquismo,
ciclo menstrual, infección, medicación, menopausia);
• factores descompensadores (por ejemplo, envejecimiento, demencia,
debilidad, enfermedad, medio ambiente, medicamentos).

Wall & DeLancey (1991) argumentaron que el progreso en
el tratamiento de la disfunción del piso pélvico en las mujeres
ocurriría más rápidamente si se desarrollara un enfoque
interdisciplinario unificado para los trastornos del soporte
pélvico.
Wall & DeLancey (1991) mencionaron únicamente las
diferentes profesiones médicas como parte de un equipo
multidisciplinario. En este libro argumentaremos que los
fisioterapeutas (PT), que tienen como especialidad la evaluación y
el tratamiento del sistema musculoesquelético en general, deben
ser profesionales centrales en un enfoque multidisciplinario de la
disfunción del suelo pélvico.
TERAPIA FÍSICA PARA EL
SUELO PÉLVICO
La naturaleza de la fisioterapia.
En mayo de 1999, en la 14ª Reunión General de la
Confederación Mundial de Terapia Física (WCPT), todos
los países miembros aprobaron una declaración de
posición que describe la naturaleza y el proceso de la
fisioterapia/terapia física (1999). Esta descripción se
utilizará como base y marco para brindar una descripción
general de la fisioterapia/terapia física en el área de la
disfunción del piso pélvico. El término 'terapia física' se
utilizará a lo largo de este libro, de acuerdo con las
directrices de la WCPT Europa.
De acuerdo con el WCPT, la fisioterapia “brinda
servicios a personas y poblaciones para desarrollar,
mantener y restaurar los movimientos máximos y la
capacidad funcional a lo largo de la vida”.
El área principal de práctica de PT es el dolor y la disfunción
musculoesquelética. Sin embargo, muchos PT también se especializan
en otras áreas, como el campo cardiorrespiratorio, la neurología y la
enfermedad coronaria. En todas las áreas, los PT tienen como objetivo
mejorar la capacidad funcional y mejorar la capacidad de los pacientes
para mantener o aumentar el nivel de actividad física.
Los PFM no son responsables de los movimientos motores
gruesos por sí solos, sino que trabajan en sinergia con otros
músculos del tronco. Por lo tanto, la disfunción del suelo pélvico
puede provocar síntomas durante el movimiento y una restricción
percibida en la capacidad de mantenerse físicamente activo (Bø et
al 1989, Nygaard et al 1990). Varios estudios han demostrado
que, por ejemplo, la incontinencia urinaria puede conducir a un
cambio en los patrones de movimiento durante las actividades
físicas (Bø et al 1989, Nygaard et al 1990), abandono de las
actividades físicas regulares y molestias al estar activo (Brown &
Miller 2001, Nygaard et al 1990).
La participación de por vida en actividad física moderada
regular es importante en la prevención de varias enfermedades.
Fisioterapia para el suelo pélvico3
alivia y es un factor independiente en la prevención de la
osteoporosis, la obesidad, la diabetes mellitus, la presión
arterial alta, la enfermedad coronaria, el cáncer de mama y
colon, la depresión y la ansiedad (Bouchard et al 1993).
Además, las limitaciones en la capacidad para moverse o
realizar actividades de la vida diaria, ya sea por la edad o por
lesiones, también pueden provocar otros problemas, como la
incontinencia secundaria.
Por lo tanto, la fisioterapia para la disfunción del piso pélvico
también puede incluir actividades físicas para aumentar la
función general y el nivel de condición física.
'La fisioterapia incluye la prestación de servicios en
circunstancias en las que el movimiento y la función se ven
amenazados por el proceso de envejecimiento o por lesiones o
enfermedades'
WCPT
Hipócrates (siglos V-IV)antes de Cristo)Afirmó que "todas las partes
del cuerpo que tienen una función, si se usan con moderación y se
ejercitan en los trabajos en los que cada una está acostumbrada, se
vuelven sanas, bien desarrolladas y envejecen más lentamente, pero si
no se usan y se dejan ociosas se vuelven propensas a la enfermedad". ,
defectuosos en el crecimiento, y envejecen rápidamente'.
Los PFM están sujetos a una tensión continua a lo largo de su vida
útil. En particular, el piso pélvico de las mujeres está sujeto a una
enorme tensión durante el embarazo y el parto (Mørkved 2003).
Además, los cambios hormonales pueden influir en el suelo pélvico y
los órganos pélvicos y puede producirse una disminución de la fuerza
muscular debido al envejecimiento. Por lo tanto, el PFM puede
necesitar entrenamiento regular para mantenerse saludable durante
toda la vida.
'La fisioterapia se ocupa de identificar y maximizar el
potencial de movimiento, dentro de las esferas de la
promoción de la salud, la prevención, el tratamiento y la
rehabilitación'
WCPT
Los fisioterapeutas pueden promover el entrenamiento de
PFM (EMSP) escribiendo sobre el tema en periódicos y revistas
para mujeres, informando a todos sus pacientes habituales sobre
el EMSP, incluido el EMSP en las clases regulares de ejercicio y en
particular en el entrenamiento prenatal y posnatal, así como
antes y después de la cirugía pélvica. cirugía en hombres y
mujeres. Los fisioterapeutas que tratan la disfunción del suelo
pélvico deben tener una formación completa en esta especialidad
o deben derivar a colegas que tengan un conocimiento profundo
para tratar a los pacientes de acuerdo con los principios de la
fisioterapia basada en la evidencia.
'La fisioterapia es una parte esencial del sistema de prestación
de servicios de salud'
WCPT
4DESCRIPCIÓN GENERAL DE LA TERAPIA FÍSICA PARA LA DISFUNCIÓN DEL SUELO PÉLVICO
'Los PT practican independientemente de otros proveedores de
atención médica y también dentro de programas interdisciplinarios
de rehabilitación/habilitación para la restauración de la función
óptima y la calidad de vida en personas con pérdida y trastornos del
movimiento'
WCPT
En la mayoría de los países, el trabajo de fisioterapia se realiza
por recomendación de médicos. Sin embargo, durante las últimas
décadas esto ha cambiado en algunos países como Australia y
Nueva Zelanda. En 2006, los PT holandeses también se
convirtieron en profesionales de contacto primario. Ambos
sistemas requieren una buena colaboración entre las profesiones
médica y de fisioterapia.
El sistema de referencia implica que el médico conoce lo
que el PT puede ofrecer y también tiene PT disponibles para
enviar referencias. Una de las debilidades de este sistema es
que los médicos que no están motivados o que tienen un
conocimiento insuficiente sobre la evidencia para diferentes
intervenciones de fisioterapia no enviarán a los pacientes
adecuados a fisioterapia. Es más probable que a los
pacientes se les ofrezcan opciones de tratamiento médico
tradicional, como medicamentos o cirugía. Estos
tratamientos pueden tener efectos adversos y son más
costosos que la terapia con ejercicios (Black & Downs 1996,
Smith et al 2002). Además, el sistema de derivación es caro
porque implica una consulta extra.
El argumento en contra de los fisioterapeutas como médicos de
contacto primario ha sido que los fisioterapeutas no tienen suficiente
educación para hacer diagnósticos diferenciales y, por lo tanto, es
posible que no detecten enfermedades más graves, como el cáncer o
la enfermedad neurológica subyacente a los síntomas.
Los editores de este libro no se pronuncian por ningún
sistema de servicio de fisioterapia. Creemos que la
prevención y el tratamiento de la disfunción del suelo pélvico
necesita un enfoque multidisciplinario y alentaría la
colaboración entre médicos y fisioterapeutas en todos los
niveles de evaluación y tratamiento.
'La fisioterapia implica'. . . utilizando conocimientos y
habilidades exclusivos de los fisioterapeutas y, es el
servicio ÚNICAMENTE (énfasis del autor) proporcionado
por, o bajo la dirección y supervisión de un fisioterapeuta” '
WCPT
El nivel educativo de los PT difiere entre países de
todo el mundo. En los EE. UU., la fisioterapia es a nivel
de maestría (aunque esto se basa en un título
universitario que no sea fisioterapia), mientras que en
la mayoría de los países de Europa, Asia y África, es
una licenciatura de 3 años y en Australia y Nueva
Zelanda es de 4. Licenciatura de un año con
posibilidad de continuar con maestría y doctorado.
Las escuelas de fisioterapia están dentro de la universidad
en muchos países, pero en otros países la fisioterapia
se enseña en escuelas politécnicas o colegios por debajo del nivel
universitario.
Puede haber diferentes requisitos educativos para
ingresar a programas de pregrado dentro de un país y de un
país a otro. Sin embargo, en la mayoría de los países, la
fisioterapia es una educación profesional y el nivel de ingreso
para los estudios de pregrado en fisioterapia es muy alto, y
en algunos países se encuentra al mismo nivel que la
medicina. En el área de la disfunción del suelo pélvico, varios
fisioterapeutas son profesores y muchos fisioterapeutas de
todo el mundo tienen maestrías y doctorados.
El énfasis en la disfunción del piso pélvico en los planes de
estudios de fisioterapia de pregrado varía entre países, tanto
a nivel de fisioterapia de pregrado como de posgrado. El
amplio conocimiento de anatomía y fisiología, ciencia
médica, evaluación clínica y modalidades de tratamiento
aprendido por todos los PT se puede aplicar al suelo pélvico.
Varios países también tienen programas de educación de
posgrado para fisioterapeutas que se especializan en salud
de la mujer o fisioterapia pélvica o del suelo pélvico con
niveles de educación y contenido que varían entre países.
'El proceso de fisioterapia incluye evaluación,
diagnóstico, planificación, intervención y evaluación'
WCPT
Evaluación
“La evaluación incluye tanto el examen de individuos o
grupos con deficiencias, limitaciones funcionales,
discapacidades u otras condiciones de salud, reales o
potenciales, mediante la toma de antecedentes, la
detección y el uso de pruebas y medidas específicas, y la
evaluación de los resultados del examen mediante análisis
y síntesis dentro de un proceso de razonamiento clínico'
WCPT
En pacientes con disfunción del suelo pélvico, después de
una anamnesis minuciosa, el fisioterapeuta evaluará la
función del suelo pélvico mediante observación visual,
palpación vaginal y/o medición de la actividad muscular
(medición de la presión de contracción vaginal o uretral,
electromiografía [EMG], ultrasonido ) (Bo y Sherburn 2005).
Diagnóstico
'Al llevar a cabo el proceso de diagnóstico, los
fisioterapeutas pueden necesitar obtener información
adicional de otros profesionales'
WCPT
La mayoría de los PT en la práctica privada obtienen
referencias de pacientes de los médicos generales. Estos
médicos rara vez tienen acceso a urodinámica, EMG,
resonancia magnética nuclear (RMN) o ultrasonido.

De acuerdo con el Informe del Subcomité de Estandarización
de la Sociedad Internacional de Continencia (Abrams et al 2002),
un diagnóstico de incontinencia de esfuerzo o de urgencia o
síndrome de dolor pélvico no puede basarse únicamente en la
anamnesis. Por ello, son muy recomendables las colaboraciones
interdisciplinares con otros profesionales. En la vida real, la
mayoría de los PT en la práctica privada tratan a pacientes que no
se han sometido a una investigación diagnóstica exhaustiva.
DeLancey (1996) ha sugerido que las tasas de curación
y mejora del EMSP serían mayores para la incontinencia
urinaria de esfuerzo (IUE) si se dispusiera de un
conocimiento más detallado sobre la fisiopatología de
cada paciente.
Planificación
'Un plan de intervención incluye objetivos de resultados
medibles negociados en colaboración con el paciente/cliente, la
familia o el cuidador. Alternativamente, puede conducir a la
derivación a otra agencia en casos que no son apropiados para
la fisioterapia.
WCPT
Es sumamente importante que el paciente decida el objetivo
final del tratamiento. Por ejemplo, no todas las mujeres necesitan
estar totalmente secas durante el salto porque es posible que
nunca realicen esta actividad.
Un objetivo para una anciana podría ser poder levantar a
su nieto sin tener fugas o sentir pesadez por el prolapso de
un órgano pélvico. Si ella es capaz de contraer el PFM con un
cierto grado de fuerza, esto puede ser bastante fácil de
lograr con la instrucción adecuada de pre-contracción del
PFM antes y durante el levantamiento.
Otra mujer puede tener el objetivo de estar totalmente seca o
tener un buen soporte de órganos mientras juega al tenis (Bø et
al 2004a). Para lograr esto, es posible que necesite un
entrenamiento de PFM mucho más intensivo porque necesita
aumentar el volumen muscular y la rigidez del piso pélvico y
obtener una acción automática de PFM durante un aumento en la
presión abdominal o una fuerza de reacción del suelo elevada (Bø
2004b).
Debido a que la mayoría de los fisioterapeutas tratan a
pacientes con disfunción del suelo pélvico sin un diagnóstico
completo, es de suma importancia que se comuniquen con otras
profesiones médicas si descubren discrepancias entre los
resultados esperados o sospechan que otras afecciones
subyacentes son la causa de las quejas del paciente. Por ejemplo,
la urgencia y la incontinencia de urgencia pueden ser los
primeros signos de esclerosis múltiple.
Intervención
'En general, la intervención de fisioterapia se implementa y
modifica para alcanzar los objetivos acordados y
Fisioterapia para el suelo pélvico5
puede incluir: manipulación manual; mejora del
movimiento; agentes físicos, electroterapéuticos y
mecánicos; entrenamiento funcional (fuerza y resistencia
muscular, coordinación, control motor, conciencia
corporal, flexibilidad, relajación, aptitud
cardiorrespiratoria); provisión de ayudas y aparatos;
instrucción y asesoramiento relacionados con pacientes/
clientes; documentación y coordinación, y comunicación'
WCPT
En el tratamiento de la disfunción del suelo pélvico, el pilar de
la fisioterapia es la educación sobre la disfunción, la información
sobre las intervenciones en el estilo de vida, las técnicas
manuales y el EMSP.
El EMSP se puede enseñar con o sin el uso de
biorretroalimentación u otras terapias complementarias,
como estimulación eléctrica o agentes mecánicos. Incluye la
enseñanza de la contracción correcta, conciencia muscular y
corporal, coordinación y control motor, fuerza y resistencia
muscular y relajación.
El PT elegirá diferentes programas de tratamiento para
diferentes condiciones y diferentes pacientes. En algunos
casos, el PT también proporcionará dispositivos preventivos a
los pacientes y les enseñará cómo usarlos.
Las intervenciones también pueden estar dirigidas a
prevenir deficiencias, limitaciones funcionales,
discapacidades y lesiones, e incluir la promoción y el
mantenimiento de la salud, la calidad de vida y la forma física
en todas las edades y poblaciones.
Para prevenir la incontinencia urinaria, la enseñanza de
ejercicios del suelo pélvico en el embarazo y después del parto es
fundamental.
La elección de las intervenciones siempre debe basarse en
el nivel más alto de evidencia disponible.
Idealmente, el PT elegirá el protocolo de un ensayo
controlado aleatorizado (RCT) donde la intervención ha
demostrado ser efectiva y ajustará esto a las necesidades
del paciente y los requisitos prácticos.
En el área de la IUE existe suficiente conocimiento de los ECA
para elegir un protocolo de entrenamiento efectivo. Sin embargo,
en otras condiciones que pueden ser causadas por una
disfunción del piso pélvico, tal conocimiento aún no está
disponible. El PT tiene entonces que desarrollar un programa
sobre la base de la experiencia clínica (propia o de otros
expertos), pequeños estudios experimentales o teorías. Es
esencial que tales experiencias o teorías se conviertan
rápidamente en hipótesis de investigación y que investigadores
capacitados las prueben en ECA para ver si existe un efecto
clínicamente valioso.
La colaboración entre médicos e investigadores experimentados es
extremadamente importante en la planificación de la investigación
clínica. Los médicos experimentados no deben saltar sobre nuevas
teorías e ideas o cambiar su práctica basándose únicamente en teorías
y pequeños estudios experimentales. Idealmente,
6DESCRIPCIÓN GENERAL DE LA TERAPIA FÍSICA PARA LA DISFUNCIÓN DEL SUELO PÉLVICO
la única información que debería conducir a un cambio drástico de la
práctica clínica son los resultados (positivos o negativos) de los ECA.
Al realizar una investigación y decidir sobre una
intervención de fisioterapia, el fisioterapeuta debe ser
consciente de que la "calidad de la intervención", en
particular la intensidad de la intervención de fisioterapia,
afectará el resultado. Los tratamientos ineficaces (dosis
bajas) o incluso dañinos pueden estar en un ECA que tiene
una metodología de alta calidad. Estos desafíos de
investigación son los mismos cuando se realizan ECA que
incluyen cirugía y EMSP, y la calidad metodológica de los
estudios de cirugía y EMSP ha sido variable (Hay-Smith et al
2001, Smith et al 2002).
Al participar en investigaciones dirigidas por otros
profesionales es importante que la intervención de
fisioterapia cumpla con los estándares de calidad. Ninguna
compañía farmacéutica soñaría con realizar un estudio con
una dosis no óptima del fármaco. En los ECA publicados, hay
varios programas de EMSP con dosis bajas que muestran
poco o ningún efecto (Hay-Smith et al 2001).
Evaluación
'La evaluación requiere un nuevo examen con el fin de
evaluar los resultados'
WCPT
El uso de las mismas medidas de resultado antes y
después del tratamiento es obligatorio para evaluar los
resultados en la práctica clínica.
En el tratamiento de los síntomas de la disfunción del suelo
pélvico, el fisioterapeuta utiliza diferentes formas de EMSP (variable
independiente en la investigación experimental) para cambiar la
condición (llamadavariable dependienteen investigación
experimental, por ejemplo, etapa de prolapso de órganos pélvicos,
dolor pélvico o IUE).
Es obligatorio que los PT utilicen el concepto de la
Clasificación Internacional de Deficiencia, Discapacidad y
Minusvalía (ICIDH) (1997), luego cambiada a la Clasificación
Internacional de Función (ICF) (2002) para evaluar la eficacia de la
intervención. El ICF es un sistema aprobado por la Organización
Mundial de la Salud (OMS) diseñado para clasificar la salud y los
estados relacionados con la salud. De acuerdo con este sistema
(ver Cap. 5.1), diferentes componentes de salud están
relacionados con enfermedades y condiciones específicas:
• funciones corporales: funciones fisiológicas y psicológicas de
los sistemas corporales (por ejemplo, latencia motora
retardada de los nervios al PFM);
• estructuras corporales: partes anatómicas (por ejemplo,
ruptura o atrofia del PFM);
• deficiencias: problemas en la función o estructura del
cuerpo, como desviación o pérdida significativa (p. ej.,
PFM débil o no coordinado);
• actividad: ejecución de una tarea o acción por parte de un individuo (p.
ej., permanecer continente durante el aumento de la presión
abdominal);
• participación: implicación en una situación de la vida (ser
capaz de participar en situaciones sociales como jugar al
tenis o bailar aeróbicos sin miedo o vergüenza de tener
fugas);
• entorno (por ejemplo, fácil acceso al baño).
La fisioterapia tiene como objetivo mejorar los factores que
involucran a todos estos componentes. Por lo tanto, es necesario
seleccionar diferentes medidas de resultado para diferentes
componentes. Por ejemplo, el EMSP puede mejorar el momento
de la cocontracción durante la tos (ICF: funciones corporales;
neurofisiología). Esto se puede medir mediante EMG con alambre
o aguja.
Uno de los objetivos del PFMT en el tratamiento del prolapso de
órganos pélvicos (POP) es alterar la longitud/rigidez del PFM para que
se asiente en una ubicación anatómica más alta dentro de la pelvis
(ICF: estructura corporal, anatomía). Esto se puede medir mediante
resonancia magnética o ultrasonido.
El deterioro del PFM puede deberse a la incapacidad de
producir una resistencia (fuerza) óptima. La fuerza muscular
se puede medir con manómetros o dinamómetros durante
los intentos de contracción máxima.
La urodinámica ambulatoria de la presión uretral durante la
actividad física puede desarrollarse como una medida futura de la
co-contracción automática durante la actividad.
La pérdida de orina podría clasificarse como discapacidad en
la ICIDH y como actividad en el nuevo sistema ICF. La fuga real se
puede medir por el número de episodios de fuga (autoinforme) o
pruebas de almohadilla.
La fisioterapia también tiene como objetivo, por ejemplo,
reducir la pérdida de orina hasta el punto en que ya no restrinja
la participación del paciente en actividades sociales (ICF:
participación). Esto se puede medir mediante cuestionarios de
calidad de vida. Los PT también pueden trabajar políticamente
para mejorar el medio ambiente, como abogar por un fácil acceso
a los baños en los edificios públicos.
Idealmente, los fisioterapeutas deberían evaluar el efecto de
la intervención de fisioterapia en todos estos componentes
utilizando medidas de resultado con alta capacidad de respuesta
(herramientas de medición que pueden detectar pequeñas
diferencias), confiabilidad (reproducibilidad intra e inter-
evaluador) y validez (hasta qué punto el herramienta de medición
mide lo que debe medir).
Los PT deben 'utilizar una terminología que sea ampliamente
comprendida y adecuadamente definida' y 'reconocer modelos y
definiciones internacionalmente aceptados'
WCPT
En el área de la disfunción del suelo pélvico, tenemos la suerte
de contar con comités internacionales que trabajan en

estandarización y terminología. La Sociedad Internacional de
Continencia (ICS) revisa constantemente su estandarización
de terminología (Abrams et al 2002), y el Grupo de Evaluación
Clínica dentro de la misma sociedad también ha entregado
un documento de estandarización (www.icsoffice.com).
Los fisioterapeutas deben consultar las definiciones y la
terminología de la OMS, el WCPT y las definiciones y
estándares desarrollados en la ciencia del ejercicio y el
aprendizaje y control motor para poder comunicarse de
manera efectiva con otras profesiones.
Vinculación de la investigación y la práctica
'Hacer hincapié en la necesidad de que la práctica se base en la
evidencia siempre que sea posible'y'apreciar la
interdependencia de la práctica, la investigación y la educación
dentro de la profesión'
WCPT
Sackett et al (2000) ha definido la medicina basada en la
evidencia como "el uso concienzudo, explícito y juicioso de la
mejor evidencia actual para tomar decisiones sobre el
cuidado de pacientes individuales". Ni la mejor evidencia
clínica externa disponible (RCT) ni la experiencia clínica por sí
sola son lo suficientemente buenas para la toma de
decisiones en la práctica clínica. Sin experiencia clínica, la
'evidencia' puede ignorar las necesidades y circunstancias del
individuo, y sin evidencia, la 'experiencia' puede volverse
anticuada/obsoleta.
La práctica basada en la evidencia (PT) tiene un cuerpo teórico
de conocimientos, utiliza la mejor evidencia científica disponible
en la toma de decisiones clínicas y utiliza medidas de resultado
estandarizadas para evaluar la atención brindada (Herbert et al
2005).
Herbert et al (2005) han declarado que la investigación realizada
como parte de la práctica clínica habitual puede ser propensa al sesgo
porque a menudo no se comparan los resultados con los resultados de
los controles aleatorios. En tales estudios puede ser difícil distinguir
entre los efectos de la intervención y la recuperación natural o la
regresión estadística. Además, los resultados autoinformados pueden
estar sesgados porque los pacientes pueden sentirse obligados con el
terapeuta. Es posible que no haya un registro o seguimiento de los
abandonos, las medidas de resultado pueden estar distorsionadas por
las expectativas de intervención de los evaluadores, rara vez se
informa el cumplimiento del protocolo de capacitación y, a menudo,
no se dispone de resultados a largo plazo. La mejor evidencia de los
efectos de la intervención proviene de ensayos aleatorios con
seguimiento adecuado y cegamiento de los evaluadores y, cuando sea
posible, también cegamiento de los pacientes.
Nuestra comprensión de los mecanismos de las
terapias a menudo es incompleta, y se desconoce si el
Papel del fisioterapeuta en la disfunción del suelo pélvico7
los efectos de algunas intervenciones de PT son lo suficientemente grandes como para
valer la pena (tamaño del efecto).
Solo la investigación clínica (ECA) de alta calidad proporciona
potencialmente estimaciones imparciales del tamaño del efecto
(Herbert 2000a, b). Esto proporciona varios desafíos en la práctica
clínica.
Para aumentar su nivel de conocimiento en la práctica clínica, los
fisioterapeutas deben:
• mantenerse actualizado en fisiopatología;
• usar intervenciones para las cuales tenemos conocimiento basado en
evidencia sobre cuestiones de dosis-respuesta;
• si es posible: usar intervenciones/protocolos basados en
resultados/protocolos de ECA de alta calidad con resultados
positivos (tamaño del efecto clínicamente relevante);
• usar pruebas previas y posteriores al tratamiento que respondan, sean
confiables y válidas;
• medir la adherencia y los efectos adversos!
PAPEL DEL TERAPEUTA FÍSICO EN LA
DISFUNCIÓN DEL SUELO PÉLVICO
• Trabajar en equipo con otras profesiones de la medicina
(por ejemplo, médico general, urólogo, ginecólogo,
radiólogo).
• Evalúe el grado de síntomas y quejas de disfunción del
suelo pélvico y el estado general cubriendo todos los
componentes de la ICF.
• Evalúe completamente el rendimiento de PFM, incluida la capacidad de
contratación y la fuerza.
• Establezca objetivos de tratamiento individuales y planifique
programas de tratamiento en colaboración con el paciente.
• Trate la condición individualmente y/o realice clases
de ejercicios de PFM.
• Enseñar ejercicios preventivos de PFM de forma individual o
en clases durante el embarazo y el posparto.
• Los médicos sin experiencia en investigación pueden
participar en investigaciones de alto nivel como
proveedores de fisioterapia de alta calidad y realizar la
evaluación de la intervención. Sin embargo, deben
negarse a participar en estudios con metodología de baja
calidad y/o intervención de baja calidad (p. ej., dosis
inadecuada).
• Los PT de investigación deben:
– realizar investigaciones básicas sobre la adaptación de los tejidos a
diferentes modalidades de tratamiento;
– participar en el desarrollo de herramientas receptivas,
confiables y válidas para evaluar la función y la fuerza de la
PFM y las medidas de resultado;
– realizar ECA metodológicos e intervencionistas de
alta calidad para evaluar el efecto de diferentes
intervenciones de fisioterapia.
8DESCRIPCIÓN GENERAL DE LA TERAPIA FÍSICA PARA LA DISFUNCIÓN DEL SUELO PÉLVICO
REFERENCIAS
Abrams P, Cardozo L, Fall M et al 2002 La estandarización de
terminología de la función del tracto urinario inferior: informe del
subcomité de estandarización de la Sociedad Internacional de
Continencia. Neurourología y urodinámica 21:167–178
Black NA, Downs SH 1996 La eficacia de la cirugía para el estrés
incontinencia urinaria en mujeres: una revisión sistemática. Revista
británica de urología 78: 487–510
Bø K 2004a Incontinencia urinaria, disfunción del piso pélvico, ejercicio
y deporte Medicina Deportiva 34(7):451–464
Bø K 2004b El entrenamiento de los músculos del piso pélvico es efectivo en el tratamiento de
incontinencia urinaria de esfuerzo, pero ¿cómo funciona? International
Urogynecology Journal and Pelvic Floor Dysfunction 15:76–84 Bø K,
Mæhlum S, Oseid S, Larsen S 1989 Prevalencia del estrés
incontinencia urinaria entre estudiantes físicamente activas y
sedentarias. Revista escandinava de ciencias del deporte 11 (3):
113–116
Bø K, Sherburn M 2005 Evaluación del músculo del piso pélvico femenino
función y fuerza. Terapia Física 85(3):269–282 Bouchard C,
Shephard RJ, Stephens T 1993 Actividad física, fitness,
y salud. Declaración de consenso. Editores de Human Kinetics,
Champaign IL
Brown W, Miller Y 2001 ¿Demasiado húmedo para hacer ejercicio? Pérdida de orina como
barrera para la actividad física en las mujeres. Revista de ciencia y
medicina en el deporte 4 (4): 373–378
Bump RC, Norton PA 1998 Epidemiología e historia natural de
disfunción del suelo pélvico. Clínicas de Obstetricia y Ginecología de
América del Norte 25(4):723–746
DeLancey JOL 1993 Anatomía y biomecánica de los genitales
prolapso. Clinical Obstetrics and Gynecology 36(4):897–909 DeLancey J
1996 Incontinencia urinaria de esfuerzo: ¿dónde estamos ahora?
¿dónde debemos ir? Revista estadounidense de obstetricia y
ginecología 175: 311–319
Descripción de la fisioterapia 1999 14ª reunión general,
Yokohama, Confederación Mundial de Fisioterapia
Hay-Smith E, Bø K, Berghmans L et al 2001 Músculo del suelo pélvico
entrenamiento para la incontinencia urinaria en mujeres (revisión Cochrane).
[3] Biblioteca Cochrane, Oxford
Herbert RD 2000a Evaluación crítica de los ensayos clínicos. yo: estimando
la magnitud de los efectos del tratamiento cuando los resultados se
miden en una escala continua. Revista australiana de fisioterapia 46:
229–235
Herbert RD 2000b Evaluación crítica de ensayos clínicos. II: estimación
la magnitud de los efectos del tratamiento cuando los resultados se
miden en una escala dicotómica. Revista australiana de fisioterapia 46:
309–313
Herbert RD, Jamtvedt G, Mead J et al 2005 Práctica basada en evidencia
fisioterapia.Elsevier, Oxford
Clasificación Internacional de Deficiencia, Discapacidad y Minusvalía
(CIDDM) 1997 OMS, Zeist
Clasificación Internacional de Funcionamiento, Discapacidad y Salud
(ICF) 2002 OMS, Marketing y difusión, Ginebra Mørkved S 2003
Incontinencia urinaria durante el embarazo y después
parto. Efecto del entrenamiento muscular del suelo pélvico en la
prevención y el tratamiento. Tesis doctoral. NTNU, Trondheim,
Noruega Nygaard I, DeLancey JOL, Arnsdorf L et al 1990 Ejercicio y
incontinencia. Obstetrics and Gynecology 75:848–851 Norton
P 1993 Trastornos del piso pélvico: el papel de la fascia y
ligamentos Clinical Obstetrics and Gynecology 36(4):926–938
Sackett D, Straus S, Richardson W et al 2000 Basado en evidencia
medicamento. Cómo practicar y enseñar EBM, 2ª ed. Churchill
Livingstone, Londres
Smith T, Daneshgari F, Dmochowski R et al 2002 Tratamiento quirúrgico
de la incontinencia en la mujer. En: Abrams P, Cardozo L, Khoury S et al (eds)
Incontinence, 2nd edn. Distribuidores de Plymbridge, Plymouth, Reino
Unido, págs. 823–863
Wall L, DeLancey J 1991 La política del prolapso: un revisionista
Aproximación a los trastornos del suelo pélvico en la mujer. Perspectivas de la
Medicina Biológica 34(4):486–496

Capítulo2
Evaluación crítica de ensayos
aleatorizados y revisiones sistemáticas
de los efectos de las intervenciones de
fisioterapia para el suelo pélvico
roberto herbert
CONTENIDO DEL CAPÍTULO
Ensayos aleatorizados y revisiones sistemáticas 9
Separando el trigo de la paja: Detectando
sesgo en ensayos y revisiones 12
Evaluación de la relevancia de los ensayos y la sistemática
reseñas 15
Uso de estimaciones de los efectos de la intervención para
tomar decisiones sobre la intervención 16
Referencias 17
9
En el capítulo anterior, Kari Bø describió su visión de la
fisioterapia para el suelo pélvico. Una parte fundamental de
esa visión es que la práctica debe guiarse por la evidencia en
forma de investigación clínica de alta calidad. Este capítulo
desarrolla ese tema considerando un tipo específico de
evidencia: evidencia sobre los efectos de las intervenciones.
El capítulo comienza identificando los tipos de evidencia que
nos informan sobre los efectos de la intervención. Luego
explora cómo los lectores de la literatura de investigación
pueden diferenciar entre evidencia de alta y baja calidad. El
capítulo concluye considerando brevemente cómo se puede
utilizar la evidencia de alta calidad de los efectos de la
intervención para ayudar a las decisiones clínicas.
ENSAYOS ALEATORIZADOS Y
REVISIONES SISTEMÁTICAS
Ensayos aleatorizados
Ensayos aleatorios (también llamados ensayos aleatorios)revisado
ensayos o aleatorizadosclínicoensayos [ECA]) proporcionan un
mecanismo para estimar los efectos de las intervenciones. Se trata de
muestras de personas ('sujetos' o 'participantes' del ensayo) extraídas
de poblaciones clínicas que tienen un trastorno de salud (en estudios
de tratamiento) o están en riesgo de sufrir un trastorno de salud (en
estudios de prevención).
Cada participante en el ensayo se asigna aleatoriamente
para recibir o no la intervención de interés. El grupo de
participantes que no recibe la intervención de interés a
menudo se denomina "grupo de control". Posteriormente, el
experimentador compara los resultados de los participantes
en los grupos de intervención y control.
10VALORACIÓN CRÍTICA DE ENSAYOS ALEATORIOS Y REVISIONES SISTEMÁTICAS
Hay una serie de variaciones en este enfoque amplio
(Herbert et al 2005). En la versión más simple, los
participantes se asignan a grupos que reciben intervención
oa un grupo que no recibe intervención. Alternativamente,
los participantes de ambos grupos podrían recibir atención
estándar pero los participantes de un grupo podrían recibir,
además, la intervención de interés. O un grupo podría recibir
una intervención y el otro grupo podría recibir una
intervención diferente. Si los participantes se asignan al azar
a grupos, todas estas variaciones se pueden llamar ensayos
aleatorios.
Dos características diferencian los ensayos aleatorios de
otros estudios de los efectos de la intervención: existe una
comparación entre los resultados de los grupos que reciben y
no reciben una intervención en particular, y los participantes
se asignan a las condiciones mediante un procedimiento
aleatorio. Estas características permiten separar los efectos
de la intervención de otros factores que influyen en los
resultados clínicos, como la historia natural de una afección o
fenómenos estadísticos como la regresión estadística. La
lógica es la siguiente: la aleatorización genera grupos que
probablemente sean muy similares, especialmente en
ensayos grandes. Entonces, cuando damos la intervención de
interés a un grupo y no al otro, las diferencias en los
resultados de los dos grupos son atribuibles a la
intervención. Una complicación es que, Debido a que la
aleatorización produce grupos similares pero no idénticos,
las diferencias en los resultados podrían deberse a pequeñas
diferencias entre los grupos al inicio del estudio. Se pueden
utilizar métodos estadísticos para evaluar si esto es plausible
o no. Esto significa que la diferencia entre los resultados de
los dos grupos en un ensayo aleatorio proporciona una
estimación del efecto de la intervención.
Es importante destacar que la aleatorización es lasolamente
forma de generar dos grupos que podamos saber que son
comparables. Ningún otro método puede asegurar una
"comparación justa" entre los grupos de intervención y de
control. (Alguna evidencia empírica sugiere que los ensayos no
aleatorizados bien realizados a menudo producen resultados
similares a los ensayos aleatorizados [Benson & Hartz 2000,
Concato et al 2000; pero ver Kunz & Oxman 1998], pero no hay
razón por la que debamos suponerque sea así.) Por esta razón,
los ensayos aleatorios pueden afirmar que son el único método
del que se puede esperar que genere estimaciones no sesgadas
de los efectos de las intervenciones.
Revisiones sistemáticas
Muchas prácticas de fisioterapia, incluidas varias intervenciones
para el suelo pélvico, se han sometido a múltiples ensayos
aleatorios. Cuando más de un ensayo ha examinado los efectos
de la misma intervención, potencialmente podemos aprender
más a partir de un examen cuidadoso de la totalidad de las
pruebas proporcionadas por todos los estudios pertinentes.
ensayos aleatorizados que de cualquier ensayo individual.
Potencialmente, podemos obtener más información sobre los efectos
de una intervención a partir de revisiones de la literatura en lugar de
estudios individuales.
Hasta hace un par de décadas, las revisiones de la
literatura se realizaban de forma asistemática. Los autores de
las revisiones buscarían lo que consideraran ensayos
relevantes, los leerían detenidamente y escribirían sobre los
hallazgos de esos ensayos. Los autores de las mejores
revisiones pudieron diferenciar entre ensayos de alta y baja
calidad para reunir una síntesis equilibrada que reflejó
fielmente lo que decían los ensayos existentes sobre los
efectos de la intervención.
No obstante, las revisiones (narrativas) tradicionales
siempre han tenido un defecto importante: sus métodos son
inescrutables. Es difícil para los lectores de reseñas narrativas
saber si la reseña se llevó a cabo de manera óptima. Los
lectores no pueden determinar, sin un conocimiento
específico de la literatura revisada, si el revisor identificó
todos los ensayos relevantes o si ponderó adecuadamente
los resultados de los estudios de alta y baja calidad. Además,
los lectores generalmente no pueden saber cómo el revisor
reunió los hallazgos de los ensayos relevantes para sintetizar
las conclusiones de la revisión. Siempre debe existir cierta
preocupación de que la evidencia proporcionada en las
revisiones narrativas esté sesgada por el informe selectivo de
los estudios, la evaluación desequilibrada de la calidad de los
ensayos o las interpretaciones parciales de lo que significan
los mejores ensayos.
el metodo desistemáticoLas revisiones se desarrollaron a
fines de la década de 1970 para superar algunas de las
deficiencias de las revisiones narrativas (Egger et al 2001, Glass et
al 1981). La característica más importante de las revisiones
sistemáticas es que describen explícitamente los métodos
utilizados para realizar la revisión; por lo general, las revisiones
sistemáticas tienen una sección de métodos que describe cómo
se realizó la búsqueda, cómo se seleccionaron los ensayos, cómo
se extrajeron los datos y cómo se usaron los datos para sintetizar
los hallazgos de la revisión. Así, en las revisiones sistemáticas, los
métodos son transparentes. Esto significa que el lector puede
juzgar qué tan bien se llevó a cabo la revisión.
Un principio que subyace en el diseño de la mayoría de las
revisiones sistemáticas es que los métodos deben minimizar el
sesgo al intentar encontrar todos los ensayos relevantes, o al
menos un subconjunto representativo de los ensayos relevantes.
Además, se utilizan criterios predeterminados para evaluar la
calidad de los ensayos y reunir los resultados de los ensayos
individuales para generar una conclusión general.
En resumen, las revisiones sistemáticas generalmente brindan
una mejor fuente de información sobre los efectos de una
intervención que las revisiones narrativas porque emplean
métodos transparentes diseñados para minimizar el sesgo
(Cuadro 2.1).

Recuadro 2.1
La mejor información sobre los efectos de las intervenciones
de fisioterapia para el suelo pélvico la proporcionan los
ensayos aleatorizados o, cuando ha habido más de un
ensayo aleatorizado, las revisiones sistemáticas de ensayos
aleatorizados.
¿Qué no pueden decirnos los ensayos
aleatorizados y las revisiones sistemáticas?
Teóricamente, los ensayos aleatorios podrían
proporcionarnos estimaciones de los efectos de cada
intervención de fisioterapia y cada componente de cada
intervención de fisioterapia. En la práctica, estamos muy lejos
de esa posición y es probable que nunca lleguemos allí.
Los ensayos aleatorios son instrumentos engorrosos. Pueden
proporcionar estimaciones imparciales de los efectos de las
intervenciones, pero lo hacen a un costo. Muchos ensayos
reclutan a cientos o incluso miles de participantes y los siguen
durante meses o años. La magnitud de este compromiso significa
que no es posible realizar ensayos para examinar los efectos de
cada permutación de cada componente de cada intervención
para cada grupo de pacientes.
En la práctica, lo mejor que nos pueden proporcionar los
ensayos aleatorios son estimaciones indicativas de los efectos de
las intervenciones típicas administradas en un pequeño
subconjunto de formas razonables a poblaciones típicas, aunque
sabemos que cuando la intervención se aplica en entornos
clínicos, sus efectos variarán dependiendo de precisamente cómo
se administra la intervención y precisamente a quién se le
administra la intervención.
Los ensayos aleatorizados pueden sugerir enfoques de
tratamiento, pero los detalles finos de cómo se implementan las
intervenciones siempre deberán complementarse con la
experiencia clínica, nuestra comprensión de cómo funciona la
intervención y el sentido común.
Los ensayos aleatorios y las revisiones sistemáticas de
ensayos aleatorios son adecuados para responder preguntas
sobre los efectos de las intervenciones, pero no pueden
responder otro tipo de preguntas. Se requieren diferentes tipos
de diseños para responder preguntas sobre el pronóstico de una
condición particular o sobre la interpretación de una prueba de
diagnóstico (Herbert et al 2005).
Una limitación importante de los ensayos aleatorios es que los
métodos desarrollados para analizar los ensayos aleatorios solo
se pueden aplicar a medidas cuantitativas de los resultados. Pero
no es posible cuantificar la complejidad total de los pensamientos
y sentimientos de las personas con medidas cuantitativas
(Herbert & Higgs 2004). Si queremos comprender cómo las
personas experimentan una intervención, debemos consultar
estudios que empleen métodos cualitativos, como
Ensayos aleatorizados y revisiones sistemáticas11
como grupos focales o entrevistas en profundidad, en lugar de
ensayos aleatorios. En general, los métodos cualitativos no pueden
informarnos sobre los efectos de la intervención pero, debido a que
pueden informarnos sobre las experiencias de intervención de las
personas, pueden informar las decisiones sobre si intervenir o no de
una manera particular.
¿Cómo se puede localizar la
evidencia y cuánta evidencia hay?
Se pueden utilizar varias bases de datos para localizar
ensayos aleatorios y revisiones sistemáticas de los efectos de
la intervención.
PubMed indexa la literatura general sobre salud y se puede
acceder a ella de forma gratuita en http://www.pubmed.
gobierno
CENTRAL, parte de la Biblioteca Cochrane (http://
www.mrw.interscience.wiley.com/cochrane/), indexa
específicamente los ensayos aleatorios y es gratuito en
muchos países. (Para ver una lista de países desde los
cuales se puede acceder a CENTRAL de forma gratuita,
siga el enlace '¿Ya tiene acceso?').
La única base de datos que indexa específicamente ensayos
aleatorios y revisiones sistemáticas de intervenciones de
fisioterapia es PEDro. Está disponible gratuitamente en www.
pedro.fhs.usyd.edu.au. En mayo de 2005, una búsqueda rápida
en la base de datos PEDro de registros indexados como
relevantes para el "suelo pélvico o el sistema genitourinario"
arrojó 183 ensayos aleatorios y 40 revisiones sistemáticas. La
calidad de estos ensayos se discutirá en la siguiente sección.
Dimensiones de calidad de ensayos aleatorizados y
revisiones sistemáticas
Los ensayos aleatorios y las revisiones sistemáticas varían mucho
en calidad. ¡Hay estudios de alta calidad que han sido
cuidadosamente diseñados, meticulosamente realizados y
analizados rigurosamente, y hay estudios de baja calidad que no
lo han hecho!
Los fisioterapeutas deben poder diferenciar entre
estudios de alta y baja calidad para poder discernir los
efectos reales de la intervención.
Una característica clave de los ensayos aleatorios y las
revisiones sistemáticas de alta calidad es que son
relativamente imparcial. Es decir, no subestiman ni
sobrestiman sistemáticamente los efectos de la intervención.
Y, por supuesto, también se deben realizar ensayos y revisiones de
alta calidad.importantea la práctica clínica. Es decir, deben
informarnos sobre los efectos de las intervenciones cuando se
administran bien a los pacientes apropiados y sobre los efectos de la
intervención en los resultados que son importantes. Finalmente, los
ensayos y revisiones de alta calidad nos brindan estimaciones
precisasdel tamaño de los efectos del tratamiento. La precisión de las
estimaciones es principalmente una función de la
12VALORACIÓN CRÍTICA DE ENSAYOS ALEATORIOS Y REVISIONES SISTEMÁTICAS
tamaño de la muestra (el número de sujetos en un ensayo o el
número de sujetos en todos los estudios de la revisión). Por lo
tanto, los ensayos y revisiones de la más alta calidad, los que
mejor respaldan la toma de decisiones clínicas, son amplios,
imparciales y relevantes.
Las siguientes secciones consideran cómo los lectores de ensayos y
revisiones pueden evaluar estos aspectos de la calidad.
SEPARAR EL TRIGO DE LA PAJA:
DETECTAR EL SESGO EN LOS
ENSAYOS Y REVISIONES
Detección de sesgo en ensayos aleatorizados
Cuando leemos informes de ensayos aleatorios, nos gustaría
saber si los ensayos están sesgados o no. Otra forma de decir
esto es que necesitamos evaluar la validez (o 'validez interna')
de los ensayos.
Una forma de evaluar la validez interna es ver qué tan bien se ha
diseñado el ensayo. Durante los últimos 50 años, los metodólogos han
perfeccionado los métodos utilizados para realizar ensayos aleatorios
hasta el punto de que ahora existe un consenso, al menos con
respecto a las características principales del diseño de ensayos, sobre
lo que constituye la mejor práctica en el diseño de ensayos clínicos
(Moher et al. al 2001, Pocock 1984). Esto sugiere que podríamos
evaluar la validez interna de los ensayos individuales examinando qué
tan bien se corresponden sus métodos con lo que se cree que es la
mejor práctica en el diseño de ensayos.
Alternativamente, podríamos basar los juicios sobre la validez
de los ensayos en evidencia empírica de sesgo. Varios estudios
han demostrado que, en igualdad de condiciones, ciertas
características de diseño se asocian con estimaciones más
pequeñas de los efectos de la intervención (p. ej., Chalmers et al
1983, Colditz et al 1989, Moher et al 1998, Schulz et al 1995). Esto
se ha interpretado como una indicación de que estas
características de diseño son marcadores de sesgo.
Potencialmente, podríamos usar cualquiera de estos
enfoques: podríamos basar las decisiones sobre la validez de los
ensayos en la opinión de expertos o en la evidencia empírica. Hay
mucho debate sobre cuál es la mejor manera de evaluar la
validez. Pero, afortunadamente, ambos enfoques sugieren que la
validez del ensayo debe evaluarse buscando la presencia de
características similares en el diseño del ensayo (Cuadro 2.2).
Asignación aleatoria
La mayoría de los metodólogos creen que la verdadera
asignación aleatoria reduce las posibilidades de sesgo y alguna
evidencia empírica apoya esta posición (Kunz & Oxman 1998).
Para garantizar que la asignación sea verdaderamente aleatoria,
es importante asegurarse de que la persona que recluta
pacientes para el ensayo no sepa, en el momento en que realiza
Recuadro 2.2:Características clave que confieren validez a los
ensayos clínicos
• Asignación aleatoria verdadera (oculta) de los participantes a los
grupos
• Cegamiento de participantes y evaluadores
• Seguimiento adecuado
decisiones sobre si admitir o no a un paciente en el
ensayo a qué grupo se asignaría posteriormente el
paciente. Del mismo modo, es importante que los
pacientes no sepan a qué grupo serían asignados. Esto se
refiere aocultacióndel cronograma de asignación.
El hecho de no ocultar la asignación distorsiona
potencialmente la aleatorización porque los experimentadores
pueden ser reacios a permitir que los pacientes con los síntomas
más graves participen en el ensayo si saben que el paciente será
asignado al grupo de control, y es menos probable que los
pacientes elijan participar en el ensayo. si lo saben, serán
asignados posteriormente al grupo de control. Esto generaría
grupos que no son comparables al inicio con respecto a la
gravedad de la enfermedad, por lo que introduce un potencial de
sesgo grave. Por esta razón, se cree que la ocultación protege
contra el sesgo en los ensayos aleatorios. De hecho, la evidencia
empírica sugiere que el hecho de no ocultar la asignación puede
ser uno de los indicadores más importantes de sesgo (Chalmers
et al 1983, Schulz et al 1995).
De los ensayos de fisioterapia para el suelo pélvico enumerados en
la base de datos PEDro, solo el 27 % oculta explícitamente el
calendario de asignación.
Cegador
Una segunda característica clave del diseño es el cegamiento. El
cegamiento implica que una persona (como un participante del ensayo
o una persona que evalúa los resultados del ensayo) no sabe si el
participante del ensayo está en el grupo de intervención o en el grupo
de control.
cegamiento de laParticipantesen un ensayo se logra dando
una intervención simulada a los sujetos del grupo de control. Las
intervenciones simuladas son intervenciones que se asemejan a
la intervención de interés, pero se cree que no tienen un efecto
terapéutico específico. (Un ejemplo de un intento de usar una
condición simulada en un ensayo de una intervención para el piso
pélvico es el ensayo de Sand et al (1995) que comparó los efectos
de la estimulación eléctrica transvaginal activa con la
estimulación simulada).
Al proporcionar una intervención simulada, puede parecer que todos los
participantes del ensayo reciben la intervención, pero solo el grupo de
intervención recibe la intervención activa. En consecuencia, los participantes
del ensayo pueden 'mantenerse en la oscuridad' acerca de
 Separando el trigo de la paja: detección de sesgos en ensayos y revisiones13
si están recibiendo la condición de intervención o de
control.
La justificación habitual para el cegamiento de los participantes del
ensayo es que esto hace posible determinar si una intervención tiene
más efecto que solo un efecto placebo. En la medida en que ocurran
efectos placebo, se espera que ocurran en igual grado en los grupos
de intervención y de intervención simulada, por lo que en los ensayos
controlados simulados el efecto estimado de la intervención (la
diferencia entre los resultados de los grupos) no está influenciado por
los efectos placebo.
Una justificación adicional y quizás más importante es que, en
los ensayos con resultados autoinformados, el cegamiento de los
participantes elimina la posibilidad de sesgo creado por los
pacientes que informan erróneamente sus resultados. En los
ensayos no ciegos, los pacientes del grupo de intervención
podrían exagerar las mejoras en sus resultados y los pacientes
del grupo de control podrían subestimar las mejoras en sus
resultados, quizás porque piensan que esto es lo que los asesores
quieren escuchar. Cuando los participantes están cegados
(cuando no saben si recibieron la intervención o las condiciones
de control) no debería haber diferencia en las tendencias de
informe de los dos grupos, por lo que las estimaciones del efecto
de la intervención (la diferencia entre los grupos) no pueden estar
sesgadas por diferencias. informes
En la mayoría de los ensayos de intervenciones de
fisioterapia para el suelo pélvico, es difícil administrar
una intervención simulada que sea creíble e inactiva. Por
ejemplo, es difícil concebir una intervención simulada
para entrenar los músculos del suelo pélvico. En ese caso,
la mejor alternativa puede ser entregar una intervención
inactiva al grupo de control, incluso si la intervención
inactiva no se parece exactamente a la intervención
activa. Un ejemplo es el ensayo de Dumoulin et al (2004)
que comparó la rehabilitación del suelo pélvico
(estimulación eléctrica de los músculos del suelo pélvico
más ejercicios de los músculos del suelo pélvico) con
biorretroalimentación. Estos autores dieron al grupo de
control un masaje de relajación en la espalda y las
extremidades con la creencia de que esto controlaría,
hasta cierto punto, los efectos del placebo y la
información errónea de los resultados. Tales ensayos
proporcionan cierto control,
Las dificultades de proporcionar una intervención simulada adecuada
impiden el cegamiento de los participantes en la mayoría de los ensayos de
intervenciones de fisioterapia para el suelo pélvico. Solo el 6% de estos
ensayos realmente cegaron a los participantes.
También es deseable que lapersona que evalúa los resultados
del ensayoestá cegado El cegamiento de los evaluadores asegura que
las evaluaciones no estén sesgadas por las expectativas del evaluador
sobre los efectos de la intervención. Cuando se utilizan medidas de
resultado objetivas, el cegamiento de los evaluadores se logra
fácilmente mediante el uso de evaluadores que no están involucrados
en el estudio y no se les informa qué pacientes están en los grupos de
intervención y de control.
Sin embargo, el cegamiento de los evaluadores es más difícil cuando
los resultados de los ensayos son autoinformados (como, por ejemplo,
en los estudios que preguntan a las mujeres si tienen "fugas"). En ese
caso, el evaluador es realmente el participante, y el evaluador solo es
ciego si el participante es ciego.
Hacer un seguimiento
Una tercera característica del diseño del ensayo que probablemente
determinará la validez de un ensayo es el nivel de seguimiento.
En la mayoría de los ensayos, los participantes se asignan al azar a
los grupos, pero por diversas razones, las medidas de resultado no se
obtienen posteriormente de todos los participantes. Tal 'pérdida de
seguimiento' ocurre, por ejemplo, cuando los sujetos se enferman
demasiado para ser medidos, o mueren, se van de vacaciones o se
someten a una cirugía mayor, o porque los investigadores pierden
contacto con el participante. Las pérdidas durante el seguimiento
potencialmente "quitan al azar" la asignación y pueden producir
diferencias sistemáticas en las características de los dos grupos, por lo
que potencialmente sesga las estimaciones de los efectos de la
intervención.
¿Cuánta pérdida durante el seguimiento es aceptable en un ensayo
aleatorio? ¿Cuándo la pérdida durante el seguimiento es tan extrema
que potencialmente causa un sesgo grave? No existe una respuesta
simple y universalmente aplicable a estas preguntas. Sin embargo, los
metodólogos han aplicado pérdidas de umbral al seguimiento de
entre aproximadamente el 10 y el 20%. Las pérdidas de seguimiento
de menos del 10 % de los sujetos aleatorizados generalmente se
consideran poco probables de producir un sesgo grave, y se cree que
las pérdidas de seguimiento de más del 20 % son una fuente potencial
de sesgo grave.
Afortunadamente, la mayoría de los ensayos de intervenciones de
fisioterapia para el suelo pélvico tienen un seguimiento adecuado: el 67 % de
los ensayos relevantes tienen pérdidas de seguimiento inferiores al 15 %.
Un problema relacionado pero más técnico se refiere a los
problemas con las desviaciones del protocolo del ensayo. Las
desviaciones del protocolo ocurren cuando, por ejemplo, las
personas no reciben la intervención según lo asignado (p. ej., si
los participantes en un grupo de ejercicio no hacen su ejercicio), o
si las medidas de resultado no se miden en los momentos
asignados. Esto presenta un dilema para la persona que analiza
los datos: ¿deberían excluirse los datos de estos sujetos?
¿Deberían analizarse los datos de los sujetos que no recibieron la
intervención como si esos sujetos hubieran sido asignados al
grupo de control? ¡La respuesta a ambas preguntas es no!
La mayoría de los metodólogos creen que la mejor manera de
lidiar con las violaciones del protocolo es analizar los datos como
si la violación del protocolo no hubiera ocurrido. En este enfoque,
denominado "análisis por intención de tratar" (Hollis & Campbell
1999), se analizan los datos de todos los sujetos,
independientemente de si recibieron la intervención según la
asignación o no, y sus datos se analizan en el grupo al que fueron
asignados. asignado.
14VALORACIÓN CRÍTICA DE ENSAYOS ALEATORIOS Y REVISIONES SISTEMÁTICAS
Se cree que el análisis por intención de tratar es la forma menos
sesgada de analizar los datos del ensayo en presencia de violaciones
del protocolo. De los ensayos relevantes sobre PEDro, el 24 % analiza
explícitamente por intención de tratar.
Detección de sesgos en revisiones sistemáticas
la estrategia de busqueda
Los revisores sistemáticos intentan proporcionar un resumen
imparcial de los resultados de los ensayos pertinentes.
Idealmente, las revisiones sistemáticas resumen los hallazgos de
todos los ensayos relevantes que se hayan realizado alguna vez.
Eso lograría dos fines: aseguraría que el revisor haya
aprovechado al máximo toda la información disponible de todos
los ensayos existentes, y significaría que el resumen de los
hallazgos de los ensayos no estaba sesgado por el informe
selectivo de solo esos ensayos. con estimaciones atípicas de los
efectos de la intervención.
Desafortunadamente, por lo general no es posible encontrar
informes completos de todos los ensayos relevantes: los informes de
algunos ensayos se publican en revistas desconocidas, otros se
publican en idiomas desconocidos, muchos se publican solo en
formato de resumen y algunos no se publican en absoluto. En
consecuencia, incluso los revisores más diligentes no podrán
encontrar algunos informes de ensayos.
Dado que por lo general no es posible encontrar informes de
todos los ensayos relevantes, lo siguiente mejor para los
revisores es obtener informes decasi todojuicios Podemos usar
revisiones que resumen casi todos los informes de ensayos
relevantes para decir casi todo lo que se sabe sobre la efectividad
de la intervención.
La recuperación incompleta de los informes de los juicios plantea
otro problema. Si los revisores no identifican todos los informes de los
ensayos, existe la posibilidad de que hayan recuperado un
subconjunto particular de ensayos con estimaciones
excepcionalmente optimistas o pesimistas del efecto de la
intervención. Al leer una revisión sistemática, nos gustaría estar
seguros de que el revisor ha localizado un subconjunto representativo
de todos los ensayos. Es decir, nos gustaría saber que el revisor no ha
informado de forma selectiva sobre los ensayos que proporcionan
estimaciones demasiado optimistas o pesimistas de los efectos de la
intervención. Incluso si no podemos esperar que los revisores
encuentren informes de todos los ensayos, podemos exigirles que
encuentren unsubconjunto imparcial de casi todos los ensayos.
Con este fin, la mayoría de los revisores realizan búsquedas
bibliográficas bastante exhaustivas. Para una revisión sistemática
Cochrane del entrenamiento de los músculos del suelo pélvico
(PFMT), para la incontinencia urinaria en mujeres, Hay-Smith et al
(2000) realizaron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo
Cochrane de Incontinencia, Medline, Embase, la base de datos del
Instituto Nacional Holandés de Salud Aliada Profesiones,
CENTRAL, Índice de Terapia Física y las listas de referencias de
artículos relevantes. También registraron el procedi-
ings de la Sociedad Internacional de Continencia página por página.
Algunos revisores incluyen ensayos publicados solo en forma de
resumen, mientras que otros incluyen solo artículos completos debido
a que la mayoría de los resúmenes no han sido revisados por pares y,
a menudo, contienen muy poca información para ser útiles.
Ocasionalmente, los revisores sistemáticos realizan
búsquedas limitadas, por ejemplo, buscando solo en Medline.
Esto es potencialmente problemático: aunque Medline es la base
de datos más grande de la literatura médica, es probable que
tales búsquedas pierdan gran parte de la literatura relevante. Se
ha estimado que Medline solo indexa entre el 17 y el 82% de
todos los ensayos relevantes (Dickersin et al 1994).
Al leer una revisión sistemática, es importante verificar
que la búsqueda bibliográfica en la revisión sea
razonablemente reciente. Si un informe de una revisión
sistemática tiene más de unos pocos años, es probable que
se hayan realizado varios ensayos desde que se realizó la
búsqueda, y la revisión puede proporcionar un resumen
desactualizado de la literatura.
Evaluación de la calidad del ensayo
Los revisores sistemáticos pueden encontrar varios ensayos que
investigan los efectos de una intervención en particular y, a
menudo, la calidad de los ensayos es variada. Obviamente, no es
apropiado ponderar los hallazgos de todos los ensayos sin tener
en cuenta la calidad de los mismos. Se debe prestar especial
atención a los ensayos de la más alta calidad porque es probable
que estos ensayos estén menos sesgados; los ensayos de peor
calidad deben ignorarse. Las revisiones sistemáticas deben
evaluar la calidad de los ensayos en la revisión, y las evaluaciones
de calidad deben tenerse en cuenta al extraer conclusiones de la
revisión.
Se ha utilizado una variedad de métodos para evaluar la
calidad de los ensayos en las revisiones sistemáticas. El enfoque
más común es utilizar una escala de calidad para evaluar la
calidad y luego ignorar los resultados de los ensayos con
puntuaciones de baja calidad. Las escalas de uso común incluyen
la escala de Maastricht (Verhagen et al 1998) y la escala PEDro
(Maher et al 2003); una copia de la escala PEDro se muestra en el
Cuadro 2.3. Estas escalas evalúan la calidad en función de la
presencia o ausencia de características de diseño que se cree que
influyen en la validez, incluida la aleatorización oculta verdadera,
el cegamiento de los participantes y evaluadores, el seguimiento
adecuado y el análisis por intención de tratar.
Este enfoque suena sensato, pero hay algunas razones para
pensar que puede discriminar de manera inapropiada entre ensayos.
La evidencia disponible sugiere que solo existe un acuerdo moderado
entre las calificaciones de las diferentes escalas de calidad (Colle et al
2002). No obstante, no se sabe cómo evaluar mejor la calidad de los
ensayos, por lo que estos procedimientos rudimentarios deben ser
suficientes por ahora. Por el momento, debemos esperar que las
revisiones sistemáticas tomen
 Evaluación de la relevancia de los ensayos y las revisiones sistemáticas15

Recuadro 2.3:La escala PEDro Recuadro 2.4:Características clave que confieren validez a las
revisiones sistemáticas

(Más detalles sobre esta escala están disponibles en http://

www.pedro.fhs.usyd.edu.au/scale_item.html.) • Una estrategia de búsqueda adecuada (que encuentra un
subconjunto imparcial de casi todos los ensayos relevantes)
1.Se especificaron los criterios de elegibilidad
• La revisión considera la calidad del ensayo al sacar
2.Los sujetos se asignaron al azar a los grupos (en un
conclusiones sobre los efectos de la intervención
estudio cruzado, los sujetos se asignaron al azar en el
orden en que recibieron los tratamientos)
3.Se ocultó la asignación
4.Los grupos fueron similares al inicio del estudio con
Las intervenciones son relativamente simples: implican la
respecto a los indicadores pronósticos más importantes
entrega de un fármaco a un paciente. Debido a que las
5.Hubo cegamiento de todos los sujetos.
intervenciones farmacológicas son bastante simples,
6.Hubo cegamiento de todos los terapeutas que
tienden a administrarse de manera bastante similar en
administraron la terapia.
todos los ensayos. (Una posible excepción es la dosis del
7.Hubo cegamiento de todos los evaluadores que
fármaco, pero los estudios de toxicidad, los estudios
midieron al menos un resultado clave
farmacocinéticos y los estudios de búsqueda de dosis a
8.Se obtuvieron medidas de al menos un resultado
menudo limitan el rango de dosis antes de que se lleven
clave de más del 85 % de los sujetos asignados
a cabo los ensayos definitivos, por lo que incluso este
inicialmente a los grupos
parámetro suele ser bastante consistente entre los
9.Todos los sujetos para los que las medidas de resultado estaban
estudios). muchas intervenciones de fisioterapia son
disponibles recibieron la condición de tratamiento o control
complejas. En los ensayos de intervenciones de
según lo asignado o, cuando este no fue el caso, los datos
fisioterapia, la intervención a menudo se adapta al
para al menos un resultado clave se analizaron por "intención paciente individual en función de los hallazgos del
de tratar". examen específico y, a veces, la intervención consta de
10Los resultados de las comparaciones estadísticas entre múltiples componentes, quizás administrados en una
grupos se informan para al menos un resultado clave variedad de entornos por una variedad de profesionales
de la salud.
11El estudio proporciona medidas puntuales y Siempre que exista la posibilidad de administrar la
medidas de variabilidad para al menos un intervención en una variedad de formas, debemos
resultado clave considerar si, en un ensayo particular, la intervención se
administró bien (Herbert & Bø 2005). Es razonable
sospechar de los hallazgos de los ensayos en los que la
en cuenta la calidad de los ensayos, pero no podemos ser demasiado
intervención se administró de una manera que parecería
exigentes acerca de cómo se evalúa la calidad (Cuadro 2.4).
ser subóptima.
Se han formulado críticas contra los ensayos porque
EVALUACIÓN DE LA PERTINENCIA DE LOS ENSAYOS Y
las intervenciones fueron administradas por terapeutas
LAS REVISIONES SISTEMÁTICAS no calificados (Brock et al 2002) o porque la intervención
se administró de una manera contraria a la forma en que
No todos los ensayos válidos son ensayos útiles. Algunos
generalmente se administra la intervención (Clare et al
proporcionan pruebas válidas de intervenciones mal
2004), o porque la intervención no fue lo suficientemente
administradas, otros proporcionan pruebas válidas de los efectos
intensa para ser efectiva (Ada 2002, Herbert & Bø 2005).
de la intervención en muestras inapropiadas de pacientes y otros
Esas críticas a veces son razonables ya veces no.
proporcionan pruebas válidas del efecto de la intervención en
resultados sin sentido.
Por supuesto, es imposible saber con certeza cómo se debe
Las siguientes secciones consideran cómo la calidad de la
administrar una intervención antes de saber primero qué tan
intervención, la selección de pacientes y los resultados
efectiva es la intervención. Los ensayos necesariamente deben
pueden influir en laRelevanciade ensayos aleatorizados y
realizarse antes de que se disponga de buena información sobre
revisiones sistemáticas.
cómo administrar la intervención. En consecuencia, se debe
ofrecer un grado de libertad a los investigadores clínicos:
Calidad de la intervención
debemos estar preparados para confiar en los hallazgos de los
Los ensayos aleatorios se aplican más fácilmente a las ensayos que prueban intervenciones que se aplican de formas
intervenciones farmacológicas. En un sentido farmacológico distintas a las formas en que podríamos elegir aplicar el
dieciséisVALORACIÓN CRÍTICA DE ENSAYOS ALEATORIOS Y REVISIONES SISTEMÁTICAS
intervención, siempre que la aplicación de la intervención en
el ensayo no fuera obviamente subóptima.
Pacientes
Los ensayos de una intervención particular pueden llevarse a
cabo en grupos de pacientes bastante diferentes. Los lectores
deben estar satisfechos de que el ensayo se aplicó a un grupo
apropiado de pacientes. Podría ser razonable ignorar los
hallazgos de un ensayo si la intervención se administró a un
grupo de pacientes para quienes la intervención generalmente se
consideró inapropiada. Un ejemplo podría ser la aplicación de
ejercicios del suelo pélvico para revertir el prolapso en mujeres
que ya tienen un prolapso completo de los órganos internos. La
mayoría de los terapeutas estarían de acuerdo en que una vez
que se completa el prolapso, la intervención conservadora ya no
es apropiada y es necesaria una intervención quirúrgica.
La misma advertencia se aplica aquí: es imposible saber con
certeza, en el momento en que se realiza un ensayo, para quién será
más efectiva una intervención. Una vez más, debemos estar
preparados para dar cierta libertad a los investigadores: debemos
estar preparados para confiar en los hallazgos de los ensayos que
prueban intervenciones en pacientes que no sean los pacientes a los
que podríamos elegir aplicar la intervención, siempre que el grupo de
pacientes no sea obviamente inapropiado.
Resultados
La última dimensión importante de la relevancia de un
ensayo clínico se refiere a los resultados que se miden. En
última instancia, para que una intervención en el suelo
pélvico sea útil, debe mejorar la calidad de vida. Podría
decirse que tiene poco valor una intervención que aumenta
la fuerza de los músculos del suelo pélvico si no aumenta
también la calidad de vida.
Los estudios de variables como la fuerza muscular pueden
ayudarnos a comprender los mecanismos mediante los cuales
funcionan las intervenciones, pero no pueden decirnos si vale la pena
realizar la intervención. Los ensayos que mejor nos ayudan a decidir si
aplicar o no una intervención son aquellos que determinan el efecto de
la intervención sobre la calidad de vida.
Muchos ensayos no miden la calidad de vida directamente,
sino que miden variables que se cree que están estrechamente
relacionadas con la calidad de vida. Por ejemplo, Bø et al (2000)
determinaron el efecto del EMSP en mujeres con incontinencia
urinaria de esfuerzo (IUE) sobre el riesgo de problemas
relacionados con la incontinencia en la vida social, la vida sexual y
la actividad física. Parecería razonable esperar que los problemas
con la vida social, la vida sexual y la actividad física influyan
directamente en la calidad de vida, por lo que este ensayo
proporciona información útil para tomar decisiones sobre el
EMPP para mujeres con IUE.
En general, los ensayos pueden ayudarnos a tomar decisiones
sobre la intervención en la medida en que miden resultados
relacionados con la calidad de vida.
USO DE ESTIMACIONES DE LOS EFECTOS DE LA
INTERVENCIÓN PARA TOMAR DECISIONES
SOBRE LA INTERVENCIÓN
La información más útil que nos puede dar un ensayo clínico
es una estimación del tamaño de los efectos de la
intervención. Podemos usar estimaciones del efecto de la
intervención para ayudarnos a decidir si una intervención
hace lo suficiente para que valga la pena su gasto, riesgos e
inconvenientes (Herbert 2000a, 2000b).
Obtención de estimaciones de los efectos de la
intervención a partir de ensayos aleatorios y
revisiones sistemáticas
La mayoría de las personas experimentan una mejora en su
condición durante el transcurso de cualquier intervención.
Pero la magnitud de la mejora refleja sólo en parte los
efectos de la intervención. Las personas mejoran, a menudo
en parte debido a la intervención, pero por lo general
también porque el curso natural de la afección es de mejora
gradual o porque las fluctuaciones aparentemente aleatorias
en la gravedad de la afección tienden a ocurrir en la dirección
de una mejoría. (Esta última se denomina regresión
estadística; para obtener una explicación, consulte Herbert et
al 2005). Además, parte de la recuperación puede deberse a
los efectos del placebo oa que los pacientes exageran
cortésmente la magnitud de las mejoras en su estado.
Como varios factores contribuyen a las mejoras que
experimentan las personas con el tiempo, la mejora en la
condición de los pacientes tratados no puede proporcionar
una medida del efecto de la intervención.
Una manera mucho mejor de estimar los efectos de la
intervención es observar la magnitud de la diferencia en los
resultados de los grupos de intervención y control. Esto es
más sencillo cuando los resultados se miden en una escala
continua. Ejemplos de mediciones continuas de resultados
son los pesos de prueba de la almohadilla, las medidas del
efecto percibido global de la intervención o la duración del
trabajo de parto. Estas variables son continuas porque es
posible medir la cantidad de la variable en cada sujeto.
Se obtiene una estimación de los efectos medios de la
intervención sobre las variables continuas simplemente tomando
la diferencia entre los resultados medios de los grupos de
intervención y de control. Por ejemplo, un estudio realizado por
Bø et al (1999) comparó los ejercicios del suelo pélvico con una
condición de control sin ejercicio para mujeres con IUE. El
resultado primario fue la pérdida de orina medida mediante un

prueba de almohadilla de estrés. Durante el período de intervención
de 6 meses, las mujeres del grupo de control experimentaron una
reducción media de fugas de 13 g, mientras que las mujeres del grupo
de EMSP experimentaron una reducción media de 30 g. Por lo tanto, el
efecto medio del ejercicio, en comparación con los controles, fue
reducir la fuga en alrededor de 17 g (o alrededor del 50 % de la fuga
inicial).
Otros resultados son dicotómicos. Los resultados
dicotómicos no se pueden cuantificar en una escala; son
eventos que suceden o no. Un ejemplo proviene del
ensayo de Chiarelli y Cockburn (2002) de un programa de
intervenciones diseñado para prevenir la incontinencia
posparto. Tres meses después del parto, las mujeres se
clasificaron como continentes o incontinentes. Este
resultado (incontinente/continente) es dicotómico,
porque solo puede tener uno de dos valores.
Cuando los resultados se miden en una escala
dicotómica, ya no podemos hablar significativamente
sobre el resultado medio. En cambio, hablamos del
riesgo (o probabilidad) del resultado; nuestro interés está
en cuánto cambia la intervención el riesgo del resultado.
Chiarelli y sus colegas encontraron que 125 de las 328
mujeres en el grupo de control todavía tenían incontinencia a los
3 meses, y 108 de 348 mujeres en el grupo de intervención
todavía tenían incontinencia a los 3 meses. Así, el riesgo de tener
incontinencia a los 3 meses fue de 125/328 (38,1 %) para las
mujeres del grupo de control, pero este riesgo se redujo a
108/348 (31 %) en el grupo de intervención. Asi que
REFERENCIAS
Ada L 2002 Comentario sobre Green J, Forster A, Bogle S et al 2002
Fisioterapia para pacientes con problemas de movilidad más de 1 año después
del accidente cerebrovascular: un ensayo controlado aleatorio [Lancet 359:
199–203]. Australian Journal of Physiotherapy 48:318 Benson K, Hartz AJ 2000
Una comparación de estudios observacionales y
ensayos controlados aleatorios. Revista de medicina de Nueva Inglaterra 342:
1878–1886
Bø K, Talseth T, Holme I 1999 Simple ciego, aleatorio controlado
ensayo de ejercicios del piso pélvico, estimulación eléctrica, conos
vaginales y ningún tratamiento en el manejo de la incontinencia de
esfuerzo genuina en mujeres. BMJ 318:487–493
Bø K, Talseth T, Vinsnes A 2000 Ensayo controlado aleatorio sobre la
efecto del entrenamiento de los músculos del suelo pélvico sobre la calidad de vida y
los problemas sexuales en mujeres con incontinencia genuina por estrés. Acta
Obstetricia Gynecologica Scandinavica 79:598–603
Brock K, Jennings K, Stevens J, Picard S 2002 El concepto Bobath
ha cambiado [Comentario sobre un artículo evaluado críticamente,
Australian Journal of Physiotherapy 48:59]. Revista australiana de
fisioterapia 48:156
Chalmers TC, Celano P, Sacks HS et al 1983 Sesgo en el tratamiento
asignación en ensayos clínicos controlados. Revista de medicina de Nueva
Inglaterra 309: 1358–1361
Chiarelli P, Cockburn J 2002 Promoción de la continencia urinaria en
mujeres después del parto: ensayo controlado aleatorio. BMJ
324:1241
Referencias17
el efecto de la intervención de 3 meses fue reducir el riesgo
de incontinencia a los 3 meses posparto en un 7,1 % (es decir,
38,1 - 31,0 %). Esta cifra, la diferencia de riesgos, a veces se
denomina reducción absoluta del riesgo. Una reducción del
riesgo absoluto del 7,1% equivale a prevenir la incontinencia
en una de cada 14 mujeres tratadas con la intervención.
Uso de estimaciones de los efectos de la intervención
Las estimaciones de los efectos de la intervención se pueden
utilizar para informar la decisión clínica más importante:
aplicar o no una intervención particular para un paciente en
particular.
Las decisiones sobre si aplicar una intervención deben
sopesar los beneficios potenciales de la intervención
frente a todas las consecuencias negativas de la
intervención. Entonces, por ejemplo, al decidir si
emprender o no un programa de EMSP, una mujer con
IUE debe decidir si los efectos de la intervención (incluida
una reducción esperada de la fuga de alrededor de la
mitad) justifican las molestias del ejercicio diario. Y al
decidir si embarcarse en un programa para prevenir la
incontinencia posparto, una mujer debe decidir si está
preparada para emprender el programa con una
probabilidad de 1 en 14 de ser continente cuando de otro
modo no lo sería.
Clare HA, Adams R, Maher CG 2004 Una revisión sistemática de
eficacia de la terapia McKenzie para el dolor espinal. Revista australiana
de fisioterapia 50: 209–216
Colditz GA, Miller JN, Mosteller F 1989 Cómo afecta el diseño del estudio
resultados en las comparaciones de la terapia. Yo: Médico. Estadísticas
en medicina 8: 441–454
Colle F, Rannou F, Revel M et al 2002 Impacto de las escalas de calidad en
niveles de evidencia inferidos de una revisión sistemática de
terapia de ejercicio y dolor lumbar. Archivos de Medicina Física y
Rehabilitación 83:1745–1752
Concato J, Shah N, Horwitz RI 2000 Aleatorizado
ensayos controlados, estudios observacionales y la jerarquía de los
diseños de investigación. Revista de medicina de Nueva Inglaterra
342: 1887–1892
Dickersin K, Scherer R, Lefebvre C 1994 Revisiones sistemáticas:
identificar estudios relevantes para revisiones sistemáticas. BMJ
309:1286–1291
Dumoulin C, Gravel D, Bourbonnais D et al 2004 Confiabilidad de
Medidas dinamométricas de la musculatura del suelo pélvico.
Neurología y Urodinámica 23(2):134–142
Egger M, Davey Smith G, Altman DG (eds) 2001 Sistemática
revisiones en el cuidado de la salud. Metanálisis en contexto. Libros BMJ,
Londres
Glass GV, McGaw B, Smith ML 1981 Metanálisis en social
investigar. Sabio, Beverly Hills

Capítulo3
Anatomía funcional del suelo
pélvico femenino
James A. Ashton-Miller y John OL DeLancey
CONTENIDO DEL CAPÍTULO
Resumen 19
¿Cómo se mantiene la continencia urinaria?
El sistema de cierre del esfínter urinario
Correlatos clínicos de la anatomía uretral y
efectos del envejecimiento 23
Soporte uretral (y pared vaginal anterior)
sistema 24
Función del suelo pélvico relevante para el estrés urinario
incontinencia 26
Dinámica de la presión uretrovesical 28
Implicaciones clínicas del elevador funcional
anatomía 29
Anatomía del soporte de la pared vaginal posterior
como se aplica al rectocele 30
Referencias 32
Agradecimiento 33
19
RESUMEN
Las estructuras anatómicas que previenen la incontinencia y
20 el prolapso durante las elevaciones de la presión abdominal
incluyen los sistemas esfinteriano y de soporte. En la uretra,
21 por ejemplo, la acción del cuello vesical y los mecanismos del
esfínter uretral en reposo constriñen la luz uretral y
mantienen la presión de cierre de la uretra por encima de la
presión de la vejiga. El esfínter urogenital estriado, el esfínter
de músculo liso en el cuello vesical y el músculo liso circular y
longitudinal de la uretra contribuyen a la presión de cierre.
Los tejidos mucosos y vasculares que rodean la luz
proporcionan un sello hermético mediante coaptación, con la
ayuda de los tejidos conectivos de la pared uretral. Las
disminuciones en el número de fibras del esfínter del
músculo estriado ocurren con la edad y la paridad, pero los
cambios en los otros tejidos no se comprenden bien.
La hamaca de apoyo debajo de la uretra y el cuello vesical
proporciona un tope firme contra el cual se comprime la
uretra durante los aumentos de la presión abdominal para
mantener las presiones de cierre de la uretra por encima de
la presión de la vejiga que aumenta rápidamente. Esta capa
de soporte consiste en la pared vaginal anterior y el tejido
conectivo que la une a los huesos pélvicos a través de la
porción pubovaginal del músculo elevador del ano y los
ligamentos uterosacro y cardinal que comprenden el arco
tendinoso de la fascia pélvica.
En reposo, el elevador del ano actúa para mantener cerrado el
hiato urogenital ante la presión hidrostática debida a la gravedad
y la ligera presión abdominal. Durante las actividades dinámicas
de la vida diaria, se reclutan adicionalmente para mantener el
cierre del hiato frente a la inercia.
20ANATOMÍA FUNCIONAL DEL SUELO PÉLVICO FEMENINO
cargas relacionadas con las aceleraciones viscerales, así como con
la presión abdominal resultante de la activación de la
musculatura de la pared abdominal y el diafragma.
La incontinencia urinaria es una afección común en las
mujeres, con una prevalencia que varía del 8,5 al 38% según
la edad, la paridad y la definición (Herzog et al 1990, Thomas
et al 1980). La mayoría de las mujeres con incontinencia
tienen incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) (Diokno et al
1987), que se trata con terapia conservadora o cirugía. A
pesar de su ocurrencia común, ha habido pocos avances en
nuestra comprensión de su causa en los últimos 40 años. La
mayoría de los muchos procedimientos quirúrgicos para
aliviar la IUE involucran el principio de mejorar el soporte del
cuello de la vejiga (Bergman & Elia 1995, Colombo et al 1994).
La selección del tratamiento con base en anomalías
anatómicas específicas ha estado pendiente de la
identificación, en cada caso, de los tejidos musculares,
neurales y/o conectivos involucrados.
Comprender cómo las relaciones estructura/función del piso
pélvico brindan apoyo al cuello de la vejiga puede ayudar a guiar
la selección y el efecto del tratamiento. Por ejemplo, si durante el
parto vaginal una mujer sufre un desgarro parcial de una parte
de sus músculos pélvicos que influye en su continencia, entonces
los ejercicios de los músculos pélvicos pueden ser efectivos.
Por otro lado, si partes de esos músculos se pierden
irremediablemente, por ejemplo debido a una denervación
completa y permanente, entonces ninguna cantidad de ejercicio
los restaurará; Los ejercicios de los músculos pélvicos bien
pueden conducir a la hipertrofia del músculo agonista, pero si
esto restaurará o no la continencia dependerá de si los músculos
agonistas pueden compensar la función muscular perdida.
Este capítulo revisa la anatomía funcional de las estructuras
del suelo pélvico y los efectos de la edad sobre el soporte uretral
y el esfínter uretral, y trata de aclarar lo que se sabe sobre las
diferentes estructuras que influyen en la continencia de esfuerzo.
Este enfoque mecánico debería ayudar a guiar la investigación
sobre la fisiopatología, la selección del tratamiento y la
prevención de la IUE. Además, también revisamos las estructuras
que resisten el prolapso genital porque el parto vaginal confiere
un aumento de 4 a 11 veces en el riesgo de desarrollar prolapso
de órganos pélvicos (Mant et al 1997).
COMO ES URINARIO
¿CONTINENCIA MANTENIDA?
La presión de cierre de la uretra debe ser mayor que la presión de la
vejiga, tanto en reposo como durante los aumentos de la presión
abdominal para retener la orina en la vejiga. El tono de reposo de los
músculos de la uretra mantiene una presión favorable en relación con
la vejiga cuando la presión de la uretra supera la presión de la vejiga.
Durante actividades como toser, cuando la presión de la
vejiga aumenta varias veces más que la presión de la uretra,
un proceso dinámico aumenta la presión de cierre de la
uretra para mejorar el cierre de la uretra y mantener la
continencia (Enhörning 1961). Tanto la magnitud de la
presión en reposo en la uretra como el aumento de la
presión generada durante la tos determinan la presión a la
que se produce la fuga de orina (Kim et al 1997).
Aunque el análisis del grado de presión de cierre en
reposo y la transmisión de la presión proporciona
información teórica útil, no muestra cómo las lesiones
específicas de las estructuras de los componentes
individuales afectan los aspectos pasivos o activos del cierre
de la uretra. Se requiere un examen detallado del cierre del
esfínter y los subsistemas de soporte uretral (fig. 3.1) para
comprender estas relaciones.
El elemento dominante en el esfínter uretral es el
músculo del esfínter urogenital estriado, que contiene un
músculo estriado en una configuración circular en el
medio de la uretra y músculos en forma de correa
distalmente. En su porción esfinteriana, el músculo del
esfínter urogenital rodea dos capas de músculo liso
dispuestas ortogonalmente y un plexo vascular que
ayuda a mantener el cierre de la luz uretral.
Figura 3.1Vista lateral de los componentes del sistema de soporte
uretral. Observe cómo los músculos elevadores del ano sostienen el
recto, la vagina y el cuello uretrovesical. Observe también cómo la
fascia endopélvica al lado de la uretra se une al músculo elevador del
ano; la contracción del músculo elevador conduce a la elevación del
cuello uretrovesical. El músculo puborrectal se elimina para mayor
claridad. (Redibujado de DeLancey 1994, con permiso de CV Mosby
Company, St Louis. ©DeLancey 2005.)
 El sistema de cierre del esfínter urinario21

EL SISTEMA DE CIERRE DEL El músculo del esfínter uretral estriado comienza

ESFINTERICO URINARIO
El cierre del esfínter de la uretra normalmente lo
proporcionan los músculos estriados de la uretra, el músculo
liso de la uretra y los elementos vasculares dentro de la
submucosa (Figs. 3.2 y 3.3) (Strohbehn et al 1996, Strohbehn
& DeLancey 1997). Se cree que cada uno contribuye por igual
a la presión de cierre de la uretra en reposo (Rud et al 1980).
Anatómicamente, la uretra se puede dividir
longitudinalmente en percentiles, con el meato
uretral interno representando el punto 0 y el meato
externo representando el percentil 100 (Tabla 3.1). La
uretra atraviesa la pared de la vejiga al nivel del cuello
vesical donde las fibras del músculo detrusor se
extienden por debajo del meato interno de la uretra
hasta el percentil 15.
en la terminación de las fibras del detrusor y se
extiende hasta el percentil 64. Tiene una
configuración circular y rodea completamente el
músculo liso de la pared uretral.
A partir del percentil 54 se aprecian los músculos
estriados del diafragma urogenital, la uretra
compresora y el esfínter uretrovaginal. Se continúan
con el esfínter uretral estriado y se extienden hasta el
percentil 76. La dirección de sus fibras ya no es
circular. Las fibras de la uretra compresora pasan
sobre la uretra para insertarse en el diafragma
urogenital cerca de la rama púbica.
El esfínter uretrovaginal rodea tanto la uretra como
la vagina (fig. 3.4). El extremo distal de la uretra
discurre junto a los músculos bulbocavernosos, pero
no se conecta con ellos (DeLancey 1986).

trigonal trigonal superficial

urotelio músculo

trigonal Profundo

anillo trígono

pubovesical detrusor
músculo músculo

Liso longitudinal Crista

músculo uretral

Circular liso trigonal

músculo lámina

urogenital estriado Plexo venoso subepitelial

músculo del esfínter longitudinal

sínfisis venoso proximal

pubis plexo

Submucosa vaginal
músculo

Vaginal
mucosa

venosa distal No queratinizante

plexo epitelio escamoso

Figura 3.2 Sección mediosagital que muestra la anatomía de la uretra. (©DeLancey 1997)
22ANATOMÍA FUNCIONAL DEL SUELO PÉLVICO FEMENINO
Funcionalmente, los músculos de la uretra mantienen
la continencia de varias maneras. El asa en forma de U
del músculo liso detrusor rodea la uretra proximal,
favoreciendo su cierre al constreñir la luz.
El esfínter uretral estriado se compone principalmente de fibras de
tipo 1 (contracción lenta), que son muy adecuadas para mantener un
tono constante y permitir aumentos voluntarios del tono para
proporcionar un tratamiento adicional de la continencia.
Figura 3.3Sección histológica transversal de la uretra media de
una mujer de 21 años. A la izquierda, las estructuras se visualizan
utilizando una tinción de músculo liso de sigma-actina, que
muestra el músculo pubovesical (PVM), la capa de músculo liso
circunferencial (CMU) y la capa de músculo liso longitudinal
(LMU). A la derecha, el lado contralateral se tiñe con tricrómico de
Masson para mostrar el arcus tendineus fascia pelvis (ATFP), el
esfínter urogenital estriado (SUG), el elevador del ano (LA), la
pared vaginal anterior (AV) y la submucosa de la uretra (SM). (De
Strohbehn et al 1996, con autorización de Lippincott Williams
Wilkins, Baltimore, MD.)
Tabla 3.1Topografía uretral y estructuras uretrales y parauretrales
Percentil de longitud uretral Ubicación: región de la uretra
0–20 intramuros
20–60 uretra media
60–80 Diafragma urogenital
80–100 uretra distal
protección (Gosling et al 1981). Distalmente, el reclutamiento
del músculo estriado del esfínter uretrovaginal y las uretras
compresoras comprimen la luz.
El músculo liso de la uretra también puede desempeñar un papel
en la determinación de la continencia de esfuerzo. La luz está rodeada
por un plexo vascular prominente que se cree que contribuye a la
continencia formando un sello hermético mediante la coaptación de
las superficies mucosas. Rodeando este plexo se encuentra la capa
interna de músculo liso longitudinal. Este, a su vez, está rodeado por
una capa circular, que a su vez se encuentra dentro de la capa externa
de músculo estriado.
Figura 3.4 Vista lateral de la musculatura uretral y del suelo pélvico
anatomía. BC, bulbocavernoso; CU, compresor de uretra; D, detrusor;
LA, elevador del ano; US, esfínter uretral; UVS, esfínter uretrovaginal. El
músculo puborrectal se elimina para mayor claridad. ( ©DeLancey
2004.)
Estructuras
Bucle del detrusor del meato
uretral interno
Músculo del esfínter uretral estriado
Músculo liso
Músculo compresor de la
uretra Esfínter uretrovaginal
Músculo liso
Músculo bulbocavernoso
 Correlatos clínicos de la anatomía uretral y los efectos del envejecimiento23
Las capas de músculo liso están presentes en las cuatro
quintas partes superiores de la uretra. La configuración
circular de las capas de músculo liso y músculo estriado
externo sugiere que la contracción de estas capas tiene un
papel en la constricción de la luz. El papel mecánico de la
capa interna de músculo liso longitudinal no está resuelto en
la actualidad. La contracción de esta capa longitudinal puede
ayudar a abrir la luz para iniciar la micción en lugar de
contraerla.
CORRELACIONES CLÍNICAS DE LA ANATOMÍA
URETRAL Y LOS EFECTOS DEL ENVEJECIMIENTO
Existen varios correlatos clínicos importantes de la anatomía
muscular uretral. Quizás el más importante es que la SUI es
causada por problemas con el mecanismo del esfínter
uretral, así como con el soporte uretral. Aunque este es un
concepto relativamente nuevo, la evidencia científica que lo
respalda es sólida.
El argumento habitual para que el soporte uretral desempeñe
un papel importante en la IUE es que las operaciones de soporte
uretral curan la IUE sin cambiar la función uretral.
Desafortunadamente, esta lógica es tan errónea como sugerir
que la obesidad es causada por un estómago agrandado porque
la cirugía de grapado gástrico, que hace que el estómago sea más
pequeño, es eficaz para aliviar la obesidad. El hecho de que las
operaciones de soporte uretral curen la IUE no implica que la
hipermovilidad uretral sea la causa de la IUE.
La mayoría de los estudios han demostrado no solo que existe una
variación sustancial en las presiones de cierre de la uretra en reposo en
mujeres normales en comparación con aquellas con IUE, sino también que la
gravedad de la IUE se correlaciona bastante bien con la presión de cierre de
la uretra en reposo.
La pérdida de la presión de cierre de la uretra probablemente
se deba al deterioro de la musculatura uretral relacionado con la
edad, así como a una lesión neurológica (Hilton & Stanton 1983,
Smith et al 1989a, b, Snooks et al 1986). Por ejemplo, se ha
descubierto que el número total de fibras musculares estriadas
dentro de la pared ventral de la uretra disminuye siete veces a
medida que las mujeres pasan de los 15 a los 80 años de edad,
con una pérdida promedio del 2 % por año (fig. 3.5). (Perucchini et
al 2002a).
Debido a que el diámetro medio de las fibras no cambia
significativamente con la edad, el área transversal del músculo
estriado en la pared ventral disminuye significativamente con la edad;
sin embargo, las mujeres nulíparas parecían relativamente protegidas
(Perucchini et al 2002b). Esta pérdida del 65% relacionada con la edad
en el número de fibras musculares estriadas encontradas in vitro es
consistente con la pérdida del 54% relacionada con la edad en la
presión de cierre encontrada in vivo por Rud et al 1980, lo que sugiere
que puede ser un factor contribuyente. Sin embargo, se necesitan
estudios prospectivos para correlacionar directamente la pérdida en el
número de fibras musculares estriadas con una pérdida en la presión
de cierre in vivo.
40.000
30,000
Número total de fibra
20,000
10,000
0
20 40 60 80
Años de edad)
Figura 3.5 Disminución del número total de fibras musculares estriadas
en la pared ventral con la edad. Los círculos cerrados denotan datos
de mujeres nulíparas y los círculos abiertos denotan datos de
mujeres nulíparas. (Tomado de Perruchini et al 2002a, con
autorización de Lippincott Williams Wilkins, Baltimore, MD.)
Cabe señalar que en nuestro estudio in vitro, el
adelgazamiento de las capas de músculo estriado fue
particularmente evidente en el cuello vesical proximal ya lo largo
de la pared dorsal de la uretra en mujeres mayores (Perucchini et
al 2002b). La pérdida concomitante de siete veces relacionada con
la edad de fibras nerviosas en estos mismos esfínteres
urogenitales estriados (fig. 3.6) se correlacionó directamente con
la pérdida de fibras musculares estriadas (fig. 3.7) en los mismos
tejidos (Pandit et al 2000); y la correlación apoya la hipótesis de
una fuente neurogénica para la IUE y ayuda a explicar por qué
una inervación defectuosa podría afectar la continencia.
Creemos que la capacidad del ejercicio del piso pélvico para
compensar esta pérdida relacionada con la edad en el músculo
estriado del esfínter puede verse limitada en ciertas situaciones.
El músculo estriado sano puede aumentar su fuerza en
aproximadamente un 30% después de una intervención intensiva
de entrenamiento de resistencia progresiva de 8 a 12 semanas (p.
ej., Skelton et al 1995). Por ejemplo, suponga que una mujer
mayor tenía una presión máxima de cierre de la uretra en reposo
de 100 cmH2O cuando era joven pero ahora mide 30 cmH2O por
pérdida de fibras musculares estriadas del esfínter. Si logra
aumentar la fuerza de los músculos estriados de la uretra en un
30 % mediante una intervención de ejercicio y existe una
correspondencia biunívoca entre la fuerza de los músculos de la
uretra y la presión de cierre en reposo, solo podrá aumentar su
presión de cierre en reposo en un 30 %, de 30 cmH2O a 39 cmH2
O, un incremento de menos de una décima parte de los 100 cmH2
O aumento de la presión intravesical que ocurre durante una tos
fuerte. Queda por determinar si el ejercicio de los músculos del
piso pélvico es tan efectivo para aliviar la IUE en mujeres con bajo
nivel de reposo.
24ANATOMÍA FUNCIONAL DEL SUELO PÉLVICO FEMENINO
25
20
Densidad nerviosa
15
10
5
0 6
0 10 20 30 40 50
Años de edad)
Figura 3.6 Disminución de la densidad nerviosa (número por mm2) en
la pared ventral de la uretra con la edad. Este es un subgrupo de
los datos de la figura 3.5 (Perucchini et al 2002a). Los círculos
cerrados denotan datos de mujeres nulíparas y los círculos
abiertos denotan datos de mujeres nulíparas. (De Pandit et al
2000, con permiso de Lippincott Williams & Wilkins, Baltimore,
MD.)
presiones uretrales como puede ser en mujeres con presiones de
reposo más altas, especialmente para mujeres que participan en
actividades con grandes aumentos transitorios en la presión
abdominal.
SISTEMA DE APOYO URETRAL (Y PARED
VAGINAL ANTERIOR)
El soporte de la uretra y el cuello vesical está determinado
por la fascia endopélvica de la pared vaginal anterior a través
de sus conexiones fasciales con el arco tendinoso de la fascia
pélvica y la conexión con la porción medial del músculo
elevador del ano.
Nuestra hipótesis de trabajo es que tanto la constricción
uretral como el soporte uretral contribuyen a la continencia.
La constricción activa del esfínter uretral mantiene en reposo
la orina en la vejiga. Durante los aumentos de la presión
abdominal, el cuello vesical y la uretra se comprimen hasta
una posición cerrada cuando la presión abdominal elevada
que rodea gran parte de la uretra supera la presión del
líquido dentro de la luz uretral (v. fig. 3.1). La rigidez de la
capa de soporte debajo del cuello vesical proporciona un
tope contra el cual la presión abdominal comprime la uretra.
Esta división anatómica refleja los dos aspectos de la función
del suelo pélvico relevantes para la IUE: la presión de cierre
de la uretra en reposo y el aumento del cierre de la uretra
causado por el efecto de la presión abdominal.
22
y = 3.667 + 0,003x; R2= 0 . 471
Nulli pags
excitado 20
parotu
s
18
Densidad nerviosa
dieciséis
14
12
10
8
60 70 80 90 500 1500 2500 3500 4500
Número de fibras musculares estriadas
Figura 3.7Correlación entre la densidad nerviosa (número
por mm2) y el número total de fibras en la pared ventral de
la uretra. No se hace distinción entre mujeres nulíparas y
multíparas (Perucchini et al 2002a). En la ecuación dada
para la línea de regresión, Y denota la ordenada, X la
abscisa y R2el coeficiente de variación. (De Pandit et al 2000,
con permiso de Lippincott Williams & Wilkins, Baltimore,
MD.)
El soporte de la uretra y la pared vaginal distal están
indisolublemente unidos. En gran parte de su longitud, la uretra
está fusionada con la pared vaginal y las estructuras que
determinan la posición de la uretra y la posición de la pared
vaginal anterior distal son las mismas.
El sistema de soporte de la pared vaginal anterior y la uretra
consta de todas las estructuras extrínsecas a la uretra que
proporcionan una capa de soporte sobre la cual descansan la
uretra proximal y la uretra media (DeLancey 1994). Los
componentes principales de esta estructura de soporte son la
pared vaginal, la fascia endopélvica, el arco tendinoso de la fascia
de la pelvis y los músculos elevadores del ano (v. fig. 3.1).
La fascia endopélvica es una capa densa de tejido
conjuntivo fibroso que rodea la vagina y la une lateralmente
a cada arco tendinoso de la fascia de la pelvis. Cada arcus
tendineus fascia pelvis a su vez está unido al hueso púbico
ventralmente y a la espina isquiática dorsalmente.
El arcus tendineus fasciae pelvis son estructuras de
tracción ubicadas bilateralmente a ambos lados de la uretra y
la vagina. Actúan como los cables en forma de catenaria de
un puente colgante y brindan el soporte necesario para
suspender la uretra en la pared vaginal anterior. Aunque está
bien definido como una banda fibrosa cerca de su origen en
el hueso púbico, el arcus tendineus fascia pelvis se convierte
en una amplia estructura aponeurótica a medida que pasa
dorsalmente para insertarse en la espina isquiática. Por lo
tanto, aparece como una lámina de fascia que se fusiona con
la fascia endopélvica, donde se fusiona con los músculos
elevadores del ano (v. fig. 3.1).

Músculos elevadores del ano
Los músculos elevadores del ano también juegan un papel crítico
en el soporte de los órganos pélvicos (Berglas & Rubin 1953,
Halban & Tandler 1907, Porges et al 1960). No solo se ha visto
evidencia de esto en exploraciones de resonancia magnética
(Kirschner-Hermanns et al 1993, Tunn et al 1998), sino que
también se ha encontrado evidencia histológica de daño
muscular (Koelbl et al 1998) y vinculado a falla quirúrgica (Hanzal
et al 1993). ).
Hay tres regiones básicas del músculo elevador del
ano (Kearney et al 2004) (Figs. 3.8 y 3.9):
• la primera región es la porción iliococcígea, que forma un
estante horizontal relativamente plano que se extiende
por el espacio potencial de una pared lateral pélvica a la
otra;
• la segunda porción es el músculo pubovisceral, que surge
del hueso púbico a ambos lados y se adhiere a las paredes
de los órganos pélvicos y al cuerpo perineal;
Figura 3.8Vista esquemática de los músculos elevadores del ano
desde abajo después de que se hayan retirado las estructuras vulvares
y la membrana perineal que muestra el arco tendinoso del elevador
del ano (ATLA); esfínter anal externo (EAS); músculo puboanal (PAM);
cuerpo perineal (PB) que une los dos extremos del músculo
puboperineal (PPM); músculo iliococcígeo (ICM); músculo puborrectal
(MPR). Obsérvese que la uretra y la vagina han sido seccionadas justo
por encima del anillo del himen.
(©DeLancey 2003.)
Sistema de soporte uretral (y pared vaginal anterior)25
• la tercera región, el músculo puborrectal, forma un
cabestrillo alrededor y detrás del recto justo por encima
del esfínter anal externo.
El tejido conjuntivo que cubre las superficies superior
e inferior se denomina fascia superior e inferior del
elevador del ano. Cuando estos músculos y sus fascias
asociadas se consideran juntos, las estructuras
combinadas forman el diafragma pélvico.
La abertura dentro del músculo elevador del ano a través de la
cual pasan la uretra y la vagina (ya través de la cual se produce el
prolapso) se denomina hiato urogenital del elevador del ano. El
recto también pasa a través de esta abertura, pero debido a que
el músculo elevador del ano se une directamente al ano, no se
incluye en el nombre del hiato. Por lo tanto, el hiato está
sostenido ventralmente (anteriormente) por los huesos púbicos y
los músculos elevadores del ano, y dorsalmente (posteriormente)
por el cuerpo perineal y el esfínter anal externo.
La actividad inicial normal del músculo elevador del ano
mantiene cerrado el hiato urogenital al comprimir la vagina,
la uretra y el recto contra el hueso púbico, el piso pélvico y
los órganos en dirección cefálica (Taverner 1959). Esta
actividad constante del músculo elevador del ano es análoga
a la de los músculos posturales de la columna vertebral. Esta
contracción continua también es similar a la
Figura 3.9El músculo elevador del ano visto desde arriba mirando
por encima del promontorio sacro (SAC) que muestra el músculo
pubovaginal (PVM). Se han seccionado la uretra, la vagina y el recto
justo por encima del suelo pélvico. PAM, músculo puboanal; ATLA,
arco tendinoso del elevador del ano; MCI, músculo iliococcígeo. (Los
músculos obturadores internos se han eliminado para aclarar los
orígenes del músculo elevador). (Tomado de Kearney et al 2004, con
permiso de Elsevier North Holland, Nueva York,©DeLancey 2003.)
26ANATOMÍA FUNCIONAL DEL SUELO PÉLVICO FEMENINO
actividad continua del músculo del esfínter anal externo y
cierra la luz de la vagina de manera similar a como el
esfínter anal cierra el ano. Esta acción constante elimina
cualquier abertura dentro del piso pélvico a través de la
cual podría ocurrir un prolapso.
Una contracción voluntaria máxima de los músculos
elevadores del ano hace que los músculos puboviscerales y
los músculos puborrectales compriman aún más la uretra
media, la vagina distal y el recto contra el hueso púbico
distalmente y contra la presión hidrostática abdominal más
proximal. Es esta fuerza de compresión y presión lo que uno
siente si palpa una contracción del músculo del piso pélvico
intravaginalmente. La contracción del bulbocavernoso y las
fibras ventrales del iliococcígeo solo aumentará
marginalmente esta fuerza de compresión desarrollada por
los músculos pubovisceral y puborrectal porque el primero
desarrolla poca fuerza y el segundo está ubicado demasiado
dorsalmente para tener mucho efecto intravaginal.
Finalmente, la contracción máxima de los músculos
iliococcígeos medio y dorsal eleva la región central del
piso pélvico posterior, pero probablemente contribuye
poco a la medición vaginal de la fuerza o presión del
elevador porque no actúan circunvaginalmente.
Interacciones entre los músculos del suelo pélvico y
las fascias endopélvicas
Los músculos elevadores del ano juegan un papel importante en
la protección de los tejidos conectivos pélvicos del exceso de
carga. Cualquier tejido conectivo dentro del cuerpo puede
estirarse sometiéndolo a una fuerza de tracción. Los expansores
de piel utilizados en cirugía plástica estiran la dermis densa y
resistente en grados extraordinarios, y los ejercicios de
flexibilidad practicados por bailarines y atletas alargan los
ligamentos de las piernas. Ambas observaciones subrayan la
naturaleza adaptativa del tejido conectivo cuando se somete a
tensión repetida a lo largo del tiempo.
Si los ligamentos y las fascias dentro de la pelvis
estuvieran sujetos a una tensión continua impuesta sobre el
piso pélvico por la gran fuerza de la presión abdominal, se
estirarían. Este estiramiento no ocurre porque la actividad
tónica constante de los músculos del piso pélvico (Parks et al
1962) cierra el hiato urogenital y soporta el peso de los
órganos abdominales y pélvicos, evitando la tensión
constante sobre los ligamentos y las fascias dentro de la
pelvis.
La interacción entre los músculos del piso pélvico y los ligamentos
de soporte es fundamental para el soporte de los órganos pélvicos.
Mientras los músculos elevadores del ano funcionen para mantener
adecuadamente el cierre del hiato genital, los ligamentos y las
estructuras fasciales que sostienen los órganos pélvicos están bajo
una tensión mínima. Las fascias simplemente actúan
para estabilizar los órganos en su posición por encima de los músculos
elevadores del ano.
Cuando los músculos del piso pélvico se relajan o se dañan, el
piso pélvico se abre y la vagina se encuentra entre las zonas de
alta presión abdominal y baja presión atmosférica fuera del
cuerpo. En esta situación, debe mantenerse en su lugar mediante
los ligamentos suspensorios. Aunque los ligamentos pueden
soportar estas cargas por períodos cortos de tiempo, si los
músculos del piso pélvico no cierran el piso pélvico, el tejido
conectivo eventualmente fallará, lo que resultará en un prolapso
de órganos pélvicos.
El soporte del útero se ha comparado con un barco en su
puesto de atraque flotando en el agua unido por cuerdas a
ambos lados de un muelle (Paramore 1918). El barco es análogo
al útero, las cuerdas a los ligamentos y el agua a la capa de
soporte formada por los músculos del piso pélvico. Las cuerdas
funcionan para sostener el barco (útero) en el centro de su litera
mientras descansa sobre el agua (músculos del piso pélvico). Sin
embargo, si el nivel del agua cae lo suficiente como para que las
cuerdas sean necesarias para sostener el barco sin el agua de
apoyo, las cuerdas se romperían.
La situación análoga en el piso pélvico involucra a los
músculos del piso pélvico que sostienen el útero y la
vagina, que están estabilizados en su posición por los
ligamentos y las fascias. Una vez que la musculatura del
piso pélvico se daña y ya no mantiene los órganos en su
lugar, el tejido conectivo de soporte se estira hasta que
falla.
La unión de los músculos elevadores del ano al cuerpo
perineal es importante y el daño a esta parte del músculo
elevador del ano durante el parto es una de las lesiones
irreparables del suelo pélvico. Imágenes de resonancia
magnética (MRI) recientes han representado vívidamente
estos defectos y se ha demostrado que hasta el 20% de las
mujeres primíparas tienen un defecto visible en el músculo
elevador del ano en la MRI (DeLancey et al 2003).
Es probable que este daño muscular sea un factor importante
asociado con la recurrencia del prolapso de órganos pélvicos
después de la reparación quirúrgica inicial. Además, se encontró
que estos defectos ocurren con mayor frecuencia en aquellas
personas que se quejan de SUI (DeLancey et al 2003). Una
persona con músculos que no funcionan correctamente tiene un
problema que no se puede corregir quirúrgicamente.
FUNCIÓN DEL SUELO PÉLVICO RELEVANTE PARA LA
INCONTINENCIA URINARIA DE ESTRÉS
Funcionalmente, el músculo elevador del ano y la fascia endopélvica
juegan un papel interactivo en el mantenimiento de la continencia y el
soporte pélvico. Las deficiencias suelen hacerse evidentes cuando el
sistema está bajo tensión.
Uno de esos factores estresantes es una tos fuerte que, impulsada
por una poderosa contracción del diafragma y el abdomen
 Función del suelo pélvico relevante para la incontinencia urinaria de esfuerzo27
músculos, puede causar un aumento transitorio de 150 cmH2O, o
más, en la presión abdominal. Este aumento transitorio de la
presión hace que la uretra proximal experimente un
desplazamiento hacia abajo (caudodorsal) de unos 10 mm en el
plano sagital medio que se puede observar en la ecografía
(Howard et al 2000a). Este desplazamiento es evidencia de que los
contenidos abdominales inferiores se ven obligados a moverse
caudalmente durante la tos.
Debido a que el contenido abdominal es
esencialmente incompresible, el piso pélvico y/o la pared
abdominal deben estirarse levemente bajo el aumento
transitorio de la presión hidrostática abdominal,
dependiendo del nivel de reclutamiento neural. El
movimiento ventrocaudal del cuello de la vejiga que es
visible en la ecografía indica que éste y los tejidos pasivos
circundantes han adquirido impulso en esa dirección. El
suelo pélvico necesita entonces desacelerar el impulso
adquirido por esta masa de tejido abdominal.
La fuerza de inercia resultante provoca un gradiente
de presión de caudal a craneal en el contenido
abdominal, y la mayor presión surge cerca del piso
pélvico. Mientras que el impulso hacia abajo del
contenido abdominal se ralentiza por la resistencia al
estiramiento del suelo pélvico, el aumento de la presión
comprime la porción intraabdominal proximal de la
uretra contra la capa de soporte subyacente de la fascia
endopélvica, la vagina y el elevador. músculos del ano.
Podemos estimar la resistencia aproximada de la capa de
soporte uretral a este desplazamiento. La relación entre el
desplazamiento de una estructura en una dirección dada y un
aumento de presión aplicado dado se conoce como la flexibilidad
de la estructura.
Si dividimos 12,5 mm de desplazamiento hacia abajo del
cuello de la vejiga (medido en ecografía) durante la tos por
los 150 cmH transitorios2O aumento de la presión abdominal
que lo provoca, la relación resultante (12,5 mm dividido por
150 cmH2O) produce una conformidad media de 0,083 mm/
cmH2O en nulíparas sanas (Howard et al 2000a). En otras
palabras, la tos desplaza el suelo pélvico intacto sano 1 mm
por cada 12 cmH2O aumento de la presión abdominal. (En
realidad, la mecánica de los tejidos blandos nos enseña a
esperar desplazamientos cada vez más pequeños a medida
que la presión abdominal aumenta hacia el valor máximo).
El aumento de la presión abdominal actúa
transversalmente a través de la uretra, alterando las
tensiones en las paredes de la uretra de manera que la pared
anterior se deforma hacia la pared posterior y las paredes
laterales se deforman una hacia la otra, lo que ayuda a cerrar
la luz uretral y prevenir las fugas debido al aumento
concomitante de la presión intravesical.
Si los ejercicios del suelo pélvico conducen a la hipertrofia de los músculos del
suelo pélvico, entonces se puede esperar que la resistencia de los componentes
estriados de la capa de soporte de la uretra también disminuya.
aumentar. Esto se debe a que la rigidez longitudinal y la
amortiguación de un músculo activo son linealmente
proporcionales a la tensión desarrollada en el músculo (p. ej.,
Blandpied & Smidt 1993); esto se debe en parte a que, para el
mismo tono muscular, el músculo hipertrofiado contiene más
puentes cruzados en el estado de unión fuerte (a través del área
de la sección transversal del músculo) y estos proporcionan una
mayor resistencia al estiramiento del músculo activo.
Si hay rupturas en la continuidad de la fascia endopélvica
(Richardson et al 1981) o si el músculo elevador del ano está
dañado, la capa de soporte debajo de la uretra será más
flexible y requerirá un incremento de presión menor para
desplazar una distancia determinada.
Howard et al 2000a mostraron que el cumplimiento
aumentó en casi un 50 % en primíparas sanas a 0,167 mm/
cmH2O y aumentó aún más en primíparas con incontinencia
por estrés en un 40% adicional a 0,263 mm/cmH2O. Por lo
tanto, la capa de soporte es considerablemente más
complaciente en estos pacientes con incontinencia que en
mujeres sanas; proporciona una resistencia reducida a la
deformación durante los aumentos transitorios de la presión
abdominal, de modo que no se puede asegurar el cierre de la
luz uretral y se hace posible la IUE.
Una analogía que hemos usado anteriormente es intentar
detener el flujo de agua a través de una manguera de jardín
pisándola (DeLancey 1990). Si la manguera estuviera colocada
sobre un trampolín no conforme, pisarlo cambiaría la tensión en
la pared de la tubería de la manguera, lo que provocaría una
deformación y aplanamiento del área de la sección transversal de
la manguera, el cierre de la luz y el cese del flujo de agua. con
poca muesca o desviación del trampolín.
Si, en cambio, la manguera estuviera descansando sobre un
trampolín muy flexible, pisar la manguera tendería a acelerar la
manguera y el trampolín subyacente hacia abajo porque la resistencia
al movimiento (o fuerza de reacción) es insignificante al principio, por
lo que se produce poco aplanamiento de la manguera. cuando el
trampolín comienza a estirarse. Mientras que la manguera y el
trampolín se mueven hacia abajo juntos, el agua fluirá sin cesar en la
manguera. A medida que la resistencia del trampolín al movimiento
hacia abajo desacelera cada vez más el movimiento hacia abajo del pie
y la manguera, el flujo comenzará a cesar. Por tanto, un aumento en la
distensibilidad de los tejidos de sostén esencialmente retrasa el efecto
de la presión abdominal sobre el cierre transversal de la luz uretral, lo
que permite la fuga de orina durante el retraso.
Además, el tono constante que mantienen los músculos
pélvicos alivia la tensión ejercida sobre la fascia endopélvica.
Si los nervios del músculo elevador del ano están dañados
(como durante el parto) (Allen et al 1990), los músculos
denervados se atrofiarían y dejarían la responsabilidad del
soporte de los órganos pélvicos solo en la fascia endopélvica.
Con el tiempo, estos ligamentos se estiran gradualmente
bajo la carga constante y este comportamiento viscoelástico
conduce al desarrollo de prolapso.
28ANATOMÍA FUNCIONAL DEL SUELO PÉLVICO FEMENINO

Hay varias aplicaciones clínicas directas para esta información.
El primero se refiere a los tipos de daños que pueden ocurrir en el
sistema de soporte uretral. Un ejemplo es el defecto paravaginal,
que provoca la separación de la fascia endopélvica que conecta la
vagina con la pared pélvica lateral y, por lo tanto, aumenta la
distensibilidad de la capa fascial que sostiene la uretra. Cuando
esto ocurre, los aumentos de la presión abdominal ya no pueden
comprimir de forma efectiva la uretra contra la fascia endopélvica
de soporte para cerrarla durante los aumentos de la presión
abdominal. Cuando está presente, este defecto paravaginal se
puede reparar quirúrgicamente y así se puede restaurar la
anatomía normal.
El funcionamiento normal del sistema de soporte uretral
requiere la contracción del músculo elevador del ano, que
sostiene la uretra a través de la fascia endopélvica. Durante la tos,
el músculo elevador del ano se contrae simultáneamente con el
diafragma y los músculos de la pared abdominal para generar
presión abdominal. Esta contracción del elevador del ano ayuda a
tensar la capa fascial suburetral, como lo demuestra la
disminución del movimiento del cuello vesical en la evaluación
ecográfica (Miller et al 2001), lo que mejora la compresión uretral.
También protege el tejido conectivo de tensiones indebidas.
Utilizando un espéculo instrumentado (Ashton-Miller et al 2002),
la fuerza del músculo elevador del ano se ha cuantificado
recientemente en condiciones isométricas (Sampselle et al 1998),
y también se han encontrado diferencias raciales en las
propiedades contráctiles del músculo elevador del ano (Howard
et al. al 2000b).
El músculo estriado tarda un 35% más en desarrollar la misma
fuerza en los ancianos que en los adultos jóvenes, y su fuerza
máxima también se ve disminuida en un 35% (Thelen et al.
1996a). Estos cambios no se deben a alteraciones en los patrones
de reclutamiento neural, sino a cambios relacionados con la edad
en la contractilidad del músculo estriado (Thelen et al 1996b).
Además, si el músculo estriado del elevador del ano se daña o si
se altera su inervación, la contracción muscular tardará aún más
en desarrollar la misma fuerza. Esta disminución en la fuerza del
elevador del ano, a su vez, se asocia con una disminución de la
rigidez, porque la fuerza y la rigidez del músculo estriado están
directa y linealmente correlacionadas (Sinkjaer et al 1988).
Alternativamente, si se rompe la conexión entre el
músculo y la fascia (Klutke et al 1990), entonces se pierde la
función mecánica normal del elevador del ano durante la tos.
Este fenómeno tiene implicaciones importantes para el
manejo clínico. Evidencia reciente de resonancias
magnéticas, revisada de manera ciega, muestra que el
elevador del ano puede dañarse unilateral o bilateralmente
en ciertos pacientes (DeLancey et al 2003).
DINÁMICA DE LA PRESIÓN URETROVESICAL
La separación anatómica de los elementos del esfínter y las
estructuras de soporte se refleja en la separación funcional
de la presión de cierre uretral y la transmisión de la presión.
La relación entre la presión uretral en reposo, la transmisión
de la presión y la presión necesaria para provocar la fuga de
orina son fundamentales para comprender la continencia
urinaria. Estas relaciones han sido descritas en lo que hemos
llamado el "diagrama de presión" (Kim et al 1997). El efecto
constrictor de la uretra

Tabla 3.2Efectos de los cambios en la presión de la tos y la relación de transmisión de la presión sobre la presión de cierre de la
uretra y la posible fuga de orina

Ejemplo PvesR puraR UCPR Tos PTR ΔpuraC PvesC puraC UCPc Estado
(pura−Pves) (%)
1 10 60 + 50 200 100 200 210 260 + 50 C
2 10 60 + 50 200 70 140 210 200 − 10 yo
3 10 30 + 20 100 70 70 110 100 − 10 yo
4 10 60 + 50 100 70 70 110 130 + 20 C
5 10 30 + 20 50 70 35 60 55 −5 yo

Variables primarias que se muestran en negrita de las que se derivan otras presiones.
Los parámetros que se han variado están en cursiva para mostrar cómo los cambios en parámetros específicos pueden cambiar el estado de
continencia. Todas las presiones se expresan en cmH2o
C, continente; ΔPura, cambio en la presión uretral; yo, incontinente; PTR, relación de transmisión de presión; puraC, presión uretral durante la tos; puraR,
presión uretral en reposo; PvesC, presión de la vejiga durante la tos; PvesR, presión vesical en reposo; UCPC, presión de cierre uretral durante la tos; UCPR
, presión de cierre uretral en reposo.
 Implicaciones clínicas de la anatomía funcional del elevador29

el esfínter deforma la pared de la uretra para mantener la
presión uretral por encima de la presión de la vejiga, y este
diferencial de presión mantiene la orina en la vejiga en
reposo. Por ejemplo, si la presión de la vejiga es de 10 cmH2O
mientras la presión uretral es de 60 cmH2O, una presión de
cierre de 50 cmH2El O evita que la orina se mueva desde la
vejiga a través de la uretra (Tabla 3.2, ejemplo 1).
La presión de la vejiga a menudo aumenta en 200 cmH2O
o más durante la tos, y se produciría pérdida de orina a
menos que también aumente la presión uretral. La eficiencia
de esta transmisión de presión se expresa en porcentaje. Una
transmisión de presión del 100 % significa, por ejemplo, que
durante una presión de 200 cmH2O aumento de la presión
vesical (desde 10 cmH2O a 210 cmH2O), la presión uretral
también aumentaría en 200 cmH2O (de 60 a 260 cmH2O) (ver
Tabla 3.2, ejemplo 1).
La transmisión de presión es inferior al 100% para
mujeres incontinentes. Por ejemplo, la presión abdominal
puede aumentar en 200 cmH2O mientras que la presión
uretral solo puede aumentar en 140 cmH2O, para una
transmisión de presión del 70% (ver Tabla 3.2, ejemplo 2).
Si una mujer comienza con una presión uretral de
30 cmH2O, presión vesical en reposo de 10 cmH2O y
su transmisión de presión es del 70%, luego con una
presión de tos de 100 cmH2O su presión vesical
aumentaría a 110 cmH2O mientras que la presión
uretral aumentaría a solo 100 cmH2O y se produciría
pérdida de orina (ver Tabla 3.2, ejemplo 3).
En la Tabla 3.2, el ejemplo 4 muestra los mismos elementos, pero
con una mayor presión de cierre uretral; y de manera similar, el
ejemplo 5 muestra lo que sucede con una tos más débil.
De acuerdo con este marco conceptual, la presión de
reposo y la transmisión de presión son las dos variables
clave de la continencia. ¿Qué factores determinan estos
dos fenómenos? ¿Cómo se alteran para causar
incontinencia? Aunque el concepto de presograma es útil
para comprender el papel de la presión en reposo y la
transmisión de la presión, no ha sido posible realizar
estas mediciones de manera confiable debido al rápido
movimiento de la uretra en relación con el transductor
urodinámico durante la tos.
IMPLICACIONES CLÍNICAS DE LA ANATOMÍA
FUNCIONAL DEL ELEVADOR
Se ha demostrado que el ejercicio de los músculos pélvicos es
eficaz para aliviar la IUE en muchas mujeres, pero no en
todas (Bø & Talseth 1996). Hacer que un paciente tosa con la
vejiga llena y medir la cantidad de fuga de orina es bastante
simple (Miller et al 1998a). Si el músculo está inervado
normalmente y está suficientemente adherido a la fascia
endopélvica, y si al contraer los músculos pélvicos antes y
durante la tos una mujer puede disminuir esa fuga (Fig. 3.10)
(Miller et al 1998b), entonces simplemente aprendiendo
cuándo y cómo usar sus músculos pélvicos puede ser un

(A) Tos media (B) tos profunda

200
Pérdida de orina (cm2)

100

0
Sin que Con Sin que Con
MAÑA MAÑA

Figura 3.10El efecto de aprender la "habilidad" (contraer previamente los músculos pélvicos antes de toser) en la reducción de la cantidad total de
orina filtrada durante tres toses separadas de intensidad media (panel izquierdo) y durante tres toses profundas separadas (panel derecho)
medidas 1 semana después las mujeres habían aprendido la habilidad. Cada línea une el área húmeda en una toalla de papel tríptico para cada
una de las 27 mujeres tosiendo sin la habilidad (indicada como "sin habilidad") con la observada en una segunda toalla de papel cuando las
mismas mujeres usaron la habilidad (indicada como "con habilidad"). ') (Miller et al 1998b). Con respecto a las unidades en la ordenada, una
prueba de calibración mostró que cada cm2del área humedecida fue causado por una pérdida de orina de 0,039 ml. (De Miller et al 1998b, con
permiso de Blackwell Science, Malden, Massachusetts.)
30ANATOMÍA FUNCIONAL DEL SUELO PÉLVICO FEMENINO

Figura 3.11(A) La membrana perineal atraviesa el arco entre las ramas isquiopubianas con cada lado unido al otro a través de su
conexión en el cuerpo perineal. (B) Tenga en cuenta que la separación de las fibras en esta área deja el recto sin apoyo y da como
resultado un prolapso posterior bajo. (©DeLancey 1999.)

terapia eficaz. Si este es el caso, entonces el desafío es que el

sujeto recuerde usar esta habilidad durante actividades que
aumentan transitoriamente la presión abdominal.
Si el músculo del suelo pélvico está desnervado como
resultado de una lesión nerviosa importante, es posible que no
sea posible rehabilitar el músculo lo suficiente como para que el
ejercicio de los músculos pélvicos sea una estrategia eficaz. Para
usar el músculo inervado restante, las mujeres deben saber
cuandopara contraer los músculos para evitar fugas, y necesitan
aprender a fortalecer los músculos pélvicos.
Un músculo más fuerte que no se activa durante el tiempo de
la tos no puede prevenir la IUE. Por lo tanto, enseñar la
sincronización adecuada de los músculos del piso pélvico
parecería lógico como parte de una intervención conductual que
involucre ejercicio. La eficacia de esta intervención se está
probando actualmente en una serie de ensayos controlados
aleatorios en curso. Además, si el músculo está completamente
separado de los tejidos fasciales, a pesar de su capacidad para
contraerse, es posible que la contracción ya no sea efectiva para
elevar la uretra o mantener su posición bajo estrés.

ANATOMÍA DEL SOPORTE DE LA

PARED VAGINAL POSTERIOR
APLICABLE AL RECTOCELO
Figura 3.12 Prolapso posterior por separación de la
La pared vaginal posterior está sostenida por conexiones cuerpo perineal. Obsérvese el extremo del anillo himeneal, que
entre la vagina, la pelvis ósea y los músculos elevadores se encuentra lateralmente en el lado de la vagina, ya no unido
del ano (Smith et al 1989b). El tercio inferior de la vagina con su compañero del otro lado. (©DeLancey 2004.)
se fusiona con el cuerpo perineal (Fig. 3.11), que es la
unión entre las membranas perineales en
 Anatomía del soporte de la pared vaginal posterior en su aplicación al rectocele31

Figura 3.13Vista lateral de la pelvis que

muestra las relaciones entre el puborrectal, el
iliococcígeo y las estructuras del piso pélvico
después de la extracción del isquion debajo de
la columna vertebral y
ligamento sacroespinoso (SSL) (EAS, esfínter
anal externo). La vejiga y la vagina se
cortaron en la línea media, pero el recto
quedó intacto. Obsérvese cómo los «pilares»
de la fascia endopélvica sostienen la pared
vaginal dorsalmente, evitando que
sobresalga hacia abajo. (©DeLancey 1999.)

cualquier lado. Esta conexión impide el descenso hacia abajo

del recto en esta región.
Si las fibras que conectan un lado con el otro se rompen,
el intestino puede sobresalir hacia abajo y provocar un
prolapso de la pared vaginal posterior (fig. 3.12).
La pared vaginal medioposterior está conectada con el
interior de los músculos elevadores del ano mediante láminas de
fascia endopélvica (fig. 3.13). Estas conexiones evitan el
movimiento ventral de la vagina durante los aumentos de la
presión abdominal. El aspecto más medial de estas láminas
emparejadas se denomina pilares rectales.
En el tercio superior de la vagina, la pared vaginal está
conectada lateralmente por el paracolpio. En esta región
hay una unión única a la vagina y no existe un sistema
separado para las paredes vaginales anterior y posterior.
Por lo tanto, cuando la presión abdominal obliga a la
pared vaginal a descender hacia el introito, las uniones
entre la vagina posterior y los músculos elevadores
impiden este movimiento descendente.
El área superior de la vagina posterior está suspendida y
el descenso de esta área generalmente se asocia con el
problema clínico de prolapso uterino y/o apical. Las
conexiones laterales de la vagina media mantienen esta
porción de la vagina en su sitio y evitan un prolapso posterior Figura 3.14 Prolapso mediovaginal posterior que sobresale
de la vagina media (fig. 3.14). Las múltiples conexiones del a través del introito a pesar de un cuerpo perineal normalmente
cuerpo perineal con los músculos elevadores y la pared soportado. (©DeLancey 2004.)
lateral de la pelvis (figs. 3.15 y 3.16) evitan que un prolapso
posterior bajo descienda hacia abajo a través de la abertura
de la vagina (el hiato urogenital y los músculos elevadores
del ano). Los defectos en el soporte a nivel del cuerpo
perineal ocurren con mayor frecuencia durante el parto
vaginal y son el tipo más común de problema de soporte de
la pared vaginal posterior.
32ANATOMÍA FUNCIONAL DEL SUELO PÉLVICO FEMENINO
Figura 3.15Los músculos elevadores del ano vistos desde debajo del
borde de la membrana perineal (diafragma urogenital) se pueden
ver a la izquierda de la muestra. (©DeLancey 1999.)
REFERENCIAS
Allen RE, Hosker GL, Smith ARB et al 1990 Daño del piso pélvico
y parto: un estudio neurofisiológico. Revista británica de
obstetricia y ginecología 97 (9): 770–779
Ashton-Miller JA, DeLancey JOL, Warwick DN 2002 Método y
aparato para medir las propiedades de los músculos del suelo pélvico. Patente de
EE. UU. n.° 6,468,232 B1
Berglas B, Rubin IC 1953 Estudio de las estructuras de soporte del
útero por miografía del elevador. Cirugía, Ginecología y
Obstetricia 97:677–692
Bergman A, Elia G 1995 Tres procedimientos quirúrgicos para el estrés genuino
incontinencia: cinco años de seguimiento de un estudio prospectivo
aleatorizado. Revista estadounidense de obstetricia y ginecología 173 (1): 66–
71
Blandpied P, Smidt GL 1993 La diferencia en la rigidez del activo
flexores plantares entre mujeres humanas jóvenes y ancianas.
Revistas de Gerontología 48(2):M58–M63
Bø K, Talseth T 1996 Efecto a largo plazo del ejercicio muscular del suelo pélvico
5 años después del cese de la formación organizada. Obstetricia y
Ginecología 87(2):261–265
Colombo M, Scalambrino S, Maggioni A et al 1994 Burch
colposuspensión versus uretropexia Marshal-Marchetti-Krantz modificada
para la incontinencia urinaria de esfuerzo genuina primaria: un ensayo
clínico prospectivo y aleatorizado. Revista estadounidense de obstetricia y
ginecología 171 (6): 1573–1579
DeLancey JOL 1986 Estudio correlativo de la anatomía parauretral.
Obstetricia y Ginecología 68(1):91–97
DeLancey JOL 1990 Anatomía y fisiología de la orina
continencia. Clinical Obstetrics and Gynecology 33(2):298–307
DeLancey JOL 1994 Soporte estructural de la uretra en relación con
incontinencia urinaria de esfuerzo: la hipótesis de la hamaca. Revista
americana de obstetricia y ginecología 170(6):
1713-1723
DeLancey JOL 1999 Anatomía estructural de la pelvis posterior
compartimento en lo que se refiere al rectocele [Comentario].
American Journal of Obstetrics and Gynecology, 180(4):815–823
DeLancey JOL, Kearney R, Chou Q et al 2003 La aparición de
anomalías del músculo elevador del ano en imágenes de resonancia
magnética después del parto vaginal. Obstetricia y Ginecología 101(1):46–53
Figura 3.16Posición de la membrana perineal y sus
componentes asociados del esfínter urogenital estriado,
la uretra compresora y el esfínter uretrovaginal. (©
DeLancey 1999.)
Diokno AC, Wells TJ, Brink CA 1987 Incontinencia urinaria en
ancianas: evaluación urodinámica. Revista de la Sociedad
Americana de Geriatría 35(10):940–946
Enhörning G 1961 Registro simultáneo de intravesical e intra-
presión uretral. Acta Chirurgica Scandinavica 276(suppl):1–68
Gosling JA, Dixon JS, Critchley HOD et al 1981 Una comparación
estudio del esfínter externo humano y los músculos elevadores del ano
periuretrales. Revista británica de urología 53 (1): 35–41
Halban J, Tandler I 1907 Anatomie und etiologie der
prolapso genital beim weibe. Viena
Hanzal E, Berger E, Koelbl H 1993 Morfología del músculo elevador del ano
e incontinencia de esfuerzo genuina recurrente. Obstetricia y
Ginecología 81(3):426–429
Herzog AR, Diokno AC, Brown MB et al 1990 Incidencia de dos años,
remisión y cambios en los patrones de incontinencia urinaria en adultos
mayores no institucionalizados. Revista de Gerontología 45(2): M67–M74
Hilton P, Stanton SL 1983 Medición de la presión uretral por micro-
transductor: los resultados en mujeres sin síntomas y en aquellas
con incontinencia de esfuerzo genuina. Revista británica de
obstetricia y ginecología 90(10):919–933
Howard D, Miller JM, DeLancey JOL et al 2000a Diferencial
efectos de la tos, valsalva y estado de continencia en el movimiento del
cuello vesical. Obstetricia y Ginecología 95(4):535–540
Howard D, DeLancey JOL, Tunn R et al 2000b Diferencias raciales en
la estructura y función del mecanismo de continencia urinaria de
esfuerzo en las mujeres. Obstetricia y Ginecología 95(5): 713–717
Kearney R, Sawhney R, DeLancey JOL 2004 Músculo elevador del ano
anatomía evaluada por pares origen-inserción. Obstetricia y
Ginecología 104(1):168–173
Kim KJ, Ashton-Miller JA, Strohbehn K et al 1997 El vesico-
presióngrama uretral análisis de la función uretral bajo estrés.
Revista de biomecánica 30 (1): 19–25
Kirschner-Hermanns R, Wein B, Niehaus S et al 1993 El
contribución de la resonancia magnética del suelo pélvico a la
comprensión de la incontinencia urinaria. Revista británica de
urología 72 (5 Pt 2): 715–718
 35

Capítulo4

Neuroanatomía y
neurofisiología de los músculos
del suelo pélvico
David B. Vodušek

CONTENIDO DEL CAPÍTULO
Introducción 35
Inervación de los músculos del suelo pélvico
Control neural de las funciones sacras
Neurofisiología de los músculos del suelo pélvico
INTRODUCCIÓN
Los músculos del piso pélvico (PFM) sostienen los órganos pélvicos,
están activamente involucrados en su función y probablemente sean
los principales culpables de algunas disfunciones. Un buen ejemplo es
35
la incontinencia urinaria de esfuerzo (SUI, por sus siglas en inglés), que
37 puede desarrollarse debido a debilidad y/o trastornos de activación y
coordinación de PFM. Toda la actividad de PFM está mediada
38 (controlada) por el sistema nervioso.

Conciencia muscular 40

Lesión neuromuscular del suelo pélvico por INERVACIÓN DE LA PÉLVICA

MÚSCULOS DEL SUELO
parto vaginal 41
Conclusión 42 Vías motoras somáticas

Referencias 42 Las neuronas motoras que inervan el músculo estriado de los

esfínteres anal y uretral externo se originan en una columna
de células localizada en la médula espinal sacra llamada
núcleo de Onuf (Mannen et al 1982), que se expande en
humanos desde el segundo al tercer segmento sacro (S2– S3)
y ocasionalmente en S1 (Schroder 1985). Dentro del núcleo
de Onuf existe cierta separación espacial entre las neuronas
motoras relacionadas con el control de los esfínteres uretral
y anal. Las neuronas motoras espinales para el grupo de
músculos elevadores del ano parecen originarse en los
segmentos S3-S5 y muestran cierta superposición (Barber et
al 2002).
Las neuronas motoras del esfínter son de tamaño uniforme y
más pequeñas que las otras neuronas motoras alfa. También
difieren con respecto a sus altas concentraciones de aminoácidos,
neuropéptidos, noradrenalina (norepinefrina), terminales que
contienen serotonina y dopamina, que representan el sustrato
para las respuestas neurofarmacológicas distintivas de estas
neuronas, y difieren de las de los músculos de las extremidades,
la vejiga y el PFM.
Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.com
36NEUROANATOMÍA Y NEUROFISIOLOGÍA DE LOS MÚSCULOS DEL SUELO PÉLVICO
Las fibras motoras somáticas salen de la médula espinal
en las raíces anteriores y se fusionan con las raíces
posteriores para constituir el nervio espinal. Después de
pasar a través del agujero intravertebral, el nervio espinal se
divide en una rama posterior y otra anterior (Bannister 1995).
Las fibras somáticas de las ramas anteriores (también
llamadas plexo sacro) forman el nervio pudendo.
Tradicionalmente, el nervio pudendo se describe como
derivado de las ramas anteriores S2-S4, pero puede haber
alguna contribución de S1 y posiblemente poca o ninguna
contribución de S4 (Marani et al 1993).
El nervio pudendo continúa a través del agujero
ciático mayor y entra en dirección lateral a través del
agujero ciático menor en la fosa isquiorrectal (canal
de Alcock). En la parte posterior del canal de Alcock, el
nervio pudendo da origen al nervio rectal inferior;
luego se ramifica en el nervio perineal y el nervio
dorsal del pene/clítoris.
Aunque sigue siendo controvertido, en general se
acepta que el nervio pudendo inerva no sólo el esfínter
anal sino también el urinario. Por otro lado, se acepta
mayoritariamente que la principal inervación del PFM es
a través de ramas directas del plexo sacro ("desde
arriba") en lugar de predominantemente por ramas del
nervio pudendo ("desde abajo") (Fig. 4.1).
La variabilidad significativa de la neuroanatomía humana
normal es probablemente la fuente de las controversias restantes
que se originan en los estudios anatómicos de la inervación
periférica de la pelvis, que hasta ahora se han realizado solo en
un pequeño número de casos.
Las regiones superiores del sistema nervioso controlan los núcleos
motores de la médula espinal mediante vías descendentes; estas entradas a
elevador
nervio del ano
Externo
uretral pudendo
esfínter nervio
Externo
esfínter anal
elevador
músculo del ano
Figura 4.1 El nervio pudendo se deriva del anterior.
ramas de las raíces S1–S4. Continúa a través del agujero
ciático mayor y entra en dirección lateral en la fosa
isquiorrectal. Sus ramas musculares inervan el esfínter anal
externo y el esfínter uretral externo. Puede haber ramas
musculares para el elevador del ano, que por lo general está
inervado por ramas directas del plexo sacro (desde arriba),
el nervio elevador del ano.
Las neuronas motoras de PFM son múltiples y en su mayoría
"indirectas" (a través de varias interneuronas). Las conexiones
más directas con el núcleo de Onuf provienen de algunos núcleos
en el tronco encefálico (rafe, ambiguo) y del hipotálamo
paraventricular.
Las imágenes cerebrales funcionales son una herramienta
nueva y poderosa para demostrar la anatomía funcional del
cerebro humano y ya han aumentado nuestro conocimiento en el
ámbito del control neural del tracto urinario inferior (LUT). Las
técnicas de imagen funcional del cerebro se basan en particular
en el registro, directo o indirecto, del flujo sanguíneo en el
cerebro humano vivo. Esas áreas del cerebro que durante una
maniobra particular (por ejemplo, la contracción del piso pélvico)
controlan esa actividad en particular, son metabólicamente más
activas que otras áreas cerebrales 'no activas'. El aumento en el
metabolismo va acompañado de un aumento en el flujo
sanguíneo a través del área en particular, y esto puede
registrarse.
La forma establecida de registrar la 'cantidad' de flujo
sanguíneo en los órganos parenquimatosos es mediante técnicas
de medicina nuclear, haciendo 'visible' el flujo sanguíneo
mediante un radioisótopo inyectado en la sangre. La tomografía
por emisión de positrones (PET) se basa en este principio y es
capaz de generar suficientes detalles anatómicos para ser útil
también para estudios anatómicos funcionales.
Utilizando un principio de registro diferente (pero basado en
principios fisiológicos similares), la tomografía por resonancia
magnética funcional (fMR) es incluso mejor para proporcionar
datos anatómicos funcionales detallados. (Estas técnicas también
pueden demostrar áreas del cerebro con 'menos actividad' como
en el 'estado de reposo', lo que indica la inhibición de ciertas
áreas del cerebro durante la ejecución de algunas maniobras).
Los estudios PET han revelado la activación del tegmento
pontino ventral (derecho) (en el tronco encefálico) durante la
retención de orina en sujetos humanos (Blok et al 1997). Este
hallazgo es consistente con la ubicación de la 'región L' en
gatos, propuesta para controlar los núcleos de PFM. Las
conexiones sirven para la inclusión coordinada de PFM en las
funciones 'sacras' (LUT; anorrectal y sexual). Los esfínteres y
PFM individuales no solo necesitan estar coordinados
neuralmente 'dentro' de una función particular (p. ej., con la
actividad de la vejiga), sino que las funciones individuales
deben estar coordinadas neuralmente entre sí (p. ej., orinar y
defecar, orinar y erección).
Se propone que el sistema de control de la función sacra sea
parte del "sistema motor emocional" derivado del cerebro o de
las estructuras del tronco encefálico que pertenecen al sistema
límbico. Consta de un componente medial y uno lateral (Holstege
1998). El componente medial representa vías difusas que se
originan en el tronco encefálico caudal y terminan (casi todas) en
la sustancia gris espinal, utilizando la serotonina en particular
como su neurotransmisor. Este sistema se propone para "fijar el
umbral" para la

cambios en la actividad muscular, como por ejemplo en el tono
muscular bajo diferentes condiciones fisiológicas (por ejemplo,
dormir).
El componente lateral del sistema motor emocional
consta de áreas discretas en los hemisferios y el tronco
encefálico responsables de actividades motoras específicas
como la micción y el apareamiento. Las vías que pertenecen
al sistema lateral utilizan interneuronas premotoras
espinales para influir en las neuronas motoras en los núcleos
espinales somáticos y autónomos, lo que permite
interacciones confluentes de varias entradas para modificar
la actividad de las neuronas motoras.
Los núcleos de PFM también reciben impulsos corticoespinales
descendentes de la corteza cerebral. Los estudios PET han revelado la
activación de la circunvolución precentral superomedial durante la
contracción voluntaria del MSP y de la circunvolución cingulada
anterior derecha durante el esfuerzo sostenido del MSP (Blok et al
1997). No es sorprendente que la contracción del PFM se pueda
obtener mediante estimulación transcraneal eléctrica o magnética de
la corteza motora en el hombre (Brostrom 2003, Vodušek 1996).
Vías aferentes
Debido a que la función de PFM está íntimamente relacionada con la
función de los órganos pélvicos, se propone que toda la información
sensorial de la región pélvica es relevante para el control neural de
PFM.
Las neuronas sensoriales son bipolares. Sus cuerpos celulares
se encuentran en los ganglios espinales. Envían un largo proceso
a la periferia y un proceso central a la médula espinal donde
termina segmentariamente o, después de ramificarse para
conexiones reflejas, asciende en algunos casos hasta el tronco
encefálico (Bannister 1995).
Las vías aferentes de la región anogenital y la región
pélvica se dividen en somáticas y viscerales. Los aferentes
somáticos se derivan del tacto, el dolor y los receptores
térmicos de la piel y las mucosas y de los propioceptores de
los músculos y los tendones. (Los aferentes propioceptivos
surgen particularmente de los husos musculares y los
órganos tendinosos de Golgi.) Los aferentes viscerales
acompañan a las fibras eferentes tanto parasimpáticas como
simpáticas. Los aferentes somáticos acompañan a los nervios
pudendos, el nervio elevador del ano y ramas somáticas
directas del plexo sacro. Los diferentes grupos de fibras
aferentes tienen diferentes conexiones reflejas y transmiten,
al menos hasta cierto punto, información aferente diferente.
Las terminales de las aferencias del nervio pudendo en el asta
dorsal de la médula espinal se encuentran ipsilateralmente, pero
también bilateralmente, con predominio ipsilateral (Ueyama et al
1984).
Los aferentes propioceptivos forman contactos sinápticos en la
médula espinal y tienen colaterales ('colaterales aferentes primarios'),
que discurren ipsilateralmente en la médula espinal dorsal.
Control neural de las funciones sacras37
columnas para hacer sinapsis en los núcleos gracilis
(columna dorsal) en el tronco encefálico. Esta vía transmite
información sobre sensaciones inocuas del PFM.
Las columnas laterales de la médula espinal transmiten
información sobre las sensaciones de dolor de la piel perineal, así
como las sensaciones sexuales. En los seres humanos, esta vía
está situada superficialmente justo ventral al ecuador de la
médula y es probablemente el tracto espinotalámico (Torrens &
Morrison 1987).
Las vías espinales que transmiten información sensorial desde
las terminaciones aferentes viscerales en la médula espinal a
estructuras más rostrales se pueden encontrar en las columnas
dorsal, lateral y ventral de la médula espinal.
CONTROL NEURONAL DE
FUNCIONES SACRADAS
Control neural de la continencia
En reposo, la continencia está asegurada por un mecanismo de
esfínter competente, que incluye no solo el esfínter del músculo
liso y estriado, sino también el PFM y una función adecuada de
almacenamiento de la vejiga.
Los registros EMG cinesiológicos normales del esfínter muestran una
actividad continua de las unidades motoras en reposo (como se define por el
disparo continuo de los potenciales de las unidades motoras), que por regla
general aumentan con el aumento de la plenitud de la vejiga. Los reflejos
que median el flujo de salida excitatorio hacia los esfínteres se organizan a
nivel espinal (reflejo de protección).
La región L en el tronco del encéfalo también se ha denominado
"centro de almacenamiento" (Blok et al 1997). Esta área estuvo activa
en los estudios de PET de aquellos voluntarios que no podían orinar,
pero contrajeron su PFM. Se cree que la región L ejerce un efecto
excitante continuo sobre el núcleo de Onuf y, por tanto, sobre el
esfínter urinario estriado durante la fase de almacenamiento; en los
humanos, probablemente sea parte de un conjunto complejo de
"generadores de patrones de impulsos nerviosos" para diferentes
actividades motoras coordinadas, como respirar, toser, esforzarse, etc.
Durante el estrés físico (por ejemplo, toser, estornudar), los
esfínteres uretral y anal pueden no ser suficientes para retener
pasivamente las presiones que surgen en la cavidad abdominal y,
por lo tanto, dentro de la vejiga y la parte inferior del recto. La
activación del PFM es obligatoria y puede percibirse como si
ocurriera en dos pasos mediante dos procesos de activación
diferentes.
Se cree que la tos y los estornudos son generados por
generadores de patrones individuales dentro del tronco
encefálico y, por lo tanto, la activación de PFM es una coactivación
preestablecida, y no principalmente una reacción 'refleja' al
aumento de la presión intraabdominal. Pero, además, puede
haber una respuesta refleja adicional de PFM al aumento de la
presión abdominal debido a la distensión de los husos
musculares dentro de PFM.
38NEUROANATOMÍA Y NEUROFISIOLOGÍA DE LOS MÚSCULOS DEL SUELO PÉLVICO
Por supuesto, el PFM también puede activarse
voluntariamente anticipando un aumento de la presión
abdominal. Tal actividad voluntaria cronometrada puede
aprenderse (el 'procedimiento de destreza') (Miller et al 1998).
Control neural de la micción
Los centros en la protuberancia (tronco encefálico) coordinan la
micción como tal, pero las áreas rostrales a la protuberancia (el
hipotálamo y otras partes del cerebro, incluida la corteza frontal)
son responsables del momento del inicio de la micción. El centro
pontino de la micción (PMC) coordina la actividad de las neuronas
motoras de la vejiga urinaria y el esfínter uretral (ambos núcleos
ubicados en la médula espinal sacra), recibiendo información
aferente a través de la sustancia gris periacueductal. El control
central de la función del LUT está organizado como un circuito de
encendido y apagado (o más bien un conjunto de circuitos) que
mantiene una relación recíproca entre la vejiga urinaria y la salida
de la uretra.
Sin el PMC y sus conexiones espinales, la actividad
coordinada de la vejiga y el esfínter no es posible, por lo que
los pacientes con lesiones del PMC y sus conexiones
espinales muestran descoordinación del esfínter vesical
(disinergia). Los pacientes con lesiones por encima de la
protuberancia no muestran disinergia detrusor-esfínter, pero
tienen incontinencia de urgencia (debido a la hiperactividad
de la vejiga) y muestran relajación del esfínter no inhibida e
incapacidad para retrasar la micción a un lugar y tiempo
apropiados.
La micción voluntaria es un patrón de comportamiento
que comienza con la relajación del esfínter uretral estriado y
la PFM. La contracción voluntaria del MSP durante la micción
puede provocar la interrupción de la micción, probablemente
debido a las conexiones colaterales con los núcleos de
control del detrusor. Se han demostrado vías inhibitorias
descendentes para el detrusor (de Groat et al 2001). Las
contracciones de la vejiga también son inhibidas por reflejos,
activadas por estímulos aferentes del PFM, la piel perineal y
el anorrecto (Sato et al 2000).
Control neural de la función anorrectal
Las heces almacenadas en el colon se transportan más allá
del "esfínter fisiológico" rectosigmoideo hacia el recto
normalmente vacío, que puede almacenar hasta 300 ml de
contenido. La distensión rectal provoca contracciones
regulares de la pared rectal, que se efectúa por el plexo
nervioso intrínseco (mientérico), y provoca el deseo de
defecar (Bartolo & Macdonald 2002).
Las heces que ingresan al recto también se detectan mediante
receptores de estiramiento en la pared rectal y PFM; su descarga
conduce a la urgencia de defecar. Comienza como una sensación
intermitente, que se vuelve más y más constante. La contracción
del PFM puede interrumpir el proceso, probablemente por
influencias inhibidoras concomitantes de la defecación.
'generador de patrón' neural tory, sino también por la
insistencia 'mecánica' en la contracción del esfínter y el
impulso de las heces de vuelta al colon sigmoide (Bartolo &
Macdonald 2002).
Los PFM están íntimamente involucrados en la función
anorrectal. Además del papel "sensorial" del PFM y la función
del esfínter anal externo, se cree que el músculo puborrectal
mantiene el ángulo "anorrectal", lo que facilita la continencia,
y debe relajarse para permitir la defecación. Los conceptos
actuales sugieren que la defecación requiere una mayor
presión rectal coordinada con la relajación de los esfínteres
anales y la PFM.
La relajación del suelo pélvico permite la apertura del
ángulo anorrectal y el descenso perineal, facilitando la
expulsión de las heces. Por lo general, se inhibe la actividad
del puborrectal y del esfínter anal externo durante la
evacuación. Sin embargo, las observaciones por EMG y
defecografía sugieren que el puborrectal no siempre se relaja
durante la defecación en sujetos sanos (Fucini et al 2001).
Control neural de la respuesta sexual.
Los PFM participan activamente en la respuesta sexual. Su
activación se ha explorado principalmente en los hombres
durante la eyaculación, donde su activación repetitiva
durante un intervalo de varios segundos es responsable de la
expulsión del semen de la uretra, particularmente por los
músculos bulbocavernosos (Petersen et al 1955). Poco se
sabe sobre los patrones de actividad de PFM durante otras
partes del ciclo de respuesta sexual humana.
Se supone que, aparte de los cambios generales en
el tono muscular establecidos por el sistema motor
emocional, el circuito del reflejo sacro gobierna gran
parte de la actividad del PFM durante el ciclo de
respuesta sexual. El comportamiento del reflejo
bulbocavernoso, como se sabe a partir de los estudios
(Vodušek 2002a), permitiría la activación refleja del
PFM durante la estimulación genital. Se postula que la
estimulación tónica del reflejo impide el flujo venoso
del pene/clítoris, lo que ayuda a la erección. La
contracción refleja del PFM posiblemente debería
contribuir al logro de la 'plataforma
orgásmica' (contracción del elevador del ano y, en la
mujer, los músculos circunvaginales). El clímax en
humanos (en ambos sexos y en animales de
experimentación) provoca contracciones rítmicas de
los músculos perineales/PFM,
NEUROFISIOLOGÍA DE LOS MÚSCULOS
DEL SUELO PÉLVICO
La actividad muscular depende completamente del control
neural. El músculo 'desnervado' se atrofia y se convierte en

tejido fibrótico. El músculo, como todos los tejidos, se compone
de células (fibras musculares). Pero la unidad funcional dentro del
músculo estriado no es una sola célula muscular, sino una unidad
motora. Una unidad motora consta de una neurona motora alfa
(o 'inferior') (de los núcleos motores de la médula espinal) y todas
las células musculares que inerva esta neurona motora. La
unidad motora, en otras palabras, es la unidad funcional básica
del sistema motor somático; el control de un músculo significa el
control de sus unidades motoras. Por lo tanto, al discutir el
control neural del músculo, solo necesitamos considerar las
neuronas motoras en la médula espinal y todas las influencias a
las que están expuestas.
La función de las neuronas motoras inferiores del piso pélvico y del
esfínter se organiza de manera bastante diferente a la de otros grupos
de neuronas motoras. En contraste con la inervación recíproca que es
común en los músculos de las extremidades, las neuronas que inervan
cada lado del PFM tienen que trabajar en armonía y sincrónicamente.
De hecho, se puede considerar morfológicamente que los esfínteres
constituyen "un" músculo
– que está inervado por dos nervios (izquierdo y derecho)!
Por actividad concomitante, los PFM actúan como la
"unidad de cierre" de las vías excretoras, la "unidad de
apoyo" para las vísceras pélvicas y una "unidad efectora" en
la respuesta sexual. En general, los músculos involucrados en
estas funciones de ambos lados del cuerpo actúan de
manera estrictamente unificada como 'un músculo': esto se
ha demostrado para los músculos pubococcígeos, pero en
realidad no se ha documentado para todo el grupo de PFM y
esfínteres ( Deindl et al 1993). Sin embargo, como cada
músculo de la pelvis tiene su propia inervación periférica
unilateral, son posibles patrones de activación disociados y
se han informado entre los dos pubococcígeos (Deindl et al
1994) y entre el elevador del ano y el esfínter uretral (Kenton
& Brubaker 2002).
Las diferencias en el origen evolutivo de los músculos del
esfínter y el elevador del ano implican además que la
activación unilateral puede ser menos imposible para el PFM
que para los esfínteres. Se puede postular que los
mecanismos neurales que controlan los diferentes músculos
Actividad tónica
Tos Alfilerazo 1s
Figura 4.2Registros kinesiológicos de EMG del músculo del esfínter uretral. Registro de electrodos de aguja concéntricos en una mujer continente
de 53 años: reclutamiento de unidades motoras en maniobras reflejas y al comando de contracción. (Tomado de Vodušek 1994, con la amable
autorización de Springer Science and Business Media.)
Neurofisiología de los músculos del suelo pélvico39
involucrada en los mecanismos del esfínter y el soporte de los
órganos pélvicos puede no ser tan uniforme como se suponía.
Aún no se aclara cuánta variabilidad hay en los patrones de
activación normales de PFM. Sin embargo, está claro que la
coordinación entre los PFM individuales definitivamente puede
verse afectada por una enfermedad o un trauma.
Actividad tónica y fásica de los músculos del suelo pélvico
Los músculos del esfínter estriados normales muestran cierta
actividad continua de la unidad motora en reposo, como lo
revela la EMG kinesiológica (fig. 4.2). Esto difiere entre
individuos y continúa también después de que los sujetos se
duermen durante el examen (Chantraine 1973). Esta
actividad espontánea fisiológica puede llamarse tónica y
depende de la activación prolongada de ciertas unidades
motoras tónicas (Vodušek 1982).
En principio, la 'cantidad' de actividad de la unidad motora tónica
se puede evaluar contando el número de potenciales activos de la
unidad motora o analizando el patrón de interferencia mediante EMG;
esto hasta ahora no ha sido muy estudiado. Por lo tanto, se sabe poco
sobre la variabilidad y el rango normal de actividad tónica en sujetos
normales y la reproducibilidad de los hallazgos; esto hace que sea
difícil evaluar la validez de los resultados de los pocos estudios que
informan cambios en la actividad que acompañan a los LUT, la
disfunción anorrectal o sexual.
Por regla general, la actividad de la unidad motora tónica aumenta
con el llenado de la vejiga, al mismo tiempo que depende de la
velocidad de llenado. Cualquier activación refleja o voluntaria se refleja
primero en un aumento de la frecuencia de activación de estas
unidades motoras. Por el contrario, la inhibición de la activación es
evidente al iniciarse la micción.
Con cualquier maniobra de activación más intensa (p. ej.,
contracción, tos), y sólo durante un tiempo limitado, se reclutan
nuevas unidades motoras (v. fig. 4.2). Estas pueden denominarse
unidades motoras "fásicas". Por regla general, tienen potenciales
de amplitudes más altas y sus tasas de descarga son más altas e
irregulares. Un pequeño porcentaje de unidades motoras con un
patrón de activación 'intermedio'
200μV
Contracción voluntaria
40NEUROANATOMÍA Y NEUROFISIOLOGÍA DE LOS MÚSCULOS DEL SUELO PÉLVICO
Derecha
Izquierda
Tos repetitiva (activación refleja)
Figura 4.3Patrones de activación de los músculos pubococcígeos
en una mujer nulípara continente normal: el patrón tónico
(arriba) y fásico (abajo) en dos sitios de registro discretos dentro
del músculo derecho e izquierdo. (De Deindl et al 1993, con
autorización.)
también se pueden encontrar (Vodušek 1982). Debe enfatizarse
que esta tipificación de unidades motoras es electrofisiológica y
hasta ahora no se ha logrado una correlación directa con la
tipificación histoquímica de las fibras musculares.
Con respecto a la actividad tónica, los esfínteres difieren de
algunos músculos perineales; la actividad tónica se encuentra en
muchos pero no en todos los sitios de detección del músculo
elevador del ano (Deindl et al 1993, Vodušek 1982) (Fig. 4.3) y
prácticamente nunca se ve en el músculo bulbocavernoso
(Vodušek 1982). En el pubococcígeo de la mujer normal hay cierto
aumento de la actividad durante el llenado de la vejiga y
aumentos reflejos de la actividad durante cualquier maniobra de
activación realizada por el sujeto (p. ej., hablar, respirar
profundamente, toser).
Al orinar, la inhibición de la actividad tónica del esfínter
uretral externo, y también del PFM, conduce a la relajación.
Esto puede detectarse como una desaparición de toda la
actividad EMG, que precede a la contracción del detrusor. De
manera similar, el esfínter anal estriado se relaja con la
defecación y también con la micción (Read 1990).
Actividad refleja de los músculos del suelo pélvico
Los esfínteres estriados de la uretra y el ano humanos parecen no
tener husos musculares; por tanto, su reactividad refleja es
intrínsecamente diferente del complejo del músculo elevador del
ano, en el que se han demostrado los husos musculares y los
órganos tendinosos de Golgi (Borghi et al 1991). Por lo tanto, los
PFM tienen el 'servomecanismo' propioceptivo intrínseco para
ajustar la longitud y la tensión muscular, mientras que los
músculos del esfínter dependen de aferentes de la piel y la
mucosa. Ambos grupos de músculos están integrados en la
actividad refleja, que incorpora la función de los órganos pélvicos.
La actividad refleja de PFM se evalúa clínica y
electrofisiológicamente provocando el reflejo bulbocavernoso y
anal. El reflejo bulbocavernoso se evoca con la estimulación no
dolorosa del glande (o – eléctricamente).
tricamente: el nervio dorsal del pene/clítoris). Tal como se
registra electromiográficamente, es una respuesta compleja:
se cree que su primer componente es un reflejo
oligosináptico y el último, un reflejo polisináptico (Vodušek &
Janko 1990). El reflejo anal polisináptico es provocado por
una estimulación dolorosa (pinchazo) en la región perianal.
Se cree que la actividad tónica constante de los músculos del
esfínter es el resultado de las características de sus neuronas
motoras de "umbral bajo" y las "entradas" constantes (ya sea de
origen reflejo segmentario o suprasegmentario). Se apoya en
estímulos cutáneos, distensión de órganos pélvicos y cambios de
presión intraabdominal.
Los aumentos repentinos en la presión intraabdominal por
regla general conducen a una actividad PFM (reflejo) enérgica,
que se ha denominado "reflejo de protección"; se organiza a nivel
espinal. Debe tenerse en cuenta que los "aumentos repentinos de
la presión intraabdominal", si son causados por una maniobra
impulsada intrínsecamente (es decir, toser), incluyen la activación
de avance del PFM como parte del patrón complejo de activación
muscular. La activación de PFM observada en el sujeto normal (p.
ej., durante la tos) es, por lo tanto, una activación muscular
"refleja" y de "alimentación hacia adelante" compuesta.
Otro estímulo común que conduce a un aumento en la
actividad de PFM es el dolor. La respuesta refleja fásica típica
a un estímulo nociceptivo es el reflejo anal. Se supone
comúnmente que el dolor prolongado en los órganos
pélvicos se acompaña de un aumento en la actividad "refleja"
del PFM, que de hecho se manifestaría como "un aumento de
la actividad de la unidad motora tónica". Esto hasta ahora no
ha sido mucho estudiado formalmente. Si tal hiperactividad
crónica de PFM podría generar un estado de dolor crónico e
incluso otras disfunciones puede ser una hipótesis tentadora,
pero hasta ahora no se ha demostrado bien.
Para corresponder a su papel funcional (efector) como sostén
de los órganos pélvicos (p. ej., durante la tos, el estornudo),
esfínteres para el LUT y el anorrecto, y como efector en la
respuesta de excitación sexual, el orgasmo y la eyaculación, los
PFM también deben estar involucrados en muy actividad
involuntaria compleja ("refleja"), que coordina el comportamiento
de los órganos pélvicos (músculo liso) y varios grupos diferentes
de músculos estriados. Debe entenderse que esta actividad se
origina en los llamados "generadores de patrones" dentro del
sistema nervioso central, particularmente en el tronco encefálico.
Estos generadores de patrones ('centros reflejos') están
incorporados genéticamente.
CONCIENCIA MUSCULAR
El sentido de la posición y el movimiento del propio cuerpo se
denomina "propiocepción" y es particularmente importante para
detectar la posición de las extremidades (propiocepción
estacionaria) y el movimiento de las extremidades (propiocepción
cinestésica).
 Lesión neuromuscular del suelo pélvico por parto vaginal41
La propiocepción se basa en mecanorreceptores
especiales en los tendones musculares y las cápsulas
articulares. En los músculos hay receptores de
estiramiento especializados (husos musculares) y en los
tendones hay órganos tendinosos de Golgi, que detectan
la fuerza contráctil. Además, los receptores sensibles al
estiramiento que señalan la información postural están
en la piel. Esta propiocepción cutánea es particularmente
importante para controlar los movimientos de los
músculos sin inserción ósea (labios, esfínter anal). Por
estos medios de entrada aferente se representa el estado
funcional de un músculo estriado (o más bien: un cierto
movimiento) en el cerebro. De hecho, la conciencia
muscular refleja la cantidad de información sensorial de
varios sitios. Por lo general, la retroalimentación a la
conciencia sobre la función de los músculos de las
extremidades (que actúan en las articulaciones) se deriva
no solo de la entrada de los husos musculares y los
receptores en los tendones,
A diferencia de los músculos de las extremidades, el PFM (y los
esfínteres) carecen de varios de los mecanismos de entrada
sensorial mencionados anteriormente y, por lo tanto, el cerebro
no está "bien informado" sobre su estado. Además, puede haber
una diferencia de género, ya que la conciencia de los músculos
del piso pélvico en las mujeres parece ser menor en general en
comparación con los hombres. (El autor concluye esto sobre la
base de una larga experiencia personal con PFM EMG en ambos
sexos; parece que no hay un estudio formal sobre los patrones de
activación de PFM en el hombre aparte de la eyaculación).
Los hombres sanos no tienen dificultades para contraer
voluntariamente el suelo pélvico, pero hasta el 30 % de las
mujeres sanas no pueden hacerlo fácilmente cuando se les
ordena. La necesidad de 'exprimir' la uretra al final de la micción y
la estrecha relación entre la erección del pene y la eyaculación
con las contracciones del PFM pueden ser el origen de esta
diferencia de género. La conciencia principalmente débil de la
PFM en las mujeres parece verse más comprometida por el parto
vaginal.
Actividad voluntaria de los músculos del suelo pélvico
El movimiento hábil de los músculos distales de las extremidades
requiere que las unidades motoras individuales sean activadas de
manera altamente enfocada por la corteza motora primaria. Por el
contrario, la activación de los músculos axiales (necesarios para
mantener la postura, etc.), aunque también bajo control voluntario,
depende particularmente de los núcleos vestibulares y la formación
reticular para crear "patrones motores" predeterminados.
Los PFM no son, estrictamente hablando, músculos axiales, pero se
pueden proponer varias similitudes con los músculos axiales en cuanto
a su control neural. En cualquier caso, los PFM están bajo control
voluntario (es decir, es posible activar o inhibir voluntariamente el
disparo de sus unidades motoras). Los estudios EMG han demostrado
que la actividad de las unidades motoras en
el esfínter uretral puede extinguirse con volúmenes
vesicales altos y bajos incluso sin iniciar la micción
(Sundin y Petersen 1975, Vodušek 1994).
Para activar voluntariamente un músculo estriado, tenemos
que tener la 'conceptualización' cerebral apropiada de ese
movimiento particular, que actúa como regla dentro de un
'patrón de movimiento' complejo particular. Esto evoluciona
particularmente a través de comandos ejecutados repetidamente
y representa un cierto 'comportamiento'.
La información propioceptiva es crucial para el control motor
del músculo estriado tanto en la fase de "aprendizaje" de un
determinado movimiento como para la posterior ejecución de
conductas motoras sobreaprendidas. Se transmite a la médula
espinal a través de fibras aferentes mielínicas de gran diámetro y
conducción rápida y está influenciado no solo por el estado actual
del músculo, sino también por la descarga eferente que los husos
musculares reciben del sistema nervioso a través de eferentes
gamma. Para determinar el estado del músculo, el cerebro debe
tener en cuenta estas descargas eferentes y hacer comparaciones
entre las señales que envía a los husos musculares a lo largo de
los eferentes gamma y las señales aferentes que recibe de los
aferentes primarios.
Esencialmente, el cerebro compara la señal de los husos
musculares con la copia de su comando motor (la 'descarga
corolaria' o 'copia eferente') que el SNC envió a las fibras
musculares intrafusales del huso muscular a través de
eferentes gamma. Las diferencias entre las dos señales se
utilizan para decidir el estado del músculo. Los experimentos
se llevaron a cabo en los músculos de las extremidades
(McCloskey 1981), pero se ha sugerido (Morrison 1987) que
en el neurocontrol de la vejiga rigen principios similares.
LESIÓN NEUROMUSCULAR DEL SUELO
PÉLVICO POR PARTO VAGINAL
Muchos estudios que utilizaron diferentes técnicas han
demostrado daño neurógeno y estructural en el PFM y los
músculos del esfínter como consecuencia del parto vaginal
(Vodušek 2002b). Otros mecanismos de lesión, como la
isquemia muscular, también pueden operar durante el parto.
Como consecuencia, el PFM se debilitaría; de hecho, tal
debilidad ha sido demostrada (Verelst & Leivseth 2004). Los
mecanismos del esfínter y el soporte de los órganos pélvicos
se deterioran funcionalmente, siendo la IUE y el prolapso una
consecuencia lógica.
Aunque la debilidad muscular puede ser una
consecuencia común de la lesión del parto, parece haber más
posibilidades fisiopatológicas para la función deficiente del
PFM; no es sólo la fuerza de la contracción muscular lo que
define su integridad funcional.
El control neural normal de la actividad muscular conduce a
respuestas coordinadas y oportunas para garantizar la adecuada
42NEUROANATOMÍA Y NEUROFISIOLOGÍA DE LOS MÚSCULOS DEL SUELO PÉLVICO
Derecha
Izquierda
tos repetitiva
Figura 4.4 Patrones de activación de los músculos pubococcígeos en
una mujer parida con incontinencia de esfuerzo. Una inhibición
paradójica del disparo de unidades motoras ocurre durante la tos
en uno de los puboccocygei. (De Deindl et al 1994, con permiso)
función muscular según sea necesario. Los patrones musculares de
"comportamiento" han sido estudiados mediante registros
kinesiológicos de EMG (Deindl et al 1993). Los cambios en el
comportamiento muscular pueden tener su origen en una lesión
neuromuscular del suelo pélvico menor y reparable (Dendl et al 1994).
En mujeres sanas nulíparas se pueden encontrar dos tipos de
patrones de comportamiento denominados patrón tónico y
patrón fásico, respectivamente (ver Fig. 4.3):
• el patrón tónico consiste en un tipo de actividad crescendo-
decrescendo (probablemente derivado de la agrupación de
unidades motoras lentas) que puede ser la expresión de una
entrada refleja constante ("tónica") paralela al patrón de
respiración;
• el patrón fásico, probablemente relacionado con la activación de la
unidad motora de contracción rápida, es la actividad de la unidad
motora que se observa solo durante las maniobras de activación, ya sea
la contracción voluntaria o la tos.
Con respecto a estos patrones de activación muscular, las
mujeres que han tenido hijos con IUE están sujetas a una serie de
cambios posibles (Dendl et al 1994), como una reducción
significativa de la duración del reclutamiento de unidades
motoras, reclutamiento unilateral de la respuesta refleja en el
músculo pubococcígeo y reacciones paradójicas. inhibición del
disparo continuo de unidades motoras (Fig. 4.4) en la activación
de PFM al toser.
REFERENCIAS
Bannister LH (ed) 1995 Anatomía de Gray. La base anatómica de
medicina y cirugia, 38a ed. Churchill Livingstone, Nueva York
Barber MD, Bremer RE, Thor KB et al 2002 Inervación del
músculos elevadores del ano femeninos. Revista estadounidense de obstetricia y
ginecología 187: 64–71
Bartolo DCC, Macdonald ADH 2002 Continencia fecal y
defecación. En: Pemberton JH, Swash M, Henry MM (eds) El suelo
pélvico. Su función y trastornos. WB Saunders, Londres, págs. 77–
83
Las razones de tales anomalías persistentes no están claras y
son difíciles de explicar únicamente por la denervación muscular
(que ha sido ampliamente estudiada).
Aunque no se ha demostrado en estudios, es razonable
suponer que la denervación motora se acompaña también de
denervación sensorial del PFM. Además de la lesión por
denervación, pueden existir otros "inhibidores" temporales
de la actividad del PFM, como períodos de dolor y malestar
después del parto (p. ej., desgarros perineales, episiotomía),
aumentados por el intento de contracción del PFM.
Todos los factores mencionados anteriormente pueden
conducir a una alteración temporal del control neural de la MSP
después del parto. Esto, en combinación con un control neural del
suelo pélvico particularmente vulnerable (que solo evolucionó en
su complejidad filogenéticamente después de lograr la postura
erguida), podría volverse persistente, incluso si desaparecen los
factores que originaron originalmente el problema.
CONCLUSIÓN
Los PFM son un grupo de músculos profundos que tienen
algunas similitudes en su control neural con los músculos axiales.
Se encuentran bajo un reflejo prominente y un control voluntario
relativamente débil, con pocos y deficientes datos sensoriales que
contribuyen a la conciencia de los músculos. Además, su
mecanismo de control neuronal es frágil debido a su relativa
actualidad filogenética y está expuesto a traumas y
enfermedades debido a su anatomía expansiva (desde la corteza
frontal hasta la 'cola').
El parto vaginal puede conducir a cambios estructurales y de
denervación en el PFM, pero también a cambios secundarios en
sus patrones de activación. El control neuronal disfuncional
inducido por trauma, enfermedad o causas puramente
funcionales puede manifestarse por actividad excesiva o
insuficiente y/o por descoordinación de la actividad de PFM. A
menudo, estas alteraciones no están 'programadas' en el sistema
nervioso, sino que son solo un problema del 'software' de control
neural (que puede ser 'reprogramado'). Por lo tanto, la
fisioterapia debería proporcionar en muchos pacientes un
tratamiento adecuado e incluso el mejor disponible.
Blok BFM, Sturms LM, Holstege G 1997 Un estudio PET
sobre el control cortical y subcortical de la musculatura del suelo
pélvico en mujeres. Diario de Neurología Comparada 389:535–544
Borghi F, Di Molfetta L, Garavoglia M et al 1991 Preguntas
sobre la incierta presencia de husos musculares en el
esfínter anal externo humano. Panminerva Médica 33:
170–172
Brostrom S 2003 Motor Potenciales evocados del suelo pélvico.
Neurourología y urodinámica 22:620–637
 45

Capítulo5

Medición de la función y fuerza de

los músculos del piso pélvico y
prolapso de órganos pélvicos

CONTENIDO DEL CAPÍTULO

Introducción 47 Recomendaciones clínicas 62

Kari Bo y Margaret Sherburn
Referencias 62
Referencias 49
Medición de la presión de compresión 63
Observación visual y palpación 50 vaginal Kari Bo y Margaret Sherburn
Kari Bo y Margaret Sherburn
Capacidad de respuesta 64
Observación visual 50
Fiabilidad intra e interevaluador 64
Recomendaciones clínicas 51
Validez 65
Palpación vaginal 51
Colocación del dispositivo 65
Recomendaciones clínicas 54
Tamaño y formas del dispositivo. sesenta y cinco

Referencias 55
Influencia del aumento de la presión abdominal sesenta y cinco

Electromiografía 56
Sensibilidad y especificidad 66
David B. Vodušek
Conclusión 66
Introducción 56
Recomendaciones clínicas 66
Fibra muscular, unidad motora, músculo 56
Referencias 67
Cinesiológico EMG 56
Mediciones de presión uretral 69
Métodos EMG para diferenciar normal de
Mohamed Belal y Paul Abrams
músculo patológico 57
Definiciones 69
Utilidad de la EMG en la práctica clínica y
investigación 60 Métodos de medición de la presión uretral
perfilometría 69
Uso de EMG kinesiológico y CN EMG en
grupos particulares de pacientes 61
46MEDICIÓN DE LA FUNCIÓN Y LA FUERZA DE LOS MÚSCULOS DEL SUELO PÉLVICO Y PROLAPSO DE ÓRGANOS PÉLVICOS

Factores que afectan el cierre uretral máximo Investigación clínica con suelo pélvico 3D/4D
presiones 71 ultrasonido 87
Estandarización de la presión uretral Perspectiva 88
medidas 71
Conclusiones 90
Perfiles normales de presión uretral 72
Recomendaciones clínicas 91
Perfiles de presión uretral en reposo 72
Referencias 91
Perfiles de presión uretral de estrés 74
Resonancia magnética del suelo pélvico femenino intacto y lesionado

Nuevos métodos para medir las presiones uretrales 74 músculos 93

John OL DeLancey y James A Ashton-Miller
Conclusión 74
Introducción 93
Recomendaciones clínicas 74
Anatomía de resonancia magnética del músculo elevador del ano normal
Referencias 75
estructura 93
Dinamometría del suelo pélvico76
Chantale
MRI apariencia de los músculos elevadores del ano 94
Dumoulin y Mélanie Morin
El nacimiento es un evento importante que causa el suelo pélvico.
Introducción 76
disfunción 95
Estudios de calibración in vitro 77
¿Cuáles son las implicaciones clínicas del elevador del ano?
Estudios de fiabilidad test-retest 77 lesión muscular? 99
Estudios de validez 79 Referencias 104

Conclusión 80 Reconocimiento 105

Recomendaciones clínicas 80 Evaluación clínica del órgano pélvico
prolapso 105
Referencias 80
Richard C Bump
Ultrasonido en la valoración del suelo pélvico
Antecedentes: por qué medir el órgano pélvico
descenso de músculos y órganos pélvicos 81
¿apoyo? 105
Hans Peter Dietz
Resumen del prolapso de órganos pélvicos
Introducción 81
sistema de cuantificación (POP-Q) 106
Técnica 81
Aprendizaje y uso del POP-Q 107
Posición y movilidad del cuello vesical 81
Reproducibilidad 107
Actividad del elevador 82
Limitaciones del POP-Q 109
Cuantificación de prolapso 85
Usos de POP-Q en la investigación médica 110
Imágenes 3D del suelo pélvico 85
Resumen 111
Imágenes 4D 86
Referencias 111
Imágenes de contraste de volumen 86

Introducción
Kari Bo y Margaret Sherburn
La Clasificación Internacional de Deficiencias, Discapacidades y
Minusvalías (ICIDH) (1997), recientemente cambiada a
Clasificación Internacional de Funcionamiento, Discapacidad y
Salud (ICF) (2002), es un sistema aprobado por la Organización
Mundial de la Salud (OMS) para la clasificación de la salud. y
estados relacionados con la salud en la ciencia de la
rehabilitación. De acuerdo con este sistema, las causas de un piso
pélvico que no funciona de manera óptima (por ejemplo, daño
muscular y nervioso después del parto vaginal) se pueden
clasificar como:fisiopatológicocomponente. Los músculos del
suelo pélvico (PFM) que no funcionan (reducción de la generación
de fuerza, sincronización o coordinación incorrectas) son los
discapacidady el síntoma de disfunción del suelo pélvico (p. ej.,
pérdida de orina, incontinencia fecal o prolapso de órganos
pélvicos) es undiscapacidad. Cómo los síntomas y condiciones
afectan la calidad de vida de las mujeres y la participación en
actividades físicas es unactividadoparticipación componente.
Los fisioterapeutas que trabajan para prevenir o tratar la
disfunción del suelo pélvico tienen como objetivo mejorar los
componentes de discapacidad y actividad/participación
mejorando la función y la fuerza de la PFM. Por lo tanto, es
importante medir todos los componentes de la CIF. En este
capítulo tratamos solo el componente fisiopatológico y de
deterioro con un enfoque en la evaluación de la capacidad para
contraer el PFM y la medición de la fuerza del PFM.
Las razones principales para que los fisioterapeutas realicen una
evaluación de alta calidad de la capacidad para contraer el PFM y la
fuerza del PFM son las siguientes.
1.Sin la instrucción adecuada, muchas mujeres no pueden
contratar voluntariamente PFM a pedido. Esto puede deberse
a que están situados en el suelo de la pelvis y no son visibles
desde el exterior. Además, los músculos rara vez se usan
conscientemente. Varios estudios han demostrado que más
del 30% de las mujeres no contraen su PFM correctamente en
su primera consulta, incluso después de una instrucción
individual completa (Benvenuti et al 1987, Bump et al 1991,
Bø et al 1988, Kegel 1948). Los errores más comunes son
contraer los músculos glúteos, aductores de la cadera o
abdominales en lugar del PFM (Bø et al 1988). Algunas
mujeres también dejan de respirar o intentan exagerar la
inspiración en lugar de contraer el PFM. Algunos estudios
han
Introducción47
demostraron que muchas mujeres se esfuerzan, provocando
el descenso del PFM, en lugar de apretar y levantar
activamente el PFM hacia arriba (Bump et al 1991, Bø et al
1990). Para la correcta contracción del PFM, es obligatorio
que las mujeres reciban un entrenamiento preciso con un
adecuado seguimiento y retroalimentación. Hay-Smith et al
(2001) encontraron que en los informes de solo 15 de 43 ECA
que revisaron, los autores afirmaron que se verificó una
contracción PFM correcta antes de comenzar el
entrenamiento.
2.En los estudios de intervención que evalúan el efecto del
entrenamiento PFM, el entrenamiento es la variable
independiente destinada a provocar un cambio en la variable
dependiente (p. ej., incontinencia urinaria de esfuerzo [IUE] o
prolapso de órganos pélvicos; Thomas y Nelson 1996). Por lo
tanto, la medición de la función y la fuerza del PFM antes y
después del entrenamiento es importante para determinar si
la intervención ha logrado cambios significativos. Incluso en
presencia de patología tisular (p. ej., neuropatía), si no hay
cambios en la función o la fuerza del PFM después de un
programa de entrenamiento acorde con esa patología, el
programa de entrenamiento ha sido de dosis insuficiente
(intensidad, frecuencia o duración del período de
entrenamiento) o los participantes han tenido una
adherencia inadecuada (Bouchard et al 1994). Es probable
que dichos programas no hayan seguido las
recomendaciones de entrenamiento muscular.
En este capítulo, describimos diferentes herramientas de
medición, como la observación clínica, la palpación vaginal, la
electromiografía (EMG), la medición de la presión de compresión
vaginal (manometría), la medición de la presión uretral
(estacionaria y ambulatoria), la dinamometría, la ultrasonografía y
la resonancia magnética nuclear (RMN) en uso. para la evaluación
del PFM. Esto puede ser una evaluación de la co-contracción
inconsciente del PFM durante un aumento en la presión
abdominal o la capacidad de realizar voluntariamente una
contracción correcta. Una contracción voluntaria correcta se
describe como una elevación y un apretón alrededor de las
aberturas pélvicas (Kegel 1948).
Fuerza muscularha sido definida como 'la fuerza máxima
que se puede ejercer contra un objeto inamovible (fuerza
estática o isométrica), el peso más pesado que
48MEDICIÓN DE LA FUNCIÓN Y LA FUERZA DE LOS MÚSCULOS DEL SUELO PÉLVICO Y PROLAPSO DE ÓRGANOS PÉLVICOS
se puede levantar o bajar (fuerza dinámica), o el par máximo
que se puede desarrollar contra un dispositivo limitador de
velocidad preestablecido (fuerza isocinética)' (Frontera &
Meredith 1989). La fuerza máxima a menudo se refiere al
peso máximo que el individuo puede levantar una vez. Esto
se llama el máximo de una repetición o 1RM (Wilmore &
Costill 1999).
La fuerza máxima se mide a través de unmáxima contracción
voluntaria. La contracción voluntaria máxima se refiere a una
condición en la que una persona intenta reclutar tantas fibras en
un músculo como sea posible con el propósito de desarrollar
fuerza (Knuttgen & Kraemer 1987). La fuerza generada depende
del área transversal del músculo y de los componentes neurales
(p. ej., número de unidades motoras activadas y frecuencia de
excitación; Wilmore & Costill 1999). Por lo tanto, la fuerza de PFM
es un sustituto de los factores subyacentes que cambiarán con el
entrenamiento de fuerza regular.
Poder musculares el aspecto explosivo de la fuerza y es el
producto de la fuerza y la velocidad de movimiento [potencia =
(fuerza×distancia)/tiempo] (Wilmore & Costill 1999). La fuerza
muscular se reduce con la velocidad de la contracción. El poder es
el componente clave de la aplicación funcional de la fuerza. La
velocidad, sin embargo, cambia poco con el entrenamiento, por
lo que la potencia cambia casi exclusivamente a través del
aumento de la fuerza (Wilmore & Costill 1999).
Endurecimiento muscularse puede clasificar como:
1.capacidad para mantener una fuerza casi máxima o máxima,
evaluada por el tiempo que uno es capaz de mantener una
contracción estática o isométrica máxima;
2.capacidad de desarrollar repetidamente fuerza casi
máxima o máxima determinada al evaluar el número
máximo de repeticiones que uno puede realizar en un
porcentaje dado de 1RM (Wilmore & Costill 1999).
La medición de la fuerza muscular puede considerarse
una medida indirecta de la función PFM en actividades de la
vida real. Las mujeres sin fugas no se contraen
voluntariamente antes de toser o saltar. Su contracción de
PFM se considera una co-contracción automática que ocurre
como una activación rápida y efectiva de un sistema neural
intacto.
Otros factores importantes para una contracción rápida y
eficaz son la ubicación del suelo pélvico dentro de la pelvis, la
masa muscular, la rigidez/elasticidad del suelo pélvico y el
tejido conectivo intacto.
Un piso pélvico estirado y débil puede colocarse más bajo dentro
de la pelvis en comparación con un piso pélvico bien entrenado o sin
lesiones (Bø 2004). El tiempo que tardan los músculos estirados en
alcanzar una contracción óptima puede ser demasiado lento para ser
eficaz en la prevención del descenso contra el aumento de la presión
abdominal (p. ej., estornudos), lo que permite que se produzcan fugas.
En general, cuando se mide la fuerza muscular, puede ser
difícil aislar los músculos que se evaluarán, y muchos sujetos de
prueba necesitan tiempo e instrucción adecuados sobre cómo
realizar la prueba. Además, la situación de prueba puede no
reflejar la función completa de los músculos, y debe establecerse
la generalización de la situación de prueba a la actividad del
mundo real (validez externa) (Thomas & Nelson 1996). Por lo
tanto, al informar los resultados de las pruebas musculares, es
importante especificar el equipo utilizado, la posición durante la
prueba, el procedimiento de prueba, las instrucciones y la
motivación dadas, y qué parámetros se prueban (p. ej., capacidad
de contracción, fuerza máxima, resistencia). Al probar el PFM, se
presentan desafíos adicionales porque la acción y la ubicación de
los músculos no son fácilmente observables.
El que una herramienta de medición deba utilizarse en la práctica
clínica o en la investigación depende de su capacidad de respuesta,
fiabilidad y validez. Estos términos se usan de forma ligeramente
diferente en diferentes áreas de investigación y tienen definiciones
algo diferentes en diferentes libros de texto de metodología de
investigación. Las definiciones dadas a continuación son las que
hemos elegido usar en este libro de texto.
• Sensibilidad: el grado o cantidad de variación que el
dispositivo es capaz de medir; la capacidad de una
herramienta para detectar pequeñas diferencias o pequeños
cambios (Currier 1990).
• Fiabilidad: consistencia o repetibilidad de una medida. La
forma más común de establecer la estabilidad de una prueba
es realizar una prueba-reprueba.intratestla confiabilidad es
realizada por un investigador que mide el mismo
procedimiento en los mismos sujetos dos veces.Inter-prueba
la confiabilidad se lleva a cabo cuando dos o más médicos o
investigadores están realizando mediciones de los mismos
sujetos (Currier 1990).
• Validez: grado en que una prueba o instrumento
mide lo que se supone debe medir.
• Validez lógica (aparente): condición que se reclama cuando
la medida involucra obviamente el desempeño que se está
midiendo (p. ej., la compresión y la elevación del PFM se
pueden sentir mediante palpación vaginal).
• Validez de contenido: condición que se reclama cuando una
prueba muestra adecuadamente lo que debe cubrir (pocos
métodos miden tanto la presión de compresión como la
elevación del PFM).
• Validez de criterio: el grado en que las puntuaciones de una
prueba están relacionadas con algún estándar o criterio
reconocido (por ejemplo, la observación clínica del
movimiento hacia adentro del perineo durante los intentos de
contraer el PFM en comparación con la ecografía).
• Validez concurrente: implica que un instrumento de
medición se correlacione con algún criterio administrado

registrados al mismo tiempo o simultáneamente (p. ej.,
observación simultánea del movimiento hacia adentro
durante la medición de la fuerza del PFM con manómetros
y dinamómetros).
• Validez predictiva: grado en que las puntuaciones de las variables predictoras
pueden predecir con precisión las puntuaciones de los criterios.
• Validez diagnóstica: capacidad de una medida para detectar
diferencias entre quienes tienen un diagnóstico/problema/
condición/síntoma con quienes no lo tienen.
• Sensibilidad: la proporción de positivos que son
correctamente identificados por la prueba.
• especificidad: la proporción de negativos que la
prueba identifica correctamente (Altman 1997, Currier
1990, Thomas & Nelson 1996).
REFERENCIAS
Altman DG 1997 Estadísticas prácticas para la investigación médica, 9ª ed.
Chapman & Hall, Londres
Benvenuti F, Caputo GM, Bandinelli S et al 1987 Reeducativo
tratamiento de la incontinencia de esfuerzo genuina femenina. Revista
estadounidense de medicina física 66: 155–168
Bø K 2004 El entrenamiento de los músculos del suelo pélvico es eficaz en el tratamiento de
incontinencia urinaria de esfuerzo, pero ¿cómo funciona? International
Journal of Urogynecology and Pelvic Floor Dysfunction 15:76–84 Bø K,
Kvarstein B, Hagen R et al 1990 Ejercicio muscular del suelo pélvico
para el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo femenina, II:
validez de las mediciones de la presión vaginal de la fuerza muscular del piso
pélvico y la necesidad de métodos complementarios para el control de la
contracción correcta. Neurourología y urodinámica 9:479– 487
Bø K, Larsen S, Oseid S, et al 1988 Conocimiento y capacidad para
Ejercicios correctos de los músculos del suelo pélvico en mujeres con
incontinencia urinaria de esfuerzo. Neurourology and Urodynamics 7:261–
262 Bø K, Sherburn M 2005 Evaluación del músculo del piso pélvico femenino
función y fuerza. Fisioterapia 85(3):269–282 Bouchard C, Shephard
RJ, Stephens T 1994 Actividad física, fitness,
y salud: actas internacionales y declaración de consenso. Cinética
humana, Champaign, IL
Bump R, Hurt WG, Fantl JA et al 1991 Evaluación de Kegel
rendimiento del ejercicio después de una breve instrucción verbal. Revista
estadounidense de obstetricia y ginecología 165: 322–329
Introducción49
Es importante que los fisioterapeutas (PT) que tratan a
pacientes con disfunción del suelo pélvico comprendan las
cualidades y limitaciones de las herramientas de medición que
utilizan (Bø & Sherburn 2005). Este capítulo proporcionará la
información necesaria para que los PT comprendan la aplicación
de cada herramienta a la medición de la PFM. En muchos casos, el
PT puede necesitar una instrucción minuciosa y supervisada de
otros profesionales antes de comenzar a utilizar nuevos equipos.
En la mayoría de los casos, cuando está disponible, recibir los
resultados de la evaluación de la actividad de PFM de otros
profesionales (p. ej., radiólogos) proporciona los mejores
resultados.
Currier DP 1990 Elementos de investigación en fisioterapia, 3ª ed.
Williams y Wilkins, Baltimore
Frontera WR, Meredith CN 1989 Entrenamiento de fuerza en ancianos.
En: Harris R, Harris S Actividad física, envejecimiento y deporte, Vol 1,
Investigación científica y médica. Centro para el Estudio del Envejecimiento,
Albany NY, p 319–331
Hay-Smith E, Bø K, Berghmans L et al 2001 Músculo del suelo pélvico
entrenamiento para la incontinencia urinaria en mujeres. Biblioteca
Cochrane, Oxford, pág. 3
Clasificación Internacional de Deficiencias, Discapacidades y
Handicaps (ICIDH) 1997. Borrador Beta-1 de ICIDH-2. Organización Mundial
de la Salud, Zeist
Clasificación Internacional de Funcionamiento, Discapacidad y Salud
(ICF) 2002. Organización Mundial de la Salud, Ginebra
Kegel AH 1948 Ejercicio de resistencia progresiva en el funcional
restauración de los músculos perineales. Revista estadounidense de
obstetricia y ginecología 56: 238–249
Knuttgen HG, Kraemer WJ 1987 Terminología y medición de
rendimiento del ejercicio. Revista de investigación en ciencias aplicadas al
deporte 1(1):1–10
Thomas JR, Nelson JK 1996 Métodos de investigación en actividad física,
3ra ed. Cinética humana, Champaign, IL
Wilmore J, Costill D 1999 Fisiología del deporte y el ejercicio, 2ª ed.
Cinética humana, Champaign, IL
50MEDICIÓN DE LA FUNCIÓN Y LA FUERZA DE LOS MÚSCULOS DEL SUELO PÉLVICO Y PROLAPSO DE ÓRGANOS PÉLVICOS
Observación visual y palpación
Kari Bo y Margaret Sherburn
OBSERVACIÓN VISUAL
Una contracción correcta se puede observar clínicamente
(Kegel 1948), por ultrasonido (Beco et al 1987, Dietz et al
2002, Petri et al 1999) o con resonancia magnética
dinámica (MRI) (Bø et al 2001, Stoker et al 2001) .
En 1948, Kegel describió una contracción correcta del PFM como
un apretón alrededor de las aberturas uretral, vaginal y anal, y una
elevación hacia adentro que podía observarse en el perineo (Kegel
1948, Kegel 1952). Calculó que el movimiento hacia adentro en la
posición acostada era de 3 a 4 cm (Kegel 1952). Sin embargo, una
investigación más reciente que visualiza la distancia de levantamiento
dentro del cuerpo con resonancia magnética y ultrasonido no ha
respaldado su estimación, que se basó en la observación visual. Bø et
al (2001) demostraron una elevación hacia adentro media durante la
contracción del PFM de 10,8 mm (DE 6,0) en 16 mujeres mediante
resonancia magnética dinámica en posición sentada. Esto se
correspondió con una elevación hacia adentro de 11,2 mm (IC del 95
%: 7,2–15,3) medida con ecografía suprapúbica en posición supina (Bø
et al 2003).
La mayoría de los fisioterapeutas (PT) utilizarían la observación
visual de la contracción del PFM como punto de partida para medir la
capacidad de contracción. A pesar de esto, existe una escasez de
investigación sobre la capacidad de respuesta, la fiabilidad y la validez
de este método.
Bø et al (1990) utilizaron la observación del movimiento de un
catéter vaginal, la palpación vaginal y la presión de compresión
vaginal para medir la función y la fuerza del PFM. Registraron la
capacidad de contraer a partir de la observación visual como:
• correcto (movimiento hacia adentro del catéter);
• sin contracción (sin movimiento);
• esfuerzo (movimiento hacia afuera).
Hubo una concordancia del 100 % entre la observación y
la prueba de palpación vaginal en mujeres que contrajeron
correctamente o no pudieron contraer según la prueba de
palpación. La observación clasificó a seis que estaban
esforzándose y no fueron detectados en la prueba de
palpación. Por lo tanto, la observación del movimiento puede
ser más sensible al esfuerzo y la maniobra de Valsalva que la
palpación.
Sensibilidad
No se han encontrado estudios que evalúen la capacidad de
respuesta de la observación visual.
Fiabilidad intra e interevaluador
Devreese et al (2004) desarrollaron una escala de inspección
para el PFM y los músculos abdominales para ser utilizados
en posición recostada, sentada y de pie. Se inspeccionaron
las contracciones durante la contracción voluntaria y la
contracción refleja durante la tos. Clasificaron la contracción
del MSP como 'coordinada' (movimiento hacia adentro de 1
cm del perineo y una contracción visible del músculo
abdominal profundo) o 'no coordinada' (movimiento hacia
abajo del piso pélvico y/o movimiento hacia afuera de la
pared abdominal Los resultados de la confiabilidad entre
evaluadores mostraron coeficientes kappa entre 0,94 y 0,97.
Validez
Shull et al (2002) afirmaron que mediante la observación visual
generalmente se observan los músculos perineales superficiales. A
partir de esta observación, los investigadores suponen que el elevador
del ano está respondiendo de manera similar. Sin embargo, puede que
no sea el caso.
Observar el movimiento hacia adentro de una contracción
correcta del PFM es el punto de partida para medir la función del
PFM y tiene la ventaja de ser un método simple y no invasivo. Sin
embargo, el levantamiento hacia adentro puede ser creado por la
contracción de las capas musculares superficiales únicamente y
no tiene influencia en el mecanismo de cierre de la uretra. Por el
contrario, puede haber una contracción del PFM palpable sin
movimiento exterior visible. Un levantamiento correcto puede ser
difícil de observar desde el exterior, particularmente en mujeres
obesas. También es cuestionable si es posible graduar cm de
movimiento hacia adentro desde el exterior del cuerpo. En el
futuro, el ultrasonido puede asumir el papel de la observación
visual y también serviría como una herramienta de
biorretroalimentación y enseñanza.
Si la acción muscular observada por observación visual o
ultrasonido es lo suficientemente fuerte como para aumentar
 Observación visual y palpación51

La presión de cierre uretral solo puede medirse mediante
una evaluación urodinámica en la uretra y la vejiga.
Curiosamente, Bump et al (1991) encontraron que, aunque
contrayendo correctamente, solo el 50% de una población de
mujeres continentes e incontinentes pudo contraer
voluntariamente el PFM con suficiente fuerza para aumentar
la presión uretral.
Sensibilidad y especificidad
Devreese et al (2004) utilizaron puntajes de observación de
contracciones coordinadas durante la contracción del PFM y
la tos, y compararon mujeres continentes e incontinentes con
investigadores cegados. Los resultados mostraron que las
mujeres continentes exhibieron una coordinación
significativamente mejor entre el suelo pélvico y los músculos
abdominales inferiores durante la tos en las tres posiciones
(acostada sentada y de pie).
Conclusión
La observación visual se puede utilizar en la práctica clínica para
dar una primera impresión sobre la capacidad de contracción. No
se recomienda una estimación adicional sobre la cantidad de
movimiento hacia adentro. La observación visual no debe
utilizarse con fines científicos porque la resonancia magnética y la
ecografía son métodos más sensibles, fiables y válidos para
evaluar el movimiento durante la contracción, el esfuerzo y el
esfuerzo físico.
Observe el intento del paciente de contraerse y registre
cómo se realizó la contracción (correcta, sin contracción,
no concluyente, con esfuerzo).
• Si hay una contracción observable, brinde
retroalimentación positiva y explique que palpará para
registrar la acción de los músculos más profundos y la
coordinación y fuerza de la contracción. Si no puede
observar el movimiento hacia adentro, explique que
esto es común en el primer intento y que no siempre
es fácil de evaluar desde el exterior, y que necesita
realizar una palpación vaginal para asegurarse de que
hay una contracción. O no.
PALPACIÓN VAGINAL
La palpación vaginal (fig. 5.1) se utiliza para:
1.evaluar la capacidad del paciente para contraer y relajar
correctamente el PFM;
2.medir la fuerza del músculo PFM a través de una fuerza oclusiva
y de levantamiento máxima (evaluando el intento de la
persona de realizar una contracción voluntaria máxima), la
capacidad para sostener una contracción (resistencia) o
realizar una cantidad de contracciones repetidas (resistencia);
3.evaluar otros elementos de la MSP, como el tono de reposo, la capacidad
de relajarse por completo después de una contracción, la coordinación
con los músculos abdominales inferiores, la simetría de la contracción
de la MSP derecha e izquierda, la cicatrización y la adherencia

RECOMENDACIONES CLÍNICAS

Evaluación de la GFP mediante la observación

• Informar y explicar el procedimiento al paciente.

• Enseñe al paciente cómo contraer el PFM mediante el uso
de modelos, dibujos anatómicos e imágenes.

• Después de que el paciente se haya desvestido, pídale que se

acueste en el banco con las caderas y las rodillas dobladas y
separadas a la altura de los hombros (tumbado en cuclillas). Cubra
el área pélvica con una toalla. Apoye las piernas del paciente (una
pierna contra la pared, la otra pierna con una mano).

• Deje algo de tiempo para que el paciente practique antes de

observar la contracción.

• Pida al paciente que respire normalmente y luego levante el
perineo hacia adentro y apriete alrededor de las aberturas sin
ningún movimiento de la pelvis o contracción visible de los
músculos glúteos o aductores de la cadera. Se acepta un
pequeño tirón de la parte inferior del abdomen por
transversus abdominis con la contracción del PFM.
Figura 5.1 Durante la palpación vaginal el fisioterapeuta (PT)
instruye al paciente sobre cómo realizar una contracción
correctamente (apriete alrededor de mi dedo e intente levantar el
dedo hacia adentro) y le dice qué tan bien puede hacerlo y también
sobre las habilidades de coordinación y la fuerza. Con estímulo, la
mayoría de los pacientes pueden contraer más fuerte.
52MEDICIÓN DE LA FUNCIÓN Y LA FUERZA DE LOS MÚSCULOS DEL SUELO PÉLVICO Y PROLAPSO DE ÓRGANOS PÉLVICOS
siones y la presencia de dolor, velocidad y secuencia
de reclutamiento del elevador del ano con los
músculos perineales, y diámetros transversal y
anteroposterior del hiato urogenital.
Como todavía no hay pruebas de la capacidad de
respuesta o la fiabilidad de la medición de estos otros
elementos de los parámetros musculares, no se discutirán
más en este capítulo.
El Grupo de Evaluación Clínica de ICS (ver
www.icsoffice.org) ha propuesto escalas cualitativas de
medición para algunos de estos parámetros (ausente, parcial,
total), pero ha habido una falta de pruebas psicométricas de
estas escalas o del desarrollo de escalas más receptivas. .
Esta es un área que necesita más investigación.
Kegel describió la palpación vaginal como un método
para evaluar la capacidad de realizar una contracción
correcta (Kegel 1948, Kegel 1952). Colocó un dedo en el
tercio distal de la vagina y le pidió a la mujer que lo
levantara hacia adentro y apretara alrededor del dedo.
Kegel no usó este método para medir la fuerza de PFM.
Clasificó la contracción cualitativamente como correcta o
no. Además, desarrolló el "perineómetro", un manómetro
de presión, para medir la fuerza de la PFM a través de la
presión vaginal (Kegel 1948).
Van Kampen et al (1996) informaron que después de que
Kegel describiera por primera vez la palpación vaginal como un
método para evaluar la función de la PFM, se desarrollaron más
de 25 métodos de palpación diferentes. Algunos examinadores
usan uno y otros dos dedos.
Worth y cols. (1986) y Brink y cols. (1989) han evaluado la presión,
la duración, las "nervaduras" musculares y el desplazamiento del dedo
del examinador en un sistema de puntuación específico. Este sistema
ha sido utilizado principalmente por enfermeras estadounidenses. No
ha habido una investigación sistemática para determinar el mejor
método de palpación para evaluar la capacidad de contracción o
cualquiera de los parámetros de fuerza muscular, resistencia o
potencia.
Laycock ha desarrollado el sistema de calificación de Oxford
modificado (Cuadro 5.1) para medir la fuerza de la MSP (British
Medical Research Council 1943, Laycock 1994), y este parece ser
el sistema más utilizado por los fisioterapeutas para evaluar la
fuerza de la MSP en la práctica clínica.
Sensibilidad
El sistema de calificación de Oxford se ha modificado a partir de
la escala del Consejo de Investigación Médica (1943), que adolece
de poca capacidad de respuesta y falta de linealidad (Beasley
1961).
Una de las dificultades de la medición con la escala de
Oxford modificada es que produce un valor para dos
elementos (oclusión y elevación) en una escala. Los dedos
palpadores pueden no ser lo suficientemente sensibles para
Recuadro 5.1:La escala de calificaciones de Oxford modificada
La escala de calificación de Oxford modificada es una escala de seis
puntos donde se pueden agregar medios números de + y - cuando se
considera que una contracción se encuentra entre dos grados completos,
por lo que se expande a una escala de 15 puntos cuando ambos
+ y - se utilizan:
• 0 = sin contracción
• 1 = parpadeo
• 2 = débil
• 3 = moderado (con ascensor)
• 4 = bueno (con ascensor)
• 5 = fuerte (con ascensor)
diferenciar las proporciones de oclusión frente a elevación.
Para separar estos dos elementos se pueden utilizar
manómetros o dinamómetros para evaluar la oclusión, y
ultrasonidos para medir el componente de elevación. Cuando
se prueba la capacidad de respuesta de esta escala frente a la
presión de contracción vaginal, se debe reconocer que solo
se compara un elemento, la oclusión.
Bø y Finckenhagen (2001) cuestionaron la capacidad
de respuesta de la escala original (sin + ni −) porque no
encontraron que la escala pudiera separar entre débil,
moderado, bueno o fuerte al comparar la medición de la
presión vaginal. Esto fue respaldado por Morin et al
(2004) al comparar la palpación vaginal y la dinamometría
en mujeres continentes e incontinentes. Descubrieron
que se observaron superposiciones importantes entre
cada categoría de palpación vaginal. Los valores medios
de fuerza difirieron significativamente solo entre niveles
no adyacentes en la evaluación de la palpación (p. ej.,
entre 1 y 3, 1 y 4, 1 y 5, 2 y 4, y 2 y 5 [p < 0,05]).
Frawley et al (2006) encontraron que la escala de calificación de
Oxford que usaba + y - tenía valores kappa más bajos en las pruebas
de confiabilidad intraprueba y recomendó usar la escala original de
seis puntos en la investigación.
Fiabilidad intra e interevaluador
Los resultados de los estudios que evalúan la confiabilidad
intra e inter evaluadores de la palpación vaginal para medir
la fuerza son contradictorios (Bø & Finckenhagen 2001,
Frawley et al 2006, Hahn et al 1996, Isherwood & Rane 2000,
Jeyaseelan et al 2001, Laycock & Jerwood 2001 , McKey y
Dougherty 1986).
Isherwood y Rane (2000) encontraron una alta confiabilidad entre
evaluadores, mientras que Jeyaseelan et al (2001) concluyeron que

La confiabilidad entre evaluadores no debe asumirse y debe
establecerse cuando dos o más médicos participan en la
evaluación previa y posterior al tratamiento.
Bø & Finckenhagen (2001) usando la escala de seis puntos y
Laycock & Jerwood (2001) usando la escala de 15 puntos
encontraron acuerdo entre los probadores en solo el 45% y el
45% de los casos probados, respectivamente.
Frawley et al (2005) encontraron un acuerdo total del 79 %
tanto en posición inclinada como en decúbito supino usando la
escala de seis puntos, pero esto se redujo a 53 y 58 %,
respectivamente, usando la escala de 15 puntos. Probaron la
confiabilidad entre evaluadores de la evaluación digital vaginal y
encontraron valores kappa de buenos a muy buenos de 0,69,
0,69, 0,86 y 0,79 para las posiciones acostada, supina, sentada y
de pie, respectivamente. Además, compararon la palpación
vaginal con la medición de la presión de compresión vaginal con
el perineómetro Peritron y encontraron que el Peritron era más
confiable que la palpación vaginal (Frawley et al 2006).
Devreese et al (2004) desarrollaron un nuevo sistema de palpación
vaginal que evalúa el tono muscular, la resistencia, la velocidad de
contracción, la fuerza, la sustentación (movimiento hacia adentro) y la
coordinación, y evaluaron la PFM tanto superficial como profunda.
Encontraron una alta concordancia en la confiabilidad interobservador
en el tono (95-100% de concordancia) y coeficientes de confiabilidad
entre 0,75 y 1,00 para las mediciones de los otros parámetros
anteriores. El sistema de puntuación desarrollado es cualitativo y
abierto a la interpretación personal, pero es un primer paso hacia la
estandarización de un sistema de medición para la observación y la
palpación.
El 'tono' muscular requiere una definición
universalmente aceptable para establecer un sistema
de medición confiable y para diferenciar 'tono' de
'rigidez', 'contractura' y 'espasmo'. Simons y Mense
(1998) han propuesto que el tono muscular específico
de un músculo en lugar del tono generalizado se
defina como "la rigidez elástica y viscoelástica de un
músculo en ausencia de actividad de la unidad
motora". El componente elástico o "rigidez elástica" se
mide cualitativamente presionando o apretando un
músculo. Sin embargo, la medición del componente
viscoelástico es más compleja y depende de la
velocidad a la que se mueve el músculo usando
mediciones de frecuencia pendular, oscilatoria y
resonante (Simons & Mense 1998). Estas mediciones
viscoelásticas no son posibles para el PFM porque el
PFM no pasa sobre una junta para permitir el
alargamiento y luego el acortamiento.
También se puede discutir cómo se puede evaluar que no
hay actividad de la unidad motora. Al menos para el PFM,
siempre hay actividad electromiográfica (EMG), excepto antes
y durante la micción (Fowler et al 2002).
Observación visual y palpación53
Validez
Varios investigadores han estudiado la validez de criterio de
la palpación vaginal comparando la palpación vaginal y la
presión de compresión vaginal (Bø & Finckenhagen 2001,
Hahn et al 1996, Isherwood & Rane 2000, Jarvis et al 2001,
Kerschan-Schindel et al 2002, McKey & Dougherty 1986).
Isherwood y Rane (2000) compararon la palpación vaginal
utilizando el sistema de clasificación de Oxford y la compararon
con una escala arbitraria en un perineómetro de 1 a 12.
Encontraron un alto kappa de 0,73. Por el contrario, Bø y
Finckenhagen (2001) encontraron un kappa de 0,37 al comparar
el sistema de clasificación de Oxford con la presión de
compresión vaginal. Heitner (2000) concluyó que la sustentación
se evaluó de manera más confiable con palpación, y que todas las
demás medidas de la función muscular se evaluaron mejor con
EMG.
Hahn et al (1996) encontraron que había una mejor
correlación entre la palpación vaginal y la medición de la presión
en mujeres continentes que en mujeres incontinentes (r = 0,86 y
0,75, respectivamente). Esto fue respaldado por Morin et al (2004)
al comparar la palpación vaginal con la dinamometría,
encontrando r = 0,73 en mujeres continentes y r = 0,45 en
mujeres incontinentes, respectivamente.
¿Tumbado, sentado o de pie?
La función y la fuerza del PFM a menudo se miden en
posición supina, a pesar de que la pérdida de orina es más
común en la posición vertical con la gravedad actuando
sobre el PFM. Muy pocos estudios han abordado la medición
en diferentes posiciones.
Devreese et al (2004) investigaron la confiabilidad entre
evaluadores de la observación clínica y la palpación vaginal en
posiciones acostadas, sentadas y de pie. Encontraron una alta
confiabilidad entre evaluadores en todas las posiciones, pero no
informaron si había diferencias en los valores de medición en las
diferentes posiciones.
Frawley et al (2005) encontraron que la palpación vaginal de la
contracción del PFM tenía una confiabilidad intraprueba de
moderada a alta en posición recostada, supina, sentada y de pie.
Tanto Bø & Finckenhagen (2003) como Frawley et al (2006)
encontraron que los PT y las pacientes preferían las pruebas
mediante palpación vaginal y presión de compresión vaginal en
posiciones acostadas.
Bø y Finckenhagen (2003) encontraron que el procedimiento
de prueba era más fácil de estandarizar cuando el paciente
estaba en decúbito supino y, por lo tanto, lo recomiendan en la
práctica clínica.
Para fines científicos, la posición del paciente debe
elegirse de acuerdo con la pregunta de investigación.
54MEDICIÓN DE LA FUNCIÓN Y LA FUERZA DE LOS MÚSCULOS DEL SUELO PÉLVICO Y PROLAPSO DE ÓRGANOS PÉLVICOS
¿Uno o dos dedos?
Existe una discusión sobre si se deben usar uno o dos
dedos para la palpación vaginal (Bø et al 2005, Shull et
al 2002) y esto puede depender de factores tales
como si la paciente es nulípara y tiene un introito
vaginal estrecho y un hiato urogenital, o si hay
incomodidad o dolor en el introito.
Hoyte et al (2001) informaron diámetros aumentados de mujeres
con parto no sintomático a mujeres con parto con prolapso de
órganos pélvicos (POP). En las mujeres que han tenido hijos, el parto
vaginal puede haber estirado el PFM y su fascia envolvente. Sin
embargo, el tiempo y el entrenamiento de PFM pueden normalizar
esto en muchas mujeres.
Al palpar, las paredes vaginales anterior y posterior
siempre están en aposición y en contacto con el dedo. Las
paredes laterales de la vagina se expanden en la parte
superior de la vagina al nivel de los fondos de saco y por
encima del nivel del elevador del ano. A nivel de PFM, el
diámetro lateral del hiato urogenital marca los bordes
mediales del elevador del ano y estos bordes pueden
palparse a través de la mucosa vaginal intermedia.
Ghetti et al (2005) afirmaron que es necesario determinar
la confiabilidad intra e inter evaluadores de la palpación
vaginal para evaluar el diámetro del hiato. Además, debe
establecerse la validez de criterio entre la resonancia
magnética nuclear (RMN)/ultrasonido y la palpación vaginal
del hiato.
Poner un músculo en estiramiento hace que sea más difícil realizar
una contracción máxima (Frontera & Meredith 1989). Por lo tanto, el
objetivo de la palpación debe ser obtener la máxima sensación para la
palpación sin estiramiento. Esto no debe confundirse con el hecho de
que se puede utilizar un estiramiento rápido para facilitar el reflejo de
estiramiento. El estiramiento rápido es una técnica utilizada por los
fisioterapeutas para facilitar una contracción correcta del MSP si los
pacientes no pueden contraerse (Brown 2001).
Sensibilidad y especificidad
Hay pocos estudios que comparen la medición de la función y
la fuerza del PFM en mujeres continentes e incontinentes
mediante palpación vaginal.
Hahn et al (1996) compararon 30 mujeres continentes y 30
mujeres incontinentes usando palpación vaginal y encontraron
que el grupo de mujeres incontinentes tenía puntajes más bajos
en la prueba de palpación (1.0±0,1) frente al grupo de mujeres
continentes (1,9±0,1) (p < 0,001).
Devreese et al (2004) encontraron una diferencia significativa
a favor de las mujeres continentes en la velocidad de contracción,
la fuerza máxima y la coordinación de la PFM tanto superficial
como profunda, y el movimiento hacia adentro de la PFM
superficial, pero no de la profunda, evaluada con palpación
vaginal.
Conclusión
Hoy en día, la mayoría de los fisioterapeutas utilizan la palpación vaginal
para evaluar la función de la PFM porque se pueden registrar tanto la
presión de contracción como la elevación, aunque con poca discriminación.
Es un método de bajo costo y es relativamente fácil de realizar.
La palpación vaginal de la contracción del PFM se recomienda
como una buena técnica para que los fisioterapeutas la utilicen
para comprender, enseñar y dar retroalimentación a las pacientes
sobre la corrección de la contracción. La posición del paciente, las
instrucciones dadas y el uso de uno o dos dedos deben ser
estandarizados e informados. Sin embargo, es cuestionable si la
palpación es lo suficientemente robusta como para ser utilizada
con fines científicos para medir la fuerza muscular. La palpación
como método para detectar anomalías morfológicas también
debe probarse antes de utilizarse en la evaluación e investigación
clínica.
RECOMENDACIONES CLÍNICAS
Después de la observación perineal, con el
paciente en posición tumbada en cuclillas
• Explique el procedimiento de palpación al paciente y obtenga el
consentimiento.
• Prepare guantes, gel y pañuelos de examen, y verifique
con el paciente si tiene alergia al látex y al gel. Use
guantes de vinilo de preferencia.
• Lávese las manos, póngase guantes y aplique un poco de gel en los
dedos enguantados que palpan.
• Separe suavemente los labios e inserte un dedo en el
tercio exterior de la vagina.
• Pregúntele a la paciente si se siente cómoda.
• Si corresponde, inserte el segundo dedo.
• Pida al paciente que levante y apriete alrededor de los
dedos y observe o controle la acción para que la pelvis no
se mueva o los músculos aductores de la cadera o glúteos
no se contraigan.
• Dar retroalimentación de la corrección, el rendimiento y la
fuerza.
• Registre si la contracción de PFM es:
- Correcto;
– solo es posible con una co-contracción visible de otros
músculos;
- no presente;
– en sentido contrario (esfuerzo o Valsalva).
• Para registrar la contracción voluntaria máxima (MVC), solicite
una contracción PFM de esfuerzo máximo de 3 a 5 s después
de una o dos contracciones submáximas de "práctica".

Si no tiene una herramienta sensible, confiable y válida para
medir la fuerza, use la escala de calificación de Oxford para
registrar el MVC. Registre por separado el componente de
elevación como ausente, parcial o completo.
• Note la relajación voluntaria después de estas contracciones y
regístrela como ausente, parcial o total.
REFERENCIAS
Beasley WC 1961 Prueba muscular cuantitativa: principios y
aplicaciones a la investigación y los servicios clínicos. Archives
of Physical Medicine Rehabilitation 42:398–425
Beco J, Sulu M, Schaaps JP et al 1987 Un nuevo enfoque para la urinaria
Trastornos de la continencia en mujeres: exploración
ultrasónica urodinámica por vía vaginal [francés]. Journal de
Gynécologie, Obstétrique et Biologie de la Reproduction
16:987–998
Bø K, Finckenhagen HB 2001 Palpación vaginal del suelo pélvico
fuerza muscular: reproducibilidad entre pruebas y la comparación
entre la palpación y la presión de compresión vaginal. Acta
Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 80: 883–887
Bø K, Finckenhagen HB 2003 ¿Hay alguna diferencia en
medición de la fuerza muscular del suelo pélvico en posición
supina y de pie? Acta Obstetricia Gynecologica Scandinavica
82:1120–1124
Bø K, Kvarstein B, Hagen R et al 1990 Ejercicio muscular del suelo pélvico
para el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo femenina: II.
Validez de las medidas de presión vaginal de la fuerza muscular del piso pélvico
y la necesidad de métodos complementarios para el control de la contracción
correcta. Neurourología y urodinámica 9: 479–487
Bø K, Lilleås F, Talseth T et al 2001 RM dinámica del suelo pélvico
músculos en una posición sentada erguida. Neurourología y
urodinámica 20:167–174
Bø K, Raastad R, Finckenhagen HB 2005 ¿El tamaño de la
sonda vaginal afecta la medición de la fuerza muscular del suelo pélvico?
Acta Obstetricia Gynecologica Scandinavica 84:129–133 Bø K, Sherburn
M, Allen T 2003 Ultrasonido transabdominal
Medición de la actividad muscular del suelo pélvico cuando se activa
directamente o mediante la contracción del músculo transverso del
abdomen. Neurourología y urodinámica 22:582–588
Brink C, Sampselle CM, Wells T et al 1989 Una prueba digital para pélvica
fuerza muscular en mujeres mayores con incontinencia urinaria.
Investigación en enfermería 38(4):196–199
Brown C 2001 Reeducación del suelo pélvico: un enfoque práctico. En:
Corcos J, Schick E (eds) El esfínter urinario. Marcel Dekker, Nueva
York, págs. 459–473
British Medical Research Council 1943 Ayuda a la investigación de
lesiones de los nervios periféricos. Memorándum de guerra, Oficina de
papelería de Su Majestad, Londres, págs. 11–46
Bump R, Hurt WG, Fantl JA et al 1991 Evaluación del ejercicio de Kegel
rendimiento después de una breve instrucción verbal. Revista estadounidense
de obstetricia y ginecología 165: 322–329
Devreese A, Staes F, De Weerdt W et al 2004 Evaluación clínica
de la función muscular del suelo pélvico en mujeres continentes e
incontinentes. Neurourología y urodinámica 23:190–197
Dietz H, Jarvis S, Vancaillie T 2002 La evaluación del músculo elevador
fuerza: una validación de tres técnicas de ultrasonido. Revista
internacional de uroginecología 13: 156–159
Fowler CJ, Benson JT, Craggs MD et al 2002 Clínica
neurofisiología. En: Abrams P, Cardozo L, Khourhy S et al.
Incontinencia, 2ª ed. Distribuidores de Plymbridge, Plymouth, Reino
Unido, págs. 389–424
Observación visual y palpación55
• Si no se van a realizar más mediciones vaginales, deseche
los guantes de examen en el triturador de basura
adecuado y deje que la paciente tenga privacidad para
vestirse.
Frawley HC, Galea MP, Philips BA et al 2006 Confiabilidad de la pélvica
evaluación de la fuerza muscular del piso usando diferentes posiciones y
herramientas de prueba. Neurourología y Urodinamia
Frontera W, Meredith C 1989 Entrenamiento de fuerza en ancianos. En:
Harris R, Harris S (eds) Actividad física, envejecimiento y deportes, Vol 1,
Investigación científica y médica. Centro para el Estudio del Envejecimiento,
Albany, NY, p 319–331
Ghetti C, Gregory WT, Edwards SR et al 2005 Gravedad de la pelvis
prolapso de órganos asociado con mediciones de la función del suelo
pélvico. Revista Internacional de Uroginecología y Disfunción del Piso
Pélvico 16(6):432–436
Hahn I, Milsom I, Ohlson BL et al 1996 Evaluación comparativa de
función del suelo pélvico mediante conos vaginales, palpación digital
vaginal y medición de la presión vaginal. Investigación ginecológica y
obstétrica 41:269–274
Heitner C 2000 Valideringsonderzoek naar palpatie en
myofeedback bij vrouwen conoció los síntomas de la incontinencia
urinaria por estrés. Tésis de maestría. Universidad de Maastricht, Países
Bajos
Hoyte L, Schierlitz L, Zou K et al 2001 Resonancia magnética bidimensional y tridimensional
comparación de la estructura, el volumen y la integridad del elevador del ano
en mujeres con incontinencia de esfuerzo y prolapso. Revista estadounidense
de obstetricia y ginecología 185(1):11–19
Isherwood P, Rane A 2000 Evaluación comparativa del suelo pélvico
fuerza usando un perineómetro y un examen digital. Revista
británica de obstetricia y ginecología 107: 1007–1011
Jarvis S, Dietz H, Vancaillie T 2001 Una comparación entre vaginal
palpación, perineometría y ecografía en la evaluación de la función
del elevador. International Urogynecolgy Journal and Pelvic Floor
Dysfunction 12 (suplemento 3): 31
Jeyaseelan S, Haslam J, Winstanley J et al 2001 Digital vaginal
evaluación. Un estudio de confiabilidad entre evaluadores. Fisioterapia
87(5):243–250
Kegel AH 1948 Ejercicio de resistencia progresiva en el funcional
restauración de los músculos perineales. Revista estadounidense de
obstetricia y ginecología 56: 238–249
Kegel AH 1952 Incontinencia de esfuerzo y relajación genital. ciba
Simposios clínicos 2:35–51
Kerschan-Schindel K, Uher E, Wiesinger G et al 2002 Confiabilidad
of pelvic floor muscle strength measurement in elderly
incontinent women. Neurourology and Urodynamics
21:42–47
Laycock J 1994 Clinical evaluation of the pelvic floor. In: Schussler B,
Laycock J, Norton P et al (eds) Pelvic floor re-education.
Springer–Verlag, London, p 42–48
Laycock J, Jerwood D 2001 Pelvic floor muscle assessment: The
PERFECT scheme. Physiotherapy 87(12):631–642
McKey P L, Dougherty M C 1986 The circumvaginal musculature:
correlation between pressure and physical assessment. Nursing
Research 35(5):307–309
Morin M, Dumoulin C, Bourbonnais D et al 2004 Pelvic floor
maximal strength using vaginal digital assessment compared to
dynamometric measurements. Neururology and Urodynamics 23:336–
341
56 MEASUREMENT OF PELVIC FLOOR MUSCLE FUNCTION AND STRENGTH AND PELVIC ORGAN PROLAPSE
Petri E, Koelbl H, Schaer G 1999 What is the place of ultrasound in
¿uroginecología? Un panel escrito. Revista Internacional de
Uroginecología y Disfunción del Piso Pélvico 10:262–273
Shull B, Hurt G, Laycock J et al 2002 Examen físico. En:
Abrams P, Cardozo L, Khoury S et al (eds) Incontinencia.
Plymbridge Distributors, Plymouth, Reino Unido, p 373–388
Simons DG, Mense S 1998 Comprensión y medición de
tono muscular en relación con el dolor muscular clínico. Dolor 75:1–17
Electromiografía
David B. Vodušek
INTRODUCCIÓN
La electromiografía (EMG) es el registro extracelular de la
actividad bioeléctrica generada por las fibras musculares. De
hecho, el término se refiere a al menos dos métodos diferentes
utilizados clínicamente, que son bastante distintos y, por regla
general, se realizan en diferentes entornos (laboratorios), para
diferentes propósitos. Por un lado, la EMG puede revelar el
'comportamiento' (es decir, patrones de actividad) de un músculo
en particular, o también puede usarse para demostrar si un
músculo es normal, miopático o denervado/renervado. El primero
puede llamarse 'EMG kinesiológico' y el último 'EMG de unidad
motora', pero por lo general esta división no se especifica y
ambos tipos de examen se denominan simplemente 'EMG', lo que
puede confundir a los no iniciados.
En neurofisiología clínica, las técnicas de EMG se
combinan con estudios de conducción para evaluar la
participación del sistema neuromuscular por un trauma o
enfermedad (Aminoff 2005).
FIBRA MUSCULAR, UNIDAD MOTORA, MÚSCULO
Una sola fibra muscular (célula) no se contrae por sí sola, sino en
concierto con otras fibras musculares que forman parte de la
misma unidad motora (es decir, inervadas por la misma neurona
motora). Su axón llega al músculo a través de un nervio motor.
Dentro del músculo, el axón motor se estrecha y luego se ramifica
para inervar las fibras musculares, que se encuentran dispersas
por todo el músculo. Las fibras que forman parte de la misma
unidad motora no son adyacentes entre sí. La actividad
bioeléctrica generada por la activación concomitante de las fibras
musculares de una unidad motora es "sumada" por el electrodo
de registro como un "potencial de acción de la unidad motora".
Stoker J, Halligan S, Bartram C 2001 Imágenes del suelo pélvico. Radiología
218: 621–641
Van Kampen M, De Weerdt W, Feys H et al 1996 Confiabilidad y
validez de una prueba digital para la fuerza muscular pélvica en
mujeres. Neurourología y urodinámica 15:338–339
Worth A, Dougherty M, McKey P 1986 Desarrollo y pruebas
de la escala de calificación de los músculos circunvaginales. Investigación en enfermería
35(3):166–168
(MUP). Como muchas unidades motoras están activas dentro de
un músculo que se contrae y la superficie de registro del
electrodo EMG está adyacente a las fibras musculares de varias
unidades motoras, el electrodo de registro registra varios MUP.
Esto produce un 'patrón de interferencia' de MUP en un intervalo
de tiempo dado de grabación. Si la activación de un músculo
normal es fuerte, la mayoría de las unidades motoras se activan y
el patrón de interferencia es 'completo' (Podnar & Vodušek 2005,
Vodušek & Fowler 2004).
EMG KINESIOLOGICO
El registro prolongado de la actividad bioeléctrica de un
músculo proporciona una descripción cualitativa y
cuantitativa de su actividad a lo largo del tiempo,
caracterizando así su «comportamiento» durante maniobras
concretas (v. cap. 4, fig. 4.2). Debe tenerse en cuenta que la
EMG kinesiológica no proporciona información sobre el
'estado' del músculo (es decir, si sus unidades motoras han
cambiado debido a neuropatía o miopatía). Es necesario un
análisis especial de la señal EMG para proporcionar esa
información. Por supuesto, sólo se puede obtener una EMG
kinesiológica significativa a partir de músculos inervados.
Cuando estamos interesados en el patrón de actividad de un
músculo individual, la EMG idealmente debería proporcionar un
registro selectivo, no contaminado por los músculos vecinos por
un lado, y una detección fiel de cualquier actividad dentro del
músculo fuente por el otro lado. Ambos objetivos son difíciles de
alcanzar simultáneamente. La detección general de la mayor
parte de un músculo solo se puede lograr con electrodos no
selectivos, las grabaciones selectivas de músculos pequeños solo
se pueden realizar con electrodos intra-electrodos.

electrodos musculares con pequeñas superficies de detección.
Los registros no selectivos conllevan el riesgo de contaminación
con la actividad de otros músculos; los registros selectivos
pueden no detectar actividad en todas las partes del músculo
fuente. Las grabaciones significativas de los músculos profundos
solo se pueden lograr mediante técnicas invasivas.
Teniendo en cuenta lo anterior, el registro verdaderamente
selectivo de los músculos del esfínter probablemente solo pueda
obtenerse mediante electrodos intramusculares. En la rutina
clínica se utiliza por regla general el electrodo de aguja
concéntrico. Sin embargo, los electrodos de aguja pueden
producir algo de dolor al moverse y pueden desprenderse. En su
lugar, se pueden introducir en el músculo con una cánula dos
alambres delgados aislados/de punta desnuda (con un gancho en
el extremo), que luego se retira y los alambres permanecen en su
lugar (Deindl et al 1993). La ventaja de este tipo de registro es la
buena estabilidad posicional y la ausencia de dolor una vez que
se insertan los cables, aunque su posición no se puede ajustar
mucho.
Para que el registro de EMG sea menos invasivo, se han
diseñado varios electrodos de superficie, también para uso
especial en el perineo. Se pueden aplicar pequeños electrodos en
la superficie de la piel a la piel perineal. Se han descrito otros
dispositivos de registro especiales intravaginales, intrarrectales o
montados en catéter. Las grabaciones con electrodos de
superficie son más propensas a artefactos y, además, los
artefactos pueden identificarse con menos facilidad.
La evaluación crítica en línea de la 'calidad de la señal EMG' es
obligatoria en la EMG kinesiológica, y esto requiere un control
auditivo o de osciloscopio de la señal sin procesar. La integración
de señales EMG de alta calidad por el software de los sistemas de
grabación modernos puede ayudar en la cuantificación de los
resultados. Debe tenerse en cuenta que la EMG kinesiológica
necesita algunos marcadores de eventos concomitantes para que
sea un indicador válido de la actividad muscular correlacionada
con maniobras específicas u otros eventos fisiológicos (p. ej.,
presión del detrusor).
MÉTODOS EMG PARA DIFERENCIAR EL
MÚSCULO NORMAL DEL PATOLÓGICO
La EMG puede ayudar a diferenciar entre músculo normal,
denervado y reinervado y miopático. En los músculos del
suelo pélvico (PFM) y los músculos del esfínter, por regla
general se buscan cambios "neurogénicos" porque sólo los
pacientes con sospecha de lesión por denervación son
remitidos de forma rutinaria para su evaluación. Se pueden
examinar uno o varios músculos, según el problema clínico
del paciente individual. El elevador del ano, el esfínter anal y
uretral y el bulbocavernoso son los músculos que se
examinan de forma rutinaria, pero si se sospecha una
participación similar del PFM, basta con examinar el esfínter
anal externo (en uno o ambos lados) (Podnar et al 1999).
Electromiografía57
EMG de aguja concéntrica
Los electrodos EMG de aguja concéntrica desechables (CN EMG)
de un solo uso se utilizan por regla general para diagnosticar la
denervación/reinervación del músculo estriado. El electrodo CN
EMG registra la actividad de punta (o 'casi') de unas 20 fibras
musculares en la vecindad de su superficie de registro activa en la
punta biselada (Vodušek & Fowler 2004). El número de unidades
motoras registradas depende tanto de la disposición local de las
fibras musculares dentro de la unidad motora como del nivel de
contracción del músculo.
CN EMG puede proporcionar información sobre la actividad
de inserción, actividad espontánea anormal, MUP y patrón de
interferencia (Podnar & Vodušek 2005).
En el músculo esquelético sano, la colocación inicial de la
aguja (y cualquier movimiento de la punta) provoca un breve
estallido de "actividad de inserción" debido a la estimulación
mecánica de las membranas excitables. La ausencia de actividad
de inserción con un electrodo de aguja correctamente colocado
generalmente significa una atrofia por denervación completa del
músculo examinado (Podnar & Vodušek 2005). En reposo, los
MUP tónicos son la única actividad bioeléctrica normal registrada.
En el músculo del esfínter parcialmente denervado hay, por
definición, una pérdida de unidades motoras, pero esto es difícil
de estimar. Normalmente, los MUP deben entremezclarse para
producir un patrón de "interferencia" en el osciloscopio durante
una fuerte contracción muscular y durante una fuerte tos. El
número de MUP continuamente activos durante la relajación se
puede estimar contando el número de MUP de bajo umbral que
se disparan continuamente (Podnar et al 2002a).
En pacientes con lesiones de la inervación periférica, menos
MUP se disparan continuamente durante la relajación. Además de
activar continuamente unidades motoras de umbral bajo
('tónicas'), se reclutan nuevas unidades motoras ('fásicas') de
forma voluntaria y refleja. Se ha demostrado que las dos
poblaciones de unidades motoras difieren en sus características:
los MUP de "umbral alto" activados de forma refleja o voluntaria
son más grandes que los MUP de "umbral bajo" continuamente
activos (Podnar & Vodušek 1999).
Usando las instalaciones de registro estándar disponibles
en todas las máquinas EMG modernas, se pueden capturar
MUP individuales y determinar sus características (Fig. 5.2).
Por lo general, se miden la amplitud y la duración del MUP.
Para permitir la identificación de los MUP y tener la certeza de
que los componentes MUP 'tardíos' de los potenciales complejos
no se deben a la superposición de varios MUP, es necesario
capturar el mismo potencial repetidamente. Los MUP están en su
mayoría por debajo de 1 mV y ciertamente por debajo de 2 mV en
el esfínter uretral y anal normales; la mayoría tienen menos de 7
ms de duración y pocos (menos del 15 %) superan los 10 ms; la
mayoría son bifásicos y trifásicos, pero hasta un 15-33% pueden
ser polifásicos. Los MUP normales son estables: su forma en
58MEDICIÓN DE LA FUNCIÓN Y LA FUERZA DE LOS MÚSCULOS DEL SUELO PÉLVICO Y PROLAPSO DE ÓRGANOS PÉLVICOS
Giro
Fase
Pequeño positivo
parte inicial
Duración de la parte del pico
100 μV Duración de la parte lenta
0 5
el registro repetitivo no cambia (Fowler et al 1984,
Rodi et al 1996, Vodušek & Light 1983) (Fig. 5.3).
De hecho, existen dos enfoques para analizar
cuantitativamente la actividad bioeléctrica de las unidades
motoras: se analizan los MUP individuales (Podnar et al
2002a, b), o se analiza la actividad general de los MUP
entremezclados (el 'patrón de interferencia' - IP) (ver Fig. .
5.3) (Aanestad et al 1989, Podnar et al 2002a, b).
Generalmente, tres técnicas de análisis MUP ('MUP
manual', 'MUP único' y 'MUP múltiple') y una técnica de
análisis IP (giro/amplitud – T/A) están disponibles en sistemas
EMG avanzados. Con cualquiera de los dos métodos, es
necesario analizar una muestra relevante de la actividad EMG
para que la prueba sea válida.
En la mitad pequeña del músculo del esfínter, la
recolección de diez MUP diferentes se ha aceptado como el
requisito mínimo para usar el análisis de MUP único. El uso
de técnicas de MUP manual y multi-MUP de 20 MUP (número
estándar en los músculos de las extremidades) de cada EAS
no plantea ninguna dificultad en los controles sanos y en la
mayoría de los pacientes (Podnar et al 2000, Podnar et al
2002b). Se han publicado datos normativos obtenidos del
músculo del esfínter anal externo (EAS) mediante la técnica
EMG estandarizada utilizando las tres técnicas de análisis
MUP (multi-MUP, manual-MUP, single-MUP) (Podnar et al
2002b). Hay varias diferencias técnicas en los métodos. El
análisis multi-MUP basado en plantillas de MUP es rápido,
fácil de aplicar y permite poco sesgo del examinador (ver Fig.
5.3).
El uso de análisis cuantitativos MUP e IP del EAS se ve
facilitado por la disponibilidad de valores normativos (Podnar
et al 2002b) que se pueden introducir en el software del
sistema EMG. Se ha demostrado que la normativa
Figura 5.2Esquemático
representación del potencial de
la unidad motora (MUP) para
demostrar diferentes
componentes y parámetros
después analizados. (Modificado de
Satélite
Podnar et al 2002a, b)
Parte terminal Negativo después
10 15 20ms
los datos no se ven afectados significativamente por la edad, el
sexo (Podnar et al 2002a), el número de partos vaginales sin
complicaciones (Podnar et al 2000), el estreñimiento crónico leve
(Podnar & Vodušek 2000) y la parte del músculo del esfínter anal
externo (es decir, subcutáneo). o más profundo) examinado
(Podnar et al 2002a, b). Esto hace que el análisis cuantitativo sea
mucho más simple y que los resultados de diferentes laboratorios
sean fácilmente comparables.
Todavía no se dispone de datos normativos analizados en
profundidad similares mediante técnicas estandarizadas para otros
músculos del suelo pélvico y perineal, pero los laboratorios
individuales utilizan sus propios datos normativos.
Hallazgos CN EMG por denervación
y reinervación
En PFM y músculos perineales, se puede observar una
denervación completa o parcial después de lesiones en sus
nervios. Los cambios que se producen en los músculos
estriados después de la denervación son, en principio,
similares. Después de la denervación completa cesa toda la
actividad de las unidades motoras y puede haber silencio
eléctrico durante varios días; 10 a 20 días después de una
lesión por desnervación, la "actividad de inserción" se vuelve
más prolongada y aparece una actividad espontánea
anormal en forma de picos bifásicos cortos, "potenciales de
fibrilación", potenciales bifásicos con desviaciones positivas
prominentes y "ondas agudas positivas". Con la reinervación
axonal exitosa, los MUP vuelven a aparecer; primero bifásicas
y trifásicas cortas, luego polifásicas, aserradas y de duración
prolongada (Podnar & Vodušek 2005, Vodušek & Fowler
2004).
 Electromiografía59

Figura 5.3Comparación de los potenciales de unidad motora (MUP) normales (arriba) y patológicos (abajo) muestreados mediante análisis multi-
MUP de las mitades derechas de las partes subcutáneas de los músculos del esfínter anal externo (EAS). A la derecha, se muestran gráficos de
amplitud de logaritmo frente a duración de los MUP; el rectángulo interior presenta el rango normativo para valores medios y el rectángulo
exterior para valores atípicos. Debajo de las muestras de MUP se tabulan los valores. Se obtuvieron tres gráficos en la parte inferior mediante
análisis de giro/amplitud del patrón de interferencia (IP) en un paciente con una lesión de cauda equina. Las áreas delineadas (nubes) presentan el
rango normativo y los puntos de las muestras individuales de PI. El sujeto normal era una mujer de 45 años. Los resultados de los análisis MUP e
IP fueron normales. La muestra patológica se obtuvo de un varón de 36 años con lesión de cauda equina por herniación central del disco
intervertebral 13 meses antes de la exploración, con pérdida de sensibilidad perianal. Los valores medios para la amplitud y el área de MUP están
por encima del rango normativo y la polifasicidad aumenta. Además, para todos los parámetros de MUP mostrados, los valores individuales de
más de 2 MUP están por encima de los límites atípicos. Tenga en cuenta que el análisis IP en el paciente está dentro del rango normativo a pesar
de las marcadas anomalías de MUP.
60MEDICIÓN DE LA FUNCIÓN Y LA FUERZA DE LOS MÚSCULOS DEL SUELO PÉLVICO Y PROLAPSO DE ÓRGANOS PÉLVICOS
actividad espontánea. En los músculos parcialmente denervados
durante mucho tiempo aparece una peculiar actividad de
inserción anormal, las llamadas "descargas repetitivas". Esta
actividad puede encontrarse en el esfínter uretral estriado sin
ninguna otra evidencia de enfermedad neuromuscular (Podnar &
Vodušek 2005).
En el músculo parcialmente denervado se produce una
reinervación colateral. Los axones motores supervivientes
brotarán y crecerán para reinervar las fibras musculares
denervadas. Esto dará como resultado un cambio en la
disposición de las fibras musculares dentro de la unidad
motora. Después de la reinervación, varias fibras musculares
que pertenecen a la misma unidad motora se vuelven
adyacentes entre sí; esto se refleja en cambios de MUP
(mayor duración y amplitud).
En la última etapa, después de que se ha completado
la reinervación, CN EMG por regla general encuentra un
número reducido de unidades motoras restantes (es
decir, se reduce la IP de los MUP). Los MUP son de mayor
amplitud y duración, y el porcentaje de MUP polifásicos
aumenta. Tal hallazgo puede tomarse como prueba de
denervación previa y reinervación exitosa. La función del
músculo reinervado dependerá del número (y tamaño) de
las unidades motoras restantes. La cantidad relativa de
unidades motoras restantes solo se puede estimar
(Podnar et al 2002a, b, Vodušek & Fowler 2004).
Electromiografía de fibra única
El electrodo de electromiografía de fibra única (SFEMG) tiene
proporciones externas similares a un electrodo CN EMG, pero en
lugar de tener la superficie de registro en la punta, está en el lado
sobre la punta y su superficie de registro es mucho más pequeña.
Debido a la disposición de las fibras musculares en una unidad
motora normal, una aguja SFEMG registrará solo de 1 a 3 fibras
musculares individuales de la misma unidad motora.
El parámetro SFEMG que refleja la morfología de la
unidad motora es la densidad de fibra (FD), que es el número
medio de fibras musculares que pertenecen a una unidad
motora individual por sitio de detección. Para medir la FD, se
necesitan registros de 20 sitios de detección diferentes
dentro del músculo examinado y se registra y promedia el
número de componentes potenciales de cada unidad
motora. La densidad de fibra normal para el esfínter anal es
inferior a 2,0 (Neill & Swash 1980, Vodušek & Janko 1981).
Por sus características técnicas, un electrodo SFEMG es capaz de
registrar los cambios que se producen en las unidades motoras debido
a la reinervación, pero es menos adecuado para detectar cambios
debidos a la propia denervación (es decir, inserción anormal y
actividad espontánea). El electrodo SFEMG también es adecuado para
registrar la inestabilidad de los potenciales de la unidad motora, el
'jitter' (Stalberg & Trontelj 1994). Este parámetro no ha sido muy
utilizado en PFM.
SFEMG se ha utilizado en investigación, pero no se usa
ampliamente, incluso para diagnósticos en laboratorios
neurofisiológicos clínicos generales. Las agujas de registro
son muy caras y no se dispone de agujas desechables.
UTILIDAD DE LA EMG EN LA PRÁCTICA
CLÍNICA E INVESTIGACIÓN
La validez, confiabilidad, capacidad de respuesta y sensibilidad/
especificidad de la EMG deben discutirse por separado para la
información fisiológica particular que se busca de la EMG y para varias
técnicas, tipos de registro y aplicaciones de la EMG. La EMG a menudo
se entiende erróneamente como "un método" y como un método que
mide con precisión la "función" muscular. Sin embargo, la función
muscular es compleja y las diferentes técnicas de EMG abordan
diferentes aspectos de la misma, pero en realidad nunca la cubren por
completo. De hecho, las técnicas de EMG de unidades motoras, por
ejemplo, son más útiles para diagnosticar la denervación y la
reinervación (es decir, ayudar a diagnosticar una lesión neurológica)
que para diagnosticar el déficit funcional (es decir, cuantificar el
número de unidades motoras y, por lo tanto, proporcionar datos que
estarían directamente relacionados funcionalmente). importante).
Debe distinguirse si la EMG se utiliza para detectar el patrón
de actividad muscular, o más bien para detectar la denervación/
reinervación muscular. Los métodos EMG son razonablemente
confiables, reproducibles, sensibles y específicos para
diagnosticar la denervación/reinervación muscular, pero esto es
principalmente una "opinión de expertos" que se basa en la
correlación a largo plazo de los hallazgos clínicos y EMG en
condiciones que afectan a la musculatura en general. La
correlación de los hallazgos de EMG con la función muscular
(fuerza, potencia y resistencia) es, en el individuo, insegura
(excluyendo los casos de denervación menor o severa/completa).
Validez de la señal EMG
La EMG (kinesiológica) tiene una buena validez lógica (es decir,
mide la presencia/ausencia de actividad del músculo estriado),
pero se requiere experiencia técnica. La grabación de EMG debe
diferenciarse de los artefactos, lo cual es muy sencillo para las
grabaciones intramusculares (particularmente si también se
amplifica como una señal acústica). En las grabaciones de
superficie, los artefactos son mucho más difíciles de clasificar.
Con los electrodos de superficie puede haber un problema de
cambiar la calidad del contacto, particularmente con grabaciones
prolongadas, creando una variabilidad en la calidad de la
grabación. Para la detección con EMG de superficie, existen
estudios que afirman una gran fiabilidad y validez predictiva
clínica para los electrodos intraanales (Glazer et al 1999).
La validez de contenido del registro EMG kinesiológico
implica un registro continuo de la misma fuente definida;
los electrodos de aguja pueden desprenderse,

por lo tanto, los electrodos de alambre intramuscular son mucho más confiables
intrínsecamente para registros a largo plazo. La validez de contenido de los
registros con electrodos de superficie depende del tipo de electrodo y de la
posibilidad de su movimiento (desplazamiento). Un problema particular es la
validez de contenido de los registros EMG repetidos, que deben muestrear la
misma fuente; esto es intrínsecamente mejor para las grabaciones de superficie,
que son menos selectivas. Por otro lado, la validez de contenido de los registros de
superficie puede cuestionarse si se afirma que la fuente de actividad EMG es solo
uno de varios músculos en la vecindad de los electrodos. Con los electrodos de
superficie, la fuente anatómica general de la señal EMG en la región pélvica suele
ser incierta: ¿realmente la EMG se deriva solo del músculo que se afirma que es la
fuente? La otra cuestión relevante es la cuestión de la representatividad: ¿la señal
EMG es realmente representativa del músculo o grupo muscular del que se dice
que es representativa? En otras palabras, para todos los tipos de electrodos, se
debe establecer la validez del contenido para la relevancia fisiológica del registro de
la fuente en particular. Así, por ejemplo, el registro del esfínter anal puede no ser
concluyente para el comportamiento del esfínter uretral. es necesario establecer la
validez de contenido para la relevancia fisiológica de la grabación fuente en
particular. Así, por ejemplo, el registro del esfínter anal puede no ser concluyente
para el comportamiento del esfínter uretral. es necesario establecer la validez de
contenido para la relevancia fisiológica de la grabación fuente en particular. Así, por
ejemplo, el registro del esfínter anal puede no ser concluyente para el
comportamiento del esfínter uretral.
La EMG kinesiológica (obtenida durante el registro
urodinámico poligráfico) ha aceptado la validez diagnóstica
para detectar la disinergia del detrusor/esfínter estriado,
pero esto no se ha investigado mucho y probablemente sea
cierto en particular para los registros intramusculares del
esfínter uretral. De hecho, la prueba aún no ha sido
estandarizada. Su sensibilidad y especificidad no se conocen,
pero están lejos de ser ideales.
La validez lógica y de contenido de la CN EMG para
diagnosticar la reinervación muscular es buena, pero
generalmente no se discute en estos términos. La validez
diagnóstica de la CN EMG para detectar la denervación y
reinervación del músculo estriado es generalmente aceptada. La
sensibilidad y especificidad de la CN EMG para detectar
denervación y reinervación de moderadas a severas se aceptan
como buenas. Estas afirmaciones están respaldadas por una gran
cantidad de experiencia con lesiones nerviosas y musculares
definidas clínica, electrofisiológica e histopatológicamente (ver
Aminoff 2005). La sensibilidad y especificidad para diagnosticar
cambios de reinervación pueden variar para diferentes tipos de
análisis de señales CN EMG (Podnar et al 2002b).
SFEMG tiene buena validez lógica y de contenido, y buena
validez diagnóstica para detectar cambios debidos a la
reinervación, pero no parece usarse clínicamente para PFM.
Sensibilidad
Un registro EMG técnicamente bueno es capaz de demostrar
la ausencia de actividad eléctrica en un cuerpo no activo.
Electromiografía61
músculo ('silencio eléctrico') y una respuesta graduada al
aumento de la activación muscular. No hay dificultad para
detectar incluso pequeñas diferencias en la actividad EMG de
una fuente dada con una buena técnica (técnicamente
confiable).
Fiabilidad
La consistencia y reproducibilidad (Engstrom y Olney 1992) de los
resultados de la EMG de diagnóstico (técnicas cuantitativas que
usan electrodos de aguja concéntricos y de una sola fibra) se
acepta como buena si la realizan evaluadores experimentados
(ver Aminoff 2005). Se necesita mucha experiencia para
cualquiera de los métodos, posiblemente incluso más para CN
EMG.
Los parámetros directos de los registros de EMG de superficie
(presencia/ausencia de activación muscular) son mucho más fáciles de
interpretar que los de CN EMG, y la consistencia y reproducibilidad de
dichos registros (si se resuelven los problemas técnicos) son buenas.
La consistencia y reproducibilidad general de los resultados de la EMG
kinesiológica como herramienta para investigar la fisiología radica más
en la reproducibilidad de la 'fisiología' que se está evaluando (es decir,
la reproducibilidad del 'comportamiento' muscular).
USO DE KINESIOLOGICAL EMG Y CN EMG
EN GRUPOS PARTICULARES DE PACIENTES
Los registros kinesiológicos de EMG del esfínter y la PFM se
utilizan en investigación y diagnóstico en pacientes seleccionados
con disfunción de la micción para determinar el comportamiento
del músculo estriado durante el llenado y la micción de la vejiga, y
en pacientes seleccionados con disfunción anorrectal. El método
no está estandarizado.
La demostración de activación voluntaria y refleja de PFM es
una prueba indirecta de la integridad de las respectivas vías
neurales (central y periférica). La demostración de un patrón de
comportamiento PFM normal (es decir, la falta de actividad del
esfínter estriado durante la micción) es una prueba indirecta de la
integridad de los centros relevantes del sistema nervioso central
para el control neural del tracto urinario inferior.
La EMG kinesiológica como herramienta (si se utiliza una técnica
sólida) no es controvertida, pero hay poco conocimiento sobre los
patrones de comportamiento de la PFM en salud y enfermedad. Por lo
tanto, los intervalos cortos de EMG en un paciente en particular
pueden malinterpretarse como indicadores de una patología
significativa, mientras que solo pueden representar una variabilidad
normal del comportamiento muscular o alguna respuesta muscular no
específica al entorno experimental. La EMG kinesiológica también se
utiliza como herramienta terapéutica en la biorretroalimentación.
CN EMG se realiza particularmente en pacientes
neurológicos, neuroquirúrgicos y ortopédicos con (sospecha
de) lesiones en el cono, cauda equina, el plexo sacro o
62MEDICIÓN DE LA FUNCIÓN Y LA FUERZA DE LOS MÚSCULOS DEL SUELO PÉLVICO Y PROLAPSO DE ÓRGANOS PÉLVICOS
el nervio pudendo, y sólo en raras ocasiones en pacientes
urológicos, uroginecológicos y proctológicos con sospecha
de disfunción uro-ano-genital 'neurogénica'.
La denervación de los músculos del piso pélvico se ha
relacionado con la fisiopatología de la incontinencia de
esfuerzo genuina (Snooks et al 1984) y el prolapso
genitourinario (Smith et al 1989); Se han utilizado diferentes
técnicas de EMG en la investigación para identificar la lesión
del esfínter después del parto. Sin embargo, la utilidad de la
CN EMG en la investigación de rutina de las mujeres después
del parto vaginal o con incontinencia urinaria es mínima y
parece estar restringida en la práctica a los casos raros de
afectación grave del plexo sacro (Vodušek 2002).
Tradicionalmente se pensaba que la retención urinaria
aislada en mujeres jóvenes se debía a la esclerosis múltiple
oa factores psicógenos (Siroky & Krane 1991). Sin embargo,
se han descrito descargas repetitivas complejas y profusas y
'actividad de descarga desacelerada' en el músculo del
esfínter uretral mediante CN EMG en tales pacientes (Fowler
et al 1988). Se propuso que esta actividad espontánea
patológica conduce a la contracción del esfínter, que persiste
durante la micción y provoca la obstrucción del flujo (Deindl
et al 1994). El síndrome se asoció con ovarios poliquísticos
(Fowler y Kirby 1986) y ahora se conoce como síndrome de
Fowler. Debido a que la CN EMG detectará tanto los cambios
de denervación como los de reinervación que ocurren con
una lesión de cauda equina, así como la actividad espontánea
anormal, se ha argumentado que esta prueba es obligatoria
en mujeres con retención urinaria (Fowler et al 1988). Sin
embargo, se ha cuestionado la especificidad de los cambios
patológicos de CN EMG en mujeres con retención.
El electrodo CN EMG puede emplearse en la misma sesión
de diagnóstico para registrar respuestas motoras evocadas
y/o respuestas reflejas para una evaluación más completa del
sistema nervioso (Podnar & Vodušek 2005; Vodušek & Fowler
2004).
En conclusión, tanto el EMG 'kinesiológico' como el de 'unidad
motora' han contribuido significativamente a nuestra
comprensión del suelo pélvico, el tracto urinario inferior, la
función anorrectal y sexual en la salud y la enfermedad, pero aún
queda mucha investigación por hacer.
REFERENCIAS
Aanestad O, Flink R, Norlen BJ 1989 Patrón de interferencia en
músculos perineales: I. Un estudio electromiográfico cuantitativo
en sujetos normales. Neurourología y urodinámica 8:1–9
Aminoff MJ 2005 Electromiografía clínica. En: Aminoff MJ (editor)
Electrodiagnóstico en neurología clínica, 5ª ed. Churchill
Livingstone, Filadelfia, págs. 233–259
La EMG es útil en el diagnóstico de pacientes seleccionados
con sospecha de disfunción neurogénica del PFM, ya sea para
demostrar la disfunción de la coordinación detrusor-esfínter
(EMG kinesiológica) o para probar la denervación/reinervación en
el PFM estriado y los esfínteres. En el caso de denervación parcial
de leve a moderada, la EMG es muy limitada para proporcionar
datos sobre la fuerza muscular (que lógicamente está deteriorada
debido a la denervación).
RECOMENDACIONES CLÍNICAS
• Como regla general, cualquier método EMG debe ser
utilizado por examinadores debidamente capacitados.
Incluso los registros EMG de superficie (no invasivos y
aparentemente fáciles de usar) necesitan capacitación y
experiencia. Hay muchos escollos técnicos, y no todos son
evidentes para el examinador sin formación y sin
sospechas. Se recomienda una estrecha colaboración de
fisioterapeutas con neurólogos y neurofisiólogos clínicos.
• En la actualidad, el único uso diagnóstico ampliamente
aceptado de la EMG kinesiológica es diagnosticar la disinergia
del detrusor-esfínter estriado. Cualquier otro uso de los
registros kinesiológicos de EMG debe seguir un protocolo,
después de determinar la validez y confiabilidad de los
registros y describir minuciosamente todos los aspectos de la
técnica en las publicaciones. Debe procurarse la
estandarización del método en diferentes contextos.
• CN EMG es el método electrofisiológico de elección en el
examen de rutina del músculo esquelético que se
sospecha que está denervado/renervado. CN EMG de PFM
y músculos del esfínter es un método opcional en
pacientes incontinentes con sospecha de compromiso del
sistema nervioso periférico. La extrapolación de los datos
de EMG a la fuerza, potencia y resistencia muscular debe
realizarse con cautela.
• CN EMG solo debe ser realizado por examinadores
debidamente capacitados que estén autorizados por la
autoridad nacional pertinente.
Deindl FM, Vodušek DB, Hesse U et al 1993 Patrones de actividad de
músculos pubococcígeos en mujeres nulíparas continentes. Revista
británica de urología 72 (1): 46–51
Deindl FM, Vodušek DB, Hesse U et al 1994 Actividad del suelo pélvico
patrones: comparación de nulíparas continentes y nulíparas mujeres con
incontinencia urinaria de esfuerzo. Un estudio EMG kinesiológico. Revista
británica de urología 73 (4): 413–417

Engstrom JW, Olney RK 1992 Análisis cuantitativo de unidades motoras:
el efecto del tamaño de la muestra. Muscle & Nerve 15:277–
281 Fowler CJ, Christmas TJ, Chapple CR et al 1988 Anormal
actividad electromiográfica del esfínter uretral, disfunción miccional
y ovarios poliquísticos: ¿un nuevo síndrome? Revista médica
británica 297 (6661): 1436–1438
Fowler CJ, Kirby RS 1986 Electromiografía del esfínter uretral
en mujeres con retención urinaria. Lancet 1(8496):1455–1457
Fowler CJ, Kirby RS, Harrison MJ et al 1984 Unidad motora individual
análisis en el diagnóstico de trastornos de la inervación del esfínter
uretral. Revista de neurología, neurocirugía y psiquiatría 47(6):637–
641
Glazer HI, Romanzi L, Polaneczky M 1999 Músculo del suelo pélvico
electromiografía de superficie; Fiabilidad y validez predictiva clínica.
The Journal of Reproductive Medicine 44:779–782 Neill ME, Swash M
1980 Aumento de la densidad de fibra de la unidad motora en el
Músculo del esfínter anal externo en la incontinencia anorrectal: un
estudio EMG de fibra única. Revista de neurología, neurocirugía y
psiquiatría 43(4):343–347
Podnar S, Lukanovic A, Vodušek DB 2000 Esfínter anal
electromiografía después del parto vaginal: ¿insuficiencia
neuropática o desgaste normal? Neurourología y
urodinámica 19(3):249–257
Podnar S, Mrkaic M, Vodušek DB 2002a Estandarización de anal
electromiografía de esfínteres: cuantificación de la actividad
continua durante la relajación. Neurourología y Urodinámica
21(6):540–545
Podnar S, Rodi Z, Lukanovic A et al 1999 Estandarización de anal
EMG del esfínter: técnica de exploración con aguja. Músculo y
nervio 22(3):400–403
Podnar S, Vodušek DB 1999 Estandarización de la EMG del esfínter anal:
Unidades motoras de alto y bajo umbral. Neurofisiología clínica
110(8):1488–1491
Podnar S, Vodušek DB 2000 Estandarización del esfínter anal
electromiografía: efecto del estreñimiento crónico. Músculo y
nervio 23 (11): 1748–1751
Podnar S, Vodušek DB 2005 Evaluación electrofisiológica del sacro
función. En: Aminoff MJ (ed) Electrodiagnóstico en clínica
Medición de la presión de compresión vaginal
Kari Bo y Margaret Sherburn
La medición de la presión de contracción es el método
más utilizado para medir la fuerza y la resistencia
máximas de los músculos del suelo pélvico (PFM). Se le
pide al paciente que contraiga el PFM tanto como sea
posible (fuerza máxima), para mantener una contracción
(resistencia) o que repita tantas contracciones como sea
posible (resistencia). La medición se puede realizar en la
uretra, la vagina o el recto.
Kegel (1948) desarrolló un dispositivo de presión vaginal
conectado a un manómetro (llamado perineómetro) que
mostraba la presión en milímetros de mercurio como un
Medición de la presión de compresión vaginal63
neurología, 5ª ed. Churchill Livingstone, Filadelfia, págs.
649–670
Podnar S, Vodušek DB, Stalberg E 2000 Estandarización de anal
electromiografía del esfínter: datos normativos.
Neurofisiología clínica 111(12):2200–2207
Podnar S, Vodušek DB, Stalberg E 2002b Comparación de
técnicas cuantitativas en electromiografía del esfínter anal.
Músculo y nervio 25 (1): 83–92
Rodi Z, Vodušek DB et al 1996 Clínica uro-neurofisiológica
Investigación en esclerosis múltiple. Revista europea de
neurología 3: 574–580
Siroky MB, Krane RJ 1991 Trastornos funcionales de la micción en mujeres.
En: Krane R, Siroky MB (eds) Neurourología clínica. Little
Brown & Company, Boston, págs. 445–457
Smith AR, Hosker GL, Warrell DW 1989 El papel del pudendo
daño nervioso en la etiología de la incontinencia de esfuerzo
genuina en mujeres. Revista británica de obstetricia y ginecología
96(1):29–32
Snooks SJ, Barnes PR, Swash M 1984 Daño a la inervación
de la musculatura voluntaria del esfínter anal y periuretral en
la incontinencia: un estudio electrofisiológico. Revista de
neurología, neurocirugía y psiquiatría 47 (12): 1269–1273
Stalberg E, Trontelj JV 1994 Electromiografía de fibra única: estudios
en músculo sano y enfermo, 2ª ed. Raven Press, Nueva York
Vodušek DB 2002 El papel de la electrofisiología en la evaluación
de incontinencia y prolapso. Opinión actual en obstetricia y
ginecología 14(5):509–514
Vodušek DB, Fowler CJ 2004 Neurofisiología clínica del suelo pélvico.
En: Binnie C, Cooper R, Mauguiere F et al (eds) Neurofisiología
clínica vol. 1, EMG, conducción nerviosa y potenciales evocados.
Elsevier, Ámsterdam, págs. 281–307
Vodušek DB, Janko M 1981 SFEMG en músculos esfínteres estriados
[resumen]. Músculo y nervio 4:252
Vodušek DB, Light JK 1983 La inervación motora del sistema externo
músculos del esfínter uretral. Neurourología y urodinámica
2:193–200
medida de la fuerza de PFM. No informó ningún dato sobre la
capacidad de respuesta, la confiabilidad o la validez de su
método. El término "perineómetro" es algo engañoso porque
la región sensible a la presión de la sonda del manómetro no
se coloca en el perineo, sino en la vagina al nivel del elevador
del ano. Actualmente, varios tipos de dispositivos de presión
vaginal están disponibles para medir la presión de
contracción vaginal, todos con diferentes tamaños de
dispositivo y parámetros técnicos (Bø et al 1990a, Dougherty
et al 1986, Laycock & Jerwood 1994) (Figs. 5.4–5.6). Las
herramientas miden la presión en mmHg o cmH2o
64MEDICIÓN DE LA FUNCIÓN Y LA FUERZA DE LOS MÚSCULOS DEL SUELO PÉLVICO Y PROLAPSO DE ÓRGANOS PÉLVICOS
Figura 5.4Aparato con funciones múltiples: medición de la
función muscular del suelo pélvico con EMG de superficie y
presión de compresión vaginal y rectal (Enraf Nonius
International, 2600 AV Delft, Países Bajos).
Figura 5.5 Presión de contracción vaginal medida con un
globo vaginal conectado a un transductor de presión de micropunta
(Camtech AS, Sandvika, Noruega).
SENSIBILIDAD
En la mayoría de los estudios que describen herramientas de
medición, no se informan datos sobre la capacidad de respuesta. Sin
embargo, en un tipo de aparato más nuevo, un catéter con balón
especializado conectado a una micropunta de fibra óptica y un
transductor de presión de galgas extensométricas ha mostrado una
alta capacidad de respuesta (Abrams et al 1986, Bø et al 1990a,
Dougherty et al 1986, Kvarstein et al 1983, Svenningsen & Jensen
1986). En el aparato de Bø et al (1990a) (Camtech AS, Sandvika,
Noruega), el rango de medición del transductor es de 0 a 400 cmH2O,
con linealidad de 0,5 a 1 %, histéresis inferior a 0,5 %, desviación de la
línea de base térmica inferior a 0,5 % (típicamente 0,2 cmH2O por
ºC), y la sensibilidad térmica deriva menos del 0,1% por ºC
(Kvarstein et al 1983, Svenningsen & Jensen 1986).
Figura 5.6Un perineómetro de uso común, Peritron con
sonda vaginal (Cardio Design Pty Ltd, Oakleigh VIC 3166,
Australia).
CONFIABILIDAD INTRA E INTER-PROBADOR
Varios autores (Bø et al 1990a, Dougherty et al 1986, Frawley et al
2006, McKey & Dougherty 1986, Wilson et al 1991) han
demostrado que la presión de contracción vaginal puede medirse
con una fiabilidad satisfactoria. Sin embargo, Dougherty et al
(1991) informaron una media dentro de los sujetos de 15,5
mmHg (DE 3,9) y una media entre sujetos de 132,4 mmHg (DE
11,5) en sujetos sanos con un rango de edad de 19 a 61 años. Una
variación significativa fue confirmada por Bø et al (1990a) quienes
también mostraron que en el primer intento algunas mujeres
necesitaban algo de tiempo para encontrar y reclutar unidades
motoras, mientras que otras mujeres se fatigaban, causando que
la fuerza cayera considerablemente después de solo unos pocos
intentos. Sin embargo, al comparar los resultados de todo el
grupo de mujeres en dos ocasiones diferentes con 14 días de
diferencia, se encontraron resultados reproducibles. Wilson et al
(1991) también encontraron una diferencia significativa entre la
primera y la última contracción. No encontraron una diferencia
significativa entre las mediciones obtenidas con la vejiga llena o
vacía o durante el ciclo menstrual. Dougherty et al (1991) no
encontraron una diferencia significativa cuando la fuerza
muscular se midió en diferentes días, en diferentes momentos
del día o durante el estrés.
Kerschan-Schindl et al (2002) probaron la confiabilidad
intra-evaluador del perineómetro Peritron y encontraron que
la diferencia absoluta en la fuerza de contracción máxima y

la fuerza de contracción media dentro de los 5 s fue inferior a 5,3
mmHg y 4,5 mmHg, respectivamente. Frawley et al (2006)
probaron la confiabilidad entre evaluadores del perineómetro
Peritron y encontraron valores de ICC para lecturas de presión de
compresión de 0,95, 0,91, 0,96 y 0,92 para las posiciones
recostada, supina, sentada y de pie, respectivamente. Los valores
de ICC para pruebas de resistencia en las mismas posiciones
fueron mucho más bajos: 0,05, 0,42, 0,13 y 0,35. Los valores de
ICC para la presión de reposo fueron 0,74, 0,77, 0,47 y 0,29.
Concluyeron que había valores altos de confiabilidad de la
contracción voluntaria máxima medida por el Peritron. Sin
embargo, las pruebas de resistencia no fueron confiables, al igual
que la presión de reposo en posición sentada y de pie.
VALIDEZ
De los tres canales pélvicos, la medición dentro de la uretra
tiene la mejor validez aparente y de contenido para medir la
presión de cierre uretral causada por la fuerza de la
contracción muscular. Aquí es donde se requiere el aumento
de la presión creado por la contracción del PFM para evitar la
fuga de orina. Sin embargo, debido al riesgo de infección y la
falta de disponibilidad de equipos en la mayoría de las
clínicas de fisioterapia, este método se ha utilizado
principalmente con fines de investigación (Benvenuti et al
1987, Lose 1992). La presión rectal puede no ser una medida
válida de la PFM en relación con la incontinencia urinaria
porque también incluye la contracción del músculo del
esfínter anal. Sin embargo, en los hombres la presión rectal
es la única opción práctica. A diferencia de los hombres, la
mayoría de las mujeres tienen poca idea de dónde se
encuentra la uretra, y la mayoría de las mujeres
probablemente tendrían la sensación óptima de contracción
del PFM en la vagina. Por lo tanto, la presión de compresión
vaginal es el método más utilizado clínicamente.
COLOCACIÓN DEL DISPOSITIVO
El tamaño de la sonda vaginal difiere entre dispositivos.
Algunos dispositivos cubren toda la longitud de la vagina y,
por lo tanto, la colocación de la sonda no es un problema.
Usando dispositivos más pequeños (Bø et al 1990a,
Dougherty et al 1986), la ubicación de la sonda en la vagina
crea un problema de confiabilidad y validez porque el globo
puede estar ubicado fuera de la ubicación anatómica del
PFM. El balón o transductor se tiene que colocar al mismo
nivel anatómico y al nivel donde se encuentran los PFM.
Kegel (1948, 1952) sugirió que los PFM estaban ubicados en
el tercio distal de la vagina, y Bø (1992) encontró que la
mayoría de las mujeres tenían el mayor aumento de presión
cuando el globo se colocaba en la mitad del globo.
Medición de la presión de compresión vaginalsesenta y cinco
3,5 cm dentro del introito. Sin embargo, se encontraron
diferencias individuales.
TAMAÑO Y FORMAS DEL DISPOSITIVO
Los resultados informados de diferentes aparatos de presión
de compresión y electromiografía (EMG) no pueden
compararse debido a las diferencias en el diámetro de los
dispositivos vaginales. Hay discusión sobre el diámetro
óptimo de los dispositivos vaginales (Schull et al 2002). Se
desconoce si un dispositivo vaginal de diámetro ancho estira
el PFM, inhibiendo su actividad o, por el contrario,
aumentando la actividad al proporcionar una
retroalimentación propioceptiva firme. En un estudio
realizado por Bø et al (2005), se comparó la medición de la
fuerza máxima de PFM utilizando dos aparatos de uso común
con diferentes tamaños de sonda vaginal. Se encontraron
diferencias significativas y se concluyó que las mediciones
obtenidas con diferentes métodos no pueden compararse.
INFLUENCIA DEL AUMENTO DE LA
PRESIÓN ABDOMINAL
Las mediciones de presión de compresión obtenidas de los
tres canales pueden no ser válidas porque un aumento en la
presión abdominal aumentará las presiones medidas. Los
PFM forman una pared de la cavidad abdominopélvica y
todos los aumentos en la presión abdominal aumentarán la
presión medida en la uretra, la vagina y el recto.
Tanto Bø et al (1988) como Bump et al (1991) han
demostrado que el esfuerzo es un error común cuando las
mujeres intentan contraer su PFM y, por lo tanto, se puede
registrar una medición errónea. Sin embargo, debido a que
una contracción correcta implica un movimiento hacia
adentro observable del perineo o del instrumento, y el
esfuerzo crea un movimiento hacia abajo, algunos autores
(Bø et al 1990b, Bump et al 1996) han sugerido que se puede
asegurar una medición válida mediante la observación
simultánea. del movimiento hacia adentro del perineo.
Algunos investigadores (Cammu y Van Nylen 1998) han tratado de
evitar que la co-contracción de los músculos abdominales interfiera
con la medición de la fuerza de la PFM mediante el uso de EMG de
superficie en el músculo recto del abdomen para entrenar a los sujetos
a relajar los músculos abdominales o mediante la medición simultánea
de la presión abdominal. . El rendimiento de una contracción de PFM
casi máxima es importante para lograr el mejor efecto de
entrenamiento (Komi 1992, Wilmore & Costill 1999). Varios
investigadores (Bø et al 1990b, Dougherty et al 1991, Neumann & Gill
2002, Sapsford et al 2001), sin embargo, han demostrado que hay una
contracción simultánea de los músculos abdominales profundos
(transverso inferior del abdomen y oblicuo interno) durante los
intentos
66MEDICIÓN DE LA FUNCIÓN Y LA FUERZA DE LOS MÚSCULOS DEL SUELO PÉLVICO Y PROLAPSO DE ÓRGANOS PÉLVICOS
en una contracción máxima correcta. Neumann y Gill (2002)
también informaron que durante una contracción máxima del
MSP, la presión abdominal media fue de 9 mmHg (rango 2-19). La
presión abdominal aumentó a una media de 27 mmHg (rango
11-34) con una elevación de la cabeza y las piernas desde la
posición supina mientras se realizaba una contracción del MSP, y
de 36 mmHg (rango 33-52 durante la espiración forzada y la
contracción del MSP en posición supina, dos actividades que
requieren actividad de los músculos diafragmáticos y
abdominales externos (oblicuo externo y recto del abdomen) Por
lo tanto, se puede permitir una co-contracción normal de la pared
abdominal inferior porque el aumento de la presión abdominal es
pequeño con esta co-contracción.
Dougherty et al (1991) permitieron un aumento de la
presión abdominal de solo 5 mmHg, para garantizar la
menor interferencia de la presión abdominal con los
resultados de la medición. Bø et al (1990b) estandarizaron la
prueba al no permitir ningún movimiento de la pelvis
durante la medición. Se requiere más investigación para
evaluar cómo los cambios sutiles en la actividad postural
podrían afectar las mediciones de la presión vaginal.
La contracción de otros músculos, como el aductor
de la cadera, los músculos rotadores externos y los
glúteos, también altera la medición de la presión
intravaginal (Bø et al 1990b, Peschers et al 2001). Bø y
Stien (1994) demostraron con EMG de aguja
concéntrica en mujeres sin incontinencia urinaria que
la contracción de estos otros músculos aumentaba la
actividad muscular tanto en el músculo estriado de la
pared uretral como en el PFM. Sin embargo, al
analizar el grupo completo de mujeres, la contracción
de los otros músculos pélvicos no dio una respuesta
de presión más alta que la contracción del PFM solo.
Sin embargo, se debe tener precaución porque para
algunas personas esto puede ocurrir. Debido a que el
patrón motor grueso de la actividad de los glúteos y
los aductores no es parte de la acción neuromuscular
normal del PFM y la sinergia del transverso del
abdomen inferior,
SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD
Varios estudios de casos y controles que comparan la fuerza
de la PFM con la presión de contracción vaginal en mujeres
continentes e incontinentes han demostrado que las mujeres
continentes tienen mejor fuerza que las mujeres
incontinentes (Hahn et al 1996, Mørkved et al 2004), y que
existe una asociación entre la mejora en el músculo función o
fuerza y reducción de la incontinencia urinaria (Bø 2003). Sin
embargo, algunos estudios no han encontrado una
asociación entre el aumento de la fuerza muscular y la
mejora de la incontinencia (Elser et al 1999), lo que puede
explicarse por el hecho de que no hubo mejoría.
ment en la fuerza muscular siguiendo el protocolo de ejercicio de
baja dosis.
CONCLUSIÓN
Debido a que todos los aumentos en la presión abdominal
afectarán las presiones uretral, vaginal y rectal, la presión de
compresión no se puede usar sola. Con la observación
simultánea del movimiento hacia adentro del perineo, es
probable que se mida una contracción correcta. Son
obligatorias la enseñanza cuidadosa del paciente, la
estandarización de la instrucción y la motivación, y la
estandarización de la posición y el desempeño del paciente.
Si el objetivo es medir la capacidad de cerrar la uretra, se
debe medir la presión uretral. Si el objetivo de la
investigación es la fuerza general del PFM, se prefiere la
presión de compresión vaginal (manometría de presión o
fuerza dinamométrica) porque es el método menos invasivo
con un bajo riesgo de infección en las mujeres.
RECOMENDACIONES CLÍNICAS
La medición de la presión de contracción vaginal es difícil, y las
habilidades clínicas y la experiencia son factores importantes
para lograr resultados confiables y válidos. El método debe
utilizarse con precaución. Sin embargo, cuando se usa de acuerdo
con el conocimiento de la investigación en esta área, la medición
de la contracción del PFM puede proporcionar información y
comentarios importantes tanto para el paciente como para el
terapeuta (Fig. 5.7).
• Informe completamente al paciente sobre el procedimiento de prueba y obtenga su
consentimiento.
• Proporcione a la paciente privacidad para desvestirse y un
paño para cubrirla en la camilla de exploración.
• Siempre comience la instrucción con la observación y
palpación de la contracción de PFM.
• Si el paciente no puede contraerse, se tensa o usa
otros músculos en lugar del PFM, no es posible
medir la presión.
• El paciente puede estar en decúbito supino, recostado,
sentado o de pie. Utilice la misma posición para cada
evaluación de ese paciente.
• El fisioterapeuta debe estar en posición de poder
observar el perineo.
• Prepare el dispositivo de medición antes de lavarse las manos
y ponerse los guantes de examen.
• Siga las pautas locales de control de infecciones con respecto
a cubrir la sonda o use un aparato de un solo uso.
• Inserte suavemente la sonda o pídale al paciente que lo haga.
• Una vez que la sonda esté cómodamente colocada, indique al
paciente que se relaje y respire normalmente antes de la
contracción del PFM.
 Medición de la presión de compresión vaginal67

Síntomas de la IUE

18 años CCCCCC Tenencia Resistencia

presión de reposo:
18 cmH2O

Máximo: 14

Control

CCCCCC Tenencia Resistencia

19 años de edad

presión de reposo:
30 cmH2O

Máximo: 22

Figura 5.7Medición de la presión de reposo, fuerza máxima de los músculos del piso pélvico, intentos de sujeción y contracciones repetidas
en la primera consulta en dos estudiantes de deportes nulíparas. Ambos pudieron contraer el PFM según lo evaluado por palpación vaginal.
El primero había demostrado incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) urodinámica con 43 g de fuga en urodinamia ambulatoria. La segunda
no presentaba síntomas de disfunción del suelo pélvico.

• Apoye el dispositivo para mantenerlo en la misma posición
intravaginal.
• Indique al paciente que contraiga el PFM lo más fuerte posible
sin una co-contracción visible de los músculos aductores de la
cadera, glúteos o rectos abdominales (inclinación de la pelvis)
y luego que se relaje sin presionar el perineo hacia abajo.
• Se permite un pequeño tiraje o 'hueco' utilizando los
abdominales internos (transverso del abdomen y
oblicuo interno) con la máxima contracción y sin
inclinación de la pelvis.
• La presión de reposo, el tiempo de espera y las contracciones
repetidas también se pueden registrar según los parámetros del
dispositivo.
• Solo contracciones con movimiento hacia adentro
visible simultáneo del perineo o la medición
dispositivo puede considerarse medidas válidas de la
fuerza de PFM.
• Registre al menos tres contracciones y use el
máximo o la media de las tres contracciones.
• Otros aspectos del rendimiento muscular, como el
tiempo de retención y el número de contracciones
repetidas (resistencia), el inicio de la contracción, la
pendiente y el área bajo la curva, y la presión en
reposo (relajación) pueden medirse si el equipo
utilizado lo permite.
• Retire con cuidado la sonda y deseche el componente
intravaginal o lávelo de acuerdo con las pautas locales
antes de la esterilización.
• Permita que el paciente tenga privacidad para vestirse antes de discutir
los resultados.

REFERENCIAS

Abrams R, Batich C, Dougherty M et al 1986 Vaginal hecho a medida Benvenuti F, Caputo GM, Bandinelli S et al 1987
Balones para fortalecer la musculatura circunvaginal. Tratamiento reeducativo de la incontinencia de esfuerzo
Biomateriales, dispositivos médicos y órganos artificiales 14(3–4): genuina femenina. Revista estadounidense de medicina física
239–248 66: 155–168

Mediciones de presión uretral
Mohamed Belal y Paul Abrams
La continencia depende de las fuerzas intramurales y
extramurales que mantienen el cierre de la uretra mientras
se llena la vejiga. La fuga por tensión puede ocurrir si las
fuerzas abdominales vencen la resistencia uretral, lo que da
como resultado una presión vesical que es más alta que la
presión uretral (Barnes 1961). Una comprensión de la función
uretral es vital en la incontinencia.
Las mediciones de la presión uretral son un
método común para medir la función uretral. Evalúan
la capacidad de la uretra para prevenir la
incontinencia urinaria. Se pueden medir en puntos
únicos de la uretra o, más comúnmente, en toda la
longitud de la uretra (perfil de presión uretral).
Comenzamos con las definiciones de los parámetros
de presión uretral, seguido de los diferentes métodos
y técnicas utilizadas para obtener las presiones
uretrales. Se discutirán las ventajas y desventajas de
los diferentes métodos y técnicas.
DEFINICIONES
La presión uretral se define comola presión del líquido
necesaria para abrir una uretra cerrada (colapsada)
(Griffiths 1985). Esta definición implica que la presión
uretral es similar a la presión de un fluido ordinario (es
decir, es una cantidad escalar [no tiene dirección] con un
valor único en cada punto a lo largo de la uretra; Lose et
al 2002).
A partir de la definición, es evidente que la introducción
de catéteres cambia las propiedades de la uretra cerrada,
pero se consideró que el efecto sobre la medición de la
presión uretral era pequeño (Griffiths 1985). La presión
uretral mide las fuerzas intramurales y extramurales que
provocan la aposición de las paredes uretrales y las
definiciones asociadas son las siguientes (fig. 5.8).
• Perfil de presión uretral (UPP)es un gráfico que
indica la presión intraluminal a lo largo de la
uretra.
• Perfil de presión de cierre uretralviene dado por
la resta de la presión intravesical de la presión
uretral.
Mediciones de presión uretral69
• Presión uretral máxima (MUP)es la presión
máxima del perfil medido.
• Presión máxima de cierre uretral (MUCP)es la
diferencia máxima entre la presión uretral y la
presión intravesical. Esta es la presión de reserva
de la uretra para evitar fugas. El cálculo de MUCP (p
ucp) requiere el registro simultáneo de ambos
intrauretrales (pura) e intravesical (pves) presión. El
cálculo es el siguiente: pucp= pagura- pagves.
• Longitud uretral funcional (FUL)es la longitud de la
uretra a lo largo de la cual la presión uretral excede la
presión intravesical en las mujeres.
MÉTODOS DE MEDICIÓN DE LA PRESIÓN
URETRAL PERFILOMETRÍA
Actualmente existen tres métodos para medir la
perfilometría de la presión uretral:
• técnica de perfusión de fluidos o técnica de Brown
Wickham (Brown & Wickham 1969);
• catéteres de micropunta/fibra óptica;
• catéteres con balón.
En la Tabla 5.1 se muestra un resumen de las ventajas
y desventajas de los diferentes métodos.
Técnica de perfusión de fluidos
La técnica de perfusión de fluidos mide la presión necesaria
para perfundir el catéter, que se retira a una velocidad
constante, a un ritmo constante. La tasa constante de
infusión generalmente la proporciona un controlador de
jeringa. La cantidad medida puede estar muy cerca de la
presión uretral local, siempre que la uretra sea muy
distensible (Griffiths 1980). Varios factores afectan la técnica,
como se discute a continuación.
Tamaño del catéter
Los tamaños de catéter de calibre 4 a 10 French son satisfactorios
para usar en la técnica de perfusión de fluidos (Harrison
70MEDICIÓN DE LA FUNCIÓN Y LA FUERZA DE LOS MÚSCULOS DEL SUELO PÉLVICO Y PROLAPSO DE ÓRGANOS PÉLVICOS

Tabla 5.1Ventajas y desventajas de los diferentes métodos para medir las presiones uretrales

Técnica de perfusión de fluidos Catéteres de micropunta/fibra óptica Catéteres con globo

Ventajas Menos propenso al movimiento. Medir cambios rápidos de presión Sin dependencia de la orientación
artefactos
Barato

Desventajas Respuesta lenta a Influenciado por la forma del transductor y Efecto dilatador de la
cambios de presión orientación uretra Caro
La rigidez del catéter puede provocar
más artefactos, por lo que se
requiere un catéter flexible
Caro y frágil

Presión intrauretral (cmH20) 7 mm/s (Hilton 1982). La velocidad habitual de retirada

está entre 1 y 5 mm/s.

Máximo Tiempo de respuesta

uretral
Máximo
cierre El tiempo de respuesta depende de la tasa de perfusión y de
uretral
presión
presión la tasa de retirada del catéter. El método de perfusión es
(MUCP) capaz de registrar una tasa máxima de cambio entre 34 y 50
(MUP)
PAGSves
cmH2S/s.

Longitud uretral funcional

(COMPLETO)
Catéteres de micropunta/fibra óptica

Figura 5.8La medición de los parámetros de presión
uretral.
1976). Los catéteres de gran tamaño dan una lectura falsamente
más alta porque registran la elasticidad uretral así como la
presión de cierre de la uretra (Lose 1992).
Orificios de catéter
Dos orificios laterales opuestos a 5 cm de la punta del catéter
son satisfactorios (Abrams et al 1978). Un mayor número de
agujeros no mejora la precisión. La orientación no es
importante.
Los catéteres de microtransductores tienen la capacidad de
medir cambios rápidos de presión. Sin embargo, parecen
tener varias desventajas. Primero, hay un grado significativo
de dependencia posicional (Hilton & Stanton 1983a). Por
ejemplo, si el microtransductor del catéter mira hacia
delante, entonces el MUP es mayor y el FUL más corto que en
la parte posterior (Abrams et al 1978). En segundo lugar, la
flexión del tejido de la pared uretral puede provocar una
superposición del tejido uretral local y las interacciones del
transductor en la presión uretral: esto requiere que los
catéteres sean muy flexibles. Si se usa, se recomienda que el
transductor mire lateralmente (Anderson et al 1983).
Catéteres con globo

Tasa de perfusión
Una tasa de perfusión de 2 a 10 ml/min dará una medida precisa
de la presión de cierre (Abrams et al 1978). Es preferible un
controlador de jeringa a una bomba peristáltica.
Velocidad de extracción del catéter
El catéter debe retirarse preferiblemente de forma continua
con la velocidad de extracción óptima de menos de
Las ventajas de las sondas con globo para medir las
presiones uretrales son que evitan la dependencia de la
orientación. Sin embargo, en el pasado los problemas
técnicos hacían que los balones fueran demasiado grandes,
provocando un efecto de dilatación en la uretra. Esto resulta
en una sobreestimación de la presión uretral. Además, la
longitud del globo también es importante. Si el globo es
demasiado largo, se promedian las variaciones de presión a
lo largo de la uretra. Los catéteres con balón recientes han
superado estas dificultades (Pollak et al 2004).
 Mediciones de presión uretral71

FACTORES QUE AFECTAN LAS PRESIONES Cuadro 5.2Comparación de la evaluación clínica de la fuerza del
MÁXIMAS DE CIERRE URETRAL PFM por parte de médicos experimentados y la evaluación de la
presión uretral (técnica de perfusión de fluidos)
La medición de la presión uretral se puede llevar a cabo con
diferentes volúmenes de vejiga y en diferentes posiciones del Fuerza de PFM como Normal Reducido Ausente

sujeto en reposo, al toser o esforzarse y durante la micción. evaluado por urólogo/

uroginecólogo

Número de pacientes 2757 3399 485

Volumen de la vejiga
Presión uretral 18.1 8.8 3.6
La medición de la presión de cierre uretral en mujeres evaluación (cmH2O) (15.5) (11.1) (7.5)
depende del volumen de la vejiga. En mujeres continentes, la (DE)
presión de cierre de la uretra aumenta al aumentar el
volumen. Sin embargo, en mujeres con incontinencia de Una gran serie del Instituto Urológico de Bristol durante un período de
esfuerzo tiende a disminuir al aumentar el volumen (Awad et 15 años.
al 1978). PFM, músculo del suelo pélvico.

Posición del paciente

La posición también tiene un efecto sobre la presión de cierre de

la uretra: las mujeres continentes muestran un aumento en la
presión de cierre de la uretra al ponerse de pie, mientras que las
mujeres con incontinencia de esfuerzo muestran una disminución
de la presión al ponerse de pie (Henriksson et al 1977;
Hendriksson et al 1979). Sin embargo, existe poca
reproducibilidad de la presión de cierre uretral en posición de pie,
lo que limita el uso clínico (Dorflinger et al 2002).
Actividad del suelo pélvico
La actividad de los músculos del suelo pélvico (PFM) siempre está
activa excepto antes y durante la micción. Sin embargo, una falla
en la relajación de la contracción voluntaria del piso pélvico
aumenta la presión de cierre de la uretra. Esto generalmente se
puede superar repitiendo la perfilometría de presión uretral dos
veces más o hasta que se obtenga un patrón reproducible y, si es
necesario, durante un período de tiempo más prolongado. Por el
contrario, el efecto de la actividad del suelo pélvico sobre la
uretra puede evaluarse durante la medición de la presión uretral.
El catéter se coloca en el punto de MUP y se le pide a la paciente
que contraiga el piso pélvico voluntariamente como si tratara de
evitar orinar. En mujeres normales se observa un incremento por
encima de la MUCP. Un valor de menos de 10 cmH2O por encima
de la MUCP indica una contracción deficiente del piso pélvico en
la técnica de perfusión de fluidos (Tabla 5.2).
La variación de las presiones de cierre uretral depende del
método utilizado y la posición, y para facilitar registros
confiables, se han hecho recomendaciones sobre la
estandarización de las mediciones de presión uretral. A
continuación se encuentran algunas de las recomendaciones
del subcomité de la Sociedad Internacional de Continencia
(ICS) sobre la estandarización de las mediciones de la presión
uretral (Lose et al 2002).
ESTANDARIZACIÓN DE
MEDICIONES DE PRESIÓN URETRAL
Se pide al investigador que especifique:
1.tipo de medida (puntual – perfilometría –
ambulatoria);
2.período de tiempo durante el cual se registró la
medición;
3.área transversal constante (dada por la sonda) o
variable de la uretra (es decir, inflado de un
globo);
4.posición del paciente;
5.volumen vesical;
6.maniobras (tos, Valsalva, otras);
7.velocidad de retirada (para perfilometría);
8.medio de infusión y velocidad de infusión (para catéteres
perfundidos con líquido);
9.tipo de catéter;
10tamaño del catéter;
11material del catéter: flexibilidad;
12orientación de un sensor direccional;
13fijación de la posición del sensor (para presiones
puntuales o al toser/esforzarse);
14Puesta a cero de los sensores de presión:
– transductores externos (y catéteres llenos de líquido)
– borde superior de la sínfisis del pubis (piezométrico)
para altura de referencia de presión; Para corregir las
pérdidas de presión viscosa dentro del catéter, la presión
cero debe establecerse como la lectura en
72MEDICIÓN DE LA FUNCIÓN Y LA FUERZA DE LOS MÚSCULOS DEL SUELO PÉLVICO Y PROLAPSO DE ÓRGANOS PÉLVICOS
aire cuando el fluido está fluyendo. (el punto de
referencia cero es la presión atmosférica)
– transductores de micropunta calibrados a presión
atmosférica, pero no se necesita altura de referencia
de presión para transductores montados en catéter;
Al calcular la presión de cierre con micropuntas
multisensor, se debe tener en cuenta cualquier
diferencia en la altura vertical entre el transductor de
la "vejiga" y los transductores uretrales.
15.aparato de grabación:
– describa el tipo de aparato registrador – debe
indicarse la respuesta de frecuencia del sistema total;
un equipo con una tasa de muestreo de 18 Hz puede
registrar satisfactoriamente los cambios de presión
producidos por la tos en la uretra (Thind et al 1994).
PERFILES DE PRESIÓN URETRAL NORMAL
Existen diferencias de sexo entre hombres y mujeres en el rango de
valores normales de presión uretral. En los hombres, la MUP no
disminuye significativamente con la edad (Abrams 1997), mientras que
en las mujeres, después de la menopausia, la MUP disminuye. La
longitud de la próstata tiende a aumentar con la edad en los hombres;
sin embargo, la longitud de la uretra tiende a disminuir en las mujeres.
Una guía aproximada de MUP en mujeres es un valor de 92 − edad
(cmH2O) usando valores obtenidos de la técnica de perfusión de
fluidos (Edwards & Malvern 1974).
Forma del perfil de presión uretral
Hombres
Ciertas características se ven en el UPP masculino; hay dos
picos: el pico del preesfínter seguido de la meseta prostática
y luego el pico del esfínter (fig. 5.9). Las anomalías en la
meseta prostática preesfinteriana pueden ser
MUP
Prostático
cima
MUCP
Meseta
Longitud prostática
Figura 5.9 Las mediciones del perfil de presión uretral masculina,
demostrando el pico prostático, la meseta y la longitud.
PUM, presión uretral máxima; MUCP, presión máxima de
cierre uretral (MUCP).
por hipertrofia del cuello vesical o agrandamiento de la próstata. El pico del
esfínter en los hombres puede ser demasiado alto, como se observa en
algunos pacientes neurogénicos, o demasiado bajo en pacientes masculinos
con causas iatrogénicas de incontinencia de esfuerzo, como después de una
cirugía de próstata.
Mujeres
El perfil de presión de la uretra femenina tiende a tener una forma
simétrica, como se ve en la figura 5.8.
Los perfiles de presión uretral normales y anormales se
muestran en las figuras 5.10 y 5.11, respectivamente. Las mujeres
también pueden tener presiones uretrales bajas o altas. Una
presión uretral alta a veces denota el síndrome de Fowler, una
condición en la que la hiperactividad del esfínter idiopático
provoca dificultades para vaciar (Fowler et al 1988). Una presión
uretral baja puede indicar una deficiencia intrínseca del esfínter,
que por lo general resulta del parto y puede provocar
incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE).
La medición de las UPP en reposo tiene varios usos.
• En la incontinencia posprostatectomía; existe una
estrecha asociación entre el daño del esfínter y una
reducción de la MUCP (Hammerer & Huland 1997).
• Existe alguna evidencia de que una MUCP baja se
asocia con un mal resultado de la cirugía en mujeres
por IUE (Hilton & Stanton 1983b).
• Las mediciones de la presión uretral pueden brindar una
respuesta a la incontinencia inexplicable en las mujeres.
• Al considerar pacientes para cirugía de derivación
urinaria, el MUCP da una indicación de si es
necesario un esfínter artificial. Un MUCP superior a
50 cmH2O no requeriría un esfínter si se crea un
reservorio de baja presión y buen volumen
(Abrams 1997).
Perfil de presión uretral y
cirugía de incontinencia
Varios estudios han sugerido que las pacientes con baja presión
de cierre de la uretra y longitud de la uretra tienen un peor
resultado después de la cirugía de incontinencia (Bhatia &
Ostergard 1982; Hilton 1989; Hilton & Stanton 1983b). Algunos no
han mostrado ninguna diferencia (Sand et al 2000).
PERFILES DE PRESIÓN URETRAL EN REPOSO
Sensibilidad
Los catéteres de micropunta tienen una respuesta de alta frecuencia
de más de 2000 Hz, que es más que adecuada para registrar eventos
fisiológicos en el tracto urinario inferior. el fluido
 Mediciones de presión uretral73

pura 100

cmH2O 20/div 0
Pves 100

cmH2O 20/div 0
cachorro 100

cmH2O 20/div 0

Figura 5.10Presiones uretrales normales en mujeres: el diagrama muestra dos perfiles de presión uretral (UPP), siendo el pico más
corto y más alto el artefacto registrado cuando se pasa el catéter a través del área del esfínter para realizar el segundo UPP que se ve
a la derecha. (pagsucp, presión de cierre uretral, pura, presión intrauretral, pves, presión intravesical.)

pura 100

cmH2O 20/div 0
Pves 100

cmH2O 20/div 0
cachorro 100

cmH2O 20/div 0

Figura 5.11Presiones uretrales reducidas: se registran dos perfiles de presión uretral con un pequeño artefacto entre ellos (v. fig.
5.10). (cachorroC, presión de cierre uretral, Pura, presión intrauretral, Pves, presión intravesical.)
74MEDICIÓN DE LA FUNCIÓN Y LA FUERZA DE LOS MÚSCULOS DEL SUELO PÉLVICO Y PROLAPSO DE ÓRGANOS PÉLVICOS
la técnica de perfusión tiene una capacidad de respuesta reducida en
comparación.
Fiabilidad
Se ha demostrado que la reproducibilidad y repetibilidad de la
técnica de perfusión de fluidos y el catéter de micropunta son
razonables (Abrams et al 1978; Hilton 1982; Wang & Chen 2002).
Se muestra que la desviación estándar de las mediciones
realizadas en una sola ocasión de la técnica de perfusión de
fluidos y el catéter de micropunta es de aproximadamente 5 y 3
cmH2O, respectivamente (Abrams et al 1978; Hilton & Stanton
1983a). Las mediciones entre pruebas que muestran una
desviación estándar de 3,5 a 5 cmH2O dependiendo del estado
menstrual (van Geelen et al 1981; Hilton 1982). Recientemente,
los catéteres con balón han mostrado correlaciones razonables
con los catéteres con micropunta (Pollak et al 2004).
Validez
La validez de las mediciones de la perfilometría de la
presión uretral en reposo depende de la técnica utilizada.
La cantidad medida puede estar muy cerca de la presión
uretral local, siempre que la uretra sea muy distensible
(Griffiths 1980) en el caso de la técnica de perfusión de
fluidos.
Los catéteres de micropunta miden el estrés de la pared
uretral, no la presión. La validez de las mediciones de la
presión uretral para evaluar la fuerza del PFM es alta.
Sensibilidad y especificidad
Las pacientes con IUE generalmente tienen valores medios
de MUP significativamente más bajos que las mujeres
continentes (Hilton & Stanton 1983a). El MUP es más bajo en
aquellas mujeres (y hombres) con SUI cada vez más grave.
Sin embargo, existe una gran superposición entre los MUP
de pacientes normales e incontinentes. Por lo tanto, la
perfilometría de la presión uretral no tiene la exactitud
diagnóstica de la IUE para usarse sola (Versi 1990).
PERFILES DE PRESIÓN URETRAL DE ESTRÉS
Este método evalúa la transmisión de presión desde la cavidad
abdominal hasta la uretra proximal. La disminución de la
conductancia de la presión abdominal se asocia con la
incontinencia de esfuerzo. Esencialmente se realiza una UPP,
preferiblemente con un catéter de micropunta con el paciente
tosiendo. Si las presiones de cierre de la uretra se vuelven
negativas al toser, es probable que haya una fuga y represente
una prueba positiva Idealmente, la UPP de estrés debe realizarse
en posición erguida con la vejiga llena. Esto plantea problemas
prácticos. La falta de especificidad de la prueba ha limitado su uso
(Versi 1990). Las UPP de estrés ya no se utilizan con regularidad
en la práctica clínica.
NUEVOS MÉTODOS PARA MEDIR
LAS PRESIONES URETRAS
Se ha descrito una técnica reciente llamada presión
uretral retrógrada para mujeres. Esta es la presión
requerida para lograr y mantener abierto el esfínter
uretral. Se demostró que la presión uretral retrógrada
media era más baja en mujeres continentes (Slack et al
2004b). Parece haber alguna asociación con MUP y la
gravedad de la incontinencia (Slack et al 2004a). Sin
embargo, se requiere más trabajo para probar su valor
de diagnóstico clínico en el diagnóstico de IUE y la técnica
ha sido criticada por estar incompletamente validada
(Abrams & Cardozo 2004).
CONCLUSIÓN
Las mediciones de la presión uretral en reposo se pueden
realizar utilizando varias técnicas y los resultados están
influenciados por la técnica utilizada y los factores biológicos.
Las mediciones de la presión uretral son mediciones estáticas
que no reflejan las fuerzas ejercidas sobre la uretra en el
momento de la fuga. Los aumentos de la presión abdominal
comprimen la uretra y provocan la activación refleja de los
músculos periuretrales, que no se evalúan mediante las
presiones uretrales en reposo.
RECOMENDACIONES CLÍNICAS
• Las mediciones de la presión uretral deben
realizarse bajo la supervisión de un urólogo o un
uroginecólogo.
• El urólogo o uroginecólogo debe consultar el informe
de estandarización de la ICS sobre mediciones de la
presión uretral.
• Se requiere una comprensión de las limitaciones de las
diferentes mediciones de la presión uretral antes de
embarcarse en la investigación.
• Se requiere una colaboración multidisciplinar cuando los
fisioterapeutas realizan investigaciones en esta área con
el urólogo o el uroginecólogo que proporciona las
mediciones de la presión uretral.
• Las mediciones de la presión uretral, si se realizan
correctamente, son buenas mediciones válidas para evaluar la
fuerza del PFM.

REFERENCIAS
Abrams P 1997 Urodinámica, 2ª ed. Springer, London Abrams P,
Cardozo L 2004 Técnica de retro-resistencia uretral
medición de presión Neurourología y Urodinámica
23(4):385
Abrams PH, Martin S, Griffiths DJ 1978 La medida
e interpretación de las presiones uretrales obtenidas por el
método de Brown y Wickham. Revista británica de urología 50 (1):
33–38
Anderson RS, Shepherd AM, Feneley RC 1983 Microtransductor
Metodología del perfil uretral: variaciones provocadas por la orientación del
transductor. El Diario de Urología 130(4):727–728
Awad SA, Bryniak SR, Lowe PJ et al 1978 Perfil de presión uretral
en la incontinencia de esfuerzo femenina. Revista de Urología 120(4):475– 479
Barnes A 1961 El método de evaluación del estrés urinario
incontinencia. Obstetricia y Ginecología 81:108
Bhatia NN, Ostergard DR 1982 Urodinámica en mujeres con estrés
incontinencia urinaria. Obstetrics and Gynecology 60(5):552–559
Brown M, Wickham JE 1969 El perfil de presión uretral. británico
Revista de Urología 41(2):211–217
Dorflinger A, Gorton E, Stanton S et al 2002 Presión uretral
perfil: ¿se ve afectado por la posición? Neurourología y
urodinámica 21(6):553–557
Edwards L, Malvern J 1974 El perfil de presión uretral: teórico
Consideraciones y aplicación clínica. Revista británica de
urología 46 (3): 325–335
Fowler CJ, Christmas TJ, Chapple CR et al 1988 Anormal
actividad electromiográfica del esfínter uretral, disfunción
miccional y ovarios poliquísticos: ¿un nuevo síndrome? BMJ
297 (6661): 1436–1438
Griffiths DS 1980 Urodinámica. Adam Hilger, Bristol Griffiths D 1985
La presión dentro de un tubo colapsado, con especial
referencia a la presión uretral. Física en Medicina y Biología
30(9):951–963
Hammerer P, Huland H 1997 Evaluación urodinámica de cambios en
control urinario después de la prostatectomía radical retropúbica. El
Diario de Urología 157(1):233–236
Harrison NW 1976 El perfil de presión uretral. urológico
Investigación 4(3):95–100
Hendriksson L, Andersson KE, Ulmsten U 1979 La presión uretral
perfiles en mujeres continentes e incontinentes por estrés. Revista
escandinava de urología y nefrología 13(1):5–10
Henriksson L, Ulmsten U, Andersson KE 1977 El efecto de los cambios
de la postura sobre la presión de cierre uretral en mujeres sanas.
Scandinavian Journal of Urology and Nephrology 11(3):201–206 Hilton P
1982 Mediciones de la presión uretral en reposo: un análisis de
diferencia. Neurourología y Urodinamia 1:303
Hilton P 1989 Un estudio clínico y urodinámico que compara la
Suspensión del cuello de la vejiga de Stamey y cabestrillo suburetral
Mediciones de presión uretral75
procedimientos en el tratamiento de la incontinencia de esfuerzo
genuina. British Journal of Obstetrics and Gynecology 96(2):213–
220 Hilton P, Stanton SL 1983a Medición de la presión uretral por
microtransductor: los resultados en mujeres sin síntomas y en
aquellas con incontinencia de esfuerzo genuina. Revista británica
de obstetricia y ginecología 90(10):919–933
Hilton P, Stanton SL 1983b Una evaluación clínica y urodinámica de
la colposuspensión de Burch para la incontinencia de esfuerzo genuina.
British Journal of Obstetrics and Gynecology 90(10):934–939 Lose G
1992 Registro simultáneo de presión y corte transversal
área en la uretra femenina: un estudio de la función de cierre uretral
en mujeres sanas e incontinentes por estrés. Neurourología y
Urodinámica 11:55
Lose G, Griffiths D, Hosker G et al 2002 Estandarización de la uretra
medición de la presión: informe del Subcomité de
Normalización de la Sociedad Internacional de Continencia.
Neurourología y Urodinámica 21(3):258–260
Pollak JT, Neimark M, Connor JT et al 2004. Air-charged and
Catéteres urodinámicos microtransductores en la evaluación de la
función uretral. Revista Internacional de Uroginecología y
Disfunción del Piso Pélvico 15(2):124–128
Sand PK, Winkler H, Blackhurst DW et al 2000 Una prospectiva
estudio aleatorizado que compara la uretropexia retropúbica de Burch
modificada y el cabestrillo suburetral para el tratamiento de la incontinencia
de esfuerzo genuina con uretra de baja presión. Revista estadounidense de
obstetricia y ginecología 182 (1 Pt 1): 30–34
Slack M, Culligan P, Tracey M et al 2004a Relación de la uretra
presión de retroresistencia a las medidas urodinámicas y
severidad de la incontinencia. Neurourología y Urodinámica
23(2):109–114
Slack M, Tracey M, Hunsicker K et al 2004b Retrorresistencia uretral
presión: una nueva medida clínica de la función
uretral. Neurourología y Urodinámica 23(7):656–661
Thind P, Bagi P, Lose G et al 1994 Caracterización de la presión
cambios en el tracto urinario inferior durante la tos con especial
referencia a las demandas del equipo de registro de presión.
Neurourología y Urodinámica 13(3):219–225
van Geelen JM, Doesburg WH, Thomas CM et al 1981
Estudios urodinámicos en el ciclo menstrual normal: la relación
entre los cambios hormonales durante el ciclo menstrual y el
perfil de presión uretral. Revista estadounidense de obstetricia
y ginecología 141(4):384–392
Versi E 1990 Análisis discriminante de perfilometría de presión uretral
datos para el diagnóstico de la incontinencia de esfuerzo genuina.
Revista británica de obstetricia y ginecología 97(3):251–259
Wang AC, Chen MC 2002 Una comparación de la presión uretral
perfilometría utilizando catéteres de perfusión de micropunta y doble
luz en mujeres con incontinencia de esfuerzo genuina. BJOG 109(3):322–
326
76MEDICIÓN DE LA FUNCIÓN Y LA FUERZA DE LOS MÚSCULOS DEL SUELO PÉLVICO Y PROLAPSO DE ÓRGANOS PÉLVICOS
Dinamometría del suelo pélvico
Chantale Dumoulin y Mélanie Morin
INTRODUCCIÓN
Las mediciones precisas y cuantitativas de la fuerza son
fundamentales para determinar la progresión clínica de la
debilidad neuromuscular y evaluar la respuesta a una
intervención destinada a aumentar la fuerza. Los dinamómetros
miden con precisión las fuerzas producidas durante una
contracción muscular independientemente del juicio del
evaluador. Aunque estos instrumentos han sido ampliamente
utilizados por los fisioterapeutas para la evaluación de los
músculos del tronco y de las extremidades superiores e inferiores
durante más de 40 años (Bohanon 1990), los dinamómetros del
suelo pélvico son bastante nuevos. Caufriez (1993, 1998) y Rowe
(1995) fueron los primeros en reportar el desarrollo de
dinamómetros para medir la función PFM. Sin embargo, sólo en
manuscritos no revisados por pares (Caufriez 1998, 1993) y en
un breve resumen de congreso (Rowe 1995). Sampselle et al
(1998) y Howard et al (2000) fueron los primeros en mencionar el
uso de un dinamómetro de suelo pélvico en ensayos clínicos. En
un documento de patente publicado en 2002, Ashton-Miller
describió el dispositivo de medición de tensión utilizado en esos
ensayos (Ashton-Miller et al 2002). Sin embargo, hasta el
momento no se ha publicado ningún informe sobre la fiabilidad y
validez de este aparato.
Hace cuatro años, nuestro equipo de investigación diseñó
y desarrolló un espéculo dinamométrico original para medir
las fuerzas isométricas del músculo del suelo pélvico (PFM)
dorsoventral (Dumoulin et al 2003). Este nuevo dinamómetro
PFM comprende un espéculo dinamométrico y una unidad
central computarizada (Dumoulin et al 2003) que consta de
una computadora portátil y una tarjeta de adquisición de
datos PCMCIA. El espéculo dinamométrico (Fig. 5.12) consta
de dos ramas de aluminio. La rama superior del espéculo
está fija mientras que un tornillo ajustable puede abrir
lentamente la inferior. La distancia entre las dos ramas se
puede ajustar desde 5 mm (mínimo) hasta 40 mm. Una vez
que se determina la apertura, un segundo tornillo fija la rama
móvil del espéculo. Las fuerzas PFM se miden utilizando dos
pares de galgas extensométricas pegadas a cada lado de la
rama inferior del dinamómetro.
Para la evaluación de la función PFM, que se refiere a
parámetros de PFM como fuerza, resistencia, velocidad
de contracción y fuerzas pasivas, la paciente adopta una
posición supina, con las caderas y las rodillas flexionadas y
los pies planos, sobre una mesa de ginecología convencional.
El evaluador prepara el instrumento cubriendo cada rama
con un preservativo de látex y lubricándolo con un gel
hipoalergénico. A continuación, se introduce el dinamómetro
en la vagina a una profundidad de 5 cm, lo que permite
medir las fuerzas que ejerce la musculatura del suelo pélvico.
La contracción de PFM da como resultado el alargamiento o
acortamiento de una galga extensométrica, lo que hace que
cambie su resistencia eléctrica, que a su vez se mide como
una variación de voltaje. Los valores de voltaje de la galga
extensiométrica se amplifican, luego se digitalizan y se
convierten en unidades de fuerza (N). Luego, un programa de
computadora (Numeri) presenta las medidas de fuerza de
PFM en forma escrita y gráfica. Figura 5.
Más recientemente, Verelst & Leivseth (2004a, 2004b)
desarrollaron un dinamómetro PFM. La originalidad de este
instrumento es que mide las fuerzas del PFM en la dirección
transversal del hiato urogenital. El dinamómetro de Verelst y
Leivseth consta de dos ramas paralelas semiredondas, una
de las cuales está empalmada con una placa de metal en la
que se pega una galga extensiométrica. Durante la
contracción de PFM, la placa de metal se deforma y se
pueden medir las diversas fuerzas. Ambas ramas se pueden
abrir para permitir la medición de 30 mm a 50 mm de
apertura mediolateral. El sensor está conectado a un sistema
de procesamiento de señales.
ESTUDIOS DE CALIBRACIÓN IN VITRO
Solo tres investigadores informaron haber realizado
estudios de calibración in vitro para sus dinamómetros
PFM (Rowe, Dumoulin, Verelst). Rowe informó que su
dispositivo exhibió una buena linealidad con una
precisión de cuantificación de 0,07 N, un error
experimental máximo de 0,3 N y una histéresis mínima
para el rango de fuerzas de -5 N a +5 N. Se encontró que
la salida se desvía menos de 0,14 N en 2 horas de servicio
continuo y ser repetible dentro y entre días y tanto a
temperatura ambiente como corporal (Rowe 1995).

Figura 5.12 Espéculo dinamométrico.
Se evaluó la linealidad, la repetibilidad, la capacidad de
medir la fuerza resultante independientemente de su punto
de aplicación en la rama del espéculo y la histéresis del
dinamómetro de Dumoulin (Dumoulin et al 2003). La
linealidad resultó excelente para un rango de fuerzas de 0 a
15 N, con coeficientes de regresión cercanos a la unidad (R2=
0,999). Para evaluar la repetibilidad, el dinamómetro se cargó
dos veces con la misma técnica de carga. Las pendientes y las
intersecciones de las líneas de regresión no fueron
significativamente diferentes entre los ensayos de carga, lo
que indica la alta confiabilidad de estas mediciones in vitro.
Para comprobar que la fuerza se midió
independientemente de su sitio exacto de aplicación en la
rama inferior del espéculo, se realizaron cargas sucesivas con
la misma técnica de carga a distancias de 2,5 cm, 3,5 cm y 4,5
cm desde la punta de la rama inferior del espéculo. el
espéculo Las pendientes y las intersecciones de las líneas de
regresión en los tres ensayos de carga no fueron
significativamente diferentes, lo que confirma que la
medición de la fuerza fue independiente del sitio de
aplicación de la fuerza. Finalmente, la histéresis se calculó
dividiendo la diferencia máxima en la salida de voltaje entre
dos condiciones de carga por la salida de escala máxima
registrada con la carga más alta. El dispositivo exhibió una
histéresis mínima de 0.000 ± 06%. Además, se descubrió que
la salida de las galgas extensométricas se desviaba menos de
0,003 N en 1 hora de servicio continuo.
Verelst & Leivseth (2004b) reportaron muy buena
linealidad a 60 N con cuantificación de no linealidad de±
2% de tasa de salida a temperaturas que oscilan entre 15
y 50ºC, y resolución de 0,06 N. No se dan más detalles
sobre las técnicas de calibración ni en el artículo de Rowe
ni en el de Verelst.
Dinamometría del suelo pélvico77
12
10
8
newton
6
4
2
0
0 2 4 6 8 10 12 14
Segundos
Figura 5.13Grabación de una medición de fuerza
máxima de PFM.
ESTUDIOS DE CONFIABILIDAD TEST-RETEST
Solo dos investigadores (Verelst y Dumoulin) informaron
sobre la confiabilidad test-retest. Con respecto al
dinamómetro de Dumoulin, se realizaron dos estudios
para evaluar la confiabilidad test-retest intraevaluador de
las mediciones dinamométricas de fuerza, velocidad y
resistencia del PFM entre mujeres con incontinencia
urinaria de esfuerzo (IUE) posparto persistente
(Dumoulin et al 2004, Morin et al 2004a).
En el estudio de Dumoulin et al, hubo 29 participantes
femeninas, primíparas y multíparas, con edades entre 23 y 42
años, que presentaban diferentes niveles de severidad de IUE
(Dumoulin et al 2004). De estos, 17 reportaron episodios de
incontinencia urinaria al toser o estornudar o durante el
ejercicio o esfuerzo físico, pero no demostraron ninguna fuga
involuntaria en la prueba de esfuerzo de provocación. Los
otros (n = 12) reportaron los mismos síntomas pero tuvieron
fugas involuntarias en la prueba de esfuerzo provocativo. Las
evaluaciones de fuerza, velocidad y resistencia utilizando el
nuevo dinamómetro PFM se repitieron en tres sesiones
sucesivas por el mismo evaluador.
Para las mediciones de fuerza, se instruyó a los
participantes para que contrajeran su PFM tan fuerte como
pudieran durante 10 s. Se proporcionó estímulo verbal
estándar durante todo el esfuerzo (Dumoulin et al 2004). Los
valores de fuerza máxima se registraron en tres aperturas
del dinamómetro (0,5 cm, 1,0 cm y 1,5 cm entre las dos
ramas del dinamómetro).
La medición de la resistencia consistió en una contracción
máxima de 1 minuto con estímulo verbal estandarizado. Se
instruyó a los participantes para que se contrajeran lo más fuerte
y rápido posible mientras inhalaban y exhalaban durante 60 s. La
tasa máxima de desarrollo de la fuerza (MRFD) o la rapidez de la
contracción del PFM y el porcentaje de fuerza perdida después de
10 s y 60 s se calcularon a partir de la prueba de resistencia
(Dumoulin et al 2004).
Se aplicó la teoría de generalizabilidad (Shavelson
1988) para estimar la confiabilidad de las mediciones de
PFM. La fiabilidad se cuantificó mediante el índice de
78MEDICIÓN DE LA FUNCIÓN Y LA FUERZA DE LOS MÚSCULOS DEL SUELO PÉLVICO Y PROLAPSO DE ÓRGANOS PÉLVICOS

confiabilidad (Φ) y el correspondiente error estándar de Sin embargo, las mediciones de pérdida de fuerza a los 10 s y 60 s
medición (SEM) para la media de tres pruebas realizadas no fueron confiables, con valores de coeficiente de solo 0,38 y
en una sesión para las mediciones de fuerza y una 0,10 respectivamente (Dumoulin et al 2004).
prueba completada en una sesión para las mediciones de En el estudio de Morin y cols., 19 mujeres con IUE, seis de ellas
resistencia y velocidad. Los resultados se presentan en primíparas y 13 multíparas, con edades entre 23 y 41 años,
las Tablas 5.3 y 5.4. fueron reclutadas en el Hospital Ste-Justine de Montreal (Morin
Para las mediciones de fuerza máxima, el mayor 2004a). La incontinencia de esfuerzo se confirmó mediante la
coeficiente de confiabilidad, con un valor de 0,88, se prueba del protector absorbente de 20 minutos con volumen
obtuvo en la abertura de 1,0 cm. El SEM correspondiente vesical estandarizado (Abrams 1988, Sand 1992) y la ausencia de
alcanzó 1,49 N. Respecto a las medidas de resistencia, la hiperactividad del detrusor se verificó mediante cistometría. Un
fiabilidad del MRFD también fue muy buena, con un solo evaluador realizó dos sesiones para evaluar la velocidad de
coeficiente de 0,86 y un SEM de 0,056 N/s. contracción y la resistencia mediante técnicas diferentes a las
utilizadas en el estudio de Dumoulin et al (2004) a intervalos de 8
semanas. En la prueba de resistencia, la contracción máxima
Cuadro 5.3Índice de confiabilidad (Φ) y error sostenida se prolongó hasta 90 s (Morin 2004a) y se tomó como
estándar de medición (SEM) para las mediciones de parámetro de resistencia el área bajo la curva de fuerza
fuerza en diferentes aperturas del dinamómetro normalizada: (área bajo la curva/fuerza máxima)×100. Para las
mediciones de velocidad, se instruyó a las mujeres para que se
Medición de fuerza Apertura del dinamómetro (cm)
contrajeran al máximo y se relajaran lo más rápido posible
0.5 1.0 1.5 durante 15 s (Morin 2004a). La velocidad de contracción se
cuantificó mediante la MRFD de la primera contracción y el
Φ 0.71 0.88 0.76 número de contracciones completas realizadas durante el
SEM (N) 1.22 1.49 2.11 período de 15 s. La fuerza máxima durante la prueba de velocidad
también se extrajo de las curvas (Morin 2004a). La confiabilidad
de los datos se evaluó mediante la teoría de generalizabilidad
(Shavelson 1988). Estas estimaciones se informan para una sesión
Cuadro 5.4Índice de confiabilidad (Φ) y error de medición que involucra un ensayo (Tabla 5.5).
estándar de medición (SEM) para las mediciones de
resistencia El área normalizada bajo la curva de fuerza mostró una
buena confiabilidad con un coeficiente de 0.81 y un SEM de
Medición de la resistencia 298%. Para las mediciones de velocidad, el rango de los
MRFD Pérdida de Pérdida de
coeficientes de confiabilidad observados de 0,79 a 0,92 indica
fuerza % fuerza % una confiabilidad de prueba y repetición de buena a muy
después de 10 s después de 60 s
buena. El SEM asociado para la tasa de desarrollo de la
fuerza, el número de contracciones y la fuerza máxima
Φ 0.86 0.38 0.10 fueron 1,39 N/s, 1,4 contracciones y 1,00 N, respectivamente.
Los resultados de estos dos estudios muestran que la confiabilidad
SEM 0,056 N/s 15,71% 20,75%
testretest de los parámetros PFM (medidas de fuerza máxima,
velocidad y resistencia) fue lo suficientemente alta para futuras
MRFD, tasa máxima de desarrollo de fuerza.
investigaciones sobre la rehabilitación del piso pélvico.

Tabla 5.5Índice de confiabilidad (Φ) y error estándar de medición (SEM) para las mediciones de
velocidad y resistencia

Medición de velocidad Medición de la resistencia

MRFD Número de contracciones Fuerza máxima Área normalizada bajo la curva

Φ 0,92 0.79 0.79 0.81

SEM 1,39 N/s 1.4 1,0 norte 298%

MRFD, tasa máxima de desarrollo de fuerza.

Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.com
programas de rehabilitación (Dumoulin et al 2004, Morin et al
2004a).
Verelst & Leivseth (2004b) completaron un estudio de
confiabilidad test-retest intraevaluador de mediciones de
fuerza dinamométrica del PFM en la dirección transversal
del hiato urogenital. Participaron en el estudio veinte
voluntarias sanas y paridas sin antecedentes de
incontinencia urinaria. Se tomaron medidas
dinamométricas con un diámetro creciente
consecutivamente en el plano transversal a 30, 35, 40, 45
y 50 mm. El procedimiento se repitió con intervalos de 2 a
4 días. La variabilidad diaria dentro del sujeto en todas las
aperturas del dinamómetro probadas no fue significativa,
lo que indica que las mediciones fueron confiables,
siendo la apertura del dinamómetro de 40 mm la más
favorable (Verelst & Leivseth 2004b).
Aunque la confiabilidad intraevaluador de las mediciones
dinamométricas se ha estudiado bastante para diferentes
pruebas funcionales de PFM y en diferentes poblaciones, la
confiabilidad interevaluador de las mediciones
dinamométricas aún debe investigarse.
Aceptación
Dumoulin et al evaluaron la aceptación de las mujeres del
procedimiento de medición dinamométrica durante el curso
de su estudio de confiabilidad test-retest. La apreciación
unánime de los sujetos cuando se les pidió que comentaran
sobre el procedimiento de medición implicaba que el
instrumento era aceptable y que el procedimiento de
medición no era doloroso (Dumoulin et al 2004).
ESTUDIOS DE VIGENCIA
Solo un equipo de investigadores, Morin et al, ha
informado sobre la validez del dinamómetro desarrollado
por Dumoulin.
Criterio de validez: Hasta la fecha, no existe un estándar
de oro reconocido para evaluar la función de PFM, por lo que
es imposible evaluar el criterio de validez del instrumento
dinamométrico. En consecuencia, la validación del
dinamómetro PFM debe basarse en la validez de constructo,
que Dunn (1989) ha definido como el grado en que se puede
demostrar que una prueba mide un constructo hipotético (la
función PFM, en este caso). Es necesario realizar varios
estudios para respaldar la validez del constructo, a saber, la
correlación con otro instrumento y el Método de Grupos
Conocidos (Nunnally & Bernstein 1994, Portney & Watkins
2000).
Validez convergente: Se realizó un estudio para
comparar el nuevo dinamómetro con la evaluación digital
para evaluar la fuerza máxima del suelo pélvico (Morin et al
2004b). El enfoque de este enfoque es la validez convergente,
uno de los varios componentes del constructo
Dinamometría del suelo pélvico79
validez (Nunnally y Bernstein 1994, Portney y Watkins 2000).
Se eligió la evaluación digital sobre otras herramientas
porque es el enfoque utilizado actualmente por la mayoría de
los fisioterapeutas para evaluar la función del suelo pélvico.
Treinta mujeres continentes y 59 mujeres con IUE, con
edades entre 21 y 44 años, participaron del estudio. Se
calcularon los coeficientes rho de Spearman para evaluar la
correlación entre el sistema de calificación dinamométrico y
el Oxford modificado (Laycock 1992). Se encontraron
correlaciones significativas entre las dos medidas con
coeficientes de r = 0,727, r = 0,450 y r = 0,564 para
continente, incontinente y todas las mujeres,
respectivamente (p < 0,01). De acuerdo con los estándares
propuestos por Portney & Watkins (2000), estas correlaciones
pueden definirse como moderadas a buenas.
En conclusión, las relaciones significativas observadas
entre las evaluaciones digitales y dinamométricas respaldan
algunos de los diversos aspectos de la validez de constructo
del espéculo dinamométrico.
Sensibilidad y especificidad
Método de grupos conocidos: Este tipo de validez de
constructo se centra en la capacidad del nuevo instrumento
para discriminar entre grupos que se sabe que son diferentes
(Dunn 1989, Portney & Watkins 2000). En otras palabras, si el
nuevo dinamómetro demostrara ser capaz de diferenciar
entre la función PFM de mujeres continentes y mujeres con
IUE, esto respaldaría su validez (Morin et al 2004c).
Se reclutaron 30 mujeres continentes y 59 mujeres con IUE,
con edades entre 21 y 44 años y paridas. Se realizó una prueba de
almohadilla de 20 minutos para confirmar la continencia en las
mujeres asintomáticas y para apreciar la gravedad de la
incontinencia en las mujeres que habían informado pérdidas.
También se llevó a cabo un examen urodinámico convencional en
las mujeres incontinentes para excluir aquellas que
experimentaban contracciones detrusoras desinhibidas.
El nuevo dinamómetro se usó para evaluar los siguientes
parámetros estáticos del PFM: (1) fuerza pasiva, (2) fuerza
máxima en un esfuerzo a su propio ritmo, (3) tasa de desarrollo
de fuerza y número de contracciones durante un protocolo de
repetición rápida. contracciones de 15 s y, por último, (4)
resistencia absoluta registrada durante un período de 90 s
durante una contracción máxima sostenida.
Se utilizaron análisis de covarianza para controlar las
variables de confusión de edad y paridad al comparar la
función de PFM en mujeres continentes e incontinentes. Las
mujeres incontinentes demostraron una menor fuerza pasiva
y resistencia absoluta que las mujeres continentes (p.≤0,001).
En el protocolo de contracciones rápidamente repetidas, la
tasa de desarrollo de la fuerza y el número de contracciones
fueron menores entre los sujetos con IUE (p≤0,01).
80MEDICIÓN DE LA FUNCIÓN Y LA FUERZA DE LOS MÚSCULOS DEL SUELO PÉLVICO Y PROLAPSO DE ÓRGANOS PÉLVICOS
En conclusión, la capacidad del dinamómetro para
discriminar entre mujeres con IUE y puérperas
continentes confirma otros aspectos de la validez de
constructo.
CONCLUSIÓN
Aunque el nuevo dinamómetro parece una herramienta muy
prometedora para evaluar la función de PFM, aún no está
disponible comercialmente. La evaluación psicométrica aún
está en progreso y se requieren más estudios de validación y
confiabilidad entre evaluadores. Es necesario investigar el
efecto de la presión intraabdominal en las mediciones
dinamométricas. Durante la tos o el esfuerzo, el
dinamómetro registra un aumento de la fuerza. Esto es
probablemente causado por una contracción refleja en el
PFM durante el esfuerzo y la tensión proveniente de los
tejidos vaginales. Por lo tanto, la presión intraabdominal
podría influir en el registro de la fuerza. Si este sesgo
sistemático es importante y puede compensarse, debe
estudiarse con mayor profundidad.
RECOMENDACIONES CLÍNICAS
• Informar y explicar el procedimiento al paciente.
• Después de que la paciente se haya desvestido, pídale que adopte
una posición de decúbito supino, con las caderas y las rodillas
REFERENCIAS
Abrams P, Blaivas JG, Stanton SL et al 1988 La estandarización de
terminología de la función del tracto urinario inferior. El Comité de
Normalización de Terminología de la Sociedad Internacional de
Continencia. Scandinavian Journal of Urology Nephrology
Supplementum 114: 5–19
Ashton-Miller JA, DeLancey JOL, Warwick DN 2002
Método y aparato para medir las propiedades de los músculos del
suelo pélvico. Patente de EE.UU. N° 6.468.232 B1. 22 de octubre de
2002
Bohanon RW 1990 Prueba isométrica de la fuerza muscular de las extremidades con
dinamómetros. Fisioterapia 2(2):75–86
Caufriez M 1993 Posparto: rééducation urodynamique. Tomo 3.
Colección Maïte, Bruselas, Bélgica
Caufriez M 1998 Thérapies manuales e instrumentales en
uroginecología. Bruselas, Belgica
Dumoulin C, Bourbonnais D, Lemieux MC 2003 Desarrollo
de un dinamómetro para medir la fuerza isométrica de la
musculatura del suelo pélvico. Neurourología y Urodinámica
22(7):648–653
Dumoulin C, Gravel D, Bourbonnais D et al 2004 Confiabilidad de
Medidas dinamométricas de la musculatura del suelo pélvico.
Neurourología y Urodinámica 23(2):134–142
Dunn W 1989 Confiabilidad y validez. En: Miller LJ (ed) Desarrollo
Pruebas estandarizadas con referencia a normas. Haworth Press, Nueva York, págs.
149–168
flexionado y apoyado, y los pies planos sobre una mesa de
tratamiento.
• Antes de la inserción del dinamómetro, dé instrucciones
detalladas sobre cómo contraer el PFM utilizando
modelos anatómicos, dibujos o palpación vaginal.
• Prepare el dinamómetro cubriendo cada rama del
espéculo con un preservativo y lubricándolo con un
gel hipoalergénico.
• Lleve las dos ramas del dispositivo de medición a la
apertura mínima e inserte el dinamómetro
suavemente en la cavidad vaginal en un eje
anteroposterior a una profundidad de 5 cm.
• Separar las dos ramas con el tornillo para obtener
la apertura adecuada.
• Permita un tiempo para que la mujer se acostumbre a la
unidad dentro de la vagina y tiempo para practicar antes de
registrar una contracción de PFM.
• Pida a la paciente que respire normalmente y luego
que apriete y levante la musculatura del piso pélvico
como si evitara el escape de flatos y orina durante el
registro.
• Brinde retroalimentación positiva a lo largo de la medición de
la fuerza, la resistencia y la coordinación.
• Después de la sesión de evaluación, deseche los preservativos
y desinfecte el dinamómetro.
Howard D, DeLancey JO, Tynn R et al 2000 Diferencias raciales en el
estructura y función del mecanismo de la incontinencia
urinaria de esfuerzo. Obstetricia y Ginecología 95:713–717
Laycock J 1992 Evaluación y tratamiento de la disfunción del suelo pélvico
[Tesis doctoral]. Universidad de Bradford
Morin M, Dumoulin C, Gravel D et al 2004a Fiabilidad test-retest de
velocidad de contracción y parámetros de resistencia de los músculos del
piso pélvico usando un espéculo instrumentado [Resumen #40]. Progrès en
Urología 3(3)
Morin M, Dumoulin C, Bourbonnais D et al 2004b Suelo pélvico
fuerza máxima mediante evaluación digital vaginal en comparación
con mediciones dinamométricas. Neurourología y Urodinámica
23(4):336–341
Morin M, Bourbonnais D, Gravel D et al 2004c Músculo del suelo pélvico
funcional en mujeres continentes e incontinentes urinarias de
esfuerzo utilizando medidas dinamométricas. Neurourología y
Urodinámica 23(7):668–674
Nunnally JC, Bernstein IH 1994 Teoría psicométrica. 3ra ed.
McGraw-Hill, págs. 83–113
Portney LG, Watkins MP 2000 Fundamentos de la investigación clínica.
Aplicaciones a la práctica. Prentice Hall, Boston, p 79–110 Rowe P
1995 Un nuevo sistema para la medición del suelo pélvico
fuerza muscular en la incontinencia urinaria. En: 12º Congreso
Internacional de la Confederación Mundial de Fisioterapia Libro de
resúmenes: 1193
 Ultrasonido en la valoración de la musculatura del suelo pélvico y el descenso de los órganos pélvicos81
Sand PK 1992 La evaluación de mujeres incontinentes.
Problemas Actuales en Obstetricia, Ginecología y Fertilidad
15:107–151
Sampselle C, Miller J, Mims B et al 1998 Efecto del músculo pélvico
ejercicio sobre la incontinencia transitoria durante el embarazo y después
del parto. Obstetricia y Ginecología 91:406–412
Shavelson R 1988 Teoría de la generalizabilidad: una cartilla. Sabio
Publicaciones, California
Ultrasonido en la valoración de la musculatura del
suelo pélvico y el descenso de los órganos pélvicos
Hans Peter Dietz
INTRODUCCIÓN
La ecografía se utiliza cada vez más para la evaluación
morfológica y funcional de los músculos del suelo pélvico.
Los desarrollos recientes han simplificado enormemente la
demostración directa de las partes inferiores del elevador del
ano (es decir, el complejo muscular pubovisceral [puborrectal
y pubococcígeo]) mediante ecografía.
El advenimiento de la ecografía 3D nos ha dado acceso al plano
axial. El ultrasonido 4D ahora permite obtener imágenes en tiempo
real del efecto de maniobras como la tos, la maniobra de Valsalva y la
contracción del músculo del piso pélvico (PFM) en cualquier plano
definido arbitrariamente (Dietz 2004b). Más recientemente, los
algoritmos de reducción de manchas y contraste de volumen, así como
las imágenes de ultrasonido tomográficas o multicorte, nos han
permitido alcanzar resoluciones equivalentes a las imágenes de
resonancia magnética (IRM) en las tres dimensiones, al tiempo que
brindan una resolución temporal muy por encima de todo lo que es
posible en la IRM actual.
Esta discusión se limitará a la ecografía translabial o
transperineal, la única modalidad de imagen ecográfica que
permite la evaluación directa de la estructura y función del
elevador. Aunque se ha utilizado la ecografía transabdominal
para describir la actividad del elevador (Thompson &
O'Sullivan 2003), dicha evaluación es necesariamente
indirecta y muy limitada.
TÉCNICA
La ecografía translabial o perineal (Dietz 2004c, Koelbl &
Hanzal 1995, Schaer 1997) se realiza colocando un
Verelst M, Leivseth G 2004a ¿Son fatiga y alteraciones en pre-
actividad programada de los músculos del piso pélvico asociada con la
incontinencia urinaria de esfuerzo femenina? Neurourología y
Urodinámica 23(2):143–147
Verelst M, Leivseth G 2004b Relación fuerza-longitud en la pelvis
músculos del piso bajo distensión vaginal transversa: un estudio de
método en mujeres sanas. Neurourología y Urodinámica 23(7):662–
667
transductor (generalmente una matriz curva de 3,5–5, 4–8 o 6–9 MHz)
en el perineo, después de cubrir el instrumento con un guante o una
envoltura de plástico delgada por razones de higiene. Los guantes
empolvados pueden afectar notablemente la calidad de la imagen
debido a las reverberaciones y deben evitarse. Las imágenes se
pueden realizar en la posición de litotomía dorsal, con las caderas
flexionadas y ligeramente abducidas, o en posición de pie. Debe
especificarse el llenado vesical; para algunas aplicaciones es preferible
la evacuación previa. La presencia de un recto lleno puede afectar la
precisión del diagnóstico y, a veces, requiere una evaluación repetida
después del vaciamiento intestinal. La separación de los labios puede
mejorar la calidad de la imagen.
Por lo general, el transductor se puede colocar con
bastante firmeza contra la sínfisis del pubis sin causar
molestias significativas, a menos que haya una atrofia
marcada. La imagen resultante incluye la sínfisis anterior, la
uretra y el cuello de la vejiga, la vagina, el cuello uterino, el
recto y el canal anal (fig. 5.14). Posterior a la unión anorrectal,
un área hiperecogénica indica la porción central de la placa
elevadora (es decir, el músculo puborrectal/pubococcígeo o
pubovisceral). También se puede ver el fondo de saco, lleno
de una pequeña cantidad de líquido, grasa ecogénica o
intestino delgado peristalsante. Las vistas parasagital o
transversal pueden proporcionar información adicional (p.
ej., permitir la evaluación del músculo puborrectal y su
inserción en el arco tendinoso del elevador del ano [ATLA]).
POSICIÓN Y MOVILIDAD DEL CUELLO VESICAL
La posición y la movilidad del cuello de la vejiga se pueden determinar
con un alto grado de fiabilidad. Intra e interobservador
82MEDICIÓN DE LA FUNCIÓN Y LA FUERZA DE LOS MÚSCULOS DEL SUELO PÉLVICO Y PROLAPSO DE ÓRGANOS PÉLVICOS
Uretra Vagina
sínfisis
Vejiga
Útero
callejón sin salida
Craneal
Figura 5.14 Campo de visión para translabial/perineal
ultrasonido, plano medio sagital. (De Dietz 2004c.
©Sociedad Internacional de Ultrasonido en Obstetricia y
Ginecología. Reproducido con permiso de John Wiley & Sons
Ltd en nombre de ISUOG.)
Se ha publicado la variabilidad, con una serie test-retest en
50 mujeres nulíparas jóvenes observadas después de un
intervalo mínimo de 4 semanas que muestra una correlación
intraclase de 0,77 (Dietz et al 2005). Esto se confirmó en otra
serie en la que se obtuvo una correlación intraclase de 0,79
en 47 mujeres vistas por dos observadores entrenados en 30
minutos (Dietz 2003).
Sin embargo, es esencial asegurar una maniobra de
Valsalva adecuada. Esto significa que se debe entrenar a
la paciente para que inhale, contenga la respiración y
"puje como si tuviera que sacar a un bebé" o "pujar como
si tuviera que hacer un movimiento fuerte" para lograr
las presiones abdominales adecuadas. Al mismo tiempo,
se debe asegurar que el paciente no produzca una
contracción concomitante del elevador, lo que resultará
en valores artificialmente bajos para el descenso de
órganos pélvicos. Esto es más común en mujeres jóvenes
con buena función de PFM y es evidente como una
reducción en el diámetro anteroposterior del hiato del
elevador y como un desplazamiento posterior de la
almohadilla de grasa prepúbica, visto inferior o caudal a
la superficie inferior de la sínfisis del pubis. debido a la
contracción de los músculos perineales superficiales.
Los puntos de referencia son el eje central de la sínfisis del
pubis (Schaer 1997) o su margen inferoposterior (Dietz 2004c). El
primero puede ser más preciso porque las mediciones son
independientes de la posición o el movimiento del transductor;
sin embargo, debido a la calcificación de la inter-
disco púbico, el eje central suele ser difícil de obtener en mujeres
mayores, lo que reduce la precisión. No ha habido estudios
comparativos sobre la repetibilidad de las mediciones hasta la
Anal
fecha.
canal
Las mediciones de la posición del cuello de la vejiga
generalmente se realizan en reposo y con la maniobra de
Valsalva máxima. La diferencia produce un valor numérico
para el descenso del cuello vesical (fig. 5.15). En la maniobra
de Valsalva, puede verse que la uretra proximal gira en
dirección posteroinferior. El grado de rotación puede
Ampolla de rectos medirse comparando el ángulo de inclinación entre la uretra
proximal y cualquier otro eje fijo (v. fig. 5.15).
La figura 5.16 ilustra cómo se puede utilizar la ecografía del
suelo pélvico para cuantificar el descenso no solo del cuello de la
vejiga y la uretra, sino también de la parte más dependiente de
un cistocele, un enterocele o un rectocele.
No existe una definición de "normal" para el descenso del
cuello de la vejiga, aunque se han propuesto puntos de corte de
20 y 25 mm para definir la hiperlaxitud. Las medidas promedio en
mujeres con incontinencia de esfuerzo son consistentemente
alrededor de 30 mm (datos propios no publicados). La figura 5.17
muestra un cuello vesical relativamente inmóvil antes del primer
parto (izquierda) y un marcado aumento de la movilidad del
cuello vesical después del parto (derecha). Se ha demostrado que
el llenado de la vejiga, la posición del paciente y el cateterismo
influyen en las mediciones y, en ocasiones, puede ser bastante
difícil obtener una maniobra de Valsalva eficaz, especialmente en
mujeres nulíparas (Dietz 2004c).
Es probable que la etiología del aumento del
descenso del cuello de la vejiga sea multifactorial. El
amplio rango de valores obtenidos en mujeres
nulíparas jóvenes sugiere un componente congénito,
y un estudio de gemelos recientemente publicado ha
confirmado un alto grado de heredabilidad para la
movilidad de la pared vaginal anterior (Dietz et al
2005). El parto vaginal (Dietz & Bennett 2003, Meyer et
al 1998, Peschers et al 1996) es probablemente el
factor ambiental más importante (ver Fig. 5.17), con
una segunda etapa prolongada del trabajo de parto y
parto operatorio vaginal que se asocian con un mayor
descenso posparto ( Dietz y Bennett 2003). Esta
asociación entre el aumento del descenso de la vejiga
y la paridad vaginal también es evidente en mujeres
mayores con síntomas de disfunción del piso pélvico
(Dietz et al 2002a). Aunque el suelo pélvico sin duda se
ve afectado por el embarazo y el parto,
ACTIVIDAD DEL ELEVADOR
La ecografía perineal se ha utilizado para la cuantificación de la
actividad del PFM, tanto en mujeres con incontinencia de esfuerzo
 Ultrasonido en la valoración de la musculatura del suelo pélvico y el descenso de los órganos pélvicos83

Figura 5.15Imagen de ultrasonido perineal (A) y dibujo lineal (B), que ilustran algunos de los parámetros medidos
(distancia entre el cuello de la vejiga y la sínfisis del pubis [en reposo: xr y yr, en Valsalva: xs e ys], inclinación uretral y
ángulo retrovesical [RVA ]). (De Dietz 2004c.©Sociedad Internacional de Ultrasonido en Obstetricia y Ginecología.
Reproducido con permiso de John Wiley & Sons Ltd en nombre de ISUOG.)

y en controles continentes (Wijma et al 1991), así como antes

y después del parto (Dietz 2004a, Peschers et al 1997a). Un
desplazamiento craneoventral de los órganos pélvicos
reflejados en una orientación de línea media sagital se toma
como evidencia de una contracción del elevador (Dietz
2004c). El desplazamiento resultante del meato uretral
interno se mide en relación con el margen de la sínfisis
inferoposterior (fig. 5.18). De esta forma, se evalúa la
actividad del suelo pélvico en el cuello de la vejiga. Otro
medio de cuantificar la actividad del elevador es medir la
reducción del hiato del elevador en el plano sagital medio, o
el cambio en el plano hiatal principal en relación con el eje
sinfisario central.
El ultrasonido también se puede utilizar para la enseñanza de
ejercicios de PFM al proporcionar biorretroalimentación visual
Figura 5.16Prolapso de tres compartimentos como se ve en la
(Dietz et al 2001). La técnica ha ayudado a validar el concepto de
ecografía translabial. Se coloca una línea de referencia a través del
"la habilidad" (es decir, una contracción refleja del elevador
margen inferior de la sínfisis del pubis para permitir la cuantificación
inmediatamente antes de los aumentos de la presión
del prolapso. Hay un cistocele con ángulo retrovesical intacto, un
intraabdominal, como los que resultan de la tos; Miller et al 1996).
enterocele y un rectocele 'falso' debido a la hipermovilidad perineal. (
©Dietz 2006.)
84MEDICIÓN DE LA FUNCIÓN Y LA FUERZA DE LOS MÚSCULOS DEL SUELO PÉLVICO Y PROLAPSO DE ÓRGANOS PÉLVICOS

Figura 5.17Cuello de la vejiga inmóvil (descenso del cuello de la vejiga [BND] 6 mm) antes del primer parto (par de imágenes de la izquierda) y un marcado
aumento en la movilidad del cuello de la vejiga (BND 38,1 mm) después del parto (par de imágenes de la derecha). (De Dietz & Bennett 2003, con
autorización.)

Figura 5.18Cuantificación de la contracción del elevador: se mide

Figura 5.19Demostración del complejo pubococcígeo/puborrectal
el desplazamiento craneoventral del cuello de la vejiga en
mediante imágenes parasagital oblicuas. En este caso, existe una
relación con el margen sinfisario inferoposterior. Las medidas
cinta transobturadora (Monarc) perforando las caras más
indican 4,5 (31,9-27,4) mm de desplazamiento craneal y 16,2
inferomediales del músculo cerca de su inserción en el arco
(17,9-1,7) mm de desplazamiento ventral del cuello vesical. (De
Dietz 2004c, con autorización.©Sociedad Internacional de
tendinoso del elevador del ano. Esta orientación se puede utilizar
para observar directamente el acortamiento del complejo muscular
Ultrasonido en Obstetricia y Ginecología. Reproducido con
permiso de John Wiley & Sons Ltd en nombre de ISUOG.)
pubovisceral durante la contracción. ( ©Dietz 2006.)

Se ha demostrado que las correlaciones entre el
desplazamiento craneoventral del cuello de la vejiga por un lado y
la palpación/perineometría por el otro son buenas (Dietz et al
2002b). Un estudio reciente que comparó la ecografía
transabdominal y transperineal para la visualización de la
actividad de PFM mostró una buena repetibilidad de ambas
técnicas (coeficiente de correlación intraclase [ICC] 0,91 para
el transperineal, ICC 0,93 para el abordaje
transabdominal) (Thompson et al 2005).
Por último, es posible la visualización directa de una
contracción del elevador y el acortamiento de las fibras
en la ecografía 2D utilizando un plano parasagital oblicuo
(fig. 5.19), aunque no hay informes publicados sobre esta
técnica.
 Ultrasonido en la valoración de la musculatura del suelo pélvico y el descenso de los órganos pélvicos85
CUANTIFICACIÓN DE PROLAPSO
La ecografía translabial puede demostrar prolapso uterovaginal
(Dietz et al 2001). El margen inferior de la sínfisis del pubis sirve
como línea de referencia contra la cual se puede medir el
descenso máximo de la vejiga, el útero, el fondo de saco y la
ampolla rectal en la maniobra de Valsalva (v. fig. 5.16). Los
hallazgos han sido validados contra la estadificación clínica y los
resultados de una evaluación estandarizada según los criterios
desarrollados por la Sociedad Internacional de Continencia, con
buenas correlaciones mostradas para los compartimentos
anterior y central (Dietz et al 2001). Aunque puede haber una
correlación más pobre entre la evaluación clínica del
compartimento posterior y la ecografía, es posible distinguir
entre rectocele 'verdadero' y 'falso' (es decir, un defecto fascial
verdadero del tabique rectovaginal e hipermovilidad perineal sin
defectos fasciales; Steensma & Dietz 2004a, b). Con suerte, la
capacidad de diferenciar entre diferentes formas de descenso del
compartimento posterior permitirá un mejor manejo quirúrgico
en el futuro, sobre todo porque el enterocele (ver Fig. 5.16) se
puede distinguir fácilmente del rectocele. Más recientemente,
parece que los cirujanos colorrectales están comenzando a usar
la técnica para complementar o reemplazar la defecografía (Beer-
Gabel 2002), y la ecografía perineal también se puede usar para
obtener imágenes exoanales del esfínter anal (Peschers et al
1997b).
Las desventajas del método incluyen imágenes incompletas
del cuello de la vejiga, el cuello uterino y la bóveda con grandes
rectoceles y la posible subestimación del prolapso grave debido a
la presión del transductor. La procidencia o la eversión vaginal
completa impiden la obtención de imágenes translabiales. En
ocasiones, el aparente prolapso de la pared vaginal anterior
resultará ser debido a un divertículo uretral, un quiste vaginal
como un quiste del conducto de Gartner (remanente quístico de
los conductos mesonéfricos o de Wolff), un quiste debido a una
inversión epitelial después de una cirugía de reparación, o incluso
un fibroma vaginal.
IMÁGENES 3D DEL SUELO PÉLVICO
Actualmente, la ecografía del suelo pélvico en 3D y 4D se realiza
mediante sistemas que han evolucionado en torno a transductores
que permiten la adquisición motorizada. La primera sonda motorizada
de este tipo se desarrolló en 1974, y en 1987 los transductores para
uso clínico estaban disponibles comercialmente (Gritzky & Brandl
1998). La primera plataforma del sistema, el Kretz Voluson, se
desarrolló en torno a una sonda de "exploración en abanico" de este
tipo. Con estos tipos de transductores, la adquisición automática de
imágenes se logra mediante la oscilación rápida de un grupo de
elementos, como con las sondas abdominales y endovaginales
utilizadas en sistemas como la serie experta GE Kretz Voluson 730/730,
Medison SA 8000–
9900 y sistemas Accuvix, Phillips IU 22 y HD 11 o sistemas
Siemens sonoline G50/G60. Los resultados han sido las
sondas abdominales y endovaginales utilizadas en
sistemas como la serie GE Kretz Voluson 730, Philips HDI
4000 y Medison SA 8000–9000 series. La aceptación
generalizada de la ecografía 3D en obstetricia y
ginecología se vio favorecida considerablemente por el
desarrollo de tales transductores porque no requieren
ningún movimiento en relación con el tejido investigado
durante la adquisición. Un solo volumen obtenido en
reposo con un ángulo de adquisición de 70º o más
incluirá todo el hiato del elevador con la sínfisis del pubis,
la uretra, los tejidos paravaginales, la vagina, el anorrecto
y el músculo pubovisceral desde la pared pélvica lateral
en el área del ATLA hasta la cara posterior. de la unión
anorrectal (véanse las Figs. 5.20–5.25).
Ha habido cierta controversia sobre si se debe incluir el
recto en el hiato del elevador (DeLancey 1993, Tunn et al
1999), pero a efectos prácticos, el hiato del elevador, tal como
se ve en la ecografía translabial 3D/4D o en la resonancia
magnética, es el plano de dimensiones mínimas entre la
sínfisis del pubis/ramas púbicas anteriormente y el músculo
pubovisceral lateral y posteriormente. Se entiende que este
plano, estrictamente hablando, no es lineal en todas las
direcciones sino muy probablemente algo alabeado,
especialmente anteriormente. Para fines de medición, parece
más apropiado seleccionar dimensiones hiatales
anteroposteriores mínimas en el plano sagital medio y luego
rotar al plano axial en este nivel, un enfoque que es
altamente reproducible (Dietz et al 2005c, Majida et al 2006,
Shek et al 2004, Yang et al 2006).
Dependiendo de las dimensiones del hiato y del músculo
pubovisceral, el campo de visión también puede incluir el
canal anal e incluso el esfínter externo. por supuesto
Figura 5.20 El plano axial en resonancia magnética (MR)
imágenes (izquierda) y ultrasonido (EE. UU., 3D a mano alzada, derecha).
Aunque estas imágenes se obtuvieron en diferentes pacientes, todas las
estructuras significativas pueden identificarse mediante ambos métodos.
(Imagen de resonancia magnética cortesía del Dr. Ben Adekamni, Plymouth,
Reino Unido. De Dietz 2004b.©Sociedad Internacional de Ultrasonido en
Obstetricia y Ginecología. Reproducido con permiso de John Wiley & Sons
Ltd en nombre de ISUOG.)
86MEDICIÓN DE LA FUNCIÓN Y LA FUERZA DE LOS MÚSCULOS DEL SUELO PÉLVICO Y PROLAPSO DE ÓRGANOS PÉLVICOS

esto también es válido para los volúmenes adquiridos en la permite una mejor documentación de la anatomía funcional. La
contracción del elevador porque esto acorta el hiato del elevador avulsión del músculo pubovisceral del ATLA a menudo es más
en la dirección anteroposterior sin alterar significativamente sus evidente en la maniobra de Valsalva o la contracción del elevador,
dimensiones laterales. Sin embargo, una maniobra de Valsalva y el prolapso de órganos pélvicos más significativo no es visible
puede provocar que las partes laterales o posteriores del músculo en reposo en posición supina. Los defectos fasciales como los que
pubovisceral sean empujadas fuera del campo de visión, definen un verdadero rectocele (Dietz 2004b) generalmente solo
especialmente en mujeres con prolapso significativo y áreas se vuelven visibles en la maniobra de Valsalva.
hiatales de más de 40 cm.2en la maniobra de Valsalva (ver más La capacidad de realizar una evaluación 3D (o 4D) en tiempo
abajo). El transductor de volumen abdominal de 8–4 MHz que se real de las estructuras del piso pélvico hace que la tecnología sea
ofrece actualmente para los sistemas expertos Voluson 730 potencialmente superior a la RM porque la ausencia de
permite ángulos de adquisición de hasta 85º, lo que garantiza que observación en tiempo real de las maniobras significa que es
el hiato del elevador se pueda visualizar en su totalidad incluso en imposible garantizar el cumplimiento de las instrucciones por
mujeres con agrandamiento significativo ("globo") del hiato en parte del paciente durante la adquisición de la RM. Por lo tanto, la
Valsalva maniobra. ecografía tiene ventajas potenciales cuando se trata de describir
La principal ventaja de la ecografía volumétrica para la el prolapso, especialmente cuando se asocia con defectos
obtención de imágenes del suelo pélvico es que el método da musculares o fasciales, y en términos de definir la anatomía
acceso al plano del hiato del elevador (es decir, el plano axial funcional del elevador.
o transversal). Hasta hace poco, la ecografía del suelo pélvico
se limitaba al plano sagital medio. No se informaron
IMÁGENES DE CONTRASTE DE VOLUMEN
imágenes parasagital (consulte la Fig. 5.19) y del plano
coronal (consulte la Fig. 5.21, arriba a la derecha, para ver un
Los últimos desarrollos técnicos se han centrado principalmente en el
ejemplo), lo que puede deberse a que no hay puntos de
uso de algoritmos de software como medio para mejorar las
referencia obvios, a diferencia del conveniente punto de
resoluciones y mejorar las aplicaciones clínicas. Diferentes fabricantes
referencia del sínfisis del pubis en vistas mediosagitales. El
utilizan diferentes términos patentados, como "imágenes de contraste
plano axial sólo era accesible en MRI (DeLancey et al 1999)
de volumen (VCI)" e "imágenes de reducción de manchas (SRI)" para
(ver Fig. 5.20 para una vista axial del hiato del elevador en
describir los algoritmos de representación empleados para reducir el
MRI y ultrasonido 3D).
artefacto de manchas (ruido aleatorio) (Ruano et al 2004). Tales
Los planos de imágenes en ultrasonido 3D se pueden
algoritmos pueden resultar en muy
variar de manera completamente arbitraria para mejorar la
visibilidad de una estructura anatómica determinada, ya sea
en el momento de la adquisición o fuera de línea en un
momento posterior. El elevador del ano suele requerir un
plano axial que se incline en una dirección craneoventral a
dorsocaudal, y esto también es válido para obtener imágenes
del propio hiato. Las tres imágenes ortogonales (es decir, tres
planos en ángulo recto entre sí: sagital, transversal y axial) se
complementan con una 'imagen renderizada' (es decir, una
representación semitransparente de todos los píxeles de
volumen [vóxeles] en una 'caja' definible arbitrariamente). La
imagen inferior derecha de la figura 5.21 muestra una
imagen renderizada de superficie estándar del hiato del
elevador, con la dirección de renderizado establecida de
caudal a craneal, lo que parece ser más conveniente para
obtener imágenes del músculo pubovisceral.

IMÁGENES 4D
Las imágenes 4D implican la adquisición en tiempo real de datos de
ultrasonido de volumen, que luego se pueden representar en planos
ortogonales o volúmenes renderizados. Recientemente, se ha hecho
posible guardar bucles de cine de volúmenes, lo cual es de gran
importancia en las imágenes del piso pélvico porque
Figura 5.21El hiato del elevador en tres planos ortogonales (medio
sagital arriba a la derecha, coronal arriba a la izquierda, axial abajo a
la izquierda) y como un volumen renderizado (abajo a la derecha).
Este caso ilustra la anatomía normal en reposo. El músculo
pubovisceral está marcado con una estrella donde sea visible en los
diferentes planos. (©Dietz 2006.)
 Ultrasonido en la valoración de la musculatura del suelo pélvico y el descenso de los órganos pélvicos87
ganancias significativas en la resolución, especialmente en el
plano axial (véanse las Figs. 5.25 y 5.26). Las imágenes
tomográficas o 'multicorte' o 'sonoCT' permiten la representación
de datos de volumen en una serie de cortes de espesor y
espaciado predeterminados, de manera análoga a otros métodos
de imágenes transversales. La ecografía tomográfica es
especialmente útil para obtener imágenes del suelo pélvico, como
se muestra en la figura 5.25. Como resultado de estos avances, la
ecografía del suelo pélvico se ha vuelto más "fácil de usar" y ha
alcanzado resoluciones espaciales muy cercanas, si no similares,
a la RM, mientras que las resoluciones temporales son superiores
en varios órdenes de magnitud.
INVESTIGACIÓN CLÍNICA MEDIANTE
ECOGRAFÍA DE SUELO PÉLVICO 3D/4D
Hasta la fecha, hay pocos datos publicados sobre imágenes
del elevador del ano por ultrasonido 3D/4D, y la mayor parte
se ha acumulado durante los últimos 3 años. Sin embargo,
sabemos cómo luce un piso pélvico normal y saludable en
una mujer joven nuligrávida. En una serie de 52 mujeres de
18 a 24 años, no se observó una asimetría significativa del
elevador, lo que apoya la hipótesis de que las anomalías
morfológicas significativas del elevador probablemente sean
evidencia de un trauma relacionado con el parto (Dietz et al
2005c). Contrariamente a los datos de MRI, no hubo una
diferencia lateral significativa, ni para el grosor ni para el
área (Fielding et al 2000).
En esta serie se definieron varios parámetros biométricos del
propio complejo puborrectal/pubococcígeo y del hiato del
elevador (Dietz et al 2005c) y recientemente han sido confirmados
por otros (Kruger et al 2000b, Majida et al 2006, Yang et al 2006 ).
Los resultados coincidieron con los datos de resonancia
magnética obtenidos en un pequeño número de mujeres
nulíparas para las dimensiones del hiato del elevador (Fielding et
al 2000) y el grosor del elevador (Tunn et al 1999). En una serie
test-retest, se hizo evidente que las medidas del diámetro y el
área del complejo pubococcígeo/puborrectal son menos
reproducibles que las medidas del hiato del elevador.
Posiblemente como consecuencia, las medidas de masa muscular
no se correlacionaron con la función del elevador determinada
por el desplazamiento del cuello de la vejiga en la contracción del
elevador.
Mediciones de profundidad, ancho y área del hiato (ver Fig.
5.22) parecen altamente reproducibles (ICC de 0,70–0,82) en
comparación con el diámetro del músculo (ICC axial 0,52, coronal 0,54)
y el área transversal (ICC axial 0,44, coronal 0,45) (Dietz et al 2005c). La
profundidad, el ancho y el área del hiato se correlacionan fuertemente
con el descenso de los órganos pélvicos, tanto en reposo como en la
maniobra de Valsalva (Dietz et al 2005c, Dietz & Steensma 2006).
Aunque esto no es sorprendente por la correlación entre el área hiatal
en la maniobra de Valsalva y el descenso (porque el desplazamiento
hacia abajo de
Figura 5.22 Cuantificación de las dimensiones del hiato en un paciente
con un amplio hiato en reposo (área 26,4 cm2) y marcado
abombamiento asimétrico del elevador (hasta 41,8 cm2) en la
maniobra de Valsalva. Clínicamente, hubo un gran enterocele
recurrente (que es visible como una gran masa ecogénica dentro del
hiato) y disfunción miccional. ( ©Dietz 2006.)
los órganos pueden empujar el elevador lateralmente), es mucho más
interesante que el área del hiato en reposo se asocie con el descenso
de los órganos pélvicos en la maniobra de Valsalva. Estos datos
constituyen la primera evidencia real para la hipótesis de que el estado
del elevador del ano es importante para el soporte de los órganos
pélvicos (DeLancey 2001), incluso en ausencia de traumatismo del
elevador.
La forma típica de traumatismo del elevador, una avulsión
unilateral del músculo pubovisceral de la pared pélvica lateral,
está claramente relacionada con el parto (v. figs. 5.23 a 5.25 y
5.27) y es palpable como una pérdida asimétrica de sustancia en
la porción anteromedial del músculo. En la experiencia del autor y
de otros (DeLancey, comunicación personal), la evaluación digital
de anomalías morfológicas no es fácil y requiere una experiencia
significativa del operador (Dietz et al 2006b, Kearney et al 2006b).
Los defectos bilaterales (v. fig. 5.24) son aún más difíciles de
palpar y mucho menos comunes. En un estudio completado
recientemente, el autor encontró que más de un tercio de las
mujeres que dieron a luz por vía vaginal sufrieron tales lesiones
(Dietz & Lanzarone 2005), una incidencia que es inesperadamente
alta en comparación con las observaciones en mujeres mayores
sintomáticas (Steensma & Dietz 2004b).
Sin embargo, la importancia clínica de tales defectos
permanece en duda. Los propios datos sugieren que la avulsión
del elevador es común (alrededor del 15% en mujeres que han
tenido hijos), lo que concuerda aproximadamente con datos de
resonancia magnética comparables (DeLancey et al 2003). Los
defectos se asociaron con prolapso del compartimento anterior y
central, pero no con hallazgos urodinámicos o síntomas de
disfunción vesical en una serie de más de 300 evaluaciones
uroginecológicas primarias (Dietz & Steensma 2006). Se necesitan
estudios transversales de la anatomía del elevador en mujeres
mayores asintomáticas y sintomáticas para determinar si tales
anomalías se asocian con síntomas clínicos o condiciones en la
población general. Otra pregunta interesante es si las principales
características morfológicas
88MEDICIÓN DE LA FUNCIÓN Y LA FUERZA DE LOS MÚSCULOS DEL SUELO PÉLVICO Y PROLAPSO DE ÓRGANOS PÉLVICOS
Figura 5.23 Avulsión del elevador (flechas) en magnético
resonancia magnética nuclear (RMN; izquierda) y ecografía 3D (derecha).
Aunque estas imágenes se obtuvieron en diferentes pacientes, las
apariencias son típicas en el sentido de que una avulsión del elevador
parece ocurrir con frecuencia en el lado derecho del paciente (lado izquierdo
de las imágenes). (Imagen de resonancia magnética cortesía del Dr. Ben
Adekamni, Plymouth, Reino Unido. De Dietz 2004b.©Sociedad Internacional
de Ultrasonido en Obstetricia y Ginecología. Reproducido con permiso de
John Wiley & Sons Ltd en nombre de ISUOG.)
las anormalidades del elevador del ano afectan los resultados
quirúrgicos. Según la experiencia hasta la fecha, al autor le parece que
el traumatismo mayor del elevador (es decir, la avulsión del músculo
pubovisceral de la pared pélvica lateral) parece estar asociado con la
presentación temprana y el prolapso recurrente después de la
reparación quirúrgica.
Es muy probable que la lesión por avulsión del elevador sea el
eslabón perdido, o una gran parte del eslabón perdido, entre el
parto vaginal y el prolapso de órganos pélvicos femeninos, con
un riesgo relativo de 6,6 definido recientemente por el grupo de
DeLancey (Margulies et al 2006). No sólo la presencia de defectos,
sino también el ancho y la profundidad del defecto son
determinantes tanto del prolapso objetivo como de los síntomas
del prolapso (Dietz 2006). Es probable que exista daño
neuropático en el músculo elevador del ano, pero parece que
hemos sobrestimado enormemente su importancia en relación
con el trauma muscular directo.
De gran interés es la reciente observación de una relación casi
lineal entre la edad materna en el primer parto y el trauma del
elevador (Dietz & Lanzarone 2005, Dietz & Lekskulchai 2006,
Kearney et al 2006), lo que sugiere que las propiedades
biomecánicas de la interfaz músculo-hueso pueden ser de gran
importancia. primordial importancia. Cada año de maternidad
retrasada aumenta el riesgo de lesión del elevador en más de un
10%. Esto implica que este riesgo se triplica o cuadruplica durante
los años reproductivos, desde menos del 15 % poco después de la
menarquia hasta más del 50 % a los 40 años. El parto operatorio
vaginal es un claro factor de riesgo, casi duplicando la tasa de
lesiones a una edad determinada (Dietz & Lekskulchai 2006).
Figura 5.24Imágenes translabiales del plano axial en reposo, que ilustran
un caso grave de traumatismo del suelo pélvico relacionado con el parto y
el impacto de los avances tecnológicos más recientes en la ecografía del
suelo pélvico. La imagen de la izquierda muestra una avulsión bilateral y
una pérdida completa de la carpa bilateral en una ecografía 3D de plano
axial convencional. La imagen de la derecha muestra el mismo plano en el
mismo conjunto de datos de volumen utilizando imágenes de contraste de
volumen (VCI). La paciente tiene incontinencia de esfuerzo grave y
prolapso 3 años después de un parto con fórceps rotatorio. (©Dietz
2006.)
PANORAMA
Es probable que la fácil disponibilidad de imágenes del plano
axial tenga un impacto significativo en los paradigmas de
tratamiento conservador y quirúrgico para los trastornos del
suelo pélvico. Desde el siglo XIX, los ginecólogos y cirujanos han
intentado curar el prolapso y la incontinencia empujando los
órganos cranealmente mediante un abordaje vaginal. Desde
mediados del siglo XX, la extracción de esos órganos mediante
suturas o mallas se ha vuelto popular y, hasta ahora, esos
métodos parecen dar los mejores resultados a largo plazo para
curar el prolapso. Desde mediados de los años setenta, el
enfoque específico del defecto atribuye todos los prolapsos a
distintos defectos fasciales y se propone reparar estos defectos
discretos. Ninguno de los conceptos es completamente
satisfactorio, como lo demuestra el gran y creciente número de
técnicas que se ofrecen.
Ahora en gran parte olvidado, Bob Zacharin de Melbourne,
Australia, desarrolló un enfoque bastante diferente en las décadas de
1960 y 1970. Él apreció la función central del elevador del ano en el
soporte de los órganos pélvicos mucho antes del advenimiento de las
imágenes transversales modernas y propuso centrarse en la plastia
del elevador como el medio principal para curar el descenso de los
órganos pélvicos (Zacharin 1980). La levatorplastia es bastante
impopular en la actualidad, pero parece probable que una mayor
conciencia de la importancia de la biomecánica y la función del
elevador pueda cambiar esto. Parece descaradamente obvio para el
observador de un abultamiento severo del elevador en la maniobra de
Valsalva que el mal tono en reposo del elevador y la marcada
distensibilidad no se curarán con una colposuspensión de Burch o una
suspensión de la bóveda abdominal. Tales mujeres están destinadas a
la recurrencia.
 Ultrasonido en la valoración de la musculatura del suelo pélvico y el descenso de los órganos pélvicos89

Figura 5.25Imágenes ecográficas tomográficas de una lesión compleja del elevador del lado derecho, obtenidas desde 7,5 mm por debajo hasta 10 mm por
encima del plano de dimensiones mínimas. Los cortes se obtienen a intervalos de 2,5 mm. Hay un defecto del músculo pubovisceral derecho (flechas), que
afecta tanto a los tres cortes inferiores como a los tres superiores, y los dos cortes centrales parecen relativamente normales, aunque el músculo es
claramente más delgado en el lado derecho. (©Dietz 2006.)

rencia de prolapso, a menudo en otro lugar, pero la recurrencia
de todos modos. Se someten a una histerectomía vaginal con
reparaciones, regresan con incontinencia, tienen una
colposuspensión de Burch, regresan con un rectoenterocele,
tienen una sacrocolpopexia o fijación sacroespinosa, y luego
regresan con un cistocele alto grande o enterocele anterior,
reciben una reparación con malla anterior, que luego se erosiona,
hasta que se dan por vencidos con nosotros o nos damos por
vencidos con ellos.
Un enfoque en (y comprensión de) la anatomía funcional del
elevador puede cambiar todo eso. Claramente, en algunas mujeres el
músculo pubovisceral tiene que ser el objetivo de nuestros esfuerzos
terapéuticos, al menos en un sentido complementario. Es posible que
esto no tenga que implicar la morbilidad y la dificultad técnica del
procedimiento original de Zacharin. La predicción del trauma del
elevador parece factible y los ensayos de prevención ya están en curso,
centrándose en la cesárea electiva.
sección sarean en mujeres de alto riesgo o en la modificación de
las propiedades biomecánicas de la interfaz músculo-hueso. La
fisioterapia del suelo pélvico tendrá que jugar un papel
importante en este sentido. La prevención secundaria se ha
vuelto, al menos teóricamente, factible con la observación de que
el traumatismo mayor del elevador a veces puede diagnosticarse
en la sala de partos, siempre que no sea oculto sino manifiesto
debido a un gran desgarro vaginal (v. fig. 5.27).
Es poco probable que las técnicas de sutura convencionales
tengan éxito, pero sería bastante prematuro suponer que la
naturaleza peculiar de este trauma debería impedir el
tratamiento quirúrgico exitoso. Las estrategias convencionales de
manejo del trauma requieren la identificación del trauma y la
intervención temprana, lo que potencialmente abre nuevas
indicaciones para la fisioterapia del suelo pélvico.
El tratamiento conservador también se puede mejorar con
una mejor comprensión de la anatomía funcional del elevador.
90MEDICIÓN DE LA FUNCIÓN Y LA FUERZA DE LOS MÚSCULOS DEL SUELO PÉLVICO Y PROLAPSO DE ÓRGANOS PÉLVICOS
Figura 5.26Imagen del plano axial que representa el plano de
dimensiones mínimas, mostrando los espacios del elevador de la
uretra (flechas). Estos espacios son la clave para palpar el trauma del
elevador. (©Dietz 2006.)
Figura 5.27La imagen de la izquierda muestra una lesión importante por avulsión del elevador con un gran desgarro vaginal concomitante, como se diagnosticó
inmediatamente después del parto vaginal normal. El defecto es claramente evidente 3 meses después del parto, como se muestra en la ecografía 4D translabial
(centro) y la RM (derecha).
Nuestro objetivo debe ser aumentar el tono en reposo y el
volumen del músculo pubovisceral, reducir el desplazamiento
hacia abajo de los órganos pélvicos y mejorar la transmisión de la
presión a la uretra, y puede haber otras formas de hacerlo
además de la fisioterapia convencional. En teoría, puede lograrse
un aumento del tono o la rigidez en reposo y una reducción de las
dimensiones hiatales por medios electrofisiológicos,
farmacológicos o quirúrgicos directos. Se espera que las
imágenes del plano axial brinden los medios para optimizar los
regímenes de tratamiento para lograr estos objetivos.
Algunas mujeres sufren daños importantes en el suelo pélvico
durante el parto, ya sea por sobredistensión, avulsión o
denervación del músculo pubovisceral. En el futuro, es posible
que podamos identificar a las mujeres que corren mayor riesgo
de sufrir tales lesiones e intervenir para evitar que ocurran tales
daños en primera instancia. Mientras tanto, sin embargo, parece
que las tendencias demográficas, especialmente el retraso en la
maternidad y la epidemia de obesidad, probablemente aumenten
aún más la incidencia de dicho trauma.
CONCLUSIONES
La ecografía, y en particular la ecografía translabial o transperineal, se
ha convertido en una importante herramienta de investigación para
evaluar el elevador del ano. Aunque se puede obtener mucha
información de manera fácil y económica utilizando sistemas de
ultrasonido 2D, la demostración directa de los aspectos inferiores del
elevador se simplifica mucho mediante imágenes de plano axial (es
decir, ultrasonido 3D/4D). La disponibilidad de esta tecnología está
aumentando rápidamente, con decenas
 Ultrasonido en la valoración de la musculatura del suelo pélvico y el descenso de los órganos pélvicos91
de miles de estos sistemas ahora instalados en todo el
mundo. La mayoría de las unidades terciarias de obstetricia y
ginecología en el mundo desarrollado (y cada vez más en el
mundo en desarrollo) tienen acceso a sistemas compatibles
con 3D, lo que les permite obtener una evaluación funcional y
morfológica del PFM con mínima incomodidad para el
paciente y a bajo costo. Fisioterapeutas, urólogos y
ginecólogos están en proceso de descubrir la utilidad de este
tipo de sistemas para su campo. Sin duda, la ecografía del
suelo pélvico proporciona una herramienta superior para la
investigación y la evaluación clínica. Alterará nuestra
percepción de la morbilidad del suelo pélvico y, con suerte,
mejorará nuestros medios para tratarla.
Actualmente no hay pruebas que demuestren que el uso de
técnicas de imagen modernas mejore los resultados de los
pacientes en la medicina del suelo pélvico. Sin embargo, esta
limitación es cierta para muchas modalidades de diagnóstico en
medicina clínica. Debido a problemas metodológicos, es poco
probable que la situación mejore pronto. Mientras tanto, debe
reconocerse que cualquier método de diagnóstico es tan bueno
como el operador detrás de la máquina, y el ultrasonido de
diagnóstico es bien conocido por su naturaleza dependiente del
operador. Por lo tanto, la enseñanza es de suma importancia para
garantizar que las técnicas de imagen se utilicen de manera
adecuada y efectiva.
RECOMENDACIONES CLÍNICAS
Es poco probable que las imágenes del piso pélvico se conviertan
en una intervención de rutina en manos de todos y cada uno de
los médicos que brindan reeducación del piso pélvico, pero ya
son una herramienta muy útil para la investigación y el método
de imágenes más conveniente disponible actualmente. A
continuación se incluye una lista de recomendaciones para el uso
clínico de equipos de ultrasonido 2D en la evaluación de la
función del suelo pélvico por vía translabial. Las recomendaciones
para aplicaciones 3D/4D están disponibles a pedido del autor.
Equipo
• Sistema de ultrasonido de diagnóstico con capacidad de modo B en
tiempo real
REFERENCIAS
Balmforth J, Toosz-Hobson P, Cardozo L 2003 No preguntes qué
el parto puede hacerle a su piso pélvico, pero qué puede hacer su piso
pélvico en el parto. Neurourología y urodinámica 22 (5): 540–542
Beer-Gabel MMD 2002 Ecografía transperineal dinámica en el
diagnóstico de trastornos del suelo pélvico: estudio piloto. Enfermedades
del Colon y el Recto 45(2):239–248
• Función de bucle de cine
• Transductores de matriz curva de 3,5–6 Mhz con una huella de
al menos 6 cm
• Videoimpresora en blanco y negro, grabadora VHS
• guantes sin talco
• gel de ultrasonido
• Toallitas alcohólicas para desinfección de sondas entre
pacientes.
Examen
• Coloque al paciente en decúbito supino (posición de litotomía), con los
pies cerca de las nalgas y la parte inferior del abdomen y las piernas
cubiertas con una sábana para privacidad.
• Examinar después de orinar (y defecar si es posible).
• Cubra la superficie de contacto del transductor con gel y
luego con un guante/cubierta del transductor evitando
burbujas entre el transductor y la cubierta.
• Coloque el transductor en el plano sagital medio después de
separar los labios (si es necesario).
• Pida al paciente que tosa para eliminar las burbujas o los detritos.
• Realice al menos tres maniobras (maniobra de Valsalva,
contracción de PFM [PFMC]) cada una y esté atento a
maniobras incorrectas, como la activación del elevador
con la maniobra de Valsalva y viceversa.
• Observe la presencia/ausencia de 'la habilidad' (es decir,
movimiento dorsocaudal de la almohadilla de grasa prepúbica
y movimiento ventral de la cara posterior del músculo
pubovisceral al toser, lo que implica una activación refleja de
los músculos perineales externos y el elevador del ano).
• Proporcione enseñanza de biorretroalimentación: ¡haga que la
contracción se vea más fuerte en el monitor!
• Compara imágenes y medidas en reposo y en
maniobra.
Documentación para la evaluación de PFMC
• Posición del cuello de la vejiga en reposo y en PFMC.
• Necesidad de enseñanza/biorretroalimentación y éxito de la
enseñanza.
• Presencia de contracción refleja al toser ('el truco').
DeLancey JO 1993 Anatomía y biomecánica del prolapso genital.
Clinical Obstetrics and Gynecology 36(4):897–909
DeLancey JO 2001 Anatomy. En: Cardozo L, Staskin D (eds)
Libro de texto de urología femenina y uroginecología. Isis Medical Media,
Londres, págs. 112–124
DeLancey JO, Kearney R, Chou Q et al 2003 La apariencia
de anomalías del músculo elevador del ano en resonancia magnética

Resonancia magnética de los músculos del suelo pélvico
femenino intactos y lesionados
John OL DeLancey y James A Ashton-Miller
INTRODUCCIÓN
La actividad del músculo estriado pélvico es fundamental para la
continencia normal y el apoyo de los órganos pélvicos. Tres
porciones del músculo elevador del ano sostienen los órganos
pélvicos e influyen en la continencia, como se describe en el cap.
4. Estos músculos deben ajustarse constantemente a las
tensiones muy diversas que se ejercen sobre el suelo pélvico
durante las actividades diarias que pueden ir desde sentarse y
leer hasta saltar en un trampolín y estornudar con fuerza. Este
capítulo se centrará en el daño del músculo elevador del ano que
se observa después del parto vaginal y las implicaciones de este
daño para la rehabilitación muscular.
Cada músculo del cuerpo tiene su propia acción específica.
Conocer la pérdida funcional que se produce cuando se lesiona
un músculo es importante para comprender la disfunción que
surge de la lesión muscular. Cuando uno de los elementos del
músculo elevador del ano está dañado, saber cómo el tipo de
lesión muscular influye en el entrenamiento de los músculos
pélvicos tiene relevancia para la terapia clínica. Si un músculo en
el hombro, por ejemplo, se daña, se produce un deterioro
característico. El daño al músculo pectoral, por ejemplo, limitaría
el movimiento hacia adelante del brazo, sin limitar su movimiento
hacia atrás. Ahora que la resonancia magnética puede
mostrarnos evidencia de lesión muscular localizada en un
individuo, será posible comprender mejor la relación entre la
lesión en una parte específica del músculo y los problemas
específicos del piso pélvico femenino.
El mecanismo de lesión de un músculo también puede
influir en su rehabilitación. Si un músculo es débil, se puede
fortalecer. Si una porción del músculo está parcialmente
denervada, las partes musculares restantes pueden ser
reclutadas para compensar su pérdida muscular. Si, por otro
lado, se pierde un músculo completo por avulsión de su
unión y atrofia subsiguiente o se pierde por denervación
completa, es posible que no sea posible mejorar la función
del músculo faltante. En el pasado, no ha sido posible saber
cómo respondería al tratamiento un determinado tipo de
lesión muscular del suelo pélvico porque no ha sido posible
visualizar y localizar la lesión. Ahora, con el advenimiento de
las imágenes modernas, podemos
Resonancia magnética de los músculos del suelo pélvico femenino intactos y lesionados93
ver directamente los músculos del suelo pélvico y sus lesiones. Existe
la posibilidad muy real de que las tasas de fracaso con el
entrenamiento muscular disminuyan a medida que los pacientes se
seleccionan de manera más adecuada para el tratamiento en función
de la situación específica de cada individuo.
ANATOMÍA DE RM DE LA ESTRUCTURA
NORMAL DEL MÚSCULO ELEVADOR DEL ANO
El músculo elevador del ano consta de varias partes. Cada uno
tiene su propio origen e inserción. Los términos sugeridos para
estos componentes, junto con su origen/inserción y función, se
enumeran en la Tabla 5.6 en base a una revisión de las
descripciones anatómicas disponibles en la literatura (Kearney et
al 2004). Estos se muestran en las figuras 5.28 y 5.29. Aunque
estas partes son simples y son descritas de manera consistente
por autores que han estudiado personalmente el músculo, una
profusión de términos contradictorios que se han aplicado
históricamente a esta región hace que sea algo complicado
interpretar la literatura, como se describe en Kearney et al (2004).
El músculo iliococcígeo es una lámina delgada de músculo
que se extiende por el canal pélvico desde el arco tendinoso
de la fascia pélvica hasta el rafe iliococcígeo de la línea
media, donde se interdigita con el músculo del otro lado y se
conecta con la superficie superior del sacro y el cóccix.
El músculo pubovisceral surge del hueso púbico y pasa al
lado de los órganos pélvicos. Este músculo se ha llamado
anteriormente músculo pubococcígeo, pero preferimos el
término "pubovisceral" de Lawson (Lawson 1974) porque
describe con precisión el origen y la inserción, mientras que
el término más antiguo se basa en consideraciones
evolutivas más que en la anatomía humana. Dentro del
músculo pubovisceral hay partes que se adhieren al cuerpo
perineal (puboperinealis) y una parte que se inserta en el
canal anal y la piel (puboanal). La pared vaginal está unida a
esta masa muscular y las fibras a las que está unida la pared
vaginal pertenecen a la porción pubovaginal del músculo
pubovisceral. Surgiendo cerca de la
94MEDICIÓN DE LA FUNCIÓN Y LA FUERZA DE LOS MÚSCULOS DEL SUELO PÉLVICO Y PROLAPSO DE ÓRGANOS PÉLVICOS

Cuadro 5.6Resumen de la nomenclatura y anatomía funcional del elevador del ano

Terminología Anatómica Origen Inserción Función

Pubococcígeo (nosotros preferimos

'pubovisceral')

puboperineal Pubis cuerpo perineal La actividad tónica tira del cuerpo perineal
ventralmente hacia el pubis

pubovaginal Pubis Pared vaginal a nivel de la Eleva la vagina en la región de la

uretra media uretra media

puboanal Pubis Surco interesfintérico entre el Se inserta en el surco

esfínter anal interno y externo interesfinteriano para elevar el ano
para terminar en la piel anal y su anodermo adjunto.

puborrectal Pubis Cabestrillo detrás del recto Forma un cabestrillo detrás del recto
formando el ángulo anorrectal y
cerrando el piso pélvico

iliococcígeo arco tendinoso Dos lados se fusionan en el rafe Los dos lados forman un diafragma de
del iliococcígeo. apoyo que se extiende por el canal
elevador del ano pélvico

membrana perineal y lateral al resto del músculo elevador
del ano se encuentra el músculo puborrectal. Forma un
cabestrillo detrás del recto y es distinto del músculo
pubovisceral. Mientras que el músculo puborrectal crea una
angulación en el recto, el músculo pubovisceral eleva el ano,
el cuerpo perineal y la vagina. (Lawson incluye este músculo
dentro del complejo muscular pubovisceral, pero preferimos
una designación separada porque tiene una dirección de
fibra muscular muy diferente).
Cada uno de estos pares diferentes de origen/
inserción tiene su acción mecánica única. El daño a un
componente puede tener diferentes efectos mecánicos
que el daño a otro. Por ejemplo, la pérdida del músculo
pubovaginal evitaría la elevación de la pared vaginal
anterior (y la uretra), mientras que la pérdida del músculo
puborrectal evitaría la torsión del recto en el ángulo
posanal. Por lo tanto, conocer sus subdivisiones hará la
diferencia.
La resonancia magnética nuclear (RMN) es una nueva y
emocionante herramienta de investigación que brinda detalles
anatómicos en el piso pélvico. Ha permitido, por primera vez,
examinar la anatomía detallada y la integridad de los músculos
elevadores del ano. Esta técnica no solo ha revelado información
importante sobre la anatomía normal, sino que también permite
a los investigadores estudiar el daño muscular al tiempo que
proporciona registros permanentes de la morfología muscular
que pueden ser evaluados por investigadores ciegos a la
subject’s clinical status, minimizing potential observer
bias. Systematic studies concerning repeatability of these
techniques, their validity and their responsiveness to
change are yet to be carried out. However, the detailed
anatomical information that can be gained from these
techniques has already established their use in research,
and data concerning the performance of these measures
are certain to be forthcoming.
MRI APPEARANCE OF THE LEVATOR
ANI MUSCLES
Se ha descrito daño al músculo elevador del ano en cadáveres
con prolapso de órganos pélvicos durante 100 años (Halban &
Tandler 1907). Las secciones transversales emparejadas de la
pelvis de un cadáver y las imágenes de RM aclararon la anatomía
de los músculos elevadores del ano en las imágenes transversales
(Strohbehn et al 1996). Los avances recientes en MRI han
permitido examinar los músculos y demostrar la anatomía de los
músculos en imágenes 2D (Fig. 5.30) y en reconstrucciones 3D
(Fig. 5.31) (Hoyte et al 2001, Kirschner-Hermanns et al 1993). Estas
exploraciones muestran una variación considerable en el grosor
normal y la configuración del músculo de un individuo a otro
(Tunn et al 2003) (Fig. 5.32). Como es cierto en otras partes del
cuerpo, esta variación en la masa muscular probablemente se
atribuya a

Figura 5.28 Vista esquemática de los músculos elevadores del ano de
abajo, después de que se hayan retirado las estructuras vulvares
y la membrana perineal, se muestra el arcus tendineus levator
ani (ATLA); esfínter anal externo (EAS); músculo puboanal (PAM);
cuerpo perineal (PB) que une los dos extremos del músculo
puboperineal (PPM); músculo iliococcígeo (ICM); músculo
puborrectal (MPR). Obsérvese que la uretra y la vagina han sido
seccionadas justo por encima del anillo del himen. (De Kearney et
al 2004.©DeLancey 2003.)
capaz de una combinación de factores genéticos, demandas
diarias y ejercicio. La cantidad de músculo que tiene un individuo
debería tener implicaciones para la función y las lesiones del
suelo pélvico. Una mujer con un conjunto de músculos
naturalmente voluminosos puede perder la mitad de su masa
muscular debido a una lesión o atrofia y aún así tener la misma
cantidad de músculo que una mujer con músculos naturalmente
delicados. Quedan por determinar las consecuencias de estas
variaciones y daños.
EL PARTO ES UN EVENTO IMPORTANTE QUE
CAUSA DISFUNCIÓN DEL SUELO PÉLVICO
El parto vaginal aumenta la probabilidad de que una mujer
tenga disfunción del piso pélvico (Mant et al 1997, Rortveit et
al 2003) y el parto vaginal ha sido identificado como una
causa de daño al músculo (DeLancey et al 2003). Los
músculos elevadores del ano y el suelo pélvico se someten
Resonancia magnética de los músculos del suelo pélvico femenino intactos y lesionados95
Figura 5.29El músculo elevador del ano visto desde arriba mirando
por encima del promontorio sacro (SAC) que muestra el músculo
pubovaginal (PVM). Se han seccionado la uretra, la vagina y el recto
justo por encima del suelo pélvico. PAM, músculo puboanal; ATLA,
arco tendinoso del elevador del ano, ICM,
músculo iliococcígeo. (Los músculos obturadores internos se han
eliminado para aclarar los orígenes del músculo elevador). (Tomado de
Kearney et al 2004.©DeLancey 2003.)
cambios notables durante la segunda etapa del trabajo de parto
para dilatar lo suficiente como para que salga la cabeza fetal.
Comprender cómo puede ocurrir una lesión y cómo procede o no
la recuperación es fundamental para comprender el papel de la
rehabilitación.
Recuperación después del parto vaginal
El entrenamiento de los músculos pélvicos es un pilar de la
recuperación después del parto vaginal, disminuye la
incontinencia y mejora la función muscular más rápidamente que
sin ejercicio regular (Mørkved et al 2003, Sampselle et al 1998).
Las imágenes nos han permitido estudiar el proceso de
recuperación normal y nos han dado una idea de los cambios que
debe sufrir el músculo para volver a su estado normal de salud.
Poco después del parto, el suelo pélvico se hunde y el hiato
urogenital es más ancho de lo normal (fig. 5.33) (Tunn et al 1999). La
recuperación muscular resulta en la reanudación de la posición casi
normal en la mayoría de las mujeres en el transcurso de los primeros 6
meses, el momento en que la fuerza normal de los músculos pélvicos
también regresa a la normalidad (Sampselle et al 1998). Los cambios
químicos en el músculo donde hay un aumento de líquido debido al
edema en ciertas partes del músculo al principio de la recuperación
revelan los cambios en el tejido muscular durante el proceso de
curación normal (Fig. 5.34).
96MEDICIÓN DE LA FUNCIÓN Y LA FUERZA DE LOS MÚSCULOS DEL SUELO PÉLVICO Y PROLAPSO DE ÓRGANOS PÉLVICOS
 Resonancia magnética de los músculos del suelo pélvico femenino intactos y lesionados97

Figura 5.31Vista del modelo 3D realizado a partir de resonancias

magnéticas de una mujer de 34 años con anatomía normal que muestra la A B
uretra (U), la vagina (V), el esfínter anal (AS), el recto (R) y el elevador del
Figura 5.32 Corte axial a nivel de la uretra media que muestra
ano (LA). (©DeLancey 2005.)
diferencia en el grosor y la configuración del músculo elevador del
ano. En esta ilustración y las siguientes, se comparan escaneos de dos
individuos; los escaneos de un individuo se muestran a la izquierda y
Lesión por parto vaginal
los escaneos del otro individuo se muestran a la derecha: (A) músculo
En un estudio de mujeres primíparas, 32 de 160 mujeres delgado (mujer nulípara de 31 años); (B) músculo más grueso (mujer
primíparas (20%) tenían daño en los músculos elevadores del ano nulípara de 36 años). Tenga en cuenta que el músculo tiene una forma
(DeLancey et al 2003). También se estudió un grupo de control de más parecida a una V en A y más a una U en B. Punta de flecha
80 mujeres nulíparas, y ninguna de estas mujeres tenía lesiones; cerrada, músculo elevador del ano derecho; punta de flecha abierta,
identificar el nacimiento como una causa del tipo de lesión del inserción del arcus tendineus fasciae pelvis en el hueso púbico en B.
músculo elevador del ano que se observa en mujeres con (Tomado de Tunn et al 2003.©DeLancey 2002)
disfunción del piso pélvico (Hoyte et al 2001). Veintinueve de estas
lesiones visibles se produjeron en el músculo pubovisceral y sólo
tres de ellas en la porción iliococcígea del músculo (fig. 5.35). Este
fue un estudio diseñado originalmente para estudiar la
incontinencia de esfuerzo: un número igual de mujeres que
habían desarrollado incontinencia de esfuerzo de novo y mujeres
que permanecieron continentes después de su primer parto.

Figura 5.30Imágenes axiales y coronales de una mujer nulípara

de 45 años. Se muestran la uretra (U), la vagina (V), el recto (R), el
ligamento púbico arqueado (A), los huesos púbicos (PB) y la vejiga
(B). El ligamento púbico arqueado se designa como cero como Figura 5.33 Secciones sagitales potenciadas en T2 de un joven de 18 años

referencia, y la distancia desde este plano de referencia se indica
en la esquina inferior izquierda. Obsérvese la unión del músculo
elevador (flechas) al hueso púbico en axial 1.0, 1.5 y 2.0. Las
imágenes coronales muestran la uretra, la vagina y los músculos
del elevador del ano y el obturador interno (OI). (De DeLancey et
al 2003.©DeLancey 2002.)
mujer, párrafo 2, 1 día (izquierda) y 6 meses (derecha) después del
parto vaginal espontáneo. El esfínter anal externo (EAS) y el cuerpo
perineal que se encuentra ventral al mismo son mucho más bajos
el primer día después del parto en comparación con la anatomía 6
meses después y el hiato urogenital también es más grande (línea).
(Tomado de Tunn et al 1999.©DeLancey 2005.)
98MEDICIÓN DE LA FUNCIÓN Y LA FUERZA DE LOS MÚSCULOS DEL SUELO PÉLVICO Y PROLAPSO DE ÓRGANOS PÉLVICOS

Figura 5.34Cambios en la apariencia de los músculos después del nacimiento que muestran el lado izquierdo de la pelvis en diferentes
momentos después del parto. Se pueden ver la uretra (U), la vagina (V) y el elevador del ano (LA). Obsérvese la definición creciente de las
estructuras posparto, especialmente la porción medial del músculo elevador del ano adyacente a la vagina, que está bastante pálida un día
después del parto, pero recupera su señal a los 6 meses. (©DeLancey 2005.)

fueron reclutados. Debido a que el grupo con incontinencia
de esfuerzo tenía el doble de probabilidades de tener
defectos que el grupo continente, la aparición de estos
defectos en un grupo de mujeres primíparas que no se
sobremuestrearon para la incontinencia de esfuerzo sería
algo menor que esta cifra. Sin embargo, incluso si fuera la
mitad, esto aún indica que una de cada diez mujeres que dan
a luz a su primer bebé tendría daño en el elevador. En un
estudio más reciente, Dietz y Lanzarone (2005) evaluaron a
mujeres antes y después del parto vaginal mediante
ecografía 3D y confirmaron que este tipo de lesiones se
producen durante el parto vaginal.
Entre las mujeres con lesión del músculo pubovisceral, la
cantidad de lesión muscular varía de un individuo a otro.
Algunas de estas lesiones implican la pérdida bilateral
completa de la masa muscular pubovisceral (v. fig. 5.35),
mientras que otras solo tienen pérdida unilateral (fig. 5.35).
5.36). También hay variación en la cantidad de distorsión
arquitectónica que se produce. Algunos individuos muestran
cambios importantes en la arquitectura general (Fig. 5.37),
mientras que otros tienen relaciones espaciales intactas (Fig.
5.38). Queda por determinar si esto representa la diferencia entre
una ruptura muscular que distorsiona la apariencia del músculo o
una denervación que simplemente resulta en la pérdida de
músculo sin deformidad.
¿Cuáles son los mecanismos de lesión del elevador?
Ha habido varias sugerencias de por qué los músculos elevadores
del ano podrían lesionarse. La información de las técnicas de
electrodiagnóstico ha demostrado que el parto provoca cambios
en la duración media de la unidad motora después del parto
vaginal (Allen et al 1990), así como cambios en la latencia motora
del extremo pudendo. Las pruebas anormales tienen

Figura 5.35 (A) La resonancia magnética axial de densidad de protones muestra normal
músculo pubococcígeo con el músculo perfilado al nivel de la
uretra media. (B) Una imagen similar de una mujer con pérdida
completa del músculo pubococcígeo (ubicación esperada del
músculo pubococcígeo mostrada por contorno).
PB, hueso púbico; R, recto; U, uretra, V, vagina. (De
©
DeLancey 2005. DeLancey 2005.)
visto en mujeres con prolapso e incontinencia de
esfuerzo (Weidner et al 2000). Aunque el nervio
pudendo inerva los esfínteres uretral y anal
voluntarios, no inerva los músculos elevadores del
ano, que reciben su propia inervación del plexo sacro
(Barber et al 2002). En la actualidad, no está claro si
los defectos visibles del elevador se deben a una
lesión neurológica o por estiramiento.
Los modelos informáticos recientes han sugerido que parte
del daño muscular durante la segunda etapa del trabajo de parto
puede deberse a un estiramiento excesivo porque las partes del
músculo que se estiran más son las que se ven lesionadas (Lien et
al 2004). Utilizando un modelo informático del músculo elevador
del ano basado en la anatomía de una mujer normal, se pudo
estudiar el grado de estiramiento de las bandas musculares
individuales (fig. 5.39). Este análisis reveló que el músculo
lesionado con mayor frecuencia, la porción pubovisceral
(pubococcígea) fue la porción del músculo que experimentó el
mayor grado de estiramiento, y la segunda área de lesión
observada, el músculo iliococcígeo, fue el segundo músculo más
estirado. Además, cuando la porción del músculo en riesgo se
identificó en secciones transversales cortadas en la misma
orientación que las imágenes de resonancia magnética axial, el
patrón de la lesión prevista coincidía con la lesión observada en la
RM (fig. 5.40). Estos hallazgos teóricos que sugieren lesiones
inducidas por estiramiento están respaldados por estudios que
muestran un aumento de las variantes de empalme del factor de
crecimiento similar a la insulina 1 que indican estiramiento y
sobrecarga en mujeres después de un primer parto vaginal
(Cortes et al 2005).
Resonancia magnética de los músculos del suelo pélvico femenino intactos y lesionados99
¿CUÁLES SON LAS IMPLICACIONES CLÍNICAS DE
LA LESIÓN DEL MÚSCULO LEVATOR ANI?
Hay formas tanto directas como indirectas en las que
la lesión del elevador inducida por el parto puede
influir en la función del suelo pélvico. El soporte de los
órganos pélvicos es proporcionado por la acción
combinada de los músculos elevadores del ano y la
fascia endopélvica. El elevador del ano cierra la vagina
creando una zona de alta presión (Guaderrama et al
2005) similar a las zonas de alta presión creadas por
los músculos del esfínter anal y uretral. Los músculos
y ligamentos deben resistir la fuerza hacia abajo
aplicada sobre el suelo pélvico por los órganos
abdominales superpuestos y las fuerzas que surgen
del aumento de la presión abdominal al toser,
estornudar o de las cargas de inercia que se les
imponen al aterrizar de un salto (por ejemplo). Esta
carga normal compartida entre la acción adaptativa
de los músculos y la acción eficiente de energía de los
tejidos conectivos estáticos es parte del elegante
diseño de carga del piso pélvico. Cuando se produce
una lesión en uno de estos dos componentes, el otro
debe soportar las mayores exigencias que se le
imponen. Cuando el músculo se lesiona, el tejido
conectivo se somete a una mayor carga. Si esta carga
excede la fuerza de los tejidos pélvicos, pueden
estirarse o romperse y puede producirse un prolapso.
Esto forma una cadena causal de eventos por los
cuales la lesión del músculo pélvico puede influir en el
prolapso de órganos pélvicos o la incontinencia
urinaria. Además,
La lesión del músculo elevador del ano inducida por el parto
puede ir acompañada de otros tipos de lesiones que ocurrieron
durante el parto vaginal. Un parto que fue lo suficientemente
difícil como para lesionar el músculo elevador del ano también
puede haber creado lesiones en los soportes del tejido conectivo.
Esta hipótesis está respaldada por observaciones realizadas sobre
la función del esfínter uretral en mujeres con músculo elevador
del ano lesionado y también en aquellas con músculos intactos
(Miller et al 2004). En este estudio de 28 mujeres con músculos
normales y 17 mujeres con pérdida muscular pubovisceral
bilateral completa, las mujeres con músculos intactos generaron
un mayor aumento en la presión uretral durante una contracción
máxima del músculo pélvico que aquellas con músculos
puboviscerales ausentes (14).±11 contra 6±9 cmH2O) (Cuadro 5.7).
Esta diferencia en la capacidad de aumentar la presión se debió al
hecho de que más mujeres (86 %) pudieron obtener un aumento
medible (>5 cmH2O) en cierre uretral que aquellos con falta
100MEDICIÓN DE LA FUNCIÓN Y LA FUERZA DE LOS MÚSCULOS DEL SUELO PÉLVICO Y PROLAPSO DE ÓRGANOS PÉLVICOS

Figura 5.36Imágenes axiales y coronales de una mujer primípara incontinente de 34 años que muestra un defecto unilateral en la
porción pubovisceral izquierda del músculo elevador del ano. Se muestran el ligamento púbico arqueado (A), la uretra (U), la vagina (V),
el recto (R) y la vejiga (B). La ubicación normalmente ocupada por el músculo pubovisceral se indica con la punta de flecha abierta en
las imágenes axial y coronal 1.0, 1.5 y 2.0. (De DeLancey et al 2003.©DeLancey 2002.)
 Resonancia magnética de los músculos del suelo pélvico femenino intactos y lesionados101

Figura 5.37Se muestran imágenes axiales y coronales de una mujer primípara con incontinencia de 38 años. Se muestra el área
donde falta la porción pubovisceral del músculo elevador del ano (punta de flecha abierta) entre la uretra (U), la vagina (V), el recto (R)
y el músculo obturador interno (OI). La vagina sobresale lateralmente en los defectos para quedar cerca del músculo obturador
interno. Un ligamento púbico arqueado. (De DeLancey et al 2003.©DeLancey 2002.)
102MEDICIÓN DE LA FUNCIÓN Y LA FUERZA DE LOS MÚSCULOS DEL SUELO PÉLVICO Y PROLAPSO DE ÓRGANOS PÉLVICOS

Figura 5.38Defecto del elevador del ano en una mujer primípara incontinente de 30 años con pérdida de masa muscular pero preservación de la
arquitectura pélvica. El área donde el elevador está ausente en esta mujer se muestra (punta de flecha abierta) en las imágenes axiales y
coronales 1.5 y 2.0. Tenga en cuenta que, en contraste con la figura 5.30, donde la vagina se encuentra cerca del obturador interno (OI), tiene una
forma normal. El aspecto normal del músculo elevador del ano se observa en las imágenes coronales 2.0 y 2.5 (flechas).
A, ligamento púbico arqueado; R, recto; U, uretra; V, vagina. (De DeLancey et al 2003.©DeLancey 2002.)

músculos (41%); entre las mujeres que podían aumentar la
presión de cierre de la uretra, el aumento de la presión de cierre
de la uretra fue el mismo. Las mujeres con pérdida completa del
músculo elevador pueden elevar voluntariamente la presión
uretral en ausencia del músculo pubovisceral (presuntamente
usando su músculo del esfínter uretral estriado aún intacto), pero
menos mujeres pueden hacer esto, lo que sugiere la ocurrencia
de una lesión del esfínter también en un subconjunto de mujeres
en este grupo. Esto indica que algunas mujeres que no pueden
contraer los músculos elevadores del ano debido a una lesión
muscular (o nerviosa) evitan la lesión del esfínter uretral (o nervio
pudendo), mientras que otras no.
y que este fenómeno ocurre con mayor frecuencia en mujeres
con problemas musculares.
Problemas en la rehabilitación
'El paciente lesionado tiene derecho a saber desde el principio, en
términos generales, cuáles son [sus] lesiones, cuál será el
tratamiento inmediato y cuál puede ser el resultado
esperado' (Committee on Trauma, ACS 1961, p. 16) y 'El destino
de la persona lesionada depende en gran medida de la atención
inicial que [sus] lesiones reciban. La atención calificada y
competente puede salvar la función en aparentemente
 Resonancia magnética de los músculos del suelo pélvico femenino intactos y lesionados103

Figura 5.39A la izquierda hay un modelo computarizado de bandas seleccionadas del músculo elevador del ano antes del nacimiento, con las fibras
musculares numeradas y los grupos musculares identificados; la figura central muestra el alargamiento de la banda muscular presente al final de la segunda
etapa del trabajo de parto; a la derecha hay una representación gráfica del músculo original y final (arriba) y la proporción de estiramiento (abajo), que indica
el grado en que cada banda muscular debe alargarse para acomodar una cabeza fetal de tamaño normal. Tenga en cuenta que los fascículos del músculo
pubococcígeo etiquetados como 'PC2' experimentan el mayor grado de estiramiento y serían los más vulnerables a las lesiones inducidas por estiramiento.
(De Lien et al 2004, con autorización.©Laboratorio de Investigación de Biomecánica 2005.)

Figura 5.40(A) Anatomía normal en una resonancia magnética axial de densidad de protones de la uretra media que muestra el músculo
pubovisceral (*) (ver Fig. 5.28 para orientación). (B) Mujer que ha perdido una parte del músculo pubovisceral izquierdo (que se muestra en el lado
derecho de la imagen, de acuerdo con la convención de imágenes médicas estándar) con desplazamiento lateral de la vagina hacia el área
normalmente ocupada por el músculo. La flecha apunta a la ubicación esperada del músculo faltante. El puborrectal se deja intacto
bilateralmente. OI, obturador interno; PB hueso púbico; R, recto; U uretra, V vagina. En (C), una sección axial media de la uretra del modelo a
través del arco del hueso púbico (ver sínfisis púbica [PS], arriba) y los músculos elevadores del ano del modelo correspondientes a los de los
pacientes que se muestran en (A) y (B). Los músculos intactos se muestran en gris oscuro. La atrofia muscular PC2 simulada se ilustra con el
sombreado gris claro del músculo PC2 del lado izquierdo. Se muestra que esta ubicación se corresponde con la ubicación de la atrofia muscular
mostrada en la figura 5.33. R, recto; U, uretra; V, vagina. (De Lien et al 2004, con autorización.
©Laboratorio de Investigación de Biomecánica 2005.)
104MEDICIÓN DE LA FUNCIÓN Y LA FUERZA DE LOS MÚSCULOS DEL SUELO PÉLVICO Y PROLAPSO DE ÓRGANOS PÉLVICOS
Cuadro 5.7Datos de presión de cierre uretral en 28
mujeres con músculos puboviscerales intactos y 17
mujeres con músculos puboviscerales ausentes
(Adaptado de Miller et al 2004)
pubovisceral pubovisceral
músculo intacto músculo ausente
Aumento de presión 86 41
>5 cmH2O (%)
PCM medio (DE) 58 (21) 55 (19)
media volitiva 14 (11) 6 (9)
Presión de la PCUM
aumentar (DE)
MUCP, presión máxima de cierre uretral.
situaciones desesperadas; el cuidado inepto de incluso una herida
trivial puede terminar en un desastre.' (Comité de Trauma, ACS 1961,
p. 1).
Esta declaración hecha hace más de 40 años articula una
verdad perdurable sobre el manejo de lesiones; es decir, conocer
el tipo de lesión es una guía importante para el tratamiento
adecuado. Las imágenes ahora han demostrado evidencia
específica de pérdida muscular localizada que revela una gran
variedad de patrones de lesiones en diferentes mujeres. En la
actualidad, no sabemos si la lesión muscular inducida por el parto
es causada por una lesión neurológica o por una ruptura
muscular. Si debe o no haber un trato similar de
REFERENCIAS
Allen RE, Hosker GL, Smith ARB et al 1990 Daño del piso pélvico
y parto: un estudio neurofisiológico. Revista británica de
obstetricia y ginecología 97: 770–779
Barber MD, Bremer RE, Thor KB et al 2002 Inervación del
músculos elevadores del ano femeninos. Revista estadounidense de obstetricia y
ginecología 187: 64–71
Comité de Trauma, Colegio Americano de Cirujanos 1961 Principios
atención de lesiones agudas de tejidos blandos, 2ª ed. WB Saunders,
Filadelfia
Cortes E, Fong LF, Hameed M et al 2005 Similar a la insulina
Variantes de empalme del gen del factor de crecimiento-1 como marcadores de daño
muscular en el músculo elevador del ano después del primer parto vaginal. Revista
estadounidense de obstetricia y ginecología 193: 64– 70
DeLancey JO 2005 La epidemia oculta de la disfunción del suelo pélvico:
metas alcanzables para mejorar la prevención y el tratamiento.
Revista estadounidense de obstetricia y ginecología 192: 1488–1495
estos dos tipos de lesión o no queda por determinar. Se
necesita más investigación para desarrollar estrategias
efectivas para responder a esta pregunta en mujeres
individuales.
Además, la naturaleza del defecto de una mujer en el futuro
puede influir en el tipo de terapia seleccionada. El entrenamiento
de los músculos pélvicos puede tener dos efectos. En primer
lugar, puede mejorar la habilidad de una mujer para usar sus
músculos y, en segundo lugar, puede mejorar la fuerza contráctil.
No se sabe si el ejercicio cambia o no la función uretral en reposo.
Si se pierde la capacidad de contraer un músculo del piso pélvico
normalmente inervado durante la tos, por ejemplo, se puede
enseñar a una mujer a contraer el músculo a propósito. En
segundo lugar, los músculos pueden ejercitarse para fortalecerse
mediante la hipertrofia. Por lo tanto, si se produce la contracción
muscular normal, pero no es lo suficientemente fuerte, este
músculo puede fortalecerse y mejorar la continencia. La mayor
parte del tiempo de una persona no se pasa tosiendo o saltando.
La mayor parte del tiempo, debería haber un "tono" normal en el
músculo. Esta actividad tónica es similar a la acción del músculo
postural en la espalda en el sentido de que se ajusta
automáticamente a las cargas que se le imponen. Se desconoce si
esto se puede mejorar.
En la actualidad, el éxito del entrenamiento muscular en
mujeres con diferentes tipos de lesiones del músculo elevador del
ano no está claro. Si falta el músculo pubovisceral, entonces
faltan las conexiones entre el hueso púbico y la vagina o el cuerpo
perineal. Aunque los músculos iliococcígeo y puborrectal
permanecen, actualmente no hay datos para saber si el éxito del
entrenamiento de los músculos pélvicos es similar en mujeres
con y sin lesión muscular. Este debería ser un campo fértil para la
investigación, ya que las nuevas modalidades de imagen hacen
que la detección de lesiones musculares sea una rutina.
DeLancey JO, Kearney R, Chou Q et al 2003 La apariencia
de anomalías del músculo elevador del ano en imágenes de resonancia
magnética después del parto vaginal. Obstetricia y Ginecología 101:46– 53
Dietz HP, Lanzarone V 2005 Trauma del elevador después del parto vaginal.
Obstetricia y Ginecología 106:707–712
Guaderrama NM, Nager CW, Liu J et al 2005 La presión vaginal
perfil. Neurourología y urodinámica 24:243–247
Halban J, Tandler J 1907 Anatomie und Aetiologie der
Prolapso genital beim Weibe. Wilhelm Braumueller, Wien Hanzal E,
Berger E, Koelbl H 1993 Morfología del músculo elevador del ano
e incontinencia de esfuerzo genuina recurrente. Obstetricia y
Ginecología 81:426–429
Hoyte L, Schierlitz L, Zou K et al 2001 Resonancia magnética bidimensional y tridimensional
comparación de la estructura, el volumen y la integridad del elevador del ano
en mujeres con incontinencia de esfuerzo y prolapso. Revista estadounidense
de obstetricia y ginecología 185: 11–19

Kearney R, Sawhney R, DeLancey JO 2004 Músculo elevador del ano
anatomía evaluada por pares origen-inserción. Obstetricia y
Ginecología 104:168–173
Kirschner-Hermanns R, Wein B, Niehaus S et al 1993 El
contribución de la resonancia magnética del suelo pélvico a la
comprensión de la incontinencia urinaria. Revista británica de
urología 72: 715–778
Lawson JO 1974 Anatomía pélvica. I. Músculos del suelo pélvico. Anales de
el Royal College of Surgeons of England 54:244–252 Lien KC, Mooney
B, DeLancey JO et al 2004 Músculo elevador del ano
estiramiento inducido por parto vaginal simulado. Obstetricia y
Ginecología 103:31–40
Mant J, Painter R, Vessey M 1997 Epidemiología del prolapso genital:
observaciones del estudio de la Asociación de Planificación Familiar de
Oxford. Revista británica de obstetricia y ginecología 104: 579–585
Miller JM, Umek WH, DeLancey JO et al 2004 ¿Pueden las mujeres sin
¿El músculo pubococcígeo visible en las imágenes de RM todavía aumenta las
presiones de cierre de la uretra? Revista estadounidense de obstetricia y ginecología
191: 171–175
Mørkved S, Bø K, Schei B et al 2003 Entrenamiento muscular del suelo pélvico
durante el embarazo para prevenir la incontinencia urinaria: un ensayo
controlado aleatorio simple ciego. Obstetricia y Ginecología 101:313–
319
Rortveit G, Daltveit AK, Hannestad YS et al 2003 Noruego
Estudio EPINCONT. Incontinencia urinaria tras parto vaginal o
cesárea. Revista de medicina de Nueva Inglaterra 348: 900–907
Evaluación clínica del prolapso de
órganos pélvicos
Richard C Bump
ANTECEDENTES: ¿POR QUÉ MEDIR EL APOYO DE LOS
ÓRGANOS PÉLVICOS?
El prolapso de órganos pélvicos (POP) es una condición clínica
común, encontrada diariamente por fisioterapeutas
especializados en el cuidado de mujeres con trastornos del piso
pélvico. Por definición, el POP femenino es una condición
anatómica, el desplazamiento hacia abajo de los órganos pélvicos
desde su ubicación anatómica habitual. Esta sección considerará
la descripción cuantitativa estandarizada de la posición de los
órganos pélvicos en las mujeres, enfatizando la evidencia
existente para la confiabilidad y validez de esta descripción. Sin
embargo, está claro que los cambios anatómicos por sí solos no
caracterizan completamente el POP ni definen su importancia
como condición de salud para las mujeres. La importancia de
Evaluación clínica del prolapso de órganos pélvicos105
Sampselle CM, Miller JM, Mims BL et al 1998 Efecto de la pelvis
ejercicio muscular en la incontinencia transitoria durante el embarazo y
después del parto. Obstetricia y Ginecología 91:406–412
Strohbehn K, Ellis JH, Storhbehn JA et al 1996 Resonancia magnética
Imágenes del elevador del ano con correlación anatómica. Obstetricia
y Ginecología 87:277–285
Tunn R, DeLancey JO, Howard D et al 1999 Resonancia magnética de
recuperación del músculo elevador del ano después del parto
vaginal. Revista Internacional de Uroginecología y Disfunción del
Piso Pélvico 10:300–307
Tunn R, DeLancey JO, Howard D et al 2003 Anatómico
variaciones en el músculo elevador del ano, fascia endopélvica y
uretra en nulíparas evaluadas por resonancia magnética. Revista
estadounidense de obstetricia y ginecología 188: 116–121
Vakili B, Zheng YT, Loesch H et al 2005 Contracción del elevador
fuerza y el hiato genital como factores de riesgo para el prolapso recurrente
de órganos pélvicos. Revista estadounidense de obstetricia y ginecología 192:
1592–1598
Weidner AC, Barber MD, Visco AG et al 2000 Músculo pélvico
electromiografía del elevador del ano y esfínter anal externo en
mujeres nulíparas y mujeres con disfunción del piso pélvico. Revista
estadounidense de obstetricia y ginecología 183: 1390–1399
RECONOCIMIENTO
Agradecemos el apoyo a nuestra investigación a través de NIH
Grants R01 DK 51405; R01 HD 38665; y P50 HD 44406
POP es su relación con los déficits funcionales de los órganos
involucrados, que a su vez afectan la calidad de vida en general.
Las mujeres que tienen POP pueden describir muchos
síntomas clínicos solos o en combinación. Estos incluyen,
entre otros, incontinencia urinaria, dificultad para vaciar,
disfunción defecatoria, incontinencia anal, presión
vaginal, dificultades con el coito, presión pélvica y dolor
abdominal y de espalda. No está claro si los hallazgos
anatómicos están directamente relacionados con estos
síntomas y es necesaria la corrección parcial o total de la
anatomía para resolverlos. Algunas mujeres con POP no
tienen síntomas y se desconoce qué proporción de estas
está destinada a desarrollar síntomas y/o progresión de
sus cambios anatómicos. Finalmente,
106MEDICIÓN DE LA FUNCIÓN Y LA FUERZA DE LOS MÚSCULOS DEL SUELO PÉLVICO Y PROLAPSO DE ÓRGANOS PÉLVICOS
los resultados anatómicos a largo plazo de la mayoría de las
intervenciones para el POP, tanto quirúrgicos como no quirúrgicos, a
menudo están mal documentados, tanto en la literatura médica como
en el registro clínico.
Cada una de estas incógnitas representa un desafío clínico diario
para los médicos y un desafío científico profesional para los
investigadores dedicados al campo de los trastornos del suelo pélvico
femenino. Las respuestas a estos desafíos dependen de un
prerrequisito muy básico, nuestra capacidad para medir y registrar de
manera confiable el soporte de los órganos pélvicos. Sin tal sistema de
medición, no podemos comunicarnos con otros a través del espacio o
con nosotros mismos a lo largo del tiempo. Es importante enfatizar
que un sistema de medición no define cuáles son los cambios críticos
clínicamente importantes en el soporte de los órganos pélvicos. Sin
embargo, es poco probable que alguna vez proporcionemos estas
definiciones y correlacionemos la anatomía con los síntomas si no
podemos medir la anatomía de manera confiable.
RESUMEN DEL SISTEMA DE
CUANTIFICACIÓN DE PROLAPSO DE
ÓRGANOS PÉLVICOS (POP-Q)
Antes de 1996, no había un sistema ampliamente aceptado para
describir la posición anatómica de los órganos pélvicos. Como
resultado, muchos informes relacionados con el tratamiento del
prolapso de órganos pélvicos utilizaron términos indefinidos y no
validados, lo que hace que las conclusiones sean cuestionables y
las comparaciones imposibles. Uno de los sistemas a los que se
hace referencia más ampliamente (Beecham 1980), clasificaba el
prolapso en función del presunto órgano involucrado (recto,
vejiga, uretra, útero e intestino delgado o cavidad peritoneal) y
exigía un examen en reposo y sin esfuerzo. Ambos requisitos
probablemente resultaron en exámenes inexactos que
identificaron erróneamente los segmentos involucrados y
subestimaron la verdadera extensión del prolapso.
En 1993, un comité internacional multidisciplinario compuesto
por miembros de la Sociedad Internacional de Continencia (ICS),
la Sociedad Estadounidense de Uroginecología (AUGS) y la
Sociedad de Cirujanos Ginecológicos (SGS) comenzó a trabajar en
un documento de estandarización de la terminología para el
prolapso de órganos pélvicos femeninos y el dolor pélvico.
trastornos del suelo. Durante los años siguientes, se
distribuyeron borradores y revisiones del documento a los
miembros de las tres sociedades y se realizaron estudios de
validación. El documento final fue adoptado formalmente por las
sociedades a fines de 1995 y principios de 1996 y se publicó en
julio de 1996 (Bump et al 1996).
Una parte del documento de normalización está dedicada a la
descripción cuantitativa de la posición de los órganos pélvicos.
Este sistema rápidamente se hizo conocido como el POP-Q,
aunque esta designación no aparece en ninguna parte en el
documento de estandarizacion. El POP-Q se basó en gran
medida en varias clasificaciones "a mitad de camino"
específicas del sitio desarrolladas y modificadas por Baden &
Walker (1992). Usando el himen como un punto de referencia
visual identificable con precisión, las ubicaciones anatómicas
de seis puntos vaginales definidos (dos anteriores, dos
posteriores y dos superiores) (Fig. 5.41) se miden en
centímetros por encima o cerca de (número negativo) o por
debajo o distal a (número positivo) el plano del himen, que se
define como cero (0).
Las mediciones se realizan solo cuando se ha demostrado
la extensión total del prolapso y los criterios detallados del
documento que se pueden utilizar lo confirman. Las medidas
adicionales incluyen la longitud anteroposterior tanto del
hiato genital como del cuerpo perineal y la longitud vaginal
total (v. fig. 5.41). Se puede dibujar un perfil vaginal en una
cuadrícula una vez que se hayan completado todas las
mediciones de POP-Q. Si bien el perfil vaginal POP-Q de
nueve números se designó como la forma preferida de
describir la posición de los órganos pélvicos, el comité
reconoció la necesidad de una designación más concisa de
POP. Por lo tanto, el documento de estandarización también
incluye un sistema de etapas ordinal, con cinco etapas (0 a IV)
basado en las mediciones del perfil POP-Q completo (Tabla
5.8).
La figura 5.42 representa una hoja de datos clínicos que
se puede utilizar para registrar los resultados del examen
POP-Q, incluidas las nueve mediciones, etapa y subetapa, y la
3cm D
C
Licenciado en Letras
Automóvil club británico
pb
AP
TVL
GH
PB
Figura 5.41Los seis segmentos vaginales (Aa, Ba, C, D, Ap y Bp), el
hiato genital (GH), el cuerpo perineal (PB) y la longitud vaginal total
(TVL) medidos para completar la cuantificación del prolapso de
órganos pélvicos (POP- Q) perfil. (Tomado de Bump et al 1996, con
autorización.)
 Evaluación clínica del prolapso de órganos pélvicos107

Tabla 5.8Sistema de estadificación ordinal para el prolapso de órganos pélvicos, basado en el sistema POP-Q

Escenario Definición

0 No se demuestra prolapso. Los puntos Aa, Ap, Ba y Bp están todos en −3 y el valor absoluto del punto C o D es≤
(TVL–2) cm +6

yo No se cumplen los criterios para el estadio 0, pero la porción más distal del prolapso está >1 cm por encima del himen (su
valor absoluto es <−1 cm)

II La porción más distal del prolapso es≤1 cm proximal o distal al himen (su valor absoluto es≤+1 pero≥−1
cm)

tercero La porción más distal del prolapso está >1 cm por debajo del plano del himen pero sobresale no más de 2 cm
menos que TVL (su valor absoluto es >+1 pero < [TVL–2] cm)

IV Esencialmente, se demuestra la eversión completa de la longitud total de la vagina. La porción distal del
prolapso sobresale al menos (TVL–2) cm (su valor absoluto es≥ [TVL–2] cm)

tipo de defecto que se cree que es responsable de cualquier prolapso
observado (ver más abajo). También se proporciona una rejilla para
facilitar el dibujo del perfil vaginal.
APRENDIZAJE Y USO DEL POP-Q
El documento completo de estandarización de POP, que
incluye una descripción detallada de la técnica de medición,
se encuentra en Bump et al 1996. Sin embargo, el POP-Q es
mucho más complicado de describir con palabras que
demostrarlo visualmente o realizarlo. Un video instructivo
que demuestra cómo se toman las medidas está disponible a
través del sitio web de AUGS (www.AUGS.org en la pestaña
'Recursos educativos').
Se ha demostrado que el video instructivo mejora
significativamente la capacidad de los nuevos usuarios para
comprender e interpretar los hallazgos basados en el
examen POP-Q (Steele et al 1998). Otros han demostrado que
el sistema POP-Q se aprende fácilmente y que incluso los
examinadores sin experiencia pueden obtener mediciones
fiables después de un breve período de instrucción y
orientación (Hall et al 1996).
Los Institutos Nacionales de Salud de EE. UU. (Weber et al
2001), AUGS y SGS (Wall et al 1998) y la Consulta internacional
sobre la incontinencia han recomendado el uso del sistema POP-
Q como referencia y medida de resultado en la investigación de
POP. (Brubaker et al 2005). No obstante, una encuesta reciente
mostró que el 29,1 % de las investigaciones publicadas sobre el
suelo pélvico utilizaron el POP-Q y el 23,3 % utilizaron el sistema
Baden Walker similar desde julio de 2001 hasta junio de 2002,
mientras que casi la mitad utilizó un sistema no estándar o no
hizo referencia a ningún sistema ( Muir et al 2003).
Debido a que fue desarrollado por sociedades orientadas a la
investigación, el POP-Q a menudo se ve solo como un
instrumento de investigación. Pero también tiene un valor clínico
evidente, ya que puede mejorar significativamente el seguimiento
de los pacientes y la evaluación de los tratamientos. Un informe
de 2004 mostró que el 40,2 % de los miembros de ICS y AUGS
usaban el POP-Q en su práctica clínica (Auwad et al 2004).
REPRODUCIBILIDAD
Fiabilidad inter e intraobservador
Antes de su publicación, se evaluó la reproducibilidad del sistema
POP-Q en 240 mujeres en cuatro informes de EE. UU. y Europa
(Bump et al 1996). Dos de estos estudios se publicaron como
manuscritos completos. El primero (Hall et al 1996) evaluó la
confiabilidad entre observadores en 48 sujetos utilizando cinco
médicos examinadores experimentados y dos sin experiencia.
Entre diferentes examinadores, las correlaciones para cada una
de las nueve mediciones de POP-Q fueron sustanciales y
altamente significativas. Las diferencias absolutas en las medidas
no fueron clínicamente relevantes, con un promedio de entre
0,04 y 0,40 cm. El acuerdo de estadificación y subestadificación
también estuvo alta y significativamente correlacionado. Los
hallazgos con respecto a la reproducibilidad intraobservador en
25 pacientes fueron similares. Los examinadores experimentados
tardaron un promedio de 2,05 minutos en completar y registrar el
examen POP-Q, mientras que los examinadores inexpertos
promediaron 3,73 minutos. El nivel de experiencia no afectó la
precisión de las mediciones.
El segundo informe publicado (Kobak et al 1996) determinó la
confiabilidad entre observadores, comparando médicos
108MEDICIÓN DE LA FUNCIÓN Y LA FUERZA DE LOS MÚSCULOS DEL SUELO PÉLVICO Y PROLAPSO DE ÓRGANOS PÉLVICOS

Registro de examen de prolapso de órganos pélvicos

Punto Definición Rango posible en cm Valor en cm

Automóvil club británico Pared vaginal anterior inferior – 3 a +3

Licenciado en Letras Pared vaginal anterior superior – 3 a +TVL
C Cicatriz del cuello uterino o del manguito vaginal – TVL a +TVL
D fórnix posterior – TVL a +TVL
AP Pared vaginal posterior inferior – 3 a +3
pb Pared vaginal posterior superior – 3 a +TVL
GH hiato genital Sin límite

PB cuerpo perineal Sin límite

TVL Longitud total de la vagina Sin límite

Escenario: 0 yo II tercero IV
Subetapa: a pags Automóvil club británico AP
Licenciado en Letras pb C D

Defecto anterior

ninguna central izquierda Correcto superior fascia atenuada

Defecto Posterior

ninguna inferior en PB central izquierda Correcto superior fascia atenuada

Rejilla POP-Q

+ 10 +8 +6 +4 +2 0 –2 –4 –6 –8 – 10

Etapa II
Comentarios:

Figura 5.42Formulario de recogida de datos clínicos para el examen POP-Q.


y mediciones de enfermeras clínicas en 49 mujeres.
Encontraron correlaciones sustanciales y altamente
significativas entre los examinadores tanto para la etapa de
prolapso como para todas las mediciones de POP-Q. El alto
nivel de concordancia entre las mediciones de la enfermera y
el médico llevó a los autores a concluir que los factores más
importantes para obtener resultados precisos y
reproducibles eran las definiciones claras y la atención
especial a la técnica de examen.
Variabilidad relacionada con las diferencias en
la técnica de medición
El documento de estandarización enfatiza que las variables
de la técnica de examen deben especificarse en cualquier
informe y que se deben hacer esfuerzos para medir la
extensión máxima del prolapso. El comité reconoció que las
variaciones en la técnica podrían cambiar las mediciones y
enfatizó que la confirmación del paciente de que se estaba
observando el prolapso máximo era una medida de control
de calidad importante. Obviamente, la misma técnica debe
utilizarse cuando se realizan exámenes seriados,
especialmente antes y después de una intervención
terapéutica.
Se ha demostrado que varias técnicas del examen tienen
un efecto estadísticamente significativo y potencialmente
clínicamente importante en las mediciones y la estadificación
del POP-Q. Barber et al (2000a) compararon los exámenes de
litotomía supina en una mesa de examen con los exámenes
en una posición semivertical (45º) en una silla de parto. De
133 mujeres, el 26 % tuvo un aumento en una etapa y el 48 %
tuvo al menos un aumento en la medición de POP-Q de al
menos 2 cm cuando se las examinó de pie.
Otros investigadores han confirmado un impacto significativo
de la posición de las medidas. En un estudio de siete sitios y 16
examinadores que involucró a 133 mujeres, Visco et al (2003)
demostraron un prolapso significativamente mayor en todas las
etapas en bipedestación en comparación con la posición de
litotomía. Además, el segmento de máximo prolapso fue
diferente en el 18 % de los pacientes (IC 95 %: 16 %, 41 %). Este
mismo grupo demostró que el uso de un espéculo durante el
examen POP-Q tuvo un impacto mínimo en la evaluación de la
etapa, con el 79% de los sujetos teniendo la misma etapa con y
sin un examen asistido por espéculo. De los que cambiaron de
etapa, aproximadamente la mitad aumentó y la otra mitad
disminuyó.
Silva et al (2004) examinaron el impacto de la posición y el
estado de llenado de la vejiga en las mediciones de POP-Q.
Confirmaron un aumento del prolapso en bipedestación en
comparación con la posición supina, y confirmaron además
un aumento del prolapso con la vejiga vacía en comparación
con la llena. La etapa de prolapso de la mayoría de las
mujeres (29 de 50) aumentó al pasar de una posición supina,
Evaluación clínica del prolapso de órganos pélvicos109
examen de la vejiga a un examen de vejiga vacía de pie: 24
aumentado en una etapa, tres en dos etapas y dos en tres
etapas. Al pasar de estar en posición supina a estar de pie,
del 22 % (vejiga llena) al 30 % (vejiga vacía) de las mujeres
tuvieron un aumento en el estadio. Pasando de vejiga llena a
vejiga vacía, el 34% (supino) al 44% (de pie) tuvo un aumento
en el estadio.
En contraste con estos hallazgos previos, Swift y Herring
(1998) no demostraron una diferencia significativa o
clínicamente relevante en ninguna medición de POP-Q
(correlaciones entre 0,96 y 0,98) o en el estadio de prolapso
(idéntico en 48 de 51 pacientes) al comparar el resultados de
un examen de litotomía mientras el paciente realizaba una
tensión máxima de Valsalva con los resultados de un examen
de pie. En ambas situaciones, los pacientes confirmaron que
la protuberancia que les molestaba se reproducía durante el
examen. Llegaron a la conclusión de que el examen de pie
era innecesario siempre que el paciente pudiera esforzarse
con fuerza y el paciente validara la extensión de la
protuberancia.
Hasta la fecha, ningún estudio ha comparado los resultados
de POP-Q de los exámenes sentados en posición vertical o semi-
vertical con los resultados de los exámenes de pie. Es importante
destacar que ninguno de estos estudios informó el impacto
clínico de los cambios observados en los hallazgos de POP-Q al
inicio del estudio. Por lo tanto, no está claro si estas diferencias
realmente cambiaron la forma en que se trató a los pacientes. Sin
embargo, es claro que para poder medir el impacto anatómico de
una intervención por POP, las circunstancias del examen deben
ser idénticas antes y después de la intervención.
LIMITACIONES DEL POP-Q
Muchas de las limitaciones atribuidas al sistema POP-Q desde
su introducción se derivan de la idea errónea de que el
sistema está destinado a identificar la causa precisa del
prolapso de un paciente individual, los órganos pélvicos
involucrados en el prolapso o la mejor intervención para el
prolapso. .
De hecho, el sistema es ni más ni menos que una
descripción cuantitativa reproducible de la posición de los
segmentos vaginales. Mide dónde está un segmento, no por
qué está ahí o cuál es la mejor manera de cambiar su
posición. De manera similar, las mediciones de POP-Q no
identifican la relevancia clínica de una etapa particular de
prolapso o su relación con los síntomas. Sin embargo,
proporciona una medida estándar para facilitar el proceso de
responder muchas de estas incógnitas. Análogo al
esfigmomanómetro, que mide la presión arterial y permite a
los investigadores y médicos determinar los síntomas y el
impacto de la presión arterial alta, así como los riesgos y
beneficios agudos y crónicos de varios tratamientos.
110MEDICIÓN DE LA FUNCIÓN Y LA FUERZA DE LOS MÚSCULOS DEL SUELO PÉLVICO
mentos, el POP-Q es una herramienta de medición que se utilizará en
nuestros esfuerzos para mejorar nuestra comprensión de POP.
El documento de estandarización describe el
soporte pélvico en términos de topografía vaginal en
lugar de 'términos como "cistocele, rectocele,
enterocele o unión uretrovesical" porque estos
términos pueden implicar una certeza poco realista en
cuanto a las estructuras del otro lado de la
protuberancia vaginal' . También destaca que 'los
déficits funcionales causados por el POP y la
disfunción del suelo pélvico no están bien
caracterizados ni absolutamente establecidos'. Una
gran parte del documento de terminología general
está dedicada a las técnicas auxiliares para describir o
evaluar el POP, incluidas técnicas complementarias de
examen físico, endoscopia, fotografía, imágenes,
observaciones quirúrgicas, pruebas de los músculos
del suelo pélvico y encuestas de síntomas. Muchas de
estas técnicas tienen un uso clínico no probado, pero
el POP-Q puede ayudar a establecer su valor. Por
ejemplo,
− 3 cm, entonces se establecería la validación de la teoría, la
prueba y la intervención si el punto Aa se restaura y
mantiene de manera confiable en esta posición.
Scotti et al (2000) escribieron una crítica detallada
del sistema POP-Q, agregando más medidas y
descripciones de desgarros y desprendimientos
fasciales aislados al sistema. Como ejemplo, el POP-Q
es criticado por no incluir la descripción de los
defectos paravaginales (laterales) de la pared vaginal
anterior. Sin embargo, otros han demostrado que la
confiabilidad inter e intra examinador para la
descripción de estos defectos anteriores es pobre
(Whiteside et al 2004) y que los hallazgos en el
examen físico a menudo no se corresponden con los
hallazgos en la cirugía (Barber et al 1999) . El
documento de estandarización menciona muchas
técnicas complementarias de examen físico que
pueden ser importantes para determinar el
tratamiento óptimo, pero ninguna de ellas es esencial
para medir realmente la posición de los segmentos
vaginales. Más lejos,
Se ha demostrado que los seis segmentos vaginales que
componen el perfil vaginal general de POP-Q no predicen la
posición ni identifican las estructuras anatómicas del otro
lado de la pared vaginal. Por lo tanto, se ha demostrado que
el valor del punto Aa no predice la hiperlaxitud de la unión
uretrovesical medida con la prueba del Q-tip (Cogan et al
2002), y que los valores de los puntos del segmento posterior
no predicen los órganos involucrados en el prolapso. o el
tamaño de un rectocele o enterocele evaluado por
cistodefecoperitoneografía (Altman et al 2005). Otros autores
han llegado a conclusiones similares utilizando tanto la
fluoroscopia de contraste
ClTinHicA
alnadssepseslmveinct oofRpGeAlvNic PorrrgoaLnapRSOElapse
(Kenton et al 1997) y resonancia magnética (Hodroff
et al 2002, Singh et al 2001). Aunque estas son
observaciones precisas, sirven para validar la decisión
del comité de terminología de abandonar la
terminología '-cele' al describir la posición anatómica
de la pared vaginal. Además, se desconoce si la
identificación cierta del contenido visceral de una
hernia vaginal es importante para el tratamiento
exitoso de la hernia. Probar este valor puede ser
difícil, pero sería imposible si los resultados
anatómicos no pudieran medirse de forma fiable.
USOS DE POP-Q EN LA INVESTIGACIÓN MÉDICA
Desde su introducción, muchos autores han utilizado el perfil
POP-Q y el sistema de estadificación en un intento de aclarar las
relaciones entre los hallazgos anatómicos del prolapso y una
variedad de síntomas del piso pélvico. El sistema también ha
contribuido a los ensayos que tienen como objetivo definir
valores umbral para niveles clínicamente importantes de POP,
definir niveles normales de apoyo y determinar la prevalencia, los
factores de riesgo y la historia natural del POP. Finalmente, el
sistema se ha convertido en una importante variable de resultado
en la evaluación de varios procedimientos quirúrgicos para el
POP.
Swift et al (2003, 2005) han estado a la vanguardia de los
esfuerzos para definir el umbral anatómico para el POP
clínicamente importante. Primero en un estudio de un solo sitio
(2003), luego confirmado en un estudio de sitios múltiples (2005),
determinaron que el prolapso en o cerca del himen (etapa media
2) 'prolapso definido' o, más correctamente, definió el umbral de
apoyo pélvico que era clínicamente importante según los
síntomas registrados por el paciente. Sin embargo, el síntoma
que más influyó en esta determinación fue '¿Puedes sentir con la
mano o ver algo que sobresale de tu vagina?', por lo que era
inevitable que el prolapso en el himen o cerca de él sería el
primer nivel en el que este criterio se cumpliría. probablemente
se cumpla. No obstante, sus hallazgos y los de otros
investigadores, impugnar legítimamente la designación del
soporte de órganos pélvicos en etapa 1 y etapa temprana 2 como
'prolapso', un término que implica que estos niveles de soporte
representan una enfermedad o anomalía. Swift et al también
sugirieron que un solo punto, justo proximal al himen o en él,
debería ser la línea divisoria que define el prolapso. Sin embargo,
basar esta recomendación principalmente en la sensación de un
bulto puede ser demasiado restrictivo porque los síntomas
funcionales posiblemente relacionados con cambios en la
posición del cuello de la vejiga o el recto pueden estar asociados
con niveles menores de prolapso.
Una revisión exhaustiva de la literatura que utiliza el POP-Q para
correlacionar la anatomía y la función está más allá del alcance.

de esta sección. Sin embargo, la disponibilidad del sistema ha
facilitado la realización de múltiples estudios que intentan
aclarar estas relaciones (Burrows et al 2004, Ellerkmann et al
2001, Fialkow et al 2002, Heit et al 2002, Mouritsen & Larsen
2003, Tan et al 2005, Tapp et al 2005). Algunos síntomas,
como el dolor vaginal y el dolor de espalda, parecen no estar
asociados con el prolapso (Heit et al 2002, Mouritsen &
Larsen. 2003). La relación bimodal entre el prolapso del
segmento anterior y la incontinencia (prolapso en etapa
temprana) y los síntomas de la fase de vaciamiento (prolapso
en etapa avanzada), aunque no es exacta, está ampliamente
aceptada (Burrows et al 2004, Ellerkmann et al 2001, Tapp et
al 2005). En cambio, cualquier relación entre varios niveles de
prolapso posterior con disfunción intestinal y prolapso de
cualquier segmento con disfunción sexual es incierta
(Burrows et al 2004, Fialkow et al 2002). No obstante, poder
medir con precisión el soporte pélvico y correlacionar esas
medidas con la función está sirviendo para expandir nuestra
comprensión de estas relaciones complejas.
El perfil POP-Q y el sistema de estadificación se pueden utilizar
en un diseño de estudio observacional transversal para estimar la
prevalencia puntual de varios niveles de soporte de órganos
pélvicos y para definir los factores de riesgo para el desarrollo de
prolapso (Nygaard et al 2004). También se puede usar en
estudios longitudinales para seguir la progresión natural del POP
a lo largo del tiempo o para evaluar el impacto de varios factores
desencadenantes putativos, como el embarazo (O'Boyle et al
2003) y el parto (O'Boyle et al 2005).
REFERENCIAS
Altman D, López A, Kierkegaard J et al 2005 Evaluación de
prolapso de la pared vaginal posterior: comparación de los hallazgos
físicos con la cistodefecoperitoneografía. Revista Internacional de
Uroginecología y Disfunción del Piso Pélvico 16:96–103
Auwad W, Freeman RM, Swift S 2004 Es el prolapso de órganos pélvicos
sistema de cuantificación (POPQ) que se está utilizando? Una encuesta de
miembros de la Sociedad Internacional de Continencia (ICS) y la Sociedad
Americana de Uroginecología (AUGS). International Urogynecology Journal
and Pelvic Floor Dysfunction 15:324–327
Baden W, Walker T 1992 Reparación quirúrgica de defectos vaginales. JB
Lippincott, Filadelfia, págs. 1–7, 51–62
Barber MD, Cundiff GW, Mwidner AC et al 1999 Precisión de
evaluación clínica de los defectos paravaginales en mujeres con prolapso
de la pared vaginal anterior. Revista estadounidense de obstetricia y
ginecología 181: 87–90
Barber MD, Lambers AR, Visco AG et al 2000a Efecto del paciente
posición sobre la evaluación clínica del prolapso de órganos
pélvicos. Obstetricia y Ginecología 96:18–22
Barber MD, Visco AG, Weidner AC et al 2000b Bilateral
Suspensión de la bóveda vaginal del ligamento uterosacro con reparación del
defecto de la fascia endopélvica específica del sitio para el tratamiento del prolapso
de órganos pélvicos. Revista estadounidense de obstetricia y ginecología 183: 1402–
1411
Evaluación clínica del prolapso de órganos pélvicos111
Finalmente, hay muchos ejemplos del uso del sistema
como medida de referencia y resultado en cirugía para POP.
Tanto el sistema de estadificación como los valores
numéricos de los puntos individuales se pueden utilizar para
transmitir los resultados anatómicos de los procedimientos
(Barber et al 2000b, Cundiff et al 1997, Cundiff et al 1998).
Además, los cambios en el hiato genital y las medidas del
cuerpo perineal se han utilizado como indicador de la
corrección del descenso perineal después de una cirugía
exitosa (Cundiff et al 1997).
RESUMEN
Se ha demostrado que la medición cuantitativa de la posición de
todos los segmentos de la vagina y el perineo utilizando el
sistema ICS/AUGS/SGS POP-Q es reproducible y fácil de aprender.
Desde el punto de vista clínico, el registro de dichas medidas
permite que los proveedores de atención médica se comuniquen
entre sí a través del espacio y consigo mismos a través del
tiempo. El sistema también ha facilitado la investigación clínica,
básica y traslacional en múltiples áreas relacionadas con los
trastornos del suelo pélvico femenino. En última instancia, esta
investigación puede ayudarnos a comprender el vínculo entre la
estructura y la función en la pelvis, mejorar los resultados de
nuestros tratamientos y brindar oportunidades para la
prevención de los trastornos del suelo pélvico. Sin embargo, es
importante enfatizar que medir el prolapso por cualquier método
es solo una herramienta que ayuda en el manejo clínico y la
investigación.
Beecham CT 1980 Clasificación de relajación vaginal. Americano
Journal of Obstetrics and Gynecology 136:957–958 Brubaker L,
Bump R, Fynes M et al 2005 Cirugía del órgano pélvico
prolapso. En: Incontinencia. Abrams P, Cardozo L, Khoury S et al (eds)
Plymbridge Distributors, Plymouth, Reino Unido, p 1371–1401 Bump
RC, Mattiasson A, Bø K et al 1996 La estandarización de
terminología del prolapso de órganos pélvicos femeninos y la disfunción
del suelo pélvico. Revista estadounidense de obstetricia y ginecología 175:
10–17
Burrows LJ, Meyn LA, Walters MD et al 2004 Síntomas pélvicos en
mujeres con prolapso de órganos pélvicos. Obstetricia y Ginecología
104:982–988
Cogan SL, Weber AM, Hammel JP 2002 Movilidad uretral
realmente está siendo evaluado por el sistema de cuantificación de prolapso
de órganos pélvicos (POP-Q)? Obstetricia y Ginecología 99:4736
Cundiff GW, Harris RL, Coates KW 1997 Sacroabdominal
colpoperineopexia: un nuevo enfoque para la corrección de los defectos
del compartimento posterior y el descenso perineal asociados con el
prolapso de la cúpula vaginal. Revista estadounidense de obstetricia y
ginecología 177: 1345–1355
Cundiff GW, Weidner AC, Visco A et al 1998 Una anatómica y
evaluación funcional de la reparación del rectocele defecto discreto. Revista
estadounidense de obstetricia y ginecología 179: 1451–1457
 113

Capítulo6

Suelo pélvico y ciencia del ejercicio.

CONTENIDO DEL CAPÍTULO

Aprendizaje motor 113 Terminología y definiciones 121

Kari Bø y Siv Mørkved Determinantes de la fuerza muscular 122
Capacidad para contraer los músculos del suelo pélvico 113 Cuestiones de dosis-respuesta 125
Enseñanza práctica de la correcta contracción del MSP 115 Cómo aumentar la fuerza muscular y subyacente
Referencias 118 componentes 126

Recomendación para una dosis de entrenamiento efectiva para

Entrenamiento de fuerza 119
entrenamiento muscular del suelo pélvico 130
Kari Bø y Arve Aschehoug
Recomendaciones clínicas 131
Introducción al concepto de entrenamiento de fuerza
para los músculos del suelo pélvico 119 Referencias 131

Aprendizaje motor
Kari Bø y Siv Mørkved

CAPACIDAD DE CONTRATAR alrededor de las aberturas pélvicas y elevación hacia adentro

LOS MÚSCULOS DEL SUELO PÉLVICO
Antes de iniciar un programa de entrenamiento de los músculos
del suelo pélvico (PFM), hay que asegurarse de que los pacientes/
clientes puedan realizar una contracción correcta del PFM. Una
contracción PFM correcta tiene dos componentes: apretar
(craneal) (Kegel 1952). Varios grupos de investigación han
demostrado que más del 30% de las mujeres no pueden contratar
voluntariamente el PFM en su primera consulta incluso después
de una instrucción individual completa (Benvenuti et al 1987,
Bump et al 1991, Bø et al 1988, Kegel 1952). Los errores comunes
al intentar realizar una contracción de PFM se enumeran en
114PISO PÉLVICO Y CIENCIA DEL EJERCICIO

Tabla 6.1Errores comunes en los intentos de contraer los músculos del suelo pélvico

Error Observación

Contracción demúsculos abdominales La persona está curvando la espalda, o inicia el intento de contracción 'ahuecando'/metiendo el
externosen lugar del PFM estómago hacia adentro (nótese que se puede ver un pequeño 'ahuecado' en una contracción
correcta con el músculo abdominal transverso co-contrayendo)

Contracción demúsculos aductores Se puede ver una contracción de los músculos de la cara interna del muslo.
de la caderaen lugar del PFM

Contracción demúsculos de los La persona está presionando la nalga, levantándose del banco.
glúteos en lugar del PFM

Deja de respirar La persona cierra la boca y aguanta la respiración.

Inhalación mejorada La persona realiza una inspiración profunda, a menudo acompañada de una contracción de los músculos
abdominales, e intenta erróneamente "levantar" el suelo pélvico con la inspiración.

Tirante La persona presiona hacia abajo. Cuando se desviste, se puede ver el perineo presionando en
dirección caudal. Si la persona tiene prolapso de órganos pélvicos, el prolapso puede sobresalir

Tabla 6.1. Bø et al (1988) y Bø et al (1990a) encontraron que
muchas mujeres contraían otros músculos además del PFM, y
nueve de 52 hacían esfuerzo en lugar de levantar. Bump et al
(1991) encontraron resultados correspondientes en una
población estadounidense con hasta un 25% de mujeres haciendo
esfuerzos en lugar de apretar y levantar objetos. Estos hallazgos
fueron respaldados posteriormente por Thompson y O'Sullivan
(2003) en una población de mujeres australianas.
Puede haber varias explicaciones por las que es difícil
realizar una contracción voluntaria del PFM:
• los PFM tienen una ubicación invisible dentro de la pelvis;
• ni los hombres ni las mujeres han aprendido nunca a contraer
el PFM y la mayoría de la gente no sería consciente de las
contracciones automáticas de los músculos;
• los músculos son pequeños y, desde un punto de vista
neurofisiológico, por lo tanto más difíciles de contraer
voluntariamente;
• la conciencia común de estas áreas pélvica y perineal del
cuerpo puede estar asociada con la micción y la
defecación, y el esfuerzo para ir al baño es común.
Tries (1990) sugiere que puede haber una falta de retroalimentación
sensorial durante el entrenamiento de PFM en algunas mujeres, lo que
provoca:
• problemas con la retroalimentación de los músculos correctos
porque se usan otros músculos en lugar del PFM;
• retroalimentación cinestésica insuficiente debido a
contracciones de baja intensidad en PFM débil;
• falta o sensación reducida, lo que puede limitar el
incentivo sensorial que normalmente conduce a una
respuesta motora o un reflejo que previene la fuga.
El reaprendizaje motor depende de la retroalimentación sensorial
(Tries 1990). Siguiendo a Gentile (1987), el aprendizaje se ve facilitado
en general por el uso de la retroalimentación, y el fisioterapeuta (PT)
debe brindar retroalimentación externa como "conocimiento de los
resultados" (KR) como parte de la intervención. KR puede compensar la
pérdida de fuentes normales de retroalimentación interna en
pacientes con lesiones nerviosas centrales o periféricas (Winstein et al
1991). Aunque muchas mujeres tienen inervaciones reducidas en el
piso pélvico (p. ej., después de una lesión relacionada con el embarazo
y el parto), el uso de KR puede ser útil para aprender la contracción
correcta del PFM.
Nuestra razón para intentar aislar la contracción del PFM de
los músculos pélvicos externos cuando entrenamos los músculos
no es porque no apreciamos que todos los músculos del cuerpo
actúan juntos y nunca trabajan de forma aislada. Sin embargo,
tales contracciones simultáneas de los grupos de músculos más
grandes externos y más comúnmente utilizados fuera de la pelvis
pueden enmascarar la conciencia y la fuerza de la contracción del
PFM. La persona cree erróneamente que está realizando una
fuerte contracción, pero los PFM no están haciendo el trabajo. Lo
que es más importante, para entrenar y aumentar la fuerza y el
volumen de un músculo o grupo de músculos, es obligatorio
trabajar específicamente con el músculo objetivo.
Más preocupante que la contracción de los músculos
pélvicos externos simultáneamente con la contracción del
PFM, es el esfuerzo. Si los pacientes se esfuerzan en lugar de
realizar una contracción correcta, el entrenamiento puede
estirar, debilitar y dañar permanentemente la capacidad
contráctil del PFM. Además, el esfuerzo puede estirar el tejido
conectivo de las fascias y los ligamentos, lo que aumenta
potencialmente el riesgo de desarrollo de órganos pélvicos.
 Aprendizaje motor115

prolapso. Por lo tanto, la evaluación adecuada de la capacidad para

contratar el PFM y la retroalimentación sobre el desempeño son obligatorias
antes de comenzar un programa de capacitación.

ENSEÑANZA PRÁCTICA DE LA CORRECTA

CONTRACCIÓN DEL PFM

Los pasos para aprender una contracción muscular correcta se

pueden dividir en cinco niveles.

1.Comprender: el paciente debe comprender dónde se

encuentran los PFM y cómo funcionan (función
cognitiva).
2.Búsqueda: el paciente necesita tiempo para poner esta
comprensión en su cuerpo. ¿Dónde está mi suelo pélvico?

3.Buscar: el paciente debe encontrar dónde están los PFM, pero a
menudo necesita que el fisioterapeuta de la ubicación lo
tranquilice.
4.Aprender: después de haber encontrado el PFM, el paciente
debe aprender a realizar una contracción correcta del
PFM. La retroalimentación del PT es obligatoria.
5.Control: después de haber aprendido a contraer, la mayoría de
los sujetos todavía se esfuerzan por realizar contracciones
controladas y coordinadas reclutando tantas unidades
motoras como sea posible durante cada contracción; la
mayoría de las personas no pueden mantener la contracción,
realizar contracciones repetitivas o realizar contracciones de
alta velocidad o fuerza.
Básicamente, se pueden usar cuatro herramientas de enseñanza
para facilitar la adquisición de habilidades (Gentile 1972): el terapeuta
puede tratar de indicar verbalmente los aspectos clave de la tarea o el
desempeño, se puede proporcionar información visual
complementaria, se puede emplear el contacto físico directo con el
alumno y el terapeuta puede estructurar las condiciones ambientales
bajo las cuales tendrá lugar la práctica.
Figura 6.1 Uso de modelos anatómicos o ilustraciones para
enseñar anatomía y fisiología del suelo pélvico. Coloque el modelo
anatómico frente a la pelvis de la paciente para que pueda ver la
ubicación correcta de los órganos tal como están dentro de ella.
Los glúteos de PT para sentir la diferencia entre la contracción del
músculo glúteo y la posición relajada que estos músculos deben
mantener durante la contracción del PFM. Permita que la
paciente haga preguntas y practique algunas contracciones por sí
misma.
Una forma de ayudar a los pacientes a comprender la acción
del PFM es usar imágenes como describir la contracción como un
ascensor que comienza con el cierre de las puertas (apretar) y
desde allí el ascensor sube las escaleras (ascensor). Otra forma es
explicar la acción como comer espaguetis o la acción de una
aspiradora. Muchos pacientes pueden tener una conciencia
corporal baja en general y, a veces, es necesario centrarse
primero en el área pélvica y hacer que el paciente mueva la pelvis
en diferentes direcciones mediante el uso de los músculos

Para facilitar las contracciones correctas de PFM, el PT puede

usar diferentes herramientas de enseñanza
Las instrucciones verbales deben basarse en el conocimiento
de la función del PFM, es decir, formar un soporte estructural
y garantizar una contracción rápida y fuerte durante un
aumento repentino de la presión abdominal. Un ejemplo de
un comando de entrenamiento es 'apretar y levantar'.
Para enseñar a los pacientes, el fisioterapeuta puede utilizar
dibujos y modelos anatómicos del suelo pélvico para mostrar al
paciente dónde se encuentran anatómicamente los músculos (fig.
6.1). También recomendamos al fisioterapeuta que demuestre
una correcta contracción del PFM en posición de pie, mostrando
que no debe haber ningún movimiento de la pelvis o los muslos
visible desde el exterior. El paciente también puede palpar el
pélvicos externos (Fig. 6.2). Cuando el paciente está familiarizado
con el área pélvica, uno puede comenzar a enfocarse en los
músculos pélvicos internos (el MSP).
Una forma de visualizar dónde se encuentran los PFM y
cómo funcionan es utilizar un esqueleto y colocar la mano del
paciente como si fuera el suelo pélvico dentro de la pelvis.
Luego, el PT presiona la mano hacia el 'suelo pélvico' para
que el paciente comprenda el papel del PFM como soporte
estructural para todos los órganos pélvicos y cómo debe
resistir los aumentos de la presión abdominal (Fig. 6.3).
El contacto físico directo se puede utilizar para mejorar la
estimulación sensorial y la facilitación propioceptiva. Una posición
efectiva para enseñar una contracción correcta del MSP es hacer que
el paciente se siente en un reposabrazos con las piernas hacia adentro.
116PISO PÉLVICO Y CIENCIA DEL EJERCICIO
A B
Figura 6.2Primero enséñele al paciente dónde está la pelvis practicando movimientos de la pelvis en dirección anteroposterior (A) y
lateralmente (B).
abducción, pies en el suelo, espalda recta y flexión de
cadera. En esta posición, el paciente recibe un
estímulo exteroceptivo y, para algunos, propioceptivo
en el perineo/PFM. Luego se le indica al paciente que
apriete y se levante de la silla sin levantarse, y luego
se relaje nuevamente (Fig. 6.4). Después de esta
instrucción, se le permite al paciente ir al baño para
vaciar la vejiga. Luego se realiza la observación y
palpación vaginal. La figura 6.5 muestra la relación
entre el PT y la paciente con palpación vaginal durante
los intentos de contraer el PFM. Tanto el
fisioterapeuta como el paciente se retroalimentan
verbalmente durante la contracción. Además, se
puede utilizar la facilitación propioceptiva durante la
palpación vaginal para mejorar la contracción del
PFM.
traccionando correctamente es posible trabajar mucho más duro.
Gentile (1987) afirma que, en general, uno de los roles más
importantes del instructor es mantener alta la motivación del
paciente porque la práctica/entrenamiento es una premisa para
el aprendizaje. Se debe hacer una distinción entre la
retroalimentación destinada a dar información sobre el
desempeño o los resultados, y los comentarios verbales para
motivar al paciente a la adherencia.
Se puede explicar a los hombres que si realizan una
contracción correcta del MSP, sienten y ven una elevación del
escroto. Si corresponde, se puede usar un espejo tanto para
hombres como para mujeres para ver el movimiento de elevación
hacia adentro. Sin embargo, algunas personas se sienten
incómodas al observar sus genitales, y el PT debe mostrar tacto
antes de sugerir este método.
Otra forma de facilitar el aprendizaje puede ser estructurar las
condiciones ambientales bajo las cuales se practica.

Figura 6.3 Enseñanza de la ubicación del suelo pélvico
músculos (PFM) como soporte estructural para los órganos
internos y cómo actúa para resistir el movimiento hacia abajo y
aumentar la presión abdominal al levantar hacia arriba. El
fisioterapeuta presiona hacia abajo y el paciente mantiene el
movimiento reflejando el trabajo del PFM.
va a tener lugar. Hacemos hincapié en una situación durante el
entrenamiento de PFM, tanto en casa como en grupos de entrenamiento,
que permita una concentración total. Una consecuencia de esto es que
durante las clases de entrenamiento en grupo no usamos música cuando
enseñamos las contracciones del PFM.
Aunque es posible que hasta un 30 % no sea capaz de realizar
una contracción PFM correcta en la primera consulta, hemos
experimentado que la mayoría de las mujeres aprenden a
contraerse si se les aconseja que practiquen solas en casa
durante una semana. Es importante no forzar a la paciente en la
primera consulta si no puede contraer. Pídale al paciente que
haga ejercicio en un reposabrazos en su casa y también pídale
que intente detener el bote al final de la
Aprendizaje motor117
Figura 6.4El paciente se sienta en un reposabrazos con las piernas
separadas, los pies en el suelo, las caderas flexionadas y la espalda
recta con el perineo apoyado en el reposabrazos. La instrucción es
apretar alrededor de las aberturas pélvicas y levantar la piel del
reposabrazos sin levantarse ni ejercer presión sobre los pies.
anulando Sin embargo, no se recomienda detener el chorro
de orina en un protocolo de entrenamiento, ya que puede
alterar el delicado equilibrio neurológico entre las presiones
de la vejiga y la uretra durante la micción. No debe haber
actividad PFM justo antes (apertura de la uretra) y durante la
micción. Por lo tanto, detener el regate al final de la micción
solo se recomienda como una prueba de la capacidad de
contracción, y muchos pacientes han informado que han
aprendido a contraer el PFM con este método. Otra forma de
mejorar la conciencia de una contracción correcta del PFM es
contraer otros músculos circulares (p. ej., los que rodean la
boca; Liebergall-Wischnitzer et al 2005). La recomendación de
todos los métodos mencionados anteriormente para enseñar
la contracción de PFM se basa únicamente en la experiencia
clínica. No se han encontrado estudios
118PISO PÉLVICO Y CIENCIA DEL EJERCICIO
Figura 6.5 La palpación vaginal es obligatoria para dar inmediata
retroalimentación sobre la corrección del intento de contraer los
músculos del piso pélvico.
evaluar o comparar el efecto de los diferentes métodos de
enseñanza.
Si el paciente aún no puede contraer el PFM después de 1
semana de ensayo por sí solo, el fisioterapeuta puede probar
técnicas generales de facilitación muscular para estimular la
conciencia del PFM. Se pueden probar métodos como el
estiramiento rápido del MSP, golpecitos en el perineo o los
músculos, técnicas de presión/masaje o estimulación eléctrica
(Brown 2001). Sin embargo, aún no se han encontrado estudios
que evalúen el efecto de tales técnicas para aumentar la
conciencia del PFM o la capacidad de contratación. Estas
REFERENCIAS
Benvenuti F, Caputo GM, Bandinelli S et al 1987 Reeducativo
tratamiento de la incontinencia de esfuerzo genuina femenina. Revista
estadounidense de medicina física 66: 155–168
Bø K, Hagen RH, Kvarstein B et al 1990a Músculo del suelo pélvico
ejercicio para el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo
femenina, III: efectos de dos grados diferentes de ejercicio muscular del piso
pélvico. Neurourología y urodinámica 9:489–502
por lo tanto, las recomendaciones se basan únicamente en la
experiencia clínica.
Los estudios que utilizan electromiografía con aguja concéntrica (EMG) en el esfínter uretral y el PFM han
demostrado que existe una co-contracción del PFM con el uso de los músculos pélvicos externos (glúteos,
aductores de cadera y recto abdominal) en voluntarios sanos (Bø & Stien 1994). Además, Sapsford & Hodges (2001)
usaron EMG de superficie y encontraron que había una co-contracción del PFM durante la contracción del
transverso del abdomen (TrA) en voluntarios sanos. Por lo tanto, muchos fisioterapeutas recomiendan
contracciones de los músculos pélvicos externos y esperan una co-contracción del PFM si el paciente no puede
realizar una contracción correcta del PFM. Sin embargo, no sabemos si existen tales cocontracciones simultáneas
en personas con disfunción del suelo pélvico, y no hay estudios que muestren el efecto de las intervenciones para
diferentes síntomas de disfunción del suelo pélvico mediante la contracción de otros músculos además del MSP. Si
se van a usar algunos de los músculos pélvicos externos en lugar del PFM, recomendamos contracciones de los
músculos aductores de cadera y glúteos y no TrA u otro entrenamiento de los músculos abdominales porque la
contracción de todos los músculos abdominales aumentará la presión abdominal (Hodges & Gandevia 2000).
Además, Bø et al (2003) demostraron que al contraer el TrA, el 30% de las PT femeninas entrenadas mostraban
descenso del PFM. Por lo tanto, si no hay una co-contracción del PFM con las contracciones de los músculos
abdominales, esto puede forzar y debilitar el PFM. recomendamos las contracciones de los músculos aductores de
la cadera y de los glúteos y no la TrA u otro entrenamiento de los músculos abdominales porque la contracción de
todos los músculos abdominales aumentará la presión abdominal (Hodges y Gandevia 2000). Además, Bø et al
(2003) demostraron que al contraer el TrA, el 30% de las PT femeninas entrenadas mostraban descenso del PFM.
Por lo tanto, si no hay una co-contracción del PFM con las contracciones de los músculos abdominales, esto puede
forzar y debilitar el PFM. recomendamos las contracciones de los músculos aductores de la cadera y de los glúteos
y no la TrA u otro entrenamiento de los músculos abdominales porque la contracción de todos los músculos
abdominales aumentará la presión abdominal (Hodges y Gandevia 2000). Además, Bø et al (2003) demostraron
que al contraer el TrA, el 30% de las PT femeninas entrenadas mostraban descenso del PFM. Por lo tanto, si no hay
una co-contracción del PFM con las contracciones de los músculos abdominales, esto puede forzar y debilitar el
PFM.
Los estudios de alta calidad en el área de la conciencia de PFM y el
aprendizaje motor deben ser de alta prioridad y se recomiendan
encarecidamente en futuras investigaciones. Sin embargo, es
importante que los fisioterapeutas sean conscientes de que es posible
que algunos sujetos nunca puedan realizar una contracción voluntaria
del PFM. En un estudio realizado por Bø et al, cuatro de 52 pacientes
seguían sin poder contraerse después de 6 meses de entrenamiento
en PFM (Bø et al 1990a). La incapacidad para contraer el PFM puede
deberse a un daño severo en los músculos, los nervios y el tejido
conectivo o la incapacidad para aprender esta tarea específica debido
a una baja conciencia general del cuerpo/músculo/movimiento. Estos
pacientes no deben gastar mucho tiempo y dinero con el
fisioterapeuta, pero deben ser remitidos a sus médicos generales,
urólogos o ginecólogos tratantes para otras opciones de tratamiento
lo antes posible.
Bø K, Larsen S, Oseid S et al 1988 Conocimiento y capacidad
para corregir los ejercicios musculares del suelo pélvico en mujeres con
incontinencia urinaria de esfuerzo. Neurourología y urodinámica 7:261–
262
Bø K, Kvarstein B, Hagen R et al 1990b Ejercicio muscular del suelo pélvico
para el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo femenina, II: validez de las
mediciones de presión vaginal de la fuerza muscular del piso pélvico

y la necesidad de métodos complementarios para el control de la
contracción correcta. Neurourología y urodinámica 9:479–487 Bø K,
Sherburn M, Allen T 2003 Ultrasonido transabdominal
medición de la actividad de los músculos del suelo pélvico cuando se
activan directamente o a través de una contracción del músculo
abdominal transverso. Neurourología y Urodinámica 22(6):582–588
Bø K, Stien R 1994 Aguja Registro EMG de pared uretral estriada
y patrones de actividad de los músculos del piso pélvico durante la tos,
Valsalva, abdominales, aductores de la cadera y contracciones de los músculos
glúteos en mujeres nulíparas sanas. Neurourología y urodinámica 13:35–41
Brown C 2001 Reeducación del suelo pélvico: un enfoque práctico. En:
Corcos J, Shick E, El esfínter urinario. Marcel Dekker, Nueva York,
págs. 459–473
Bump R, Hurt WG, Fantl JA et al 1991 Evaluación de Kegel
rendimiento del ejercicio después de una breve instrucción verbal. Revista
estadounidense de obstetricia y ginecología 165: 322–329
Gentile AM 1972 Un modelo de trabajo de adquisición de habilidades con
aplicaciones a la enseñanza. Búsqueda 17:3–23
Gentile AM 1987 Adquisición de habilidades: acción, movimiento y
procesos neuromotores. En Carr JH, Shepherd PB, Gordon J et al.
Ciencia del movimiento. Fundamentos de la fisioterapia en
rehabilitación. Heinemann Physio Therapy, Londres, págs. 93–154
Entrenamiento de fuerza
Kari Bø y Arve Aschehoug
INTRODUCCIÓN AL CONCEPTO DE
ENTRENAMIENTO DE FUERZA DE LOS
MÚSCULOS DEL SUELO PÉLVICO
Los músculos del suelo pélvico (PFM) son músculos
esqueléticos regulares y, por lo tanto, se adaptarán al
entrenamiento de fuerza de la misma manera que otros
músculos (Fig. 6.6). El objetivo de un régimen de
entrenamiento de fuerza es cambiar la morfología
muscular al aumentar el área de la sección transversal,
mejorar los factores neurológicos al aumentar el número
de neuronas motoras activadas y su frecuencia de
excitación, y mejorar el "tono" muscular o la rigidez
(DiNubile 1991) ( figura 6.7). Los cambios específicos
dependen del tipo de ejercicio y del programa de
entrenamiento utilizado, pero la respuesta a un
programa de entrenamiento específico también depende
de factores genéticos y hereditarios (Haskel 1994). Sin
embargo, cada vez que comience a activar cualquier
músculo del cuerpo, se producirán cambios fisiológicos
dentro de los músculos activados. Tabla 6.
Entrenamiento de fuerza119
Hodges PW, Gandevia SC 2000 Cambios en intraabdominal
presión durante la activación postal y respiratoria del diafragma
humano. Revista de fisiología aplicada 89: 967–976
Kegel AH 1952 Incontinencia de esfuerzo y relajación genital. Clínico
Simposios: 4(2):35–51
Liebergall-Wischnitzer M, Hochner–Celnikier D, Lavy Y et al 2005
Método Paula de ejercicios musculares circulares para la incontinencia
urinaria de esfuerzo: un ensayo clínico. International Urogynecological
Journal and Pelvic Floor Dysfunction 16:345–351
Sapsford R, Hodges P 2001 Contracción de los músculos del piso pélvico
durante las maniobras abdominales. Archivos de Medicina Física y
Rehabilitación 82:1081–1088
Tries J 1990 Ejercicios de Kegel mejorados con biorretroalimentación. Diario de
Terapia Enterostomal 17:67–76
Thompson JA, O'Sullivan PB 2003 Movimiento de la placa del elevador durante
contracción voluntaria de los músculos del suelo pélvico en sujetos
con incontinencia y prolapso: estudio transversal y revisión. Revista
Internacional de Uroginecología y Disfunción del Piso Pélvico
14(2):84–88
Winstein CJ 1991 Conocimiento de resultados y aprendizaje motor –
Implicaciones para la fisioterapia. En: Ciencia del movimiento.
Asociación Americana de Fisioterapia, Alexandria, VA,
págs. 181–189
El tejido conectivo es abundante dentro y alrededor de
todos los músculos esqueléticos, incluidos el epimisio, el
perimisio y el endomisio. Estas vainas de tejido conectivo
proporcionan la resistencia a la tracción y las propiedades
viscoelásticas ('rigidez') del músculo y brindan soporte para la
carga del músculo (Fleck & Kraemer 2004). Existe evidencia
de que el entrenamiento de fuerza puede aumentar la masa
del tejido conectivo y que la intensidad del entrenamiento y
la carga son factores importantes para un entrenamiento
efectivo. La justificación teórica para el entrenamiento de
fuerza intensivo del PFM es que el entrenamiento de fuerza
puede desarrollar el soporte estructural de la pelvis elevando
la placa elevadora a una ubicación más alta permanente
dentro de la pelvis y mejorando la hipertrofia y la rigidez del
PFM y el tejido conectivo. Esto facilitaría una co-contracción
más eficaz del PFM y evitaría el descenso durante los
aumentos de la presión abdominal. El suelo pélvico se puede
considerar como un trampolín con su posición dentro de la
pelvis. Si el trampolín está estirado y caído, es difícil saltar.
Sin embargo, un trampolín firme da una respuesta más
rápida y un "empuje" efectivo hacia arriba (Fig. 6.8).
120PISO PÉLVICO Y CIENCIA DEL EJERCICIO

Cuadro 6.2Adaptación de fibras musculares con

entrenamiento de resistencia (De Kraemer & Fry 1995)

Variable adaptativo del musculo

respuesta

Contenido de proteína miofibrilar de la fibra ↑

muscular

Densidad capilar ↔↓
Densidad de volumen mitocondrial ↓
mioglobina ↓
succinato deshidrogenasa ↔↓
Malato deshidrogenasa ↔↓
Citrato sintasa ↔↓
3-hidroxiacil-CoA ↔↓
deshidrogenasa

Creatina fosfoquinasa ↑
Mioquinasa ↑
Fosfofructoquinasa ↔↓
Lactato deshidrogenasa ↔↑
ATP almacenado ↑
Figura 6.6Los músculos del suelo pélvico constan de dos capas
PC almacenada ↑
musculares: el diafragma pélvico (ubicación craneal) y el diafragma
urogenital (ubicación caudal, también llamados músculos Glucógeno almacenado ↑
perineales).
Triglicéridos almacenados ↑?
Composición de la cadena pesada de miosina Lento a rápido

ATP, trifosfato de adenosina, PC, fosfocreatina.

Como la mayoría de las personas que inician un régimen de

entrenamiento PFM (PFMT) no estarían entrenados, probablemente se
producirían algunas mejoras independientemente del tipo de
programa de entrenamiento aplicado (Kraemer & Ratamess 2004).
Debido a que todos los estudios de EMPP han utilizado diferentes
dosis de entrenamiento y diferentes medidas de resultado, no es
posible comparar los efectos y concluir qué programa de
entrenamiento es el más efectivo. Puede considerarse mucho más fácil
mejorar la calidad de vida (QoL) en comparación con la reducción de la
pérdida de orina o el aumento de la hipertrofia muscular. Es muy
probable que los parámetros de calidad de vida tanto generales como
específicos de la enfermedad cambien debido a factores distintos al
Figura 6.7 El entrenamiento de fuerza regular desarrolla músculo programa de capacitación real (p. ej., como resultado de la
hipertrofia, y lo mismo se ha visto en los músculos del suelo información de que la afección se puede mejorar o curar, atención,
pélvico. apoyo, comodidad y motivación).
Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.com
A máxima torque que se puede desarrollar contra un dispositivo
B puede realizar solo un levantamiento de un peso libre y no puede
Figura 6.8 Con su ubicación en la parte inferior de la pelvis, el
los músculos pélvicos deben actuar como un trampolín cuando
aumenta la presión abdominal. Un trampolín rígido responde
rápidamente a la carga y empuja hacia arriba.
ción). Por otro lado, un cambio en los factores musculares
morfológicos debe deberse al entrenamiento real. Además, existe
una gran diferencia entre un informe de "sentirse mejor" y la
medición de la curación en una prueba de almohadilla con
volumen vesical estandarizado. Argumentaremos que se necesita
un entrenamiento adecuado para hacer un cambio medible en la
morfología muscular y curar los síntomas de la disfunción del
suelo pélvico.
Entrenamiento de fuerza121
TERMINOLOGÍA Y DEFINICIONES
Fuerza muscular
Fuerza musculares 'la cantidad máxima de fuerza o torsión que
un músculo o grupo de músculos puede generar en un patrón de
movimiento específico a una velocidad de movimiento
específica' (Knuttgen & Kraemer 1987). Para incluir diferentes
acciones musculares, también se ha definido como la "fuerza
máxima que se puede ejercer contra un objeto inamovible (fuerza
estática/isométrica), el peso más pesado que se puede levantar o
bajar (fuerza dinámica concéntrica y excéntrica), o la fuerza
limitador de velocidad preestablecido (fuerza
isocinética)' (Frontera & Meredith 1989).
Arepeticiónes un movimiento completo de un ejercicio
(por ejemplo, una contracción del PFM). Normalmente consta
de dos fases: la acción muscular concéntrica y la acción
muscular excéntrica (Fleck & Kraemer 2004).
Aestableceres un grupo de repeticiones realizadas de
forma continua sin parar ni descansar. Las series suelen
oscilar entre 1 y 15 repeticiones (Fleck & Kramer 2004).
Contracción voluntaria máxima –
una repetición máxima (1RM)
Knuttgen y Kraemer (1987) describieron uncontracción
voluntaria máximacomo 'una condición en la que una persona
intenta reclutar tantas fibras en un músculo como sea posible con
el propósito de desarrollar fuerza'. Se enfocan en la importancia
de la palabra 'voluntario' porque los mecanismos inhibitorios en
el sistema nervioso central (SNC) pueden limitar el reclutamiento
de unidades motoras y el número total de fibras musculares que
producirán la fuerza. Una parte importante del entrenamiento de
fuerza es disminuir los mecanismos inhibidores durante el
esfuerzo máximo y permitir que la persona se acerque lo más
posible al reclutamiento total. La resistencia a la que el sujeto
repetirlo se denominauna repetición máxima (1RM). La masa
del peso libre que limita a la persona a diez repeticiones se
denominaría 10RM (Knuttgen & Kraemer 1987). Realizar acciones
musculares máximas voluntarias significa que los músculos
involucrados deben contraerse contra tanta resistencia como lo
permita su nivel de fatiga actual. Esto a menudo se conoce como
sobrecargar el músculo.
Resistencia muscular local
Resistencia muscular localgeneralmente se define como el número
de repeticiones realizadas o la duración de una contracción. El número
de repeticiones está inversamente relacionado con el porcentaje de
1RM y varía con el estado de entrenamiento, el sexo y la cantidad de
masa muscular necesaria para
122PISO PÉLVICO Y CIENCIA DEL EJERCICIO

realizar el ejercicio (Hoeger et al 1990). La fatiga es un componente 1.se necesitan cargas de entrenamiento de moderadas a altas para
necesario del entrenamiento de resistencia muscular local (Kraemer y reclutar unidades motoras de contracción rápida de alto umbral
Ratamess 2004), y los aumentos en la fuerza máxima generalmente para la fuerza, pero esto implica contracciones de velocidad
aumentan la resistencia muscular local, mientras que el moderada a lenta;
entrenamiento de resistencia muscular no mejora la fuerza máxima. El 2.incorporación de cargas ligeras a moderadas realizadas a una
entrenamiento para aumentar la resistencia muscular requiere la velocidad de elevación explosiva.
realización de un elevado número de repeticiones y la minimización de
Estas dos estrategias de carga se utilizaron en el programa
la recuperación entre series.
PFMT desarrollado por Bø et al (1990). Se le pide al paciente que
se contraiga lo más cerca posible del máximo, intente mantener
Poder muscular
la contracción y luego agregue 3 o 4 contracciones rápidas
Poder musculares el aspecto explosivo de la fuerza, el además del período de espera (Fig. 6.9)
producto de la fuerza y la velocidad del movimiento (fuerza×
distancia)/tiempo (Wilmore & Costill 1999). La potencia es la
aplicación funcional tanto de la fuerza como de la velocidad DETERMINANTES DE LA FUERZA MUSCULAR
(distancia/tiempo), y es el componente clave de la mayoría de
las actuaciones. Knuttgen & Kraemer (1987) explican la Hay varios determinantes de la fuerza muscular.
interrelación entre potencia y fuerza enfatizando que el
• Anatomía. Hay una diferencia individual en el ángulo de la
desarrollo de alta potencia significa menos fuerza que la
articulación y el brazo de palanca en diferentes músculos.
máxima y el desarrollo de fuerza máxima significa baja
Cuanto más largo sea el brazo de palanca, más trabajo puede
potencia. La fuerza máxima es la fuerza desarrollada durante
producir el músculo (trabajo = fuerza×brazo de palanca). El
las contracciones de baja velocidad o contracciones
brazo de palanca más óptimo es difícil de establecer en el
isométricas, y la potencia se desarrolla durante las
PFM. Un piso pélvico caído puede ser más difícil de levantar
contracciones de alta velocidad.
voluntariamente, y la co-contracción automática esperada
El orden en que se reclutan las unidades motoras es
durante el aumento de la presión abdominal puede ser
relativamente constante y de acuerdo con el principio del
demasiado lenta para detener el movimiento descendente
tamaño. Esto significa que en movimientos ligeros que usan poca
excesivo. También el número total de fibras musculares
fuerza, las neuronas motoras de las unidades motoras más
dentro de un músculo, el área transversal, la distribución de
pequeñas (umbral bajo) que inervan las fibras musculares de
fibras musculares tipo I y tipo II (especialmente en
contracción lenta, tipo I, siempre se reclutan primero. Con cargas
contracciones dinámicas rápidas) y la arquitectura muscular
crecientes, el músculo exige más fuerza y se reclutan unidades
interna son determinantes de la fuerza muscular (Åstrand et al
motoras de umbral progresivamente más alto (fibras musculares
2003). Esto difiere entre los individuos.
tipo II) (Fleck & Kraemer 2004). Esto también se aplica cuando la
carga es constante, pero la velocidad de contracción aumenta. A • Longitud-tensión. Existe una longitud óptima en la que
velocidades de acortamiento más altas, las fuerzas submáximas las fibras musculares generan la fuerza máxima. La
pueden ser máximas o al menos cercanas al máximo (Åstrand et cantidad total de fuerza generada depende del número
al 2003). total de puentes cruzados de miosina que interactúan con
El entrenamiento para aumentar la potencia muscular requiere dos los sitios activos de la actina. Si un sarcómero o un
estrategias generales de carga: músculo se estira o acorta más allá de lo óptimo
Fuerza

Fuerza

Fuerza

Tiempo Tiempo Tiempo

Figura 6.9Progresión de la contracción muscular del suelo pélvico. Primero se le indica al paciente que se contraiga lo más fuerte posible. La segunda etapa es
mantener la contracción, y la tercera etapa es contraer lo más fuerte posible, mantener la contracción y agregar 3 o 4 contracciones rápidas además del
período de espera (tercer diagrama). Este último está destinado a reclutar fibras de contracción rápida.

longitud, se puede desarrollar menos fuerza (Fleck & Kraemer
2004).
• fuerza-velocidad. A medida que aumenta la velocidad de un
movimiento, la fuerza máxima que un músculo puede producir de
forma concéntrica disminuye. Por el contrario, a medida que
aumenta la velocidad del movimiento, aumenta la fuerza que un
músculo puede desarrollar excéntricamente (Fleck y Kraemer
2004).
• Volumen muscular. Existe una correlación positiva
altamente significativa entre el área transversal y la fuerza
máxima, especialmente para atletas experimentados
(Brechue & Abe 2002). La conexión es menos pronunciada
si no se entrena y en ejercicios complejos porque las
diferencias en la técnica pueden explicar una mayor parte
del resultado (Carroll et al 2001).
• El control neural (reclutamiento de unidades motoras y velocidad
de activación) es un componente importante de la fuerza muscular
y un requisito previo para el desarrollo de la hipertrofia muscular
(Fleck & Kraemer 2004).
• componente metabólico(la velocidad a la que la miosina
divide el ATP) (Fleck & Kraemer 2004).
Los dos factores más importantes que pueden verse influenciados
por el entrenamiento de fuerza son las adaptaciones neurales y el
volumen muscular (hipertrofia) (Fleck & Kraemer 2004).
adaptaciones neuronales
Los factores neurales se pueden enumerar como impulso neural
(reclutamiento y velocidad de disparo) al músculo, mayor
sincronización de las unidades motoras, mayor activación de
agonistas, menor activación de antagonistas, coordinación de todas
las unidades motoras y músculos involucrados en un movimiento e
inhibición. de los mecanismos protectores del músculo (p. ej., órganos
tendinosos de Golgi) (Fleck & Kraemer 2004). Cuando una persona
intenta producir una contracción máxima, se activan todas las
unidades motoras disponibles. La fuerza se puede aumentar mediante
el reclutamiento de más unidades motoras y un aumento en la tasa de
activación de la unidad motora. Se ha sugerido que las personas no
entrenadas no son capaces de reclutar voluntariamente las unidades
motoras de umbral más alto o activar al máximo sus músculos
(Kraemer et al 1996).
Por lo tanto, una parte importante de la adaptación al
entrenamiento es desarrollar la capacidad de reclutar todas las
unidades motoras en un ejercicio específico. Esto es especialmente
importante para PFMT porque muy pocas personas conocen el PFM o
han intentado alguna vez contratar PFM voluntariamente. Otra
adaptación neural importante al entrenamiento es una reducción en la
activación antagonista. Para el PFM es difícil decir qué músculos
pueden considerarse antagonistas. Sin embargo, la contracción
abdominal sin una contracción del PFM puede
Entrenamiento de fuerza123
ser una contracción antagonista. Una co-contracción automática del
PFM para contrarrestar cualquier aumento en la presión abdominal o
el aumento de la fuerza de reacción del suelo puede considerarse un
objetivo del entrenamiento.
Las rápidas ganancias iniciales de fuerza observadas después del
entrenamiento de fuerza parecen deberse a la adaptación neural (Sale
1988). Es común un aumento del 50% en la fuerza muscular en solo
unas semanas de entrenamiento. Esta ganancia de fuerza es mucho
mayor de lo que puede explicarse por la hipertrofia muscular (Fleck &
Kraemer 2004). Después de aproximadamente 8 semanas de
entrenamiento regular, la hipertrofia muscular se convierte en el
factor predominante en el aumento de la fuerza, especialmente en
hombres jóvenes. Sin embargo, la hipertrofia muscular también
alcanza un máximo y se estanca. Luego, los participantes nuevamente
necesitan trabajar en factores neuronales para aumentar la fuerza
máxima. A pesar de los cambios mínimos en el tamaño de la fibra
muscular durante el entrenamiento a largo plazo en levantadores de
pesas olímpicos competitivos, se han descrito aumentos de fuerza y
potencia (Kraemer et al 1996).
Se necesita una mayor carga para aumentar la fuerza
máxima a medida que se avanza de niveles de
entrenamiento intermedios a avanzados y se necesitan
cargas superiores al 80-85% de 1RM para producir más
adaptaciones neuronales durante el entrenamiento de fuerza
avanzado (Kraemer & Ratamess 2004). Esto es importante
porque la maximización de la fuerza, la potencia y la
hipertrofia solo puede lograrse cuando se recluta el número
máximo de unidades motoras.
Algunos de los ejercicios de fuerza son más difíciles de
coordinar que otros y exigen más al sistema nervioso. Por lo
tanto, el potencial de que las adaptaciones neurales influyan
en el resultado es mayor durante tales ejercicios (Chilibeck et
al 1998). Los movimientos más complejos de press de banca
y prensa de piernas en comparación con el difícil ejercicio de
curl de brazos no tan coordinado pueden retrasar la
hipertrofia en el tronco y las piernas (Chilibeck et al 1998).
Según Shield y Zhou (2004), en general, solo hay un
pequeño margen de mejora en la activación completa
de los músculos en personas sanas. La cantidad
difiere según el tipo de contracción (isométrica,
dinámica), grupos musculares, lesiones,
degeneraciones y complejidad de los movimientos.
Pero todavía hay desacuerdos en la cantidad de
activación y el efecto del entrenamiento de fuerza. La
mayoría de los estudios implican que una activación
completa de la mayoría de los músculos se mide con
técnicas de interpolación de contracción temprana,
mientras que las técnicas más nuevas y más sensibles
revelan que incluso los adultos sanos fallan
rutinariamente en activar completamente una
cantidad de músculos diferentes a pesar del esfuerzo
máximo (Shield & Zhou 2004).
124PISO PÉLVICO Y CIENCIA DEL EJERCICIO
Hipertrofia
Una de las adaptaciones más destacadas al entrenamiento
de fuerza es el agrandamiento muscular. El crecimiento del
tamaño muscular se debe principalmente a un aumento en el
tamaño de la fibra muscular individual (Fleck & Kraemer
2004). Según Fleck & Kraemer (2004), los seres humanos
tienen potencial para la hiperplasia, pero no ocurre a gran
escala y está lejos de ser la causa dominante de la hipertrofia.
Se ha demostrado un aumento en la cantidad de fibras
musculares en aves y mamíferos, pero hay datos limitados
para probar esto en humanos.
El aumento del área de la sección transversal se atribuye
al aumento del tamaño y el número de proteínas contráctiles
(filamentos de actina y miosina) y la adición de sarcómeros
dentro de las fibras musculares existentes. También se ha
sugerido un aumento de las proteínas no contráctiles.
Las células satélite y los mionúcleos pueden indicar la
reparación celular después del entrenamiento y la formación de
nuevas células musculares, y la proporción de células satélite que
parecen morfológicamente activas aumenta como resultado del
entrenamiento de fuerza (Fleck & Kraemer 2004).
Se ha encontrado hipertrofia de fibras musculares
tanto en fibras tipo I como tipo II después del
entrenamiento de fuerza. Sin embargo, la mayoría de
los estudios muestran una mayor hipertrofia en las
fibras tipo II y especialmente IIa (Green et al 1999).
Los factores genéticos deciden si una persona tiene
predominantemente fibras musculares tipo I o tipo II,
y aunque se han encontrado transiciones del tipo IIb
(ahora llamado IIx) al tipo IIa (Green et al. 1999), tales
cambios solo parecen ocurrir dentro del tipo de fibra.
(por ejemplo, no del tipo II al tipo I; Fleck & Kraemer
2004). El cese del entrenamiento conduce a
transiciones de regreso de IIa a IIb. Pero incluso si la
mayoría de los estudios no logran encontrar cambios
en la cantidad de fibras de tipo I, algunos estudios de
fuerza y velocidad sí lo hacen. Cadi y
Diferentes músculos tienen diferentes distribuciones de
tipos de fibras y el número total de fibras musculares varía
entre individuos. Debido a que el número y la distribución de
las fibras musculares no parecen ser el factor dominante
para la hipertrofia, y es imposible evaluar el número y la
distribución de las fibras musculares en un individuo sin
biopsias, los tipos de fibras musculares deben descartarse
como un factor al prescribir EMPP. El objetivo es apuntar a
tantas unidades motoras como sea posible en cada
contracción.
Se ha asociado una mayor hipertrofia con programas de alto
volumen en comparación con programas de bajo volumen (Kraemer &
Ratamess 2004). También se ha demostrado que los intervalos de
descanso cortos son beneficiosos para la hipertrofia y la resistencia
muscular local (Kraemer & Ratamess 2004). Algunos estudios
sugieren que un estímulo de fatiga con factores de estrés
metabólico influye en el desarrollo óptimo de la fuerza y el
crecimiento muscular, incluso si se desconocen los
mecanismos. Rooney et al (1994) encontraron que 30 s de
descanso entre cada levantamiento dieron un aumento de
fuerza significativamente menor que la misma cantidad de
repeticiones y cargas sin descanso entre los levantamientos.
La hipertrofia máxima puede lograrse mejor mediante una
combinación de entrenamiento de fuerza e hipertrofia. Un
estudio mostró mayores aumentos en el área transversal y la
fuerza cuando el entrenamiento se dividió en dos sesiones al
día en lugar de una (Kraemer & Ratamess 2004).
Con el inicio de un régimen de entrenamiento de fuerza, los
cambios en los tipos de proteínas musculares comienzan a tener
lugar en un par de ejercicios. Esto es causado por una mayor
síntesis de proteínas, una disminución en la degradación de
proteínas o una combinación de ambos. La síntesis de proteínas
se eleva significativamente hasta 48 horas después del ejercicio
(Fleck & Kraemer 2004). Sin embargo, para demostrar una
hipertrofia significativa de las fibras musculares, se requiere un
tiempo de entrenamiento más largo (>8 semanas) (Fleck &
Kraemer 2004). Como los estudios están demostrando una
síntesis de proteínas musculares elevada después de una serie
aguda de entrenamiento de fuerza (MacDougall et al 1995), la
discrepancia observada entre el aumento de la fuerza y el
crecimiento muscular al principio de un régimen de
entrenamiento de fuerza puede deberse más a problemas
metodológicos en la medición de pequeños cambios en el cruce
muscular. -área seccional en lugar del efecto tradicionalmente
asumido de la adaptación neural. Otro factor contribuyente que
puede explicar por qué se puede sobrestimar el papel de la
adaptación neural al comienzo de un programa de
entrenamiento de fuerza es un aumento de la circunferencia de la
fibra muscular a expensas de los espacios extracelulares (Åstrand
et al 2003). En la mayoría de los estudios de entrenamiento, el
aumento del área de la sección transversal de las fibras
musculares oscila entre un 20 y un 40 % (Fleck & Kraemer 2004).
¿La contracción voluntaria del PFM es una acción muscular
concéntrica o isométrica? Los estudios de MRI (Bø et al 2001) han
demostrado que hay un movimiento del cóccix durante la
contracción del PFM. Por lo tanto, la contracción es concéntrica.
Sin embargo, este movimiento es pequeño y por lo tanto debe
haber un componente isométrico de EMSP. Se ha sugerido que
son necesarios 6 s para alcanzar la contracción máxima. Sin
embargo, se recomiendan tiempos de espera entre 3 y 10 s para
las contracciones isométricas (Fleck & Kraemer 2004). El
entrenamiento isométrico diario es superior al entrenamiento
menos frecuente, pero tres sesiones de entrenamiento por
semana traerán aumentos significativos en la fuerza máxima. Se
ha demostrado que el entrenamiento isométrico solo sin pesas
externas aumenta la síntesis de proteínas en un 49 % y la
hipertrofia muscular de las fibras musculares tanto de tipo I como
de tipo II. Doce semanas de entrenamiento aumentaron

área transversal del extensor de rodilla 8% y fuerza isométrica
muscular 41% (Fleck & Kraemer 2004). La acción del PFM es
excéntrica durante los aumentos de la presión abdominal.
CUESTIONES DE DOSIS-RESPUESTA
Los problemas de dosis-respuesta tienen que ver con cuánto (o
qué tan poco) ejercicio se necesita para generar una respuesta de
entrenamiento medible (Bouchard 2001, Bouchard et al 1994). La
dosificación se puede dividir en modo de ejercicio, frecuencia,
intensidad, volumen y duración del entrenamiento. Una
respuesta al entrenamiento es un cambio progresivo en la
función o estructura que resulta de la realización de sesiones
repetidas de ejercicio y, por lo general, se considera
independiente de una sola sesión de ejercicio. Sin embargo, cada
vez hay más pruebas de que una sesión de ejercicio puede
generar respuestas biológicas agudas (Bouchard et al 1994).
Modo de ejercicio
Modo de ejerciciose refiere al tipo de entrenamiento (por ejemplo, entrenamiento
de fuerza, entrenamiento de flexibilidad, entrenamiento cardiovascular y todo tipo
de ejercicios específicos para diferentes músculos).
C B
Figura 6.10 Se pueden utilizar diferentes posiciones para variar el entrenamiento de los músculos del suelo pélvico.
Entrenamiento de fuerza125
grupos). Solo hay una forma de realizar una contracción PFM
(apretar alrededor de las aberturas pélvicas y levantarlas
hacia adentro/hacia adelante). Sin embargo, los ejercicios se
pueden realizar en diferentes posiciones y se pueden realizar
como contracciones isométricas, concéntricas y excéntricas
(Fig. 6.10).
Frecuencia
Frecuencia del ejerciciose define generalmente como el número de
sesiones de entrenamiento por semana en las que se entrena un
determinado grupo muscular o se realiza un ejercicio en particular (Fleck &
Kraemer 2004). El entrenamiento con cargas pesadas aumenta el tiempo de
recuperación necesario antes de las sesiones posteriores. La mayoría de los
estudios de entrenamiento de fuerza han usado frecuencias de 2 a 3 días
alternos por semana en individuos previamente desentrenados. Los
levantadores de potencia normalmente entrenan de 4 a 6 días a la semana
(Kraemer & Ratamess 2004).
Intensidad
Intensidaddel entrenamiento de fuerza se define como el
porcentaje del máximo (por ejemplo, cualquier porcentaje dado
de resistencias RM máximas o diferentes para el ejercicio; Fleck &
126PISO PÉLVICO Y CIENCIA DEL EJERCICIO

Kramer 2004). La intensidad es, con mucho, el factor más 30

importante para una respuesta eficaz y rápida a un programa de Intensivo ejercicio smi grupo
entrenamiento de fuerza (American College of Sports Medicine 25 Casa ex mi grupo
ejercicio gramo

1998). La intensidad mínima que se ha demostrado que aumenta

la fuerza en individuos jóvenes sanos es del 60 al 65% de 1RM. Sin 20
embargo, se ha demostrado que el 50-60% de 1RM aumenta la

cm alto2O
fuerza en poblaciones especiales (p. ej., mujeres mayores). 15
Realizar muchas repeticiones con una resistencia muy ligera dará
como resultado una ganancia de fuerza nula o mínima. Esto es 10
bastante contradictorio con las recomendaciones dadas por Kegel
(1956). Aunque hizo hincapié en entrenar contra la resistencia,
5
aconsejó realizar al menos 500 contracciones por día, y esta ha
sido la recomendación dominante para EMSP desde entonces. Sin
0
embargo, hoy en día es importante utilizar los principios Inicialmente 1 5 6
modernos de capacitación basados en la evidencia para obtener Meses
el mejor efecto. Menos contracciones toman menos tiempo y
Figura 6.11 Desarrollo de fuerza durante 6 meses de dos
pueden ser mucho más motivadores. Por lo tanto, la adherencia
diferentes regímenes de entrenamiento para los músculos del suelo pélvico.
al ejercicio puede aumentar.
Hay un aumento del 100% en la fuerza muscular durante el primer mes de
ejercicio. Después de este primer aumento inicial en la fuerza, el grupo que
Duración participa en un entrenamiento de fuerza extenuante supervisado en una

losduracióndel período de entrenamiento (por ejemplo, si clase, desarrolla aún más la fuerza muscular, mientras que el otro grupo

son 3 semanas o 6 meses) influye en los resultados. Según el que hace ejercicio en casa no mejora más.

Colegio Americano de Medicina Deportiva (1998), es

razonable creer que los estudios de ejercicio a corto plazo
realizados durante unas pocas semanas tienen ciertas
limitaciones. Varios estudios han demostrado que aumentar y otros resultados de la formación. Para que se produzcan mejoras, el

la duración del período de ejercicio agrega una mejora programa utilizado debe modificarse sistemáticamente para que el cuerpo

sustancial en la fuerza muscular. se vea obligado a adaptarse a los estímulos cambiantes. La variación se

En un ensayo controlado aleatorizado (RCT) de entrenamiento puede lograr alterando las acciones musculares (isométricas, concéntricas,

de fuerza PFM para tratar la incontinencia urinaria de esfuerzo excéntricas), las posiciones, las repeticiones, la carga, los períodos de

femenina (SUI), Bø et al (1990) demostraron un aumento de la descanso y los tipos de ejercicios.

fuerza PFM en el grupo de entrenamiento intensivo durante el

período de entrenamiento de 6 meses (Fig. 6.11) . Por lo tanto, los Adherencia
períodos cortos de entrenamiento pueden no provocar el
Adherencia(en la literatura médica a menudo denominado
verdadero efecto de los ejercicios. El American College of Sports
cumplimiento) es el grado en que el individuo sigue la prescripción de
Medicine (1998) recomienda que para evaluar la eficacia de varias
ejercicio. La adherencia es el factor más importante que influye en el
intensidades, frecuencias y duraciones de ejercicio en las
resultado y debe informarse en todos los programas de ejercicio. Para
variables de condición física, una duración de 15 a 20 semanas es
conocer las teorías de la adherencia y las estrategias para aumentar la
un estándar mínimo adecuado.
adherencia, consulte el Capítulo 7.
Volumen de entrenamientoes una medida de la cantidad
total de trabajo (julios) realizado en una sesión de entrenamiento,
en una semana de entrenamiento, en un mes de entrenamiento o CÓMO AUMENTAR LA FUERZA MUSCULAR Y
en algún otro período de tiempo (Fleck & Kraemer 2004). El
LOS COMPONENTES SUBYACENTES
método más simple para estimar el volumen de entrenamiento es
sumar el número de repeticiones realizadas en un período de Cuatro principios fundamentales son importantes para lograr
tiempo específico o la cantidad total de peso levantado. Más efectos medibles del entrenamiento de fuerza y los
precisamente, se puede determinar calculando el trabajo componentes subyacentes: especificidad, sobrecarga, progresión
realizado (por ejemplo, el trabajo total en una repetición es la y mantenimiento.
resistencia multiplicada por la distancia vertical que se levanta un
peso).
especificidad
Periodizaciónes la variación planificada en el volumen y la
intensidad del entrenamiento (Fleck & Kraemer 2004). La variación es El efecto del entrenamiento físico es específico para el área
extremadamente importante para las ganancias continuas de fuerza. del cuerpo que se entrena (American College of Sports
 Entrenamiento de fuerza127

Medicina 1998, Fleck & Kraemer 2004). Por lo tanto, el • aumentar la frecuencia y duración de los entrenamientos;
entrenamiento de fuerza de los brazos puede tener poca o • disminuir el tiempo de recuperación entre entrenamientos;
ninguna influencia en las piernas y viceversa. Este principio es • forma alternativa de ejercicio;
extremadamente importante cuando se trata del PFM. Ha habido • rango alternativo al que se trabaja un músculo.
algunas sugerencias de que la actividad física regular puede
El PT puede manipular todos los factores enumerados
mejorar la fuerza de la MSP (Bø 2004). Sin embargo, el requisito
anteriormente al entrenar el PFM. Sin embargo, ciertos factores
previo para esto es que la carga ejercida sobre el suelo pélvico
importantes son difíciles de aplicar para EMSP (p. ej., para
por el aumento de la presión abdominal o la fuerza de reacción
agregar peso y resistencia). Plevnik (1985) inventó conos
del suelo sea contrarrestada por una respuesta adecuada del
vaginales ponderados para hacer una progresión de la
PFM. Obviamente, en mujeres con disfunción del suelo pélvico,
sobrecarga del PFM (Fig. 12). Los conos vaginales vienen en
los MSP no se contraen en el tiempo adecuado o con la fuerza
diferentes formas y pesos y se colocan sobre el músculo elevador.
suficiente para contrarrestar el aumento de carga. En tales casos,
Se le pide a la paciente que comience con un peso que pueda
los PFM no están entrenados sino sobrecargados y estirados. Por
sostener durante 1 minuto en posición de pie. El entrenamiento
lo tanto, debe haber un equilibrio entre el grado de carga y la
real es tratar de permanecer en posición vertical con el cono en
contrarrestación del PFM. Una gimnasta puede tener una
su lugar durante 20 minutos. Cuando la mujer es capaz de
respuesta adecuada del PFM durante la tos y las actividades
caminar con un peso en su lugar durante 20 minutos, un peso
ligeras. Sin embargo, aterrizar de un salto de verano en la barra
más pesado debe reemplazar el que se usa para hacer una
puede ser una carga excesiva y riesgo de fugas de orina. Por lo
progresión en la carga de trabajo. Aunque correcto desde el
tanto, un pequeño aumento en la presión abdominal puede ser
punto de vista de la ciencia del ejercicio teórico, este método
un estímulo adecuado para una co-contracción y, por lo tanto, un
puede ser cuestionado desde un punto de vista práctico. Además,
"efecto de entrenamiento", mientras que un gran aumento puede
mantener una contracción durante mucho tiempo puede
hacer que el PFM descienda y se estire y debilite el PFM.
disminuir el suministro de sangre, causar dolor y reducir el
consumo de oxígeno (Bø 1995). Muchas mujeres informan que no
Aunque los estudios han demostrado que hay contracciones
pueden sostener los conos en su lugar y que la adherencia puede
simultáneas del MSP con el aductor de la cadera, los glúteos y
ser baja (Bø et al 1999, Cammu & Van Nylen 1998).
diferentes contracciones de los músculos abdominales en sujetos
Cualquier magnitud de sobrecarga dará como resultado el
sanos (Bø & Stien 1994, Neumann & Gill 2002, Sapsford & Hodges
desarrollo de la fuerza, pero las cargas de resistencia más pesadas al
2001), tales contracciones pueden no ocurrir en personas con
máximo o casi al máximo provocarán un efecto de entrenamiento
disfunción del MSP. y puede ser más débil que una contracción
significativamente mayor (American College of Sports Medicine 1998).
específica de PFM. Por lo tanto, uno debe centrarse en EMPP
El entrenamiento de resistencia intenso puede provocar un aumento
específico. Además, Graves et al (1988) han demostrado que el
agudo de la presión arterial sistólica y diastólica, especialmente
entrenamiento de fuerza debe realizarse a través de un rango
cuando se evoca una maniobra de Valsalva (American College of
completo de movimiento para obtener el máximo beneficio.
Sports Medicine 1998). Esto es de importancia para EMSP

Sobrecarga

La fuerza y la resistencia musculares se desarrollan mediante el

principio de sobrecarga progresiva (p. ej., aumentando más de lo
normal la resistencia al movimiento o la frecuencia y duración de
la actividad; American College of Sports Medicine 1998). La fuerza
muscular se desarrolla mejor usando pesos/resistencia más
pesados (que requieren un desarrollo de tensión máximo o casi
máximo) con pocas repeticiones, y la resistencia muscular se
desarrolla mejor usando pesos más ligeros con un gran número
de repeticiones (American College of Sports Medicine 1998). Hay
varias formas de sobrecargar un músculo o grupo muscular:

• añadir peso o resistencia;

• sostener la contracción; Figura 6.12 Los conos ponderados vaginales vienen en diferentes

• acortar los períodos de descanso entre contracciones; formas y con diferentes pesos para progresar en el entrenamiento de
• aumentar la velocidad de la contracción; los músculos del suelo pélvico. Fueron desarrollados por Plevnik en
• aumentar el número de repeticiones; 1985.
128PISO PÉLVICO Y CIENCIA DEL EJERCICIO
porque muchas mujeres tienden a realizar erróneamente una
maniobra de Valsalva cuando intentan realizar una contracción de
PFM. Por lo que sabemos, hasta el momento no se han realizado
estudios que examinen la presión arterial durante el EMSP. Sin
embargo, algunas mujeres informan un ligero dolor de cabeza,
mareos y molestias durante sus primeras sesiones de EMSP, y
esto puede deberse a un aumento de la presión arterial o a una
respiración inadecuada. La respiración normal durante los
intentos de contracciones máximas para contraerse es casi
imposible. Por lo tanto, es importante hacer hincapié en la
respiración normal entre cada contracción.
Los ejercicios excéntricos (de alargamiento) son efectivos para
aumentar la fuerza muscular (Fleck & Kraemer 2004). Sin
embargo, el potencial de dolor del músculo esquelético y lesión
muscular aumenta en comparación con las contracciones
concéntricas (acortamiento) o isométricas, particularmente en
personas sin entrenamiento (American College of Sports
Medicine 1998, Fleck & Kraemer 2004). Las contracciones
excéntricas también son más difíciles de realizar (requieren más
habilidad motora y conciencia muscular) que las contracciones
concéntricas o isométricas y, por lo tanto, no se recomiendan al
comienzo de un programa de EMSP.
Progresión
Los tres principios de la progresión son la sobrecarga, la variación
y la especificidad.
La sobrecarga progresiva se define como "el aumento continuo de
la tensión ejercida sobre el músculo a medida que se vuelve capaz de
producir mayor fuerza o tiene más resistencia" (Fleck & Kraemer 2004,
p. 7). Uno de los primeros informes de progresión en el entrenamiento
de fuerza proviene de la antigua Grecia, donde Milo, un "luchador"
olímpico, levantaba una pantorrilla cada día hasta que alcanzaba su
pleno crecimiento (DiNibule 1991).
El American College of Sport Medicine (2002) recomienda que
se utilicen acciones musculares tanto concéntricas como
excéntricas en los programas de entrenamiento de fuerza. Para el
entrenamiento inicial, se recomienda que se utilicen cargas
correspondientes a un máximo de 8 a 12 repeticiones para el
entrenamiento de principiantes. Para el entrenamiento
intermedio a avanzado, la recomendación es usar un rango más
amplio, de 1 a 12 RM de forma periodizada, con un énfasis
eventual en cargas pesadas (1 a 6 RM) con períodos de descanso
de al menos 3 minutos entre series, y con un moderado velocidad
de contracción. Se recomienda un volumen mayor para
maximizar la hipertrofia.
En la práctica, el principio de sobrecarga progresiva es el
factor más difícil de superar en el EMSP. Es difícil poner peso en el
suelo pélvico y, por lo tanto, es necesario utilizar otros métodos.
En la mayoría de los casos, el PT ha tratado de animar a la mujer a
que contraiga el PFM lo más cerca posible del máximo. Esto se
puede hacer simultáneamente con la palpación vaginal
(retroalimentación) y con cualquier herramienta de medición in
situ (biorretroalimentación). Usando
La biorretroalimentación para alcanzar una contracción máxima
puede ser importante desde el punto de vista de la ciencia del
ejercicio. El fuerte estímulo verbal y la motivación parecen ser
muy importantes para alcanzar el máximo esfuerzo. Sin embargo,
el PT siempre debe asegurarse de que el paciente esté realizando
una contracción correcta y que no involucre a otros músculos ni
aumente demasiado la presión abdominal. Es probable que dejar
que un paciente entrene solo resulte en la pérdida de la
sobrecarga y la progresión porque solo unas pocas personas
pueden motivarse para realizar los máximos esfuerzos. El
seguimiento, ya sea de forma individual con el PT o en clase,
parece ser un requisito previo para una formación eficaz.
Bø et al (1990) han desarrollado un método para la
progresión en EMSP (ver Fig. 6.9). Primero, el paciente
aprende a contraer lo más fuerte posible sin un período de
espera, luego se anima al paciente a aguantar el mayor
tiempo posible y el tercer paso es agregar 3 o 4
contracciones rápidas además de la contracción sostenida.
Una vez logrado esto, el fisioterapeuta anima al paciente a
que se contraiga lo más fuerte posible en cada contracción.
Una forma de producir una progresión es pedirle al paciente
que se contraiga contra la gravedad cada vez mayor al pasar de
una posición acostada a una de pie (Fig. 6.13). La experiencia
clínica ha demostrado que la mayoría de las mujeres encuentran
que las contracciones de PFM son más difíciles de realizar en la
posición de cuclillas (Fig. 6.14). Sin embargo, es importante que
los pacientes elijan una posición en la que sean capaces de
percibir la contracción, y también elijan una posición en la que
sientan cierta dificultad a la hora de entrenar. De esta forma,
estimulan el SNC y, con suerte, reclutan un número cada vez
mayor de unidades motoras. En un entorno de entrenamiento
grupal, las diferentes posiciones también se utilizan para variar el
programa de entrenamiento (Bø et al 1990, 1999). Hasta el
momento, no hay estudios que comparen el efecto de diferentes
posiciones en el desarrollo de la fuerza de PFM.
Otro método para aumentar la progresión de la
contracción es usar dispositivos vaginales o rectales y
pedirle a la paciente que se contenga cuando el PT o la
propia paciente retiran el dispositivo. Este método
implica la contracción muscular excéntrica y puede ser un
método muy eficaz para aumentar la fuerza. Sin
embargo, ningún estudio ha evaluado un posible efecto
de dicho programa, y uno debe ser consciente del
mayor riesgo de lesiones y desarrollo de dolor muscular
en personas no entrenadas.
Es necesario realizar más investigaciones que evalúen las
diferentes formas de agregar una sobrecarga progresiva al EMSP.
El estado de entrenamiento inicial juega un papel importante
en la tasa de progresión durante el entrenamiento de fuerza. Las
personas entrenadas han mostrado tasas de mejora mucho más
lentas que las personas no entrenadas. Kraemer y Ratamess
(2004) informan que una revisión de la literatura mostró que la
fuerza muscular aumentó aproximadamente un 40% en 'no
entrenados', 20% en 'moderadamente' entrenados, 16% en
 Entrenamiento de fuerza129

Figura 6.14Se informa que la posición en cuclillas es una posición

difícil para contraer los músculos del piso pélvico y, por lo tanto,
Figura 6.13 En bipedestación los músculos del suelo pélvico
puede usarse como una progresión en la carga.
debe contraerse contra la gravedad y es más difícil que en
posición supina o prona.

'entrenados', 10% en avanzado y 2% en 'elite' durante periodos de

describió el desentrenamiento como "un proceso de
4 semanas a 2 años. El único estudio que analizó el desarrollo de
desacondicionamiento que afecta el rendimiento debido a la
la fuerza de PFM (ver Fig. 6.11) mostró un aumento del 100 %
disminución de la capacidad fisiológica". Desentrenarse de un
después de 1 mes de ejercicio. Esto puede explicarse porque el
programa de fortalecimiento muscular reducirá la circunferencia
PFM no está totalmente capacitado y muestra un enorme
muscular, el tamaño de la fibra muscular, la resistencia a corto
potencial de mejora. En un metaanálisis, Rea et al (2003)
plazo y la fuerza/potencia, mientras que la densidad capilar, el
confirmaron tamaños del efecto estadísticamente mayores en
porcentaje de grasa, las enzimas aeróbicas y la densidad
individuos desentrenados en comparación con los entrenados en
mitocondrial aumentarán (Fleck & Kraemer 2004). Sin embargo,
fuerza con respecto a la intensidad, frecuencia y volumen del
luego de un período más corto de desentrenamiento, la mayoría
entrenamiento en la progresión. A medida que la persona se
de los individuos todavía tendrían valores más altos para estas
acerca a su techo genético, los pequeños cambios en la fuerza
variables que los sujetos desentrenados, y las funciones
requieren grandes cantidades de tiempo de entrenamiento.
fisiológicas regresan rápidamente con el reentrenamiento
después del período de desentrenamiento. La fuerza se puede
Mantenimiento
mantener hasta por 2 semanas de desentrenamiento en atletas
El entrenamiento de mantenimiento es un trabajo para mantener el de potencia y en individuos entrenados recreativamente se ha
nivel actual de aptitud muscular. El cese del entrenamiento físico a demostrado que la pérdida de fuerza toma hasta 6 semanas. Sin
menudo se denomina "desentrenamiento". Fleck y Kraemer (2004) embargo,
130PISO PÉLVICO Y CIENCIA DEL EJERCICIO

En general, las ganancias de fuerza disminuyen a un ritmo más lento
que los aumentos de fuerza debido al entrenamiento. Sin embargo, existen
pocos estudios que investiguen el nivel mínimo de ejercicio necesario para
mantener el efecto del entrenamiento. Se ha demostrado una pérdida de
fuerza muscular del 5 al 10% por semana después de la interrupción del
entrenamiento (Fleck & Kraemer 2004). Se han observado mayores pérdidas
en los ancianos (65 a 75 años) en comparación con las personas más jóvenes
(20 a 30 años), y para ambos grupos la mayor pérdida de fuerza se produjo
entre las semanas 12 y 31 después del cese del entrenamiento.
La tasa de pérdida de fuerza puede depender de la duración del
período de entrenamiento antes del desentrenamiento, el tipo de
prueba de fuerza utilizada y los grupos musculares específicos
examinados. Graves et al (1988) demostraron que cuando el
entrenamiento de fuerza se reducía de 3 o 2 días a la semana a por lo
menos 1 día a la semana, la fuerza se mantenía durante 12 semanas
de entrenamiento reducido. Por lo tanto, la reducción de la frecuencia
del entrenamiento no parece afectar negativamente a la fuerza
muscular siempre que se mantenga la intensidad (Fleck & Kraemer
2004). En un estudio, 24 semanas de entrenamiento de resistencia
intenso tres veces por semana aumentaron la capacidad de salto
vertical en un 13 %. Doce semanas de desentrenamiento redujeron la
capacidad, pero aún estaba un 2% por encima del valor previo al
entrenamiento (Fleck & Kraemer 2004). Se sugiere que la capacidad de
realizar habilidades complejas que involucran componentes de fuerza
puede perderse si no se incluye en el programa de entrenamiento
(Fleck & Kraemer 2004). Los estudios de electromiografía (EMG) han
mostrado un cambio en la tasa de disparo de la unidad motora y la
sincronización de la unidad motora, y que esto puede causar la
pérdida de fuerza inicial en el período de desentrenamiento. Las fibras
de tipo II pueden atrofiarse en mayor medida que las fibras de tipo I
durante períodos cortos de desentrenamiento tanto en hombres como
en mujeres (Fleck & Kraemer 2004).
Fleck y Kraemer (2004) concluyeron que la investigación aún no ha
indicado la resistencia, el volumen y la frecuencia exactos del
entrenamiento de fuerza o el tipo de programa necesario para
mantener las ganancias del entrenamiento. Sin embargo, los estudios
indican que para mantener las ganancias de fuerza o la pérdida lenta
de fuerza se debe mantener la intensidad, pero se puede reducir el
volumen y la frecuencia del entrenamiento: 1 o 2 días a la semana
parece ser una frecuencia de mantenimiento efectiva para aquellas
personas que ya están involucradas en un entrenamiento. programa
de entrenamiento de resistencia (Kraemer & Ratamess 2004)
Solo se ha encontrado un estudio de seguimiento que midió la
fuerza del PFM después de la interrupción del EMSP. Bø y Talseth
(1996) demostraron que no hubo reducción en la fuerza muscular del
PFM en el grupo de entrenamiento intensivo 5 años después de la
finalización de un ECA: el 70 % de las mujeres en este grupo
reportaron entrenamiento de fuerza del PFM al menos una vez por
semana.
RECOMENDACIÓN PARA LA DOSIS DE ENTRENAMIENTO
EFICAZ PARA EL ENTRENAMIENTO DE LA MÚSCULO DEL
SUELO PÉLVICO
El Colegio Americano de Medicina Deportiva ha dado las
siguientes recomendaciones para el entrenamiento de fuerza
general para adultos (Colegio Americano de Medicina Deportiva
1998):
• apuntar a músculos específicos;
• realice de 8 a 12 contracciones de baja velocidad, cercanas al
máximo (incluso menos repeticiones es mejor para optimizar la
fuerza y la potencia);
• realizar tres series por día;

Cuadro 6.3Recomendaciones para la progresión del entrenamiento de fuerza, potencia e hipertrofia en participantes
novatos. (De Kraemer & Ratamess 2004)

Fuerza Energía Hipertrofia

Acción muscular Excéntrico y concéntrico Excéntrico y concéntrico Excéntrico y concéntrico

Selección de ejercicios Articulación única y múltiple Articulación múltiple Articulación única y múltiple

Orden de ejercicio Alta antes de baja intensidad Alta antes de baja intensidad Alta antes de baja intensidad

Cargando 60–70% 1RM 60–70% para fuerza 60–70% 1RM

30–60% para velocidad/técnica

Volumen 1–3×8–12 repeticiones 1–3×8–12 repeticiones 1–3 juegos×8–12 repeticiones

Intervalos de descanso 1–2 minutos 2–3 min para el núcleo 1– 1–2 minutos

2 min para los demás

Velocidad Lento a moderado Moderado Lento a moderado

Frecuencia 2–3 días por semana 2–3 días por semana 2–3 días por semana

• los ejercicios deben realizarse de 2 a 3 (4) días a la semana;
• ejercicio durante más de 5 meses de entrenamiento para mostrar el
efecto.
La Tabla 6.3 muestra recomendaciones más específicas para los
regímenes de entrenamiento de fuerza para mejorar efectivamente la
fuerza muscular, la potencia y la hipertrofia (Kraemer & Ratamess
2004). Pasando de no entrenado a intermedio y avanzado, la
progresión es acercarse a la contracción máxima y agregar más días
de entrenamiento a la semana.
RECOMENDACIONES CLÍNICAS
• Asegúrese de que el paciente sea capaz de realizar una contracción
correcta.
REFERENCIAS
American College of Sports Medicine 1998 El recomendado
cantidad y calidad del ejercicio para desarrollar y mantener la aptitud
cardiorrespiratoria y muscular, y la flexibilidad en adultos sanos.
Medicine and Science in Sports and Exercise 30:975–991 Colegio
Americano de Medicina Deportiva 2002 Postura de posición.
modelos de progresión en el entrenamiento de resistencia para los
adultos sanos. Medicine and Science in Sports and Exercise 34:364–380
Åstrand PO, Rodahl K, Dahl HA et al 2003 Libro de texto de trabajo
fisiología; base fisiológica del ejercicio. Cinética humana,
Champaign IL
Bernstein IT 1996 Los músculos del suelo pélvico. Tesis doctoral,
Hospital Hvidovre, Departamento de Urología, Universidad de
Copenhague
Bø K 1995 Conos vaginales de peso. Marco teórico, efecto sobre
fuerza muscular del suelo pélvico e incontinencia urinaria de esfuerzo
femenina. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 74:87–92
Bø K 2004 Incontinencia urinaria, disfunción del piso pélvico, ejercicio
y deporte Medicina Deportiva 34(7):451–464
Bø K, Hagen RH, Kvarstein B et al 1990 Ejercicio muscular del suelo pélvico
para el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo femenina: III.
Efectos de dos grados diferentes de ejercicio muscular del suelo pélvico.
Neurourología y urodinámica 9:489–502
Bø K, Lilleås F, Talseth T, Hedlund H 2001 RM dinámica de pelvis
músculos del piso en una posición sentada erguida. Neurourología y
urodinámica 20:167–174
Bø K, Stien R 1994 Aguja Registro EMG de pared uretral estriada
y patrones de actividad de los músculos del piso pélvico durante las
contracciones de los músculos de la tos, valsalva, abdominales, aductores de
la cadera y glúteos en mujeres nulíparas sanas. Neurourología y urodinámica
13:35–41
Bø K, Talseth T 1996 Efecto a largo plazo del ejercicio muscular del suelo pélvico
5 años después del cese de la formación organizada. Obstetricia y
Ginecología 87:261–265
Bø K, Talseth T, Holme I 1999 Simple ciego, aleatorio controlado
ensayo de ejercicios del piso pélvico, estimulación eléctrica, conos vaginales y
ningún tratamiento en el manejo de la incontinencia de esfuerzo genuina en
mujeres. British Medical Journal 318:487–493 Bouchard C, Shephard RJ,
Stephens T 1994 Actividad física, estado físico
y salud. Declaración de consenso. Editores de cinética humana.
Champaign IL
Entrenamiento de fuerza131
• Pida al paciente que se contraiga lo más fuerte posible.
• Progrese con contracciones sostenidas y agregue
contracciones con mayor velocidad como una progresión.
• El tiempo de espera debe ser de 3 a 10 s.
• Recomendar PFMT todos los días.
• Anime y motive a los pacientes para que se acerquen lo
más posible a la contracción máxima. Utilice fuertes
estímulos verbales.
• Avance a las contracciones excéntricas si es posible (no hay datos sobre
el efecto del entrenamiento excéntrico para el PFM).
• Informe al paciente que el entrenamiento de fuerza se
desarrolla por pasos y que las mayores mejoras se producen
durante el primer período de entrenamiento. Después de eso,
el paciente necesita trabajar más duro para lograr una
mejoría adicional.
Bouchard C 2001 Actividad física y salud: introducción a la
Simposio dosis-respuesta. Medicina y ciencia en deportes y ejercicio 33
(6 suplementos): S347–S350
Brechue WF, Abe T 2002 El papel de la acumulación de FFM y el esqueleto
arquitectura muscular en el rendimiento de levantamiento de pesas.
Revista europea de fisiología aplicada 86 (4): 327–336
Cammu H, Van Nylen M 1998 Ejercicios del suelo pélvico versus
conos de peso vaginal en la incontinencia de esfuerzo genuina.
Revista europea de obstetricia, ginecología y biología reproductiva 77:
89–93
Carroll TJ, Riek S, Carson RG 2001 Adaptaciones neurales a la resistencia
entrenamiento: implicaciones para el control del movimiento. Medicina Deportiva
31(12):829–840
Chilibeck PD, Calder AW, Sale DG et al 1998 Una comparación de
aumenta la fuerza y la masa muscular durante el entrenamiento de
resistencia en mujeres jóvenes. Revista Europea de Fisiología Aplicada y
Fisiología Ocupacional 77(1–2):70–175
DiNubile NA 1991 Entrenamiento de fuerza. Clínicas en Medicina Deportiva
10(1):33–62
Fleck SJ, Kraemer WJ 2004 Diseño de programas de entrenamiento de resistencia.
3ra ed. Cinética Humana. Champaign IL
Frontera WR, Meredith CN 1989 Entrenamiento de fuerza en ancianos.
En: Harris R, Harris S, Actividad física, envejecimiento y deportes, 1:
investigación científica y médica. Centro para el Estudio del Envejecimiento,
Albany, NY, p 319–331
Graves JE, Pollock ML, Leggett SH et al 1988 Efecto de reducción
frecuencia sobre la fuerza muscular. Revista internacional de medicina
deportiva 9: 316–319
Green H, Goreham C, Ouyang J et al 1999 Regulación del tamaño de fibra,
potencial oxidativo y capilarización en el músculo humano por el ejercicio
de resistencia. Revista estadounidense de fisiología 276 (2 Pt 2): 591–596
Haskel WL 1994 Cuestiones de dosis-respuesta de un biológico
perspectiva. En: Bouchard C, Blair SN, Haskell WL Actividad física,
estado físico y salud. Editores de Human Kinetics, Champaign, IL,
págs. 1030–1039
Hoeger WWK, Hopkins DR, Barette SL et al 1990 Relación
entre repeticiones y porcentajes seleccionados de una repetición máxima:
una comparación entre hombres y mujeres no entrenados y entrenados.
Revista de investigación de fuerza y acondicionamiento 4 (2): 47–54
 133

Capítulo7

Estrategias para mejorar la adherencia

y reducir la deserción en
tratamiento conservador
Dianne Alewijnse, Ilse Mesters, Job FM Metsemakers
y Bart van den Borne

INTRODUCCIÓN
CONTENIDO DEL CAPÍTULO
El incumplimiento o la no adherencia es un problema importante
Introducción 133 de las intervenciones y terapias de atención de la salud. Muchas
personas tienen dificultades para seguir los consejos de atención
Justificación de una relación entre la adherencia a
médica que se les dan. No existe una definición generalmente
y eficacia del entrenamiento muscular del suelo
acordada de cumplimiento o adherencia, y durante los últimos 25
pélvico 134 años, se han propuesto varios términos alternativos. La
adherencia se define como "el grado en que los pacientes siguen
Determinantes de la adherencia al suelo pélvico
las instrucciones que se les dan para los tratamientos prescritos".
entrenamiento muscular 134
El término adherencia tiene la intención de no juzgar, una
Las teorías que se relacionan con el cambio de comportamiento y declaración de hecho en lugar de culpar al paciente, al prescriptor
adherencia 135 o al tratamiento (Haynes et al 2002). Hemos optado por utilizar
este término aquí en el entendido de que puede incluir el espíritu
Programa de educación para la salud 137 de participación y autonomía del paciente. El comportamiento de
adherencia a menudo no es una cuestión de todo o nada, pero
La investigación basada en la evidencia sobre la promoción de
debe considerarse como un continuo y los pacientes pueden
adherencia a PFMT 138 tener muchas razones por las que se adhieren por completo, en
parte o en absoluto. De acuerdo con la Clasificación Internacional
Recomendaciones clínicas sobre cómo promover
de Funcionamiento, Discapacidad y Salud (ICF), el objetivo de la
adherencia y prevenir la deserción en
fisioterapia es mejorar las funciones y la salud y reducir las
EMSP 143
discapacidades (www.cdc.gov/nchs). Esto requiere adherencia y,
Recomendaciones clínicas 144 en consecuencia, un cambio de comportamiento y la
participación activa del paciente (Sluijs et al 1993, Steiner &
Referencias 144 Earnest 2000).
Uno de los mayores desafíos para los fisioterapeutas es cómo
promover efectivamente el comportamiento de adherencia y
prevenir el abandono, con técnicas que pueden implementarse
fácilmente en fisioterapia y en particular en el entrenamiento
fisioterapéutico de los músculos del piso pélvico (EMSP). Este
capítulo proporciona información sobre:

• justificación de una relación entre el cumplimiento y la

eficacia del EMSP;
134ESTRATEGIAS PARA MEJORAR LA ADHERENCIA Y REDUCIR EL ABANDONO DEL TRATAMIENTO CONSERVADOR
• determinantes de la adherencia al EMSP;
• teorías que se relacionan con el cambio de comportamiento, la
adherencia y la deserción;
• un programa de educación en salud para promover la adherencia y
prevenir la deserción;
• investigación basada en evidencia sobre la promoción de la
adherencia a EMSP;
• recomendaciones clínicas sobre cómo promover la adherencia
y prevenir la deserción en el EMSP.
FUNDAMENTO DE UNA RELACIÓN ENTRE LA
ADHERENCIA Y LA EFICACIA DEL
ENTRENAMIENTO MUSCULAR DEL SUELO PÉLVICO
El EMSP fisioterapéutico se recomienda para mujeres con
incontinencia urinaria de esfuerzo, de urgencia o mixta. El
PFMT tiene como objetivo mejorar la fuerza, la coordinación,
la resistencia y el número de repeticiones del PFM con el
objetivo de mejorar y curar la incontinencia urinaria. Se
espera que una mayor conciencia motive a los pacientes a
realizar conductas de ejercicio para reducir las
discapacidades y restaurar las funciones y la salud
(Berghmans et al 1998b, Versprille-Fischer 1995).
Tres revisiones sistemáticas (Berghmans et al 1998a,
Berghmans et al 2000, Hay-Smith et al 2001) revelaron que existe
evidencia de que el EMSP es efectivo para mujeres con
incontinencia urinaria de esfuerzo o mixta, y que se pueden
esperar resultados favorables para la incontinencia de urgencia. .
Tasas de efecto a corto plazo (curado o mejorado por ≥50%)
puede superar el 70% de los participantes, mientras que las tasas
de efecto a largo plazo pueden alcanzar una mejora adecuada en
el 50% cuando se mantiene la adherencia (Mouritsen 1994,
Mouritsen & Schiøtz 2000).
Tres estudios sobre los efectos a largo plazo encontraron que
la adherencia era un predictor significativo, tanto durante el
período de terapia como posteriormente (Bø & Talseth 1996,
Chen et al 1999, Lagro-Janssen & Van Weel 1998). En general, los
mejores resultados y el comportamiento de adherencia más
adecuado se encontraron en mujeres que tenían programas
intensivos de entrenamiento guiados por fisioterapeutas
motivados en comparación con mujeres que fueron instruidas
por un corto tiempo y luego se las dejó entrenar solas (Bø et al
1990, Cammu & Van Nylen 1994, Wall & Davidson 1992, Wyman et
al 1998). Por lo tanto, la eficacia del EMSP parece depender de la
intensidad del programa de entrenamiento y del cumplimiento de
todos los aspectos conductuales del tratamiento.
Las observaciones sobre el posible vínculo entre la
adherencia y el resultado de la terapia, así como la necesidad
de una educación sanitaria sistemática y planificada como
estrategia para promover la adherencia, condujeron al
estudio de Alewijnse (2002). El estudio contenía un ensayo
controlado aleatorizado longitudinal (ECA) sobre la eficacia
de EMSP complementado con un programa de educación para la
salud basado en la teoría para promover la adherencia a largo
plazo a EMSP. Se planteó la hipótesis de que un mejor
comportamiento de adherencia estaba relacionado con mejores
resultados de la terapia. El estudio reveló predictores relevantes
de la adherencia a largo plazo al EMSP y sugirió varias
recomendaciones clínicas.
En este capítulo, este estudio sirve como ilustración sobre
cómo analizar los determinantes de la adherencia, cómo
aplicar teorías para promover la adherencia y prevenir la
deserción en las intervenciones educativas, y cómo evaluar el
efecto de dichas intervenciones.
DETERMINANTES DE LA ADHERENCIA AL
ENTRENAMIENTO MUSCULAR DEL SUELO PÉLVICO
En un diagnóstico de necesidades para preparar el
desarrollo del programa de EMPP con intervención de
educación para la salud, se realizó un extenso estudio
bibliográfico y se realizaron entrevistas a la población
objetivo -mujeres con incontinencia urinaria y
fisioterapeutas especialistas en EMPP- para brindar
información sobre los determinantes de adherencia al
EMSP (Alewijnse et al 2002a). Aquí se ilustran tres
hallazgos importantes.
Primero, la promoción del comportamiento de adherencia se
considera una parte integral de la educación del paciente en
EMSP. Sin embargo, la educación del paciente en fisioterapia, y
especialmente la parte de fomentar el comportamiento de
adherencia, carece de un enfoque conductual sistemático y
fundamentado teóricamente (Knibbe & Wams 1994, Sluijs et al
1993). Se espera que este enfoque mejore la eficacia de la
educación (Green & Kreuter 1991, 2004).
En segundo lugar, existe una diferencia entre la
adherencia supervisada a corto plazo, que es la adherencia
durante el período de las sesiones de terapia, y la adherencia
no supervisada a largo plazo, que es la adherencia durante el
período posterior a la finalización de las sesiones de terapia y
el paciente tiene que entrenar. solo. Los fisioterapeutas
estiman que el 64 % de los pacientes se adhieren a los
regímenes de ejercicio y los consejos de salud a corto plazo,
pero solo el 23 % lo hacen a largo plazo (Sluijs & Knibbe
1991). Los resultados indican que hay margen de mejora
(Alewijnse et al 2003a).
En tercer lugar, se encontró que la adherencia a corto y largo
plazo estaba parcialmente relacionada con diferentes
determinantes (Cuadro 7.1) (Johnson et al 2000, Knibbe & Wams
1994, Kok & Bouter 1990, Sluijs & Knibbe 1991, Sluijs et al 1993).
Además, la educación sanitaria dirigida también se identificó
como un determinante importante del comportamiento de
adherencia (Kreuter et al 2000, Sluijs & Knibbe, 1991). Esto implica
ajustar los mensajes de educación para la salud a las
características del grupo objetivo involucrado, de modo que

Recuadro 7.1:Determinantes a corto y largo plazo de
la adherencia a la fisioterapia
DETERMINANTES A CORTO PLAZO
• Barreras
– olvidar hacer ejercicio
– dificultad para integrar los consejos de ejercicio en la
vida diaria
– falta de tiempo
– falta de motivación
• Sentimientos de competencia
• Expectativas de autoeficacia
• Actitud hacia la conducta de adherencia
• Retroalimentación
• Percepción de los síntomas
DETERMINANTES A LARGO PLAZO
• Normas sociales
• Motivación para cumplir como resultado de las normas sociales
percibidas
• Expectativas de autoeficacia
• Actitud hacia las expectativas de resultados
• Representación del paciente de la enfermedad y emociones
concurrentes y estrategias de autocuidado (es decir, beber menos,
evacuación frecuente)
la información está estrechamente relacionada con los determinantes
de la adherencia, como las percepciones, los valores y las expectativas
del grupo destinatario.
En resumen, la educación para la salud para promover el
comportamiento de adherencia necesita un enfoque sistemático
y basado en la teoría. Los mensajes educativos deben centrarse
en los determinantes de la adherencia tanto a corto como a largo
plazo y la información debe estar dirigida al grupo de interés.
Marco teórico de los determinantes
Para categorizar y conceptualizar las variables que se consideran
importantes para determinar el comportamiento de adherencia en un
marco teórico, se puede utilizar un modelo de cognición social llamado
modelo de autoeficacia de influencia social de actitud (ASE) (De Vries et
al 1988). De acuerdo con este modelo, el cambio de comportamiento
se predice mejor por la intención de alguien de realizar ese
comportamiento. El modelo asume que la intención conductual está
determinada por tres tipos de factores cognitivos proximales:
actitudes, influencias sociales y expectativas de autoeficacia. Se espera
que las variables distales, como las variables sociodemográficas,
psicosociales y médicas, influyan en la intención de comportamiento a
través de las variables proximales. Las barreras y las habilidades
juegan un papel cuando se realiza el comportamiento real, y este
desempeño
Teorías que se relacionan con el cambio de comportamiento y la adherencia.135
ance conduce a un proceso de retroalimentación que influye
en las tres variables proximales (De Vries & Mudde 1998,
Lechner 1998).
Según el modelo ASE, la clave para cambiar la
adherencia al EMSP es analizar los determinantes de la
intención de adherencia. Saber qué determinantes
influyen en esta intención particular podría ayudar a los
fisioterapeutas a motivar a los pacientes a adherirse al
EMSP. La figura 7.1 muestra cómo se aplica el modelo
ASE (Alewijnse et al 2001) y qué determinantes se han
tenido en cuenta en el programa de educación sanitaria
(Alewijnse et al 2002a).
La evaluación de necesidades reveló varios determinantes
proximales: expectativas de resultados positivos y negativos,
normas sociales percibidas, modelado, apoyo social y
expectativas de autoeficacia hacia la adherencia al EMSP. Los
determinantes distales fueron las creencias laicas sobre la
incontinencia, las estrategias de autocuidado, la representación
de la enfermedad, las normas y valores culturales, la percepción
del riesgo, el pronóstico y la gravedad percibida de los síntomas.
Las barreras fueron falta de disciplina, tiempo y energía, olvido,
situaciones estresantes, asociaciones (negativas) con el sexo,
percepción del suelo pélvico como un área corporal inconsciente,
dificultades para integrar ejercicios en la vida diaria, fluctuaciones
en la efectividad y dolor muscular (vejiga) .
Dos tipos de retroalimentación también jugaron un
papel. En términos de retroalimentación interna,
progreso, malestar o impacto de los síntomas, la
autoestima y la estima corporal fueron importantes
para el comportamiento de adherencia, mientras que
la retroalimentación oral, la orientación y el refuerzo
del terapeuta y otras personas importantes parecían
determinantes de la retroalimentación externa. Dos
aspectos influyeron en muchos de los determinantes
anteriores: el conocimiento y los aspectos específicos
del sexo, como la percepción del suelo pélvico, la
socialización y el rol de género (Ashworth & Hagan
1993, Bø et al 1990, Bø 1995b, Burns et al 1993,
Cammu et al 1991 , Cammu & van Nylen 1994,
Castleden et al 1984, Cramer 1995, Dougherty et al
1993, Gallo & Staskin 1997, Hahn et al 1993, Janetzky
1993, Knibbe & Wams 1994, Kok & Bouter 1990,
Lagro-Janssen et al 1994, 1995, Lagro-Janssen y Van
Weel 1998, Mantle y Versi 1991,
TEORÍAS RELACIONADAS CON EL CAMBIO DE
COMPORTAMIENTO Y LA ADHERENCIA
El modelo ASE explica el comportamiento. Otras teorías proporcionan
información sobre cómo cambiar el comportamiento. La promoción de
la adherencia al EMSP para la incontinencia urinaria implica estimular
un proceso de cambio de comportamiento en términos de integración
de nuevos comportamientos en la vida diaria y abstención.
136ESTRATEGIAS PARA MEJORAR LA ADHERENCIA Y REDUCIR EL ABANDONO DEL TRATAMIENTO CONSERVADOR

Distal
Variables

Actitud
Socio-
demográfico

Sexual
experiencia
Social
Intención Comportamiento
influencias
General
salud

Vida diaria

actividades
Uno mismo-

eficacia
yo y el cuerpo
estima

Figura 7.1El modelo de autoeficacia de influencia social de actitud (ASE) de los determinantes del comportamiento. La línea punteada entre las variables
distales y la intención indica una posible influencia directa de las variables distales sobre la intención.

de comportamientos que afectan negativamente los

Recuadro 7.2:Etapas del cambio de comportamiento en
síntomas de incontinencia. Estudios previos han enfatizado la
el modelo transteórico
importancia de la motivación positiva (Cammu et al 1991, Kok
& Bouter 1990, Lagro-Janssen & Van Weel 1998, Mantle &
Versie 1991, Sluijs & Knibbe 1991). • Precontemplación: las personas no tienen la intención de cambiar

El modelo transteórico (TTM) explica los procesos de cambio ciertos comportamientos o adoptar nuevos comportamientos.

de comportamiento en términos de cinco etapas motivacionales • Contemplación: la gente está considerando un cambio.

(precontemplación, contemplación, preparación, acción y • Preparación: las personas hacen planes activos para cambiar

mantenimiento, Cuadro 7.2) y es apropiado para muchos • Acción: las personas han cambiado, pero su comportamiento

comportamientos de salud (Prochaska et al 1992, 1994), incluida aún no se ha convertido en una rutina.

la adherencia (Willey et al 2000). El TTM enfatiza la dimensión del • Mantenimiento: las personas han integrado el comportamiento

tiempo en el cambio de comportamiento y brinda opciones para
influir en el comportamiento. Cada etapa motivacional se
caracteriza por varios determinantes del comportamiento. Esto
significa que cada etapa necesita métodos y estrategias
específicos para ayudar a los pacientes a pasar de una etapa a la
siguiente.
Los siguientes procesos se consideran clave para
llevar a los pacientes de la precontemplación a la
contemplación: aumento de la conciencia, alivio
dramático, reevaluación ambiental, autoevaluación y
equilibrio decisional.
La toma de conciencia indica que un paciente
adquiere información sobre los aspectos negativos de
su conducta actual (micción frecuente), y la relación
entre la conducta aconsejada y el problema de salud.
Además, los pacientes a menudo se motivan cuando
se dan cuenta de que sus emociones se despiertan
(alivio dramático) por estímulos internos (no poder
contener la orina) o por estímulos externos (olor
alterado en sus vidas y están tratando de mantenerlo.
otras personas, y relacionar esto con el miedo a ser olido).
Hablar de momentos vergonzosos o miedo a la vergüenza
podría ayudar a pasar a una etapa más orientada a la acción.
La incontinencia urinaria también puede tener un efecto
sobre el medio ambiente. Muchos pacientes evitan salir, por
ejemplo. Como consecuencia, el resto de la familia también
queda aislada (reevaluación ambiental). La comprensión de
que la incontinencia urinaria los afecta negativamente a ellos
mismos y a los demás puede aumentar la motivación del
paciente para entrar en acción. Y finalmente, sopesar los
resultados positivos y negativos del comportamiento
aconsejado (equilibrio decisional) podría ayudar a los
pacientes a comprender las ganancias y pérdidas y ayudarlos
a asignar importancia a los pros y los contras de cambiar o
permanecer como están. En este contexto

los valores personales pueden ser discutidos (auto-reevaluación).
Por ejemplo, cómo el comportamiento actual y el problema de
salud entran en conflicto con los valores personales y los
objetivos de vida, como ser independiente o el deber de cuidar
bien el propio cuerpo.
En el intento de llevar a las personas de la contemplación a la
preparación, los mismos procesos son relevantes. Los pacientes
empiezan a pensar seriamente en solucionar su problema. Es posible
que deseen recibir información sobre las opciones de tratamiento y se
pregunten sobre su capacidad para hacer ejercicios (expectativas de
autoeficacia). Al pasar de la preparación a la acción, las personas
necesitan un plan para proceder. La confianza en su capacidad para
adherirse a los consejos sigue siendo importante en esta etapa, así
como el control de estímulos (recibir indicaciones para realizar el
comportamiento recomendado) y el contracondicionamiento (alterar
la respuesta a las señales que podrían dificultar el desempeño), por
ejemplo, tomarse tiempo deliberadamente para hacer ejercicios. en
una situación estresante.
Al pasar a la acción, el apoyo de otros, como un fisioterapeuta,
se vuelve importante. La incontinencia urinaria a menudo no se
discute abiertamente, lo que puede hacer que los pacientes se
sientan solos a este respecto. Darse cuenta de que hay un
sistema de apoyo disponible puede ser importante en esta etapa.
En el proceso desde la acción hasta el mantenimiento, se pueden
identificar procesos clave similares a los de la transición anterior.
La literatura muestra que mantener el comportamiento es
difícil (Haynes et al 2002). El cliente tiene que consolidar el cambio
logrado y lucha para evitar recaídas. Además de los procesos
mencionados anteriormente, la gestión del refuerzo puede ser
importante. Por supuesto, el éxito más gratificante es la
disminución de los síntomas. Sin embargo, los pacientes deben
aprender que un desliz temporal en la adherencia no es un
fracaso y que pueden retomar o intensificar la rutina de ejercicios
nuevamente tan pronto como los síntomas reaparezcan o
empeoren. Tienen que aprender qué intensidad de ejercicio
funciona mejor para mantener su éxito.
Como la recaída y el abandono son inherentes al cambio de
comportamiento, puede ocurrir en cualquiera de las etapas
motivacionales (Prochaska et al 1992). Por lo tanto, la motivación
es vista como un estado de preparación o afán de cambio, que
puede fluctuar de un momento o situación a otra (Miller &
Rollnick 2002), lo que implica que una persona puede ir (recaer) y
retroceder entre las etapas siempre que el cambio de
comportamiento no se interioriza. La educación sanitaria puede
guiar este proceso iterativo.
El TTM está parcialmente relacionado con otras dos teorías, la
teoría de la autorregulación (SRT; Leventhal & Cameron 1987,
Leventhal et al 1998) y la teoría de la cognición social (SCT; Bandura
1986). El SRT proporciona información sobre la adherencia como
comportamiento de autogestión. Afirma que la participación activa de
los pacientes es necesaria para promover la adherencia. Para dar a los
pacientes más control sobre sus vidas y más fe en sus propias
capacidades, se debe prestar atención
Programa de educación para la salud137
a las representaciones cognitivas de los pacientes sobre la
enfermedad en relación con el afrontamiento de la enfermedad y la
evaluación de los resultados del cambio de comportamiento. La
representación de la enfermedad se basa en síntomas actuales,
experiencias previas con la enfermedad y puntos de vista personales
sobre la salud y la enfermedad que se originan a partir de influencias
sociales y culturales. Esta representación también influye en las
estrategias de autocuidado de los pacientes, como beber menos o
orinar con frecuencia (Johnson et al 2000). Para evaluar los resultados
del comportamiento de adherencia, los pacientes necesitan evaluar
sus representaciones, estrategias de autocuidado y resultados. Esto, a
su vez, podría mejorar la autoeficacia y la efectividad de los pacientes
en términos de comportamiento de adherencia.
La autoeficacia es un constructo derivado del SCT
(Bandura 1986). Según la SCT, el comportamiento humano
puede explicarse por varias expectativas de comportamiento
determinado:
• expectativas de situación-resultado;
• expectativas de acción-resultado; y
• expectativas de autoeficacia.
En esta teoría, el comportamiento es la consecuencia de
interacciones continuas entre la persona, el comportamiento y el
entorno o situación. Otro supuesto de la SCT es que las personas
no solo aprenden al realizar un (nuevo) comportamiento y
experimentan las consecuencias, sino también al observar a otros
(aprendizaje indirecto o modelado). Bandura (1986) agrega el
concepto de autocontrol a la teoría porque las personas se
comportan sobre la base de establecer sus propias metas y
estrategias para realizar un comportamiento específico y
recompensarse a sí mismas.
PROGRAMA DE EDUCACIÓN PARA LA SALUD
Alewijnse et al (2002a) describen un informe detallado
del programa de educación sanitaria para promover
la adherencia al EMSP. La lógica de este programa se
basó en las tres teorías TTM, SRT y SCT. Además, para
estimular el reconocimiento y reconocimiento de las
necesidades conductuales e informativas, se utilizó el
principio de comunicación dirigida como medio para
promover el comportamiento de adherencia (Kreuter
et al 2000, Mullen et al 1985, Sluijs & Knibbe 1991). En
consecuencia, el programa fue diseñado de tal
manera que las mujeres pudieran encontrar
respuestas adecuadas a sus cambiantes necesidades
de información. Además, se prestó atención a la
percepción específica del sexo de las mujeres sobre su
suelo pélvico, a la estima corporal y a hacer explícita la
relación entre la socialización de las mujeres,
El desarrollo del programa de educación para la salud basado en la
teoría se basó en un enfoque de resolución de problemas.
138ESTRATEGIAS PARA MEJORAR LA ADHERENCIA Y REDUCIR EL ABANDONO DEL TRATAMIENTO CONSERVADOR
enfoque llamado mapeo de intervención (Bartholomew et al
2001), en el que para cada determinante identificado se
formularon objetivos específicos del programa y se seleccionaron
métodos apropiados basados en la teoría y estrategias prácticas
(Alewijnse et al 2002a). Por ejemplo, para el método de
establecimiento de objetivos, la estrategia consistía en una tarea
de relleno para anotar los objetivos de tratamiento personal, y
para el método de modelado, la estrategia eran las historias de
modelos a seguir (Bassett & Petrie 1999, Strecher et al 1995). .
Además, se estimuló la autoevaluación sobre los cambios en los
síntomas a través de la evaluación de estrategias y la
retroalimentación (Leventhal et al 1998), y se proporcionó
refuerzo para los cambios de comportamiento positivos a través
del autocontrol de los síntomas (Eagly & Chaiken 1993, Skinner
1938).
Se desarrollaron una intervención mínima, media y máxima,
cada una siguiendo las fases del plan de tratamiento
fisioterapéutico (Knibbe y Wams 1994, Verhulst et al 1994). Esto
permitió investigar qué intensidad de educación en salud sería
necesaria para promover la adherencia de manera efectiva. Los
componentes más importantes fueron los recordatorios en forma
de pegatinas, la orientación de la adherencia como proceso de
autogestión en forma de guía de autoayuda y la
retroalimentación estructurada en forma de esquema de
asesoramiento para fisioterapeutas, orientando la
retroalimentación y el refuerzo oral estructural. . La descripción
del programa de la guía de autoayuda y esquema de consejería
sigue las etapas del TTM ya que lógicamente siguen las fases
iterativas del plan de tratamiento fisioterapéutico (Verhulst et al
1994). El esquema de consejería estimula el abordaje sistemático
de los problemas, lo que debe tener una influencia positiva en la
adherencia. La Tabla 7.1 presenta el contenido de la guía de
autoayuda y las tareas de asesoramiento correspondientes para
los fisioterapeutas a lo largo de las etapas motivacionales del
cambio y las fases del plan de tratamiento fisioterapéutico.
INVESTIGACIÓN BASADA EN EVIDENCIA SOBRE LA
PROMOCIÓN DE LA ADHERENCIA AL EMSP
Entrenamiento muscular del suelo pélvico y
comportamiento de adherencia.
Como las guías de práctica clínica holandesas (Berghmans et al
1998b) no estaban disponibles en el momento del estudio, se
preparó un protocolo para EMSP individual en cooperación con
los fisioterapeutas participantes como estándar para todas las
condiciones del estudio (Alewijnse et al 2003a). Esta lista de
verificación del protocolo escrito cubría todos los aspectos del
tratamiento que se aplican normalmente en el EMSP durante las
actividades de evaluación diagnóstica, la formulación del plan de
tratamiento, la educación del paciente, el tratamiento de la
terapia con ejercicios y la evaluación (Berghmans et al 1998b,
Knibbe & Wams 1994, Verhulst et al 1994, Versprille-
Fischer 1995) (Cuadro 7.3).
Se agregó al protocolo un cronograma para la frecuencia de las
sesiones de tratamiento a lo largo del tiempo, que abarca nueve
sesiones de 30 minutos cada una en 14 semanas, o para sesiones
adicionales de hasta 22 semanas. Este protocolo y la frecuencia del
tratamiento reflejaron la atención habitual en los Países Bajos.
Además, se pidió a los fisioterapeutas que completaran formularios de
tratamiento para cada paciente para evaluar ocho objetivos de
tratamiento (Cuadro 7.4).
Veintiocho fisioterapeutas especializados en el campo de
EMSP fueron reclutados y capacitados para usar la lista de
verificación del protocolo. Para las tres condiciones
experimentales, se indicó en esta lista de verificación el uso
de la intervención de educación en salud. Los
comportamientos específicos entrenados en EMSP se
tradujeron en cuatro objetivos de desempeño para la
adherencia a EMSP (Berghmans et al 1998b, Bø et al 1990, Bø
1995a, Lagro-Janssen et al 1995, Miller et al 1998, Mouritsen
et al 1991, Nygaard et al 1996, Payne 2000, Versprille-Fischer
1995, Wyman et al 1998). Por lo tanto, la adherencia se
operacionalizó como (Alewijnse et al 2003a):
• realizar 50 contracciones lentas (10-30 s) y 50 rápidas (2-3
s) durante las actividades diarias;
• usar contracciones repentinas para evitar fugas (el
truco);
• entrenar la vejiga cuando sea necesario;
• integración del uso de los músculos del piso pélvico en la
postura diaria y el patrón de movimiento.
Diseño del estudio
Se realizó un ECA longitudinal con tres intervenciones y una
condición de control (Alewijnse et al 2003a). La condición de
control consistió en EMSP individual solo, que representa la
atención habitual. Las condiciones de intervención
consistieron en EMSP complementado con una de las tres
intervenciones de educación para la salud.
Las medidas de resultado primarias fueron la frecuencia semanal
de los episodios húmedos y el número de días por semana que las
mujeres habían seguido los consejos conductuales del fisioterapeuta,
ambos medidos con un diario de 7 días (Kerssens et al 1996, Nygaard
& Holcomb 2000, Wyman et al 1988) . Las medidas secundarias
incluyeron datos demográficos, determinantes del comportamiento de
adherencia y la percepción de la gravedad de los síntomas. Los
pacientes fueron asignados aleatoriamente a una de las cuatro
condiciones de tratamiento.
Se incluyeron 129 mujeres con incontinencia urinaria.
Todas las mujeres completaron cuestionarios y diarios
autoadministrados antes y directamente después de la
terapia, y 3 y 12 meses después. Los formularios de
evaluación del proceso fueron completados tanto por el
fisioterapeuta como por los pacientes.
Tabla 7.1Contenido de la guía de autoayuda y tareas de asesoramiento para terapeutas de EMSP a lo largo de las etapas motivacionales del cambio y las fases del
plan de tratamiento fisioterapéutico
fisioterapéutico
plan de tratamiento
etapas
anamnesis, diagnóstico,
observación y evaluación
física, paciente
educación
Formulación de tratamiento
plan, educación del paciente
Plan de tratamiento
Motivacional Capítulos de la guía de autoayuda Tareas de asesoramiento para
etapas terapeuta de PFME
Precontemplación & 1. Incontinencia urinaria: ¡EMSP ayuda! ¿Qué hay en Crea una atmósfera abierta, construye
contemplación esta guía? ¿Quién es quién en la guía? confianza
Contemplación 2. Incontinencia urinaria: ¡Usted puede ayudarse a sí mismo! ¿Qué es Explorar creencias laicas, estrategias de autocuidado,
PFMT, qué puede hacer y cuándo puede hacerlo? explicar el comportamiento de la relación y los
esperar resultados? síntomas y el contenido de EMSP Sopesar los
Preparación Decide cuándo quieres hacer tus ejercicios. Páginas pros y los contras de hacer ejercicio,
Investigación basada en evidencia sobre la promoción de la adherencia al EMSP139
Acción de diario personal para consejos de ejercicio. Discutir los objetivos de la terapia personalizada y
las necesidades conductuales en términos de
ejercicio, uso del baño y conducta de consumo de
alcohol.
Precontemplación & 3. Abordar el problema de la incontinencia
contemplación Impacto de la incontinencia urinaria
Preparación Establezca sus propios objetivos, ¿por qué hacer EMSP?
Preparación y acción 4. Lidiando con la incontinencia Contrato de inicio de la conducta de adherencia,
Discutir ayudas para la incontinencia; beber y asearse, reforzar el comportamiento de
diario de ir al baño, conducta de ir al autocontrol
baño Urgencia y PFM Explorar el comportamiento de adherencia
Almohadillas e higiene
Preparación 5. El reto: hacer del ejercicio un hábito Discutir las barreras personales para la adherencia.
¿Qué es el ejercicio regular? ¿Qué barreras impiden y soluciones personales
adherencia a los consejos de su fisioterapeuta?
 140ESTRATEGIAS PARA MEJORAR LA ADHERENCIA Y REDUCIR EL ABANDONO DEL TRATAMIENTO CONSERVADOR
Tabla 7.1—continuación Contenido de la guía de autoayuda y tareas de asesoramiento para terapeutas de EMSP a lo largo de las etapas motivacionales del cambio y las
fases del plan de tratamiento fisioterapéutico

fisioterapéutico Motivacional Capítulos de la guía de autoayuda Tareas de asesoramiento para

plan de tratamiento etapas terapeuta de PFME

etapas

Evaluación del paciente Acción y mantenimiento Hacer ejercicio, ¿me conviene? Olvidarse de hacer Reforzar las habilidades y la autoeficacia.
educación y retroalimentación y prevención de recaídas ejercicio; interrupciones de la jornada con respecto a la adherencia

conocimiento y rutina; eventos emocionales de la vida; estar demasiado Enseñar retroalimentación interna

comportamiento ocupado; necesitando apoyo social; ¿Lo estoy haciendo Enseñe datos sobre la incontinencia, PFM
bien?; estima corporal; Circunstancias personales y los ejercicios
(Pre)contemplación Situaciones que influyen en la incontinencia urinaria
y el PFM
Educación del paciente (Pre)contemplación 6. Hechos y mitos sobre la incontinencia Estimular al paciente a trabajar desde lo simple
& preparación 7. PFM: músculos a utilizar a metas conductuales complejas
¿Qué son los PFM? Evaluar y reforzar el progreso
La sexualidad y el suelo pélvico. Músculos para ejercitar
Hechos y mitos sobre el EMSP
Evaluación del paciente Mantenimiento 8. Un futuro seco Promover tareas evaluativas de relleno
educación y retroalimentación La adherencia vale la pena: ¿cómo estabas cuando Reforzar habilidades, autoeficacia y
conocimiento y empezaste y como estas hoy? autoestima
comportamiento Comportamiento al beber y al ir al baño. PFME: ¿cómo Reatribuir las recaídas en términos positivos
te ayudan?
Autoestima y autoestima
Mantenimiento & 9. Epílogo Discutir situaciones de riesgo de recaída.
prevención de recaídas Direcciones y lecturas adicionales

PFM, músculos del suelo pélvico, PFME, ejercicios de los músculos del suelo pélvico, EMSP, entrenamiento de los músculos del suelo pélvico.
 Investigación basada en evidencia sobre la promoción de la adherencia al EMSP141

Recuadro 7.3:Lista de verificación de protocolo de fisioterapeutas con todos los aspectos importantes del tratamiento

DIAGNÓSTICO, HISTORIAL, OBSERVACIÓN, • Explicar el trabajo hacia una cantidad centrada en el paciente de
EVALUACIÓN FÍSICA ejercicios de contracción lenta y rápida por día.
• Preguntar acerca de • Instruir PFME básicos con diferenciación en glúteos, piernas y
– tipo de queja, gravedad, duración, posibles factores músculos abdominales
causales o patología subyacente, motivo para buscar ayuda • Comprobar los PFME básicos correctos

– frecuencia miccional y defecatoria, uso de toallas • Explicar el objetivo del tratamiento de integrar los PFME básicos en las

higiénicas actividades de la vida diaria

– otros problemas de salud física o mental, factores • Explicar el entrenamiento de la vejiga cuando sea necesario y/o la micción

que pueden inhibir la recuperación y el ajuste programada

– situación familiar, roles sociales, potencial de autocuidado • Instruir a la formación para evitar la micción al escuchar
– actividades deportivas agua corriente
– (percepción de) la vida sexual
PLAN DE TRATAMIENTO: MÁS PFME
• Observar
• Instruir la coordinación entre la respiración y la postura.
– postura, equilibrio de pie/sentado, movimiento muscular
• Instruir todo tipo de PFME especiales como el
– comportamiento y patrón de respiración
ascensor, el knack y otros (Versprille-Fischer 1995)
• Identificar
• Instruya las actividades de la vida diaria con el uso
– deficiencias, discapacidades, problemas de participación y
correcto del PFM, como aspirar, agacharse, levantar, etc.
factores inhibitorios para la recuperación y adaptación
• Provocar: subir escaleras, brincar, brincar
– ¿Qué hay detrás de la historia del paciente?
• Haga ejercicios más pesados: use PFM correctamente durante
FORMULACIÓN DEL PLAN DE TRATAMIENTO Y movimientos rápidos y cambios de postura corporal
EDUCACIÓN DEL PACIENTE
PLAN DE TRATAMIENTO: OTROS EJERCICIOS
• Formulación del plan de tratamiento
• Enseñar ejercicios de relajación.
• Discutir y mostrar imágenes de la anatomía y fisiología de los
• Enseñar ejercicios de respiración.
músculos de la vejiga y el piso pélvico y su relación con la
• Instruir y/o mejorar la conciencia de la postura y el
sexualidad.
patrón de movimiento con ejercicios
• Explique
– incontinencia, causas y opciones de tratamiento EVALUACIÓN DE LA EDUCACIÓN DEL PACIENTE Y EL CONOCIMIENTO Y EL

– relación entre beber, comer y orinar, defecar COMPORTAMIENTO DE LA RETROALIMENTACIÓN

• Responder preguntas sobre educación dada.

– comportamiento en el baño y postura en el baño • Discutir el diario miccional y repetirlo si es necesario
– influencia de los pensamientos en el comportamiento • Pregunte por (problemas con) la integración de los PFME en las actividades de la

– influencia de factores psicológicos y sociales en el suelo vida diaria

pélvico • Discutir (problemas con) la adherencia, proporcionar consejos para abordar

– influencia de factores físicos y de salud en los episodios los problemas y estimular las habilidades de resolución de problemas del

húmedos paciente

– patrón de respiración y movimiento • Referir a otros proveedores de atención médica si es necesario

– diario miccional: ¿cómo y por qué?

EVALUACIÓN DEL EMSP Y RETROALIMENTACIÓN
PLAN DE TRATAMIENTO: EJERCICIOS DE CONCIENTIZACIÓN DE PFM • Responder preguntas sobre ejercicios.
• Instruir a la conciencia de • Responder preguntas sobre respiración y hábitos posturales.
– GFP • Proporcionar retroalimentación sobre el desempeño del paciente en varios

– relación entre la respiración y PFM ejercicios.

– influencia de la postura y el movimiento del cuerpo en la PFM • Discutir los resultados de la terapia.

– influencia de la presión abdominal en la PFM

PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA TERAPIA
PLAN DE TRATAMIENTO: BASE DE PFMEs Y • Pasos: pensar, sentir, realizar, mantener
ENTRENAMIENTO VESICAL • De la no conciencia, vía la conciencia al automatismo
• Base de instrucciones: contracción rápida (fuerza) y contracción lenta
(resistencia) PFM, músculos del suelo pélvico; PFME, ejercicios de los músculos del suelo

• Comprobar la correcta contracción y relajación de PFM pélvico, EMSP, entrenamiento de los músculos del suelo pélvico
142ESTRATEGIAS PARA MEJORAR LA ADHERENCIA Y REDUCIR EL ABANDONO DEL TRATAMIENTO CONSERVADOR
Recuadro 7.4:Objetivos del tratamiento
• Control consciente sobre los músculos del suelo pélvico
(PFM)
• Control consciente sobre el PFM con una diferenciación en
glúteos, piernas y músculos abdominales
• Control consciente sobre el PFM en posturas y
movimientos funcionales.
• Control consciente sobre el PFM durante las actividades
diarias
• Control inconsciente sobre el PFM durante las actividades
diarias
• Patrón miccional normal
• Los episodios húmedos han disminuido o el paciente está seco
• Los problemas de adherencia se abordan y resuelven
Resultados
El análisis de regresión múltiple reveló predictores relevantes de
la intención de adherirse al EMPP. Al inicio de la terapia, la
intención de adherirse al EMSP fue muy positiva. Se identificaron
dos predictores significativos de la intención. La cantidad de
pérdida de orina por episodio húmedo y las expectativas de
autoeficacia con respecto al comportamiento de adherencia se
relacionaron positivamente con la intención de adherirse al EMSP
antes del inicio de la terapia (Alewijnse et al 2001).
Los análisis de regresión múltiple secuencial revelaron varios
predictores significativos que predijeron hasta un 50 % de variación en
el comportamiento de adherencia a largo plazo. La intención positiva
de adherirse, los altos niveles de adherencia a corto plazo y las
expectativas positivas de autoeficacia predijeron significativamente los
altos niveles de adherencia a largo plazo. Además, las mujeres con
frecuentes episodios húmedos semanales antes y después de la
terapia tenían más probabilidades de tener altos niveles de adherencia
1 año después de la terapia que las mujeres con menos pérdidas
(Alewijnse et al 2003b)
La evaluación del proceso reveló que las intervenciones no se
implementaron completamente según lo planeado. En
consecuencia, las intervenciones elegidas fueron menos
diferentes entre sí de lo esperado. El nivel de completitud de las
pegatinas utilizadas como método de recordatorio para mejorar
el comportamiento de adherencia fue bajo y, aunque no fue
intencionado, la lista de verificación había estimulado las
habilidades de asesoramiento de todos los fisioterapeutas. La
guía de autoayuda se utilizó según lo previsto y fue muy
apreciada por los fisioterapeutas y los pacientes.
La evaluación del efecto reveló que las tres intervenciones de educación
para la salud o la guía de autoayuda por sí solas no tuvieron un efecto
adicional sobre el resultado del tratamiento, el comportamiento de
adherencia o los predictores de adherencia. En todos los grupos,
el EMSP individual tuvo mucho éxito. La frecuencia semanal de
episodios húmedos disminuyó drásticamente de un promedio de 23
episodios húmedos a ocho pérdidas, y los resultados se mantuvieron
desde la prueba posterior hasta el seguimiento de 1 año (p < 0,001).
Un año después de la terapia, el 74,8 % de las mujeres (n = 103) se
curaron o mejoraron en un 50 % (intención de tratar 64,4 %, n = 129).
El comportamiento de adherencia fue muy alto y la mayoría de las
mujeres realizaron los consejos de ejercicio en promedio 6 días a la
semana después de la prueba y 4 a 5 días a la semana 1 año después
de la terapia (Alewijnse et al 2003a).
discusiones y conclusiones
Los datos a largo plazo (después de 1 año), incluida la intención de
tratar, mostraron una mayor tasa de curación y mejoría de los
síntomas que la informada en otros estudios (Hay-Smith et al 2001,
Mouritsen & Schiøtz 2000). Además, los resultados de adherencia
fueron más altos que los encontrados en otros estudios durante un
año de seguimiento (Ferguson et al 1990, Janssen et al 2001, Lagro-
Janssen et al 1992). Por supuesto, la medición de la adherencia en sí
podría haber funcionado como un recordatorio del comportamiento
de adherencia (Beurskens et al 1992, Myers & Midence 1998, Windsor
et al 1994) además de participar en un estudio, pero eso habría
afectado a todos los grupos por igual. La deseabilidad social fue alta
(80%), pero igual en todos los grupos. Además, este efecto se minimizó
mediante el uso de una escala de cinco puntos para evaluar el
comportamiento de adherencia con tres opciones con motivos de no
adherencia.
Un hallazgo importante fue que las mujeres con pérdidas más
frecuentes antes y después de la terapia tenían un mayor nivel de
adherencia 1 año después de la terapia que las mujeres con
pérdidas menos frecuentes. Esto indica que las mujeres
aprendieron a adaptar el comportamiento de adherencia a sus
síntomas (Alewijnse et al 2003b). Burns et al (1993) encontraron
un patrón de adaptación similar. A diferencia de otros (Bø &
Talseth 1996, Chen et al 1999, Lagro-Janssen & Van Weel 1998),
no se encontró que las mujeres con mayores niveles de
adherencia tuvieran menos episodios húmedos en el
seguimiento. Puede ser que sea mucho más difícil reducir aún
más los síntomas cuando ya son bajos después de la terapia
(efecto suelo), lo que se refleja en que los efectos permanecen
estables después de la prueba, independientemente de los altos
niveles de adherencia (Alewijnse et al 2003b).
Los resultados sugirieron que la lista de verificación del protocolo
de estandarización y el formulario de evaluación con los objetivos del
tratamiento habían dado como resultado una optimización tal de la
atención habitual en todas las condiciones, que una educación
sanitaria por escrito no podía mejorar aún más el resultado de la
terapia o el comportamiento de adherencia. De acuerdo con la
evaluación del proceso realizada entre fisioterapeutas, este protocolo
proporcionó una estructura clara para el contenido de la terapia.
Además, tener que comprobar los objetivos de tratamiento cumplidos
durante cada sesión puede haber estimulado a los fisioterapeutas a
 Recomendaciones clínicas sobre cómo promover la adherencia y prevenir la deserción en EMSP143
evaluar el progreso y, posteriormente, proporcionar refuerzo
y retroalimentación (Alewijnse et al 2003a).
RECOMENDACIONES CLÍNICAS SOBRE
CÓMO PROMOVER LA ADHERENCIA Y
PREVENIR EL ABANDONO EN EMSP
Las recomendaciones clínicas se dividen en dos categorías. La
adherencia se puede promover al influir en la autoeficacia a
través de la educación para la salud y al agregar varios factores al
contenido y la estructura del EMSP.
Promover el comportamiento de autoeficacia
La autoeficacia pareció ser un predictor de la
adherencia al EMSP tanto a corto como a largo plazo
(Alewijnse et al 2003b). Promover expectativas de
autoeficacia hacia el comportamiento de adherencia
requiere una relación buena y abierta entre el
fisioterapeuta y el paciente (Sluijs & Knibbe 1991). Esto
abre el camino para discutir problemas específicos de
adherencia y situaciones de riesgo de abandono
(Kerssens et al 1999). Las posibles estrategias son
estimular el aprendizaje activo dando forma a nuevos
comportamientos en unidades más simples,
estableciendo metas realistas, explorando habilidades
y autoeficacia con respecto al desempeño y
reforzando la integración del comportamiento de
adherencia evaluando y valorando el progreso
(Bandura 1986, Clark & Dodge 1999).
Para evitar la reincidencia en la adherencia o el abandono por
falta de progreso o decepcionante, se puede informar sobre
situaciones que agravan temporalmente los síntomas de la
incontinencia urinaria, como resfriado, cansancio o estrés, o
sobre factores que afectan el control de los músculos del suelo
pélvico. como menstruar o tomar pastillas para dormir. También
se puede estimular a los pacientes para que reinicien la conducta
de adherencia después de una recaída o abandono,
aconsejándoles que atribuyan las recaídas como una parte
normal de la adopción de nuevas conductas en lugar de fracasos
personales (Weiner 1985).
Es notable que muchos posibles determinantes de la adherencia
hayan sido identificados en la evaluación de necesidades, pero solo
unos pocos fueron predictores significativos del comportamiento de
adherencia. De estos, las expectativas de autoeficacia y la intención
pueden verse influenciadas a través de un asesoramiento optimizado.
La guía de autoayuda escrita no tuvo influencia adicional en estos
predictores, aunque repitió métodos específicos para mejorar la
autoeficacia, como establecer metas realistas y alcanzables y brindar
retroalimentación, así como mensajes motivacionales. Además, EMSP
sin
la intervención de educación para la salud tampoco influyó
en la autoeficacia (Alewijnse et al 2003b).
A modo de comparación, Kerssens et al (1999) desarrollaron y
evaluaron un programa de capacitación para mejorar las
habilidades de educación del paciente en fisioterapia con el
objetivo de controlar mejor los problemas de adherencia durante
el tratamiento y mejorar la autoeficacia de los pacientes con
respecto al comportamiento de adherencia después del
tratamiento, pero el programa tampoco fue efectivo. Por tanto,
no parece necesario abordar tantas variables en un programa de
educación sanitaria añadido al EMPP para mujeres con
incontinencia urinaria. Para otros grupos objetivo, se justifican
nuevos análisis de los determinantes de la adherencia, pero las
entrevistas grupales pueden ser suficientes para revelar nuevos
determinantes. Aunque los pacientes y los fisioterapeutas
consideraban que una guía de autoayuda era una adición útil a la
terapia, los altos niveles de adherencia encontrados por Alewijnse
et al (2003b) probablemente se explican por el efecto motivador
del entusiasmo de los fisioterapeutas, así como por las sesiones
de terapia intensivamente guiadas. Además, la evaluación de los
objetivos del tratamiento estimuló el progreso del tratamiento
mediante la retroalimentación y podría haber hecho que la
terapia fuera más efectiva porque cada sesión de terapia
posterior podría comenzar donde había terminado la anterior en
términos de objetivos del tratamiento.
Contenido y estructura de la terapia
Los resultados óptimos de Alewijnse et al (2003a) se encontraron
con una terapia de duración normal. Dado que la orientación y el
asesoramiento por parte del fisioterapeuta parecen ser los
factores más importantes para el éxito, se puede lograr una
mayor optimización del resultado del tratamiento y el
comportamiento de adherencia al proporcionar una terapia de
recordatorio para aquellas mujeres que continúan teniendo
síntomas molestos. En la práctica, esto se puede establecer
mediante la inclusión de sesiones adicionales de tratamiento de
seguimiento o la evaluación de llamadas telefónicas (Knibbe et al
1997). La investigación adicional debe evaluar la efectividad de la
terapia de recordatorio y determinar en qué momentos se
pueden proporcionar mejor las sesiones de seguimiento o las
llamadas. Además, también se debe evaluar la eficacia de la
terapia de recordatorio, en cooperación con organizaciones
paramédicas y compañías de seguros (Alewijnse et al 2003a).
Aunque el estudio de Alewijnse (2003a) carecía de evidencia
acerca de si la lista de verificación del protocolo para EMSP había
optimizado la atención habitual, las opiniones de los
fisioterapeutas participantes en particular confirmaron que
trabajaron de manera más planificada y sistemática cuando
usaron la lista de verificación. Esta lista de verificación se
desarrolló en 1997, justo antes de que se publicaran las guías de
práctica (Berghmans et al 1998b, Messelink et al 2000). Entonces,
los resultados implican que es mejor seguir e implementar más
144ESTRATEGIAS PARA MEJORAR LA ADHERENCIA Y REDUCIR EL ABANDONO DEL TRATAMIENTO CONSERVADOR
guías de práctica actuales en EMSP, y evaluar la efectividad
de la implementación. Para promover la implementación
(Grol et al 1994, Rogers 1995), el uso de dichas pautas debe
incluirse en la capacitación de fisioterapeutas, en cursos de
actualización sobre disfunciones del piso pélvico, así como en
talleres durante conferencias y en grupos de discusión de
EMSP. Evidentemente, la adherencia al uso de las pautas
necesita ser promovida con estrategias como las
mencionadas en este capítulo (Grol et al 1994, Hendriks et al
2000).
REFERENCIAS
Alewijnse D 2002 Incontinencia urinaria en mujeres. A largo plazo
Adherencia y resultado de la terapia de ejercicios de los músculos del suelo
pélvico [tesis]. Unigraphic, Universidad de Maastricht Alewijnse D, Mesters
IEPE, Metsemakers JFM et al 2001 Predictores
de intención de adherencia a la fisioterapia en mujeres con
incontinencia urinaria. Health Education Research 16(2):173–186
Alewijnse D, Mesters IEPE, Metsemakers JFM et al 2002a
Desarrollo de programas para promover la adherencia durante y después de la
terapia de ejercicio para la incontinencia urinaria. Educación y asesoramiento
del paciente 48:147–160
Alewijnse D, van Bavel MAP, Wagemakers MAE 2002b Sekse-
specifieke voorlichting: de vertaling naar de praktijk [Educación
específica del sexo: traducción a la práctica]. Tijdschrift voor
Gezondheidswetenschappen 4:225–230
Alewijnse D, Metsemakers JFM, Mesters IEPE et al 2003a
Efectividad de la terapia de ejercicios de los músculos del piso pélvico
complementada con un programa de educación para la salud para
promover la adherencia entre mujeres con incontinencia urinaria.
Neurourología y Urodinámica 22(4):284–295
Alewijnse D, Mesters IEPE, Metsemakers JFM et al 2003b
Predictores de la adherencia a largo plazo a la terapia de ejercicios de los músculos del
piso pélvico entre mujeres con incontinencia urinaria. Investigación en educación para
la salud 18(5):511–524
Ashworth PD, Hagan MT 1993 Algunas consecuencias sociales de
incumplimiento de los ejercicios del suelo pélvico. Fisioterapia
79:465–471
Bandura A 1986 Fundamentos sociales del pensamiento y la acción. Aprendiz
pasillo, nueva york
Bartholomew LK, Parcel GS, Kok G et al 2001 Intervención
mapeo: diseño de programas de promoción basados en la
teoría y la evidencia, 1ra ed. Mayfield, Mountain View, CA
Bassett SF, Petrie KJ 1999 El efecto de los objetivos del tratamiento en el paciente
Cumplimiento de los programas de ejercicio de fisioterapia.
Fisioterapia 85(3):130–137
Berghmans LCM, Hendriks HJM, Bø K et al 1998a Conservador
tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo en mujeres: una revisión
sistemática de ensayos clínicos aleatorios. Revista británica de urología 82:
181–191
Berghmans LCM, Bernards ATM, Hendriks HJM et al 1998b
Pautas para el manejo fisioterapéutico de la incontinencia de
esfuerzo genuina. Revisiones de fisioterapia 3:133–147
Berghmans LCM, Hendriks HJM, de Bie RA et al 2000
Tratamiento conservador de la incontinencia urinaria de urgencia en mujeres:
una revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorios. Revista británica de
urología 85: 254–263
Beurskens AJHM, Bouter LM, van der Heijden GJMG 1992
Cumplimiento-bepaling bij oefentherapie. Een beoordeling van de
beschikbare meetinstrumenten [Evaluación del cumplimiento de
RECOMENDACIONES CLÍNICAS
• Guiar las sesiones de terapia de forma intensiva
• Promover la autoeficacia
• Incluir terapia de recordatorio
• Directrices de uso
• Evaluar los objetivos del tratamiento de forma explícita y proporcionar
retroalimentación
terapia de ejercicio Una revisión de los instrumentos disponibles].
Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie 102(1):2–7
Bø K 1995a Ejercicio muscular del suelo pélvico para el tratamiento del estrés
incontinencia urinaria: una perspectiva de la fisiología del
ejercicio. Revista Internacional de Uroginecología y Disfunción
del Piso Pélvico 6:282–291
Bø K 1995b Adherencia al ejercicio muscular del piso pélvico y
efecto a largo plazo sobre la incontinencia urinaria de esfuerzo, un estudio de
seguimiento de cinco años. Revista escandinava de medicina, ciencia y deportes 5:
36–39
Bø K, Hagen RH, Kvarstein B et al 1990 Ejercicio muscular del suelo pélvico
para el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo femenina, III:
Efectos de dos grados diferentes de ejercicios musculares del suelo pélvico.
Neurourología y urodinámica 9:489–502
Bø K, Talseth T 1996 Efecto a largo plazo del ejercicio muscular del suelo pélvico
5 años después del cese de la formación organizada. Obstetricia y
Ginecología 87:261–265
Burns PA, Pranikoff K, Nochajski TH et al 1993 Una comparación de
Efectividad de la biorretroalimentación y el ejercicio de los músculos pélvicos en el
tratamiento de la incontinencia de esfuerzo en mujeres mayores que viven en la
comunidad. Revista de Gerontología 48: M167–M174
Cammu H, Van Nylen M, Derdre MP et al 1991 Pelvic
fisioterapia en la incontinencia de esfuerzo genuina. Urología 38(4): 332–
337
Cammu H, Van Nylen M 1994 Ejercicios musculares del suelo pélvico: 5 años
luego. Urología 45:113–118
Castleden CM, Duffin HM, Mitchell EP 1984 El efecto de
Fisioterapia en la incontinencia de esfuerzo. Edad y envejecimiento
13:235–237
Chen HY, Chang WC, Lin WC et al 1999 Eficacia del suelo pélvico
rehabilitación para el tratamiento de la incontinencia de esfuerzo genuina.
Journal of the Formosan Medical Association 98:271–276 Clark NM, Dodge
JA 1999 Exploración de la autoeficacia como predictor
de manejo de enfermedades. Educación para la Salud y Comportamiento
26(1):72–89
Cramer JA 1995 Optimización del cumplimiento del paciente a largo plazo.
Neurología 45 (suplemento 1): S25–S28
De Vries H, Dijkstra M, Kuhlman P 1988 Autoeficacia: la tercera
factor además de la actitud y la norma subjetiva como predictor de las
intenciones conductuales. Health Education Research 3:273–282 De Vries
H, Mudde AN 1998 Predicción de transiciones de etapa para
dejar de fumar aplicando el modelo actitud-influencia social-
eficacia. Psicología y Salud 13:369–385
Dougherty M, Bishop K, Mooney R et al 1993 Músculo pélvico graduado
ejercicio, efecto sobre la incontinencia urinaria de esfuerzo. El Diario de
Medicina Reproductiva 38:684–691
Eagly AH, Chaiken S 1993 La psicología de las actitudes. Harcourt
Brace Jovanovich, Fort Worth

Capítulo8
Intervenciones en el estilo de vida
para la disfunción del suelo pélvico
paulina chiarelli
CONTENIDO DEL CAPÍTULO
Evidencia de la asociación entre el estilo de vida
factores y disfunción del suelo pélvico 147
¿Cuáles son los factores modificables asociados con
¿incontinencia urinaria? 148
¿Qué tan fuerte es la evidencia para apoyar la
impacto de los cambios en el estilo de vida sobre los síntomas
de la disfunción del suelo pélvico? 148
Resumen de los factores de estilo de vida asociados con
incontinencia urinaria 154
Motivar cambios en el estilo de vida 154
¿Cómo podrían fomentarse los cambios en el estilo de vida en
¿Práctica clinica? 157
¿Existe evidencia del uso del comportamiento?
modelos dentro de la promoción de la continencia? 158
Recomendaciones clínicas 158
Referencias 159
147
EVIDENCIA DE LA ASOCIACIÓN ENTRE
FACTORES DE ESTILO DE VIDA Y
DISFUNCIÓN DEL SUELO PÉLVICO
Al examinar la relación entre los factores del estilo de vida y la
disfunción del piso pélvico, la evidencia disponible se relaciona
más comúnmente con las asociaciones entre los factores del
estilo de vida y la incontinencia urinaria. Sin embargo, parece
razonable suponer que los factores del estilo de vida que se ha
demostrado que tienen una fuerte asociación con la incontinencia
urinaria también podrían afectar otros síntomas de la disfunción
del suelo pélvico.
Los estudios epidemiológicos han demostrado que la
incontinencia urinaria está asociada con una serie de factores de
riesgo, algunos de los cuales podrían considerarse modificables.
Al ser modificables, estos factores deberían ser de interés al
considerar el desarrollo de intervenciones dirigidas a reducir los
síntomas de la disfunción del suelo pélvico. Los factores de riesgo
modificables incluyen aquellos factores comúnmente llamados
factores de estilo de vida.
Este capítulo explora los factores del estilo de vida que se sabe que
están asociados con la incontinencia urinaria, así como la evidencia
que respalda la inclusión de cambios en el estilo de vida dentro de las
intervenciones de promoción de la continencia. El capítulo también
describe algunos de los principios del cambio de comportamiento/
promoción de la salud y la mejor manera de incorporarlos dentro de
las intervenciones de promoción de la continencia para ayudar a los
pacientes a adoptar comportamientos relevantes o realizar cambios de
estilo de vida sugeridos.
148INTERVENCIONES DE ESTILO DE VIDA PARA LA DISFUNCIÓN DEL SUELO PÉLVICO
¿CUÁLES SON LOS FACTORES
MODIFICABLES ASOCIADOS A LA
INCONTINENCIA URINARIA?
Varios estudios epidemiológicos han demostrado una fuerte
asociación entre los autoinformes de incontinencia urinaria y
factores del estilo de vida como la obesidad (Chiarelli et al
1999, Hunskaar et al 2000), el tabaquismo (Bump 1992,
Tampakoudis et al 1995), factores dietéticos (Brown et al
1999 , Burgio et al 1991) y actividad física (Bø & Borgen 2001 ,
Nygaard et al 1994).
¿CUÁN SÓLIDA ES LA EVIDENCIA PARA APOYAR
EL IMPACTO DE LOS CAMBIOS EN EL ESTILO DE
VIDA SOBRE LOS SÍNTOMAS DE LA DISFUNCIÓN
DEL SUELO PÉLVICO?
La Sociedad Internacional de Continencia (ICS) (Comité 10C)
examinó la evidencia relacionada con el tratamiento conservador
para la incontinencia urinaria en mujeres, incluidas las
intervenciones en el estilo de vida (Wilson & Bø 2002). Se
examinaron revisiones sistemáticas de la literatura relacionada
con la obesidad, las fuerzas físicas (ejercicio, trabajo), el
tabaquismo y los factores dietéticos. No hubo pruebas sólidas
disponibles a favor de eliminar o aplicar los comportamientos
sugeridos para reducir la incontinencia urinaria.
Aquí se proporciona un resumen de los hallazgos del
comité de la ICS que examinó varias intervenciones en el
estilo de vida y su impacto en el tratamiento de la
incontinencia urinaria (Wilson & Bø 2002). Usando la misma
estrategia de búsqueda y los mismos criterios de inclusión y
exclusión que implementaron los revisores iniciales, se
agregó una actualización de la literatura relevante que
examina las intervenciones en el estilo de vida desde 2001
hasta el presente (Tabla 8.1).
Al preparar la revisión sistemática, se decidieron los niveles de
evidencia y los grados de recomendación para cada factor de
estilo de vida revisado.
Niveles de evidencia
Los niveles abreviados de evidencia y los grados de
recomendaciones utilizados en las recomendaciones de la ICS son
los siguientes:
• Nivel 1: por lo general implica un ensayo controlado
aleatorio (ECA) bien diseñado;
• Nivel 2: incluye al menos un estudio de cohorte prospectivo de
buena calidad;
• Nivel 3: estudio retrospectivo de casos y controles de buena
calidad;
• Nivel 4: incluye series de casos de buena calidad.
Calificación de ensayos controlados aleatorios
La calidad metodológica de los ECA se calificó adicionalmente
mediante la escala PEDro (Maher et al 2003) (Tabla 8.2).
Grados de recomendación
Los grados de recomendación son:
• grado A: evidencia consistente de nivel 1, siendo la
recomendación considerada obligatoria para la ubicación
dentro de una vía de atención clínica;
• grado B: basado en estudios consistentes de nivel 2 o 3 o
evidencia "mayoritaria" de ECA;
• nivel C: basado en estudios de nivel 4 o la mayoría de las pruebas
de estudios de nivel 2/3;
• nivel D: la evidencia es inconsistente/no concluyente o
inexistente (Abrams & Committee 2002).
Pérdida de peso
Cualquier aumento en el IMC necesariamente debe traducirse en
aumentos en las fuerzas intravesicales y abdominales que actúan
sobre el piso pélvico. Por lo tanto, podría asumirse
razonablemente que los aumentos en el IMC contribuyen a la
disfunción del piso pélvico y la incontinencia urinaria y que la
pérdida de peso en mujeres obesas podría reducir la
incontinencia urinaria.
Resumen y recomendación de la ICS
El comité determinó que la obesidad es un factor de riesgo
independiente para la incontinencia y recomendó que la
pérdida masiva de peso disminuye significativamente la
incontinencia urinaria en mujeres con obesidad mórbida,
pero encontró poca evidencia en relación con el efecto de la
pérdida de peso en mujeres con obesidad moderada. Dada la
evidencia del aumento de la obesidad entre las mujeres,
también se recomendó incluir la pérdida de peso para
reducir la incontinencia (nivel 1 o 2). Se recomendó que la
prevención del aumento de peso tuviera una alta prioridad
de investigación.
Evidencia de una revisión reciente
La evidencia reciente de un gran estudio longitudinal
prospectivo (n = 6424) respalda que la obesidad contribuye a
la aparición de los síntomas tanto de la incontinencia urinaria
de esfuerzo (SUI) como de la vejiga hiperactiva (OAB)
(Dalosso et al 2003) (nivel 2).
Los resultados de un estudio piloto realizado por Subak et al
(2002) también respaldan que la reducción de peso contribuye a
disminuir los síntomas de incontinencia. Aunque los resultados
de este estudio son alentadores, el pequeño número de estudios
 ¿Qué tan fuerte es la evidencia para apoyar el impacto de los cambios en el estilo de vida sobre los síntomas de la disfunción del suelo pélvico?149

Tabla 8.1Ensayos incluidos en la revisión de los factores del estilo de vida y la incontinencia urinaria

Autor y factor de estilo de vida Subak et al 2002: pérdida de peso

Diseño del estudio Estudio piloto.

Diseño de cohorte prospectivo

n = y criterios de inclusión norte = 20

IMC 25–45 kg/m²

Autoinforme de IU durante al menos 3 meses, al
menos cuatro episodios de IU por semana

Tasa de respuesta/abandonos 4 abandonos

6 mujeres no completaron el seguimiento posterior a la reducción de peso

Medidas IMC = pérdida de peso≥5%

diario urinario de 7 dias≥Reducción del 50 % en los episodios de IU por
semana Síntomas de IU

Resultados IUE n = 1
IUU n = 6
IUM n = 3
6 mujeres lograron una pérdida de peso del 5% del valor inicial y todas estas mujeres lograron reducciones
en la interfaz de usuario≥50%

Nivel de evidencia proporcionado Nivel 3 (números demasiado pequeños para ser considerados un estudio sólido)

Autor y factor de estilo de vida Dalosso et al 2004: factores de estilo de vida

Diseño del estudio Prospectivo, longitudinal. estudiar

Encuesta de referencia con encuesta de seguimiento a los 12 meses

n = y criterios de inclusión n = 12 565

Vivienda comunitaria seleccionada al azar,≥años de edad
Origen étnico no asiático

Tasa de respuesta/abandonos Tasa de respuesta 65,3%

Medidas Cuestionario de síntomas de IU

Cuestionario de frecuencia de alimentos
Niveles de actividad física (actividades habituales comparadas con las de la misma edad y vigorosas
ejercicio que les hizo falta de aire) Fumar en
el pasado y en el presente
Altura y peso autoinformados

Resultados Asociaciones con el inicio de SUI después del análisis de

regresión Riesgo reducido asociado con: Consumo de pan diario

Similar o más activo que otros de la misma edad.

No fumador.
Mayor riesgo asociado con: Consumo de bebida
carbonatada al menos diariamente Obesidad

Tabaquismo actual
Asociación con el inicio de OAB después del análisis de
regresión OAB de riesgo reducido asociado con: Pan diario

Ingesta total de verduras

150INTERVENCIONES DE ESTILO DE VIDA PARA LA DISFUNCIÓN DEL SUELO PÉLVICO

Tabla 8.1Ensayos incluidos en la revisión de los factores del estilo de vida y la incontinencia urinaria—continuación

Resultados—continuación Mayor riesgo de OAB asociado con: Bebidas

carbonatadas > una vez por semana Bajos
niveles de actividad física Obesidad

Tabaquismo actual

Nivel de evidencia proporcionado Nivel 2

Autor y factor de estilo de vida Kapoor et al (2004): disfunción del suelo pélvico en mujeres con obesidad mórbida

Diseño del estudio Estudio prospectivo de casos y controles

n = y criterios de inclusión Casos: 20 mujeres con obesidad mórbida en espera de cirugía bariátrica
Controles: 20 voluntarios de la misma edad de una clínica médica del personal. No
se menciona la coincidencia con otros parámetros

Tasa de respuesta/abandonos N/A

Medidas Cuestionario de impacto de la incontinencia

Inventario de sufrimiento urogenital.

Resultados Las mujeres obesas reportaron más fugas de pequeñas cantidades de fugas y significativamente más
fugas con la actividad que las mujeres con IMC normal

Nivel de evidencia proporcionado Nivel 3

Autor y factor de estilo de vida Stach-Lempinen et al (2004)

Diseño del estudio Estudio de medidas pre-post

n = y criterios de inclusión 85 mujeres

Sin diabetes mellitus, sin enfermedad grave concomitante, sin cirugía vesical previa
Manejo conservador: n = 53
Manejo quirúrgico: n = 27
Tasa de respuesta/abandonos 69 completaron el estudio

Medidas Puntuación de gravedad de la interfaz de usuario

Urodinamia previa al tratamiento Prueba de almohadilla casera de 48 horas antes y después

Gráfico de tiempo/volumen

Medidas de actividad en MET: (a)

En el trabajo
(b) Ejercicio durante el tiempo libre
(yo pequeño
(ii) conectado con otras aficiones o irregular
(iii) ejercicio físico regular
Computadora de actividad personal para 7 días de pretratamiento y 7 días 1 año de postratamiento

Resultados Los niveles de actividad estimados en MET no cambiaron en las mujeres 1 año después del éxito
tratamiento (quirúrgico o conservador)

Nivel de evidencia proporcionado Nivel 4

Autor y factor de estilo de vida Bryant et al (2002): reducción de cafeína para mejorar los síntomas urinarios

Diseño del estudio (1) Medidas iniciales del consumo de cafeína en pacientes con IU
(2) ECA que comparó el entrenamiento de la vejiga, incluida la reducción de la ingesta de cafeína a 100 mg por
día, en comparación con el entrenamiento de la vejiga sin reducción de la ingesta de cafeína
 ¿Qué tan fuerte es la evidencia para apoyar el impacto de los cambios en el estilo de vida sobre los síntomas de la disfunción del suelo pélvico?151

Tabla 8.1 Ensayos incluidos en la revisión de los factores del estilo de vida y la incontinencia urinaria—continuación

n = y criterios de inclusión n = 95
Abandonos control = 9
Grupo experimental = 12
Total = 21

Medidas Encuesta de ingesta de cafeína Gráficas de tiempo/volumen de 3 días que miden los volúmenes anulados, número de
vacíos, episodios de fugas
Todos los líquidos tomados, incluida una lista detallada de cafeína.

Resultados Diferencia significativa en número de micciones/24 h, ocasiones de urgencia/24 h y ocasiones de

fuga/24h
Nivel de evidencia proporcionado Evaluado como grado 5 en la escala PEDro

IMC, índice de masa corporal; MUI, incontinencia urinaria mixta; OAB, vejiga hiperactiva; ECA, ensayo controlado aleatorio; IUE, incontinencia urinaria de esfuerzo;
IUU, incontinencia urinaria de urgencia; IU, incontinencia urinaria.

Tabla 8.2 Puntuación de calidad PEDro de ECA en revisión sistemática

E – Criterios de elegibilidad especificados

1 – Sujetos asignados aleatoriamente a los
grupos 2 – Asignación oculta
3 – Grupos similares al inicio 4
– Sujetos cegados
5 – Terapeuta que administra el tratamiento a ciegas
6 – Evaluadores a ciegas
7 – Medidas de resultados clave obtenidos de más del 85 % de los sujetos 8 –
Datos analizados por intención de tratar
9 – Comparación entre grupos realizada
10 – Medidas puntuales y medidas de variabilidad proporcionadas

Estudiar mi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Puntaje total

Bryant y otros (2002) + + − + − − − + − + + 5

+ , el criterio se cumple claramente; −, no se cumple el criterio; ?, no está claro si se cumplió el criterio. La puntuación total se determina contando el número de criterios
que se cumplen, excepto que el elemento de la escala "criterios de elegibilidad especificados" no se utiliza para generar la puntuación total. Las puntuaciones totales
están sobre 10 (Maher et al 2003).

participantes resta valor al nivel de evidencia que
podría otorgarse a los resultados.
Kapoor et al (2004) brindan aún más evidencia de apoyo
utilizando un estudio de casos y controles de 20 mujeres con
obesidad mórbida y 20 voluntarios de la misma edad de un
centro de salud. El examen de la sintomatología informada por
cada grupo mostró más episodios de fugas y significativamente
más fugas en la actividad entre 20 mujeres con obesidad mórbida
que entre las 20 mujeres del grupo de control (nivel 3). Sin
embargo, además de emparejar por edad, no se mencionó el
emparejamiento de casos y controles en otras variables
importantes, como la paridad.
Todavía parece haber "escasa evidencia preliminar de nivel 1
de que las mujeres moderadamente obesas que pierden peso
tienen menos incontinencia que las que no lo hacen" (Wilson et al
2002). El grado de recomendación se mantiene sin cambios en B.
Fuerzas físicas (ejercicio, trabajo)
Dado que los aumentos en el IMC necesariamente deben traducirse en
aumentos en las fuerzas abdominales que actúan sobre el piso pélvico
así como sobre la vejiga misma, podría asumirse razonablemente que
los aumentos en la presión abdominal que
152INTERVENCIONES DE ESTILO DE VIDA PARA LA DISFUNCIÓN DEL SUELO PÉLVICO
acompañar algunas actividades deportivas o laborales puede
contribuir a la disfunción del suelo pélvico y la incontinencia
urinaria.
Resumen y recomendación de la ICS
El examen de los datos realizado por Wilson & Bø (2002)
sugirió que las mujeres que llevaban una vida sedentaria
podrían tener menos probabilidades de reportar
incontinencia urinaria que sus contrapartes físicamente
activas. Sin embargo, se indicó claramente que esta
recomendación no estaba respaldada por ensayos que
habían evaluado el efecto de alterar o reducir los niveles de
actividad sobre la incontinencia urinaria.
Evidencia de una revisión reciente
Una revisión reciente de la literatura no produjo más evidencia
para fortalecer la recomendación anterior relacionada con el
trabajo o actividades específicas. Stach-Lempinen et al (2004)
llevaron a cabo una exploración exhaustiva de los niveles de
actividad, deporte y estado físico entre 82 mujeres incontinentes
de 28 a 80 años de edad remitidas a una clínica de ginecología del
hospital para el tratamiento de la incontinencia urinaria. Su
conclusión fue que las mujeres que buscan tratamiento para la
incontinencia urinaria informan niveles similares de actividad
física que las mujeres continentes. Además, concluyeron que la
cura conservadora o quirúrgica exitosa de la incontinencia
urinaria no resultó en aumentos en los niveles de actividad en las
mujeres curadas de la incontinencia a largo plazo.
Ningún estudio ha examinado el efecto sobre la incontinencia
urinaria del cese de actividades provocativas, por lo que el grado
de recomendación se mantiene en C.
De fumar
Comúnmente se sostiene que los fumadores tienen más
probabilidades que los no fumadores de tener tos crónica.
Debido a que la tos está relacionada con aumentos en la presión
abdominal, es probable que la tos contribuya a la disfunción del
tracto urinario inferior generalmente asociada con la IUE genuina
(Bump & McLish 1994).
Resumen y recomendación de la ICS
En la revisión del tratamiento conservador en mujeres, no se
examinaron estudios que mostraran que dejar de fumar
resuelve o reduce la incontinencia urinaria (Wilson & Bø
2002). Las recomendaciones surgieron de un estudio de
casos y controles y una serie de estudios transversales y se
colocaron en el nivel C.
Evidencia de una revisión reciente
Más recientemente, un estudio realizado por Dalosso et al
(2003) mostró un mayor riesgo de aparición de SUI y OAB
durante un período de estudio de 1 año en mujeres que
informaron ser fumadoras actuales. Este fue un análisis
longitudinal prospectivo bien realizado de la relación entre
una serie de factores del estilo de vida y la aparición de IUE y
OAB durante un período de 1 año que proporciona un mayor
nivel de evidencia que respalda el efecto del tabaquismo en
el desarrollo de IUE y OAB (nivel 2). No se encontraron
estudios que examinaran el impacto de dejar de fumar sobre
los síntomas de la incontinencia urinaria. Por tanto, el grado
de recomendación se mantiene en C.
Factores dietéticos
Una serie de factores dietéticos son de interés con
respecto al tratamiento de la incontinencia. Estos
incluyen la cafeína, la ingesta diaria total de líquidos, el
alcohol y la dieta en general. Cada uno de estos factores
fue revisado individualmente por Wilson y Bø (2002) en
relación con el manejo conservador de la incontinencia
urinaria en mujeres.
Cafeína
La cafeína es la droga estimulante más consumida en el
mundo y es bien conocida por sus efectos diuréticos y
estimulantes (Creighton & Stanton 1990). La revisión
bibliográfica actualizada también proporcionó evidencia de
que los refrescos carbonatados también deben considerarse
relevantes.
Resumen y recomendación de la ICS
La evidencia de nivel 1 que respalda la reducción de la cafeína como
un medio para reducir la incontinencia urinaria fue escasa, y solo la
evidencia de nivel 2 y 3 muestra que la ingesta de cafeína está
relacionada con la incontinencia urinaria.
El grado de recomendación para la reducción de cafeína como
parte de una intervención para reducir los síntomas de la vejiga se
colocó en B.
Evidencia de una revisión reciente
Aunque el estudio de Bryant et al estaba disponible en forma de
resumen para la revisión de ICS (Bryant et al 2000), el estudio,
publicado en su totalidad (Bryant et al 2002) reveló una alta tasa de
abandono que podría disminuir el poder de la estadística. análisis
dentro del estudio. Además de esto, hay una confusión de los efectos
de la reducción de la cafeína en la experiencia de los síntomas de
urgencia porque tanto los grupos de intervención como los de control
se sometieron a un entrenamiento de la vejiga.
 ¿Qué tan fuerte es la evidencia para apoyar el impacto de los cambios en el estilo de vida sobre los síntomas de la disfunción del suelo pélvico?153
ingprograma. A pesar de estas deficiencias, se informó una
diferencia significativa en el número de micciones por 24
horas, ocasiones de urgencia por 24 horas y ocasiones de
fuga por 24 horas.
El nivel de evidencia que respalda la reducción de la cafeína en
el tratamiento de la urgencia, la polaquiuria y la incontinencia de
urgencia es cada vez mayor. Sin embargo, la recomendación se
mantiene en el nivel B.
Disminución de la ingesta de líquidos
Se estima que la ingesta promedio de líquidos de adultos sanos
sedentarios en climas templados es de 1220 ml por persona por
día (Valtin 2001). Las personas incontinentes manipulan su
ingesta de líquidos, reduciéndola en un intento de prevenir
episodios de fugas. La ingesta de líquidos es un factor importante
relacionado no solo con la incontinencia urinaria, sino también
con la salud intestinal, especialmente como complemento a la
prevención del estreñimiento.
Resumen y recomendación de la ICS
El equipo de revisión concluyó que la ingesta de líquidos en
general juega un papel menor en la patogenia de la incontinencia
urinaria. Los niveles de evidencia asignados fueron 2-3 y el grado
de recomendación fue B.
Evidencia de una revisión reciente
El estudio de Dalosso et al (2003) respalda la recomendación
de la ICS de que no existe una asociación entre la ingesta
total de líquidos y la aparición de SUI o OAB. El grado de
recomendación se mantiene en B.
Alcohol
Resumen y recomendación de ICS y
evidencia de una revisión reciente
No parece haber asociación entre el consumo de
alcohol y la incontinencia urinaria. La recomendación
está respaldada por datos del estudio prospectivo
longitudinal de 6424 mujeres realizado por Dalosso et
al (2003) que no encontró asociación entre el
consumo de alcohol en varias formas y la
incontinencia urinaria.
Bebidas gaseosas
Un estudio reciente destacó la asociación entre los refrescos
carbonatados y la sintomatología de la vejiga (Dalosso et al
2003). Una asociación significativa e independiente entre la
aparición de OAB e IUE y la ingestión de bebidas
carbonatadas fue un hallazgo sorprendente en este
estudiar. Las discusiones relacionadas con las asociaciones entre la
ingesta total de líquidos y la ingesta de cafeína (como con las bebidas
de cola) no fueron respaldadas por los datos disponibles.
Este estudio no estuvo disponible para su examen por
el equipo de revisión de la ICS. Usando los mismos
niveles de evidencia y grados de recomendación, la
reducción en el consumo de refrescos carbonatados
como parte del manejo de la OAB y la IUE está
respaldada por evidencia de nivel 2 y debe recibir una
recomendación de nivel B.
Dieta
Aunque se puede considerar que la dieta contribuye a la obesidad
y el estreñimiento, solo hay evidencia anecdótica que respalda la
manipulación dietética en el tratamiento de la incontinencia
urinaria.
Resumen y recomendación del ICS:
No hubo evidencia para apoyar ninguna recomendación del
equipo de revisión relacionada con la dieta y la incontinencia
urinaria.
Evidencia de una revisión reciente
Ha habido poca evidencia para apoyar la manipulación
dietética en el tratamiento de la incontinencia urinaria. El
estudio de Dalosso et al (2003) proporcionó pruebas de
nivel 2 de que existe un riesgo reducido de aparición de
OAB asociado con un mayor consumo de verduras, pollo
y pan, así como un riesgo reducido de SUI asociado con
un mayor consumo de pan. Como este es el primer
estudio de la dieta y su asociación con OAB e IUE, el
grado de recomendación se coloca en C en espera del
apoyo de otros estudios.
Estreñimiento
Los estudios epidemiológicos han mostrado asociaciones
entre el estreñimiento y la incontinencia urinaria (Chiarelli et
al 2000), y algunos estudios iniciales mostraron una clara
asociación entre el esfuerzo al defecar y la disfunción del piso
pélvico (Lubowski et al 1988, Snooks et al 1985a). Sin
embargo, no hay estudios que demuestren que la resolución
del estreñimiento reduzca los episodios de SUI o OAB.
Resumen y recomendación de ICS y
evidencia de una revisión reciente
Aunque hay evidencia que respalda que el esfuerzo crónico para
defecar es un factor de riesgo para la incontinencia urinaria
154INTERVENCIONES DE ESTILO DE VIDA PARA LA DISFUNCIÓN DEL SUELO PÉLVICO
y prolapso de órganos pélvicos, no hay pruebas de ensayos de
intervención que demuestren que la reducción del estreñimiento
en pacientes con incontinencia realmente reduce su experiencia
de incontinencia urinaria (evidencia de nivel 2 y 3, con
recomendación: grado C).
RESUMEN DE LOS FACTORES DEL ESTILO DE
VIDA ASOCIADOS CON LA INCONTINENCIA
URINARIA
A la luz de la evidencia proporcionada, parece razonable que las
intervenciones en el estilo de vida dirigidas a modificar los
factores de riesgo asociados con la incontinencia urinaria podrían
incluir consejos relacionados con la reducción del índice de masa
corporal (IMC), el estreñimiento, la ingesta de bebidas
carbonatadas y la cafeína.
Así como existen modelos y teorías que se utilizan para
predecir y mejorar la adherencia a los comportamientos de salud,
existen modelos y teorías que abordan los procesos de cambio de
comportamiento. Una definición comúnmente utilizada de una
teoría es: "Conocimiento organizado sistemáticamente aplicable
en una variedad relativamente amplia de circunstancias, ideado
para analizar, predecir o explicar de otro modo la naturaleza del
comportamiento de un conjunto específico de fenómenos que
podrían usarse como base para la acción". (Van Ryn y Heaney
1992).
MOTIVAR CAMBIOS DE ESTILO DE VIDA
El conocimiento de un problema es insuficiente para motivar el
cambio. Los profesionales de la salud comúnmente creen que
simplemente informar a los pacientes sobre su condición y los
comportamientos de salud que contribuyen es suficiente para
motivar a las personas a cambiar los comportamientos de salud.
La evidencia de lo contrario parecería haber tenido poco
efecto en la forma en que los profesionales de la salud inducían el
cambio de comportamiento en sus pacientes. Es bien sabido que
el conocimiento relacionado con los riesgos para la salud no es
suficiente para alentar a las personas a adoptar comportamientos
saludables. Si el conocimiento en sí fuera suficiente, las tasas de
tabaquismo en los países desarrollados serían mínimas.
Las personas son bombardeadas con enormes cantidades de
información, que se interpreta a través de los filtros de sus
experiencias pasadas, antecedentes, creencias, valores y
actitudes. El comportamiento humano es complejo, y entender
cómo fomentar el cambio de comportamiento es aún más
complejo. Se han ideado muchas teorías en un intento de
comprender y promover cambios en el comportamiento de la
salud. Todas estas teorías se basan en el hecho de que la salud
está mediada por algún comportamiento y que los
comportamientos de salud tienen el potencial de cambiar.
La mayoría de las teorías de cambio de comportamiento han
surgido de las ciencias sociales y del comportamiento que, a su
vez, han tomado prestadas disciplinas como la sociología, la
psicología, la gestión y el marketing. Las teorías derivadas de esta
variedad de disciplinas se pueden utilizar para proporcionar un
marco o modelo que podría utilizarse para sustentar la
planificación, adopción y evaluación de comportamientos de
salud.
El Capítulo 7 ha proporcionado una comprensión de las estrategias
conductuales relacionadas con la adherencia del paciente a los
protocolos de tratamiento prescritos. Aunque se puede observar cierta
superposición de estrategias, los modelos descritos aquí están
específicamente relacionados con la promoción de la salud: la
adopción de comportamientos de salud específicos. De acuerdo con la
evidencia presentada en relación con la promoción de la continencia,
los comportamientos de salud modificables que podrían discutirse con
los pacientes incluyen la restricción de bebidas carbonatadas
(gaseosas) y cafeína y el mantenimiento o reducción del IMC. La
atención a los problemas relacionados con el IMC debe,
necesariamente, involucrar la manipulación de la dieta, así como el
aumento de los niveles de actividad. Sin embargo, es poco probable
que el simple hecho de decirle al paciente que la pérdida de peso
mejore los síntomas de la vejiga tenga algún impacto a menos que se
implementen estrategias de modificación del comportamiento.
Las estrategias de modificación de conducta se basan en
una serie de modelos teóricos en evolución. Entre los
modelos teóricos que se han desarrollado, algunos están
destinados a proporcionar comprensión, mientras que otros
están dirigidos más específicamente a desarrollar protocolos
de intervención efectivos. Entre los modelos más utilizados
para desarrollar estrategias de uso a nivel individual se
encuentran el Modelo de Creencias de Salud, las Teorías de
Acción Razonada y Comportamiento Planificado, el Modelo
Transteórico o de Etapas de Cambio y la Teoría Cognitiva
Social.
La Tabla 8.3 establece las teorías de comportamiento de salud y cómo se
pueden implementar para optimizar las intervenciones de promoción de la
continencia/cambio de comportamiento/estilo de vida.
A partir de la tabla, es claro ver que las teorías presentadas se
superponen en una serie de cuestiones y, en general, tienen más
cosas en común que diferencias.
En resumen, los puntos principales enfatizados por las teorías
recopiladas son los siguientes.
• Conocimientos y creencias sobre la salud. Si bien abogan
por la educación para la salud, todas las teorías enfatizan
el papel de la individualización: personalizar la
información para que los individuos la consideren
relevante y pertinente.
• La creencia de un paciente en su propia capacidad para hacer
lo que se le pide. Explorar los sentimientos de competencia
del paciente en relación con el comportamiento y alentar la
práctica repetida y bien supervisada para mejorar la
autoeficacia y la autoestima.
 Cambios de estilo de vida motivadores155

Tabla 8.3Modelos teóricos de cambio de comportamiento y sus implicaciones para la práctica

Teoría y autores Modelo de creencias sobre la salud (HBM) (Becker 1974)

Descripción Uno de los primeros intentos de explicar el comportamiento de salud.

El HBM amplía el uso de variables psicosociales para explicar el comportamiento de salud preventiva al
delinear las percepciones o creencias subjetivas de las personas acerca de su salud.
Numerosos estudios de la HBM proporcionan un apoyo empírico sustancial para su utilidad en la salud
planificación de la educación.

La evidencia respalda la efectividad de este modelo en el desarrollo de la promoción de la continencia

programas
Conceptos clave El HBM se basa en tres factores esenciales: la disposición del individuo para considerar el comportamiento
cambios para evitar enfermedades o minimizar los riesgos para la salud; la existencia de fuerzas en el entorno
del individuo que impulsan el cambio (señales para la acción) y lo hacen posible; los comportamientos mismos. El
HBM afirma que para emprender una acción de salud preventiva, las personas deben creer que están
susceptible a la incontinencia o que es probable que empeore la gravedad de la incontinencia actual;
que la incontinencia y sus secuelas son graves; que la acción será beneficiosa; y que los beneficios
superarán cualquier costo o desventaja.
Barreras a la acción.
Señales para la acción.

Autoeficacia: confianza en la realización de la intervención.

Implicaciones para Los siguientes conceptos deben explorarse con el paciente y debe proporcionarse la información pertinente:
práctica Percepciones de los pacientes sobre susceptibilidad, gravedad y evolución de su enfermedad. Corregido si
poco realista.
La comprensión de los pacientes del impacto que el comportamiento de salud puede tener en su condición. Es necesario
estar de acuerdo en que el comportamiento de salud será beneficioso y valioso.
Es necesario explorar las barreras para la adopción del comportamiento de salud, permitiendo que el paciente sugiera
cómo se pueden superar las barreras percibidas.
Los recordatorios deben instigarse para fomentar el comportamiento.
El paciente debe demostrar la acción requerida.
Debe ser capaz de practicar repetidamente hasta que sea competente.
Se alienta al paciente a establecer metas iniciales y alcanzables relacionadas con el comportamiento.

Teoría y autores Teoría de la acción razonada y el comportamiento planificado (Ajzen & Fishbein 1980)

Descripción Desarrollado para explicar el comportamiento que se puede cambiar.

Asume que las personas toman decisiones racionales y predecibles en circunstancias bien definidas.
También asume que elintenciónactuar es el determinante más importante de la acción y todos
los factores relacionados con la acción particular deberán filtrarse a través de la intención inicial. Si las creencias
personales y las presiones sociales son lo suficientemente fuertes, es probable que la intención se traduzca en
acción.
Es probable que las intenciones de una persona sean mayores si siente que tiene suficiente control personal sobre
el comportamiento.

Conceptos clave Actitud hacia el comportamiento.

Expectativas de resultado.
Valor de las expectativas de resultados.
Creencias de los demás.
Motivo para cumplir con los demás.
Control personal percibido sobre el comportamiento.
156INTERVENCIONES DE ESTILO DE VIDA PARA LA DISFUNCIÓN DEL SUELO PÉLVICO

Tabla 8.3Modelos teóricos de cambio de comportamiento y sus implicaciones para la práctica—continuación

Implicaciones para Explorar

práctica Actitudes del paciente ante la conducta requerida. Lo que el
paciente cree que podría ser el resultado. Cuán importante
es el resultado esperado para el paciente.
Qué impacto podrían tener los demás en el comportamiento (p. ej., una actitud familiar de comer más
verduras).
Lo que el paciente cree que pensarán los demás.
Cuánto control siente el paciente en relación con la conducta.

Teoría y autores Modelo transteórico (etapas de cambio) (Prochaska & DiClemente 1984)

Descripción Integra una serie de principios y comportamientos de otros modelos.

Basado en la suposición de que una intención de actuar (o comportarse) precede inmediatamente a esa acción o
comportamiento.

Mira de cerca los factores relacionados con la intención de realizar en lugar de la conducta en sí. La evaluación de
la etapa que ha alcanzado un paciente puede dar una indicación de la probabilidad de que
cumplirá con los requisitos de intervención.
La mayoría de los pacientes que buscan ayuda han avanzado a través de las etapas iniciales de cambio y están en
etapa de contemplación o preparación.

Conceptos clave Etapas de cambio

Precontemplación: toma de conciencia. Contemplación:
reconocimiento de los beneficios del cambio. Preparación:
identificación de barreras.
Acción: el programa o intervención.
Mantenimiento: reconocimiento de que la recaída es una gran posibilidad.

Implicaciones para Discutir los beneficios del cambio de comportamiento.

práctica Discuta las consecuencias y el progreso probable si no se promueven cambios.
Permita que el paciente identifique las barreras para el cambio de comportamiento. ¿Puede el paciente ofrecer soluciones a
superar las barreras?
Elaborar una intervención a medida.
Permita que el paciente repita los componentes del programa con sus propias palabras para garantizar la comprensión
Verifique la autoeficacia.
Supervise el progreso de cerca.
Utilice registros escritos por el paciente (por ejemplo, un diario) en lugar de autoinformes para la mayoría de las
variables. Hable de esto con el paciente y ponga en marcha estrategias preparadas.

Teoría y autores Teoría Cognitiva Social (Bandura 1977, 1982)

Descripción Aborda los determinantes subyacentes del comportamiento de la salud, así como los métodos de cambio.
Observa la interacción continua entre el individuo, el entorno y el comportamiento. Agrega cogniciones a
las relaciones.
Organiza los elementos cognitivos y conductuales del cambio de comportamiento. Reconoce el
refuerzo conductual como externo, interno, directo, observacional o
autorrefuerzo.
Profesional de la salud visto más como un agente de cambio que como un intervencionista al desarrollar
competencias personales del paciente.
 ¿Cómo se pueden fomentar los cambios en el estilo de vida en la práctica clínica?157

Tabla 8.3Modelos teóricos de cambio de comportamiento y sus implicaciones para la práctica—continuación

Conceptos clave Expectativas

Autocontrol: comportamiento dirigido a un objetivo.

Aprendizaje observacional: observar la recompensa por un comportamiento particular.

Autoeficacia: la creencia en la capacidad de realizar con éxito el comportamiento.

Implicaciones para ¿Qué ve el paciente como un resultado probable del cambio de comportamiento?
práctica Para empezar, haga hincapié en los beneficios tangibles a corto plazo para aumentar la sensación de autocontrol. Explorar el
valor que se le da al resultado, especialmente por parte de los compañeros.
El paciente debe sentirse seguro de su autocontrol independientemente del entorno. Discutir
estrategias de afrontamiento para situaciones en las que el autocontrol puede ser menor.

• La importancia de lo que un paciente percibe como
'normal' en relación con las influencias y valores de su
grupo social. La influencia del grupo social del paciente
como modelo a seguir, la familia y las influencias de los
compañeros.
• Los pacientes avanzan y retroceden a lo largo de un continuo
de cambio o disposición para cambiar.
• Conciencia del impacto de los factores socioeconómicos y
ambientales en la capacidad del paciente para adoptar
comportamientos específicos.
• La importancia de cambiar el entorno de un paciente o
las percepciones del entorno cuando impacta en su
progreso (Nutbeam & Harris 2004)
¿CÓMO PODRÍAN FOMENTARSE LOS CAMBIOS DE
ESTILO DE VIDA EN LA PRÁCTICA CLÍNICA?
Los profesionales de la salud tienden a hacer suposiciones
inapropiadas sobre los pacientes y el cambio de comportamiento.
Es probable que tengan un impacto negativo en el resultado de la
consulta e incluyen suposiciones tales como: el paciente 'debería'
y, por lo tanto, 'quiere' cambiar, que 'ahora' es el mejor momento
para que el paciente cambie, que la atención médica el
profesional es el 'experto' y sabe lo que es mejor para el paciente
(Emmons & Rollnick 2001).
Para mejorar las interacciones de los profesionales de la salud con
los pacientes relacionados con el cambio de comportamiento, Rollnick
y Heather (1992) desarrollaron una excelente técnica para negociar el
cambio de comportamiento en un entorno clínico. En un examen
detallado, esta técnica de entrevista centrada en el paciente parece
estar respaldada por varios de los modelos descritos anteriormente.
Originalmente desarrollada para permitir entrevistas motivacionales
relacionadas con el abuso de sustancias, la estrategia es fácilmente
adaptable para adaptarse a cualquier intervención conductual
relacionada con cambios en el estilo de vida, y los médicos de atención
primaria tienen
informó que el método es aceptable (Rollnick et al 1997).
Este método de entrevista ha sido utilizado con éxito por
varias profesiones que trabajan en los campos del abuso
del alcohol, la diabetes mellitus y el tabaquismo (Rollnick
et al 1999, Sellman et al 2001) y una revisión sistemática
de la eficacia del método muestra que es superior a otras
entrevistas (Dunn et al 2001).
La técnica se basa en el concepto de disposición al cambio y
en el hecho de que la decisión de un paciente de cambiar de
comportamiento puede avanzar y retroceder a lo largo de un
continuo (Prochaska y DiClemente 1984, véase la tabla 8.3). Esta
ambivalencia es una de las principales razones por las que dar
consejos tiene una eficacia tan limitada. Los pacientes solo
aceptarán consejos y actuarán en consecuencia cuando estén
listos. A menudo experimentan sentimientos de ambivalencia
hacia el cambio de comportamiento y el uso de técnicas de
entrevista motivacional brinda la oportunidad de establecer una
relación con el paciente y explorar la importancia percibida del
cambio de comportamiento a través de sus ojos, para
proporcionar información si es necesario y también explorar sus
sentimientos de confianza ( autoeficacia) relacionados con el
cambio de comportamiento.
La entrevista motivacional requiere habilidades de
entrevista que los profesionales de la salud utilizan
comúnmente, como la escucha activa y la empatía. El uso
de preguntas abiertas y cerradas también es un
componente importante de la entrevista motivacional
(Emmons & Rollnick 2001).
La base teórica de la estrategia de entrevista da importancia a
conceptos como la disposición (relacionado con el Modelo de
Etapas de Cambio), la importancia del comportamiento
(relacionado con el Modelo de Creencias en Salud), los conceptos
de creencias y expectativas de resultados del propio paciente
(relacionado con el Teoría del Comportamiento Planificado) y la
confianza del paciente en su capacidad de cambio (relacionada
con la autoeficacia).
La estrategia de entrevista descrita por Rollnick se puede
incorporar fácilmente dentro de una promoción de la continencia.
158INTERVENCIONES DE ESTILO DE VIDA PARA LA DISFUNCIÓN DEL SUELO PÉLVICO
intervención. Como con cualquier estrategia de
intervención, la confianza profesional viene con la
práctica y la experiencia.
¿HAY EVIDENCIA DEL USO DE MODELOS DE
CONDUCTA DENTRO DE LA PROMOCIÓN DE
LA CONTINENCIA?
Los profesionales de la salud utilizan intervenciones
conductuales a diario sin saberlo. Los protocolos de
tratamiento se emiten regularmente de manera 'de arriba
hacia abajo' con los profesionales de la salud asumiendo que
habiendo recibido la información, los pacientes sabrán la
importancia de cambiar su comportamiento y
posteriormente procederán a hacerlo. Nada podría estar más
lejos de la verdad (Rollnick & Heather 1992).
Muchos programas de promoción de la continencia
incorporan técnicas conductuales dentro de sus programas
de manera ad hoc, pero es importante examinar la evidencia
de respaldo disponible dentro de la promoción de la
continencia.
Chiarelli y Cockburn (1999) utilizaron el modelo de
creencias sobre la salud como marco para sustentar el
desarrollo de un programa de promoción de la continencia
posnatal implementado con éxito. El estudio de Chiarelli &
Cockburn también empleó estrategias de mercadeo social en
el desarrollo de materiales utilizados dentro del programa.
Se mostró una tendencia significativamente positiva en las
proporciones de mujeres que se adhirieron a los protocolos
de ejercicios del suelo pélvico en niveles adecuados en el
grupo de intervención en comparación con las del grupo de
control (p = 0,001 Mantel Haenzel Chi Square).
Sin embargo, hay poca evidencia que demuestre que otras
intervenciones se han basado en alguno de los diversos modelos de
cambio de comportamiento.
Cuando se están desarrollando nuevos programas de
promoción de la continencia, ya sean protocolos de tratamiento
individual para uso en una práctica de fisioterapia o programas
de promoción de la continencia para uso en mujeres posnatales o
en un entorno de cuidado de ancianos, parece racional que se
basen en un marco probado como el que se proporciona. por los
distintos modelos. Al desarrollar programas dirigidos al cambio
de comportamiento, es necesaria una mayor exploración
formativa para determinar las diversas creencias y percepciones
que subyacen a las actitudes, la motivación y el comportamiento.
Cuando esto se haya logrado, podrían seguir programas de
promoción de la salud/continencia más efectivos.
RECOMENDACIONES CLÍNICAS
El siguiente es el menú de estrategias sugeridas como
marco para la técnica de entrevista que podría
puede usarse fácilmente dentro de una consulta de promoción de
la continencia (Emmons & Rollnick 2001, Rollnick & Heather 1992).
Establecer una relación/introducir el tema
Esto proporciona una comprensión de las
preocupaciones del cliente sobre el cambio sugerido y
permite una comprensión más profunda del
comportamiento en el contexto de la persona. El uso
de preguntas abiertas demuestra al paciente que le
preocupa 'su historia'.
Explore lo que saben sobre el comportamiento en relación
con ellos personalmente.
Levantando el tema
Aquí es importante verificar que el paciente esté feliz de
hablar sobre el tema.
Evaluar la disposición del paciente al cambio.
Pregunte directamente a los pacientes cómo se sienten acerca de
cambiar el comportamiento. Mediante el uso de frases como 'en una
escala del uno al 10, uno no está absolutamente dispuesto y 10 está
listo, ahora mismo, para intentarlo', se puede evaluar fácilmente la
disposición del paciente para cambiar.
Proporcionar retroalimentación y crear conciencia
sobre las consecuencias del comportamiento.
Se pueden introducir datos objetivos en este punto, se puede
explorar la necesidad del paciente de obtener más
información y se pueden discutir sus preocupaciones junto
con sus sentimientos de autoeficacia. En este punto, se
deben hacer ofertas de más apoyo, especialmente si el
paciente siente poca confianza en su capacidad para lograr el
cambio requerido.
Si hay poca disposición para cambiar, esto debe
reconocerse y preguntas como '¿de qué se tratan las
cosas? . . (el comportamiento) . . . ¿Eso te preocupa?
Si el paciente parece indeciso
Describa cómo otros pacientes han enfrentado la
misma situación, pero tenga cuidado de enfatizar que
'el paciente sabe más' y apóyelos en cualquier
decisión que tomen. En algunos casos, es mejor
posponer el tema hasta que el paciente esté más
dispuesto a cambiar.
La breve descripción se proporciona aquí para mostrar cómo
se puede alentar a los pacientes a convertirse en colaboradores
activos para cambiar sus comportamientos de salud mediante el
uso de un método de empoderamiento que se sustenta

por las teorías de cambio de comportamiento más
utilizadas.
Es importante que los proveedores de atención médica especializada se
den cuenta de la necesidad de remitirlos a otros 'expertos en el campo'. Por
ejemplo, cuando la pérdida de peso es el resultado deseado,
REFERENCIAS
Abrams P, Comité AT 2002 Niveles de evidencia y grados de
recomendación. En: Abrams P, Cardozo L, Khouri S et al
Incontinence. Publicación de salud, Plymouth, Reino Unido
Ajzen I, Fishbein M 1980 Comprender las actitudes y predecir
comportamiento. Prentice–Hall, Englewood Cliffs, Nueva Jersey
Bandura A 1977 Teoría del aprendizaje social. Prentice–Hall, Englewood
Acantilados, Nueva Jersey
Bandura A 1982 Mecanismo de autoeficacia en la agencia humana.
Psicólogo estadounidense 37 (2): 122–147
Becker M 1974 El modelo de creencias sobre la salud y la salud personal
comportamiento. Health Education Monographs 2:324–508
Bø K, Borgen J 2001 Prevalencia de estrés y urgencia urinaria
incontinencia en deportistas de élite y controles. Medicina y ciencia en
deportes y ejercicio 33 (11): 1797–1802
Brown J, Grady D, Ouslander JG et al 1999 Prevalencia de
incontinencia y factores de riesgo asociados en mujeres
posmenopáusicas. Obstetricia y Ginecología 94(1):66–70
Bryant C, Dowell C, Fairbrother G et al 2000 Un ensayo aleatorio de
los efectos de la cafeína sobre la frecuencia, la urgencia y la
incontinencia de urgencia. Neurourología y urodinámica 19:501–502
Bryant C, Dowell C, Fairbrother G 2002 Reducción de cafeína
educación para mejorar los síntomas urinarios. Revista británica de
enfermería 11 (8): 560–565
Bump RC, McLish DK 1992 Tabaquismo y orina
incontinencia en mujeres. Revista estadounidense de obstetricia y
ginecología 167 (5): 1213–1218
Bump R, McLish D 1994 Fumar cigarrillos y puro genuino
incontinencia urinaria de esfuerzo: una comparación de factores de
riesgo y determinantes entre fumadores y no fumadores. Revista
estadounidense de obstetricia y ginecología 170 (2): 579–582
Burgio KL, Matthews KA, Engel BT 1991 Prevalencia, incidencia
y correlatos de la incontinencia urinaria en mujeres sanas de
mediana edad. El Diario de Urología 146: 1255–1259
Chiarelli P, Brown W, McElduff P 1999 Pérdida de orina: prevalencia
y factores asociados en mujeres australianas. Neurourología y
Urodinámica 18(6):567–577
Chiarelli P, Brown W, McElduff P 2000 Estreñimiento en Australia
mujeres: prevalencia y factores asociados. International
Urogynecology Journal and Pelvic Floor Dysfunction 11:71–78
Chiarelli P, Cockburn J 1999 El desarrollo de una fisioterapia
programa de promoción de la continencia con enfoque en el cliente.
Australian Journal of Physiotherapy 45(2):111–120 Creighton S,
Stanton S 1990 Cafeína: ¿afecta a la vejiga?
Revista británica de urología 66 (6): 613–614
Dalosso H, McGrother C, Matthews RJ et al 2003 La asociación de
dieta y otros factores del estilo de vida con vejiga hiperactiva e incontinencia
de esfuerzo: un estudio longitudinal en mujeres. Revista británica de urología
internacional 92: 69–77
Dunn C, Deroo L, Rivara FP 2001 El uso de breves
intervenciones adaptadas de entrevistas motivacionales en
dominios conductuales: una revisión sistemática. Adicción 96:
1725–1742
Emmons K, Rollnick S 2001 Entrevista motivacional en el cuidado de la salud
escenarios: oportunidades y limitaciones. Revista estadounidense de
medicina preventiva 20(1):68–74
Referencias159
una breve entrevista motivacional dentro de una consulta de
promoción de la continencia podría llevar al paciente hacia este
comportamiento, pero la derivación a un dietista podría ser lo
mejor para el paciente.
Hunskaar S, Arnold E, Burgio K et al 2000 Epidemiología
y la historia natural de la incontinencia urinaria. Revista
internacional de uroginecología y disfunción del suelo pélvico
11:301–319
Kapoor D, Davila GW, Rosenthal RJ et al 2004 Suelo pélvico
disfunción en mujeres con obesidad mórbida: estudio piloto. Investigación
sobre la obesidad 12(7):1104–1107
Lubowski D, Swash M, Nicholls RJ et al 1988 Aumentos en pudendo
Latencia motora terminal nerviosa con esfuerzo para defecar. Revista
británica de cirugía 75: 1095–1097
Maher CG, Sherrington C, Herbert RD et al 2003 Fiabilidad de la
Escala PEDro para calificar la calidad de los ensayos controlados
aleatorios. Fisioterapia 83:713–721
Nutbeam D, Harris E 2004 La teoría en pocas palabras. McGraw-Hill,
Sídney
Nygaard IE, Thompson FL, Svengalis SL et al 1994 Urinario
incontinencia en deportistas nulíparas de élite. Obstetricia y
Ginecología. 84(2):183–187
Prochaska J, DiClemente C 1984 El enfoque transteórico:
cruzando los cimientos tradicionales del cambio. Don Jones/Irwin,
Homewood, IL
Rollnick S, Heather N 1992 Negociar el cambio de comportamiento en
ajustes médicos. Journal of Mental Health 1(1):25–38 Rollnick S, Butler
C, Stott N 1997 Ayudar a los fumadores a tomar decisiones:
la mejora de la intervención breve para la práctica médica general.
Educación y consejería del paciente 31:191–203 Rollnick S, Mason
P, Butler C 1999 Cambio de comportamiento de salud. A
guía para practicantes. Churchill Livingstone, Edinburgh Sellman
JD, Sullivan PF, Dore GM et al 2001 Un estudio aleatorizado
ensayo controlado de terapia de mejora motivacional (MET) para la
dependencia del alcohol de leve a moderada. Revista de estudios sobre el
alcohol 62 (3): 389–396
Snooks SJ, Barnes PRH, Swash M et al 1985a Daño a la pelvis
musculatura del suelo en el estreñimiento crónico. Gastroenterología
89:977–981
Stach-Lempinen B, Nygard C, Laippala P et al 2004 Es físico
actividad influenciada por la incontinencia urinaria. Revista británica
de obstetricia y ginecología 111: 475–480
Subak L, Johnson C, Whitcomb E et al 2002 ¿La pérdida de peso
mejorar la incontinencia en mujeres moderadamente obesas?
Revista internacional de uroginecología y disfunción del suelo
pélvico 13:40–43
Tampakoudis P, Tantanassis, T, Grimbizis G et al 1995 Cigarrillo
Tabaquismo e incontinencia urinaria en mujeres: un nuevo método de
cálculo para medir la exposición al humo. European Journal of
Obstetrics, Gynecology and Reproductive Biologyy 63:27–30
Valtin H 2001 Beba al menos ocho vasos de agua al día. ¿En serio? Es
hay evidencia cientifica para 8x8 por dia? Revista americana de
fisiología. Fisiología reguladora, integradora y comparativa
283(5):R993–R1004
VanRyn M, Heaney C 1992 ¿Cuál es el uso de la teoría? Salud
Educación Trimestral 19(3):315–330
Wilson P, Bø K 2002 Tratamiento conservador en mujeres. En: Cardozo
L, Abrams P, Khoury S et al. Incontinencia. Publicación de salud, Plymouth,
Reino Unido
 161

Capítulo9

Disfunción del suelo pélvico y

fisioterapia basada en la evidencia

CONTENIDO DEL CAPÍTULO

Incontinencia urinaria de esfuerzo femenina 164 Evidencia de estimulación eléctrica para tratar
síntomas de IUE 188
Prevalencia, causas, fisiopatología: dos
vistas, una enfermedad 164 Jacques Conclusión 199
Corcos y Anders Mattiasson
Recomendaciones clínicas 199
Definición de incontinencia urinaria de esfuerzo 164
Referencias 200
Causas y fisiopatología de la IUE 165
vejiga hiperactiva 201
Referencias 170
Introducción 201
Entrenamiento de los músculos del suelo pélvico para el estrés urinario Anders Mattiasson
incontinencia 171
Hiperactividad y cambios orgánicos 202
kari bo
El papel de la uretra y el suelo pélvico 203
Introducción 171
Conclusión 207
Justificación del EMSP para SUI 171
Referencias 207
Métodos 173
Entrenamiento de la vejiga para la vejiga 208
Evidencia de EMSP para tratar la IUE 173
hiperactiva Jean F Wyman
Conclusiones 184
Introducción 208
Recomendaciones clínicas 184
Protocolos de entrenamiento de la vejiga 209
Referencias 184
Prevención 209
Estimulación eléctrica para IUE 187
Tratamiento 209
bary berghmans
Resumen 217
Introducción 187
Recomendaciones clínicas 217
Métodos 188
Referencias 217
162DISFUNCIÓN DEL SUELO PÉLVICO Y FISIOTERAPIA BASADA EN EVIDENCIA

Entrenamiento muscular del suelo pélvico para OAB Conclusión 239

218 kari bo
Referencias 239
Introducción 218
El entrenamiento muscular del suelo pélvico en la prevención y

Justificación del efecto del músculo del suelo pélvico tratamiento de POP 240
entrenamiento para la vejiga hiperactiva 219 Kari Bo y Helena Frawley

Métodos 219 Introducción 240

Evidencia del entrenamiento de los músculos del piso pélvico para Justificación del entrenamiento de los músculos del suelo pélvico en

tratar los síntomas de la vejiga hiperactiva 219 prevención y tratamiento de COP 241

Calidad de la intervención: dosis-respuesta Evidencia de EMSP en la prevención y el tratamiento

problemas 219 de POP 244
Conclusión 221 Conclusión 246
Recomendaciones clínicas 221 Recomendaciones clínicas para el tratamiento 246
Referencias 222 Referencias 247
Estimulación eléctrica para OAB 222 Dolor pélvico 249
bary berghmans
Valoración de la musculatura del suelo pélvico 249
Introducción 222 Helena Frawley y la Dra. Wendy Bower

Justificación de la estimulación eléctrica para Definiciones y clasificación de diferentes

vejiga hiperactiva 223 formas 249

Evidencia de estimulación eléctrica para tratar neuroanatomía 249

vejiga hiperactiva (síntomas) 223
Prevalencia e incidencia 251
Métodos 224
Etiología y fisiopatología 251
Conclusiones 231
Evaluación del dolor y la hiperactividad de PFM 254
Recomendaciones clínicas 231
Medidas de resultado 256
Referencias 232
Resumen 256
Prolapso de órganos pélvicos 233 James
Referencias 257
Balmforth y Dudley Robinson
Tratamiento del dolor PFM y/o
Introducción 233
hiperactividad 258
Clasificación 233 Helena Frawley y la Dra. Wendy Bower

Soportes fasciales de las vísceras pélvicas 234 Intervenciones de estilo de vida 260

Etiología del prolapso de órganos pélvicos 235 Intervenciones cognitivas conductuales 260
Presentación clínica 236 Ejercicio 261

Examen 236 Terapia manual 261

Investigación 237 Entrenamiento para orinar y defecar 261

Tratamiento 237 Terapias adyuvantes 261

 AnFdem de disfunción del suelo pélvicoevaildeenstcree-sbsauseridnaprhyysiniccaolnthineeranpcey163

Manejo del dolor 263 Disfunción eréctil 288

Resumen de los estudios de tratamiento 264 Trastornos del orgasmo y la eyaculación 291
Resumen 264 dolor sexual 293
Recomendaciones clínicas hasta la fecha 264 Referencias 293
Referencias 264 Tratamiento 294
gracia dorey
Disfunción sexual femenina 266
Alessandra Graziottin Disfuncion erectil 294
Evaluación 266 eyaculación precoz 303
La complejidad de la sexualidad de la mujer 266 Referencias 304

Clasificación de FSD 267 incontinencia fecal 304

Historia clínica 267 Introducción 304
Ylva Sahlin y Espen Berner
Trastorno del deseo/interés sexual de la mujer 270
Definición y clasificación 304
Trastornos de la excitación 272
Fisiopatología 306
Trastornos orgásmicos 273
Tratamiento conservador 307
Trastornos de dolor sexual 274
Tratamiento médico 308
Asuntos éticos, legales y de asesoramiento
consideraciones 275 Cirugía 308
Conclusión 275 Recomendaciones clínicas 308

Referencias 275 Referencias 308

Tratamiento 277 Fisioterapia para la incontinencia fecal 309

Alessandra Graziottin Siv Morkved

Introducción 277 estrategia de busqueda de literatura 309

Puntos clave de diagnóstico 278 Calidad metodológica 309
Principios de la terapia de FSD 278 Tamaño del efecto 313

Cuando el fisioterapeuta cuenta 284 Significación clínica 313

Conclusiones 284 Tipo de intervención 314
Referencias 284 Frecuencia y duración del entrenamiento. 314
disfunción sexual masculina 287 Efectos a corto y largo plazo 314

Introducción 287 Recomendaciones basadas en evidencia 314

gracia dorey
Referencias 315
Baja libido 287
164DISFUNCIÓN DEL SUELO PÉLVICO Y FISIOTERAPIA BASADA EN EVIDENCIA
Incontinencia urinaria de esfuerzo femenina
PREVALENCIA, CAUSAS,
FISIOPATOLOGÍA: DOS PERSPECTIVAS, UNA
ENFERMEDAD
Jacques Corcos y Anders Mattiasson
El aspecto más fascinante de la medicina es su constante
evolución a lo largo del tiempo. Esta progresión uniforme se basa
en nuevos hallazgos en nuestros laboratorios, nuevos datos de
investigación clínica, nuevas técnicas de imagen y nuevos puntos
de vista y teorías. La evolución de los conceptos también ha
llegado al 'mundo de la incontinencia', y aquí se propone una
nueva perspectiva de la fisiopatología de la incontinencia urinaria
de esfuerzo (IUE). Por lo tanto, hemos decidido presentar dos
puntos de vista diferentes de la fisiopatología en este capítulo:
uno clásico y el otro 'revolucionario'. El modelo clásico podría
criticarse fácilmente porque carece de evidencia para la mayor
parte de su base. Sin embargo, tiene las ventajas de la claridad y
la simplicidad. El nuevo modelo revolucionario que proponemos
se basa en una nueva forma de pensar sobre la estructura y la
función (causa + consecuencia) (Mattiasson 2001, 2005).
DEFINICIÓN DE ESTRÉS
INCONTINENCIA URINARIA
Prevalencia de IUE en mujeres
La mayoría de las encuestas publicadas sobre la prevalencia de la
incontinencia la han evaluado como un todo. Dos encuestas
recientes que informaron sobre la incontinencia urinaria (IU) en
Europa y en los EE. UU. la definieron como cualquier pérdida que
se produjo en los últimos 30 días (Hunskaar et al 2004, Kinchen et
al 2003). Sus resultados generales fueron congruentes,
mostrando una prevalencia promedio de IU de 35 y 37%,
respectivamente. En estos estudios, la IUE, con un 37 y un 42 %,
respectivamente, pareció ser el tipo más prevalente, mientras
que la incontinencia mixta se encontró en un 33 y un 46 %. Se
obtuvieron números similares en encuestas anteriores (Burgio et
al 1991, Hannestad et al 2000, Yarnell et al 1981). Sin embargo,
Hampel et al (1997) realizaron un metanálisis de 48 informes y
llegaron a una incidencia de IUE ligeramente mayor del 49 %, con
solo un 29 % de incontinencia mixta.
Las dificultades para diferenciar los tipos de incontinencia se
relacionaron con el hecho de que la mayoría de los estudios se
basaron en entrevistas telefónicas o directas, lo que hizo que el
diagnóstico de la IUE fuera incompleto ya que no se realizaron
pruebas urodinámicas.
Algunos investigadores han informado sobre la gravedad
de la incontinencia midiendo la frecuencia de los episodios
de pérdida y la cantidad de orina perdida o ambas (Diokno et
al 1986, Sandvik et al 1993, 2000). Estos dos parámetros
deben considerarse muy subjetivos porque el primero deriva
del recuerdo de incidentes, que pueden resultar difíciles para
algunos pacientes ancianos, y el segundo se atribuye a la
percepción personal, la higiene y los mecanismos de
afrontamiento.
Lo que es más significativo para los cuidadores es la
"molestia" de la incontinencia. Sandvik et al (2000),
tratando de igualar la 'molestia' y la gravedad de la
incontinencia, determinaron que solo el 20% de las
mujeres con incontinencia 'sufrían' de incontinencia
molesta y grave.
La edad es un parámetro importante en la prevalencia,
severidad, molestia y cualquier otra variable estudiada. La SUI
ocurre principalmente en mujeres jóvenes y perimenopáusicas
(Hunskaar et al 2004). La incontinencia mixta aumenta más allá
de la menopausia y se ha convertido en el tipo de incontinencia
más prevalente en la séptima década de la vida.
En conclusión, la IUE parece ser el tipo de incontinencia
más frecuente reportado en la literatura. Sin embargo, la
prevalencia más relevante para los cuidadores debería ser el
número de enfermos que buscan tratamiento, aunque este
número puede variar según el tipo de tratamiento ofrecido.
Lo más probable es que los pacientes con incontinencia
acepten más fácilmente un enfoque no invasivo, como los
ejercicios del suelo pélvico, en lugar de un procedimiento
quirúrgico, y el número de pacientes que buscan tratamiento
puede depender de la invasividad de la intervención ofrecida.
Tales estudios no existen según nuestras lecturas, y
probablemente nunca se realizarán, dada la complejidad de
los cuestionarios que se requerirían. Estos cuestionarios
deben tener en cuenta varios parámetros personales, así
como una buena comprensión de los diferentes tipos de
tratamiento. Por lo tanto, una encuesta a gran escala parece
difícil de realizar. Sin embargo, se deben analizar los estudios
epidemiológicos existentes y futuros, teniendo en
Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.com
Tenga en cuenta estas importantes consideraciones que explican por
qué un gran número de pacientes con incontinencia ni siquiera
consultan a un médico.
CAUSAS Y FISIOPATOLOGÍA DE LA IUE
La vista clásica
La incontinencia urinaria es el resultado final de una o varias
causas importantes. La integridad de la vejiga y el esfínter son
necesarios para asegurar una continencia normal en hombres y
mujeres, pero globalmente la IU es más frecuente en mujeres
que en hombres (Hunskaar et al 2004). Muchas razones podrían
explicar esta diferencia de género: diferencias en la anatomía de
los músculos y ligamentos del piso pélvico que sostienen la vejiga
y el esfínter, el efecto del parto y la lesión materna en la
estructura pélvica y el esfínter, y el papel de las hormonas que
tienen receptores importantes en la vejiga, el esfínter y el área
vaginal. Finalmente, los factores genéticos aún no bien
estudiados podrían explicar las tendencias raciales y familiares de
la incontinencia.
Koelbl et al (2002) propone una clasificación de las
causas de la incontinencia en las mujeres y se resume en
el Cuadro 9.1.
Recuadro 9.1:Clasificación clásica de la incontinencia
CAUSAS GENERALES DE INCONTINENCIA
• Anomalías congénitas
• Lesiones y enfermedades del sistema nervioso
• Anomalías de la propia vejiga
- músculo
- tejido conectivo
– inervación
° aferentes sensoriales
° control somatosensorial y coordinación
del esfínter
• Tejido conectivo del tracto urinario inferior (LUT)
• Envejecimiento
CAUSAS ESPECÍFICAS DE LA INCONTINENCIA EN LA MUJER
• Incontinencia urinaria de esfuerzo genuina (IUE)
– debilidad uretral
– relajación vaginal
• Factores contribuyentes específicos
– anatomía del suelo pélvico, hiato del elevador,
tamaño y fuerza muscular
– parto y lesiones maternas
– soporte vaginal de la uretra
– envejecimiento
• Menopausia
Incontinencia urinaria de esfuerzo femenina165
Causas generales y específicas
Anomalías congénitasafectan principalmente al sistema
nervioso central (SNC) (p. ej., mielomeningocele, agenesia sacra,
escoliosis grave). La mayoría de estas lesiones producen una
vejiga hiperactiva neurogénica. Sin embargo, las lesiones más
bajas, que afectan a los segmentos inferiores de la médula,
pueden conducir a un síndrome de cauda equina con deficiencia
del esfínter y/o vejiga arrefléxica. Otras anomalías congénitas (p.
ej., extrofia vesical) afectan a la propia vejiga y su mecanismo de
esfínter, que a menudo solo está parcialmente desarrollado
(Koelbl et al 2002).
Lesiones y enfermedades del sistema nervioso(ej.,
esclerosis múltiple, lipomas y otros tumores benignos o
malignos) son causas adicionales de incontinencia. En la
misma línea de pensamiento, la incontinencia en estas
situaciones se debe principalmente a una vejiga hiperactiva
neurogénica, pero las lesiones inferiores, como la
compresión del disco, los tumores sacros, las lesiones sacras
y las neuropatías (por ejemplo, diabetes mellitus o toxinas) se
asocian con debilidad esfinteriana y una vejiga hipofuncional.
Con todas estas lesiones, la incontinencia se relaciona con
hiperactividad del detrusor, dando lugar a incontinencia de
urgencia, rebosamiento en el caso de un detrusor
hipocontráctil o IUE si el esfínter es hipofuncional.
Anomalías del detrusor y su inervación.El tejido
conjuntivo no es un componente importante del detrusor
normal porque las células del músculo liso están dispuestas
muy juntas (Gosling 1997). El tejido conjuntivo aumenta en la
vejiga obstruida, lo que sugiere que algunas fibras
musculares lisas se convierten de un fenotipo contráctil a
uno sintético de colágeno. La transformación del colágeno de
la vejiga no se observa con el envejecimiento. En ambos
modelos se observa denervación, pero en mucha menor
medida en la vejiga envejecida. En mujeres con IUE pura no
hay alteraciones estructurales de la pared vesical salvo los
cambios habituales secundarios al envejecimiento.
Efecto del embarazo y el parto.en el tracto urinario
inferior (LUT). Para el suelo pélvico, el parto es
probablemente el período más "estresante" en la vida de una
mujer. Sin embargo, se sabe muy poco sobre la relación
entre el parto, los cambios en el suelo pélvico y la IUE. Es
ampliamente reconocido que la IUE puede ser una
consecuencia del embarazo/parto y que, por lo general, el
embarazo empeora la IUE preexistente (Hojberg et al 1999).
Según Koebel et al (2002), el parto vaginal podría provocar
IUE a través de cuatro mecanismos principales.
1.Lesión de los soportes del tejido conectivo por el
proceso mecánico del parto vaginal.
2.Daño vascular a las estructuras pélvicas como resultado de la
compresión de la parte de presentación del feto durante el
trabajo de parto.
3.Daño a los nervios y/o músculos pélvicos por
trauma durante el parto.
166DISFUNCIÓN DEL SUELO PÉLVICO Y FISIOTERAPIA BASADA EN EVIDENCIA
4.Lesión directa al tracto urinario durante el trabajo de parto
y el parto. Los cambios fisiológicos que produce el
embarazo pueden hacer que la mujer sea más
susceptible a estos procesos fisiopatológicos.
La fuerza muscular del piso pélvico disminuye después del parto.
Para algunos autores vuelve al rango normal unas semanas después
(Peschers et al 1997). Para otros hay una debilidad persistente
(Dumoulin et al 2004). La incontinencia parece estar relacionada con
varios parámetros (p. ej., uso de fórceps, duración del trabajo de parto,
número de partos, movilidad preexistente del cuello de la vejiga).
También parece que existe una estrecha relación entre la analgesia
epidural durante el trabajo de parto y la gravedad de las lesiones del
suelo pélvico (Cutner & Cardozo 1992, Francis 1960). A menudo se
informa que las episiotomías empeoran la disfunción del suelo pélvico
posparto. Sin embargo, la evidencia rara vez está disponible y su
relación con la SUI no está probada (Hong et al 1988).
Envejecimiento. La incontinencia en general es más frecuente en
los ancianos. Sin embargo, la prevalencia de IUE está relativamente
disminuida debido al aumento de la incontinencia mixta. El
envejecimiento en la mujer modifica cualitativamente la musculatura
del suelo pélvico. Los números proporcionales de fibras musculares de
contracción lenta y rápida cambian con la edad, según lo informado
por Koelbl et al (1989), quienes tomaron biopsias del piso pélvico de
mujeres ancianas con incontinencia. Además, la respuesta a la
estimulación eléctrica y la electromiografía se modifica con el
envejecimiento (Smith et al 1989). Estos hallazgos son consistentes con
las dos principales causas clásicas de incontinencia, la deficiencia
intrínseca del esfínter (ISD) y la hipermovilidad del cuello vesical/
uretral. Creemos firmemente que la IUE en mujeres siempre se asocia
con deficiencia esfinteriana. En nuestra opinion, la relajación del piso
pélvico que conduce a diferentes grados de prolapso es solo una de
las causas de la disfunción esfinteriana. Esto está respaldado por el
hecho de que numerosas mujeres con prolapso pélvico y/o
hiperlaxitud del cuello de la vejiga no tienen incontinencia y, por lo
tanto, tienen un esfínter competente. Este punto de vista es
compartido por Chaikin et al (1998) y Kayigil et al (1999).
Hiperlaxitud uretral y del cuello vesical
Para ser completamente funcional, la uretra debe estar sostenida
por una estructura 'no elástica', originalmente el ligamento
pélvico de la uretra, que proporciona un respaldo contra el
aumento de las fuerzas abdominales que comprimen la uretra.
Esta es la base de la 'teoría de la hamaca' popularizada por
DeLancey (1994). La pérdida de dicho soporte conduce a lo que
clásicamente se denomina hiperlaxitud uretral o descenso
rotacional de la uretra alrededor del hueso púbico. Durante
mucho tiempo se consideró que este concepto era la causa
principal de la IUE. También fue la base de la teoría de la
transmisión de presión (Athanassopoulos et al 1994, Enhorning
1960), y el desarrollo posterior de 'eslingas' para el tratamiento.
de mujeres con IUE. La relajación del soporte uretral se
puede atribuir a numerosos factores, incluidos el parto, los
ejercicios extenuantes, la denervación pélvica después de
una cirugía y un traumatismo, y probablemente elementos
genéticos que aún no se han probado.
La teoría de la hipermovilidad uretral es fácil de entender
y explica el éxito de la cirugía para reparar la IUE. Sin
embargo, el hecho de que la IUE ocurra sin una uretra
hipermóvil y que el fracaso de la cirugía no siempre se asocie
con la recurrencia de la hiperlaxitud deja mucho espacio para
un segundo concepto fisiopatológico importante, la
deficiencia intrínseca del esfínter (ISD).
Deficiencia intrínseca del esfínter
La uretra femenina es un órgano corto pero complejo
íntimamente conectado con la vejiga y las estructuras del
piso pélvico. Anatómicamente, se puede aislar y describir con
mucha precisión (DeLancey et al 2002), pero su funcionalidad
no se puede estudiar por separado (Corcos & Schick 2001).
Además de su componente esfinteriano de músculo liso
proximal y su rabdoesfínter de la uretra media, la pared de la
uretra comprende una cubierta muscular externa y una
membrana epitelial interna que se continúa con el urotelio de
la vejiga. La capa externa de músculo liso se extiende a lo
largo de la uretra y está formada esencialmente por fibras
longitudinales, mientras que las fibras circulares son raras.
La inervación de este recubrimiento es principalmente
parasimpática y su función parece ser acortar y abrir la luz
uretral durante la micción (Ek et al 1977).
La lámina propia de la uretra cubre toda la longitud de
la uretra. Está revestido por el urotelio uretral y descansa
sobre una rica capa de plexo vascular y glándulas
mucosas, que lo separa de las capas de músculo liso. El
plexo vascular es importante para la continencia normal y
se ha demostrado que es muy sensible a los niveles
hormonales en las mujeres (Dokita et al 1991, Persson &
Andersson 1992). Un defecto en una de estas entidades
provoca un mal cierre de la uretra esfinteriana e IUE. La
pérdida de masa esfinteriana ha sido claramente
demostrada por diferentes modalidades de imagen
(electromiografía, ultrasonido y resonancia magnética
(Masata et al 2000, Schaer et al 1995, Yang et al 1991).
Sin embargo, es difícil creer que los mecanismos del esfínter
uretral, en uso continuo durante toda la vida, puedan volverse
anatómicamente incompetentes espontáneamente. El
envejecimiento, a través de mecanismos de 'lesiones' nerviosas y
vasculares, puede debilitar el esfínter (Koelbl et al 1989). Las
lesiones nerviosas y vasculares, provocadas por la falta de
hormonas (menopausia), la cirugía pélvica, la radioterapia, las
neuropatías (p. ej., diabetes mellitus, toxinas), son las causas más
comunes de debilidad esfinteriana. Más lejos-
 Incontinencia urinaria de esfuerzo femenina167

es más, probablemente existe una relación entre hiperlaxitud en cambio, podemos ver emerger una nueva imagen de la
e ISD. La elongación repetida de las fibras musculares del incontinencia femenina, y esto es revolucionario en el sentido de
esfínter y los tejidos circundantes, incluidos los nervios, que no solo cuestiona la antigua opinión; también representa un
puede ser responsable del daño del esfínter. nuevo modelo basado en la fisiopatología en términos de
En conclusión, el concepto clásico de fisiopatología de la IUE estructura y función (causa + consecuencia). Una serie de
propone un modelo basado principalmente en dos mecanismos: circunstancias y observaciones sugieren que esta visión es
la movilidad del cuello vesical y la DSI. Estos dos defectos pueden correcta. El modelo teórico original (Mattiasson 2001) está
ser provocados por varios factores, entre los cuales el embarazo/ respaldado por cantidades cada vez mayores de datos clínicos,
parto y el envejecimiento son generalmente los más importantes. experimentales y epidemiológicos. Para los trastornos
Los dos defectos deben considerarse concomitantes en todos los disfuncionales del TUI femenino se está perfilando un cuadro de
casos de IUE con hiperlaxitud, aunque la ISD puede existir sola. enfermedad en la uretra y suelo pélvico, enfermedad que es de
Aunque imperfecta, esta teoría tiene la ventaja de la claridad y la carácter crónico y progresivo y con dos componentes, cierre
facilidad de comprensión. Sin embargo, demasiados elementos insuficiente e hiperactividad. La enfermedad puede desarrollarse
de la teoría siguen sin estar claros, lo que abre la puerta a una durante un largo período de tiempo y luego continuar sin
hipótesis fisiopatológica más moderna y revolucionaria para la síntomas. El parto y el trauma con la consiguiente denervación
IUE. del suelo pélvico y los músculos del esfínter pueden ser
importantes en este contexto (Swash et al 1985). Cuando
La visión revolucionaria aparecen los síntomas, pueden o no estar asociados con la
incontinencia (es decir, pueden describirse como húmedos o
secos, respectivamente). La hiperactividad en este sentido no solo
La incontinencia de esfuerzo es un término que se ha citado durante mucho tiempo para referirse a una enfermedad descrita como

se refiere al comportamiento hiperactivo de la vejiga (es decir, el

una insuficiencia en la uretra misma o en los tejidos circundantes que normalmente ayudan a cerrar la uretra. Como dicha

detrusor), sino también a la apertura hiperactiva de la uretra.

insuficiencia se hace evidente bajo estrés y el aumento concomitante de la presión abdominal, hemos acuñado el término general

"incontinencia de esfuerzo" para el movimiento involuntario de la orina desde la vejiga a través de toda la uretra. La naturaleza de

las desviaciones del estado normal se ha descrito, entre otras cosas, como movilidad excesiva de la uretra (con descenso o
Varias investigaciones hablan a favor de la
rotación) que acompaña a la distensión y un aumento de la presión abdominal conocido como hiperlaxitud. Durante mucho tiempo
presencia de hiperactividad uretral (Farrell & Tynski
se ha pensado que esto es un factor etiológico importante en la incontinencia de esfuerzo. Debido a que dicha incontinencia
1996, Kulseng-Hanssen 2001, Low et al 1989, McGuire
también ocurre en casos sin hiperlaxitud, se ha supuesto que surge debido a insuficiencia en la pared de la uretra real (es decir, sin
1978, McLennan et al 2001, Vereecken & Proesmans
hiperlaxitud concomitante), y este tipo de insuficiencia se ha denominado ISD. Por lo tanto, la opinión predominante de la
2000). Si podemos estar de acuerdo en la presencia de
fisiopatología subyacente es que la incontinencia de esfuerzo puede surgir tanto en presencia como en ausencia de una uretra
tal hiperactividad a nivel uretral, la insuficiencia
hipermóvil. En ambos casos, entonces, se da por sentado que las fuerzas de cierre inadecuadas sobre la uretra bajo tensión son la
uretral bien podría verse como una mezcla de
razón por la cual la orina puede pasar involuntariamente. Es probable que esta imagen de los cambios que conducen a la
insuficiencia pasiva y apertura hiperactiva. En las
incontinencia de esfuerzo sea incompleta. El motivo de la afirmación no es solo que la incontinencia de esfuerzo no es una
mujeres, esta enfermedad puede dar lugar a
enfermedad en sí misma, sino que la naturaleza del trastorno subyacente no se ha estudiado ni comprendido lo suficiente. y este
diferentes síntomas, entre los que se encuentra la
tipo de insuficiencia se ha denominado ISD. Por lo tanto, la opinión predominante de la fisiopatología subyacente es que la
incontinencia de esfuerzo. Otros síntomas de la
incontinencia de esfuerzo puede surgir tanto en presencia como en ausencia de una uretra hipermóvil. En ambos casos, entonces,
misma enfermedad pueden ser urgencia e
se da por sentado que las fuerzas de cierre inadecuadas sobre la uretra bajo tensión son la razón por la cual la orina puede pasar
incontinencia de urgencia, a menudo, por supuesto,
involuntariamente. Es probable que esta imagen de los cambios que conducen a la incontinencia de esfuerzo sea incompleta. El
también con afectación de la vejiga (ver pág. 204).
motivo de la afirmación no es solo que la incontinencia de esfuerzo no es una enfermedad en sí misma, sino que la naturaleza del

trastorno subyacente no se ha estudiado ni comprendido lo suficiente. y este tipo de insuficiencia se ha denominado ISD. Por lo

tanto, la opinión predominante de la fisiopatología subyacente es que la incontinencia de esfuerzo puede surgir tanto en presencia

como en ausencia de una uretra hipermóvil. En ambos casos, entonces, se da por sentado que las fuerzas de cierre inadecuadas
Un equilibrio alterado entre el cierre y la apertura a nivel
sobre la uretra bajo tensión son la razón por la cual la orina puede pasar involuntariamente. Es probable que esta imagen de los
de la uretra en realidad parece ser la explicación más simple
cambios que conducen a la incontinencia de esfuerzo sea incompleta. El motivo de la afirmación no es solo que la incontinencia de
y lógica para varios trastornos funcionales diferentes del TUI
esfuerzo no es una enfermedad en sí misma, sino que la naturaleza del trastorno subyacente no se ha estudiado ni comprendido lo
en las mujeres. El estado fisiopatológico subyacente se
suficiente. entonces, se da por sentado que las fuerzas de cierre inadecuadas sobre la uretra bajo tensión son la razón por la cual la
caracteriza por una contracción insuficiente de la
orina puede pasar involuntariamente. Es probable que esta imagen de los cambios que conducen a la incontinencia de esfuerzo
musculatura de la uretra/suelo pélvico, que en cambio crea
sea incompleta. El motivo de la afirmación no es solo que la incontinencia de esfuerzo no es una enfermedad en sí misma, sino que
las condiciones en las que puede tener lugar la relajación del
músculo liso (Mattiasson 2001). Nuestra visión revolucionaria
la naturaleza del trastorno subyacente no se ha estudiado ni comprendido lo suficiente. entonces, se da por sentado que las fuerzas de cierre inadecuadas sobre la uretra bajo tensión son la razón por la cual la orina puede pasar involuntariamente. Es probable que esta imagen de los cambios que condu

del trastorno que conduce a la incontinencia femenina en sus

Una reevaluación de la incontinencia de esfuerzo diversas formas, incluida la incontinencia de esfuerzo, puede
por tanto describirse de manera bastante simple: un
como diagnóstico
mecanismo de relajación en la uretra, que se manifiesta en
Si nos liberamos de la clasificación basada en consecuencias mujeres incontinentes por una mayor propensión a abrirse
que prevalece actualmente (consecuencia + causa), que en mujeres continentes y que debe agregarse
168DISFUNCIÓN DEL SUELO PÉLVICO Y FISIOTERAPIA BASADA EN EVIDENCIA
a la ocurrencia de una contracción insuficiente de la
musculatura uretral/piso pélvico que intenta cerrar la
uretra, es lo que media la incontinencia femenina.
Una nueva forma de describir la enfermedad en el
LUT femenino que conduce, entre otras cosas, a la
incontinencia
Durante mucho tiempo hemos estado desconcertados
por la forma en que la incontinencia de esfuerzo y de
urgencia pueden ocurrir juntas como incontinencia
mixta. Incluso a veces es difícil entender a un paciente
que da respuestas vacilantes a nuestras preguntas,
que se supone que ayudan a discriminar entre la
incontinencia de esfuerzo y la de urgencia. También
hemos observado que el entrenamiento del suelo
pélvico puede ser un tratamiento exitoso tanto para la
incontinencia de esfuerzo y de urgencia como para la
incontinencia mixta. Además, sabemos que dos de
cada tres pacientes con incontinencia mixta quedan
libres de síntomas después de una cirugía dirigida
únicamente contra el componente de estrés. Si a esto
le sumamos el cuadro epidemiológico de que la
incontinencia de esfuerzo es más común en mujeres
más jóvenes que la mixta y la de urgencia (Hannestad
et al 2000) y el hecho de que la incontinencia de
esfuerzo más pronunciada la tienen,
Se ha observado debilidad en la musculatura del suelo
pélvico en mujeres con todo tipo y grado de incontinencia.
Esta debilidad es progresiva y tan pronunciada en pacientes
con incontinencia de urgencia y mixta como en aquellos con
incontinencia de esfuerzo (Gunnarsson & Mattiasson 1994,
1999). Estas observaciones han proporcionado la base para la
hipótesis de que la misma enfermedad podría estar detrás de
todos los tipos de incontinencia femenina, lo que parece
estar de acuerdo con la 'teoría integral' presentada
aproximadamente al mismo tiempo (Petros & Ulmsten 1993).
En esta teoría, se sugirió que la estrecha asociación entre las
diferentes formas de incontinencia en las mujeres se debe a
una debilidad en la pared vaginal anterior, una vagina laxa, lo
que podría explicar por qué tanto la insuficiencia en la uretra
como el estiramiento mecánico en los tejidos de la vejiga
surge el fondo,
A medida que aumenta el grado de insuficiencia como
consecuencia de un traumatismo, enfermedad, fatiga y/o
edad, la incapacidad para cerrar con la ayuda de la
musculatura de la uretra y/o del suelo pélvico es mayor. Al
mismo tiempo, la influencia de un mecanismo relajante de
fácil activación que estimula la apertura y el vaciamiento es
más fuerte. Cuanto más potente sea la relajación, mayor será
la probabilidad de irritación sensorial, que puede deberse a
la exposición de la membrana mucosa uretral a la orina (De
Piso pelvico/ Activación
esfínter urinario externo. de vaciar
Habilidad cerrada promoviendo
en provocación actividad
Tiempo / edad
Figura 9.1 Cuando la insuficiencia pasiva en el cierre de la
domina la uretra, entonces surge la incontinencia de esfuerzo. A
medida que aumenta el grado de insuficiencia, existe también un
mayor riesgo de apertura activa de la uretra, de efecto de relajación
activa y un mayor riesgo de incontinencia mixta o de urgencia.
Groat et al 2001), pero quizás también podría ser inducida
únicamente por hiperactividad motora, y posiblemente percibida
en ambos casos a nivel cerebral como urgencia (fig. 9.1).
En la descripción de un nuevo sistema de clasificación para todos los trastornos del TUI, se sugirió sobre
bases teóricas que las mujeres con incontinencia también podrían tener un mecanismo desencadenante que
provoque hiperactividad en la uretra, y no sólo a nivel de la vejiga (Mattiasson 2001). Las mujeres incontinentes,
incluidas aquellas con incontinencia de esfuerzo, también parecen tener un mecanismo de apertura de la uretra
más rápido que sus contrapartes continentales de la misma edad y paridad (Teleman et al 2003). Esto significa que
parte del trastorno se debe a que la uretra se abre más fácilmente, o al menos más rápidamente, que en mujeres
sin síntomas. Otro estudio, realizado entre 1996 y 2001, mostró que las mujeres con incontinencia de esfuerzo
tendían a tener una presión uretral más baja a través de la relajación cuando intentaban cerrar apretando
(Mattiasson & Teleman 2006). Se podrían criticar los métodos actualmente disponibles para medir la presión
uretral, pero el patrón de la caída de presión observada en los pacientes concuerda bien con lo que se observa
experimentalmente tanto en animales como en humanos in vitro e in vivo (Andersson et al 1983, Mattiasson 1984,
Radziszewski et al 2003). Extrañamente, la relajación del músculo liso de la uretra no parece haber encontrado
ningún lugar en el pensamiento o la acción clínica. Todo lo que hemos encontrado en la literatura son tales
mecanismos en lo que concierne a la ciencia básica, nunca en lo que respecta a la situación clínica, ya sea en
investigación o para aplicación clínica (Abrams et al 2005, Cardozo & Staskin 2001, Corcos & Schick 2001). pero el
patrón de la caída de presión observado en los pacientes concuerda bien con lo que se observa
experimentalmente tanto en animales como en humanos in vitro e in vivo (Andersson et al 1983, Mattiasson 1984,
Radziszewski et al 2003). Extrañamente, la relajación del músculo liso de la uretra no parece haber encontrado
ningún lugar en el pensamiento o la acción clínica. Todo lo que hemos encontrado en la literatura son tales
mecanismos en lo que concierne a la ciencia básica, nunca en lo que se refiere a la situación clínica, ya sea en
investigación o para aplicación clínica (Abrams et al 2005, Cardozo & Staskin 2001, Corcos & Schick 2001). pero el
patrón de la caída de presión observado en los pacientes concuerda bien con lo que se observa
experimentalmente tanto en animales como en humanos in vitro e in vivo (Andersson et al 1983, Mattiasson 1984,
Radziszewski et al 2003). Extrañamente, la relajación del músculo liso de la uretra no parece haber encontrado
ningún lugar en el pensamiento o la acción clínica. Todo lo que hemos encontrado en la literatura son tales
mecanismos en lo que concierne a la ciencia básica, nunca en lo que se refiere a la situación clínica, ya sea en
investigación o para aplicación clínica (Abrams et al 2005, Cardozo & Staskin 2001, Corcos & Schick 2001).
Por lo tanto, podríamos describir la interacción entre las
fuerzas de cierre y apertura como un equilibrio, y la
enfermedad que causa la incontinencia, entre otras cosas,
podría denominarse desequilibrio. La relación entre estos
mecanismos se puede visualizar en un diagrama que ilustra
 Incontinencia urinaria de esfuerzo femenina169

• Envejecimiento

• Trauma
Desarrollo • Enfermedad

LUT hembra Ni mal • Fatiga Estrés

trastorno
Insuficiencia

Aumento de presión
Contracción
+
Cierre Mezclado

Hiperactividad

MUP
Disminución de la presión Urgir
Relajación
¿Contracción?
Figura 9.3Una combinación de insuficiencia e hiperactividad
Apertura
(especialmente hiperactividad-relajación uretral) puede dar lugar
a varios síntomas diferentes. El grado de insuficiencia e
hiperactividad determina si se sentirán o no los impulsos. Por lo
tanto, una misma enfermedad puede causar varios síntomas
diferentes, incluidos algunos que no implican pérdida de orina,
por ejemplo, urgencias.
Figura 9.2 Con insuficiencia creciente en la musculatura.
que en condiciones normales es capaz de cerrar la uretra, cobra
importancia la posibilidad de abrir mecanismos de relajación como
dos mecanismos diferentes pero interactuantes que pueden conllevar • La parte funcional de la enfermedad consiste en una

incontinencia. Cuanta más apertura y actividad relajante hay, más

alteración del equilibrio entre el cierre y la apertura, entre las
funciones de almacenamiento y vaciado.
impulsos se sienten. La pérdida de contracción y cierre puede
describirse en términos simplificados como insuficiencia, y el aumento
• La insuficiencia y la hiperactividad a nivel de la uretra y
quizás de la vejiga son características comunes a toda la
de la apertura a través de la relajación como hiperactividad iniciada a
incontinencia femenina.
nivel uretral. LUT, tracto urinario inferior; PUM, presión uretral
• Existen sorprendentes similitudes en los patrones de trastorno
máxima.
funcional independientemente del tipo de incontinencia. Las
diferencias en la enfermedad y la sintomatología parecen ser
diferencias de grado más que de tipo.
• La función pélvica deteriorada y una estructura alterada se
cambios progresivos con la pérdida de la función de cierre y
encuentran en todos los tipos de incontinencia femenina.
el aumento de la apertura involuntaria (fig. 9.2).
• La hiperactividad se puede desencadenar en diferentes
Es plausible prever que no sólo los traumatismos y las
niveles y a través de varios mecanismos en el LUT/sistema
enfermedades, sino también, por ejemplo, la fatiga en la
nervioso, entre ellos la relajación del músculo liso uretral.
musculatura de cierre podrían provocar un cambio con
• Los mecanismos de relajación en la uretra con una función de
mayores posibilidades de actividad relajante (fig. 9.3). Otra
apertura más rápida de lo normal son una parte importante
posibilidad es que la relajación de la musculatura de cierre en
del trastorno funcional del TUI femenino.
reposo, digamos por la noche, podría conducir a un cambio
• La apertura involuntaria de la uretra con caída de presión
similar con tendencia a la relajación/apertura y urgencia, por
a menudo ocurre en los intentos de cerrar apretando.
ejemplo en forma de nicturia.
• Cuanto más pronunciado sea el componente de estrés, más
La nueva perspectiva sobre la enfermedad que
probable es que el paciente también tenga urgencia.
provoca, entre otras, la incontinencia femenina parte de
• Cuanto más rápido sea el mecanismo de apertura, mayor será la
un modelo teórico que describe las bases fisiopatológicas
probabilidad de que ocurra la urgencia.
del TUIenfermedades (estructura/función + consecuencias en
lugar de consecuencias + estructura/función) (Mat-
Por lo tanto, parece que hay mecanismos en la uretra
Tiasson 2001). Podría resumirse de la siguiente manera.
y el suelo pélvico que se han interpretado en varios
• Es una enfermedad crónica progresiva que puede o no estudios como probablemente de importancia esencial
dar síntomas. para la función uretral y que aún no se han incorporado
• La enfermedad, el trauma, la fatiga y el envejecimiento pueden interactuar en en las descripciones de la función del TUI normal o
una dirección negativa. anormal en el contexto clínico y por lo tanto revelar un
170DISFUNCIÓN DEL SUELO PÉLVICO Y FISIOTERAPIA BASADA EN EVIDENCIA
laguna en la transición entre la ciencia básica y el conocimiento
clínico. En otras palabras, los médicos deben estar capacitados en
pensamiento traslacional aplicado. Si los generalistas elegidos en
nuestras organizaciones científicas alientan
REFERENCIAS
Abrams P, Blaivas JG, Stanton SL et al 1988 La estandarización de
terminología de la función del tracto urinario inferior. El Comité de
Normalización de Terminología de la Sociedad Internacional de
Continencia. Revista escandinava de Urología y Nefrología. Suplemento
114:5–19
Abrams P, Cardozo L, Fall M et al 2002 La estandarización
de terminología de la función del tracto urinario inferior: informe
del Subcomité de Normalización de la Sociedad Internacional de
Continencia. Neurourología y urodinámica 21 (2): 167–178
Abrams P, Cardozo L, Khoury S et al (eds) 2005 Incontinencia.
Distribuidores de Plymbridge, Plymouth, Reino Unido
Andersson KE, Mattiasson A, Sjogren C 1983 Inducida eléctricamente
relajación de la uretra aislada contraída con noradrenalina de
conejo y hombre. The Journal of Urology 129(1):210–214
Athanassopoulos A, Melekos MD, Speakman M et al 1994
Suspensión endoscópica del cuello vesical en la incontinencia urinaria de
esfuerzo femenina: resultados y cambios en varios parámetros
urodinámicos. Urología y Nefrología Internacional 26(3): 293–299
Bump RC, Norton PA, Zinner NR et al 2003 Duloxetina urinaria
Grupo de estudio de la incontinencia. Síntomas de incontinencia
urinaria mixta: hallazgos urodinámicos, gravedad de la
incontinencia y respuesta al tratamiento. Obstetricia y Ginecología
102(1):76–83
Burgio KL, Matthews KA, Engel BT 1991 Prevalencia, incidencia
y correlatos de la incontinencia urinaria en mujeres sanas de mediana
edad. El Diario de Urología 146 (5): 1255-1259
Cardozo L, Staskin D (eds) 2001 Libro de urología femenina y
uroginecología. ISIS Medical Media, Londres. En línea. Disponible:
www.dunitz.co.uk
Chaikin D, Rosenthal J, Blaivas J 1998 Cabestrillo fascial pubovaginal para
todos los tipos de incontinencia urinaria de esfuerzo: análisis a largo plazo. El
Diario de Urología 160 (4): 1312-1316
Corcos J, Schick E (eds) 2001 El esfínter urinario. Marcel Dekker,
Nueva York. En línea. Disponible: www.dekker.com
Cutner A, Cardozo LD 1992 El tracto urinario inferior en el embarazo
y el puerperio. Revista Internacional de Uroginecología y
Disfunción del Piso Pélvico 3:312–323
De Groat WC, Fraser MO, Yoshiyama M et al 2001 Control neuronal
de la uretra. Revista escandinava de Urología y Nefrología.
Supplementum (207): 35–43, discusión 106–125 DeLancey JO
1994 Soporte estructural de la uretra en lo que se refiere
a la incontinencia urinaria de esfuerzo: la hipótesis de la hamaca.
Revista estadounidense de obstetricia y ginecología 170 (6): 1713–
1720
DeLancey JO, Gosling J, Creed K et al 2002. Anatomía macroscópica y celular
Biología del tracto urinario inferior. En: Incontinencia. Abrams P,
Cardozo L, Khoury S et al (eds) Plymbridge Distributors, Plymouth,
p 17–82. En línea. Disponible: cservs@plymbridge.com Diokno AC,
Brock BM, Brown MB et al 1986 Prevalence of urinary
incontinencia y otros síntomas urológicos en ancianos no
institucionalizados. Revista de Urología 136(5):1022– 1025
Dokita S, Morgan WR, Wheeler MA et al 1991 NG-nitro-L-arginina
inhibe la relajación no adrenérgica, no colinérgica en el músculo liso de
la uretra de conejo. Ciencias de la vida 48 (25): 2429–2436
especialistas en diferentes campos para adoptar un
enfoque traslacional, es casi seguro que lograremos
establecer una nueva comprensión de los trastornos del
LUT.
Dumoulin C, Lemieux MC, Bourbonnais D et al 2004 Fisioterapia
para la incontinencia urinaria de esfuerzo postnatal persistente: un
ensayo controlado aleatorizado. Obstetricia y Ginecología
104(3):504–510
Enhorning G 1960 Esfinterometría funcional una prueba de estrés
incontinencia. Urología internacional 10:129–136
Ek A, Alm P, Andersson KE et al 1977 Adrenérgico y colinérgico
nervios de la uretra humana y la vejiga urinaria. Un estudio
histoquímico. Acta Physiologica Scandinavica 99(3):345– 352
Farrell SA, Tynski G 1996 El efecto de la variación de la presión uretral
sobre la actividad del detrusor en las mujeres. Revista Internacional de
Uroginecología y Disfunción del Piso Pélvico 7(2):87–93
Francis WJA 1960 El inicio de la incontinencia de esfuerzo. El periódico
de Obstetricia y Ginecología del Imperio Británico 67:
899–903
Gosling JA 1997 Modificación de la estructura de la vejiga en respuesta a
obstrucción del flujo de salida y envejecimiento. Urología europea 32 (suplemento 1): 9–
14
Gunnarsson M, Mattiasson A 1994 Superficie circunvaginal
electromiografía en mujeres con incontinencia urinaria y en
voluntarias sanas. Revista escandinava de Urología y Nefrología.
Suplemento 157:89–95
Gunnarsson M, Mattiasson A 1999 Estrés femenino, urgencia y mixto
La incontinencia urinaria se asocia con un trastorno neuromuscular
vaginal/piso pélvico crónico y progresivo: una investigación de 317
mujeres sanas e incontinentes utilizando electromiografía de la
superficie vaginal. Neurourología y Urodinámica 18(6):613–621
Hampel C, Wienhold D, Benken N et al 1997 Prevalencia y
Historia natural de la incontinencia femenina. Urología europea 32
(suplemento 2): 3–12
Hannestad YS, Rortveit G, Sandvik H et al 2000 Noruego
Estudio EPINCONT. Epidemiología de la incontinencia en el condado de
Nord-Trondelag. Una encuesta epidemiológica comunitaria sobre la
incontinencia urinaria femenina: el estudio noruego EPINCONT. Revista
de epidemiología clínica 53 (11): 1150–1157
Hojberg KE, Salvig JD, Winslow NA et al 1999 Urinario
incontinencia: prevalencia y factores de riesgo a las 16
semanas de gestación. Revista británica de obstetricia y
ginecología. 106(8):842–850
Hong PL, Leong M, Selzer V 1988 Observación uroflujométrica en
el embarazo. Neurourología y urodinámica 7:61–70 Hunskaar S,
Lose G, Sykes D et al 2004 La prevalencia de
incontinencia en mujeres en cuatro países europeos. BJU
Internacional 93(3):324–330
Kayigil O, Iftekhar AS, Metin A 1999 La coexistencia de intrínsecos
Deficiencia de esfínter con incontinencia de esfuerzo tipo II. El Diario de
Urología 162 (4): 1365-1366
Kinchen KS, Burgio K, Diokno AC et al 2003 Factores
asociado con la decisión de las mujeres de buscar tratamiento
para la incontinencia urinaria. Revista de salud de la mujer 12
(7): 687–698
Koelbl H, Mostwin J, Boiteux JP et al 2001 Fisiopatología. En:
Abrams P, Cardozo L, Khoury S et al (eds) Incontinencia.
Distribuidores de Plymbridge, Plymouth, págs. 205–241
 Incontinencia urinaria de esfuerzo femenina171

Koelbl H, Mostwin J, Boiteux JP et al 2002 Fisiopatología. En: Teleman PM, Lidfeldt J, Nerbrand C et al 2004 Estudio WHILA
Abrams P, Cardozo L, Khoury S et al (eds) Incontinencia. grupo. Vejiga hiperactiva: prevalencia, factores de riesgo y relación con la
Distribuidores de Plymbridge, Plymouth, págs. 203–242. En incontinencia de esfuerzo en mujeres de mediana edad. BJOG 111(6):600– 604
línea. Disponible: cservs@plymbridge.com
Koelbl H, Strassegger H, Riss PA et al 1989 Morfológico y Vereecken RL, Proesmans W 2000 Inestabilidad uretral como
aspectos funcionales de los músculos del suelo pélvico en pacientes con elemento importante de la micción disfuncional. El Diario de
relajación pélvica e incontinencia de esfuerzo genuina. Obstetricia y Urología 163(2):585–588
Ginecología 74(5):789–795 Yang A, Mostwin JL, Rosenshein NB et al 1991 Descenso del suelo pélvico
Kulseng-Hanssen S 2001 El valor clínico de la uretra ambulatoria en mujeres: evaluación dinámica con imágenes de RM rápidas y
Registro de presión en mujeres. Revista escandinava de Urología visualización cinematográfica. Radiología 179(1):25–33
y Nefrología. Suplemento (207): 67–73 Yarnell JWG, Voyle GJ, Richards CJ et al 1981 La prevalencia y
Low JA, Armstrong JB, Mauger GM 1989 La uretra inestable en severidad de la incontinencia urinaria en mujeres. Revista
la hembra Obstetrics and Gynecology 75(1):142–143 Masata J, de epidemiología y salud comunitaria 35: 71–74
Martan A, Halaska M et al 2000 [Ultrasonography of the
canalización de la uretra]. Ceská Gynekologie/Ceská Lékarská
Spolecnost J. Ev. Purkyne 65(2):87–90
Mattiasson A 1984 Sobre el control nervioso periférico de la parte inferior
ENTRENAMIENTO MUSCULAR DEL SUELO PÉLVICO PARA
tracto urinario [tesis]. Universidad de Lund, Suecia
Mattiasson A 2001 Caracterización de los trastornos del tracto urinario inferior: INCONTINENCIA URINARIA DE ESTRÉS
una nueva vista Neurourology and Urodynamics 20:601–621
Mattiasson A 2005 Clasificación de la disfunción del tracto urinario inferior.
En: Corcos J, Schick E (eds) La vejiga neurogénica. Marcel Dekker,
kari bo
Londres, págs. 469–480
Mattiasson A, Teleman P 2006 La función motora uretral anormal es
INTRODUCCIÓN
común en la incontinencia femenina de esfuerzo, mixta y de
urgencia. Neurourología y urodinámica 25:703–708
McGuire EJ 1978 Inestabilidad uretral refleja. Revista británica de En 1948, Kegel (1948) fue el primero en informar que el entrenamiento
Urología 50(3):200–204 de los músculos del suelo pélvico (EMSP) era eficaz en el tratamiento
McLennan MT, Melick C, Bent AE 2001 Inestabilidad uretral: clínica de la incontinencia urinaria femenina. A pesar de sus informes de
y características urodinámicas. Neurourología y Urodinámica
20(6):653–660 tasas de curación de más del 84%, la cirugía pronto se convirtió en la
Persson K, Andersson KE 1992 Óxido nítrico y relajación del cerdo primera opción de tratamiento y no fue hasta la década de 1980
tracto urinario inferior. Revista británica de farmacología 106 (2): 416– 422 cuando se renovó el interés por el tratamiento conservador. Este
nuevo interés por el tratamiento conservador puede haberse
Peschers UM, Schaer GN, DeLancey JO et al 1997 Levator ani
funcionamiento antes y después del parto. Revista británica de desarrollado debido a una mayor conciencia entre las mujeres sobre la
obstetricia y ginecología 104: 1004–1008 incontinencia y las actividades de salud y fitness, el costo de la cirugía y
Petros PE, Ulmsten UI 1993 Una teoría integral y su método para la morbilidad, las complicaciones y las recaídas notificadas después de
el diagnóstico y tratamiento de la incontinencia urinaria
los procedimientos quirúrgicos (Fantl et al 1996).
femenina. Revista escandinava de Urología y Nefrología.
Suplemento 153:1–93
Radziszewski P, Soller W, Mattiasson A 2003 Gen de la calcitonina Aunque varias declaraciones de consenso basadas en
el péptido relacionado y la sustancia P inducen efectos motores revisiones sistemáticas han recomendado el tratamiento
pronunciados en la uretra de rata hembra in vivo. Revista escandinava
conservador y especialmente el EMSP como la primera opción de
de Urología y Nefrología 37(4):275–280
Sandvik H, Hunskaar S, Seim A 1993 Validación de un índice de gravedad tratamiento para la incontinencia urinaria (Fantl et al 1996, Hay-
en la incontinencia urinaria femenina y su implementación en una Smith et al 2001, Wilson et al 2002), muchos cirujanos todavía
encuesta epidemiológica. Revista de Epidemiología y Salud parecen considerar mínimamente la cirugía invasiva es una mejor
Comunitaria 47(6):497–499
Sandvik H, Seim A, Vanvik A et al 2000 Un índice de gravedad para
opción de primera línea que el EMPP. El escepticismo contra el
encuestas epidemiológicas de la incontinencia urinaria femenina: comparación EMSP puede estar basado en un conocimiento inadecuado de la
con pruebas de pesaje de almohadillas de 48 horas. Neurourología y ciencia del ejercicio y la fisioterapia, la creencia de que no hay
Urodinámica 19(2):137–145
evidencia suficiente del efecto del EMSP, que la evidencia del
Schaer GN, Koechli OR, Schuessler B et al 1995 Mejora de
ecografía perineal del cuello de la vejiga con medio de contraste de efecto a largo plazo es inexistente o deficiente, y que las mujeres
ultrasonido. Obstetricia y Ginecología 86(6):950–954 Smith AR, no están motivadas para realizar ejercicios regularmente. EMPP.
Hosker GL, Warrell DW 1989 El papel de la cirugía parcial El objetivo de este capítulo es informar el conocimiento basado
denervación del suelo pélvico en la etiología del proplapso
en la evidencia sobre los puntos mencionados anteriormente
genitourinario y la incontinencia de orina de esfuerzo. Un estudio
neurofisiológico. Revista británica de obstetricia y ginecología 96 (1): 24– relacionados con el EMSP para la IUE.
28
Swash M, Snooks SJ, Henry MM 1985 Concepto unificador de pelvis
Trastornos del suelo e incontinencia. Revista de la Real Sociedad de FUNDAMENTO DEL EMPP PARA LA IUE
Medicina 78(11):906–911
Teleman PM, Gunnarsson M, Lidfeldt J 2003 Presión uretral
cambios en respuesta al apretón: un estudio basado en la población
Hasta la fecha, existen dos teorías principales de los mecanismos
en mujeres sanas e incontinentes de 53 a 63 años. Revista sobre cómo el EMPP puede ser efectivo en la prevención y el
estadounidense de obstetricia y ginecología 189 (4): 1100–1105 tratamiento de la IUE (Bø 2004):
172DISFUNCIÓN DEL SUELO PÉLVICO Y FISIOTERAPIA BASADA EN EVIDENCIA
1.Las mujeres aprenden a contraerse conscientemente antes y
durante un aumento de la presión abdominal y continúan
realizando tales contracciones como una modificación del
comportamiento para evitar el descenso del piso pélvico.
2.A las mujeres se les enseña a realizar un entrenamiento de fuerza
regular a lo largo del tiempo para aumentar la "rigidez" y el
soporte estructural del suelo pélvico.
Existe investigación básica y estudios de casos y controles
para apoyar ambas hipótesis.
Además de estas teorías principales, se han propuesto
otras dos teorías:
3.Sapsford (2001, 2004) afirmó que el PFM se entrenó
eficazmente de forma indirecta mediante la contracción de los
músculos abdominales internos, especialmente el músculo
abdominal transverso (TrA).
Además, muchos fisioterapeutas afirman que existe una cuarta
teoría denominada "entrenamiento funcional".
4.'El entrenamiento funcional del PFM significa que se pide a las
mujeres que realicen una contracción del PFM durante
diferentes tareas de la vida diaria (Carriere 2002).
Evidencia de la teoría uno
Mediante la contracción intencional del PFM antes y durante
un aumento de la presión abdominal, se eleva el suelo
pélvico en dirección craneal y hacia adelante y se contrae
alrededor de la uretra, la vagina y el recto (DeLancey 1990,
1994a, 1994b, 1997, Kegel 1948). ). Los estudios de ecografía
y resonancia magnética han verificado una elevación en
dirección craneal y el movimiento del cóccix en una dirección
hacia adelante, anterior y craneal (Bø et al 2001, Thompson &
O'Sullivan 2003). Miller et al (1998) llamaron a esta
contracción voluntaria de tipo contrafuerte la 'habilidad', y en
un ensayo controlado aleatorizado (RCT) simple ciego,
demostraron que la 'habilidad' realizada durante una tos
media y profunda redujo la pérdida de orina en un 98,2 y
73,3%, respectivamente. No se informó la tasa de curación en
la "vida real". También la investigación sobre la anatomía
básica y funcional apoya el 'Knack' como una maniobra
efectiva para estabilizar el piso pélvico (Miller et al 2001,
Peschers et al 2001a). Sin embargo, hasta la fecha no hay
estudios sobre cuánta fuerza es necesaria para evitar el
descenso durante la tos y otros esfuerzos físicos, y no
sabemos si el contrafreno regular durante las actividades
diarias es suficiente para aumentar la fuerza muscular o
provocar cambios morfológicos de la MSP.
Evidencia de la teoría dos
Kegel (1948) describió originalmente la EMSP como un
entrenamiento fisiológico o "tensado" del suelo pélvico. La teoría
La razón fundamental para el entrenamiento intensivo de
fuerza (ejercicio) del PFM para tratar la IUE es que el
entrenamiento de fuerza puede aumentar el soporte
estructural de la pelvis elevando la placa elevadora a una
ubicación más alta permanente dentro de la pelvis y
mejorando la hipertrofia y la rigidez del PFM y su tejido
conjuntivo. Esto facilitaría un disparo automático de la
unidad motora más eficaz (adaptación neural), evitando el
descenso durante un aumento de la presión abdominal. Las
aberturas pélvicas pueden estrecharse y los órganos pélvicos
se mantienen en su lugar durante los aumentos de la presión
abdominal. Además, un piso pélvico ubicado en un nivel más
alto dentro de la pelvis puede producir una respuesta mucho
más rápida y coordinada a un aumento de la presión
abdominal, cerrando la uretra al aumentar la presión uretral
(Constantinou & Govan 1981, Howard et al 2000).
Los estudios de ultrasonido han demostrado que las
mujeres nulíparas tienen una ubicación más caudal del piso
pélvico que las mujeres nulíparas (Peschers et al 1997).
También se ha demostrado la diferencia en la colocación
anatómica entre mujeres continentes e incontinentes (Miller
et al 2001, Peschers et al 2001c).
En un estudio no controlado de Bernstein (1997) se demostró
mediante ultrasonido un aumento significativo en el volumen
muscular después del entrenamiento. Sin embargo, debido a la falta
de un grupo de control, se necesita más investigación para
proporcionar evidencia concluyente de que los músculos se
hipertrofian después del EMSP.
Ninguno de los ECA de entrenamiento de fuerza sobre la IUE
evaluó el efecto del EMSP sobre el tono de la MSP o la rigidez del
tejido conjuntivo, la posición de los músculos dentro de la cavidad
pélvica, su área de sección transversal o la función
neurofisiológica. Sin embargo, en un ensayo no controlado de
EMSP para la IUE, Balmforth et al (2004) encontraron que la
posición del cuello de la vejiga se observó mediante ecografía que
estaba significativamente elevada en reposo y durante la
maniobra de Valsalva y contracción después de 14 semanas de
EMSP supervisado y comportamiento. modificaciones Estos
hallazgos respaldan la hipótesis de los mecanismos, pero deben
confirmarse en un ECA bien diseñado.
En algunos estudios, los pacientes fueron evaluados tanto
subjetiva como objetivamente durante la actividad física y no
tuvieron fugas durante las pruebas extenuantes después del
período de entrenamiento (Bø et al 1990a, 1999, Mørkved et al
2002). Por lo tanto, el efecto probablemente se debió a una
función muscular automática mejorada y no solo a la capacidad
de contraerse voluntariamente antes de un aumento en la
presión abdominal.
Evidencia de la teoría tres
Sapsford (2001, 2004) sugiere que el PFM se puede
entrenar indirectamente entrenando el músculo TrA. Esto
se basa en el entendimiento de que los PFM son parte de

la cápsula abdominal que rodea los órganos abdominales
y pélvicos. Las estructuras incluidas en esta cápsula (a
menudo denominada "núcleo") son las vértebras
lumbares y las capas más profundas del músculo
multífido, el diafragma, el TrA y el PFM (Sapsford 2001,
2004).
Varios estudios han demostrado que diferentes músculos
abdominales se contraen conjuntamente durante la contracción
del PFM (Bø et al 1990b, Bø & Stien 1994, Neumann & Gill 2002,
Peschers et al 2001b, Sapsford et al 2001). Además, algunos
estudios han demostrado que existe una co-contracción del PFM
durante diferentes contracciones de los músculos abdominales
en voluntarios sanos. Bø & Stien (1994), usando EMG con aguja
concéntrica, encontraron que había una co-contracción del PFM
durante las contracciones del recto abdominal en mujeres
continentes. Sapsford & Hodges (2001) encontraron que la
electromiografía de superficie (EMG) de PFM aumentó con las
contracciones de TrA en seis mujeres sanas, y esto fue respaldado
por un estudio de cuatro mujeres continentes realizado por
Neumann & Gill (2002). En las mujeres del continente, Sapsford et
al (1998) encontraron que una contracción abdominal isométrica
sostenida denominada "hueco" en la que se contraen el TrA y los
oblicuos internos aumentaba la presión uretral tanto como una
contracción máxima del PFM. Sin embargo, también habían
asegurado que las mujeres estaban contratando
simultáneamente el PFM. Con base en estos hallazgos, Sapsford
(2001, 2004) recomienda que el entrenamiento para la
incontinencia comience con el entrenamiento del TrA, en lugar
del PFM específicamente.
Hasta la fecha, no hay ECA que comparen el efecto del
entrenamiento indirecto del PFM a través de TrA en la IUE con
controles no tratados, contracción previa consciente del PFM o
entrenamiento de fuerza. Sin embargo, Dumoulin et al (2004)
compararon EMSP con entrenamiento de EMSP y TrA, y no
encontraron ningún beneficio adicional al agregar el
entrenamiento de TrA al protocolo.
Evidencia de la teoría cuatro
En algunos consultorios de fisioterapeutas, el protocolo de EMSP
parece incluir solamente enseñar a los pacientes a contraer
conjuntamente el EMSP con una carga baja durante todas las
actividades y movimientos diarios (Carriere 2002). No se lleva a cabo
ningún protocolo específico de entrenamiento de fuerza o
entrenamiento de seguimiento. Esto se puede considerar usando la
misma teoría que el uso de la contracción consciente o 'el truco'. Sin
embargo, a diferencia del uso de una contracción consciente, la idea
es que al aprender a contraer, con el tiempo esto puede convertirse en
una función automática y por sí sola ser suficiente para prevenir la IUE.
Por lo tanto, en el 'entrenamiento funcional' se desarrolla aún más la
contracción consciente para que se realice en todas las actividades
diarias en las que se pueden producir fugas. Esto significa que se le
pide a la mujer que se contraiga mientras levanta objetos, hace las
tareas del hogar, juega al tenis, etc.
Incontinencia urinaria de esfuerzo femenina173
Debido a que es posible aprender a sostener una mano
sobre la boca antes y durante la tos, tal vez sea posible
aprender a contraer previamente el PFM antes y durante
tareas simples y únicas como toser, levantar objetos y
realizar ejercicios abdominales. Sin embargo, las actividades
de tareas múltiples y los movimientos repetitivos, como
correr, jugar al tenis o participar en bailes y actividades
aeróbicas, probablemente no se puedan realizar con
contracciones conjuntas intencionales del PFM. Hasta la
fecha, no existen estudios básicos, estudios de casos y
controles, estudios no controlados o ECA que apoyen el uso
de este tipo de entrenamiento funcional de la MFP.
MÉTODOS
Solo se incluyen los resultados de los ECA. Búsqueda
computarizada en PubMed, estudios, datos y conclusiones de
Clinical Practice Guideline (AHCPR, EE. UU.) (Fantl et al 1996), 2nd
y 3rd International Consultations on Incontinence (ICI) (Wilson et
al 2002) y la biblioteca Cochrane de revisiones sistemáticas (Hay-
Smith et al 2001, Herbison et al 2000) se han utilizado como
fuentes de antecedentes. Las técnicas de fisioterapia para tratar
la SUI incluyen EMSP con o sin biorretroalimentación,
estimulación eléctrica y conos (Hay-Smith et al 2001, Herbison et
al 2000). Debido a que la IUE y la urgencia son afecciones
diferentes que probablemente necesiten diferentes enfoques de
tratamiento, aquí solo se presentan los estudios que incluyen la
IUE femenina. La calidad metodológica de los ECA que informan
tasas de curación que evalúan la afección con pruebas de
almohadillas se juzga mediante el uso de la escala de calificación
PEDro (Herbert & Gabriel 2002).
EVIDENCIA DE EMPP PARA TRATAR LA IUE
En la biblioteca Cochrane (Hay-Smith et al 2001, Herbison et al
2000) y en los tres libros de ICI se pueden encontrar revisiones
sistemáticas completas y actualizadas sobre el EMPP en el
tratamiento de la IUE con tablas detalladas, por lo que no
repetiremos las mismas tablas detalladas. de cada ECA aquí. Nos
referimos a los mismos estudios y estudios más nuevos
encontrados en nuestra búsqueda actualizada en el texto, e
instamos al lector a mantenerse actualizado con nuevos estudios
a través de la biblioteca Cochrane y la base de datos PEDro.
Es difícil hacer comparaciones significativas entre estudios
y grupos de estudios en esta área porque existe una gran
heterogeneidad entre los estudios. Esta heterogeneidad
implica los criterios de inclusión de los estudios (varios
estudios incluyen mujeres con IUE e incontinencia de
urgencia y mixta), diferentes medidas de resultado y
diferentes regímenes de ejercicios con una gran variedad de
dosis de entrenamiento. Además, muchos investigadores han
utilizado intervenciones combinadas (por ejemplo, eléctrica
174DISFUNCIÓN DEL SUELO PÉLVICO Y FISIOTERAPIA BASADA EN EVIDENCIA
estimulación y entrenamiento de fuerza, entrenamiento de la vejiga y
entrenamiento de fuerza).
En este libro de texto, a diferencia de lo que se hizo en la
Colaboración Cochrane, hemos tomado diferentes decisiones
con respecto a los criterios de inclusión y exclusión y cómo
presentar los datos.
• En primer lugar, el grupo Cochrane tomó la decisión de combinar
los estudios con un diagnóstico de IUE, incontinencia de urgencia y
mixta, mientras que nosotros optamos por intentar informar los
datos por diagnóstico separado.
• En segundo lugar, el grupo Cochrane decidió no analizar los datos
basados en la medición de la pérdida de orina mediante pruebas
de almohadilla. Desde nuestro punto de vista, esto excluye los
resultados de muchos estudios de alta calidad y elimina la
oportunidad de observar las tasas de curación en el nivel de
discapacidad de las Clasificaciones Internacionales de Funciones
(ICF).
• En tercer lugar, en la revisión Cochrane no existe una
evaluación de la calidad de la intervención. Existe una
relación dosis-respuesta en el tratamiento con ejercicios.
Por lo tanto, es necesaria una discusión exhaustiva de la
calidad de la intervención para elaborar una relación
causa-efecto correcta que se encuentre o no en los ECA de
EMPP.
Una falla importante en los estudios de PFMT es la
falta de capacidad para contratar el PFM. Varios grupos
de investigación han demostrado que más del 30% de las
mujeres no pueden contratar voluntariamente el PFM en
su primera consulta, incluso después de una instrucción
individual completa (Benvenuti et al 1987, Bø et al 1988,
Bump et al 1991, Kegel 1952). Hay-Smith et al (2001)
informaron que la capacidad para contraer PFM se
verificó antes del entrenamiento en solo 15 de 43 ECA
sobre el efecto de PFMT para IUE, incontinencia de
urgencia y mixta. Los errores comunes son contraer otros
músculos como los músculos abdominales, glúteos y
aductores de la cadera en lugar del PFM (Bø et al 1988,
1990b). Además, Bump et al (1991) demostraron que
hasta el 25% de las mujeres pueden esforzarse en lugar
de apretar y levantar. Si las mujeres se esfuerzan en lugar
de realizar una contracción correcta, el entrenamiento
puede dañar y no mejorar la función de PFM.
Los numerosos informes de Kegel con una tasa de curación de
más del 80 % incluyeron estudios no controlados con la inclusión
de una variedad de tipos de incontinencia y sin medición de
pérdidas de orina antes y después del tratamiento. Sin embargo,
desde entonces, varios ECA han demostrado que el ejercicio PFM
es más efectivo que ningún tratamiento para tratar la IUE (Bø et
al 1999, Henalla et al 1989, 1990, Hofbauer et al 1990, Miller et al
1998, Wong et al 1997). Además, varios ECA compararon el EMSP
solo con el uso de dispositivos de resistencia vaginal,
biorretroalimentación o
conos vaginales (Hay-Smith et al 2001). De 43 ECA, sólo uno no
mostró ningún efecto significativo del EMSP sobre las pérdidas de
orina (Ramsey & Thou 1990). Curiosamente, en este estudio no se
controló la capacidad de las mujeres para contraerse, el
cumplimiento del protocolo de entrenamiento fue deficiente y el
grupo placebo contrajo los músculos de los glúteos y los
rotadores externos de las caderas; actividades que pueden dar
co-contracciones del PFM (Bø et al 1990b, Peschers et al 2001b).
Tasas combinadas de mejora y curación
En cuanto a la cirugía (Smith et al 2002) y los estudios de
farmacología (Andersson et al 2002), a menudo se informa
una combinación de medidas de curación y mejora. Hasta la
fecha no hay consenso sobre qué medida de resultado elegir
como estándar de oro para la curación (hallazgos
urodinámicos de IUE, número de episodios de fuga,≤2 g de
fuga en la prueba de la almohadilla [pruebas con volumen
vesical estandarizado, 1 hora, 24 horas y 48 horas], informe
de mujeres, etc.) (Blaivas et al 1997). Las tasas subjetivas de
curación y mejora del EMSP informadas en ECA en estudios
que incluyen grupos con IUE e incontinencia mixta varían
entre el 56 y el 70% (Hay-Smith et al 2001, Wilson et al 2002).
Tasas de curación de la IUE
A menudo se informa que el EMSP se asocia más
comúnmente con la mejora de los síntomas que con una cura
total. Sin embargo, las tasas de curación a corto plazo de 44 a
70%, definidas como≤Se han encontrado fugas de 2 g en
diferentes pruebas de almohadilla después de EMSP (Bø et al
1999, Dumoulin et al 2004, Henalla et al 1990, Mørkved et al
2002, Wong et al 1997). La Tabla 9.1 describe estos estudios y
la Tabla 9.2. da la calidad metodológica de los mismos
estudios. Las tasas de curación más altas se mostraron en
dos ECA simple ciego de alta calidad metodológica. Los
participantes recibieron instrucción individual completa por
parte de un fisioterapeuta capacitado, entrenamiento
combinado con biorretroalimentación o estimulación
eléctrica, y un seguimiento cercano una vez o cada dos
semanas. La adherencia fue alta y la deserción fue baja
(Dumoulin et al 2004, Mørkved et al 2002). Debido a que la
biorretroalimentación y la estimulación eléctrica no han
mostrado ningún efecto adicional al EMSP en ECA y
revisiones sistemáticas (Hay-Smith et al 2001, Wilson et al
2002),
Calidad de la intervención:
problemas de dosis-respuesta
Debido al uso de diferentes medidas de resultado e
instrumentos para medir la función y la fuerza del PFM, es
 Incontinencia urinaria de esfuerzo femenina175

Tabla 9.1Tasas de curación informadas como menos de 2 g de fuga medidas con una variedad de pruebas de almohadillas en ensayos
controlados aleatorios de EMPP para tratar la IUE

Autor Henella et al 1989

Diseño Aleatorizado a EMSP, terapia de interferencia, estrógeno o control

norte 104 mujeres, edad media con varianza no informada

Diagnóstico Incontinencia de esfuerzo urodinámica

Protocolo de entrenamiento EMPP: palpación vaginal, contrato PFM 5×/h, espera 5 s; diez sesiones una vez a la semana con PT
Interferencia: diez sesiones con PT, 0–100 Hz, 20 min
Estrógeno: crema vaginal Premarin cada noche durante 12 semanas (1,25 mg)
Control: sin tratamiento

abandonos 4/104, no se informa de qué grupos

Adherencia No reportado

Resultados 65% curado o >50% de reducción

Autor Henella et al 1990

Diseño Aleatorizado a EMSP, estrógeno, control

norte 26 mujeres posmenopáusicas, edad media 54 (49-64)

Diagnóstico SUI en la historia

Protocolo de entrenamiento intervención de 6 semanas

EMPP: protocolo no explicado Estrógenos:
Premarin crema vaginal 2 g/noche

abandonos No reportado

Adherencia No reportado

Resultados EMPP50% curado o >50% reducción

Estrógeno0
Control0

Autor Glavind et al 1996

Diseño Aleatorizado a EMSP con PT o EMSP con biorretroalimentación

norte 40 mujeres, edad media 45 (rango 40-48)

Diagnóstico IUE urodinámica

Protocolo de entrenamiento Intervención de 4 semanas. Palpación vaginal. Ambos grupos pidieron realizar EMSP en casa al menos 3×/día
EMPP con PT: tratamiento individual con PT 3–4×/día
EMSP con biorretroalimentación: tratamiento individual como el anterior con adición de cuatro veces con biorretroalimentación

abandonos EMPP: 25 %
EMSP con biorretroalimentación: 5%

Adherencia No reportado

Resultados EMPP20% curado

EMPP conbiorretroalimentación58% curado
176DISFUNCIÓN DEL SUELO PÉLVICO Y FISIOTERAPIA BASADA EN EVIDENCIA

Tabla 9.1Tasas de curación informadas como menos de 2 g de fuga medidas con una variedad de pruebas de almohadillas en ensayos
controlados aleatorios de EMPP para tratar la IUE (continuación)

Autor Wong et al 1997

Diseño Aleatorizado a EMSP en clínica o EMSP en el hogar

norte 47 mujeres, edad media 48,8 (DE 9,4)

Diagnóstico IUE urodinámica

Protocolo de entrenamiento período de entrenamiento de 4 semanas

Clínica: 8 sesiones más EMSP diario

Domicilio: EMSP diario en casa

abandonos No reportado

Adherencia No reportado

Resultados Sin diferencia entre grupos.

55% curado

Autor Bo et al 1999

Diseño Aleatorizado a EMSP, ES, conos o control

norte 107 mujeres, edad media 49,5 (rango 24-70)

Diagnóstico IUE urodinámica

Protocolo de entrenamiento Intervención de 6 meses. Palpación vaginal

EMPP: 3×8-12 contracciones por día en casa. Diario de entrenamiento. Clase de ejercicio semanal de 45 min.
Evaluación individual de la fuerza muscular y motivación para seguir entrenando una vez al mes

abandonos 8%
Adherencia 93%
Resultados EMPP44% curado
Control6,7% curado

Autor Morkved et al 2002

Diseño Aleatorizado a EMSP o EMSP con biorretroalimentación

norte 103 mujeres, edad media 46,6 (rango 30-70)

Diagnóstico IUE urodinámica

Protocolo de entrenamiento Intervención a los 6 meses tras palpación vaginal

Ambos grupos: la misma cantidad de ejercicio y cumplieron con el PT una vez a la semana durante los primeros 2 meses, luego una vez

cada dos semanas. Tres conjuntos de diez contracciones que duran 6 s, agregue 3 o 4 contracciones rápidas en la parte superior en
cada visita
Entrenamiento en casa: tres series de diez contracciones diarias
Biorretroalimentación: mismo programa con biorretroalimentación

abandonos 8,7%
Adherencia EMPP: 85,3%
EMPP + biorretroalimentación: 88,9 %

Resultados EMPP 69 % curado

EMPP+biorretroalimentación67% curado
 Incontinencia urinaria de esfuerzo femenina177

Tabla 9.1Tasas de curación informadas como menos de 2 g de fuga medidas con una variedad de pruebas de almohadillas en ensayos
controlados aleatorios de EMPP para tratar la IUE (continuación)

Autor Dumoulin et al 2004

Diseño Aleatorizado a EMPP multimodal, EMPP multimodal + entrenamiento abdominal o control

norte 64 mujeres, edad media 36,2 (rango 23,3-39)

Diagnóstico IUE urodinámica

Protocolo de entrenamiento 8 semanas

EMSP: sesiones supervisadas una vez por semana con PT, 15 min de EE, 25 min de EMSP, ejercicio en casa 5 días
una semana

Mismo EMSP + 30 min de entrenamiento abdominal profundo

Control: masaje de espalda y extremidades

abandonos 3,1%
Adherencia No reportado

Resultados EMPP70% curado

EMPP+abdominales70% curado
Control0% curado

Autor Aksac et al 2003

Diseño Asignado al azar a EMSP, EMSP con biorretroalimentación o grupo de control con estrógeno

norte 50 mujeres, edad media 52,9 (DE 7,1). 20 en cada grupo de entrenamiento, 10 en el grupo de control

Diagnóstico Diagnóstico urodinámico de IUE

Protocolo de entrenamiento 8 semanas de:

EMPP: palpación vaginal, 10 contracciones tres veces al día, mantener durante 5 s, progresando a 10 después de 2
semanas. Sesiones semanales en la oficina + entrenamiento en casa 'regular'

Biorretroalimentación: sesiones semanales en el consultorio, uso de biorretroalimentación en casa 3×/semana. 20 min con retención de 10 s y

20 s de descanso

abandonos Ninguna

Adherencia No reportado

Resultados EMPP75% cura, 25% mejora

biorretroalimentación80% curado, 20% mejora
ControlNinguno curado, mejora del 20%

ES, estimulación eléctrica; EMSP, entrenamiento muscular del suelo pélvico; PT, fisioterapeuta; IUE, incontinencia urinaria de esfuerzo.

imposible combinar los resultados entre los estudios, y es
difícil concluir qué régimen de entrenamiento es el más
efectivo. También la dosis de ejercicio (tipo de ejercicio,
frecuencia, duración e intensidad) varía significativamente
entre estudios (Hay-Smith et al 2001, Wilson et al 2002).
Análisis de los estudios sobre pacientes con IUE incluidos
en la revisión sistemática Cochrane, la duración de la
intervención varía entre 6 semanas y 6 meses, la intensidad
(medida como tiempo de espera) varía entre 3 y 40 s, y el
número de repeticiones por día entre 36 y más de 200. La
frecuencia del entrenamiento es todos los días en todos los
ECA (Hay-Smith et al 2001).
178DISFUNCIÓN DEL SUELO PÉLVICO Y FISIOTERAPIA BASADA EN EVIDENCIA

Tabla 9.2Puntuación de calidad PEDro de ECA en revisión sistemática

E – Criterios de elegibilidad especificados

1 – Sujetos asignados aleatoriamente a los
grupos 2 – Asignación oculta
3 – Grupos similares al inicio 4
– Sujetos cegados
5 – Terapeuta que administra el tratamiento a ciegas
6 – Evaluadores a ciegas
7 – Medidas de resultados clave obtenidos de más del 85 % de los sujetos 8 –
Datos analizados por intención de tratar
9 – Comparación entre grupos realizada
10 – Medidas puntuales y medidas de variabilidad proporcionadas

Estudiar mi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Puntaje total

Henella et al 1989 + + − ? − − − + − ? + 3
Henella et al 1990 + + ? ? − − − + ? − − 2
Glavind et al 1996 + + + + − − − + − + + 6
Wong et al 1997 − + ? + − − − ? ? − − 2
Bo et al 1999 + + + + − − + + + + + 8
Morkved et al 2002 + + + + − − + + + + + 8
Aksac et al 2003 + + + + − − − + + + + 7
Dumoulin et al 2004 + + ? + − + + + + + + 8

+ , el criterio se cumple claramente; −, no se cumple el criterio; ?, no está claro si se cumplió el criterio. La puntuación total se determina contando el número de criterios
que se cumplen, excepto que la puntuación de "criterios de elegibilidad especificados" no se utiliza para generar la puntuación total. Las puntuaciones totales son sobre
10.

Bø et al (1990a) han demostrado que el entrenamiento
seguido por un instructor es significativamente más
efectivo que el ejercicio en el hogar. En este estudio, se
combinó la evaluación individual y la enseñanza de la
contracción correcta con el entrenamiento de fuerza en
grupos en un programa de entrenamiento de 6 meses.
Las mujeres fueron asignadas al azar a un programa de
entrenamiento intensivo que constaba de siete sesiones
individuales con un fisioterapeuta, combinado con clases
semanales de EMSP de 45 minutos y tres series de 8 a 12
contracciones por día en casa o al mismo programa
excepto las clases semanales de ejercicio intensivo. . Los
resultados mostraron una mejoría mucho mayor tanto en
la fuerza muscular (ver Fig. 6.11, pág. 126) como en la
pérdida de orina en el grupo de ejercicio intensivo: el 60
% informó ser continente/casi continente en el grupo de
ejercicio intensivo en comparación con el 17 % en el
grupo de ejercicio intensivo. grupo menos intensivo.
Este estudio demostró que se puede esperar una gran
diferencia en el resultado según la intensidad y el seguimiento
del programa de entrenamiento y se puede esperar un efecto
muy pequeño después del entrenamiento sin un seguimiento
cercano. Vale la pena señalar que el grupo significativamente
menos efectivo en este estudio tuvo siete visitas con un
fisioterapeuta calificado y que la adherencia al programa de
entrenamiento en el hogar fue alta. Sin embargo, el efecto fue
sólo del 17%. También se ha demostrado que un entrenamiento
más intensivo es más eficaz en otros dos ECA (Glavind et al 1996,
Goode et al 2003) y en un estudio no aleatorio (Wilson et al 1987).
Existe un problema de dosis-respuesta en todo tipo de regímenes
de entrenamiento (Haskel 1994). Por lo tanto, una de las razones
de los efectos decepcionantes que se muestran en algunas
prácticas clínicas o estudios de investigación puede deberse a un
estímulo de entrenamiento insuficiente y una dosis baja. Si los
programas de dosis bajas se eligen como un brazo en un ECA que
compara EMSP con otros métodos, el EMSP seguramente será
menos efectivo.

45
ejercicio intensivo ise grupo pags
40 ejercicio en casa grupo
35
30
25
Gramo
20
15
10
5 1986, Wong et al 2001). Berghmans et al (1996) demostraron un
0 progreso más rápido en el grupo de biorretroalimentación. En el
Inicialmente Después
6 meses
Figura 9.4 Los resultados de la prueba de almohadilla mostraron que solo el 'intensivo'
El grupo de entrenamiento de los músculos del suelo pélvico tuvo una
reducción estadísticamente significativa de las pérdidas de orina. (De Bø et
al 1990a, con autorización.)
EMPP con biorretroalimentación
La biorretroalimentación se ha definido como "un grupo de
procedimientos experimentales en los que se utiliza un sensor externo
para dar una indicación de los procesos corporales, generalmente con
el propósito de cambiar la calidad medida" (Schwartz & Beatty 1977).
Los equipos de biorretroalimentación se han desarrollado dentro del
área de la psicología, principalmente para medir la sudoración, la
frecuencia cardíaca y la presión arterial durante diferentes formas de
estrés. Kegel (1948) siempre basó su protocolo de entrenamiento en la
instrucción completa de la contracción correcta mediante la palpación
vaginal y la observación clínica. Combinó EMSP con el uso de la
medición de la presión de compresión vaginal como
biorretroalimentación durante el ejercicio. Hoy en día, una variedad de
aparatos de biorretroalimentación se usan comúnmente en la práctica
clínica para ayudar con EMSP.
En los libros de texto de urología o uroginecología, el término
"biorretroalimentación" se usa a menudo para clasificar un método
diferente del EMSP. Sin embargo, la biorretroalimentación no es un
tratamiento en sí mismo. Es un complemento del entrenamiento,
midiendo la respuesta de una sola contracción de PFM. En el área del
EMSP, tanto la EMG de la superficie vaginal y anal, como las
mediciones de la presión de contracción uretral y vaginal se han
utilizado para que las pacientes sean más conscientes de la función
muscular y para mejorar y motivar el esfuerzo de las pacientes durante
el entrenamiento (Hay-Smith et al 2001, Wilson et al 2002). Sin
embargo, se debe tener en cuenta que los manómetros y
dinamómetros pueden registrar intentos erróneos de contracciones
del PFM (p. ej., mediante esfuerzo), y que las contracciones de otros
músculos que no sean el PFM pueden afectar la actividad EMG de
superficie. Por lo tanto, la biorretroalimentación no se puede utilizar
para registrar una contracción correcta.
Incontinencia urinaria de esfuerzo femenina179
Desde que Kegel presentó por primera vez sus resultados,
varios ECA han demostrado que el EMPP sin
biorretroalimentación es más efectivo que ningún tratamiento
para la IUE (Hay-Smith et al 2001, Wilson et al 2002). En mujeres
con IUE o incontinencia mixta, todos los ECA excepto dos no han
podido mostrar ningún efecto adicional de agregar
biorretroalimentación al protocolo de entrenamiento para la IUE
(Aksac et al 2003, Aukee et al 2002, Berghmans et al 1996,
Castleden et al 1984, Ferguson et al 1990, Glavind et al 1996,
Laycock et al 2001, Mørkved et al 2002, Pages et al 2001,
Shepherd et al 1983, Sherman et al 1997, Taylor & Henderson
estudio de Glavind et al (1996) se demostró un efecto positivo. Sin
embargo, este estudio fue confundido por una diferencia en la
frecuencia de entrenamiento, y el efecto podría deberse a una
dosis de entrenamiento doble, al uso de biorretroalimentación o
a ambos. Los resultados respaldan los estudios que concluyen
que existe un problema de dosis-respuesta en el EMSP.
Muy pocos de los estudios que comparan EMSP con y sin
biorretroalimentación han usado exactamente la misma dosis de
entrenamiento en los dos grupos. Por ejemplo, Pages et al (2001)
compararon 60 minutos de entrenamiento grupal cinco días a la
semana con 15 minutos de entrenamiento de biorretroalimentación
individual 5 días a la semana, y encontraron que el protocolo de
entrenamiento de biorretroalimentación individualizado fue más
efectivo evaluado por el informe de las mujeres y la medición de PFM
fuerza. Cuando los dos grupos en comparación reciben diferentes
dosis de entrenamiento además de biorretroalimentación, es
imposible concluir qué está causando un posible efecto. Además, otros
factores desvirtúan los resultados de los estudios que comparan EMSP
con y sin biorretroalimentación. Dado que el EMSP es efectivo sin
biorretroalimentación, es posible que se necesite una muestra de gran
tamaño para mostrar cualquier efecto beneficioso de agregar
biorretroalimentación a un protocolo de entrenamiento eficaz. En la
mayoría de los estudios publicados que comparan EMSP con EMSP
combinado con biorretroalimentación, los tamaños de muestra son
pequeños y el error de tipo II puede haber sido la razón de los
resultados negativos (Hay-Smith et al 2001, Wilson et al 2002). Sin
embargo, en los dos ECA más grandes publicados, no se demostró
ningún efecto adicional al agregar biorretroalimentación.
Es posible que a muchas mujeres no les guste desvestirse, ir a una
habitación privada e insertar un dispositivo vaginal o rectal para hacer
ejercicio (Prashar et al 2000). Por otro lado, a algunas mujeres les
resulta motivador usar la biorretroalimentación para controlar y
mejorar la fuerza de las contracciones cuando entrenan. Debe
recomendarse cualquier factor que pueda estimular una alta
adherencia y un entrenamiento intensivo para mejorar el efecto de un
programa de entrenamiento. Por lo tanto, cuando esté disponible, la
biorretroalimentación debe brindarse como una opción para el
entrenamiento en el hogar, y el fisioterapeuta debe usar cualquier
herramienta sensible, confiable y válida para medir la fuerza de
contracción en el seguimiento en el consultorio.
180DISFUNCIÓN DEL SUELO PÉLVICO Y FISIOTERAPIA BASADA EN EVIDENCIA
EMSP con conos ponderados vaginales
Los conos vaginales son pesos que se colocan en la vagina
por encima de la placa elevadora (Herbison et al 2000) (v. fig.
6.12, pág. 127). Los conos fueron desarrollados por Plevnik
(Hay-Smith et al 2001) en 1985. La teoría detrás de su uso en
el entrenamiento de fuerza es que los PFM se contraen de
forma refleja o voluntaria cuando se percibe que el cono se
sale. Se supone que el peso del cono da un estímulo de
entrenamiento y hace que las mujeres se contraigan más con
peso progresivo. En una revisión Cochrane, que combinó
estudios que incluyeron pacientes con IUE e incontinencia
mixta, se concluyó que el entrenamiento con conos vaginales
es más efectivo que ningún tratamiento (Herbison et al 2000).
Se han encontrado cinco ECA que comparan EMSP con y
sin conos vaginales para IUE (Arvonen et al 2001, Bø et al
1999, Cammu & van Nylen 1998, Laycock et al 2001, Pieber et
al 1994). Bø et al (1999) encontraron que el EMSP era
significativamente más efectivo que el entrenamiento con
conos tanto para mejorar la fuerza muscular como para
reducir las pérdidas de orina. En otros tres estudios no hubo
diferencias entre el EMSP con y sin conos (Cammu & van
Nylen 1998, Laycock et al 2001, Pieber et al 1994). Cammu y
van Nylen (1998) informaron de un cumplimiento muy bajo y,
por lo tanto, no recomendaron el uso de conos. También en
el estudio de Bø et al (1999), las mujeres del grupo del cono
tenían grandes problemas de motivación. Laycock et al (2001)
tuvieron una tasa de abandono total en su estudio del 33%.
El uso de conos puede cuestionarse desde la perspectiva de la
ciencia del ejercicio. Sostener el cono durante 15 a 20 minutos,
como se recomienda, puede provocar una disminución del
suministro de sangre, una disminución del consumo de oxígeno,
fatiga muscular y dolor, y reclutar la contracción de otros
músculos en lugar del PFM. Además, muchas mujeres informan
que no les gusta usar conos (Bø et al 1999, Cammu & van Nylen
1998). Por otro lado, los conos pueden agregar beneficios al
protocolo de entrenamiento si se usan de una manera diferente:
se puede pedir a los sujetos que se contraigan alrededor del cono
y simultáneamente intenten sacarlo estando acostados o de pie,
repitiendo esto de 8 a 12 veces. en tres series por día, o pueden
usar los conos durante actividades de la vida diaria
progresivamente graduadas. De esta manera, se siguen los
principios generales del entrenamiento de fuerza, y la progresión
se puede agregar al protocolo de entrenamiento. Arvonen et al
(2001) utilizaron "pelotas vaginales" y siguieron los principios
generales del entrenamiento de fuerza. Descubrieron que el
entrenamiento con balones fue significativamente más efectivo
para reducir las pérdidas de orina que el EMSP normal.
¿EMSP o estimulación eléctrica para SUI?
La justificación y la evidencia de la estimulación eléctrica para la SUI se
tratan en las páginas 171 a 184. En el presente capítulo se estudia
se citarán comparaciones de EMSP y estimulación
eléctrica y estudios que combinen EMSP y estimulación
eléctrica.
Hennalla et al (1989), Hofbauer et al (1990) y Bø et al (1999)
encontraron que el EMPP era significativamente mejor que la
estimulación eléctrica para tratar la IUE. Laycock & Jerwood (1996)
y Hahn et al (1991) no encontraron diferencias y Smith (1996)
encontró que la estimulación eléctrica era significativamente
mejor. Bidmead et al (2002), Goode et al (2003), Hofbauer et al
(1990) y Knight et al (1998) no encontraron ningún efecto al
agregar estimulación eléctrica al EMSP.
Muchos de los estudios de estimulación eléctrica están
viciados con números pequeños, y los ECA futuros con mejor
calidad metodológica deberían repetirse (Hay-Smith et al 2001,
Wilson et al 2002). Sin embargo, la estimulación eléctrica ha
mostrado efectos secundarios (Indrekvam et al 2002) y es menos
tolerada por las mujeres que la EMPP (1999). Además, Bø &
Talseth (1997) encontraron que la contracción voluntaria del MSP
aumenta la presión uretral significativamente más que la
estimulación eléctrica, y varias declaraciones de consenso han
concluido que el entrenamiento de fuerza es más efectivo que la
estimulación eléctrica en humanos (Dudley & Harris 1992, Vuori &
Wilmore 1993 ). La figura 9.5 muestra la diferencia en el efecto
sobre la fuga de orina medida mediante la prueba de la
almohadilla con volumen vesical estandarizado después de EMSP,
estimulación eléctrica y conos vaginales ponderados y en
controles.
¿El entrenamiento de la vejiga es igualmente efectivo que
el EMSP para la IUE?
La justificación detrás del entrenamiento de la vejiga y la evidencia del
entrenamiento de la vejiga en la vejiga hiperactiva se analizan en
80
Prueba previa
Prueba posterior
60
Prueba de almohadilla de estrés (g)
***
40
20
0
Control Ejercicio Elstim Conos
Figura 9.5El estudio noruego del suelo pélvico demostró resultados
de prueba de almohadilla de mejora enorme y estadísticamente
significativa solo para el grupo de entrenamiento. Elstim,
estimulación eléctrica. (De Bø et al 1999, con autorización.)

págs. 208–217. Un estudio mostró que el entrenamiento de la
vejiga tenía efectos similares sobre la IUE y la incontinencia de
urgencia en mujeres (Fantl et al 1991), y otro ECA que el
entrenamiento de la vejiga tenía efectos similares al EMSP en
mujeres con IUE e incontinencia de urgencia y mixta (Elser et al
1999). Wilson et al (2002) concluyeron que estos hallazgos
requerían más investigación. Hasta la fecha, no existe una
comprensión clara de cómo funciona el entrenamiento de la
vejiga, y es difícil comprender cómo puede tratar la SUI si no
incluye contracciones específicas de PFM.
¿Es la cirugía más eficaz que el EMSP para la IUE?
Solo un ECA ha comparado la cirugía con el EMSP como
tratamiento de primera línea para la IUE. En el estudio de
Klarskov et al (1986) los pacientes se sometieron a diferentes
cirugías según sus problemas. El programa de EMSP se describió
como un entrenamiento grupal con cinco o más sesiones con un
fisioterapeuta, y no está claro si las participantes se sometieron a
palpación vaginal para asegurarse de que pudieran contraer el
EMSP correctamente. A los 4 meses, el grupo de EMSP tenía
menos probabilidades de informar la curación en comparación
con las mujeres que se sometieron a cirugía. Sin embargo, no
hubo diferencia estadística en las proporciones que informaron
curación/mejoría. A los 12 meses, 10/24 mujeres en el grupo de
EMSP informaron satisfacción con la terapia inicial versus 19/26
en el grupo de cirugía. Los efectos adversos se informaron solo
en el grupo de cirugía, incluida la nueva incontinencia de
urgencia, el dolor retropúbico o pélvico o la dispareunia.
Efectos adversos del EMPP
Se han encontrado pocos o ningún efecto adverso después del
EMSP (Hay-Smith et al 2001, Wilson et al 2002). Lagro-Jansson et
al (1992) encontraron que una mujer reportó dolor con el ejercicio
y tres tenían una sensación incómoda durante los ejercicios.
Aukee et al (2002) no informaron efectos secundarios en el grupo
de entrenamiento, pero encontraron que dos mujeres
interrumpieron el uso del aparato de biorretroalimentación en el
hogar porque encontraron incómoda la sonda vaginal. Estas
mujeres eran posmenopáusicas. En otros estudios no se han
encontrado efectos secundarios (Bø et al 1999).
Efecto a largo plazo de EMSP para IUE
Varios estudios informaron el efecto a largo plazo de EMSP (Hay-
Smith et al 2001, Wilson et al 2002). Sin embargo, por lo general,
las mujeres en los grupos de intervención sin tratamiento o
menos efectivos continuaron para recuperar el tratamiento
después de la interrupción del período de estudio. Por lo tanto,
los datos de seguimiento generalmente se informan para todas
las mujeres o solo para el grupo con el mejor efecto. En cuanto a
la cirugía (Black & Downs 1996, Smith et al 2002), existen pocos
estudios a largo plazo que incluyan exámenes clínicos (Bø &
Talseth 1996, Klarskov et al 1991, Lagro-Janssen
Incontinencia urinaria de esfuerzo femenina181
et al 1998). Klarskov et al (1991) evaluaron solo algunas de las
mujeres que participaron originalmente en el estudio. Lagro-
Janssen et al (1998) evaluaron a 88 de 110 mujeres con IUE e
incontinencia de urgencia o mixta 5 años después de suspender
el entrenamiento y encontraron que el 67 % permanecía
satisfecha con la afección. Solo siete de 110 habían sido tratados
con cirugía. Además, la satisfacción estuvo estrechamente
relacionada con el cumplimiento del entrenamiento y el tipo de
incontinencia, siendo más probable que las mujeres con
incontinencia mixta perdieran el efecto. Las mujeres con SUI
tuvieron el mejor efecto a largo plazo, pero solo el 39 % de ellas
hacían ejercicio a diario o "cuando era necesario".
En un seguimiento de 5 años, Bø y Talseth (1996) examinaron
solo el grupo de ejercicio intensivo y encontraron que la pérdida
de orina aumentó significativamente después de la interrupción
del entrenamiento organizado. Tres de 23 habían sido tratados
con cirugía. Dos de estas mujeres que no se habían curado
después del entrenamiento inicial, estaban satisfechas con su
cirugía y no tenían fugas en la prueba del protector absorbente.
La tercera mujer se había curado después del EMSP inicial. Sin
embargo, después de 1 año dejó de entrenar por problemas
personales relacionados con la muerte de su esposo. Sus
problemas de incontinencia regresaron y se sometió a una cirugía
2 años antes de los 5 años de seguimiento. No estaba satisfecha
con el resultado después de la cirugía y tenía una fuga visible en
la prueba de tos y 17 g de fuga en la prueba de la almohadilla. de
las mujeres, El 56 % tenía una presión de cierre positiva durante
la tos y el 70 % no tenía fugas visibles durante la tos a los 5 años
de seguimiento; El 70% de los pacientes seguían satisfechos con
los resultados y no querían otras opciones de tratamiento.
Cammu et al (2000) utilizaron un cuestionario postal y
archivos médicos para evaluar el efecto a largo plazo en 52
mujeres que habían participado en un curso individual de EMSP
para IUE urodinámica. El ochenta y siete por ciento eran aptos
para el análisis: el 33% se había operado después de 10 años. Sin
embargo, solo el 8% se había sometido a cirugía en el grupo que
originalmente había tenido éxito después del entrenamiento,
mientras que el 62% se había sometido a cirugía en el grupo
inicialmente insatisfecho con el entrenamiento. Los resultados
exitosos se mantuvieron después de 10 años en dos tercios de los
pacientes clasificados originalmente como exitosos.
Bø et al (2005) informaron el estado actual de los síntomas del
tracto urinario inferior a partir de los datos del cuestionario 15 años
después del cese del entrenamiento organizado. Descubrieron que el
efecto significativo a corto plazo del entrenamiento intensivo ya no
estaba presente: el 50 % de ambos grupos se sometió a una cirugía de
intervalo para la IUE, sin embargo, más mujeres en el grupo de
entrenamiento menos intensivo se sometieron a cirugía dentro de los
primeros 5 años después de finalizar el programa de entrenamiento.
No hubo diferencias en la frecuencia informada o la cantidad de fugas
entre las mujeres que se sometieron o no a una cirugía, y las mujeres
que se sometieron a una cirugía informaron fugas significativamente
más graves y que les molestaba más
182DISFUNCIÓN DEL SUELO PÉLVICO Y FISIOTERAPIA BASADA EN EVIDENCIA
incontinencia urinaria durante las actividades diarias que los que
no la tenían.
Las recomendaciones generales para mantener la fuerza muscular son una serie de 8 a
12 contracciones dos veces por semana (Pollock et al 1998). La intensidad de la contracción
parece ser más importante que la frecuencia del entrenamiento. Hasta el momento, ningún
estudio ha evaluado cuántas contracciones deben realizar los sujetos para mantener la
fuerza de la PFM después del cese del entrenamiento organizado. En un estudio realizado
por Bø y Talseth (1996), la fuerza de PFM se mantuvo 5 años después de cesar el
entrenamiento organizado con un 70% de ejercicio más de una vez por semana. Sin
embargo, la cantidad y la intensidad de los ejercicios variaron considerablemente entre las
mujeres exitosas (Bø 1995). Una serie de 8 a 12 contracciones podría instruirse fácilmente
en las clases de baile aeróbico o recomendarse como parte de los programas generales de
entrenamiento de fuerza para mujeres. Por otra parte, no sabemos cómo una
precontracción voluntaria ante un aumento de la presión abdominal mantendrá o
aumentará la fuerza muscular. En el estudio de Cammu et al (2000), el efecto a largo plazo
del EMSP parecía atribuirse a la precontracción antes de los aumentos repentinos de la
presión intraabdominal, y no tanto al entrenamiento regular de fuerza. La fuerza muscular
no se midió en su estudio. Aunque no se enseñó en el programa original, varias mujeres en
el estudio de Bø et al (2005) también habían realizado precontracciones del PFM antes y
durante un aumento de la presión abdominal durante el período de seguimiento a largo
plazo. y no tanto al entrenamiento de fuerza regular. La fuerza muscular no se midió en su
estudio. Aunque no se enseñó en el programa original, varias mujeres en el estudio de Bø
et al (2005) también habían realizado precontracciones del PFM antes y durante un
aumento de la presión abdominal durante el período de seguimiento a largo plazo. y no
tanto al entrenamiento de fuerza regular. La fuerza muscular no se midió en su estudio.
Aunque no se enseñó en el programa original, varias mujeres en el estudio de Bø et al
(2005) también habían realizado precontracciones del PFM antes y durante un aumento de
la presión abdominal durante el período de seguimiento a largo plazo.
Otros programas
Hoy en día hay mucho interés en el EMSP en combinación con el
llamado "entrenamiento central" (entrenamiento estabilizador
para la parte inferior de la columna, incluidos los músculos mTra
y multifidus). Las clases de yoga, pilates, Feldenkrais y
Mensendick son ejemplos de programas de ejercicios que pueden
incluir entrenamiento del PFM. Todos estos programas, excepto
el yoga (que se estableció mucho más tiempo), se desarrollaron
en las décadas de 1920 y 1930, y hasta donde este autor ha
averiguado, ninguno incluía originalmente EMSP. Una búsqueda
en PubMed en mayo de 2006 no reveló ningún ECA que evaluara
el efecto de dichos programas de ejercicio, incluido el EMSP, en el
tratamiento de la disfunción del piso pélvico.
Se ha encontrado un estudio piloto que entrena la estabilidad
lumbopélvica mediante Pilates para la IUE (Savage 2005). En este
estudio, diez mujeres con IUE, con una edad media de 48,3 años
(rango de 37 a 66 años) se asignaron al azar a 12 semanas de
EMSP que consistían en seis sesiones individuales de 30 a 45
minutos de EMSP más entrenamiento en el hogar y uso de la
destreza, o a Pilates entrenamiento que combina ejercicios
abdominales, EMSP y de respiración. No se realizaron
comparaciones de los resultados entre los grupos, y se concluyó
que se necesitaba un tamaño de muestra de 42 en cada grupo para ver
diferencias estadísticamente significativas.
Liebergall-Wischnitzer et al (2005) realizaron un ECA que
comparó el 'método de Paula' con el EMSP. El 'método Paula' se
basa en la teoría de que todos los esfínteres del cuerpo funcionan
simultáneamente y que, al contraerse, por ejemplo, los músculos
alrededor de la boca, el PFM se co-contraerá o se facilitará. Sin
embargo, en el ensayo mencionado anteriormente, los PFM se
contrajeron conscientemente simultáneamente con la
contracción de los músculos de la boca. No se realizaron
comparaciones entre grupos en el informe de resultados.
Por lo tanto, no es posible sacar ninguna conclusión sobre
ninguno de estos métodos.
En individuos no entrenados, todos los estímulos para el
entrenamiento regular tienen el potencial de mejorar la función y, por
lo tanto, se debe dar la bienvenida a un enfoque e incorporación de
EMSP en cualquier programa de acondicionamiento físico para
mujeres. Sin embargo, se debe tener en cuenta que es posible que
muchas mujeres no puedan realizar las contracciones correctamente
sin la instrucción individual adecuada. Por lo tanto, la falta de efecto de
dichos programas generales también puede deberse a contracciones
incorrectas.
Motivación
Varios investigadores han investigado los factores que afectan el
resultado del EMSP en la incontinencia urinaria (Hay-Smith et al
2001, Wilson et al 2002). No se ha demostrado que un solo factor
prediga el resultado y se ha llegado a la conclusión de que
muchos factores que tradicionalmente se supone que afectan los
resultados, como la edad y la gravedad de la incontinencia,
pueden ser menos cruciales de lo que se pensaba anteriormente.
Los factores que parecen estar más asociados con un resultado
positivo son la enseñanza exhaustiva de la contracción correcta,
la motivación, la adherencia a la intervención y la intensidad del
programa.
A algunas mujeres les puede resultar difícil realizar los
ejercicios con regularidad (Alewijnse 2002). Sin embargo, cuando
se analizan los resultados de los ECA, la adherencia al programa
de ejercicios es generalmente alta y la tasa de abandono es baja
(Hay-Smith et al 2001, Wilson et al 2002). En unos pocos estudios
se han informado bajas tasas de cumplimiento y altas tasas de
abandono (Laycock et al 2001, Ramsey & Thou 1990). El
conocimiento de las ciencias del comportamiento, como la
pedagogía y la psicología de la salud, y la capacidad de explicar y
motivar a los pacientes pueden ser un factor crucial para mejorar
la adherencia y minimizar los abandonos de la formación. En
algunos estudios se han seguido tales estrategias y se ha logrado
una alta adherencia (Alewijnse 2002, Chiarelli & Cockburn 2002).
En otros estudios no se han informado estrategias específicas,
pero se ha puesto énfasis en crear un ambiente positivo,
ambiente de entrenamiento agradable y de apoyo. El
entrenamiento en grupo después de una instrucción individual
minuciosa puede ser un buen concepto si se
 Incontinencia urinaria de esfuerzo femenina183

por una persona capacitada y motivadora (Bø et al 1990a, Bø

et al 1999) (Figs. 9.6 y 9.7).
Son posibles los conceptos de EMSP sin abandonos (Berghmans et
al 1996) y una adherencia superior al 90 % (Bø et al 1999). En un
estudio de Alewijnse (2002), la mayoría de las mujeres siguieron los
consejos de entrenamiento de 4 a 6 veces por semana 1 año después
de finalizar el programa de entrenamiento. Los siguientes factores
predijeron adherencia con un 50%:

• intención positiva de adherirse;

• altos niveles de adherencia a corto plazo;
• expectativas positivas de autoeficacia;
• frecuentes episodios semanales de fuga antes y después de la A
terapia inicial.

Los pacientes no cumplen con el tratamiento por una amplia

variedad de razones: tratamientos prolongados y prolongados,
necesidad de cambios en el estilo de vida, mala interacción
cliente/paciente, creencias culturales y de salud, escaso apoyo
social, inconvenientes, falta de tiempo, problemas de motivación
y viajes. se ha enumerado el tiempo hasta los consultorios
(Paddison 2002).
Sugaya et al (2003) utilizaron un dispositivo computarizado de
bolsillo que emite un sonido tres veces al día para recordarle a la
persona que debe realizar el EMSP. Para detener el sonido, la
persona necesitaba presionar un botón, y al presionar el botón
para cada contracción, se registró la adherencia: 46 mujeres
fueron asignadas aleatoriamente a la instrucción de contratar el
PFM siguiendo un folleto o con el mismo folleto junto con el
dispositivo de sonido. e instrucciones sobre cómo usar el
dispositivo. Los resultados mostraron una mejora significativa en
los episodios diarios de incontinencia y toallas sanitarias.

Figura 9.7Entre el entrenamiento de fuerza muscular del suelo

pélvico se realizan otros ejercicios con música. La clase original hace
hincapié en el entrenamiento de fuerza de los músculos abdominales
(incluido el transverso del abdomen), la espalda y los muslos,
además de la conciencia corporal y los ejercicios de relajación
(respiración y estiramiento). La clase es de 60 minutos con 45
minutos de ejercicio y 15 minutos de información, conversación y
Figura 9.6 Cuando los pacientes son capaces de contraer la pelvis
motivación para entrenar en casa.
músculos del suelo correctamente, puede ser divertido y motivador realizar el
entrenamiento de fuerza en una clase. Las clases de entrenamiento en grupo para
el entrenamiento de los músculos del suelo pélvico fueron desarrolladas por Bø en
1986 y los resultados del primer ensayo controlado aleatorio que utilizó el
entrenamiento en grupo para la incontinencia urinaria de esfuerzo se presentaron
en Neurourology and Urodynamics en 1990.
184DISFUNCIÓN DEL SUELO PÉLVICO Y FISIOTERAPIA BASADA EN EVIDENCIA
prueba solo en el grupo de dispositivos: el 48% estaba satisfecho en el
grupo de dispositivos en comparación con el 15% en el grupo de
control. Se informó que los pacientes en el grupo del dispositivo se
sintieron obligados a realizar EMSP cuando sonó el timbre.
CONCLUSIONES
Los ECA de alta calidad metodológica, las revisiones sistemáticas
y una revisión Cochrane han concluido que existe evidencia de
nivel A de que el EMSP es más efectivo que ningún tratamiento,
tratamiento simulado o placebo para la IUE. El EMSP se
recomienda como tratamiento de primera línea para la IUE. No
hay evidencia que sugiera que agregar el uso de
biorretroalimentación, estimulación eléctrica o conos vaginales
produzca algún efecto adicional sobre el EMSP solo.
RECOMENDACIONES CLÍNICAS
• Enseñar al paciente sobre el PFM y la función del
tracto urinario inferior utilizando diagramas, dibujos y
modelos.
• Explicar una contracción PFM correcta. Permita que el paciente
practique antes de comprobar la capacidad de contracción.
• Evaluar la contracción de PFM.
• Si la mujer puede contraer, establezca un programa de
capacitación individual para llevar a cabo en el hogar. Trate de
lograr una contracción cercana a la máxima, acumulando hasta 8 a
12 contracciones tres veces al día. Pida al paciente que
REFERENCIAS
Aksac B, Semih A, Karan A et al 2003. Biorretroalimentación y
Ejercicios del suelo pélvico para la rehabilitación de la
incontinencia urinaria de esfuerzo. Investigación ginecológica y
obstétrica 56:23–27
Alewijnse D 2002 Incontinencia urinaria en mujeres. A largo plazo
resultado de la terapia de ejercicios musculares del suelo pélvico [tesis].
Instituto de Investigación Sanitaria para la Prevención y la Atención de
Maastricht/ Departamento de Educación Sanitaria y Promoción de la Salud
Andersson K, Appell R, Awad S et al 2002. Farmacológico
tratamiento de la incontinencia urinaria. En: Abrams P, Cardozo L,
Khoury S et al (eds) Incontinencia. Plymouth: Distribuidores de
Plymbridge, Plymouth p 479–511
Arvonen T, Fianu-Jonasson A, Tyni-Lenne R 2001 Efectividad de
dos modalidades conservadoras de fisioterapia en mujeres con
incontinencia urinaria de esfuerzo. Neurourología y urodinámica
20:591–599
Aukee P, Immonen P, Penttinen J et al 2002 Aumento del suelo pélvico
actividad muscular después de 12 semanas de entrenamiento: un estudio
piloto prospectivo aleatorizado. Urology 60:1020–1024 Balmforth J,
Bidmead J, Cardozo L et al 2004 Subiendo el tono: a
estudio observacional prospectivo que evalúa el efecto de la pélvica
sugerir dónde y cuándo se deben realizar los ejercicios.
Suministrar al paciente un diario de ejercicios o
biorretroalimentación con registro de adherencia
computarizado. Si está disponible, discuta si el uso de
biorretroalimentación motiva al paciente a hacer ejercicio.
• Si la mujer no puede contraerse, intente con técnicas manuales
como el tacto, los golpecitos, los masajes y los estiramientos
rápidos o la estimulación eléctrica. Tenga en cuenta que la mayoría
de los pacientes aprenden a contraer si se les da algo de tiempo
para practicar solos en casa.
• Haga un seguimiento con entrenamiento supervisado semanal o
más a menudo. El entrenamiento supervisado se puede realizar
individualmente o en grupos.
• Siga de cerca el desarrollo de la función y la fuerza
de PFM con una evaluación sensible, confiable y
válida.
• Además de un régimen de entrenamiento de fuerza, pídale al
paciente que realice una contracción previa y mantenga la
contracción antes y durante la tos, la risa, el estornudo y el
levantamiento de pesas (contracción previa consciente, 'el truco').
• Evaluación sugerida de pérdidas de orina y calidad de vida
(QoL) antes y después del tratamiento:
– Episodios de fugas de 3 días (Lose et al 1998);
– índice de fuga (Bø 1994);
– prueba de almohadilla (pruebas cortas de 48 horas, 24 horas, 1
hora, con volumen vesical estandarizado) (Lose et al 1998);
– Cuestionarios de CdV generales y específicos de la
enfermedad (SF-37, ICIQ UI SF, Kings College, B-FLUTS)
(Corcos et al 2002).
entrenamiento de los músculos del piso sobre la movilidad del cuello de la vejiga y
la mejora asociada en la incontinencia urinaria de esfuerzo. Neurourología y
urodinámica 23:553–554
Benvenuti F, Caputo GM, Bandinelli S et al 1987 Reeducativo
tratamiento de la incontinencia de esfuerzo genuina femenina. Revista
estadounidense de medicina física 66 (4): 155–168
Berghmans LCM, Frederiks CMA, de Bie RA et al 1996 Eficacia
de biorretroalimentación, cuando se incluye con el tratamiento de ejercicios de los
músculos del suelo pélvico, para la incontinencia de esfuerzo genuina. Neurourología
y urodinámica 15:37–52
Bernstein I. 1997 Los músculos del suelo pélvico [tesis]. Universidad de
Copenhague, Hospital Hvidovre, Departamento de Urología
Bidmead J, Mantle J, Cardozo L et al 2002 Electricidad doméstica
estimulación además de los ejercicios convencionales del suelo
pélvico. ¿Un complemento útil o una distracción costosa?
Neurourología y urodinámica 21(4):372–373
Black NA, Downs SH 1996 La eficacia de la cirugía para el estrés
incontinencia en mujeres: una revisión sistemática. Revista británica de
urología 78 (497): 510
Blaivas JG, Appell RA, Fantl JA et al 1997 Estándares de eficacia para
evaluación de los resultados del tratamiento en la incontinencia urinaria:

Thompsen J, O'Sullivan P 2003 Movimiento de la placa del elevador durante
contracción muscular voluntaria del suelo pélvico en sujetos con
incontinencia y prolapso: un estudio transversal. International
Urogynecological Journal and Pelvic Floor Dysfunction 14:84–88 Vuori I,
Wilmore JH 1993 Actividad física, condición física y salud:
Estado y determinantes. En: Bouchard C, Shephard RJ, Stephens T (eds)
Actividad física, estado físico y salud. Declaración de consenso. Human
Kinetics, Champaign, IL, págs. 33–40
Wilson PD, Bø K, Nygaard I, et al 2002 Tratamiento conservador en
mujeres. En: Abrams P, Cardozo L, Khoury S et al (eds) Incontinencia.
Plymbridge Distributors, Plymouth, Reino Unido, p 571–624 Wilson PD,
Samarrai TAL, Deakin M et al 1987 Un objetivo
evaluación de la fisioterapia para la incontinencia de esfuerzo genuina
femenina. Revista británica de obstetricia y ginecología 94: 575–582
Wong K, Fung B, Fung, LCW et al 1997 Ejercicios del suelo pélvico en el
tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo en mujeres chinas de
Hong Kong. ICS 27th Annual Meeting, Yokohama, Japan, p 62–63 Wong K,
Fung K, Fung S et al 2001 Biorretroalimentación del suelo pélvico
músculos en el tratamiento de la incontinencia de esfuerzo genuina
en mujeres chinas. Fisioterapia 87(12):644–648
ESTIMULACIÓN ELÉCTRICA PARA IUE
bary berghmans
INTRODUCCIÓN
Cuando se estimula un nervio, las señales viajan tanto hacia
la periferia como hacia el sistema nervioso central (SNC). La
estimulación eléctrica puede provocar respuestas a estas
señales, que pueden provenir del SNC o de los tejidos
inervados por el nervio, o el SNC puede modificarse para
reinterpretar algunas señales (Chancellor & Leng 2002, Fall &
Lindström 1994).
Para las disfunciones del tracto urinario inferior, la
estimulación eléctrica se aplica particularmente a los músculos
del piso pélvico (PFM), la vejiga y las raíces nerviosas sacras. Este
tipo de corrientes ha sido probado por su potencial y capacidad
para apoyar las funciones del tracto urinario inferior a través de la
mejora de la fuerza y/o coordinación del PFM (Hahn et al 1991,
Sand et al 1995) y la inhibición de las contracciones del músculo
detrusor (estimulación del reflejo de inhibición del detrusor)
(Yamanishi & Yasuda, 1998).
La estimulación eléctrica se puede dividir en dos formas
principales: neuroestimulación y neuromodulación. La
neuroestimulación del suelo pélvico tiene como objetivo estimular las
fibras motoras eferentes del nervio pudendo, lo que puede provocar
unadirectorespuesta del órgano efector, por ejemplo, una contracción
del PFM (Eriksen 1989, Fall & Lindström 1991, Scheepens 2003). El
objeto de la neuromodulación es remodelar los bucles reflejos
neuronales, por ejemplo, el reflejo de inhibición del detrusor,
estimulando las fibras nerviosas aferentes del nervio pudendo que
influyen en estos bucles reflejos. Por lo tanto, la neuromodulación
puede provocar unaindi-
Incontinencia urinaria de esfuerzo femenina187
rectificarrespuesta del órgano efector, por ejemplo, inhibición
del músculo detrusor (Vodusek et al 1986, Weil 2000).
Hoy en día todavía es difícil aclarar el valor potencial y los
beneficios de la estimulación eléctrica en el tratamiento de la
incontinencia urinaria, que es la forma más frecuente de
disfunción del tracto urinario inferior (Wilson et al 2002) por
varias razones.
Primero, la nomenclatura utilizada para describir la
estimulación eléctrica ha sido inconsistente. A veces, la
estimulación se ha descrito en función del tipo de
corriente que se utiliza (p. ej., estimulación farádica,
terapia interferencial), pero también se describe en
función de las estructuras a las que se dirige (p. ej.,
estimulación eléctrica neuromuscular), la intensidad de la
corriente (p. ej., baja estimulación de intensidad o
estimulación máxima) y el mecanismo de acción
propuesto (p. ej., neuromodulación). En ausencia de una
clasificación clara e inequívoca de la estimulación
eléctrica, el autor de esta sección no intentará clasificar
las intervenciones que se consideran.
En segundo lugar, en los estudios de estimulación
eléctrica se informan muchas combinaciones de tipos
de corriente, amplitudes, tipos de formas de onda,
frecuencias, intensidades, colocación de electrodos,
etc. (Wilson et al 2002). La falta de una justificación
biológica clara parece dificultar la elección razonada
de los parámetros de estimulación eléctrica. Los
desarrollos relativamente rápidos en el área de la
estimulación eléctrica crean una confusión adicional.
Incluso para el mismo problema de salud, se ha
utilizado una amplia variedad de dispositivos y
protocolos de estimulación (Wilson et al 2002). Por
ejemplo,
En tercer lugar, aunque se ha sugerido que la
estimulación eléctrica como intervención para la
incontinencia urinaria utiliza las vías neurales naturales y
los reflejos de la micción (Fall 1998, Yamanishi et al 1998)
y la comprensión de la neuroanatomía y la
neurofisiología del SNC y el sistema nervioso periférico es
aumentando, todavía falta una justificación biológica bien
fundamentada que respalde el uso de la estimulación
eléctrica (Wilson et al 2002).
Se ha sugerido que la estimulación eléctrica
restaura la continencia al:
188DISFUNCIÓN DEL SUELO PÉLVICO Y FISIOTERAPIA BASADA EN EVIDENCIA
• fortalecer el soporte estructural de la uretra y el
cuello de la vejiga (Plevnic et al 1991);
• asegurar el cierre activo y en reposo de la uretra
proximal (Erlandson & Fall 1977);
• fortalecimiento del PFM (Sand et al 1995);
• inhibición de las contracciones reflejas de la vejiga
(Berghmans et al 2002, Fall & Lindström 1994);
• modificando la vascularización de los tejidos del cuello de
la vejiga y la uretra (Fall & Lindström 1991, 1994, Plevnik
et al 1991).
En el contexto de una terapia conservadora o no
quirúrgica, la estimulación eléctrica no médica se puede
aplicar mediante electrodos de superficie (Appell 1998,
Brubaker 2000, Goldberg & Sand 2000, Govier et al 2001,
Hasan & Neal 1998, Jabs & Stanton 2001, Siegel 1992, Van
Kerrebroeck 1998).
Los electrodos de superficie incluyen:
• estimulación eléctrica transcutánea (Berghmans et al
2002, Brubaker 2000, Jabs & Stanton 2001) (es decir,
TENS), a través de electrodos suprapúbicos, sacros o
del pene/clítoris, electrodos de tapón vaginal/anal,
estimulación plantar/muslo y similar, y otras
superficies colocación de electrodos como para
estimulación eléctrica interferencial o máxima;
• estimulación eléctrica percutánea (Govier et al 2001,
Janknegt et al 1997, van Balkan et al 2001) (por ejemplo,
estimulación del nervio tibial posterior, evaluación
percutánea del nervio y acupuntura).
Hay dos tipos principales de estimulación eléctrica:
• la estimulación eléctrica a largo plazo o crónica se
administra por debajo del umbral sensorial y el dispositivo
se usa de 6 a 12 horas al día durante varios meses
(Eriksen 1989);
• la estimulación eléctrica máxima utiliza un estímulo de alta
intensidad (justo por debajo del umbral del dolor) durante un
período corto (15 a 30 minutos) varias veces a la semana (o 1 a
2 veces al día) (Jonasson et al 1990).
Además de la estimulación eléctrica en el consultorio, se han
desarrollado dispositivos portátiles de estimulación eléctrica para
el autocuidado de los propios pacientes en el hogar (Berghmans
et al 2002).
La estimulación eléctrica se ha utilizado para pacientes
con IUE, síntomas de urgencia, frecuencia y/o incontinencia
urinaria de urgencia, nocturia, hiperactividad del detrusor e
incontinencia urinaria mixta (Polden & Mantle 1990, Wilson et
al 2002).
El mecanismo y el modo de acción pueden variar
según la causa de la incontinencia urinaria y la estructura
a la que se dirige la estimulación eléctrica. En general, en
la IUE, la estimulación eléctrica se centra en la mejora de
la presión de cierre uretral (UCP)
y activación del esfínter (Fall & Lindström 1994, Sand et al 1995),
mientras que para pacientes con incontinencia de urgencia el
objetivo parece ser inhibir las contracciones reflejas de la vejiga
(es decir, hiperactividad del detrusor) – inhibición de la vejiga
(Berghmans et al 2002).
Además, algunos autores y médicos plantean la hipótesis de
que la estimulación eléctrica podría usarse como una especie de
procedimiento de biorretroalimentación en pacientes que no
saben cómo contraer el PFM y son incapaces de hacerlo
voluntariamente (Smith 1996, Wilson et al 2002). La estimulación
eléctrica podría ayudar a estos pacientes a recuperar la
conciencia del PFM. Sin embargo, no pudimos detectar ningún
estudio que realmente probara esta hipótesis.
En el resto de este capítulo abordaremos la pregunta
sobre el protocolo de estimulación eléctrica más apropiado,
si la estimulación eléctrica es mejor que ningún tratamiento,
placebo o tratamiento de control, si la estimulación eléctrica
es mejor que cualquier otro tratamiento único y si (adicional )
la estimulación eléctrica a otros tratamientos (adicionales)
añade algún beneficio. Finalmente, abordaremos los
resultados de la estimulación eléctrica en la fuerza de la PFM
y los eventos adversos informados.
MÉTODOS
El siguiente resumen cualitativo de la evidencia con respecto
a la estimulación eléctrica en pacientes con IUE se basa en
ECA incluidos en tres revisiones sistemáticas (Berghmans et
al 1998, 2000, Hay-Smith et al 2001) con la adición de ensayos
realizados después de la publicación de las revisiones y /o
localizado a través de búsquedas electrónicas adicionales en
PubMed desde 1998 hasta 2005 y la Biblioteca Cochrane.
También se realizaron búsquedas en la bibliografía utilizada
para las reuniones de Consultas internacionales sobre
incontinencia (ICI) de 1998, 2001 y 2004; se excluyeron los
resúmenes publicados.
EVIDENCIA DE ESTIMULACIÓN ELÉCTRICA PARA
TRATAR LOS SÍNTOMAS DE LA IUE
La Tabla 9.3 proporciona detalles de los resultados de todos los
estudios incluidos (n = 15, un estudio constaba de dos ECA
separados (Laycock & Jerwood 1993).
Se utilizó la escala de calificación PEDro para clasificar la
calidad metodológica de los estudios incluidos (Tabla 9.4).
Los estudios tenían una calidad metodológica baja a alta.
El protocolo de estimulación
eléctrica más adecuado
Parecía que había una variación considerable en los
protocolos de estimulación eléctrica sin que emergiera
un patrón consistente.
 Incontinencia urinaria de esfuerzo femenina189

Tabla 9.3Ensayos controlados aleatorios sobre estimulación eléctrica para tratar la incontinencia urinaria de esfuerzo

Autor Blowman et al 1991

Diseño ECA de 2 brazos doble ciego: EMSP + ES, EMSP + ES simulado

Tamaño de la muestra (rango de edad 14 mujeres (rango 33–68)

o edad media, DE, años)

Diagnóstico Urodinamia, cistometría de llenado, fuga inducida por tos en bipedestación

Protocolo de entrenamiento EMSP + retroalimentación visual con perineómetro 4×/día en

casa (simulacro)
Surface ES: 60 min/día, perineal y glúteos
ES: 10 Hz, 4 s mantener/relajarse, ancho de pulso 80 μs, 2 semanas 35 Hz, 15 min/
día ES: sin contracción, sensación mínima, 4 semanas

abandonos 1/14 (7%)

Adherencia –
Resultados NS disminuyó la mediana (rango) del IEF/semana en el ES simulado de 12,5 (1–31) a 6 (0–21); señal. disminuir
ES de 5 (0–14) a 0 (0–1)
máx. perineómetro en Sham ES mediana (rango) antes/después del tratamiento de 3,5 (1–5) a 5 (3–13),
ES 1 (0–8) a 5 (2–16)
No se informó ningún efecto secundario de ES (falso) IEF 0 en 6/7 ES, 1/6 en ES simulado
Cuestionario después de 6 mts: ES no ES 4; simulado ES necesita tratamiento adicional

Autor Bo et al 1999

Diseño ECA de 4 brazos: EMSP, ES, VC, sin tratamiento

Tamaño de la muestra (rango de edad 122 mujeres GSI, edad media (rango) 49,5 (24–70)
o edad media, DE, años)

Diagnóstico Urodinámica, uroflujometría, cistometría, pad test con patrón. volumen de la vejiga

Protocolo de entrenamiento EMPP: 8–12 VPFMC 3×/día en casa; 1×/semana consultorio ES:
estimulación vaginal intermitente, 50 Hz 30 min/día VC: 20
min/día

abandonos 15/122 (12%) análisis primario y análisis ITT de todos

Adherencia Adherencia media (SE)

EMPP: 93 % (1,5 %)
ES: 75% (2,8%)
CV: 78% (4,4%)
EMPP vs ES o signo VC. mejor, ES frente a VC NS

Resultados Señal. diablillo. antes y después del tratamiento todos los grupos de tratamiento: EMSP frente a ningún signo de tratamiento. dif., p < 0,01)

EMPP: 44 % curado; sin tratamiento 6,7%

Cambio en el signo de fuerza de PFM. mayor en EMPP (p = 0,03), no en ES ni VC
Análisis ITT mismos resultados EMPP frente a ningún signo de tratamiento. cambio de pad test a los 6 mts, IEF
(p < 0,01), índice de actividad social (p < 0,01) e índice de fuga (p < 0,01) No se modificaron
los parámetros urodinámicos en ningún grupo antes o después del tratamiento
190DISFUNCIÓN DEL SUELO PÉLVICO Y FISIOTERAPIA BASADA EN EVIDENCIA

Tabla 9.3Ensayos controlados aleatorios sobre la estimulación eléctrica para tratar la incontinencia urinaria de esfuerzo (continuación)

Autor Brubaker et al 1997

Diseño ECA de 2 brazos: EE, EE simulado

Tamaño de la muestra (rango de edad 148 mujeres, subgrupo GSI 60 mujeres edad media 57 (SD 12)
o edad media, DE, años)

Diagnóstico Urodinámica, diario miccional

Protocolo de entrenamiento ES: transvaginal, 20 Hz, 2/4 s trabajo/reposo, ancho de pulso 0,1 μs, onda cuadrada bipolar, I 0–100 mA Sham
ES mismos parámetros, sin I, ambos grupos 8 semanas de tratamiento

abandonos 18%
Adherencia ES vs ES simulado Cumplimiento medio 87% vs 81% a las 4 y 8 semanas de tratamiento

Resultados ES vs simulado ES 6 semanas Frecuencia 24 h NS 6 semanas no. de accidentes/24 h (promedio) NS Sujeto

adecuado. diablillo. p = 0,027
Diferencia de QoL NS
Sin diarios de análisis por datos incompletos

Autor Goode et al 2003

Diseño ECA de 3 brazos: ES + EMSP/BF, EMSP/BF, controles (EMSP autoadministrado)

Tamaño de la muestra (rango de edad 200 mujeres, rango de edad 40–78

o edad media, DE, años)

Diagnóstico Urodinámica, cistometría, diario miccional, cuestionarios de CdV

Protocolo de entrenamiento
EMPP: 1×/2 semanas durante 8 semanas, LM anorrectal para conciencia PFM, espera/relajación 20 min, verbal y
instrucciones escritas para 3×/día EMSP en casa, duración espera/relajación máx. 10 s cada ES:
sonda vaginal, bifásica, 20 Hz, ancho de pulso 1 ms, espera/relajación 1 : 1, Imáximohasta 100mA
15 min/2 días;
Controles: instrucciones escritas, folleto

abandonos 18,2% en EMSP, 11,9% en ES, 37,3% en controles, análisis ITT

Adherencia No reportado

Resultados Reducción media 68,6 % EMSP/BF, 71,9 % ES + EMSP/BF, 52,5 % condición de controles
En comparación con los controles ambas intervenciones firman. más eficaz, pero no firmar. diferente
entre sí (p = 0,60)
ES + EMPP/signo BF. mejor autopercepción del paciente del resultado (p < 0,001) y satisfacción
con progreso (p = 0.02)

Autor Hahn et al 1991

Diseño ECA de 2 brazos: EMPP, ES; si no se cura después de 6 meses, se ofrece otro brazo

Tamaño de la muestra (rango de edad 20 mujeres edad media 47,2 (rango 24-64); 13 mujeres tenían ambos brazos
o edad media, DE, años)

Diagnóstico Urodinámica, cistometría, pad test, cistouretroscopia

Protocolo de entrenamiento EMPP

P rápidomáximo5 s mantener y relajar y contracción lenta Psubmáximo2 s mantener y relajar varias posiciones, 5–10×,
6–8×/día, resistencia 30–40 s
Sonda vaginal IFT, pulsos alternos 10/20/50 Hz, dispositivo domiciliario (Contelle) 6-8 h/noche
 Incontinencia urinaria de esfuerzo femenina191

Tabla 9.3Ensayos controlados aleatorios sobre la estimulación eléctrica para tratar la incontinencia urinaria de esfuerzo (continuación)

abandonos 2 IFT después de PFMT fallido/13

Adherencia –
Resultados Pad test: 5/20 curado 1 curso de tratamiento (1 EMSP, 4 IFT) EMSP, signo IFT. imp., entre NS
Signo de curso de 13 s. mejora, subj. diablillo. 2 polimerizados/11 imp.; Prueba de almohadilla después de 4
años: 4/14 más imp., 8/14 sin cambios, 2/14 detoria
sujeto diablillo. 1/14 imp., 8/14 sin cambios, 5 det.

Autor Henella et al 1989

Diseño ECA de 4 brazos: EMSP, ES, estrógenos, sin tratamiento

Tamaño de la muestra (rango de edad 104 mujeres, edad media no declarada: edad comparable entre grupos
o edad media, DE, años)

Diagnóstico GSI urodinámicamente probado

Protocolo de entrenamiento EMSP con retroalimentación digital por paciente + EMSP regular 5 s 5×/h; pt 1×/semana
ES: 10 sesiones 20 min, 1×/semana terapia interferencial (IFT) 0-100 Hz, Imáximo
Estrógenos 2 g + aplicador nocturno 12 semanas Sin
tratamiento

abandonos 4%
Adherencia No se indica

Resultados Sin comparaciones intermedias

Pad test 50 % de reducción en 17/26 (65 %) EMSP, 8/25 (32 %) ES; 3/24 (12%) después de 3 mts
Reducción del peso de la almohadilla en EMSP y ES (p < 0,02)
Recurrencia de IU: 3/17 EMSP y 1/8 SE después de 9 mts; 3/3 recurrencia inmediata después
descontinuar los estrógenos

Autor Hofbauer et al 1990

Diseño ECA de 4 brazos: ES + EMPP, EMPP, ES, tratamiento simulado

Tamaño de la muestra (rango de edad 43 mujeres media + DE edad 57,5 + 12

o edad media, DE, años)

Diagnóstico Cistoscopia, cistometría, UPP, diario miccional

Protocolo de entrenamiento ES: constante 3×/semana 10 min durante 6 semanas electrodos perineales y lumbares, faradic, IvariableHasta que
contracción
EMPP + abd/add 20 min 2×/semana + ejercicios en casa
Sham ES

abandonos –
Adherencia No reportado

Resultados Curado/imp./sin cambios: ES + PFMT 3/4/4, PFMT 6/1/4, ES 1/2/8, simulado ES 0/0/10 MUCP, FUL,
transmisión de presión cambios NS antes y después del tratamiento

Autor Jeyaseelan et al 2000

Diseño ECA de 2 brazos: EE, EE simulado

Tamaño de la muestra (rango de edad 27 mujeres GSI, edad no informada

o edad media, DE, años)
192DISFUNCIÓN DEL SUELO PÉLVICO Y FISIOTERAPIA BASADA EN EVIDENCIA

Tabla 9.3Ensayos controlados aleatorios sobre la estimulación eléctrica para tratar la incontinencia urinaria de esfuerzo (continuación)

Diagnóstico Urodinámica, diario de micción de 7 días, prueba de almohadilla de 20 min

Protocolo de entrenamiento ES: baja frecuencia de fondo (fibras objetivo de contracción lenta) y frecuencia intermedia con un
doblete inicial (objetivo de fibras de contracción rápida), sonda vaginal, 1 h/día, 8 semanas
Sham ES: 1 250 μs/min durante 1 h, I sin efecto

abandonos 3/27 (11%)

Adherencia ES: 71–98%

ES simulado: 64–100 %

Resultados Perineometría: fuerza de PFM entre y dentro de los grupos Cambios de NS antes y después del tratamiento
(p = 0,86)
Evaluación digital: firmar. dentro de los cambios pre/post tratamiento
PFM de resistencia por perineometría: ES 73 % + 116 % imp, reducción ES simulada −6 % + 24 %,
diferencia entre grupos NS
Pad test, diario de micción, IIQ: NS cambios entre grupos UDI: ES
> reducción que simulación ES (p = 0,03)

Autor Caballero et al 1998

Diseño ECA de 3 brazos: ES clínica + EMPP/BF, ES domiciliaria + EMPP/BF, EMPP/BF

Tamaño de la muestra (rango de edad 70 mujeres GSI rango de edad 24–68

o edad media, DE, años)

Diagnóstico Urodinámica, diario miccional, pad test, perineometría

Protocolo de entrenamiento
Tratamiento de referencia: EMSP en casa después de la instrucción PT, máx. 10 10/4 s mantener/relajarse, repeticiones
registrado, máximo 10 contracciones de contracción rápida, 6×/día;
Tratamiento de base: baja nocturna I domiciliaria ES, sonda vaginal, trenes de 10 Hz, 35 Hz ocasionalmente,
ancho de pulso 200 μs, círculo de trabajo 5/5 s
Tratamiento basal + 16 clínica de 30 min ES, Imáximo, 35 Hz, ancho de pulso 250 ms, junto con
contracción voluntaria

abandonos 13/70 (18,6%); 24% en casa ES (ns), análisis ITT de todos

Adherencia Cumplimiento porcentual mediano

Hogar ES (72,5%)
EMPP/BF (90 %)
Diferencia entre grupos NS

Resultados Pad test después de 6 mts: firmar. reducción de la pérdida de orina en los tres grupos, clínica ES mejor, después
12 mts > reducción
Obj.imp/curado tras 6 mts SE clínica (n = 20) vs SE domiciliario (n = 19) vs controles (n = 18)
80%/52,8%/72,3%
Datos de diarios de micción incompletos, no analizados
Signo de fuerza PFM. aumento en todos los grupos, mayor en la clínica ES (NS)

Autor Luber y Wolde-Tsadik 1997

Diseño ECA de 2 grupos doble ciego: ES, ES simulado

Tamaño de la muestra (rango de edad 45 mujeres GSI edad media 53,8

o edad media, DE, años)

Diagnóstico Urodinamia, diario miccional, cuestionario, prueba de la punta de algodón: hiperlaxitud uretral
 Incontinencia urinaria de esfuerzo femenina193

Tabla 9.3Ensayos controlados aleatorios sobre la estimulación eléctrica para tratar la incontinencia urinaria de esfuerzo (continuación)

Protocolo de entrenamiento ES: 2×sesiones de 15 min/día durante 12 semanas, dispositivo doméstico, ancho de pulso de 2 ms, 2/4 s de trabajo/descanso,
frecuencia 50 Hz, I 10–100 mA
Sham ES mismos parámetros, no tengo sensación

abandonos 1/45 (2,2%)

Adherencia Medido por dispositivo doméstico de memoria interna

Resultados NS dif. entre grupos (ES 20 mujeres, simulado ES 24 mujeres en subj. cura/imp, obj. cura
(diarios, cuestionario de incontinencia, urodinámica) Sin
eventos adversos

Autor Laycock y Jerwood 1993 I

Diseño ECA de 2 brazos: ES, EMPP +*TT

Tamaño de la muestra (rango de edad 46 mujeres, rango de edad 28–59

o edad media, DE, años)

Diagnóstico Urodinamia probada GSI; palpación digital (graduación escala Oxford)

Protocolo de entrenamiento Media 10 sesiones ES-IFT, bipolar, perineal y sínfisis púbica, 30 min, Imáximo, 1/10–40/40 Hz
10 minutos cada uno

EMPP: 6 semanas 5 MVC cada hora, a partir de la 2ª visita VC 10 min, 2×/día

abandonos ES: sin abandonos; EMPP 6/23 (26 %)

Adherencia Después de la terapia en el sujeto del grupo 1 de ES (7 %) todos los días EMSP de mantenimiento en el hogar, 6 (40 %) casi
todos los días, 8 (53%) 1×/semana

Resultados Prueba de almohadilla; señal. disminución (p < 0.003) ambos grupos PFM
fuerza ES signo. diablillo. (p = 0,0035), EMPP NS Diario miccional Signo IEF.
disminución en ambos grupos Subj. evaluación IEF ambos grupos igualmente
efectivos Cuestionario de revisión después de 2 años > 30% ES mantenido imp.

Autor Laycock y Jerwood 1993 II

Diseño ECA de 2 brazos: EE, EE simulado

Tamaño de la muestra (rango de edad 30 mujeres rango de edad 16–66

o edad media, DE, años)

Diagnóstico Ver Laycock & Jerwood 1993 I

Protocolo de entrenamiento IFT: ver Laycock I

Sham IFT: sin corriente, resto simular IFT

abandonos IFT sin abandonos; IFT simulado 4/15 (27%)

Adherencia Después de la terapia en sujetos del grupo 2 de ES (15,4 %), todos los días, EMSP de mantenimiento en el hogar, 5 (38,5 %)
casi todos los días 4 (30,8%) 1×/semana, 2 (15,4%) < 1×/semana

Resultados Pad test: IFT media 56,8 % de reducción de peso antes/después del tratamiento, IFT simulado 21,4 %; entre
señal. Dif.
Perineómetro: signo PFMC. aumentar la fuerza solo en IFT
Tabla miccional: Reducción de IEF solo en IFT, severidad. reducción solo en IFT
Cuestionario de revisión después de media 16 mts 20% IFT mantuvo imp
194DISFUNCIÓN DEL SUELO PÉLVICO Y FISIOTERAPIA BASADA EN EVIDENCIA

Tabla 9.3Ensayos controlados aleatorios sobre la estimulación eléctrica para tratar la incontinencia urinaria de esfuerzo (continuación)

Autor Olah et al 1990

Diseño ECA de 2 brazos: VC, ES

Tamaño de la muestra (rango de edad 69 mujeres edad media 43,2±8,9 (VC), 47,9±13.0 (ES)
o edad media, DE, años)

Diagnóstico Tabla de continencia-frecuencia 1 semana de pretratamiento, fuerza del piso pélvico con VC, prueba de almohadilla de 1 h

Protocolo de entrenamiento CV: 1×/semana durante 4 semanas, EMSP activo con VC 2×/día 15 min, aumento de peso después de dos
ocasiones de exito
ES–IFT 3×/semana durante 4 semanas; 0–100 Hz, 4 electrodos de vacío, 2 abdominales, 2 muslos, Imáximo,
15 minutos

abandonos 15/69 (22%)

Adherencia No reportado

Resultados Fugas semanales (g) media±SD: CV desde 22.0±31,4 a 8,2±14,5 a 3,9±9.4 (después de 6 m),
TIF 19.3±22,6 a 7,7±11,7 a 5,3±9.2 (después de 6 mts); IU (g) media±DE: CV 27.7±38,8 a 14,0±
36,7 a 2,8±8.3, IFT desde 32.2±49,1 a 10,5±17,3 a 9,7±28,4 (después de 6 mts) Sin diferencia
entre grupos
Curado/mejorado: VC 4/15 de 24, 10/7 de 24 tras 6 mts, IFT 4/23 de 30, 12/15 de 30

Autor arena et al 1995

Diseño ECA de 2 brazos multicéntrico: ES, simulación ES

Tamaño de la muestra (rango de edad 52 mujeres edad media±SD

o edad media, DE, años) 53.2±11.4

Diagnóstico GSI probado urodinámicamente, UCP >20 cm H2O y LPP > 60 cm H2O al máx. quiste. capacidad

Protocolo de entrenamiento Electrodo vaginal, duración del pulso ES 0,3 ms, Imáximo, primeras 2 semanas 5/10 s, luego 5/5 s mantener/relajar
Sham ES 1 mA máx, 15–30 min 2×/día 12 semanas

abandonos 8/52 (15%)

Adherencia El 61 % usó ES >50 de las 70 h planificadas (80 %) frente al 89 % ES simulado

Resultados ES vs ES simulado después de 12 semanas: IEF/24 h, IEF/semana, IU durante la prueba de almohadilla, fuerza de PFM en

signo de perineometría. mejor en ES

Sin eventos adversos irreversibles
Irritación vaginal/infección/infección del tracto urinario/dolor 14%/11%/3%/9% ES y
12 %/12 %/12 %/6 % falso ES

Autor Pastor et al 1984

Diseño ECA de 2 brazos: ES, placebo ES

Tamaño de la muestra (rango de edad 107 mujeres; 42 IUE (26–72)

o edad media, DE, años)

Diagnóstico Evaluación urodinámica con perfilometría y cistometría uretral; cistoscopia en general

anestesia; medición de la contracción pélvica

Protocolo de entrenamiento 1 sola sesión de máxima estimulación perineal bajo anestesia ES: vaginal y
nalga ES; pulsos de onda cuadrada monofásicos; yomáximo40 V, 10–50 Hz; 20 min
Placebo ES: igual pero sin corriente
Valoración a las 6 y 12 semanas postratamiento; cuestionarios, pad test, diario, perineometría
 Incontinencia urinaria de esfuerzo femenina195

Tabla 9.3Ensayos controlados aleatorios sobre la estimulación eléctrica para tratar la incontinencia urinaria de esfuerzo (continuación)

abandonos 12%
Adherencia No aplica
Resultados Solo están disponibles los resultados generales, pero los autores no indicaron diferencias. entre grupos diagnósticos No diff. entre

grupos con respecto a la frecuencia de reducción, la gravedad, las almohadillas utilizadas, el suelo pélvico

fuerza muscular, mejora subjetiva

Autor herrero 1996

Diseño ECA de 2 brazos: ES, EMPP

Tamaño de la muestra (rango de edad Subgrupo GSI (tipo II) 18 mujeres rango de edad 26–72
o edad media, DE, años)

Diagnóstico Cistoscopia solo cuando esté indicado, video urodinámico complejo (es decir, uroflow, UPP,
cistometrografía, Vasalva, LPP)

Protocolo de entrenamiento ES: contracciones de 5 s (rango 3–15), ciclo de trabajo 1:2, tiempo de tratamiento 15–60 min 2×/dia para
4 m, I 5–80 mA
EMSP: 60 contracciones/día, contracción rápida y lenta

abandonos Ninguna

Adherencia 80%
Resultados Almohadillas IEF >50% imp., obj.. imp. 44 % EMSP, 1/4/5 curado/mejorado/sin cambios 66 % ES, 2/4/3 en el medio
sin estadísticas. señal. diferencia

abd/add, abducción/aducción; BF, biorretroalimentación; dif., diferencia; ES, estimulación eléctrica; FUL, longitud uretral funcional; GSI, incontinencia de
esfuerzo genuina; IEF, frecuencia de episodios de incontinencia; IFT, terapia interferencial; imp, mejora; ITT: análisis por intención de tratar; LPP, presión
de punto de fuga; mts, meses; MUCP, presión máxima de cierre uretral; MVC, contracción vaginal máxima; NS, no significativo/ no significativo; EMSP,
entrenamiento muscular del suelo pélvico; obj., objetivo; CV, calidad de vida; ECA, ensayo controlado aleatorio; signo., significativo; stat., estadístico;
estímulo, estimulación; sujeto, subjetivo; UCP: presión de cierre uretral; IU, incontinencia urinaria; VC, cono vaginal; VPFMC, contracción máxima
voluntaria del suelo pélvico.

La terapia interferencial se utilizó en tres ensayos (Henalla
et al 1989, Laycock & Jerwood 1993, Olah et al 1990). Pocos
ensayos indicaron claramente si se usaban corrientes
continuas o alternas.
Los descriptores más utilizados fueron la frecuencia y la
duración del pulso. Seis ensayos utilizaron una sola
frecuencia, que va desde 20 Hz (Brubaker et al 1997, Goode
et al 2003) a 50 Hz (Bø et al 1999, Hahn et al 1991, Luber &
Wolde-Tsadik 1997, Smith, 1996). Dos ensayos incluyeron
estimulación tanto a 10 Hz como a 35 Hz (Blowman et al
1991, Knight et al 1998), aunque los protocolos fueron
diferentes, uno combinó frecuencias bajas e intermedias
(Jeyaseelan et al 2000). Otros protocolos incluyeron
estimulación a 12,5 Hz y 50 Hz (Sand et al 1995), 10 a 50 Hz
(Shepherd et al 1984), 0 a 100 Hz (Henalla et al 1989, Olah et
al 1990) y, finalmente, una estimulación de 30 minutos.
tratamiento, incluidos 10 minutos a 1 Hz, 10 minutos a 10–40
Hz y 10 minutos a 40 Hz (Laycock & Jerwood 1993). La
duración de los pulsos varió desde 0,08 ms (Blowman et al
1991) hasta 100 ms (Brubaker et al 1997).
ciclo utilizado durante la estimulación. Las proporciones
variaron de 1 : 3 (Bø et al 1999) y 1 : 2 (Brubaker et al 1997,
Luber & Wolde-Tsadik 1997) a 1 : 1 (Blowman et al 1991,
Knight et al 1998, Goode et al 2003 ) y dos ensayos alternaron
entre una proporción de 1 : 1 y 1 : 2 (Sand et al 1995, Smith
1996).
Seis ensayos pidieron a las mujeres que usaran la máxima
intensidad tolerable de estimulación (Bø et al 1999, Brubaker
et al 1997, Goode et al 2003, Laycock & Jerwood 1993, Olah et
al 1990, Sand et al 1995), y un ensayo aumentó la producción
hasta hubo una contracción muscular notable (Hofbauer et al
1990). El ensayo de Knight et al (1998) comparó los
protocolos de "intensidad baja" y "intensidad máxima". Los
ensayos de Goode et al (2003), Hofbauer et al (1990) y Knight
et al (1998) también pidieron a las mujeres que agregaran
una contracción voluntaria de PFM a la contracción
estimulada, aunque en el ensayo de Knight et al (1998) esto
fue sólo para el grupo de estimulación máxima.
La corriente se administraba más comúnmente a través de un
solo electrodo vaginal (Bø et al 1999, Brubaker et al 1997,
196DISFUNCIÓN DEL SUELO PÉLVICO Y FISIOTERAPIA BASADA EN EVIDENCIA

Tabla 9.4Puntuación de calidad PEDro de ECA en revisión sistemática

E – Criterios de elegibilidad especificados

1 – Sujetos asignados aleatoriamente a los
grupos 2 – Asignación oculta
3 – Grupos similares al inicio 4
– Sujetos cegados
5 – Terapeuta que administra el tratamiento a ciegas
6 – Evaluadores a ciegas
7 – Medidas de resultados clave obtenidos de más del 85 % de los sujetos 8 –
Datos analizados por intención de tratar
9 – Comparación entre grupos realizada
10 – Medidas puntuales y medidas de variabilidad proporcionadas

Estudiar mi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Puntaje total

Blowman et al 1991 + + − + + + + + − − + 7
Bo et al 1999 + + + + − − + + + + + 8
Brubaker et al 1997 + + + + + − + − − + + 7
Goode et al 2003 + + + + − − − − + + + 6
Hahn et al 1991 + + − + − − − + − + − 4
Henella et al 1989 + + − ? − − − + − ? + 3
Hofbauer et al 1990 + + − + − − − + − − − 3
Caballero et al 1998 + + + + − − − − + + + 6
Jeyaseelan et al 2000 + + + + − − + + + + + 8
Laycock y Jerwood 1993 I + + − + − − − + − + + 5
Laycock y Jerwood 1993 II + + − + + − − + − + + 6
Luber y Wolde–Tsadik 1997 + + + + + + + − − + + 8
Olah et al 1990 + + − + − − − + + + + 6
arena et al 1995 + + + + + + + − + + + 9
herrero 1996 + + − − − − − + − + + 4
Pastor et al 1984 + + + + + − + + − − − 6

+ , el criterio se cumple claramente; −, no se cumple el criterio; ?, no está claro si se cumplió el criterio. La puntuación total se determina contando el número de criterios
que se cumplen, excepto que los "criterios de elegibilidad especificados" no se utilizan para generar la puntuación total. Las puntuaciones totales son
+ puntuaciones sobre 10.

Goode et al 2003, Hahn et al 1991, Knight et al 1998,
Luber & Wolde-Tsadik 1997, Sand et al 1995, Smith 1996).
Un ensayo usó electrodos vaginales y glúteos (Shepherd
et al 1984). En tres ensayos se utilizaron electrodos
externos: abdomen y muslos internos (Olah et al 1990),
cuerpo perineal y sínfisis del pubis (Laycock & Jerwood
1993), perineal y glúteos (Blowman et al 1991); y en dos
estudios la colocación de los electrodos fue
no está claramente descrito (Henalla et al 1989, Hofbauer et al
1990).
La duración y el número de tratamientos también fue muy
variable. Los períodos de tratamiento de mayor duración incluyeron
tratamiento diario en el hogar durante 6 meses (Bø et al 1999, Hahn et
al 1991, Knight et al 1998). Los períodos de tratamiento de duración
media se basaron en un tratamiento una vez al día en el hogar durante
8 semanas en días alternos (Goode et al.

2003) y tratamiento domiciliario dos veces al día durante 8
(Brubaker et al 1997) a 12 semanas (Luber & Wolde-Tsadik 1997,
Sand et al 1995). Los períodos de tratamiento más cortos fueron
todos para estimulación clínica, que van desde 10 (Henalla et al
1989, Laycock & Jerwood 1993), hasta 12 (Olah et al 1990), 16
(Knight et al 1998) y 18 sesiones en total ( Hofbauer et al 1990).
Al comparar dos protocolos con diferente intensidad de
estimulación eléctrica, Knight et al (1998) encontraron una tendencia
en una variedad de resultados, incluido el autoinforme de curación o
mejoría, la prueba de la almohadilla y la medición de la fuerza de PFM,
medida por la presión de contracción vaginal, para mujeres que
recibieron estimulación máxima clínica para beneficiarse más que las
mujeres en el grupo de estimulación de baja intensidad, aunque la
mayoría de las diferencias no fueron significativas.
¿Es la estimulación eléctrica mejor que ningún
tratamiento, control o tratamiento con placebo?
Henalla et al (1989) compararon la estimulación eléctrica con ningún
tratamiento en mujeres con IUE. Ocho de las 25 mujeres que
recibieron estimulación eléctrica se curaron o mejoraron
"objetivamente" (prueba de la almohadilla negativa o reducción de
más del 50 % en la prueba de la almohadilla) a los 3 meses, frente a
ninguna de las 25 mujeres del grupo sin tratamiento.
Un ensayo comparó la estimulación eléctrica con una
intervención de control (a las mujeres se les ofreció el uso de
Continence Guard (Coloplast AS, utilizado con poca frecuencia por
14 de 30 controles) en mujeres con IUE (Bø et al 1999): la
estimulación eléctrica fue mejor que la intervención de control
para el cambio en episodios de fuga durante 3 días, utilizando el
Índice de actividad social y el Índice de fuga. Sin embargo, solo
una de estas medidas (cambio en los episodios de fuga durante 3
días) siguió siendo significativa (p = 0,047) con el análisis por
intención de tratar. La actividad de PFM mejoró
significativamente en el grupo de estimulación eléctrica después
del tratamiento, pero el cambio en la actividad no fue significativo
en comparación con los controles. No hubo diferencia en la
medida de resultado primaria (es decir, prueba de almohadilla
con volumen vesical estandarizado). Dos de los 30 controles se
curaron (-fuga de 2 g) en la prueba de almohadilla en
comparación con 7/25 en el grupo de estimulación eléctrica. Una
de las 30 mujeres en el grupo de control informó que la afección
no era "problemática" después del tratamiento en comparación
con 3/25 en el grupo de estimulación eléctrica, pero 28/30 y 19/25
querían tratamiento adicional, respectivamente.
Seis ensayos compararon la estimulación eléctrica con
la estimulación eléctrica placebo en mujeres con IUE
urodinámica (Blowman et al 1991, Hofbauer et al 1990,
Jeyaseelan et al 2000, Laycock & Jerwood 1993, Luber &
Wolde-Tsadik 1997, Sand et al 1995). Blowman et al (1991)
compararon estimulación eléctrica/entrenamiento de
EMSP versus estimulación eléctrica/EMSP de placebo en
Incontinencia urinaria de esfuerzo femenina197
mujeres con IUE urodinámica y, a los fines del análisis, este
ensayo se consideró una comparación de estimulación
eléctrica con estimulación eléctrica placebo. Hofbauer et al
(1990) proporcionaron detalles mínimos de los participantes,
métodos y parámetros de estimulación. Laycock y Jerwood
(1993) utilizaron estimulación máxima a corto plazo (diez
tratamientos) basada en la clínica con una corriente
interferencial aplicada con electrodos de superficie externos.
En el régimen de tratamiento de Jeyaseelan et al (2000), la
estimulación eléctrica consistía en un nuevo patrón de
estimulación (es decir, baja frecuencia de fondo [para
apuntar a las fibras de contracción lenta] y frecuencia
intermedia con un doblete inicial [para apuntar a las fibras de
contracción rápida] aplicado con un sonda vaginal). Tres
ensayos se basaron en estimulación domiciliaria diaria
durante 6 (Blowman et al 1991), 8 (Jeyaseelan et al 2000) o 12
semanas (Luber &
Los dos ensayos más comparables en cuanto a los
parámetros de estimulación informaron resultados
contrastantes. Sand et al (1995) encontraron que el
grupo de estimulación eléctrica tuvo cambios
significativamente mayores en la cantidad de
episodios de fugas en 24 horas, la cantidad de toallas
higiénicas utilizadas, la cantidad de fugas en la prueba
de las toallas higiénicas y la actividad de la PFM
(medición de la fuerza de la PFM medida por la
presión del apretón vaginal). ) que el grupo de
estimulación con placebo. Además, el grupo de
estimulación eléctrica había mejorado
significativamente las medidas subjetivas (p. ej.,
medida analógica visual de la gravedad) que el grupo
de placebo. Ninguno de los grupos demostró un
cambio significativo en la medida de la calidad de vida
(QoL) (SF 36). Por el contrario, Luber &
Los otros ensayos generalmente favorecieron la estimulación
eléctrica sobre la estimulación eléctrica placebo. Laycock y
Jerwood (1993) generalmente encontraron mejoras
significativamente mayores en el grupo de estimulación eléctrica
(prueba de almohadilla, actividad de PFM, gravedad
autoinformada), aunque la disminución de los episodios de
incontinencia no fue significativamente diferente entre los grupos
después del tratamiento. Blowman et al (1991) encontraron una
disminución significativa en el número de episodios de fugas solo
en el grupo de estimulación eléctrica. Hofbauer et al (1990)
informaron que 3/11 mujeres en el grupo de estimulación
eléctrica se curaron/mejoraron (no definido) versus 0/11 en el
grupo de estimulación eléctrica placebo.
Jeyaseelan et al (2000) no encontraron diferencias
estadísticamente significativas entre los dos grupos de estudio
cuando la fuerza de la PFM se midió con un dispositivo que mide
la presión vaginal, pero en contraste cuando la fuerza
198DISFUNCIÓN DEL SUELO PÉLVICO Y FISIOTERAPIA BASADA EN EVIDENCIA
se evaluó mediante evaluación digital se encontró una diferencia
estadísticamente significativa. Cuando se evaluó la resistencia, se
encontró una mejora a favor del grupo de estimulación eléctrica
con el tiempo en el grupo de estimulación eléctrica, pero no en el
grupo de estimulación eléctrica simulada. Los autores sugirieron
que las diferencias entre grupos pueden no ser significativas
como resultado del alto grado de variación combinado con un
tamaño de muestra pequeño. No se informaron cambios usando
una prueba de almohadilla o diarios, pero sí un cambio
significativo a favor del grupo de estimulación eléctrica usando la
puntuación del Inventario de malestar urogenital (UDI)
(Jeyaseelan et al 2000).
¿Es la estimulación eléctrica mejor que cualquier otro
tratamiento único?
Henalla et al (1989) compararon la estimulación eléctrica
(interferencial) con los estrógenos vaginales (Premarin). Ocho de
25 mujeres en el grupo de estimulación informaron que se
curaron o mejoraron en comparación con 3/24 en el grupo de
terapia con estrógenos. Hubo una reducción significativa en la
fuga en la prueba de la almohadilla en el grupo de estimulación,
pero no en el grupo de estrógeno. En contraste, la presión
máxima de cierre de la uretra (MUCP) aumentó significativamente
en el grupo de estrógeno, pero no en el grupo de estimulación. El
seguimiento a largo plazo (9 meses) encontró que,
subjetivamente, 1/8 de las mujeres del grupo de estimulación que
informaron curación/mejoría después del tratamiento tenían
síntomas recurrentes, al igual que las tres mujeres del grupo de
estrógenos una vez que cesó la terapia con estrógenos.
Al comparar la estimulación eléctrica con el EMSP, usando una
prueba de almohadilla como se mencionó anteriormente, solo Bø et al
encontraron una diferencia estadísticamente significativa a favor del
EMSP. No estaba claro si los datos de curación informados por
Hofbauer et al (1990) se derivaron de una escala de síntomas o un
diario miccional; por lo tanto, estos datos fueron excluidos. Solo Bø et
al midieron los episodios de fugas y la calidad de vida (índice de
actividad social) en mujeres con IUE. No hubo diferencias
estadísticamente significativas entre los grupos para ninguno de los
resultados. Nueve meses después del tratamiento, Henalla et al.
encontraron que 3 de 17 mujeres con EMSP y 1/8 del grupo de
estimulación eléctrica informaron síntomas recurrentes.
En ambos ensayos de Olah et al (1990) y de Bø et al (1999) no
hubo diferencias estadísticamente significativas entre los conos
vaginales (VC) y los grupos de estimulación eléctrica para la
curación autoinformada, la curación/mejoría autoinformada o los
episodios de fuga en 24 horas. Bø et al no encontraron ninguna
diferencia estadísticamente significativa entre los grupos en la
CdV (Índice de Actividad Social). Olah et al (1990) tuvieron que
excluir a algunas mujeres de su ensayo antes de la aleatorización
porque no podían usar conos en la vagina (p. ej., cuña de conos).
¿Es la estimulación eléctrica (adicional) mejor
que otros tratamientos (adicionales)?
Para las comparaciones de estimulación eléctrica con EMPP asistido
por biorretroalimentación versus EMPP asistido por
biorretroalimentación solo versus una condición de control, el informe
se limitó a un único ensayo.
En el estudio de Goode et al (2003), el análisis por intención de
tratar mostró que la incontinencia se redujo en una media del
68,6 % con EMSP asistido por biorretroalimentación, 71,9 % con
estimulación eléctrica con EMSP asistido por
biorretroalimentación y 52,5 % con la condición de control. En
comparación con el grupo de control, ambas intervenciones
fueron significativamente más efectivas, pero no fueron
significativamente diferentes entre sí (p = 0,60). La estimulación
eléctrica con EMSP asistido por biorretroalimentación tuvo una
autopercepción del resultado del paciente significativamente
mejor (p < 0,001) y satisfacción con el progreso (p = 0,02).
Dos ensayos compararon la estimulación eléctrica en
combinación con EMSP versus EMSP solo en mujeres con IUE
(Hofbauer et al 1990, Luber & Wolde-Tsadik 1997). Como ambos
brazos en estos ensayos recibieron el mismo EMSP, los ensayos
investigan esencialmente el efecto de la estimulación eléctrica.
Hofbauer dio detalles mínimos de los participantes, métodos y
parámetros de estimulación. En un ECA de tres brazos, Knight et
al (1998) compararon EMSP versus EMSP con estimulación
eléctrica de baja intensidad en el hogar versus EMSP con
estimulación de máxima intensidad en la clínica: 10/21 mujeres
en el grupo EMSP, 9/25 mujeres en el grupo de baja intensidad.
-grupo de estimulación de intensidad máxima, y 16/24 en el
grupo de estimulación de máxima intensidad informaron
curación o gran mejoría. Los tres grupos tuvieron mejoras
significativas en las pruebas de almohadilla después del
tratamiento, sin diferencias significativas en el porcentaje de
reducción entre los grupos. De manera similar, los tres grupos
tuvieron mejoras en la presión de compresión vaginal, pero no
hubo diferencias significativas en la mejora.
En general, Knight et al no encontraron beneficios claros
de la estimulación eléctrica además del EMSP. Este hallazgo
es similar al de Hofbauer et al (1990) de que no hubo
diferencias significativas entre los grupos que recibieron
estimulación eléctrica combinada/EMSP y EMSP solo.
Fuerza muscular
Varios estudios informaron sobre la fuerza de la PFM como
medida de resultado (Blowman et al 1991, Bø et al 1999, Laycock
& Jerwood 1993, Jeyaseelan et al 2000, Knight et al 1998, Sand et
al 1995, Shepherd et al 1984). En todos menos el primer ensayo
en el estudio de Laycock & Jerwood (1993) se utilizó un (tipo de)
dispositivo que mide la fuerza de la PFM mediante la presión de
contracción vaginal, con resultados contrastantes entre los
estudios. Laycock & Jerwood utilizó la evaluación digital en ese
ensayo.
 Incontinencia urinaria de esfuerzo femenina199

Shepherd et al (1984) no encontraron ninguna diferencia en la et al (1999), Jeyaseelan et al (2000) y Sand et al (1995) lo hicieron.
fuerza de la PFM entre los grupos, aunque no se realizaron
estadísticas para confirmarlo.
En el estudio de Blowman et al (1991) se informó una Eventos adversos
mejora de la fuerza de los EMSP en ambos grupos (EMSP
Cuatro ensayos (Bø et al 1999, Hahn et al 1991, Sand et al 1995,
con estimulación eléctrica versus EMSP con estimulación
Smith 1996) informaron efectos secundarios relacionados con la
eléctrica simulada), con más mejoras en los EMSP con
estimulación eléctrica, como irritación vaginal, infección, infección
estimulación eléctrica. Sin embargo, no se realizaron
o dolor del tracto urinario y/o sangrado vaginal. Sand et al (1995)
pruebas estadísticas para probar la significación
informaron que todos los eventos adversos fueron reversibles.
estadística.
Además del grupo de estimulación eléctrica, el grupo de VC
Cuando se probó digitalmente, Laycock y Jerwood
también informó eventos adversos en el ensayo de Bø et al
encontraron una mejora estadísticamente significativa antes y
(1999).
después del tratamiento (p = 0,0035) solo en el grupo de
estimulación eléctrica (EMSP versus estimulación eléctrica
[terapia interferencial]). En este ensayo no informaron los
resultados intermedios. En el segundo ensayo, utilizaron la
CONCLUSIÓN
medición de la fuerza de la MSP medida por la presión de
Hay una marcada falta de consistencia en los protocolos de
compresión vaginal para medir la fuerza de la MSP en la
estimulación eléctrica que implica una falta de comprensión de
contracción máxima de la MSP y encontraron un aumento
los principios fisiológicos de la rehabilitación de la incontinencia
significativo solo en el grupo de estimulación eléctrica.
urinaria a través de la estimulación eléctrica utilizada en la
Sand et al (1995) realizaron mediciones de fuerza de PFM
práctica clínica para el tratamiento de mujeres con IUE.
usando un dispositivo que mide la presión de compresión vaginal
En mujeres con IUE:
en 35 pacientes y 17 controles que usaron dispositivos simulados
idénticos antes y después de un período de tratamiento de 15 • no hay pruebas suficientes para juzgar si la estimulación
semanas. El grupo activo tuvo una mejora significativa en la eléctrica es mejor que ningún tratamiento o un placebo para
fuerza de los músculos vaginales en comparación con los las mujeres con IUE;
controles. En el grupo activo media (±SE) el cambio de la fuerza • El EMSP parece ser mejor que la estimulación eléctrica,
muscular vaginal (mmHg) antes y después del tratamiento fue de aunque falta evidencia concluyente;
4,6±1.4, y en el grupo control 1.1±1,5 (p = 0,02). Knight et al (1998) • no hay pruebas suficientes para determinar si la
encontraron un aumento significativo de la fuerza de la MSP estimulación eléctrica es mejor que los estrógenos
en todos los grupos, siendo el mayor en el grupo de estimulación vaginales o la CV.
eléctrica en un entorno clínico. Sin embargo, no hubo diferencia
En la actualidad, parece que no hay ningún beneficio adicional
significativa entre los grupos.
al agregar estimulación eléctrica al EMSP.
Se necesitan más investigaciones básicas para descubrir
En contraste con el grupo de estimulación eléctrica, Bø et al
el mecanismo de trabajo de la estimulación eléctrica en
(1999) informaron una mejora significativa de la fuerza de la MSP
mujeres con IUE y para determinar los mejores protocolos de
solo en el grupo de EMSP (en comparación con ningún
estimulación eléctrica y medidas de resultado para tales
tratamiento).
pacientes.
Jeyaseelan et al (2000) no detectaron ninguna diferencia
estadísticamente significativa entre la estimulación eléctrica y la
estimulación eléctrica simulada cuando se midió la fuerza de la
RECOMENDACIONES CLÍNICAS
MSP utilizando un dispositivo que mide la presión de compresión
vaginal. Sin embargo, si la fuerza se evaluó mediante evaluación
• Hasta ahora no hay pruebas convincentes de ECA de
digital, se encontró una diferencia estadísticamente significativa a
que la estimulación eléctrica sea un tratamiento útil en
favor de la estimulación eléctrica.
mujeres con IUE y, por lo tanto, es imposible
La diferencia entre los estudios incluidos con respecto al resultado
recomendar el régimen y el protocolo de estimulación
de la fuerza de la MSP, mediante el uso de un dispositivo que mide la
eléctrica más óptimos.
fuerza de la MSP mediante la presión de contracción vaginal puede
explicarse por la enorme variación en los protocolos de medición, los • Un protocolo basado en la hipótesis de que la
dispositivos utilizados y las diferencias de evaluación. Por ejemplo, en estimulación eléctrica podría ayudar a aquellos
los estudios de Blowman et al (1991) y Sheperd et al (1984) no se pacientes a recuperar la conciencia del PFM que
realizaron pruebas estadísticas. Knight et al (1998) y Laycock & desconocen cómo contraer el PFM y no son capaces
Jerwood (1993) no cegaron a los evaluadores de medición de de hacerlo voluntariamente debe considerarse para la
resultados, mientras que Bø prueba en un ECA de alta calidad.
200DISFUNCIÓN DEL SUELO PÉLVICO Y FISIOTERAPIA BASADA EN EVIDENCIA
REFERENCIAS
Appell RA 1998 Estimulación eléctrica para el tratamiento de la
incontinencia. Urología 51 (suplemento 2A): 24–26
Berghmans LCM, Hendriks HJ, Bø K et al 1998 Conservador
tratamiento de la incontinencia de esfuerzo genuina en mujeres: una revisión
sistemática de ensayos clínicos aleatorios. Revista británica de urología 82 (2):
181–191
Berghmans LC, van Waalwijk van Doorn E, Nieman F et al 2000
Eficacia de las modalidades de fisioterapia extramural en mujeres con
hiperactividad vesical comprobada: un ensayo clínico aleatorizado.
Neurourología y urodinámica 19(4):496–497
Berghmans LC, van Waalwijk van Doorn E, Nieman F et al 2002
Eficacia de las modalidades terapéuticas físicas en mujeres con
hiperactividad vesical comprobada. European Urology 41:581–587
Blowman C, Pickles C, Emery S et al 1991 Doble ciego prospectivo
ensayo controlado de fisioterapia intensiva con y sin estimulación
del suelo pélvico en el tratamiento de la incontinencia de esfuerzo
genuina. Fisioterapia 77:661–664
Bø K, Maanum M 1996 ¿La estimulación eléctrica vaginal
causa la contracción de los músculos del suelo pélvico? Un
estudio piloto. Revista escandinava de Urología y Nefrología.
Suplemento 179:39–45
Bø K, Talseth T, Holme I 1999 Simple ciego, aleatorio controlado
ensayo de ejercicios del piso pélvico, estimulación eléctrica, conos vaginales
y ningún tratamiento en el manejo de la incontinencia de esfuerzo genuina
en mujeres. Revista médica británica 318 (7182): 487– 493
Brubaker L 2000 Estimulación eléctrica en vejiga hiperactiva.
Urología 55 (suplemento 5A): 17–23
Brubaker L, Benson T, Bent A et al 1997 Transvaginal eléctrico
Estimulación para la incontinencia urinaria femenina. Revista estadounidense
de obstetricia y ginecología 177: 536–540
Chancellor MB, Leng W 2002 El mecanismo de acción de sacro
estimulación nerviosa en el tratamiento de la hiperactividad del detrusor y la
retención urinaria. En: Jonas U, Grünewald V (eds) Nuevas perspectivas en la
estimulación del nervio sacro. Martín Dunitz, Londres
Eriksen BC 1989 Electroestimulación del suelo pélvico en mujeres
incontinencia urinaria [tesis]. Universidad de Trondheim, Noruega
Erlandson BE, Fall M 1977 Estimulación eléctrica intravaginal en
incontinencia urinaria. Un estudio experimental y clínico.
Revista escandinava de Urología y Nefrología. Suplemento
44:1
Fall M 1998 Ventajas y peligros de la electricidad funcional
estimulación Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 77
(suplemento 168): 16–21
Fall M, Lindstrom S 1991 Estimulación eléctrica: un fisiológico
Aproximación al tratamiento de la incontinencia urinaria. Las Clínicas
Urológicas de Norteamérica 18:393–407
Fall M, Lindstrom S 1994 Estimulación eléctrica funcional:
bases fisiológicas y principios clínicos. International
Urogynecology Journal and Pelvic Floor Dysfunction 5:296–304
Goldberg RP, Sand PK 2000 Suelo pélvico electromagnético
estimulación: aplicaciones para el ginecólogo. Encuesta
obstétrica y ginecológica 55(11):715–720
Goode PS, Burgio KI, Locher JL et al 2003 Efecto del comportamiento
entrenamiento con y sin electroestimulación del suelo pélvico sobre la
incontinencia de esfuerzo en mujeres. Un ensayo controlado
aleatorio. The Journal of the American Medical Association 290:345–
352 Govier FE, Litwiller S, Nitti V et al 2001 Aferente percutáneo
neuromodulación para la vejiga hiperactiva refractaria: resultados de un
estudio multicéntrico. The Journal of Urology 165:1193–1198 Hahn HN,
Sommar S, Fall M 1991 Un estudio comparativo de la pelvis
entrenamiento de piso y estimulación eléctrica para el tratamiento de la
incontinencia urinaria femenina genuina. Neurourología y Urodinámica
10(6):545–554
Hasan ST, Neal DE 1998 Neuromodulación en la disfunción vesical.
Opinión actual en obstetricia y ginecología 10:395–399 Hay-
Smith EJC, Bø K, Berghmans LCM et al 2001 Suelo pélvico
entrenamiento muscular para la incontinencia urinaria en mujeres (Revisión
Cochrane traducida). En: The Cochrane Library, Número 4. John Wiley, Chichester,
Reino Unido
Henalla SM, Hutchins CJ, Robinson P et al 1989 No operativo
métodos en el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo
genuina femenina. Journal of Obstetrics & Gynecology 9(3):222–225
Hofbauer J, Preisinger F, Nurnberger N 1990 Der stelllenwert der
physikotherapie bei der weiblichen Genuinen stressinkontinenz.
Zeitschrift für Urologie und Nephrologie 83:249–254
Jabs CFI, Stanton SL 2001 Incontinencia de urgencia y detrusor
inestabilidad. Revista internacional de uroginecología y disfunción del
suelo pélvico 12:58–68
Janknegt RA, Weil EJH, Eerdmans PHA et al 1997 Mejorando
técnica de neuromodulación para disfunciones miccionales refractarias:
implante en dos tiempos. Urología 49:358–362
Jeyaseelan SM, Haslam EJ, Winstanley J et al 2000 Una evaluación de
un nuevo patrón de estimulación eléctrica como tratamiento para la
incontinencia urinaria de esfuerzo: un ensayo aleatorizado, doble ciego y
controlado. Rehabilitación clínica 14:631–640
Jonasson A, Larsson B, Pschera H et al 1990 Máximo a corto plazo
estimulación eléctrica: un tratamiento conservador de la incontinencia
urinaria. Investigación ginecológica y obstétrica 30(2):120– 123
Knight S, Laycock J, Naylor D 1998 Evaluación de neuromuscular
estimulación eléctrica en el tratamiento de la incontinencia de
esfuerzo genuina. Fisioterapia 84(2):61–71
Laycock J, Jerwood D 1993 ¿La terapia interferencial premodulada
curar la incontinencia de esfuerzo genuina? Fisioterapia 79:553–560
Luber KM, Wolde–Tsadik G 1997 Eficacia de la electricidad funcional
estimulación en el tratamiento de la incontinencia de esfuerzo
genuina: un ensayo clínico aleatorizado. Neurourología y urodinámica
16:543–551
Olah KS, Bridges N, Denning J et al 1990 El conservador
Manejo de pacientes con síntomas de incontinencia de esfuerzo: un
estudio prospectivo aleatorizado que compara conos vaginales
ponderados y terapia interferencial. Revista estadounidense de
obstetricia y ginecología 162 (1): 87–92
Oldham J 1997 Publicación de pacientes de patentes internacionales
WO97/47357
Plevnic S, Janez J, Vodusek DB 1991 Estimulación eléctrica. En:
Krane KJ, Siroky MB (eds) Neurourología clínica. Little-
Brown, Boston
Polden M, Mantle J 1990 Fisioterapia en obstetricia y
ginecología. Butterworth Heinemann, Oxford
Sand PK, Richardson DA, Staskin DR et al 1995 Piso pélvico
estimulación eléctrica en el tratamiento de la incontinencia de esfuerzo
genuina: un ensayo multicéntrico controlado con placebo. Revista
estadounidense de obstetricia y ginecología 173: 72–79
Scheepens WA 2003 Avances en la neuromodulación sacra del
tracto urinario inferior. Tesis Universidad de Maastricht,
Países Bajos
Shepherd AM, Tribu E, Bainton D 1984 Perineal máximo
estimulación: un estudio controlado. Revista británica de urología 56:
644–646
Siegel SW 1992 Tratamiento de la disfunción miccional con un
neuroprótesis implantable. Clínicas urológicas de América del Norte 19:
163–170
Smith JJ 1996 Ensayo aleatorio de estimulación intravaginal. los
Revista de Urología 155: 127–130
Van Balkan MR, Vandoninck V, Gisolf KWH et al 2001 Posterior
estimulación del nervio tibial como tratamiento neuromodulador de la
disfunción del tracto urinario inferior. El diario de urología 166: 914–918

Van Kerrebroeck PEV 1998 El papel de la estimulación eléctrica en
disfunción miccional. European Urology 34(suppl 1):27–30 Weil
EHJ 2000 Aspectos clínicos y experimentales del nervio sacro
neuromodulación en la disfunción del tracto urinario inferior. Tesis
en la Universidad de Maastricht, Maastricht, Países Bajos Wilson PD,
Bø K, Hay-Smith J et al 2002 Conservador
tratamiento en mujeres. En: Abrams P, Cardozo L, Khoury S
Vejiga hiperactiva
INTRODUCCIÓN
Anders Mattiasson
La vejiga hiperactiva (OAB) es un término utilizado para referirse
a un tipo de trastorno funcional en el tracto urinario inferior,
descrito con la ayuda de un grupo de síntomas, conocido como
"síndrome de los síntomas". El término OAB se introdujo en 1997
y fue reconocido en 2002 por la International Continence Society
(ICS) (Abrams et al 2002). La urgencia con o sin polaquiuria y/o la
incontinencia de urgencia son los síntomas centrales que
constituyen la vejiga hiperactiva. Cuando el paciente no tiene
incontinencia, el diagnóstico es "VHA seca" (aproximadamente
dos tercios), de lo contrario, "VHA húmeda" (aproximadamente
un tercio). La nicturia se encuentra a menudo asociada.
La vejiga hiperactiva se encuentra en una gran proporción
de la población en los países desarrollados según
cuestionarios y estudios de entrevistas (Milsom et al 2001,
Stewart et al 2003), pero no se sabe cuántos de los
aproximadamente 16% que respondieron que tienen
síntomas concordante con OAB realmente había pensado en
buscar atención.
La prevalencia de OAB aumenta significativamente con la
edad. Solo el 10-15% de todas las mujeres con incontinencia de
esfuerzo, de urgencia o mixta parecen tener lo que se puede
percibir como incontinencia de urgencia. Del resto, el 35-40%
tiene incontinencia mixta y el 50% tiene incontinencia de
esfuerzo. Entonces, en total, el 85-90% podría tener un
componente de estrés, mientras que el 50% de las mujeres
incontinentes tienen un componente de urgencia y, por lo tanto,
también pertenecen al grupo OAB. A esto habría que añadir
entonces el gran grupo que tiene urgencia y frecuencia, pero que
no son incontinentes, el grupo 'OAB-dry'.
Este capítulo se centra en la hiperactividad de la mujer,
con especial énfasis en la uretra y el suelo pélvico. También
analiza mecanismos generales como el equilibrio entre el
tracto urinario inferior y el sistema nervioso,
Vejiga hiperactiva201
et al (eds) Incontinencia. Publicación de salud, Plymouth, p
573–624
Yamanishi T, Yasuda K 1998 Estimulación eléctrica para el estrés
incontinencia. Revista Internacional de Uroginecología y Disfunción
del Piso Pélvico 9:281–290
y, por lo tanto, puede extrapolarse en gran medida a la situación
en otros grupos de pacientes.
Los sistemas de clasificación anteriores usaban varias
designaciones para describir los trastornos funcionales de la
vejiga, pero uno de los problemas era que la atención se
centraba casi exclusivamente en los trastornos motores
(inestabilidad e hiperreflexia) (Abrams et al 1988). Si no se
encontraba dicha hiperactividad urodinámica, se suponía que
el trastorno era sensorial y, en consecuencia, se agrupaba
bajo el título de hipersensibilidad. Debido a la imperfección
de este antiguo sistema y las dificultades para llegar a una
mejor clasificación basada en criterios fisiopatológicos en
términos de estructura y función, se decidió introducir el
término sustituto amplio basado en síntomas OAB (Abrams
et al 2002). Sin embargo, la definición de OAB también
establece que la enfermedad de causa orgánica debe
descartarse primero antes de considerar el diagnóstico de
OAB. Por otro lado, se puede decir que los trastornos
funcionales en el tracto urinario inferior probablemente
estén siempre acompañados de cambios orgánicos, aunque
éstos aún no estén todos definidos. Por lo tanto, los cambios
funcionales de este tipo no ocurren de forma aislada sin
causar cambios orgánicos en las neuronas afectadas y las
células/órganos diana. Por lo tanto, la clasificación actual
también significa que los procesos patológicos que pueden
dar lugar a síntomas de hiperactividad, pero que aún no lo
han hecho, se omiten del grupo de OAB, como puede verse
en la Fig. 9.8 (Mattiasson 2004).
Curiosamente, la comunidad científica tomó el camino
opuesto a cuando abandonó el término específico de órgano
"prostatismo" a favor de los síntomas más generales del tracto
urinario inferior (STUI) (Abrams 1994). En cambio, en la OAB el
panorama de los síntomas está ligado a un órgano, la vejiga, lo
que podría verse como desafortunado. Sin embargo, para los
pacientes y su comunicación con el personal de atención médica
en el campo, como los médicos de cabecera y las enfermeras de
distrito, la OAB es un término útil (Fig. 9.9) porque los pacientes
creen que entienden qué tipo de trastorno
202DISFUNCIÓN DEL SUELO PÉLVICO Y FISIOTERAPIA BASADA EN EVIDENCIA
Normal Fisiopatología Consecuencia
Cambió
estructura Neuropatía LUTS
LUT
Obstrucción incluido
organos
Dis- Daño al tejido OAB
función
Figura 9.8 Representación esquemática del desarrollo de
enfermedad de la normalidad a la fisiopatología con o sin
consecuencias como, por ejemplo, síntomas del tracto urinario
inferior (STUI) y/o vejiga hiperactiva (OAB) (Basado en Mattiasson
2004, con autorización).
Paciente médico de cabecera Especialista Investigador
Figura 9.9Vejiga hiperactiva es un término útil en la comunicación entre
los pacientes y, por ejemplo, el médico de cabecera, pero es menos
significativo para el especialista o investigador que podría estar más
interesado en el proceso de la enfermedad subyacente que en los
síntomas únicamente.
ellos tienen. Cuando se han considerado los diagnósticos
diferenciales y se han descartado enfermedades que requieren
mayor investigación y tratamiento, se pueden iniciar intentos de
tratamiento. Para varias categorías de especialistas que trabajan,
por ejemplo, en ginecología, urología, pediatría y geriatría, OAB
no es un término particularmente útil.
Cualquiera que sea la terminología, desde que se acuñó el
término inicial "detrusor inestable" hace tres décadas, la
atención se ha centrado en la vejiga (Bates et al 1976).
Aunque la vejiga juega un papel central, hubiera sido mejor si
se hubiera adoptado una perspectiva holística, considerando
todas las partes del tracto urinario inferior al mismo tiempo.
Esto significa que, además de la vejiga y su contenido, se
deben observar todas las demás partes del tracto urinario
inferior, incluido el flujo de salida, la uretra, la vagina, el piso
pélvico y las estructuras de soporte, y también considerar el
sistema nervioso y el tracto urinario inferior
simultáneamente. Solo cuando se tienen en cuenta todas las
partes involucradas del tracto urinario inferior y las partes del
sistema nervioso que influyen en el ciclo de la micción, así
como todas las partes del ciclo de la micción, que existe la
posibilidad de obtener una imagen completa. Con tal marco
de cobertura, se pueden crear e identificar nuevos patrones
de reconocimiento de diagnóstico basados en la
fisiopatología en términos de estructura y función
(Mattiasson 2001, 2004).
SOBREACTIVIDAD Y CAMBIOS ORGÁNICOS
Siempre que se considere que las estructuras nerviosas o los músculos son el origen de la
hiperactividad, se puede hablar de factores neurogénicos y miogénicos. El enfoque en la vejiga que ha
prevalecido durante mucho tiempo en la hiperactividad probablemente también se deba al hecho de
que muchos de los estudios han sido de tipo experimental y, a menudo, realizados en animales.
Algunos autores han considerado significativos los factores miogénicos (Brading 1997, Turner &
Brading 1997), mientras que otros han considerado más importantes los factores neurogénicos
(Andersson & Persson 2003, de Groat 1997, Gillespie 2004). En este contexto, los cambios miogénicos
significan una mayor irritabilidad de las células del músculo detrusor, por ejemplo, en forma de
hipersensibilidad. También se ha asumido que la hipoxia como un fenómeno subsidiario en la
obstrucción con engrosamiento de la pared de la vejiga y disminución del flujo sanguíneo durante las
contracciones del detrusor es un factor etiológico potencialmente importante (Brading et al 2004).
Tanto los cambios primarios como los inducidos en el sistema nervioso central (SNC) se han descrito
como factores importantes en la hiperactividad de la vejiga (Steers et al. 1990). Se ha sugerido que
una liberación no neurógena del urotelio es importante en la hiperactividad del detrusor (Yoshida et al
2002). Al discutir qué factores son más significativos, el neurogénico o el miogénico, vale la pena
considerar qué dos componentes, la madera o el oxígeno, son los más importantes para el fuego.
Tanto los cambios primarios como los inducidos en el sistema nervioso central (SNC) se han descrito
como factores importantes en la hiperactividad de la vejiga (Steers et al. 1990). Se ha sugerido que
una liberación no neurógena del urotelio es importante en la hiperactividad del detrusor (Yoshida et al
2002). Al discutir qué factores son más significativos, el neurogénico o el miogénico, vale la pena
considerar qué dos componentes, la madera o el oxígeno, son los más importantes para el fuego.
Tanto los cambios primarios como los inducidos en el sistema nervioso central (SNC) se han descrito
como factores importantes en la hiperactividad de la vejiga (Steers et al. 1990). Se ha sugerido que
una liberación no neurógena del urotelio es importante en la hiperactividad del detrusor (Yoshida et al
2002). Al discutir qué factores son más significativos, el neurogénico o el miogénico, vale la pena
considerar qué dos componentes, la madera o el oxígeno, son los más importantes para el fuego.
La relación entre el tracto urinario inferior y el sistema
nervioso está equilibrada de modo que normalmente
permite las dos funciones diametralmente diferentes de
llenar y vaciar la orina y permite cambios suaves entre estas
funciones (Morrison et al 2001). En ambos modos, llenado y
vaciado, se requieren condiciones estables. Al mismo tiempo,
el sistema está amenazado por labilidad con un grado
creciente de llenado debido a que durante el llenado se
genera una mayor disposición a vaciar. Existe una correlación
clara, pero no absoluta, entre el volumen del contenido de la
vejiga y la aparición de hiperactividad. Con grados de
estimulación más altos de lo normal y/o umbrales más bajos
para el flujo de señales, estimulando el desencadenamiento
de la micción o promoviendo la actividad miccional, existen
condiciones para hablar de hiperactividad. Por lo tanto,
puede ser aferente o aferente + eferente, y probablemente
solo en raras ocasiones solo eferente. Como se analiza a
continuación, es razonable suponer que la actividad aferente
es la fuerza impulsora en la aparición de hiperactividad.
Cuando se retira voluntariamente la inhibición del reflejo
de la micción, la micción debe activarse sin demora y se
impulsa la micción mediante retroalimentación positiva hasta
que se completa la micción. Se puede agregar fácilmente
más labilidad durante la fase de llenado a través de la
estimulación de la micción que promueve la excitación.

factores estimulantes y/o pérdida de funciones que tienen un
efecto inhibitorio sobre la actividad promotora del
almacenamiento. El aumento de la actividad nerviosa
aferente de la vejiga al SNC da como resultado una mayor
activación motora de la musculatura estriada en el esfínter
uretral y el suelo pélvico, lo que puede observarse
fácilmente, por ejemplo, mediante electromiografía (EMG)
durante la cistometría. Al mismo tiempo, se inhibe
eficazmente la actividad de los nervios que promueven la
micción. También es concebible que el aumento de la
actividad y el aumento de la tensión en el esfínter uretral
externo y en la musculatura del suelo pélvico generen
actividad aferente, que a su vez, a nivel del SNC, tiene un
efecto inhibidor sobre la activación de los mecanismos
promotores de la micción ( Fig. 9.10) (de Groat et al 2001).
En los últimos años los investigadores han estudiado los
nervios aferentes y, en la medida de lo posible, los mecanismos
aferentes relacionados con la vejiga. Esto ha confirmado una
inervación abundante superficialmente en la mucosa y
submucosa de la vejiga y también ha demostrado la existencia de
células intersticiales, cuyo papel se desconoce, pero se ha
interpretado como un generador de impulsos, quizás con una
función similar a la de un marcapasos (Gillespie et al. al 2004,
Shafik et al 2004). Sabemos además que los nervios aferentes
envían axones antidrómicos en una dirección eferente (Maggi
1990), probablemente para la regulación de los umbrales
sensoriales. El óxido de nitrógeno (NO), las prostaglandinas, las
purinas (ATP) y los neuropéptidos pueden ser importantes para la
comunicación directa a través del revestimiento mucoso de la
vejiga (es decir, entre el contenido de la vejiga y las terminaciones
nerviosas superficiales). Gradualmente va surgiendo una imagen
que difiere de la visión tradicional de la función de la vejiga. Una
dificultad con todas estas observaciones, por supuesto, es
Volumen de la vejiga
Actividad neuromuscular promotora del almacenamiento
Actividad nerviosa promotora del vaciamiento
vaciado
empieza
Figura 9.10 Durante el llenado de la vejiga la actividad del
esfínter externo aumenta gradualmente. Al mismo tiempo, se crea una
mayor disponibilidad para el vaciado. Una perturbación de la actividad
promotora del almacenamiento puede cambiar fácilmente el equilibrio a
favor de la actividad promotora del vaciado.
Vejiga hiperactiva203
que en condiciones experimentales sabemos muy poco sobre
la experiencia sensorial a nivel del SNC que puede resultar de
la estimulación. Por lo tanto, es posible que no sólo el
volumen de la vejiga sino también la composición de la orina
generen señales que son importantes para la forma en que
reacciona la vejiga en circunstancias normales y en la
enfermedad (Andersson 2001).
EL PAPEL DE LA URETRA Y EL
SUELO PÉLVICO
La vejiga por sí sola no puede explicar todos los problemas
relacionados con la hiperactividad; dicha actividad a menudo
parece iniciarse desde la uretra/suelo pélvico o el sistema
nervioso. En la figura 9.11 se ilustra una vista más amplia,
que intenta mostrar un cambio de enfoque en la
consideración de los problemas del tracto urinario inferior
del tipo OAB. De comprender solo la vejiga, ahora incluye la
parte de salida, la uretra, la vagina y el piso pélvico durante el
llenado y la micción.
Cuando definimos la hiperactividad y la urgencia
concomitante como síntomas relacionados con el
almacenamiento, partimos de la definición actual (antigua) de las
diferentes partes del ciclo de la micción.
Como se ilustra en la figura 9.12, parece natural ver el cambio
de almacenamiento a evacuación en el momento en que el
patrón de almacenamiento se detiene en favor de la actividad de
promoción de la evacuación (nuevo). En consecuencia, debemos
incluir en la fase de vaciado la caída de presión en la uretra que
inicia el acto de la micción. la hiperactividad
Llenar Abierto Expulsar Cerca
Estructura Función Estructura Función Estructura Función Estructura Función
Vejiga
trígono/vejiga
cuello
Uretra
Vagina
Próstata
Piso pelvico
Figura 9.11En lugar de observar simplemente el llenado y el
vaciado de la vejiga, como ahora es común (p. ej., cistometría), la
imagen puede abarcar más si se incluye el flujo de salida con la
uretra y las estructuras circundantes. Se debe considerar el ciclo
completo de la micción y todas las partes del tracto urinario
inferior al evaluar todos los tipos de trastornos funcionales.
204DISFUNCIÓN DEL SUELO PÉLVICO Y FISIOTERAPIA BASADA EN EVIDENCIA

de tipo motor que se produce durante la fase de almacenamiento
y que puede interpretarse como un reflejo miccional prematuro,
normal o no, es por definición actividad miccional, y los síntomas
que consideramos, según la definición actual, relacionados con el
almacenamiento, probablemente podrían mejor ser descrito
como relacionado con el vaciado. La caída de presión en la uretra
por este motivo se destaca como el evento motor inicial, o uno de
los eventos iniciales, en la activación del tracto urinario inferior en
relación con la micción, y posiblemente también en la
hiperactividad. Durante mucho tiempo se ha descuidado o
tratado de forma inadecuada la caída de presión uretral (McGuire
1978). La relajación de la musculatura estriada dominante en la
uretra se debe a la actividad eferente inhibida durante la micción
de la vejiga.
Lo que relaja la musculatura lisa no es una pregunta que los
médicos se hayan hecho, pero en estudios experimentales in vivo
e in vitro en humanos y animales, se ha encontrado una
relajación mediada por los nervios (Andersson et al 1983). Si se
estimulan las raíces sacras de una persona anestesiada con
músculos estriados paralizados, se puede inducir una caída de
presión en la uretra a nivel del esfínter (Torrens 1978; fig. 9.13A).
Varias sustancias que pueden describirse como no colinérgicas no
adrenérgicas (NANC) son interesantes como transmisores o
neuromoduladores, entre ellas el óxido nítrico (NO), el péptido
relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP) y el polipéptido
intestinal vasoactivo (VIP) (Andersson 2001, Gillespie 2005,
Gillespie et al 2004, Radziszewski et al 2003, Fig. 9.13B). Esta
actividad relajante es probablemente de gran importancia para el
funcionamiento normal de la uretra, y parece probable que estos
nervios también puedan estar implicados en la hiperactividad.

Nuevo
Parece que no solo la musculatura lisa sino también el tejido
submucoso contraído pueden relajarse a través del mismo tipo
de nervios (Mattiasson et al 1985).

¿Hay algo que sugiera que el suelo pélvico juega un papel

Antiguo
Figura 9.12La actual (antigua) y sugerida nueva división del ciclo
de la micción en fases de almacenamiento y vaciado. El patrón de
almacenamiento se rompe cuando la presión uretral cae al inicio
de la micción.
importante en la vejiga hiperactiva? La respuesta es sí. En
mujeres con VH, concretamente en aquellas con incontinencia de
urgencia o mixta se encuentra una alteración de la función
muscular del suelo pélvico, al igual que en mujeres con
incontinencia de esfuerzo. Existe una diferencia significativa en el
grado de activación en comparación con mujeres continentes de
la misma edad y con un grado de paridad equivalente. Estos
hallazgos llevaron a la conclusión de que la misma enfermedad
da lugar a diferentes síntomas de incontinencia de esfuerzo y de
urgencia (fig. 9.14) (Gunnarsson & Mattiasson 1994, 1999).

Estimular S3 Estimular S4

75
Uretral p presión CGRP 10 μg

40
cm alto20

Vejiga p presión
cm alto20

20

0 0
10 minutos
(A) (B)
Figura 9.13 La caída de presión, que se debe a la relajación de la uretra, se puede inducir en un paciente anestesiado en el que
las raíces nerviosas ventrales sacras se estimulan eléctricamente (A), en ratas expuestas a una inyección intraarterial del neuropéptido péptido
relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP) (B). (A de Torrens 1978, con autorización, y B de Radziszewski et al 2003, con autorización).
 Vejiga hiperactiva205

44 años q, II-grav, II-párr. Mixto incont, predom, urge.

60

Pdet cm H2O
40 60 segundos

20

0
(A) FS ND Dakota del Sur Micción

60
59 ml/s

40
Q ml/s

20

0
(B)
Pvs cmH2O

40

20
0
80
60
PucpcmH2O

40

20
0
80
60
Pura cmH2O

40

20

0
30 segundos

(C) ST
Figura 9.14 Mujer de 44 años con la denominada incontinencia mixta. A y B ilustran el detrusor tanto fásico como terminal.
hiperactividad durante la cistometría y un vaciado forzado reflejado por la curva de flujo urinario con una rápida aceleración del flujo (curva
empinada). Las mediciones de presión en la vejiga y la uretra en la zona de alta presión se muestran en (C). El paciente apretó repetidamente
alrededor de un catéter de medición de presión uretral (barras). La influencia del procedimiento de compresión sobre la presión intraabdominal
fue pequeña. Un intento fallido de aumentar la presión da paso a una caída rápida de la presión y un retorno más lento al nivel de presión
original. El patrón es un hallazgo recurrente que es más pronunciado cuanto más pronunciados son los problemas que tiene el paciente. (Pdet,
presión del detrusor; Q, tasa de flujo de orina; pucp, presión de cierre uretral, pura, presión intrauretral, pves, presión intravesical).
206DISFUNCIÓN DEL SUELO PÉLVICO Y FISIOTERAPIA BASADA EN EVIDENCIA
18
dieciséis
14
12
Actividad EMG (μV)
10
8
6
4 20
2
0 0
Saludable Estrés Mezclado Urgir
Un deterioro significativo de la máxima
Figura 9.15
La actividad electromiográfica (EMG) de la musculatura pélvica al
apretar se observa en mujeres con incontinencia de esfuerzo, mixta y
de urgencia en comparación con controles normales emparejados. No
se encontraron diferencias en el deterioro de la función de la
musculatura pélvica en los diferentes grupos de incontinentes.
(Tomado de Gunnarsson y Mattiasson 1999.)
Además, las mujeres con una función del suelo pélvico
deteriorada y una capacidad disminuida para apretar
parecen tener una tendencia a una caída de presión en la
uretra en lugar de lograr el aumento de presión deseado.
Parece que se ha perdido el equilibrio entre los mecanismos
de cierre y apertura, y esto se hace especialmente evidente
con la provocación, por ejemplo, con apretones breves (fig.
9.15).
Incluso si el patrón de interacción entre la musculatura
del piso pélvico y el esfínter externo estriado no está bien
trazado, entendemos que en condiciones normales
interactúan de manera intencionada para mantener la
continencia tanto en reposo como bajo estrés. Con el
aumento de la edad, la presión intrauretral disminuye y el
número de fibras musculares estriadas y neuronas en el
esfínter externo disminuye (Koelbl et al 2001). Esto no
conduce automáticamente a trastornos funcionales que
provocan incontinencia, sino que se reducen los márgenes
que permiten compensar las consecuencias de traumatismos
anteriores con lesiones que afectan a músculos y nervios, y
por enfermedades, inactividad y fatiga, de manera que la
incontinencia y otras pueden surgir síntomas (v. fig. 9.2).
Con esta capacidad disminuida para cerrar la uretra en reposo
y bajo estrés, parece ser más fácil que surtan efecto los
mecanismos de relajación. Cuanto más poderosa sea esta
actividad relajante, más probable es que el paciente también
sienta urgencia. La insuficiencia y la hiperactividad de la uretra y
la vejiga, por lo tanto, podrían estar presentes, en principio, tanto
en la incontinencia femenina de esfuerzo, mixta y de urgencia,
aunque en proporciones diferentes. intrauretral
100
eso
Calle
80 MiX
educar
60
Porcentaje
40
Ocasionalmente Algunas veces La mayoría de Todo el tiempo
tiempo
Episodios de fugas de incontinencia de esfuerzo
Figura 9.16 Correlación entre el número de estrés
episodios de fugas de incontinencia y presencia de síntomas de
vejiga hiperactiva (OAB) en mujeres suecas de mediana edad. La
vejiga hiperactiva es más frecuente en mujeres con episodios
frecuentes de fugas por estrés. (De Teleman et al 2004, con
autorización).
la caída de presión fue más frecuente que la hiperactividad del
detrusor en un grupo grande de mujeres con síntomas de vejiga
hiperactiva húmeda (es decir, incontinencia de urgencia y mixta;
Teleman 2003). Que la incontinencia de esfuerzo en cierta medida
sea causada por la apertura activa de la uretra y que una
actividad relajante más potente de este tipo se combine con un
mayor potencial de sensaciones como la urgencia concuerda con
el hecho de que cuanto más pronunciada es la incontinencia de
esfuerzo, más probable es que es que parece estar asociado con
problemas de urgencia (Fig. 9.16; Bump et al 2003, Teleman et al
2004). También vemos cómo el flujo de orina se acelera
significativamente más rápido cuando la micción ha comenzado
en sujetos con incontinencia en comparación con los controles sin
síntomas. Cuanta más urgencia haya en la imagen, más rápido
será el mecanismo de apertura. En mujeres con síntomas
pronunciados de incontinencia mixta y de urgencia, con
frecuencia se observa una actividad pronunciada del detrusor, a
menudo con 'post-contracciones' después de que concluye la
micción. Se sabe que la inestabilidad uretral puede ocurrir en
mujeres asintomáticas, pero también y más frecuentemente en
combinación con incontinencia de urgencia (Farrell & Tynski
1996). Este detalle concuerda bien con la opinión de que la
relajación uretral es un fenómeno central en la incontinencia
femenina.
Por las razones expuestas anteriormente, se ha sugerido
que un trastorno neuromuscular de los músculos del suelo
pélvico y la uretra se presenta como un mecanismo de
apertura hiperactivo. Hay mucho que sugiere que el mismo
mecanismo fisiopatológico está activo en ambos
Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.com
incontinencia de esfuerzo y de urgencia, y las diferencias podrían
describirse como de grado más que de tipo. Las mujeres con
incontinencia de urgencia quizás también tengan un elemento de
incontinencia de esfuerzo, pero con un componente de urgencia
pronunciado puede ser difícil de detectar. También es concebible
que la insuficiencia y la hiperactividad estén relacionadas con las
diferentes formas de incontinencia, como se muestra en la figura
9.17.
CONCLUSIÓN
Es posible combinar opiniones antiguas con puntos de vista
actualmente establecidos y nuevas sugerencias para llegar a una
imagen única y coherente de la hiperactividad, siempre y cuando
se mantenga una perspectiva holística y se reconozca que la
hiperactividad se debe a la pérdida de equilibrio entre el tracto
urinario inferior y el sistema nervioso, y que los cambios
involucran siempre a estas dos partes. La perspectiva debe ser
causa±efecto en lugar de al revés. Para el sistema nervioso, la
hiperactividad puede referirse tanto a la inervación aferente
como a la eferente, y al SNC, así como a las estructuras
periféricas. Con una nueva división del ciclo de la micción,
también es fácil ver por qué los cambios en el lado del flujo de
salida (p. ej., con debilidad en la musculatura del piso pélvico)
pueden dejar espacio para mecanismos que inician
REFERENCIAS
Abrams P 1994 Palabras nuevas para viejas: síntomas del tracto urinario inferior
por 'prostatismo'. BMJ 308 (6934): 929–930
Abrams P, Blaivas JG, Stanton SL et al 1988 La estandarización de
terminología de la función del tracto urinario inferior. El Comité de
Normalización de Terminología de la Sociedad Internacional de
Continencia. Revista escandinava de Urología y Nefrología. Suplemento
114:5–19
Abrams P, Cardozo L, Fall M et al 2002 La estandarización de
terminología de la función del tracto urinario inferior: informe del
Subcomité de Normalización de la Sociedad Internacional de
Continencia. Neurourology and Urodynamics 21(2):167–178 Andersson
KE 2001 Neurotransmisión y efectos de fármacos en la uretra
músculo liso. Revista escandinava de Urología y
Nefrología. Suplemento 207:26–34
Andersson KE, Mattiasson A, Sjogren C 1983 Inducida eléctricamente
relajación de la uretra aislada contraída con noradrenalina de conejo y
hombre. The Journal of Urology 129(1):210–214 Andersson KE, Pehrson
R 2003 Participación del SNC en hiperactividad
vejiga: fisiopatología y oportunidades para la intervención
farmacológica. Drogas 63:2595–2611
Bates P, Bradley WE, Glen E et al 1976 Primer informe sobre el
estandarización de la terminología de la función del tracto urinario inferior.
Incontinencia urinaria. Procedimientos relacionados con la evaluación del
almacenamiento de orina: cistometría, perfil de presión de cierre uretral,
unidades de medida. Revista británica de urología 48: 39–42
Brading AF 1997 Una base miogénica para la vejiga hiperactiva.
Urología 50 (6A supl): 57–67
Brading A, Pessina F, Esposito L et al 2004 Efectos del metabolismo
el estrés y la isquemia en la vejiga, y la relación con
Vejiga hiperactiva207
Estrés
Insuficiencia
Hiperactividad Mezclado
Urgir
Figura 9.17Se puede suponer que tanto la insuficiencia uretral como la
hiperactividad del tracto urinario inferior están presentes en diversas
proporciones en todas las incontinencias femeninas de esfuerzo, de urgencia y
mixtas.
apertura de la uretra, activación del reflejo de la micción y, a
menudo, también sensación de urgencia. El equilibrio mejorado
se logra tratando de invertir el curso representado por la flecha
en la Fig. 9.1, p. 168. Esto se puede lograr con entrenamiento de
los músculos del piso pélvico, medicamentos, cirugía,
estimulación eléctrica o, lo mejor de todo, medidas profilácticas
para que el viaje hacia abajo de la flecha nunca comience.
hiperactividad de la vejiga. Revista escandinava de Urología
y Nefrología. Suplemento (215): 84–92
Bump RC, Norton PA, Zinner NR et al 2003 Duloxetina
Grupo de Estudio de Incontinencia Urinaria. Síntomas de incontinencia
urinaria mixta: hallazgos urodinámicos, gravedad de la incontinencia y
respuesta al tratamiento. Obstetricia y Ginecología 102(1):76–83
de Groat WC 1997 Una base neurológica para la vejiga hiperactiva.
Urología 50 (suplemento 6A): 36–52
de Groat WC 2004 El urotelio en la vejiga hiperactiva:
espectador pasivo o participante activo? Urología 64(6 suplemento 1): 7–11
de Groat WC, Fraser MO, Yoshiyama M et al 2001 Control neuronal
de la uretra. Revista escandinava de Urología y
Nefrología. Suplemento (207): 35–43
Farrell SA, Tynski G 1996 El efecto de la presión uretral
variación en la actividad del detrusor en las mujeres. Revista
Internacional de Uroginecología y Disfunción del Piso Pélvico
7(2):87–93
Gillespie JI 2004 La vejiga autónoma: una visión del origen de
hiperactividad de la vejiga y urgencia sensorial. BJU Internacional
93(4):478–483
Gillespie JI 2005 Acciones inhibitorias de los genes relacionados con la calcitonina
péptido y capsaicina: evidencia de reflejos axonales locales en la
pared de la vejiga. BJU Internacional 95(1):149–156
Gillespie JI, Markerink-van Ittersum M, de Vente J 2004
Células generadoras de cGMP en la pared de la vejiga: identificación de
distintas redes de células intersticiales. BJU Internacional 94(7):1114–
1124
208DISFUNCIÓN DEL SUELO PÉLVICO Y FISIOTERAPIA BASADA EN EVIDENCIA

Gunnarsson M, Mattiasson A 1994 Superficie circunvaginal ENTRENAMIENTO DE LA VEJIGA PARA

electromiografía en mujeres con incontinencia urinaria y en
voluntarias sanas. Scand Journal Urology and Nephrology
VEJIGA HIPERACTIVA
(suplemento) 157: 89–95
Gunnarsson M, Mattiasson A 1999 Estrés femenino, urgencia y mixto
Jean F Wyman
La incontinencia urinaria se asocia con un trastorno neuromuscular
vaginal/piso pélvico crónico y progresivo: una investigación de 317
mujeres sanas e incontinentes utilizando electromiografía de la
superficie vaginal. Neurourología y Urodinámica 18(6):613–621 INTRODUCCIÓN
Koelbl H, Mostwin J, Boiteux JP et al 2001 Fisiopatología. En:
El entrenamiento de la vejiga se ha recomendado como
Abrams P, Cardozo L, Khoury S et al (eds) Incontinencia. Publicación de salud,
Plymouth, Reino Unido, págs. 205–241 tratamiento para los síntomas de la vejiga hiperactiva (OAB)
Maggi CA 1990 La función dual de la sensibilidad sensorial a la capsaicina (por ejemplo, urgencia, polaquiuria, incontinencia de
nervios en la vejiga y la uretra. Simposio de la Fundación Ciba 151: urgencia y nicturia) en mujeres desde finales de la década de
77–83
Mattiasson A 2001 Caracterización de los trastornos del tracto urinario inferior:
1960 (Jeffcoate & Francis 1966). También se ha recomendado
una nueva vista Neurourology and Urodynamics 20(5):601–621 como tratamiento para la incontinencia urinaria mixta y la
Mattiasson A 2004 Clasificación de la disfunción del tracto urinario inferior. incontinencia urinaria de esfuerzo (Fantl et al 1996, Wilson et
En: Corcos J, Schick E (eds) Libro de texto de la vejiga neurogénica:
al 2005). El entrenamiento de la vejiga se utiliza en entornos
adultos y niños. Martin Dunitz, Londres, págs. 469–480 Mattiasson
A, Andersson KE, Sjögren C 1985 Contratante y de atención primaria y secundaria con pacientes adultos que
propiedades relajantes de la submucosa uretral de conejo hembra. están cognitiva y físicamente intactos y muy motivados
Revista de Urología 133(2):304–310 (Hadley 1986, Wallace et al 2004). El objetivo del
McGuire EJ 1978 Inestabilidad uretral refleja. Revista británica de
entrenamiento de la vejiga es restaurar la función normal de
Urología 50(3):200–204
Milsom I, Abrams P, Cardozo L et al 2001 ¿Qué tan extendidas están las la vejiga a través de un proceso de educación del paciente
¿Síntomas de una vejiga ovaractiva y cómo se manejan? Un junto con un régimen de micción obligatorio o autoajustable
estudio de prevalencia de base poblacional. BJU Internacional que aumenta gradualmente el intervalo de tiempo entre las
87(9):760–766
micciones. No está claro cómo el entrenamiento de la vejiga
Morrison J, Steers WD, Brading A et al 2001 Neurofisiología y
neurofarmacología. En: Abrams P, Cardozo L, Khoury S et al logra sus efectos (Fantl 1998).
(eds) Incontinence, Health Publication, Plymouth, p 83–163
Radziszewski P, Soller W, Mattiasson A 2003 Calcitonin gene- • inhibición cortical mejorada sobre las contracciones
el péptido relacionado y la sustancia P inducen efectos motores involuntarias del detrusor (Fantl et al 1981);
pronunciados en la uretra de rata hembra in vivo. Scand J Urol Nephrol
37(4):275–280 • facilitación cortical mejorada sobre el cierre uretral
Shafik A, El-Sibai O, Shafik AA et al 2004 Identificación de durante el llenado de la vejiga (Fantl et al 1991)
células intersticiales de Cajal en vejiga urinaria humana: concepto de
marcapasos vesical. Urología 64(4):809–813 • modulación central mejorada de los impulsos sensoriales
Steers WD, Ciambotti J, Erdman S et al 1990 Morfológico
aferentes (Fantl et al 1991);
plasticidad en las vías eferentes a la vejiga urinaria de la rata
después de la obstrucción uretral. Revista de neurociencia 10 (6):
• el individuo se vuelve más conocedor y consciente de las
1943–1951
Stewart WF, Van Rooyen JB, Cundiff GW et al 2003 Prevalencia circunstancias que causan la incontinencia y, por lo tanto,
y la carga de la vejiga hiperactiva en los Estados Unidos. Revista cambia el comportamiento de manera que aumenta la
mundial de urología 20(6):327–336 "capacidad de reserva" del sistema del tracto urinario inferior
Teleman P 2003 Incontinencia urinaria en mujeres de mediana edad: una
(Fantl et al 1991, Wyman et al 1998).
estudio de base poblacional sobre prevalencia, factores de riesgo y
papel de la uretra [tesis, ISBN 91-628-5917-X]. Universidad de Lund,
El entrenamiento de la vejiga ofrece las ventajas de ser simple,
Suecia
Teleman P, Gunnarsson M, Lidfeldt J et al 2002 Urodinámica relativamente económico y libre de efectos secundarios desagradables
caracterización de mujeres con incontinencia urinaria ingenua: un (Wyman & Fantl 1991). Esto lo hace particularmente atractivo para su
estudio de base poblacional en mujeres subjetivamente incontinentes uso en adultos mayores, en particular aquellos con comorbilidad alta
y sanas de 53 a 63 años. European Urology 42(6):583–589 Teleman PT,
que ya están en regímenes de múltiples fármacos y para quienes el
Lidfeldt J, Nerbrand C et al 2004 Vejiga hiperactiva:
prevalencia, factores de riesgo y relación con la incontinencia de esfuerzo en tratamiento farmacológico para la VHA, debido a sus propiedades
mujeres de mediana edad. BJOG 111(6):600 anticolinérgicas, los colocaría en un mayor riesgo de efectos adversos
Torrens MJ 1978 Respuestas del esfínter uretral a la estimulación de
del fármaco (Wyman 2005 ). El entrenamiento de la vejiga se puede
los nervios sacros en la mujer humana. Urología Internacional
33:22–26 usar solo o en combinación con una terapia con medicamentos o con
Turner WH, Brading AF 1997 Músculo liso de la vejiga en el otras formas de tratamiento conservador, como el entrenamiento de
normal y el estado de enfermedad: fisiopatología, diagnóstico y los músculos del piso pélvico (EMSP).
tratamiento. Pharmacology & Therapeutics 75(2):77–110 Yoshida M,
Inadome A, Murakami S et al 2002 Efectos de la edad y
estiramiento muscular en la liberación de acetilcolina en el músculo liso
Este capítulo describirá la base de evidencia para el uso del
aislado de la vejiga humana [Resumen 160]. El Diario de Urología 167:40 entrenamiento de la vejiga en la prevención y el tratamiento de la
vejiga hiperactiva en adultos. Se hará un comentario sobre el sistema.
 Vejiga hiperactiva209

revisiones temáticas de la literatura sobre el entrenamiento de la 2003) y el uso de un dispositivo electrónico programable para medir el
vejiga, así como la calidad metodológica de los estudios individuales. tiempo de la micción (Dávila y Primozich 1998).
Se proporcionarán recomendaciones clínicas sobre el uso del
entrenamiento de la vejiga en la OAB con adultos.
PREVENCIÓN

No hay estudios que prueben el entrenamiento de la vejiga como única

PROTOCOLOS DE ENTRENAMIENTO VESICAL
intervención en la prevención de la vejiga hiperactiva en adultos. Por lo

El entrenamiento de la vejiga consta de tres componentes principales: educación del paciente sobre
tanto, no hay evidencia sobre el efecto del entrenamiento de la vejiga en la

las estrategias de control de la vejiga, la incontinencia y la urgencia; un régimen de vaciado

prevención o el retraso de la vejiga hiperactiva sobre la cual basar las

programado que amplía gradualmente los intervalos entre vaciados (Wallace et al 2004); y técnicas de
decisiones de práctica clínica (Wilson et al 2005).

refuerzo positivo proporcionadas por un profesional de la salud (Fantl et al 1996). La forma en que se

entregan estos componentes varía considerablemente en la práctica. En los primeros protocolos de

entrenamiento de la vejiga, el entrenamiento de la vejiga (también conocido como disciplina de la

TRATAMIENTO
vejiga, ejercicio de la vejiga, reeducación de la vejiga y reentrenamiento de la vejiga) se llevó a cabo
Visión general
durante 5 a 13 días de hospitalización para garantizar el cumplimiento obligatorio de un programa

estricto de evacuación; no se permitía orinar fuera del horario, incluso si se producía incontinencia Esta sección describe la base de evidencia para el entrenamiento de la vejiga
(Jeffcoate & Francis 1966). Los pacientes recibieron terapia con medicamentos anticolinérgicos o como tratamiento para los síntomas de vejiga hiperactiva en adultos. El
sedantes para ayudar a sobrellevar la urgencia grave. En una modificación de este enfoque, Frewen entrenamiento de la vejiga ha sido:
descubrió que los pacientes con síntomas menos graves podían ser tratados de forma ambulatoria

(Frewen 1979, 1980). Sin embargo, la duración del programa de tratamiento aumentó a 3 meses.
• utilizado como único tratamiento;
Agregó la estrategia de autocontrol haciendo que los pacientes registren sus micciones y los
• en comparación con otro tratamiento (conservador o
volúmenes evacuados en un gráfico de evacuación. Posteriormente, Fantl et al (1981) observaron que
farmacológico);
los resultados fueron similares para los pacientes que recibieron entrenamiento de la vejiga sin el uso
• utilizado como tratamiento adjunto en
de terapia con medicamentos anticolinérgicos que para los que sí lo hicieron. Agregó la estrategia de
combinación con otro tratamiento (conservador o
autocontrol haciendo que los pacientes registren sus micciones y los volúmenes evacuados en un
farmacológico); y
gráfico de evacuación. Posteriormente, Fantl et al (1981) observaron que los resultados fueron
• utilizado para mejorar el beneficio del tratamiento
similares para los pacientes que recibieron entrenamiento de la vejiga sin el uso de terapia con
farmacológico.
medicamentos anticolinérgicos que para los que sí lo hicieron. Agregó la estrategia de autocontrol
Se realizarán comentarios sobre la estrategia de búsqueda y los
haciendo que los pacientes registren sus micciones y los volúmenes evacuados en un gráfico de
criterios de selección utilizados para seleccionar los estudios incluidos
evacuación. Posteriormente, Fantl et al (1981) observaron que los resultados fueron similares para los
en la base de evidencia, las revisiones sistemáticas de la literatura
pacientes que recibieron entrenamiento de la vejiga sin el uso de terapia con medicamentos
sobre el entrenamiento de la vejiga, así como las cualidades
anticolinérgicos que para los que sí lo hicieron.
metodológicas de los estudios incluidos en relación con el tipo de
comparación que se realiza utilizando la Escala de Calidad PEDro
Se incorporaron una serie de variaciones en los (www.pedro.fhs.edu.au).
protocolos de entrenamiento de la vejiga a medida Los siguientes criterios se utilizaron para distinguir los niveles de
que evolucionaron a lo largo de las décadas. Los evidencia en base a una modificación de los criterios propuestos por
programas ambulatorios se generalizaron, variando Berghmans et al (2000).
de 6 a 12 semanas de duración (Wilson et al 2005). Los
horarios autoajustables permitían a los pacientes • Para concluir hubofuerte evidencia a favor o en contra del
anular el horario con mucha urgencia si percibían que entrenamiento de la vejigapara los pacientes con VHA se
un episodio de incontinencia era inminente (Wyman & necesitaban al menos tres estudios de alta calidad con una
Fantl 1991). La educación sobre estrategias de puntuación PEDro de 6 o más.
supresión de la urgencia, como técnicas de distracción
• La conclusión deevidencia débil para el entrenamiento de la
y relajación y/o el uso de la contracción de los
vejigarequirió al menos tres estudios de alta calidad con
músculos del suelo pélvico, proporcionó a los
resultados inconsistentes (p. ej., 25 a 75 % considerados positivos),
pacientes métodos específicos para controlar los
o al menos tres estudios de baja calidad con puntajes PEDro
episodios de urgencia. Se pueden recomendar
inferiores a 6 con resultados consistentes a favor del
modificaciones de líquidos y cafeína (Bryant et al
entrenamiento de la vejiga.
2002); sin embargo, en los ensayos clínicos esto
generalmente se ha evitado para probar el efecto del • Para concluir que hayevidencia débil contra el entrenamiento de
entrenamiento de la vejiga como única intervención. la vejiga,se necesitaban al menos tres estudios de baja calidad con
resultados consistentes contra el entrenamiento de la vejiga en al
menos una medida de resultado
210DISFUNCIÓN DEL SUELO PÉLVICO Y FISIOTERAPIA BASADA EN EVIDENCIA
(por ejemplo, urgencia, polaquiuria, nocturia o incontinencia
de urgencia).
• La conclusión de evidencia insuficiente se basó en
estudios de baja calidad con resultados inconsistentes o
con menos de tres estudios de cualquier calidad.
Se realizaron búsquedas en las siguientes bases de datos
computarizadas (1980–2005): MEDLINE, CINAHL y Cochrane
Collaboration usando palabras clave incontinencia urinaria,
incontinencia de urgencia, vejiga hiperactiva, hiperactividad del
detrusor, hiperactividad del detrusor, inestabilidad del detrusor,
urgencia, frecuencia, nocturia, manejo conservador, tratamiento
conservador , tratamiento no quirúrgico, entrenamiento de la
vejiga, técnicas conductuales, terapia conductual, fisioterapia,
adulto, anciano y ensayo clínico. (Además, se realizaron
búsquedas manuales en revistas y en las actas de congresos de la
International Continence Society, y en las listas de referencias de
artículos relevantes y en la revisión reciente de la Colaboración
Cochrane sobre el entrenamiento vesical en busca de ensayos
relevantes.
Los estudios se incluyeron si cumplían con los siguientes
criterios:
• entrenamiento de la vejiga en al menos un brazo de tratamiento
solo;
• comparación del entrenamiento de la vejiga con otro
tratamiento en un brazo versus una comparación del otro
tratamiento solo;
• los resultados de los participantes con incontinencia de
urgencia, hiperactividad urodinámica del detrusor
(previamente diagnosticada como inestabilidad del detrusor),
OAB con o sin incontinencia urinaria se informan de forma
exclusiva o separada de los de los participantes con
incontinencia urinaria mixta
• informe completo publicado; y
• informe del ensayo publicado en inglés.
Revisiones sistemáticas de la literatura
Se han publicado varias revisiones sistemáticas que brindan
síntesis cualitativas con clasificación de evidencia sobre el
entrenamiento de la vejiga en el tratamiento de la incontinencia
urinaria o la incontinencia urinaria de urgencia (Berghmans et al
2000, Wallace et al 2004; Wilson et al 2005). La Colaboración
Cochrane publicó un análisis cuantitativo de datos de ensayos
controlados aleatorios (ECA) (Wallace et al 2004). Cada revisión
varía en cuanto a sus objetivos, metodología y el número y tipo
de estudios incluidos. Estas variaciones contribuyen a las
diferencias en las conclusiones con respecto al efecto del
entrenamiento de la vejiga.
Berghmans et al (2000) centró su revisión en ECA que evaluaron las
terapias físicas, incluido el entrenamiento de la vejiga.
ing así como otras formas de terapias conservadoras utilizadas en el
tratamiento de la incontinencia de urgencia. De los nueve ensayos de
entrenamiento de la vejiga que encontraron que cumplían con los
criterios de inclusión, concluyeron que solo había evidencia débil para
sugerir que el entrenamiento de la vejiga es más efectivo que ningún
tratamiento y que el entrenamiento de la vejiga es mejor que la
terapia con medicamentos.
La Colaboración Cochrane publicó una revisión
actualizada que incluyó análisis cuantitativos de 10 ECA (n =
1366 participantes) sobre cinco resultados primarios
preespecificados:
• percepción del participante sobre la cura de la
incontinencia urinaria;
• percepción del participante de la mejoría de la
incontinencia urinaria;
• número de episodios de incontinencia;
• número de micciones; y
• calidad de vida (Wallace et al 2004).
También se observaron eventos adversos.
Su revisión se limita a ECA con participantes que tenían
incontinencia urinaria; Se excluyeron los estudios de OAB en
los que no se pudo determinar que los participantes tuvieran
incontinencia urinaria. Sin embargo, los subanálisis
examinaron la incontinencia de urgencia como una variable.
La revisión se centró en probar tres hipótesis:
• el entrenamiento de la vejiga es mejor que ningún entrenamiento de la
vejiga para el tratamiento de la incontinencia urinaria;
• el entrenamiento de la vejiga es mejor que otros tratamientos
(como conservadores o farmacológicos); y
• combinar el entrenamiento de la vejiga con otro
tratamiento es mejor que el otro tratamiento solo.
El Grupo Cochrane concluyó que no había pruebas
concluyentes para juzgar los efectos del entrenamiento de la
vejiga tanto a corto como a largo plazo. Los resultados de los
ensayos revisados tendieron a favorecer el entrenamiento de la
vejiga, especialmente con la incontinencia de urgencia; sin
embargo, los ensayos fueron de calidad variable, tamaño
pequeño y con amplios intervalos de confianza. No encontraron
evidencia de efectos adversos. También concluyeron que no
había pruebas suficientes para determinar si el entrenamiento de
la vejiga era útil como complemento de otra terapia.
La Consulta Internacional sobre Incontinencia (ICI) (Wilson
et al 2005) actualizó recientemente su revisión sistemática
que abordó un conjunto más amplio de preguntas que la
revisión Cochrane:
• ¿Puede el entrenamiento de la vejiga prevenir la incontinencia urinaria?
• ¿Cuál es el protocolo de entrenamiento vesical más
adecuado?
• ¿Es el entrenamiento de la vejiga mejor que ningún tratamiento, placebo
o tratamientos de control para la incontinencia urinaria?
• ¿Es el entrenamiento de la vejiga mejor que otros tratamientos?

• ¿La adición de otros tratamientos agrega un beneficio al
entrenamiento de la vejiga o la adición del entrenamiento de
la vejiga a otros tratamientos agrega algún beneficio?
• ¿Cuál es el efecto del entrenamiento vesical en otros
STUI?
• ¿Qué factores podrían afectar los resultados del entrenamiento de
la vejiga?
A diferencia de la revisión Cochrane, la ICI incluyó
ECA con participantes que tenían incontinencia
urinaria (urgencia, esfuerzo e incontinencia mixta), así
como participantes que tenían OAB sin incontinencia
urinaria. Se incluyeron catorce ECA (n = 1567). El ICI
concluyó que, a partir de los pocos ensayos
disponibles para mujeres con incontinencia de
urgencia, de esfuerzo y mixta, el entrenamiento de la
vejiga es más efectivo que ningún tratamiento, pero
no hubo evidencia suficiente para sacar conclusiones
sobre su efecto en los hombres. También encontraron
que no había evidencia suficiente para sacar
conclusiones sobre la efectividad comparativa del
entrenamiento de la vejiga y la terapia farmacológica
actual, y el beneficio adicional de combinar la terapia
farmacológica con el entrenamiento de la vejiga y
viceversa. El ICI informó que había buena evidencia de
que el entrenamiento de la vejiga reduce la urgencia,
la polaquiuria y la nocturia,
Comparaciones de ensayos
Se localizaron 14 ECA sobre entrenamiento de la vejiga; de éstos,
sólo 10 (n = 1300; la mayoría mujeres) cumplieron los criterios
para su inclusión en esta revisión. En la Tabla 9.5 se presenta un
resumen de estos ensayos, con una calificación de su calidad
utilizando la escala PEDro en la Tabla 9.6. En general, la
calificación PEDro de estos estudios varió de 2 a 9. Con la
excepción de tres ensayos (Fantl et al 1991, Mattiasson et al 2003,
Wyman et al 1998), estos ensayos incluyeron tamaños de muestra
pequeños con grupos de menos de 50 participantes.
Entrenamiento vesical versus ningún tratamiento o control
Tres ECA de calidad metodológica suficiente (puntuaciones PEDro≥5)
comparó el efecto del entrenamiento de la vejiga con ningún
tratamiento (Fantl et al 1991, Jarvis & Millar 1980, Yoon et al 2003). Los
resultados favorecieron el entrenamiento de la vejiga para mejorar los
episodios de incontinencia y los síntomas de incontinencia de
urgencia, así como la frecuencia, la urgencia y la nocturia urinarias. En
un estudio, el entrenamiento de la vejiga también condujo a un
aumento de los volúmenes evacuados (Yoon et al 2003). En general,
hay pruebas débiles de que el entrenamiento de la vejiga es más
efectivo que ningún tratamiento (control) para controlar los síntomas
de la vejiga hiperactiva.
Vejiga hiperactiva211
Entrenamiento de la vejiga versus otros tratamientos
Se localizaron cuatro ensayos en los que se comparó el
entrenamiento vesical con otros tratamientos: EMSP en dos
estudios de suficiente calidad metodológica (Wyman et al 1998,
Yoon et al 2003), y farmacoterapia en dos estudios de baja calidad
(Columbo et al 1995, Jarvis 1981). No se han publicado ensayos
que comparen el entrenamiento de la vejiga con la estimulación
eléctrica, los dispositivos para la incontinencia o el tratamiento
quirúrgico.
Entrenamiento vesical versus entrenamiento vesical y otros
tratosLos dos ensayos que compararon el entrenamiento de la vejiga
con el EMSP tenían tamaños de muestra variables. En el único ensayo
con más de 50 participantes en cada brazo de tratamiento, un poco
menos de la mitad de las participantes tenían síntomas de vejiga
hiperactiva (48,5 %), mientras que el número de mujeres que
realmente tenían hiperactividad del detrusor era menos de una cuarta
parte de la muestra (24,5 %). . Aunque más mujeres informaron que
estaban mucho o algo mejor con el EMSP que con el entrenamiento de
la vejiga, la diferencia no alcanzó significación estadística después del
tratamiento o 3 meses después. De manera similar, aunque las
mujeres en el grupo de EMSP tuvieron menos episodios de
incontinencia por día que las del grupo de entrenamiento de la vejiga,
la diferencia no fue estadísticamente significativa a los 3 o 6 meses
posteriores al tratamiento (Wyman et al 1998). Los resultados de un
ECA de calidad suficiente que comparó un programa de
entrenamiento de la vejiga para pacientes ambulatorios de 8 semanas
con EMSP asistido por biorretroalimentación y un grupo de control sin
tratamiento (Yoon et al 2003) son difíciles de interpretar debido a la
baja potencia y al informe poco claro de los episodios de incontinencia.
y cambios entre grupos. No se encontraron diferencias significativas
en el postratamiento entre los grupos en la cantidad de orina filtrada
en una prueba de almohadilla clínica. Se encontró que el grupo de
entrenamiento de la vejiga dio como resultado una disminución
significativa de la micción y la nicturia, y un aumento significativo del
volumen evacuado; los otros dos grupos no cambiaron
significativamente. Con solo dos ensayos, tamaños de muestra
pequeños y un número limitado de participantes con vejiga
hiperactiva, solo hay pruebas débiles de que el entrenamiento de la
vejiga es más efectivo que el EMPP en el tratamiento de la
incontinencia de urgencia y la vejiga hiperactiva.
Dos ECA de muestra pequeña compararon el entrenamiento
de la vejiga con fármacos que estaban disponibles antes de 1995
(Columbo et al 1995, Jarvis 1981) y ambos son de baja calidad
metodológica. Un estudio encontró que el entrenamiento de la
vejiga de los pacientes hospitalizados en comparación con el
tratamiento farmacológico ambulatorio (flavoxato e imipramina)
fue más efectivo para reducir los síntomas de la vejiga hiperactiva
(Jarvis 1981). Columbo et al (1995) encontraron que un curso de 6
semanas de 5 mg de cloruro de oxibutinina (liberación inmediata,
IR) tres veces al día tuvo una tasa de curación clínica similar (p.
tratamiento adicional) como el entrenamiento de la vejiga. La tasa
de recaída a los 6 meses fue
212DISFUNCIÓN DEL SUELO PÉLVICO Y FISIOTERAPIA BASADA EN EVIDENCIA

Cuadro 9.5Ensayos controlados aleatorios sobre el entrenamiento de la vejiga para tratar la vejiga hiperactiva o la
incontinencia urinaria de urgencia

Prueba Bryant et al 2002

Diseño ECA de 2 brazos: BT, BT y reducción de cafeína

norte 95 mujeres y hombres con síntomas urinarios edad media 57 (DE 17)

Diagnóstico Gráficas de evaluación clínica de tiempo/volumen/cafeína que indican urgencia urinaria, frecuencia, con o sin
incontinencia de urgencia e ingestión≥100 mg cafeína/24 h

Protocolo de entrenamiento 4 visitas semanales Programa de BT: aumentar los intervalos miccionales, mantener o aumentar la ingesta de líquidos a 2 L/24 h,
técnicas de control de urgencia, dejar de orinar "por si acaso"

abandonos 21/95 (22%)

Adherencia No evaluado

Resultados Sin diferencia entre grupos en la reducción de episodios de incontinencia/24 h (p = 0,219)

La reducción de cafeína con BT condujo a disminuciones significativamente mayores que con BT solo en la urgencia (p < 0,002)
y frecuencia urinaria (p = 0,037)

Prueba Colombo et al 1995

Diseño ECA de 2 brazos: BT, oxibutinina

norte 81 mujeres <65 años con incontinencia urinaria de urgencia de 24 a 65 años; media 48,5

Diagnóstico Evaluación clínica

cistometría
Cistoscopia
Determinación de orina
posmiccional Urocultivo
diario miccional

Protocolo de entrenamiento Programa ambulatorio de 6 semanas, intervalo inicial basado en el intervalo miccional máximo, se anima a mantener
orina 30 min más allá del intervalo miccional inicial, aumentar progresivamente el intervalo cada 4 a 5 días para
alcanzar el objetivo de intervalo miccional de 3 a 4 h; en las citas cada 2 semanas, se brindan estímulos y consejos
de BT

abandonos Brazo BT: 2/39 (5,1 %) Brazo

farmacológico: 4/42 (9,5 %)

Adherencia No reportado

Resultados Brazo de BT: 27/37 (73 %) curados clínicamente (p. ej., sin UUI o uso de almohadillas) frente al brazo de fármaco 28/38 (74 %) a las 6
semanas A los 6 meses, hubo menos recaídas con BT (1/27) que con fármaco brazo (12/28)
BT curó clínicamente 8/13 (62%) con hiperactividad del detrusor, 6/8 (75%) con vejiga de baja distensibilidad y
13/16 (81 %) con OAB sin hiperactividad del detrusor frente al grupo farmacológico: 13/14 (93 %), 6/9 (67 %) y 9/15 (60 %),
respectivamente
Aumento significativo del primer deseo
BT resolvió frecuencia diurna 20/29 (69%) y nocturia en 11/18 (61%)
BT 17/27 (63%) clínicamente curado con hiperactividad del detrusor regresó a vejigas estables vs fármaco 16/28
(57%)
 Vejiga hiperactiva213

Cuadro 9.5Ensayos controlados aleatorios sobre el entrenamiento de la vejiga para tratar la vejiga hiperactiva y/o la
incontinencia urinaria de urgencia—cont.

Prueba Fantl et al 1991

Diseño ECA de 2 brazos: BT, tratamiento retrasado de 6 semanas

norte 131 mujeres de edad≥55 años con hiperactividad del detrusor con o sin incontinencia de esfuerzo genuina o
incontinencia de esfuerzo sola; media (DE) edad 67 (8,5)

Diagnóstico Evaluación clínica

urodinámica
diario miccional≥1 episodio de incontinencia por semana

Protocolo de entrenamiento Programa ambulatorio de 6 semanas, programa de micción inicial basado en un diario urinario, normalmente establecido en 1 h
intervalo solo durante las horas de vigilia; aumentado en 30 min dependiendo de la tolerancia del programa; instruido en
estrategias de control de urgencia; alentado a evitar la micción fuera de horario pero no prohibido, instruido para vaciar la
vejiga lo más completamente posible, instruido para mantener el patrón habitual de ingesta de líquidos,
mantener registro de tratamiento; en las citas semanales, refuerzo positivo, apoyo y optimismo en el
resultado exitoso proporcionado

abandonos 8/131 (6%) a las 6 semanas

20/131 (15,3%) a los 6 meses

Adherencia No reportado

Resultados A las 6 semanas de seguimiento: el 12 % eran continentes y el 75 % había reducido su incontinencia en un 50 % o más en
diario miccional con resultados mantenidos a los 6 meses
En el grupo OAB, frecuencia: mejoró para aquellos con≥57 micciones/semana
Nicturia: sin cambios
Puntuaciones IIQ: mejoraron a las 6 semanas y se mantuvieron a los 6 meses

Prueba Jarvis 1981

Diseño ECA de 2 brazos: BT para pacientes hospitalizados, tratamiento farmacológico para pacientes ambulatorios (flavoxato e imipramina)

norte 50 mujeres con hiperactividad del detrusor de 17 a 78 años; media (DE) 46,5 (13,6)

Diagnóstico Evaluación clínica

cistometría
Cistoscopia

Protocolo de entrenamiento Programa de BT para pacientes hospitalizados (no se proporcionan detalles)

abandonos 5/25 (20%) grupo de terapia farmacológica únicamente

Adherencia No reportado

Resultados Mayor mejoría en el grupo BT: 84% se volvió continente y 76% libre de síntomas vs 56% continente
y 48% sin síntomas en el grupo de terapia con medicamentos
Mejoras: frecuencia 76%, nicturia 81%, urgencia, 84%; incontinencia de urgencia, 84%

Prueba Jarvis y Millar, 1980

Diseño ECA de 2 brazos: BT de pacientes hospitalizados, control (p. ej., se les aconsejó que deberían poder retener la orina durante 4 h, ser continentes,

y permitió el hogar)

norte 60 mujeres de 27 a 79 años con hiperactividad del detrusor

Diagnóstico Evaluación clínica

Cistoscopia
Dilatación uretral
214DISFUNCIÓN DEL SUELO PÉLVICO Y FISIOTERAPIA BASADA EN EVIDENCIA

Cuadro 9.5Ensayos controlados aleatorios sobre el entrenamiento de la vejiga para tratar la vejiga hiperactiva y/o la
incontinencia urinaria de urgencia—cont.

Protocolo de entrenamiento Programa de BT para pacientes hospitalizados: el programa de micción inicial generalmente se establece en 1,5 h solo durante las horas de vigilia;

el horario aumenta en 30 min diarios hasta alcanzar el intervalo de 4 h; instruido para esperar el tiempo asignado o ser
incontinente; alentado a mantener la ingesta habitual de líquidos y llevar un registro de la ingesta de líquidos; presentado al
paciente tratado con éxito por BT

abandonos Ninguno reportado

Adherencia No reportado

Resultados 27/30 (90%) se volvieron continentes y 25/30 (83,3%) sin síntomas

Mejoras notadas con frecuencia 83,3%, nocturia 88,8%, urgencia 86,7% e incontinencia de urgencia
90% que fueron significativamente mejores que el grupo control (p < 0,01)

Prueba Mattaisson et al 2003

Diseño ECA multicéntrico de 2 brazos: BT y tolterodina, tolterodina sola

norte 505 mujeres y hombres (75% mujeres)≥18 años con OAB con y sin incontinencia urinaria,
edad media 63

Diagnóstico Síntomas de OAB incluyendo≥8 micciones/24 h, urgencia con o sin incontinencia de urgencia según
diagnosticado por diario miccional

Protocolo de entrenamiento Breve hoja de instrucciones escritas sobre BT, enfatizar el estiramiento de la vejiga retrasando la micción con
objetivo de reducir la frecuencia urinaria a 5–6/24 h, técnicas de control de la urgencia, llevar un diario de evacuaciones cada dos semanas para

registrar el progreso, ningún otro entrenamiento o seguimiento por parte del personal del estudio

abandonos 391/505 (23%)

análisis ITT

Adherencia Submuestra del grupo BT (n = 95) 68% mantuvo diario miccional por 1 día, 72% a las 11 semanas, no reportado
a las 23 semanas; El 60% mantuvo diario durante 7 días a la semana 1, el 62% a las 11 semanas y 46/56 (82%) a las 23 semanas

Resultados La BT produjo mayores reducciones en el número de micciones/24 h (p < 0,001) y el volumen miccionado (p < 0,001) No hubo
diferencias en BT + tolterodina en comparación con tolterodina sola en el número de episodios de urgencia/24 h,
episodios de incontinencia/24 h, y percepciones de los síntomas por parte del paciente

Prueba Wyman et al 1998

Diseño ECA de 3 brazos y 2 sitios: BT, EMSP, terapia combinada

norte 204 mujeres de edad≥55 años con hiperactividad del detrusor con o sin incontinencia de esfuerzo genuina o
incontinencia de esfuerzo sola, edad media 61 (DE 9,7)

Diagnóstico Evaluación clínica

urodinámica
diario miccional≥1 episodio de incontinencia por semana

Protocolo de entrenamiento Programa de BT para pacientes ambulatorios de 12 semanas: visitas de 6 semanas (primeras 6 semanas), 6 registros enviados por correo (2das 6

semanas) El mismo protocolo de capacitación que Fantl et al 1991 anterior

abandonos 11/204 (5,4%) a las 12 semanas 16/204 (7,8%) a los 3 meses

Adherencia 57 % de las visitas al consultorio 85 % de cumplimiento del programa de evacuación durante el tratamiento y 44 % de evacuación
programar 3 meses después
 Vejiga hiperactiva215

Cuadro 9.5Ensayos controlados aleatorios sobre el entrenamiento de la vejiga para tratar la vejiga hiperactiva y/o la
incontinencia urinaria de urgencia—cont.

Resultados A las 12 semanas, BT + EMSP tuvo menos episodios de incontinencia que BT solo (p = 0,004), pero a las 24 semanas, ningún
diferencias observadas entre los grupos
No se observaron diferencias en la respuesta al tratamiento por diagnóstico urodinámico
Las mujeres con hiperactividad del detrusor tuvieron menos malestar sintomático (p = 0,054) y mayor mejoría en
impacto en la vida (p = 0,03) a las 12 semanas; sin diferencias a las 24 semanas

Prueba Yoon et al 2003

Diseño ECA de 3 brazos: BT, EMPP, sin tratamiento

norte 50 mujeres de 35 a 55 años con incontinencia urinaria

Diagnóstico Evaluación clínica Prueba de almohadilla de 30 minutos≥1 g de pérdida de

orina Diario miccional≥14 micciones/48 h

Protocolo de entrenamiento Programa ambulatorio de 8 semanas: aumentos graduales de los intervalos miccionales

abandonos 2/BT (9,5%)

2/14 (14,3%) controles

Adherencia No reportado

Resultados El grupo BT tuvo mayores mejoras en la frecuencia urinaria y la nocturia en comparación con los controles (p < 0,01) BT
tuvo un aumento significativo en el volumen evacuado, mientras que no se modificó en los grupos control y EMSP
(p<0,01)
El grupo BT pareció tener una mayor reducción en las puntuaciones de la IU, pero no
significativa. No hubo diferencias entre los grupos para la cantidad de orina filtrada.

BT: entrenamiento vesical; IIQ, Cuestionario de Impacto de la Incontinencia; ITT: intención de tratar; EMSP, entrenamiento muscular del suelo pélvico; IUU, incontinencia urinaria de

urgencia.

más alto para el grupo de drogas, mientras que aquellos en el grupo de
entrenamiento de la vejiga mostraron un mejor mantenimiento de sus
resultados. En general, la evidencia débil disponible tiende a favorecer el
entrenamiento de la vejiga con respecto a la terapia farmacológica
disponible antes de 1995.
Cuatro ensayos compararon el entrenamiento de la vejiga solo con
el entrenamiento de la vejiga con otros tratamientos, incluidos los
tratamientos con placebo (Bryant et al 2002, Szonyi et al 1995,
Wiseman et al 1991, Wyman et al 1998). Tres ECA fueron de calidad
metodológica suficiente (Szonyi et al 1995, Wiseman et al 1991,
Wyman et al 1998), mientras que un ECA fue de baja calidad (Bryant et
al 2002). Todos los ensayos tenían tamaños de muestra pequeños con
la excepción de uno (Wyman et al 1998).
Un ensayo comparó el entrenamiento de la vejiga solo con el
entrenamiento de la vejiga con reducción de cafeína en adultos
(terapia combinada) con OAB, y encontró que la intervención
combinada fue más exitosa que el entrenamiento de la vejiga para
reducir los episodios de urgencia (61% vs 12%, respectivamente)
(Bryant et al 2002 ). Aunque el grupo de terapia combinada también
tuvo una mayor reducción en los episodios de incontinencia, esto no
fue estadísticamente significativo y podría
han sido afectados por baja potencia. En general, no hay
evidencia suficiente para determinar si el entrenamiento de la
vejiga y la reducción de la cafeína para las personas que
consumen más de 100 mg de cafeína al día es superior al
entrenamiento de la vejiga solo.
En uno de los ECA de calidad suficiente con un tamaño de muestra
relativamente grande, Wyman et al (1998) compararon un programa
de entrenamiento vesical con una terapia combinada de
entrenamiento vesical y EMPP asistido por biorretroalimentación.
Aunque 94 participantes informaron incontinencia de urgencia al
inicio, muchos menos tenían hiperactividad del detrusor diagnosticada
urodinámicamente (n = 38). El grupo de terapia combinada tuvo
mejoras significativamente mayores en los episodios de incontinencia
y las puntuaciones de calidad de vida a las 12 semanas que el grupo de
entrenamiento de la vejiga; sin embargo, a las 24 semanas no hubo
diferencias entre los grupos. Aproximadamente 3 años más tarde, un
número similar en cada grupo buscó tratamiento adicional. De las
mujeres que no habían buscado tratamiento adicional, menos estaban
libres de episodios de fugas en el grupo de entrenamiento vesical que
en el grupo de terapia combinada (Wyman et al 1999). Hay
216DISFUNCIÓN DEL SUELO PÉLVICO Y FISIOTERAPIA BASADA EN EVIDENCIA

Tabla 9.6Puntuación de calidad PEDro de ECA en revisión sistemática

E – Criterios de elegibilidad especificados

1 – Sujetos asignados aleatoriamente a los
grupos 2 – Asignación oculta
3 – Grupos similares al inicio 4
– Sujetos cegados
5 – Terapeuta que administra el tratamiento a ciegas 6 –
Evaluadores a ciegas**
7 – Medidas de resultados clave obtenidos de más del 85 % de los sujetos 8 –
Datos analizados por intención de tratar
9 – Comparación entre grupos realizada
10 – Medidas puntuales y medidas de variabilidad proporcionadas*

Estudiar mi 1 2 3* 4 5 6** 7 8 9 10* Puntaje total

Bryant et al 2002 + + − + − − − − − + + 4
Castleden et al 1986 − + + − − − − + − + − 4
Colombo et al 1995 + + − ? − − − + − − − 2
Fantl et al 1991 + + − + − − − + − + + 5
Jarvis y Millar, 1980 − + − + − − − + ? + − 5
Jarvis 1981 − + − + − − − + ? + − 4
Mattiasson et al 2003 + + ? + − − − − + + + 5
Szonyi et al 1995 + + + − + − + − − + + 6
Yoon et al 2003 + + ? + − − + + − + + 6
Wiseman et al 1991 + + + ? + + + + + + + 9
Wyman et al 1998 + + + + − − − + − + + 5

+ =se cumple claramente el criterio; − = no se cumple el criterio; ? = no está claro si se cumplió el criterio. La puntuación total se determina contando el número de
criterios que se cumplen, excepto que el elemento de escala uno (criterios de elegibilidad especificados) no se utiliza para generar la puntuación total. Las
puntuaciones totales son sobre 10.
* Basado en los síntomas de OAB (p. ej., polaquiuria, nicturia, episodios de incontinencia urinaria).
* * Cegado al fármaco activo frente al placebo; ningún estudio pudo cegarse para el uso del entrenamiento de la vejiga en el protocolo.

pruebas insuficientes para concluir si el tratamiento combinado es
superior al entrenamiento de la vejiga solo. La evidencia sugiere que la
terapia combinada sería superior inmediatamente después del
tratamiento, pero los efectos a largo plazo son menos claros. Debido al
tamaño de muestra relativamente pequeño, no hay datos suficientes
para establecer conclusiones definitivas sobre el beneficio a largo
plazo del entrenamiento de la vejiga, particularmente después de 24
semanas; parece que la combinación de entrenamiento de la vejiga y
EMSP puede generar un beneficio a más largo plazo, pero se necesita
investigación adicional.
Entrenamiento vesical y farmacoterapia versus farmacoterapia
terapia solaUn gran ECA de calidad suficiente
compararon el entrenamiento de la vejiga y un fármaco para la vejiga
hiperactiva más reciente, tolterodina (2 mg dos veces al día), con el efecto
del fármaco solo en adultos con vejiga hiperactiva con y sin incontinencia de
urgencia (Mattiasson et al 2003). En este ensayo, el entrenamiento de la
vejiga aumentó significativamente la terapia con medicamentos, lo que
resultó en una frecuencia de micción reducida y un aumento del volumen
por micción en comparación con el fármaco solo. Sin embargo, no hubo
diferencias entre los grupos en la reducción de los episodios de
incontinencia y los episodios de urgencia. Por lo tanto, no hay pruebas
suficientes para concluir si el aumento de la terapia farmacológica para la
vejiga hiperactiva más reciente con entrenamiento de la vejiga es útil para
los síntomas de la vejiga hiperactiva. Los resultados tienden a favorecer que
el entrenamiento de la vejiga mejore la frecuencia urinaria;

sin embargo, no es concluyente si agrega algún beneficio con
respecto a otros síntomas de OAB. Estos resultados pueden
haber sido influenciados por el método de entrenamiento de la
vejiga, que requirió menos enseñanza y asesoramiento a los
pacientes.
RESUMEN
En resumen, la base de evidencia sobre el entrenamiento de la vejiga
comprende relativamente pocos estudios, la mayoría con tamaños de
muestra pequeños y de calidad metodológica moderada. No hay
evidencia para juzgar el beneficio del entrenamiento de la vejiga en la
prevención de la vejiga hiperactiva y solo evidencia débil para juzgar
su efectividad en el tratamiento. El entrenamiento de la vejiga puede
ser útil en el tratamiento a corto plazo de la vejiga hiperactiva en
mujeres, pero la evidencia sobre sus efectos a largo plazo no es
concluyente. Hay datos limitados para sacar conclusiones sobre los
efectos del entrenamiento de la vejiga en los hombres; ninguno de los
estudios que incluyeron hombres incorporó un subanálisis de género.
Además, no hay pruebas suficientes para juzgar el beneficio del
entrenamiento de la vejiga en comparación con otros tratamientos
conservadores y la farmacoterapia actual. Pocos ensayos han
informado sobre los eventos adversos y sólo uno ha informado sobre
el cumplimiento. Hay evidencia débil para guiar las elecciones entre el
entrenamiento de la vejiga, otros tratamientos conservadores y las
terapias farmacológicas actuales. Los beneficios adicionales de
combinar el entrenamiento de la vejiga con otros tratamientos fueron
inconsistentes, aunque pareció ser beneficioso agregar la reducción
de cafeína al entrenamiento de la vejiga, y esto también puede
mejorar los resultados asociados con el EMSP. El beneficio adicional de
combinar el entrenamiento de la vejiga con una terapia farmacológica
más nueva no se observó de manera consistente en todos los
síntomas de VH.
RECOMENDACIONES CLÍNICAS
El entrenamiento de la vejiga no tiene efectos adversos conocidos y se puede usar
de manera segura como tratamiento de primera línea para la OAB en
REFERENCIAS
Berghmans LCM, Hendriks HJM, de Bie RA et al 2000
Tratamiento conservador de la incontinencia urinaria de urgencia en mujeres:
una revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorios. BJU Internacional 85:
254–263
Byrant C, Dowell CJ, Fairbrother G 2002 Reducción de cafeína
educación para mejorar los síntomas urinarios. Revista británica de
enfermería 11: 560–565
Castleden CM, Duffin HM, Gulati RS 1986 Estudio doble ciego de
imipramina y placebo para la incontinencia debida a inestabilidad de
la vejiga. Edad y envejecimiento 15(5):299–303
Columbo M, Zanetta G, Scalambrino S et al 1995 Oxibutinina y
entrenamiento de la vejiga en el manejo de la urgencia urinaria femenina
Vejiga hiperactiva217
mujeres. Aunque también puede ser útil para los
hombres, no hay evidencia suficiente sobre su uso. Sus
efectos pueden aumentarse agregando reducción de
cafeína para personas que beben más de 100 mg de
cafeína al día.
Los programas de entrenamiento de la vejiga se pueden
implementar con éxito tanto en pacientes ambulatorios como
hospitalizados, según el sistema de atención médica y los
servicios cubiertos. El ICI ha recomendado que el entrenamiento
de la vejiga se inicie mediante la asignación de un intervalo de
micción inicial basado en la frecuencia de micción de referencia
(Wilson et al 2005). Por lo general, esto se establece en un
intervalo de 1 hora durante las horas de vigilia, aunque puede ser
necesario un intervalo más corto (por ejemplo, 30 minutos o
menos). El horario se incrementa de 15 a 30 minutos por semana
dependiendo de la tolerancia al horario (es decir, menos
episodios de incontinencia que la semana anterior, interrupciones
mínimas del horario y el control del individuo sobre la urgencia).
Se debe brindar educación al paciente sobre el control normal
de la vejiga y los métodos para controlar la urgencia, como
técnicas de distracción y relajación, incluida la contracción de los
músculos del piso pélvico.
También se debe incluir el autocontrol del comportamiento de
micción mediante diarios de micción para ayudar al médico a
determinar el cumplimiento del programa por parte del paciente,
evaluar el progreso y determinar si se debe cambiar el intervalo
de micción.
Los médicos deben monitorear el progreso, determinar los
ajustes al intervalo de vaciado y proporcionar un refuerzo positivo
al menos semanalmente durante el período de entrenamiento.
Si no hay mejoría después de 3 semanas de
entrenamiento de la vejiga, el paciente debe ser
reevaluado considerando otras opciones de tratamiento.
Si se implementa un programa de entrenamiento de la vejiga
para pacientes hospitalizados, se recomienda un régimen de
programación más rígido con un aumento progresivo del
intervalo miccional diario.
incontinencia: un estudio aleatorizado. Revista Internacional de
Uroginecología y Disfunción del Piso Pélvico 6(1):63–67
Davila GW, Primozich J 1998 Ensayo aleatorio prospectivo
del reentrenamiento de la vejiga con un dispositivo de evacuación
electrónico versus ejercicios vesicales autoadministrados en mujeres con
inestabilidad del detrusor [resumen]. Neurourología y Urodinámica
17(4):324–325
Fantl JA 1998 Intervención conductual para vivienda comunitaria
personas con incontinencia urinaria. Urología 51 (suplemento 2A): 30–
34
Fantl JA, Hurt WG, Dunn LJ 1981 Síndrome de inestabilidad del detrusor:
el uso de ejercicios de reentrenamiento vesical con y sin
218DISFUNCIÓN DEL SUELO PÉLVICO Y FISIOTERAPIA BASADA EN EVIDENCIA

anticolinérgicos. Revista estadounidense de obstetricia y ginecología ENTRENAMIENTO MUSCULAR DEL SUELO PÉLVICO
140 (8): 885–890
Fantl JA, Newman DK, Colling J et al 1996 Incontinencia urinaria en PARA OAB
adultos: manejo agudo y crónico. Guía de Práctica Clínica, No. 2,
Actualización de 1996. Departamento de Salud y Servicios Humanos de
kari bo
EE. UU., Servicio de Salud Pública, Agencia de Política e Investigación de
Atención Médica, Rockville, MD
Fantl JA, Wyman JF, McClish DK et al 1991 Eficacia de la vejiga
INTRODUCCIÓN
entrenamiento en mujeres mayores con incontinencia urinaria. JAMA
265(5):609–613 En la práctica clínica, muchos pacientes con síntomas de vejiga
Frewen WK 1980 La gestión de urgencia y frecuencia de hiperactiva (OAB, por sus siglas en inglés) se tratan con
micción. British Journal of Urology 52:367–369 Frewen WK 1979
entrenamiento de los músculos del piso pélvico (EMSP) con y sin
Papel del entrenamiento de la vejiga en el tratamiento de la
Vejiga inestable en la mujer. Clínicas Urológicas de América del biorretroalimentación, estimulación eléctrica, entrenamiento de
Norte 6(1):273–277 la vejiga o medicamentos, y con frecuencia muchas de las
Hadley EC 1986 Entrenamiento de la vejiga y terapias relacionadas para el tratamiento urinario
intervenciones se combinan. Cuando se combinan diferentes
incontinencia en personas mayores. JAMA 18(256):372–379
métodos no es posible analizar la causa efecto de las diferentes
Jarvis GJ 1981 Un ensayo controlado de perforación vesical y terapia farmacológica
en el manejo de la inestabilidad del detrusor. Revista británica de intervenciones. En la mayoría de las revisiones sistemáticas sobre
urología 53 (6): 565–566 la eficacia del EMSP para prevenir y tratar la incontinencia
Jarvis GJ, Millar DR 1980 Ensayo controlado de perforación vesical
urinaria, se combinan estudios que incluyen pacientes con
por inestabilidad del detrusor. Revista médica británica 281 (6251):
1322–1323
síntomas o diagnóstico urodinámico de incontinencia urinaria de
Jeffcoate TNA, Francis WJ 1966 Incontinencia de urgencia en el esfuerzo (IUE), incontinencia de urgencia e incontinencia mixta
femenino. Revista estadounidense de obstetricia y ginecología 94: 604– 618 (Hay-Smith et al 2001, Wilson et al 2002 ). Esto hace que sea
imposible comprender el efecto real de las diferentes
Mattiasson A, Blaakaer J, Hoye K et al 2003 Vejiga simplificada
el entrenamiento aumenta la eficacia de la tolterodina en pacientes intervenciones en cada condición.
con vejiga hiperactiva. BJU International 91(1):54–60 PEDro, Base de Aunque hay nuevas teorías que sugieren la disfunción del
datos de evidencia de fisioterapia. En línea. Disponible: PFM como una causa común de los dos diagnósticos
www.pedro.fhs.edu.au
principales (IUE e incontinencia de urgencia) (Artibani 1997,
Szonyi G, Collas DM, Ding YY, Malone-Lee JG 1995 Oxibutinina
con reentrenamiento de la vejiga para la inestabilidad del detrusor en Mattiasson 1997), los mecanismos detrás de la disfunción del
personas mayores: un ensayo controlado aleatorio. Age and Aging 24(4):287– PFM en cada uno de estos diagnósticos aún no se conocen a
291 Visco AG, Weidner AC, Cundiff G et al 1999 Paciente observado fondo y la fisiopatología los factores pueden ser muy
Cumplimiento de un programa estructurado de reentrenamiento
diferentes (rotura del suelo pélvico y del tejido conjuntivo
vesical ambulatorio. Revista estadounidense de obstetricia y
ginecología 181 (6): 1392–1394 durante el parto por IUE, incontinencia de urgencia inducida
Wallace SA, Roe B, Williams K et al 2004 Entrenamiento de la vejiga para por cafeína en una anciana). De manera óptima, la
Incontinencia urinaria en adultos. Base de datos Cochrane de revisiones
intervención de fisioterapia debe relacionarse con la
sistemáticas 1:CD001308
Wilson PD, Hay-Smith J, Nygaard I, et al 2005 Adulto conservador
condición fisiopatológica subyacente. El EMPP puede tener
administración. En: Abrams P, Cardozo L, Khoury S et al (eds) diferentes tasas de curación y mejoría para la IUE y la
Incontinence, volumen 2. Health Communications Press, Plymouth, incontinencia de urgencia, y la combinación de grupos de
Reino Unido, p 855–964
pacientes heterogéneos en revisiones sistemáticas y
Wiseman PA, Malone-Lee J, Rai GS 1991 Terodilina con vejiga
reentrenamiento para el tratamiento de la inestabilidad del detrusor en personas
metanálisis puede difundir la tasa de curación real para cada
mayores. Revista médica británica 302: 944–946 uno de los diagnósticos. Además, un protocolo de EMSP
Wyman JF 2005 Intervenciones conductuales para el paciente con óptimo puede ser diferente para las dos condiciones debido
vejiga hiperactiva. Revista de enfermería de heridas, ostomías y
a un fundamento teórico diferente. En este capítulo, por lo
continencia, 32(3l):S11–S15
Wyman JF, Fantl JA 1991 Entrenamiento de la vejiga en atención ambulatoria tanto, cubriremos los estudios que incluyen solo pacientes
manejo de la incontinencia urinaria. Enfermería Urológica 11(3):11– 17 con síntomas/diagnóstico de OAB. Se excluyeron los
siguientes ECA:
Wyman JF, Fantl JA, McClish DK et al 1997 Calidad de vida
después del entrenamiento de la vejiga en mujeres mayores con • Burns et al (1990), Dougherty et al (2002), Lagro-Janssen
incontinencia urinaria. International Urogynecology Journal 8(4):223–
et al (1992), Sherman et al (1997), porque incluyeron
229 Wyman JF, Fantl JA, McClish DK et al 1998 Eficacia comparativa
de intervenciones conductuales en el tratamiento de la incontinencia urinaria
pacientes con una combinación de diagnósticos;
femenina. Revista estadounidense de obstetricia y ginecología 179 (4): 999– • Burgio et al (1998, 2000, 2002) y Nygaard et al (1996) porque
1007 incluyeron pacientes con síntomas de urgencia
Wyman JF, McClish DK, Sale P et al 1999 Seguimiento a largo plazo de
"predominantemente", pero no informaron los resultados de
intervenciones conductuales en mujeres con incontinencia
[resumen]. International Urogynecological Journal and Pelvic aquellos con incontinencia de urgencia solamente.
Floor Dysfunction 10(suppl 1):533
Yoon HS, Song HH, Ro YJ 2003 Una comparación de la efectividad de En la mayoría de estos estudios, el entrenamiento vesical también
entrenamiento de la vejiga y ejercicio de los músculos pélvicos en la incontinencia se combinó con EMPP.
urinaria femenina. Revista internacional de estudios de enfermería 40: 45–50

FUNDAMENTO DEL EFECTO DEL
ENTRENAMIENTO DE LOS MÚSCULOS DEL PISO
PÉLVICO PARA LA VEJIGA HIPERACTIVA
La justificación detrás del uso de EMSP para tratar los
síntomas de la OAB se basa en las observaciones de la
estimulación eléctrica. Godec et al (1975) estudiaron a 40
pacientes con cistometrogramas, tomados durante y
después de 3 minutos de estimulación eléctrica funcional
(FES) de 20 Hz. Los resultados mostraron que, durante la FES,
la hiperactividad de la vejiga disminuyó o se eliminó por
completo en 31 de 40 pacientes. Un minuto después del cese
de la estimulación, la inhibición aún estaba presente. La
capacidad vesical media también aumentó
significativamente, de 151±126 ml a 206±131 ml (p < 0,05).
De Groat (1997) observó que durante el almacenamiento de la
orina, la distensión de la vejiga produce descargas aferentes
vesicales de bajo nivel. Esto estimula el flujo de salida simpático
hacia la salida de la vejiga (base y uretra) y el flujo de salida
pudendo hacia el esfínter uretral externo. Afirmó que estas
respuestas ocurren a través de vías reflejas espinales, que
representan "reflejos de protección" que promueven la
continencia. El disparo simpático también inhibe el músculo
detrusor y los ganglios vesicales. Morrison (1993) afirmó que el
circuito excitatorio a través del centro de la micción de
Barringtons se activa a presiones vesicales entre 5 y 25 mmHg,
mientras que el circuito inhibitorio a través del núcleo del rafe
está activo predominantemente por encima de 25 mmHg. La
inhibición está en el nivel automático, sin que la persona sea
consciente del aumento del tono en el PFM y los músculos
estriados de la pared uretral.
La experiencia clínica nos dice que los pacientes pueden
inhibir con éxito la urgencia, la contracción del detrusor y la fuga
de orina al caminar, cruzar las piernas, usar los músculos
aductores de la cadera con o sin co-contracción consciente del
PFM, o mediante la contracción consciente del PFM solo. Después
de la inhibición de la urgencia de orinar y la contracción del
detrusor, los pacientes pueden ganar tiempo para llegar al baño
y, por lo tanto, evitar las fugas. El reflejo de inhibición recíproca se
ejecuta a través del control cerebral, reclutando neuronas
motoras del asta ventral para la contracción voluntaria del PFM e
inhibiendo la vía excitatoria parasimpática para el reflejo de la
micción a través del ganglio de Onuf. Este mecanismo ha sido
explotado como parte de los regímenes de entrenamiento de la
vejiga (Burgio et al 1998). Por lo tanto, puede haber dos hipótesis
principales para el mecanismo de EMSP para tratar la
incontinencia de urgencia:
• contracción intencional del MSP durante la urgencia y
retención de la contracción hasta que desaparezca la urgencia
de orinar;
• entrenamiento de fuerza del PFM con cambios duraderos en
la morfología muscular, que pueden estabilizar la actividad
neurogénica.
Vejiga hiperactiva219
Ninguno de los estudios en este campo (ni estudios no
controlados ni ECA) ha evaluado si realmente se producen
cambios en los mecanismos inhibitorios tras el EMSP.
Además, la investigación en esta área es relativamente nueva
y no parece haber ningún consenso sobre el protocolo de
ejercicio óptimo para prevenir o tratar la OAB (Bø &
Berghmans 2000). Por lo tanto, la base teórica de cómo
funciona el EMSP en el tratamiento de la OAB sigue sin estar
clara (Berghmans et al 2000).
MÉTODOS
Esta revisión sistemática se basa en dos revisiones sistemáticas
anteriores (Berghmans et al 2000, Bø & Berghmans 2000) y la
literatura encontrada en las tres reuniones del Consenso
Internacional sobre Incontinencia en 1998, 2001 y 2004. Además,
hemos realizado una búsqueda electrónica en PubMed desde
1998 hasta 2004 y la biblioteca Cochrane. Solo se incluyeron los
ensayos controlados aleatorios (ECA) completamente publicados
que incluyeron pacientes femeninas con síntomas de vejiga
hiperactiva (frecuencia, urgencia e incontinencia de urgencia). La
calidad metodológica se clasifica de acuerdo con la escala de
calificación PEDro, que se ha encontrado que tiene una alta
confiabilidad (Maher et al 2003).
EVIDENCIA PARA EL ENTRENAMIENTO DE LOS MÚSCULOS
DEL SUELO PÉLVICO PARA TRATAR LOS SÍNTOMAS DE LA
VEJIGA HIPERACTIVA
Se encontraron tres ECA que utilizaron EMSP para tratar los síntomas
de la vejiga hiperactiva (Berghmans et al 2002, Millard 2004, Wang et
al 2004). Los resultados de los estudios se presentan en la Tabla 9.7 y
la calidad metodológica en la Tabla 9.8. Los estudios tenían una
calidad metodológica de moderada a alta.
Berghmans et al (2002) no demostraron ningún efecto
significativo de su protocolo de ejercicio en comparación con
un grupo de control no tratado. Wang et al. (2004)
encontraron que la mejora subjetiva significativa/tasa de
curación de la OAB fue la misma entre el grupo de
estimulación eléctrica y el grupo de EMSP asistido por
biorretroalimentación, pero menor en el grupo de EMSP en el
hogar. Millard (2004) no mostró ningún beneficio adicional
para un protocolo simple de EMSP (instrucción escrita de dos
páginas, sin evaluación de la capacidad para contraer y sin
seguimiento ni capacitación supervisada). Por lo tanto, el
efecto de EMSP en OAB es cuestionable.
CALIDAD DE LA INTERVENCIÓN:
CUESTIONES DE DOSIS-RESPUESTA
La calidad de las intervenciones es difícil de juzgar porque no
hay recomendaciones directas sobre cómo EMSP
220DISFUNCIÓN DEL SUELO PÉLVICO Y FISIOTERAPIA BASADA EN EVIDENCIA

Tabla 9.7Ensayos controlados aleatorios sobre el entrenamiento de los músculos del suelo pélvico para tratar los síntomas de la vejiga hiperactiva

Autor Berghmans et al 2002

Diseño ECA de 4 brazos: LUTE, ES, ES + LUTE, sin tratamiento

norte 68 mujeres, edad media 55,2 (DE 14,4)

Diagnóstico Urodinamia ambulatoria + diario miccional (puntuación DAI≥0.5 incluido)

Protocolo de entrenamiento 9 tratamientos una vez a la semana + programa diario de entrenamiento en casa
LUTE: reentrenamiento de la vejiga, contracción selectiva del PFM para inhibir la contracción del detrusor, retención de 20 s,
comportamiento en el baño

Abandonar 10/68 (15%)

Análisis ITT de todos

Adherencia 92% (informado para todos los grupos juntos)

Resultados Disminución significativa en la puntuación DAI (0,22, p > 0,001), pero sin diferencia en comparación con ningún tratamiento

Autor Wang et al 2004

Diseño ECA de 3 brazos: EMPP, EMPP con biorretroalimentación, ES

norte 120 mujeres, edad media 52,7 (DE 13,7)

Diagnóstico Síntomas de OBA >6 meses, frecuencia≥8×/día, incontinencia de urgencia≥Una vez al día

Protocolo de entrenamiento 12 semanas

Ejercicio en casa: basado en la fuerza individual de PFM 3×/día El mismo entrenamiento en el
hogar además de biorretroalimentación en la oficina dos veces por semana

Abandonar 17/120 (14%)

Adherencia EMPP: 83 %
EMSP + biorretroalimentación: 75%
ES: 79%
Ejercicio en casa: EMSP: 14,5 días EMSP +
biorretroalimentación: 8,5 días

Resultados EMSP: incontinencia de urgencia resuelta 30 %, modificada 6 %, sin cambios 64 % EMSP/

biorretroalimentación: incontinencia de urgencia resuelta 38 %, modificada 12 %, sin cambios 40 %
Mejora/curación: EMSP 38 %, EMSP/biorretroalimentación 50 %
Fuerza PFM: sin diferencias significativas entre grupos de ejercicio, pero sí entre ambos grupos de ejercicio
y ES
Sin cambios en los parámetros urodinámicos
Cambio significativo en varias medidas de calidad de vida para diferentes grupos

Autor millardo 2004

Diseño ECA de 2 brazos: multicéntrico internacional, 54 sitios: tolterodina, tolterodina + EMSP

norte 480 mujeres (75%) y hombres, edad media 53,4 (DE 17,4)

Diagnóstico Síntomas de la vejiga hiperactiva≥6 meses: frecuencia≥8×/día, urgencia e incontinencia de urgencia≥1/24 horas

Protocolo de entrenamiento 12 semanas

Instrucción escrita sobre EMSP 10 s espera×15 dos veces al día; 20 contracciones una vez al día

Abandonar Análisis ITT de todos

Adherencia 90% con medicación en ambos grupos

Adherencia no informada para EMSP

Resultados Ambos grupos tuvieron una reducción significativa en los episodios de incontinencia, número de micciones, urgencia
episodios, mejoría en la percepción de los síntomas de la vejiga Sin
diferencias significativas entre los grupos

puntuación DAI, índice de actividad del detrusor formado a partir de los resultados de cistometría ambulatoria extramural y diario miccional; ES, estimulación
eléctrica; ITT: intención de tratar; LUTE, ejercicio del tracto urinario inferior; EMSP, entrenamiento muscular del suelo pélvico; CV, calidad de vida; OAB, vejiga
hiperactiva.

Tabla 9.8Puntuación de calidad PEDro de ECA en revisión sistemática
E – Criterios de elegibilidad especificados
1 – Sujetos asignados aleatoriamente a los
grupos 2 – Asignación oculta
3 – Grupos similares al inicio 4
– Sujetos cegados
5 – Terapeuta que administra el tratamiento a ciegas
6 – Evaluadores a ciegas
7 – Medidas de resultados clave obtenidos de más del 85 % de los sujetos 8 –
Datos analizados por intención de tratar
9 – Comparación entre grupos realizada
10 – Medidas puntuales y medidas de variabilidad proporcionadas
Estudiar mi 1 2 3 4
Berghmans et al 2002 + + + +
Wang et al 2004 ? + + −
millardo 2004 + + + +
+ , el criterio se cumple claramente; −, no se cumple el criterio; ?, no está claro si se cumplió el criterio. La puntuación total se determina contando el número de criterios
que se cumplen, excepto que el elemento de escala uno "criterios de elegibilidad especificados" no se utiliza para generar la puntuación total. Las puntuaciones totales
son sobre 10.
debe realizarse para inhibir la urgencia y la contracción del
detrusor. Todos los estudios publicados han utilizado diferentes
protocolos de ejercicio. Berghmans et al (2002) y Millard (2004)
incluyeron la contracción intencional del PFM para inhibir las
contracciones del detrusor además de un programa de
entrenamiento de fuerza. Sin embargo, no tenemos información
sobre cuántos realizaron los ejercicios en el estudio de Millard, y
Berghmans et al (2002) también incluyeron el entrenamiento de
la vejiga en su protocolo. El protocolo de Berghmans y cols. no
mostró ningún efecto en comparación con los controles no
tratados, pero si hubiera habido un efecto, no sería posible saber
si se debió a los ejercicios o al entrenamiento de la vejiga. En el
estudio de Millard (2004) se llevó a cabo un protocolo de ejercicio
muy débil. No hubo control de la capacidad de contraer el PFM,
los pacientes se dejaron solos para hacer ejercicio, y no hubo
informe sobre la adherencia al protocolo de ejercicio. El período
de ejercicio varió entre nueve y 12 semanas de duración en los
cuatro ECA en esta área. Esto puede ser demasiado corto para
tratar una condición compleja como la vejiga hiperactiva.
CONCLUSIÓN
Los resultados de los ECA publicados en esta área son difíciles de
interpretar. En general, los estudios tienen de moderado a
Vejiga hiperactiva221
5 6 7 8 9 10 Puntaje total
− − + + + + + 8
− − + + − + − 5
− − + + + + + 8
alta calidad metodológica, pero los protocolos de ejercicio
pueden no haber sido óptimos. Debido a que los
antecedentes fisiopatológicos de la OAB no están claros, es
difícil planificar un protocolo de entrenamiento óptimo. Con
base en el conocimiento teórico y los síntomas de la
hiperactividad vesical, parece razonable poner más énfasis
en los mecanismos de inhibición de la contracción del MSP, y
en la enseñanza y seguimiento de los pacientes que intentan
contraer el MSP cuando hay urgencia miccional. Se necesitan
más investigaciones básicas para comprender el papel de
una contracción voluntaria del PFM en la inhibición del reflejo
de la micción.
RECOMENDACIONES CLÍNICAS
• Hasta la fecha, no hay pruebas convincentes de ECA que respalden
el uso de EMSP en el tratamiento de la vejiga hiperactiva. No hay
protocolos de entrenamiento para recomendar.
• La experiencia clínica y la investigación básica muestran que
puede ser posible aprender a inhibir la contracción del
detrusor contrayendo intencionalmente el PFM y
manteniendo la contracción para detener la urgencia de
orinar. Un protocolo basado en las experiencias de los
pacientes debe probarse en un ECA de alta calidad.
222DISFUNCIÓN DEL SUELO PÉLVICO Y FISIOTERAPIA BASADA EN EVIDENCIA
REFERENCIAS
Artibani W 1997 Diagnóstico y significado de hiperactividad idiopática
vejiga. Urología 50 (suplemento 6A): 25–32
Berghmans L, Hendriks H, de Bie RA et al 2000 Conservador
tratamiento de la incontinencia urinaria de urgencia en mujeres: una revisión
sistemática de ensayos clínicos aleatorios. BJU Internacional 85(3):254– 263
Berghmans L, van Waalwijk van Doorn E, Nieman F et al 2002
Eficacia de las modalidades terapéuticas físicas en mujeres con
hiperactividad vesical comprobada. European Urology 6:581–587
Burgio K, Locher J, Goode P et al 1998 Comportamiento frente a fármacos
tratamiento para la incontinencia urinaria de urgencia en mujeres mayores.
Un ensayo controlado aleatorio. JAMA 280(23):1995–2000 Burgio K, Locher
J, Goode P 2000 Combinación de comportamiento y drogas
terapia para la incontinencia de urgencia en mujeres mayores. Revista de la
Sociedad Geriatrica Americana 48(4):370–374
Burgio KL, Goode PS, Locher JL et al 2002 Entrenamiento conductual con
y sin biorretroalimentación en el tratamiento de la incontinencia de
urgencia en mujeres mayores. Revista de la Asociación Médica
Estadounidense 288(18):2293–2299
Burns PA, Pranikoff K, Nochajski T et al 1990 Tratamiento del estrés
incontinencia urinaria con ejercicios del suelo pélvico y biorretroalimentación. Revista
de la Sociedad Geriatrica Estadounidense 38: 341–344
Bø K, Berghmans L 2000 Vejiga hiperactiva y sus tratamientos.
Tratamientos no farmacológicos para la vejiga hiperactiva: ejercicios de
suelo pélvico. Urología 55 (suplemento 5A): 7–11
De Groat W 1997 Una base neurológica para la vejiga hiperactiva.
Urología 50 (suplemento 6A): 36–52
Dougherty MC, Dwyer JW, Pendergast JF y otros 2002 A
ensayo aleatorizado de manejo conductual para la continencia con
mujeres rurales mayores. Research and Nursing Health 25:3–13 Godec
C, Cass A, Ayala G 1975 Inhibición de la vejiga con funcional
estimulación eléctrica. Urología 6 (6):663–666
ESTIMULACIÓN ELÉCTRICA PARA OAB
bary berghmans
INTRODUCCIÓN
La experiencia clínica ha demostrado que una función de vejiga
hiperactiva (OAB) con incontinencia urinaria de urgencia asociada
(UUI) no es susceptible de corrección quirúrgica (Millard &
Oldenburg 1983, Ulmsten 1999). Por lo tanto, es importante
encontrar otra modalidad de tratamiento satisfactoria para los
pacientes con este problema. Los agentes farmacéuticos en
general conducen a resultados decepcionantes con tasas de éxito
del 60 al 70% para los agentes individuales más efectivos, pero
también con más o menos efectos secundarios en la mayoría de
los pacientes y mala tolerabilidad en alrededor del 15% (Sussman
& Garely 2002). La corta duración de la mayoría de los ensayos
clínicos y la falta de seguimiento a largo plazo brindan poca
información sobre la eficacia y aceptabilidad de los
medicamentos a corto y largo plazo (Hay-Smith et al 2002).
Aunque se afirma que la terapia combinada es más exitosa,
Hay-Smith JE, Bø K, Berghmans L et al 2001 Músculo del suelo pélvico
entrenamiento para la incontinencia urinaria en mujeres (revisión Cochrane).
Biblioteca Cochrane, Oxford
Lagro-Janssen A, Debruyne F, Smiths A et al 1992 Los efectos de
tratamiento de la incontinencia urinaria en la práctica general. Práctica
familiar 9(3):284–289
Maher C, Sherrington C, Herbert RD et al 2003 Fiabilidad de la
Escala PEDRO para calificar la calidad de los ECA. Fisioterapia
83(8):713–721
Mattiasson A 1997 Manejo de la vejiga hiperactiva: en busca de
el futuro. Urología 50 (suplemento 6A): 111–113
Millard R 2004 Eficacia clínica de tolterodina con o sin un
Régimen simplificado de ejercicios del suelo pélvico. Neurourología y
urodinámica 23:48–53
Morrison J 1993 La excitabilidad del reflejo de la micción.
Revista escandinava de urología y nefrología 29 (suplemento 175):
21–25
Nygaard I, Kreder K, Lepic M et al 1996 Eficacia del suelo pélvico
ejercicios musculares en mujeres con incontinencia de esfuerzo, de
urgencia y mixta. Revista estadounidense de obstetricia y ginecología 174
(120): 125
Sherman R, Wong M, Davis G 1997 Tratamiento conductual del ejercicio
incontinencia urinaria inducida en mujeres soldado. Medicina
militar 162(10):690–694
Wilson PD, Bø K, Nygaard I et al 2002 Tratamiento conservador en
mujeres. En: Abrams P, Cardozo L, Khoury S et al (eds) Incontinencia.
Plymbridge Distributors, Plymouth, págs. 571–624 Wang A, Wang Y,
Chen M 2004 Ensayo aleatorizado simple ciego de
entrenamiento de los músculos del suelo pélvico, entrenamiento de los músculos del
suelo pélvico asistido por biorretroalimentación y estimulación eléctrica en el
tratamiento de la vejiga hiperactiva. Urología 63(1):61–66
el uso de medicamentos produce muchos efectos secundarios, lo
que conduce inevitablemente al incumplimiento y la recurrencia
de la incontinencia (Hay-Smith et al 2002, Millard & Oldenburg
1983, Resnick 1998). Además del (re)entrenamiento de la vejiga y
el entrenamiento de los músculos del piso pélvico (EMSP) con o
sin biorretroalimentación, la estimulación eléctrica (ES) es una de
las modalidades de tratamiento fisioterapéutico utilizadas para el
manejo de mujeres con OAB.
La base teórica de cómo funciona realmente la EE en el
tratamiento de la vejiga hiperactiva aún no está clara.
• Es elcambioen la actividad de PFM durante la excitación
nerviosa que automáticamente debería inhibir o prevenir
mejor la hiperactividad del detrusor (Messelink 1999)?
• Es unaproceso de aprendizajeque debe hacer que el paciente
sea consciente de contraer el PFM durante la urgencia para
inhibir la contracción involuntaria del detrusor (inhibición
recíproca) (Messelink 1999)?
• ¿Es ese aumento defuerzadel PFM podría proporcionar
una mayor inhibición de la hiperactividad de la vejiga
(Messelink 1999)?

Por lo tanto, las diferentes modalidades de tratamiento
fisioterapéutico todavía se basan en hipótesis sobre las
patologías subyacentes que causan la VH. Sin embargo, la
experiencia clínica ha demostrado que las diferentes modalidades
de tratamiento de fisioterapia generalmente proporcionarán
algún progreso en la mayoría de las personas con vejiga
hiperactiva. El control mejorado de la vejiga puede ocurrir incluso
en el individuo con deterioro cognitivo (Colling et al 1992, Engel et
al 1990, McCormick et al 1990, Schnelle 1990).
FUNDAMENTO DE LA ESTIMULACIÓN ELÉCTRICA
PARA LA VEJIGA HIPERACTIVA
La literatura sobre ES en el manejo de OAB y UUI es difícil de interpretar debido a la falta de
una justificación biológica bien fundamentada que sustente el uso de ES. Los mecanismos
de acción pueden variar según las causas de la OAB y las estructuras a las que se dirige la
ES (p. ej., PFM o músculo detrusor, sistema nervioso periférico o central [SNC]). Eriksen
(1989), Eriksen & Eik-Nes (1989) y Fall (2000) afirmaron que la EE teóricamente estimula el
reflejo de inhibición del detrusor (DIR) y pacifica el reflejo de la micción, lo que resulta en
una disminución de la disfunción de la VH. Schmidt (1988) planteó la hipótesis de que el
estímulo eléctrico activa el nervio pudendo, contrayendo el PFM y el esfínter urinario
externo. Tanto Eriksen como Schmidt sugirieron que la EE del PFM induce una contracción
refleja de los músculos estriados parauretrales y periuretrales, acompañada de una
inhibición refleja simultánea del músculo detrusor (Weil 2000). Esta respuesta recíproca
depende de un arco reflejo conservado a través del centro reflejo de la micción sacra. Para
obtener un efecto terapéutico de la estimulación del piso pélvico en mujeres con VHA, la
inervación periférica del PFM debe estar al menos parcialmente intacta (Eriksen 1989). Esto
significa que, cuando se aplica una estimulación creciente sobre el nervio, se mejora la
contracción de los músculos, lo que resulta en una inhibición más eficiente del detrusor
(Schmidt 1988). la inervación periférica del PFM debe estar al menos parcialmente intacta
(Eriksen 1989). Esto significa que, cuando se aplica una estimulación creciente sobre el
nervio, se mejora la contracción de los músculos, lo que resulta en una inhibición más
eficiente del detrusor (Schmidt 1988). la inervación periférica del PFM debe estar al menos
parcialmente intacta (Eriksen 1989). Esto significa que, cuando se aplica una estimulación
creciente sobre el nervio, se mejora la contracción de los músculos, lo que resulta en una
inhibición más eficiente del detrusor (Schmidt 1988).
Sin embargo, según Weil (2000), la inhibición del detrusor no
es el resultado de la activación de los eferentes
somatosensoriales del nervio pudendo (Schulz-Lampel 1997).
Schultz-Lampel (1997) sostiene que las fibras β de las fibras
aferentes del nervio sacro son responsables de la inhibición
eléctricamente inducida de la contracción del detrusor. La
inhibición eléctrica de las contracciones del detrusor es inducida
por fibras β aferentes pudendos del esfínter urinario y/o del piso
pélvico (Schulz-Lampel 1997). Como estas fibras tienen un gran
diámetro, estas células nerviosas pueden despolarizarse con
cantidades mínimas de energía. Por lo tanto, la ES no se debe
aplicar a través de la contracción muscular, ni se debe aplicar un
exceso de energía para producir la despolarización de las fibras
nerviosas más pequeñas, como las fibras B y C amielínicas, que
dan como resultado una sensación dolorosa (Weil 2000).
Vejiga hiperactiva223
Se sugiere que la terapia ES sola, tanto externa como
interna, inhibe las neuronas motoras parasimpáticas de la
vejiga y permite una reducción o inhibición efectiva de la
actividad del detrusor mediante la estimulación de los
aferentes (de gran diámetro) del nervio pudendo (Eriksen
1989, Eriksen & Erik -Nes 1989, Otoño 2000, Otoño y
Lindström 1994, Weil 2000).
EVIDENCIA DE ESTIMULACIÓN ELÉCTRICA PARA EL
TRATAMIENTO DE LA VEJIGA HIPERACTIVA
(SÍNTOMAS)
No se han realizado muchos estudios con respecto a la eficacia de
ES para OAB (Wilson et al 2002). Nuestra revisión reveló solo
evidencia débil sobre la eficacia de la EE sola o en combinación
con EMSP para mujeres con IUU (Berghmans et al 2000). Sin
embargo, estos hallazgos no probaron la ineficacia de la EE como
modalidad de tratamiento para la hiperactividad de la vejiga en
su conjunto. Nuestra suposición fue que la falta de eficacia
probablemente se deba a fallas metodológicas como la
heterogeneidad de los grupos de estudio y los diseños de
investigación subóptimos.
La estimulación eléctrica para la vejiga hiperactiva se proporciona
mediante máquinas conectadas a la red instaladas en la clínica o
estimuladores portátiles alimentados por batería (fig. 9.18). También
en esta área, ES ofrece una combinación aparentemente infinita de
tipos de corriente, formas de onda, frecuencias, intensidades,
ubicaciones de electrodos, sondas ES, etc. (Fig. 9.19). Sin esa lógica
biológica clara mencionada anteriormente, es difícil hacer elecciones
razonadas de los parámetros de ES. Por lo tanto, al igual que en los
estudios de EE para la incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE), vemos
que se utiliza una amplia variedad de dispositivos y protocolos de
estimulación para la OAB.
Este capítulo revisa la evidencia en mujeres que comparan EE
no quirúrgicas con ningún tratamiento, EE placebo y
comparaciones de diferentes protocolos de EE. También incluye
Figura 9.18Sondas de estimulación eléctrica vaginal,
rectal y externa.
224DISFUNCIÓN DEL SUELO PÉLVICO Y FISIOTERAPIA BASADA EN EVIDENCIA
Figura 9.19 Dispositivos domésticos y de oficina para electricidad
estímulo.
ensayos que compararon la EE no quirúrgica con cualquier otra
intervención única (p.ej. estimulación magnética, EMPP, conos
vaginales ponderados, cirugía, medicación) y ensayos que
compararon la EE con cualquier otra intervención combinada
versus esa otra intervención combinada sola.
MÉTODOS
Se han publicado tres revisiones sistemáticas (Berghmans et al
1998, 2000; Hay-Smith et al 2001) que incluyen ensayos
relevantes para este capítulo. El siguiente resumen cualitativo de
la evidencia con respecto a la SE se basa en los ensayos incluidos
en todas las revisiones sistemáticas anteriores con la adición de
ensayos realizados después de la publicación de las revisiones y/o
ubicados mediante búsquedas adicionales. Esta búsqueda se
realizó de la misma manera que para ES en mujeres con IUE (ver
pág. 188).
Para ser incluido en este capítulo, un ensayo necesitaba (a) ser
un ECA, (b) incluir mujeres con VHA o síntomas de IUU, y (c)
comparar diferentes protocolos de EE o investigar el efecto de la
EE versus ningún tratamiento, tratamiento con placebo o
cualquier otro tratamiento único, con cualquier otra intervención
combinada versus esa otra intervención combinada. Se
excluyeron los resúmenes publicados y los informes de ensayos
en curso.
Calidad de los datos
Los dos ensayos de Yamanishi y cols. (2000a, 2000b), el ensayo de
Soomro y cols. (2001) y Walsh y cols. (2001) incluyeron tanto a
hombres como a mujeres con vejiga hiperactiva e incontinencia
urinaria. Es posible que los efectos de la ES puedan ser diferentes
entre sexos (debido a la diferencia en la colocación de los
electrodos, por ejemplo). Entonces, aunque algunos de estos
estudios incluyeron una gran cantidad de mujeres con OAB
y/o síntomas de IUU e informaron resultados objetivos y/o
subjetivos significativos a favor de EE en comparación con
ningún tratamiento o con placebo, debido a la
heterogeneidad de los criterios de inclusión (es decir,
diferencias en el género), decidimos no utilizar estos estudios
para el análisis de resultados donde no realizaron análisis de
subgrupos o no diferenciaron los efectos del tratamiento en
mujeres versus hombres. Solo el estudio de Yamanishi et al
(2000a) podría usarse parcialmente cuando los autores
informaron resultados de subgrupos según el sexo.
La Tabla 9.9 proporciona detalles de los resultados de todos
los estudios incluidos (n = 9). Se utilizó la escala de calificación
PEDro para clasificar la calidad metodológica de los estudios
incluidos (Tabla 9.10). Los estudios tenían calidad metodológica
baja (n = 2), moderada (n = 1) a alta (n = 6).
Cuestiones de calidad de la dosis-
respuesta de la intervención
Algunos protocolos de ES se informaron de manera
deficiente, sin detalles sobre los parámetros de
estimulación, los dispositivos y los métodos de
administración. Sin embargo, sobre la base de los
detalles que se informaron, parecía que había una
variación considerable en los protocolos de ES.
También la dosis de ES (tipo de corriente, frecuencia,
duración e intensidad) varía significativamente entre
estudios (Hay-Smith et al 2001, Wilson et al 2002). Al
analizar los estudios sobre pacientes con VH incluidos
en la revisión sistemática Cochrane, la duración de la
intervención varía entre 4 meses de estimulación
diaria (Smith 1996) y un único episodio de
estimulación (Bower et al 1998), la intensidad varía
entre 5 mA y la máxima tolerable. La intensidad y la
duración de cada sesión varía entre 20 minutos y
varias horas.
A pesar de las muchas series clínicas que se han informado,
los problemas comunes de selección de pacientes, dosis-
respuesta y parámetros eléctricos siguen sin resolverse.
Lo más probable es que los criterios de selección de pacientes
deban incluir pruebas neurofisiológicas del arco sacro y
evaluación del estado del músculo detrusor, porque algunas
formas de disfunción muscular responden menos a los efectos
inhibidores neurales (Brubaker 2000).
Además, todavía no hay consenso sobre cuánta
estimulación se requiere para un efecto óptimo (Brubaker
2000). Actualmente, la mayoría de los ECA utilizan una
intensidad de corriente para lograr una respuesta motora
máxima tolerable del suelo pélvico (Brubaker 2000). Pero aún
se desconoce si realmente es necesaria o no una contracción
del suelo pélvico para lograr la inhibición del detrusor o si
solo la excitación de las aferencias pudenda es
suficientemente efectiva para este tipo de inhibición.
 Vejiga hiperactiva225

Tabla 9.9Ensayos controlados aleatorios sobre estimulación eléctrica para tratar la vejiga hiperactiva o los síntomas de
incontinencia urinaria de urgencia

Autor Berghmans et al 2002

Diseño ECA de 4 brazos: LUTE, ES, ES + LUTE, sin tratamiento

norte 68 mujeres edad media (DE) 55,2 (14,4)

Diagnóstico Urodinamia ambulatoria + diario miccional (puntuación DAI≥0.5 incluido)

Protocolo de entrenamiento 9 tratamientos una vez a la semana programa diario en casa

LUTE: reentrenamiento de la vejiga, contracción selectiva del PFM para inhibir la contracción del detrusor, retención de 20 s,
comportamiento en el baño

Abandonar 10/68 (15%)

Análisis ITT de todos

Adherencia 92% (informado para todos los grupos juntos)

Resultados Prueba t de Dunnett: ES en comparación con ningún tratamiento diferencia significativa en la disminución de la puntuación DAI (0,23,
p = 0,039), otros grupos de tratamiento sin diferencia en comparación con ningún tratamiento

Autor Bower et al 1998

Diseño ECA de 3 brazos: LF ES, HF ES, simulado ES

norte 80 mujeres; 49 OAB, 31 urgencia sensorial; edad media (DE) 56,5 (16,9)

Diagnóstico Urodinámica (cistometría)

Protocolo de entrenamiento LF ES: transcutáneo 10 Hz, ancho de pulso 200 μs, colocación sacra, Imáximo
HF ES: 150 Hz, 200 μs, colocación suprapúbica, Imáximo
Sham ES (colocación al azar); 1 sesión durante la cistometría de llenado

Abandonar Ninguna

Adherencia No aplica
Resultados OAB: Sham ES sin signos. cambiar el primer deseo de orinar (p = 0,69), MCC y presión del detrusor ídem; ambas cosas
Reducción de grupos ES activos máx. presión del detrusor, signo. aumentar el primer deseo de orinar, sin cambios MCC;
sin cambios en la presión del detrusor al primer deseo de orinar; 44% en ambos grupos ES activos estable

Urgencia sensorial: signo. aumentar el primer deseo de orinar solo en 150 Hz ES activo; Aumento de MCC solo en
farsa ES

Autor Brubaker et al 1997

Diseño ECA de 2 brazos: EE, EE simulado

norte 148 mujeres, subgrupo OAB 28 mujeres, edad media (DE) 57 (12)

Diagnóstico Urodinámica, diario miccional

Protocolo de entrenamiento ES: transvaginal, 20 Hz, 2/4 s de trabajo/reposo, ancho de pulso de 0,1 ms, onda cuadrada bipolar, I 0–100 mA Sham
ES: mismos parámetros, sin I
Ambos grupos 8 semanas de tratamiento

Abandonar 18%
Adherencia ES frente a ES simulado Cumplimiento medio 87 % frente a 81 % a las 4 y 8 semanas de tratamiento
226DISFUNCIÓN DEL SUELO PÉLVICO Y FISIOTERAPIA BASADA EN EVIDENCIA

Tabla 9.9Ensayos controlados aleatorios sobre la estimulación eléctrica para tratar la vejiga hiperactiva y/o los síntomas de la
incontinencia urinaria de urgencia—cont.

Resultados ES frente a ES simulado 54 % (n = 33) Pretratamiento de OAB reducido al 27 % (n = 16) después del tratamiento
(p = 0,0004) vs simulado ES 47 % (n = 28) a 42 % (p = 0,22)
frecuencia de 24 h NS
6 semanas no. de accidentes/24 h (promedio) NS
Sujeto adecuado. imp p = 0,027
Diferencia de calidad de vida NS

Sin diarios de análisis por datos incompletos

Autor herrero 1996

Diseño ECA de 2 brazos: ES, bromuro de propantelina

norte Subgrupo inestabilidad del detrusor 38 mujeres rango de edad 44–73

Diagnóstico Cistoscopia solo cuando esté indicado, video urodinámico complejo (es decir, uroflow, UPP,
cistometrografía, Vasalva LPP)

Protocolo de entrenamiento Grupo de estudio (SG) ES: contracciones de 5 s (rango 3-15), ciclo de trabajo 1: 2, tiempo de tratamiento 15-60 min
dos veces al día durante 4 mts, I 5-max 25 mA
Grupo control (GC) bromuro de propantelina 7,5–45 mg 2–3×/día; instrucciones escritas/verbales cronometradas
evacuación y reentrenamiento de la vejiga

Abandonar Ninguna

Adherencia > 80%

Resultados GC: IEF 50% imp.

SG ES: IEF 72% imp. incluyendo 4 pacientes curados, > tendencia de la capacidad vesical ambos grupos Sin
imp. variables urodinámicas
Entre ninguna estadística. señal. diferencia

Autor Soomro et al 2001*

Diseño ECA de 2 brazos: ES, oxibutinina

norte 43 pacientes: 30 mujeres, 13 hombres edad media (DE) 50 (15)

Diagnóstico Síntomas de OAB SF-36 QoL, cuestionario de síntomas urinarios de Bristol

Evaluación clínica: urodinámica, análisis de orina, citología de orina

Protocolo de entrenamiento ES: transcutáneo, 2 almohadillas autoadhesivas región perianal bilateral (dermatoma S2/3), I variable
sensación de cosquilleo, 20 Hz, 200 μs, continuo, 6 h al día Oxibutinina: 2,5 mg por vía oral
2 veces al día, titulado a 5 mg por vía oral 3 veces al día hasta el día 7

Abandonar No reportado

Adherencia No reportado

Resultados En general, no hay diferencias entre los grupos en los síntomas, los datos urodinámicos o la CdV del SF-36, los efectos secundarios

Autor Walsh et al 2001*

Diseño ECA de 2 brazos: EE, EE simulado

norte 146 pacientes: 111 mujeres, 35 hombres con incontinencia de urgencia; edad media (rango) 47 (17–79)
 Vejiga hiperactiva227

Tabla 9.9Ensayos controlados aleatorios sobre la estimulación eléctrica para tratar la vejiga hiperactiva y/o los síntomas de la
incontinencia urinaria de urgencia—cont.

Diagnóstico Evaluación clínica: anamnesis y exploración, análisis de orina, ecografía pélvica, cistouretroscopia,
urodinámica;
ES: n = 74: DI/DH/LU 28/18/28; falso ES n = 72: 27/17/28

Protocolo de entrenamiento Ambos grupos: neuroestimulador transcutáneo, dermatomas S3 bilaterales ES:

neuroestimulador S3 antidrómico, 10 Hz, 200 μs, modo continuo, Imáximo
Sham ES: sin corriente
Comparación 1er y 2do llenado de cistometría, y entre grupos

Abandonar Ninguna

Adherencia No aplica
Resultados ES: signo de pre/postestimulación. mayor volumen medio de la capacidad vesical al primer deseo de orinar (+57,3),
fuerte deseo de orinar (+68.4), urgencia (+55.2) y máx. capacidad (+59,5) (p = 0,0002)
Sham ES: sin cambios

Autor Wang et al 2004

Diseño ECA de 3 brazos: EMPP, EMPP con biorretroalimentación, ES

norte 120 mujeres edad media (DE) 52,7 (13,7)

Diagnóstico Síntomas de OAB >6 meses, frecuencia≥8×/día, incontinencia de urgencia≥1×/día

Protocolo de entrenamiento 12 semanas, ejercicio en casa basado en la fuerza individual de PFM 3 veces por día El mismo

entrenamiento en casa además de biorretroalimentación en la oficina dos veces por semana

Abandonar 17/120 (14%)

Adherencia EMPP: 83 %
EMSP + biorretroalimentación: 75%
ES: 79%
Ejercicio en casa:
EMPP: 14,5 días
EMSP + biorretroalimentación: 8,5 días

Resultados EMSP: incontinencia de urgencia resuelta 30 %, modificada 6 %, sin cambios 64 % EMSP/

biorretroalimentación: resuelta 38 %, modificada 12 %, sin cambios 50 %
ES: resuelto 40 %, modificado 11,5 %, sin cambios 48,5 % Imp./
curado: EMSP 38 %, EMSP/biorretroalimentación 50 %, ES 51,5 %
Fuerza de PFM: difiere NS entre grupos de ejercicio, pero entre ambos grupos de ejercicio y ES a favor
grupos de ejercicio
Sin cambios en los parámetros urodinámicos
Cambio significativo en varias medidas de calidad de vida para diferentes grupos entre ES y EMSP/biorretroalimentación
sin signo diferencias en imp./tasa de reducción, entre ES y EMSP sí

Autor Yamanishi et al 2000a**

Diseño ECA de 2 brazos: EE, EE simulado

norte 68 pacientes; 39 mujeres, 29 hombres; media (DE) edad 70 (11,2)

Diagnóstico Análisis de orina, examen citológico de orina, evaluación clínica, neurológica, anatómica, urodinámica
(cistometrograma, cistometría)
228DISFUNCIÓN DEL SUELO PÉLVICO Y FISIOTERAPIA BASADA EN EVIDENCIA

Tabla 9.9Ensayos controlados aleatorios sobre la estimulación eléctrica para tratar la vejiga hiperactiva y/o los síntomas de la
incontinencia urinaria de urgencia—cont.

Protocolo de entrenamiento ES: pulsos alternos de 10 Hz, duración de pulso de 1 ms, Imáximotolerable, en mujeres tapón vaginal, 15 min 2×/
día durante 4 semanas

Abandonar 12%
Adherencia No reportado

Resultados signo IEF. menos en ES, no en falso, signo. diferencia favor intergrupal de ES, favoreciendo el signo ES. intergrupo
cambio en nocturia (p = 0,03), lo mismo para CV (p = 0,045), signo mayor MCC y primer deseo miccional en ES vs
ES simulado; tendencia a favor de ES frecuencia diaria de cambios de toallas (p = 0,06);
Análisis de subgrupos de autoinforme de cura/imp. según el sexo: en las mujeres signo. diferencia a favor ES
(p = 0,0091) en el núm. de curado/imp.

Autor Yamanishi et al 2000b*

Diseño ECA de 2 brazos: ES, EM

norte 32 pacientes: 17 mujeres, 15 hombres; edad media (DE) 62,3 (16,6)

Diagnóstico Urodinámica (cistometrograma, cistometría)

Protocolo de entrenamiento ES: dispositivo vinculado al hogar y la oficina; pulsos alternos de 10 Hz, duración de pulso de 1 ms, Imáximoaceptable, en
mujer tapón vaginal, 15 min 2×/día durante 4 semanas
MS: bobina continua de baja impedancia, asiento tipo sillón, perineo centro de la bobina, Imáximo, 10 Hz,
ajuste de salida máxima 100% de al menos 270 J

Abandonar Ninguna

Adherencia No reportado

Resultados No señal. diferencias intergrupales entre grupos para MCC y capacidad de la vejiga en el primer deseo de anular la vejiga hiperactiva
curado en 3/15 (20%) en MS, 0/17 en ES >50 mL aumento de MCC en 13/15 en MS, 6/17 en ES Sin
eventos adversos en ninguno de los grupos

* No incluido en el análisis de resultados debido a la inclusión de mujeres y hombres.

* * Parcialmente incluido en los resultados del análisis de subgrupos según el género.

diferencia diferencia; puntuación DAI, índice de actividad del detrusor formado a partir de los resultados de cistometría ambulatoria extramural
y diario miccional; DI/DH/SU, inestabilidad del detrusor, hiperactividad del detrusor, incontinencia urinaria de esfuerzo; ES, estimulación
eléctrica; AF, alta frecuencia; IEF: frecuencia de episodios de incontinencia; imp, mejora; ITT: análisis por intención de tratar; LF, baja frecuencia;
LPP, presión del punto de fuga, mts, meses; MCC, capacidad cistométrica máxima; EM, estimulación magnética; NS no significativo/no
significativo; PFM, músculo del suelo pélvico; CdV, calidad de vida ECA, ensayo controlado aleatorizado; señal. importante; estadística,
estadística; estímulo, estimulación; UPP, perfil de presión uretral.

Parámetros eléctricos forma de pulso

Actual
Aunque parecía que todos los ensayos de EE en este capítulo
usaron corriente alterna, solo cuatro ensayos lo declararon
específicamente como bifásico (Berghmans et al 2002),
bipolar (Brubaker et al 1997) y corriente pulsada bifásica
(Smith 1996, Wang et al 2004).
Los primeros tres ensayos y los ensayos de Yamanishi
(2000a, 2000b) fueron los únicos en detallar la forma del
pulso: rectangular (Berghmans et al 2002); cuadrado
(Brubaker et al 1997, Yamanishi et al 2000a, 2000b);
simétrica (Wang et al 2004); asimétrica (Smith 1996);
equilibrado con dos segundos de subida y un segundo de
bajada.
 Vejiga hiperactiva229

Tabla 9.10Puntuación de calidad PEDro de ECA en revisión sistemática

E – Criterios de elegibilidad especificados

1 – Sujetos asignados aleatoriamente a los
grupos 2 – Asignación oculta
3 – Grupos similares al inicio 4
– Sujetos cegados
5 – Terapeuta que administra el tratamiento a ciegas
6 – Evaluadores a ciegas
7 – Medidas de resultados clave obtenidos de más del 85 % de los sujetos 8 –
Datos analizados por intención de tratar
9 – Comparación estadística entre grupos realizada 10 –
Medidas puntuales y medidas de variabilidad proporcionadas

Estudiar mi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Puntaje total

Berghmans et al 2002 + + + + − − + + + + + 8
Bower et al 1998 + + − + + + ? + + + + 8
Brubaker et al 1997 + + + + + − + − − + + 7
herrero 1996 + + − − − − − + − + + 4
Soomro et al 2001 + + − − − − − + ? − + 3
Walsh et al 2001 + + − + + − − + + + + 7
Wang et al 2004 ? + + − − − + + − + − 5
Yamanishi et al 2000a + + − + + + + + − + + 8
Yamanishi et al 2000b + + + ? − − − + + + + 6

+ , el criterio se cumple claramente; −, no se cumple el criterio; ?, no está claro si se cumplió el criterio. La puntuación total se determina contando el número de criterios
que se cumplen, excepto que el elemento de escala uno "criterios de elegibilidad especificados" no se utiliza para generar la puntuación total. Las puntuaciones totales
son sobre 10.

Frecuencia (Wang et al 2004) y 1 ms (Yamanishi et al 2000a,

2000b).
Nueve ensayos brindaron detalles de las frecuencias
utilizadas y estas variaron de 10 Hz (Bower et al 1998,
Walsh et al 2001, Wang et al 2004, Yamanishi et al 2000a, círculo de trabajo
2000b) a 20 Hz (Brubaker et al 1997, Soomro et al 2001 ),
Dos ensayos utilizaron una relación de ciclo de trabajo de 1:2
una combinación de 12,5 y 50 Hz (Smith 1996), 150 Hz
(Brubaker et al 1997, Smith 1996); en un ensayo esto fue 2:1 (Wang et
(Bower et al 1998) y una frecuencia aleatoria de 4 a 10 Hz
al 2004).
(Berghmans et al 2002).

Duración del pulso
La duración de los pulsos también se informó en nueve
ensayos, y estos fueron 0,1 ms (Brubaker et al 1997), 0,2
ms (Berghmans et al 2002, Bower et al 1998, Soomro et al
2001, Walsh et al 2001), 0,3 ms (Smith 1996 ), 0,4 ms
Intensidad de estimulación
La intensidad de la estimulación progresó de 5 a 25 mA en el
ensayo de Smith (1996). Siete ensayos utilizaron la intensidad
máxima tolerable (Berghmans et al 2002, Bower et al 1998,
Brubaker et al 1997, Walsh et al 2001, Wang et al 2004,
Yamanishi et al 2000a, 2000b). En el juicio de Soomro
230DISFUNCIÓN DEL SUELO PÉLVICO Y FISIOTERAPIA BASADA EN EVIDENCIA
et al (2001) se pidió a los pacientes que controlaran la amplitud de la
intensidad para producir una sensación de cosquilleo.
Modo de entrega de corriente
La corriente se administraba con mayor frecuencia mediante
un electrodo vaginal (Berghmans et al 2002, Brubaker et al
1997, Smith 1996, Wang et al 2004, Yamanishi et al 2000a,
2000b) y sobre dermatomas sacros S3 (Walsh et al 2001),
aunque un ensayo utilizaron colocaciones de electrodos de
superficie externa con dos electrodos sobre los agujeros
sacros S2-3 o dos electrodos justo encima de la sínfisis del
pubis (Bower et al 1998). La ES transcutánea se aplicó
bilateralmente sobre la región perianal utilizando dos
electrodos autoadhesivos (Soomro et al 2001).
Duración y número de tratamientos
La duración y el número de tratamientos también fue muy
variable. El período de tratamiento más largo fue de cuatro
meses de estimulación diaria (Smith 1996). Los períodos de
tratamiento de duración media se basaron en estimulación dos
veces al día durante 4 (Yamanishi et al 2000a), 8 (Brubaker et al
1997), 9 (Berghmans et al 2002) o 12 semanas (Wang et al 2004).
En el ensayo cruzado de Soomro et al (2001), después de la
aleatorización, los pacientes recibieron 6 semanas de ES durante
6 horas al día u oxibutinina. Después de un período de lavado de
2 semanas, comenzaron en el segundo brazo de tratamiento
durante otras 6 semanas. El período de tratamiento más corto
consistió en un solo episodio de estimulación después de la fase
de vaciado de la cistometría antes de repetir el llenado (Bower et
al 1998).
¿Es ES mejor que ningún tratamiento, control o
tratamiento con placebo?
En un RCT de cuatro brazos en 83 mujeres con hiperactividad del
detrusor, Berghmans et al (2002) investigaron el efecto de ningún
tratamiento, EE solo, una combinación de EMSP y entrenamiento
de la vejiga solo (que en este estudio se definió como ejercicios
del tracto urinario inferior) , y ES en combinación con ejercicios
del tracto urinario inferior. Un hecho importante en este estudio
fue que las mujeres en el grupo de ES recibieron no solo ES
semanalmente en el consultorio, sino también un programa de
ES dos veces al día con un dispositivo doméstico que también
midió el cumplimiento del uso de ES por parte del paciente. Las
principales medidas de resultado fueron el cambio en el Índice de
hiperactividad del detrusor (DAI) (Berghmans et al 2002), el
Cuestionario de impacto de la incontinencia (Berghmans et al
2001) y el Cuestionario de calidad de vida de la incontinencia
holandés adaptado (DI-QOL). El grupo sin tratamiento no mostró
cambios significativos antes y después del tratamiento.
mejora en el grupo ES solo para el DAI (Berghmans et al 2002). El
grupo de EE solo resultó tener un impacto autoproclamado más
bajo estadísticamente significativo de la incontinencia en las
actividades de la vida diaria (Berghmans et al 2001). El uso de DI-
QOL ES solo mejoró el autoproclamado control de la
incontinencia en las actividades de la vida diaria.
Yamanishi et al (2000a) investigaron la estimulación de
máxima intensidad administrada diariamente durante 4
semanas en 29 hombres y 39 mujeres con hiperactividad del
detrusor. Hubo una mejoría significativamente mayor en una
serie de resultados en el grupo de EE en comparación con el
grupo de placebo de EE después del tratamiento (es decir,
nicturia, número de episodios de fuga, número de cambios
de toallas higiénicas, puntuación de la calidad de vida
satisfecho, 2 = insatisfecho y 3 = mayormente insatisfecho o
infeliz], evidencia urodinámica de mejoría en la
hiperactividad del detrusor, autoinforme de curación o
mejoría). Para un único resultado, autoinforme de curación/
mejoría, se informó el análisis de subgrupos sobre la base del
género. Las mujeres en el grupo de ES activo tenían muchas
más probabilidades de informar una curación/mejoría que
las mujeres en el grupo de ES con placebo.
Bower et al (1998) utilizaron un solo episodio de
estimulación administrado después de la fase de
vaciado de la cistometría y antes de que se repitiera el
llenado de la vejiga. Los resultados se informaron por
separado para las mujeres con hiperactividad del
detrusor y aquellas con urgencia. Para las mujeres
con hiperactividad del detrusor, ambos grupos de
estimulación (10 Hz, electrodos sacros y 150 Hz,
electrodos en la sínfisis del pubis) mostraron mejoras
significativas en las medidas urodinámicas en
comparación con el grupo de estimulación con
placebo (es decir, reducción en la presión máxima del
detrusor, aumento en el primer deseo de orinar,
proporción de mujeres con vejiga estable). Sin
embargo, no hubo diferencias significativas entre los
grupos de estimulación y placebo para el cambio en la
capacidad cistométrica máxima o la presión del
detrusor en el primer deseo de orinar. Se informaron
menos medidas para las mujeres con urgencia.
Un ensayo adicional (Brubaker et al 1997) que comparó ES con
placebo ES en un grupo de mujeres con incontinencia de esfuerzo
urodinámica, hiperactividad del detrusor o ambas, realizó un análisis
de subgrupos sobre la base del diagnóstico y encontró que las mujeres
con hiperactividad del detrusor previa al tratamiento que recibieron
estimulación fueron significativamente menos propensos a tener
evidencia urodinámica de hiperactividad del detrusor después del
tratamiento.
Debido a la disponibilidad de un solo estudio en mujeres que
comparó ES con ningún tratamiento y la variación en los protocolos de
estimulación que compararon ES con estimulación placebo

ulación es difícil interpretar los resultados de los ensayos. Sin
embargo, para las mujeres con hiperactividad del detrusor existe una
tendencia absoluta a favor de la estimulación activa sobre ningún
tratamiento o estimulación con placebo.
¿ES mejor que cualquier otro
tratamiento único?
En un RCT de tres brazos en 103 mujeres con OAB, Wang et al
(2004) compararon los efectos de ES con EMSP y con EMSP
asistido por biorretroalimentación (BAPFMT). La evaluación
se realizó antes y después del tratamiento mediante el
Cuestionario de salud de King para la curación/mejoría
subjetiva, y síntomas urinarios como urgencia, polaquiuria,
incontinencia de urgencia, disuria, nicturia para resultados
más objetivos. Como resultados secundarios se utilizaron
datos de fortalecimiento y urodinámicos de la MSP. Se
pueden encontrar más detalles del estudio en la Tabla 9.5.
Wang et al (2004) no encontraron ninguna diferencia
estadísticamente significativa entre los grupos para la curación
autoinformada o la curación/mejoría. Las mujeres con EMSP tuvieron
significativamente menos episodios de fuga por día desde el punto de
vista estadístico. Aunque no hubo diferencias estadísticamente
significativas en la percepción de salud general, impacto de la
incontinencia, limitación de roles, limitación física, limitación social,
sueño/energía y relación personal, dominios de la medida de calidad
de vida (King's Health Questionnaire), el grupo ES tuvo
estadísticamente puntuaciones significativamente mejores después
del tratamiento para las emociones y las medidas de gravedad, en
comparación con los regímenes de ejercicio y en la puntuación total en
comparación con EMSP solo. Algunas mujeres que usaban ES
reportaron molestias durante el tratamiento.
El ensayo de Smith (1996) comparó ES y medicación
(bromuro de propantelina) en mujeres con hiperactividad del
detrusor con o sin incontinencia de esfuerzo urodinámica. No
encontró ninguna diferencia estadísticamente significativa en
el resultado (mejoría autoinformada y parámetros
urodinámicos) entre los dos grupos.
Con solo unos pocos ensayos individuales que comparan
ES con EMSP, BAPFMT o medicación, no hay pruebas
suficientes para determinar si la ES es mejor que EMSP,
BAPFMT, bromuro de propantelina, tratamiento
anticolinérgico o antimuscarínico en mujeres con
hiperactividad del detrusor.
¿Es la EE (adicional) mejor que otros
tratamientos (adicionales)?
No se encontraron estudios para responder a esta pregunta, por
lo que no se puede sacar ninguna conclusión acerca de si hay o
no algún beneficio de agregar ES a otra modalidad de
tratamiento en mujeres con OAB.
Vejiga hiperactiva231
CONCLUSIONES
Los protocolos y diseños de ES en estudios para mujeres con VHA
y/o síntomas de IUU son en gran medida inconsistentes. Una de
las razones de esto es la comprensión insuficiente de la lógica
fisiológica del mecanismo de trabajo y los principios básicos de ES
utilizados en la práctica clínica para tratar a estas mujeres.
Hay alguna evidencia para juzgar que un programa intensivo
de ES en el consultorio y en el hogar es mejor que ningún
tratamiento o un placebo para las mujeres con OAB y/o síntomas
de IUU. Sin embargo, algunos de los estudios relevantes en esta
área incluyeron tanto a mujeres como a hombres, lo que dificulta
la interpretación de los resultados para las mujeres.
No hay pruebas suficientes para determinar si la ES
es mejor que el EMSP, el BAPFMT o la medicación en
mujeres con síntomas de OAB y/o IUU.
En la actualidad, ningún estudio ha investigado el beneficio
adicional de agregar ES a otro tratamiento (modalidades).
Se necesitan más investigaciones básicas para descubrir
el mecanismo de trabajo de la EE en mujeres con VHA y/o
síntomas de IUU y para determinar los mejores protocolos de
EE para estas pacientes.
RECOMENDACIONES CLÍNICAS
• Si está disponible, la EE debe aplicarse tanto en la práctica
clínica como en el hogar del paciente; puede ser el
tratamiento de primera elección en este grupo de diagnóstico.
Hasta el momento, es imposible recomendar el régimen y
el protocolo de EE más óptimos. Pero si se aplica ES, use
un régimen de ES intensivo (parámetros, número de
sesiones, duración de la terapia) con dispositivos tanto en
el consultorio clínico como en el hogar. Un protocolo, que
ha probado ser efectivo (Berghmans et al 2002, Fall &
Madersbacher 1994), constaba de los siguientes
parámetros:
– frecuencia estocástica 4–10 Hz; modulación de
frecuencia 0,1 s;
– intensidad yomáximo;
– duración del pulso 200–500 μs;
– bifásico, ciclo de servicio 13 s 5/8;
– forma del rectángulo actual;
– número y horario de sesiones diarias en casa 2×20
minutos/día; oficina 1×30 minutos/semana;
– duración del período de tratamiento 3–6 meses.
• Use sondas intravaginales para la terapia con ES solo después
de la inspección y el examen intravaginal digital para evaluar
la integridad del tejido vaginal y evitar eventos adversos del
uso de ES.
232DISFUNCIÓN DEL SUELO PÉLVICO Y FISIOTERAPIA BASADA EN EVIDENCIA
• Haga un seguimiento con entrenamiento supervisado semanal o
más a menudo. El entrenamiento supervisado debe realizarse
individualmente.
• En el seguimiento, obtenga tantos comentarios como sea posible
del paciente sobre el cumplimiento, el rendimiento, los efectos
secundarios potenciales y los eventos adversos. Los diarios de
micción son útiles y deben completarse regularmente para
REFERENCIAS
Berghmans LCM, Hendriks HJ, Bø K et al 1998 Conservador
tratamiento de la incontinencia de esfuerzo genuina en mujeres: una revisión
sistemática de ensayos clínicos aleatorios. Revista británica de urología 82 (2):
181–191
Berghmans LCM, Nieman F, van Waalwijk van Doorn ESC y otros
2001 Efectos de la fisioterapia, utilizando el I-QOL holandés adaptado en
mujeres con incontinencia urinaria de urgencia (IUU) [Abstract 62 IUGA
2001]. International Urogynecology Journal and Pelvic Floor Dysfunction
12(suppl 3):S40
Berghmans LCM, van Waalwijk van Doorn ESC, Nieman F y otros
2000 Eficacia de las modalidades de fisioterapia extramural en mujeres
con hiperactividad vesical comprobada: un ensayo clínico aleatorizado.
Neurourología y urodinámica 19(4):496–497
Berghmans LCM, van Waalwijk van Doorn ESC, Nieman F y otros
2002 Eficacia de modalidades fisioterapéuticas en mujeres con
hiperactividad vesical comprobada. European Urology 41:581–587
Bower WF, Moore KH, Adams RD et al 1998 Estudio urodinámico
de neuromodulación de superficie versus simulación en inestabilidad
del detrusor y urgencia sensorial. Journal of Urology 160(6 pt 1):2133–
2136 Brubaker L 2000 Estimulación eléctrica en vejiga hiperactiva.
Urología 55 (suplemento 5A): 17–23
Brubaker L, Benson T, Bent A et al 1997 Transvaginal eléctrico
Estimulación para la incontinencia urinaria femenina. Revista estadounidense
de obstetricia y ginecología 177: 536–540
Colling JC, Ouslander J, Hadley BJ et al 1992. Impulso modelado:
respuesta al baño para la incontinencia. Universidad de Ciencias de la Salud de
Oregón, Portland, Oregón
Engel BT, Burgio LD, McCormick KA et al 1990 Comportamiento
tratamiento de la incontinencia en el ámbito de cuidados a largo plazo.
Revista de la Sociedad Americana de Geriatría 38(3):361–363
Eriksen BC 1989 Electroestimulación del suelo pélvico en mujeres
incontinencia urinaria [tesis]. Universidad de Trondheim, Noruega
Eriksen BC, Eik-Nes SH 1989 Estimulación eléctrica a largo plazo de
el suelo pélvico: ¿terapia primaria en la incontinencia de esfuerzo femenina?
Urología Internacional 44:90
Fall M 2000 Reactivación de los reflejos inhibidores de la vejiga: un
activo subestimado en el tratamiento de la vejiga hiperactiva.
Urología 55(5a):29–30
Fall M, Lindstrom S 1994 Estimulación eléctrica funcional:
bases fisiológicas y principios clínicos. International
Urogynecology Journal and Pelvic Floor Dysfunction 5:296–304
Fall M, Madersbacher H 1994 Estimulación eléctrica periférica. En:
Mundy AR, Stephenson TP, Wein AJ (eds) Urodinámica:
principios, práctica y aplicación, 2.ª ed. Churchill Livingstone,
Edimburgo, págs. 495–520
Hay-Smith EJ, Herbison P, Morkved S 2001 Terapias físicas para
prevención de la incontinencia en adultos (Protocolo Cochrane). Actualizar
software, Oxford
Hay-Smith J, Herbison P, Ellis G et al 2002 Fármacos anticolinérgicos
versus placebo para el síndrome de vejiga hiperactiva en adultos. La
base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas (3): CD003781
McCormick KA, Celia M, Scheve A et al 1990 Rentabilidad
del tratamiento de la incontinencia en personas con movilidad reducida
proporcionar retroalimentación al paciente y monitorear el
progreso.
• Trate de usar dispositivos ES que midan el cumplimiento de uso
electrónicamente. Durante las sesiones en el consultorio, utilice
estos datos para brindar retroalimentación al paciente y respaldar
la motivación para continuar con ES en casa.
residentes de cuidados a largo plazo. Boletín de revisión de calidad de
QRB 16(12):439–443
Messelink EJ 1999 La vejiga hiperactiva y el papel de la pelvis
músculos del suelo. Revista británica de urología 83: 31–35
Millard RJ, Oldenburg BF 1983 La sintomática, urodinámica y
resultados psicodinámicos de los programas de reeducación vesical.
El Diario de Urología 130:715–719
Resnick NM 1998 Mejora del tratamiento de la incontinencia urinaria.
JAMA 280:2034–2035
Schmidt R 1988 Aplicaciones de la neuroestimulación en urología.
Neurourología y urodinámica 7:585–592
Schnelle JF 1990 Tratamiento de la incontinencia urinaria en residencia de ancianos
pacientes por micción incitada. Revista de la Sociedad
Americana de Geriatría 38(3):356–360
Schultz-Lampel D 1997 Neurofisiologische Grundlagen und
klinische Anwendungen der sacralen Neuromodulation zur
Therapie von Blasenfunktionsstörungen (Habilitationsschrift).
Fakultätsklinik Witten/Herdecke, Wuppertal
Smith JJ 1996 Ensayo aleatorio de estimulación intravaginal. los
Revista de Urología 155:127
Soomro NA, Khadra MH, Robson W et al 2001 Un cruce
ensayo aleatorizado de estimulación nerviosa eléctrica transcutánea y
oxibutinina en pacientes con inestabilidad del detrusor. El Diario de
Urología 166: 146–149
Sussman D, Garely A 2002 Tratamiento de la vejiga hiperactiva con
Tolterodina u oxibutinina de liberación prolongada una vez al
día: el ensayo de eficacia clínica antimuscarínico (ACET).
Investigación médica actual y opinión 18 (4): 177
Ulmsten UI 1999 El papel de la cirugía en las mujeres. resumen presentado
en el simposio 'Libertad' en la 14.ª reunión anual de la EAU,
Estocolmo, Suecia, del 7 al 11 de abril
Walsh IK, Thompson T, Loughridge WG et al 2001 No invasivo
neuroestimulación antidrómica: un método simple y eficaz para mejorar
el almacenamiento de la vejiga. Neurourología y Urodinámica 20(1):73–84
Wang AC, Wang YY, Chen MC 2004 Ensayo aleatorio simple ciego
del entrenamiento de los músculos del suelo pélvico, el entrenamiento de los músculos del
suelo pélvico asistido por biorretroalimentación y la estimulación eléctrica en el tratamiento de
la vejiga hiperactiva. Urología 63(1):61–66
Weil EHJ 2000 Aspectos clínicos y experimentales del nervio sacro
neuromodulación en la disfunción del tracto urinario inferior
[tesis]. Universidad de Maastricht, Maastricht, Países Bajos Wilson
PD, Bø K, Hay-Smith J et al 2002 Conservador
tratamiento en mujeres. En: Abrams P, Cardozo L, Khoury S et al
(eds) Incontinencia. Publicación de salud, Plymouth, p 573–624
Yamanishi T, Yasuda K, Sakakibara R et al 2000a Aleatorizado,
Estudio doble ciego de estimulación eléctrica para la incontinencia
urinaria por hiperactividad del detrusor. Urología 55:353–357
Yamanishi T, Sakakibara R, Uchiyama T et al 2000b Comparativo
estudio de los efectos de la estimulación magnética frente a la eléctrica en la
inhibición de la hiperactividad del detrusor. Urología 56:777–778

Prolapso de órganos pélvicos
James Balmforth y Dudley Robinson
INTRODUCCIÓN
El prolapso urogenital ocurre cuando hay una debilidad en
las estructuras de soporte del piso pélvico que permite que
las vísceras pélvicas desciendan y finalmente caigan a través
del defecto anatómico. Aunque por lo general no amenaza la
vida, el prolapso a menudo es sintomático y se asocia con un
deterioro de la calidad de vida y puede ser la causa de la
disfunción de la vejiga y el intestino. La expectativa de vida
extendida y una población anciana en expansión significan
que el prolapso es una condición cada vez más frecuente,
especialmente porque la mujer promedio ahora pasa más de
un tercio de su vida en el estado posmenopáusico.
El riesgo de por vida de someterse a una cirugía por prolapso
es del 11 %; un tercio de estos procedimientos son operaciones
por prolapso recurrente (Olsen et al 1997). La cirugía por
prolapso urogenital representa aproximadamente el 20% de las
cirugías ginecológicas mayores electivas y esto aumenta al 59%
en mujeres de edad avanzada. El costo económico del prolapso
urogenital es considerable con cifras de los EE. UU. que revelan
un gasto total de $1012 millones en 1997. La histerectomía
vaginal representó el 49 %, las reparaciones del piso pélvico el 28
% y la histerectomía abdominal el 13 % de los costos (Subak et al
2001) .
La incidencia de prolapso urogenital aumenta con la edad.
Aproximadamente el 50% de todas las mujeres mayores de 50
años se quejan de prolapso sintomático (Swift 2000). Un tercio de
todas las histerectomías en mujeres posmenopáusicas y el 81%
de las histerectomías vaginales (que representan alrededor del
16% de todas las histerectomías) se realizan por prolapso. La
incidencia anual de histerectomía por prolapso alcanza su punto
máximo en el grupo de edad de 65 a 69 años, alrededor de 30 por
10 000 (Al-Allard & Rochette 1991).
El prolapso urogenital es más común después del parto,
pero con frecuencia es asintomático. Los estudios han
estimado que el 50 % de las mujeres con hijos tienen algún
grado de prolapso urogenital, y de éstas, entre el 10 y el 20 %
son sintomáticas (Progetto Menopausa Italia Study Group
2000, Samuelsson et al 1999). Se informa que solo el 2% de
las mujeres nulíparas tienen prolapso, y esto suele ser
uterino en lugar de vaginal (Samuelsson et al 1999).
Prolapso de órganos pélvicos233
CLASIFICACIÓN
El prolapso urogenital tradicionalmente se ha clasificado
anatómicamente según el sitio del defecto y las presuntas
vísceras pélvicas involucradas, y según el grado. Se han utilizado
un gran número de diferentes sistemas de clasificación. La
variabilidad intraobservador e interobservador es significativa
con estos sistemas de clasificación de prolapso tradicionales y
esto los hace inadecuados para fines de investigación.
La clasificación tradicional del prolapso en el sitio anatómico es la
siguiente.
• uretrocele:prolapso de la pared vaginal anterior
inferior que afecta sólo a la uretra.
• cistocele:prolapso de la pared vaginal anterior
superior que afecta a la vejiga. Generalmente también
se asocia prolapso de la uretra y se utiliza el término
cistouretrocele.
• Prolapso uterovaginal:prolapso del útero, el cuello uterino y la parte
superior de la vagina.
• Enterocele: prolapso de la pared posterior superior de la
vagina que generalmente contiene asas de intestino delgado.
Se puede usar un enterocele anterior para describir el
prolapso de la pared vaginal anterior superior después de la
histerectomía.
• Rectocele: prolapso de la pared posterior inferior de la
vagina que involucra la pared anterior del recto.
El otro problema con estos términos es que implican una
certeza poco realista en cuanto a las estructuras al otro lado de la
protuberancia del tracto reproductivo. Esta es una suposición
falsa, particularmente en mujeres que se han sometido a una
cirugía previa de prolapso.
Sistema de puntuación de prolapso POP-Q
Como resultado de estos problemas reconocidos con este
enfoque tradicional, la Sociedad Internacional de Continencia
(ICS) ha producido un sistema de puntuación de prolapso
estandarizado, denominado POP-Q, para evaluar el prolapso
urogenital de manera más objetiva (ver Fig. 5.39) (Abrams et al.
234DISFUNCIÓN DEL SUELO PÉLVICO Y FISIOTERAPIA BASADA EN EVIDENCIA
1988). El sistema POP-Q ha sido adoptado por organizaciones
importantes, incluidas la ICS, las Sociedades
Uroginecológicas Británicas y Estadounidenses y los NIH
como un método aceptado para describir el soporte pélvico y
comparar exámenes a lo largo del tiempo y después de las
intervenciones. Se ha demostrado que el POP-Q tiene
reproducibilidad en varios centros cuando el examen se
realiza de manera estandarizada.
El sistema describe la medición de puntos fijos en las
paredes vaginales anterior y posterior, el cuello uterino y
el cuerpo perineal, frente a un punto de referencia fijo,
que se puede identificar de manera uniforme y precisa. El
himen es el punto de referencia fijo utilizado en todo el
sistema POP-Q porque proporciona un punto de
referencia identificable con precisión. Aunque se
reconoce que el plano del himen es algo variable según el
grado de disfunción del elevador del ano, sigue siendo el
mejor punto de referencia disponible. Las mediciones se
realizan en la posición lateral izquierda en reposo y en la
maniobra de Valsalva máxima, lo que proporciona un
método preciso y reproducible para cuantificar el
prolapso urogenital. Debido a la incertidumbre en cuanto
a las estructuras del otro lado de la protuberancia del
tracto reproductivo, los términos "prolapso de la pared
vaginal anterior",
SOPORTES FASCIALES DE
LAS VISCERAS PÉLVICAS
Los músculos del piso pélvico se describen con más detalle
en el Capítulo 3. Consideremos los soportes fasciales de las
vísceras pélvicas, que consisten en el diafragma urogenital, el
cuerpo perineal y la fascia endopélvica y los ligamentos
pélvicos. Estudios recientes (Dietz et al 2005) han destacado
el papel que desempeña el tejido conectivo en la prestación
de apoyo y la "variación" natural que existe en la resistencia
mecánica de dicho tejido.
Diafragma urogenital
El diafragma urogenital (membrana perineal) es una hoja
triangular de tejido fibroso denso que se extiende por la
mitad anterior de la salida pélvica, que es perforada por
la vagina y la uretra. Surge de las ramas isquiopubianas
inferiores y se une medialmente a la uretra, la vagina y el
cuerpo perineal, por lo que sostiene el piso pélvico.
cuerpo perineal
El cuerpo perineal se encuentra entre la vagina y el recto y
proporciona un punto de inserción para los músculos.
del suelo pélvico. Se une a las ramas púbicas inferiores y
las tuberosidades isquiáticas a través del diafragma
urogenital y los músculos perineales transversos
superficiales. Lateralmente se une a las fibras del
diafragma pélvico y posteriormente se inserta en el
esfínter anal externo y el cóccix.
fascia pélvica
La fascia endopélvica es una malla de colágeno y elastina que
representa las capas adventicias fusionadas de las
estructuras viscerales y la musculatura de la pared pélvica.
Las condensaciones de la fascia pélvica se denominan
ligamentos y juegan un papel importante en el papel de
apoyo del suelo pélvico.
Ligamentos pélvicos
El parametrio, compuesto por los ligamentos uterosacro y
cardinal, une el cuello uterino y la parte superior de la vagina a la
pared lateral de la pelvis. El ligamento uterosacro forma el borde
medial que bordea la bolsa de Douglas, mientras que los
ligamentos cardinales unen las caras laterales del cuello uterino y
la vagina a la pared pélvica lateral sobre el sacro. El primero está
compuesto principalmente de músculo liso, mientras que los
ligamentos cardinales contienen principalmente tejido conectivo
y vasos sanguíneos pélvicos (Campbell 1950, DeLancey 1992,
Range & Woodburne 1964). No se cree que los ligamentos
redondos desempeñen un papel en el soporte del útero, aunque
pueden ayudar a mantener la anteversión y la anteflexión; los
ligamentos anchos son simplemente pliegues de peritoneo y no
brindan apoyo.
El tercio superior de la vagina está sostenido por la
extensión hacia abajo de los ligamentos cardinales,
mientras que el tercio medio está sostenido por
inserciones laterales en el arcus tendineus fasciae
pelvis, que es una condensación de las fascias
obturatriz y elevadora (Bartscht & DeLancey 1988). .
Estos soportes suspenden la pared vaginal anterior a
través de la pelvis, y la capa de fascia anterior a la
vagina se denomina fascia pubocervical.
Posterolateralmente, la vagina está unida a la fascia
endopélvica sobre el diafragma pélvico y el sacro por
el tabique rectovaginal (fascia de Denonvilliers), que
se extiende caudalmente hacia el cuerpo perineal y
cranealmente hacia el peritoneo de la bolsa de
Douglas. El tercio inferior está unido anteriormente al
arco púbico por la membrana perineal,

ETIOLOGÍA DEL PROLAPSO DE ÓRGANOS PÉLVICOS
Embarazo y parto
La mayor incidencia de prolapso en mujeres
multíparas sugeriría que el embarazo y el parto tienen
un impacto importante en la función de soporte del
piso pélvico. El daño a los soportes musculares y
fasciales del piso pélvico y los cambios en la
inervación contribuyen al desarrollo del prolapso.
Los estudios que examinan la asociación del prolapso con el
embarazo implican el parto vaginal como un factor de riesgo
importante. En el Estudio de Epidemiología de Prolapso de la
Asociación de Planificación Familiar de Oxford (Mant et al 1997),
la paridad fue el factor de riesgo más fuerte para el desarrollo de
prolapso con un riesgo relativo ajustado de 10,85 (4,65–33,81).
Aunque el riesgo aumentó con el aumento de la paridad, la tasa
de aumento se desaceleró después de dos partos. Samuelsson et
al (1999) también encontraron asociaciones estadísticamente
significativas de paridad creciente y peso máximo al nacer con el
desarrollo de prolapso.
La abertura dentro del músculo elevador del ano a través
de la cual pasan la uretra y la vagina (ya través de la cual se
produce el prolapso) se denomina hiato urogenital del
elevador del ano. Está limitado ventralmente (anteriormente)
por los huesos púbicos, lateralmente por los músculos
elevadores del ano y dorsalmente (posteriormente) por el
cuerpo perineal y el esfínter anal externo. La actividad de
referencia normal del músculo elevador del ano mantiene
cerrado el hiato urogenital: aprieta la vagina, la uretra y el
recto para cerrarlos comprimiéndolos contra el hueso púbico
y eleva el suelo y los órganos en dirección cefálica. El suelo
pélvico puede dañarse durante el parto, lo que hace que el
eje de los músculos elevadores se vuelva más oblicuo y cree
un embudo que permite que el útero, la vagina y el recto
caigan a través del hiato urogenital.
Las propiedades bioquímicas del tejido conjuntivo
también pueden desempeñar un papel importante en el
desarrollo del prolapso. Además, la proporción de tejido
conectivo a músculo dentro del suelo pélvico tiende a
aumentar con la edad y, por lo tanto, el músculo, una vez
dañado por el parto, puede que nunca recupere toda su
fuerza. Hay datos que vinculan los síndromes clínicos, de
laboratorio y genéticos de anomalías del colágeno con el
prolapso de órganos pélvicos (POP) (Al-Rawizs & Al-Rawizs
1982, Jackson 1996, Marshman et al 1987, Norton et al 1992).
Además, Rinne y Kirkinen (1999) vincularon el POP en
mujeres jóvenes con antecedentes de hernias abdominales,
lo que sugiere una posible conexión con colágeno anormal.
Los cambios mecánicos dentro de la fascia pélvica también se
han implicado en la causalidad del prolapso urogenital. Durante
el embarazo, la fascia se vuelve más elástica y, por lo tanto, es
más probable que falle. Esto puede explicar la mayor incidencia
de incontinencia de esfuerzo observada en
Prolapso de órganos pélvicos235
embarazo y la mayor incidencia de prolapso con
multiparidad.
Se ha demostrado que la denervación de la musculatura del
piso pélvico ocurre después del parto (Snooks et al 1986), aunque
también se ha demostrado una denervación gradual en mujeres
nulíparas con el aumento de la edad. Sin embargo, los efectos
fueron mayores en aquellas mujeres que tenían incontinencia de
esfuerzo o prolapso documentados (Smith et al 1989). Además,
los estudios histológicos han revelado cambios en el tipo y la
distribución de las fibras musculares, lo que sugiere una lesión
por denervación asociada con el envejecimiento y también
después del parto. Por tanto, parecería que la denervación parcial
del suelo pélvico forma parte del proceso normal de
envejecimiento, que puede acelerarse con el embarazo y el parto.
factores hormonales
Los efectos del envejecimiento y los de la abstinencia de
estrógenos en el momento de la menopausia suelen ser difíciles
de separar. Se ha demostrado que la fascia del músculo recto se
vuelve menos elástica con el aumento de la edad y se requiere
menos energía para producir un daño irreversible. También hay
una reducción conocida en el contenido de colágeno de la piel
después de la menopausia. El trabajo que analizó la expresión de
receptores de estrógeno, progesterona y andrógenos en los
músculos elevadores del ano en 55 mujeres sometidas a cirugía
pélvica no mostró expresión de receptores de estrógenos en las
fibras musculares del elevador del ano, aunque se identificaron
receptores de andrógenos y progesterona tanto en el músculo
como en las células del estroma. Curiosamente, se identificaron
todos los tipos de receptores en la fascia del elevador del ano
(Copas et al 2001). También se ha estudiado la distribución de los
receptores de estrógeno a lo largo del tracto urogenital,
encontrándose receptores α y β en las paredes vaginales y
ligamentos uterosacros de mujeres premenopáusicas, pero este
último estaba ausente en las paredes vaginales de mujeres
posmenopáusicas (Chen et al 1999) . Este estudio está respaldado
por trabajos adicionales que demuestran los receptores de
estrógeno en los ligamentos cardinales y uterosacros y parece
haber una correlación positiva con el número de años
posmenopáusicos (Lang et al 2003).
Estreñimiento
El aumento crónico de la presión intraabdominal causado por
el esfuerzo repetitivo exacerbará cualquier debilidad
potencial en el piso pélvico y también se asocia con un mayor
riesgo de prolapso (Lubowski et al 1988). En un estudio de
casos y controles, el estreñimiento y el esfuerzo para defecar
en adultos jóvenes antes del inicio del POP reconocido fueron
significativamente más comunes en mujeres que
posteriormente desarrollaron POP (61 %) que en mujeres que
no desarrollaron disfunción del suelo pélvico (PFD) ( 4%)
(Spence-Jones et al 1994).
236DISFUNCIÓN DEL SUELO PÉLVICO Y FISIOTERAPIA BASADA EN EVIDENCIA
De fumar
La enfermedad torácica crónica que provoca tos crónica conduce
a un aumento de la presión abdominal y, por lo tanto, expone el
suelo pélvico a una mayor tensión. Durante un período de
tiempo, esto teóricamente exacerbará cualquier defecto en la
musculatura del piso pélvico y la fascia que conduzca al prolapso.
Sin embargo, hay una falta de evidencia de buena calidad para
apoyar esto.
Obesidad
La obesidad es otra condición asociada con el aumento
crónico de la presión abdominal (Bump et al 1992).
Algunos estudios han demostrado relaciones
significativas entre el aumento de peso y el índice de
masa corporal y el riesgo de POP o cirugía para POP
(Mant et al 1997, Progetto Menopausa Italia Study Group
2000); otros no han demostrado esta correlación.
Ejercicio
El aumento de la tensión ejercida sobre la musculatura del suelo
pélvico exacerbará los defectos y la debilidad del suelo pélvico, lo que
aumentará la incidencia de prolapso. En consecuencia, el
levantamiento de objetos pesados y el ejercicio, así como deportes
como el levantamiento de pesas, los aeróbicos de alto impacto y las
carreras de larga distancia, aumentan el riesgo de prolapso urogenital.
Un estudio que utilizó el Registro Nacional Danés de Pacientes
Hospitalizados incluyó a más de 28 000 asistentes de enfermería de 20
a 69 años que tradicionalmente están expuestos a levantar objetos
pesados repetitivamente. Su riesgo de cirugía por prolapso y hernia
de disco lumbar se comparó con el riesgo de más de 1,6 millones de
controles de la misma edad (Jorgensen et al 1994). La razón de
probabilidad para las enfermeras en comparación con los controles
fue de 1,6 (1,3–1,9) para la cirugía de prolapso y de 1,6 (1,2–2,2) para la
cirugía de disco, lo que sugiere que levantar objetos pesados es un
factor de riesgo significativo.
Cirugía pélvica previa
La cirugía pélvica también puede tener un efecto sobre la
incidencia de prolapso urogenital. Procedimientos de continencia
que elevan el cuello de la vejiga, pero pueden provocar defectos
en otros compartimentos pélvicos. La colposuspensión de Burch,
al fijar los fondos de saco vaginales laterales a los ligamentos
ileopectíneos ipsilaterales, deja un defecto potencial en la pared
vaginal posterior, que predispone a la formación de rectocele y
enterocele (Wiskind et al 1992). En un estudio de seguimiento de
5 años de mujeres, el 36 % tenía cistoceles, el 66 % rectocele, el 32
% enterocele y el 38 % prolapso uterino. Una serie adicional de
109 mujeres con prolapso de cúpula vaginal informó que el 43 %
se había sometido previamente a una colposuspensión de Burch.
En general, el 25 % de las mujeres requirieron cirugía adicional
por prolapso después de la colposuspensión de Burch.
Los procedimientos de suspensión con aguja y la fijación del
ligamento sacroespinoso también se asocian con una mayor
incidencia de prolapso recurrente (Bump et al 1996).
La asociación entre el prolapso y la histerectomía previa no es
tan clara. Swift (2000) demostró una asociación significativa de
prolapso con antecedentes de histerectomía o cirugía de
prolapso. Una serie grande informó el prolapso de la bóveda
vaginal 9 a 13 años después de la histerectomía en el 11,6% de las
mujeres que se sometieron a la histerectomía por prolapso y en
el 1,8% de las mujeres que se sometieron a la histerectomía por
una enfermedad benigna (Marchionni et al 1999). Sin embargo,
otros factores, como el proceso de envejecimiento y la
abstinencia de estrógenos después de la menopausia, también
pueden tener un papel importante.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Síntomas
La mayoría de las mujeres se quejan de una sensación de
incomodidad o pesadez dentro de la pelvis además de un
'bulto que desciende'. Los síntomas tienden a empeorar
con la posición prolongada y hacia el final del día.
También pueden quejarse de dispareunia, dificultad para
insertar tampones y dolor lumbar crónico. En los casos de
prolapso de tercer grado puede haber ulceración epitelial
y liquenificación que da lugar a un flujo o sangrado
vaginal sintomático.
El prolapso de órganos pélvicos puede estar asociado con
síntomas del tracto urinario inferior de urgencia y frecuencia de
la micción, además de una sensación de vaciamiento incompleto,
que puede aliviarse mediante la reducción digital del prolapso.
Un estudio señaló que la mayoría de las mujeres con prolapso
sintomático todavía orinan de manera efectiva (Coates et al 1997).
FitzGerald encontró que los estudios de vaciado preoperatorios
con el prolapso reducido por un pesario fue el mejor predictor de
la normalización de los residuos después de la operación
(FitzGerald et al 2000).
Un residuo urinario crónico y las infecciones urinarias
recurrentes asociadas pueden estar asociadas con un
prolapso severo de la pared vaginal anterior. El prolapso de
la pared vaginal posterior puede estar asociado con dificultad
para defecar y algunas mujeres se quejan de tenesmo y
tienen que digitar para defecar.
EXAMEN
Para fines ginecológicos, las mujeres generalmente se
examinan en posición lateral izquierda utilizando un espéculo
de Simms o en posición supina. El examen digital en
bipedestación permite una evaluación precisa del grado de
prolapso urogenital y, en particular, del soporte de la bóveda
vaginal. También se debe realizar un examen abdominal para

descartar la presencia de un tumor abdominal o pélvico, que
puede ser responsable de los hallazgos vaginales.
El diagnóstico diferencial incluye quistes vaginales,
pólipo fibroide colgante, divertículo uretral o inversión
uterina crónica.
INVESTIGACIÓN
Se deben realizar estudios urodinámicos o una ecografía vesical
posterior a la micción en mujeres que también se quejan de
síntomas concomitantes del tracto urinario inferior para
descartar un residuo crónico debido a las dificultades miccionales
asociadas. En tales casos, se debe enviar una muestra de orina
del chorro medio para cultivo y sensibilidad.
La cistometría sustraída, con o sin
videocistouretrografía, permitirá identificar la
hiperactividad subyacente del detrusor, y es
importante excluir esto antes de la reparación
quirúrgica. En los casos de prolapso importante de la
pared vaginal anterior, se debe realizar una prueba de
estrés pidiéndole a la paciente que tosa mientras está
de pie. Debido a que la incontinencia de esfuerzo
urodinámica oculta puede desenmascararse al
enderezar la uretra después de una colporrafia
anterior, esto debe simularse mediante la inserción de
un pesario anular o un tampón para reducir el
cistocele. Los estudios han descrito una tasa de
incontinencia de esfuerzo oculta después de varios
métodos para reducir el prolapso durante las pruebas
preoperatorias del 23 al 50% (Chaikin et al 2000,
Gallentine & Cespedes 2001).
En los casos de prolapso severo en los que puede haber un
grado de obstrucción ureteral es importante evaluar el tracto
urinario superior ya sea con una ecografía del tracto renal o un
urograma intravenoso. Un prolapso de la pared vaginal anterior
puede ser responsable de síntomas urinarios irritativos de leves a
moderados, pero si estos síntomas son graves o recurrentes, se
debe realizar una cistoscopia para descartar una cistitis folicular o
intersticial crónica.
TRATAMIENTO
Prevención
En general, debe evitarse cualquier factor que provoque
aumentos crónicos de la presión abdominal. En consecuencia, se
debe tener cuidado para evitar el estreñimiento, que ha sido
implicado como un factor importante que contribuye al prolapso
urogenital en los países desarrollados (Spence-Jones et al 1994).
Además, el riesgo de prolapso en pacientes con patología torácica
crónica, como enfermedad obstructiva de las vías respiratorias y
asma, debe reducirse mediante un tratamiento eficaz de estas
afecciones. reemplazo hormonal
Prolapso de órganos pélvicos237
En teoría, la terapia también puede disminuir la incidencia de
prolapso, aunque hasta la fecha ningún estudio ha probado este
efecto.
El menor tamaño de la familia y las mejoras en la atención
prenatal e intraparto se han implicado en la prevención
primaria del prolapso urogenital. El papel de la cesárea
también puede ser importante, aunque los estudios que
examinan el resultado en términos de incontinencia y
prolapso sintomático han tenido resultados mixtos. Un gran
estudio de más de 21 000 mujeres italianas demostró una
asociación significativa entre el parto vaginal y el prolapso
uterino posterior, pero no con el parto de un bebé que
pesaba más de 4500 g (Progetto Menopausa Italia Study
Group 2000). Hasta la fecha, las estrategias específicas de
reducción de riesgos relacionadas con el manejo de las
mujeres en trabajo de parto no se han estudiado lo suficiente
como para identificarlas como beneficiosas. De manera
similar, aún no se ha demostrado que el entrenamiento de
los músculos del piso pélvico prenatal y posnatal reduzca de
manera concluyente la incidencia de prolapso.
Terapia física
Los ejercicios del suelo pélvico pueden tener una función en el
tratamiento de mujeres con prolapso sintomático, pero no hay
estudios objetivos basados en evidencia que lo respalden.
Dispositivos intravaginales
Los dispositivos intravaginales están disponibles en una amplia
variedad de tamaños y diseños (fig. 9.20). Su disponibilidad y
facilidad de ajuste ofrecen una línea de terapia más conservadora
para aquellas mujeres que no son candidatas para la cirugía. En
consecuencia, pueden utilizarse en mujeres más jóvenes que aún
no han completado su familia, durante el embarazo y el
puerperio, y también para aquellas mujeres que pueden no ser
aptas para la cirugía. Claramente, esto puede incluir a los
ancianos, aunque la edad por sí sola no debe verse como una
contraindicación para la cirugía. Además, un pesario puede
ofrecer alivio sintomático mientras se espera la cirugía.
Actualmente, los pesarios de anillo de silicona o
polietileno son los más utilizados. Están disponibles en varios
tamaños diferentes (52 a 120 mm) y están diseñados para
descansar horizontalmente en la pelvis con un lado en el
fórnix posterior y el otro justo detrás del pubis, por lo que
sostienen el útero y la parte superior de la vagina. El ajuste se
suele hacer por ensayo y error. Un pesario correctamente
ajustado debe permitir que un dedo quepa entre el pesario y
la pared vaginal, por lo tanto, ayuda y garantiza una fácil
extracción. Wood (1992) recomienda comenzar con el pesario
más grande que pueda introducirse cómodamente en el
introito, pero que no sobresalga del orificio. Por lo general,
se aplica un lubricante vaginal en la
238DISFUNCIÓN DEL SUELO PÉLVICO Y FISIOTERAPIA BASADA EN EVIDENCIA
Figura 9.20Selección de diferentes pesarios vaginales.
superficie del pesario para minimizar la incomodidad del ajuste. El
tratamiento previo con estrógeno vaginal durante 2 a 3 semanas antes
de la inserción es la mejor manera de mejorar la lubricación vaginal y
disminuir la atrofia y, por lo tanto, minimizar las molestias en el
momento de la colocación.
Los pesarios deben cambiarse cada 6 meses y el uso a
largo plazo puede complicarse con ulceración vaginal, por lo
tanto, una dosis baja de estrógeno tópico puede ser útil para
las mujeres posmenopáusicas.
Los pesarios de anillo pueden ser útiles en el manejo de
grados menores de prolapso urogenital, pero en casos
severos y prolapso de cúpula vaginal, un pesario de estante
puede ser más apropiado. Estos pueden ser difíciles de
insertar y quitar y su uso se está volviendo menos común,
especialmente porque impiden el coito.
Cirugía
La cirugía ofrece un tratamiento definitivo del prolapso
urogenital (Cuadro 9.2). Ofrece la mejor posibilidad de
una cura a largo plazo, pero como todas las formas de
tratamiento quirúrgico, no está completamente libre de
riesgos. En particular, debe discutirse el riesgo de
dispareunia posoperatoria, tanto a corto plazo como
ocasionalmente como una complicación a largo plazo. Al
igual que en otras formas de cirugía pélvica, los pacientes
deben recibir antibióticos profilácticos para reducir el
riesgo de infección posoperatoria, así como profilaxis
tromboembólica en forma de heparina en dosis bajas y
medias antitromboembólicas (TED). Todas las mujeres
también deben tener insertada una sonda uretral en el
momento del procedimiento, a menos que exista un
historial particular de disfunción miccional, en cuyo caso
una sonda suprapúbica puede ser más apropiada.
Las mujeres que se someten a una cirugía del suelo pélvico se colocan
en posición de litotomía con las caderas en abducción y flexión. Para
minimizar la pérdida de sangre infiltración local de la vagina
Recuadro 9.2:Operaciones para el prolapso de órganos pélvicos
DEFECTOS DEL COMPARTIMIENTO ANTERIOR
• Colporrafia anterior: corrección de
cistouretrocele.
• Reparación paravaginal: corrección de cistouretrocele
DEFECTOS DEL COMPARTIMIENTO POSTERIOR
• Colporrafia posterior: corrección de rectocele y
perineo deficiente
• Reparación de enterocele: corrección de enterocele
PROLAPSO APICAL
• Histerectomía vaginal: prolapso uterovaginal: se
puede combinar con colporrafia anterior y
posterior
• Suspensiones de la bóveda vaginal
– Fijación del ligamento sacroespinoso por prolapso de
cúpula vaginal
– Sacrocolpopexia abdominal por prolapso de cúpula
vaginal
epitelio se realiza con lidocaína al 0,5% y adrenalina al
1/200 000, aunque se debe tener cuidado en
pacientes con cardiopatía coexistente. Al final del
procedimiento se puede insertar un taponamiento
vaginal y retirarlo el primer día postoperatorio.
Prolapso urogenital recurrente
Aproximadamente un tercio de las operaciones por prolapso
urogenital son por defectos recurrentes (Olsen 1997). El
prolapso recurrente puede ocurrir después de una
histerectomía abdominal y vaginal, reparación vaginal
anterior y cirugía de continencia. Las mujeres con tejido
conectivo intrínsecamente débil tienen un mayor riesgo (Al-
Rawizs & Al-Rawizs 1982, Marshman et al 1987). En tales
casos, el epitelio vaginal puede cicatrizar y atrofiarse, lo que
dificulta técnicamente la corrección quirúrgica y aumenta el
riesgo de daño a la vejiga y al intestino. También aumenta el
riesgo de complicaciones postoperatorias como la
dispareunia secundaria al acortamiento y estenosis vaginal.
En los últimos años ha aumentado el interés por el uso
de mallas quirúrgicas biológicas y sintéticas para reforzar
las técnicas reconstructivas tradicionales. En teoría, estos
materiales ofrecen apoyo adicional en los casos en que la
fascia endopélvica y el epitelio vaginal son
intrínsecamente débiles.
Los cirujanos generales fueron pioneros en el uso de mallas protésicas
para la reparación de hernias de la pared abdominal y se adaptaron para su
uso en cirugía vaginal. Sin embargo, a diferencia del

pared abdominal anterior, la vagina es una estructura
tubular y es importante no comprometer la capacidad, la
elasticidad o la sensación vaginal si se quiere conservar
adecuadamente la función sexual. En la cirugía pélvica
reconstructiva, las prótesis biológicas y sintéticas se han
empleado comúnmente para suspender la cúpula vaginal
como parte de una operación de sacrocolpopexia abdominal
desde que Lane la describió por primera vez en 1962. El
refuerzo de las paredes vaginales anterior y posterior con
malla como parte de una cirugía vaginal la reparación del
suelo pélvico es un fenómeno más reciente (Julian 1996). Hay
evidencia emergente que sugiere un papel para el uso de
mallas quirúrgicas en la cirugía de reparación vaginal, pero el
material ideal y el grupo de pacientes aún no se han
establecido firmemente. En uno de los pocos ensayos
controlados aleatorios que se realizaron en esta área de
interés, Sand demostró tasas de recurrencia
significativamente más bajas a los 12 meses de seguimiento
en 161 mujeres con cistoceles (140 primarias y 21
recurrentes) que se sometieron a plicatura fascial con
refuerzo de malla de la pared vaginal anterior (25 %) en
comparación con las que se sometieron a plicatura fascial
sola (43 %). ). No se informaron complicaciones relacionadas
con la malla durante este ensayo (Sand et al 2001). En otros
lugares, la incidencia publicada de complicaciones
relacionadas con la malla varía mucho. La dispareunia es una
complicación común asociada con el uso de mallas sintéticas
y puede estar asociada con erosión en la vagina, el tracto
urinario inferior y el recto. Se han informado tasas de erosión
de hasta el 25% y casos de dispareunia severa que impiden la
reanudación de las relaciones sexuales (De Tayrac et al 2002).
Las mallas protésicas sintéticas se pueden clasificar en
los tipos I a IV según el tipo de material, tamaño de poro
y si son monofilamento o multifilamento (Amid 1997). La
evidencia actual favorece el uso del tipo
REFERENCIAS
Abrams P, Blaivas JG, Stanton SL et al 1988 La Internacional
Comité de Normalización de Terminología de la Sociedad de
Continencia. La estandarización de la terminología de la función
del tracto urinario inferior. Revista escandinava de urología y
nefrología 114S: 5–19
Al-Allard P, Rochette L 1991 La epidemiología descriptiva de
histerectomía, provincia de Quebec. Anales de epidemiología 1:
541–549
Al-Rawizs S, Al-Rawizs T 1982 Hiperlaxitud articular en mujeres con
prolapso genital. Lanceta 26: 1439–1441
Amid P 1997 Clasificación de biomateriales y sus
complicaciones relacionadas en la cirugía de la pared abdominal. Hernia
1:15–21
Bartscht KD, DeLancey JOL 1988 Una técnica para estudiar el cuello uterino
descendencia. Obstetricia y Ginecología 72:940–943
Bump RC, Hurt WG, Theofrastous JP et al 1996 Aleatorizado
comparación prospectiva de colposuspensión con aguja versus
Prolapso de órganos pélvicos239
I mallas de polipropileno sobre la base de tasas más bajas de
infección y erosión, pero existe una necesidad urgente de
ensayos controlados aleatorios adicionales para determinar la
eficacia a largo plazo y la morbilidad potencial asociada con el uso
de estos materiales. Aunque el uso de mallas es cada vez más
común, debe reservarse para aquellos pacientes con defectos
recurrentes en unidades especializadas de cirugía reconstructiva
del suelo pélvico.
CONCLUSIÓN
Aunque no pone en peligro la vida, el prolapso urogenital es
responsable de mucha morbilidad y deterioro de la calidad de
vida. Dado que aproximadamente el 50% de las operaciones
ginecológicas electivas se realizan para la corrección del prolapso
urogenital, las consideraciones económicas también son
considerables. Aunque las medidas conservadoras pueden ser
útiles en el manejo del prolapso sintomático leve, la cirugía ofrece
el tratamiento definitivo. Las mujeres deben ser evaluadas
cuidadosamente con respecto a sus síntomas y cómo éstos
impactan en su calidad de vida antes de cualquier tratamiento
quirúrgico. Al igual que con la cirugía para la incontinencia de
esfuerzo femenina, el procedimiento primario ofrece la mayor
probabilidad de éxito y es importante que las mujeres reciban
cifras realistas sobre el resultado probable de la intervención
quirúrgica. La gran cantidad de procedimientos quirúrgicos
descritos es indicativo de que no existe una solución perfecta y
esto se refleja en la cantidad de pacientes que presentan
prolapso recurrente. Estas mujeres deben ser manejadas en
unidades terciarias por cirujanos especializados en cirugía
reconstructiva del piso pélvico. El uso de mallas sintéticas para
aumentar las operaciones tradicionales de reparación de
prolapsos es un avance emocionante, pero hasta el momento hay
poca evidencia sólida que respalde su uso generalizado.
plicatura de la fascia endopélvica para la profilaxis de la incontinencia de
esfuerzo potencial en mujeres sometidas a reconstrucción vaginal por
prolapso de órganos pélvicos en etapa III o IV. Revista estadounidense de
obstetricia y ginecología 175: 326–335
Bump RC, Sugerman HJ, Fantl FA et al 1992 Obesidad y menor
función del tracto urinario en mujeres: efecto de la pérdida de peso inducida
quirúrgicamente. Revista estadounidense de obstetricia y ginecología 167: 392–
399
Campbell RM 1950 Anatomía e histología del sacrouterino
ligamentos Revista americana de obstetricia y ginecología 59:1– 12
Chaikin DC, Groutz A, Blaivas JG 2000 Predicción de la necesidad de
Cirugía antiincontinencia en mujeres continentes sometidas a
reparación de prolapso urogenital severo. El Diario de Urología 163:
531– 534
Chen GD, Oliver RH, Leung BS et al 1999 Receptor de estrógeno α
y expresión β en las paredes vaginales y ligamentos uterosacros
240DISFUNCIÓN DEL SUELO PÉLVICO Y FISIOTERAPIA BASADA EN EVIDENCIA
de mujeres premenopáusicas y posmenopáusicas. Fertilidad y
esterilidad 71(6):1099–1102
Coates KW, Harris RL, Cundiff GW et al 1997 Uroflujometría en
mujeres con incontinencia urinaria y prolapso de órganos pélvicos.
Revista británica de urología 80: 217–221
Copas P, Bukovsky A, Asbury B et al 2001 Estrógeno, progesterona
y la expresión del receptor de andrógenos en el músculo elevador del ano
y la fascia. Revista de salud de la mujer y medicina basada en el género 10:
785–795
DeLancey JOL 1992 Aspectos anatómicos de la eversión vaginal después
histerectomía. Revista estadounidense de obstetricia y ginecología
166: 1717–1728
De Tayrac R, Gervaise A, Fernandez H 2002 Sin tensión
Malla de polipropileno para la reparación vaginal del prolapso severo de la
pared vaginal anterior. Revista Internacional de Uroginecología y Disfunción
del Piso Pélvico 13(1):S41
Dietz HP, Hansell NK, Grace ME et al 2005 Movilidad del cuello de la vejiga
es un rasgo hereditario. BJOG 112(3):334–339
FitzGerald MP, Kulkarni N, Fenner D 2000 Resolución posoperatoria
de retención urinaria en pacientes con prolapso avanzado de órganos
pélvicos. Revista estadounidense de obstetricia y ginecología 183: 1361–
1364
Gallentine ML, Cespedes RD 2001 Estrés oculto urinario
incontinencia y el efecto del prolapso de la bóveda vaginal en las
presiones del punto de fuga abdominal. Urología 57:40–44
Hagen S, Stark D, Maher C et al 2004 Manejo conservador de
Prolapso de órganos pélvicos en mujeres. Base de datos Cochrane
de revisiones sistemáticas (2): CD003882
Jackson SR, Avery NC, Tarlton JF et al 1996 Cambios en
metabolismo del colágeno en el prolapso genitourinario Lancet
347:1658–1661
Jorgensen S, Hein HO, Gyntelberg F 1994 Levantamiento pesado en el trabajo y
riesgo de prolapso genital y hernia de disco lumbar en auxiliares de
enfermería. Medicina ocupacional 44:47–49
Julian TM 1996 La eficacia de la malla Marlex en la reparación de
Prolapso vaginal recurrente severo de la pared vaginal media anterior.
Revista estadounidense de obstetricia y ginecología 175: 1472– 1475
Lane FE 1962 Reparación del prolapso de cúpula vaginal poshisterectomía.
Obstetricia y Ginecología 89:501–506
Lang JH, Zhu L, Sun ZJ et al 2003 Niveles de estrógeno y estrógeno
receptores en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo y
prolapso de órganos pélvicos. Revista internacional de ginecología y
obstetricia 80: 35–39
Lubowski DZ, Swash M, Nichols J et al 1988 Aumentos en pudendo
latencia motora terminal nerviosa con esfuerzo para defecar. El
Diario Británico de Cirugía 75: 1095–1097
Mant J, Painter R, Vessey M 1997 Epidemiología del prolapso genital:
observaciones del estudio de la Asociación de Planificación Familiar de
Oxford. Revista británica de obstetricia y ginecología 104: 579–585
Marchionni M, Bracco GL, Checcucci V et al 1999 Incidencia real de
Prolapso de cúpula vaginal: trece años de experiencia. El Diario de
Medicina Reproductiva 44:679–684
Marshman D, Percy J, Fielding I et al 1987 Prolapso rectal:
relación con la movilidad articular. Revista de cirugía de
Australia y Nueva Zelanda 545: 827–829
Norton P, Boyd C, Deak S 1992 Síntesis de colágeno en mujeres con
prolapso genital o incontinencia urinaria de esfuerzo. Neurourología
y urodinámica 11:300–301
Olsen AL, Smith VG, Bergstrom JO et al 1997 Epidemiología de
Prolapso de órganos pélvicos e incontinencia urinaria manejados
quirúrgicamente. Obstetricia y Ginecología 89:501–506 Progetto Menopausa
Italia Study Group 2000 Factores de riesgo para genital
prolapso en mujeres no histerectomizadas alrededor de la
menopausia: resultados de un gran estudio transversal en clínicas de
menopausia en Italia. Revista europea de obstetricia, ginecología y
biología reproductiva 93: 125–140
Gama RL, Woodburne RT 1964 Lo macroscópico y lo microscópico
Anatomía de los ligamentos cervicales transversos. Revista estadounidense
de obstetricia y ginecología 90: 460–467
Rinne KM, Kirkinen PP 1999 ¿Qué predispone a las mujeres jóvenes a
prolapso genital? Revista europea de obstetricia, ginecología y
biología reproductiva 84: 23–25
Samuelsson EC, Victor FTA, Tibblin G 1999 Signos de genitales
prolapso en una población sueca de mujeres de 20 a 59 años de edad y
posibles factores relacionados. Revista estadounidense de obstetricia y
ginecología 180: 299–305
Sand PK, Koduri S, Lobel RW et al 2001 Prospectivo aleatorizado
prueba de malla Polyglactin 910 para prevenir recurrencias de cistoceles
y rectoceles. Revista estadounidense de obstetricia y ginecología 185:
1229–1307
Smith ARB, Hosker GL, Warrell DW 1989 El papel de parcial
denervación del suelo pélvico en la etiología de la prolpasa
genitourinaria y la incontinencia de esfuerzo. Un estudio
neurofisiológico. British Journal of Obstetrics and Gynecology 96:24–28
Snooks SJ, Swash M, Henry MM et al 1986 Factores de riesgo en
parto causando daño a la inervación del piso pélvico.
International Journal of Colorrectal Disease 1:20–24
Spence–Jones C, Kamm MA, Henry MM et al 1994 Intestino
disfunción: un factor patógeno en el prolapso uterovaginal y la
incontinencia urinaria de esfuerzo. Revista británica de obstetricia y
ginecología 101: 147–152
Swift SE 2000 La distribución del soporte de órganos pélvicos en un
población de mujeres atendidas para atención médica ginecológica de
rutina. Revista estadounidense de obstetricia y ginecología 183: 277–
285
Subak LL, Waetjen E, van den Eeden S et al 2001 Costo de la pelvis
cirugía de prolapso de órganos en los Estados Unidos. Obstetricia y
Ginecología 98:646–651
Wiskind AK, Creighton SM, Stanton SL 1992 La incidencia de
Prolapso genital después de la colposuspensión de Burch. Revista
estadounidense de obstetricia y ginecología 167: 399–404
Wood N 1992 El uso de pesarios vaginales para el prolapso uterino. los
Enfermera practicante 17:31–38
ENTRENAMIENTO MUSCULAR DEL SUELO PÉLVICO EN
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DEL POP
Kari Bo y Helena Frawley
INTRODUCCIÓN
Debido a su ubicación dentro de la pelvis, los músculos del suelo
pélvico (PFM) son el único grupo de músculos del cuerpo capaz de
dar soporte estructural a los órganos pélvicos y las aberturas
pélvicas (uretra, vagina y ano) (fig. 9.21). Se estima que
aproximadamente el 50 % de las mujeres pierden algunos de los
mecanismos de apoyo del suelo pélvico debido al parto, lo que
provoca diferentes grados de prolapso de órganos pélvicos (POP)
(Brubaker et al 2002). Samuelsson et al (1999) estudiaron a 487
mujeres de 20 a 59 años de edad que asistían a una evaluación
ginecológica de rutina y encontraron que el 30,8% presentaba
algún grado de POP. Demostraron que la prevalencia de POP se
asoció con la edad, la paridad y la debilidad del PFM medido por
palpación vaginal (Samuelsson et al 1999). DeLancey

Figura 9.21 Los músculos del suelo pélvico se encuentran dentro de la
pelvis y forman un soporte estructural para los órganos internos.
et al (2003) demostraron que las mujeres con POP generaban
un 43% menos de fuerza y tenían más atrofia del PFM que
las mujeres sin POP.
El prolapso puede ser asintomático hasta que el órgano
descendente atraviesa el introito y, por lo tanto, es posible que no
se reconozca el POP hasta que esté avanzado (Brubaker et al
2002). En algunas mujeres el prolapso avanza rápidamente,
mientras que en otras se mantiene estable por muchos años. No
existen estudios publicados sobre la historia natural del POP.
Aunque históricamente la mayoría de los médicos han
considerado que el POP no parece retroceder (Brubaker et al
2002), recientemente Handa et al (2004) encontraron que el
prolapso no siempre es crónico y progresivo, y la regresión
espontánea es común, especialmente para el prolapso menor. El
riesgo de desarrollo de prolapso aumenta con la edad. Por lo
tanto, a medida que las mujeres viven más tiempo, puede haber
un aumento en la prevalencia de POP en la población anciana
(Thakar & Stanton 2002).
Los factores fisiopatológicos y etiológicos que causan el
prolapso aún no se conocen por completo (Brubaker et al.
Prolapso de órganos pélvicos241
2002, Thakar & Stanton 2002), por lo tanto, es difícil recomendar los
fundamentos de los métodos apropiados para prevenir y tratar la
afección. Sin embargo, dado que muchos autores consideran que la
incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) y el POP comparten
fisiopatologías similares (Bump y Norton 1998), las pautas
comprobadas para la intervención con entrenamiento de PFM (EMSP)
para la IUE pueden aplicarse conceptualmente al POP.
Las opciones de tratamiento para el POP son cirugía, uso de
soporte mecánico (pesssary), intervenciones en el estilo de vida y
EMSP (Brubaker et al 2002, Thakar & Stanton 2002). Según
Brubaker et al (2002), la indicación para el tratamiento del POP es
incierta. Aunque las revisiones sistemáticas y los ensayos
controlados aleatorios (ECA) han demostrado un efecto
convincente del EMSP para la incontinencia urinaria mixta y de
esfuerzo (Hay-Smith et al 2001, Wilson et al 2002), parece haber
una escasez de investigación para otras afecciones causadas por
la incontinencia pélvica. disfunción del suelo.
Thakar y Stanton (2002) sugirieron que el EMSP puede
limitar la progresión y aliviar los síntomas leves del prolapso,
como el dolor lumbar y la presión pélvica. Sin embargo,
afirmaron que el EMSP no sería útil si el prolapso se extiende
hasta o más allá del introito vaginal. También Dávila (1996)
sugirió que los 'ejercicios de Kegel' sólo pueden aliviar los
síntomas leves del prolapso. Sin embargo, ninguno de los
autores mencionados anteriormente se refirió a ningún
estudio para respaldar sus recomendaciones de EMSP para el
POP. En una revisión Cochrane (Hagen et al 2004b), no se
encontraron ECA completos de EMSP para POP, pero se
citaron dos ECA y un ensayo piloto en curso.
Una encuesta de fisioterapeutas de la salud de la mujer
del Reino Unido mostró que varias mujeres que asistían a la
práctica de fisioterapia presentaban una combinación de
disfunciones del piso pélvico como SUI y prolapso, y que el
92% de los fisioterapeutas evaluaron y trataron a mujeres
con POP (Hagen et al 2004a) . El tratamiento más utilizado
fue el EMPP con y sin biorretroalimentación. Sin embargo, no
había guías disponibles para el tratamiento del POP en la
práctica clínica.
FUNDAMENTO DEL ENTRENAMIENTO DE LOS
MÚSCULOS DEL PISO PÉLVICO EN PREVENCIÓN Y
TRATAMIENTO DEL POP
Hay dos hipótesis principales de los mecanismos de cómo el
EMPP puede ser efectivo en la prevención y el tratamiento de
la IUE (Bø 2004), y las mismas teorías pueden aplicarse a un
posible efecto del EMPP para prevenir y tratar el POP. Las dos
hipótesis son:
1.las mujeres aprenden a contraerse conscientemente antes y
durante los aumentos de la presión abdominal (también
llamados 'reforzamiento' o 'ejecutar el truco'), y continúan
242DISFUNCIÓN DEL SUELO PÉLVICO Y FISIOTERAPIA BASADA EN EVIDENCIA

realizar tales contracciones como una modificación del
comportamiento para evitar el descenso del suelo pélvico;
2.a las mujeres se les enseña a realizar un entrenamiento de
fuerza regular para aumentar la "rigidez" y el soporte
estructural del piso pélvico con el tiempo (Bø2004). Existe
investigación básica, estudios de casos y controles y ECA para
respaldar ambas hipótesis en la prevención y el tratamiento
de la IUE.
Contracción consciente (refuerzo o 'ejecutar el
truco') para prevenir y tratar el POP
Bernstein et al (1997) encontraron un aumento significativo en
el volumen muscular después del entrenamiento mostrado por
ultrasonido. Balmforth et al (2004) demostraron que la posición
del cuello de la vejiga observada por ecografía estaba
significativamente elevada en reposo, con la maniobra de
Valsalva y con la contracción después de 14 semanas de EMSP
supervisado y uso de la técnica. Los hallazgos de Bernstein et al
(1997) y Balmforth et al (2004) respaldan que se producen
cambios morfológicos después del EMSP y respaldan este
mecanismo hipotético, pero deben confirmarse en ECA de alta
calidad. Los únicos dos estudios de intervención de EMSP para
tratar el POP encontrados en esta revisión de la literatura no

La investigación sobre anatomía básica y funcional apoya la contracción consciente del PFM
midieron la fuerza de la EMSP ni los cambios morfológicos.

como una maniobra efectiva para estabilizar el piso pélvico (Miller et al 2001, Peschers et al

2001). Sin embargo, hasta la fecha no existen estudios sobre cuánta fuerza o qué
Como lo describe DeLancey (1993) en su concepto de 'barco

estrategias de control neuromotor son necesarias para evitar el descenso durante la tos y
en dique seco' (ver Fig. 1.2, p. 2), el soporte de tejido conectivo de

otros esfuerzos físicos, o cómo evitar el descenso gradual debido a las actividades de la vida
los órganos pélvicos falla si el PFM se relaja o se daña, y se

diaria o al paso del tiempo. Además, no se sabe si el contrafreno regular durante las
produce el descenso de los órganos. Esto sustenta el concepto de

actividades diarias es suficiente para aumentar la fuerza muscular o causar cambios

elevación del PFM y cierre del hiato urogenital como elementos

morfológicos de la MSP. No hay estudios que investiguen el uso de contrafuertes/el truco

importantes en el manejo conservador del POP. Usando

en la prevención o el tratamiento del POP. Un interesante, pero la hipótesis difícil de probar

ultrasonido transabdominal para evaluar el movimiento del PFM,

es si las mujeres con riesgo de POP pueden prevenir el desarrollo de prolapso realizando el
Thompson & Sullivan (2003) encontraron que la incapacidad para

truco durante cada aumento de la presión abdominal. Debido a que es posible aprender a
elevar la placa elevadora era una característica de las mujeres con

sostener la mano sobre la boca antes y durante la tos, tal vez sea posible aprender a
POP, significativamente más que en las mujeres con IUE. Las

precontraer el PFM antes y durante tareas simples y únicas como toser, levantar y ejercicios
mujeres con POP tenían más probabilidades de exhibir un

aislados como realizar ejercicios abdominales. Sin embargo, las actividades de tareas
movimiento hacia abajo cuando intentaban contraer el PFM. Se

múltiples y los movimientos repetitivos, como correr, jugar al tenis, hacer ejercicios
consideró importante la capacidad de volver a entrenar esta

aeróbicos y bailar, no se pueden realizar con contracciones conjuntas intencionales del PFM.
estrategia de control motor defectuosa.
Gosling (1996) ha establecido la analogía del papel del tono
quizás sea posible aprender a precontraer el PFM antes y durante tareas simples y únicas
muscular en el soporte de las articulaciones (cuya pérdida conduce a la
como toser, levantar y ejercicios aislados como realizar ejercicios abdominales. Sin
inestabilidad articular) con el tono muscular que sostiene las vísceras
embargo, las actividades de tareas múltiples y los movimientos repetitivos, como correr,
de los órganos pélvicos. Sugirió que los principios eran los mismos,
jugar al tenis, hacer ejercicios aeróbicos y bailar, no se pueden realizar con contracciones
por lo que es probable que la influencia de la contractilidad muscular
conjuntas intencionales del PFM. quizás sea posible aprender a precontraer el PFM antes y
para sostener los órganos pélvicos supere con creces las
durante tareas simples y únicas como toser, levantar y ejercicios aislados como realizar
contribuciones de las estructuras pasivas, como la fascia pélvica y los
ejercicios abdominales. Sin embargo, las actividades de tareas múltiples y los movimientos
ligamentos.
repetitivos, como correr, jugar al tenis, hacer ejercicios aeróbicos y bailar, no se pueden

realizar con contracciones conjuntas intencionales del PFM.

Entrenamiento de fuerza
El fundamento teórico para el entrenamiento intensivo de fuerza
(ejercicio) del PFM para tratar el POP es que el entrenamiento de
fuerza puede aumentar el soporte estructural de la pelvis
elevando la placa elevadora a una ubicación permanentemente
más alta dentro de la pelvis y mejorando la hipertrofia y la rigidez
de la pelvis. PFM y tejido conectivo. Esto facilitaría un disparo
automático de la unidad motora más eficaz, evitando así el
descenso durante los aumentos de la presión abdominal. El
entrenamiento también puede levantar el suelo pélvico y, por lo
tanto, los órganos que sobresalen en dirección craneal. Las
aberturas pélvicas pueden estrecharse y los órganos pélvicos
pueden mantenerse en su lugar durante los aumentos de la
presión abdominal (Bø 2004).
La relación entre el hiato urogenital agrandado y el
POP fue destacada hace más de 50 años por Berglas y
Rubin (1953) (fig. 9.22). En su diagrama esquemático
emblemático, se muestra que la extensión del hiato
del elevador aumenta con una inclinación más vertical
de la placa del elevador. En este esquema, el área del
hiato refleja el área entre los bordes mediales del
elevador del ano desde la sínfisis del pubis hasta el
rafe anococcígeo. La relación entre el hiato del
elevador agrandado y el prolapso ha sido observada
por varios autores en años más recientes (DeLancey &
Hurd 1998, Ghetti et al 2005, Hoyte et al 2001, Singh
et al 2003), y aunque no se sabe si esto es causa o
efecto, la reducción del tamaño del hiato parecería
ofrecer un mayor soporte orgánico.

Cóccix
sínfisis
Placa elevadora
Hiato
Figura 9.22 La relación entre el alargamiento de la
hiato del elevador y la inclinación vertical de la placa del
elevador. (De Berglas & Rubin 1953, con autorización.)
2005), pero no se sabe si el tamaño del hiato cambia
después de la intervención de EMSP en mujeres con IUE o
POP.
Slieker-ten Hove et al (2004) estudiaron la relación de algunos
aspectos de la función de PFM con la prevalencia. En la evaluación
de la contractilidad del PFM, este estudio no encontró relación
entre la gravedad del prolapso y la fuerza del PFM medida por
palpación digital; sin embargo, se observó una tendencia
significativa hacia un aumento de POP con relajación de PFM, uso
de músculos extrapélvicos y descenso perineal. Además, este
estudio encontró una relación significativa entre la gravedad del
prolapso y la coordinación de la PFM durante la tos, medida por el
descenso perineal, la presencia de prolapso y la pérdida de orina.
Aún se desconoce la importancia clínica de estos elementos, así
como de otros aspectos de la función PFM y el control
neuromotor en la evaluación y el tratamiento del POP.
Prolapso de órganos pélvicos243
La cirugía para POP es común, con un riesgo de por vida de
someterse a una sola operación por prolapso o incontinencia
(POPUI) a los 80 años del 11,1% (Olsen et al 1997). La cirugía para
el prolapso no es exitosa para todas las mujeres. Las tasas de
recurrencia del POP después de la cirugía no se conocen
precisamente porque muchas mujeres no se presentan para
repetir la cirugía, a pesar de la recurrencia del POP. Las tasas de
reintervención por POP varían entre el 29,2 % (Olsen et al 1997) y
el 58 % (Whiteside et al 2004). Clark et al (2003) encontraron que
el único factor de riesgo significativo para la reoperación por
POPUI fue la cirugía previa por POPUI. Whiteside et al (2004)
encontraron que las mujeres menores de 60 años y con prolapso
más avanzado predecían la recurrencia del prolapso. Sin
embargo, Swift et al (2001) encontraron que el aumento de la
edad, así como antecedentes de histerectomía y cirugía previa de
POP fueron predictivos de POP grave. Las diferentes poblaciones
de estudio pueden explicar las diferencias en los factores de
riesgo.
Algunos autores consideran que el EMSP es un complemento útil
de la cirugía (Bidmead & Cardozo 2001, Kegel 1956); sin embargo,
estas recomendaciones se han basado únicamente en la impresión
clínica. Como la cirugía de reparación del POP se puede considerar
solo como un mecanismo compensatorio (Whiteside et al 2004), la
rehabilitación de un elemento clave que no se puede mejorar con la
cirugía (es decir, los músculos elevadores del ano) puede brindar
apoyo adicional. Carey y Dwyer (2001) consideraron la debilidad del
PFM como el factor más significativo en la patogenia del POP, lo que
sugiere que se requiere algo más que la reparación quirúrgica de la
fascia o los ligamentos si se quiere lograr un soporte eficaz a largo
plazo del POP.
Los estudios que investigan el papel del EMSP en asociación
con la cirugía (uro)ginecológica apenas están comenzando a
surgir, y muchas preguntas siguen sin respuesta. Falta el
conocimiento de los atributos específicos de las pacientes, como
los niveles de actividad, el bienestar general y la función
específica de la PFM en mujeres que se someten a un primer o
repetido POP. Además, se desconoce el efecto de la cirugía POP
en la función de PFM. ¿La reparación del tejido conectivo
deficiente permite que el PFM que sostiene los órganos pélvicos
funcione de manera más eficiente al proporcionar una base más
firme o una alineación mejorada? ¿O el proceso de la cirugía
inhibe o compromete la acción de la PFM, al menos a corto plazo?
DeLancey & Hurd (1998) notaron que el tamaño del hiato
urogenital era mayor después de varias operaciones POP
fallidas que después de una cirugía exitosa o una sola falla.
Un estudio retrospectivo reciente (Vakili et al 2005) investigó
las contribuciones de la fuerza del PFM y el hiato genital
como factores en el fracaso quirúrgico del POP. En este
estudio, la fuerza de contracción del PFM se evaluó mediante
palpación digital y la anchura del hiato genital se midió según
el sistema POP-Q (distancia desde la mitad del meato uretral
externo hasta el anillo inferior del himen). En una media de 5
meses después de la operación, la recurrencia de POP
después de la cirugía se correlacionó
244DISFUNCIÓN DEL SUELO PÉLVICO Y FISIOTERAPIA BASADA EN EVIDENCIA
con una fuerza de contracción del PFM reducida y un hiato
genital aumentado. No se ha demostrado si la reducción del
ancho del hiato en respuesta al EMSP puede reducir la
recurrencia del POP después de la cirugía. Tampoco se
conocen las diferencias entre la cirugía vaginal, abdominal y
laparoscópica, y su efecto sobre el PFM.
EVIDENCIA DE EMSP EN LA PREVENCIÓN Y EL
TRATAMIENTO DEL POP
Esta sección está dividida en tres partes:
1.intervenciones en el estilo de vida;
2.EMSP en prevención primaria y secundaria y como
tratamiento del POP;
3.EMSP para prevenir la recurrencia después de la cirugía de prolapso.
Métodos
Se realizaron búsquedas computarizadas en PubMed, la
biblioteca Cochrane y PEDro utilizando las palabras prolapso de
órganos pélvicos o prolapso genital en combinación con
entrenamiento de los músculos del suelo pélvico, entrenamiento
de los músculos pélvicos o actividad física. Además, se realizaron
búsquedas manuales en las listas de referencias de la literatura
general sobre POP. La calidad metodológica de los ensayos
controlados aleatorios (ECA) se calificó con la escala PEDro (Maher
et al 2003). La escala se basa en la lista Delphi y su confiabilidad
está respaldada empíricamente (Maher et al 2003).
Intervenciones de estilo de vida
Hasta la fecha, no hemos podido encontrar ningún ECA o estudio
de intervención no controlado que aborde el efecto de las
intervenciones en el estilo de vida en la prevención y el
tratamiento del POP. Algunos estudios han identificado factores
de riesgo relacionados con el POP en el estilo de vida, como
levantar objetos pesados (Jørgensen et al 1994), estreñimiento y
esfuerzo al defecar (Spence-Jones et al 1994), enfermedad
pulmonar crónica (Rinne & Kirkinen 1999) y obesidad (Hendrix et
al 2002).
Un estudio de Ottesen et al (2003) consideró una combinación de
intervenciones en el estilo de vida y ejercicio en mujeres que se sometieron a
cirugía POP. Estos autores compararon las tasas de recurrencia del POP
después de la cirugía vaginal en un grupo retrospectivo de pacientes (que
pasaron por un período de convalecencia "normal", mediana de 6 semanas)
con un grupo prospectivo de pacientes a las que se les aconsejó volver a sus
actividades normales mucho antes. La recurrencia subjetiva a los 6 meses
del postoperatorio fue del 22 % en el primer grupo en comparación con el 17
% al año del postoperatorio en el segundo. Solo el 40% de los pacientes del
estudio retrospectivo recibieron instrucciones en EMSP por parte de un
fisioterapeuta especializado. Por la-
No se indicó el porcentaje en el grupo prospectivo que recibió
instrucción, aparte de que se aconsejó a todos los pacientes que
realizaran EMSP. Los autores concluyeron que, dado que las tasas
de recurrencia del POP no se alteraron significativamente por el
regreso temprano a las actividades normales, tal vez el riesgo de
recurrencia podría reducirse mejor mediante instrucciones
mejoradas sobre cómo hacer EMSP y cómo usar las contracciones
de PFM antes y durante los aumentos en la presión abdominal,
así como iniciativas profilácticas para proteger el suelo pélvico.
Sin embargo, debido a las limitaciones en el diseño, no se puede
concluir de este estudio cuál es el papel del EMSP en la
prevención de la recurrencia, ni cuándo es el momento o la dosis
ideal para reiniciar los ejercicios en el posoperatorio.
Calidad de la intervención:
problemas de dosis-respuesta
Como no se han encontrado ECA basados en los resultados de las
intervenciones en el estilo de vida solo en los resultados del POP, no se
pueden hacer comentarios sobre la calidad de la intervención.
Actualmente no hay evidencia para abordar las intervenciones de
estilo de vida para mujeres con POP, pero como existen
recomendaciones sobre esto para mujeres con IUE (Wilson et al 2002),
los estudios futuros pueden establecer un vínculo causal con el POP, y
los estudios de intervención pueden establecer un beneficio al abordar
estos factores de riesgo en POP.
EMPP en prevención primaria y secundaria y
como tratamiento del POP
No se encontraron estudios para la prevención primaria del POP.
Se encontró un estudio no controlado y un ECA para el
tratamiento del prolapso. En el estudio no controlado, Mimura et
al (2000) siguieron a 32 mujeres con rectocele de más de 2 cm por
debajo de "la línea esperada" en la proctografía. Los pacientes
recibieron EMSP asistido por biorretroalimentación con una
enfermera cada 2 o 3 semanas, generalmente durante cuatro o
cinco sesiones. Veinticinco mujeres se reunieron para la
evaluación de seguimiento (abandono 22%). Los resultados
mostraron que la resolución completa de los síntomas se logró en
el 12%. En el seguimiento 14 pacientes (56%) sintieron que su
estreñimiento había mejorado un poco y 11 (34%) sintieron que
había mejorado mucho.
Piya-Anant et al (2003) realizaron un estudio transversal en
682 mujeres y un estudio de intervención de 654 de las mismas
mujeres (edad media 67 años, SD±5.6): 70% en el estudio
transversal fueron diagnosticados con POP – 30% fueron
clasificados como severos y 40% con prolapso leve. Las mujeres
fueron asignadas aleatoriamente a un grupo experimental o de
control. A las mujeres del grupo experimental se les enseñó a
contraer el PFM 30 veces después de una comida todos los días.
Mujeres que no pueden contraer

Se les pidió que regresaran a la clínica una vez al mes hasta
que pudieran realizar las contracciones correctas. Además, se
les aconsejó aumentar la ingesta de verduras y frutas y beber
al menos 2 L de agua al día para prevenir el estreñimiento.
Hubo visitas de seguimiento cada 6 meses durante el período
de intervención de 2 años. Los resultados mostraron que la
intervención solo fue efectiva en el grupo con prolapso
severo. La tasa de empeoramiento del POP fue
significativamente mayor en el grupo control que en el grupo
EMSP: 72,2 % frente a 27,8 %, respectivamente. La calidad
metodológica del estudio se muestra en la Tabla 9.11. La
puntuación metodológica fue de 4/10, por lo que los
resultados deben tomarse con cierta cautela.
Calidad de la intervención:
problemas de dosis-respuesta
La intervención en el estudio de Piya-Anant et al (2003) no se
describe en detalle, pero a las mujeres se les enseñó una
contracción correcta del PFM. Sin embargo, no se describió el
método utilizado para evaluar la corrección de la contracción
de PFM. No se describieron la duración y la intensidad de la
contracción y no se evaluó la adherencia al protocolo de
ejercicio ni se midió la fuerza de la MSP. Además hubo
cointervención con cambio de nutrición e ingesta de agua.
Esto puede haber mejorado el estreñimiento y el esfuerzo
excesivo para defecar en algunas mujeres. Sin embargo, no
se presentaron datos sobre estreñimiento o esfuerzo. El
método de evaluación y las categorías de clasificación de COP
aplicadas por Piya-Anant et al (2003) se describieron de
manera deficiente y no hubo referencias a estudios que
mostraran que los sistemas de evaluación utilizados habían
sido probados para determinar la capacidad de respuesta.
Evidencia de EMSP para prevenir la recurrencia
después de la cirugía de prolapso
La revisión Cochrane que investigó el tratamiento
conservador del POP (Hagen et al 2004b) identificó dos
estudios en curso que incluían EMSP después de la cirugía de
prolapso. Ambos estudios han incluido intervenciones en el
estilo de vida además del EMSP como parte del protocolo del
grupo de tratamiento. Por lo tanto, actualmente no hay ECA
completos que hayan mostrado el efecto del EMSP como la
única intervención para prevenir la recurrencia del POP en el
posoperatorio.
Jarvis et al (2005) estudiaron el efecto del EMSP y el entrenamiento
de la vejiga/intestino en mujeres que se sometieron a cirugía por
POPUI con un ECA de 60 mujeres: 30 mujeres fueron asignadas al azar
a cada uno de los grupos de tratamiento y control. La intervención
consistió en EMSP, refuerzo funcional de la MSP antes de los aumentos
de la presión abdominal, entrenamiento de la vejiga/intestino y
asesoramiento para reducir el esfuerzo durante
Prolapso de órganos pélvicos245
micción y defecación. Los sujetos en el grupo de tratamiento
recibieron el "paquete" de intervención de un fisioterapeuta en tres
ocasiones: 2 a 4 semanas antes de la operación, el día 2 después de la
operación y 6 semanas después de la operación. Un investigador
cegado midió los resultados 12 semanas después de la operación.
Todos los sujetos demostraron mejores puntajes después de la
operación en los resultados de pérdida de orina (prueba de toalla de
papel), síntomas urinarios y puntajes de calidad de vida (ambos
evaluados por el Cuestionario de Salud de King) y diario de micción de
48 horas. El grupo de tratamiento demostró diferencias preoperatorias
y posoperatorias significativamente mayores que el grupo de control
en las puntuaciones de los síntomas urinarios y la calidad de vida, y en
los resultados del diario miccional. Postoperatorio, los sujetos del
grupo de tratamiento demostraron un aumento en la presión máxima
de contracción vaginal en comparación con los sujetos del grupo de
control, que mostraron una disminución en la presión de contracción.
Los autores recomendaron instrucción preoperatoria y refuerzo
posoperatorio por parte de un fisioterapeuta para las mujeres que se
someten a cirugía por POPUI.
Aunque la población quirúrgica en este estudio comprendió
una mezcla de cirugía de prolapso solo, solo de incontinencia y
cirugía combinada de POPUI, la mayoría de los sujetos en ambos
grupos se sometieron a cirugía solo de prolapso, por lo que estos
resultados de la intervención de fisioterapia pueden generalizarse
a un prolapso. población de cirugía. Sin embargo, no se
informaron medidas de resultado o evaluación específicas del
prolapso, por lo que se desconoce el efecto de la intervención
sobre la presencia de cualquier signo o síntoma de prolapso
posoperatorio. La calidad metodológica del estudio se muestra en
la Tabla 9.11. La puntuación metodológica fue de 6/10, por lo que
se puede aceptar con razonable confianza la efectividad del
tratamiento.
El segundo estudio al que se hace referencia en la revisión
Cochrane está investigando actualmente el efecto de la
fisioterapia pre y posoperatoria para mujeres sometidas a cirugía
vaginal POP o histerectomía (Frawley et al citado en Hagen et al
2004b). Este RCT simple ciego inscribirá a 50 mujeres,
aleatorizando a 25 mujeres para recibir una combinación de
EMSP y modificaciones en el estilo de vida. Los resultados se
evaluarán a los 12 meses después de la operación. El período de
seguimiento del estudio cesó en 2006 y los resultados del ensayo
estarán disponibles a fines de 2007.
Calidad de la intervención: problemas de dosis-respuesta
El estudio de Jarvis et al (2005) proporcionó un nivel de intervención
bajo pero pragmático al grupo de tratamiento. La frecuencia de
intervención fue de tres visitas. El programa domiciliario de ejercicios
PFM se declaró como "individualizado" con cuatro series de ejercicios
domiciliarios por día más la realización de aparatos ortopédicos
funcionales en los momentos apropiados. No se proporcionaron otros
detalles sobre la intensidad del ejercicio o el cumplimiento del
entrenamiento en el hogar. GFP
246DISFUNCIÓN DEL SUELO PÉLVICO Y FISIOTERAPIA BASADA EN EVIDENCIA
Cuadro 9.11Puntuación de calidad PEDro de ECA en revisión sistemática
E – Criterios de elegibilidad especificados
1 – Sujetos asignados aleatoriamente a los
grupos 2 – Asignación oculta
3 – Grupos similares al inicio 4
– Sujetos cegados
5 – Terapeuta que administra el tratamiento a ciegas
6 – Evaluadores a ciegas
7 – Medidas de resultados clave obtenidos de más del 85 % de los sujetos 8 –
Datos analizados por intención de tratar
9 – Comparación estadística entre grupos realizada 10 –
Medidas puntuales y medidas de variabilidad proporcionadas
Estudiar mi 1 2 3 4
Piya-Anant et al 2003 + + ? +
Jarvis et al 2005 + + + +
+ , el criterio se cumple claramente; −, no se cumple el criterio; ?, no está claro si se cumplió el criterio. La puntuación total se determina contando el número de criterios
que se cumplen, excepto que el elemento de escala uno "criterios de elegibilidad especificados" no se utiliza para generar la puntuación total. Las puntuaciones totales
son sobre 10.
la contracción fue evaluada y entrenada por fisioterapeutas de
incontinencia, por lo que se puede asumir la corrección de la
intervención. La evaluación de la fuerza del PFM se registró
mediante palpación digital y manometría, pero no se
proporcionaron resultados de palpación digital. Se
proporcionaron resultados limitados de las puntuaciones de la
manometría, lo que restringe la interpretación de la importancia
clínica de los cambios preoperatorios y posoperatorios en la
fuerza de la MSP. A pesar de estas limitaciones, la intervención de
EMSP tuvo un resultado positivo a las 12 semanas después de la
operación, lo que representa una dirección alentadora para
futuros estudios quirúrgicos más EMSP.
Varias encuestas de pautas de rehabilitación que incluyen
EMSP para pacientes sometidos a cirugía POP o POPUI han
resaltado las variaciones en el consenso entre los médicos
(Frawley et al 2005, Hibner et al 2004, Ottesen et al 2001). En
ausencia de evidencia para guiar estos protocolos clínicos
para pacientes de cirugía POP, quedan preguntas sobre la
rehabilitación óptima, la restricción de actividad, la
reanudación del ejercicio y los regímenes de EMSP.
CONCLUSIÓN
Hasta la fecha, hay pocos ECA publicados que respalden el EMSP
en la prevención y el tratamiento del POP. Sin embargo, existe
una sólida razón de que el EMSP puede ser efectivo tanto en la
prevención como en el tratamiento. Debido a que PFMT no tiene
5 6 7 8 9 10 Puntaje total
− − + − − + − 4
− − + − ? + + 6
efectos secundarios, ha demostrado ser eficaz en ECA y
revisiones sistemáticas para tratar la IUE y la incontinencia
mixta (Hay-Smith et al 2001, Wilson et al 2002), y muchas
mujeres presentan tanto POP como IU, nuestra opinión es
que los fisioterapeutas deben continuar tratando a los
pacientes con POP con EMSP. Aunque el POP puede ocurrir
en los compartimentos anterior/medio/posterior, el piso
pélvico debe considerarse como una sola unidad en el
tratamiento del POP (Thakar & Stanton 2002). Como la IUE
oculta puede ser un efecto secundario común del uso de
pesarios y la cirugía (Brubaker et al 2002, Clemons et al 2004,
Maher et al 2004), también se debe recomendar el EMSP en
combinación con estos otros tratamientos. Hasta que esté
disponible la información de los ECA que muestren un efecto
positivo del EMSP para prevenir la recurrencia del prolapso,
Se recomienda que las mujeres que se someten a cirugía POP
reciban instrucción de un fisioterapeuta especializado en
EMSP para apoyar la reparación del prolapso y protegerlas
contra la recurrencia o el desarrollo de síntomas del piso
pélvico de novo. Existe una necesidad urgente de ECA de alta
calidad con protocolos de entrenamiento apropiados para
evaluar el efecto del EMSP para prevenir y tratar el POP.
RECOMENDACIONES CLÍNICAS DE
TRATAMIENTO
• Incluya preguntas sobre los síntomas del POP en la toma de
antecedentes.
Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.com
• Evalúe el POP mediante el uso del POP-Q o simplemente
registre el prolapso durante el esfuerzo en cm por encima
o por debajo del himen. Registre la posición utilizada
porque puede afectar la reproducibilidad de la medición.
Puede ser necesaria una posición erguida para reproducir
la extensión del prolapso que molesta al paciente (Visco et
al 2003).
• Explicar la justificación del EMSP en la prevención y el
tratamiento del prolapso.
• Después de una instrucción detallada sobre cómo realizar una
contracción PFM correcta, verifique la capacidad de contracción.
• Evalúe la fuerza y la capacidad de PFM para elevar el piso
pélvico.
• Implementar medidas de resultado para medir el efecto de la
intervención para los síntomas de POP. Resultado sugerido
REFERENCIAS
Balmforth J, Bidmead J, Cardozo L et al 2004 Subiendo el tono: una
estudio observacional prospectivo que evalúa el efecto del entrenamiento
de los músculos del suelo pélvico sobre la movilidad del cuello de la vejiga y
la mejora asociada en la incontinencia urinaria de esfuerzo [resumen 111].
Neurourología y Urodinámica 23(5):553–554
Barber MD, Kuchibhatla MN, Pieper CF et al 2001 Psicométrico
evaluación de 2 instrumentos integrales de calidad de vida específicos
de la condición para mujeres con trastornos del piso pélvico. American
Journal of Obstetrics and Gynecology 185(6):1388–1395 Berglas B,
Rubin IC 1953 Estudio de las estructuras de apoyo del
útero por miografía del elevador. Cirugía, Ginecología y Obstetricia
97:677–692
Bernstein I 1997 Los músculos del suelo pélvico [tesis]. Universidad de
Copenhague
Bidmead J, Cardozo L 2001 Preparación para la cirugía. En: Cardozo L,
Staskin D (eds) Libro de texto de urología femenina y uroginecología. Isis
Medical Media, Londres, págs. 469–478
Bø K 2004 El entrenamiento de los músculos del suelo pélvico es eficaz en el tratamiento de
incontinencia urinaria de esfuerzo femenina, pero ¿cómo
funciona? Revista Internacional de Uroginecología y Disfunción
del Piso Pélvico 15(2):76–84
Brubaker L, Bump RC, Jacquetin B et al 2002 Prolapso de órganos pélvicos.
En: Abrams P, Cardozo L, Khoury S et al (eds) Incontinence, 2nd edn.
Publicación de salud, Plymouth, págs. 243–266
Bump RC, Norton PA 1998 Epidemiología e historia natural de
disfunción del suelo pélvico. Clínicas de Obstetricia y Ginecología de
América del Norte 25(4):723–746
Carey MP, Dwyer PL 2001 Prolapso genital: vaginal versus
vía abdominal de reparación. Opinión actual en obstetricia y
ginecología 13(5):499–505
Clark AL, Gregory T, Smith VJ et al 2003 Evaluación epidemiológica
de reoperación por prolapso de órganos pélvicos e incontinencia urinaria
tratados quirúrgicamente. Revista estadounidense de obstetricia y
ginecología 189 (5): 1261–1267
Clemons J, Aguilar V, Tillinghast T et al 2004 Satisfacción del paciente
y cambios en el prolapso y los síntomas urinarios en mujeres a las
que se les colocó con éxito un pesario para órganos pélvicos
Prolapso de órganos pélvicos247
las medidas para la calidad de vida del POP y la angustia/molestias
de los síntomas podrían incluir:
– la calidad de vida del prolapso (P-QoL) (Digesu et al
2005);
– el Inventario de malestar del suelo pélvico (PFDI) (Barber et
al 2001);
– el Cuestionario de Impacto del Piso Pélvico (PFIQ)
(Barber et al 2001);
– el Inventario de sufrimiento urogenital (Shumaker et al
1994);
– síntomas y molestias en POP (Mouritsen & Larsen
2003).
• Siga las recomendaciones clínicas de EMSP para la IUE y las
modificaciones del estilo de vida que puedan ser relevantes
para cada mujer.
• Si no se reduce la gravedad del prolapso ni los síntomas molestan
después de 3 meses de entrenamiento supervisado, vuelva a
consultar al ginecólogo para un tratamiento adicional.
prolapso. Revista estadounidense de obstetricia y ginecología
190: 1025–1029
Davila GW 1996 Prolapso vaginal: manejo con tratamiento no quirúrgico
tecnicas Postgraduate Medicine 99(4):171–185 DeLancey JO 1993
Anatomía y biomecánica del prolapso genital.
Clinical Obstetrics and Gynecology 36(4):897–909
DeLancey JO, Hurd WW 1998 Tamaño del hiato urogenital
en los músculos elevadores del ano en mujeres normales y mujeres
con prolapso de órganos pélvicos. Obstetricia y Ginecología
91(3):364–368
DeLancey JOL, Kearney R, Umek W et al 2003 Músculo elevador del ano
estructura y función en mujeres con prolapso en comparación con
mujeres con soporte normal. Neurourología y Urodinámica 22(5):542–
543
Digesu GA, Khullar V, Cardozo L et al 2005 P-QOL: un
cuestionario para evaluar los síntomas y la calidad de vida de las
mujeres con prolapso urogenital. Revista Internacional de
Uroginecología y Disfunción del Piso Pélvico 16(3):176–181
Frawley HC, Galea MP, Phillips BA 2005 Encuesta de clínica
práctica: fisioterapia pre y postoperatoria para cirugía pélvica.
Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 84:412– 418
Ghetti C, Gregory WT, Edwards SR et al 2005 Gravedad de la pelvis
prolapso de órganos asociado con mediciones de la función del suelo
pélvico. Revista Internacional de Uroginecología y Disfunción del Piso
Pélvico 16(6):432–436
Gosling JA 1996 La estructura del cuello de la vejiga, la uretra y
suelo pélvico en relación con la continencia urinaria femenina.
International Urogynecology Journal 7(4):177–178 Hagen S, Stark
D, Cattermole D 2004a A Todo el Reino Unido
estudio de la práctica de la fisioterapia en el tratamiento del prolapso de
órganos pélvicos. Fisioterapia 90:19–26
Hagen S, Stark D, Maher C et al 2004b Manejo conservador de
Prolapso de órganos pélvicos en mujeres. Base de datos Cochrane
de revisiones sistemáticas (2): CD003882
Hahn I, Myrhage R 1999 Bekkenbotten. Bygnad, funktion och
entrenando AnaKomp AB, Gotemburgo, Suecia, pág. 39

Dolor pélvico
INTRODUCCIÓN
Helena Frawley y la Dra. Wendy Bower
DEFINICIONES Y CLASIFICACIÓN DE
DIFERENTES FORMAS
El dolor pélvico crónico se ha definido como “dolor no
maligno percibido en estructuras relacionadas con la pelvis
de hombres o mujeres. En el caso de dolor nociceptivo
documentado que se vuelve crónico, el dolor debe haber sido
continuo o recurrente durante al menos 6 meses. Si se
documentan mecanismos de dolor no agudos, entonces el
dolor puede considerarse crónico independientemente del
período de tiempo. En todos los casos, puede haber
consecuencias cognitivas, conductuales y sociales negativas
asociadas' (Fall et al 2004).
Esta definición forma la base del sistema de clasificación
ilustrado en la Tabla 9.12. El síndrome de dolor pélvico tiene
una definición separada, propuesta por Abrams et al (2002) y
adoptada por Fall et al (2004) como "la aparición de dolor
pélvico episódico persistente o recurrente asociado con
síntomas sugestivos de dolor del tracto urinario inferior,
sexual, intestinal o ginecológico". disfunción. No hay
infección comprobada u otra patología evidente'.
Parte de la complejidad del dolor pélvico es que puede ser
difuso y sentirse en más de un área, por lo tanto, la descripción
del dolor pélvico siempre debe especificar la ubicación, la
duración, la patología identificable y otras comorbilidades
pélvicas relevantes (Williams et al 2004). El dolor pélvico puede
informarse en la pared abdominal anterior por debajo del nivel
del ombligo, la columna vertebral desde T10 (inervación de
ovarios y testículos) o T12 (inervación de las estructuras
musculoesqueléticas pélvicas) hasta S5, el perineo y todos los
órganos externos e internos. tejidos internos dentro de estas
zonas de referencia.
El dolor pélvico se puede subclasificar en síndromes de
dolor pélvico de origen muscular, que incluyen el síndrome
de dolor perineal (Abrams et al 2002, Fall et al 2004) y el
síndrome de dolor de los músculos del suelo pélvico (PFM),
este último definido como "la aparición de Dolor episódico
recurrente del piso pélvico con puntos gatillo asociados que
está relacionado con el ciclo de la micción o
Dolor pélvico249
asociado con síntomas sugestivos de tracto urinario
inferior o disfunción sexual. No hay infección
comprobada u otra patología obvia' (Fall et al 2004).
Se ha postulado que el dolor del piso pélvico surge de
espasmos o tensión en uno o más de los músculos pélvicos
(elevador del ano, coccígeo, piriforme) y/o dolor referido en
sus inserciones en el sacro, coxis, tuberosidades isquiáticas o
ramas púbicas ( Howard 2000a).
La disfunción sexual y el dolor son dos síntomas de la
disfunción del PFM (Messelink et al 2005). El dolor pélvico de
origen PFM se ha etiquetado de diversas formas como
coccigodinia (De Andres & Chaves 2003, Thiele 1937),
síndrome del elevador (espasmo) (McGivney & Cleveland
1965, Smith 1959), mialgia por tensión del suelo pélvico
(Sinaki et al 1977), espasticidad del piso pélvico (Kuijpers &
Bleijenberg 1985) disinergia del esfínter anal/uretral
(Whitehead 1996), vaginismo (Masters & Johnson 1970) y piso
pélvico acortado (FitzGerald & Kotarinos 2003).
Este capítulo considera el dolor pélvico y/o la disfunción
relacionada que se origina (o se considera que se origina) en el
PFM (y sus uniones óseas, fascia y ligamentos), incluidas las capas
profunda (levator ani) y superficial (músculo perineal). La
disfunción puede provenir principalmente del PFM, ser
secundaria a cambios viscerales (tracto urinario inferior, tracto
reproductivo o anorrecto), o ser referida desde otras estructuras
pélvicas somáticas (cutáneas y musculares). A menudo es difícil
diagnosticar diferencialmente el dolor que se origina en las
estructuras musculares profundas del que emana de las
estructuras viscerales porque los síntomas suelen ser similares
debido a la proximidad anatómica y la inervación compartida, por
lo que el dolor se puede percibir en cualquier ubicación (Perry
2003).
NEUROANATOMÍA
Las estructuras del PFM reciben inervación somática del nervio
pudendo (S2-S4) y las raíces nerviosas sacras (S3-S5) (Barber et al
2002). Las vísceras pélvicas están inervadas por neuronas
eferentes parasimpáticas que surgen de la columna celular
intermediolateral en los niveles espinales S2–S4 (Rogers 1998). El
dolor de las vísceras se transmite a través del plexo hipogástrico
inferior y hacia adelante a través de los nervios hipogástrico,
esplácnico pélvico o esplácnico sacro. La información nociceptiva
también puede viajar con
 250DISFUNCIÓN DEL SUELO PÉLVICO Y FISIOTERAPIA BASADA EN EVIDENCIA
Tabla 9.12Clasificación de los síndromes de dolor pélvico crónico. Reimpreso de Fall et al 2004, con permiso

Crónico Pélvico urológico Síndrome de vejiga dolorosa Cistitis intersticial

dolor pélvico dolor Síndrome de dolor uretral
(nuevo síndrome Síndrome de dolor en el pene (nueva definición) Síndrome
definición) de dolor en la próstata (Adaptado de NIH) Síndrome de dolor
en el escroto Síndrome de dolor testicular (nueva definición)
Síndrome de dolor posvasectomía (nueva definición)
Síndrome de dolor epididimario (nueva definición)

Ginecológico Síndrome de dolor asociado a endometriosis Síndrome de dolor vulvar generalizado (ISSVD 1999)
(nueva definición) Dolor vulvar localizado Síndrome de dolor vestibular
Síndrome de dolor vaginal síndrome (ISSVD (ISSVD 1999)
Síndrome de dolor vulvar 1999) Síndrome de dolor del clítoris
(ISSVD 1999)
anorrectal Proctalgia fugaz
Síndrome de dolor anorrectal (nueva definición)
Anismo

Neurológico Síndrome de dolor pudendo (nueva definición)

Muscular Síndrome de dolor perineal

Síndrome de dolor muscular del piso pélvico (nueva definición)

Bien definido urológico Cistitis infecciosa

condiciones prostatitis infecciosa
que producen uretritis infecciosa
dolor, ejemplos Orquiepididimitis infecciosa
incluir: Ginecológico endometriosis

anorrectal proctitis
Hemorroides
Fisura anal
Neurológico Neuropatía del pudendo
Patología de la médula espinal sacra

Otro Vascular
Cutáneo
Psiquiátrico
 Dolor pélvico251

los vasos ováricos o la arteria rectal superior. Para una
explicación más detallada de la neuroanatomía y la
neurobiología de la pelvis, véase el cap. 4.
PREVALENCIA E INCIDENCIA
las razones por las que el dolor se mantendría de forma
crónica en el PFM no están claras. Parece necesario mirar
más allá del PFM de forma aislada y considerar las
interrelaciones con las vísceras cercanas y el control
neural periférico y central único y complejo que influye
en esta región, como se muestra en la figura 9.23.

Se desconoce la verdadera prevalencia e incidencia del síndrome Tono muscular anormal

de dolor PFM solo o coexistiendo con otras afecciones de dolor
pélvico crónico. Se ha estimado que la prevalencia del dolor
pélvico crónico de etiología multisistémica (visceral, somática,
psiconeurológica) es del 3,8% de todas las mujeres (Howard 2003)
o del 14,7% de las mujeres de 18 a 50 años (Mathias et al 1996).
Las estimaciones de prevalencia de los síndromes de dolor
pélvico que se superponen con el síndrome de dolor PFM pueden
ser indicativas de la prevalencia del dolor PFM. Se ha informado
que el vaginismo, por ejemplo, afecta hasta al 21% de las mujeres
menores de 30 años (Laumann et al 1999). Jamieson y Steege
(1996) encontraron cifras de prevalencia más altas en su estudio
de mujeres de 18 a 45 años de edad, con un 90 % de
dismenorrea, un 46 % de dispareunia, un 39 % de dolor pélvico y
un 12 % de síndrome del intestino irritable.
ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA
El dolor agudo del PFM puede deberse a un ejercicio excesivo o al
que no se está acostumbrado (DeLancey et al 1993), pero el
En la figura 9.24 se presenta una explicación fisiológica y
mecánica del tono muscular. Aquí, el tono muscular tiene dos
componentes: el componente viscoelástico, que es independiente
de la actividad nerviosa, y el componente contráctil, que es
causado por la activación de las unidades motoras. Es posible que
las anormalidades tanto del componente viscoelástico como del
contráctil puedan contribuir a la anormalidad en la tensión del
PFM. Otros términos que denotan tensión muscular relacionada
con el dolor muscular incluyen espasmos y calambres. No existe
una definición generalmente aceptada del término "espasmo" y
no hay consenso sobre cómo diferenciar las contracciones
musculares severas de los calambres, la tensión muscular crónica
o el espasmo.
Mense et al (2001, p. 111) ofrecen la siguiente definición
de espasmo muscular: 'actividad electromiográfica (EMG) que
no está bajo control voluntario y no depende de la postura.
Puede o no ser doloroso'. Sin embargo, si la contracción es
dolorosa, a menudo se le llama "calambre". Reissing et al
(2004, p. 9) utilizaron una definición de trabajo de espasmo
en su estudio del vaginismo como 'un

Visceral Visceral
disfunción: disfunción:
vejiga anorrecto

Dolor pélvico
Referencia somática:
Disfunción sexual:
– músculos pélvicos
– dispareunia
– articulaciones pélvicas
perineal
– vaginismo
– tejidos blandos pélvicos
dolor de PFM
dolor
síndrome
síndrome

tensión alterada
Ginecológico
– PFM profundo
trastorno
– PFM superficial

Centros superiores:

- aprendizaje

– adaptación ambiental
- sistema límbico

Figura 9.23 Posibles factores que contribuyen a la etiología del dolor muscular del suelo pélvico.
252DISFUNCIÓN DEL SUELO PÉLVICO Y FISIOTERAPIA BASADA EN EVIDENCIA

Tono muscular
(tono general)

Viscoelástico Contractible
(tono específico) actividad

Elástico Viscoelástico contractura electrogénico electrogénico

rigidez rigidez (sin EMG espasmo contracción
actividad (patológico) (normal)

Figura 9.24Relación entre los términos comúnmente usados para caracterizar la tensión muscular: tono, rigidez, contractura y
espasmo (Reimpreso de Mense et al 2001, con autorización).

Figura 9.25Terminología utilizada para

Anormal – poco activo Normal Anormal - hiperactivo
describir la actividad muscular del suelo
pélvico normal y anormal.
Disminuidodescansando Tono de reposo normal Aumentódescansando

tono, disminuido de GFP tono, aumentado

actividad contráctil, actividad contráctil,
mayor relajación: contráctil normal Disminución de la relajación:

PFM hipoactivo / hipotónico actividad de PFM

hiperactivo / hipertónico /
tono alto / PFM acortado

Relajación normal
de GFP

contracción involuntaria de algunos o todos los PFM que
impide el examen '.
Se han utilizado varios términos para denotar un tono
anormal de PFM o una actividad relacionada con los síndromes
de dolor de PFM. Estos aparecen en la figura 9.25. Este capítulo
adoptará el término recomendado por la Sociedad Internacional
de Continencia (ICS) "PFM hiperactiva" (Messelink et al 2005) para
denotar una condición en la que el tono de reposo del PFM puede
estar elevado, la actividad contráctil (voluntaria o involuntaria) del
PFM puede puede aumentarse o puede reducirse el control de
relajación.
No todos los autores están de acuerdo con el presunto
vínculo causal entre el dolor y la hiperactividad del PFM.
Mense et al (2001) citaron estudios clínicos y fisiológicos que
indican que el dolor muscular tiende a inhibir, no a facilitar, la
actividad contráctil voluntaria y refleja del mismo músculo.
Estos autores reconocen que un espasmo suficiente puede
causar dolor, pero algo diferente al dolor muscular está
causando el espasmo. Podría ser que la presencia de puntos
gatillo dentro de un músculo contribuya a los hallazgos
palpables, el dolor y el grado variable de espasmo medido en
el músculo.
Dolor e hiperactividad muscular del suelo pélvico
No se ha establecido claramente si el dolor en el PFM
provoca la hiperactividad o si la hiperactividad provoca el
dolor. A pesar de esto, se han postulado varios factores
para potenciar la hiperactividad y el dolor del PFM,
incluidos los siguientes:
• sobrecarga del músculo esquelético: repetitiva o sostenida
(Everaert et al 2001);
• anclaje de la fascia que recubre el músculo esquelético;
• puntos gatillo (ver más abajo);
• inflamación local (Segura et al 1979);
• infección (Chung et al 2001);
• trauma (Butrick 2000);
• cirugía pélvica (Zermann et al 1998);
• condiciones psicosomáticas (Pauls & Berman 2002);
• alteraciones en el control neural (Butrick 2003, Perry
2003, Zermann et al 1999, 2001a, 2001b):
– enrollamiento de la médula espinal, hiperalgesia;
– convergencia en el asta dorsal, upregulation,
sensibilización central;

– neuronas dicotómicas;
– aumento de neurotransmisores excitotóxicos;
– comunicación cruzada entre estructuras viscerales y
somáticas.
Relación del dolor PFM y los puntos gatillo
miofasciales
Varios autores han relacionado el dolor del PFM con el síndrome
de dolor miofascial (Butrick 2000, Howard 2003). Un síndrome de
dolor miofascial es un síndrome de dolor regional caracterizado
por la presencia de puntos gatillo miofasciales (Mense et al 2001).
Las características clínicas de los puntos gatillo incluyen:
• sensibilidad localizada en un nódulo que es parte de una banda
palpablemente tensa de fibras musculares;
• reconocimiento paciente del dolor que provoca la presión
sobre el punto sensible;
• referencia del dolor en un patrón que es característico de ese
músculo;
• una respuesta de contracción local;
• limitación dolorosa del rango de movimiento activo y
pasivo;
• algo de debilidad en ese músculo.
Las regiones de dolor referido causadas por puntos
gatillo en los músculos elevadores del ano y perineales
incluyen el cóccix, el área anal, la parte inferior del sacro y
las estructuras genitales (Travell & Simons 1992). No
existe una etiología generalmente aceptada para el
síndrome de dolor miofascial. Se propone que los
eventos de macrotrauma o microtrauma pueden alterar
el músculo normal o debilitado a través de una lesión
muscular o una contracción muscular sostenida, lo que
lleva a puntos gatillo y síndrome de dolor miofascial. Los
signos y síntomas de los síndromes de dolor miofascial se
parecen a los de otras entidades musculoesqueléticas,
por lo que el diagnóstico diferencial puede ser difícil. En
hasta el 88% de las pacientes con dolor pélvico, estos
puntos gatillo pueden identificarse dentro del grupo PFM
y también en la pared abdominal y la cintura escapular
(FitzGerald & Kotarinos 2003).
Impacto de un PFM hiperactivo en la función de la
vejiga y el intestino y la actividad sexual
El efecto de la hiperactividad de PFM en el tracto urinario es
dinámico. Los síntomas incluyen vacilación o dificultad para
iniciar una micción, flujo de orina lento o intermitente, dolor con
la micción, cantidad significativa de orina residual posmiccional,
urgencia, polaquiuria e hiperalgesia del esfínter uretral (Meadows
1999, Weiss 2001, Zermann et al 1999). Un número significativo
de pacientes también tienen un diagnóstico de cistitis intersticial
(FitzGerald & Kotarinos 2003).
Dolor pélvico253
La obstrucción funcional para completar el vaciado de la
vejiga asociada con la falta de relajación del PFM genera un
aumento de las presiones del detrusor (Yeung 2001). Se activa
más actividad de PFM en un esfuerzo por evitar un aumento
adicional de la presión del detrusor. Finalmente, el reflejo de la
micción se desestabiliza durante el llenado de la vejiga, lo que se
evidencia en la investigación urodinámica como una vejiga
hiperactiva y en un gráfico de frecuencia-volumen como
micciones frecuentes de bajo volumen. La contracción del
músculo del piso pélvico es un método común para inhibir la
urgencia, pero en pacientes con hiperactividad del PFM es
probable que se genere poca presión adicional porque el músculo
está en su rango acortado. Es probable que la prescripción de
ejercicios de PFM para aumentar la presión de cierre de la uretra
y maximizar la inhibición del detrusor sea inapropiada porque
puede exacerbar tanto el dolor como el desequilibrio muscular.
Los pacientes con hiperactividad de PFM perciben una
plenitud perineal adecuada y una urgencia fecal, pero tienen
problemas para defecar. Hay retraso en el inicio de la evacuación,
duración prolongada del paso de las heces y vaciado incompleto
del recto en comparación con los sujetos de control (Halligan et al
1995). Se observan ángulos de tensión más pequeños y agudos
en pacientes sintomáticos que en los intentos normales de
defecación, una consecuencia directa de una PFM lenta o que no
se relaja (Kuijpers & Bleijenberg 1985, Lee et al 1994). Como
consecuencia, la defecación puede ser dolorosa y mecánicamente
difícil, a menudo requiriendo asistencia externa (Bleijenberg &
Kuijpers 1987). El estreñimiento es común en pacientes con
hiperactividad del PFM y puede precipitar más patología
anorrectal, como fisuras anales y hemorroides. La manometría
anal indica lecturas esencialmente normales tanto para la presión
de reposo como de contracción (Halligan et al 1995). Sin
embargo, al hacer fuerza no hay un descenso perineal obvio y
una marcada actividad EMG en lugar de relajación en el
puborrectal y el esfínter anal externo (Bleijenberg & Kuijpers
1987).
La hiperactividad de los músculos del piso pélvico se ha
asociado con dolor vaginal y sexual y, por lo tanto, con una
actividad o disfunción sexual deteriorada.
Prevención
Hasta la fecha no se han encontrado estudios que aborden la
prevención del dolor o la hiperactividad del PFM.
Resumen
El dolor de los músculos del piso pélvico y/o la hiperactividad
del PFM son condiciones prevalentes y complejas que
presentan un desafío para el médico y el investigador. La
afección o el síntoma exactos que se abordan deben
describirse con precisión, reconociendo que comúnmente se
superponen con otros síndromes de dolor pélvico. Poco se
sabe sobre la etiología y la fisiopatología de la PFM.
254DISFUNCIÓN DEL SUELO PÉLVICO Y FISIOTERAPIA BASADA EN EVIDENCIA
síndrome de dolor Se requieren más estudios para abordar los
mecanismos básicos del dolor y/o la hiperactividad de la PFM, y
para informar una terapia eficaz.
EVALUACIÓN DEL DOLOR E
HIPERACTIVIDAD DEL PFM
No existen pautas clínicas ampliamente aceptadas sobre la
evaluación de los síndromes de dolor pélvico que se originan
específicamente en el PFM, aunque se encuentran
disponibles varios resúmenes de la práctica clínica (FitzGerald
& Kotarinos 2003, Howard 2000b, 2003, Howard & El-Minawi
2000, Shelly et al 2002) . No se conocen escalas de evaluación
ni medidas de resultado psicométricas que se hayan probado
específicamente para el dolor/sobreactividad de la PFM. Es
deseable que cualquier aspecto de la disfunción de la PFM se
evalúe utilizando medidas de resultado válidas, confiables y
receptivas.
Las técnicas de evaluación y las medidas de resultado
utilizadas en los estudios que evalúan el dolor pélvico (y el efecto
de la intervención) con frecuencia se toman de otros campos del
dolor crónico o dominios de continencia, y los adaptan para que
las medidas sean relevantes para los síntomas que se presentan.
Las escalas de dolor comúnmente utilizadas en la evaluación de la
GSP incluyen la escala analógica visual (Wallerstein 1984) y el
Cuestionario de dolor de McGill (Melzack 1975). Una escala
propuesta por Marinoff y Tuner (1991) para la dispareunia
combina una calificación subjetiva del dolor y una limitación
funcional, pero no se ha evaluado psicométricamente.
La historia subjetiva y la evaluación física objetiva del
dolor de la PFM deben ser integrales y relevantes para los
síntomas de presentación, teniendo en cuenta la coexistencia
de posiblemente uno o varios otros síndromes de dolor
pélvico. Se debe realizar una historia biopsicosocial
minuciosa. El componente psicosocial puede requerir aportes
multidisciplinarios, especialmente con respecto a la
depresión, que es uno de varios predictores de la intensidad
del dolor en mujeres con dolor pélvico crónico y es un
indicador significativo de la respuesta al tratamiento (Howard
2003). Dado que el dolor suele ser el síntoma predominante,
una historia completa del dolor debe incluir el sitio del dolor
confirmado por un diagrama del dolor, la duración del dolor,
la naturaleza del inicio o el evento desencadenante, las
características del dolor y la respuesta del dolor a la actividad
y los síntomas asociados ( Hopwood 2000). Se ha informado
que el dolor de un PFM acortado puede percibirse como
dolor o calambres en la región coxígea o como una sensación
de pesadez en la vagina o el recto (FitzGerald & Kotarinos
2003, Meadows 1999, Shelly et al 2002) y a menudo se
exacerba después de actividades que estiran el PFM (Segura
et al 1979) y al sentarse (Markwell 1998). Algunas pacientes
informan sensibilidad inespecífica o dolor referido en el
perineo o los labios (Schmidt & Vapnek 1991).
Tanto el dolor como la actividad de la PFM deben
evaluarse específicamente. Si no se puede identificar ninguna
anomalía en el PFM que sea responsable del dolor y los
síntomas no se pueden reproducir clínicamente, la
evaluación debe expandirse a las estructuras que pueden
referir el dolor al PFM. Estos incluyen músculos cercanos,
articulaciones, vísceras y el sistema nervioso central. Se ha
dicho que 'el músculo en el que se localiza el dolor y la
sensibilidad a menudo sirve solo como punto de partida para
encontrar la fuente del dolor' (Mense et al 2001, p. 84).
Se puede recopilar mucha información mediante una evaluación
objetiva, pero la validez, la confiabilidad, la capacidad de respuesta y la
generalización de esta información están limitadas por la falta de
datos normativos, especialmente en sujetos con dolor/hiperactividad
de PFM. A pesar de esto, la información que se recopila mediante una
evaluación cuidadosa es de gran utilidad clínica y puede abrir el
camino hacia el desarrollo de herramientas de evaluación sólidas y
valores normativos de la actividad de PFM. La observación básica de la
GFP y la evaluación objetiva deben realizarse como se describe en las
páginas 50–55.
En la valoración de una paciente con dolor pélvico, se
pone especial énfasis en el tono muscular en reposo, la
actividad contráctil, la capacidad de relajación y la presencia
de dolor. Un examen sensible y cuidadoso es vital. Un
proceso sugerido para obtener información útil en la
evaluación física es el siguiente.
1.Inspeccione visualmente el perineo en reposo. El hiato
genital puede parecer pequeño y el cuerpo perineal
desplazado anteriormente si los PFM están en una
posición más corta.
2.Observe la contracción, la relajación y el pujo del PFM. El
movimiento asociado con la contracción del PFM puede
estar ausente debido a un nivel elevado de tono en
reposo, o mostrar un cambio obvio en el patrón de
reclutamiento, el tiempo y la propiocepción. Se puede
observar una relajación incompleta, anormal
(discordante) o ausente después de intentar la
contracción, o la mujer puede necesitar intentar la
relajación varias veces antes de que desaparezca la
actividad de la PFM. El pujo hacia abajo puede estar
ausente o resultar en un tiraje. Puede notarse fatiga
temprana. Al intentar localizar y aislar una contracción
del MSP, se observa con frecuencia actividad muscular
accesoria en los músculos de los muslos, las caderas, las
nalgas y el tórax. Puede ser útil notar la presencia o
ausencia de tiraje del PFM con una tos voluntaria,
aunque esto es difícil de medir objetivamente.
3.Compruebe la sensibilidad/integridad neurológica: el
reflejo del guiño anal puede estar ausente debido a un
PFM ya contraído.
4.Palpe los tejidos externos, los sitios de posible referencia
del dolor y el perineo. Palpación de lo externo

los genitales y el perineo es sistemático y considera la calidad
del tejido, la sensibilidad, la temperatura y la sensibilidad. El
engrosamiento de los tejidos conectivos subcutáneos
alrededor de los puntos gatillo perineales o suprapúbicos, o
sus regiones de referencia del dolor, puede identificarse a la
palpación como una alteración del volumen, el contorno, la
elasticidad y la temperatura del tejido, junto con una
variación en el color (FitzGerald y Kotarinos 2003). Los
posibles sitios de referencia, como el abdomen, pueden
volverse hiperalgésicos y mostrar cambios tróficos como
edema, flujo sanguíneo alterado, engrosamiento subcutáneo
o atrofia muscular. Se ha informado sobre un dispositivo que
evalúa la sensibilidad al tacto ligero en mujeres con dolor
urogenital (Pukall et al 2004) y es confiable en la evaluación
del dolor vestibular.
5.Palpar la vagina/recto interno. Este examen siempre
debe realizarse con mucha delicadeza, con un solo
dedo bien lubricado. Se sabe que existe una mayor
prevalencia de abuso sexual previo entre pacientes
con trastornos funcionales en comparación con
pacientes con enfermedades orgánicas (Jacob y
DeNardis 1998), siendo los síntomas genitourinarios
una de las quejas somáticas más comunes (Drossman
1994). Los médicos deben ser conscientes de esta
asociación al evaluar a las mujeres con dolor pélvico.
El clínico debe evaluar:
– Presence of pain. Identify and record site, nature
and whether it is localized or diffuse. The aim is to
reproduce the patient’s pain, at a mild intensity
only. Severity of pain can be rated on a visual
analogue scale. A five-point scale has been
reported (Whitmore et al 1998), but there are no
reports on the validity of this scale as a scoring
system for PFM tenderness, but it has been used in
a clinical trial (Oyama et al 2004).
– Tonificación muscular del suelo pélvico. Mense et al (2001)
sugieren una definición cualitativa del tono muscular,
determinada por la distensibilidad (compresibilidad) de un
músculo. Esto se evalúa presionando un dedo en el vientre
del músculo para determinar qué tan fácilmente se muele
y qué tan 'elástico' es. La rigidez y la elasticidad se evalúan
de acuerdo con la facilidad de indentación del músculo y el
regreso a su forma original. No se ha probado la validez de
este método de evaluación con respecto al PFM. Otras
escalas que se informó que son relevantes para el PFM
aún deben someterse a pruebas de validez y/o
confiabilidad (Devreese et al 2004, Hetrick et al 2003,
Lamont 1978, Reissing et al 2004).
– Actividad contráctil muscular. La interpretación de las
mediciones obtenidas está limitada por la falta de datos
normativos, sin embargo, varias herramientas pueden
aportar información sobre la contracción de PFM:
Dolor pélvico255
° Palpación digital. Véase el Capítulo 5, pág. 51, con par-
especial énfasis en los aspectos cualitativos de la
contractilidad, simetría y coordinación del PFM. En la
evaluación se puede utilizar la palpación per
vaginum o per rectum.
° Electromiografía de superficie (sEMG). Desde el
definición anterior de tono muscular, se deduce que el
espasmo muscular puede medirse mediante la actividad
EMG, siempre que se hayan identificado otras fuentes
no contráctiles de rigidez muscular. Aunque algunos
estudios han informado una buena confiabilidad y
previsibilidad de diferentes condiciones de PFM
utilizando la evaluación de sEMG (Glazer et al 1999),
otros estudios han encontrado que sEMG no es
diagnóstico de la condición ni concuerda con los
hallazgos de palpación de espasmo per vaginum o
aumento del tono de PFM (Engman et al. al 2004,
Reissing et al 2004, van der Velde & Everaerd 1999). La
EMG de superficie también se puede usar por recto o
mediante electrodos adheridos a la piel perianal.
° Manometría. Informes sobre el uso de vaginal
la manometría en la evaluación del dolor o la
hiperactividad de la MSP son escasas. Un estudio usó la
manometría vaginal para detectar la "hipertonicidad"
del PFM (Jarvis et al 2004). Estos autores definieron la
hipertonicidad como una presión vaginal en reposo
superior a 40 cmH2O. Este grupo de autores también
informó un estudio de caso de una paciente con dolor
pélvico debido a PFM doloroso e hiperactivo,
nuevamente utilizando la manometría vaginal como
herramienta de evaluación y medida de resultado
(Thomson et al 2005). La manometría anal se ha usado
con más frecuencia que la manometría vaginal, como
era de esperar para estudios que evalúan la actividad
del esfínter anal en sujetos con disinergia del suelo
pélvico (PFD) y dolor anorrectal (síndrome del elevador
del ano y proctalgia fugaz) (Palsson et al 2004).
° Ultrasonido transperineal y transabdominal.
No se han encontrado estudios que utilicen la ecografía en
tiempo real como herramienta de evaluación en pacientes
con dolor o hiperactividad de la PFM.
– Espasmo. El espasmo muscular del piso pélvico puede estar
presente durante el examen y puede estar asociado con
dolor. Reissing et al (2004, p. 9) describen el espasmo que
ocurre durante la palpación digital como: 'una contracción
muscular prolongada que no se alivia con la tranquilidad'.
Sin embargo, esta descripción no es una terminología
estandarizada. El espasmo puede ser invocado por un
examen vigoroso; por lo tanto, es primordial evaluar el
PFM con cuidado. El espasmo puede ocurrir
involuntariamente o ser provocado por un intento
voluntario de contracción del PFM y, por lo tanto, anular el
intento voluntario.
256DISFUNCIÓN DEL SUELO PÉLVICO Y FISIOTERAPIA BASADA EN EVIDENCIA

– Relajación del PFM. La relajación de PFM se ha definido comió (Siddall & Cousins 2004). Esto puede incorporar
como la disminución o terminación de la contracción de una evaluación psicológica y/o psicosexual y debe ser
PFM (Messelink et al 2005) y siempre se prueba después realizado por una persona debidamente capacitada.
de una contracción. La escala de calificación cualitativa
propuesta por la ICS tiene tres niveles: ausente, parcial y
completa. Hasta la fecha, esta escala no ha sido probada
para validez ni confiabilidad. Otra escala para la relajación
MEDIDAS DE RESULTADO
del PFM se describe como 3 para relajación activa (buena)
No existen pautas actuales para la selección de medidas de
después de la contracción activa, 2 denota músculo
resultado apropiadas para la evaluación y el tratamiento de
hipertónico con relajación temporal después de la
pacientes con dolor o hiperactividad de PFM. Debido a la
elongación y 1 indica un músculo espástico, incapaz de
naturaleza heterogénea de las presentaciones de los síndromes
relajarse incluso después de la elongación pasiva (De
de dolor PFM, la selección de medidas de resultado puede estar
Ridder et al 1998) . Se ha informado que esta escala es
guiada por perspectivas viscerales o somáticas. Por lo tanto, se
confiable en una población de pacientes con esclerosis
pueden seguir las pautas de la ICS (Lose et al 2001) o las pautas
múltiple. Se supone que la elongación se logra estirando el
de resultados del dolor crónico (no pélvico), como las
PFM, pero no se ha descrito la técnica para realizar esta
recomendaciones IMMPACT (Turk et al 2003). Los dominios
evaluación.
centrales recomendados para los ensayos clínicos de eficacia y
efectividad del tratamiento del dolor crónico incluyen la medición
Si una evaluación integral del piso pélvico no revela
del dolor, el funcionamiento físico, el funcionamiento emocional,
hiperactividad del PFM ni provoca la reproducción de
las calificaciones de los participantes sobre la mejoría global, los
los síntomas del paciente, la evaluación adicional
síntomas y los eventos adversos, y la disposición de los
debe abordar las estructuras que tienen el potencial
participantes (Turk et al 2003).
de referir el dolor al PFM. Una explicación detallada de
Se ha publicado una selección completa de medidas de
los mecanismos de cómo el dolor se deriva de otros
resultado útiles relevantes para el dolor general y específico
músculos, articulaciones cercanas, vísceras y el
de la enfermedad (vejiga) (Hanno et al 2005). Existen otras
sistema nervioso central está más allá del alcance de
herramientas que incluyen mediciones o preguntas sobre
este capítulo, pero Mense et al (2001) lo abordan de
posibles quejas de dolor relacionadas con PFM (Litwin et al
manera integral. Es común encontrar anomalías y
1999, Rosen et al 2000, Pukall et al 2004). El médico y el
dolor en los músculos obturador interno, psoas,
investigador deben considerar cuidadosamente la idoneidad
glúteos, abdominales y piriforme en pacientes con
de la medida de resultado seleccionada para el paciente o la
dolor PFM (Doggweiler-Wiygul & Wiygul 2002,
población bajo revisión, considerando la confiabilidad, la
FitzGerald & Kotarinos 2003, Hetrick et al 2003, Segura
validez y la capacidad de respuesta al cambio de la
et al 1979, Shelly et al 2002). Es prudente considerar el
herramienta particular que se utiliza. Deben seleccionarse
atrapamiento del nervio pudendo en todos los
resultados que reflejen medidas tanto subjetivas como
pacientes con dolor PFM,
objetivas. Hasta la fecha, no se ha probado específicamente
la aplicabilidad de medidas de resultado a una población con
Se ha destacado la importancia de evaluar más allá de las
dolor/hiperactividad de PFM.
estructuras inmediatas del suelo pélvico la disfunción localizada
en otras estructuras musculoesqueléticas que pueden tener un
impacto en el sistema local (Baker 1993, Brown 2000, Doggweiler-
Wiygul & Wiygul 2002, FitzGerald & Kotarinos 2003, Howard RESUMEN
2000a, Prendergast & Weiss 2003, Shelly et al 2002, Weiss 2001).
Una vez que se ha producido la adaptación neurofisiológica al Se necesita más investigación para determinar hasta qué punto la
dolor local crónico, la médula espinal sacra sensibilizada es disfunción muscular puede provocar o exacerbar el dolor, y hasta
vulnerable e influenciada por otros órganos y músculos que qué punto el dolor y/o la defensa pueden provocar disfunción
convergen en los mismos nervios (convergencia somatovisceral) o muscular. Se requiere con urgencia un consenso con respecto a la
por factores generales que aumentan la sensibilidad nerviosa. La evaluación de la disfunción, ya sea solo dolor, hiperactividad sola
disfunción en otros músculos pélvicos (abdominales, glúteos, o una combinación de ambos. Faltan datos de referencia de la
muslos) puede, por lo tanto, perpetuar el dolor y la disfunción de actividad normal de PFM contra los cuales se pueden comparar
la PFM. las anomalías en la actividad. El desarrollo y la prueba de
Si no se puede identificar ninguna estructura somática o visceral herramientas de evaluación sólidas y medidas de resultado
que contribuya a los síntomas del paciente, es apropiada una facilitarán estudios de intervención bien diseñados y de alta
evaluación adicional del dolor pélvico no orgánico como la calidad para medir el dolor y la hiperactividad de la PFM.
enfermedad primaria o el dolor per se como la enfermedad primaria.

REFERENCIAS
Abrams P, Cardozo L, Fall M et al 2002 La estandarización de
terminología de la función del tracto urinario inferior: informe del
Subcomité de Normalización de la Sociedad Internacional de
Continencia. Revista estadounidense de obstetricia y ginecología
187(1):116–126
Baker PK 1993 Orígenes musculoesqueléticos del dolor pélvico crónico.
Diagnostico y tratamiento. Clínicas de Obstetricia y Ginecología de
América del Norte 20(4):719–742
Barber MD, Bremer RE, Thor KB et al 2002 Inervación del
músculos elevadores del ano femeninos. Revista estadounidense de obstetricia y
ginecología 187 (1): 64–71
Bleijenberg G, Kuijpers HC 1987 Tratamiento de la pelvis espástica
Síndrome del suelo con biorretroalimentación. Enfermedades del Colon y
el Recto 30(2):108–111
Brown JS 2000 Postura incorrecta y dolor pélvico crónico. En: Howard
FM, Perry CP, Carter JE et al (eds) Dolor pélvico: diagnóstico y
manejo. Lippincott Williams & Wilkins, Filadelfia, págs. 363–380
Butrick CW 2000 Micción y defecación discordantes como síntomas
de la disfunción del suelo pélvico. En: Howard FM, Perry CP, Carter
JE et al (eds) Dolor pélvico: diagnóstico y manejo. Lippincott
Williams & Wilkins, Filadelfia, págs. 279–299
Butrick CW 2003 Cistitis intersticial y dolor pélvico crónico: nuevo
conocimientos en neuropatología, diagnóstico y tratamiento.
Obstetricia clínica y ginecología 46(4):811–823
Chung AK, Peters KM, Diokno AC 2001 Epidemiología de la
esfínter urinario disfuncional. En: Corcos J, Schick E (eds) El
esfínter urinario. Marcel Dekker, Nueva York, págs. 183–191
De Andres J, Chaves S 2003 Coccigodinia: una propuesta para una
algoritmo para el tratamiento. Diario del dolor 4 (5): 257–266
De Ridder D, Vermeulen C, De Smet E et al 1998 Evaluación clínica
de la disfunción del suelo pélvico en la esclerosis múltiple: correlatos
urodinámicos y neurológicos. Neurourología y Urodinámica 17(5):537–
542
DeLancey JO, Sampselle CM, Punch MR 1993 Dispareunia de Kegel:
mialgia del elevador del ano causada por sobreesfuerzo. Obstetricia y
Ginecología 82 (4 Pt 2 Supl): 658–659
Devreese A, Staes F, de Weerdt W et al 2004 Evaluación clínica de
función muscular del suelo pélvico en mujeres continentes e
incontinentes. Neurourology and Urodynamics 23(3):190–197
Doggweiler-Wiygul R, Wiygul JP 2002 Cistitis intersticial, pélvica
dolor y la relación con el dolor y la disfunción miofascial: un informe
sobre cuatro pacientes. World Journal of Urology 20(5):310–314
Drossman DA 1994 Abuso físico y sexual y problemas gastrointestinales
enfermedad: ¿cuál es el vínculo? [comentario]. Revista estadounidense de
medicina 97 (2): 105–107
Engman M, Lindehammar H, Wijma B 2004 Superficie
Diagnóstico por electromiografía en mujeres con vaginismo parcial
con o sin vestibulitis vulvar y en mujeres asintomáticas. Journal of
Psychosomatic Obstetrics and Gynecology 25:281–294 Everaert K,
Devulder J, De Muynck M et al 2001 El ciclo del dolor:
implicaciones para el diagnóstico y tratamiento de los síndromes
de dolor pélvico. Revista Internacional de Uroginecología y
Disfunción del Piso Pélvico 12(1):9–14
Fall M, Baranowski AP, Fowler CJ et al 2004 Directrices de la EAU sobre
dolor pélvico crónico. European Urology 46(6):681–689 FitzGerald
MP, Kotarinos R 2003 Rehabilitación de la pelvis corta
piso. I: Antecedentes y evaluación del paciente. International
Urogynecology Journal and Pelvic Floor Dysfunction 14(4):261– 268
Glazer HI, Romanzi L, Polaneczky M 1999 Músculo del suelo pélvico
electromiografía de superficie. Fiabilidad y validez predictiva clínica.
Journal of Reproductive Medicine 44(9):779–782 Halligan S, Bartram
CI, Park HJ et al 1995 Características proctográficas
de anismo. Radiología 197(3):679–682
Dolor pélvico257
Hanno P, Baranowski A, Fall M et al 2005 Síndrome de vejiga dolorosa
(incluida la cistitis intersticial). En: Abrams P, Cardozo L, Khoury S et al
(eds) Incontinence: 3rd edn. Publicación de salud, Plymouth, Reino
Unido, págs. 1455–1520
Hetrick DC, Ciol MA, Rothman I et al 2003 Musculoesquelético
disfunción en hombres con síndrome de dolor pélvico crónico tipo III:
un estudio de casos y controles. Journal of Urology 170(3):828–831
Hopwood MB 2000 Colección de datos históricos. En: Abram SE,
Haddox JD (eds) El manual de la clínica del dolor, 2ª ed. Lippincott
Williams & Wilkins, Filadelfia, págs. 33–36
Howard FM 2000a Síndrome de dolor del suelo pélvico. En: Howard FM,
Perry CP, Carter JE et al (eds) Dolor pélvico: diagnóstico y
manejo. Lippincott Williams & Wilkins, Filadelfia, págs. 429–
432
Howard FM 2000b Examen físico. En: Howard FM, Perry C.
P, Carter JE et al (eds) Dolor pélvico: diagnóstico y manejo.
Lippincott Williams & Wilkins, Filadelfia, págs. 26–42
Howard FM 2003 Dolor pélvico crónico. Obstetricia y Ginecología
101(3):594–611
Howard FM, El-Minawi AM 2000 Tomando una historia. En: Howard
FM, Perry CP, Carter JE et al (eds) Dolor pélvico: diagnóstico y
manejo. Lippincott Williams & Wilkins, Filadelfia, págs. 7–25
Jacob MC, DeNardis MC 1998 Abuso sexual y físico y
dolor pélvico crónico. En: Steege JF, Metzger DA, Levy BS (eds)
Dolor pélvico crónico: un enfoque integrado. WB Saunders
Company, Filadelfia, págs. 13–24
Jamieson DJ, Steege JF 1996 La prevalencia de la dismenorrea,
dispareunia, dolor pélvico y síndrome del intestino irritable en
prácticas de atención primaria. Obstetricia y Ginecología 87(1):55–58
Jarvis SK, Abbott JA, Lenart MB et al 2004 Estudio piloto de
toxina botulínica tipo A en el tratamiento del dolor pélvico crónico
asociado con espasmo de los músculos elevadores del ano. Revista
australiana y neozelandesa de obstetricia y ginecología 44(1):46–50
Kuijpers HC, Bleijenberg G 1985 El síndrome del suelo pélvico espástico.
Una causa de estreñimiento. Enfermedades del Colon y el Recto
28(9):669–672
Lamont JA 1978 Vaginismo. Revista Americana de Obstetricia y
Ginecología 131(6):633–636
Laumann EO, Paik A, Rosen RC 1999 Disfunción sexual en el
Estados Unidos: prevalencia y predictores [ver comentario] [la fe de
erratas aparece en JAMA 1999 281(13):1174]. JAMA 281(6):537–544
Lee HH, Chen SH, Chen DF et al 1994 Evaluación defecográfica
de pacientes con dificultades para defecar. Revista de la Asociación
Médica de Formosa 93 (11–12): 944–949
Litwin MS, McNaughton-Collins M, Fowler FJ Jr et al 1999 El
Índice de síntomas de prostatitis crónica de los Institutos Nacionales de Salud:
desarrollo y validación de una nueva medida de resultado. Red de
Investigación Colaborativa de Prostatitis Crónica. Revista de Urología
162(2):369–375
Lose G, Fantl JA, Victor A et al 2001 Medidas de resultado para la investigación
en mujeres adultas con síntomas de disfunción del tracto urinario
inferior. Comité de Estandarización de la Sociedad Internacional de
Continencia. Acta Obstetrica et Gynecologica Scandinavica
80(11):979–980
Marinoff SC, Turner ML 1991 Síndrome de vestibulitis vulvar: un
visión general. Revista estadounidense de obstetricia y ginecología 165 (4 Pt
2): 1228–1233
Markwell S 1998 Trastornos funcionales del anorrecto y dolor
síndromes. En: Sapsford R, Bullock-Saxton J, Markwell S (eds) Salud de la
mujer: un libro de texto para fisioterapeutas. WB Saunders, Londres,
págs. 357–382
Masters WH, Johnson VE 1970 Inadecuación sexual humana. Poco,
Brown y Compañía, Boston
258DISFUNCIÓN DEL SUELO PÉLVICO Y FISIOTERAPIA BASADA EN EVIDENCIA
Mathias SD, Kuppermann M, Liberman RF et al 1996 Crónico
dolor pélvico: prevalencia, calidad de vida relacionada con la salud y
correlatos económicos. Obstetrics and Gynecology 87(3):321–327
McGivney JQ, Cleveland BR 1965 El síndrome del elevador y su
tratamiento. Revista médica del sur 58: 505–510
Meadows E 1999 Tratamientos para pacientes con dolor pélvico. urológico
Enfermería 19(1):33–35
Melzack R 1975 El cuestionario de dolor de McGill: propiedades principales
y métodos de puntuación. Dolor 1(3):277–299
Mense S, Simons DG, Russell IJ (ed) 2001 Dolor muscular:
comprender su naturaleza, diagnóstico y tratamiento.
Lippincott Williams & Wilkins, Filadelfia
Messelink EJ, Benson JT, Berghmans LCM et al 2005
Terminología de estandarización de la función y disfunción de los músculos del
suelo pélvico: informe del grupo de evaluación clínica del suelo pélvico de la
Sociedad Internacional de Continencia. Neurourología y urodinámica 24:374–
380
Oyama IA, Rejba A, Lukban JC et al 2004 Masaje thiele modificado
como intervención terapéutica para pacientes mujeres con cistitis
intersticial y disfunción del piso pélvico de tono alto. Urología
64(5):862–865
Palsson OS, Heymen S, Whitehead WE 2004 Tratamiento de biorretroalimentación
para los trastornos anorrectales funcionales: una revisión integral de la
eficacia. Psicofisiología aplicada y biorretroalimentación 29(3):153– 174
Pauls RN, Berman JR 2002 Impacto de los trastornos del suelo pélvico y
prolapso en la función y respuesta sexual femenina. Clínicas
Urológicas de América del Norte 29(3):677–683
Perry CP 2003 Neuropatías periféricas y dolor pélvico: diagnóstico y
administración. Clinical Obstetrics and Gynecology 46(4):789–796
Prendergast SA, Weiss JM 2003 Detección de trastornos musculoesqueléticos
Causas del dolor pélvico. Obstetricia clínica y ginecología
46(4):773–782
Pukall CF, Binik YM, Khalife S 2004 Un nuevo instrumento para el dolor
evaluación en el síndrome de vestibulitis vulvar. Revista de terapia
sexual y marital 30 (2): 69–78
Reissing ED, Binik YM, Khalife S et al 2004 Espasmo vaginal, dolor,
y comportamiento: una investigación empírica del diagnóstico de
vaginismo. Archivos de comportamiento sexual 33 (1): 5–17
Rogers RM 1998 Neuroanatomía pélvica básica. En: Steege JF, Metzger
DA, Levy BS (eds) Dolor pélvico crónico: un enfoque integrado. WB
Saunders Company, Filadelfia, págs. 31–58
Rosen R, Brown C, Heiman J et al 2000 La función sexual femenina
Índice (FSFI): un instrumento de autoinforme multidimensional para la
evaluación de la función sexual femenina. Revista de terapia sexual y
marital 26 (2): 191–208
Schmidt RA, Vapnek JM 1991 Comportamiento del suelo pélvico e intersticial
cistitis. Seminarios en Urología 9(2):154–159
Segura JW, Opitz JL, Greene LF 1979 Prostatosis, prostatitis o
¿Mialgia por tensión del suelo pélvico? Journal of Urology 122(2):168–
169 Shelly B, Knight S, King PB et al 2002 Dolor pélvico. En: Laycock J,
Haslam J (eds) Manejo terapéutico de la incontinencia y el dolor
pélvico. Springer–Verlag, Londres, págs. 156–189
Siddall PJ, Cousins MJ 2004 El dolor persistente como entidad patológica:
Implicaciones para el manejo clínico. Anestesia y Analgesia
99(2):510–520
Sinaki M, Merritt JL, Stillwell GK 1977 Mialgia por tensión del
piso pelvico. Mayo Clinic Proceedings 52(11):717–722 Smith WT 1959
Síndrome de espasmo del elevador. Medicina de Minnesota
42(8):1076–1079
Thiele GH 1937 Coccigodinia y dolor en el glúteo superior
región y por la parte posterior del muslo: causalidad por espasmo tónico
de los músculos elevador del ano, coccígeo y piriforme y alivio por
masaje de estos músculos. JAMA 109(16):1271–1275 Thomson AJ, Jarvis
SK, Lenart M et al 2005 El uso de botulinum
toxina tipo A (BOTOX) como tratamiento para el dolor pélvico crónico
intratable asociado con espasmo de los músculos elevadores del ano. BJOG
112(2):247–249
Travell JG, Simons DG 1992 Músculos del suelo pélvico. En: Travell JG,
Simons DG (eds) Dolor y disfunción miofascial: el manual de puntos
gatillo, vol 2, las extremidades inferiores. Williams & Wilkins,
Baltimore, págs. 111–131
Turk DC, Dworkin RH, Allen RR et al 2003 Resultado principal
dominios para ensayos clínicos de dolor crónico:
recomendaciones IMMPACT. Dolor 106(3):337–345
van der Velde J, Everaerd W 1999 Control voluntario sobre el suelo pélvico
músculos en mujeres con y sin reacciones vaginísticas.
Revista Internacional de Uroginecología y Disfunción del
Piso Pélvico 10(4):230–236
Wallerstein SL 1984 Escalamiento clínico del dolor y alivio del dolor. En: Bromm
B (eds) Medición del dolor en el hombre: correlatos neurofisiológicos
del dolor. Elsevier, Nueva York
Weiss JM 2001 Puntos gatillo miofasciales del suelo pélvico: manual
tratamiento para la cistitis intersticial y el síndrome de urgencia-
frecuencia. Journal of Urology 166(6):2226–2231 Whitehead WE 1996
Trastornos anorrectales funcionales. Seminarios en
Enfermedad gastrointestinal 7(4):230–236
Whitmore K, Kellog-Spadt S, Fletcher E 1998 Integral
Evaluación de la disfunción del suelo pélvico. Problemas en la incontinencia
Otoño: 1–10
Williams RE, Hartmann KE, Steege JF 2004 Documentación de la
definiciones actuales de dolor pélvico crónico: implicaciones para la
investigación. Obstetricia y Ginecología 103(4):686–691
Yeung CK 2001 Fisiopatología de la función vesical. En: Gearhart J,
Rink R, Mouriquand P (eds) Urología pediátrica. WB Saunders,
Filadelfia, págs. 453–469
Zermann DH, Ishigooka M, Doggweiler R et al 1999
Conocimientos neurourológicos sobre la etiología del dolor genitourinario en
los hombres. Revista de Urología 161(3):903–908
Zermann DH, Ishigooka M, Doggweiler R, Schmidt RA 1998
Dolor crónico postoperatorio y disfunción vesical: windup y
plasticidad neuronal – ¿Necesitamos un abordaje más neurológico
en cirugía pélvica? Journal of Urology 160(1):102–105 Zermann DH,
Ishigooka M, Schmidt RA 2001a Fisiopatología de
el esfínter hipertónico o la uretra hiperpática. En: Corcos J, Schick E
(eds) El esfínter urinario. Marcel Dekker, Nueva York, págs. 201–
222
Zermann DH, Manabu I, Schmidt RA 2001b Gestión de la
esfínter hipertónico o uretra hiperpática. En: Corcos J, Schick E
(eds) El esfínter urinario. Marcel Dekker, Nueva York, págs. 679–
686
TRATAMIENTO DEL DOLOR PFM
Y/O SOBREACTIVIDAD
Helena Frawley y la Dra. Wendy Bower
Una búsqueda en las bases de datos Cochrane de pruebas de la
efectividad de las intervenciones para el dolor o la hiperactividad
de la PFM no encontró ninguna revisión sobre las intervenciones
de ejercicios de la PFM, el uso de terapias adyuvantes o las
modificaciones del estilo de vida para el dolor o la hiperactividad
de la PFM. La base de datos PEDro informó sobre dos artículos:
una revisión sistemática del dolor pélvico crónico (DPC) en
mujeres (Kirste et al 2002) y un ensayo controlado aleatorio (ECA)
(Peters et al 1991). Las tablas 9.13 y 9.14 resumen los hallazgos de
los muy pocos ECA en esta área.
Kirste et al (2002) concluyeron que no surgió ningún
tratamiento de elección, aunque un enfoque biopsicosocial
flexible parecía el más prometedor para los pacientes con
 Dolor pélvico259

Cuadro 9.13Ensayos aleatorios y controlados sobre tratamientos para el dolor muscular del suelo pélvico o la hiperactividad
muscular del suelo pélvico

Autor Bergeron et al 2001

Diseño ECA de 3 brazos (bloque aleatorizado): TCC, sEMG BFB, cirugía (vestibulectomía)

norte 87 inscritos, 9 rechazaron el grupo de asignación (7 de cirugía, 1 de cada uno de CBT y BFB), dejando 78
mujeres

Diagnóstico Dispareunia por VVS

Protocolo de tratamiento TCC: 8×Sesiones grupales de 2 h durante 12 semanas, que incluyen educación, relajación muscular, respiración, PFM
ejercicios, dilatadores vaginales, distracción e imágenes, entrenamiento de habilidades

BFB: 8×Sesiones de BFB de 45 min durante 12 semanas, más 2 días de uso en el hogar de la unidad sEMG

Abandonar 13: 3 del grupo de cirugía; 10 del grupo BFB

El análisis ITT apoyó las tendencias generales del análisis según los resultados del tratamiento recibido

Adherencia Adherencia al tratamiento definida como el cumplimiento de≥70% de las sesiones de tarea:
CBT: 65%,
BBF: 57%

Resultados Finalizadores del estudio: todos los grupos tuvieron una reducción significativa del dolor después del tratamiento y a los 6 meses de seguimiento.

arriba, cirugía reducción más significativa (cirugía: 68,2%; BFB 34,6%; TCC 39,3%)
Todos los grupos: igualmente positiva y significativa mejora en el ajuste psicológico y sexual
función

Autor Peters et al 1991

Diseño ECA de 2 brazos: laparoscopia + enfoque psicológico integrado

norte 106 mujeres: 1er brazo: n = 49, edad media 35,7 años, duración del dolor 3 años; 2do brazo: n = 57, media
edad 35,5 años, duración del dolor 4 años

Diagnóstico CPP excluyendo causas orgánicas obvias

Estado de dolor o tono de PFM no detallado para todos los sujetos
Puntos gatillo de dolor positivos en el 24 % de cada brazo, no está claro si son puntos gatillo abdominales o PFM

Protocolo de tratamiento El 49 % de los pacientes en el enfoque integrado recibió una evaluación del contenido del tratamiento abdominal y
PFM especificado como 'consejo' o 'tratamiento'. Algunos pacientes recibieron PT + otros
tratamiento en enfoque integrado

Abandonar No especificado

Adherencia No especificado

Resultados Reducciones significativamente mayores en el dolor (experiencia de dolor general, alteración de las actividades diarias,
síntomas asociados), p < 0,01, en el grupo de enfoque integrado
No está claro qué efecto tuvo el tratamiento PT solo

BFB, biorretroalimentación; TCC, terapia cognitiva conductual; CPP, dolor pélvico crónico; abordaje integrado, intervención multidisciplinar o multimodal,
no siempre incluyendo valoración/tratamiento fisioterapéutico; PFM, músculo del suelo pélvico; sEMG, electromiografía de superficie; VVS, síndrome de
vestibulitis vulvar.

CPP. Los tratamientos de fisioterapia pueden agregar conciencia
sensorial y cambiar la actitud corporal, la sinergia del movimiento
y los patrones de respiración disfuncionales. La intervención de
manejo del estrés cognitivo-conductual puede estar indicada en
una submuestra de pacientes.
Peters et al (1991) compararon dos enfoques
diferentes en mujeres con CPP inespecífico de al menos 3
meses de duración. La asignación al azar fue al grupo de
laparoscopia (procedimiento estándar) (n = 49) o a un
enfoque integrado (n = 57), que incluía fisioterapia y
260DISFUNCIÓN DEL SUELO PÉLVICO Y FISIOTERAPIA BASADA EN EVIDENCIA
Tabla 9.14Puntuación de calidad PEDro de ECA en revisión sistemática
E – Criterios de elegibilidad especificados
1 – Sujetos asignados aleatoriamente a los
grupos 2 – Asignación oculta
3 – Grupos similares al inicio 4
– Sujetos cegados
5 – Terapeuta que administra el tratamiento a ciegas
6 – Evaluadores a ciegas
7 – Medidas de resultados clave obtenidos de más del 85 % de los sujetos 8 –
Datos analizados por intención de tratar
9 – Comparación estadística entre grupos realizada 10 –
Medidas puntuales y medidas de variabilidad proporcionadas
Estudiar mi 1 2 3 4
Bergeron et al 2001 + + + +
Peters et al 1991 + + + +
+ , el criterio se cumple claramente; −, no se cumple el criterio; ?, no está claro si se cumplió el criterio. La puntuación total se determina contando el número de criterios
que se cumplen, excepto que el elemento de escala uno "criterios de elegibilidad especificados" no se utiliza para generar la puntuación total. Las puntuaciones totales
son sobre 10.
aportación dietética, ambiental y psicológica: el 49 % de
los sujetos del grupo integrado recibió fisioterapia no
especificada. Según los resultados que miden el dolor, la
presencia de síntomas asociados y las limitaciones
funcionales, los sujetos del enfoque de terapia integrada
se desempeñaron mejor que el grupo de laparoscopia,
pero no se proporcionó un desglose de los resultados de
los que recibieron fisioterapia sola.
INTERVENCIONES DE ESTILO DE VIDA
Varios estudios publicados han incluido modificaciones en el
estilo de vida y/o intervenciones conductuales,
predominantemente educación del paciente, técnicas de
reducción del estrés (mejores patrones de sueño, ejercicios de
relajación de la respiración), higiene y factores dietéticos como
parte de una intervención multimodal para el dolor/
hiperactividad PFM (Bergeron et al 2001, King et al 1991, Peters et
al 1991, Weijmar Schultz et al 1996). La naturaleza de los estudios
que combinan intervenciones y la falta de resultados que miden
el efecto de cada intervención específica en el estilo de vida
impide la evaluación del beneficio.
CONDUCTUAL COGNITIVO
INTERVENCIONES
Los tratamientos cognitivo-conductuales son efectivos para
reducir el sufrimiento de los pacientes con dolor crónico,
5 6 7 8 9 10 Puntaje total
− − + + + + + 8
− − − + + + + 7
pero no se sabe qué tratamiento cognitivo-conductual
funciona para qué paciente (Vlaeyen & Morley 2005).
Se ha propuesto un modelo teórico de tratamiento del
dolor cognitivo y conductual aplicable a pacientes con
DPC (Reiter 1998) que combina técnicas y actividades
de control del dolor para reducir la discapacidad y
promover el bienestar (incluido el ejercicio físico).
Se ha informado de un estudio aleatorizado que compara
la eficacia de tres regímenes de tratamiento diferentes
(biorretroalimentación de electromiografía de superficie
[sEMG], terapia cognitivo-conductual grupal [GCBT] y cirugía)
para pacientes con dispareunia debido al síndrome de
vestibulitis vulvar (VVS) (Bergeron et al 2001) . Los ejercicios
de Kegel, la educación y el asesoramiento se incluyeron en el
brazo de GCBT. A partir de los resultados de este estudio,
todas las terapias parecieron ser tratamientos efectivos para
pacientes con dispareunia debido a VVS, y el grupo
quirúrgico logró la mayor mejora en la reducción del dolor.
Como la GCBT incluía múltiples terapias, el valor de una sola
terapia no está claro. Además, la falta de comparación con un
grupo de control limita la interpretación de la efectividad de
cualquiera de las terapias comparadas por sí sola.
Estudios parciales o no aleatorizados han investigado el
uso de la terapia cognitiva conductual para el dolor PFM
relacionado con la disfunción sexual (Seo et al 2005, Weijmar
Schultz et al 1996). Aunque se informaron resultados
positivos para las intervenciones, la aplicación de los
hallazgos es limitada debido a los diseños del estudio.

EJERCICIO
La incorporación de ejercicio general en un enfoque terapéutico
específico de PFM puede ser útil porque los pacientes que sufren
dolor crónico a menudo no están en forma. Los pacientes con
dolor perciben un nivel equivalente de esfuerzo a un nivel de
rendimiento significativamente más bajo debido a factores tanto
centrales (cardiorrespiratorios) como periféricos (fuerza y
reclutamiento) (Harding et al 1998). El acondicionamiento
aeróbico, los ejercicios de fortalecimiento dirigidos al tronco y las
extremidades, la corrección postural y el énfasis en la función en
lugar del deterioro pueden ser importantes en la recuperación de
la CPP (Baker 1993, FitzGerald & Kotarinos 2003, Shelly et al 2002).
Hasta la fecha, no se han encontrado estudios de tales
tratamientos específicos para el dolor/hiperactividad de la PFM.
Ejercicios musculares del suelo pélvico
Dado que la presencia de espasmos dolorosos en el MSP y/o
hiperactividad se identifican con frecuencia en pacientes que
presentan CPP, la mayoría de los regímenes de ejercicio del MFP
informados han utilizado un enfoque de desentrenamiento
(Shelly et al 2002), basado en el principio de que un músculo
sobreactivado no debe seguir ejercitándose. cargada con ejercicio
activo hasta que se haya restablecido el rango normal y sin dolor
y la actividad contráctil. Los ejercicios de relajación a menudo se
combinan con un enfoque cognitivo-conductual que involucra
imágenes y desensibilización.
Los métodos utilizados para recuperar el movimiento normal
o la actividad contráctil al PFM acortado y/o doloroso incluyen
contracción/relajación, inhibición recíproca y facilitación
neuromuscular propioceptiva (FitzGerald & Kotarinos 2003). La
aplicación y la evidencia de la efectividad de estas técnicas están
limitadas por la falta de conocimiento sobre las relaciones
agonista/antagonista de la PFM, el control neuromotor de la PFM
y sus sinergistas, y la investigación de estas intervenciones de
forma aislada de otras técnicas. La función muscular normal en
condiciones de dolor crónico también se puede restaurar a través
de cargas graduadas, con menos énfasis en evitar el dolor y más
énfasis en restaurar la actividad muscular normal (contráctil). Una
vez que se restablezca la normalización, Los ejercicios de
estabilización o fortalecimiento de PFM facilitan el mantenimiento
de la función normal y la prevención de la recurrencia del dolor/
hiperactividad. Actualmente no hay evidencia para apoyar esta
suposición en el caso del dolor PFM.
TERAPIA MANUAL
Varios estudios que investigan una variedad de intervenciones de
terapia manual o ejercicio para el dolor/hiperactividad de la PFM
Dolor pélvico261
se han informado, con diversos grados de calidad
metodológica (Bergeron et al 2001, FitzGerald &
Kotarinos 2003, King et al 1991, Oyama et al 2004,
Thiele 1937, Weiss 2001). Algunos estudios tenían más
de dos brazos y otros combinaron varias terapias
conservadoras en el brazo de tratamiento, lo que
dificulta la evaluación de la efectividad del ejercicio o
la terapia manual dirigida solo al PFM.
ENTRENAMIENTO DE VOICACIÓN Y DEFECACIÓN
Es probable que las mujeres con hiperactividad de PFM tengan
disfunción vesical e intestinal coexistentes, y la terapia debe
tratar de normalizar el uso de ambos sistemas. Inicialmente, se
instruye a los pacientes sobre la hidratación de rutina para
superar la deshidratación voluntaria, crear suficiente orina para
normalizar la capacidad de la vejiga y minimizar el estreñimiento.
Se instituye la micción a intervalos regulares con una postura
apoyada que conduzca a la relajación de la PFM. El control
intestinal puede estar indicado si las heces se eliminan menos del
segundo día o con dolor o dificultad, o si el paciente tiene poca
conciencia rectal o suciedad fecal. Luego, el tratamiento apunta a
optimizar la mecánica de vaciado tanto de la vejiga como del
intestino. Los objetivos específicos son lograr una relajación
constante del piso pélvico durante la micción/defecación,
normalizar el patrón de flujo de orina, mejorar la orina residual
posmiccional y facilitar la resolución de los síntomas de vaciado o
la suciedad fecal. Las estrategias para lograr estos objetivos
requieren una terapia combinada, generalmente con una
inversión considerable de tiempo durante un período
prolongado. No se han encontrado estudios que identificaran
técnicas de entrenamiento para la micción o la defecación
aisladas de otras intervenciones para mejorar el dolor o la
hiperactividad de la PFM.
TERAPIAS COMPLEMENTARIAS
Modalidades de biorretroalimentación
Electromiografía de superficie
Surface EMG ha sido popular en varios estudios en los últimos años
(Bergeron et al 2001, Glazer 2000, Glazer et al 1995, McKay et al 2001),
particularmente en su aplicación al dolor y la hiperactividad de PFM
que afectan la función sexual, pero pocos estudios han empleado un
diseño RCT, por lo que la interpretación de los hallazgos es limitada. El
estudio de Bergeron et al (2001) adoptó la aleatorización al grupo de
biorretroalimentación sEMG, pero no se utilizó un grupo de control.
Los resultados posteriores al tratamiento mostraron que los sujetos
que recibieron la intervención sEMG habían mejorado el dolor y la
sexualidad.
262DISFUNCIÓN DEL SUELO PÉLVICO Y FISIOTERAPIA BASADA EN EVIDENCIA
los resultados funcionales en comparación con los niveles previos al
tratamiento, pero el porcentaje de reducción del dolor fue menor que
el logrado en los grupos quirúrgico y GCBT.
Bassotti et al (2004) revisaron el uso de sEMG como
tratamiento de biorretroalimentación para anomalías
contráctiles del esfínter anal. Sus recomendaciones fueron
limitadas debido a la pequeña cantidad de ensayos de alta
calidad en el área y no diferenciaron entre sEMG y otros tipos
de biorretroalimentación, pero la modalidad parecía
prometedora en el tratamiento de la disinergia del piso
pélvico (PFD).
La EMG de superficie puede ser una modalidad útil
en el tratamiento de algunos trastornos de dolor/
hiperactividad del PFM porque la terapia puede
ayudar a reeducar el elemento contráctil del tono
muscular; sin embargo, esta modalidad no aborda la
contribución viscoelástica al tono muscular. Es posible
que se requiera atención a ambos aspectos que
contribuyen al tono muscular para aliviar el dolor/
hiperactividad y proporcionar un alivio a largo plazo.
La secuencia de aplicación de las terapias podría ser
lógicamente que la extensibilidad muscular y la
erradicación de los puntos gatillo deban preceder a
un programa que estimule la contracción y relajación
muscular activa (Kotarinos 2003). Generalmente, los
músculos que están en un estado contraído se estiran
antes de comenzar el ejercicio activo.
Manometría
La manometría registra la presión de compresión intravaginal o
intraanal. No se han encontrado estudios que utilicen la manometría
vaginal como tratamiento en pacientes con dolor o hiperactividad del
PFM.
El uso de la manometría anal para tratar la PFD y el dolor
anorrectal se evaluó en una revisión sistemática realizada por
Palsson et al (2004). Solo se encontró un ensayo clínico
controlado no aleatorio (Ger et al 1993) y dos ensayos no
controlados. Utilizando las guías publicadas para calificar la
eficacia clínica de las intervenciones psicofisiológicas (La
Vaque et al 2002), los autores de la revisión sistemática
(Palsson et al 2004) asignaron una calificación de nivel de
evidencia de nivel 2 (posiblemente eficaz) al uso de
biorretroalimentación por presión como tratamiento del
dolor anorrectal. Para los pacientes con estreñimiento tipo
PFD tratados con biorretroalimentación (resultado
combinado de sEMG y presión), la probabilidad promedio
general de un resultado exitoso del tratamiento fue del 62,4
%; sin embargo, no hubo datos suficientes para justificar
dicho cálculo para un resultado de tratamiento para el dolor
anorrectal.
Imágenes de ultrasonido
La ecografía en tiempo real transabdominal y transperineal son
modalidades de biorretroalimentación relativamente nuevas para el
PFM. La imagen en pantalla de la posición de reposo y el movimiento
del cuello de la vejiga (transperineal) o de la base de la vejiga
(transabdominal) (marcadores sustitutos de la actividad del PFM)
muestra los componentes de elevación y depresión del PFM al
paciente. Un PFM hiperactivo puede mostrar una excursión mínima de
movimiento al intentar la contracción y la relajación y, por lo tanto,
teóricamente puede volver a entrenarse para relajarse en una posición
de descanso más baja después de la contracción. Sin embargo, ningún
estudio ha investigado aún el papel de la ecografía como herramienta
de biorretroalimentación en pacientes con dolor o hiperactividad en el
PFM.
Estimulación eléctrica
La electricidad ha sido una modalidad de tratamiento del dolor
durante muchos siglos. Hoy en día, el mecanismo más común
para aplicar electricidad terapéutica es a través de la estimulación
nerviosa eléctrica transcutánea (TENS).
Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea
La justificación de la eficacia de la TENS para la analgesia se basa
en la teoría del control de puerta de la modulación del dolor. La
aplicación de TENS se ha estudiado ampliamente. Su uso como
terapia analgésica para condiciones de dolor crónico no pélvico
ha sido evaluado en una revisión Cochrane (Carroll et al 2001).
Los resultados de esta revisión no fueron concluyentes porque
los ensayos publicados no proporcionaron información suficiente
sobre los parámetros de estimulación que tienen más
probabilidades de proporcionar un alivio óptimo del dolor o una
efectividad a largo plazo. No se ha investigado el uso de TENS
para condiciones de dolor de PFM o hiperactividad de PFM.
Reeducación muscular y alivio del dolor
La estimulación electrogalvánica (EGS) y la estimulación
muscular eléctrica (ES) inducen una contracción
sostenida, seguida de fatiga muscular y liberación final
del espasmo.
El uso de EGS aplicado por vía rectal para pacientes con
síndrome del elevador se informó por primera vez en la literatura
en 1982, y varios estudios aparecieron en la década siguiente
(Billingham et al 1987, Ger et al 1993, Hull et al 1993, Morris &
Newton 1987, Nicosia & Abcarian 1985, Oliver et al 1985, Sohn et
al 1982). Las tasas de éxito informadas oscilaron entre el 40 y el
90 %, pero la naturaleza retrospectiva de los estudios y la falta de
ambas medidas objetivas

y los grupos de control limitan la generalización de los
hallazgos.
Una pequeña cantidad de estudios han informado el uso de
EGS o ES para el dolor anorrectal, dolor PFM vaginal/sexual y
espasmo del elevador (Fitzwater et al 2003, Nappi et al 2003, Park
et al 2005, Seo et al 2005). Los resultados son alentadores, pero
los diseños de estudio no controlados, la amplia gama de
poblaciones estudiadas y los protocolos de tratamiento, y el uso
simultáneo de otras modalidades, limitan las interpretaciones de
los hallazgos. Se requieren más ensayos de alta calidad para
evaluar los beneficios de la estimulación eléctrica (tanto
analgésica como de activación muscular) para el dolor y la
hiperactividad de la PFM.
terapia de campo magnético
El uso de campos electromagnéticos pulsados (PEMF) para el
dolor pélvico de varios orígenes se ha descrito en un pequeño
estudio no controlado (Jorgensen et al 1994). Las limitaciones del
diseño del estudio restringen la evaluación de esta terapia para
pacientes con dolor/hiperactividad PFM. La terapia de campo
magnético estático para CPP en pacientes se investigó en un
pequeño estudio piloto doble ciego (Brown et al 2002). El sitio de
dolor primario fue el abdomen con estado de PFM desconocido,
por lo que los hallazgos de este estudio no pueden aplicarse al
dolor/hiperactividad de PFM. No se ha investigado el efecto de la
terapia de campo magnético en una población de hiperactividad/
dolor de PFM bien definida.
dilatadores vaginales
Los dilatadores varían en tamaño, forma y materiales, y se
gradúan en diámetro para permitir una aplicación progresiva a lo
largo de un curso de terapia. Las indicaciones para el uso de
dilatadores vaginales son estirar o movilizar tejidos blandos
contraídos o inflexibles y actuar como una herramienta
desensibilizante para reducir progresivamente el miedo y la
aprensión de la capacidad de los tejidos vaginales para adaptarse
a la función coital. No existen pautas publicadas sobre el método
óptimo de aplicación, pero los médicos a menudo presentan la
herramienta a un paciente y alientan la continuación como parte
de la terapia en el hogar.
Los dilatadores vaginales se han utilizado como parte de un
enfoque multimodal dirigido al dolor o la hiperactividad de la PFM
(Bergeron et al 2002, Seo et al 2005) con resultados positivos de la
terapia combinada. Una revisión Cochrane (Denton & Maher
2003) evaluó el uso de dilatadores vaginales en mujeres después
de radioterapia pélvica. Encontraron que el uso de dilatadores
vaginales para prevenir la estenosis tenía evidencia de nivel II C.
Otra revisión Cochrane (McGuire & Hawton 2003) evaluó las
intervenciones para el vaginismo, pero no se informaron estudios
que midieran los resultados del dolor o la actividad contráctil del
PFM. Se revisaron dos ensayos que incluyeron la desensibilización
sistemática y se informó un beneficio positivo para la función
coital. Sobre la base de la
Dolor pélvico263
se revisó evidencia limitada, no se pudieron hacer
recomendaciones de tratamiento.
aplicación de calor
El calor superficial se puede aplicar a través de compresas calientes
(bolsa de agua caliente, compresa húmeda), almohadillas térmicas
(eléctricas, químicas o de gel) o hidroterapia. Un pequeño estudio
controlado consideró el efecto de la inmersión en un baño tibio sobre
las presiones de reposo en el canal anal en un grupo de pacientes con
dolor anorrectal (diagnósticos mixtos) en comparación con un grupo
de voluntarios sin dolor (Dodi et al 1986). Los resultados fueron
positivos para la terapia en el grupo de dolor, pero se requieren
estudios con un diseño más riguroso para evaluar más a fondo esta
intervención.
El calor profundo se puede aplicar mediante diatermia (onda
corta, microondas) o ultrasonido. El ultrasonido es el tratamiento
preferido para la mayoría de los trastornos dolorosos,
especialmente los que surgen de los tejidos blandos y los
ligamentos porque tiene una mayor penetración y también
efectos no térmicos, como el aumento de la extensibilidad de los
tejidos, por lo que es útil en el tratamiento de los puntos gatillo.
También tiene la ventaja de ser seguro alrededor del metal y útil
en áreas pequeñas (Vasudevan 1997).
El beneficio de la ecografía terapéutica se ha evaluado con
referencia al dolor perineal agudo posparto. Sobre la base de los
primeros principios, la aplicación de ultrasonido para tratar el
dolor o la hiperactividad crónicos del PFM sugiere un posible
beneficio, pero los estudios que investigan este aspecto son
limitados. La profundidad de penetración de la corriente de
ultrasonido en el tejido objetivo en los síndromes de dolor PFM
necesita evaluación antes de proponer más estudios de
intervención que utilicen esta modalidad. Un estudio
retrospectivo ha investigado el efecto de la ecografía sobre el
dolor asociado a la cistitis intersticial (Lilius et al 1973). Si bien se
informaron resultados favorables, la aplicación de los hallazgos
es limitada debido al diseño del estudio.
aplicación de frio
La aplicación de frío es un tratamiento común y práctico para el
dolor, pero se usa con menos frecuencia en condiciones de dolor
crónico que en condiciones de dolor agudo. A pesar de esto,
puede ser potencialmente útil debido a su efecto analgésico,
particularmente cuando se experimentan brotes de dolor agudo
sobre crónico, como el dolor poscoital. No se han encontrado
estudios en los que se haya aplicado la crioterapia al dolor
crónico o la hiperactividad de la PFM.
EL MANEJO DEL DOLOR
La percepción del dolor visceral (órgano) y somático (muscular)
puede estar gobernada por diferentes factores neurológicos.
264DISFUNCIÓN DEL SUELO PÉLVICO Y FISIOTERAPIA BASADA EN EVIDENCIA
mecanismos. El dolor pélvico puede recibir aportes de ambas
fuentes. Esto puede explicar por qué algunas estrategias de
manejo del dolor que se sabe que son o no efectivas para los
síndromes de dolor muscular crónico no pélvico pueden diferir en
su efecto sobre los síndromes de dolor crónico de PFM. No hay
suficiente conocimiento sobre estos temas en la actualidad.
No se encontraron estudios que abordaran específicamente el
dolor de la PFM de forma aislada de la hiperactividad de la PFM. A
menudo no se puede identificar ninguna disfunción orgánica a la
que dirigir el tratamiento local. El médico debe poder derivar al
paciente para tratamiento psicosocial si es necesario. Si el
tratamiento del dolor per se se considera el enfoque principal, se
deben seguir los principios del manejo del dolor crónico (Siddall &
Cousins 2004). Se ha informado sobre la eficacia del enfoque
multidisciplinario para el tratamiento del dolor crónico (Flor et al
1992).
RESUMEN DE ESTUDIOS DE TRATAMIENTO
Las modalidades más prometedoras para tratar el dolor/
hiperactividad de la PFM parecen residir en la aplicación de
técnicas de terapia manual para reducir la tensión muscular,
ejercicios de PFM para reforzar la contracción y relajación
muscular normal, el uso complementario de sEMG o manometría
para lograr este objetivo, y posiblemente terapia eléctrica.
estimulación para el alivio del dolor y activación y liberación
muscular asistida. El consejo del paciente, la educación sobre el
reconocimiento de los factores agravantes y el estímulo para
adherirse a los programas de ejercicio en el hogar parecen
elementos importantes en el éxito de la terapia. Es probable que
se requiera terapia cognitiva conductual y manejo del dolor para
complementar estos otros métodos.
REFERENCIAS
Baker PK 1993 Orígenes musculoesqueléticos del dolor pélvico crónico.
Diagnostico y tratamiento. Clínicas de Obstetricia y Ginecología de
América del Norte 20(4):719–742
Bassotti G, Chistolini F, Sietchiping-Nzepa F et al 2004 Biorretroalimentación
para la disfunción del suelo pélvico en el estreñimiento. BMJ 328(7436):393–
396
Bergeron S, Binik YM, Khalife S et al 2001 Un aleatorizado
comparación de la terapia cognitivo-conductual grupal, la
biorretroalimentación electromiográfica de superficie y la vestibulectomía en
el tratamiento de la dispareunia resultante de la vestibulitis vulvar. Dolor
91(3):297–306
Bergeron S, Binik YM, Khalife S 2002 A favor de una integración
enfoque de tratamiento de alivio del dolor para el síndrome de vestibulitis
vulvar. Journal of Psychosomatic Obstetrics and Gynecology 23(1):5–6
Billingham RP, Isler JT, Friend WG et al 1987 Tratamiento del elevador
síndrome utilizando estimulación electrogalvánica de alto
voltaje. Enfermedades del Colon y el Recto 30(8):584–587
RESUMEN
Hay una falta significativa de estudios que aborden los
elementos básicos de la terapia PFM para el dolor pélvico o la
hiperactividad muscular. En la mayoría de los casos, la
calidad del estudio limita la conclusión segura sobre la
eficacia del tratamiento. Existe una necesidad obvia de
terminología estandarizada, de estudios que consideren
grupos de pacientes homogéneos, terapias únicas y
combinadas, estudios que apliquen medidas de resultado
válidas y confiables, y ECA para asignar evidencia con
confianza a la efectividad de la intervención.
RECOMENDACIONES CLÍNICAS HASTA LA FECHA
• Una evaluación integral que incorpora un enfoque
biopsicosocial.
• Evalúe el PFM en busca de hiperactividad, puntos
gatillo y elasticidad reducida. Procure reproducir y
cuantificar los síntomas del paciente.
• Explicar la justificación de las modalidades de tratamiento
propuestas. Las intervenciones que se pueden aplicar
incluyen terapia cognitivo-conductual, ejercicios de
relajación y reeducación PFM, terapia manual, terapias
complementarias y manejo del dolor.
• Dirigir el tratamiento a los síntomas de presentación y
abordar los hallazgos objetivos.
• Si no hay respuesta al tratamiento dentro de un marco
de tiempo razonable (deje pasar 3 o 4 meses), derive
al paciente para una evaluación psicosocial o manejo
del dolor.
Brown CS, Ling FW, Wan JY et al 2002 Eficacia de la estática magnética
terapia de campo en el dolor pélvico crónico: un estudio piloto doble
ciego. American Journal of Obstetrics and Gynecology 187(6):1581–1587
Carroll D, Moore RA, McQuay HJ et al 2001 Transcutánea
estimulación nerviosa eléctrica (TENS) para el dolor crónico. Base de datos
Cochrane de revisiones sistemáticas 3:CD003222
Denton AS, Maher EJ 2003 Intervenciones para el físico
aspectos de la disfunción sexual en mujeres después de la radioterapia
pélvica. Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas 1:
CD003750
Dodi G, Bogoni F, Infantino A et al 1986 ¿Frío o calor en el dolor anal? A
estudio de los cambios en los perfiles de presión del esfínter anal
interno. Enfermedades del Colon y el Recto 29(4):248–251
FitzGerald MP, Kotarinos R 2003 Rehabilitación de la pelvis corta
piso. II: tratamiento de la paciente con suelo pélvico corto.
International Urogynecology Journal and Pelvic Floor
Dysfunction 14(4):269–275, discusión 275
266DISFUNCIÓN DEL SUELO PÉLVICO Y FISIOTERAPIA BASADA EN EVIDENCIA
disfunción sexual femenina
Alessandra Graziottin
EVALUACIÓN
La sexualidad de las mujeres ha surgido recientemente como
una preocupación central después de años de abandono en
el mundo médico. El desafío actual es combinar los
componentes biológicos, psicosexuales y relacionados con el
contexto de la respuesta sexual de las mujeres en un
escenario integral y significativo (Basson et al 2000, 2004). En
esta perspectiva, el papel de la función y disfunción del suelo
pélvico es de suma importancia (Alvarez & Rockwell 2002,
Bourcier et al 2004, Graziottin 2001a, 2005a).
El tono, la fuerza y el rendimiento del elevador del ano
contribuyen en gran medida a la receptividad vaginal, la capacidad de
respuesta vaginal, la competencia y el placer coital (para ambos
miembros de la pareja) y la respuesta orgásmica muscular.
Indirectamente, los trastornos del suelo pélvico (PFD, por sus siglas en
inglés) pueden afectar la excitación genital y, a través de una
retroalimentación negativa, pueden afectar el potencial de satisfacción
física y emocional, y el deseo sexual y la excitación mental, afectando
así potencialmente toda la respuesta sexual de una mujer,
particularmente cuando el dolor coital es un factor perturbador (fig.
9.26) (Graziottin 2000, 2001a, 2004a).
La hiperactividad del piso pélvico está causalmente
asociada con trastornos de dolor sexual, a saber, dispareunia
y vaginismo (Abramov et al 1994, Glazer et al 1995, Graziottin
et al 2004a, 2005a, Harlow et al 2001; Harlow & Stewart 2003,
Lamont 1978, McKay et al. al 2001) y el sobreesfuerzo de los
músculos del suelo pélvico (PFM) pueden provocar mialgia y
dispareunia de 'Kegel' (DeLancey et al 1993).
El piso pélvico es fundamental para comprender cómo los
eventos fisiológicos, como los partos vaginales, pueden
modular la competencia sexual del elevador del ano en una
perspectiva de vida (Baessler & Schuessler 2004, Glazener
1997). Los trastornos del piso pélvico son un denominador
común en las comorbilidades urogenitales, proctológicas y
sexuales (Barlow et al 1997, Cardozo et al 1998, Graziottin et
al 2001a, 2004a, Lauman et al 1999, Weiss 2001, Wesselmann
et al 1997). Los problemas iatrogénicos, como consecuencia
de la cirugía urogenital, pueden afectar y deteriorar al mismo
tiempo el bienestar y la respuesta sexual de la mujer
(Graziottin 2001b).
Por último, pero no menos importante, nuevos conocimientos
sobre el papel de la hiperactividad del suelo pélvico en la
adolescencia y, posiblemente, en la infancia, como predictores de
vulnerabilidad a más trastornos de dolor sexual (vaginismo y
dispareunia) y a vestibulitis/vulvodinia vulvar abren un nuevo
campo preventivo. ventana para disfunciones sexuales femeninas
(FSD) (Chiozza & Graziottin 2004, Graziottin 2005a, Harlow et al
2001). Se espera que el manejo adecuado de la hiperactividad
temprana del suelo pélvico pueda prevenir las comorbilidades
urogenitales y sexuales que afectan a tantas vidas jóvenes.
En este libro, dedicado a la fisioterapia del suelo
pélvico, se revisa la DSF prestando especial atención a los
componentes genitales de la respuesta sexual de la
mujer en condiciones fisiológicas y patológicas. Sin
embargo, el papel de los factores biológicos y médicos
siempre debe considerarse en el contexto psicosexual y
sociocultural adecuado.
LA COMPLEJIDAD DE
LA SEXUALIDAD DE LA MUJER
La sexualidad de las mujeres es multifactorial, arraigada en
factores biológicos, psicosexuales y relacionados con el
contexto (Basson et al 2000, 2004, Binik et al 2002,
Dennerstein 2004, Dennerstein et al 1999, Levin 2002,
Graziottin 2004a, 2004b, Leiblum & Rosen 2000, Klausmann
2002, Plaut et al 2004, Segraves & Balon 2003),
correlacionados con la dinámica de pareja y cuestiones
familiares y socioculturales. Es multisistémico: en hombres y
mujeres, una respuesta fisiológica requiere la integridad de
los sistemas hormonal, vascular, nervioso, muscular,
conectivo e inmunológico; este hecho se ha pasado por alto
con demasiada frecuencia en las mujeres hasta hace poco
(Bachmann et al 2002, Goldstein & Berman 1998, Graziottin
2000, 2004b, Graziottin & Brotto 2004, Levin 2002, Meston &
Frolich 2000, O'Connell et al 1998, 2004, Pfaus y Everitt 1995).
Tres dimensiones principales (identidad sexual femenina,
función sexual y relación sexual) interactúan para dar a la
salud sexual de la mujer su significado completo o su perfil
problemático (Graziottin 2000, 2004a, Graziottin & Basson
2004). La sexualidad de la mujer es discontinua a lo largo

dispareunia
vaginismo
Libido
Resolución/ Excitación/
satisfacción receptividad
Orgasmo
Figura 9.26 Modelo circular de función sexual femenina y
el papel de interferencia de los trastornos de dolor sexual. Este modelo
contribuye a la comprensión de la frecuente superposición de síntomas
sexuales informados en la práctica clínica (comorbilidad) porque las
diferentes dimensiones de la respuesta sexual están correlacionadas desde
un punto de vista fisiopatológico. Los posibles mecanismos de
retroalimentación negativos o positivos operan en la función sexual: la
dispareunia y/o el vaginismo tienen un efecto inhibidor directo sobre la
excitación genital y la receptividad vaginal y pueden tener un efecto
inhibidor indirecto sobre el orgasmo, la satisfacción y la libido, con una
estrecha interacción entre los factores biológicos y psicosexuales. Los
trastornos del piso pélvico del tipo hiperactivo causalmente relacionados
con los trastornos de dolor sexual pueden afectar rápidamente la respuesta
sexual. Modificado de Graziottin 2000, con autorización.
el ciclo de vida y depende de variables biológicas (eventos
reproductivos) así como personales, contextuales
actuales y de relación (Basson et al 2000, 2004).
La DSF está relacionada con la edad, es progresiva y muy
prevalente, y afecta hasta al 20-43 % de las mujeres
premenopáusicas (Lauman et al 1999) y al 48 % de las mujeres
mayores que todavía son sexualmente activas en la
posmenopausia tardía (Dennerstein et al 2003, 2007, Graziottin y
Koochaki 2003).
La FSD puede ocurrir a lo largo de un continuo desde la
insatisfacción (con la integridad potencial de la respuesta
fisiológica pero frustración emocional/afectiva) hasta la
disfunción (con o sin modificaciones patológicas) y la patología
grave (Basson et al 2000, 2004). Los trastornos del piso pélvico se
encuentran entre los contribuyentes médicos más importantes y,
sin embargo, ignorados de la FSD (Graziottin 2001a, 2005a,
2005b). Sin embargo, la insatisfacción sexual, el desinterés e
incluso la disfunción pueden ser apropiados para un contexto
'antisexual' (por ejemplo, una pareja afectada por un trastorno
sexual masculino o abusivo) y no deben etiquetarse per se como
'enfermedades' o disfunciones que requieren tratamiento médico
(Bancroft et al. al 2003).
La DSF puede ocurrir con o sin angustia personal (e
interpersonal) significativa (Bancroft et al 2003,
disfunción sexual femenina267
Graziottin y Koochaki 2003). Los factores socioculturales
pueden modular aún más la percepción, la expresión y la
modalidad de queja (es decir, la 'redacción') de un trastorno
sexual. El significado de la intimidad sexual es un fuerte
modulador de la respuesta sexual y de la calidad de la
satisfacción que experimenta una mujer además de la simple
adecuación de la respuesta física (Basson 2003, Kaplan 1979,
Klausmann 2002, Levine 2003, Plaut et al 2004). La calidad de
los sentimientos por la pareja y la salud y los problemas
sexuales de la pareja pueden contribuir aún más a la DSF
(Dennerstein et al 2003, Dennerstein 2004). Los problemas
sexuales informados por las mujeres no son discretos y, a
menudo, coexisten, siendo la comorbilidad una de las
principales características de la DSF (Basson et al 2000, 2004).
Cada vez se reconoce más la comorbilidad entre la DSF
y las condiciones médicas (p. ej., urológicas,
ginecológicas, proctológicas, metabólicas,
cardiovasculares y neurológicas) (Graziottin 2000, 2004a,
2004b, 2005b, Wesselmann et al 1997). Por ejemplo, el
análisis de clases latentes de disfunciones sexuales por
factores de riesgo en mujeres indica que los síntomas del
tracto urinario tienen un RR = 4,02 (2,75-5,89) de estar
asociados con trastornos de la excitación y un RR = 7,61
(4,06-14,26) de estar asociados con problemas sexuales.
trastornos del dolor según la encuesta epidemiológica de
Laumann et al (1999), acreditada como la mejor encuesta
realizada hasta el momento. La atención dedicada a las
comorbilidades relacionadas con el suelo pélvico, tanto
entre FSD como entre FSD y condiciones médicas, en este
artículo refleja la relevancia clínica de esta asociación.
CLASIFICACIÓN DE FSD
Durante las últimas décadas, la clasificación de la FSD ha sido
objeto de un intenso escrutinio y revisiones que reflejan la
nueva comprensión de su compleja etiología. Hasta hace una
década, la clasificación de los TSF, que constituye el marco de
referencia para un adecuado diagnóstico, se centraba casi en
su totalidad en sus componentes psicológicos y relacionales.
De hecho, la FSD se incluyó en el manual más amplio de
trastornos 'psiquiátricos' (American Psychiatric Association
1987, 2000). La primera y segunda conferencias de consenso
sobre FSD (Basson et al 2000, 2004) se propusieron definir
FSD con especial atención a reunir el nivel actual de evidencia
con definiciones que se ajustan a la redacción y las
experiencias de las mujeres. La clasificación más reciente se
muestra en el Recuadro 9.3.
HISTORIAL CLINICO
Para una definición más precisa de los síntomas sexuales, los proveedores
de atención médica también deben investigar brevemente la
268DISFUNCIÓN DEL SUELO PÉLVICO Y FISIOTERAPIA BASADA EN EVIDENCIA
Recuadro 9.3:Clasificación de los trastornos sexuales femeninos (De Basson et al 2004)
TRASTORNO DEL INTERÉS/DESEO SEXUAL DE LA MUJER
• Sentimientos ausentes o disminuidos de interés o deseo
sexual, pensamientos o fantasías sexuales ausentes y falta
de deseo de respuesta. Las motivaciones (definidas aquí
como razones/incentivos) para intentar excitarse
sexualmente son escasas o están ausentes. La falta de
interés se considera más que eso debido a una
disminución normativa con el ciclo de vida y la duración de
una relación.
TRASTORNO DE AVERSIÓN SEXUAL
• Ansiedad extrema y/o repugnancia ante la anticipación de/o el
intento de tener cualquier actividad sexual
TRASTORNO SUBJETIVO DE LA EXCITACIÓN SEXUAL
• Ausencia o marcada disminución de la excitación sexual
cognitiva y el placer sexual de cualquier tipo de estimulación
sexual. Todavía se produce lubricación vaginal u otros signos
de respuesta física.
TRASTORNO DE LA EXCITACIÓN SEXUAL GENITAL
• Quejas de excitación sexual genital ausente o alterada. El
autoinforme puede incluir inflamación vulvar mínima o
lubricación vaginal por cualquier tipo de estimulación sexual y
sensaciones sexuales reducidas por acariciar los genitales. La
excitación sexual subjetiva todavía se produce a partir de
estímulos sexuales no genitales.
TRASTORNO COMBINADO DE LA EXCITACIÓN GENITAL Y
SUBJETIVA
• Ausencia de excitación sexual subjetiva o
conciencia del placer sexual por parte de
los llamados 'descriptores' de los trastornos, según la
definición de las Conferencias de Consenso Internacional
celebradas en 1998 y 2003 (Basson et al 2000, 2004). Incluyen
lo siguiente.
La etiología del trastorno.
La etiología del trastorno se detalla más en los factores
que predisponen, precipitan y mantienen (Cuadro 9.4)
(Graziottin 2003a, 2003b, Graziottin & Brotto 2004,
Graziottin & Leiblum 2005). Cada categoría incluye causas
biológicas, psicosexuales y contextuales.
Descriptores biológicosincluyen disfunciones hormonales,
PFD, problemas cardiovasculares, condiciones neurológicas
(particularmente relacionadas con el dolor) (Binik 2005, Binik et al
2002), trastornos metabólicos (diabetes mellitus), trastornos
afectivos (depresión y ansiedad). todo lo medico
cualquier tipo de estimulación sexual, así como quejas de
excitación sexual genital ausente o alterada (hinchazón
vulvar, lubricación).
TRASTORNO DE LA EXCITACIÓN SEXUAL PERSISTENTE
• Excitación genital espontánea, intrusiva y no deseada (p. ej.,
hormigueo, palpitaciones, pulsaciones) en ausencia de interés y
deseo sexual. Cualquier conciencia de la excitación subjetiva es
típicamente, pero no invariablemente, desagradable. La
excitación no se alivia con uno o más orgasmos y la sensación
de excitación persiste durante horas o días.
TRASTORNO ORGÁSMICO DE LA MUJER
• A pesar del autoinforme de alta excitación/excitación sexual,
existe falta de orgasmo, una intensidad marcadamente
disminuida de las sensaciones orgásmicas o un marcado
retraso del orgasmo por cualquier tipo de estimulación.
DISPAREUNIA
• Dolor persistente o recurrente con el intento o la
penetración vaginal completa y/o el coito vaginal
peneano.
VAGINISMO
• Las dificultades persistentes o recurrentes de la mujer para
permitir la entrada vaginal de un pene, un dedo y/o cualquier
objeto, a pesar de su deseo expreso de hacerlo. A menudo hay
evitación (fóbica) y anticipación/miedo/experiencia del dolor,
junto con una contracción involuntaria variable de los músculos
pélvicos. Se deben descartar/abordar anomalías físicas
estructurales o de otro tipo.
Las condiciones que pueden afectar directa o indirectamente la
sexualidad a través de su impacto multisistémico y/o las
consecuencias del tratamiento farmacológico, quirúrgico y/o
radioterapéutico deben ser consideradas en el diagnóstico
diferencial de los posibles contribuyentes a la FSD informada. La
pérdida de hormonas sexuales, como consecuencia de la
menopausia natural o iatrogénica, es un factor importante que
contribuye a la DSF (Dennerstein et al 2003, 2005). Se puede
abordar con una terapia de reemplazo hormonal adecuada
(Bachmann et al 2002, Graziottin 2000, 2004, Graziottin & Basson
2004). El uso actual de medicamentos y el abuso de sustancias
deben investigarse activamente (Segraves & Balon 2003).
Descriptores psicosexualesse refieren a factores
emocionales/afectivos/psíquicos tales como crianza negativa/
pérdidas/trauma (físico, sexual, emocional) (Basson 2003,
Edwards et al 1997, Rellini & Meston 2004), cuerpo
 disfunción sexual femenina269

Recuadro 9.4:Factores que contribuyen a la disfunción sexual femenina (modificado de Graziottin & Leiblum 2005)

FACTORES PREDISPONENTES • Depresión post-parto

• Vulvovaginitis/enfermedades de transmisión sexual
Biológico
• Trastornos de dolor sexual
• Trastornos endocrinos (hipoandrogenismo,
• Edad de la menopausia
hipoestrogenismo, hiperprolactinemia)
– insuficiencia ovárica prematura (FOP) – menopausia antes de los 40
• Trastornos del ciclo menstrual/síndrome premenstrual
años
• Vulvovaginitis y/o cistitis recurrentes
– menopausia prematura – menopausia entre los 40 y
• Trastornos del suelo pélvico: de por vida o adquiridos
45 años
• Tratamientos farmacológicos que afectan las hormonas o el ciclo
• Menopausia biológica frente a iatrogénica (especialmente para la
menstrual
menopausia prematura)
• Métodos anticonceptivos inadecuados para la mujer y la
• Menopausia iatrogénica
pareja en ese período de la vida
– pérdida de andrógenos (además de estrógenos)
• Enfermedades crónicas (diabetes mellitus, enfermedades
– trastorno/enfermedad asociado
cardiovasculares, neurológicas, psiquiátricas, etc.)
• Extensión y gravedad de los síntomas de la menopausia y su
• Trastornos asociados con insuficiencia ovárica prematura
impacto en el bienestar
(POF): genética, autoinmune
• Trastornos actuales
• Enfermedades benignas (p. ej., endometriosis) que predisponen a la
• Tratamiento farmacológico actual
menopausia yatrogénica y la dispareunia
• Abuso de sustancias (principalmente alcohol y opiáceos)
• Menopausia iatrogénica: ooforectomía bilateral,
quimioterapia, radioterapia psicosexual
• Condiciones residuales persistentes (p. ej., dispareunia/ • Pérdida de sentimientos amorosos hacia la pareja
dolor crónico asociado con la endometriosis) • Experiencias o encuentros sexuales desagradables/
humillantes
psicosexual
• Trastornos afectivos (depresión, ansiedad)
• Desarrollo psicosexual inadecuado/retrasado
• Relación de la pérdida de fertilidad con el cumplimiento de las metas de vida
• Rasgos de personalidad limítrofe
• Experiencias sexuales negativas previas: coerción sexual, Contextual
violencia o abuso • Relación de discordia
• Problemas/preocupaciones sobre la imagen corporal • Factores estresantes de la etapa de la vida (p. ej., enfermedades infantiles,

• Trastornos afectivos (distimia, depresión, ansiedad) divorcio, separación, infidelidad de la pareja)

• Estrategias de afrontamiento inadecuadas • Pérdida o muerte de amigos cercanos o familiares

• Educación sexual inadecuada (actitudes hacia la anticoncepción • Falta de acceso a instalaciones y tratamiento médico/
y las enfermedades de transmisión sexual) psicosocial
• Insatisfacción con la(s) función(es) social(es)/profesional(es) • Dificultades económicas

Contextual FACTORES DE MANTENIMIENTO

• Mensajes, expectativas y limitaciones étnicas/religiosas/
Biológico
culturales con respecto a la sexualidad
• Omisiones diagnósticas: etiologías biológicas
• Ambivalencias sociales hacia la sexualidad femenina, cuando se
predisponentes/precipitantes no abordadas
separa de la reproducción o el matrimonio
• Comorbilidades no tratadas o tratadas inadecuadamente
• Actitudes sociales negativas hacia la
– fisiátrico: trastornos del suelo pélvico
anticoncepción femenina
– urológico: incontinencia, síntomas del tracto
• Estatus socioeconómico bajo/acceso reducido a atención e
urinario inferior (STUI), prolapso urogenital
instalaciones médicas
– proctológicos: estreñimiento, rhagades
• Red de soporte
– metabólicas: diabetes mellitus
FACTORES PRECIPITANTES – psiquiátricos: depresión, ansiedad, fobias
• Tratamientos farmacológicos
Biológico
• Abuso de sustancias
• Eventos reproductivos negativos (embarazos no deseados,
• Cambios multisistémicos asociados con enfermedades crónicas o
aborto, parto traumático con daño del piso pélvico,
secundarios a la menopausia
problemas del niño, infertilidad)
270DISFUNCIÓN DEL SUELO PÉLVICO Y FISIOTERAPIA BASADA EN EVIDENCIA
Recuadro 9.4:Factores que contribuyen a la disfunción sexual femenina (continuación)
– hormonal
– vasculares
– musculoso
– neurológico
– inmunológico
• Contraindicaciones de la terapia de reemplazo hormonal
(TRH)
• Inadecuación de la terapia de reemplazo hormonal para
mejorar los síntomas biológicos asociados con la
menopausia
psicosexual
• Baja o pérdida de confianza sexual en uno mismo
• Ansiedad por el desempeño
• Angustia (personal, emocional, ocupacional, sexual)
problemas de imagen (Graziottin 2006), trastornos
alimentarios compulsivos que afectan la autoestima y la
confianza en uno mismo, dinámicas de apego (seguro,
evitativo, ansioso) (Clulow 2001) que también pueden
modular el nivel de confianza en la relación, la intensidad del
compromiso, y la confianza en el amor y actitud hacia la
intimidad afectiva y erótica.
Descriptores contextualesincluyen relaciones
significativas pasadas y actuales (Basson 2003, Leiblum &
Rosen 2000), restricciones culturales/religiosas (Basson et al
2000, 2004), dificultades interpersonales actuales (Klausmann
2002, Liu 2003), problemas de salud general de la pareja y/o
disfunciones sexuales ( Dennerstein et al 1999, 2003, 2004),
estimulación inadecuada y contextos sexuales y emocionales
insatisfactorios (Levine 2003).
¿Generalizado o situacional?
¿El trastorno es generalizado (con cada pareja y en cada
situación) o situacional, precipitado específicamente por
factores contextuales o relacionados con la pareja, que
deben especificarse (Basson et al 2000, 2004)? Los problemas
situacionales suelen descartar factores médicos que tienden
a afectar la respuesta sexual con un efecto más generalizado
(Graziottin 2004a, 2004b).
¿De por vida o adquirido?
¿El trastorno ha sido de por vida (desde la primera experiencia
sexual) o se adquiere después de meses o años de relaciones
sexuales satisfactorias? Preguntar a la mujer qué es lo que, en su
opinión, está causando la FSD actual puede ofrecer información
útil sobre la etiología del trastorno, particularmente cuando es
adquirido (Plaut et al 2004);
• Disminución del afecto o la atracción por la pareja
• Trastornos afectivos no abordados (depresión y/o
ansiedad)
• Percepción negativa de los cambios asociados a la menopausia
• Inquietudes sobre la imagen corporal y aumento de los cambios
corporales (arrugas, forma/peso del cuerpo, tono muscular)
Contextual
• Omisión de la menopausia y la disfunción sexual femenina
del enfoque diagnóstico y terapéutico del proveedor
• Falta de acceso a una atención adecuada
• Problemas o preocupaciones sexuales o de salud general de la pareja
• Conflicto interpersonal continuo (con la pareja u otros)
• Restricciones ambientales (falta de privacidad, falta de
tiempo)
Nivel de angustia
El nivel de angustia indica un impacto leve, moderado o
severo del FSD en la vida personal (Bancroft et al 2003,
Dennerstein et al 2005, Graziottin & Koochaki 2003). La
angustia sexual debe distinguirse de la angustia no
sexual y de la depresión. El grado de angustia informado
puede tener implicaciones para la motivación de la mujer
para la terapia y para el pronóstico.
Un equipo interdisciplinario es el recurso más valioso para
un enfoque centrado en el paciente, tanto para la precisión
diagnóstica como para el tratamiento personalizado. Las
figuras profesionales clave incluyen un médico sexólogo,
ginecólogo, urólogo, psiquiatra, endocrinólogo, fisiatra,
anestesista, neurólogo, proctólogo, dermatólogo,
psicoterapeuta (individual y de pareja) y fisioterapeuta. Los
fisioterapeutas están emergiendo como un recurso clave
para abordar los DSP, que finalmente están recibiendo la
atención que merecen como factores biológicos clave en la
etiología de la DSF.
DESEO SEXUAL DE LA MUJER/
TRASTORNO DE INTERÉS
El trastorno de deseo sexual hipoactivo (HSDD) es la
disfunción sexual más frecuentemente reportada por las
mujeres (Dennerstein et al 2003) La queja de bajo deseo se
convierte en un trastorno sexual cuando causa angustia
personal severa a la mujer. Los datos poblacionales indican
una prevalencia de bajo deseo en el 32% de las mujeres entre
18 y 59 años (Laumann et al 1999). Una encuesta europea
reciente de 2467 mujeres, en Francia, Reino Unido, Alemania
e Italia indica que el porcentaje de
 disfunción sexual femenina271

mujeres con bajo deseo sexual es 19% en la cohorte de edad

Recuadro 9.5:Antecedentes sexuales de trastornos
de 20 a 49 años; 32% en la misma cohorte de edad en
del deseo sexual hipoactivo y comorbilidades
mujeres que han experimentado menopausia quirúrgica;
sexuales asociadas. Modificado de Graziottin 2004a,
46% en mujeres posmenopáusicas de 50 a 70 años con
con permiso
menopausia natural; y 48% en la misma cohorte de edad,
después de la menopausia quirúrgica (Graziottin & Koochaki
2003). BIENESTAR GENERAL
El porcentaje de mujeres angustiadas por la pérdida del deseo • ¿Cómo te sientes (física y mentalmente)?
y con TDSH fue del 27 % en mujeres premenopáusicas y del 28 % • ¿Es usted actualmente sexualmente activo?

después de la menopausia quirúrgica, en la cohorte de edad de • Si no es así, ¿es eso una preocupación para usted? En caso afirmativo, ¿cómo es

20 a 49 años, respectivamente; 11% en mujeres con menopausia tu vida sexual?

natural; y 14% en aquellas con menopausia quirúrgica de 50 a 70

FUNCIÓN SEXUAL
años (Graziottin & Koochaki 2003). La probabilidad de TDSH
• ¿Siempre ha sufrido de bajo deseo sexual (de por vida) o se
aumenta con la edad, mientras que la angustia asociada con la
ha desvanecido recientemente (adquirido)?
pérdida del deseo está inversamente correlacionada con la edad.
• ¿Sufre de otros síntomas sexuales?
• Por ejemplo, ¿experimenta sequedad vaginal?
La menopausia quirúrgica secundaria a ooforectomía bilateral
• ¿Tiene dificultad para excitarse o
tiene un efecto perjudicial específico debido a la pérdida de
lubricarse?
estrógenos y andrógenos ováricos. Los ovarios contribuyen con
• ¿Tiene dificultad para alcanzar el orgasmo?
más del 50% de los andrógenos corporales totales en la edad
• ¿Siente dolor durante o después del coito?
fértil. Una encuesta europea sobre 1356 mujeres indicó que las
mujeres con menopausia quirúrgica tenían una razón de
• ¿Sufre de cistitis 24 a 72 horas después del
probabilidad (OR) de 1,4 (IC = 1,1, 1,9; p = 0,02) de tener poco
coito y/u otros síntomas urinarios?
• ¿Existe algún factor relacionado con el estilo de vida que pueda
deseo. Las mujeres con menopausia quirúrgica tenían más
afectar su deseo sexual (p. ej., peso corporal, abuso de alcohol o
probabilidades de tener HSDD que las mujeres premenopáusicas
drogas, poco sueño, fatiga, angustia profesional)?
o menopáusicas naturales (OR = 2,1; IC = 1,4, 3,4, p = 0,001). Las
puntuaciones de deseo sexual y la excitación sexual, el orgasmo y
el placer sexual estaban altamente correlacionadas (p < 0,001). • ¿Qué, en su opinión, está causando o empeorando
Las mujeres con TDSH tenían más probabilidades de estar su trastorno sexual? ¿Es un problema psicológico,
insatisfechas con su vida sexual y su relación de pareja que las un evento negativo pasado o actual (por ejemplo,
mujeres con deseo normal (p < 0,001) (Dennerstein et al 2005). acoso o abuso sexual), algo relacionado con su
La principal etiología biológica del TDSH incluye no solo salud física o su relación, o algo más?
factores hormonales (testosterona baja, estrógenos bajos o
prolactina alta), sino también depresión y/o comorbilidad con
RELACION SEXUAL
enfermedades importantes (ver Cuadro 9.4). La menopausia
• ¿Tiene una relación estable?
iatrogénica prematura es la causa más frecuente de pérdida
• ¿Cómo es su relación? ¿Estas satisfecho con ello?
generalizada del deseo biológicamente determinada; cuanto más
• ¿Cómo está la salud de su pareja (general y sexual)?
joven es la mujer, mayor es la angustia que le causa esta pérdida
• ¿Sientes que tu problema sexual actual depende
(Dennerstein et al 2005, Graziottin & Basson 2004). Las preguntas
más de un problema físico o de pareja (amoroso/
clave para abordar los trastornos del deseo de las mujeres se
de intimidad)?
resumen en el Cuadro 9.5. El dolor no abordado asociado con
• ¿Tu problema sexual está presente en todos los
trastornos de dolor sexual y causalmente relacionado, entre
contextos y/o con diferentes parejas (generalizado), o
otros, con la hiperactividad del suelo pélvico hasta una franca
te quejas de él en situaciones específicas o con una
mialgia, es un factor predisponente, precipitante y mantenedor
pareja específica (situacional)?
de la pérdida adquirida del deseo que se pasa por alto con
• ¿Qué le hizo darse cuenta de ello y estar dispuesto a buscar
frecuencia (Graziottin 2000, Graziottin & Brotto 2004). , Graziottin
ayuda (p. ej., frustración personal intolerable, miedo a
et al, 2001a, 2001b,
perder a la pareja, quejas de la pareja, nuevas esperanzas
de un tratamiento eficaz, más confianza en sí mismo al
denunciar)?
Lo que el clínico debe buscar • ¿Está personalmente interesado en mejorar su vida
Si la historia clínica sugiere una posible etiología sexual?
biológica, el médico debe evaluar (Plaut et al 2004) lo
siguiente.
272DISFUNCIÓN DEL SUELO PÉLVICO Y FISIOTERAPIA BASADA EN EVIDENCIA
• perfil hormonal:
– testosterona total y libre, sulfato de
dihidroepiandrosterona (DHEAS), prolactina, 17β-estradiol,
globulina fijadora de hormonas sexuales (SHBG), con una
muestra de plasma al quinto o sexto día desde el inicio de
la menstruación en mujeres fértiles;
– hormona foliculoestimulante (FSH) y todas las
anteriores, en mujeres perimenopáusicas;
– hormona estimulante de la tiroides (TSH) cuando se indique
individualmente.
• el suelo pélvico:en todos sus componentes, con un
examen ginecológico, sexológico y/o fisiátrico preciso,
particularmente cuando se reporta comorbilidad con
trastornos de la excitación, orgasmo y/o dolor sexual.
• Factores psicosexuales y estado afectivo:depresión
primero, con derivación a un psiquiatra, terapeuta sexual
o terapeuta de pareja para un diagnóstico integral si está
indicado (Leiblum & Rosen 2000).
TRASTORNOS DE LA EXCITACIÓN
Los trastornos de la excitación central ("No me siento excitado
mentalmente") son comórbidos con la pérdida del deseo sexual y
solo pueden separarse de él con dificultad. Los trastornos de la
excitación genital con su síntoma subjetivo clave, la sequedad
vaginal, se informan cada vez más con la edad. En encuestas
epidemiológicas, el 19-20% de las mujeres se quejan de
trastornos de la excitación (Lauman et al 1999). Esta cifra puede
aumentar al 39-45% en pacientes sexualmente activas
posmenopáusicas (Dennerstein et al 2003, 2005).
La excitación mental puede desencadenarse a través de
diferentes vías: biológicamente por andrógenos y estrógenos,
psicológicamente por fuerzas motivacionales como las
necesidades de intimidad (es decir, las necesidades afectivas de
amor, ternura, atención, vinculación y compromiso) (Laan &
Everaerd 1995). Con una excitación genital exitosa, la mayoría de
las mujeres producen mayores cantidades de trasudado vaginal.
El neurotransmisor péptido intestinal vasoactivo (VIP) estimula la
producción de este trasudado neurogénico. Se cree que los
estrógenos son poderosos "factores que permiten" VIP (Levin
2002). El neurotransmisor óxido nítrico (NO) estimula la
congestión neurógena de los cuerpos cavernosos del clítoris y del
bulbo vestibular. (Levin 2002). La reducción de la lubricación
vaginal es una de las quejas más comunes de las mujeres
posmenopáusicas. Cuando la concentración de estradiol en
plasma está por debajo de 50 pg/mL (el rango normal en mujeres
fértiles es de 100 a 200 pg/mL) se informa cada vez más
sequedad vaginal (Sarrel 1998). Los estudios fisiológicos indican
que después de la menopausia, el pH vaginal aumenta de 3,5 a
4,5 a 6,0 a 7,39 debido a la disminución de la producción de
glucógeno y del metabolismo a ácido láctico.
ácido, con una modificación dramática del ecosistema vaginal
y una reducción promedio de las secreciones vaginales del
50%.
Las principales etiologías biológicas de los trastornos de la
excitación incluyen la pérdida de hormonas sexuales, principalmente
estrógenos y PFD.
• La hiperactividad del piso pélvico puede reducir la apertura
del introito causando dispareunia. El dolor (no deseado) es, de
hecho, el inhibidor reflejo más fuerte de la excitación genital:
los trastornos de la excitación genital y la consiguiente
sequedad vaginal a menudo son comórbidos con la
dispareunia (Graziottin 2001a, 2004a, 2005b). Los factores
psicosexuales y relacionales también pueden concurrir en este
trastorno (cuadro 9.6);
• Un piso pélvico hipoactivo o dañado (después de partos
traumáticos, con niños macrosómicos o extracción con
ventosa) (Baessler & Schuessler 2004) puede contribuir al
trastorno de la excitación genital porque reduce las
sensaciones placenteras que la mujer (y su pareja) sienten
durante el coito (Graziottin 2004a).
Lo que el clínico debe buscar
Cuando un paciente se queja de un trastorno de excitación, el
médico debe verificar (Plaut et al 2004):
• perfil hormonal (ver arriba), más aún en condiciones
hipoestrogénicas como amenorrea secundaria
prolongada, puerperio, menopausia (especialmente
iatrogénica);
• salud general y pélvica, centrándose en el trofismo del
suelo pélvico: vaginal, clitoridiano, vulvar, conectivo y
muscular (buscando disfunciones del suelo pélvico tanto
hipertónicas como hipotónicas) (Graziottin 2001a, 2004a);
• pH vaginal con una simple tira porque la acidez vaginal se
correlaciona bien con los niveles tisulares de estrógeno
(Graziottin 2004a);
• factores biológicos, como vestibulitis vulvar o mal
resultado de cirugía perineal/genital que causan dolor
introital y/o pélvico (ver dispareunia);
• factores vasculares que pueden afectar la respuesta de
excitación genital (tabaquismo, hipercolesterolemia,
aterosclerosis, hipertensión, diabetes mellitus) (Goldstein
& Berman 1998);
• problemas relacionales, inhibición y/o analfabetismo erótico si
se informa una mala calidad de excitación mental, juego
previo pobre o ausente; si esto es así refiera a la pareja
dispuesta al terapeuta sexual o de pareja (Leiblum & Rosen
2000)

Recuadro 9.6:Etiología de la dispareunia.
Modificado de Graziottin 2004a, con permiso
Muchas causas pueden superponerse o estar asociadas con el
dolor coital con una interacción fisiopatológica compleja. El
peso relativo de cada causa en la mujer individual puede
cambiar con la cronicidad del dolor y la afectación progresiva
de otros órganos pélvicos.
BIOLÓGICO
Dispareunia superficial/introital y/o mediovaginal
• Infecciosas: vulvitis, vestibulitis vulvar, vaginitis,
cistitis
• Inflamatoria, con regulación positiva de mastocitos
• Hormonal: atrofia vulvovaginal
• Anatómicas: himen fibroso, agenesia vaginal
• Muscular: hiperactividad primaria o secundaria del
músculo elevador del ano
• Iatrogénica: mal resultado de la cirugía genital,
radioterapia pélvica
• Neurológico: incluido el dolor neuropático
• Conectivo e inmunológico: síndrome de
Sjögren
• Vasculares
dispareunia profunda
• Endometriosis
• Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP)
• Varicocele pélvico
• Dolor pélvico crónico y dolor referido
• Resultado de la radioterapia pélvica o endovaginal
• Síndrome de atrapamiento del nervio abdominal
PSICOSEXUALES
• Comorbilidad con trastornos del deseo y/o excitación, o
vaginismo
• Acoso y/o abuso sexual en el pasado
• Trastornos afectivos: depresión y ansiedad
• El catastrofismo como principal modalidad de afrontamiento
psicológico
CONTEXTO O RELACIÓN DE PAREJA
• Falta de intimidad emocional
• Juegos previos inadecuados
• Conflictos: pareja que abusa verbal, física o
sexualmente
• Mala compatibilidad anatómica (tamaño del pene y/o
genitales femeninos infantiles)
• Insatisfacción sexual y la consiguiente excitación
inadecuada
disfunción sexual femenina273
TRASTORNOS ORGÁSMICOS
El trastorno orgásmico se ha informado en un promedio del
24% de las mujeres durante sus años fértiles en el estudio
epidemiológico de Lauman et al (1999). Después de la
menopausia, el 39% de las mujeres se quejan de dificultades
orgásmicas y el 20% se quejan de que su clítoris "está
muerto", según Sarrel y Whitehead (1985).
El orgasmo es un reflejo sensoriomotor que puede
desencadenarse por una serie de estímulos físicos y mentales
(Mah & Binik 2004).
El orgasmo genital requiere:
• integridad de las fibras nerviosas sensoriales pudenda (S2, S3,
S4) y fibras corticomedulares;
• las estructuras cavernosas que se llenan y estimulan
adecuadamente transmiten estímulos sensoriales
agradables al centro medular y al cerebro;
• adecuada respuesta motora de los PFM.
Un reflejo medular breve puede desencadenar una
respuesta muscular caracterizada por una contracción
involuntaria (de tres a ocho veces, en secuencias únicas o
repetitivas) del elevador del ano. El reflejo medular puede
aliviarse o bloquearse, respectivamente, mediante fibras
corticomedulares que transmiten tanto estímulos
excitatorios cuando la excitación central es máxima como
inhibidores cuando la excitación es escasa. La ansiedad por el
desempeño puede activar la entrada adrenérgica, lo que
interrumpe la respuesta de excitación. Las fibras inhibidoras
son en su mayoría serotoninérgicas: esto explica los efectos
inhibidores de los inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina (ISRS) sobre el orgasmo tanto en hombres como
en mujeres (Seagraves & Balon 2003). El miedo a tener fugas
durante el coito puede inhibir la intimidad coital y/o el
orgasmo (Barlow et al 1997, Cardozo et al 1998): las fugas
durante el empuje coital generalmente se asocian con
incontinencia de esfuerzo,
Cambios significativos asociados con la edad en el contenido
de músculo liso y tejido conectivo en la cavernosa del clítoris que
contribuyen a la disfunción sexual del clítoris asociada a la edad
que causa hipoanorgasmia, se han demostrado desde la primera
hasta la sexta década de la vida y más allá mediante estudios
histomorfométricos asistidos por computadora. análisis de
imágenes (Tarcan et al 1999).
Lo que el clínico debe buscar
Tomando como punto de partida la información que
surge de la historia clínica, el médico debe evaluar:
• equilibrio hormonal;
• signos y síntomas de distrofia vulvar y,
específicamente, de involución vaginal y del clítoris
(Graziottin 2004a);
274DISFUNCIÓN DEL SUELO PÉLVICO Y FISIOTERAPIA BASADA EN EVIDENCIA
• consecuencias traumáticas de la mutilación genital femenina
(infibulación);
• signos y síntomas de incontinencia de urgencia, de
esfuerzo o mixta, con suelo pélvico hipotónico o
hipertónico (Barlow et al 1997, Cardozo et al 1998);
• influencias iatrogénicas cuando se prescriben medicamentos
potencialmente inhibidores del orgasmo.
TRASTORNOS DE DOLOR SEXUAL
El 15% de las mujeres activas durante el coito y el 22,5-33%
de las mujeres posmenopáusicas informan varios grados de
dispareunia. El vaginismo ocurre en 0.5 a 1% de las mujeres
premenopáusicas. Sin embargo, la hiperactividad leve del
piso pélvico, que podría coincidir con el grado I o II de
vaginismo según Lamont (1978), puede permitir el coito,
causando dolor en el coito (Graziottin 2003b, 2005a).
La receptividad vaginal es un requisito previo para el coito y
requiere la integridad anatómica y funcional del tejido, tanto en
estado de reposo como de excitación. Trofismo normal, tanto
mucoso como cutáneo, impregnación hormonal adecuada,
ausencia de inflamación, particularmente en el introito, tonicidad
normal de los músculos perivaginales, integridad vascular,
conectiva y neurológica, y respuesta inmune normal se
consideran necesarios para garantizar la 'habitabilidad' vaginal.
La receptividad vaginal puede estar modulada por factores
psicosexuales, mentales e interpersonales, todos los cuales
pueden dar como resultado una excitación deficiente con
sequedad vaginal (Plaut et al 2004).
El miedo a la penetración y una excitación muscular general
secundaria a la ansiedad pueden provocar una contracción
defensiva de los músculos perivaginales que conduce al
vaginismo (Reissing et al 2003, 2004, van der Velde et al 2001).
Este trastorno puede ser el correlato clínico de una neurodistonía
primaria del piso pélvico, como se demostró recientemente con
electromiografía con aguja (Graziottin et al 2004a). Puede ser tan
grave que impida la penetración por completo. El vaginismo es la
principal causa de matrimonios no consumados en las mujeres.
La contracción defensiva del piso pélvico también puede ser
secundaria al dolor genital de cualquier causa (Travell & Simons
1983; Wesselmann et al 1997).
La dispareunia es el síntoma común de una variedad de
trastornos que causan dolor en el coito (ver Cuadro 9.6). La
vestibulitis vulvar es su principal causa en mujeres
premenopáusicas (Abramov et al 1994, Friedrich 1987, Glazer
et al 1995, Graziottin 2001a, Graziottin & Brotto 2004,
Graziottin et al 2004b). La tríada diagnóstica es
1.dolor intenso al tacto vestibular o intento de
entrada vaginal;
2.sensibilidad exquisita a la palpación con hisopo de algodón del área
del introito (principalmente a los 5 y 7, cuando se mira el introito
como la esfera de un reloj);
3.dispareunia (Friederich 1987).
Desde el punto de vista fisiopatológico, la vestibulitis
vulvar implica la regulación al alza de:
• el sistema inmunológico (es decir, de mastocitos introitales
con hiperproducción tanto de moléculas inflamatorias como
de factores de crecimiento nervioso [NGF]) (Bohm-Starke et al
1999, 2001a, 2001b, Bornstein et al 2002, 2004);
• el sistema del dolor, con proliferación de fibras de dolor
locales inducidas por el NGF (Bornstein et al 2002, 2004,
Westrom & Willen 1998), que pueden contribuir al dolor
neuropático (Graziottin & Brotto 2004, Woolf 1993);
• hiperactividad del elevador del ano, que puede ser
antecedente de vestibulitis vulvar (Abramov et al 1994,
Graziottin 2005a, Graziottin et al 2004a), o secundaria
al dolor introital.
En cualquier caso, abordar el componente muscular es una
parte clave del tratamiento (Bergeron et al 2001, Glazer et al
1995, McKay et al 2001). La hiperactividad del suelo pélvico puede
estar desencadenada por causas no genitales, no sexuales, como
factores urológicos (incontinencia de urgencia, al tensar el suelo
pélvico puede ser secundario al objetivo de reforzar la capacidad
de control de la vejiga), o problemas anorrectales (anismo,
hemorroides, rhagades). La comorbilidad con otras disfunciones
sexuales (pérdida de la libido, trastornos de la excitación,
dificultades orgásmicas y/o trastornos relacionados con el dolor
sexual) se informa frecuentemente con dispareunia persistente/
crónica (Graziottin et al 2001b).
Lo que el clínico debe buscar
El trabajo de diagnóstico debe centrarse en:
• examen físico para definir el 'mapa del dolor' (Graziottin
2001a, Graziottin & Basson 2004, Graziottin et al 2001c),
(cualquier sitio en la vulva, la mitad de la vagina y la
vagina profunda donde se pueda provocar el dolor)
porque la ubicación del dolor y sus características son las
más fuertes predictores del tipo de organicidad (Meana et
al 1997), e incluyendo trofismo del suelo pélvico (pH
vaginal), tono muscular, fuerza y rendimiento (Alvarez &
Rockwell 2002, Bourcier et al 2004), signos de inflamación
(principalmente vestibulitis vulvar) (Friedrich 1987,
Graziottin & Brotto 2004), malos resultados de cirugía
pélvica (Graziottin 2001b) o perineal (principalmente
episiotomía/episiorrafia) (Glazener 1997), síndromes de
dolor urogenital y rectal asociados (Wesselmann et al
1997), dolor miogénico o neurogénico (Bohm- Starke
2001a, 2001b, Bornstein et al 2002,2004) y problemas
vasculares (Goldstein & Berman 1998);
• factores psicosexuales, poca excitación y vaginismo
coexistente (Leiblum 2000, Pukall et al 2005);

• problemas de relación (Reissing et al 2003);
• perfil hormonal, si está clínicamente indicado, cuando la
dispareunia se asocia con sequedad vaginal.
El dolor rara vez es puramente psicógeno y la dispareunia no
es una excepción. Como todos los síndromes dolorosos, suele
tener uno o más factores etiológicos biológicos. Los PFD
hiperactivos son una característica constante. Sin embargo, los
factores psicosexuales y relacionales, generalmente la baja libido
de por vida o adquirida debido al dolor persistente, y los
trastornos de la excitación de por vida o adquiridos debido al
efecto inhibidor del dolor, deben abordarse en paralelo para
brindar un tratamiento integral, integrado y efectivo.
CONSIDERACIONES ÉTICAS, LEGALES Y
RELACIONADAS CON LA CONSEJERÍA
El tema de la sexualidad requiere que se preste especial
atención a la confidencialidad y el consentimiento informado
según la profesión del médico y las leyes locales que
imponen límites a la confidencialidad, como en la denuncia
de abuso sexual. Aunque la discusión de asuntos sexuales
suele ser una parte apropiada de la evaluación y el
tratamiento médicos, también es importante no sexualizar el
entorno clínico cuando no es necesario. Los pacientes
pueden sentirse confundidos o avergonzados por los
comentarios sobre su atractivo, la divulgación de información
personal íntima por parte del médico o por preguntas
relacionadas con el sexo que no son clínicamente relevantes
ni justificables. Se debe respetar la modestia del paciente al
tocar, desvestir y cubrir los procedimientos (Plaut et al 2004).
Los aspectos clave de las actitudes de consejería apropiadas
se resumen en el Cuadro 9.7.
CONCLUSIÓN
Para abordar la complejidad de la DSF se requiere una
perspectiva clínica equilibrada entre los factores biológicos y
psicosexuales/relacionales. Además de asesorar de forma
competente sobre el problema de la DSF cuando el paciente
plantea abiertamente el problema, los médicos y fisioterapeutas
pueden contribuir a mejorar la calidad de vida (sexual) de sus
pacientes, preguntándoles de forma rutinaria durante el
REFERENCIAS
Abramov L, Wolman I, David MP 1994 Vaginismo: un importante
en la evaluación y manejo del síndrome de vestibulitis vulvar.
Investigaciones ginecológicas y obstétricas 38:194– 197
Alvarez DJ, Rockwell PG 2002 Puntos gatillo: diagnóstico y
administración. Médico de familia estadounidense 65(4):653–660
disfunción sexual femenina275
Recuadro 9.7:Hablar con los pacientes sobre temas
sexuales. De Plaut et al 2004, con permiso
• Hacer preguntas directas y solicitar aclaraciones que darán como
resultado datos suficientemente específicos sobre los
síntomas del paciente.
• Sea sensible al momento óptimo para hacer las preguntas
más cargadas de emociones
• Busque y responda a señales no verbales que puedan indicar
incomodidad o preocupación
• Sea sensible al impacto de las palabras con carga emocional
(p. ej., violación, aborto)
• Si no está seguro de la orientación sexual del
paciente, utilice un lenguaje neutral en cuanto al
género al referirse a su pareja.
• Explique y justifique sus preguntas y procedimientos
• Enseñe y tranquilice mientras examina
• Intervenir en la medida en que esté calificado y cómodo;
derivar a especialistas médicos o de salud mental
calificados según sea necesario
realización de la historia clínica: '¿Cómo es tu vida sexual'?
ofreciendo así una apertura para la divulgación actual o
futura. El deseo es que la nueva atención al derecho de las
mujeres a una vida sexual mejor ayude significativamente a
aumentar la confianza del médico para preguntar y escuchar
las quejas de FSD y su 'factor de impacto clínico' (es decir, su
capacidad para diagnosticar apropiadamente y tratar la DSF).
En la confección del tratamiento, el fisioterapeuta tiene un
papel crucial, especialmente en los trastornos de dolor
sexual, ya sea de por vida o adquiridos, y en los trastornos
adquiridos del deseo, la excitación o el orgasmo secundarios
al dolor coital. El entusiasmo que sienten muchos
fisioterapeutas cuando pueden tratar o cotratar eficazmente
la DSF por la que una mujer ha estado consultando al médico
durante años se refleja en la satisfacción de la mujer al
sentirse finalmente escuchada, respetada en la verdad de su
dolor coital u otros quejas sexuales, y recupera su confianza
en su cuerpo cuando se le enseña cómo controlar y relajar
apropiadamente sus músculos clave para el sexo y el amor.
Asociación Americana de Psiquiatría 1987 Diagnóstico y estadística
manual de trastornos mentales, 3ra ed. Asociación Estadounidense de
Psiquiatría, Washington DC
Asociación Americana de Psiquiatría 2000 Diagnóstico y estadístico
manual de trastornos mentales, 4ª ed. Asociación Estadounidense de
Psiquiatría, Washington DC

Graziottin A 2005a Trastornos de dolor sexual en adolescentes. En:
Genazzani A (ed) Actas del 12º Congreso Mundial de Reproducción
Humana, Academia Internacional de Reproducción Humana,
Venecia, 10–13. CIC Edizioni Internazionali, Roma, págs. 434–449
Graziottin A 2006 ¿Por qué negar a la dispareunia su significado sexual?
Archivos de comportamiento sexual 34 (1): 32–34
Graziottin A 2006 El cáncer de mama y sus efectos en la autoestima de las mujeres
imagen y función sexual. En: Goldstein I, Meston C, Davis S, Traish
A (eds) Función y disfunción sexual de la mujer: estudio,
diagnóstico y tratamiento. Taylor and Francis, UK, p 276–281
Graziottin A, Leiblum SR 2005 Biológica y psicosocial
Fisiopatología de la disfunción sexual femenina durante la
transición menopáusica. Revista de medicina sexual 2
(suplemento 3): 133–145
Harlow BL, Wise LA, Stewart EG 2001 Prevalencia y predictores
de malestar crónico del tracto genital inferior. Revista estadounidense de
obstetricia y ginecología 185: 545–550
Harlow BL, Steward EG 2003 Una evaluación basada en la población de
Dolor vulvar crónico inexplicable: ¿Hemos subestimado la prevalencia
de la vulvodinia? Revista de la Asociación Estadounidense de Mujeres
Médicas 58: 82–88
Kaplan HS 1979 Trastornos del deseo sexual. Simón y Schuster,
Nueva York
Klausmann D 2002 La motivación sexual y la duración de la
relación. Archives of Sexual Behavior 31:275–287 Laan E, Everaerd W
1995 Determinantes de la excitación sexual femenina:
teoría y datos psicofisiológicos. Revisión anual de la investigación
sexual 6:32–76
Lamont JA 1978 Vaginismo. Revista Americana de Obstetricia y
Ginecología 131:632–636
Lauman EO, Gagnon JH, Michaci RT et al 1999 Disfunción sexual
en los Estados Unidos: prevalencia y predictores. JAMA
281(6):537–542
Leiblum SR 2000 Vaginismo: un problema más desconcertante. En:
Leiblum SR, Rosen RC (eds) Principios y práctica de la terapia
sexual, 3ra ed. Guilford, Nueva York, págs. 181–202
Leiblum SR, Rosen RC (eds) 2000 Principios y práctica del sexo
terapia, 3ª ed. Guilford, Nueva York
Levin RJ 2002 La fisiología de la excitación sexual en el ser humano
femenino: una síntesis recreativa y procreacional. Archivos de
comportamiento sexual 31 (5): 405–411
Levine SB 2003 La naturaleza del deseo sexual. Archivos de Sexualidad
Comportamiento 32(3):279–285
Liu C 2003 ¿La calidad del sexo marital disminuye con la duración?
Archivos de comportamiento sexual 32 (1): 55–60
Mah K, Binik IM 2004 Trastornos del orgasmo femenino: una clínica
Acercarse. En: Graziottin A (ed) Disfunción sexual femenina: un
enfoque clínico. Urodinámica 19(2):99–104. En línea. Disponible: http://
www.alessandragraziottin.it
McKay E, Kaufman R, Doctor U et al 2001 Tratamiento de la vulva
vestibulitis con biofeedback electromiográfico de la
musculatura del suelo pélvico. Revista de Medicina
Reproductiva 46:337–342
Meana M, Binik YM, Khalife S et al 1997 Dispareunia: sexual
disfunción o síndrome de dolor? Revista de enfermedades mentales
nerviosas 185 (9): 561–569
Meston CM, Frolich PF 2000 La neurobiología de la función sexual.
Archivos de Psiquiatría General 57:1012–1030
O'Connell HE, Anderson CR, Plenter RJ, Hutson JM 2004 El
clítoris: una estructura unificada. Histología del glande, cuerpo, pilares y
bulbos del clítoris. En: Graziottin A (ed. invitada) Disfunción femenina:
enfoque clínico. Urodinámica 14:127–132
O'Connell HE, Hutson JM, Anderson CR et al 1998 Anatómico
Relación entre la uretra y el clítoris. Revista de Urología 159:
1892–1897
Pfaus JG, Everitt BJ 1995 La psicofarmacología de la sexualidad
comportamiento. En: Bloom FE, Kupfer D (eds) Psicofarmacología.
Raven Press, Nueva York, págs. 743–758
disfunción sexual femenina277
Plaut M, Graziottin A, Heaton J 2004 Disfunción sexual. Salud
Prensa, Abingdon, Reino Unido
Pukall C, Lahaie MA, Binik YM 2005 Trastornos de dolor sexual:
factores etiológicos. En: Goldstein I, Meston CM, Davis S, Traish A (eds)
Función y disfunción sexual de la mujer: estudio, diagnóstico y
tratamiento. Taylor y Francis, Reino Unido, págs. 236–244
Sarrel PM 1998 Hormonas ováricas y flujo sanguíneo vaginal usando
velocimetría láser Doppler para medir los efectos en un ensayo clínico de
mujeres posmenopáusicas. Revista internacional de investigación sobre
impotencia 18:S91–S93
Sarrell PWM, Whitehead MI 1985 El sexo y la menopausia:
definiendo los problemas. Maturitas 7:217–224
Seagraves RT, Balon R 2003 Farmacología sexual: hechos rápidos. WW
Norton & Company, Nueva York
Reissing ED, Binik YM, Khalifé S et al 2003 Correlatos etiológicos de
vaginismo: abuso sexual y físico, conocimiento sexual,
autoesquema sexual y ajuste de la relación. Revista de terapia
sexual y marital 29: 47–59
Reissing ED, Binik YM, Khalifé S et al 2004 Espasmo vaginal, dolor,
y comportamiento: una investigación empírica del diagnóstico de
vaginismo. Archivos de la conducta sexual 33:5–17
Rellini A, Meston CM 2004 Abuso sexual y violencia sexual femenina
trastornos: Implicaciones clínicas. Urodinamica 14(2):80–83 Tarcan
T, Park K, Goldstein I et al 1999 Análisis histomorfométrico
de los cambios estructurales relacionados con la edad en el tejido cavernoso del
clítoris humano. Revista de Urología 161: 940–944
Travell J, Simons D 1983 Dolor y disfunción miofascial: la
Manual de puntos gatillo. Williams & Wilkins, Baltimore, EE. UU. van der
Velde J, Laan E, Everaerd W 2001 Vaginismo, un componente
de una reacción defensiva general. Una investigación de la actividad
muscular del piso pélvico durante la exposición a extractos de películas que
inducen emociones en mujeres con y sin vaginismo.
International Urogynecology Journal and Pelvic Floor
Dysfunction 12:328–331
Weiss JM 2001 Puntos gatillo miofasciales del suelo pélvico: manual
tratamiento para la cistitis intersticial y el síndrome de
urgencia-frecuencia. Revista de Urología 166: 2226–2231
Wesselmann U, Burnett AL, Heinberg L 1997 El sistema urogenital y
Síndromes de dolor rectal. Dolor 73(3):269–294
Westrom LV, Willen R 1998 Proliferación de fibras nerviosas vestibulares
en el síndrome de vestibulitis vulvar. Obstetricia y Ginecología
91:572–576
Woolf CJ 1993 La fisiopatología del dolor neuropático periférico:
entradas periféricas anormales y procesamiento central anormal.
Acta Neuroquirúrgica. Suplemento 58:125–130
TRATAMIENTO
Alessandra Graziottin
INTRODUCCIÓN
No existe una terapia eficaz sin un diagnóstico preciso y
completo. Esto es aún más cierto para la disfunción sexual
femenina (DSF), que suele tener una etiología multifactorial.
Factores biológicos, psicosexuales y relacionados con el
contexto (Basson et al 2000, 2004), caracterizados además
como predisponentes, precipitantes y mantenedores
(Graziottin 2005a, Graziottin & Brotto 2004) pueden
interactuar para dar el FSD que la mujer se queja de sus
características individuales específicas .
278DISFUNCIÓN DEL SUELO PÉLVICO Y FISIOTERAPIA BASADA EN EVIDENCIA
El diagnóstico preciso de FSD es actualmente un
desafío para investigadores y médicos. La tentación
de buscar la etiología, antes de encontrar el
tratamiento óptimo, suele ser inapropiada y
continuamente frustrada por la complejidad de la
sexualidad femenina.
El retraso en el abordaje médico de la DSF y la persistente
perspectiva psicológica hacen que sea difícil contar con
tratamientos médicos de la DSF basados en la evidencia, excepto
en el ámbito de las hormonas sexuales. Como resultado de
retrasos en el diagnóstico, deficiencias y sesgos de género,
actualmente no hay ningún tratamiento aprobado para la
FSD con esta indicación específicacon la excepción de un
dispositivo para el clítoris indicado para trastornos de la
excitación femenina (Wilson et al 2001). Por lo tanto, desde el
punto de vista clínico, es necesario un enfoque integrado de
diagnóstico y tratamiento para adaptar el tratamiento de acuerdo
con las necesidades individuales y de la pareja según nuestros
conocimientos científicos y clínicos actuales (Basson et al 2000,
2004, Graziottin 2001a, 2004a, 2004b , Plaut et al 2004).
Se revisará la evidencia disponible para el tratamiento de la
FSD. Se prestará especial atención al papel del fisioterapeuta al
abordar los factores que contribuyen a la FSD relacionados con
los músculos y el suelo pélvico.
PUNTOS CLAVE DE DIAGNÓSTICO
Los puntos clave en el diagnóstico de FSD, preliminares a un
tratamiento bien personalizado, deben ser:
• escucha atenta de la redacción de la denuncia, de los
mensajes verbales y no verbales, con:
– definición de la naturaleza de los trastornos;
– ¿Es de por vida o adquirido?
– ¿Es generalizada o situacional?
– ¿Es orgánico, psicógeno, contextual o, como en la mayoría de los
casos, mixto? con definición de factores predisponentes,
desencadenantes y mantenedores clave;
– ¿Qué tan severa es la angustia que causa?
– ¿existen comorbilidades sexuales y/o médicas (p. ej.,
urogenitales, proctológicas) asociadas – las comorbilidades
pueden ser otros tipos de DSF, pero también otras
afecciones médicas, como enfermedades urológicas,
ginecológicas, proctológicas, metabólicas, cardiovasculares
y neurológicas – por ejemplo, enfermedades urinarias los
síntomas del tracto tienen un riesgo relativo (RR) de:
° 4,02 (2,75-5,89) de estar asociado a la excitación
trastornos
° 7,61 (4,06-14,26) de estar asociado a relaciones sexuales
trastornos del dolor (Laumann et al 1999)
– cuestiones relacionadas con el socio;
– la motivación personal que tiene (o no tiene) la
mujer para el tratamiento de la DSF, que incluye el
significado del síntoma para la mujer;
• examen preciso de la mujer, y en particular de los
genitales externos, la vagina y el piso pélvico
(Graziottin 2004a,b, Graziottin et al 2001a,b,c) – se
debe realizar un examen físico cuidadoso porque la
etiología biológica de la DSF se diagnostica mejor
cuando se presta atención se abona al trofismo
vulvovaginal con registro de pH; condiciones del piso
pélvico hipo o hipertónicas, con evaluación de puntos
sensibles y gatillo; diagnóstico de inflamación e
infección, con exámenes de cultivo cuando esté
indicado; y la descripción precisa del mapa del dolor
(Graziottin et al 2001c) porque la ubicación del dolor y
sus características de inicio son los predictores más
fuertes de su etiología biológica (Meana et al 1997).
Esto es obligatorio cuando se presentan trastornos de la
excitación genital, trastornos del dolor sexual (vaginismo y
dispareunia) y trastornos del orgasmo. Puede ser útil incluso
cuando los trastornos del deseo sexual y/o los trastornos
subjetivos de la excitación sexual ('No me siento mentalmente
excitado') son las principales quejas para diagnosticar
comorbilidades de origen biológico con otros FSD. La
comorbilidad debe registrarse con precisión prestando atención a
qué trastorno sexual apareció primero. En el lado positivo, la
cascada de retroalimentación positiva cuando un tratamiento es
efectivo puede causar una mejora significativa en todos los
dominios de la respuesta sexual como lo han demostrado varios
estudios (Alexander et al 2004, Graziottin & Basson 2004, Laan et
al 2001, Shifren et al 2000, Simunic et al 2003).
En las parejas estables, también se deben investigar los
sentimientos actuales por la pareja (es decir, la calidad de la
relación y la calidad de la sexualidad de la pareja [incluida la
salud general y sexual]) (Dennerstein et al 1999, 2003, 2007,
Klausmann 2002) .
Se debe examinar la salud general de la mujer, con
especial énfasis en las condiciones que pueden afectar
directa o indirectamente la respuesta mental y/o genital de la
mujer (Basson et al 2000, 2004, Graziottin 2000, 2003a,
2004a,b).
PRINCIPIOS DE LA TERAPIA DE FSD
Un creciente cuerpo de evidencia implica factores
hormonales en la génesis de la DSF (Alexander et al 2004,
Graziottin & Basson 2004, Laan et al 2001, Sarrel 1998,
Shifren et al 2000, Simunic et al 2003). De hecho, durante
toda la vida reproductiva de una mujer, las hormonas
sexuales ejercen efectos organizativos y de activación sobre
el comportamiento sexual. La acción de las hormonas está
mediada por vías no genómicas y genómicas. La evidencia
actual indica que hay un lugar específico en el tratamiento de
la DSF para las hormonas farmacológicas, en su mayor parte
en mujeres posmenopáusicas (Alexander et al 2004,

Graziottin & Basson 2004, Laan et al 2001, Sarrel 1998,
Shifren et al 2000, Simunic et al 2003). Las hormonas
sexuales pueden administrarse por varias vías: oral,
transdérmica, nasal, vaginal, a través de implantes
subcutáneos o dispositivos intrauterinos. La diferencia más
importante entre la vía oral y los que evitan el primer paso
hepático es que el tratamiento oral induce un aumento de la
globulina transportadora de hormonas sexuales (SHBG)
hasta en un 133 %, lo que reduce significativamente la
testosterona libre (Vehkavaara et al 2000). ). Los niveles de
SHBG parecen no verse afectados por las hormonas
administradas por vía transdérmica, nasal y vaginal.
Dependiendo del diagnóstico etiológico del
trastorno principal, la terapia debe considerar una o
más de las siguientes opciones principales.
trastorno de la libido
La libido y el trastorno subjetivo de la excitación sexual ("No me siento
mentalmente excitado"), a menudo diagnosticados como comorbilidad, ya
sea de por vida o, más frecuentemente, adquiridos, pueden beneficiarse de
lo siguiente.
Tratamiento médico
hormonas
AndróginoLos principales andrógenos en las mujeres incluyen
testosterona (T) y dihidrotestosterona (DHT), sulfato de
dehidroepiandrosterona (DHEA-S), dehidroepiandrosterona
(DHEA) y androstenediona (A) (Bachmann et al 2002). T es el
andrógeno más potente. Los niveles plasmáticos de T varían de
0,2 a 0,7 ng/mL (0,6 a 2,5 nmol/L), con fluctuaciones significativas
relacionadas con la fase del ciclo menstrual. T se convierte en
DHT, pero también se puede aromatizar en estradiol (E2) en
tejidos diana; DHT es el principal ligando de los receptores de
andrógenos en las mujeres también. Los andrógenos alcanzan su
punto máximo a principios de los 20, luego disminuyen
constantemente (Burger et al 2000).
T en mujeres premenopáusicas: la evidencia sobre el papel de
las hormonas, particularmente T, en mujeres premenopáusicas
es limitada. Se han realizado muy pocos estudios en sujetos
premenopáusicos. Goldstat et al (2003) centraron su estudio
controlado en un pequeño grupo de mujeres premenopáusicas;
los sujetos con trastorno de deseo sexual hipoactivo de por vida
con niveles de T en el tercio inferior o menos del rango normal
pueden beneficiarse significativamente de la crema T en
comparación con el placebo.
T en mujeres posmenopáusicas: la menopausia puede ser
natural o iatrogénica. La menopausia iatrogénica puede resultar
de cirugía, quimioterapia o radioterapia. La causa quirúrgica más
común de la menopausia es la ooforectomía bilateral, que
conduce a una caída repentina del 50 % en los niveles circulantes
de T (Bachmann et al 2002). Valores T plasmáticos
disfunción sexual femenina279
en o por debajo del cuartil más bajo del rango normal para las
mujeres en edad reproductiva también sugieren un diagnóstico
de síndrome de insuficiencia de andrógenos. Una revisión
sistemática reciente de todos los datos disponibles de ensayos
aleatorizados y controlados con placebo del tratamiento de la DSF
en mujeres posmenopáusicas concluyó que el uso de muchos
tratamientos de uso frecuente no está respaldado por evidencia
adecuada (Madelska & Cummings 2003). En su revisión de
ensayos aleatorizados y controlados que involucran el uso de T en
mujeres con exceso de estrógenos, Alexander et al (2004)
encontraron apoyo general para el efecto positivo de T en
diferentes dimensiones de la sexualidad de las mujeres. Un límite
de este análisis es que algunos de los estudios revisados
involucraron dosis suprafisiológicas. En un estudio de Shifren et
al (2000), la T total se elevó por encima del rango normal, pero la
T libre y biodisponible permaneció dentro del rango normal.
Sherwin (2002) y, más recientemente, Alexander et al (2004) en
sus revisiones de ensayos controlados aleatorios, encontraron
que agregar andrógenos al reemplazo estándar de estrógeno
había agregado un beneficio sexual en diferentes dominios,
primero el deseo sexual.
Ostrógenos y progestágenosEn naturalmente posmeno-
pausal mujeres, la progesterona o los progestágenos
protegen el endometrio. El efecto positivo de los estrógenos
sobre el bienestar y la sexualidad de las mujeres
posmenopáusicas puede modularse de forma variable según
el tipo de progestágenos agregados en la terapia de
reemplazo hormonal (Graziottin & Leiblum 2005). La
progesterona, la hormona fisiológica, puede tener un efecto
inhibidor leve sobre el deseo sexual. Los progestágenos,
moléculas sintéticas con acción progestágena, tienen un
amplio espectro de acciones desde fuertemente
antiandrogénicas hasta neutras y androgénicas, según:
• su estructura (ya sea que se deriven de 17-OH-
progesterona, 19-nortestosterona o 17-
alfaespironolactona) y su consiguiente patrón variable
de interacción con diferentes receptores hormonales
(Graziottin & Leiblum 2005, Schindler 1999, Stanczyk
2002) – los progestágenos pueden interactuar con
receptores progestínicos, estrogénicos, androgénicos,
glucocorticoides y mineralcorticoides, por lo que el
consecuente perfil metabólico y sexual difiere;
• su afinidad de unión variable a SHBG, que modula la
cantidad de T libre disponible para su acción biológica;
• la inhibición variable del tipo 2,5-alfareductasa, que
activa la T en DHT.
Asimilar los progestágenos en una categoría única
centrándose en un "efecto de clase" generalizado es incorrecto y
puede llevar a conclusiones inapropiadas (Graziottin &
280DISFUNCIÓN DEL SUELO PÉLVICO Y FISIOTERAPIA BASADA EN EVIDENCIA
Leiblum 2005). El progestágeno con el efecto más
favorable sobre la función sexual en la terapia de
reemplazo hormonal es la noretisterona, con un impacto
positivo sobre el deseo, la excitación, el orgasmo y la
satisfacción en mujeres posmenopáusicas naturales con
útero intacto. Son necesarios estudios comparativos
controlados para evaluar la correlación entre el perfil
farmacológico y el efecto clínico.
tibolonaLa tibolona es un derivado de la 19-
nortestosterona con actividad estrogénica, progestánica y
androgénica leve. Disminuye la SHBG, aumentando así la E
libre2, T y niveles de DHEA-S. No está disponible en los EE.
UU., pero se usa ampliamente en Europa. En estudios
aleatorizados que lo compararon con placebo, la tibolona (2,5
mg/día) alivió la sequedad vaginal y la dispareunia,
aumentando la libido, la excitación y la satisfacción sexual en
mujeres posmenopáusicas con menopausia natural o
quirúrgica (Laan et al 2001, Madelska & Cummings 2002).
DHEA-SLos estudios realizados en mujeres mayores han
demostrado un efecto positivo de DHEA-S en el bienestar mental
y en los aspectos motivacionales de la sexualidad con un leve
alivio de los síntomas del climaterio (Labrie et al 2001, Stomati et
al 2000).
Fármacos hipoprolactinémicosLa prolactina es la más
poderosa hormona inhibidora cuando se considera el deseo
sexual, con un efecto inhibidor creciente a medida que aumentan
los niveles plasmáticos. Los fármacos hipoprolactinémicos son
útiles para mejorar el deseo sexual cuando el nivel de prolactina
es suprafisiológico.
antidepresivosLos trastornos afectivos, a saber, la
depresión y la ansiedad, cuando se asocian con trastornos
del deseo sexual deben abordarse con un enfoque mixto,
tanto farmacológico como psicodinámico (Alexander & Kotz
2004). Entre los antidepresivos, el bupropión parece tener el
efecto más positivo sobre el deseo sexual (Clayton et al 2004,
Seagraves & Balon 2003). La comorbilidad entre niveles bajos
de testosterona y depresión debe considerarse y tratarse
adecuadamente.
rehabilitación suelo pélvicoAlgunos médicos y
Los sexólogos médicos recomiendan un examen físico cuidadoso de la
mujer que se queja de poco deseo bajo la suposición errónea de que el
trastorno es "totalmente psicógeno y/o dependiente de la pareja" o, en
el mejor de los casos, "dependiente de hormonas". El bajo deseo
puede resultar de la retroalimentación negativa de una excitación
decepcionante, dolor coital, anorgasmia coital, insatisfacción (ver Fig.
9.26, pág. 267). De hecho, el bajo deseo puede ser concomitante con
trastornos de aversión sexual asociados con el vaginismo (con una
hiperactividad variable del piso pélvico) (Graziottin et al 2004a)
o secundario a trastornos de dolor sexual como la
dispareunia asociada con vestibulitis vulvar (Graziottin et
al 2001b), en la que es común la contracción defensiva
del elevador del ano (Bergeron et al 2001, Glazer et al
1995, Graziottin et al 2004b, McKay et al 2001) .
Tratamiento antálgicoCuando la pérdida del deseo es
adquirida y secundaria a dolor coital crónico persistente, el
tratamiento antálgico dirigido a reducir o eliminar el dolor
(especialmente si es neuropático) es preliminar a la normalización
efectiva del deseo sexual (Vincenti & Graziottin 2004).
Tratamiento psicosexual
psicosexual individual o conductual
terapiaLa terapia psicosexual o conductual individual es el
enfoque de elección si la etiología del TSF incluye inhibiciones
sexuales, habilidades eróticas deficientes, mala imagen
corporal, baja confianza en sí mismo o abuso previo (Leiblum
& Rosen 2000, Rellini & Meston 2004).
terapia de parejaLa terapia de pareja se utiliza
cuando se reportan dinámicas simbióticas poco
diferenciadas según Schnarch (2000) o conflictos y/o
dinámicas destructivas.
Remisión
La etiología multisistémica y multifactorial de la DSF requiere
un equipo profesional multidisciplinar. La remisión adecuada
es una parte clave del éxito del tratamiento (Cuadro 9.8)
(Plaut et al 2004). Por ejemplo, se debe recomendar la
derivación de la pareja al uroandrólogo cuando los
trastornos masculinos (eyaculación precoz, déficit eréctil,
trastornos de la libido) emergen como cofactores críticos en
la etiología de la DSF (es decir, si la pareja parece ser el
"inductor de síntomas" y la mujer es la 'portadora de
síntomas' [Kaplan 1979, Plaut et al 2004]).
El trastorno de la libido adquirido debe tratarse sobre la base
del principal factor etiológico, especialmente si es comórbido con
otros trastornos del sueño adquiridos o de por vida, como el
trastorno del dolor, el trastorno de la excitación o el trastorno del
orgasmo (Graziottin et al 2001b), o factores biológicos como la
iatrogenia. menopausia (Graziottin & Basson 2004).
Trastornos de la excitación
Los trastornos subjetivos de la excitación sexual, ya sean de por
vida o adquiridos, por lo general en comorbilidad con los
trastornos del deseo sexual, deben tratarse como se mencionó
anteriormente. Los trastornos posmenopáusicos mixtos de
excitación genital y subjetiva pueden beneficiarse de la terapia de
reemplazo hormonal sistémica, especialmente con andrógenos
(ver arriba) (Alexander et al 2004, Traish et al 2002).

Recuadro 9.8:Recursos de referencia. Modificado
de Plaut et al 2004, con permiso
• Sexólogo médico o ginecólogo capacitado en medicina
sexual: la FSD requiere un diagnóstico y tratamiento
médico adecuado
• Urólogo o andrólogo: cuando la pareja tiene
disfunción eréctil o eyaculatoria que requiere
intervención médica
• Médico de familia capacitado en medicina sexual: para
disfunciones sexuales en cualquiera de las parejas
• Oncólogo: cuando se considera el tratamiento
hormonal para pacientes que han tenido cáncer
• Psiquiatra: cuando la depresión y la ansiedad están
asociadas con FSD
• Terapeuta sexual: para realizar la terapia
psicosexual
• Terapeuta de pareja: cuando los problemas de relación
son un contribuyente principal a la disfunción sexual
• Psicoterapeuta individual: cuando los problemas
psicodinámicos personales están inhibiendo la función
sexual
• Fisioterapeuta: cuando la hiper o hipotonicidad del
suelo pélvico contribuye
Los trastornos de excitación genital adquiridos aislados pueden
beneficiarse de lo siguiente.
Tratamiento médico
Estrógenos tópicosVarios estudios sugieren que los
estrógenos vaginales tópicos pueden reducir
significativamente la sequedad vaginal, aumentar la
excitación genital y reducir la dispareunia (Dessole et al 2004,
Rioux et al 2000, Simunic et al 2003). Un estudio
multicéntrico, doble ciego, aleatorizado y controlado con
placebo (n = 1612 mujeres posmenopáusicas con problemas
urogenitales y sexuales) indica que 25 μg de estradiol
aplicados por vía vaginal dos veces por semana durante un
año pueden mejorar significativamente seis síntomas y
signos vaginales: sequedad vaginal (p < 0,0001), picazón/
ardor (p < 0,0001), vaginitis recurrente (p < 0,0001), petequias
(p < 0,0002), dispareunia (p < 0,0001) y atrofia vaginal (p <
0,0001) y cinco síntomas vesicales y signos: disuria (p <
0,003), polaquiuria/nicturia (p < 0,001), infección urinaria (p <
0,034), incontinencia urinaria, urgencia mayoritaria (p <
0,001). 002) y atrofia urinaria (p < 0,001) (Simunic et al 2003).
Además, la cistometría realizada al inicio y después de 12
meses indica que la capacidad cistométrica máxima aumenta
de 200 ml a 290 ml (p < 0,023); el volumen de la vejiga en la
primera urgencia aumenta de
disfunción sexual femenina281
140 mL a 180 mL (p < 0,048); y el volumen de la vejiga con
urgencia fuerte aumenta de 130 ml a 170 ml (p < 0,045). La
comorbilidad entre los síntomas urogenitales y sexuales en
mujeres posmenopáusicas puede, por lo tanto, abordarse de
manera efectiva con un tratamiento vaginal tópico que sea
fácil de usar y seguro tanto para el endometrio como para la
mama.
Actual testosteronatestosterona propionato
el polvo al 1% o al 2% en jalea de vaselina aplicado en una
cantidad mínima diaria al clítoris y la región vulvar puede
mejorar la excitación genital en los genitales externos
(Notelovitz 2002). Sin embargo, faltan estudios
controlados.
Fármacos vasoactivosLa evidencia sobre la eficacia de los
fármacos vasoactivos (sildenafilo, vardenafilo, tadalafilo) para abordar
los trastornos de la excitación genital en las mujeres es negativa o, en
el mejor de los casos, controvertida, con una excepción (Berman et al
2003). La frecuente comorbilidad con los trastornos del deseo, los
frecuentes problemas de pareja, la dificultad para diagnosticar un
trastorno de la excitación genital 'puro' y la falta de motivación
personal para un tratamiento farmacológico del trastorno de la
excitación genital pueden explicar la sustancial falta de eficacia en
comparación con los trastornos genitales masculinos. trastornos de la
excitación (es decir, déficit eréctil de etiología vascular).
Dispositivo de vacío del clítorisEl dispositivo de vacío del
clítoris es el único tratamiento aprobado por la FDA para los
trastornos de la excitación genital con una etiología vascular y/o
neurogénica (Wilson et al 2001). Puede ser útil en mujeres
tratadas por carcinoma invasivo de cuello uterino que han sido
sometidas a cirugía y radioterapia pélvica.
rehabilitación suelo pélvicoTrastornos de la excitación genital
puede ser secundario al dolor coital: el dolor no deseado es
el inhibidor reflejo más fuerte de la congestión y lubricación
vaginal. El diagnóstico y tratamiento del componente
muscular del dolor coital (tanto en el vaginismo como en la
dispareunia) es una parte clave del tratamiento médico
(Bergeron et al 2001, Glazer et al 1995, Graziottin 2004d,
McKay et al 2001) y es preliminar para reanudar una vida
normal. respuesta vasocongestiva (Graziottin & Brotto 2004).
Tratamiento psicosexual
Las indicaciones para el tratamiento psicosexual de los trastornos
subjetivos de la excitación sexual se superponen con las de los
trastornos del deseo. Por lo tanto, el cotratamiento puede
abordar eficazmente la comorbilidad. Sin embargo, el
tratamiento de la posible etiología biológica paralela del
trastorno de la excitación genital es obligatorio si se quiere lograr
la cura de la FSD informada (Plaut et al 2004). La psicoterapia de
pareja debe proponerse cuando las dinámicas relacionales están
282DISFUNCIÓN DEL SUELO PÉLVICO Y FISIOTERAPIA BASADA EN EVIDENCIA
contribuyendo al mantenimiento del problema sexual (Clulow
2001, Leiblum & Rosen 2000).
Trastornos del orgasmo
Los trastornos del orgasmo tienen una etiología psicógena
prevalente en mujeres jóvenes (Mah & Binik 2004). Los factores
biológicos (edad, pérdida de hormonas sexuales relacionada con
la menopausia, trastornos del piso pélvico, problemas
iatrogénicos (como los fármacos serotoninérgicos antidepresivos
que inhiben el orgasmo) y comorbilidades (principalmente con la
incontinencia de esfuerzo y de urgencia)) se vuelven cada vez más
importantes con el aumento de la edad (Graziottin 2004a) . Según
el diagnóstico etiológico, las principales opciones terapéuticas
son las siguientes.
Tratamiento médico
Reemplazo hormonal sistémico y/o tópico
terapiaLa terapia de reemplazo hormonal sistémica y/o tópica
se discutió anteriormente. La testosterona tiene un papel especial
en el tratamiento de los trastornos orgásmicos asociados con la
pérdida de hormonas sexuales, especialmente después de una
ovariectomía bilateral (Alexander et al 2004, Sherwin 2002,
Shifren et al 2000). Se comporta como 'iniciador' en el cerebro y
como 'modulador' en los cuerpos cavernosos, donde funciona
como 'factor de permiso' para el óxido nítrico (NO), tanto en
mujeres como en hombres (Graziottin 2004d).
Se debe considerar el cambio del tratamiento farmacológico
que inhibe el orgasmo (p. ej., antidepresivos como el inhibidor
selectivo de la recaptación de serotonina [ISRS] o los tricíclicos)
cuando sea factible desde el punto de vista médico si se informa
que la inhibición del orgasmo es un efecto secundario. El
bupropión parece ser una mejor opción (Clayton et al 2004,
Segraves & Balon 2003).
rehabilitación suelo pélvicorehabilitación suelo pélvico
es de la mayor importancia para las condiciones hipotónicas del
piso pélvico, como lo propuso por primera vez Kegel (1952),
después del parto (Baessler & Schuessler 2004, Glazener 1997);
más aún cuando la incontinencia es un fuerte factor inhibidor del
orgasmo. El miedo a tener fugas durante los empujes en la
incontinencia de esfuerzo y en el orgasmo en la incontinencia de
urgencia es un disruptor poderoso del potencial del orgasmo que
a menudo no se informa. La inhibición del orgasmo también
puede ser secundaria al dolor coital (Graziottin et al 2001b). Una
vez más, el diagnóstico preciso de la comorbilidad y el
cotratamiento apropiado con relajación del piso pélvico en este
último caso son clave.
Tratamiento psicosexual
psicosexual individual o conductual
terapiaLos trastornos orgásmicos "aislados" de por vida pueden
beneficiarse de un tratamiento de educación conductual,
fomentando el autoconocimiento y el erotismo con la
vivencia de sensaciones de mayor excitación, uso de
vibradores o de un dispositivo clitoriano hasta el orgasmo
(Meston et al 2004). Sin embargo, con mayor frecuencia, el
trastorno orgásmico se asocia con poca excitación con o sin
ansiedad por el desempeño. Por lo tanto, estas condiciones
deben tratarse juntas (Leiblum & Rosen 2000).
terapia de parejaLas dificultades del orgasmo de por vida pueden
necesitar una terapia de pareja cuando la pareja comparte inhibiciones
sexuales, habilidades eróticas deficientes y/o baja confianza en sí
mismo (Meston et al 2004).
Se debe proponer a la pareja un tratamiento
conductual y farmacológico apropiado de la eyaculación
precoz cuando provoca una estimulación coital
inadecuada y una insatisfacción erótica creciente en la
pareja femenina.
Si toda la respuesta sexual está alterada, con
comorbilidad significativa con trastornos del deseo y la
excitación, se debe proponer un tratamiento adecuado de los
factores predisponentes, precipitantes y de mantenimiento,
biológicos, psicosexuales y/o contextuales (Plaut et al 2004).
Trastornos de dolor sexual
La dispareunia y el vaginismo debidos al dolor coital inhiben
directamente la excitación genital y la receptividad vaginal.
Indirectamente, pueden afectar el potencial del orgasmo, la
satisfacción física y emocional, provocando la pérdida del deseo
hasta la evitación de la intimidad sexual. La dispareunia puede
tener muchas etiologías biológicas: la principal causa de dolor
coital en mujeres premenopáusicas es la vestibulitis vulvar,
mientras que en las posmenopáusicas es la sequedad vaginal.
La dispareunia puede beneficiarse de lo siguiente (Cuadro
9.9).
Tratamiento médico
Terapia multimodalLa vestibulitis vulvar debe
tratarse con un tratamiento combinado dirigido a reducir:
• regulación positiva de los mastocitos, tanto al reducir
los estímulos agonistas (como infecciones por
cándida, microabrasiones de la mucosa del introito
debido al coito con una vagina seca y/o piso pélvico
contraído, químicos, alérgenos, etc.) que causan la
desgranulación que conduce a la inflamación crónica
del tejido , y/o con modulación antagonista de su
hiperreactividad, con gel de amitriptilina o aliamidas
(Graziottin & Brotto 2004, Graziottin et al 2004b);
• regulación positiva del sistema del dolor secundaria a la
proliferación de fibras de dolor introital (Bohm-Starke et al
1999, 2001a,b, Bornstein et al 2002, 2004) inducida por nervio
 disfunción sexual femenina283

Recuadro 9.9:Tratamiento de las causas médicas de la dispareunia

ETIOLOGÍA INFLAMATORIA (AUMENTO DE LA REGULACIÓN DE ETIOLOGÍA NEUROLÓGICA (AUMENTO DE LA REGULACIÓN DEL SISTEMA
MASTOCITOS) DEL DOLOR)

Modulación farmacológica de la hiperreactividad Analgesia sistémica

de los mastocitos • Amitriptilina
• Antidepresivos: amitriptilina • Gabapentina
• Gel tópico de Aliamidas • Pregabalina

Reducción de los factores agonistas que causan la hiperreactividad Analgesia local

de los mastocitos • Electroanalgesia
• Candida recurrente oVaginitis Gardnerella • Bloqueo de ganglios impares
• Microabrasiones de la mucosa del introito
terapia quirúrgica
– del coito con una vagina seca
• Vestibulectomía
– de estilos de vida inadecuados
• Alérgenos/irritantes químicos ETIOLOGÍA HORMONAL
• Agentes físicos
terapia hormonal
• Estímulos neurogénicos
• Local:
ETIOLOGÍA MUSCULAR (AUMENTO DE LA REGULACIÓN DEL – estrógenos vaginales
SISTEMA MUSCULAR) – testosterona para la vulva
• Automasaje y estiramiento del elevador del ano • Sistémico:
• Fisioterapia del elevador del ano – terapias de reemplazo hormonal
• Biorretroalimentación electromiográfica
• Toxina botulínica tipo A

* Las aliamidas son una clase de moléculas endógenas con actividad antiinflamatoria. La más importante es la palmitoiletanolamida,
perteneciente a la clase de amidas de ácidos grasos, químicamente conocida como N-(2-idrossietil)-esadecanamida. Trabajan a través
de la regulación negativa de los mastocitos hiperactivos. En Italia están disponibles en forma de gel vaginal y ahora en pastillas.
Constituyen un enfoque innovador para la inflamación crónica de la vagina y la vejiga, secundaria a la regulación al alza de los
mastocitos.

factor de crecimiento producido por los mastocitos
regulados al alza y el umbral del dolor central reducido
(Pukall et al 2006) – es obligatorio un conocimiento
profundo de la fisiopatología del dolor en su componente
nociceptivo y neuropático – se debe prescribir tratamiento
antálgico: localmente, con electroanalgesia (Nappi et al
2003) o, en casos graves, con el bloqueo del ganglio
impar; sistémicamente con antidepresivos tricíclicos o
gabapentina en los casos más graves (Graziottin & Brotto
2004, Vincenti & Graziottin 2004).
• regulación al alza de la respuesta muscular, con hiperactividad
del suelo pélvico (Graziottin et al 2004a), que puede preceder
a la vestibulitis vulvar cuando el factor predisponente es el
vaginismo (Abramov et al 1994, Graziottin et al 2001b) o
adquirirse en respuesta al dolor genital ( Graziottin et al
2004a,b) – en estudios controlados, la retroalimentación
electromiográfica (Bergeron et al 2001, Glazer et al 1995,
McKay et al 2001) ha demostrado reducir significativamente el
dolor de la vestibulitis vulvar; uno mismo
el masaje, el estiramiento del suelo pélvico y la fisioterapia
también pueden reducir el componente muscular del dolor
coital (Graziottin 2004a, Graziottin & Brotto 2004), pero se
necesitan ensayos controlados aleatorios de alta calidad para
determinar el verdadero efecto de tales intervenciones; para
la hiperactividad del piso pélvico, se ha propuesto el
tratamiento con toxina botulínica tipo A (Bertolasi 2004,
comunicación personal); las combinaciones de este enfoque
adaptadas individualmente son útiles para tratar la
dispareunia del introito con diferentes etiologías de la
vestibulitis vulvar.
La dispareunia profunda, secundaria a endometriosis,
enfermedad pélvica inflamatoria (EPI), dolor pélvico crónico y
otras etiologías menos frecuentes, requiere un tratamiento
especializado que va más allá del alcance de este capítulo.
hormonas tópicasEl tratamiento con estrógenos vaginales
es obligatorio cuando la sequedad vaginal está causando
dispareunia posmenopáusica, ya sea espontánea o iatrogénica.
284DISFUNCIÓN DEL SUELO PÉLVICO Y FISIOTERAPIA BASADA EN EVIDENCIA
(Graziottin 2001a,b, 2004a, Simunic et al 2003). Se puede
considerar el tratamiento vulvar con testosterona cuando la
distrofia vulvar y/o el liquen escleroso contribuyen a la
dispareunia del introito.
Tratamiento psicosexual
Terapia psicosexual y/o conductualPsicópata-
la terapia sexual o conductual es el principal tratamiento
del vaginismo de por vida (Leiblum 2000). Debe ofrecerse
en paralelo con la rehabilitación progresiva del suelo
pélvico y el tratamiento farmacológico para modular la
excitación sistémica intensa en el subgrupo de pacientes
intensamente fóbicos (Plaut et al 2004). En este último
grupo, la comorbilidad con el trastorno de aversión
sexual debe investigarse y tratarse primero.
La terapia psicosexual y/o conductual contribuye al
tratamiento multimodal de la dispareunia de por vida,
que se informa en un tercio de nuestros pacientes
(Graziottin et al 2001b). También se deben abordar la
ansiedad, el miedo al dolor y las conductas de evitación
sexual. El paso del dolor al placer es clave desde el punto
de vista sexual. Es obligatorio el apoyo psicosexual
sensible y comprometido a la mujer ya la pareja.
CUANDO EL TERAPEUTA FÍSICO CUENTA
Los músculos del piso pélvico están involucrados
críticamente en la fisiología y fisiopatología de la
respuesta sexual de las mujeres. El fisioterapeuta debe
formar parte del equipo multidisciplinar que interviene
en el centro de medicina sexual. Él o ella debe
diagnosticar y abordar lo siguiente.
Hiperactividad/hipertono
del suelo pélvico
El fisioterapeuta debe diagnosticar y abordar:
• hiperactividad primaria del suelo pélvico en niñas y
adolescentes, previniendo así uno de los factores
predisponentes más olvidados de la dispareunia y la
vestibulitis vulvar (Chiozza & Graziottin 2004,
Graziottin 2005a, Harlow et al 2001);
• hiperactividad adquirida con mialgia del elevador del ano por
sobreesfuerzo (es decir, 'dispareunia de Kegel'; DeLancey et al
1993);
• hiperactividad de por vida del suelo pélvico en el
vaginismo e hiperactividad de por vida o adquirida en la
dispareunia de cualquier etiología (Graziottin 2003a);
• sensibilidad del elevador del ano y/o puntos gatillo con
dolor referido (Alvarez & Rockwell 2002, Travell & Simons
1983);
• hiperactividad del elevador del ano asociada con cistitis
recurrente, incontinencia de urgencia y dispareunia
(Graziottin 2004a);
• problemas posturales sistémicos en dolor pélvico
crónico, dispareunia y vaginismo;
• dolor pélvico crónico y mialgias asociadas al dolor coital
crónico y tratamiento antálgico pertinente (Bourcier et al
2004).
Hipoactividad/hipotonía del suelo pélvico
El fisioterapeuta debe diagnosticar y abordar:
• daño del piso pélvico después del parto;
• empeoramiento de la hipotonicidad después de la menopausia;
• hipotonía del suelo pélvico en comorbilidad con
trastornos urogenitales y/o proctológicos (Bourcier et
al 2004, Wesselmann et al 1997);
El fisioterapeuta también puede ayudar a la paciente a
aumentar la conciencia del papel del elevador del ano en la
receptividad sexual y la sensibilidad vaginal para aumentar el
placer coital de la mujer y su pareja.
CONCLUSIONES
La complejidad de la DSF requiere un equipo
diagnóstico y terapéutico dedicado, que comparta un
escenario cultural fisiopatológico y psicodinámico
común con el objetivo de ofrecer la comprensión más
integrada del significado de los síntomas y el
tratamiento integral más eficaz.
Los músculos del piso pélvico están involucrados
críticamente en la fisiología y fisiopatología de la respuesta
sexual de la mujer. Por lo tanto, los fisioterapeutas pueden
contribuir en gran medida a mejorar la salud sexual de las
mujeres. Merecen reconocimiento y un papel cada vez mayor
en el tratamiento multimodal de la FSD. Sin embargo, existe
una necesidad urgente de ensayos controlados aleatorios de
alta calidad para evaluar el efecto de diferentes
intervenciones de fisioterapia para la DSF. Se recomienda
encarecidamente una colaboración entre fisioterapeutas y
sexólogos/ginecólogos en futuros proyectos de investigación
en este importante campo.

REFERENCIAS
Abramov L, Wolman I, David MP 1994 Vaginismo: un importante
en la evaluación y manejo del síndrome de vestibulitis vulvar.
Investigaciones ginecológicas y obstétricas 38:194– 197
Alexander Leventhal J, Kotz K 2004 Depresión, antidepresivos
y disfunción sexual femenina en mujeres: enfoque clínico En:
Graziottin A (ed) Disfunción sexual femenina: enfoque clínico.
Urodinámica 14(2):76–79. Online.disponible en http://
www.alessandragraziottin.it
Alexander Leventhal J, Kotz K, Dennerstein L et al 2004 Los efectos
de las terapias hormonales de la menopausia en el funcionamiento sexual
femenino: revisión de ensayos controlados aleatorios doble ciego.
Menopausia 11 (6 Pt 2): 749–765
Alvarez DJ, Rockwell PG 2002 Puntos gatillo: diagnóstico y
administración. American Family Physician 65(4):653–660
Bachmann G, Bancroft J, Braunstein G et al 2002 FAI: Princeton
declaración de consenso sobre definición, clasificación y evaluación.
Fertilidad y esterilidad 77:660–665
Baessler K, Schuessler B 2004 Embarazo, parto y suelo pélvico
daño. En: Bourcier A, McGuire E, Abrams P (eds) Trastornos del suelo
pélvico. Elsevier Saunders, Filadelfia, págs. 33–42
Bancroft J, Loftus J, Long JS 2003 Angustia por el sexo: un nacional
encuesta de mujeres en relaciones heterosexuales. Archivos de
comportamiento sexual 32 (3): 193–204
Basson R, Berman J, Burnett A et al 2000 Informe de la International
Conferencia de Desarrollo de Consenso sobre la disfunción sexual
femenina: definición y clasificación. El Diario de Urología 163: 889–893
Basson R, Leiblum S, Brotto L et al 2004 Definiciones revisadas de
disfunción sexual de la mujer. Revista de medicina sexual 1 (1): 40– 48
Bergeron S, Khalife S, Pagidas K et al 2001 Un aleatorizado
comparación de la biorretroalimentación electromiográfica de
superficie de la terapia cognitivo-conductual grupal y la vestibulectomía
en el tratamiento de la dispareunia resultante de VVS. Pain 91:297–306
Berman JR, Berman LA, Toler SM et al 2003 Seguridad y eficacia de
citrato de sildenafilo para el tratamiento del trastorno de la excitación sexual
femenina: un estudio doble ciego controlado con placebo. El Diario de
Urología 170:2333–2338
Bohm-Starke N, Hilliges M, Blomgren B et al 2001a Aumento de sangre
flujo y eritema en mucosa vestibular posterior en vestibulitis
vulvar. Revista estadounidense de obstetricia y ginecología 98:
1067–1074
Bohm-Starke N, Hilliges M, Brodda-Jansen G et al 2001b
Evidencia psicofísica de sensibilización de nociceptores en el
síndrome de vestibulitis vulvar. Dolor 94:177–183
Bohm-Starke N, Hilliges M, Falconer C et al 1999 Neuroquímica
caracterización de los nervios vestibulares en mujeres con síndrome
de vestibulitis vulvar. Investigación ginecológica y obstétrica 48:270–
275
Bornstein J, Goldschmid N, Sabo E 2004 Hipernervación y mástil
la activación celular se puede utilizar como criterio de diagnóstico
histopatológico para la vestibulitis vulvar. Investigación obstétrica
ginecológica 58:171–178
Bornstein J, Sabo E, Goldschmid N 2002 Un modelo matemático para
el diagnóstico histopatológico de vestibulitis vulvar basado en un
disfunción sexual femenina285
estudio histomorfométrico de la inervación y activación de los
mastocitos. Revista de Medicina Reproductiva 9:742
Bourcier A, McGuire E, Abrams P 2004 Trastornos del suelo pélvico.
Elsevier Saunders, Filadelfia
Burger HG, Dudley EC, Cui J et al 2000 Una prospectiva longitudinal
estudio del sulfato de dehidroepiandrosterona de testosterona sérica y los
niveles de globulina fijadora de hormonas sexuales durante la transición a la
menopausia. Revista de Endocrinología Clínica y Metabolismo 85:2832–2838
Chiozza ML, Graziottin A 2004 Incontinencia de urgencia y
Disfunción sexual: una perspectiva de vida. En: Graziottin A (ed)
Disfunción sexual femenina: enfoque clínico.
Urodinamica14(2):133–138. En línea. Disponible:
http://www.alessandragraziottin.it
Clayton AH, Warnock JK, Kornstein SG et al 2004 Un placebo-
ensayo controlado de bupropión SR como antídoto para la disfunción
sexual inducida por inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.
El Diario de Psiquiatría Clínica 65:62–67
Clulow C (ed) 2001 Apego adulto y psicoterapia de pareja.
Brunner–Routledge, Hove, Reino Unido
DeLancey JO, Sampselle CM, Punch MR 1993 Dispareunia de Kegel:
mialgia del elevador del ano causada por sobreesfuerzo. Obstetricia y
Ginecología 82:658–659
Dennerstein L, Alexander J, Kotz K 2003 La menopausia y la sexualidad
funcionamiento: una revisión de los estudios basados en la población.
Revisión anual de la investigación sexual 14: 64–82
Dennerstein L, Alexander J, Kotz K 2003 La menopausia y la sexualidad
funcionamiento: una revisión de los estudios basados en la población.
Revisión anual de la investigación sexual 14: 64–82
Dennerstein L, Lehert P, Koochaki PE et al 2007 Factores
asociado con las experiencias de salud de la mujer: una
comparación transcultural de mujeres de 20 a 70 años. Menopausia
14(4) (En prensa)
Dennerstein L, Lehert P, Burger H et al 1999 Factores que afectan
funcionamiento sexual de las mujeres en los años de la mediana edad. Climatérico
2: 254–262
Dessole S, Rubattu G, Ambrosini G et al 2004 Eficacia de dosis bajas
estriol intravaginal sobre el envejecimiento urogenital en mujeres
posmenopáusicas. Menopausia 11(1):49–56
Glazener CMA 1997 Función sexual después del parto: mujeres
experiencias, morbilidad persistente y falta de reconocimiento
profesional. Revista británica de obstetricia y ginecología 104:
330–335
Glazer HI, Rodke G, Swencionis C et al 1995 Tratamiento de la vulva
síndrome de vestibulitis con retroalimentación electromiográfica de la
musculatura del piso pélvico. Revista de Medicina Reproductiva 40:283–
290
Goldstat R, Briganti E, Tran J et al 2003 Testosterona transdérmica
La terapia mejora el bienestar, el estado de ánimo y la función sexual en
mujeres premenopáusicas. Menopausia 10:390–398
Graziottin A 2000 Libido: el escenario biológico. Maturitas 34(supl.
1)S9–S16
Graziottin A 2001a Enfoque clínico de la dispareunia. diario de sexo
y terapia marital 27:489–501
Graziottin A 2001b Función sexual en mujeres con problemas ginecológicos
cáncer: una revisión. Revista italiana de ginecología y obstetricia 2:
61–68

Meston CM, Levin RJ, Sipski ML, Casco EM, Heiman JR 2004
El orgasmo de la mujer. Annu Rev Sex Res. 15:173–257. Revisión Nappi
RE, Federghini F, Abbiati L et al 2003 Estimulación eléctrica
(ES) en el manejo de los trastornos de dolor sexual. Revista de terapia
sexual y marital 29: 103–110
Notelovitz M 2002 Un enfoque práctico para la posmenopausia
Terapia hormonal (obstetricia/ginecología, educación especial), Mac Mahon,
Nueva York
Plaut M, Graziottin A, Heaton J 2004 Disfunción sexual. Salud
Prensa, Abingdon, Reino Unido
Pukall C, Lahaie MA, Binik YM 2006 Trastornos de dolor sexual:
factores etiológicos. En: Goldstein I, Meston CM, Davis S, Traish A (eds)
Función y disfunción sexual de la mujer: estudio, diagnóstico y
tratamiento. Taylor y Francis, págs. 236–244
Rellini A, Meston CM 2004 Abuso sexual y violencia sexual femenina
trastornos: implicaciones clínicas. En Graziottin A (ed) Disfunción sexual
femenina: un enfoque clínico. Urodinamica19(2):80–83. En línea.
Disponible: http://www.alessandragraziottin.it
Rioux JE, Devlin MC, Gelfand MM et al 2000 17 beta estradiol
tableta vaginal versus crema vaginal de estrógeno equino conjugado
para aliviar la vaginitis atrófica menopáusica. Menopausia 7(3):156– 161
Sarrel PM 1998 Hormonas ováricas y flujo sanguíneo vaginal usando
velocimetría láser Doppler para medir los efectos en un ensayo clínico de
mujeres posmenopáusicas. Revista internacional de investigación sobre
impotencia 18:S91–S93
Schindler AE 1999 Papel de las progestinas en la premenopausia
climatérico. Endocrinología ginecológica 13 (suplemento 6): 35–40
Schnarch D 2000 Problemas de deseo: una perspectiva sistémica. En:
Leiblum SR, Rosen RC (eds) Principios y práctica de la terapia
sexual, 3ª ed. Guilford, Nueva York, págs. 17–56
Seagraves RT, Balon R 2003 Farmacología sexual: hechos rápidos. WW
Norton & Company, Nueva York
disfunción sexual masculina
gracia dorey
INTRODUCCIÓN
La función sexual en hombres normales depende de una
libido satisfactoria, función eréctil, eyaculación y orgasmo. La
disfunción sexual ocurre cuando hay un problema en
cualquiera de estos eventos. La disfunción sexual abarca la
libido baja, la disfunción eréctil, la eyaculación precoz, la
eyaculación retrógrada, la eyaculación retardada, la
anorgasmia, la aneyaculación y el dolor sexual.
disfunción sexual masculina287
Sherwin BB 2002 Ensayos clínicos aleatorizados de estrógeno combinado–
preparaciones de andrógenos: efectos sobre el funcionamiento sexual. Fertilidad y
esterilidad 77 (suplemento 4): S49–S54
Shifren JL, Braunstein GD, Simon JA et al 2000 Transdérmico
tratamiento con testosterona en mujeres con alteración de la función sexual después
de la ovariectomía. Revista de medicina de Nueva Inglaterra 343: 682– 688
Simunic V, Banovic I, Ciglar S et al 2003 Tratamiento con estrógenos locales en
pacientes con síntomas urogenitales. Revista internacional de
ginecología y obstetricia 82: 187–197
Stanzczyk FZ 2002 Farmacocinética y potencia de las progestinas
utilizado para la terapia de reemplazo hormonal y la anticoncepción.
Reviews in Endocrine & Metabolic Disorders 3:211–224 Stomati M,
Monteleone P, Casarosa E et al 2000 Oral de seis meses
suplementos de dehidroepiandrosterona en la posmenopausia
temprana y tardía. Endocrinología ginecológica 14:342–363 Traish
AM, Kim N, Min K et al 2002 Papel de los andrógenos en la
excitación sexual genital: expresión, estructura y función del
receptor. Fertility and Sterility 77(suppl 4):S11–S18 Travell J,
Simons D 1983 Dolor y disfunción miofascial La
Manual de puntos gatillo, vol. 1. Williams & Wilkins, Baltimore, EE.
UU.
Vehkavaara S, Hakala-Ala-Pietila T, Virkamaki A et al 2000
Efectos diferenciales de la terapia de reemplazo de estrógenos por vía oral y
transdérmica sobre la función endotelial en mujeres posmenopáusicas.
Circulación 102: 2687–2693
Vincenti E, Graziottin A 2004 Dolor neuropático en la vulva
vestibulitis: diagnóstico y tratamiento.
Wesselmann U, Burnett AL, Heinberg L 1997 El sistema urogenital y
Síndromes de dolor rectal. Dolor 73(3):269–294
Wilson SK, Delk JR, Billups KL 2001 Tratamiento de los síntomas de la mujer
trastorno de la excitación sexual con el dispositivo de terapia del clítoris
Eros. Revista de Medicina Específica de Género 4(2):54–58
BAJO LÍBIDO
Definición
Una libido baja se puede definir como "un impulso sexual reducido". A medida que
los hombres envejecen, hay una disminución parcial de andrógenos.
288DISFUNCIÓN DEL SUELO PÉLVICO Y FISIOTERAPIA BASADA EN EVIDENCIA
Clasificación de diferentes formas.
Los hombres pueden clasificarse como que tienen libido baja o ausente.
Predominio
Se desconoce la prevalencia exacta de los hombres que tienen la
libido baja. Se estima que a los 40 años de edad, habrá una
disminución del 10% de la testosterona total cada década,
aunque los mecanismos no se comprenden completamente (1ra
Reunión de Consenso sobre la Disfunción Eréctil de América
Latina 2003a).
Etiología
La causa de la disminución de la libido es el resultado del envejecimiento y
una disminución gradual en la producción de andrógenos. Los testículos
producen del 95 al 98% de los andrógenos y las glándulas suprarrenales
producen el 2 al 5% restante (1ra Reunión de Consenso sobre la Disfunción
Eréctil de América Latina 2003a).
DISFUNCION ERECTIL
La disfunción eréctil es una condición común relacionada con el
aumento de la edad y las enfermedades relacionadas con la edad.
Los hombres con disfunción eréctil sufren de depresión y baja
autoestima y experimentan dificultades para establecer y
mantener relaciones.
Definición
La disfunción eréctil se define como "la incapacidad de lograr o
mantener una erección suficiente para un desempeño sexual
satisfactorio (para ambos miembros de la pareja)" (Conferencia de
Desarrollo de Consenso de los Institutos Nacionales de Salud (NIH) en
1993).
Clasificación de diferentes formas.
La gravedad de la disfunción eréctil se ha clasificado
como leve, moderada o grave. Los hombres que logran
un rendimiento sexual satisfactorio en 7 a 8 intentos de
10 se clasifican con disfunción eréctil leve, los que logran
4 a 6 de 10 se clasifican como moderados y los que
logran 0 a 3 de 10 se clasifican como graves (Albaugh &
Luis 1999).
Predominio
Se desconoce la prevalencia exacta de la disfunción eréctil. Es
común y fuertemente relacionado con la edad (Feldman et al
1994) y afecta a más del 20% de los hombres menores de 40
años, más del 50% de los hombres mayores de 40 años y más del
66% de los hombres mayores de 70 años. edad (Feldman et al
1994, Heruti et al 2004). Puede afectar al 10% de los sanos.
hombres y un número significativamente mayor de hombres con
comorbilidades existentes, como hipertensión (15 %), diabetes
mellitus (28 %) y enfermedad cardíaca (39 %) (Feldman et al 1994,
Wagner et al 1996). Se prevé que el número de hombres con
disfunción eréctil aumente con el aumento de la esperanza de
vida y con una población creciente de personas mayores.
Etiología
Las causas de la disfunción eréctil se enumeran en la Tabla
9.15.
anatomia del pene
La estructura interna del pene consta de tres cuerpos
cilíndricos: dorsalmente, los dos cuerpos cavernosos se
comunican entre sí en las tres cuartas partes de su
longitud y ventralmente, el cuerpo esponjoso rodea la
porción peneana de la uretra (fig. 9.27). El extremo
proximal del cuerpo esponjoso forma un bulbo unido al
diafragma urogenital y en el extremo distal se expande
para formar el glande del pene (Kirby et al 1999). La
túnica albugínea, que se compone de dos capas de fibras
elásticas y de colágeno, rodea los cuerpos eréctiles.
El tejido eréctil de los cuerpos cavernosos y el cuerpo
esponjoso se compone de espacios lacunares vasculares,
que están rodeados de músculo liso (fig. 9.28). Los
espacios lagunares derivan sangre de las arterias
helicinas, que desembocan directamente en estos
sinusoides. Las venas subtúnicas entre la túnica
albugínea interna y externa forman una red que drena la
sangre del tejido eréctil.
Neurofisiología de la erección del pene
Desde un aspecto neurofisiológico, la erección se puede
clasificar en tres tipos (Brock & Lue 1993).
Cuerpo Glande
cavernoso pene
Cuerpo
esponjoso
Uretral
bulbo
Piso pelvico
músculos
Figura 9.27 Anatomía del pene.

Tabla 9.15Factores de riesgo de la disfunción eréctil
Factor de riesgo Posibles componentes
Psicológico Conflicto marital
Depresión
mala imagen corporal
Relacionado con el rendimiento
Duelo
Vascular Arterial
Venoso
Neurológico Traumatismo de la médula espinal
Esclerosis múltiple
tumor espinal
enfermedad de Parkinson
endocrinológico Deficiencia hormonal
Diabético Neuropatía periférica
Hipertensión
Insuficiencia renal
relacionados con las drogas Algunos antihipertensivos
Algunos psicotrópicos
agentes hormonales
trauma quirúrgico Prostatectomía transuretral y radical
Cirugía pélvica
Radioterapia
Síntomas del tracto urinario inferior (STUI) Gravedad de los STUI, en particular la incontinencia
Prostático Hiperplasia prostática benigna
Relacionado con el estilo de vida Trauma en el perineo Andar en
bicicleta
Abuso de nicotina
Abuso de drogas
Abuso de alcohol
Musculatura débil del suelo pélvico Debilidad de los músculos del suelo pélvico
Envejecimiento
erección reflexogénicaLa erección reflexogénica se origina a
partir de la estimulación táctil de los genitales. Los impulsos
llegan al centro de erección espinal a través de los nervios
sensoriales sacros (S2-S4) y los nervios torácicos (T10-L2) y
algunos siguen el tracto ascendente que culmina en la percepción
sensorial, mientras que otros activan los núcleos autónomos de
los nervios eferentes que inducen el proceso de erección.
Erección psicógenaLa erección psicógena se origina a
partir de estímulos audiovisuales o fantasía. Las señales
descienden al centro de erección espinal para activar el
proceso de erección.
disfunción sexual masculina289
Referencia
Feldman y otros (1994)
Feldman y otros (1994)
Feldman y otros (1994)
Feldman y otros (1994)
Benet y Melman (1995)
Benet y Melman (1995)
Lewis y molinos (1999)
Frankel et al (1998)
Baniel et al (2000)
Bortolotti y otros (1997)
Andersen y Bovim (1997)
Rosen y otros (1991)
Lewis y Mills (1999)
Fabra y Porst (1999)
Dorey y otros (2004)
Colpi y otros (1999)
Erección nocturnaLa erección nocturna ocurre principalmente
durante la etapa del sueño con movimientos oculares rápidos. La
mayoría de los hombres experimentan de tres a cinco erecciones que
duran hasta 30 minutos durante una noche normal de sueño (Fisher et
al 1965). Los impulsos centrales descienden de la médula espinal (a
través de un mecanismo desconocido) para activar el proceso de
erección.
Fisiopatología de la erección del pene
La erección del pene ocurre después de una serie de procesos
vasculares integrados que culminan en la acumulación de
290DISFUNCIÓN DEL SUELO PÉLVICO Y FISIOTERAPIA BASADA EN EVIDENCIA

vena dorsal Cuerpos cavernosos (A)Estado flácido

Salida
Trabecular
helicina
suave artería
músculo

Entrada a través
cavernoso
artería
subtúnica
espacio
lacunar
espacio
cuerpo esponjoso Salida
uretra circundante
(B)Estado erecto
Figura 9.28Sección transversal del pene.
Sin salida
helicina dilatada
artería

sangre a presión y rigidez de órgano diana (Moncada Túnica

Entrada a través
Iribarren & Sáenz de Tejada 1999). Este proceso vascular albugínea
dilatado
se puede dividir en seis fases: cavernoso
artería
• Flaccidez: Existe un estado de bajo flujo de sangre y
baja presión en el pene en estado flácido (Fig. 9.29a).
Sin salida lacunar
Los músculos isquiocavernoso y bulbocavernoso están
espacio
relajados. Comprimido
subtúnica
• Fase de llenado:cuando se inicia el mecanismo de
vénula
erección, el sistema nervioso parasimpático proporciona
información excitatoria al pene desde los segmentos Figura 9.29 Mecanismo venooclusivo de la erección del pene.

eferentes S2-S4 de la médula espinal sacra; el músculo

arterial liso del pene se relaja y las arterias cavernosa y
helicoidal se dilatan permitiendo que la sangre fluya hacia
los espacios lagunares.
• Tumescencia:el flujo venoso se reduce por
compresión de las vénulas subtúnicas contra la túnica
albugínea (mecanismo venooclusivo corporal)
provocando la expansión y elongación del pene pero
con un escaso aumento de la presión intracavernosa.
• Erección completa:la presión intracavernosa aumenta
rápidamente para producir una erección completa del pene.
• Rigidez:la presión intracavernosa se eleva por encima de
la presión diastólica y el flujo de sangre se produce con la
fase sistólica del pulso, lo que permite que se produzca
una rigidez completa. La contracción o contracción refleja
de los músculos isquiocavernoso y bulbocavernoso
produce cambios en la presión intracavernosa. Cuando se
alcanza la rigidez total, no se produce más flujo arterial
(fig. 9.29B).
• detumescencia:el sistema nervioso simpático es responsable
de la detumescencia a través de los segmentos toracolumbar
(T10-T12, L1-L2) en la médula espinal. La contracción del
músculo liso del pene y la contracción de las arterias del pene
conducen a una disminución de la sangre en el
espacios lacunares y la contracción del músculo
trabecular liso conduce a un colapso de los espacios
lacunares y detumescencia.
Fisiopatología de la disfunción eréctil
Se reconocen tres tipos de disfunción eréctil: psicógena,
orgánica y mixta. Pueden ser primarias o secundarias luego
de un período de función eréctil normal (1st Latin American
Erectile Dysfunction Consensus Meeting 2003b). En la
disfunción eréctil orgánica, los eventos que conducen a la
erección completa no ocurren debido a que la sangre que
llega al pene es insuficiente o que la sangre se escapa del
pene.
Papel de los músculos del suelo pélvico
Los músculos isquiocavernoso y bulbocavernoso están
activos durante la erección del pene (fig. 9.30).
Las contracciones de los músculos isquiocavernosos
aumentan la presión intracavernosa e influyen en la rigidez
del pene. El área de los cuerpos cavernosos comprimida por
el músculo isquiocavernoso oscila entre el 35,6 y el 55,9%
(Claes et al 1996). Las fibras medias del bulbocaver-
Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.com
isquiocavernoso
músculo
Transverso
músculo perineal
Anal
esfínter
Figura 9.30 Músculos superficiales del suelo pélvico.
El músculo nosus ayuda a la erección del cuerpo
esponjoso del pene al comprimir el tejido eréctil del
bulbo del pene. Las fibras anteriores se extienden
sobre el costado del cuerpo cavernoso y se unen a la
fascia que cubre los vasos dorsales del pene y
contribuyen a la erección al comprimir la vena dorsal
profunda del pene, evitando así la salida de sangre del
pene.
Los músculos débiles del piso pélvico comprometen la
erección del pene (Colpi et al 1999, Dorey et al 2004).
TRASTORNOS ORGÁSMICOS Y
EYACULATORIOS
La fase final de la respuesta sexual en los hombres culmina
con el orgasmo y la eyaculación. Aunque la erección y la
eyaculación están coordinadas, se producen por diferentes
mecanismos.
Clasificación de diferentes formas.
Los trastornos del orgasmo y la eyaculación pueden clasificarse
como aneyaculación, anorgasmia, eyaculación precoz,
eyaculación retrógrada y eyaculación retardada (Hendry et al
2000). Los trastornos de la eyaculación como la aneyaculación, la
eyaculación retardada y la eyaculación precoz pueden provocar la
pérdida total o parcial de la eyaculación necesaria para la
impregnación de la pareja femenina.
aneyaculación
DefiniciónLa aneyaculación se define como "la ausencia de
eyaculación durante el orgasmo" (Hendry et al 2000).
Clasificación de diferentes formas.aneyaculación
puede ser congénito o adquirido y/o psicológico (1st
Latin American Erectile Dysfunction Consensus
Meeting 2003c).
disfunción sexual masculina291
PredominioSe desconoce la prevalencia de la
bulbocavernoso
aneyaculación.
músculo
EtiologíaLa disfunción eyaculatoria puede deberse a
elevador anomalías congénitas, trauma quirúrgico, infección genital,
y yo cálculos en el conducto eyaculador, paraplejía, dilatación de
las vesículas seminales o funcional (Hendry et al 2000). La
disfunción eyaculatoria funcional incluye la anorgasmia
glúteo congénita, donde una educación excesivamente estricta
musculo maximo puede producir una incapacidad para alcanzar el orgasmo, la
eyaculación precoz y los efectos secundarios de algunos
fármacos antihipertensivos y psicotrópicos.
anorgasmia
DefiniciónLa anorgasmia se define como 'la incapacidad de
alcanzar el orgasmo durante la actividad sexual consciente,
aunque pueden producirse emisiones nocturnas' (Hendry et al
2000).
Clasificación de diferentes formas.La anorgasmia puede
ser congénita, adquirida o psicológica (Hendry 1999).
PredominioSe desconoce la prevalencia exacta de la anorgasmia.
Sin embargo, el 37 % de los hombres reportaron anorgasmia después
de la prostatectomía radical y otro 37 % reportaron una disminución
en la intensidad del orgasmo (Barnas et al 2004).
EtiologíaHay una serie de causas de la anorgasmia.
Estos van desde anomalías congénitas, traumatismo
quirúrgico tras ano imperforado, linfadenectomía
paraaórtica o cirugía de próstata, infecciones
genitales como gonorrea o uretritis inespecífica,
lesión de la médula espinal, antidepresivos,
antipsicóticos y riñón poliquístico asociado a
dilatación de las vesículas seminales (Hendry 1999).
Eyaculación retrógrada
DefiniciónLa eyaculación retrógrada se define como "el paso hacia
atrás del semen hacia la vejiga después de la emisión, generalmente
debido a una falla en el cierre del mecanismo del cuello de la vejiga,
demostrado por la presencia de espermatozoides en la orina después
del orgasmo" (Hendry et al 2000).
Clasificación de diferentes formas.eyaculación retrógrada
la disfunción puede ser congénita o adquirida y/o psicológica
(1st Latin American Erectile Dysfunction Consensus Meeting
2003c).
PredominioSe desconoce la prevalencia de la eyaculación
retrógrada.
292DISFUNCIÓN DEL SUELO PÉLVICO Y FISIOTERAPIA BASADA EN EVIDENCIA
EtiologíaLa eyaculación retrógrada puede deberse a daño
del cuello de la vejiga durante la cirugía de próstata,
trastorno del cuello de la vejiga por bloqueadores alfa-
adrenérgicos, neurolépticos o antidepresivos, diabetes
mellitus y algunas neuropatías (1ra Reunión de Consenso
sobre la Disfunción Eréctil de América Latina 2003c).
eyaculación retardada
La eyaculación retardada se define como 'retraso indebido en
alcanzar el clímax durante la actividad sexual' (Hendry et al 2000).
PredominioSe desconoce la prevalencia de la eyaculación
retardada.
Clasificación de diferentes formas.eyaculacion retardada -
ción puede estar relacionada con las drogas o psicológica (Hendry et al
2000).
EtiologíaLa eyaculación retardada puede deberse a la
supresión emocional, la incapacidad para relajarse, las
dificultades en las relaciones, los medicamentos, las actitudes
sociales y religiosas y el uso de alcohol y drogas recreativas (1ra
Reunión de Consenso sobre la Disfunción Eréctil de América
Latina 2003c).
Papel de los músculos del suelo pélvicodurante las relaciones sexuales
actividad, las contracciones rítmicas del músculo bulbocavernoso
junto con los otros músculos del piso pélvico dan como resultado
la eyaculación (Gerstenberg et al 1990). El esfínter uretral externo
y los músculos profundos del piso pélvico se relajan rítmicamente
para permitir que la eyaculación pase a través de la uretra. La
capacidad de relajarse puede comprometer este proceso.
eyaculación precoz
La eyaculación precoz es una de las formas más frecuentes
de disfunción sexual (Rosen 2000). Se caracteriza por una
falta de control de la eyaculación y se asocia con efectos
significativos sobre el funcionamiento y la satisfacción sexual
(Rowland et al 2004).
DefiniciónLa eyaculación precoz se ha definido como "la
eyaculación recurrente que se produce con una estimulación mínima y
antes de lo deseado, antes o poco después de la penetración, que
causa molestias o angustia, y sobre la cual el paciente tiene poco o
ningún control" (Organización Mundial de la Salud 1992). También se
define como 'la incapacidad de retrasar la eyaculación lo suficiente
como para disfrutar de hacer el amor. Ocurrencia persistente o
recurrente de eyaculación con mínima estimulación sexual antes,
durante o poco después de la penetración y antes de que la persona lo
desee' (Hendry et al 2000).
La eyaculación precoz generalmente se define por
tres características: latencia corta para la eyaculación,
falta de autoeficacia con respecto a la eyaculación
rápida y angustia o insatisfacción con la condición
(Rowland 2003). En algunos hombres, la eyaculación
ocurre antes o dentro de 1 minuto del comienzo de la
relación sexual (Waldinger et al 1998). Rowland et al
(2001) creían que la latencia para hombres con
eyaculación precoz variaba de 1 a 5 minutos. Sin
embargo, un estudio que investigó el tiempo de
eyaculación de hombres "normales" en diferentes
países mostró que el tiempo promedio para la
eyaculación varía entre 7 y 14 minutos (Montorsi
2005). Por lo tanto, la definición de eyaculación precoz
no debe contarse en minutos sino reconocer tres
componentes centrales: tiempo eyaculatorio corto,
falta de control sobre la eyaculación y falta de
satisfacción sexual (Montorsi 2005).
Clasificación de diferentes formas.Hay varios
diferentes subtipos de eyaculación precoz biogénica y
psicógena según las características etiológicas (Metz & Pryor
2000). Los tipos fisiológicos de eyaculación precoz se deben a
la constitución neurológica, enfermedades físicas agudas,
lesiones físicas y efectos secundarios farmacológicos. Los
tipos psicológicos se deben a la constitución psicológica,
angustia psicológica aguda, angustia en las relaciones y
habilidades psicosexuales deficientes. La eyaculación precoz
puede etiquetarse como psicógena cuando se desconoce la
causa física.
PredominioLa prevalencia de la eyaculación precoz es del 16,3
al 32,5% (Rowland et al 2004). No hay evidencia de que la latencia
de la eyaculación aumente con la edad. En un estudio con
cronómetro de 110 hombres de 18 a 65 años, el 76 % informó que
su eyaculación era igual de rápida en sus primeros contactos
sexuales, el 23 % informó una rapidez creciente y solo el 1 %
informó un retraso (Waldinger et al 1998).
EtiologíaSe desconoce la etiología de la eyaculación
precoz, pero es probable que existan componentes
psicológicos, conductuales y biogénicos (Montague et al
2004). Puede haber una base orgánica para algunas formas.
Las causas pueden ser congénitas o adquiridas y/o
psicológicas (1st Latin American Erectile Dysfunction
Consensus Meeting 2003).
FisiopatologíaLos datos sugieren que los hombres
con eyaculación precoz tienen hipersensibilidad e
hiperexcitabilidad del glande y el nervio dorsal (Xin et al
1996, 1997).
Papel de los músculos del suelo pélvicoDurante la actividad sexual,
contracciones rítmicas del músculo bulbocavernoso

junto con los otros músculos del piso pélvico dan como resultado la
eyaculación (Gerstenberg et al 1990). La contracción de los músculos
del piso pélvico combinada con la relajación intermitente del esfínter
urinario externo y el diafragma urogenital permite la eyaculación
(Krane et al 1989). El esfínter del cuello de la vejiga permanece cerrado
bajo control involuntario.
Se supone que la debilidad de la musculatura del suelo pélvico
ofrece poco control para retrasar la eyaculación y que la
REFERENCIAS
1ra Reunión Latinoamericana de Consenso sobre Disfunción Eréctil 2003a
Deficiencia de andrógenos en el envejecimiento masculino. Revista internacional de
investigación sobre impotencia 15 (suplemento 7): S12–S15
1ra Reunión Latinoamericana de Consenso sobre Disfunción Eréctil 2003b
Anatomía y fisiología de la erección: fisiopatología de la disfunción eréctil.
Revista internacional de investigación sobre la impotencia 15 (suplemento 7):
S5–S8
1ra Reunión Latinoamericana de Consenso sobre Disfunción Eréctil 2003c
Disfunción eréctil psicógena y trastornos de la eyaculación.
International Journal of Impotence Research 15(suppl 7):S16–S21
Albaugh J, Lewis JH 1999 Insights into the management of erectile
disfunción: parte I. Urologic Nursing 19(4):241–247 Andersen KV,
Bovim G 1997 Impotencia y atrapamiento nervioso en
ciclistas aficionados de larga distancia. Acta Neurología Scandinavica
95(4):233–240
Baniel J, Israilov S, Shmueli J et al 2000 Función sexual en 131
pacientes con hiperplasia prostática benigna antes de la
prostatectomía. Urología europea 38(1):53–58
Barnas JL, Pierpaoli S, Ladd P et al 2004 La prevalencia y la naturaleza
de la disfunción orgásmica después de la prostatectomía radical. BJU
Internacional 94(4):603–605
Benet HE, Melman A 1995 La epidemiología de la erección
disfunción. Urologic Clinics of North America 22(4):699–709
Bortolotti A, Parazzini F, Colli E et al 1997 La epidemiología de
disfunción eréctil y sus factores de riesgo. Revista Internacional de
Andrología 20(6):323–334
Brock GB, Lue TF 1993 Disfunción sexual masculina inducida por fármacos: un
actualizar. Seguridad de los medicamentos 8(6):414–426
Claes HIM, Vandenbroucke HB, Baert LV 1996 Suelo pélvico
ejercicio en el tratamiento de la impotencia. The Journal of Urology 157
(suplemento 4): 786
Colpi GM, Negri L, Nappi RE et al 1999 Eficiencia del piso perineal en
hombres sexualmente potentes e impotentes. Revista internacional de
investigación sobre impotencia 11 (3): 153–157
Dorey G, Speakman M, Feneley R et al 2004 Control aleatorio
ensayo de ejercicios musculares del suelo pélvico y biorretroalimentación
manométrica para la disfunción eréctil. Revista británica de práctica general
54 (508): 819–825
Fabra M, Porst H 1999 Latencias del reflejo bulbocavernoso y
SSEP del nervio pudendo en comparación con las pruebas vasculares
del pene en 669 pacientes con insuficiencia eréctil y disfunción sexual.
International Journal of Impotence Research 11(3):167–175 Feldman HA,
Goldstein I, Hatzichristou DG et al 1994 Impotencia
y sus correlatos médicos y psicológicos: resultados del Estudio de
Envejecimiento Masculino de Massachusetts. El Diario de Urología 151:
54–61
Fisher C, Gross J, Zuch J 1965 Ciclo de erecciones del pene sincrónicas
con el sueño de soñar (REM). Archivos de Psiquiatría General
12:29–45
Frankel SJ, Donovan JL, Peters TI et al 1998 Disfunción sexual en
hombres con síntomas del tracto urinario inferior. Revista de
Epidemiología Clínica 51(8):677–685
disfunción sexual masculina293
el uso voluntario de los músculos del suelo pélvico podría retrasar la
eyaculación.
DOLOR SEXUAL
El dolor sexual es cualquier dolor que afecta la capacidad de
obtener y mantener una erección y lograr el orgasmo y la
eyaculación.
Gerstenberg TC, Levin RJ, Wagner G 1990 Erección y eyaculación
en hombre. Evaluación de la actividad electromiográfica de los
músculos bulbocavernoso e isquiocavernoso. Revista británica de
urología 65: 395–402
Hendry WF 1999 Causas y tratamiento de los trastornos de la eyaculación. En:
Carson CC, Kirby RS, Goldstein I (eds) Libro de texto sobre
disfunción eréctil. Isis Medical Media, Oxford, p 569–581 Hendry
WF, Althof SE, Benson GS et al 2000 Orgasmo masculino y
trastornos de la eyaculación. En: Jardin A, Wagner G, Khoury S et al (eds)
Disfunción eréctil. Publicación de salud, Plymouth, Reino Unido p 479–506
Heruti R, Shochat T, Tekes-Manova D et al 2004 Prevalencia de
disfunción eréctil entre adultos jóvenes; resultados de una encuesta a gran
escala. Revista de medicina sexual 1: 284–291
Kirby R, Carson C, Goldstein I 1999 Anatomía, fisiología y
fisiopatología En: Kirby R (ed) Disfunción eréctil: una guía clínica.
Isis Medical Media, Oxford, págs. 11–28
Krane RJ, Goldstein I, Saenz de Tejada I 1989 Impotencia. Nuevo
Revista de medicina de Inglaterra 321 (24): 1648–1659
Lewis RW, Mills TM 1999 Factores de riesgo para la impotencia. En: Carson
CC, Kirby RS, Goldstein I (eds) Libro de texto sobre
disfunción eréctil. Isis Medical Media, Oxford, p 141–
148 Metz ME, Pryor JL 2000 Eyaculación precoz: una
enfoque psicofisiológico para la evaluación y el manejo. Revista
de terapia sexual y marital 26 (4): 293–320
Moncada Iribarren I, Sáenz de Tejada I 1999 Fisiología vascular de
erección del pene En: Carson CC, Kirby RS, Goldstein I (eds) Libro de
texto sobre disfunción eréctil. Isis Medical Media, Oxford, p 51–57
Montague DL, Jarow J, Broderick GA et al 2004 Estadounidense
Pautas de la Asociación Urológica sobre el manejo
farmacológico de la eyaculación precoz
Montorsi F 2005 Prevalencia de eyaculación precoz: un estudio global y
perspectiva regional. The Journal of Sexual Medicine 2(2):96–102 Panel de
Desarrollo de Consenso de los Institutos Nacionales de Salud sobre
Impotencia 1993 Impotencia. JAMA 270(1):83–90
Rosen MP, Greenfield AJ, Walker TG et al 1991 Tabaquismo:
un factor de riesgo independiente para la aterosclerosis en el lecho
arterial hipogástricocavernoso de hombres con impotencia
arteriogénica. El Diario de Urología 145(4):759–763
Rosen RC 2000 Prevalencia y factores de riesgo de disfunción sexual en
hombres y mujeres Current Psychiatry Reports 2:189–195 Rowland
2003 El tratamiento de la eyaculación precoz: seleccionar
resultados para determinar la eficacia. Boletín informativo de la Sociedad Internacional para la
Investigación de la Impotencia y la Sexualidad 10:26–28
Rowland DL, Cooper SE, Schneider M 2001 Definición de prematuro
eyaculación para investigaciones experimentales y clínicas. Archivos de
comportamiento sexual 30 (3): 235–253
Rowland D, Perelman M, Althof S et al 2004 Prematuro autoinformado
eyaculación y aspectos del funcionamiento y la satisfacción sexual.
Revista de medicina sexual 1 (2): 225–232
Sackett DL 1986 ¿Cómo vamos a determinar si la dieta
las intervenciones hacen más bien que mal a los hipertensos
294DISFUNCIÓN DEL SUELO PÉLVICO Y FISIOTERAPIA BASADA EN EVIDENCIA
pacientes? Revista canadiense de fisiología y farmacología 64
(6): 781–783
Wagner TH, Patrick DL, McKenna SP et al 1996 Transcultural
desarrollo de una medida de calidad de vida para hombres con dificultades de
erección. Investigación sobre la calidad de vida 5:443–449
Waldinger MD, Hengeveld MW, Zwinderman AH et al 1998 Un
Estudio de operacionalización empírica de los criterios diagnósticos del DSM-
IV para la eyaculación precoz. Revista Internacional de Práctica Psiquiátrica
2:287
Organización Mundial de la Salud 1992 Estadística internacional
clasificación de enfermedades y problemas de salud relacionados. Revisión de
1989. Organización Mundial de la Salud, Ginebra
Xin ZC, Choi YD, Rha KH et al 1997 Evocación somatosensorial
potenciales en pacientes con eyaculación precoz primaria. El
Diario de Urología 158(2):451–455
Xin ZC, Chung WS, Choi YD et al 1996 Sensibilidad del pene en
pacientes con eyaculación precoz primaria. Revista de
Urología 156(3):979–981
TRATAMIENTO
gracia dorey
El tratamiento de la disfunción sexual masculina por
fisioterapeutas se ha basado en la evidencia de algunos
ensayos. Estos ensayos se limitaron al tratamiento de la
disfunción eréctil y la eyaculación precoz.
DISFUNCION ERECTIL
Se realizó una revisión de la literatura para determinar si la
fisioterapia tenía mérito como tratamiento conservador para
la disfunción eréctil.
estrategia de busqueda de literatura
Se realizó una búsqueda en las siguientes bases de datos
computarizadas desde 1980 hasta 2005: Medline, AAMED
(medicina aliada y alternativa), CINAHL, EMBASE -
Rehabilitación y medicina física y la base de datos de la
Biblioteca Cochrane. Las palabras clave elegidas fueron
disfunción eréctil, impotencia, tratamiento conservador,
fisioterapia, fisioterapia, ejercicios del suelo pélvico,
biorretroalimentación, estimulación eléctrica y electroterapia.
Se realizó una búsqueda manual de manuscritos
identificados que informan sobre estudios de investigación
obtenidos de las referencias de esta literatura.
Criteria de selección
Se incluyó un estudio si el ensayo informaba los resultados de la
fisioterapia para hombres con disfunción eréctil y las medidas de
resultado eran confiables y relevantes para el problema que se
estaba investigando (Tabla 9.16).
Calidad metodológica
El rigor metodológico se evaluó mediante un puntaje de calidad
PEDro (Tabla 9.17).
Evidencia del efecto
Solo dos ensayos controlados aleatorios (ECA) proporcionaron evidencia de
que los ejercicios de los músculos del piso pélvico (PFME) curaron o
mejoraron la función eréctil (Dorey et al 2004, Sommer et al 2002). El ensayo
de Sommer et al (2002) obtuvo una puntuación de 7/10 utilizando una
puntuación de calidad PEDro y el ensayo de Dorey et al (2004) obtuvo una
puntuación de 8/10 (consulte la Tabla 9.17).
Cinco ensayos que no fueron aleatorios o no controlados
proporcionaron evidencia débil (Claes & Baert 1993, Claes et
al 1995, Colpi et al, 1994, Mamberti-Dias & Bonierbale-
Branchereau 1991, Van Kampen et al 2003). Dos ensayos no
controlados no aleatorizados utilizaron únicamente
estimulación eléctrica y solo proporcionaron evidencia débil
(Derouet et al 1998, Stief et al 1996).
El ensayo de Sommer et al (2002) utilizó una muestra grande
de 124 hombres con disfunción eréctil venogénica. Los hombres
fueron aleatorizados en tres grupos con un grupo que recibió
PFME, un grupo que recibió Viagra y un grupo que recibió un
placebo. A los 3 meses, el grupo de PFME mejoró más que el
grupo de Viagra y significativamente más que el grupo de
placebo. En el ensayo de Dorey et al (2004), 55 hombres fueron
asignados al azar en dos grupos, un grupo que recibió PFME y
otro grupo que recibió cambios en el estilo de vida. A los 3 meses,
el grupo PFME mejoró significativamente en comparación con el
grupo de control. Luego, al grupo de control se le administró
PFME y mejoraron significativamente en comparación con su
función eréctil al inicio del estudio. Ambos grupos continuaron
con los ejercicios en casa durante otros 3 meses.
Tamaño del efecto
Los dos ensayos controlados aleatorios mostraron una
función eréctil significativamente mejorada con PFME.
Dorey et al (2004) encontraron a los 3 meses utilizando el
dominio de función eréctil del Índice Internacional de
Función Eréctil (IIEF) que el grupo PFME mejoró
significativamente (p = 0,001) en comparación con el grupo
de control (p = 0,658) (Fig. 9.31 ). A los 3 meses, cuando el
grupo de control recibió PFME, mejoraron significativamente
la función eréctil (p < 0,001). Este ensayo también encontró
que la presión anal en el grupo de intervención mejoró
significativamente después de 3 meses de EMSP (p < 0,001)
en comparación con el grupo de control.
Sommer et al (2002) encontraron que el grupo de hombres
que realizaron PFME mejoró más que el grupo de hombres que
recibieron inhibición oral de la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE5).
 disfunción sexual masculina295

Tabla 9.16Revisión de la literatura sobre fisioterapia para la disfunción eréctil

Estudiar Mamberti-Dias y Bonierbale-Branchereau 1991

Diseño no aleatorio
Sin control

norte 210 hombres con disfunción eréctil

Algunos con fuga venosa
algo psicologico
Diagnóstico Algunos con fuga venosa
Algunas disfunciones eréctiles psicológicas

Protocolo de entrenamiento PFME y estimulación eléctrica electrodo sacro y peneano o perineal 5–25 Hz luego 50–400 Hz
intermitente
Estimulación visual y temperatura peneana 15 tratamientos

Abandonar Abandonos no dados

Adherencia Adherencia no dada

Resultados A los 3 meses

111 (53%) curados
44 (21%) mejoraron
55 (26%) fallaron
El 67 % alcanzó de 4/10 a 8/10 ISMR (índice de rigidez media subjetiva)
Resultado subjetivo

Estudiar Claes y Baert 1993

Diseño Aleatorizado
Sin control

norte 150 hombres con disfunción eréctil venogénica

Edad 23–64
Edad media 48,7
Grupo 172 cirugía
Grupo 278 PFME

Diagnóstico Disfunción eréctil venogénica

Protocolo de entrenamiento Grupo 1

Cirugía vena dorsal profunda
Grupo 2
Educación del paciente
PFME de 5 semanas
Ejercicios en casa
Valoración digital anal basal, 4 y 12 meses 40
mg papaverina + aguja
Músculo isquiocavernoso EMG + contracción máxima de PFM

Abandonar Abandonos no dados

Adherencia Adherencia no dada

296DISFUNCIÓN DEL SUELO PÉLVICO Y FISIOTERAPIA BASADA EN EVIDENCIA

Tabla 9.16Revisión de la literatura sobre fisioterapia para la disfunción eréctil (continuación)

Resultados A los 4 meses

Grupo 1
44 (61%) curados
17 (23,6%) mejoraron
11 (15,2%) fracasaron
Grupo 2
36 (46%) curados
22 (28%) mejoraron
20 (25,6%) fracasaron
A los 12 meses
Grupo 1
30 (42%) curados
23 (32%) mejoraron
Grupo 2
33 (42%) curados
24 (31%) mejoraron
45 (58%) rechazaron la cirugía
Resultados subjetivos y objetivos

Estudiar Colpi et al 1994

Diseño no aleatorio
Revisado

norte 59 hombres

Edad 20–63
Edad media 39
Grupo 133 hombres: PFME y biorretroalimentación
Grupo 226 hombres: controles

Diagnóstico Disfunción eréctil venogénica

Protocolo de entrenamiento 30 de 59 cirugía de vena dorsal

profunda 30 de 59 terapia
psicológica Sin información cual?
No hay información sobre el tipo de biorretroalimentación

Abandonar Abandonos no dados

Adherencia Adherencia no dada

Resultados A los 11 meses

Grupo 1
21 (63%) curados o mejorados
Grupo 2
4 (15%) curados o mejorados 9
rechazaron la cirugía
resultado subjetivo

Estudiar Claes et al 1995

Diseño no aleatorio
Sin control

norte 122 hombres con disfunción eréctil venogénica

 disfunción sexual masculina297

Tabla 9.16Revisión de la literatura sobre fisioterapia para la disfunción eréctil (continuación)

Diagnóstico Disfunción eréctil venogénica

Protocolo de entrenamiento Educación del paciente

PFME
EMG o biorretroalimentación de presión

ES con electrodo anal o de superficie, simétrico bifásico baja frecuencia 50 Hz pulso 100 μs 6 s
estimulación 12 s reposo intensidad máxima

Abandonar 14/122 abandonos (11,5%)

Adherencia 88,5% adherido

Resultados A los 4 meses

53 (43%) curados
37 (30%) mejoraron
32 (26,2%) reprobaron, incluidos 14 abandonos
A los 12 meses
44 (36%) curados
41 (33,6%) mejoraron
37 (30,3%) fracasaron incluyendo 14 abandonos 65
(53,4%) rechazaron la cirugía
resultado subjetivo

Estudiar Stief et al 1996

Diseño no aleatorio
Revisado

norte 22 hombres con disfunción eréctil que eran vasorespondedores

Diagnóstico Disfunción eréctil venogénica

Protocolo de entrenamiento ES transcutánea al cuerpo cavernoso del músculo liso

Trapezoidal simétrica de baja frecuencia 100–200 μs 12 mA alterna 10–20 Hz y 20–35 Hz 5 s
estimulación 2–5 días durante 20 min

Abandonar Abandonos no dados

Adherencia Adherencia no dada

Resultados a los 5 dias

5 (23%) curados
3 (13,6%) respondieron a fármacos vasoactivos 14
(63%) fracasaron
resultado subjetivo

Estudiar Derouet et al 1998

Diseño no aleatorio
Sin control

norte 48 hombres con disfunción eréctil

Diagnóstico Disfuncion erectil

Protocolo de entrenamiento Transcutáneo ES peneano o perineal electrodos bipolar pulsado 85 μs 30 Hz 20–120 mA 3-s
estimulación 6-s descanso 20 min diarios durante 3 meses

Abandonar 10/48 abandonos (20,8%)

298DISFUNCIÓN DEL SUELO PÉLVICO Y FISIOTERAPIA BASADA EN EVIDENCIA

Tabla 9.16Revisión de la literatura sobre fisioterapia para la disfunción eréctil (continuación)

Adherencia 79,2% adherido

Resultados A los 3 meses

5 (10,4%) curados
20 (41,6%) mejoraron
23 (47%) fracasaron incluyendo 10
abandonos Mejora subjetiva

Estudiar Sommer et al 2002

Diseño Aleatorizado
Puntuación PEDro controlada 7/10

norte 124 hombres con disfunción eréctil venogénica de 21

a 72 años
Edad media 43,7
Grupo 1: 40 hombres
Grupo 2: 36 hombres
Grupo 3: 28 hombres

Diagnóstico Disfunción eréctil venogénica

Protocolo de entrenamiento Grupo 1: 3 PFME semanales

Grupo 2: inhibidor oral de la
PDE5 Grupo 3: placebo
Al inicio, 4 semanas y 3 meses: cuestionario de disfunción eréctil KEED, IIEF Q 3 y 4, GAQ Al
inicio y 3 meses: cavernonografía

Abandonar Abandonos no dados

Adherencia Adherencia no dada

Resultados A los 3 meses

Grupo 1
80% mejoró significativamente
46% mejoró la rigidez del pene
Grupo 2
74% mejorado
Grupo 3
18% mejorado
Subjetivo y objetivo
Estudiar Van Kampen et al 2003

Diseño no aleatorio
Sin control

norte 51 hombres con disfunción eréctil de etiología mixta de 25 a

64 años
Edad media 46

Diagnóstico Disfuncion erectil

Protocolo de entrenamiento Educación del paciente

PFME en tumbado, sentado y de pie
Biorretroalimentación de la presión anal
Electrodo ES anal o de superficie 50 Hz 200 μs 6 s de estimulación 12 s de descanso una vez a la semana durante 4
meses Ejercicio en casa 90 contracciones
 disfunción sexual masculina299

Tabla 9.16Revisión de la literatura sobre fisioterapia para la disfunción eréctil (continuación)

Abandonar 9/51 abandonos (18%)

Adherencia 82% adherido

Resultados A los 4 meses

24 (46%) cured
12 (24%) improved
15 (31%) failed including drop-outs
Subjective outcome

Study Dorey et al 2004

Design Randomized Controlled PEDro score 8/10

n 55 men with erectile dysfunction with mixed aetiology

Age 22–78
Mean age 59
Intervention group
28 men PFME + lifestyle changes
Control group
27 men lifestyle changes

Diagnosis Erectile dysfunction

Training protocol Intervention group

Patient education
5 weekly PFME and anal pressure biofeedback + home exercises + lifestyle changes
Control group
5× weekly lifestyle changes
At 3 months control group given intervention
Outcome measures at 3 and 6 months: IIEF, ED-EQOL, anal manometry, blind assessment

Drop-out At 3 months 5/55 drop-outs (9%)

Adherence Adherence at 3 months (91%)

Results At 3 months
Erectile function domain of IIEF: intervention group significantly improved (p = 0.001)
Control group (p = 0.658)
Presión anal: el grupo de intervención mejoró significativamente (p < 0,001) A
los 6 meses
Evaluación ciega
22 (40 %) función normal incluidos abandonos 19
(34,5 %) mejoraron incluidos abandonos 14 (25,5
%) fallaron incluidos abandonos Resultados
subjetivos y objetivos

ED-EQOL, Efecto de la disfunción eréctil en la calidad de vida; ES, estimulación eléctrica; IIEF, Índice Internacional de Función Eréctil; KEED, Kölner
Erfassungsbogen für Erektile Dysfunktion; inhibidor de PDE5, inhibidor de fosfodiesterasa tipo 5; PFME, ejercicios musculares del suelo pélvico.
300DISFUNCIÓN DEL SUELO PÉLVICO Y FISIOTERAPIA BASADA EN EVIDENCIA

Tabla 9.17 Puntuación de calidad PEDro de ECA en una revisión sistemática de fisioterapia para la disfunción eréctil

E – Criterios de elegibilidad especificados

1 – Sujetos asignados aleatoriamente a los
grupos 2 – Asignación oculta
3 – Grupos similares al inicio 4
– Sujetos cegados
5 – Terapeuta que administra el tratamiento a ciegas
6 – Evaluadores a ciegas
7 – Medidas de resultados clave obtenidos de más del 85 % de los sujetos 8 –
Datos analizados por intención de tratar
9 – Comparación estadística entre grupos realizada 10 –
Medidas puntuales y medidas de variabilidad proporcionadas

Estudiar mi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Puntaje total

Sommer et al 2002 + + + + − − − + + + + 7/10

Dorey et al 2004 + + + + − − + + + + + 8/10

+ , el criterio se cumple claramente; −, no se cumple el criterio; ?, no está claro si se cumplió el criterio. La puntuación total se determina contando el número de criterios
que se cumplen, excepto que el elemento de escala uno "criterios de elegibilidad especificados" no se utiliza para generar la puntuación total. Las puntuaciones totales
son sobre 10.

40 Figura 9.31Dominio de la función eréctil media de las puntuaciones

del Índice Internacional de Función Eréctil (IIEF) para ambos grupos
35 * * en cada evaluación. (De Dorey et al 2004, con autorización.
©Revista británica de práctica general.)
30
Dominio medio de la función eréctil de la escala IIEF

25

20

15

10

–5

– 10
norte = 17 17 17 17 dieciséis dieciséis dieciséis dieciséis

Intervención Control

grupo de muestra

Llave: Función eréctil basal

*Denota diferencia significativa Función eréctil 3 meses
(p = 0.001) Función eréctil 6 meses
Función eréctil 9 meses
Cambios en el estilo de vida

Intervención
Ejercicios en casa

* Tipo de intervención
6 *
5 proporcionó buenos resultados sin biorretroalimentación y
4 incluyeron biorretroalimentación como la única otra modalidad
Escala KEED
3 PFME con biorretroalimentación y estimulación eléctrica (Claes et
2 modalidad ha causado el efecto cuando se utilizan tres
1
0
Placebo viagra Piso pelvico
ejercicios
Figura 9.32 Cambios en Kölner Erfassungsbogen für Erektile
Dysfunktion (KEED) a los 3 meses en comparación con la línea de
base. (De Sommer et al 2002.)
tor (Viagra) y significativamente más que el grupo que
recibió un placebo (Fig. 9.32).
Significación clínica
Tanto Sommer et al (2002) como Dorey et al (2004) encontraron
que PFME mejoró clínicamente la función eréctil. Sommer
descubrió que el 46 % de los hombres había mejorado la rigidez
del pene y Dorey descubrió que el 40 % de los hombres
recuperaron la función eréctil normal y otro 34,5 % mejoró la
función eréctil.
Calidad metodológica
La calidad metodológica fue buena en los dos ensayos
controlados aleatorios. El tamaño de la muestra fue mayor en el
estudio de Sommer et al (2002). Sommer et al (2002) estudiaron a
hombres con disfunción eréctil venogénica comprobada. Dorey et
al (2004) estudiaron hombres con una amplia variedad de
etiologías. Ambos utilizaron medidas de resultado subjetivas
validadas y, a diferencia de los otros ensayos, ambos utilizaron
medidas de resultado objetivas.
Los resultados de los ensayos no controlados o no
aleatorios deben interpretarse con precaución debido a la
metodología deficiente. Solo uno de estos ensayos usó la
asignación al azar, cinco de los ensayos carecieron de
controles y siete solo proporcionaron resultados subjetivos.
La falta de grupos de control en estos ensayos afectó la
validez de las pruebas proporcionadas. La falta de
aleatorización es una limitación metodológica importante
que limita fundamentalmente cualquier interpretación y
traducción definitivas de los hallazgos de estos ensayos.
disfunción sexual masculina301
Solo un ensayo usó PFME solo (Sommer et al 2002). Este ensayo
cuestiona la necesidad de biorretroalimentación. Dos ensayos
(Colpi et al 1994, Dorey et al 2004), mientras que dos combinaron
al 1995, Van Kampen et al 2003). Es imposible determinar qué
modalidades.
La cantidad de PFME varió. Colpi et al (1994) esperaban que
los hombres realizaran ejercicios diarios en casa durante 30
minutos al día durante 9 meses como una alternativa realista a la
cirugía. Dorey et al (2004) instruyó a los hombres a realizar 18
contracciones fuertes al día con énfasis en el trabajo funcional.
Ningún ensayo mencionó un seguimiento a largo plazo ni
recomendó un programa de mantenimiento de por vida, aunque
Claes & Baert (1993) y Claes et al (1995) siguieron a los sujetos
durante 12 meses con resultados alentadores.
Dos ensayos usaron estimulación eléctrica sola. Derouet et al
(1998) encontraron que la estimulación eléctrica del músculo
isquiocavernoso produjo una tasa de curación de solo el 10,4 %,
mientras que Stief et al (1996) en un ensayo controlado exploró la
estimulación eléctrica transcutánea del músculo liso del cuerpo
cavernoso del pene y efectuó una tasa de curación del 23 %. tasa de
curación. Independientemente del efecto que se logró, ambas tasas de
curación fueron bajas en comparación con los ensayos de PFME.
Frecuencia y duración del entrenamiento.
La cantidad de tratamiento varió entre cinco y 20 sesiones de
tratamiento, aunque algunos artículos no proporcionaron esta
información. Sommer et al (2002) trataron a hombres en tres
sesiones semanales de PFME y monitorearon a los hombres a las
4 semanas ya los 3 meses. Dorey et al (2004) trataron a hombres
en cinco sesiones semanales de PFME y monitorearon a los
hombres a los 3 y 6 meses. En ambos estudios, los hombres
realizaron ejercicios en casa.
Efectos a corto y largo plazo
A partir de los datos disponibles, parece que los pacientes fueron
evaluados inicialmente y luego entre los 3 y los 12 meses. La
excepción a esto fue el ensayo de Stief et al (1996) donde los
resultados se evaluaron después de 5 días.
Tanto Sommer et al (2002) como Dorey et al (2004) utilizaron
el IIEF subjetivo validado, que se utiliza ampliamente para
ensayos que utilizan medicación oral para la disfunción eréctil.
Sommer et al (2002) utilizaron el Kölner Erfassungsbogen für
Erektile Dysfunktion (KEED) validado. Dorey et al (2004) utilizaron
un evaluador que desconocía el grupo de sujetos para informar
los resultados del ensayo. Mamberti-Dias & Bonierbale-
Branchereau (1991) utilizaron un índice de
302DISFUNCIÓN DEL SUELO PÉLVICO Y FISIOTERAPIA BASADA EN EVIDENCIA

rigidez media subjetiva (ISMR) y notificó un aumento Diagnóstico

de 4 de 10 a 8 de 10 ISMR medio. Ensayo de testosterona
La mayoría de los resultados utilizaron "cura", "mejoría" o "fracaso"
informados por el paciente. La "cura" se definió como una erección
adecuada para un desempeño sexual satisfactorio con penetración
Tratamiento de primera línea
vaginal en todos los estudios. Sin embargo, la "mejoría" se definió de
Ejercicios musculares del suelo pélvico
varias maneras, desde "un aumento significativo de la calidad y el
rendimiento de la erección" (Colpi et al 1994) hasta "respuesta parcial
para aquellos pacientes que informaron algún aumento en la calidad
(duración o rigidez) de las erecciones". pero no lo suficiente para las Tratamiento de segunda línea

relaciones sexuales' (Claes et al 1995). terapia oral

Tres ensayos utilizaron medidas de resultado objetivas. Dispositivos de vacío

bandas de constricción
Claes y Baert (1993) inyectaron 40 mg de papaverina para
Asesoramiento/terapia sexual
lograr la rigidez del pene y probaron con electromiografía
Inyecciones intracavernosas
con aguja (EMG) mientras contraían al máximo el músculo
Medicamentos intrauretrales
isquiocavernoso. Sommer et al (2002) utilizaron Rigiscan® terapia tópica
como medida objetiva de la rigidez del pene y Dorey et al
(2004) utilizaron lecturas de biorretroalimentación
manométrica anal.
Tratamiento de tercera línea
Sommer et al (2002) utilizaron un instrumento de calidad
Cirugía vascular
de vida y Dorey et al (2004) utilizaron el Erectile Dysfunction –
implante protésico
Effect on Quality of Life (ED-EQoL) validado (MacDonagh et al
2002). Dorey et al (2004) encontraron que había una mala Figura 9.33 Algoritmo sugerido para el tratamiento de la erección
correlación del IIEF con el ED-EQoL en el grupo de disfunción. (De Dorey et al 2004, con autorización.
intervención, pero una correlación significativa en el grupo ©Revista británica de práctica general.)
de control. Este hallazgo mostró que la disfunción eréctil
puede haber afectado a los hombres de diferentes maneras y
demostró una razón clara de la utilidad clínica de un Manejo conservador para la prevención de
cuestionario de calidad de vida. la disfunción eréctil
Los efectos a corto plazo fueron buenos en todos los ensayos
No hubo publicaciones utilizando tratamiento conservador
de PFME para la disfunción eréctil. Los dos ensayos controlados
preventivo. Sin embargo, si la musculatura del piso pélvico es
aleatorios han proporcionado buenos resultados a los 3 meses
pobre y la EMSP puede aliviar la disfunción eréctil, entonces
(Dorey et al 2004, Sommer et al 2002) ya los 6 meses (Dorey et al
parece razonable suponer que el fortalecimiento muscular
2004). Los resultados fueron buenos a los 12 meses en el ensayo
preventivo puede ayudar a prevenir la disfunción eréctil.
de Claes & Baert (1993).

Problemas psicosexuales
Todos los ensayos utilizaron una muestra de hombres
heterosexuales. Ningún estudio mencionó ningún factor cultural.
Las percepciones de la actividad sexual varían de un hombre a
otro e impactan en las expectativas y la medida subjetiva del
desempeño sexual. No todos los hombres desean practicar sexo
con penetración. No hubo estudios que identificaran y abordaran
las dificultades y necesidades de los hombres homosexuales que
practican el coito anal.
Recomendaciones basadas en evidencia
El PFME debería ser el tratamiento de primera línea para la
disfunción eréctil (fig. 9.33). Se pueden realizar junto con otro
tratamiento para la disfunción eréctil, como terapia oral,
dispositivos de vacío, inyecciones intracavernosas,
medicación intrauretral, bandas de constricción y
asesoramiento.
Conclusiones
Existe evidencia de buen nivel de que el PFME parece tener
mérito como tratamiento para la disfunción eréctil. Para aquellos
pacientes que parecen haberse curado o mejorado con PFME,
puede ser prudente continuar con estos ejercicios simples de por
vida y posiblemente evitar el regreso de la disfunción eréctil. Sin
embargo, el cumplimiento a largo plazo puede ser un problema.
Después del entrenamiento inicial del suelo pélvico, es posible
mantener el rendimiento muscular con un programa mínimo de
ejercicios.
No hubo pruebas sólidas de que la estimulación
eléctrica fuera efectiva.
No se encontraron estudios que demuestren el tratamiento
conservador preventivo.
Se necesita un ensayo controlado aleatorio multicéntrico con un
mayor número de muestras para explorar el uso de PFME como
tratamiento de primera línea para hombres con disfunción eréctil.
 disfunción sexual masculina303

ción También se necesitan ensayos similares para determinar el Metodología

papel de PFME como profilaxis para la disfunción eréctil.
eyaculación precoz
Se realizó una revisión de la literatura para determinar si
PFME puede tener mérito como tratamiento para la
eyaculación precoz.
estrategia de busqueda de literatura
Se realizó una búsqueda en las siguientes bases de datos
computarizadas desde 1980 hasta 2005: Medline, AAMED
(medicina aliada y alternativa), CINAHL, EMBASE -
Rehabilitación y medicina física y la base de datos de la
Biblioteca Cochrane. Las palabras clave elegidas fueron
eyaculación precoz, tratamiento conservador, fisioterapia,
fisioterapia, ejercicio muscular del suelo pélvico,
biorretroalimentación, estimulación eléctrica y electroterapia.
También se realizó una búsqueda manual.
La Pera y Nicastro (1996) utilizaron PFME, biorretroalimentación a
presión y estimulación eléctrica en un ensayo no aleatorizado y
no controlado de 18 pacientes con una edad media de 34 años
(rango 20-52 años) para tratar la eyaculación precoz; 15 había
experimentado el problema durante más de 5 años. Los
resultados mostraron que 11 pacientes (61 %) se curaron y
pudieron controlar el reflejo eyaculatorio asociado con un mejor
control de la PFM y siete (39 %) no tuvieron mejoría. No se dieron
las lecturas de biorretroalimentación. Este estudio no controlado
y no aleatorizado ha demostrado que puede ser útil fortalecer el
PFM para controlar el reflejo eyaculatorio y prevenir la
eyaculación precoz.
En un ensayo no controlado aleatorio, Claes & van Poppel
(2005) investigaron la acción de PFME y la estimulación eléctrica
en 29 hombres con eyaculación precoz. Después del tratamiento,
encontraron que 19 hombres (65,5%) mostraron mejoría, lo que
fue verificado por su pareja. A los 12 meses, la mayoría de los
hombres que habían mejorado seguían mostrando un resultado
positivo.

Criteria de selección Calidad metodológica

Se incluyó un estudio si informaba los resultados de la
fisioterapia para hombres con eyaculación precoz.
Calidad metodológica
No se identificaron ECA.
Resultados
Solo se encontraron dos ensayos no controlados aleatorios
que proporcionaron evidencia débil (Tabla 9.18).
La metodología utilizada en estos dos ensayos sin asignación al
azar o con el uso de un grupo de control y con un tamaño de
muestra pequeño solo proporcionó pruebas débiles. Sin
embargo, los resultados de estos ensayos indicaron que este
tema merece una mayor exploración.
Recomendaciones
Es necesario realizar ECA para investigar el PFME para
la eyaculación precoz antes de poder sacar
conclusiones.

Tabla 9.18Ensayos de fisioterapia para la eyaculación precoz

Estudiar Diseño Asignaturas Método Resultados

La Pera & no aleatorizado 18 hombres con PFME A las 7 semanas

nicastro Sin control prematuro Biorretroalimentación de presión 11 (61%) curados

1996 eyaculación ES 7 (39%) sin mejoría
20-52 años Sonda anal 50 Hz Subjetivo y objetivo
Edad media 34 3×/semana durante 20 sesiones resultados

claes y furgoneta no aleatorizado 29 hombres con PFME Después del tratamiento

Poppel 2005 Sin control prematuro ES 19 (65,5%) mejoraron

eyaculación Parámetros no dados 10 (34,5%) no mejoraron A
Edad no revelada Tiempo de latencia eyaculatoria los 12 meses
Método de medición La mayoría de los 19 que mejoraron
no dado todavía mostró una
respuesta positiva

ES, estimulación eléctrica; PFME, ejercicios musculares del suelo pélvico.

304DISFUNCIÓN DEL SUELO PÉLVICO Y FISIOTERAPIA BASADA EN LA EVIDENCIA
REFERENCIAS
Claes H, Baert L 1993 Ejercicio del suelo pélvico versus cirugía en el
tratamiento de la impotencia. British Journal of Urology 71:52–57 Claes
H, Van Kampen M, Lysens R et al 1995 Ejercicios del suelo pélvico
en el tratamiento de la impotencia. Revista europea de
rehabilitación de medicina física 5: 135–140
Claes HI, van Poppel H 2005 Ejercicio del suelo pélvico en el tratamiento de
eyaculación precoz The Journal of Sexual Medicine 2 (suplemento 1): 9
Colpi GM, Negri L, Scroppo FI et al 1994 Suelo perineal
rehabilitación: un nuevo tratamiento para la impotencia venogénica. Diario de
Investigación Endocrinológica 17:34
Derouet H, Nolden W, Jost WH et al 1998 Tratamiento de la erección
disfunción por un estimulador del músculo isquiocavernoso externo.
Urología europea 34(4)355–359
Dorey G, Speakman M, Feneley R et al 2004 Control aleatorio
ensayo de ejercicios musculares del suelo pélvico y biorretroalimentación
manométrica para la disfunción eréctil. Revista británica de práctica general
54 (508): 819–825
La Pera G, Nicastro A 1996 Un nuevo tratamiento para prematuros
eyaculación: la rehabilitación del suelo pélvico. Revista de
terapia sexual y marital 22 (1): 22–26
incontinencia fecal
INTRODUCCIÓN
Ylva Sahlin y Espen Berner
La incontinencia fecal se define como el paso involuntario de
gases o heces desde el canal anal. La condición puede afectar
seriamente la calidad de vida (QoL) (Bravo Gutierrez et al
2004). Los pacientes han descrito su falta de control intestinal
como la pérdida de la edad adulta (Rozmovits & Ziebland,
2004). Al manipular pacientes con incontinencia fecal, los
trabajadores de la salud deben ser conscientes de los efectos
psicológicos adversos de la afección. Vergüenza, aislamiento
social, depresión y calidad de vida reducida caracterizan a los
pacientes con incontinencia fecal.
Existe una falta de conocimiento sobre los problemas de la
incontinencia fecal tanto entre las personas en general como
entre los trabajadores de la salud. Con demasiada frecuencia, los
médicos ignoran los síntomas, por lo que no se inicia el
tratamiento necesario. Los pacientes a menudo dudan en hablar
sobre la condición de la incontinencia fecal. Solo un tercio de los
pacientes afectados busca atención médica (Johanson & Lafferty
1996, Kantalar et al 2002). Muchos pacientes no saben que la
afección a menudo se puede tratar. Los pacientes suelen sufrir en
silencio porque la incontinencia fecal es un tema tabú.
MacDonagh R, Ewings P, Porter T 2002 El efecto de la erección
disfunción en la calidad de vida: pruebas psicométricas de una nueva
medida de calidad de vida para pacientes con disfunción eréctil. El Diario
de Urología 167: 212–217
Mamberti-Dias A, Bonierbale-Branchereau M 1991 Terapia para
erecciones disfuncionales: cuatro años después, ¿cómo están las
cosas? Sexológico 1: 24–25
Sackett DL 1986 ¿Cómo vamos a determinar si la dieta
intervenciones hacen más bien que mal a los pacientes hipertensos?
Canadian Journal of Physiology and Pharmacology 64(6):781–783
Sommer F, Raible A, Bondarenko B et al 2002 Un conservador
opción de tratamiento para curar la fuga venosa en hombres impotentes.
Urología europea 1 (suppl 1): 153
Stief CG, Weller E, Noack T et al 1996 Funcional
electromioestimulación del cuerpo cavernoso del pene (FEMCC).
Primeros resultados de una nueva opción terapéutica de la disfunción
eréctil. Der Urologe Ausg A 35(4):321–325
Van Kampen M, De Weerdt W, Claes H et al 2003 Tratamiento de
disfunción eréctil mediante ejercicios perineales, biorretroalimentación
electromiográfica y estimulación eléctrica. Fisioterapia 83(6):536– 543
DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN
La incontinencia fecal se describe como la pérdida involuntaria de
contenido rectal. No existe una definición de consenso validada
para la condición. La principal diversidad en la definición es si la
pérdida de gas debe considerarse como un aspecto de la
incontinencia fecal. Por lo tanto, es difícil comparar los resultados
de los estudios realizados en este campo. Esto es especialmente
un problema cuando se trata de estimar la prevalencia. ¿Qué tan
común es esta condición? Existe la necesidad de una definición
estándar de incontinencia fecal basada en la gravedad y la
frecuencia.
El examen de incontinencia fecal debe incluir un examen físico
general y procedimientos de investigación complementarios. La
ecografía endoanal, la endoscopia rectoanal, la manometría anal
y la latencia motora terminal del nervio pudendo (PTML) no
muestran correlación con la cantidad y calidad de los síntomas y
ninguna medida objetiva se correlaciona con la gravedad. Por lo
tanto, la clasificación se describe mejor utilizando los síntomas
informados por el paciente. No existe un método oficial para la
recopilación de datos. Se puede utilizar un cuestionario
retrospectivo o un diario de incontinencia.
 incontinencia fecal305

Tabla 9.19Puntaje de incontinencia de St Marks

Tipo de Nunca Poco frecuentemente Algunas veces Semanalmente Diariamente

incontinencia Sin episodios 1 episodio >1 episodio 1 o más 1 o más

últimas 4 semanas últimas 4 semanas últimas 4 semanas episodios a la semana episodios al día

Taburete sólido 0 1 2 3 4
heces líquidas 0 1 2 3 4
Gas 0 1 2 3 4
Alteraciones en el estilo de vida 0 1 2 3 4
No Sí
Necesidad de usar almohadilla o tapón Tomar 0 2
medicamentos para el estreñimiento 0 2
Falta de capacidad para diferir las defecaciones durante 15 minutos. 0 4

Agregue una puntuación de cada fila:

Puntuación mínima = 0 = continencia perfecta, puntuación máxima = 24 = incontinencia total.

En general, la incontinencia fecal se califica del 1 al 4

Recuadro 9.10:Categorías de incontinencia fecal
utilizando el sistema de puntuación de incontinencia de Parks
(Browning & Parks, 1983):
INCONTINENCIA PASIVA
• Grado 1 – normal: continencia completa. • La incontinencia pasiva es la pérdida inconsciente de heces

• Grado 2: incontinencia leve: pérdida de gas y • El paciente no siente nada antes de la fuga
tinción menor. INCONTINENCIA DE URGENCIA
• Grado 3 - incontinencia moderada: la pérdida de gases y heces
• La incontinencia de urgencia es la incapacidad de
líquidas.
controlar una defecación inminente percibida.
• Grado 4 – incontinencia severa: incontinencia completa de
heces gaseosas, líquidas y sólidas.

Varias unidades médicas utilizan una edición modificada de
este sistema de puntuación en sus estudios de incontinencia
fecal. Aún así, este sistema no da información sobre la frecuencia
de los accidentes intestinales, lo cual es importante en la
evaluación de los pacientes y el tratamiento. Han surgido otros
sistemas de clasificación de la incontinencia fecal de uso
frecuente en ausencia de una clasificación uniforme (Jorge &
Wexner, 1993, Pescatori et al 1993, Rockwood et al 1999, Vaizey et
al 1999). La escala de calificación de incontinencia de Wexner y la
puntuación de incontinencia de St Marks son las más utilizadas
(tabla 9.19). Estas escalas de calificación brindan una descripción
precisa de la gravedad de los síntomas y son fáciles de usar en un
contexto clínico.
La Escala de calidad de vida para la incontinencia fecal (FIQL)
desarrollada por Rockwood et al (2000) es un cuestionario de
calidad de vida específico para la incontinencia fecal y es un
instrumento útil para evaluar a los pacientes con incontinencia
fecal (Halverson & Hull, 2002).
ICD-10, La Clasificación Internacional de Enfermedades de
la Organización Mundial de la Salud (2005) clasifica la
incontinencia fecal como R15: 'Un síntoma o signo asociado
con trastornos gastrointestinales'. La incontinencia fecal, en
este sentido, no es una enfermedad específica, sino más bien
un síntoma resultante de uno o más trastornos que alteran la
continencia por diversos mecanismos. No hay más
clasificación de la condición en el ICD-10. Esto ilustra la falta
de reconocimiento de la incontinencia fecal como un
trastorno propio. Con base en la etiología y los síntomas
informados por el paciente, la afección debe clasificarse en
dos categorías: incontinencia pasiva y de urgencia (Cuadro
9.10).
La incontinencia fecal en los niños incluye tanto la encopresis
como la suciedad. La encopresis es la expulsión de una
evacuación intestinal normal en lugares inadecuados por parte
de un niño de 4 años o más. La suciedad es la fuga involuntaria
de pequeñas cantidades de heces.
306DISFUNCIÓN DEL SUELO PÉLVICO Y FISIOTERAPIA BASADA EN LA EVIDENCIA
Prevalencia y factores de riesgo
La prevalencia de la incontinencia fecal varía según la edad, el
sexo, el estado general de salud y las debilidades físicas. Los
datos sobre la prevalencia se basan principalmente en estudios
epidemiológicos. Los resultados son diversos debido a la variedad
de poblaciones estudiadas y la diversidad en las definiciones de
incontinencia fecal. En amplios estudios basados en la
comunidad, la prevalencia de la incontinencia fecal se estima
entre un 2% y un 18% en la población estudiada (Macmillan et al
2004, Madoff et al 2004, Nelson et al 1995).
Las pacientes más jóvenes dominan los estudios de
manejo clínico de la incontinencia fecal. Nelson et al
(1995) han explicado esto por una mayor incidencia en
mujeres jóvenes. El traumatismo obstétrico que provoca
una lesión de los músculos del esfínter anal y los nervios
pudendos se describe como el principal factor de riesgo.
La lesión de los músculos del esfínter anal se produce en
el 0,5-2,5% de todos los partos vaginales (Sultan et al
1999). Los factores de riesgo son las mujeres primíparas,
el gran peso al nacer y los partos instrumentales,
especialmente cuando se utilizan fórceps. La mayoría de
las lesiones del esfínter se reconstruyen quirúrgicamente
inmediatamente después del parto. Sin embargo, más de
un tercio de todos los pacientes con rotura del esfínter
desarrollan síntomas de incontinencia fecal a pesar de la
reparación primaria (Gjessing et al 1998). El examen físico
posparto subestima la frecuencia de rotura de esfínteres.
El síndrome del intestino irritable también es un factor de
riesgo para desarrollar incontinencia fecal. Tiende a ser más
común entre las mujeres y se correlaciona con la incontinencia
fecal posparto (Drossman 1989). Además, las mujeres adultas
jóvenes probablemente sean más activas en la búsqueda de
tratamiento médico y estén más dispuestas a informar los
síntomas que los hombres (Nelson et al 1995). Parece haber un
sesgo de referencia en el informe de los síntomas de
incontinencia fecal.
Los estudios han demostrado que la prevalencia de la
incontinencia fecal entre los ancianos en instituciones es
extraordinariamente alta. En poblaciones de pacientes
hospitalizados a largo plazo y pacientes en hogares de ancianos,
la prevalencia es cercana al 50% (Borrie & Davidson 1992, Nelson
et al 1998). De hecho, la incontinencia fecal es a menudo la razón
principal de los ingresos en hogares de ancianos. Los pacientes
hospitalizados a largo plazo tienen, en general, un peor estado de
salud y, a menudo, sufren discapacidades físicas; ambos
relacionados con la incontinencia fecal. Los pacientes que
necesitan ayuda física para ir al baño o evacuar las heces deben
modificar sus hábitos intestinales normales. En ocasiones tienen
que posponer las visitas al baño por falta de ayuda en los
momentos deseados de defecación. Ser incapaz de seguir sus
propios hábitos de aseo puede contribuir a la incontinencia fecal.
a menudo usan una variedad de medicamentos que pueden
afectar aún más su continencia fecal. La edad superior a 65 años
parece ser un factor de riesgo independiente (Nelson et al 1995) y
la disfunción cognitiva se asocia con una alta prevalencia (Porell
et al 1998). Sin el deseo consciente de mantener la continencia, la
capacidad para mantener los hábitos intestinales normales
disminuye. En el estudio de los asilos de ancianos de Wisconsin,
Nelson et al (1998) encontraron que la incontinencia urinaria era
el factor que más comúnmente se correlacionaba con la
incontinencia fecal. En este estudio no hubo diferencia en la
prevalencia de incontinencia fecal entre los sexos. La edad media
de esta población fue de 84 años. Varios estudios
epidemiológicos también muestran una alta prevalencia entre los
hombres que envejecen. La edad avanzada parece eliminar la
diferencia de prevalencia entre los sexos (Tariq et al 2003).
La diarrea está asociada con la incontinencia fecal. Esto se debe
principalmente al desbordamiento de volumen y líquido y al rápido
transporte de las heces. Los pacientes con enfermedad de Crohn,
colitis ulcerosa y enfermedades de otros trastornos intestinales tienen
una mayor incidencia de incontinencia fecal (Leigh & Turnberg 1982).
La diabetes mellitus, la esclerosis múltiple, la enfermedad de
Parkinson, los accidentes cerebrovasculares y las lesiones de la médula
espinal pueden causar diarrea o estreñimiento, que desencadenan la
incontinencia (Wald 1995). Los procedimientos quirúrgicos del canal
anal, como la esfinterotomía lateral interna, la dilatación anal y la
fistulotomía, también pueden provocar incontinencia fecal (Lindsey et
al 2004). Además, ciertas anomalías congénitas se asocian con
incontinencia fecal continua a pesar de las correcciones quirúrgicas.
Como no hay datos de alta calidad basados en ensayos
clínicos aleatorizados (ECA) para los factores de riesgo de la
incontinencia fecal, se necesitan estudios epidemiológicos
prospectivos para determinar la prevalencia y la etiología.
FISIOPATOLOGIA
El paso del contenido rectal ocurre cuando la presión en el
recto supera la presión en el canal anal. La incontinencia se
produce cuando se altera la anatomía o fisiología normal que
mantiene la estructura y función de la unidad anorrectal. La
incontinencia fecal rara vez se relaciona con un solo factor.
Rao y Patel (1997) encontraron más de una anomalía
patogénica en más del 80% de los pacientes; parece haber un
proceso multifactorial acumulativo que conduce a la
incontinencia fecal.
El desarrollo de la incontinencia fecal ocurre por
tres mecanismos:
• debilitamiento mecánico y disrupción;
• neuropatía; o
• trastornos intestinales.
El esfínter anal consta de dos músculos: el esfínter
anal interno (IAS) y el externo (EAS). El suave

El músculo IAS contribuye con alrededor del 60 al 80% de la
presión anal en reposo. El EAS estriado también contribuye a
la presión en reposo con un tono constante, que es
característico de los músculos estriados del suelo pélvico. El
EAS controla la continencia anal voluntaria.
En general, la incontinencia pasiva se asocia con la disfunción
del IAS, mientras que la incontinencia de urgencia se asocia con la
disfunción del EAS. A menudo hay una lesión combinada y los
síntomas se superponen. El traumatismo obstétrico es la causa
más frecuente de alteración del esfínter anal (Kamm 1994).
Muchas pacientes con lesión del esfínter pueden permanecer
asintomáticas durante un período prolongado después del parto
y presentar incontinencia por primera vez en la menopausia. Esto
demuestra que la causa es multifactorial. Un cambio relacionado
con la edad y el debilitamiento del suelo pélvico pueden
predisponer a la incontinencia fecal (Nygaard et al 1997). Es una
opinión común que el envejecimiento provoca una disminución
fisiológica de la presión del esfínter.
El estado estructural de los músculos del suelo pélvico
es importante para mantener la continencia. El EAS está
en el lado posterior del recto seguido proximalmente por
las fibras mediales del músculo pubococcígeo. Este
cabestrillo muscular posterior se llama puborrectal. El
músculo puborrectal es crucial para mantener el ángulo
anorrectal. El eje del ano está en reposo unos 90º con el
eje del recto. Una lesión o debilitamiento de los músculos
del piso pélvico puede abrir el ángulo anorrectal y un
ángulo anorrectal obtuso puede afectar la continencia. La
importancia del ángulo anorrectal en la continencia fecal
no se conoce por completo (Womack et al 1988).
Los nervios pudendos son los nervios principales del
anorrecto y el EAS. Surgen de los nervios sacros S2-S4 y
cumplen funciones sensoriales y motoras. Una lesión del
nervio pudendo afecta la inervación del anorrecto y el
perineo, provoca el debilitamiento del músculo del
esfínter y puede provocar incontinencia pasiva. Un nervio
pudendo lesionado provoca un bloqueo en el reflejo
contráctil rectoanal. Este reflejo es vital para inhibir la
descarga de contenido rectal durante la defecación. La
distensión rectal y la disminución de la presión rectoanal
inician una respuesta contráctil del EAS mediada por el
nervio pudendo. La neuropatía que sigue a
enfermedades neurológicas, lesión de la médula espinal,
cirugía o esfuerzo excesivo da como resultado un control
intestinal alterado por la misma razón. La sensación
intacta advierte de una defecación inminente y discrimina
entre flatos,
La consistencia y el volumen de las heces son importantes
en la fisiopatología de la incontinencia fecal. En individuos
sanos, el colon absorbe líquido y pasa solo una décima parte
de su contenido al recto. El recto funciona como un
reservorio de heces. Puede obtener grandes cantidades sin
aumentar su presión. La alteración de la distensibilidad del
recto reduce esta capacidad y los pacientes
incontinencia fecal307
puede desarrollar incontinencia fecal. Este mecanismo se observa
en pacientes con colitis o proctitis por radiación. Los mecanismos
de continencia están diseñados anatómica y fisiológicamente
para eliminar las heces formadas. Si estos mecanismos están
dañados, los músculos del anorrecto y del esfínter se estresan.
Un rebosamiento puede producir urgencia e incontinencia.
El estreñimiento también puede provocar incontinencia fecal,
en particular una incontinencia de urgencia del tipo por
rebosamiento. El mecanismo es la disminución de la sensibilidad
anorrectal y la reducción de la presión del esfínter (Wrenn 1989).
El estreñimiento se asocia con esfuerzos repetidos para
descargar el contenido rectal. Con una duración de muchos años,
el estreñimiento puede conducir al descenso del piso pélvico,
daño al EAS debido a lesiones por estiramiento repetido y
denervación progresiva de los músculos (Lubowsky et al 1988).
Que esto cause incontinencia fecal depende del estado general
del suelo pélvico y de la fuerza de los músculos del esfínter.
La fisiopatología de la incontinencia fecal es compleja y
multifactorial. Los médicos deben considerar una
investigación anorrectal completa de pacientes adultos antes
de tratarla. Esto es especialmente importante antes del
tratamiento quirúrgico. La investigación física a menudo
revela la etiología. La ecografía anorrectal y la endoscopia
son las herramientas complementarias más vitales en el
examen físico. Se debe considerar la PNTML y la manometría
anal, pero brindan menos información clínica.
TRATAMIENTO CONSERVADOR
Numerosas condiciones médicas pueden causar incontinencia
fecal. Las lesiones musculares del complejo del esfínter anal
provocadas por el parto, la cirugía anorrectal, los traumatismos
anorrectales, los procesos inflamatorios o los tumores son causas
típicas de disrupción de los músculos del canal anal. Las
condiciones neurológicas que causan la degeneración de los
músculos del piso pélvico y el complejo del esfínter pueden ser
causadas por el parto, lesiones de la médula espinal o anomalías
congénitas como la espina bífida o el mielomeningocele. Las
condiciones neurológicas como la demencia, la esclerosis
múltiple y los tumores cerebrales pueden conducir a una
disfunción general del piso pélvico y, en consecuencia, afectar la
continencia fecal. En ocasiones, la diarrea y el estreñimiento
provocan incontinencia fecal; en tales casos es obvio que el
objetivo del tratamiento debe ser tratar la diarrea o el
estreñimiento y no el suelo pélvico.
El tratamiento primario para la incontinencia fecal es conservador.
El tratamiento tiene que ser multifactorial. El fortalecimiento de los
músculos del suelo pélvico, el aumento de la sensibilidad de la ampolla
rectal, el mantenimiento de la ampolla rectal vacía y, finalmente, el
cambio de la consistencia de las heces son factores que pueden
conducir a una mejora de la evacuación fecal.
308DISFUNCIÓN DEL SUELO PÉLVICO Y FISIOTERAPIA BASADA EN LA EVIDENCIA
continencia. El objetivo del tratamiento debe ser disminuir la
frecuencia de los episodios de incontinencia y cambiar la calidad
de las heces; la incontinencia de gases y la suciedad no son tan
angustiantes como la incontinencia de heces sueltas o sólidas.
En la pág. 310.
TRATAMIENTO MÉDICO
La incontinencia leve a menudo se cura con cambios en la dieta,
evitando los alimentos que pueden causar diarrea. Esto a menudo se
combina con el entrenamiento del hábito intestinal. Los agentes de
carga aumentan el volumen de las heces y mejoran la evacuación de
las heces, lo que da como resultado una ampolla rectal vacía y, en
consecuencia, mejora la continencia. Esto también se puede lograr
usando enemas de rutina. La loperamida es un fármaco antidiarreico y
una medida útil para reducir la incontinencia (Madoff et al 2004).
CIRUGÍA
El tratamiento quirúrgico es el tratamiento de elección para
la incontinencia fecal severa. Una lesión establecida en el
esfínter anal se trata con una esfinteroplastia superpuesta.
Las tasas de éxito de este tipo de cirugía varían entre el 60 y
el 80% (Wexner & Marchetti 1991). Sin embargo, varios
estudios han demostrado que los resultados después de la
esfinteroplastia se deterioran sustancialmente con el tiempo
(Halverson & Hull, 2002, Malouf et al 2000,
REFERENCIAS
Borrie MJ, Davidson HA 1992 Incontinencia en instituciones: costo y
factores contribuyentes. CMJ 147:322–328
Bravo Gutiérrez A, Madoff RD, Lowry AC et al 2004 A largo plazo
Resultados de la esfinteroplastia anterior. Enfermedades del Colon y
el Recto 47(5):727–732
Browning G, Parks A 1983 Reparación postnatal para el neurológico
incontinencia fecal: correlación de los resultados clínicos y la presión
del canal anal. El Diario Británico de Cirugía 70: 101–104
Drossman DA 1989 ¿Qué se puede hacer para controlar la incontinencia?
asociado con el síndrome del intestino irritable? El Diario Americano
de Gastroenterología 84: 355–357
Gjessing H, Backe B, Sahlin Y 1998 Desgarros obstétricos de tercer grado;
resultado después del parto primario. Acta Obstetricia et Gynecologica
Scandinavica 77(7):736–740
Halverson AL, Hull TL 2002 Resultado a largo plazo de la superposición
reparación del esfínter anal. Enfermedades del Colon y el Recto 45:345– 348
Jarrett ME, Mowatt G, Glazener CM et al 2004 Revisión sistémica de
estimulación del nervio sacro para la incontinencia fecal y el
estreñimiento. El Diario Británico de Cirugía 91: 1559–1569
Rothelbarth et al 2000). Todavía es incierto si la
biorretroalimentación y los ejercicios del piso pélvico son terapias
adicionales rentables para mejorar los resultados a largo plazo.
Los datos no publicados muestran resultados prometedores.
La incontinencia grave debida a lesiones de la médula
espinal u otros trastornos neurológicos puede aliviarse con
una colostomía, que ha demostrado mejorar la calidad de
vida de los pacientes (Kelly et al 1999, Rosito et al 2002).
La estimulación del nervio sacro es una opción para pacientes
con deficiencias funcionales pero no anatómicas del músculo del
esfínter anal. Se coloca un electrodo a través del agujero sacro
para estimular el segmento S3 del nervio sacro. Los resultados
hasta el momento son prometedores con una alta tasa de éxito y
poca morbilidad. Aún se desconocen los resultados a largo plazo
de este tratamiento (Jarret et al 2004).
RECOMENDACIONES CLÍNICAS
La incontinencia fecal es un trastorno vergonzoso ya menudo
debilitante. Su prevalencia aumenta con la edad y es más
frecuente entre las mujeres. La rotura obstétrica del esfínter es la
causa más frecuente en la población adulta joven femenina. El
conocimiento de las medidas de tratamiento disponibles no es
muy conocido entre los profesionales sanitarios ni entre los
pacientes. Por lo tanto, muchos pacientes no reciben tratamiento,
aunque la mayoría de las afecciones son tratables. El tratamiento
conservador, incluidas las restricciones dietéticas y el tratamiento
médico, suelen tener éxito para la incontinencia leve. El papel del
tratamiento de biorretroalimentación y los ejercicios del suelo
pélvico sigue sin estar claro. La cirugía es el tratamiento de
elección para la incontinencia severa.
Johanson JF, Lafferty J 1996 Epidemiología de la incontinencia fecal: la
aflicción silenciosa. El Diario Americano de Gastroenterología 91:
33–36
Jorge JM, Wexner SD 1993 Etiología y manejo de la
incontinencia fecal. Enfermedades del Colon y el Recto 36: 77–
97
Kamm MA 1994 Daño obstétrico e incontinencia fecal. Lanceta
344:730–733
Kantalar JS, Howell S, Talley NJ 2002 Prevalencia de heces
incontinencia y factores de riesgo asociados; un problema
subdiagnosticado en la comunidad australiana? Revista médica de
Australia 176: 54–57
Kelly SR, Shashidharan M, Borwell B et al 1999 El papel de
estoma intestinal en pacientes con lesión medular. Médula espinal
37:211–214
Leigh RJ, Turnberg LA 1982 Incontinencia fecal: los sordos
síntoma. Lanceta 1: 1349–1351
Lindsey, I, Jones OM, Smilgin-Humphreys MM et al 2004 Patrones
de la incontinencia fecal después de la cirugía anal. Enfermedades del
colon y recto 47(10):1643–1649

Lubowsky DZ, Swash M, Nicholls RJ et al 1988 Incremento en
Latencia motora terminal del nervio pudendo con esfuerzo para
defecar. The British Journal of Surgery 75(11):1095–1097
Macmillan AK, Merrie AE, Marshall RJ et al 2004 La prevalencia
de la incontinencia fecal en adultos que viven en la comunidad: una revisión
sistemática de la literatura. Enfermedades del Colon y el Recto 47(8):1341–1349
Madoff RD, Parker SC, Varma MG et al 2004 Incontinencia fecal
en adultos. Lanceta 364: 621–632
Malouf, AJ, Norton CS, Engel AF et al 2000 Resultados a largo plazo de
Reparación superpuesta del esfínter anal anterior para traumatismos obstétricos.
Lanceta 355: 260–265
Nelson R, Furner S, Jesudason V et al 1998 Incontinencia fecal en
Hogares de ancianos de Wisconsin: prevalencia y asociaciones.
Enfermedades del Colon y el Recto 41(10):1226–2129
Nelson R, Norton N, Cautley E et al 1995 Basado en la comunidad
prevalencia de la incontinencia anal. JAMA 274(7):559–561 Nygaard IE,
Rao SS, Dawson JD 1997 Incontinencia anal después de anal
interrupción del esfínter: un estudio de cohorte retrospectivo de 30
años. Obstetricia y Ginecología 89(6):896–901
Pescatori M, Anastasio G, Bottini C et al 1993 Nuevo sistema de clasificación
y puntuación para la incontinencia anal. Evaluación de 335
pacientes. Enfermedades del Colon y el Recto 36:482–487
Porell F, Caro FG, Silva A et al 1998 Un análisis longitudinal de
resultados de los hogares de ancianos. Investigación de servicios de salud 33 (4 pt 1):
835–865
Rao SSC, Patel RS 1997 ¿Qué tan útiles son las pruebas manométricas de
función anorrectal en el manejo de los trastornos de la
defecación? The American Journal of Gastroenterology 92:469–
475 Rockwood TH, Church JM, Fleshman JW et al 2000 Fecal
Escala de calidad de vida para la incontinencia. Enfermedades del Colon
y el Recto 43:9–17
Rockwood TH, Church JM, Fleshman JW et al 1999 Paciente y
ranking de cirujanos de la gravedad de los síntomas asociados con la
incontinencia fecal. Enfermedades del Colon y el Recto 42:1525– 1532
Rosito O, Nino-Murcia M, Wolfe VA et al 2002 Los efectos de
colostomía sobre la calidad de vida en pacientes con lesión
medular: un análisis retrospectivo. Revista de Medicina de la
Médula Espinal 25(3):174–183
Rothelbarth J, Bemelman WA, Meijerink WJ et al 2000 A largo plazo
resultados de la reparación del esfínter anal anterior para la incontinencia
fecal debida a una lesión obstétrica. Digestive Surgery 17(4):390–394
Rozmovits L, Ziebland S 2004 Expresiones de pérdida de las narrativas
de personas con cáncer colorrectal. Investigación cualitativa en salud
14:187–203
Sultan AH, Monga AK, Kumar D et al 1999 Reparación primaria de
Rotura obstétrica del esfínter anal mediante la técnica de
superposición. British Journal of Obstetrics and Gynecology 106:318–
323 Tariq SH, Morley JE, Prather CM 2003 Incontinencia fecal en el
paciente anciano. The American Journal of Medicine 115:217–227
Vaizey CJ, Carapeti E, Cahill JA et al 1999 Comparación prospectiva
de los sistemas de clasificación de la incontinencia fecal. Intestino 44:77–80
Wald A 1995 Enfermedades sistémicas que causan trastornos de la defecación y
continencia. Seminars in Gastrointestinal Disease 6:194–202
Wexner SD, Marchetti G 1991 El papel de la esfinteroplastia para
incontinencia reevaluada: una revisión prospectiva fisiológica y
funcional. Enfermedades del colon y del recto 34:22–30 Whitehead WE,
Burgio KL, Engel BT 1985 Tratamiento de biorretroalimentación de
Incontinencia fecal en pacientes geriátricos. Revista de la Sociedad
Estadounidense de Geriatría 33: 320–324
Womack NR, Morrison JF, Williams NS 1988 Estudio prospectivo de
efectos de la reparación posnatal en la incontinencia fecal neurogénica. El
Diario Británico de Cirugía 75: 48–52
Organización Mundial de la Salud 2005 La clasificación internacional de
enfermedades. Organización Mundial de la Salud, Ginebra Wrenn K
1989 Impactación fecal. El Diario de Nueva Inglaterra de
Medicina 321:658–662
incontinencia fecal309
TERAPIA FÍSICA PARA
INCONTINENCIA FECAL
Siv Morkved
El tratamiento de la incontinencia fecal por parte de los
fisioterapeutas se ha centrado principalmente en la
activación y fortalecimiento de los músculos del suelo pélvico
(PFM). Se han utilizado diferentes intervenciones;
Entrenamiento de PFM (PFMT) con y sin el uso de
biorretroalimentación y estimulación eléctrica (ES). Las
enfermeras han llevado a cabo modalidades de tratamiento
similares y, por lo tanto, es difícil distinguir entre los estudios
que incluyen el tratamiento por enfermeras y por
fisioterapeutas. Se han publicado dos revisiones Cochrane
que abordan el tratamiento conservador de la incontinencia
fecal (Hosker et al 2000, Norton et al 2000) y una que aborda
las terapias físicas para la prevención de la incontinencia
urinaria y fecal en adultos (Hay-Smith et al 2002). Las tres
revisiones concluyen que el número limitado de ensayos no
permite una evaluación confiable de la posible función de las
diferentes intervenciones en la prevención y el tratamiento
de la incontinencia fecal. Sin embargo, se han publicado
varios estudios nuevos. Por lo tanto, se realizó una revisión
de la literatura para determinar si el EMSP con y sin el uso de
biorretroalimentación o ES tiene mérito como tratamientos
conservadores para la incontinencia fecal.
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA DE LITERATURA
Se realizó una búsqueda en las siguientes bases de datos
computarizadas desde 1999 hasta 2005: Medline,
CINAHL, EMBASE, The Cochrane Library Database. Se
utilizó la estrategia de búsqueda recomendada por la
International Continence Society. Se realizó una
búsqueda manual de manuscritos identificados que
informan sobre estudios de investigación obtenidos de
las referencias de esta literatura. Sólo se incluyeron los
ensayos aleatorios o cuasialeatorios con datos suficientes
para permitir los análisis estadísticos. Se incluyó un
estudio si el ensayo informaba los resultados de la
fisioterapia (EMSP con o sin el uso de
biorretroalimentación adicional y/o ES) para adultos con
incontinencia fecal y donde los síntomas de incontinencia
fecal eran una medida de resultado predefinida. Se
encontraron ocho estudios que cumplieron con los
criterios de inclusión (Tabla 9.20). Además, dos estudios
con diferentes intervenciones clínicamente relevantes,
CALIDAD METODOLÓGICA
El rigor metodológico se evaluó a partir de una jerarquía de
evidencia siguiendo la puntuación del método PEDro. los
310DISFUNCIÓN DEL SUELO PÉLVICO Y FISIOTERAPIA BASADA EN LA EVIDENCIA

Tabla 9.20Ensayos controlados aleatorios sobre el tratamiento conservador (EMSP con o sin biorretroalimentación, ES) en el
tratamiento de la incontinencia fecal

Estudiar Fynes et al 1999

Diseño ECA de 2 brazos: BF vaginal + EMSP domiciliario, BF anal + ES + EMSP domiciliario

norte 40 mujeres, edad media 32 (rango 18-48)

Diagnóstico FI causada por lesión obstétrica del esfínter anal

Protocolo de entrenamiento 1. LM vaginal: 12 semanas con una sesión semanal de 30 min (20 contracciones máximas cortas de 6 a 8 s, 10 s de descanso
entre + contracciones largas de 30 s) + entrenamiento en casa (no se informan las instrucciones estándar de EMSP de
Kegel).
2. BF anal: 12 semanas con una sesión semanal de retroalimentación EMG audiovisual y ES + entrenamiento en el
hogar (EMSP estándar de Kegel: no se informan las instrucciones)

Adherencia al abandono 1/40

Sin análisis ITT
Adherencia no reportada

Resultados Después de la intervención de 12 semanas:

señal. diferencia a favor del entrenamiento grupal con BF anal + ES en el número de personas que
se volvieron asintomáticos (OR 4,54 IC 95% 1,30 a 1,83) o mejoraron en su estado de continencia (OR
12,38 95% 2,67 a 57,46)

Estudiar Glazener et al 2001 y 2005

Diseño ECA de 2 brazos: asesoramiento sobre EMPP + visitas de enfermería (n = 371), atención estándar (n = 376)

norte 747 mujeres con incontinencia urinaria 3 meses después del parto, en tres centros

Diagnóstico Síntomas autoinformados de FI 3 meses después del nacimiento

Protocolo de entrenamiento Asesoramiento sobre EMSP a los 5, 7 y 9 meses después del parto (8 a 10 sesiones cada día de 80 a 100 sesiones de ayuno y
contracciones lentas + entrenamiento de la vejiga si corresponde

Adherencia al abandono Pérdidas de seguimiento 12 meses: 25% en TG, 35% en GC 6 años: 29% en TG, 33% en GC
Adherencia informada
análisis ITT

Resultados FI al inicio: TG 57/371 (16 %), CG 54/376 (15 %)

FI a los 12 meses posnatales: TG 12/273 (4%) CG 25/237 (10%) p = 0,012 (signo) FI a los
6 años de seguimiento: TG 32/261 (12%), CG 32/248 (13%) NS

Estudiar Norton et al 2003

Diseño ECA de 4 brazos: atención estándar (consejo) (n = 29), consejo + instrucción sobre ejercicios de esfínteres + domicilio
entrenamiento (n = 32), BF de presión del esfínter asistida por computadora en el hospital (n = 44), biorretroalimentación
hospitalaria + uso de una BF de EMG en el hogar (n = 35)

norte 171 pacientes (hombre/mujer) con IF en un hospital especializado en colorrectal, edad media 56 años (rango
26–85), seguimiento de 1 año 106/160

Diagnóstico Cualquier síntoma autoinformado de FI

Protocolo de entrenamiento 1. Atención estándar (consejos)

2. Asesoramiento + instrucción sobre ejercicios de esfínteres + entrenamiento en casa: 50 contracciones de esfínteres
sostenidas voluntarias máximas y 50 contracciones de contracción rápida por día
3. BF de presión del esfínter asistida por computadora en el hospital para mejorar la sensibilidad rectal y la fuerza y
resistencia muscular
4. BF hospitalaria + uso de un dispositivo EMG BF intraanal domiciliario. Mediana de cinco sesiones (1 a 9) durante un período
de 3 a 6 meses
 incontinencia fecal311

Tabla 9.20Ensayos controlados aleatorios sobre el tratamiento conservador (PFMT con o sin biorretroalimentación, ES) en el
tratamiento de la incontinencia fecal—cont.

Adherencia al abandono 9,4% abandono 5 retiros, 10 no devolvieron cuestionarios

Adherencia no informada
34% no asistió al seguimiento de 1 año

Resultados Inmediatamente después del período de intervención:

NS diferencia entre grupos en cambio de síntomas o calidad de vida (SF-36 y enfermedad específica no publicada)
Combinación de grupos: 60 % de reducción en FI (signo) 4,6 % curado
El signo de QoL mejoró en todos los dominios Seguimiento de 1 año: NS diferencia entre grupos Combinación de grupos: prácticamente
todos los parámetros permanecieron firmes. mejorado de los valores previos al tratamiento

Estudiar Salomón et al 2003

Diseño ECA de 3 brazos: BF con manometría anal (n = 39), BF con ultrasonido transanal (n = 40), EMSP con
retroalimentación del examen digital (n = 41)

norte 120 pacientes (hombres/mujeres) con IF de leve a moderada

Diagnóstico Síntomas autoinformados de IF leve a moderada con al menos neuropatía leve y sin alteraciones anatómicas.
defecto en el esfínter externo

Protocolo de entrenamiento Sesiones de 30 min una vez al mes en 5 meses

Ejercicios en casa dos veces al día: 10 sesiones de 10×5 s contracciones del esfínter

Adherencia al abandono 15% abandono

Adherencia informada
análisis ITT

Resultados NS diferencia entre grupos en cualquier medida de resultado

Combinación de grupos: 70 % de mejora en la gravedad de los síntomas (signo), 69 % de mejora en la CdV
(cuestionamiento directo de objetivos) (signo.)

Estudiar Davis et al 2004

Diseño ECA de 2 brazos: reparación de esfínteres (n = 17), reparación de esfínteres + BF (n = 14)

norte 43 mujeres con IF remitidas a una unidad colorrectal operadas de reparación de esfínteres, edad media
60,48 (11,92)

Diagnóstico Pérdida persistente de heces líquidas o sólidas durante al menos los 12 meses anteriores

Protocolo de entrenamiento Reparación de esfínteres + BF anal a partir de los 3 meses de la cirugía. 1 h/semana durante 6 semanas (5 series de
contracciones largas máximas 10 s, contracciones submáximas 5 s y series de contracciones rápidas) +
entrenamiento diario en casa dos veces al día y en situaciones funcionales

Adherencia al abandono 5 retiros

2 excluidos de los análisis
Adherencia no informada

Resultados A los 6 y 12 meses después de la cirugía:

NS diferencia en FI mejorada entre grupos (93 % en el grupo BF, 65 % en GC) A los 6
meses, un paciente en cada grupo logró una continencia completa Menor vergüenza en
la puntuación de CdV (específica de la enfermedad) en el grupo BF
Mejora en las presiones medias de reposo y contracción en el grupo BF a los 6 meses y aún por encima
niveles preoperatorios a los 12 meses, NS
En el GC presiones medias de signo reducido. entre 6 y 12 meses
312DISFUNCIÓN DEL SUELO PÉLVICO Y FISIOTERAPIA BASADA EN LA EVIDENCIA

Tabla 9.20Ensayos controlados aleatorios sobre el tratamiento conservador (PFMT con o sin biorretroalimentación, ES) en el
tratamiento de la incontinencia fecal—cont.

Estudiar Mahony et al 2004

Diseño ECA de 2 brazos: BF intraanal + ejercicios domiciliarios diarios (n = 26), BF intraanal + ES + ejercicios domiciliarios diarios
(n = 28)

norte 60 mujeres con síntomas de IF a las 12 semanas del parto vaginal, edad media
1,35 (23-39)
2. 32 (22–42)
Diagnóstico Síntomas de alteración de la continencia fecal

Protocolo de entrenamiento Intervención de 12 semanas:

1. LM intraanal. 10 min: 3 contracciones máximas rápidas en 5 s y descanso 8 s alternando con contracciones
lentas de 5 s y 8 s de descanso
2. LM intraanal + estimulación eléctrica neuromuscular intraanal. Frecuencia estándar de 35 Hz con tiempo de
modulación de rampa del 20%. 20 min con 5 s de estimulación y 8 s de descanso. Intensidad que provocó
contracciones del esfínter anal externo

Adherencia al abandono 10% abandono

Adherencia informada

Resultados Inmediatamente después del período de intervención:

NS diferencia entre grupos en síntomas de IF y otras medidas de resultado
Combinación de grupos (cambio de signo):
mejora en FI 85 %, curación de FI 26 %, mejora en la presión de contracción anal mejora de la
calidad de vida (FIQL específico de la enfermedad)

Estudiar Österberg et al 2004

Diseño ECA de 2 brazos: levatorplastia anterior, tapón anal ES del suelo pélvico

norte 59/70 hombres y mujeres, mediana de edad 68 (rango 52–80), mediana de edad 64 (rango 43–81)

Diagnóstico Incontinencia de origen idiopático (neurogénico), que persiste después del consejo dietético

Protocolo de entrenamiento Levatorplastia, mediana de estancia hospitalaria 3 (rango 2-7) días

Plug anal ES mediana 4 (rango 2-7) semanas (12 sesiones de 20 min). MS210, la frecuencia era de
25 Hz, la duración de 1,5 s, con un intervalo de tren de impulsos de 3 s

Adherencia al abandono 11 abandonos

Adherencia no reportada
Sin análisis ITT

Resultados A los 3 meses: firmar. mayor proporción de pacientes con puntuación de incontinencia de Miller mejorada, y
minusvalía física y social en el grupo de levatorplastia
A los 12 meses: NS diferencia en puntuación de incontinencia, signo. diferencia en minusvalía física y social A los 24
meses: NS diferencia en puntuación de incontinencia, signo. diferencia en minusvalía física y social
NS mejora en índices objetivos de función esfinteriana (evaluación manométrica)

BF, biorretroalimentación; GC, grupo control; IC, intervalo de confianza, ES, estimulación eléctrica; FI, incontinencia fecal; ITT: intención de tratar; NS, no estadísticamente significativo;

OR, razón de probabilidades; EMSP, entrenamiento muscular del suelo pélvico; CV, calidad de vida; ECA, ensayo clínico aleatorizado; GT, grupo de entrenamiento; Signo,

estadísticamente significativo.
 incontinencia fecal313

la calidad metodológica basada en la puntuación del método
PEDro varía entre 5/10 y 8/10. Esto refleja una calidad bastante
buena, aceptando que los dos criterios relacionados con el
cegamiento del terapeuta y del paciente son casi imposibles de
cumplir en este tipo de ensayo (Tabla 9.21).
TAMAÑO DEL EFECTO
Es difícil comparar el tamaño del efecto debido a las diferentes
poblaciones de estudio y las diferentes medidas de resultado en todos
los estudios incluidos. Todas las intervenciones utilizadas en los
estudios presentados tienen un efecto sobre la reducción de los
síntomas de la incontinencia fecal. La mayoría de los estudios miden
los síntomas autoinformados (ver Tabla 9.20), y no se hacen
distinciones entre la incontinencia de gases, líquidos o heces sólidas.
Sin embargo, no se han encontrado diferencias estadísticamente
significativas entre las intervenciones, excepto en dos estudios. En un
estudio, una combinación de biorretroalimentación anal y ES fue más
eficaz que la biorretroalimentación vaginal en
reducir la incontinencia fecal (Fynes et al 1999). Sin embargo, los
protocolos de EMSP en los dos grupos no fueron similares. Por lo
tanto, es cuestionable si la diferencia en el resultado es atribuible
a la EE y la ubicación del consejo de biorretroalimentación. El otro
estudio mostró que la incontinencia fecal era menos común en
las mujeres posparto que seguían un programa de EMSP que en
las mujeres asignadas al azar a la atención estándar (Glazener et
al 2001). Solo se incluyeron mujeres con incontinencia urinaria
posnatal y la incontinencia fecal fue una medida de resultado
secundaria.
SIGNIFICACIÓN CLÍNICA
Todos los estudios informaron efectos clínicamente significativos
de las intervenciones y abordaron una reducción significativa de
los síntomas o episodios de incontinencia fecal después de la
intervención. No se informaron efectos adversos de las
intervenciones. Sin embargo, aún no se puede recomendar una
intervención específica como preferible.

Tabla 9.21Puntuación de calidad PEDro de ECA en revisión sistemática

E – Criterios de elegibilidad especificados

1 – Sujetos asignados aleatoriamente a los
grupos 2 – Asignación oculta
3 – Grupos similares al inicio 4
– Sujetos cegados
5 – Terapeuta que administra el tratamiento a ciegas
6 – Evaluadores a ciegas
7 – Medidas de resultados clave obtenidos de más del 85 % de los sujetos 8 –
Datos analizados por intención de tratar
9 – Comparación entre grupos realizada
10 – Medidas puntuales y medidas de variabilidad proporcionadas

Estudiar mi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Puntaje total

Fynes et al 1999 + + − + − − + + − + + 6/10

Glazener et al 2001 y 2005 + + + + − − − − + + + 6/10
Norton et al 2003 + + + + − − − + + + + 7/10
Salomón et al 2003 + + + + − − + + + + + 8/10
Davis et al 2004 + + + + − − + + + + + 8/10
Mahony et al 2004 + + + + − − + + − + + 7/10
Österberg et al 2004 + + ? + − − − + − + + 5/10

+ , el criterio se cumple claramente; −, no se cumple el criterio; ?, no está claro si se cumplió el criterio. La puntuación total se determina contando el número de criterios
que se cumplen, excepto que E (criterios de elegibilidad especificados) no se usa para generar la puntuación total. Las puntuaciones totales son sobre 10.
314DISFUNCIÓN DEL SUELO PÉLVICO Y FISIOTERAPIA BASADA EN EVIDENCIA
TIPO DE INTERVENCIÓN
En todos los estudios, las intervenciones incluyeron EMPP, pero
siguiendo varios protocolos de entrenamiento diferentes. Los
estudios compararon EMSP con (Davis et al 2004, Fynes et al
1999, Mahony et al 2004, Norton et al 2003) o sin (Glazener et al
2001, Mahony et al 2004, Norton et al 2003) el uso de
biorretroalimentación o ES (Fynes et al 1999, Mahony et al 2004).
En dos estudios (Glazener et al 2001, Norton et al 2003) un grupo
de control recibió atención estándar (asesoramiento) y en otro
estudio (Österberg et al 2004) se comparó el efecto de la ES con la
levatorplastia. Todos los estudios de biorretroalimentación,
excepto uno, incluyeron biorretroalimentación anal. También se
utilizó ES anal.
En un estudio controlado de Miner et al (1990) (que no
cumplió con los criterios de inclusión y no se incluye en la tabla),
el reentrenamiento sensorial activo redujo el umbral sensorial,
corrigió cualquier retraso sensorial y redujo la frecuencia de la
incontinencia. En otro estudio realizado por Schnelle et al (2002)
(que no cumplió con los criterios de inclusión y no se incluye en la
tabla), una intervención que incluyó el cuidado de la incontinencia
y ejercicios generales resultó en una reducción de la frecuencia
de incontinencia fecal en pacientes en un asilo de ancianos.
FRECUENCIA Y DURACIÓN
DE ENTRENAMIENTO
En los estudios que incluyeron EMSP, la frecuencia y la duración
variaron de sesiones semanales durante 6 semanas (Davis et al 2004) a
1 a 9 sesiones durante un período de 3 a 6 meses (Norton et al 2003).
En la mayoría de los estudios se hizo hincapié en el entrenamiento
diario adicional en el hogar. Tanto las contracciones cortas como las
largas del PFM formaban parte de los protocolos de entrenamiento.
Sin embargo, la duración de las contracciones clasificadas como
contracciones de contracción rápida y lenta difirió entre los estudios.
La justificación detrás de los protocolos de entrenamiento se describió
de manera deficiente en la mayoría de los estudios. Además, hubo una
falta de evaluación de la adherencia al protocolo de entrenamiento en
varias publicaciones. Este hecho dificulta la discusión del efecto real de
la intervención.
EFECTOS A CORTO Y LARGO PLAZO
Tres estudios informaron efectos a corto plazo (efecto inmediatamente
después del cese del protocolo de entrenamiento) (Fynes et al 1999,
Glazener et al 2001, Mahony et al 2004), y dos estudios informaron
efectos a más largo plazo (9 a 12 meses después del cese del protocolo
de entrenamiento). protocolo de entrenamiento) (Davis et al 2004,
Norton et al 2003), mientras que un estudio informó efectos de
un seguimiento de 6 años (Glazener et al 2005). Los efectos de la
intervención parecen estar todavía presentes en los estudios de
seguimiento de 1 año, pero no en el estudio de seguimiento de 6
años.
RECOMENDACIONES BASADAS
EN EVIDENCIA
Según los resultados de la presente revisión, el EMSP con y sin
biorretroalimentación y también la ES parecen ser efectivos para
reducir la incontinencia fecal en diferentes poblaciones de
estudio. Sin embargo, los resultados de un ensayo mostraron que
los ejercicios y la biorretroalimentación no mejoraron el efecto
del apoyo y el asesoramiento estándar de enfermería (dieta,
líquidos, técnicas para mejorar la evacuación, un programa de
entrenamiento intestinal, titulación de la dosis de medicación
antidiarreica si se prescribió previamente, y gestión práctica).
Estos resultados indican que los efectos beneficiosos informados
de otras intervenciones pueden estar asociados con la relación
con el terapeuta y el asesoramiento brindado. Está abierto a
discusión si estos resultados pueden generalizarse a otras
poblaciones de estudio con una fisiopatología subyacente
diferente.
Otro aspecto es que los protocolos de entrenamiento
utilizados en varios estudios no siguen las recomendaciones de la
ciencia del ejercicio (American College of Sports Medicine 1990),
destacando la intensidad y frecuencia del entrenamiento. No
obstante, se ha demostrado que el EMSP con y sin el uso de
biorretroalimentación es eficaz en varios estudios. La
biorretroalimentación anal puede ser más efectiva que la
biorretroalimentación vaginal. Todavía existe la duda de si la
biorretroalimentación tiene un efecto adicional en comparación
con el EMPP sin biorretroalimentación. Según los conocimientos
actuales, no se puede determinar un tratamiento de primera
elección.
Tanto en la práctica clínica como en la investigación, se
deben hacer distinciones entre incontinencia de gases,
líquida o sólida.
Los médicos deben tener en cuenta que la fisiopatología
de la incontinencia fecal es compleja y multifactorial. Por lo
tanto, lo más probable es que las intervenciones sean
multifactoriales, con el objetivo de reducir la frecuencia de
los episodios de incontinencia, mejorar la sensibilidad rectal y
cambiar la calidad de las heces. Para mejorar la calidad de los
protocolos de EMSP, se deben aplicar las recomendaciones
para el entrenamiento de fuerza de la ciencia del ejercicio.
Es necesario realizar más estudios de seguimiento a largo
plazo con un diseño experimental mejorado y un tamaño de
muestra adecuado que permita un análisis significativo.
Además, la intervención utilizada para tratar la incontinencia
fecal debe ser de la más alta calidad en relación con los
objetivos de la intervención.

REFERENCIAS
Colegio Americano de Medicina del Deporte 1990 Stand de posición. los
Cantidad y calidad recomendadas de ejercicio para desarrollar y
mantener la aptitud cardiorrespiratoria y muscular en adultos
sanos. Ciencias Médicas en Deportes y Ejercicio 22:265– 274
Davis KJ, Kumar D, Poloniecki 2004 Biorretroalimentación adyuvante
después de la reparación del esfínter anal: un estudio aleatorizado.
Farmacología y terapéutica alimentaria 20: 539–549
Fynes MM, Marshall K, Cassidy M et al 1999 Un prospectivo,
estudio aleatorizado que compara el efecto de la biorretroalimentación
aumentada con la biorretroalimentación sensorial sola en la incontinencia fecal
después de un traumatismo obstétrico. Enfermedades del colon y recto 42:753–
761
Glazener CMA, Herbison GP, Wilson PD et al 2001 Conservador
manejo de la incontinencia urinaria y fecal posnatal
persistente: ensayo controlado aleatorio. BMJ 323:1–5
Glazener CMA, Herbison GP, MacArthur C et al 2005
Ensayo controlado aleatorizado del tratamiento conservador de la
incontinencia urinaria y fecal posnatal; seguimiento de seis años.
BMJ 330:337–339
Hay-Smith J, Herbison P, Mørkved S 2002 Terapias físicas para
prevención de la incontinencia urinaria y fecal en adultos.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2:CD003191 Hosker G,
Norton C, Brazzelli M 2000 Estimulación eléctrica para
Incontinencia fecal en adultos. Base de datos Cochrane de revisiones
sistemáticas 2:CD001310
Mahony RT, Malone PA, Nalty J et al 2004 Clínico aleatorizado
ensayo de fisioterapia de biorretroalimentación electromiográfica intraanal
incontinencia fecal315
con estimulación eléctrica intraanal del esfínter anal en el tratamiento
temprano de la incontinencia fecal posparto. Revista estadounidense
de obstetricia y ginecología 191: 885–890
Miner PB, Donnelly TC, Read NW 1990 Investigación del modo de
acción de la biorretroalimentación en el tratamiento de la ioncontinencia
fecal. Enfermedades y Ciencias Digestivas 35:1291–1298
Norton C, Hosker G, Brazzelli M 2000 Eficacia de la biorretroalimentación
y/o ejercicios de esfínteres para el tratamiento de la incontinencia
fecal en adultos. Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas
2:CD002111
Norton C, Chelvanayagam S, Wilson-Barnett J y otros 2003
Ensayo controlado aleatorio de biorretroalimentación para la
incontinencia fecal. Gastroenterología 125:1320–1329
Solomon MJ, Pager CK, Rex J et al 2003 Control aleatorio
ensayo de biorretroalimentación con manometría anal, ultrasonido transanal o
reentrenamiento del piso pélvico con guía digital solo en el tratamiento de la
incontinencia fecal de leve a moderada. Enfermedades del Colon y el Recto
46:703–710
Schnelle JF, Alessi CA, Simmons SF et al 2002 Traducción clínica
investigación en la práctica: un ensayo controlado aleatorio de ejercicio y
cuidado de la incontinencia con residentes de hogares de ancianos. Revista de
la Sociedad Geriatrica Estadounidense 50: 1476–1483
Österberg A, Edebol Eeg-Olofsson K, Hållden M et al 2004
Ensayo clínico aleatorizado que compara el tratamiento conservador
y quirúrgico de la incontinencia fecal neurógena. Revista británica de
cirugía 91: 1131–1137
 317

Capítulo10

Evidencia de la fisioterapia del suelo

pélvico para la incontinencia urinaria
durante el embarazo y después del
parto
Siv Morkved

CONTENIDO DEL CAPÍTULO

Incontinencia urinaria durante el embarazo y Recomendaciones basadas en evidencia 326

después del parto 318
Recomendaciones clínicas 326
Definiciones, clasificaciones y prevalencia 318
Evidencia de la fisioterapia del suelo pélvico para
Etiología 318
incontinencia urinaria despues del parto 327
Fisiopatología 319
estrategia de busqueda de literatura 327
Evidencia para la fisioterapia del suelo pélvico Calidad metodológica 327
para la incontinencia urinaria
Tamaño del efecto 327
durante el embarazo 323
Significación clínica 327
estrategia de busqueda de literatura 323
Tipo de intervención 327
Calidad metodológica 323
Frecuencia y duración del entrenamiento. 327
Tamaño del efecto 325

Efectos a corto y largo plazo 327

Significación clínica 325
Recomendaciones basadas en evidencia 333
Tipo de intervención 326
Recomendaciones clínicas 333
Frecuencia y duración del entrenamiento. 326
Referencias 334
Efectos a corto y largo plazo 326
318EVIDENCIA PARA FISIOTERAPIA DEL SUELO PÉLVICO PARA LA INCONTINENCIA URINARIA
Incontinencia urinaria durante el embarazo
y después del parto
El embarazo y el parto se han considerado los
principales factores etiológicos en el desarrollo de la
incontinencia urinaria. Ha habido un debate
considerable sobre si esto se debe al embarazo
mismo o al parto (MacLennan et al 2000), y la
evidencia es contradictoria (Hunskaar et al 2002, King
& Freeman 1998, Koelbl et al 2002).
DEFINICIONES, CLASIFICACIONES
Y PREVALENCIA
Las definiciones y clasificaciones se dan en el Capítulo 9.
Las estimaciones de prevalencia de cualquier
incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) durante el embarazo
y después del parto varían entre 6 (Stanton et al 1980) y 67 %
(Francis 1960), y entre 2 y 3 meses después del parto entre 3
(Viktrup et al 1993) y 38 % (Mørkved y Bø 1999). La variación
puede explicarse por las diferentes poblaciones investigadas
(nulíparas, nulíparas), el uso de diferentes definiciones de
incontinencia (autoinforme, urodinámicamente probada,
según definiciones nuevas o antiguas de la Sociedad
Internacional de Continencia), y el registro de incontinencia
en diferentes etapas del embarazo o posparto.
ETIOLOGÍA
La mayoría de los datos sobre los factores de riesgo para el
desarrollo de la incontinencia urinaria se derivan de estudios
transversales de voluntarios y sujetos clínicos (Hunskaar et al
2002). Los factores de riesgo como el tabaquismo, la obesidad, la
menopausia, la movilidad restringida, la tos crónica, el esfuerzo
crónico por estreñimiento y la cirugía urogenital no se han
estudiado tan rigurosamente como la paridad y la edad
(Hunskaar et al 2002). Sin embargo, existen problemas
relacionados con los informes de factores de riesgo y relaciones
causales porque en muchas ocasiones los diseños de estudio
utilizados no son adecuados para responder tales preguntas.
La incontinencia urinaria y la SUI están fuertemente asociadas
con el parto vaginal en muchos estudios epidemiológicos. Varios
estudios, tanto epidemiológicos como clínicos, han
demostraron que la prevalencia de IUE aumenta
durante el embarazo y disminuye después del parto
(Allen et al 1990, Mason et al 1999, Stanton et al 1980,
Thorp et al 1999, Viktrup et al 1992). Esto indica que el
aumento de la presión del útero en crecimiento sobre
la vejiga puede causar una fuga temporal durante el
embarazo. Recientemente se han propuesto hipótesis
contradictorias que sugieren que la incontinencia
urinaria del embarazo no es provocada por el mero
inicio del embarazo, sino por el aumento de las
concentraciones hormonales o los cambios tisulares
locales causados por las hormonas (Hvidman et al
2002). El embarazo en sí y los factores hereditarios
pueden predisponer más que el trauma del parto en
algunas mujeres (Demirci et al 2001, Foldspang et al
1999, Iosif 1981a, 1982), pero los mecanismos exactos
siguen siendo inciertos. Sin embargo,
Se han analizado diferentes características
relacionadas con las gestantes para determinar
factores de riesgo de incontinencia urinaria. La
obesidad se ha mencionado como un posible factor
de riesgo de IUE posparto (Rasmussen et al 1997,
Wilson et al 1996). Sin embargo, los resultados de
otros estudios no mostraron relación entre el
aumento del índice de masa corporal durante el
embarazo y la experiencia de incontinencia urinaria
(Chiarelli & Campell 1997, Højberg et al 1999). Toser y
estornudar regularmente durante el embarazo
aumenta el riesgo de experimentar incontinencia
(Chiarelli & Campell 1997). La fuerza inicial de los
músculos del suelo pélvico (PFM) es otro factor que
puede influir en el estado de continencia durante el
embarazo (Mørkved et al 2004) y después del parto
(Sampselle et al 1998). La incontinencia urinaria previa
es un factor de riesgo significativo (Beck & Hsu 1965,
La asociación entre la incontinencia urinaria y factores
obstétricos como la paridad, la forma de parto y el peso del bebé
han sido abordadas en varios estudios. Se han encontrado
asociaciones estadísticamente significativas entre cualquier
incontinencia y un peso al nacer de 4000 g o más.
 Incontinencia urinaria durante el embarazo y después del parto319
observado (Højberg et al 1999, Rortveit et al 2003b), pero
otros han informado resultados contradictorios (Farrell et al
2001, Viktrup et al 1992).
El primer parto vaginal parece ser un riesgo importante de
desarrollar incontinencia urinaria (Burgio et al 1996, Højberg et al
1999, Iosif 1981a). El aumento de la prevalencia de la
incontinencia urinaria se ha asociado con una mayor paridad
(Mason et al 1999) y con mujeres que tienen más de cuatro hijos
(Groutz et al 1999, Thomas et al 1980, Wilson et al 1996). Se ha
encontrado una correlación lineal entre el aumento de la paridad
y el aumento de la frecuencia de incontinencia (Jolleys 1988,
Marshall et al 1998, Nygaard 1990). En contraste, tampoco se ha
informado una correlación entre la paridad y la incontinencia
urinaria, y una mayor prevalencia de incontinencia urinaria entre
las mujeres blancas en comparación con las negras (Burgio et al
1996).
Se ha descubierto que el parto vaginal es un factor de
riesgo adverso para la incontinencia urinaria posparto
(Mason et al 1999, Wilson et al 1996). En un gran estudio
transversal (Foldspang et al 1999), no se encontró una
asociación multivariable para el parto con fórceps o
extracción con ventosa, la episiotomía o la sutura perineal,
pero la anestesia epidural se ha asociado con la IUE (Rørtveit
et al 2003b). La cesárea electiva parece ser protectora,
aunque no completamente (Eason et al 2004, Farrell et al
2001, Mason et al 1999, Rørtveit et al 2003a, Wilson et al
1996), pero pueden existir factores de confusión. Las
estructuras anatómicas (el tamaño de la pelvis de la madre,
los músculos, el tejido conectivo) pueden ser una de las
razones para ofrecer a algunas mujeres una cesárea. Las
mismas características anatómicas también pueden proteger
contra la incontinencia urinaria después del parto.
Según Brubaker (1998), no se ha demostrado que ningún
método de manejo perineal obstétrico reduzca el riesgo de
incontinencia. Por lo tanto, todavía se necesitan estrategias
para tratar y rehabilitar el daño del suelo pélvico relacionado
con el embarazo y el parto.
FISIOPATOLOGIA
Las causas subyacentes de los síntomas del tracto urinario
inferior durante el embarazo siguen siendo inciertas (Cardozo &
Cutner 1997). Dos procesos patológicos diferentes pueden causar
el síntoma de IUE en el embarazo y durante el puerperio (Cardozo
& Cutner 1997). El parto vaginal puede iniciar el daño al
mecanismo de continencia por daño directo al PFM, daño a su
inervación motora o ambos (Koelbl et al 2002). Pueden ocurrir
denervaciones adicionales con el envejecimiento, lo que resulta
en una discapacidad funcional muchos años después del
traumatismo inicial. La incontinencia urinaria de esfuerzo
después del parto se ha explicado como consecuencia del daño
de los nervios periféricos (Allen & Warell 1987, Allen et al 1990,
Snooks et al 1984,
1990). La ruptura de las fibras musculares y el tejido conectivo y el
estiramiento excesivo de los ligamentos y fascias de soporte
durante el embarazo y el parto son otros factores de riesgo
(Landon et al 1990, Sayer et al 1990).
Los mecanismos detrás del daño del piso pélvico que
conducen a la IUE a menudo se dividen en dos categorías
amplias: lesión por denervación y lesión por soporte/anatómica.
Ambos tipos de lesiones pueden tener consecuencias en el papel
de los PFM como mecanismos de continencia (DeLancey 1988,
Sultan et al 1994a). Además, los procesos patológicos en los
mecanismos intrínsecos de continencia que causan inestabilidad
del detrusor o baja presión uretral durante el embarazo pueden
causar el síntoma de incontinencia urinaria (Cardozo & Cutner
1997). Los posibles mecanismos que causan la incontinencia
urinaria perinatal se presentarán con más detalle en las
siguientes secciones.
Lesión por denervación.En varios estudios, evaluaciones manométricas y
neurofisiológicas han dado evidencia de debilidad en el piso pélvico, y esta debilidad se
debe a la denervación parcial de los músculos estriados del piso pélvico (Allen et al 1990,
Snooks et al 1984, 1990). En muchas mujeres, la neuropatía pudenda debida al parto vaginal
persiste y puede empeorar con el tiempo (Snooks et al 1990). Sin embargo, los resultados
de un estudio de seguimiento de 15 años mostraron que aunque la reinervación del piso
pélvico progresó después del período posnatal, la ausencia de un marcador adecuado para
la denervación del piso pélvico hace que su importancia clínica sea incierta (Dolan et al
2003). Se ha encontrado que durante el primer año posparto, las medidas de palpación,
presión y electromiografía de la superficie vaginal se redujeron en mujeres primíparas con
parto traumático (Gunnarson & Mattiasson 2002). La diferencia entre mujeres con partos
traumáticos y no traumáticos fue significativa a los 4 y 8 meses posparto para
electromiografía y mediciones de presión ya los 8 meses para palpación. Además, el riesgo
de desarrollar síntomas del tracto urinario inferior durante el primer año posparto aumentó
en mujeres con parto traumático (41 %) en comparación con mujeres con parto no
traumático (25 %) (Gunnarson & Mattiasson 2002). Las mujeres mayores de 30 años y con
un parto traumático tenían más del doble de riesgo de disfunción del tracto urinario inferior
que las menores de 30 años (Gunnarson & Mattiasson 2002). el riesgo de desarrollar
síntomas del tracto urinario inferior durante el primer año posparto aumentó en mujeres
con parto traumático (41 %) en comparación con mujeres con parto no traumático (25 %)
(Gunnarson & Mattiasson 2002). Las mujeres mayores de 30 años y con un parto traumático
tenían más del doble de riesgo de disfunción del tracto urinario inferior que las menores de
30 años (Gunnarson & Mattiasson 2002). el riesgo de desarrollar síntomas del tracto
urinario inferior durante el primer año posparto aumentó en mujeres con parto traumático
(41 %) en comparación con mujeres con parto no traumático (25 %) (Gunnarson &
Mattiasson 2002). Las mujeres mayores de 30 años y con un parto traumático tenían más
del doble de riesgo de disfunción del tracto urinario inferior que las menores de 30 años
(Gunnarson & Mattiasson 2002).
La comparación de la conducción del nervio pudendo
anteparto y posparto ha demostrado que el factor causante de la
denervación actúa durante el período del parto, y
específicamente durante la segunda etapa del trabajo de parto,
mientras que durante el embarazo la conducción nerviosa se ve
mínimamente afectada (Sultan et al 1994b, Tetzschner et al 1997).
Existe una relación entre la denervación y el período de máxima
distensión de los tejidos blandos del canal del parto, incluidos los
músculos del suelo pélvico.
320EVIDENCIA PARA FISIOTERAPIA DEL SUELO PÉLVICO PARA LA INCONTINENCIA URINARIA

(Józwik & Józwik 2001). La lesión parece ser neurogénica más que
muscular; esto puede deberse a las diferencias en la
vulnerabilidad de los nervios y los músculos esqueléticos para
soportar la distensión. Los nervios del PFM pueden alargarse
entre un 6% y un 22% de su longitud inicial antes de que se
produzcan daños (Jünemann & Thüroff 1994). Por el contrario, se
sabe que los músculos esqueléticos humanos soportan una
distensión de hasta el 200% de su longitud inicial (Åstrand &
Rodahl 1986).
Soporte/lesión anatómica
(PFM/ligamentos/fascias)
Los cambios hormonales (estrógenos, progesterona, corticoides
endocrinos, relaxina) durante el embarazo influyen en los
ligamentos y los músculos lisos y pueden conducir a un aumento
de la movilidad articular y de los órganos pélvicos que están
estabilizados por los ligamentos (Calguneri et al 1982).

A B

Figura 10.1A–CEjemplos de posiciones para el entrenamiento de los músculos del suelo

C
pélvico.
 Incontinencia urinaria durante el embarazo y después del parto321

La hiperlaxitud articular se ha propuesto como un marcador de la
debilidad del tejido conjuntivo y el posterior desarrollo de
prolapso e IUE genuina (GSUI) (Norton et al 1995). Sin embargo,
los datos descriptivos de estudios sobre mujeres embarazadas no
respaldan esta propuesta (Chaliha et al 1999, Farrell et al 2001,
Reilly et al 2002). Sin embargo, el colágeno del piso pélvico débil
puede ser importante en la génesis de GSUI (Keane et al 1997) y
esto puede ser significativo.
significativamente relevante durante el embarazo donde el tejido
conectivo es más débil que en una situación sin embarazo
(Landon et al 1990). Se ha encontrado una resistencia a la tracción
reducida en la fascia embarazada, lo que puede explicar el
desarrollo de SUI en el embarazo (Landon et al 1990).
Normalmente, la fascia recupera su fuerza anterior después del
parto, pero en casos de IUE permanente, la aparición de un
estiramiento excesivo puede causar daños irreversibles.

A B

Figura 10.2A-CEjemplos de posiciones para el entrenamiento de los músculos del suelo

C
pélvico.
322EVIDENCIA PARA FISIOTERAPIA DEL SUELO PÉLVICO PARA LA INCONTINENCIA URINARIA
Los estudios histomorfológicos del PFM en cadáveres
femeninos han mostrado cambios en el PFM relacionados
con el parto vaginal y la edad (Dimpfl et al 1998). La ruptura
de las fibras musculares y del tejido conectivo debido a un
estiramiento excesivo durante el parto vaginal ha sido
ampliamente estudiada (Landon et al 1990, Sayer et al 1990,
Sultan et al 1993), y la IUE puede deberse a una combinación
de daño muscular y fascial (Sayer et al. al 1990).
El estiramiento de las estructuras de soporte como resultado del
embarazo y el parto puede provocar cambios en la posición del cuello
de la vejiga y daño y debilitamiento de los mecanismos del esfínter
uretral. El aumento de la movilidad del cuello de la vejiga podría
indicar una pérdida de soporte uretral (Cutner et al 1990). Meyer et al
(1998a) estudiaron la movilidad del cuello de la vejiga y la función del
esfínter urinario en mujeres embarazadas y no embarazadas. Aunque
no encontraron cambios significativos en la movilidad del cuello de la
vejiga, el embarazo provocó una disminución de la presión máxima de
cierre de la uretra, una disminución de los valores de la relación de
transmisión de la presión y un desplazamiento hacia atrás del cuello
de la vejiga. En comparación con las mujeres embarazadas
continentes, las mujeres embarazadas con IUE también tenían una
función del esfínter urinario disminuida.
Varios estudios han informado alteraciones del soporte
uretral en algunas mujeres después del parto vaginal. Los
efectos del parto sobre los mecanismos de continencia
urinaria se han estudiado comparando mujeres continentes
nulíparas con mujeres que tuvieron partos normales e
instrumentados (Meyer et al 1996, 1998b). El parto no indujo
modificaciones en la posición del cuello de la vejiga en
reposo, pero fue responsable de una posición más baja del
cuello de la vejiga durante la maniobra de Valsalva en
posición de pie (Meyer et al 1996, 1998b). Las mujeres con
partos previos con fórceps y las mujeres con IUE tenían un
cuello vesical significativamente más bajo que las mujeres
continentes nulíparas (Meyer et al 1996, 1998b). Se ha
encontrado que la movilidad del cuello vesical durante la
maniobra de Valsalva se incrementó después del parto, y que
el cuello de la vejiga se colocó más bajo en las mujeres que
tuvieron un parto vaginal que en aquellas que tuvieron
cesáreas electivas o nuligrávidas (Peschers et al 1996). En un
estudio, las mujeres con IUE posparto tenían una movilidad
del cuello de la vejiga prenatal significativamente mayor que
las mujeres continentes (King & Freeman 1998). Los
resultados de otro estudio informaron diferencias
cuantificables en la movilidad del cuello vesical durante la tos
y la maniobra de Valsalva en mujeres continentes, pero no en
mujeres primíparas con incontinencia por estrés (Howard et
al 2000). En otro estudio, se encontró que el parto vaginal
afecta la movilidad del cuello de la vejiga y su posición más
negativamente que la cesárea, y la movilidad del cuello de la
vejiga se asoció con GSUI. Sin embargo, la tasa de GSUI no
fue significativamente diferente entre los grupos de mujeres
con parto vaginal o por cesárea (Demirci et al 2001).
Se encontró una fuerza de PFM reducida en la
primera semana después del parto en mujeres
después de dar a luz por vía vaginal, pero no en
mujeres después de un parto por cesárea (Peschers et
al 1997); 6 a 10 semanas después, la palpación y la
elevación del cuello vesical medidos por ecografía
perineal no mostraron diferencias significativas con
los valores anteparto. Sin embargo, las mediciones de
la presión intravaginal perineométrica permanecieron
significativamente más bajas en las mujeres
primíparas, pero no en las mujeres multíparas,
independientemente del tipo de parto. Mørkved et al
(2003) encontraron que la fuerza de la PFM (presión
de compresión vaginal) era menor después del parto
que durante el embarazo. La reducción de la fuerza
muscular fue mayor en un grupo de control que en un
grupo que siguió un programa intensivo de
entrenamiento del suelo pélvico durante el embarazo
(Mørkved et al 2003). En mujeres con inicio de
incontinencia después del parto,
Se utilizó resonancia magnética para estudiar la
recuperación del músculo elevador del ano después del parto
vaginal, y se demostró que el desplazamiento del perineo
hacia el sacro persiste hasta 6 meses después del parto
vaginal (Tunn et al 1999). Sin embargo, hubo variaciones
notables en los cambios en la estructura del elevador del ano
entre diferentes individuos (Tunn et al 1999).
Otras Consideraciones
El embarazo y el parto introducen importantes cambios
anatómicos y fisiológicos en las vías urinarias que pueden dar
lugar a alteraciones en la función de las vías urinarias, que se
manifiestan más comúnmente por el desarrollo de síntomas
urinarios (Chaliha & Stanton 2002). Se han realizado estudios
urodinámicos durante el embarazo y después del parto para
estudiar las posibles causas de la incontinencia urinaria.
Se ha encontrado una alta prevalencia de inestabilidad del
detrusor durante el embarazo y se ha demostrado que la
inestabilidad del detrusor es significativamente mayor
durante el embarazo que después del parto (Cardozo &
Cutner 1997, Nel et al 2001). Sin embargo, en otro estudio, ni
el embarazo ni el parto produjeron efectos consistentes
sobre la función vesical objetiva, y las mediciones
urodinámicas posparto no se relacionaron con las variables
obstétricas o neonatales, sino que dependieron de los
valores prenatales (Chaliha et al 1999a, b).
Los cambios de presión uretral durante el embarazo y el
posparto fueron informados por Iosif et al (1981b). En las mujeres
continentes hubo aumentos progresivos en la presión de la
vejiga, la presión máxima de cierre de la uretra, la presión de la
uretra, la longitud funcional de la uretra y la longitud de la uretra
con el aumento de la gestación. Después de la entrega, el
 Evidencia de la fisioterapia del suelo pélvico para la incontinencia urinaria durante el embarazo323
la medición de estas variables volvió a los valores
tempranos del embarazo. Un grupo de mujeres
incontinentes tuvo el mismo aumento en la presión de
la vejiga, pero ningún aumento similar en la presión
máxima de cierre de la uretra y la longitud funcional
de la uretra (Iosif et al 1981b). Cardozo & Cutner
(1997) y van Geelen et al (1982) reportan resultados
similares. Además, se han informado diferencias entre
mujeres continentes e incontinentes en la transmisión
de la presión intraabdominal a la uretra durante el
embarazo temprano (Cardozo & Cutner 1997). Estos
hallazgos indican que, debido a las presiones vesicales
elevadas que se producen durante el embarazo, son
necesarios aumentos en las variables uretrales para
mantener la continencia. Sin embargo, según Homma
et al (2002), las mediciones urodinámicas son
propensas a artefactos,
Los PFM comprenden un factor que puede ser un objetivo
para la intervención que tiene como objetivo prevenir los
síntomas posteriores a una lesión en el piso pélvico. Ya en
1948, el ginecólogo estadounidense Arthur Kegel enfatizó el
valor del ejercicio PFM para restaurar la función después del
parto. Afirmó que la relajación genital después del parto se
debe a una lesión nerviosa, estiramiento excesivo de los
músculos y desgarro de las fascias y que el método para
restaurar la condición es 'tensar' el PFM. Kegel (1948) informó
que Hipócrates probó 'inyecciones de aceite, agua caliente
Evidencia de la fisioterapia del suelo pélvico para
la incontinencia urinaria durante el embarazo
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA DE LITERATURA
Se realizó una búsqueda en las siguientes bases de datos
computarizadas desde 1985 hasta 2005: Medline, CINAHL,
EMBASE, The Cochrane Library Database. Se utilizó la estrategia
de búsqueda recomendada por la International Continence
Society. Se realizó una búsqueda manual de manuscritos
identificados que informan sobre estudios de investigación
obtenidos de las referencias de esta literatura. Sólo se incluyeron
los ensayos controlados con datos suficientes para permitir los
análisis estadísticos; se excluyeron los resúmenes. Se incluyó un
estudio si el ensayo informó los resultados de la fisioterapia
(EMSP con o sin el uso de
duchas y ungüentos para restaurar el PFM después del
nacimiento y que Saranus intentó apoyarse con la mano para
ejercitar el PFM. Además, se proporcionó información sobre las
observaciones de perinea inusualmente firme en tribus
sudafricanas debido a la práctica de las parteras que hacían que
las mujeres contrajeran el PFM alrededor de sus dedos
distendidos después del parto (Kegel 1948). Como consecuencia
de los estudios de Kegel (1951), se ha animado a las mujeres de la
mayoría de los países industrializados a realizar ejercicios de PFM
durante el embarazo y después del parto para fortalecer el suelo
pélvico y prevenir y tratar la incontinencia urinaria. A pesar del
lapso de unos 50 años desde que se introdujo esta práctica, los
efectos de tales ejercicios hasta hace poco tiempo han sido
escasamente documentados (Hay-Smith et al 2002).
Se ha publicado una revisión Cochrane que aborda las
terapias físicas para la prevención de la incontinencia urinaria
y fecal en adultos (Hay-Smith et al 2002). La revisión concluyó
que el número limitado de ensayos no permite una
evaluación confiable de la posible función de las diferentes
intervenciones en la prevención de la incontinencia urinaria.
Sin embargo, ahora se han publicado varios estudios nuevos.
Por lo tanto, se realizaron revisiones de la literatura para
determinar si el entrenamiento de PFM (PFMT) con y sin el
uso de biorretroalimentación o estimulación eléctrica tiene
mérito como prevención y/o tratamiento para la
incontinencia urinaria.
biorretroalimentación adicional y/o estimulación eléctrica). Se
encontraron tres estudios que cumplieron con los criterios de inclusión
(Tabla 10.1).
CALIDAD METODOLÓGICA
El rigor metodológico se evaluó a partir de una jerarquía de
evidencia siguiendo la puntuación del método Pedro. La
calidad metodológica basada en la puntuación del método
Pedro varía entre 7 y 8 sobre 10 (Tabla 10.2). Esto refleja una
alta calidad, aceptando que los dos criterios relacionados con
el cegamiento del terapeuta y del paciente son casi
imposibles de cumplir en este tipo de ensayo.
324EVIDENCIA PARA FISIOTERAPIA DEL SUELO PÉLVICO PARA LA INCONTINENCIA URINARIA

Tabla 10.1Estudios que evalúan el efecto de los ejercicios de los músculos del suelo pélvico durante el embarazo para prevenir/tratar la
incontinencia urinaria

Estudiar Morkved et al 2003

Diseño ECA de 2 brazos: control (n = 144), información habitual del médico general/matrona;
intervención (n = 145), 12 semanas de EMPP intensivo

norte n = 289 mujeres primigrávidas reclutadas a las 20 semanas de gestación; algunas mujeres tenían IU existente; Tres
clínicas ambulatorias de fisioterapia en Trondheim, Noruega

Diagnóstico Autoinforme de la incontinencia de

esfuerzo Cuestionario de síntomas

Protocolo de entrenamiento Control: información habitual del médico general/matrona. No se desanime de EMSP.
VPFMC correcto verificado en la inscripción.
Intervención: 12 semanas de EMPP intensivo (en grupo) dirigido por fisioterapeuta, con entrenamiento diario adicional
Ejercicios en casa entre las 20 y 36 semanas de gestación. VPFMC correcto verificado antes del entrenamiento

Abandonos/cumplimiento 10 retiros (6 EMSP y 4 controles) Eventos

adversos no declarados Análisis ITT

Resultados [números IU autoinformada a las 36 semanas de

y porcentaje embarazo Control: 74/153 (48%)
(%)] Intervención: 48/148 (32%)
RR (IC 95%): 0,67 (0,50-0,89) p = 0,007
Fuerza de PFM (cmH2O) (media, DE):
Control: 34,4 (32,6, 37,1) Intervención:
39,9 (37,1, 42,7) p = 0,008 IU a los 3
meses posparto Control: 49/153 (32%)

Intervención: 29/148 (19,6%)

RR (IC 95%): 0,61 (0,40-0,90) p = 0,018
Fuerza de PFM (media, SD) Control: 25,6
(23,2, 27,9) Intervención: 29,5 (26,8, 32,2)
p = 0,048

Estudiar Reilly et al 2002

Diseño ECA de 2 brazos: control (n = 129), atención prenatal de rutina (consejo verbal); intervención (n = 139),
EMPP individual con fisioterapeuta

norte n = 268 mujeres primigrávidas con movilidad del cuello de la vejiga (en ultrasonido) reclutadas a las 20 semanas
gestación
Centro único, Inglaterra

Diagnóstico Autoinforme de incontinencia de esfuerzo – Cuestionario de síntomas

Movilidad del cuello vesical medida por ecografía

Protocolo de entrenamiento Control: atención prenatal de rutina (consejos verbales)

Intervención: EMPP individual con fisioterapeuta a intervalos mensuales desde las 20 semanas hasta
entrega; tres series de 8 contracciones (cada una de 6 s) repetidas dos veces al día; instruido
para contraer el PFM al toser o estornudar

Abandonos/cumplimiento Datos informados para 230/268 mujeres, 38 retiros o pérdidas durante el seguimiento El 51
% de las mujeres en el grupo de control realizaron EMSP sin supervisión
Eventos adversos no declarados
Análisis ITT
 Evidencia de la fisioterapia del suelo pélvico para la incontinencia urinaria durante el embarazo325

Tabla 10.1Estudios que evalúan el efecto de los ejercicios de los músculos del piso pélvico durante el embarazo para prevenir/tratar la
incontinencia urinaria—cont.

Resultados [números IUE a los 3 meses posparto

y porcentaje Control: 36/110 (32,7%)
(%)] Intervención: 23/120 (19,2%)
RR (IC 95%): 0,59 (0,37-0,92) p = 0,023
Calidad de vida: puntuación más alta en el grupo de ejercicio p =
0,004 Pad test: sin diferencia significativa
Movilidad del cuello de la vejiga: sin diferencia significativa
Fuerza de PFM: sin diferencia significativa

Estudiar Sampselle et al 1998

Diseño ECA de 2 brazos: control (n = 38), atención de rutina; intervención (n = 34): un programa personalizado de EMPP

norte n = 72 mujeres primigrávidas reclutadas a las 20 semanas de gestación, edad media 27,2 (DE 5,5) Grupos
comparables al inicio (incluida la gravedad de la incontinencia y la fuerza máxima de VPFMC)
Centro único, EE. UU.

Diagnóstico Autoinforme de incontinencia de esfuerzo

Prueba de esfuerzo de pie

Protocolo de entrenamiento Control: atención de rutina sin revisión sistemática

Programa de EMSP a medida: comenzando con la identificación muscular y progresando hacia el fortalecimiento. 30
contracciones por día a una intensidad máxima o casi máxima a partir de las 20 semanas de embarazo. Correcta
contracción voluntaria de PFM comprobada

Abandonos/cumplimiento 26/72 (36%) retiros

EMPP no supervisado informado por el 20 % del grupo de control
Eventos adversos no declarados
Adherencia autoinformada. Análisis ITT parcial

Resultados [números Cambio en la puntuación media de los síntomas de la IU

y porcentaje Embarazo de 35 semanas: control 0,20, intervención −0,02, p = 0,07

(%)] Posparto de 6 semanas: control 0,25, intervención −0,06, p = 0,03
Posparto de 6 meses: control 0,15, intervención −0,11, p = 0,05 Posparto
de 12 meses: control 0,06, intervención −0,00, p = 0,74 Fuerza de PFM:
ninguna diferencia significativa (números bajos)

EMSP, entrenamiento muscular del suelo pélvico; VPFMC, contracción voluntaria de los músculos del suelo pélvico; IU, incontinencia urinaria.

TAMAÑO DEL EFECTO SIGNIFICACIÓN CLÍNICA

Los estudios de Reilly et al (2002) y Mørkved et al (2003) utilizaron
intervenciones similares y, en parte, también medidas de
resultado similares. Estos dos estudios mostraron el mayor
tamaño del efecto. Sin embargo, el estudio de Sampselle et al
(1998) concluyó que el grupo que realizó EMSP tuvo menos
incontinencia urinaria a las 35 semanas de embarazo y 6 semanas
y 6 meses después del parto, pero no encontró diferencias entre
los grupos a los 12 meses después del parto.
Todos los estudios incluyeron mujeres primigrávidas reclutadas a las
20 semanas de embarazo. Un estudio fue un estudio de prevención
pura, que incluyó solo a mujeres en riesgo de desarrollar incontinencia
urinaria (con movilidad del cuello de la vejiga) y sin incontinencia
urinaria previa. Todos los estudios informaron efectos clínicamente
significativos de las intervenciones y abordaron una reducción
significativa de los síntomas o episodios de incontinencia urinaria
después de la intervención.
326EVIDENCIA PARA FISIOTERAPIA DEL SUELO PÉLVICO PARA LA INCONTINENCIA URINARIA

Tabla 10.2Estudios que evalúan el efecto de los ejercicios de los músculos del suelo pélvico durante el embarazo para prevenir/tratar la
incontinencia urinaria: puntuación de calidad PEDro de ECA en una revisión sistemática

E – Criterios de elegibilidad especificados

1 – Sujetos asignados aleatoriamente a los
grupos 2 – Asignación oculta
3 – Grupos similares al inicio 4
– Sujetos cegados
5 – Terapeuta que administra el tratamiento a ciegas
6 – Evaluadores a ciegas
7 – Medidas de resultados clave obtenidos de más del 85 % de los sujetos 8 –
Datos analizados por intención de tratar
9 – Comparación entre grupos realizada
10 – Medidas puntuales y medidas de variabilidad proporcionadas

Estudiar mi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 Total
puntaje

Morkved et al. + + + + − − + + + + + 8/10

2003
Reilly et al 2002 + + + + − − + + + + + 8/10
Sampselle et al. + + + + − − + − + + + 7/10
1998

+ , el criterio se cumple claramente; −, no se cumple el criterio; ?, no está claro si se cumplió el criterio. La puntuación total se determina contando el número de criterios
que se cumplen, excepto que el elemento de escala uno (criterios de elegibilidad especificados) no se utiliza para generar la puntuación total. Las puntuaciones totales
son sobre 10.

TIPO DE INTERVENCIÓN
No se informaron efectos adversos de las intervenciones.
En los tres estudios, las intervenciones incluyeron
entrenamiento de fuerza con PFM, con algunas diferencias con
respecto al número de contracciones sugeridas por día. Los
protocolos de entrenamiento en los estudios de Reilly et al (2002)
y Mørkved et al (2003) abordaron un seguimiento cercano
(mensual y semanal) por parte de un fisioterapeuta.
FRECUENCIA Y DURACIÓN
DE ENTRENAMIENTO
La frecuencia y la duración del EMSP son comparables en los
estudios, comenzando a las 20 semanas de gestación, con 20
a 30 contracciones casi máximas por día durante el
embarazo.
Sampselle et al (1998) informaron efectos a largo plazo (12 meses
después del cese del protocolo de entrenamiento) y encontraron
que los efectos de la intervención no estaban presentes en el
estudio de seguimiento de 1 año.
RECOMENDACIONES BASADAS
EN EVIDENCIA
De acuerdo con los resultados de la presente revisión, el
EMSP durante el embarazo es efectivo para reducir la
incontinencia urinaria durante el embarazo y en el posparto
inmediato. Sin embargo, el efecto a largo plazo es
cuestionable. No se ha informado ningún efecto adverso del
EMSP. Un estudio de Salvesen & Mørkved (2004) sugiere que
el EMSP durante el embarazo puede facilitar el trabajo de
parto en lugar de obstruirlo.

RECOMENDACIONES CLÍNICAS
EFECTOS A CORTO Y LARGO PLAZO
• Se puede usar el mismo protocolo de EMSP en mujeres
Todos los estudios informaron efectos significativos a corto plazo (efecto embarazadas que se recomienda para la IUE en el Capítulo 9,
inmediatamente después de la interrupción del protocolo de entrenamiento). pág. 184.
 Evidencia de la fisioterapia del suelo pélvico para la incontinencia urinaria después del parto327
Evidencia de la fisioterapia del suelo pélvico para
la incontinencia urinaria después del parto
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA DE LITERATURA
Se realizó una búsqueda en las siguientes bases de datos
computarizadas desde 1985 hasta 2005: Medline, CINAHL,
EMBASE, The Cochrane Library Database. Se utilizó la
estrategia de búsqueda recomendada por la International
Continence Society. Se realizó una búsqueda manual de
manuscritos identificados que informan sobre estudios de
investigación obtenidos de las referencias de esta literatura.
Sólo se incluyeron los ensayos controlados con datos
suficientes para permitir los análisis estadísticos, se
excluyeron los resúmenes. Se incluyó un estudio si el ensayo
informaba los resultados de la fisioterapia (EMSP con o sin el
uso de biorretroalimentación adicional o estimulación
eléctrica). Se encontraron diez estudios que cumplieron con
los criterios de inclusión (Tabla 10.3).
CALIDAD METODOLÓGICA
Seis estudios fueron ECA: dos de estos ensayos informaron
resultados de estudios de seguimiento. Un estudio con un
seguimiento adicional de 1 año tuvo un diseño controlado
emparejado, mientras que otro estudio tuvo un diseño
controlado. El rigor metodológico se evaluó a partir de una
jerarquía de evidencia siguiendo la puntuación del método Pedro.
La calidad metodológica basada en la puntuación del método
Pedro varía entre 4 y 8 sobre 10 (Tabla 10.4). Esto refleja una
variabilidad en cuanto a la calidad. Sin embargo, es importante
notar que los estudios también varían con respecto a las
intervenciones utilizadas y, en general, este tema rara vez se
aborda en las revisiones.
TAMAÑO DEL EFECTO
Es difícil comparar el tamaño del efecto debido a las diferentes
poblaciones de estudio y las diferentes medidas de resultado en la
mayoría de los estudios incluidos. Todas las intervenciones, excepto
una (Sleep & Grant 1987) utilizadas en los estudios presentados tienen
un efecto sobre la reducción de los síntomas de incontinencia urinaria
inmediatamente después de la interrupción de la intervención. Sin
embargo, parece probable que las intervenciones que incluyen un
seguimiento estrecho (mensual y semanal) por parte de un
fisioterapeuta tengan el mejor efecto.
SIGNIFICACIÓN CLÍNICA
Todos los estudios, excepto uno (Sleep & Grant 1987), informaron
efectos clínicamente significativos de las intervenciones que
abordaron una reducción significativa de los síntomas o la frecuencia
de la incontinencia urinaria después del período de intervención. No se
informaron efectos adversos de las intervenciones.
TIPO DE INTERVENCIÓN
En todos los estudios, las intervenciones incluyeron EMPP,
aunque siguieron varios protocolos de entrenamiento diferentes.
La mayoría de los estudios compararon el EMSP con la atención
estándar actual, lo que permitió el autocontrol del EMSP pero no
introdujo una intervención de control. Solo Dumoulin et al (2004)
introdujeron una intervención en el grupo de control (masaje) y
compararon la intervención de control con dos intervenciones de
rehabilitación de PFM combinadas diferentes. Los protocolos de
entrenamiento en los estudios controlados de Mørkved & Bø
(1997, 2000), Meyer et al (2001) y el ECA de Dumoulin et al (2004)
abordaron un seguimiento estrecho (mensual y semanal) por
parte de un fisioterapeuta. No se informaron efectos adversos de
las intervenciones.
FRECUENCIA Y DURACIÓN DEL ENTRENAMIENTO
Todos los estudios incluyeron EMSP 5 días a la semana o
más. La duración de los programas de EMSP varió entre 4 y 8
semanas.
EFECTOS A CORTO Y LARGO PLAZO
Todos los estudios, excepto uno (Sleep & Grant 1987), informaron
efectos significativos a corto plazo (efecto inmediatamente después de
la interrupción del protocolo de entrenamiento). Mørkved & Bø (2000)
encontraron que el efecto de EMSP todavía estaba presente 1 año
después de la finalización del programa de entrenamiento, mientras
que Chiarelli et al (2004) y Glazener et al (2005) no encontraron
diferencias en la incontinencia urinaria entre los grupos en 1 y 6 años
de seguimiento, respectivamente. Chiarelli et al (2004) informaron que
la adherencia continua al EMSP a los 12 meses predecía la
incontinencia urinaria en ese momento.
328EVIDENCIA PARA FISIOTERAPIA DEL SUELO PÉLVICO PARA LA INCONTINENCIA URINARIA

Tabla 10.3Estudios que evalúan el efecto de los ejercicios de los músculos del suelo pélvico después del parto para prevenir/tratar la
incontinencia urinaria

Estudiar Chiarelli y Cockburn 2002

Diseño ECA de 2 brazos: control (n = 350), atención habitual; intervención (n = 370), promoción de la continencia

norte 720 puérperas después del parto con fórceps o ventosa, o dieron a luz a un bebé≥4000 g, edad
15–44
Multicéntrico (3), Australia

Diagnóstico Autoinforme (continente o incontinente)

Instrumento de encuesta validado
Diario urinario (3 días)

Protocolo de entrenamiento Control: cuidado habitual

Intervención: promoción de la continencia: un contacto con fisioterapeuta en la sala de posparto y
otro a las 8 semanas posparto (el VPFMC correcto se comprobó en la segunda visita). La intervención
incluyó EMPP adaptado individualmente, uso de la contracción del transverso del abdomen, técnicas
para minimizar el descenso perineal, manejo de heridas posparto. Información escrita y verbal.

Abandonos/cumplimiento Abandono 6% en cada grupo

Adherencia al EMSP: control 57,6%, intervención: 83,9% Eventos
adversos no declarados
análisis ITT

Resultados (números IU 3 meses posparto

y porcentaje Control: 126/328 (38,4%)
[%]) Intervención: 108/348 (31,0 %) (IC 95 % 0,22–14,6 %) p = 0,044
OR de incontinencia para las mujeres del grupo de intervención en comparación con el grupo de control 0,65
(0,46-0,91), p = 0,01

Estudiar Chiarelli et al 2004

Diseño Control (n = 294), atención habitual Intervención (n =

275), promoción de la continencia

Diagnóstico Entrevista telefónica: Autoinforme (continente o incontinente)

Abandonos/cumplimiento Abandonos: 30%

análisis ITT

Resultados IU 12 meses posparto NS

diferencia entre grupos
La práctica de EMPP a los 12 meses favorece la continencia en este momento

Estudiar Dumoulin et al 2004

Diseño ECA de 3 brazos: control (n = 20), rehabilitación de PFM (n = 21), rehabilitación de PFM + entrenamiento de profundidad
músculos abdominales (n = 23)

norte 64 mujeres menores de 45 años que todavía presentan síntomas de IUE al menos una vez por semana 3
meses o más después de la última entrega; reclutada durante la visita ginecológica anual en una clínica
obstétrica, Canadá

Diagnóstico Incontinencia urinaria autorreportada al menos una vez por semana

Protocolo de entrenamiento Control: 8 sesiones semanales de masaje

 Evidencia de la fisioterapia del suelo pélvico para la incontinencia urinaria después del parto329

Tabla 10.3Estudios que evalúan el efecto de los ejercicios de los músculos del suelo pélvico después del parto para prevenir/tratar la
incontinencia urinaria (continuación)

Protocolo de entrenamiento
— continuación
Rehabilitación PFM: sesiones semanales supervisadas por fisioterapeuta durante 8 semanas: eléctrica de 15 min
estimulación (forma rectangular bifásica; frecuencia 50 Hz; pulso con 250 μs; ciclo de trabajo, 6 s encendido y 18 s apagado
las primeras 4 semanas y 8 s encendido y 24 s apagado las últimas 4 semanas; intensidad de corriente máxima tolerada) +
EMSP de 25 min con biorretroalimentación + entrenamiento en casa 5 días a la semana
Rehabilitación PFM como grupo 2 + 30 min de entrenamiento muscular abdominal profundo

Abandonos/cumplimiento Tasa de abandono 6%

Alta adherencia
análisis ITT
Ningún efecto adverso informado

Resultados Después del período de intervenciónCuración objetiva (menos de 2 g de orina en la prueba de

almohadilla): Control: 0/19
Rehabilitación PFM: 14/20
Rehabilitación PFM + entrenamiento de músculos abdominales profundos: 17/23
Diferencia significativa a favor de los grupos de rehabilitación PFM (p = 0,001) No hay
diferencia significativa entre los dos grupos de rehabilitación PFM
Fuerza de PFM: sin diferencia significativa

Estudiar Glazener et al 2001

Diseño ECA de 2 brazos: control (n = 376), sin visita; intervención (n = 371), valoración de la IU por enfermeras, con
consejos conservadores sobre ejercicios PFM Tres
centros (Aberdeen, Birmingham, Dunedin)

norte 747 mujeres con IU 3 meses después del parto, edad media al ingreso 29,6 (DE 5,0)

Diagnóstico Persistencia autoinformada de IU

Protocolo de entrenamiento Control: ninguna visita

Intervención: evaluación de la IU por enfermeras, con consejo conservador sobre ejercicios de PFM (80-100 rápidos/
contracciones lentas diariamente) 5, 7 y 9 meses después del parto complementado con entrenamiento de la vejiga si
es apropiado a los 7 y 9 meses

Abandonos/cumplimiento Pérdidas de seguimiento a los 12 meses: control 35 %, intervención: 25 %

análisis ITT

Resultados (números Cualquier interfaz de usuario

y porcentaje Control: 169/245 (69%)

[%]) Intervención: 167/279 (59,9%) p = 0,037
IU severa
Control: 78/245 (31,8%) Intervención:
55/279 (19,7%) p = 0,002

Estudiar Glazener et al 2005 Seguimiento de 6 años

Diseño Control: n = 253

Intervención: n = 263

norte 516, edad media al ingreso 30,0 (DE 4,7)

Abandonos/cumplimiento Pérdidas de seguimiento a los 6 años: 30 %

Realización de cualquier EMPP:
Control: 50%
Intervención: 50%
330EVIDENCIA PARA FISIOTERAPIA DEL SUELO PÉLVICO PARA LA INCONTINENCIA URINARIA

Tabla 10.3Estudios que evalúan el efecto de los ejercicios de los músculos del suelo pélvico después del parto para prevenir/tratar la
incontinencia urinaria (continuación)

Resultados (números IU severa

y porcentaje Control: 99/253 (39%)
[%]) Intervención: 100/263 (38%) p = 0,867

Estudiar Meyer et al 2001

Diseño Asignado a 2 grupos: control (n = 56), sin educación; intervención (n = 51), 12 sesiones más
6 semanas con fisioterapeuta

norte 107 mujeres después del parto vaginal (previamente nulíparas), reclutadas durante el embarazo, edad media
29 años (DE 4)
En la asignación del tratamiento (2 meses posparto) 9/56 controles y 16/51 en suelo pélvico
el grupo de reeducación tenía IUE
autoinformada Centro único, Suiza

Diagnóstico Incontinencia urinaria autorreportada

Posición y movilidad del cuello de la
vejiga Urodinámica

Protocolo de entrenamiento
Control (n = 56): no se ofreció reeducación del suelo pélvico entre 2 y 10 meses después del parto. Intervención (n
= 51): 12 sesiones durante 6 semanas con fisioterapeuta. EMSP seguido de 20 min de
biofeedback y 15 min de electroestimulación. Electroestimulación (electrodo vaginal, forma de onda rectangular
bifásica, ancho de pulso 200–400 μs, frecuencia 50 Hz, intensidad 5–15 mA, tiempo de contracción 6 s, tiempo de
descanso 12 s)

Abandonos/cumplimiento Sin retiros ni pérdidas durante el seguimiento

No se informó la adherencia
Eventos adversos no declarados

Resultados (números IUE 10 meses posparto

y porcentaje Control: 8/56 (32%)
[%]) Intervención: 6/51 (12%) RR (IC 95%): 0,82
(0,31, 2,21) Sujetos curados: control1 1/51
(2%) p = 1,0 Intervención: 10/56 (19%) p =
0,02
Fuerza PFM: diferencia NS
Posición y movilidad del cuello vesical: diferencia NS
Parámetros urodinámicos: diferencias NS

Estudiar Morkved & Bø 1997

Diseño Control prospectivo emparejado: control (n = 99), instrucciones posparto escritas habituales de
el hospital; intervención (n = 99), 8 semanas de EMPP intensivo

norte 198 mujeres posparto

Criterios de emparejamiento: edad (±2 años), paridad (1, 2, 3, 4≥partos) y tipo de parto Edad
media 28 años (rango 19-40)
Centro único, Noruega

Diagnóstico Autoinforme de IUE

Cuestionario de síntomas
Pad test estandarizado (1 hora)
Urodinamia
 Evidencia de la fisioterapia del suelo pélvico para la incontinencia urinaria después del parto331

Tabla 10.3Estudios que evalúan el efecto de los ejercicios de los músculos del suelo pélvico después del parto para prevenir/tratar la
incontinencia urinaria (continuación)

Protocolo de entrenamiento Control: instrucciones posparto escritas habituales del hospital; no desanimarse de
realizar ejercicios de PFM por su cuenta; correcto VPFMC verificado en la inscripción Intervención: 8 semanas
de EMSP intensivo (en un grupo) dirigido por fisioterapeuta con diario adicional
ejercicios en casa entre las 8 y 16 semanas posparto; correcto VPFMC comprobado

Abandonos/cumplimiento Siete retiros en el grupo de intervención

El 100 % en el grupo de entrenamiento y el 65 % en el grupo de control informaron que estaban haciendo EMSP
entre 8 y 16 semanas después del parto
Eventos adversos no declarados

Resultados (números IU autoinformada a las 16 semanas

y porcentaje posparto Control: 28/99 (28,3%)
[%]) Intervención: 14/99 (14,1%) p = 0,015 Prueba de
almohadilla estandarizada
Control: 13/99 (13,1%)
Intervención: 3/99 (3,0%) p = 0,009 Fuerza
de PFM (cmH2O) mejora Control: 0,8 (IC 95
%: 0,3–1,7) Intervención: 5,3 (IC 95 %: 4,5–
6,6) p < 0,01

Estudiar Mørkved & Bø 2000 1 año de seguimiento

Diseño Control (n = 81), intervención (n = 81)

norte 180 mujeres 1 año posparto. Todas las mujeres que habían participado en un ensayo controlado emparejado
fueron contactados por teléfono un año después del parto
Centro único, Noruega

Protocolo de entrenamiento Control: instrucciones posparto escritas habituales del hospital; no desanimarse de
realizar ejercicios de PFM por su cuenta; VPFMC correcto verificado en el momento de la inscripción
Intervención: 8 semanas de EMSP intensivo (en un grupo) dirigido por un fisioterapeuta con
ejercicios entre 8 y 16 semanas posparto; correcto VPFMC comprobado

Abandonos/cumplimiento Todos los cambios longitudinales se realizaron utilizando una muestra constante, incluidos los 81 pares emparejados
que asistieron a todas las pruebas (162/180) 53 % en el grupo de entrenamiento y 24 % en el grupo de
control informaron que estaban haciendo EMSP entre la semana 16 y 1 año después del parto
Eventos adversos no declarados

Resultados (números IU autoinformada a los 12 meses posparto

y porcentaje Control: 31/81 (38%)
[%]) Intervención: 14/81 (17%) p = 0,003 Prueba de
almohadilla estandarizada
Control: 14/81 (13%)
Intervención: 5/81 (3%) p < 0,03 Mejora de la fuerza
de PFM Control: 1,7 (IC 95 %: 0,8–2,7) Intervención:
4,4 (IC 95 %: 3,2–5,6) p < 0,001 Cambio en la fuerza
de la MSP en mujeres que realizan EMSP<3¥por
semana y 3¥por semana o más EMPP <3: 1,8 (IC 95
%: 0,8–2,7) EMPP≥3: 4,9 (IC 95 %: 3,7–6,2)
Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.com

332EVIDENCIA PARA FISIOTERAPIA DEL SUELO PÉLVICO PARA LA INCONTINENCIA URINARIA

Tabla 10.3Estudios que evalúan el efecto de los ejercicios de los músculos del suelo pélvico después del parto para prevenir/tratar la
incontinencia urinaria (continuación)

Estudiar Dormir y conceder 1987

Diseño ECA de 2 brazos: control (n = 900), atención estándar actual; intervención (n = 900), estándar actual
cuidado + sesiones individuales EMSP

norte 1800 puérperas reclutadas dentro de las 24 h posteriores al parto vaginal, edad media en el grupo de control
26,2 años (DE 5,3) y grupo intervención 27,1 años (DE 5,3)
Más mujeres en el grupo de intervención tuvieron incontinencia urinaria prenatal (32 frente a 29)
Centro único, Inglaterra

Diagnóstico Autoinforme (continente o incontinente a los 3 meses)

Protocolo de entrenamiento
Controles: atención prenatal y posnatal estándar actual, se recomienda hacer VPFMC tan a menudo como sea posible.
Recuerde y deje de orinar a mitad de camino Diario de salud de 4 semanas
Intervención: como arriba más una sesión individual diaria mientras esté en el hospital con partera
coordinador, diario de salud de 4 semanas que incluye una sección adicional que recomienda una tarea específica de EMSP cada
semana (todas las tareas relacionadas con la integración de VPFMC con la actividad diaria habitual)

Abandonos/cumplimiento Los retiros a los 3 meses fueron 84/900 en el grupo control y 107/900 en el grupo EMSP
A los 3 meses del posparto, el 58 % del grupo de ejercicio y el 42 % del grupo de control informaron que
estaban haciendo PFMT

Eventos adversos no
declarados No análisis ITT

Resultados (números IU 3 meses posparto

y porcentaje Control: 175/793 (22%)
[%]) Intervención: 180/816 (22%)
RR (IC 95%): 1(0,83, 1,20)

Estudiar Wilson y Herbison 1998

Diseño ECA de 2 brazos: control (n = 117), información habitual del médico general/matrona;
intervención (n = 113), 12 semanas de EMPP intensivo

norte 230 mujeres con IU 3 meses después del parto, edad media 27,8 (IC 95% 27-28,7)

Diagnóstico IU autoinformada
Prueba de almohadilla casera

Protocolo de entrenamiento Control: ejercicios estándar de PFM postnatal

Intervención: Instrucciones del fisioterapeuta (80-100 contracciones rápidas/lentas diarias) 3, 4, 6 y 9
meses posparto; uso de perineómetro para enseñar a tomar conciencia de la contracción del suelo pélvico;
tres grupos: 39 mujeres realizaron solo ejercicios de PFM; 36 mujeres entrenadas solo con conos vaginales 15
min/día; 38 mujeres usaron ambos

Abandonos/cumplimiento Mujeres que respondieron a la evaluación de resultados de 1 año:

Controles: 91/117
Intervención: 54/113

Resultados (números IU autoinformada a los 12 meses posparto

y porcentaje Control: 69/91 (76%)
[%]) Intervención: 27/54 (50%) p = 0,003

ITT: análisis por intención de tratar; mes, mes; NS, no significativo; OR, razón de probabilidades; PC, cálculo de potencia; PFM, músculos del suelo pélvico; EMSP,
entrenamiento muscular del suelo pélvico; ECA, ensayo controlado aleatorio; RR, riesgo relativo; DE, desviación estándar; IUE, incontinencia urinaria de esfuerzo; IU,
incontinencia urinaria; VPFMC, contracción voluntaria de los músculos del suelo pélvico; contra, contra; sem, semana.
 Evidencia de la fisioterapia del suelo pélvico para la incontinencia urinaria después del parto333

Tabla 10.4Estudios que evalúan el efecto de los ejercicios de los músculos del suelo pélvico después del parto para prevenir/tratar la
incontinencia urinaria: puntuación de calidad PEDro de ECA en una revisión sistemática

E – Criterios de elegibilidad especificados

1 – Sujetos asignados aleatoriamente a los
grupos 2 – Asignación oculta
3 – Grupos similares al inicio 4
– Sujetos cegados
5 – Terapeuta que administra el tratamiento a ciegas
6 – Evaluadores a ciegas
7 – Medidas de resultados clave obtenidos de más del 85 % de los sujetos 8 –
Datos analizados por intención de tratar
9 – Comparación entre grupos realizada
10 – Medidas puntuales y medidas de variabilidad proporcionadas

Estudiar mi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 Total
puntaje

Chiarelli y + + + + − − ? + + + + 7/10
Quemadura de gallo 2002

Chiarelli et al. + + + + − − ? − + + + 6/10

2004
Dumoulin et al. + + + + − − + + + + + 8/10
2004
Glazener et al. + + + + − − + − + + + 7/10
2001
2005 + + + + − − + − − + + 6/10
Meyer et al 2001 + ? ? ? − − ? + ? + + 3/10
Mørkved y Bø + − − + − − − + − + + 4/10
1997
2000 + − − + − − − + − + + 4/10
Dormir y conceder ? + ? ? − − − + − + + 4/10
1987
wilson y + + + + − − − − − + + 5/10
Herbison 1998

+ , el criterio se cumple claramente; −, no se cumple el criterio; ?, no está claro si se cumplió el criterio. La puntuación total se determina contando el número de criterios
que se cumplen, excepto que el elemento de escala uno (criterios de elegibilidad especificados) no se utiliza para generar la puntuación total. Las puntuaciones totales
son sobre 10.

RECOMENDACIONES BASADAS RECOMENDACIONES CLÍNICAS

EN EVIDENCIA
Se puede usar el mismo protocolo de EMSP en mujeres embarazadas
Según los resultados de la presente revisión, el EMPP que se recomienda para la IUE en el Capítulo 9, pág. 189.
después del parto es eficaz para reducir la incontinencia
urinaria en el período posparto inmediato. Sin embargo, el
efecto a largo plazo es cuestionable. No se ha informado
ningún efecto adverso del EMSP.
334EVIDENCIA PARA FISIOTERAPIA DEL SUELO PÉLVICO PARA LA INCONTINENCIA URINARIA
REFERENCIAS
Allen RE, Hosker GL, Smith ARB et al 1990 Daño del piso pélvico
y parto: un estudio neurofisiológico. Revista británica de
obstetricia y ginecología 90: 770–779
Allen RE, Warell DW 1987 El papel del embarazo y el parto en
denervación parcial del suelo pélvico. Neurourología y
urodinámica 6:183–184
Åstrand PO, Rodahl K 1986 Libro de texto de fisiología del trabajo.
McGraw–Hill, Nueva York
Beck RP, Hsu N 1965 Embarazo, parto y menopausia
relacionados con el desarrollo de la incontinencia de esfuerzo. Revista
estadounidense de obstetricia y ginecología 91: 820–823
Brubaker L 1998 Evaluación inicial: la historia en mujeres con
Problemas del suelo pélvico. Obstetricia clínica y ginecología
41:657–662
Burgio KL, Locher JL, Zyczynski H et al 1996 Incontinencia urinaria
durante el embarazo en una muestra mestiza: características y
factores predisponentes. International Urogynecology Journal and
Pelvic Floor Dysfunction 7:69–72
Calguneri M, Bird HA, Wright V 1982 Cambios en la laxitud articular
ocurriendo durante el embarazo. Anales de las enfermedades reumáticas
41:126–128
Cardozo L, Cutner A 1997 Síntomas del tracto urinario inferior en
el embarazo. Revista británica de urología 80: 14–23
Chaliha C, Bland JM, Monga A 2000 Embarazo y parto: una
punto de vista urodinámico. Revista británica de obstetricia y
ginecología 107: 1354–1359
Chaliha C, Kalia V, Stanton S et al 1999 Predicción prenatal de
incontinencia urinaria y fecal posparto. Obstetricia y
Ginecología 94:689–694
Chaliha C, Stanton S 2002 Problemas urológicos en el embarazo.
BJU Internacional 89 (5): 469–476
Chaliha C, Sultan AH, Stanton SL 1999 Cambios en el suelo pélvico
después del parto. Fetal and Maternal Review 11:41–54
Chiarelli P, Campell E 1997 Incontinencia durante el embarazo.
Prevalencia y oportunidades de promoción de la continencia.
Revista de obstetricia y ginecología de Australia y Nueva
Zelanda 37: 66–73
Chiarelli P, Cockburn J 2002 Promoción de la continencia urinaria en
mujeres después del parto: ensayo controlado aleatorio. BMJ
324:1241–1246
Chiarelli P, Murphy B, Cockburn 2004 Promoción de la continencia urinaria
en mujeres posparto: datos de seguimiento de 12 meses de un
ensayo controlado aleatorio. Revista Internacional de
Uroginecología y Disfunción del Piso Pélvico 15:99–105
Cutner A, Cardozo LD, Benness CJ et al 1990 Detrusor
Inestabilidad en el embarazo temprano. Neurourología y urodinámica 9:328–
329
DeLancey JOL 1988 Aspectos estructurales de la continencia extrínseca
mecanismo. Obstetricia y Ginecología 72:296–300 Demirci
F, Ozden S, Alpay Z et al 2001 Los efectos de la
parto y cesárea sobre la movilidad del cuello de la vejiga y la
incontinencia urinaria de esfuerzo. Revista Internacional de
Uroginecología y Trastornos del Piso Pélvico 12:129–133
Dimpfl T, Jaeger C, Mueller-Felber W et al 1998 Cambios miogénicos
del músculo elevador del ano en mujeres premenopáusicas: el
impacto del parto vaginal y la edad. Neurourología y urodinámica
17:197–205
Dolan LM, Hosker GL, Mallett VT 2003 Incontinencia de esfuerzo
y neurofisiología del suelo pélvico 15 años después del primer
parto. Revista británica de obstetricia y ginecología 110: 1107–
1114
Dumoulin C, Lemieux MC, Bourbonnais D et al 2004 Fisioterapia
para la incontinencia urinaria de esfuerzo postnatal persistente: un ensayo
controlado aleatorizado. Obstetricia y Ginecología 104:504– 510
Eason E, Labreque M, Marcoux S et al 2004 Efectos de llevar un
embarazo y del método de parto en la incontinencia urinaria: un
estudio de cohorte prospectivo. BMC Embarazo y Parto 4:4
Farrell SA, Allen VM, Baskett TF 2001 Parto y urinario
incontinencia en primíparas. Obstetricia y Ginecología 97:350–
356
Foldspang A, Mommsen S, Djurhuus JC 1999 Prevalencia urinaria
incontinencia como correlato del embarazo, parto vaginal y técnicas
obstétricas. Revista estadounidense de salud pública 89: 209– 212
Francis W 1960 El inicio de la incontinencia de esfuerzo. el diario de
Obstetricia y Ginecología del Imperio Británico 67:899–903
Glazener CMA, Herbison GP, MacArthur C et al 2005
Ensayo controlado aleatorizado del tratamiento conservador de la
incontinencia urinaria y fecal posnatal; seguimiento de seis años.
BMJ 330:337–339
Glazener CMA, Herbison GP, Wilson PD et al 2001 Conservador
manejo de la incontinencia urinaria y fecal posnatal
persistente: ensayo controlado aleatorio. BMJ 323:593–596
Groutz A, Gordon D, Keidar R et al 1999 Estrés urinario
incontinencia: prevalencia entre nulíparas en comparación con
mujeres premenopáusicas primíparas y gran multíparas.
Neurourología y urodinámica 18:419–425
Gunnarsson M, Mattiasson A 2002 Función del suelo pélvico en
mujeres primíparas al principio del embarazo y 4 a 12 meses después
del parto. En: Gunnarsson M Disfunción del suelo pélvico. Un estudio
EMG de superficie vaginal en mujeres sanas e incontinentes [tesis].
Facultad de Medicina, Universidad de Lund, Suecia
Hay-Smith J, Herbison P, Mørkved S 2002 Terapias físicas para
prevención de la incontinencia urinaria y fecal en adultos (Revisión
Cochrane traducida). En: The Cochrane Library, número 4. Actualización de
software, Oxford
Homma Y, Batista J, Bauer S et al 2002 Urodinámica. En: Abrams P,
Cardozo L, Khoury S et al (eds) Incontinence, 2nd edn.
Distribuidores de Plymbridge, Plymouth, Reino Unido, pág. 317
Højberg KE, Salvig JD, Winslow NA et al 1999 British Journal of
Obstetricia y Ginecología 106:842–850
Howard D, Miller JM, DeLancey JOL et al 2000 Efectos diferenciales
de tos, valsalva y estado de continencia en el movimiento del
cuello vesical. Obstetricia y Ginecología 95:535–540 Hvidman L,
Foldspang A, Mommsen S et al 2002 Correlatos de
Incontinencia urinaria en el embarazo. International Urogynecology
Journal and Pelvic Floor Dysfunction 13:278–283
Hunskaar S, Burgio K, Diokno AC et al 2002 Epidemiología y
Historia natural de la incontinencia urinaria (IU). En: Abrams P, Cardozo
L, Khoury S et al (eds) Incontinence, 2nd edn. Distribuidores de
Plymbridge, Plymouth, Reino Unido, pág. 167
Iosif S 1981a Incontinencia de esfuerzo durante el embarazo y
puerperio. Revista internacional de ginecología y
obstetricia 19: 13–20
Iosif S, Ulmsten U 1981b Estudios urodinámicos comparativos de
Mujeres continentes e incontinentes por estrés en el embarazo y en el
puerperio. Revista estadounidense de obstetricia y ginecología 140:
645–650
Jolleys JV 1988 Prevalencia informada de incontinencia urinaria en
mujeres en una práctica general. Revista médica británica 296: 1300– 1302
Józwik M, Józwik M 2001 Denervación parcial del suelo pélvico
durante el parto vaginal a término. Revista internacional de
uroginecología y disfunción del suelo pélvico 12:81–82
Jünemann K, Thüroff J 1994 Inervación. En: Schüessler B, Laycock J,
Norton P (eds) Reeducación del suelo pélvico. Principios y práctica.
Springer–Verlag, Londres, págs. 22–27
Keane DP, Sims TJ, Abrams P 1997 Análisis del estado del colágeno en
mujeres nulíparas premenopáusicas con estrés genuino
 337

Capítulo11

Evidencia de la fisioterapia
del suelo pélvico para
enfermedades neurológicas
Marijke Van D. Kampen

INTRODUCCIÓN
CONTENIDO DEL CAPÍTULO
Varios procesos de enfermedades neurológicas pueden causar
Introducción 337 cambios en la función de la vejiga y los intestinos y los problemas de la
vejiga y los intestinos causan mucha ansiedad y pueden reducir la
Trazo 338
calidad de vida (Chancellor & Blaivas 1995).
Definición 338 Los procedimientos de tratamiento de pacientes neurológicos con problemas genitourinarios e intestinales

se basan en gran medida en evidencia empírica con una base de investigación limitada (Chancellor & Blaivas 1995,

Incidencia y prevalencia 338 Harari et al 2004, Leboeuf & Gousse 2004). Una evaluación de las limitaciones físicas, psicológicas, cognitivas y

Fisiopatología 338
emocionales de un paciente puede influir en la estrategia de tratamiento. Aunque existen muchas opciones

terapéuticas, es importante un enfoque gradual con un tratamiento inicialmente no invasivo considerando el curso

Tratamiento: evidencia del efecto (prevención y de la enfermedad (Chancellor & Blaivas 1995, Leboeuf & Gousse 2004). El papel de la fisioterapia del suelo pélvico

tratamiento) 338 para los problemas de vejiga e intestinos en enfermedades neurológicas específicas se ha investigado

mínimamente. Solo se han publicado tres estudios controlados aleatorios de fisioterapia del suelo pélvico para

Recomendaciones clínicas 341 pacientes con accidente cerebrovascular y esclerosis múltiple (EM) que tienen incontinencia urinaria (Tibaek et al

2004, 2005, Vahtera et al 1997). Otras patologías neurológicas como la espina bífida, la siringomielia, las
Esclerosis múltiple 341 neuropatías periféricas, la enfermedad de Parkinson y de Huntington, la atrofia multisistémica, la demencia, las

Introducción 341 lesiones de la médula espinal, el prolapso de disco y los tumores de la médula espinal podrían ser responsables del

desarrollo de una vejiga neurógena y disfunciones intestinales. Como no se pueden encontrar estudios sobre la

Incidencia y prevalencia 341 evidencia de la fisioterapia del suelo pélvico en estas enfermedades neurológicas, este capítulo se limita al

tratamiento de pacientes con accidente cerebrovascular y EM que tienen problemas genitourinarios y/o
Síntomas urológicos e intestinales 341 intestinales. Otras patologías neurológicas como la espina bífida, la siringomielia, las neuropatías periféricas, la

Fisiopatología 341 enfermedad de Parkinson y de Huntington, la atrofia multisistémica, la demencia, las lesiones de la médula

espinal, el prolapso de disco y los tumores de la médula espinal podrían ser responsables del desarrollo de una

Tratamiento: evidencia del efecto (prevención y vejiga neurógena y disfunciones intestinales. Como no se pueden encontrar estudios sobre la evidencia de la

tratamiento) 341 fisioterapia del suelo pélvico en estas enfermedades neurológicas, este capítulo se limita al tratamiento de

pacientes con accidente cerebrovascular y EM que tienen problemas genitourinarios y/o intestinales. Otras

Recomendaciones clínicas 342 patologías neurológicas como la espina bífida, la siringomielia, las neuropatías periféricas, la enfermedad de

Conclusión 342 Parkinson y de Huntington, la atrofia multisistémica, la demencia, las lesiones de la médula espinal, el prolapso de

disco y los tumores de la médula espinal podrían ser responsables del desarrollo de una vejiga neurógena y

Referencias 342 disfunciones intestinales. Como no se pueden encontrar estudios sobre la evidencia de la fisioterapia del suelo

pélvico en estas enfermedades neurológicas, este capítulo se limita al tratamiento de pacientes con accidente

cerebrovascular y EM que tienen problemas genitourinarios y/o intestinales.

338EVIDENCIA PARA LA FISIOTERAPIA DEL SUELO PÉLVICO PARA ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS
Carrera
DEFINICIÓN
El ictus o accidente cerebrovascular (ACV) es la
manifestación clínica de isquemia o infarto del tejido
cerebral causado por oclusión arterial, hemorragia
intracerebral y subaracnoidea o malformación congénita
(Flisser & Blaivas 2004).
INCIDENCIA Y PREVALENCIA
Cada año, una autoridad de salud típica puede esperar dos nuevos casos de
accidente cerebrovascular, cuatro pacientes con accidente cerebrovascular
recurrente y aproximadamente seis sobrevivientes de accidente cerebrovascular
que viven en la comunidad por cada 1000 hombres y mujeres (Chancellor & Blaivas
1995).
Síntomas urológicos e intestinales e
investigación urodinámica
Se notificó incontinencia urinaria en el 32% al 83% de los pacientes en
el período inicial después del accidente cerebrovascular. Brittain et al
(1998) ofrecen una revisión de la prevalencia de la incontinencia. La
evolución natural de la incontinencia urinaria después de un accidente
cerebrovascular es una mejora espontánea y gradual del 19 % a los 3
meses, del 15 % al año al 10 % a los 2 años (Patel et al 2001b).
Jorgensen et al (2005) encontraron una prevalencia de incontinencia
urinaria del 17 % entre los sobrevivientes a largo plazo y del 7 % de los
sujetos de control sin accidente cerebrovascular.
Sakakibara (1996) analizó los antecedentes miccionales y la
investigación urodinámica en 72 pacientes con accidente
cerebrovascular. Un total de 53% de los pacientes presentaron uno o
más síntomas urinarios dentro de los 3 meses posteriores al ictus: 36%
frecuencia urinaria nocturna, 29% incontinencia de urgencia y 25%
dificultad para orinar. La investigación urodinámica muestra que
inicialmente después del accidente cerebrovascular, la vejiga suele
estar arrefléxica (Flisser & Blaivas 2004). Generalmente siguen
hiperreflexia del detrusor e incontinencia de urgencia. La incontinencia
esfinteriana en la fase de recuperación normalmente no es una
consecuencia del ictus, pero casi siempre es una condición premórbida
(Flisser & Blaivas 2004).
Se ha informado incontinencia fecal en pacientes con
accidente cerebrovascular en entre el 23 y el 40 % de los
pacientes al ingreso y entre el 7 y el 9 % 6 meses después del
accidente cerebrovascular (Brittain et al 1998, Brocklehurst et al
1985, Nakayama et al 1997).
La incontinencia inicial se asocia con edad mayor de 75 años,
defecto del campo visual, disfagia, debilidad motora, gravedad
del accidente cerebrovascular, diabetes mellitus, hipertensión y
comorbilidad con otras enfermedades (Gross 2000, Nakayama et
al 1997, Patel et al 2001a, Sze et al 2000). Además, la
incontinencia urinaria en la fase aguda es un predictor de
supervivencia y está estrechamente relacionada con la gravedad
de la discapacidad (Patel et al 2001a). La incontinencia urinaria
surgió como un factor de riesgo para el reemplazo de hogares de
ancianos (Patel et al 2001a, Pettersen et al 2002).
FISIOPATOLOGIA
No toda la incontinencia después de un accidente
cerebrovascular está directamente relacionada con una lesión
neurológica de las vías de la micción. Otros mecanismos son el
deterioro general, los déficits cognitivos y la incontinencia por
rebosamiento no relacionada con el ictus (Flisser & Blaivas 2004).
Se desconoce la explicación neurofisiológica de la arreflexia del
detrusor en la fase inicial tras un ictus. Se observó hiperreflexia
del detrusor en lesiones del lóbulo frontal así como de los
ganglios basales. La relajación desinhibida del esfínter es típica
de las lesiones del lóbulo frontal y la disinergia del esfínter del
detrusor es común en las lesiones de los ganglios basales
(Sakakibara et al 1996). La ubicación de la lesión, la extensión del
daño y el papel del área afectada determinan el impacto
urológico preciso (Flisser & Blaivas 2004).
La fisioterapia para fortalecer los músculos del suelo pélvico (PFM)
después de un accidente cerebrovascular tiene como objetivo aliviar
los problemas de urgencia, estrés e incontinencia de urgencia.
TRATAMIENTO: EVIDENCIA DEL EFECTO
(PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO)
Ha habido poca investigación sobre el tratamiento de la
incontinencia urinaria y fecal y el estreñimiento en personas que
han sufrido un accidente cerebrovascular. Wikander et al (1998)
concluyeron que la incontinencia se redujo significativamente
después de un programa multidisciplinario especial en
comparación con un grupo de control tratado con un programa
de rehabilitación convencional. El programa especial
multidisciplinar contiene entrenamiento físico (vestimenta,
traslado hospitalario y domiciliario con atención al manejo vesical
e intestinal), social y cognitivo.
 Carrera339

acción (entrenamiento de la memoria, resolución de problemas, interacción
social, expresión y comprensión). Harari et al (2004) llegaron a la conclusión
de que una sola intervención clínica/educativa de enfermería para pacientes
con accidente cerebrovascular mejora eficazmente las disfunciones
intestinales hasta 6 meses después y modifica los comportamientos del
estilo de vida intestinal hasta 12 meses después.
El efecto del entrenamiento de PFM sobre la incontinencia en
pacientes con accidente cerebrovascular se evaluó en dos estudios
controlados aleatorios (ECA): de hecho, es un estudio de ECA de 26
mujeres con incontinencia informado en dos publicaciones porque se
usaron dos herramientas de evaluación diferentes (Tabla 11.1). El
efecto de los ejercicios del suelo pélvico en mujeres con incontinencia
urinaria después de un accidente cerebrovascular se midió mediante
parámetros de calidad de vida (Qol) (Tibaek et al 2004) y mediante un
diario para la frecuencia de micción, episodios de incontinencia y
número de compresas, compresas caseras de 24 horas. prueba y
palpación vaginal de PFM (Tibaek et al 2005). La intervención incluyó
un tratamiento grupal durante 12 semanas que comprendió de 12 a 24
ejercicios estandarizados del piso pélvico. los
El grupo de control siguió el programa estándar normal de
rehabilitación sin tratamiento específico para la incontinencia
urinaria.
En el primer estudio, la calidad de vida medida con el
Cuestionario de encuesta de salud Short Form 36 (SF-36) y el
Cuestionario de impacto de la incontinencia (IIQ7) no mostró una
diferencia significativa entre los dos grupos después de 12
semanas.
En el segundo estudio, se demostró una mejora significativa
de la frecuencia de la micción (p = 0,028), la prueba de toallas
sanitarias caseras de 24 horas (p = 0,013) y la resistencia de la
PFM (p = 0,028) en el grupo de tratamiento en comparación con el
grupo de control.
La calidad metodológica tiene una puntuación de 6 y 7 sobre
10 en la escala de Pedro; ni los pacientes ni el terapeuta o
evaluador estaban ciegos al estudio (Tabla 11.2). Otras
limitaciones del estudio son un tamaño de muestra pequeño
(12/14 mujeres en cada grupo). En el primer estudio (Tibaek et al
2004), los instrumentos para documentar el efecto son

Tabla 11.1Estudios controlados aleatorios de fisioterapia para las disfunciones vesicales e intestinales en
pacientes neurológicos

Estudiar Tibaek et al 2004

Diseño ECA de 2 brazos: grupo experimental (E), EMPP; grupo control (C), sin tratamiento para la incontinencia

norte 26 mujeres (E = 14, C = 12), edad media 60 años (rango 56–74) con accidente cerebrovascular

Diagnóstico Cuestionario de encuesta de salud de formato corto 36 (SF-36) y Cuestionario de impacto de la incontinencia (IIQ7)

Protocolo de entrenamiento E: EMSP: 6 s de contracción, 6 s de descanso, 3 s de contracción, 3 s de descanso, 30 s de contracción, 30 s de descanso; cada
contracción 4–8×en diferentes posiciones, tratamiento grupal (6-8 pacientes) 1 h/semana durante 12
semanas ambulatoria, palpación vaginal 2-3×durante 12 semanas, ejercicios en casa 1–2×C diaria: sin
tratamiento para la IU pero con un programa estándar normal para la rehabilitación

Abandonar 8%
Resultados Sin diferencia significativa entre el grupo E y C en SF-36 e IIQ

Estudiar Tibaek et al 2005

Diseño ECA de 2 brazos: grupo experimental (E) EMPP; grupo control (C), sin tratamiento para la incontinencia

norte 26 mujeres (E = 14, C = 12), edad media 60 años (rango: 56–74) con accidente cerebrovascular

Diagnóstico Diario miccional, prueba de almohadillas IU de 24 horas, número de almohadillas, palpación digital de los músculos del piso pélvico

Protocolo de entrenamiento E: EMSP: 6 s de contracción, 6 s de descanso, 3 s de contracción, 3 s de descanso, 30 s de contracción, 30 s de descanso, cada
contracción 4–8×en diferentes posiciones, tratamiento grupal (6-8 pacientes) 1 h/semana durante 12
semanas ambulatoria, palpación vaginal 2-3×durante 12 semanas, ejercicios en casa 1–2×/día

Abandonar 8%
Resultados Diferencia significativa entre el grupo E y C en la frecuencia de micción (p = 0,028), almohadilla domiciliaria de 24 h
test (p = 0,013) y resistencia de los músculos del suelo pélvico (p = 0,028)
340EVIDENCIA PARA LA FISIOTERAPIA DEL SUELO PÉLVICO PARA ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS

Tabla 11.1Estudios controlados aleatorizados de fisioterapia para disfunciones vesicales e intestinales en

pacientes neurológicos—cont.

Estudiar Vahtera et al 1997

Diseño ECA de 2 brazos: grupo experimental (E) EMPP y EE; grupo de control (C), sin tratamiento para el tracto urinario inferior
disfunción del tracto (STUI)

norte 50 mujeres y 30 hombres con EM (E = 40, C = 40), edad media 43 años (rango: 25–68)

Diagnóstico STUI por cuestionario autoadministrado, actividad muscular por EMG de superficie BF

Protocolo de entrenamiento
E: EMSP: 3 s de contracción, 3 s de descanso (10×)5 s de contracción, 3 s de descanso (5×)15 s de contracción, 30 s de descanso
(5×),otros: 5×en diferentes posiciones; ES – frecuencia portadora de corrientes interferenciales de 2000 Hz
frecuencia de tratamiento de 5–10 Hz, 10–50 Hz y 50 HZ, 10 min de cada frecuencia, 3 min de descanso; seis
sesiones durante 21 días de consulta externa; BF, mismo EMPP tras ES durante dos sesiones; ejercicios en casa,
20 contracciones 3–5×/semana durante 6 meses en posición sentada y de pie C: sin tratamiento

Abandonar A los 2 meses 2/40, a los 6 meses 3/40 en el grupo E No

se menciona en el grupo control

Resultados Diferencia significativa entre el grupo E y C en STUI (incontinencia, nocturia, urgencia) p < 0,001, Qol
(viajar, vergüenza social y necesidad de pañales, actividad muscular) p < 0,01

BF, biorretroalimentación; ES, estimulación eléctrica; STUI, síntomas del tracto urinario inferior; EM, esclerosis múltiple; EMSP, entrenamiento muscular del suelo pélvico.

Tabla 11.2Puntuación de calidad PEDro de ECA en la revisión sistemática de fisioterapia del suelo pélvico para
enfermedades neurológicas

E – Criterios de elegibilidad especificados

1 – Sujetos asignados aleatoriamente a los
grupos 2 – Asignación oculta
3 – Grupos similares al inicio 4
– Sujetos cegados
5 – Terapeuta que administra el tratamiento a ciegas
6 – Evaluadores a ciegas
7 – Medidas de resultados clave obtenidos de más del 85 % de los sujetos 8 –
Datos analizados por intención de tratar
9 – Comparación entre grupos realizada
10 – Medidas puntuales y medidas de variabilidad proporcionadas

Estudiar mi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 Total
puntaje

Tibaek 2004 + + + + − − − + − + + 6/10

Tibaek 2005 + + + + − − + + − + + 7/10
Vahtera 1997 + + − + − − − − − + + 4/10

+ , el criterio se cumple claramente; −, no se cumple el criterio; ?, no está claro si se cumplió el criterio. La puntuación total se determina contando el número de criterios
que se cumplen, excepto que E (criterios de elegibilidad especificados) no se usa para generar la puntuación total. Las puntuaciones totales son sobre 10.

no es la opción óptima porque el SF-36 da una indicación de la
salud general y el IIQ resultó ser bastante insensible para las
mujeres con incontinencia urinaria de urgencia. Notable es el
hecho de que solo el 8% de los 339 pacientes con accidente
cerebrovascular eran candidatos potenciales para la fisioterapia
del suelo pélvico, principalmente debido a su estado neurológico
(Tibaek et al 2004, 2005).
Esclerosis múltiple
INTRODUCCIÓN
Definición
La EM es causada por lesiones inflamatorias y
desmielinizantes en la materia blanca del cerebro y la médula
espinal, lo que lleva a una amplia variedad de déficits
neurológicos (Chancellor & Blaivas 1995).
INCIDENCIA Y PREVALENCIA
La EM tiene una incidencia de aproximadamente 1 caso nuevo/10
000 personas cada año, y se manifiesta principalmente entre los
20 y los 50 años. Es más común en mujeres que en hombres en
una proporción de 2 a 1. La prevalencia es de aproximadamente
1/1000 en los EE. UU. y 2/1000 en el norte de Europa. Es menos
común en orientales (Leboeuf & Gousse 2004).
SÍNTOMAS UROLÓGICOS E INTESTINALES
Los síntomas urológicos en pacientes con EM varían mucho de un
estudio a otro. La urgencia, notificada en el 24-86% de los casos y la
frecuencia en el 17-82% son las más frecuentes (Leboeuf y Gousse
2004, Mayo y Chetner 1992). La incontinencia de urgencia se informa
en el 19% al 72%, mientras que la vacilación y la retención ocurren en
el 2% al 49% (Leboeuf y Gousse 2004, Mayo y Chetner 1992). El
estreñimiento ocurre en el 54% y el 29% experimenta incontinencia
fecal (Hennessey et al 1999). Todos estos síntomas se clasifican como
el tercer problema más importante en la EM después de la
espasticidad y la falta de coordinación, que limitan la capacidad para
trabajar (Jawad et al 1999). En hombres y mujeres con EM, no se puede
suponer que todas las disfunciones urológicas sean secundarias a la
EM (Jawad et al 1999). Una mala correlación
Esclerosis múltiple341
RECOMENDACIONES CLÍNICAS
Las recomendaciones clínicas basadas en la evidencia actual
promueven los ejercicios del suelo pélvico para reducir la
incontinencia con especial atención a la educación y mejora
de las funciones físicas y la interacción social (Tibaek et al
2004, 2005, Wikander et al 1998).
Se ha encontrado una relación entre los síntomas subjetivos y las
evaluaciones urodinámicas objetivas (Chancellor & Blaivas 1995).
FISIOPATOLOGIA
El daño a la inervación del tracto urinario inferior afecta
principalmente al esfínter y al detrusor. Se describen tres
tipos principales de patrones de disfunción urodinámica:
• hiperreflexia del detrusor sin obstrucción de la salida de la
vejiga en 26 a 99% de los pacientes;
• hiperreflexia del detrusor con disinergia del detrusor-
esfínter externo (DESD) en 23 a 52%;
• hipo o arreflexia del detrusor en 6–40% (Chancellor &
Blaivas 1995, Gallien et al 1998, Leboeuf & Gousse
2004).
TRATAMIENTO: EVIDENCIA DEL EFECTO
(PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO)
Algunos autores han investigado la fisioterapia como modalidad de
tratamiento en pacientes con EM pero sin un grupo de control (De
Ridder et al 1999, Klarskov et al 1994, Primus 1992, Skeill & Thorpe
2001, Van Poppel et al 1985) y observaron una buena mejora subjetiva
en los episodios de incontinencia y el uso de almohadillas después de
la estimulación eléctrica o el entrenamiento con biorretroalimentación.
Primus 1992 proporcionó estimulación eléctrica vaginal máxima a 27
pacientes con EM y encontró una eficacia inicial del 85%, pero una
disminución durante el seguimiento al 18% después de tres meses.
Llegaron a la conclusión de que el tratamiento a largo plazo es
necesario para minimizar los síntomas de la EM. De Ridder et al (1999)
ofrecieron una
342EVIDENCIA PARA LA FISIOTERAPIA DEL SUELO PÉLVICO PARA ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS
herramienta práctica en la selección de pacientes para predecir
un buen pronóstico: la fisioterapia del suelo pélvico debe
restringirse a pacientes con EM leve, sin espasticidad del suelo
pélvico o DESD. Diseñaron un sistema de puntuación digital para
la espasticidad del suelo pélvico basado en la experiencia:
1.músculo espástico incapaz de relajarse incluso después de la
elongación pasiva;
2.músculo hipertónico con relajación temporal después de la
elongación;
3.relajación activa después de la contracción activa.
Esta prueba digital ha mostrado confiabilidad entre examinadores
(r = 0,90).
El manejo intestinal en pacientes con EM es empírico con falta
de evidencia. Solo un estudio investigó el efecto de la fisioterapia,
pero sin grupo control. Wiesel et al (2000) ofrecieron capacitación
en biorretroalimentación como tratamiento a 13 pacientes con
EM que se quejaban de estreñimiento o incontinencia fecal. Es
más probable que el tratamiento tenga éxito en pacientes con
discapacidad limitada y un curso de la enfermedad no progresivo.
Evidencia basada en medicina
La medicina basada en la evidencia sobre la EM y la fisioterapia
del piso pélvico se limitó a un estudio (ver Tabla 11.1). Vahtera et
al (1997) investigaron el efecto de la estimulación eléctrica (ES) y
los ejercicios de PFM sobre los síntomas del tracto urinario
inferior en pacientes con EM con volúmenes residuales
posmiccionales casi normales (<100 ml) y EM leve. El grupo de
control no fue tratado ni evaluado para la actividad del suelo
pélvico. ES con corrientes interferenciales en combinación con
ejercicios regulares de PFM mejoraron significativamente la
urgencia, la frecuencia, la incontinencia, la nicturia y el vaciado de
la vejiga en comparación con un grupo de control sin
tratamiento. ES también mejoró significativamente la fuerza
máxima y la resistencia del PFM. El cumplimiento de los ejercicios
de PFM fue del 62,5% a los 6 meses; otros entrenaron
irregularmente. Tres pacientes recayeron debido a síntomas
vesicales o recaídas graves en la EM. Los hombres pueden
responder más rápidamente a la terapia para la incontinencia.
Los síntomas de la urgencia
REFERENCIAS
Brittain K, Peet SM, Castleden CM et al 1998 Accidente cerebrovascular y
incontinencia. Carrera 29: 524–528
Brocklehurst JC, Andrews K, Richards B et al 1985 Incidencia y
correlatos de la incontinencia en pacientes con accidente cerebrovascular. Revista de
la Sociedad Estadounidense de Geriatría 33: 540–542
Canciller MB, Blaivas JG 1995 Neurourología práctica.
Complicaciones genitourinarias en enfermedades neurológicas. Butterworth–
Heinemann, págs. 119–137
eran relativamente fáciles de reducir en las mujeres. La
calidad metodológica del estudio fue débil. Ni el
terapeuta ni el evaluador desconocían al paciente y no se
realizó un análisis por intención de tratar (ver Tabla 11.2).
RECOMENDACIONES CLÍNICAS
Según la evidencia actual basada en un estudio, los ejercicios de
ES y PFM en pacientes con EM disminuyen la urgencia, la
polaquiuria, la incontinencia, la nocturia y mejoran el vaciado de
la vejiga y la actividad de la PFM. La investigación adicional
establecerá la eficacia de estas intervenciones.
CONCLUSIÓN
Las conclusiones y recomendaciones clínicas sobre el papel de la
fisioterapia del suelo pélvico para los problemas genitourinarios e
intestinales en enfermedades neurológicas específicas como el
accidente cerebrovascular y la EM deben considerarse con
cuidado debido a la falta de buenos ECA con un número
suficiente de pacientes.
Se demostró una mejora significativa de la incontinencia en
pacientes con accidente cerebrovascular con un tratamiento grupal de
ejercicio PFM de 12 semanas, mientras que la calidad de vida fue la
misma tanto para el grupo experimental como para el de control.
Para los pacientes con EM, hubo una diferencia significativa
en los síntomas del tracto urinario inferior y la actividad de los
músculos pélvicos después de 3 semanas de EE seguido de
ejercicios de PFM en comparación con un grupo de control sin
tratamiento específico.
La calidad metodológica de estos tres estudios es de
débil a buena.
Para pacientes con otros trastornos neurológicos,
aún no se ha investigado la eficacia de la fisioterapia.
La investigación sobre la eficacia y los criterios de selección de
la fisioterapia del suelo pélvico es necesaria para ayudar a
prevenir complicaciones urológicas e intestinales en pacientes
neurológicos y mejorar su calidad de vida. Se están realizando
investigaciones futuras y se están presentando en reuniones
estudios sobre pacientes con accidente cerebrovascular, EM y
enfermedad de Parkinson, pero aún no se han publicado.
DeRidderD,VermeulenC,KetelaerPetal1999Rehabilitación del suelo pélvico
en la esclerosis múltiple. Acta Neurologica Belgica 99:61–64 Flisser JA,
Blaivas JG 2004 Accidentes cerebrovasculares, intracraneales
Tumores y consecuencias urológicas. En: Corcos J, Schick E Libro de texto
de la vejiga neurogénica. Adultos y niños. Martin Dunitz, Londres, págs.
305–313
Gallien P, Robineau S, Nicolas B et al 1998 Vesicouretral
disfunción y hallazgos urodinámicos en la esclerosis múltiple:

Capítulo12
Evidencia de la fisioterapia del
suelo pélvico en los ancianos
margaret sherburn
CONTENIDO DEL CAPÍTULO
Introducción 345
Clasificación de la incontinencia 346
Prevalencia de la incontinencia en el anciano
Etiología y fisiopatología 348
Evidencia del efecto del EMSP en la prevención de
incontinencia urinaria en ancianos
Evidencia del efecto del EMPP 353
Tratamientos específicos 354
Recomendaciones clínicas 360
Referencias 365
345
INTRODUCCIÓN
El envejecimiento de la población tiene un gran impacto en la
salud y las necesidades sociales, los sistemas de salud y los
patrones de enfermedad. En la mayoría de los países
desarrollados del mundo, las poblaciones están envejeciendo, y
347 se requiere investigación y desarrollo de intervenciones
apropiadas a la edad para satisfacer las crecientes necesidades y
desafíos que plantea el envejecimiento de la población. El
enfoque principal de la atención de la salud para una población
que envejece debe ser garantizar un enfoque integrado y
351 completo de las necesidades especiales de las personas mayores
y sus familias. Esta búsqueda de una atención médica adecuada y
rentable para el creciente número de personas mayores ha
recibido una mayor atención por parte de los gobiernos
nacionales y las organizaciones internacionales. La Organización
Mundial de la Salud (OMS) a través de su Centro para el
Desarrollo de la Salud, el Envejecimiento y el Programa de Salud,
ha iniciado estudios para el desarrollo de modelos de atención
médica comunitaria para poblaciones mayores y envejecidas. La
Sociedad Internacional de Continencia, junto con la OMS, también
ha tenido un papel activo en informar y recopilar investigaciones
sobre las causas y el tratamiento de la incontinencia en los
ancianos a través de la Consulta Internacional sobre
Incontinencia (Abrams et al 2002).
La prevalencia de la incontinencia urinaria aumenta con la
edad, afecta más a las mujeres que a los hombres y se asocia
con estrés personal significativo, vergüenza y estigma social
(Bogner 2004), con una morbilidad (Grimby et al 1993) y un
costo considerables (Fonda 1992). Afecta a alrededor de un
tercio de las mujeres mayores de 60 años (Chiarelli et al
1999). Las consecuencias sociales y psicológicas de este
problema son tales que las personas que lo padecen reducen
su actividad social y su participación en la actividad física, lo
que a su vez conduce al aislamiento social y a la pobreza.
346EVIDENCIA PARA LA TERAPIA FÍSICA DEL SUELO PÉLVICO EN EL ANCIANO
salud. Se espera que la incidencia de la incontinencia aumente a
medida que la población envejece y el número absoluto de hombres y
mujeres mayores aumenta en todo el mundo, lo que hace que la
incontinencia sea un problema de salud cada vez mayor.
La presencia de comorbilidades y deficiencias
funcionales en los ancianos puede llevar a los médicos
a pasar por alto la incontinencia y, por lo tanto,
descartar su tratamiento eficaz. En situaciones donde
las comorbilidades han dejado de ser una amenaza
para la vida, los problemas de continencia pueden
mantener su menor prioridad dentro del manejo de la
salud del anciano frágil. En particular, con respecto a
la movilidad, que disminuye con la edad, se ha
demostrado que existe una asociación entre la
incontinencia y el deterioro funcional, especialmente
el deterioro de la movilidad (Maggi et al 2001, Thom
1998). Sin embargo, esta asociación puede ser
compleja y es posible que las comorbilidades
preexistentes provoquen incontinencia y deterioro
funcional de forma independiente (Thom 1998). Por
otra parte,
Existe una fuerte respuesta relacionada con la dosis entre el
entrenamiento muscular de alta intensidad y las ganancias de
fuerza, las ganancias de fuerza y la mejora funcional (Fiatarone
et al 1994, Seynnes et al 2004) y la mejora funcional y la reducción
de la incontinencia urinaria (Jenkins & Fultz 2005). Sin embargo,
aún no se ha demostrado si el entrenamiento muscular del suelo
pélvico (EMSP) de alta intensidad en ancianos frágiles se asocia
con una reducción de la incontinencia urinaria.
CLASIFICACIÓN DE LA INCONTINENCIA
El aumento de la edad no es motivo de alteración en las
clasificaciones de la incontinencia. Lo que sí cambia es la
prevalencia de diferentes tipos de incontinencia. Nocturia,
poliuria nocturna, urgencia e incontinencia de urgencia (síntomas
de un trastorno de almacenamiento) aumentan en hombres y
mujeres (Lose et al 2001, Miller 2000, Swithinbank & Abrams
2001), aumenta la obstrucción de la salida de la vejiga en
hombres (Blanker et al 2000, Diokno et al. al 1986), y la
incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) disminuye en relación con
otras clasificaciones en mujeres (Fonda et al 2002, Simeonova et
al 1999).
Además, en los ancianos, las causas subyacentes de la
incontinencia pueden no estar claras debido a la presencia de
comorbilidades, que a su vez pueden afectar de forma
independiente a la incontinencia. La incontinencia puede ser un
síntoma de, por ejemplo, enfermedad de Parkinson, esclerosis
múltiple, diabetes mellitus, demencia o depresión, o un efecto
secundario de infección urinaria, medicamentos, circuncisión
femenina o cirugía pélvica (Bonita 1998).
Definiciones
Las definiciones de 'ancianos' varían dentro de la literatura.
Dependen de la teoría del envejecimiento que cada definición
intenta explicar. Un enfoque equilibrado para comprender el
proceso de envejecimiento puede incluir no solo la
comprensión de los cambios fisiológicos que ocurren, sino
también el contexto social en el que ocurren y los cambios de
actitud de las propias personas que envejecen (Stein & Moritz
1999). La salud y la actividad en la vejez pueden ser, por lo
tanto, un resumen de las circunstancias de vida y las acciones
de un individuo durante toda su vida. Este marco conceptual
de 'curso de vida' considera la influencia de factores
modificables del estilo de vida, como no fumar o abusar del
alcohol, ejercicio regular, buen apoyo social y de factores no
modificables como las circunstancias económicas y los
trastornos depresivos. Se demostró que estos factores son
predictivos independientes del envejecimiento saludable en
un estudio de cohorte prospectivo de 50 años (Vaillant &
Mukamal 2001). Por lo tanto, el estado funcional de un
individuo depende de la interacción de todos los eventos del
curso de vida de un individuo y es independiente de la edad
cronológica (Fig. 12.1).
La edad cronológica es, de hecho, un indicador muy pobre del
estado funcional. Individuos de la misma edad pueden mostrar una
gran variabilidad en los cambios sociales, psicológicos y físicos. Sin
embargo, como la edad de 65 años es la edad de jubilación en muchas
naciones, esta es la edad cronológica en la que comienzan muchas
definiciones de edad avanzada. La OMS (Stein &
Curva de vida de mayor
capacidad funcional
Capacidad funcional
Rango de función
Umbral de discapacidad
*
Años
Curva de vida de reducida
capacidad funcional
Intervenciones en la vida temprana para garantizar la mayor capacidad funcional posible
Intervenciones en la vida adulta destinadas a frenar el deterioro
Para aquellos de mayor edad por encima del umbral de discapacidad, revisar
intervenciones anteriores
Para aquellos en el grupo de mayor edad por debajo del umbral de discapacidad, las intervenciones
están dirigidas a mejorar la calidad de vida.
Figura 12.1 Una perspectiva de 'curso de vida' para el mantenimiento de
el nivel más alto posible de capacidad funcional. (De
Stein & Moritz 1999, con autorización.)

Moritz 1999) utiliza el marco del 'curso de vida' para definir el
envejecimiento como 'el proceso de cambio progresivo en la
estructura biológica, psicológica y social de los individuos' sin
prescribir edades cronológicas asociadas con este proceso.
Sin embargo, cuando las edades se superponen a esta
definición, la "mediana edad" se define como el comienzo a
los 50 años o después de la menopausia en las mujeres,
"vieja joven" a los 60 años y "muy vieja" a los 80 años o más
(Stein & Moritz 1999).
La 'incontinencia' como diagnóstico o como síntoma encaja bien en
el modelo del 'curso de vida', donde las comorbilidades o los eventos
de la vida impactan en el curso del proceso de la enfermedad o los
síntomas, y la edad cronológica puede no ser un factor significativo en
la presencia de ninguno de los síntomas. o severidad.
Este capítulo se centrará en la incontinencia en relación con
las personas mayores frágiles o discapacitadas. El manejo de la
incontinencia en adultos mayores jóvenes o en buen estado físico
es generalmente similar al de los adultos jóvenes, pero con el
debido cuidado en cuanto a la susceptibilidad a los eventos
adversos, como una reacción alterada a los medicamentos (Fonda
et al 2002). Sin embargo, los adultos mayores frágiles o
discapacitados tienen comorbilidades importantes que causan
deterioro funcional, como deterioro cognitivo, neurológico,
musculoesquelético y cardiopulmonar, que alterarán el manejo
de la incontinencia. La cura para la incontinencia en los ancianos
entonces, como para la mayoría de las otras condiciones crónicas,
es la excepción y no la regla. La exclusión de afecciones médicas
tratables, la reducción de los síntomas y la mejor calidad de vida
son metas más alcanzables e importantes (Ouslander 2000).
PREVALENCIA DE INCONTINENCIA EN
EL ANCIANO
Un estudio australiano informó una prevalencia de
incontinencia urinaria del 35 % en mujeres que vivían en
la comunidad de 70 a 75 años (Chiarelli et al 1999), lo que
concuerda con la tasa de prevalencia del 34 % en mujeres
posmenopáusicas y mayores de 50 años. en una revisión
sistemática de Thom (1998). La prevalencia informada de
incontinencia urinaria en mujeres ancianas que viven en
la comunidad en otros países desarrollados es similar:
37,7 % en los EE. 32% en Suecia (Simeonova 1999) y 25%
en Noruega (Hannestad et al 2000). Estas diferencias
pueden deberse a las diferentes muestras de estudio, el
tipo de cuestionarios (validados o no) y las definiciones
de incontinencia utilizadas. La OMS (Stein & Moritz 1999)
estima una prevalencia de incontinencia del 12% de la
población total (es decir, hombres y mujeres) mayores de
75 años en países desarrollados. Para las mujeres
mayores que informaron tasas de prevalencia diarias de
incontinencia, se informó que eran del 14% (Thom 1998)
y del 18% (Grodstein et al 2003).
Prevalencia de la incontinencia en el anciano347
Las tasas de prevalencia de incontinencia fecal en los ancianos
son más difíciles de estimar debido a la falta de definiciones
estándar de incontinencia fecal. Se informó que las tasas de
prevalencia varían entre el 5 y el 10 % en personas mayores de 60
años que viven en la comunidad en los Países Bajos (tasa de
respuesta del 88 %) (Teunissen et al 2004). Las tasas de
incontinencia fecal no mostraron diferencias de género y
aumentaron con el aumento de la edad tanto para hombres
como para mujeres.
En los ancianos institucionalizados, las tasas de prevalencia de
la incontinencia urinaria son aún más altas y aumentan entre el
50 y el 70% en los residentes de hogares de ancianos (Sarkar &
Ritch 2000). En un estudio italiano, Aggazzotti et al (2000)
encontraron que la tasa de prevalencia general de incontinencia
urinaria en una población institucionalizada era del 55 % y más
alta en mujeres institucionalizadas (77 %) que en hombres
institucionalizados (60 %). Estas cifras aumentaron con:
• el aumento de la edad, del 27% en los menores de 65 años, al 74%
en los mayores de 95 años;
• empeoramiento del estado mental, del 36% si está bien orientado
al 74% si está mal orientado;
• empeoramiento de la movilidad, del 24% si es autosuficiente al 82% si está
postrado en cama.
Adelmann (2004) en una auditoría de registros médicos (n
= 910) de ancianos pobres (mayores de 65 años) que viven en
la comunidad y de residentes de hogares de ancianos en la
misma región de los EE. -población de ingresos que en la
población general. Las tasas variaron entre el 23 % por
experimentar incontinencia urinaria en la semana anterior y
el 42 % por experimentar incontinencia urinaria alguna vez,
con tasas de prevalencia significativamente más altas para
las mujeres que para los hombres en todos los grupos de
mayor edad (65 a 74 años, 34 % frente a 18 %, 75-84 años
45% vs 26%, 85+ años 58% vs 34%). Es interesante notar que
las tasas de incontinencia urinaria del grupo que vive en la
comunidad resultaron ser más bajas cuando se evaluaron en
un entorno médico que cuando se midieron mediante
autoinforme de encuesta.
Al considerar las diferencias de población, existe cierta
disparidad en la literatura. Duong y Korn (2001) informaron tasas
más altas de incontinencia de urgencia en afroamericanos,
mientras que Jackson et al (2004) informaron tasas más altas
tanto de esfuerzo (OR 4,1, IC del 95 % 2,5–6,7) como de
incontinencia de urgencia (OR 3,1, IC del 95 % 2.0–4.8) en
estadounidenses blancos mayores. Aunque es difícil definir una
explicación para una diferencia poblacional, Duong et al
cuestionan si podría estar relacionada con barreras reales o
percibidas para el tratamiento de la incontinencia urinaria en
afroamericanos, o con diferentes causas de incontinencia urinaria
en diferentes poblaciones. Grodstein et al (2003), en el Estudio de
Salud de Enfermeras de EE. UU., encuestó a 83 168 profesionales
348EVIDENCIA PARA LA TERAPIA FÍSICA DEL SUELO PÉLVICO EN EL ANCIANO

mujeres de 50 a 75 años mediante un cuestionario enviado por correo los niveles de gravedad de la enfermedad y deterioro funcional
y encontraron una menor prevalencia y gravedad de la incontinencia fueron.
urinaria (fugas al menos una vez al mes durante los 12 meses
anteriores) en afroamericanos (21 %), hispanos (28 %) y asiáticos (26
%). mujeres en comparación con las mujeres blancas (35%), que se ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA
mantuvo después del ajuste por muchos otros factores de riesgo,
como la edad, el índice de masa corporal, la paridad, las El envejecimiento afecta el tracto urinario de varias maneras, pero no

comorbilidades y las limitaciones funcionales. Bogner (2004) informó causa la incontinencia en sí (Fonda et al 2002). Como indican los datos

diferencias poblacionales entre afroamericanos y estadounidenses de prevalencia, no todas las personas mayores desarrollan

blancos en la angustia psicológica causada por la incontinencia incontinencia. Se encontró que los síntomas urogenitales estaban mal

urinaria, y los estadounidenses negros mostraron mayores niveles de correlacionados con la edad y los cambios físicos en el examen en un

angustia, después de ajustar por edad, género, nivel de educación, estudio de mujeres mayores que completaron un cuestionario de

deterioro de las actividades de la vida diaria (ADL), mini- puntuación síntomas antes del examen en una clínica ambulatoria (Davila et al

del examen del estado mental (MMSE) y condiciones de salud crónicas. 2001). La etiología de la incontinencia es una interacción compleja de
cambios relacionados con la edad y factores del estilo de vida, más que

Con respecto a las personas mayores que buscan asistencia por síntomas de incontinencia, se ha
el propio envejecimiento, como se describe en la teoría del

demostrado que las tasas de uso de los servicios de salud son consistentemente bajas en tres
envejecimiento del "curso de la vida" (v. fig. 12.1, pág. 346).

nacionalidades, pero más altas en un estudio. Andersson et al (2004) investigaron mediante un

cuestionario cómo la incontinencia urinaria afecta las actividades diarias y los comportamientos de
Existen diferencias en los factores causales de la incontinencia en

búsqueda de ayuda en una población regional sueca (n = 2129), y encontraron que solo el 18% de las
los países desarrollados y en desarrollo. En los países en desarrollo, los

personas de 65 a 79 años solicitaron tratamiento: aquellos con peor fugas y nivel de angustia.
problemas como la paridad alta, las lesiones en el parto, las prácticas

Hannestad et al (2002) encontraron que solo el 25% de las mujeres noruegas mayores sintomáticas
de circuncisión y las infecciones urinarias no tratadas a una edad

buscaron ayuda, nuevamente aquellas que eran mayores y con peores síntomas. En el Reino Unido,
temprana provocan que la incontinencia continúe en la vejez o

un cuestionario enviado por correo similar a una población regional de edad avanzada (n = 915)
aumentan el riesgo de que se presente incontinencia en la vejez

encontró que el 15 % de las personas con incontinencia habían utilizado servicios de incontinencia. El
(Bonita 1998). En los países desarrollados, los factores del estilo de

factor más significativo para el uso del servicio de continencia fue que un profesional de la salud les
vida como la obesidad y la falta de ejercicio que conducen a una

preguntara sobre sus síntomas (OR 15.7, IC 95% 7.3, 33.9). Otros factores significativos fueron
disminución de la movilidad funcional juegan un papel más importante

síntomas más severos y molestos, y peor salud general (Peters et al 2003). Estas cifras fueron
(Brown & Miller 2001).

similares a las de otro estudio del Reino Unido, en el que solo el 9 % de todos los adultos con síntomas
En los ancianos, la etiología deincontinencia urinaria de
graves buscaron una consulta, lo que, según los autores, se asoció con una aceptación de la
inicio agudose puede describir de acuerdo con el mnemotécnico
incontinencia como algo normal en mujeres mayores (McGrother et al 2003). Sin embargo, en un
DRIP:
estudio australiano, el 73 % de las mujeres de 70 a 75 años habían buscado ayuda o consejo sobre su
• delirio D;
incontinencia, y se trataba de mujeres con síntomas más graves (Miller et al 2003). y peor salud
• R retención, movilidad restringida;
general (Peters et al 2003). Estas cifras fueron similares a las de otro estudio del Reino Unido, en el
• I infección, inflamación, impactación;
que solo el 9 % de todos los adultos con síntomas graves buscaron una consulta, lo que, según los
• P poliuria (Timiras & Leary 2003).
autores, se asoció con una aceptación de la incontinencia como algo normal en mujeres mayores

(McGrother et al 2003). Sin embargo, en un estudio australiano, el 73 % de las mujeres de 70 a 75 años Alternativamente, se puede describir de acuerdo con la regla
habían buscado ayuda o consejo sobre su incontinencia, y se trataba de mujeres con síntomas más nemotécnica DIAPPERS:

• delirio D;
graves (Miller et al 2003). y peor salud general (Peters et al 2003). Estas cifras fueron similares a las de

• yo infección;
otro estudio del Reino Unido, en el que solo el 9 % de todos los adultos con síntomas graves buscaron

• Una uretritis atrófica;

una consulta, lo que, según los autores, se asoció con una aceptación de la incontinencia como algo

• P productos farmacéuticos;
normal en mujeres mayores (McGrother et al 2003). Sin embargo, en un estudio australiano, el 73 %

• P psicológica;
de las mujeres de 70 a 75 años habían buscado ayuda o consejo sobre su incontinencia, y se trataba

• E exceso de líquidos dentro/fuera;

de mujeres con síntomas más graves (Miller et al 2003).

Aunque se ha dicho ampliamente que tener incontinencia urinaria

es un predictor de ingreso en residencias de ancianos, pocos estudios
lo confirman. Holroyd-Leduc y Straus (2004) investigaron la relación de
la incontinencia urinaria con resultados adversos clave (muerte,
ingreso en un asilo de ancianos, deterioro funcional) en 5500 ancianos
que vivían en la comunidad, con una edad media de 77 años (69–103
años), mediante una entrevista inicial. repitió 2 años después. Llegaron
a la conclusión de que la incontinencia urinaria no era un factor de
riesgo independiente para estos resultados adversos, pero sí una
mayor
• R movilidad restringida;
• Deposiciones/estreñimiento (Fonda et al 2002).
Los cambios relacionados con la edad que contribuyen a
incontinencia urinaria continuaen adultos mayores se puede
dividir en factores neurogénicos y no neurogénicos (Corcos &
Schick 2001). Los factores neurogénicos en su mayoría
interrumpen los mecanismos de control central y los factores no
neurogénicos, los mecanismos de control periféricos. El daño a
los nervios periféricos, aunque neurológico, se considera no

factor neurogénico porque afecta los mecanismos de
control periférico.
Factores neurogénicos
Los factores neurogénicos son los siguientes.
2.Integridad del esfínter, tanto en esfínteres de
1.Enfermedades neurológicas que afectan a los mecanismos
de control central: accidente cerebrovascular, tumor
cerebral, enfermedad de Parkinson, esclerosis múltiple,
diabetes mellitus, atrofia cerebral, demencia, depresión (De
Ridder et al 1998, Gariballa 2003).
2.Trastornos neurológicos que afectan las vías suprasacras de
la médula espinal, con déficits que afectan tanto al sistema
nervioso somático como al autónomo: esclerosis múltiple,
neuropatías de la columna dorsal, lesión de la médula espinal
(Blok et al 1997) que conduce a disinergia del esfínter a través
del daño de la neurona motora superior o, por el contrario,
hipoactividad del esfínter a través de la disfunción simpática
(Corcos & Schick 2001) .
3.Activación progresiva del sistema nervioso simpático:
ocurre en la vejez y puede ser un componente causal en
la fisiopatología del tracto urinario, aunque se
desconocen los mecanismos subyacentes del sistema
nervioso central que median este aumento en la
actividad (Esler et al 2002).
Factores no neurogénicos
3.PFM envejecimiento y cambios atróficos: una discusión
Los factores no neurogénicos que contribuyen a la incontinencia en los
ancianos son los siguientes.
• Compresión de la raíz nerviosa periférica (S2-S4)por lesión o
degeneración musculoesquelética, que conduce a una disminución
de la movilidad de las extremidades inferiores, deterioro de la
sensibilidad y los reflejos, y PFM y debilidad del esfínter estriado
(Corcos y Schick 2001).
• Envejecimiento del tracto urinario:
1.Vejiga: los cambios en el músculo liso del detrusor provocan
hiperactividad del detrusor o, por el contrario,
hipoactividad del detrusor, reducción del flujo y riesgo de
orina residual posmiccional. Yoshida et al (2001, 2004)
investigaron los cambios en los neurotransmisores del
detrusor con el aumento de la edad. Demostraron que la
neurotransmisión purinérgica aumentaba con la edad,
mientras que la transmisión colinérgica disminuía con la
edad, muy probablemente como resultado de la
disminución de la liberación de acetilcolina (ACh) de los
nervios parasimpáticos que inervan el detrusor y del
urotelio (ACh no neuronal). Los autores sugieren que estos
factores podrían contribuir a la hiperactividad de la vejiga.
Por el contrario, la distensibilidad del detrusor puede
disminuir con el envejecimiento debido al reemplazo de
Etiología y fisiopatología349
músculo liso con tejido fibroso y cicatrización por
radiación, infección o inflamación. En lugar de que una
presión vesical alta provoque un detrusor más fuerte
para superar esto, el resultado es una velocidad más
lenta de contracción del detrusor y una tasa de flujo
baja durante la micción (Schafer 1999).
músculo liso como estriado. En una
investigación de ultrasonido intrauretral, Klauser
et al (2004) encontraron que con el aumento de
la edad, el esfínter uretral estriado mostró una
disminución lineal en grosor y capacidad para
producir presión de cierre uretral. En el tejido
parauretral envejecido, se ha demostrado que el
componente de tejido conectivo aumenta,
alterando su composición para que sea más
fibroso en relación con otros componentes y
muestra una disminución en la vascularización
de la mucosa y el suministro de nervios uretrales
(Verelst et al 2002). Con respecto a la
disminución de la función del músculo uretral,
Perucchini et al (2002a) mostraron una
disminución en el número de fibras musculares
estriadas, la densidad de fibras y el área
transversal total del músculo estriado en un
estudio de disección de las paredes anterior y
posterior de la uretra en 25 cadáveres
femeninos de 15 a 80 años.
completa de los efectos del envejecimiento y el desuso en el
músculo esquelético está más allá del alcance de este capítulo y
se remite a los lectores a un texto de fisiología para obtener
detalles completos (Powers & Howley 2001). Los cambios en el
músculo envejecido se producen en los sistemas endocrino,
neural, enzimático y energético, posiblemente impulsados
genéticamente, y dan como resultado una disminución de la
masa muscular por degradación y pérdida de fibra, vascular y
mitocondrial. Existe una escasez de investigación sobre el tema
de los cambios relacionados con la edad específicos del PFM.
Los cambios concurrentes del envejecimiento en el músculo
liso y el tejido conectivo del piso pélvico pueden multiplicar la
disfunción asociada con la sarcopenia del envejecimiento
(Powers & Howley 2001, p. 145). Los cambios en el músculo
debido al desuso y al envejecimiento son muy similares, por lo
que es difícil separar estos factores en la investigación sobre el
envejecimiento. Gunnarsson& Mattiason (1999) usando
electromiografía de superficie (EMG), mostró que las mujeres
mayores sin incontinencia no mostraban una disminución tan
grande en la fuerza del PFM como las mujeres con IUE o
incontinencia de urgencia o mixta. Sus resultados mostraron
que los cambios neuromusculares en el suelo pélvico son
progresivos y se presentan durante mucho tiempo antes de
que aparezcan los síntomas.
350EVIDENCIA PARA LA TERAPIA FÍSICA DEL SUELO PÉLVICO EN EL ANCIANO
Sin embargo, Constantinou et al (2002), usando imágenes de
resonancia magnética (IRM), mostró que las mujeres mayores
desplazaban el piso pélvico significativamente menos que las
mujeres más jóvenes en la contracción voluntaria. Afirmaron
que esto podría deberse a la disminución de la fuerza de PFM,
factores neuronales o acumulación de grasa en los espacios
pélvicos, lo que restringe el movimiento libre. Dimpfl et al
(1998) mostraron cambios histomorfológicos en la PFM en
mujeres mayores en comparación con mujeres menores de 40
años, como disminución de la circunferencia de la fibra y
fibrosis.
4.Cambios de envejecimiento y pérdida de integridad
en los soportes fasciales del tracto urinario: el tejido
conectivo envejecido muestra evidencia de menos y
más enlaces cruzados de colágeno inmaduros, lo que
resulta en una reducción de dos a tres veces en la
carga máxima al fallo, plasticidad y elasticidad
disminuidas (Frankel & Nordin 1980 p. 101).
• Obesidad: en un estudio de mujeres posmenopáusicas, se
encontró que la razón de posibilidades era de 1,5 (IC del 95 %:
1,15–1,95) de tener síntomas de incontinencia urinaria con un
índice de masa corporal (IMC) superior a 26 (Sherburn et al
2001). Si un IMC alto va acompañado de una disminución de la
actividad física, la función renal se altera y la actividad del
sistema nervioso simpático aumenta, aunque las
implicaciones de esta alteración para el sistema urinario aún
no están claras (Esler et al 2002).
• Otras etiologías:
1.Efectos secundariosde medicamentos recetados y de venta
libre.
2.Estado social y ambiental, relativo a la
disponibilidad de un cuidador y apoyos sociales:
vivir solo en casa, con pareja, vivir en un hogar de
un hijo adulto, cuidado residencial de ancianos,
hogar de ancianos.
3.Alteración del sistema de vasopresina o enfermedades que
causan un cambio en la diuresis: enfermedades como la
diabetes mellitus, la insuficiencia cardíaca congestiva y la apnea
del sueño provocan un cambio en la diuresis del día a la noche
(es decir, poliuria nocturna [Asplund 2004]).
• Deterioro funcional: de los factores de riesgo anteriores
para la incontinencia urinaria y anal, el factor individual
más importante puede ser el deterioro funcional (Harari
et al 2003). El deterioro funcional es la diferencia entre la
demanda ambiental y la capacidad funcional (Eekhof et al
2000), y puede ser modificado por factores tratables como
enfermedades intercurrentes, medicamentos, estado
nutricional, estado de la vista y la audición, movilidad y
destreza, dolor, ansiedad y depresión ( Harari et al 2003).
Dentro del deterioro funcional, el deterioro de la fuerza y
la movilidad de las extremidades inferiores son los
dominios críticos (Jenkins & Fultz
2005) para predecir la incontinencia urinaria. En el accidente
cerebrovascular, el deterioro funcional, en particular la necesidad de
ayuda para acceder al baño, es el factor independiente más fuerte
asociado con la incontinencia fecal de nueva aparición después de un
accidente cerebrovascular (Harari et al 2003).
Factores en las mujeres
Los factores en las mujeres son:
• volverse deficiente en estrógenos después de la menopausia
(Davila et al 2003, Schaffer & Fantl 1996);
• alta paridad (Simeonova et al 1999);
• ciertos tipos de cirugía intrapélvica, incluida la
histerectomía (Sherburn et al 2001);
• circuncisión femenina (Stein & Moritz 1999).
Volverse deficiente en estrógeno conduce a:
• pérdida de colágeno, adelgazamiento del epitelio en la vagina,
causado por la disminución de la síntesis de colágeno (Falconer et
al 1996) y el aumento de la actividad de la colagenasa (Kushner et
al 1999);
• disminución del plexo vascular en la submucosa de la uretra:
este lecho vascular submucoso proporciona un control uretral
pasivo y su pérdida puede conducir a una pérdida de hasta el
30 % de la presión de cierre de la uretra (Corcos & Schick
2001);
• ambientes uretrales y vaginales menos ácidos
(aumento del pH), lo que lleva a cambios en la flora
vaginal y más riesgo de colonización con bacterias
Gram-negativas, lo que a su vez conduce a un mayor
riesgo de vaginitis atrófica e infecciones del tracto
urinario. (Bachmann & Nevadunsky 2000, Nilsson et al
1995, Notelovitz 1995, Samsioe 1998).
Factores en machos
Los factores en los hombres son el aumento del tamaño de la próstata en:
• hiperplasia prostática benigna (HPB) (Blanker et al
2000, Madersbacher et al 1999);
• carcinoma de próstata.
En la BPH, las zonas externas de la próstata se atrofian
progresivamente mientras que las zonas internas comienzan a crecer
nuevamente hasta la muerte. En el carcinoma, el epitelio glandular
externo aumenta de tamaño. Esto lleva a:
• flujo urinario deteriorado;
• estrangulación de la uretra;
• retención urinaria;
• frecuencia urinaria;
• hiperactividad del detrusor;
• vaciamiento incompleto y llenado retrógrado de los
uréteres (Timiras & Leary 2003).
 Evidencia del efecto del EMSP en la prevención de la incontinencia urinaria en ancianos351
El tratamiento de estos trastornos mediante prostatectomía,
ya sea simple, radical o transuretral, conlleva el riesgo de
destrucción del lecho vascular uretral y daño nervioso, incluso en
la cirugía "preservadora de nervios" (Corcos & Schick 2001).
disfunción defecatoria
La disfunción defecatoria en los ancianos tiene muchos factores
de riesgo, incluidos problemas de estilo de vida como falta de
movilidad, ingesta inadecuada de líquidos y fibra, medicamentos
comunes y enfermedades sistémicas como diabetes mellitus,
enfermedades neuromusculares y trastornos psiquiátricos. Los
factores de riesgo epidemiológicos son el aumento de la edad, el
sexo femenino y el nivel socioeconómico bajo (Cundiff et al 2000).
La obstrucción funcional puede ser causada por
disfunción del piso pélvico, incluyendo rectocele, enterocele,
descenso perineal y anismo, y trastornos de la motilidad
colónica (Cundiff et al 2000). En una revisión sobre
estreñimiento, síndrome del intestino irritable y diverticulosis
en el tracto gastrointestinal que envejece, se encontró que la
prevalencia de estreñimiento y diverticulosis era mayor en
los ancianos, pero la etiología no estaba clara. Los autores
sugieren que los cambios de envejecimiento del aumento del
tejido conectivo fibroso dentro de la pared intestinal y la
disminución del suministro neural al colon son causas
probables (Camilleri et al 2000). En la resonancia magnética
endoanal de alta resolución espacial en el envejecimiento
normal en ancianos continentes, Rociu et al (2000)
encontraron que había un adelgazamiento del esfínter anal
externo y el músculo longitudinal del ano,
EVIDENCIA DEL EFECTO DEL EMSP EN
LA PREVENCIÓN DE LA
INCONTINENCIA EN EL ANCIANO
Se realizaron búsquedas en las bases de datos de la Biblioteca
Nacional de Medicina, Cinahl, Cochrane y PEDro en busca de
evidencia de ensayos controlados aleatorios (ECA) sobre la
efectividad de las intervenciones en los ancianos. Se realizó una
evaluación de calidad PEDro para todos los ECA citados en este
capítulo. Las Guías de práctica clínica (AHCQ, EE. UU.) y la
Consulta internacional sobre incontinencia se han utilizado como
fuentes de antecedentes.
La prevención puede ocurrir en tres niveles (Hay-Smith et
al 2002): primario, secundario y terciario..
Prevención primaria: eliminación de la causa
Los modelos de atención primaria de salud que apuntan a educar y modificar el
comportamiento pueden ser particularmente apropiados en este
nivel. Reducir el deterioro funcional, en particular los deterioros
de la movilidad y la fuerza, desde fomentar un estilo de vida
activo en los ancianos jóvenes hasta prescribir ayudas para
caminar o barras de apoyo en los ancianos frágiles, pueden ser
intervenciones preventivas apropiadas (Jenkins & Fultz 2005).
Vaillant y Mukamal (2001) en su estudio longitudinal del
envejecimiento sugieren que el envejecimiento 'bueno' y 'malo'
en la década de 70-80 podría predecirse mediante variables
evaluadas antes de los 50 años y abordadas en esa etapa.
Prevención secundaria: detección de
disfunción asintomática y tratamiento
temprano para prevenir los síntomas
Un estudio holandés que investigó el efecto de un programa de
detección preventiva para la incontinencia urinaria en 1121
sujetos mayores de 75 años de 12 prácticas generales, encontró
que la detección y detección tempranas no dieron como
resultado un efecto medible en la reducción de la prevalencia de
la incontinencia urinaria en comparación al grupo control que no
recibió el tamizaje preventivo. Los autores recomendaron que la
evaluación preventiva de los ancianos sea individualizada, que
comience antes de los 75 años y que se ofrezca en el ámbito de la
atención primaria de la salud (Eekhof et al 2000). Un estudio
canadiense confirmó la necesidad de realizar pruebas de
detección preventivas en el grupo de mujeres de 55 a 74 años de
edad (Tannenbuam & Mayo 2003). Una revisión sistemática de
terapias físicas para la prevención de la incontinencia urinaria y
fecal (Hay-Smith et al 2002) no logró encontrar evidencia del uso
de ejercicios PFM en la prevención de la incontinencia urinaria en
adultos, pero no específicamente en adultos mayores. Sin
embargo, los revisores encontraron que de los 15 ensayos
disponibles para la revisión, 14 incluían pacientes con y sin
síntomas de incontinencia en el momento del reclutamiento, por
lo que no eran ensayos estrictamente preventivos.
Diokno et al (2004) informaron los resultados de un ECA de un
programa preventivo de modificación del comportamiento en un
grupo de mujeres mayores del continente, de 55 años o más
(Tablas 12.1 y 12.2). La intervención consistió en una presentación
en el aula de 2 horas y una sesión individual de 2 a 4 semanas
después para reforzar el programa en el hogar, medir la fuerza
de la PFM por vaginum y verificar los conceptos de
entrenamiento de la vejiga. La medida de resultado principal del
número de episodios de incontinencia por año medidos a través
de un cuestionario validado mostró que este programa fue
significativamente efectivo para mantener la continencia en el
grupo de tratamiento en comparación con el grupo de control
(OR 1,97, IC del 95 %: 1,15, 3,38, p = 0,01) . Además, la frecuencia
de micción disminuyó significativamente, la fuerza de la PFM
aumentó significativamente y todas las mejoras se mantuvieron
12 meses después de la intervención.
352EVIDENCIA PARA LA TERAPIA FÍSICA DEL SUELO PÉLVICO EN EL ANCIANO

Tabla 12.1Estudios que evalúan el efecto de intervenciones conservadoras (cribado, BMP) para la prevención de la IU en
ancianos

Estudiar Eekhof et al 2000

Diseño ECA de 2 brazos: 1. control (n = 738), sin examen de salud año 1, examen y tratamiento año 2;
2. intervención (n = 732) tamizaje y tratamiento para la IU años 1 y 2

norte 1470 hombres y mujeres mayores de 75 años de prácticas de médicos de cabecera

Variables de resultado Autoinforme de pérdida de orina más de 2×por mes

Protocolo de intervención 1. Sin detección.

2. Detección de IU, luego tratamiento apropiado por médico de cabecera o derivación.

Abandonos/cumplimiento 357/1470 (24 %) retiros (134 control, 113 intervención) Eventos

adversos declarados
No análisis ITT

Resultados IU media (IC del 95 %)

1. Grupo de control
Y2 31,1 (27,6, 34,6) p = 0,89 2.
Intervención
Y1 31,5 (28,0, 35,0)
Y2 30,6 (26,3, 34,9) p = 0,68

Estudiar Diokno et al 2004

Diseño ECA de 2 brazos: 1. control (n = 195), sin tratamiento; 2. intervención (n = 164), BMP

norte 359 mujeres posmenopáusicas de 55 a 80 años que viven en la comunidad, continentes

Variables de resultado Episodios de incontinencia

Fuerza de PFM
Frecuencia de micción
Intervalo de intervalo

Protocolo de intervención 1. Sin intervención, llamadas telefónicas de 3 meses a 12 meses

2. Sesión de educación grupal de 2 horas, sesión individual 2 a 4 semanas después, EMSP diario con cinta de audio,
BT si se requiere desde la evaluación inicial, llamadas telefónicas cada 3 meses hasta los 12 meses

Abandonos/cumplimiento 41/359 retiros (18 control, 24 intervención) Eventos

adversos declarados

Resultados Intervención vs control

Episodios de incontinencia igual/mejor OR (valor p): 1,86 (0,01)
Fuerza de PFM±SE (valor p): ascensor 0,42±0,10 (<0,0001); presión 0,43±0,11 (0,00) 24 horas
frecuencia±EE (valor p): 1,27±0.16 (<0.0001) Intervalo
de intervalo±EE (valor p): 0,51±0,09 (<0,0001)

BMP, programa de modificación de conducta; BT: entrenamiento vesical; ITT: intención de tratar; PFM, músculo del suelo pélvico; EMSP, entrenamiento muscular
del suelo pélvico; IU, incontinencia urinaria.

Tabla 12.2Estudios que evalúan el efecto de las intervenciones conservadoras (cribado, BMP) para la prevención de la IU en los
ancianos: puntuación de calidad PEDro de los ECA
E – Criterios de elegibilidad especificados
1 – Sujetos asignados aleatoriamente a los
grupos 2 – Asignación oculta
3 – Grupos similares al inicio 4
– Sujetos cegados
5 – Terapeuta que administra el tratamiento a ciegas
6 – Evaluadores a ciegas
7 – Medidas de resultados clave obtenidos de más del 85 % de los sujetos 8 –
Datos analizados por intención de tratar
9 – Comparación entre grupos realizada
10 – Medidas puntuales y medidas de variabilidad proporcionadas
Estudiar mi 1 2 3 4 5 6
Eekhof et + + − + − −
al 2000
Diokno y + + + + − −
en 2004
+ , el criterio se cumple claramente; −, no se cumple el criterio; ?, no está claro si se cumplió el criterio. La puntuación total se determina contando el número de criterios
que se cumplen, excepto que el elemento de escala 1E (criterios de elegibilidad especificados) no se utiliza para generar la puntuación total.
Prevención terciaria: tratamiento de los síntomas
existentes para prevenir la progresión de la enfermedad.
En una revisión Cochrane, Hay-Smith et al (2002) no encontraron
estudios de ancianos disponibles para su inclusión y concluyeron
que hay poca evidencia para la prevención terciaria. Los estudios
de los efectos del tratamiento se incluyen a continuación.
Una estadística pertinente necesita ser mencionada en este punto.
En 1985, las tasas de prevalencia de la incontinencia urinaria en los
hogares de ancianos se calcularon en un 50% y en 2001 en un 55%
(Palmer 2002). Después de casi 20 años de investigación, las medidas
preventivas no han alterado estas tasas de prevalencia. Se necesita
mucho más énfasis en la investigación de la prevención y luego se
implementan los hallazgos.
EVIDENCIA DEL EFECTO DEL EMSP
Al examinar la evidencia del efecto del tratamiento de la
incontinencia urinaria en ancianos frágiles, hay poca
investigación validada que muestre la eficacia a largo plazo del
tratamiento y pocas medidas de resultado han sido validadas en
la población de ancianos (Fonda et al 1998). La curación o la
sequedad se pueden lograr usando diferentes medidas de éxito
que las que se usan para una población más joven. La
'continencia independiente' puede ser el resultado deseado, pero
la 'continencia dependiente' (seco con la asistencia o
Evidencia del efecto del EMPP353
7 8 9 10 Puntaje total
? − − + + 4/10
− + ? + + 6/10
recordatorios de un cuidador) o la 'continencia social' (sequedad
con el uso de ayudas y dispositivos apropiados) se puede lograr
con un manejo adecuado.
Independientemente del nivel de continencia que se logre, es
necesario definir medidas de resultado. El Comité de Estandarización
de la Sociedad Internacional de Continencia (ICS) recomienda que las
medidas de resultado específicas para las personas mayores frágiles
se describan en las mismas categorías que para todos los adultos de la
siguiente manera:
1.observaciones y síntomas del paciente(p. ej., informe del paciente
y del cuidador sobre la respuesta de los síntomas);
2.documentación de los síntomas(ej., diarios de vejiga, controles
húmedos, pruebas de pesaje de almohadillas).
3.medidas anatomicas y funcionales(por ejemplo, urodinámica,
residual posmiccional, fuerza de PFM, prueba de tiempo de
espera [TUG]) (Podsiadlo & Richardson 1991);
4.calidad de vida(por ejemplo, medición genérica y específica de la
condición, validada para poblaciones de edad avanzada).
5.medidas socioeconómicas (por ejemplo, costo, costo-beneficio,
costo-efectividad) (Fonda et al 1998).
Este Comité de Estandarización comentó que si bien la
capacitación en PFM 'puede ser valiosa en el manejo de la
incontinencia en los ancianos frágiles. . . no hay datos validados
sobre la medición de la fuerza de PFM antes y después del
tratamiento como una medida de resultado útil para
354EVIDENCIA PARA LA TERAPIA FÍSICA DEL SUELO PÉLVICO EN EL ANCIANO
pacientes mayores frágiles' (Fonda et al 1998). Esta situación
ha cambiado ahora que los fisioterapeutas de todo el mundo
participan en estudios de validación y confiabilidad de sus
instrumentos de medición muscular. Sin embargo, los
fisioterapeutas deben ser conscientes de las limitaciones de
sus instrumentos para medir la actividad de la MSP y
continuar sometiendo a prueba instrumentos de medición
muscular nuevos y antiguos en la población anciana frágil
(Bø & Sherburn 2005).
Como terapia de primera línea para el tratamiento
conservador, se recomienda con frecuencia la reeducación de la
PFM y la educación sobre el estilo de vida por parte de
fisioterapeutas. Una revisión Cochrane (Hay-Smith et al 2001)
concluyó que el EMSP era un tratamiento eficaz para las mujeres
con IUE e incontinencia mixta, pero todos los estudios de esta
revisión, excepto dos, investigaron el EMSP en grupos de mujeres
con una amplia gama de edades. Por lo tanto, esta revisión no
proporcionó pruebas sólidas de la efectividad de esta
intervención en mujeres de edad avanzada. Cuando los datos
disponibles sobre el manejo conservador en adultos se
estratifican por edad, no tienen en cuenta las comorbilidades
asociadas con la edad avanzada. Por lo tanto, para muchas
intervenciones, no se sabe si la edad o las comorbilidades afectan
los resultados del tratamiento o si los beneficios de las diferentes
intervenciones son aplicables a los ancianos. Para investigar si la
edad era un factor para poder lograr la continencia después de
un programa de EMSP, Truijen et al (2001) realizaron un análisis
retrospectivo de 104 mujeres (media de 55 años, 28–79 años) que
habían logrado la continencia después de un programa de EMSP
en comparación con los que no tenían. Después de un análisis de
regresión múltiple, demostraron que la posibilidad de lograr la
continencia después de EMSP no dependía de la edad, sino de la
hiperlaxitud uretral, cirugía previa por incontinencia, IMC alto y
PFM fuerte antes del tratamiento.
En el cap. 14
TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS
entrenamiento de actividad funcional
La senescencia trae cambios que limitan la masa muscular y la fuerza.
Sin embargo, se ha demostrado que el entrenamiento de resistencia
progresiva es eficaz para mejorar la fuerza y la movilidad funcional en
poblaciones de mayor edad. Sin embargo, muchos programas de
ejercicios para poblaciones de edad avanzada se enfocan en la
flexibilidad y el ejercicio aeróbico ligero con entrenamiento de fuerza
de dosis baja, a pesar de la creciente evidencia de que el
entrenamiento de fuerza progresivo es efectivo en esta población
(Fiatarone et al 1994). El músculo esquelético se adapta a las
demandas que se le hacen, y el acondicionamiento efectivo de
cualquier grupo muscular resulta de la carga suficiente del
músculo, la duración y la frecuencia del entrenamiento y el
cumplimiento de un programa de entrenamiento (ACSM 1990).
Este potencial de mejora a menudo se pasa por alto debido a la
tendencia de los médicos a subestimar la plasticidad del sistema
muscular y el temor de empeorar las comorbilidades de una
persona.
Un ECA reciente entre un programa de flexibilidad y un
programa de resistencia progresiva de 10 semanas de
duración, siendo ambos grupos una clase de 1 hora, dos
veces por semana en un entorno comunitario (n = 40, edad
media 68 años), encontró una diferencia significativa en
multivariante análisis de varianza (MANOVA) entre grupos
sobre la fuerza muscular de miembros inferiores y superiores
y parámetros de marcha y equilibrio al final del programa a
favor del grupo de entrenamiento de fuerza progresiva
(Barrett & Smerdely 2002) (Tablas 12.3 y 12.4). Aunque los
cambios en la movilidad funcional fueron los resultados
medidos en este estudio, en lugar de la medición del estado
de continencia, Jenkins y Fultz (2005) informaron
recientemente una fuerte asociación entre la mejora
funcional y la reducción de la incontinencia urinaria.
En una población de hogares de ancianos frágiles (n =
190, edad media de 88 años, en cuatro hogares de
ancianos), Schnelle et al (2002) demostraron que incluso
un ejercicio funcional de baja intensidad (en lugar de
ejercicio PFM) y un programa de micción provocada
tuvieron éxito en mejorar la resistencia a la movilidad, la
actividad física, la fuerza de las extremidades y disminuir
los episodios de fugas en comparación con aquellos que
recibieron atención normal en hogares de ancianos,
aunque planteó problemas de costos y personal para
mantener dicho programa en esta frágil población
institucionalizada. Los sujetos fueron guiados, con
asistencia mínima, a través de repeticiones de sentarse
para pararse, flexiones de brazos y/o elevaciones de
brazos, y caminar o hacer girar sus sillas. Sus objetivos de
ejercicio se reiniciaban semanalmente. A pesar de que la
dosis de actividad en este estudio es de baja intensidad,
EMSP solo o dentro de un
"paquete" de tratamiento
Solo se encontró un estudio reciente que investigaba el EMSP en
una población anciana frágil (McDowell et al 1999). Todos los
demás estudios que siguen muestran alguna evidencia de la
efectividad del EMSP en una población de edad avanzada, pero
no con la adición de fragilidad. Solo se sabrá si estos resultados
se pueden extrapolar a una población frágil cuando se
comprenda mejor el impacto de las comorbilidades específicas
sobre la incontinencia y de aquellas comorbilidades que son más
susceptibles a EMSP. También se debe tener en cuenta que el
PFMT solo es adecuado como
 Tratamientos específicos355

Tabla 12.3Estudios que evalúan el efecto del entrenamiento de resistencia funcional, EMSP con o sin EE, o EE
solo, para el tratamiento de la IU en ancianos

Estudiar Barrett y Smerdely 2002

Diseño ECA de 2 brazos: 1. grupo de ejercicios de flexibilidad (n = 22); 2. grupo de entrenamiento de resistencia progresiva (n = 22)

norte 44 hombres y mujeres sanos >60 años

Variables de resultado Fuerza de cuádriceps

Fuerza de bíceps
sentarse para ponerse de pie

alcance funcional
prueba de paso

10 m de marcha rápida

SF36
Protocolo de intervención Ambos grupos: 1 h grupo ejercicio 2×/semana, durante 10 semanas. 1.
Estiramientos, trabajo CV ligero, fortalecimiento de baja intensidad
2. Calentamiento, trabajo con pesas, estiramientos

Abandono/cumplimiento 4/44 retiros (2 de cada grupo) Eventos

adversos declarados
análisis ITT

Resultados % cambio diferencia control vs intervención, (IC 95%), valor MANOVA p Fuerza de
cuádriceps: 7,7% (3,6, 11,8%), p < 0,003 Fuerza de bíceps: 15,2% (11,7, 19,2%), p <
0,003 Alcance funcional: 11,7%, (7,1, 16,3%), p < 0,003 Prueba de pasos: 8,6 % (3,8;
13,4%), p < 0,003

Otras medidas no alcanzaron significación

Estudiar Quemaduras et al 1990

Diseño ECA de 3 brazos: 1. control (n = 40); 2. EMPP (n = 38); 3. EMPP + BFB (n = 40)

norte 135, mujeres que viven en la comunidad, IUE comprobada por UD o IU mixta, >3 pérdidas/semana, MMSE >23

Variables de resultado Episodios de incontinencia

sEMG de PFM (μv) UCP
máxima (cmH2O)

Protocolo de intervención 1. No declarado

2. EMPP domiciliario, contracciones rápidas y lentas, visitas clínicas semanales durante 8 semanas
3. Terapia grupal semanal, BFB con electrodos vaginales, observando la visualización en pantalla de EMSP durante 8 semanas

Abandono/cumplimiento 14/135 para episodios de incontinencia, 17/135, para sEMG, 48/135 para puntajes máximos de UCP
Eventos adversos no declarados
No análisis ITT

Resultados % de cambio, (valores p) ANOVA

Episodios de incontinencia:
Control frente a EMSP frente a BFB: aumento del 9 % frente a disminución del 54 % frente a disminución del 61 % (p < 0,001 control frente a

otros 2 grupos)
sEMG: control frente a EMSP NS (p < 1), mejora significativa de BFB frente a control (p < 0,007) y EMSP
(p < 0,005)
MUCP: sin diferencias entre todos los grupos para UCP
356EVIDENCIA PARA LA TERAPIA FÍSICA DEL SUELO PÉLVICO EN EL ANCIANO

Tabla 12.3Estudios que evalúan el efecto del entrenamiento de resistencia funcional, EMSP con o sin EE, o EE solo, para
el tratamiento de la IU en los ancianos—cont.

Estudiar Fiatarone et al 1994

Diseño ECA de 4 brazos: 1. control (n = 25); 2. entrenamiento de resistencia progresiva (n = 25); 3. entrenamiento más
suplemento de nutrientes (n = 25); 4. suplemento de nutrientes (n = 25)

norte 100 residentes de un centro de atención a la tercera edad, mayores de 70 años, salud estable, caminan 6 m, cognitivamente intactos

Variables de resultado Fuerza muscular

Actividad espontánea
Velocidad de marcha

Composición corporal
Saldo, (no informado)
Función muscular (factor de combinación general, no informado)

Protocolo de intervención 1. Ejercicios suaves recreativos

2. Entrenamiento muscular de alta intensidad al 80% de 1 MVC durante 10 semanas, tres sesiones de 45 min/semana más
suplemento de placebo
3. Entrenamiento más suplemento nutricional líquido de 240 ml al día
4. Solo suplemento diario

Abandono/cumplimiento 6/100 retiros (3 entrenamiento, 2 suplemento, 1 control) Eventos

adversos declarados
análisis ITT

Resultados Media (SE), valor de p ANOVA, 1 vs 2 vs 3 vs 4

% de cambio en la fuerza muscular (valores aproximados del informe gráfico): 13 (12) vs 94 (12) vs
123 (23) frente a 8 (14), p = 0,001
% de cambio en los recuentos de actividad espontánea:2,6 (18,1) frente a 51,0 (18,4) frente a 17,6 (18,9) frente a 6,7 (17,3),
p = 0,03
% de cambio de la velocidad de la marcha:7,2 (5,4) frente a 8,6 (5,5) frente a 14,9 (5,7) frente a 5,2 (5,6), p = 0,02 %
cambio composición corporal:0,5 (0,4) frente a 0,4 (0,6) frente a 1,8 (0,6) frente a 1,5 (0,7), p = 0,19

Estudiar Fonda et al 1995

Diseño ECA de 2 brazos: 1. intervención, manejo conservador de la continencia (n = 38); 2. retrasado

intervención (n = 35)

norte 73 hombres y mujeres de la comunidad > 60 años con IU de > 2 meses, salud estable

Variables de resultado Diario vesical que incluye: episodios de incontinencia, aplazamiento >5
min Autoinforme de curación o mejora (no definido)
QoL (cuestionario no validado)

Protocolo de intervención 1. Retraso del tratamiento por 2 meses, luego

2. 'Paquete' de tratamiento que incluye entrenamiento de la vejiga, EMSP, consejos y/o ayudas para la continencia durante 2
meses

Abandono/cumplimiento 14/73
Eventos adversos declarados
No análisis ITT
 Tratamientos específicos357

Tabla 12.3Estudios que evalúan el efecto del entrenamiento de resistencia funcional, EMSP con o sin EE, o EE solo, para
el tratamiento de la IU en los ancianos—cont.

Resultados Control vs intervención N

(%), valor de p Chi cuadrado.
Incontinencia >1/día: 64 (87,7%) vs 26 (44,1%). p < 0,001
Diferimiento: 5 (15,2) vs 23 (39,0), p < 0,01
Autoinforme de curación/mejoría: 52 (88,1%)
QoL: resultados significativamente variables para diferentes dominios

Estudiar Schnelle et al 2002

Diseño ECA de 2 brazos: 1. control (n = 96) atención habitual; 2. Programa de entrenamiento incidental funcional (n = 94)

norte 190, anciano institucionalizado, incontinente, pero no cateterizado, capaz de seguir una orden de 1 paso

Variables de resultado Metros caminados o en ruedas De pie

independiente 30 s Levantamiento de

brazos, flexiones de brazos

Frecuencia de micción
tasa de uso del baño; episodios de enuresis como proporción del número de micciones diarias

Protocolo de intervención 1. Control: continencia geriátrica normal y cuidado de la actividad funcional

2. Indicaciones para ir al baño cada 2 horas y rutina de actividad funcional, hasta 4×/día, 5 días a la semana, durante 32 semanas,
incluida una serie de ejercicios para brazos en posición supina

Abandono/cumplimiento 42/190 retiros (22 control, 20 intervención) Eventos

adversos declarados
Análisis ITT parcial

Resultados ANOVA de medidas repetidas para grupo por diferencias de tiempo, pruebas t pareadas, valores de p
Todas las medidas mejoraron significativamente a un nivel de 0,05 o 0,01.
El grupo de control declinó en las medidas de caminar, girar y estar de pie; diferencias significativas en
estas medidas representan la prevención del declive

Estudiar Spruijt et al 2003

Diseño ECA de 2 brazos: 1. control (n = 11), EMSP domiciliario diario después de la realización correcta; 2. intervención
(n = 24), días alternos en clínica estimulación eléctrica

norte 37 mujeres de la comunidad mayores de 65 años con IU >3 meses

Variables de resultado Fuga en la prueba de la almohadilla de 48 h (g) Fuerza de PFM, manometría (mmHg) DI en urodinámica (> 15
cmH2O) Mejora subjetiva

Protocolo de intervención 1. EMSP diario en casa durante 8 semanas

2. Estimulación a 50 Hz (IU de estrés) o 20 Hz (IU mixta o de urgencia), durante 2 s, ciclo de trabajo de 1 a 2 s, con comodidad
tolerable (0 a 100 mA) durante 30 min, 3×/semana durante 8 semanas

Abandono/cumplimiento 2/37 (1 de cada grupo)

Eventos adversos declarados

Resultados Cambio porcentual de control frente a intervención (valor de p)

Prueba de almohadilla de 48 h: 36,4 frente a 29,2 (0,08) Fuerza de

PFM: 70,8 frente a 44,4 (0,25) DI: 22,2 frente a 28,6 (0,85)

Mejora subjetiva: 45,8 vs 45,4 (0,89)

358EVIDENCIA PARA LA TERAPIA FÍSICA DEL SUELO PÉLVICO EN EL ANCIANO

Tabla 12.3Estudios que evalúan el efecto del entrenamiento de resistencia funcional, EMSP con o sin EE, o EE solo, para
el tratamiento de la IU en los ancianos—cont.

Estudiar Wells et al 1991

Diseño ECA de 2 brazos: 1. control (n = 75); agonista α-adrenérgico (PPA); 2. intervención EMPP (n = 82)

norte 157 mujeres que viven en la comunidad, 55-90 años con IUE urodinámica

Variables de resultado Estado de la IU de autoinforme

Episodios de fuga
Fuerza de PFM, examen digital
PFM EMG (μv)
Prueba de estrés con tos, de pie y acostado
Adherencia, diario de ejercicios

Protocolo de intervención 1. PPA: 50 mg al día durante 2 semanas aumentando a dos veces al día durante 2 semanas
2. EMSP: 90–160 contracciones, mantenidas 10 s, relajación 10 s, diariamente durante 6 meses, visitas clínicas mensuales

Abandono/cumplimiento 39/157 (11 de PPA, 28 de EMSP) (p < 0,01) Eventos

adversos declarados
No análisis ITT

Resultados Control: intervención (valor p)

Fuerza digital PFM 1,54: 1,26 (0,05)
Episodios de fuga: sin diferencia
Prueba de estrés con tos de pie y acostado: sin diferencia
PFM EMG tiempo de resistencia y pico, resistencia media, contracciones rápidas medias: sin diferencia

ANOVA, análisis de varianza; BFB, biorretroalimentación; DI, inestabilidad del detrusor; ES, estimulación eléctrica; ITT: intención de tratar; MANOVA, análisis
de varianza multivariado; MMSE, miniexamen del estado mental; MUCP, presión máxima de cierre uretral; MVC, contracción voluntaria máxima; PFM,
músculo del suelo pélvico; EMSP, entrenamiento muscular del suelo pélvico; PPA, fenilpropanolamina; CV, calidad de vida; sEMG, electromiografía de
superficie; IUE, incontinencia urinaria de esfuerzo; IU, incontinencia urinaria.

tratamiento para aquellos que tienen la capacidad cognitiva para
emprender y adherirse a un programa de ejercicio y/o
entrenamiento de la vejiga.
En el ECA prospectivo de McDowell et al (1999), un diseño cruzado
de ancianos confinados en el hogar con altos niveles de
comorbilidades (n = 105, edad media 77 años), los autores encontraron
una disminución estadística y clínicamente significativa en los
accidentes de urgencia y estrés ( 74 % de reducción) según lo
registrado en los diarios de vejiga inmediatamente después de 8
semanas de EMSP con biorretroalimentación. La adherencia al ejercicio
fue el mejor predictor de éxito en este estudio. Sin embargo, estos
resultados son a corto plazo debido al diseño cruzado del estudio y
están limitados por la falta de análisis por intención de tratar y una
tasa de abandono del 19 %. Weinberger et al (1999), sin embargo,
informaron que las mujeres ancianas con incontinencia (edad media
76±8 años) obtienen un beneficio clínico a largo plazo de la terapia no
quirúrgica para la incontinencia (seguimiento con cuestionario por
correo a las 21±8 meses después de la intervención), y que la
probabilidad general
El grado de mejora fue mayor en los participantes con la
incontinencia más grave al inicio del estudio. Incluyeron
EMSP con o sin biorretroalimentación, entrenamiento de la
vejiga, educación y manejo del estilo de vida, reemplazo de
estrógenos, estimulación eléctrica funcional y terapia
farmacológica en su "paquete" de intervenciones. Durante el
seguimiento, los participantes informaron que el EMSP, la
micción retardada y la restricción de cafeína fueron las
intervenciones más efectivas dentro del "paquete".
Una revisión de otros estudios que usaron EMSP como
intervención (Berghmans et al 1998), encontró una mejoría
en los síntomas de incontinencia con EMSP, pero en un grado
variable. Por lo tanto, la evidencia de la efectividad del EMSP
en los ancianos no es sólida. Las variaciones en el tamaño y la
importancia de este efecto se deben a variaciones en el
protocolo de entrenamiento, métodos e instrumentos para
medir el cambio en el músculo, potencia inadecuada en el
estudio y si el grupo de "control" del estudio también era un
tratamiento activo.
 Tratamientos específicos359

Tabla 12.4Estudios que evalúan el efecto del entrenamiento de resistencia funcional, EMSP con o sin ES, o
estimulación eléctrica sola, para el tratamiento de la IU en ancianos: puntuación de calidad PEDro de ECA

E – Criterios de elegibilidad especificados

1 – Sujetos asignados aleatoriamente a los
grupos 2 – Asignación oculta
3 – Grupos similares al inicio 4
– Sujetos cegados
5 – Terapeuta que administra el tratamiento a ciegas
6 – Evaluadores a ciegas
7 – Medidas de resultados clave obtenidos de más del 85 % de los sujetos 8 –
Datos analizados por intención de tratar
9 – Comparación entre grupos realizada
10 – Medidas puntuales y medidas de variabilidad proporcionadas

Estudiar mi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Puntaje total

Barrett y Smerdely 2002 + + + + − − + + + + + 8/10

Quemaduras et al 1990 + + − + − − + + − + + 6/10
Fiatarone et al 1994 + + − + − − + + + + + 7/10
Fonda et al 1995 + + + − − − − − − + − 3/10
Schnelle et al 2002 + + − + − − + + − + + 6/10
Spruijt et al 2003 + + ? + − − ? + − + − 4/10
Wells et al 1991 + + − + − − − − − + − 3/10

+ , el criterio se cumple claramente; −, no se cumple el criterio; ?, no está claro si se cumplió el criterio. La puntuación total se determina contando el número de criterios
que se cumplen, excepto que el elemento de escala 1E (criterios de elegibilidad especificados) no se utiliza para generar la puntuación total.

En 1990, Burns et al. realizaron un ECA para comparar el EMPP con
o sin biorretroalimentación EMG con un grupo de control, en una
población de mujeres mayores que vivían en la comunidad (n = 118,
media de 62 años) con IUE comprobada urodinámicamente. El
protocolo de ejercicio se mantuvo en casa durante 8 semanas con
visitas semanales para evaluación de progreso o entrenamiento de
biorretroalimentación. Sus resultados mostraron una disminución
significativa en el número de episodios de fuga para ambos grupos de
intervención en comparación con el grupo de control (F[2,118] = 15.60,
p = 0.001), con la adición de biorretroalimentación EMG mejorando
significativamente las lecturas de EMG para contracciones "rápidas"
pero no para los que se mantienen durante 3 segundos.
Wells et al (1991) compararon el EMSP con un agonista
adrenérgico α en un ECA de 157 mujeres entre 55 y 90 años
(media de 66 años). El grupo de ejercicio realizó un protocolo
diario de concienciación muscular, fuerza y funcional
durante 6 meses (abandonos del 34 %), mientras que el
grupo farmacológico tomó la medicación hasta 4 semanas.
(abandonos 15%). La fuerza muscular se midió en una escala de
cinco puntos mediante pruebas vaginales digitales y EMG
intravaginal (μv), por evaluadores no ciegos. Tanto la
farmacología como el EMSP mejoraron la incontinencia de
manera similar, pero se encontró que la fuerza del EMSP fue
significativamente mejor para el grupo de ejercicio. Los autores
sugieren que aquellos participantes que realizaron niveles más
altos de ejercicio (>80 contracciones/día) produjeron mejores
resultados, aunque no significativos, en las medidas de
continencia, y que se requirió más investigación sobre la
adherencia al ejercicio.
Cuando se comparó la estimulación eléctrica vaginal con el
EMSP en un estudio de mujeres de edad avanzada con una edad
media de 73 (65 a 92 años) realizado por Spruijt et al (2003), se
encontró que si bien la eficacia de la estimulación eléctrica en
días alternos era similar al EMSP diario durante 8 semanas en los
pequeños números (n = 37) inscritos en el estudio, la estimulación
eléctrica tuvo un costo emocional y físico demasiado alto en este
grupo de ancianos para que el estudio continuara.
360EVIDENCIA PARA LA TERAPIA FÍSICA DEL SUELO PÉLVICO EN EL ANCIANO
Vejiga o entrenamiento conductual
Mucho se ha escrito sobre los efectos del entrenamiento
vesical o conductual en los ancianos, porque esta
intervención se presta bien a la modificación de acuerdo con
la capacidad cognitiva del paciente y es una intervención
común para el manejo de la incontinencia en los centros de
atención para personas mayores. El entrenamiento de la
vejiga se puede modificar para convertirse en un
reentrenamiento de hábitos, micción provocada o micción
programada según el nivel de continencia que se pretenda
(es decir, continencia dependiente o continencia social). Ha
sido objeto de cuatro revisiones Cochrane (Eustice et al 2000,
Ostaszkiewicz et al 2004a, 2004b, Wallace et al 2000) y su
efecto se ha comparado con otras formas de tratamiento,
incluida la farmacología y el EMPP (Tablas 12.5 y 12.6). Sin
embargo, aunque existe evidencia de que el entrenamiento
de la vejiga es un tratamiento efectivo en los ancianos, no es
fuerte (Wallace et al 2000). Esto puede deberse a que es un
"paquete" de intervenciones y cada técnica (distracción
mental, micción retrasada/incitada/programada, relajación,
EMSP, estímulos fisiológicos incluida la presión perineal)
tiene su propio nivel de efectividad y debe investigarse por
separado. Por otro lado, puede ser que el éxito del
entrenamiento de la vejiga se deba tanto al componente de
EMSP, para el cual existe evidencia de efectividad moderada
a sólida, como a los componentes conductuales.
Para probar la eficacia relativa de los componentes de las
intervenciones conductuales, Wyman et al (1998) compararon el
entrenamiento de la vejiga, el EMSP y un "paquete" combinado
en 204 mujeres mayores, pero no frágiles (edad media 61 años).±
10 años) que presentaban incontinencia de esfuerzo, de urgencia
o mixta. Los participantes realizaron 12 semanas de intervención
con un seguimiento 3 meses después. Aunque este estudio tuvo
el poder adecuado para detectar diferencias en los tres grupos de
tratamiento, a los 3 meses de seguimiento no se observaron
diferencias. Los autores concluyen que el tratamiento específico
podría no ser tan importante como tener un programa de
intervención estructurado con contacto frecuente con el paciente.
Otras posibilidades podrían ser que al incluir tres diagnósticos
dentro de este estudio, el tratamiento realizado por cualquier
sujeto no fuera el más adecuado para el diagnóstico, o que como
el EMSP era una intervención común en todos los grupos de
tratamiento, todos los grupos mejoraron por igual debido al
componente EMSP . Sin embargo, la intensidad de entrenamiento
del EMSP en este estudio no fue lo suficientemente alta como
para provocar un cambio en la fuerza muscular.
Burgio et al (1998), por otro lado, encontraron que el
entrenamiento de la vejiga era más efectivo que la medicación
anticolinérgica o el placebo en un ECA de 198 mujeres de 68 años.±8
años con incontinencia de urgencia o mixta, tras 8 semanas de
intervención. El entrenamiento conductual dio como resultado una
reducción del 81 % en la cantidad de episodios de incontinencia por
semana, en comparación con el 69 % del fármaco
grupo de tratamiento y 40% en el grupo de placebo. Una vez más, el
protocolo de entrenamiento de la vejiga en este estudio incluyó EMSP
tres veces al día, el "knack", así como entrenamiento conductual.
Szonyi et al (1995) compararon la medicación anticolinérgica
combinada con el entrenamiento de la vejiga con el entrenamiento de
la vejiga solo en un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con
placebo en 57 pacientes mayores (edad media 82 años).±6 años)
mujeres con síntomas de vejiga hiperactiva. Llegaron a la conclusión
de que la combinación de medicación con entrenamiento de la vejiga
fue superior al entrenamiento de la vejiga solo en esta cohorte de
ancianos, según lo medido por la reducción de la frecuencia urinaria
durante 14 días, los episodios de pérdida y la evaluación subjetiva.
Fantl et al (1991) en un estudio anterior que comparó el entrenamiento
de la vejiga para los dos diagnósticos diferentes de vejiga hiperactiva e
incompetencia del esfínter, informaron resultados de una reducción
del 57 % en los episodios de fuga para ambos grupos de diagnóstico, y
Subak et al (2002) informaron un 50 % reducción en los episodios de
pérdida por semana para el entrenamiento de la vejiga en
comparación con una reducción del 15 % para un grupo de control sin
tratamiento, y que esto se mantuvo 6 meses después de la
intervención de 6 semanas.
En la población anciana frágil, el entrenamiento conductual en
forma de readaptación de hábitos y micción incitada es una práctica
común en los centros residenciales de atención a la tercera edad. Una
revisión Cochrane de la micción provocada encontró que había
evidencia sugestiva de un beneficio a corto plazo de la micción
provocada, como lo demuestra una disminución en los episodios de
fuga y un aumento en la micción autoiniciada (Eustice et al 2000), pero
no evidencia lo suficientemente fuerte como para alcanzar
conclusiones firmes para la práctica. Las revisiones Cochrane sobre el
reentrenamiento del hábito y la micción programada concluyeron que
la investigación disponible no es de calidad suficiente para juzgar el
impacto de cualquiera de las intervenciones sobre la incontinencia
urinaria (Ostaszkiewicz et al 2004a, 2004b).
A pesar de la evidencia en su mayoría positiva para el manejo
conservador, un estudio observacional reciente (Gnanadesigan et al
2004) que utilizó la revisión de registros médicos y entrevistas de un
grupo aleatorio de pacientes mayores vulnerables que vivían en la
comunidad y que estaban en riesgo de deterioro funcional o muerte
encontró que la calidad de la atención proporcionado a estos
pacientes por sus proveedores de atención primaria fue inadecuado.
Los médicos de atención primaria prescribieron tratamiento
farmacológico al 50% de estos pacientes, pero prescribieron
tratamientos 'conductuales' sólo al 13% de este grupo. Claramente,
queda mucho por hacer para difundir los resultados de la
investigación para el tratamiento conservador de la incontinencia en
los ancianos frágiles y para realizar más estudios de alta calidad en
poblaciones homogéneas de ancianos.
RECOMENDACIONES CLÍNICAS
Evalúe y trate la incontinencia de inicio agudo de inmediato,
siguiendo las reglas mnemotécnicas DRIP o PAÑALES. Referirse a
 Recomendaciones clínicas361

Tabla 12.5Estudios que evalúan el efecto del entrenamiento vesical para el tratamiento de la IU en ancianos

Autor Burgio et al 1998

Diseño ECA de 3 brazos: 1. control (n = 62); 2. tratamiento farmacológico (oxibutinina) (n = 65); 3. biorretroalimentación asistida
tratamiento conductual (n = 63)

norte 190 mujeres que viven en la comunidad de 55 a 92 años con IU de urgencia o IU mixta predominantemente
síntomas de urgencia, durante >3 meses, >2 accidentes/semana

Variables de resultado Diarios de vejiga para:

Episodios de incontinencia % de cambio desde el inicio
Satisfacción con el tratamiento

Protocolo de intervención Todos los grupos: 4 visitas a la clínica en intervalos de 2 semanas durante 8 semanas

1 y 2: Ambos grupos se manejaron como un protocolo de medicamentos doble ciego, visitas a la clínica para cambios de dosis,
revisión de diario de vejiga y efectos adversos
3. Clínica 1, PFM BFB; clínica 2, técnicas de aplazamiento; clínica 3, BFB adicional con aumento de los volúmenes de
líquidos, clínica 4, revisión, horarios de práctica domiciliaria

Abandono/cumplimiento 28/190 (9 control, 10 fármaco, 2 conductuales)

Eventos adversos declarados
análisis ITT

Resultados Accidentes/semana Grupo 1 vs 2 vs 3 media (DE), valor p ANOVA

2,8(4,7) frente a 5,7(9,8) frente a 8,2(11,6), p = 0,005.
% de cambio desde el inicio Grupo 1 vs 2 vs 3 (valores p)
39,4 frente a 68,5 frente a 80,7 (p = 0,04, 3 frente a 2, p < 0,001 3 frente a 1) %
de satisfacción con el tratamiento Grupo 1 vs 2 vs 3 (valores p)
43,1 % frente a 54,7 % frente a 96,5 % (p < 0,001, 3 frente a 2, 3 frente a 1)

Autor Fantl et al 1991

Diseño ECA de 2 brazos, muestra estratificada, grupos de detrusor estable e inestable: 1. control (n = 63);
2. entrenamiento vesical (n = 60)

norte 131 mujeres de la comunidad > 55 años, con incontinencia comprobada urodinámicamente, médicamente
estable, funcionalmente independiente

Variables de resultado Episodios de fugas por semana Prueba

de peso de almohadilla

Frecuencia diurna
frecuencia nocturna
IIQ
Protocolo de intervención Intervención de 6 semanas con período de no intervención de 6 meses 1.
Sin intervención después de la evaluación inicial
2. Entrenamiento y educación de la vejiga, visitas a la clínica cada 6 semanas más programa en el hogar

Abandono/cumplimiento 20/131, 8 (6%) durante la fase de tratamiento (3 control, 5 tratamiento) 12/123 en el seguimiento de 6 meses Eventos
adversos declarados
No análisis ITT

Resultados Media (DE), valor p (x2), 1 vs 2 a las 6 semanas

Episodios de fugas por semana, no estratificado: 19(17) frente a 9(11), p = 0,001, estratificado: sin diferencias Prueba de
peso de almohadilla, no estratificado: 47(87) frente a 17(36), p = 0,0004
Frecuencia diurna, no estratificada: 57(27) frente a 52(14), p < 0,05
Frecuencia nocturna, solo detrusor estable: 8(6) frente a 5(4), p < 0,05
Puntuación IIQ: 0,48(0,59) frente a 0,23 (0,28), p = 0,001
362EVIDENCIA PARA LA TERAPIA FÍSICA DEL SUELO PÉLVICO EN EL ANCIANO

Tabla 12.5Estudios que evalúan el efecto del entrenamiento de la vejiga para el tratamiento de la incontinencia urinaria en ancianos (continuación)

Autor Subak et al 2002

Diseño ECA de 2 brazos, diseño cruzado: 1. control (n = 75); 2. terapia conductual (entrenamiento de la vejiga)
(n = 77)

norte 152 mujeres que viven en la comunidad, > 55 años, que informaron > 1 episodio de incontinencia por semana,
médicamente estable, funcionalmente independiente

Variables de resultado Episodios de fuga por semana

Frecuencia diurna
frecuencia nocturna
Satisfacción con el tratamiento

Protocolo de intervención intervención de 6 semanas

1. Control, sin tratamiento, diario urinario completado semanalmente
2. Visitas clínicas cada 6 semanas, educación, entrenamiento de la vejiga y PFME

Abandono/cumplimiento 29/152, (18 control, 11 intervención)

Eventos adversos no declarados
No análisis ITT

Resultados Media (DE), valor p (x2), 1 vs 2 a las 6 semanas Episodios de fuga:

11,0 (17,4) frente a 5,2 (6,8), p = 0,001 Frecuencia diurna: 53,8 (22,7)
frente a 45,1 (11,8), sin diferencia Frecuencia nocturna: 6,7 (4,1)
frente a 9,5 (5,2), sin diferencia
Satisfacción con el tratamiento: % de cambio: 33 % de gran ayuda, 26 % moderadamente útil, 29 % ligeramente
útil, 12% no útil
Autor Szonyi et al 1995

Diseño ECA de 2 brazos: 1. entrenamiento vesical con fármaco placebo (n = 29); 2. entrenamiento vesical con oxibutinina
(n = 28)

norte 57 ancianos frágiles que viven en la comunidad, > 70 años, médicamente estables, con síntomas de urgencia, urgencia
incontinencia y frecuencia

Variables de resultado Primeros 14 días en comparación con los últimos 14 días: frecuencia diurna, nicturia, episodios de fuga, día
episodios de fuga, respuesta subjetiva nocturna

Protocolo de intervención Después de 2 semanas previas al juicio, registro de un diario de vejiga 1.

Entrenamiento de la vejiga (solo se informan técnicas de diferimiento)

2. Entrenamiento vesical con oxibutinina Para

un protocolo activo de 6 semanas

Abandono/cumplimiento 3/60, no asistió a la primera cita Eventos

adversos declarados
análisis ITT

Resultados Cambio mediano (IC del 95 % de la diferencia en el cambio), valor de p (U de Mann-Whitney) 1 :

2 Frecuencia diurna: cambio mediano no informado, (−6,0: −27,0), p = 0,0025 Nicturia: −6 (−5: 7,0), sin
diferencia
Episodios de fuga diurna: −9 (−11,0: 3,0), sin diferencia
Episodios de fuga nocturna: −1 (−3,0: 2,0), sin diferencia
Respuesta subjetiva: (sin cambios: todas las categorías de beneficios de leve significativo, cura) 1 vs 2
(% de mejora), valor de p
A las 4 semanas: 16/29 (55%) vs 24/28 (86%), p = 0,02 A
las 6 semanas: 17/29 (59%) vs 20/28 (71%), p = 0,4 A las
8 semanas: 16/29 (55%) vs 22/28 (79%), p = 0,09
 Recomendaciones clínicas363

Tabla 12.5Estudios que evalúan el efecto del entrenamiento de la vejiga para el tratamiento de la incontinencia urinaria en ancianos (continuación)

Autor Wyman et al 1998

Diseño ECA de 3 brazos: 1. entrenamiento vesical (n = 68); 2. EMPP asistido por BFB (n = 69); 3. terapia combinada
(n = 67)

norte 204 mujeres que viven en la comunidad, mayores de 45 años, >1 episodio de fuga/semana, médicamente estables, pueden
realizar contracción de PFM, UD, SUI diagnosticada, OAB o ambas

Variables de resultado Adherencia al programa

Episodios de fugas por semana
QoL, IIQ y UDI-R
Satisfacción con el tratamiento

Medido al final de la intervención y a los 3 meses de seguimiento

Protocolo de intervención Programa de 12 semanas de entrenamiento conductual, control de la conducta miccional

1. Calendario de micción progresivo durante 6 semanas, visitas clínicas semanales, utilizando técnicas de aplazamiento para
mantener el calendario, luego mantenido durante las próximas 6 semanas
2. Programa domiciliario graduado de PFMT con cintas de práctica de audio y 4 visitas a la clínica para BFB
3. Entrenamiento de la vejiga primero, luego se agrega EMSP después de 3 semanas

Abandono/cumplimiento 9/204 durante la intervención, 16/195 a los 3 meses de seguimiento (no se indica de qué grupos) Eventos
adversos informados
No análisis ITT

Resultados Adherencia % entrenamiento vesical Grupo 1 vs 3; 85 % frente a 81 % (NS) EMSP

Grupo 2 frente a 3; 84% frente a 78% (NS)
Episodios de fuga/semana media (DE), valores de p Grupo 1 vs 2 vs 3 al final de la intervención: 10,6 (16,3)
vs 9,6 (10,8) vs 6,8 (10,7), p = 0,004 (3 vs otros grupos)
UDI media global (DE), valores de p. Grupo 1 vs 2 vs 3 al final de la intervención: 95,5 (54,8) vs 90/8
(52,0) frente a 64,4 (48,6), NS
IIQ-R: NS
Satisfacción con el tratamiento n (%), valores de p
Grupo 1 vs 2 vs 3 al final de la intervención: 25(38%) vs 19(30%) vs 32(52%),p = 0,01 (3 vs otro
grupos)

ANOVA, análisis de varianza; BFB, biorretroalimentación; IIQ: cuestionario de impacto de la incontinencia; ITT: intención de tratar; NS, no significativo; OAB, vejiga
hiperactiva; EMSP, entrenamiento muscular del suelo pélvico; CV, calidad de vida; IUE, incontinencia urinaria de esfuerzo; UDI, Inventario de Malestar Urogenital; IU,
incontinencia urinaria; UD, destructor inestable.

al personal médico apropiado para ello. Ningún paciente debe
recibir tratamiento de fisioterapia hasta que se hayan abordado
estas causas transitorias de incontinencia. Siga las pautas clínicas
de las autoridades locales cuando evalúe a un paciente en un
centro de atención para personas mayores.
Evaluación de fisioterapia
• Realice un examen subjetivo completo para determinar
los factores causales y su posible interacción. Esto puede
incluir información de los cuidadores, así como del
paciente, con respecto a la cognición, musculoesquelético
problemas, actividades de la vida diaria (AVD), dolor y
síntomas neurológicos.
• Complete una evaluación subjetiva y objetiva de la
continencia y del suelo pélvico (incluido el examen
vaginal cuando corresponda) siguiendo las pautas
del cap. 6. Incluir evaluación de la función
intestinal.
• Realice las medidas de evaluación apropiadas que también se
pueden usar como medidas de resultado, incluido un diario de la
vejiga, una prueba de peso de la almohadilla, fuerza de PFM
364EVIDENCIA PARA LA TERAPIA FÍSICA DEL SUELO PÉLVICO EN EL ANCIANO

Tabla 12.6Estudios que evalúan el efecto del entrenamiento vesical para el tratamiento de la IU en ancianos:
puntuación de calidad PEDro de ECA

E – Criterios de elegibilidad especificados

1 – Sujetos asignados aleatoriamente a los
grupos 2 – Asignación oculta
3 – Grupos similares al inicio 4
– Sujetos cegados
5 – Terapeuta que administra el tratamiento a ciegas
6 – Evaluadores a ciegas
7 – Medidas de resultados clave obtenidos de más del 85 % de los sujetos 8 –
Datos analizados por intención de tratar
9 – Comparación entre grupos realizada
10 – Medidas puntuales y medidas de variabilidad proporcionadas

Estudiar mi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Puntaje total

Burgio + + − + − − − + + + + 6/10
y otros 1998

Fantl et al. + + − + − − − + − + + 5/10

1991
Subak + + + + − − + + − + + 7/10
et al 2002

Szonyi − + − + − − − + + + + 6/10
y otros 1995

Wyman + + − + − − − + − + + 5/10
y otros 1998

+ , el criterio se cumple claramente; −, no se cumple el criterio; ?, no está claro si se cumplió el criterio. La puntuación total se determina contando el número de criterios
que se cumplen, excepto que el elemento de escala 1E (criterios de elegibilidad especificados) no se utiliza para generar la puntuación total.

medida(s), pruebas de movilidad funcional como la prueba
timedup-and-go (TUG) y medidas de calidad de vida.
Tratamiento/manejo de fisioterapia
• Instituir ejercicios generales de equilibrio y entrenamiento de
fuerza de las extremidades inferiores (entrenamiento para
sentarse y pararse, caminar y subir escaleras) para abordar el
deterioro funcional. Prescribir, aplicar y capacitar en el uso de
• EMPP con pacientes cognitivamente intactos, específicamente
ayudas para la marcha apropiadas u otros dispositivos de
asistencia, como 'barras de agarre'. Derivar a los profesionales
apropiados para abordar factores como deficiencias en la visión, la
audición o la podología, que en sí mismas pueden contribuir al
deterioro funcional.
• Educar e iniciar intervenciones de estilo de vida según corresponda
(por ejemplo, luces nocturnas para ir al baño, inodoro en el
dormitorio, 'Velcro' u otro cierre fácil de usar para pantalones,
asiento de inodoro elevado, recordatorios para orinar, ajustes
ment de las alturas de la cama y la silla para facilitar el
levantarse, educación sobre las almohadillas u otros
dispositivos de contención más adecuados y el mecanismo
para acceder a ellos a través de esquemas de financiación
nacionales o locales). Cuando corresponda, incluya educación
sobre cambios posturales, como adoptar una posición
recostada durante la tarde para ayudar con el manejo de la
poliuria nocturna.
un protocolo de resistencia progresiva y uso funcional de PFM
durante las actividades ("la habilidad") (Fig. 12.2). Aunque no
existen estudios que respalden el uso de la estimulación
eléctrica en los ancianos, si corresponde, incluya la
estimulación eléctrica para ayudar a un programa de
fortalecimiento para la debilidad marcada o la sensación
deficiente de la PFM. Comience la estimulación eléctrica con
baja intensidad, teniendo cuidado de controlar el estado de la
mucosa o la piel atrófica.

Figura 12.2El entrenamiento de los músculos del suelo pélvico en una situación
de clase mejora el entrenamiento funcional, la motivación y la adherencia.
REFERENCIAS
Abrams P, Cardozo L, Khoury S et al (eds) 2002 Incontinencia, 2nd
ed. Distribuidores de Plymbridge, Plymouth, Reino Unido
Stand de posición del ACSM (Colegio Americano de Medicina Deportiva) 1990
La cantidad y calidad de ejercicio recomendadas para
desarrollar y mantener la aptitud cardiorrespiratoria y
muscular en adultos sanos. Medicina y ciencia en deportes y
ejercicio 22 (2): 265–274
Adelmann PK 2004 Prevalencia y detección de orina
incontinencia entre los beneficiarios mayores de Medicaid. Revista de atención
médica para los pobres y desatendidos 15: 99–112
Aggazzotti G, Pesce F, Grassi D et al 2000 Prevalencia de
incontinencia entre pacientes institucionalizados: un estudio
epidemiológico transversal en una ciudad mediana en el norte de
Italia. Urología 56:245–249
Andersson G, Johansson JE, Garpenholt O et al 2004 Urinario
incontinencia: prevalencia, impacto en la vida diaria y deseo de
tratamiento: un estudio basado en la población. Revista escandinava
de Urología y Nefrología 38(2):125–130
Asplund R 2004 Nicturia, poliuria nocturna y calidad del sueño en
los ancianos. Journal of Psychosomatic Research 56(5):517–525
Bachmann GA, Nevadunsky NS 2000 Diagnóstico y tratamiento
de vaginitis atrófica. Médico de familia estadounidense 61(10):3090– 3096
Barrett C, Smerdely P 2002 Una comparación de comunidades
ejercicio de resistencia y ejercicio de flexibilidad para personas mayores
Australian Journal of Physiotherapy 48:215–219
Berghmans LC, Hendriks HJ, Bø K et al 1998 Conservador
tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo en mujeres: una revisión
sistemática de ensayos clínicos aleatorios. Revista británica de urología 82 (2):
181–191
Blanker MH, Bohnen AM, Groenveld FP 2000 Vaciado normal
patrones y determinantes del aumento de la frecuencia de micción diurna
y nocturna en hombres de edad avanzada. El Diario de Urología 164: 1201–
1205
Blok BFM, Sturms LM, Holstege G 1997 Un estudio PET sobre cortical
y control subcortical de la musculatura del suelo pélvico en mujeres.
El Diario de Neurología Comparada 389: 535–544
Bø K, Sherburn M 2005 Evaluación del músculo del piso pélvico femenino
función y fuerza. Fisioterapia 85(3):269–282
Referencias365
• Instituya el entrenamiento de la vejiga cuando sea necesario,
incluida la educación sobre los hábitos e higiene ideales de la
vejiga. Incluya en esto la cantidad y el tipo de ingesta de
líquidos y fibra, la redistribución de la ingesta de líquidos y
alimentos durante el día, las técnicas de relajación y
aplazamiento, la posición del inodoro para facilitar el vaciado
completo, la micción programada o solicitada. Si procede,
utilice neuromodulación para los síntomas de urgencia, ya sea
con electrodos vaginales o externos, teniendo cuidado de
controlar el estado de la mucosa o la piel atrófica.
• Incluya ejercicios PFM y educación sobre buenos hábitos de la vejiga en
todas las clases generales de ejercicios para personas mayores, ya sea
en centros comunitarios o residenciales de atención a personas
mayores.
Bogner HR 2004 Incontinencia urinaria y malestar psicológico en
afroamericanos y blancos mayores que viven en la comunidad.
Revista de la Sociedad Americana de Geriatría 52(11):1870–1874
Bonita R (ed) 1998 Mujeres, Envejecimiento y Salud. Lograr la salud
a lo largo de la vida. Organización Mundial de la Salud, Ginebra. En línea.
Disponible: http://www.who.int/hpr/ageing/womenandageing. pdf
Brown WJ, Miller YD 2001 ¿Demasiado mojado para hacer ejercicio? Pérdida de orina como
barrera para la actividad física en las mujeres. Revista de ciencia y
medicina en el deporte 4 (4): 373–378
Burgio KL, Locher JL, Goode PS et al 1998 Comportamiento vs.
tratamiento farmacológico para la incontinencia urinaria de urgencia en
mujeres mayores: un ensayo controlado aleatorio. JAMA 280(23): 1995–
2000
Burns PA, Pranikoff K, Nochajski T et al 1990 Tratamiento del estrés
incontinencia con ejercicios del suelo pélvico y biorretroalimentación. Revista
de la Sociedad Americana de Geriatría 38(3):341–344
Camilleri M, Lee JS, Viramontes B et al 2000 Avances en geriatría.
Información sobre la fisiopatología y los mecanismos del estreñimiento,
el síndrome del intestino irritable y la diverticulosis en personas mayores.
Revista de la Sociedad Americana de Geriatría 48(9):1142–1150
Chiarelli P, Brown W, McElduff P 1999 Pérdida de orina: prevalencia
y factores asociados en mujeres australianas. Neurourología y
urodinámica 18:567–577
Constantinou CE, Hvistendahl G, Ryhammer A et al 2002
Determinación del desplazamiento del suelo pélvico y de los órganos
pélvicos durante las contracciones voluntarias mediante resonancia
magnética en mujeres jóvenes y mayores. BJU Internacional 90(4):408–
414
Corcos J, Schick E (eds) 2001 El esfínter urinario. Marcel Dekker,
Nueva York, págs. 194–196
Cundiff GW, Nygaard I, Bland DR et al 2000 Procedimientos de la
Simposio multidisciplinario de la Sociedad Estadounidense de Uroginecología
sobre trastornos defecatorios. Revista estadounidense de obstetricia y
ginecología 182 (1 Pt 1): S1–S10
Davila GW, Karapanagiotou I, Woodhouse S et al 2001 Son mujeres
con atrofia urogenital sintomática? Obstetricia y
Ginecología 97(4):S48
 369

Capítulo13

Fisioterapia del suelo pélvico en

deportistas de élite
kari bo

INTRODUCCIÓN
CONTENIDO DEL CAPÍTULO
Debido a su ubicación dentro de la pelvis, los músculos del
Introducción 369 suelo pélvico (PFM) son el único grupo de músculos del
cuerpo capaz de dar soporte estructural a los órganos
Métodos 370
pélvicos y las aberturas pélvicas (uretra, vagina y ano) (ver
Prevalencia de incontinencia urinaria y Fig. 9.21, pág. . 241). Los estudios de ultrasonido y resonancia
participación en actividades deportivas magnética han demostrado que el PFM es 'más rígido' y tiene
una posición más craneal en mujeres nulíparas en
y de fitness 370
comparación con mujeres multíparas (Miller et al 2001,
Suelo pélvico y físico extenuante. Peschers et al 1996, Peschers 1997), y en mujeres continentes
actividad 373 versus incontinentes (Haderer et al 2002).
La falta de co-contracción o la co-contracción
Prevención 374 retrasada o débil del PFM puede provocar
incontinencia urinaria y fecal, prolapso de la pared
Tratamiento de la IUE en deportistas de élite 375
vaginal anterior (cistocele), pared vaginal posterior
Conclusión 377 (rectocele), vértice vaginal (enterocoele) y útero, o
estreñimiento. dolor y disfunción sexual (Bump &
Recomendaciones clínicas 377 Norton 1998). Aunque existen informes anecdóticos
de prolapso de órganos pélvicos en atletas jóvenes
Referencias 377
nulíparas, corredoras de maratón y levantadoras de
pesas, no se han encontrado estudios sobre este
tema. Hasta ahora, la literatura deportiva se ha
centrado en la incontinencia urinaria (IU) durante la
actividad física (Bø 2004a). Los factores etiológicos
bien establecidos para la incontinencia urinaria
incluyen la edad avanzada, la obesidad, la cirugía
ginecológica y el embarazo y el parto vaginal (los
partos instrumentales aumentan el riesgo). Otros
factores son menos claros, como el trabajo o el
ejercicio extenuantes,
El objetivo de este capítulo es brindar una revisión sistemática de
la literatura sobre la incontinencia urinaria en relación con la
participación en actividades deportivas y de acondicionamiento físico,
con especial énfasis en la prevalencia y el tratamiento de las atletas de
élite femeninas.
370FISIOTERAPIA DEL SUELO PÉLVICO EN DEPORTISTAS DE ÉLITE
MÉTODOS
Esta es una revisión sistemática de la literatura que cubre la
incidencia, la prevalencia, el tratamiento y la prevención de la
incontinencia urinaria femenina en el deporte y las actividades
físicas, con énfasis en la incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE)
(ver Capítulo 9). Para los estudios epidemiológicos se realizaron
búsquedas computarizadas en 'Sport' y 'Pub Med'. Se utilizaron
palabras malladas de "incontinencia urinaria" o "prolapso de
órganos pélvicos" combinados con "ejercicio", "estado físico",
"actividad física" y "deporte". Además, se consultó el capítulo
sobre epidemiología de la 2ª Consulta Internacional sobre
Incontinencia (ICI, París) (Hunskaar et al 2002). En este capítulo se
incluyeron todos los estudios encontrados sobre prevalencia e
incidencia.
Para el tratamiento se realizó la misma búsqueda
computarizada, junto con una búsqueda manual de
resúmenes de las Reuniones Anuales de la Sociedad
Internacional de Continencia de 1984 a 2001, y la biblioteca
Cochrane (Hay-Smith et al 2001). Solo se informan los
resultados de los ensayos controlados aleatorios (ECA).
PREVALENCIA DE INCONTINENCIA URINARIA Y
PARTICIPACIÓN EN ACTIVIDADES DEPORTIVAS Y
FITNESS
La incontinencia urinaria es más común en mujeres que en
hombres y puede afectar a mujeres de todas las edades. Las
tasas de prevalencia en la población general de mujeres
entre 15 y 64 años varían entre 10 y 55% (Fantl et al 1996,
Hunskaar et al 2002). El tipo más común de incontinencia
urinaria en mujeres es la IUE, seguida de la incontinencia de
urgencia y la mixta. La incontinencia urinaria a menudo se
considera un problema que afecta a mujeres mayores,
posmenopáusicas y multíparas. Sin embargo, varios estudios
epidemiológicos han demostrado que los síntomas de IUE
son frecuentes en poblaciones de mujeres jóvenes nulíparas
(Bø et al 1989a, Brown & Miller 2001, Nygaard et al 1994,
Nygaard et al 1990).
La incontinencia urinaria no es una condición que ponga en peligro
la vida ni sea peligrosa. Sin embargo, es socialmente vergonzoso y
puede provocar el aislamiento de situaciones sociales y una reducción
de la calidad de vida (Fantl et al 1996, Hunskaar & Vinsnes 1991,
Norton et al 1988). En los ancianos es una causa importante de
discapacidad y dependencia. SUI implica que la pérdida de orina se
produce durante los aumentos de la presión abdominal. Si está
presente, es probable que se produzca una pérdida de orina durante
la actividad física. Por lo tanto, las mujeres sedentarias que están
menos expuestas al esfuerzo físico pueden no manifestar IUE, aunque
la condición subyacente puede estar presente. Se ha demostrado que
la SUI conduce a la abstinencia de la participación en actividades
deportivas y de acondicionamiento físico (Bø et al 1989b, Nygaard et al
1990) y puede considerarse
una barrera para la participación de por vida en actividades de
salud y fitness en mujeres (Brown & Miller 2001). Por lo tanto,
aunque la incontinencia urinaria en sí misma no causa una
morbilidad o mortalidad significativa, puede conducir a la
inactividad. Un estilo de vida sedentario es un factor de riesgo
independiente para varias enfermedades y condiciones (por
ejemplo, presión arterial alta, enfermedad coronaria, diabetes
mellitus tipo II, obesidad, cáncer de colon y de mama,
osteoporosis, depresión y ansiedad [Bouchard et al 1993,
Actividad física y salud un Informe del Cirujano General 1996]).
Prevalencia de incontinencia urinaria en
mujeres deportistas de élite
En la Tabla 13.1 se muestra una descripción general de los
estudios publicados sobre la prevalencia de la incontinencia
urinaria en deportistas de élite. Existe una alta prevalencia de
síntomas tanto de IUE como de incontinencia de urgencia en
atletas de élite jóvenes nulíparas y nulíparas. Solo un estudio ha
comparado la prevalencia de incontinencia en deportistas de élite
con la de controles de la misma edad. Bø y Borgen (2001)
encontraron prevalencias iguales de IUE general e incontinencia
de urgencia en ambos grupos. Sin embargo, la prevalencia de
fugas durante la actividad física fue significativamente mayor en
los deportistas de élite.
Ninguno de estos estudios caracterizó la incontinencia
con pruebas urodinámicas (medición simultánea de las
presiones uretral y vesical durante el aumento de la presión
abdominal) y, por lo tanto, no es posible confirmar si la fuga
representa IUE o incontinencia de urgencia o mixta. Sin
embargo, en un estudio de Sandvik et al (1993), las preguntas
utilizadas en una encuesta se validaron frente al diagnóstico
realizado por un ginecólogo después de una evaluación
urodinámica. El diagnóstico de IUE aumentó del 51 al 77%, la
incontinencia mixta disminuyó del 39 al 11% y la
incontinencia de urgencia aumentó del 10 al 12% después de
la evaluación urodinámica. En otro estudio de estudiantes de
educación física nulíparas, seis de siete que se sometieron a
una evaluación urodinámica ambulatoria mostraron
evidencia de IUE urodinámica (Bø et al 1994).
Como se ve en la Tabla 13.1, la pregunta sobre la
incontinencia se planteó de manera general sin restricciones de
tiempo (por ejemplo, pérdida durante la semana o el mes
pasado). Eliasson et al (2002) es el único grupo de investigación
que agrega mediciones clínicas al estudio. Midieron la pérdida de
orina en todos los trampolinistas de élite que informaron que la
pérdida era un problema durante el entrenamiento en trampolín.
La fuga se verificó en todos los participantes con una fuga media
de 28 g (rango 9-56) en una prueba de 15 minutos en el
trampolín. La función de PFM se midió en un subgrupo de diez
mujeres. Todos fueron clasificados con fuertes contracciones
voluntarias por palpación vaginal.
A diferencia de la definición actual de incontinencia urinaria
de la ICS, la definición anterior de la ICS requería que el
 Prevalencia de incontinencia urinaria y participación en actividades deportivas y de fitness371

Tabla 13.1Prevalencia de incontinencia urinaria en mujeres deportistas de élite

Autor Bø y Sundgot Borgen 2001

Diseño Transversal, caso control. Cuestionario postal

Población/muestra Todas las atletas de élite femeninas en el equipo nacional o equipo de reclutamiento en Noruega (n = 660) y de la misma edad
controles (n = 765). Edad 15-39 años. Paridad: 5% en deportistas de élite, 33% en controles

Tasa de respuesta Atletas: 87%

Controles: 75%

Pregunta ¿Actualmente pierde orina al toser, estornudar y reír, al hacer actividad física (correr y
saltos, movimientos bruscos y levantamiento) o con ganas de orinar (problemas para llegar al
inodoro sin gotear)?

Resultados IUE
Atletas: 41%
Controles: 39%
Rango entre deportes: 37,5–52,2%
Urgir
Atletas: 16%
Controles: 19%
Rango entre deportes: 10-27,5%
Problema social/higiénico Atletas:
15%
Controles: 16,4%
Problema moderado/grave
Atletas/controles: 5%

Autor Eliasson et al 2002

Diseño transversal. encuesta postal

Evaluación clínica: Pad test durante el entrenamiento en trampolín (n = 18), medición del suelo pélvico
fuerza muscular (n = 10)

Población/muestra Las 35 trampolinistas suecas femeninas a nivel nacional 1993–1996. Edad media 15 (rango 12-22).
nulípara
Tasa de respuesta 100% en la encuesta
51,4% en prueba de almohadilla

28,6% en medición de fuerza

Pregunta ¿Pierdes orina durante el entrenamiento/competencia/vida diaria en trampolín?

Resultados El 80 % informó de fugas durante el entrenamiento/competición y el deporte en trampolines. Ninguno se filtró al toser,
estornudar o reír
El 51,4 % informó que la fuga fue vergonzosa. Fuga media en la prueba de la almohadilla: 28 g (rango 9–56)

Autor Nygaard et al 1994

Diseño transversal. encuesta postal

Población/muestra Todas las mujeres que participan en atletismo universitario competitivo en una gran universidad estatal de EE. UU. (n = 156).
Edad media 19,9 años±3.3 (SD). nulípara

Tasa de respuesta 92%

Pregunta ¿Alguna vez ha experimentado pérdidas de orina imprevistas durante la participación en su deporte,
toser, estornudar, levantar objetos pesados, caminar al baño, dormir y escuchar el sonido del agua
corriendo?
372FISIOTERAPIA DEL SUELO PÉLVICO EN DEPORTISTAS DE ÉLITE

Tabla 13.1Prevalencia de la incontinencia urinaria en atletas femeninas de élite—continuación

Resultados El 28% informó al menos un episodio de incontinencia urinaria mientras practicaba o competía en su
deporte:

Gimnasia: 67%
Tenis: 50%
Baloncesto: 44%
Hockey sobre césped: 32%

Pista: 26%
Voleibol: 9%
Natación: 6%
Softbol: 6%
Golf: 0%
El 42% experimentó pérdida de orina durante las actividades diarias. 38% se sintió avergonzado

Autor Nygaard 1997

Diseño Retrospectivo y transversal. encuesta postal

Población/muestra Ex atletas olímpicas estadounidenses (entre 1960 y 1976) participando en gimnasia y atletismo
y campo en comparación con los nadadores (n = 207). Edad media 44,3 años (rango 30-63). Número medio de
años desde el inicio de la formación: 30

Tasa de respuesta 51,2%

Pregunta ¿Experimenta ahora/experimentó mientras era participante olímpico pérdida de orina relacionada con la sensación
de urgencia, o relacionado con la actividad, tos o estornudo

Resultados Mientras que los atletas olímpicos

Natación: 4,5%
Gimnasia/atletismo: 35,0% (p < 0,005)
Ahora
Natación: 50%
Gimnasia/pista y campo: 41% (NS)

Autor Thyssen et al 2002

Diseño transversal. encuesta postal

Población/muestra 8 clubes deportivos daneses (incluido el ballet) que compiten a nivel nacional (n = 397). Edad media 22,8 años
(rango 14-51). 8.6% fueron paridos

Tasa de respuesta 73,7%

Pregunta ¿Experimenta pérdida de orina mientras participa en su deporte o en la vida diaria?

Resultados El 51,9% experimentó pérdida de orina durante el deporte o en la vida diaria. 43% mientras practica su deporte:
Gimnasia: 56%
ballet: 43%
Aeróbicos: 40%
Bádminton: 31%
Voleibol: 30%
Atletismo: 25%
Balonmano: 21%
Baloncesto: 17%

las fugas debían considerarse un problema higiénico o
social. La prevalencia informada se reduce cuando se
utiliza esta definición (Hunskaar et al 2002). Sin embargo,
una alta proporción de atletas de élite informan que la
fuga es vergonzosa, afecta su rendimiento deportivo o es
un problema social o higiénico. No hay reporte de
cuántos de los atletas buscan ayuda para sus problemas.
Existe un conocimiento limitado sobre los factores
asociados. En un estudio de deportistas universitarios,
Nygaard et al (1994) no encontraron una asociación
significativa entre la incontinencia y la amenorrea, el
peso, la terapia hormonal o la duración de la actividad
deportiva. En un estudio de ex atletas olímpicos,
encontraron que entre factores como la edad, el índice de
masa corporal (IMC), la paridad, el grupo deportivo
olímpico y la incontinencia durante el deporte olímpico
hace 20 años, solo el IMC actual se asoció
significativamente con la IUE regular o los síntomas de
incontinencia de urgencia. (Nygaard 1997). Bø y Borgen
(2001) informaron que un número significativamente
mayor de atletas de élite con trastornos alimentarios
presentaban síntomas tanto de IUE como de
incontinencia de urgencia, y Eliasson et al (2002)
demostraron que los trampolinistas con incontinencia
eran significativamente mayores (16 frente a 13 años),
SUELO PÉLVICO Y ACTIVIDAD
FÍSICA EXTENSIVA
Hay dos hipótesis sobre el suelo pélvico en deportistas de
élite, que van en direcciones opuestas.
Hipótesis uno: las atletas femeninas
tienen un fuerte PFM
La razón sería que cualquier actividad física que aumente la
presión abdominal conducirá a una contracción previa o
simultánea del PFM, y se entrenarán los músculos. Con base en
esta suposición, la actividad física general prevendría y trataría la
IUE. Sin embargo, las mujeres tienen pérdidas durante la
actividad física y reportan peores pérdidas durante actividades de
alto impacto. Ningún deporte implica una contracción voluntaria
del PFM. Muchas mujeres no demuestran una contracción previa
o simultánea eficaz del PFM durante el aumento de la presión
abdominal (Bø et al 2003). En las mujeres nulíparas, esto puede
deberse a un tejido conectivo genéticamente débil, la ubicación
del PFM en un nivel caudal más bajo dentro de la pelvis, un
número total más bajo de fibras musculares (especialmente
fibras de contracción rápida) o músculos no entrenados en las
que tienen fugas.
Hasta la fecha hay poco conocimiento sobre la función de
PFM en atletas de élite. Bø et al (1994) midieron la función
PFM en estudiantes de deporte y educación física con y
Suelo pélvico y actividad física extenuante373
sin incontinencia urinaria y no encontró ninguna diferencia en la
fuerza de la PFM. El aumento de la presión del PFM durante una
contracción voluntaria fue de 16,2 cmH2O (DE 8,7) en el grupo con
IUE y 14,3 cmH2O (SD 8.2) en el grupo continente. Sin embargo,
este estudio estuvo limitado por su pequeño tamaño de muestra,
y no se puede sacar una conclusión sólida. Se han demostrado
diferencias estadísticamente significativas en la función y la
fuerza de la PFM entre mujeres continentes e incontinentes en la
población adulta (Gunnarsson 2002, Hahn et al 1996, Mørkved et
al 2002). Bø (datos no publicados) evaluó la fuerza de la PFM en
cuatro levantadoras de pesas de élite y las comparó con 20
estudiantes de fisioterapia. La fuerza muscular media durante la
contracción voluntaria en levantadores de potencia fue de 22,6
cmH2O (DE 9,1) y en los estudiantes de fisioterapia 19,3 cmH2O
(DE 6,8) (NS). Solo uno de los atletas de élite en el estudio en
curso mencionado anteriormente había ejercitado el PFM
sistemáticamente. Ella informó haber entrenado su PFM
regularmente para aumentar la estabilidad de la espalda baja y la
presión abdominal durante el levantamiento. Su fuerza media de
PFM fue de 36,2 cmH2O. Ella era totalmente continental incluso
cuando competía en campeonatos mundiales, pero también lo
eran aquellos que no habían entrenado el PFM.
Hipótesis dos: las deportistas pueden sobrecargar,
estirar y debilitar el suelo pélvico
El levantamiento de objetos pesados y el trabajo extenuante
se han enumerado como factores de riesgo para el desarrollo
de prolapso de órganos pélvicos e IUE (Bump & Norton 1998,
Hunskaar et al 2002, Wilson et al 2002). Nichols y Milley
(1978) sugirieron que los ligamentos cardinales y
uterosacros, el PFM y el tejido conjuntivo del perineo podrían
sufrir daños crónicos debido al aumento repetido de la
presión abdominal debido al trabajo manual duro y la tos
crónica. Hasta la fecha, todavía hay pocos datos que
respalden la hipótesis. En un estudio de auxiliares de
enfermería daneses se encontró que tenían 1,6 veces más
probabilidades de someterse a una cirugía por prolapso
genital e incontinencia que las mujeres de la población
general (Jørgensen et al 1994). Sin embargo, el estudio no
controló la paridad. Por lo tanto, es difícil concluir si levantar
objetos pesados es un factor etiológico. Figura 13.
En la tripulación femenina de la Fuerza Aérea de los Estados Unidos, el
26% de las mujeres capaces de soportar hasta 9 G informaron de
incontinencia urinaria (Fischer & Berg 1999). Sin embargo, más mujeres
sufrieron incontinencia fuera de servicio que durante el vuelo y se concluyó
que volar aviones militares de alto rendimiento no afectó la tasa de
incontinencia. Davis y Goodman (1996) encontraron que nueve de 420
mujeres soldado nulíparas que ingresaron al programa de entrenamiento de
infantería aerotransportada desarrollaron incontinencia severa. Por lo tanto,
la mayoría de las mujeres no se vieron afectadas negativamente por este
alto
374FISIOTERAPIA DEL SUELO PÉLVICO EN DEPORTISTAS DE ÉLITE
Figura 13.1El levantamiento de pesas aumenta la presión abdominal y
pueden producirse fugas.
Figura 13.2 La fuerza de reacción durante el aterrizaje en paracaídas.
los saltos deben ser contrarrestados por los músculos del suelo pélvico.
actividad de impacto. La figura 13.2 muestra un saltador de paracaídas en la
fase de aterrizaje.
Hay (1993) informó que las fuerzas máximas de reacción vertical
del suelo durante diferentes actividades deportivas son de 3 a 4 veces
el peso corporal para correr, de 5 a 12 veces para saltar, de 9 veces
para aterrizar desde un salto mortal frontal, de 14 veces para aterrizar
después de un doble salto mortal hacia atrás, 16 veces durante el
aterrizaje en saltos de longitud y 9 veces el peso corporal en el
Figura 13.3 La incontinencia urinaria de esfuerzo es común en
gimnastas durante actividades de alto impacto (saltos y
carreras).
pie de plomo en el lanzamiento de jabalina. Por lo tanto, uno podría
anticipar que el suelo pélvico de los atletas necesita ser mucho más
fuerte que el de la población normal para contrarrestar estas fuerzas.
La figura 13.3 muestra a una gimnasta realizando un salto.
Hasta la fecha se ha llegado a la conclusión de que no hay pruebas
de que el ejercicio extenuante provoque IUE o prolapso de órganos
pélvicos (Wilson et al 2002). Aunque la prevalencia es alta, la mayoría
de los atletas no pierden líquido durante las actividades extenuantes y
los aumentos elevados de la presión abdominal. Sin embargo, a partir
de una comprensión teórica de la anatomía funcional y la biomecánica,
es probable que el levantamiento de objetos pesados y la actividad
extenuante puedan promover estas condiciones en mujeres que ya
están en riesgo (p. ej., aquellas con síndrome de hiperlaxitud articular
benigno). La actividad física puede desenmascarar y exagerar la
condición.
PREVENCIÓN
No hay estudios que apliquen el entrenamiento en PFM (PFMT) para la
prevención primaria de la IUE. En teoría, se podría argumentar que el
fortalecimiento de la GFP mediante la formación específica

tendría el potencial de prevenir la IUE y el prolapso de órganos
pélvicos. El entrenamiento de fuerza puede aumentar el volumen
de PFM y 'levantar' la placa elevadora a un nivel más craneal
dentro de la pelvis. Si el suelo pélvico posee cierta
"rigidez" (Ashton-Miller et al 2001, Harderer et al 2002), es
probable que los músculos puedan contrarrestar los aumentos de
las presiones abdominales que se producen durante el esfuerzo
físico.
Dispositivos preventivos
Los dispositivos que implican la recolección de orina externa, el
soporte intravaginal del cuello de la vejiga o el bloqueo de la fuga
urinaria por oclusión están disponibles y han demostrado ser efectivos
para prevenir la fuga durante la actividad física (Wilson et al 2002). Un
tampón vaginal puede ser un dispositivo tan simple. En un estudio de
Glavind (1997) seis mujeres con IUE demostraron sequedad total al
usar un dispositivo vaginal durante 30 minutos de ejercicios aeróbicos.
Para fugas más pequeñas, se pueden usar almohadillas protectoras
especialmente diseñadas durante el entrenamiento y la competencia.
TRATAMIENTO DE LA IUE EN DEPORTISTAS DE ÉLITE
La IUE se puede tratar con entrenamiento de la vejiga, EMSP con
o sin dispositivos de resistencia, conos vaginales o
biorretroalimentación, estimulación eléctrica, farmacoterapia o
cirugía (Fantl et al 1996, Wilson et al 2002). Uno supondría que las
atletas de élite responderían al tratamiento de la misma manera
que lo hacen otras mujeres. Sin embargo, según el conocimiento
de este autor, hasta la fecha, no hay estudios sobre el efecto de
ningún tratamiento de la IUE en atletas de élite femeninas.
Además, existen problemas metodológicos al evaluar la función
de la vejiga y la uretra durante la actividad física antes y después
del tratamiento (James 1978, Kulseng-Hanssen & Klevmark 1988).
Cirugía
Los atletas de élite son jóvenes y en su mayoría nulíparas,
por lo que se recomienda que el EMSP sea la primera opción
de tratamiento y siempre se pruebe antes de la cirugía
(Wilson et al 2002). La pérdida en los atletas parece estar
relacionada con la actividad extenuante de alto impacto, y los
atletas de élite no parecen tener más incontinencia urinaria
que otros más adelante en la vida cuando se reduce la
actividad (Nygaard 1997). Por lo tanto, la cirugía parece
inapropiada en atletas de élite que tienen incontinencia solo
durante el ejercicio y el deporte.
entrenamiento de la vejiga
La mayoría de los atletas de élite vacían la vejiga antes de la práctica y
la competencia. Por lo tanto, es poco probable que cualquiera de
Tratamiento de la IUE en deportistas de élite375
ellos harían ejercicio con un alto volumen de la vejiga. Sin embargo,
como en el resto de la población, los atletas de élite pueden tener un
comportamiento de esfínteres no óptimo y el uso de tablas de
frecuencia-volumen puede ser un primer paso importante para
mejorar esto.
Estrógeno
El papel de los estrógenos en la incidencia, prevalencia y
tratamiento de la IUE es controvertido. Dos metanálisis del efecto
han concluido que no hay cambios en la pérdida de orina
después de la terapia de reemplazo de estrógenos (Andersson et
al 2002). Por lo tanto, el estrógeno administrado solo no parece
ser un tratamiento eficaz para la IUE. Hay una mayor prevalencia
de trastornos alimentarios en atletas en comparación con los no
atletas, y estos atletas pueden tener niveles bajos de estrógeno
(Bø & Borgen 2001). Sin embargo, la mayoría de las atletas de
élite amenorreicas estarían en terapia de reemplazo de
estrógenos debido al riesgo de osteoporosis. El estrógeno tiene
efectos adversos, como un mayor riesgo de enfermedad
coronaria y cáncer.
EMPP
Sobre la base de revisiones sistemáticas y metanálisis de ECA, se
ha afirmado que el tratamiento conservador debe ser el
tratamiento de primera línea para la IUE (Fantl et al 1996, Wilson
et al 2002). La revisión Cochrane 'Entrenamiento de los músculos
del piso pélvico para la incontinencia urinaria' (Hay-Smith et al
2001) concluye que el EMSP es un tratamiento efectivo para
mujeres adultas con IUE o incontinencia mixta, y
consistentemente mejor que ningún tratamiento o tratamientos
con placebo. Las tasas subjetivas de curación y mejora después
de la PFM para la IUE o la incontinencia mixta informadas en los
ECA varían entre el 56 y el 70 % (Hay-Smith et al 2001). Tasas de
curación, definidas como≤2 g de fuga en pruebas de almohadilla,
varían entre 44 y 70% en SUI (Bø et al 1999, Dumoulin et al 2004,
Mørkved et al 2002). Los efectos adversos solo se informaron en
un estudio (Lagro-Janssen et al 1992). Una mujer de 54 informó
dolor con las contracciones de PFM; tres tenían una sensación de
incomodidad durante el ejercicio y dos sentían que no querían
estar continuamente ocupados con el problema.
No se han realizado ECA con deportistas de élite. Sin
embargo, Bø et al (1999, 1990) y Mørkved et al (2002) usaron
pruebas que involucraban ejercicio de alto impacto (correr y
saltar) antes y después del tratamiento y demostraron que es
posible curar o reducir la pérdida de orina durante la
actividad física. Bø et al (1989b) demostraron que después
del entrenamiento de fuerza específico del PFM, 17 de 23
mujeres reportaron mejoras durante el salto y la carrera, y 15
durante el levantamiento. También se obtuvo una mejora
significativa al bailar, caminar, durante el ejercicio general en
grupo y en una puntuación general en la capacidad para
376FISIOTERAPIA DEL SUELO PÉLVICO EN DEPORTISTAS DE ÉLITE

participar en diferentes actividades. Medido con una prueba de

almohadilla con volumen vesical estandarizado durante actividades
que incluyen correr, dar saltos y hacer abdominales, hubo una
reducción significativa en la pérdida de orina de una media de 27 g (IC
del 95%: 8,8, 45,1, rango de 0 a 168) a 7,1 g (95 % IC: 0,8, 13,4, rango 0–
58,3), p < 0,01 (Bø et al 1990). Mørkved et al (2002) demostraron una
tasa de curación del 67 % en una prueba que incluía actividad física
después de un entrenamiento de fuerza individual asistido por
biorretroalimentación del PFM.
Sherman et al (1997) aleatorizaron a 39 mujeres soldados, con una
edad media de 28,5 años (DE 7,2), con incontinencia urinaria inducida
por el ejercicio, a EMSP con o sin biorretroalimentación. Todos
mejoraron subjetivamente y mostraron lecturas normales en la
evaluación urodinámica después del tratamiento. Solo ocho sujetos
desearon un tratamiento adicional después de 8 semanas de
entrenamiento.
Los deportistas de élite están acostumbrados a un
entrenamiento regular y están muy motivados para hacer
ejercicio. Agregar tres series de 8 a 12 contracciones cercanas a
las máximas, 3 a 4 veces por semana (Pollock et al 1998) del PFM
a su programa regular de entrenamiento de fuerza no parece ser
una gran tarea. Sin embargo, no hay motivo para creer que son
más capaces que la población general de realizar una contracción
correcta del PFM. Por lo tanto, es obligatoria una instrucción
exhaustiva y una evaluación de la capacidad para contratar.
Debido a que la mayoría de los atletas de élite son nulíparas, no
hay roturas de ligamentos, fascias, fibras musculares ni daños en
los nervios periféricos. Por lo tanto, se espera que el efecto sea
igual o incluso mejor en este grupo específico de mujeres. Por
otra parte, el impacto y aumento de la presión abdominal que
tiene que ser contrarrestado por el PFM en deportistas que
realizan actividades de alto impacto es muy superior al requerido
en la población sedentaria. Por lo tanto, el suelo pélvico
probablemente deba ser mucho más fuerte en los atletas de élite. Figura 13.4 Es posible aprender a pre y cocontratar
los músculos del piso pélvico antes y durante actividades de una sola
Existen dos fundamentos teóricos diferentes para el tarea, como levantar objetos.
efecto del EMPP (Bø 2004b). Miller et al (1998) encontraron
que una contracción voluntaria del PFM antes y durante la
tos reducía las fugas en un 98 y 73% durante una tos media y ing en el deporte y las actividades de ocio (Fig. 13.4). Por lo tanto,
profunda, respectivamente. Kegel (1948) describió por el objetivo del programa de entrenamiento sería construir el PFM
primera vez el método EMSP en 1948 como "tensado" del hasta una base estructural firme donde tales contracciones
suelo pélvico. La razón fundamental detrás de un régimen de ocurran automáticamente.
entrenamiento de fuerza es aumentar el tono muscular y el Lo más probable es que muy pocos atletas, si es que hay
área transversal de los músculos y aumentar la rigidez del alguno, hayan aprendido sobre el PFM, y se podría suponer
tejido conectivo, elevando así el suelo pélvico a una posición que ninguno ha intentado entrenarlos sistemáticamente. Por
pélvica más alta. lo tanto, el potencial de mejora en la función y la fuerza es
Es poco probable que los atletas de élite del continente o los enorme. El EMSP ha demostrado ser eficaz cuando se realiza
participantes en actividades de fitness piensen en el PFM o los de forma intensiva y con un seguimiento estrecho en la
precontraten voluntariamente. Lo más probable es que se población general (Hay-Smith et al 2002). Es un tratamiento
produzca una contracción del PFM de forma automática y no invasivo funcional y fisiológico sin efectos adversos graves
simultánea o incluso antes del impacto o del aumento de la conocidos y es rentable en comparación con otras
presión abdominal (Constantinou y Govan 1981). Parece modalidades de tratamiento. Sin embargo, se necesitan ECA
imposible precontraer voluntariamente el PFM antes y durante de alta calidad para evaluar el efecto del entrenamiento de
cada aumento de la presión abdominal mientras participa. fuerza PFM en atletas de élite femeninas.

CONCLUSIÓN
La SUI puede ser una barrera para la participación de las mujeres
en el deporte y las actividades físicas y, por lo tanto, puede ser
una amenaza para la salud, la autoestima y el bienestar de las
mujeres. Su prevalencia entre los atletas de élite jóvenes y
nulíparas es alta, y la prevalencia más alta se encuentra en
aquellos que participan en actividades de alto impacto como la
gimnasia, el atletismo y algunos juegos de pelota. No existen ECA
ni informes sobre el efecto de ningún tratamiento en deportistas
de élite femeninas. Se ha demostrado que el EMSP es eficaz en
ECA, no tiene efectos adversos graves y se ha recomendado como
REFERENCIAS
Andersson K, Appell R, Awad S et al 2002 Farmacológico
tratamiento de la incontinencia urinaria. En: Abrams P, Cardozo L, Khoury
S et al (eds). Incontinencia. Distribuidores de Plymbridge, Plymouth, págs.
479–511
Ashton-Miller J, Howard D, DeLancey J 2001 El funcional
Anatomía del suelo pélvico femenino y sistema de control de la continencia de
esfuerzo. Scandinavian Journal of Urology and Nephrology Supplementum
(207): 1–7
Bø K 2004a Incontinencia urinaria, disfunción del piso pélvico, ejercicio
y deporte Medicina Deportiva 34(7):451–464
Bø K 2004b El entrenamiento de los músculos del piso pélvico es efectivo en el tratamiento de
incontinencia urinaria de esfuerzo, pero ¿cómo funciona? International
Urogynecology Journal and Pelvic Floor Dysfunction 15:76–84 Bø K,
Borgen J 2001 Prevalencia de estrés y urgencia urinaria
incontinencia en deportistas de élite y controles. Medicina y ciencia en
deportes y ejercicio 33: 1797–1802
Bø K, Hagen R, Kvarstein B et al 1989b Estrés urinario femenino
incontinencia y participación en diferentes actividades deportivas y
sociales. Scandinavian Journal of Sports Sciences 11(3):117–121 Bø K,
Hagen RH, Kvarstein B et al 1990 Ejercicio muscular del suelo pélvico
para el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo femenina: III.
Efectos de dos grados diferentes de ejercicio muscular del suelo pélvico.
Neurourología y urodinámica 9:489–502
Bø K, Mæhlum S, Oseid S et al 1989a Prevalencia de estrés urinario
incontinencia entre estudiantes físicamente activas y sedentarias.
Scandinavian Journal of Sports Sciences 11(3):113–116 Bø K,
Sherburn M, Allen T 2003 Ultrasonido transabdominal
medición de la actividad de los músculos del suelo pélvico cuando se activan
directamente o mediante la contracción de los músculos transversos del
abdomen. Neurourología y urodinámica 22:582–588
Bø K, Stien R, Kulseng-Hanssen S et al 1994 Clínica y
Evaluación urodinámica de mujeres jóvenes nulíparas con y sin
síntomas de incontinencia de esfuerzo: un estudio de casos y
controles. Obstetricia y Ginecología 84:1028–1032
Bø K, Talseth T, Holme I 1999 Simple ciego, aleatorio controlado
ensayo de ejercicios del piso pélvico, estimulación eléctrica, conos
vaginales y ningún tratamiento en el manejo de la incontinencia de
esfuerzo genuina en mujeres. BMJ 318:487–493
Bouchard C, Shephard RJ, Stephens T 1993 Actividad física, fitness,
y salud. Declaración de consenso. Cinética humana, Champaign,
IL
Brown W, Miller Y 2001 ¿Demasiado húmedo para hacer ejercicio? Pérdida de orina como
barrera para la actividad física en las mujeres. Revista de ciencia y
medicina en el deporte 4 (4): 373–378
Bump R, Norton P 1998 Epidemiología e historia natural de la pelvis
disfunción del suelo. Clínicas de Obstetricia y Ginecología de América del
Norte 25(4):723–746
Referencias377
tratamiento de primera línea en la población general. Se
necesitan más investigaciones básicas sobre la función de la PFM
durante la actividad física y el efecto de la EMSP en atletas de élite
femeninas.
RECOMENDACIONES CLÍNICAS
• Sugiera el uso de dispositivos preventivos o tampones
para evitar fugas durante la actividad física.
• Siga las recomendaciones generales para EMSP para SUI (consulte
el Capítulo 9).
Constantinou CE, Govan DE 1981 Contribución y oportunidad de
componentes de presión transmitidos y generados en la uretra
femenina. Incontinencia femenina. Allan R Liss, New York, p 113–120
Davis GD, Goodman M 1996 Incontinencia urinaria de esfuerzo en
Mujeres soldados nulíparas en entrenamiento de infantería aerotransportada. Revista
de Cirugía Pélvica 2(2):68–71
Dumoulin C, Lemieux M, Bourbonnais D et al 2004 Fisioterapia
para la incontinencia urinaria de esfuerzo postnatal persistente: un
ensayo controlado aleatorizado 104:504–510
Eliasson K, Larsson T, Mattson E 2002 Prevalencia del estrés
incontinencia en trampolinistas nulíparas de élite. Revista
escandinava de medicina y ciencia en deportes 12: 106–110
Fantl JA, Newman DK, Colling J et al 1996 Incontinencia urinaria en
adultos: manejo agudo y crónico. 2, actualización [96–0682].
Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU., Servicio de
Salud Pública, Agencia para la Política e Investigación de Atención
Médica. Guía de práctica clínica, Rockville, MD, p 1–154
Fischer J, Berg P 1999 Incontinencia urinaria en la fuerza aérea de los Estados Unidos
tripulación aérea femenina. Obstetrics and Gynecology 94:532–536 Glavind K
1997 Uso de una esponja vaginal durante ejercicios aeróbicos en
pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo. International
Urogynecology Journal and Pelvic Floor Dysfunction 8:351–353
Gunnarsson M 2002 Disfunción del suelo pélvico. Una superficie vaginal
Estudio EMG en mujeres sanas e incontinentes [tesis]. Facultad de
Medicina, Departamento de Urología, Universidad de Lund Haderer J,
Pannu H, Genadry R et al 2002 Controversias en mujeres
Anatomía de la uretra y su importancia para comprender la
continencia urinaria: observaciones y revisión de la literatura.
Revista Internacional de Uroginecología y Disfunción del Piso
Pélvico 13:236–252
Hahn I, Milsom I, Ohlson BL et al 1996 Evaluación comparativa de
función del suelo pélvico mediante conos vaginales, palpación digital
vaginal y medición de la presión vaginal. Investigación ginecológica y
obstétrica 41:269–274
Hay J 1993 Citius, altius, longius (más rápido, más alto, más largo): El
biomecánica del salto de distancia. Revista de biomecánica 26
(suplemento 1): 7–21
Hay-Smith E, Bø K, Berghmans L et al 2001 Músculo del suelo pélvico
entrenamiento para la incontinencia urinaria en mujeres [Revisión
Cochrane]. Biblioteca Cochrane, Oxford
Hunskaar S, Burgio K, Diokno A et al 2002 Epidemiología y
Historia natural de la incontinencia urinaria (IU). En: Abrams P,
Cardozo L, Khoury S et al (eds) Incontinencia. Distribuidores de
Plymbridge, Plymouth, págs. 165–201
Hunskaar S, Vinsnes A 1991 La calidad de vida en mujeres con
incontinencia urinaria medida por el perfil de impacto de la enfermedad.
Revista de la Sociedad Estadounidense de Geriatría 39: 378–382
 379

Capítulo14

Evidencia de la fisioterapia
del suelo pélvico en hombres
Marijke Van D. Kampen

INTRODUCCIÓN
CONTENIDO DEL CAPÍTULO
Es desde finales de la década de los 90 que se han
Introducción 379 publicado estudios controlados aleatorios (ECA) que
consideran la terapia física para hombres con
Incontinencia posprostatectomía 380 incontinencia (Bales et al 2000, Dorey 2001, Floratos et al
2002, Franke et al 2000, Mathewson-Chapman 1997,
Incidencia de incontinencia 380 Moore et al 1999, Parekh et al 2003, Paterson et al 1997,
Fisiopatología 380 Porru et al 2001, Sueppel et al 2001, Van Kampen et al
2000, Wille et al 2003).
Tratamiento: evidencia del efecto (prevención y La cirugía de próstata es una de las principales causas de
tratamiento) 380 incontinencia urinaria en la población masculina. Además de la
incontinencia urinaria, los hombres pueden sufrir otros síntomas
Recomendaciones clínicas basadas en la actualidad del tracto urinario inferior (STUI), que incluyen:
evidencia 389
• síntomas de llenado o irritativos: polaquiuria, urgencia,
incontinencia de urgencia y nicturia;
Drible terminal y posmiccional 389 • Síntomas miccionales u obstructivos: vacilación,
Recomendaciones clínicas y conclusión 392 chorro débil, esfuerzo, vaciamiento incompleto,
intermitencia, goteo terminal y posmiccional (Abrams
Conclusiones 392 et al 2003, Dorey 2001).

Referencias 392 El goteo terminal es la parte final prolongada de la micción

cuando el flujo se ha reducido a un goteo, mientras que el goteo
posmiccional es la pérdida involuntaria de orina inmediatamente
después de terminar de orinar, generalmente después de dejar el
baño en los hombres. El goteo posmiccional es una afección
patológica menor causada por la acumulación de orina en la
uretra bulbosa (Dorey 2002).
Aunque la fisioterapia debería tener el potencial para
aliviar los STUI, existen pocos estudios sobre los
problemas urinarios masculinos y la fisioterapia. Solo se
ha investigado en ECA la eficacia de la fisioterapia para la
incontinencia después de la prostatectomía y para el
goteo terminal y posmiccional (Chang et al 1998, Hunter
et al 2004, Paterson 1997).
Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.com
380EVIDENCIA PARA LA TERAPIA FÍSICA DEL SUELO PÉLVICO EN HOMBRES
Incontinencia posprostatectomía
La incontinencia urinaria es una consecuencia común en muchos
hombres que se someten a una cirugía de próstata (Diokno 1998,
Dorey 2000, Peyromaure et al 2002). La glándula prostática forma
parte de la glándula sexual masculina y está compuesta por dos
zonas: una zona central o de transición y una zona periférica. La
zona de transición es el sitio del desarrollo de la hiperplasia
prostática benigna (Fig. 14.1). La hiperplasia prostática se puede
tratar mediante resección transuretral (RTU) o resección
transvesical del adenoma prostático (fig. 14.2). La zona periférica
es con mayor frecuencia el sitio de origen del adenocarcinoma
prostático. El cáncer de próstata localizado se puede tratar con
prostatectomía radical y se cree comúnmente que este
tratamiento es el más efectivo (Baert et al 1996).
La extirpación de la próstata puede provocar pérdidas de
orina. La aparición de incontinencia, especialmente en el período
de recuperación inicial después de la cirugía, es difícil de aceptar
para todos los pacientes. Los pacientes expresan miedo al olor,
vergüenza, timidez y vergüenza y hay pruebas de que los
pacientes con incontinencia parecen beneficiarse del apoyo
(Moore et al 1999).
Se ha sugerido que el entrenamiento de los músculos del
suelo pélvico (PFMT), la biorretroalimentación y la estimulación
eléctrica con un electrodo transcutáneo o rectal mejoran la
incontinencia después de la cirugía de próstata (Hunter et al
2004). La justificación de este tratamiento es que la contracción
del suelo pélvico puede mejorar la fuerza del esfínter uretral
externo durante los períodos de aumento de la presión
abdominal. El EMPP da como resultado una hipertrofia de los
músculos estriados que aumenta la presión mecánica externa
sobre la uretra. Además, la contracción del suelo pélvico conduce
a la inhibición de la contracción del detrusor, por lo que se puede
mejorar la incontinencia (Berghmans et al 1998).
INCIDENCIA DE INCONTINENCIA
La incidencia de incontinencia después de RTU y adenectomía
abierta es baja y la incontinencia se resuelve en pocos días o
meses. En una pequeña proporción de pacientes es un problema
preocupante a largo plazo (Van Kampen et al 1997). La incidencia
después de la prostatectomía radical varía ampliamente.
Inmediatamente después de retirar el catéter se ha descrito una
incidencia del 91% (Van Kampen et al 2000). Un año después de la
prostatectomía radical varios informes de prestigiosos centros
académicos afirman que el 95% de los pacientes son
continente (Myers 1995, Poon et al 2000, Walsh et al 1994).
Sin embargo, varios estudios arrojan una luz bastante más
pesimista sobre el problema, informando que el 30-40% de
los pacientes usaban una compresa para la incontinencia 1
año o más después de la cirugía (Bishoff et al 1998, Boccon-
Gibod 1997, Braslis et al 1995). La variación en la frecuencia
informada de incontinencia depende de la definición de
incontinencia, la diferencia en las medidas de resultado,
varios períodos de seguimiento y la persona (paciente,
médico, urólogo o terapeuta) que realiza la evaluación
(Donnellan et al 1997, Fowler et al 1995 , Moore et al 1999).
FISIOPATOLOGIA
La incontinencia después de una adenectomía por hiperplasia de próstata se
debe principalmente a una disfunción de la vejiga, como hiperactividad de la
vejiga o mala distensibilidad, más que a una lesión del esfínter.
Después de la prostatectomía radical, la deficiencia intrínseca
del esfínter es la causa principal (60 a 97%) de la incontinencia
(Baert et al 1996). Una causa que se pasa por alto es la
hiperactividad del detrusor. La obstrucción de la salida que
resulta en incontinencia por rebosamiento es rara (Baert et al
1996, Foote et al 1991, Grise & Thurman 2001, Gudziak et al 1996,
Haab et al 1996).
Un pequeño grupo de pacientes reportó goteo terminal y
posmiccional en el período posoperatorio temprano (Chang
et al 1998, Porru et al 2001). Esto se debe a la disfunción
uretral como resultado de la disminución o ausencia del
ordeño uretral posmiccional que da como resultado orina
residual no expulsada en la uretra bulbosa (Wille et al 2000).
Se han descrito muchos factores de riesgo que
aumentan la posibilidad de incontinencia urinaria tras
prostatectomía radical: RTU previa, longitud funcional de
uretra acortada, no preservación del cuello vesical, no
preservación de los haces neurovasculares, mayor edad,
menor pericia quirúrgica y mayor evolución clínica y
clínica. etapa patológica del tumor (Aboseif et al 1994,
Eastham et al 1996, Van Kampen et al 1998).
TRATAMIENTO: EVIDENCIA DEL EFECTO
(PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO)
Analizamos la literatura sobre la incontinencia urinaria en hombres
para generar recomendaciones clínicas. En general efectivo-
 Incontinencia posprostatectomía381

La eficacia del manejo conservador de la incontinencia

urinaria posprostatectomía ha sido ampliamente
investigada (Burgio 1989, Ceresoli et al 1995, Dorey 2000,
Meaglia et al 1990, Moul 1998). Los síntomas de
incontinencia después de la prostatectomía tienden a
mejorar con el tiempo sin intervención. La efectividad
específica de un enfoque fisioterapéutico para la
incontinencia después de la prostatectomía solo puede
evaluarse en ECA. Se describen diferentes tipos de
intervención. PFMT implica cualquier método de
entrenamiento del PFM, incluidos los ejercicios de PFM
(PFME), la biorretroalimentación y la estimulación
Hiperplasia
eléctrica. La biorretroalimentación implica el uso de un
dispositivo para proporcionar retroalimentación visual o
auditiva. La estimulación eléctrica implica cualquier tipo
Próstata de estimulación mediante el uso de una sonda rectal o
cáncer electrodos transcutáneos (fig. 14.3).
Aunque la relajación del MSP es tan importante como la
contracción, hasta el momento ningún estudio ha prestado atención a
Figura 14.1 La próstata, hiperplasia, cáncer de próstata. esa parte de la terapia.

Figura 14.2Resección transuretral (RTU) de próstata y prostatectomía radical.

382EVIDENCIA PARA LA TERAPIA FÍSICA DEL SUELO PÉLVICO EN HOMBRES
Figura 14.3 Biorretroalimentación y estimulación eléctrica del
suelo pélvico con sonda anal.
Moore et al (2003) y Hunter et al (2004) escribieron
una revisión Cochrane sobre el tratamiento
conservador de la incontinencia urinaria
posprostatectomía.
Hubo una amplia variación en las medidas de resultado de la
incontinencia. La evaluación de la incontinencia se basó
principalmente en el número de compresas, donde 0 y 1
compresa se definieron como continente. Se utilizaron diferentes
pruebas de toallas (20, 40, 60 minutos y 24 y 48 horas) para
evaluar la incontinencia de manera objetiva (Hunter et al 2004,
Moore et al 2003). Otras evaluaciones fueron diarios miccionales
para episodios de incontinencia, fuerza del suelo pélvico
mediante prueba digital, escala analógica visual (VAS) y
cuestionarios de calidad de vida (QoL) para la incontinencia
(Emberton et al 1996, Herr 1994, Laycock 1994). La puntuación de
síntomas de la Asociación Americana de Urología (AUA) y la
puntuación internacional de síntomas de próstata (IPSS) evalúan
los STUI (Barry et al 1992).
Evidencia basada en medicina
Se identificaron 11 ensayos elegibles que consideraron la
fisioterapia para hombres con incontinencia después de la
prostatectomía, dos sobre fisioterapia e incontinencia después de
la RTU de próstata y nueve sobre fisioterapia e incontinencia
después de la prostatectomía radical (Tabla 14.1). No se
incluyeron resúmenes. En un estudio (Chang et al 1998), los
pacientes del grupo control y experimental fueron
no aleatorizado. Todos los demás ensayos fueron
aleatorios (Bales et al 2000, Floratos et al 2002, Franke et
al 2000, Mathewson-Chapman 1997, Moore et al 1999,
Parekh et al 2003, Porru et al 2001, Sueppel et al 2001,
Van Kampen et al 2000, Wille et al 2003).
La calidad metodológica de todos los estudios identificados
sobre la incontinencia después de la prostatectomía basada en
PEDro oscila entre 3 y 7 sobre 10 (Tabla 14.2).
The following hypotheses were tested in alleviating
urinary incontinence after adenectomy or radical
prostatectomy.
Is PFMT is better than no treatment or
placebo (three trials)?
In two trials (Chang et al 1998, Van Kampen et al 2000) a
significant difference in incontinence was found between
the experimental and control group. In the first study,
treatment was given after TUR of the prostate, the
second study showed significant difference after radical
prostatectomy. In both studies, pelvic floor exercises
were started immediately after catheter withdrawal. The
treatment of Chang et al (1998) took 4 weeks. In the study
of Van Kampen et al (2000) patients were treated once a
week for as long as any degree of incontinence persisted
with a time frame of 1 year.
En un ensayo, Franke et al (2000) no pudieron encontrar una
diferencia significativa entre el grupo experimental y el de
control. Comenzaron 6 semanas después de la operación con
ejercicios del suelo pélvico y biorretroalimentación y se dieron
cinco sesiones. Hay una tasa notablemente alta de abandonos en
este estudio.
¿El EMPP preoperatorio y posoperatorio es mejor
que el EMPP posoperatorio solo (dos ensayos)?
Sueppel et al (2001) mostraron mejores resultados en el grupo de
pacientes que recibieron instrucciones para PFME y entrenamiento de
biorretroalimentación con sonda de presión rectal antes de la cirugía
en comparación con otro grupo que comenzó a entrenar 6 semanas
después de la prostatectomía radical. Las limitaciones del estudio son
el pequeño tamaño de la muestra (n = 16) y el uso de estadísticas
descriptivas únicamente. Parekh et al (2003) encontraron una
diferencia significativa en la incontinencia a los 3 meses después de la
prostatectomía radical a favor del inicio temprano de EMSP pero no al
año.
¿El EMSP preoperatorio y la biorretroalimentación son
mejores que la información preoperatoria sobre el EMSP
solo (1 ensayo)?
Bales et al (2000) no pudieron encontrar una diferencia significativa en
la incontinencia posoperatoria al agregar una sesión
 Incontinencia posprostatectomía383

Tabla 14.1(Estudios controlados aleatorios de fisioterapia para la incontinencia después de la prostatectomía

Estudiar Balas et al 2000

Diseño ECA de 2 brazos: grupo experimental (E), EMSP preoperatorio + BFB EMG; grupo control (C), preoperatorio
información sobre EMPP

norte 100 hombres (E = 50, C = 50), edad media 59,3 en E y 60,9 años en C

Diagnóstico Cuestionario
interfaz de usuario

Número de almohadillas

Protocolo de entrenamiento E: un tratamiento BFB preoperatorio de 45 min con electrodos de superficie + ejercicios en casa pre y
después de la operación

C: información (información escrita y verbal breve) antes y después de la operación + misma casa
ejercicios como E
Inicio: 10-15 contracciones de 5-10 s, 4×/día

abandonos 3%
Resultados No hubo diferencia significativa en la incidencia de incontinencia (número de compresas) entre los grupos E y C en
1-6 meses después de la cirugía (p 0,271-0,648)

Estudiar Chang et al 1998

Diseño TC de 2 brazos no aleatorizado: experimental (E), PFME; control (C), sin tratamiento

norte 50 hombres después de la RTU de próstata (E = 25, C = 25) edad media 65 años en E (rango 51–74) y 66 años en
C (rango 45–79)

Diagnóstico Evaluación digital de la fuerza del suelo pélvico (O-4)

Cuestionarios
Vaciado de lácteos

uroflujo

Protocolo de entrenamiento E: EMPP 4 semanas; casa 30 ejercicios 4×/día C:

sin tratamiento

abandonos No mencionado

Resultados Diferencia significativa en la fuerza del suelo pélvico entre los grupos E y C solo en la semana 4 (p < 0,05) Diferencia
significativa en la duración del intervalo miccional entre los grupos E y C en las semanas 1 hasta
4 (p < 0,01)
Diferencia significativa en la incontinencia entre los grupos E y C en las semanas 3 y 4 (p < 0,05)
Diferencia significativa en el goteo terminal entre los grupos E y C en la semana 4 (p < 0,05)
Diferencia significativa en la CdV entre los grupos E y C en la semana 4 ( p<0,01)
Sin diferencia significativa en el flujo urinario entre los grupos E y C en la semana 4

Estudiar Floratos et al 2002

Diseño ECA de 2 brazos: grupo experimental (E), FMT + EMG BFB; grupo de control (C), instrucciones verbales sobre
EMPP
norte 42 hombres (E = 28, C = 14), edad media 63,1 en E (SD = 4) y 65,8 años en C (SD = 4,3)

Diagnóstico Prueba de almohadilla ICS de 1 hora

Cuestionario
384EVIDENCIA PARA LA TERAPIA FÍSICA DEL SUELO PÉLVICO EN HOMBRES

Tabla 14.1(Estudios controlados aleatorios de fisioterapia para la incontinencia después de la prostatectomía—cont.

Protocolo de entrenamiento E: 15 sesiones EMG biofeedback con electrodos de superficie, 3×/semana, 30 min; hogar: 50–100
contracciones/día
C: instrucciones verbales sobre EMPP, 1 sesión control anal: domicilio 80-100 contracciones/día 3-5 s con
fuerza submáxima del 70%

abandonos 0
Resultados Sin diferencias significativas en la incontinencia (prueba de toallas sanitarias de 1 h de ICS y número de toallas sanitarias) entre E y C
grupo al inicio 1, 2, 3 y 6 meses después de la cirugía (p > 0,05)

Estudiar Franke et al 2000

Diseño ECA de 2 brazos: experimental (E), EMSP + BFB; control (C), sin tratamiento

norte 30 hombres (E = 15, C = 15), edad media E = 62,3, C = 60,7

Diagnóstico Prueba del pad de 48 h con diario miccional

Protocolo de entrenamiento E: 5 sesiones de terapia conductual BFB de 45 min C:

ninguna terapia

abandonos 6 a las 6 semanas, 7 a las 12 semanas, 15 a las 24 semanas

Resultados Sin diferencia significativa entre el grupo E y C en la prueba de almohadilla y los episodios de incontinencia a las 6 semanas,
3 y 6 meses
Estudiar Mathewson-Chapman 1997

Diseño ECA de 2 brazos: grupo experimental (E) información preoperatoria de 30 minutos sobre EMSP y perineal
evaluación muscular (no definida), ejercicios domiciliarios posoperatorios con biorretroalimentación; grupo de control (C),
información preoperatoria de 30 minutos sobre EMSP y evaluación del músculo perineal (no definido)

norte 53 hombres (E = 27, C = 26), edad media 60 años

Diagnóstico diario miccional

Fuerza de los músculos perineales

Número de electrodos

Protocolo de entrenamiento E: información preoperatoria PFME, ejercicios domiciliarios con BFB

C: información preoperatoria PFME; casa 15 contracciones de pocos segundos diarias aumentando en 10
contracciones cada 4 dias

abandonos 4%
Resultados No hay diferencia significativa entre el grupo E y C en el número de almohadillas

Estudiar Moore et al 1999

Diseño ECA de 3 brazos: grupo experimental 1 (E1) EMPP; grupo experimental 2 (E2): EMPP + ES; grupo de control
(C) información verbal y escrita sobre EMSP

norte 63 hombres (E1 = 21, E2 = 21, C = 21), edad media 67 años (rango 49–77)

Diagnóstico Prueba de almohadilla de 24 horas

Cuestionarios (Cuestionario de impacto de la incontinencia IIQ7 y EORTC QLQ C30)

 Incontinencia posprostatectomía385

Tabla 14.1(Estudios controlados aleatorios de fisioterapia para la incontinencia después de la prostatectomía—cont.

Protocolo de entrenamiento E1: información (información escrita y verbal breve) antes y después de la operación, EMSP de 30 min en
consulta externa dos veces por semana durante 12 semanas + ejercicios en casa
E2: información (información escrita y verbal breve) antes y después de la operación, PFME de 30 min en
clínica ambulatoria dos veces por semana durante 12 semanas + ES: electrodo anal de superficie, 50 Hz, forma de pulso
bifásico con ráfagas de 1 s, ancho de pulso de 1 s y trenes de pulso de 1 s + ejercicios en el hogar
C: información (información escrita y verbal breve) antes y después de la operación + misma casa
ejercicios
Ejercicios en casa: 12-20 contracciones de 5-10 s, 8-10 contracciones de 20-30 s y repetitivas
contracciones en 10 s 3×/día

abandonos 8%
Resultados Sin diferencia significativa en la incontinencia entre el grupo E1, E2 y C para todas las evaluaciones

Estudiar Parekh et al 2003

Diseño ECA de 2 brazos: grupo experimental (E) EMPP pre y posoperatorio + BFB; grupo de control (C) no formal
Instrucciones PFE

norte 38 hombres (E = 19, C = 19), edad media 61,6 años en E y 55,5 años en C

Diagnóstico Número de compresas/día a las 6, 12, 16, 20, 28 y 52 semanas

Protocolo de entrenamiento E: dos tratamientos antes y después de la operación 1×/3 semanas por 3 meses PFM (+ BFB dependiendo de
el paciente) ejercicios descritos C:
sin educación formal sobre EMSP
Hogar: 6 meses o más de reentrenamiento funcional (2×/día)

abandonos 5% (semana 28 y 52)

Resultados Diferencia significativa en el logro de la continencia entre el grupo E y C en la semana 12 (p < 0,05) Diferencia
significativa en la mediana del tiempo para recuperar la continencia entre el grupo E y C (p < 0,05)

Estudiar Porru et al 2001

Diseño ECA de 2 brazos: grupo experimental (E) EMSP + BFB; grupo de control (C) información (escrita y verbal)
postoperatorio + mismos ejercicios en casa

norte 58 hombres tras RTU (E = 30, C = 28), edad media 67,5 años en E (rango 55-73) y 66 años en C
(rango 53–71)

Diagnóstico Cuestionarios de STUI y QoL

Diario miccional
Regate posmiccional Prueba
digital de fuerza de PFM

Protocolo de entrenamiento E: 4 tratamientos postoperatorios 1×/semana EMSP + ejercicios en casa

C: información (escrita y verbal) postoperatoria + mismos ejercicios en casa
Casa: 15 contracciones de fuerza y resistencia, 3×/día

abandonos 3/58 (5%)

386EVIDENCIA PARA LA TERAPIA FÍSICA DEL SUELO PÉLVICO EN HOMBRES

Tabla 14.1(Estudios controlados aleatorios de fisioterapia para la incontinencia después de la prostatectomía—cont.

Resultados Puntuación de síntomas de la AUA: ambos mejoraron significativamente antes de la operación en comparación con 4 semanas después, no

diferencia significativa entre el grupo E y C

QoL: diferencia significativa en el grupo E solo entre el preoperatorio y la semana 4 después de la operación
(p < 0,001)
Fuerza de PFM: diferencia significativa en el grupo E solo entre el preoperatorio y la semana 4
postoperatorio (p < 0,01)
Episodios de incontinencia: diferencia significativa entre el grupo E y C (p < 0,01)
Goteo posmiccional: diferencia significativa entre el grupo E y C (p < 0,01)

Estudiar Sueppel et al 2001

Diseño ECA de 2 brazos: grupo experimental (E) instrucciones preoperatorias sobre EMSP y una sesión
EMSP + BFB con sonda rectal + EMSP + BFB 6 semanas postoperatorias y 3, 6, 9 12 meses después de la cirugía +
ejercicios domiciliarios; grupo control (C): EMSP + BFB 6 semanas después de la operación y 3, 6, 9 12 meses
después de la cirugía + ejercicios en casa

norte 16 hombres (E = 8, C = 8), edad media 61,8 años en E (rango 45-69) y 61,1 años en C (rango 55-69)

Diagnóstico Prueba de almohadilla de 45 minutos

diario de la vejiga
Número de episodios de incontinencia
Número de compresas/día
calidad de vida

AUA e índice de fuga antes de la cirugía y a las 6 semanas, 3, 6, 9 12 meses después de la cirugía

Protocolo de entrenamiento E: información sobre EMPP (información verbal breve y escrita) y EMPP + BFB con presión rectal
sonda antes y después de la operación 6 semanas, 3, 6, 9, 12 meses después de la cirugía + ejercicios en casa C:
EMSP + BFB con sonda de presión rectal 6 semanas, 3, 6, 9, 12 meses después de la cirugía + misma casa
ejercicios 3×/día

abandonos No mencionado

Resultados Solo estadísticas descriptivas pero mejoría en la incontinencia en el grupo E

Estudiar Van Kampen et al 2000

Diseño ECA de 2 brazos: grupo experimental (E) EMSP + BFB; grupo de control (C) tratamiento con placebo

norte 102 hombres (E = 50, C = 52), edad media 64,36 años en E (DE 0,81) y 66,58 años en C (DE 0,80)

Diagnóstico 24 h y ICS 1 h pad test

VAS
Gráficos de volumen miccional

IPSS
Número de toallas/día (0 toallas = continente)

Protocolo de entrenamiento E: tratamiento 30 min PFME y BFB en consulta externa una vez por semana hasta continencia + domicilio
ejercicios
C: ES de placebo de 30 min, una vez a la semana hasta la continencia
Domicilio: total de 90 contracciones/día, 40 contracciones de 1 s y 50 contracciones de 10 s/día en
posición supina, sentada o de pie

abandonos 4%
Resultados Diferencia significativa entre el grupo E y C en duración y grado de incontinencia a los 1, 6 y
12 meses después de la prostatectomía radical
 Incontinencia posprostatectomía387

Tabla 14.1(Estudios controlados aleatorios de fisioterapia para la incontinencia después de la prostatectomía—cont.

Estudiar Wille et al 2003

Diseño ECA de 3 brazos: grupo experimental 1 (E1) información + EMSP y EE; grupo experimental 2 (E2)
información + EMSP + ES + BFB; grupo de control (C): información sobre PFME

norte 139 hombres (E1 = 46, E2 = 46, C = 47), edad media 64,6 años en E1 y E2 y 65,9 años en C

Diagnóstico Prueba de almohadilla de 20 minutos

Diario con número de almohadillas/día(≥1 almohadilla/día =

continente) Inventario de síntomas de orina al inicio, 3, 12 meses

Protocolo de entrenamiento Iniciado tras retiro de catéter, duración 3 meses

E1: PFMT + ES, ES = electrodos de superficie, 27 Hz, ráfagas bifásicas de 1 s, ancho de pulso de 5 s y pulso de 2 s
trenes, 15 minutos 2×/dispositivo doméstico de día

E2: PFMT, ES (5 s de tiempo de estimulación, 5 s de contracción y 15 s de relajación), BFB: 15 min 2×/mismo día
dispositivo doméstico,

C: información (información escrita y verbal breve) y 3 días de terapia 20-30 min + domicilio
ejercicios (2×/día durante 3 meses)

abandonos ?
Resultados Sin diferencia significativa entre el grupo E1, E2 y C en incontinencia a los 3 y 12 meses
Cuestionario: p = 0,8 a los 3 meses, 0,5 a los 12 meses
Pad test: p = 0,5 a los 3 meses, 0,2 a los 12 meses

AUA, Asociación Americana de Urología; BFB, biorretroalimentación; EMG, electromiografía; ES, estimulación eléctrica; IPSS, Puntuación Internacional de Síntomas de la
Próstata; STUI, síntomas del tracto urinario inferior; PFME, ejercicio muscular del suelo pélvico; EMSP, entrenamiento muscular del suelo pélvico; CV, calidad de vida;
RTU, resección transuretral; IU, incontinencia urinaria; EVA, escala analógica visual.

de biorretroalimentación EMG 2 a 4 semanas antes de la cirugía. En el
grupo de control solo se proporcionó información sobre el EMSP.
Ambos grupos tenían que hacer ejercicios en casa antes y después de
la operación. El autor sugirió que en lugar de un entrenamiento de
biorretroalimentación, un entrenamiento de biorretroalimentación
más intensivo podría haber llevado a un mejor resultado.
¿Es mejor el EMPP posoperatorio que la información
solamente sobre el EMPP antes y después de la cirugía (2
ensayos)?
En un estudio (Porru et al 2001), un grupo recibió EMSP después
de una RTU de próstata durante 4 semanas. El grupo de control
solo recibió información sobre el EMSP antes y después de la
cirugía. Se encontró una diferencia significativa en los episodios
de incontinencia entre el grupo experimental y el de control a las
1, 2 y 3 semanas después de la cirugía, pero no a las 4 semanas.
Llegaron a la conclusión de que los ejercicios tempranos del suelo
pélvico deben recomendarse a todos los pacientes cooperativos
después de una RTU de próstata.
Moore et al (1999) no pudieron encontrar ninguna diferencia en la
duración de la incontinencia entre un grupo de incontinentes
hombres que recibieron información sobre el tratamiento antes de la
cirugía y otro grupo tratado con EMSP 2 meses después de la retirada
del catéter.
¿Agregar biorretroalimentación al EMSP es
mejor que el EMSP solo o la información sola
(tres ensayos)?
Tres ensayos (Floratos et al 2002, Mathewson-Chapman 1997,
Wille et al 2003) no pudieron probar un efecto adicional al
agregar biorretroalimentación solo a los ejercicios o solo a las
instrucciones verbales.
¿El agregado de estimulación rectal al EMPP es
mejor que el EMPP solo o la información sola (dos
ensayos)?
Dos ensayos (Moore et al 1999, Wille et al 2003) no pudieron
probar ningún efecto adicional al agregar estimulación eléctrica
solo a los ejercicios o solo a las instrucciones.
388EVIDENCIA PARA LA TERAPIA FÍSICA DEL SUELO PÉLVICO EN HOMBRES

Tabla 14.2Puntuación de calidad PEDro de (R)CT en una revisión sistemática de fisioterapia para la incontinencia después de
una prostatectomía

E – Criterios de elegibilidad especificados

1 – Sujetos asignados aleatoriamente a los
grupos 2 – Asignación oculta
3 – Grupos similares al inicio 4
– Sujetos cegados
5 – Terapeuta que administra el tratamiento a ciegas
6 – Evaluadores a ciegas
7 – Medidas de resultados clave obtenidos de más del 85 % de los sujetos 8 –
Datos analizados por intención de tratar
9 – Comparación entre grupos realizada
10 – Medidas puntuales y medidas de variabilidad proporcionadas

Estudiar mi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Puntaje total

Balas et al 2000 + + − − − − + + + + − 5
Chang et al 1998 + − − − − − − + − + + 3
Floratos et al 2002 + + − − − − − + + + + 5
Franke et al 2000 + + − + − − − − − + + 4
Mathewson-Chapman 1997 − + − − − − − + − + + 4
Moore et al 1999 + + + − − − − + − + + 5
Parek et al 2003 + + − − − − − + + + + 5
Porru et al 2001 + + − + − − + + − + + 6
Sueppel et al 2001 + − − + − − − + − − − 2
Van Kampen et al 2000 + + + + − − − + + + + 7
Wille et al 2003 + + − + − − − + − + + 5

+ , el criterio se cumple claramente; −, no se cumple el criterio; ?, no está claro si se cumplió el criterio. La puntuación total se determina contando el número de criterios
que se cumplen, excepto que el criterio de elegibilidad especificado en el elemento uno de la escala no se utiliza para generar la puntuación total. Las puntuaciones
totales son sobre 10.

Efectos adversos experimental y 16 en el grupo de control) y los

En un estudio (Moore et al 1999), un paciente se quejó de
dolor rectal al contraer el PFM y suspendió la terapia. Ningún
otro autor describió los efectos adversos del EMPP después
de la prostatectomía.
Economía de la Salud
Nunca se proporcionó información sobre el costo total de la
intervención de fisioterapia después de la prostatectomía. Un
estudio (Wille et al 2003) brinda detalles de los costos de un
dispositivo de biorretroalimentación y estimulación eléctrica en el
hogar. En otro estudio (Van Kampen et al 2000), el número de
sesiones de fisioterapia (un promedio de ocho en el
autores concluyeron que el costo del tratamiento fue
bajo.
Discusión
La incontinencia urinaria es un problema común después de la
prostatectomía y el papel de la fisioterapia como opción de
tratamiento de primera línea tiene un pequeño papel de apoyo. La
falta de buenos estudios significa que pocos datos muestran el efecto
del entrenamiento del suelo pélvico después de la RTU de próstata.
Solo dos estudios describen un beneficio claro en la recuperación de la
incontinencia con EMSP (Chang et al 1998, Porru et al 2001).
Tres ensayos muestran que el EMSP con biorretroalimentación es
significativamente más eficaz después de la prostatectomía radical

que ningún tratamiento o tratamiento simulado en el período
postoperatorio inmediatamente después de la retirada del
catéter (Parekh et al 2003, Sueppel et al 2001, Van Kampen et al
2000).
Los resultados del EMSP preoperatorio sobre la incontinencia
fueron inconsistentes. Dos ensayos encontraron un efecto positivo
sobre la incontinencia mientras que un ensayo concluyó lo contrario.
El análisis de un posible efecto adicional de la
biorretroalimentación o la estimulación eléctrica al EMSP solo
o la información sola no demuestra una ventaja en los
hombres sometidos a prostatectomía radical: cinco ensayos
no pudieron encontrar un efecto positivo (Bales et al 2000,
Floratos et al 2002, Mathewson-Chapman 1997, Moore et al
1999, Wille et al 2003).
Varias limitaciones deben ser consideradas en los diferentes
estudios. Se utiliza una variedad de medidas de resultado para
evaluar la incontinencia urinaria. La evaluación más utilizada es el
número de almohadillas (Bales et al 2000, Floratos et al 2002). En
la mayoría de los estudios, 0 o 1 compresa/24 horas se define
como continente. La experiencia clínica mostró que algunos
hombres usan 1 toalla pero tienen una pérdida de más de 10 g.
La gravedad de la incontinencia se evaluó objetivamente
mediante la prueba del protector absorbente de 1 hora de ICS
(Floratos et al 2002, Van Kampen et al 2000) o durante 24 horas
(Moore et al 1999, Van Kampen et al 2000). En la mayoría de los
estudios no se hizo ningún esfuerzo por evaluar la fuerza del MSP
antes de la cirugía. En la actualidad, no sabemos si los hombres
con un suelo pélvico más débil podrían beneficiarse más de la
biorretroalimentación o la estimulación eléctrica. Algunos
estudios describieron un número limitado de tratamientos.
Drible terminal y posmiccional
Una parte final prolongada de la micción cuando el flujo se ha
reducido a un goteo es un problema molesto y común en los
hombres mayores. En una encuesta australiana reciente, el 12%
de los hombres mayores reportaron goteo terminal frecuente
(Sladden et al 2000) asociado principalmente con la obstrucción
de la uretra. El goteo posmiccional es la pérdida involuntaria de
orina, generalmente después de salir del baño en los hombres, o
después de levantarse del baño en las mujeres. Los autores
sugirieron que la afección es causada por la acumulación de orina
en la uretra bulbar por razones desconocidas (Denning 1996,
Millard 1989) o por la falla del músculo bulbocavernoso para
vaciar la uretra (Dorey 2002). Un pequeño grupo de pacientes
reporta goteo posmiccional en el período posoperatorio
temprano después de la prostatectomía porque
Drible terminal y posmiccional389
podría encontrarse si los pacientes fueran tratados con más
frecuencia.
Muchas hipótesis no se han investigado, por lo que las
conclusiones sobre la incontinencia masculina después de la
prostatectomía son limitadas. El efecto de los cambios en el estilo de
vida como la pérdida de peso, el abandono del hábito de fumar, la
ingesta adecuada de líquidos y las deposiciones regulares sobre la
incontinencia después de la prostatectomía aún no se ha determinado
porque ningún ensayo incluye estas intervenciones. Otras cuestiones
son el efecto de la calidad del fisioterapeuta, un programa de
entrenamiento específico para la resistencia de los músculos y
ejercicios funcionales, la motivación y el cumplimiento del paciente. No
se encontraron estudios que investigaran estas cuestiones.
RECOMENDACIONES CLÍNICAS BASADAS EN LA
EVIDENCIA ACTUAL
El valor del EMSP para el tratamiento de la incontinencia después
de la prostatectomía aún no está claro. Puede haber algún
beneficio al ofrecer EMSP y biorretroalimentación
inmediatamente después de retirar el catéter después de la
prostatectomía. La terapia no es invasiva y evita los efectos
secundarios que pueden ocurrir con los tratamientos médicos o
quirúrgicos. No hay consenso sobre la eficacia del EMPP antes de
la operación. La información sobre el EMSP en comparación con
el tratamiento eficaz debería ser suficiente para reducir o acortar
la incontinencia después de la prostatectomía. No se ha
demostrado la eficacia de la biorretroalimentación adicional o la
estimulación eléctrica EMSP. Estos métodos aumentan el costo
económico y no se han encontrado efectos positivos.
de disfunción uretral (Wille et al 2000). Un ordeño uretral
posmiccional disminuido o ausente da como resultado orina
residual no expulsada en la uretra bulbar (Wille et al 2000).
Muchos hombres no perciben el masaje uretral bulbar, con el
dedo detrás del escroto y moviéndolo hacia adelante y hacia
arriba para evacuar la orina restante de la uretra, como la
estrategia óptima de tratamiento a largo plazo. El entrenamiento
de los músculos del suelo pélvico (PFMT, por sus siglas en inglés)
puede eliminar la orina que queda en la uretra bulbar después de
la micción y brindar a los hombres una opción de manejo más
aceptable (Paterson et al 1997).
Dorey (2002) llevó a cabo una revisión sistemática del
tratamiento del goteo posmiccional en hombres. Efectivo
390EVIDENCIA PARA LA TERAPIA FÍSICA DEL SUELO PÉLVICO EN HOMBRES

La efectividad de un enfoque fisioterapéutico para el
goteo terminal y posterior a la micción solo se ha
investigado en cuatro estudios controlados (Chang et al
1998, Dorey 2001, Paterson et al 1997, Porru et al 2001).
Un estudio (Paterson et al 1997) reclutó participantes con
goteo posmiccional puro sin antecedentes de cirugía de
vejiga, próstata o uretra o antecedentes de urgencia o
incontinencia de esfuerzo. Otros dos estudios
investigaron la eficacia de PFME después de la RTU de
próstata en terminal (Chang et al 1998) y goteo
posmiccional (Porru et al 2001).
Paterson et al (1997) compararon el EMSP, el masaje uretral bulbar
y el asesoramiento sobre la bebida y el uso del baño. La evaluación se
realizó mediante una prueba de almohadilla de menos de 4 horas
almacenada en dos bolsas de plástico selladas durante 72 horas y se
midió la mejora en el aumento de peso de la almohadilla. Los mejores
resultados se obtuvieron con PFMT eliminando un promedio de 4.9 g
orina mientras que el efecto del masaje uretral fue de 2,9 g. El
grupo con consejería no mostró mejoría. La medida de resultado
estuvo fuertemente influenciada por el grado de pérdida de orina
al comienzo del estudio (p < 0,001); si la pérdida inicial es
demasiado pequeña, no sería posible detectar un efecto del
tratamiento.
Chang et al (1998) y Porru et al (2001) investigaron la
eficacia del EMSP después de una RTU de próstata
durante 4 semanas. El grupo de control recibió
información sobre el EMPP antes y después de la cirugía
únicamente. Ambos estudios ya han sido comentados en
el apartado de posprostatectomía. Se encontró una
diferencia significativa para el goteo posmiccional a favor
del grupo experimental 4 semanas después de la cirugía.
Los demás concluyeron que se debe considerar el EMSP
temprano para aliviar el problema del goteo posmiccional
después de la RTU de la próstata (Tablas 14.3 y 14.4).

Tabla 14.3Estudios controlados aleatorios de fisioterapia para la incontinencia por goteo

terminal y posmiccional

Estudiar Chang et al 1998

Diseño TC de 2 brazos no: experimental aleatorizado (E) PFME; control (C) sin tratamiento

norte 50 hombres después de la RTU de próstata (E = 25, C = 25) edad media 65 años en E (rango 51–74) y 66 años en
C (rango 45–79)

Diagnóstico Evaluación digital de la fuerza del suelo pélvico (O-4)

Cuestionarios
Vaciado de lácteos

uroflujo

Protocolo de entrenamiento E: EMSP 4 semanas, casa, 30 ejercicios 4×/día C:

sin tratamiento

Abandonar No mencionado

Resultados Diferencia significativa en la fuerza del suelo pélvico entre los grupos E y C solo en la semana 4 (p < 0,05)
Diferencia significativa en la duración del intervalo miccional entre los grupos E y C en la semana 1 hasta
4 (p < 0,01)
Diferencia significativa en la incontinencia entre los grupos E y C en la semana 3 y 4 (p < 0,05)
Diferencia significativa en el goteo terminal entre los grupos E y C en la semana 4 (p < 0,05)
Diferencia significativa en la CdV entre los grupos E y C en la semana 4 ( p<0,01)
Sin diferencia significativa en el flujo urinario entre los grupos E y C en la semana 4

Estudiar Paterson et al 1997

Diseño ECA de 3 brazos: grupo experimental 1 (E1) EMPP; grupo experimental 2 (E2) ordeño uretral por bulbar
masaje; grupo de control (C) asesoramiento sobre beber e ir al baño, terapia de relajación

norte 49 hombres (E1 = 14, E2 = 15, C = 15), edad media 70,8 en E1 (DE 2,7), 69,3 años en E2 (DE 3,1) y
69,5 años en C (DE 2,4)

Diagnóstico Prueba de almohadilla

Fuerza de los músculos pélvicos por Oxford Grading System 0–4

Tabla de vejiga
 Drible terminal y posmiccional391

Tabla 14.3Estudios controlados aleatorios de fisioterapia para la incontinencia por goteo

terminal y posmiccional—cont.

Protocolo de entrenamiento
E1: EMSP durante 12 semanas con control a las 5, 7, 13 semanas, ejercicios domiciliarios 5 contracciones de 1 s, 5
contracciones de resistencia extendiendo gradualmente el número de repeticiones, repartiendo
sesiones de ejercicio a lo largo del día en posición acostada, sentada y de pie
E2: ordeño uretral por masaje bulbar
C: asesoramiento sobre beber e ir al baño, terapia de relajación

Abandonar 12%
Resultados Diferencia significativa en la incontinencia entre los grupos E1 y C para la prueba de la almohadilla pequeña (p < 0,01)
Diferencia significativa en la incontinencia entre los grupos E2 y C para la prueba de la almohadilla pequeña (p < 0,01)

Estudiar Porru et al 2001

Diseño ECA de 2 brazos: grupo experimental (E)PFMT + BFB; grupo de control (C) información preoperatoria sobre
EMPP
norte 58 hombres tras RTU (E = 30, C = 28), edad media 67,5 años en E (rango 55-73) y 66 años en C
(rango 53–71)

Diagnóstico diario miccional

Protocolo de entrenamiento E: 4 tratamientos postoperatorios 1×/semana EMSP + ejercicios en casa

C: información (escrita y verbal) postoperatoria + mismos ejercicios en casa
Casa: 15 contracciones de fuerza y resistencia, 3×/día

Abandonar 3/58 (5%)

Resultados Diferencia significativa del goteo posmiccional entre el grupo E y C (p < 0,01)

BFB, biorretroalimentación; RTU, resección transuretral; EMSP, entrenamiento muscular del suelo pélvico; CV, calidad de vida.

Tabla 14.4Puntuación de calidad PEDro de (R)TC de fisioterapia para el goteo posmiccional

E – Criterios de elegibilidad especificados

1 – Sujetos asignados aleatoriamente a los
grupos 2 – Asignación oculta
3 – Grupos similares al inicio 4
– Sujetos cegados
5 – Terapeuta que administra el tratamiento a ciegas
6 – Evaluadores a ciegas
7 – Medidas de resultados clave obtenidos de más del 85 % de los sujetos 8 –
Datos analizados por intención de tratar
9 – Comparación entre grupos realizada
10 – Medidas puntuales y medidas de variabilidad proporcionadas

Estudiar mi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Puntaje total

Chang 1998 + − − − − − − + − + + 3/10

paterson 1997 + + − − − − + + − + + 5/10
Porrú 2001 + + − + − − + + − + + 6/10

+ , el criterio se cumple claramente; −, no se cumple el criterio; ?, no está claro si se cumplió el criterio. La puntuación total se determina contando el número de criterios
que se cumplen, excepto que el criterio de elegibilidad especificado en el elemento uno de la escala no se utiliza para generar la puntuación total. Las puntuaciones
totales son sobre 10.
392EVIDENCIA PARA LA TERAPIA FÍSICA DEL SUELO PÉLVICO EN HOMBRES
RECOMENDACIONES CLÍNICAS
Y CONCLUSIÓN
• La evaluación de la eficacia de la fisioterapia para hombres
con goteo posmiccional se vio obstaculizada por la escasez y
la calidad metodológica de los informes publicados en el
campo.
• En la actualidad, podemos considerar que el EMSP es
eficaz para el goteo posmiccional según tres estudios que
reportan resultados positivos en comparación con
información solamente. El masaje bulbar produjo un
efecto aditivo con EMSP para el goteo posmiccional en un
estudio.
CONCLUSIONES
Muchos pacientes masculinos con incontinencia y STUI son
remitidos a fisioterapia en función de los resultados de la
fisioterapia del suelo pélvico en mujeres. A pesar del alto número
de referencias, la evidencia para el uso de la fisioterapia en los
hombres se centra solo en la incontinencia después de la
prostatectomía y el goteo posmiccional.
La fisioterapia es una modalidad de tratamiento no
invasivo y los efectos adversos o complicaciones de la
fisioterapia son muy raros en contraste con el tratamiento
farmacológico y la cirugía.
Las conclusiones sobre la incontinencia y la fisioterapia después de
la RTU de próstata son limitadas debido a la falta de estudios. Sin
embargo, dos estudios describen un efecto positivo sobre la
incontinencia cuando los pacientes son tratados con EMSP durante 4
semanas después de la operación.
REFERENCIAS
Aboseif SR, Konety B, Schmidt RA et al 1994 Preoperatorio
Evaluación urodinámica: ¿predice el grado de continencia
urinaria tras prostatectomía radical retropúbica? Urología
internacional 53:68–73
Abrams P, Cardozo L, Fall M et al 2003 La estandarización de
terminología en la función urinaria inferior: informe del Subcomité de
Normalización de la Sociedad Internacional de Continencia. Urología
61(1):37–49
Baert L, Elgamal AA, Van Poppel H 1996 Complicaciones de radical
prostatectomía En: Petrovich Z, Baert L, Brady LW (eds)
Carcinoma de próstata. Springer–Verlag, Berlín, págs. 139–156
Bales GT, Gerber GS, Minor TX et al 2000 Efecto del preoperatorio
biorretroalimentación/entrenamiento del suelo pélvico sobre la continencia
en hombres sometidos a prostatectomía radical. Urología 56:627–630 Barry
MJ, Fowler FJ, O'Leary MP et al 1992 The American
Índice de síntomas de la Asociación Urológica para la hiperplasia
prostática benigna. El Comité de Medición de la Asociación
Americana de Urología. The Journal of Urology 148:1549–1557
Berghmans LC, Hendriks HJ, Bø K et al 1998 Conservador
tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo en mujeres: una revisión
sistemática de ensayos clínicos aleatorios. Revista británica de urología 82 (2):
181–191
Después de la prostatectomía radical, tres ensayos respaldaron
que el EMPP con biorretroalimentación es significativamente más
efectivo que la información sobre EMPP, ningún tratamiento o
tratamiento simulado en el período posoperatorio inmediatamente
después de la extracción del catéter. Seis estudios concluyeron que
hubo un beneficio limitado o ningún beneficio del EMSP guiado, la
biorretroalimentación adicional o la estimulación eléctrica adicional. En
solo uno de los seis estudios, los pacientes del grupo control no fueron
informados sobre el EMSP.
El EMPP preoperatorio tuvo un efecto positivo en dos
estudios, pero otro estudio no pudo confirmar este
hallazgo.
Un programa de tratamiento de ES adicional y/o EMSP
mejorado con BFB adicional no afectó la continencia después
de la prostatectomía radical. En la actualidad, tres estudios
no confirman ningún beneficio adicional de estos enfoques
para reducir la incontinencia urinaria.
Para goteo post-micción,la fisioterapia es eficaz, como se
muestra en tres estudios. Todos informaron resultados
positivos con EMSP en comparación con el masaje bulbar o
ningún tratamiento.
Nuestro conocimiento sobre el efecto de la fisioterapia para la
incontinencia urinaria y la disfunción del tracto urinario inferior
sigue siendo limitado. Considerando la ausencia de efectos
secundarios, el bajo costo y el nivel nulo de riesgo, la reeducación
del piso pélvico continúa siendo debatida como una opción para
aliviar el problema de la incontinencia después de la
prostatectomía. Se requiere investigación futura para determinar
cuándo es más probable que los hombres se beneficien de qué
tipo/modalidad de tratamiento de fisioterapia.
Bishop JT, Motley G, Optenberg SA et al 1998 Incidencia de fecal
e incontinencia urinaria después de prostatectomía radical perineal
y retropúbica en una población nacional. Revista de Urología
160(2):454–458
Boccon-Gibod L 1997 Incontinencia urinaria tras radical
prostatectomía Urología europea 6: 112–116
Braslis KG, Santa-Cruz C, Brickman AL et al 1995 Calidad de vida 12
meses después de la prostatectomía radical. Revista británica de urología
75: 48–53
Burgio KL, Stutzman RE, Engel BT 1989 Entrenamiento conductual para
Incontinencia urinaria post prostatectomía. Revista de Urología
141: 303–306
Ceresoli A, Zanetti G, Trinchieri A et al 1995 Estrés
incontinencia urinaria después de la prostatectomía radical
perineal. Archivio Italiano di Urología, Andrología 67(3): 207–210
Chang PL, Tsai TH, Huang ST et al 1998 El efecto temprano de la pélvica
Ejercicio de los músculos del piso después de la prostatectomía transuretral. El
Diario de Urología 160: 402–405
Denning J 1996 Incontinencia urinaria masculina. En: Norton C (ed.)
Enfermería para la continencia, 2ª ed. Beaconsfield Publishers,
Beaconsfield, pág. 163
 395

Capítulo15

Evidencia de la fisioterapia
del suelo pélvico en niños
Wendy F Bower

CONTENIDO DEL CAPÍTULO

Disfunción del control de la vejiga 395 Intervención de fisioterapia para niños con
enuresis nocturna 401
Clasificación: incontinencia urinaria durante el
dia 395
Estreñimiento en niños 401
Disfunción miccional 396
Fisiopatología del estreñimiento 402
Intervención de fisioterapia para niños con
Intervención de fisioterapia para funcional.
incontinencia urinaria o vaciado
estreñimiento 403
disfuncional 397
Referencias 406
Enuresis nocturna 397

Disfunción del control de la vejiga

La disfunción del tracto urinario inferior se puede clasificar CLASIFICACIÓN: INCONTINENCIA

como congénita o adquirida. La disfunción adquirida suele
ser secundaria a una anomalía subyacente o el resultado de
conductas aprendidas, como durante el proceso de
aprendizaje del control de esfínteres o en respuesta a la
disuria o a un entorno miccional inaceptable (Ellsworth et al
1995, Greenfield & Wan 2000).
URINARIA DURANTE EL DÍA
La incontinencia urinaria se asocia con mayor frecuencia a una
hiperactividad subyacente del detrusor y se acompaña de los síntomas de
una vejiga hiperactiva (OAB, por sus siglas en inglés), como la frecuencia de
la micción, la urgencia de encontrar un baño, la posibilidad de
396EVIDENCIA PARA LA TERAPIA FÍSICA DEL SUELO PÉLVICO EN NIÑOS
turing para prevenir la fuga durante la urgencia, las micciones de
pequeño volumen, la enuresis nocturna o la nicturia (Chiozza 2002). En
la ecografía vesical, la pared del detrusor puede estar engrosada; una
sección transversal de más de 3-4 mm al 50% de la capacidad vesical
esperada es sospechosa de hiperactividad del detrusor (Nijman et al
2005). En la uroflujometría, a menudo se observa una tasa de flujo alta
en las primeras etapas de la micción y un flujo general reducido, lo que
se denomina patrón de "torre". Si se lleva a cabo una investigación
urodinámica, se puede confirmar una pequeña capacidad de la vejiga
y observar una hiperactividad del detrusor durante el llenado (Van
Gool y de Jonge 1989), solo hacia el final del llenado o justo antes de la
contracción de la micción.
Recientemente, la incontinencia en un subgrupo de niños
se ha atribuido al aplazamiento voluntario de la micción y se
ha encontrado que está asociada con un número significativo
de síntomas conductuales (Lettgen et al 2002). Es probable
que la fuga posmiccional en presencia de un prepucio normal
o una separación labial adecuada indique una mecánica de
micción disfuncional. En algunos niños, la risa desencadena
un vaciamiento vesical parcial o completo y, aunque se han
propuesto varias hipótesis para explicar el síntoma, aún no
se acepta una etiología definitiva (Nijman et al 2005).
La alteración en la frecuencia de la micción es otro síntoma
común de la disfunción vesical. Aunque el aumento de la
frecuencia a menudo se asocia con una OAB subyacente, también
es un sello distintivo de la sensibilidad del urotelio. La bacteriuria
actual, la inflamación posterior a la infección, los cambios
inflamatorios crónicos, los cambios de estrógeno y
prostaglandina, la cafeína elevada y la orina ácida pueden
precipitar una mayor frecuencia miccional (Martini & Guignard
2001). Una presentación menos común se relaciona con el inicio
repentino de una frecuencia urinaria extraordinaria, con
intervalos de micción tan cortos como 15 minutos. Esta condición
autolimitada no está asociada con incontinencia, enuresis
nocturna o nicturia, pero puede estar relacionada con
alteraciones en el manejo renal de solutos (Parekh et al 2000).
DISFUNCIÓN DE LA MUCACIÓN
La micción disfuncional se refiere a la incapacidad de relajar
completamente el cuello de la vejiga, el esfínter urinario o el piso
pélvico durante la micción. Alternativamente, puede estar
asociado con disinergia del esfínter urinario externo, lo que
genera una respuesta inapropiada a la contracción del detrusor.
Una vez que se encuentra resistencia uretral, el detrusor puede:
1.continuar contrayéndose y efectuar el vaciado;
2.reducir la actividad contráctil y prolongar el vaciado de
la vejiga; o
3.inhibirse completamente por la actividad de los músculos del
suelo pélvico o de la uretra (PFM), y el vaciado de la vejiga se
logra mediante el esfuerzo abdominal.
Se dice que un niño con cualquiera de las dos últimas
presentaciones tiene hipoactividad del detrusor (Neveus et al
2005).
Los patrones alterados de micción son independientes del
deterioro neurológico subyacente y pueden aprenderse durante
los años de entrenamiento para ir al baño, adoptarse después de
episodios de disuria o estreñimiento, o ser secundarios al abuso
sexual. El entorno del niño, en particular las condiciones del baño
y los problemas de privacidad, pueden desencadenar o exacerbar
las anomalías miccionales (Cooper et al 2003, Meulwaeter et al
2002). Debido a que no se puede identificar una obstrucción
estructural real, la relajación intermitente incompleta del piso
pélvico que ocurre durante la micción anormal se denomina
trastorno funcional (Nijman et al 2005).
Resultados de morbilidad significativos en hasta el 40% de los
pacientes con micción disfuncional (Yang & Mayo 1997). Esto va
desde anomalías en la fase de llenado (OAB, inestabilidad uretral)
hasta infecciones del tracto urinario, reflujo vesicoureteral, daño
renal, sobredistensión del detrusor, retención urinaria y
descompensación de la vejiga.
Los síntomas urinarios asociados con la micción disfuncional
varían desde la urgencia hasta patrones complejos de
incontinencia durante el día y la noche (Chiozza 2002). La
urgencia y la incontinencia urinaria pueden deberse a la
hiperactividad del detrusor y, por lo tanto, se observan junto con
un aumento de la frecuencia urinaria. Alternativamente, el
vaciado de la vejiga poco frecuente o deficiente puede precipitar
los síntomas. La micción a menudo se logra con una actividad
abdominal significativa y la EMG perineal simultánea y la
uroflujometría pueden mostrar un patrón de flujo interrumpido o
entrecortado que coincide con aumentos en la actividad
abdominal (Nijman et al 2005).
Los signos de micción disfuncional pueden incluir
capacidad vesical pequeña, aumento del grosor del detrusor,
contractilidad baja del detrusor, relajación alterada del
esfínter urinario externo durante la micción, flujo urinario
débil o interrumpido, grandes volúmenes residuales de orina
posmiccional y suciedad fecal (Cvitkovic-Kuzmic et al., 2012).
al 2002, Hellerstein & Linebarger 2003, Hoebeke et al 2001,
Mazzola et al 2003). También puede haber reflujo
vesicoureteral secundario, estreñimiento o estreñimiento.
El diagnóstico óptimo de la disfunción miccional se obtiene a
partir de la investigación urodinámica, con monitorización
electromiográfica perineal (EMG FP) simultánea. La presión del
detrusor antes y durante la micción se puede monitorear
claramente y se puede cuantificar el tiempo de retraso entre el
aumento de la presión del detrusor y el inicio del flujo de orina.
Los hallazgos a destacar son:
• el trazo de PF EMG permanece en silencio hasta que se inicia la
anulación y luego se activa;
• el PF EMG está intermitentemente activo durante la micción; o
• el abdomen se utiliza para generar presión de vaciado.

Junto con un volumen significativo de orina que queda en
la vejiga después de la micción, dicho rastro indicaría una
disfunción de la micción. Un estudio videourodinámico
aclarará aún más si existe una disfunción específica en el
cuello de la vejiga (Grafstein et al 2005).
INTERVENCIÓN DE TERAPIA FÍSICA PARA
NIÑOS CON INCONTINENCIA URINARIA
O VACÍO DISFUNCIONAL
Los niños con disfunción vesical requieren un enfoque
multidisciplinario tanto para la investigación como para la
intervención. El cuadro 15.1 describe los componentes de un
programa de fisioterapia para niños con disfunción de la vejiga
durante el día. La eficacia del tratamiento se puede evaluar
mediante la reducción del número de episodios húmedos, la
mejora en el vaciado de la vejiga y la resolución de los síntomas
asociados.
Una revisión sistemática de ensayos controlados
aleatorios (ECA) de intervención no farmacológica en
niños con incontinencia urinaria de cualquier etiología
no neurológica/estructural identificó dos estudios
(Sureshkumar et al 2003), uno que informa la eficacia
de las alarmas diurnas (Halliday et al 1987) y el otro
Recuadro 15.1:Componentes de un
programa de fisioterapia para niños con
disfunción vesical durante el día
• Educar el comportamiento normal de la vejiga y los cambios
específicos subyacentes a los síntomas del niño
• Implemente una rutina de evacuación para que el niño
orine a intervalos regulares
• Enseñar a conocer los músculos del suelo pélvico (PFM) (±espejo,
EMG perineal de superficie/EMG con sonda anal, ultrasonido
transabdominal o perineal) y coordinación para lograr el
reclutamiento y la relajación del PFM con una actividad mínima
de los músculos accesorios
• Entrene la mecánica y la postura óptimas para vaciar (±
biorretroalimentación durante la micción)
• Manejo intestinal y dinámica de defecación
óptima si está indicado
• Normalizar las capacidades de PFM si es necesario
• Neuromodulación complementaria para los síntomas de vejiga
hiperactiva
• Considere el cateterismo intermitente limpio si persisten grandes
volúmenes residuales de orina después de la micción (Pohl et al
2002).
Disfunción del control de la vejiga397
incluyó un brazo que usó terapia de biorretroalimentación para
niños con síndrome de urgencia comprobada (Van Gool et al
1999).
De los detalles en la Tabla 15.1 parece que:
• no hubo diferencia entre las proporciones de niños con
enuresis persistente en cualquiera de los grupos de
alarma;
• no hubo disminución en la frecuencia de los episodios de
enuresis en los niños que recibieron biorretroalimentación
clínica; y
• la estimulación eléctrica anal (ES) puede ser eficaz en el
tratamiento de la incontinencia diurna y la vejiga hiperactiva
en las niñas.
Una revisión de la intervención no farmacológica para la
micción disfuncional reveló dos ensayos aleatorios no
controlados de entrenamiento con biorretroalimentación (Klijn et
al 2003, van Gool et al 1999). Otras terapias descritas en estudios
de cohortes incluyeron entrenamiento de concienciación sobre
PFM, ES y estimulación electromagnética y cateterismo
intermitente limpio. De los resúmenes de los ensayos en la Tabla
15.2 parece que:
• el entrenamiento con uroflow en el hogar durante 8 semanas
aumentó significativamente la continencia diurna a los 6 meses de
seguimiento;
• la biorretroalimentación basada en la clínica no mejoró la
enuresis diurna en comparación con la terapia estándar sola
(Van Gool et al 1999).
Los aspectos de calidad de los ECA o ensayos controlados no
aleatorios se informan en la Tabla 15.3. Claramente, se necesitan
más estudios controlados de las diversas intervenciones para la
incontinencia y la disfunción miccional en los niños. Las técnicas
reportadas favorablemente en estudios de cohortes pueden ser
efectivas, pero hasta la fecha no han sido evaluadas
completamente.
ORINA NOCTURNA AL DORMIR
La enuresis nocturna se define como el vaciado de la vejiga
durante el sueño (Neveus et al 2005). La enuresis en niños sin
otros síntomas del tracto urinario inferior (STUI) o
antecedentes de disfunción de la vejiga se define además
como monosintomática. Cuando los síntomas de aumento o
disminución de la frecuencia miccional, incontinencia,
urgencia, vacilación, esfuerzo, flujo urinario débil o
intermitente, vaciamiento incompleto, goteo posmiccional o
disuria coexisten con enuresis nocturna, la afección se define
como no monosintomática (Neveus et al 2005) . Un niño con
enuresis nocturna primaria (ENP) nunca ha estado seco
durante al menos 6 meses, mientras que la enuresis
secundaria implica una sequedad nocturna inicial fiable que
se ha perdido.
398EVIDENCIA PARA LA TERAPIA FÍSICA DEL SUELO PÉLVICO EN NIÑOS

Tabla 15.1ECA para la intervención en niños con incontinencia

Estudiar Halliday et al 1987

Diseño RCT: sistema de alarma contingente vs no contingente

norte 50
Diagnóstico Enuresis diurna 'problemática'

Protocolo Alarma en mojado versus alarma cada 2 h durante 3 meses

Abandonos/cumplimiento 89% de seguimiento

Resultados 16/22 enuresis persistente frente a 13/22 con alarma cada 2 horas
RR 0,67 (0,29-1,56)

Estudiar Trisinar y Kralj 1996

Diseño ES anal frente a electrodo de tapón anal simulado

norte 73 ES, 21 falso

Diagnóstico Incontinencia diurna±nicturia/enuresis en niñas

Protocolo ES/simulado 20 min al día durante 1 a 2 meses

Abandonos/cumplimiento estudio 100% completado; 49 % de abandono en la revisión de 14 meses

Resultados ES: 31,5 % curado, 44 % mejorado en un 50 % o más, 25 % sin beneficio

Falso: 0 curado, 14,20 % mejorado, 86 % sin beneficio

Estudiar Van Gool y de Jonge 1989

Diseño Biorretroalimentación versus placebo

norte 60
Diagnóstico Síndrome de urgencia comprobado U/D

Protocolo En curso con evaluación de 9 meses

Abandonos/cumplimiento sin especificar

Resultados 15/33 biorretroalimentación frente a 11/27

placebo RR 0,92 (0,59-1,43)

ES, estimulación eléctrica; U/D, urodinámicamente.

Como puede verse en la Tabla 15.4, la prevalencia de enuresis
nocturna difiere según el género en niños menores de 12 años,
pero no muestra sesgo de género en adolescentes mayores y
adultos. A partir de los 16 años, la prevalencia se mantiene
constante en torno al 2,3 %, pero la mayoría de los pacientes
mojan más de tres noches a la semana (Yeung et al 2004a).
Hallazgos recientes indican que la patología subyacente del tracto
urinario (OAB, obstrucción funcional de la salida de la vejiga,
lesiones obstructivas congénitas) está asociada con hasta el 93%
de los casos de enuresis en la edad adulta (Yeung et al 2004b).
La hiperactividad del detrusor está implicada en la enuresis
nocturna porque se ha demostrado que los niños enuréticos que
no responden a la terapia de primera línea tienen una capacidad
vesical nocturna reducida (Yeung et al 2004c). Es bien sabido que
la hiperactividad durante el día se asocia con pequeños
volúmenes evacuados y una capacidad vesical funcional reducida
(Kruse et al 1999). Investigadores asiáticos han identificado la
presencia de hiperactividad del detrusor nocturno en hasta un
tercio de todos los niños enuréticos (Watanabe 1995, Watanabe
et al 1997) y el 44% de los pacientes cuya enuresis nocturna no
respondió a la norma.
 Disfunción del control de la vejiga399

Tabla 15.2Detalles del ensayo para la intervención en niños con vaciado disfuncional

Estudiar Klijn et al 2003

Diseño 1. Terapia estándar versus 2. video casero personalizado adicional versus 3. terapia estándar, video casero
y uroflujómetro casero

norte 143
Diagnóstico Disfunción miccional comprobada U/D de origen no neurogénico

Protocolo 8 semanas, seguimiento ambulatorio de 4 meses

Abandonos/cumplimiento No se indica

Resultados Incontinencia diurna:

1. 46%
2. 54%
3. 61%
RVP < 10 %
1. 60%
2. 77%
3. 73% NS

Estudiar Van Gool y de Jonge 1989

Diseño 1. Biorretroalimentación y terapia estándar versus 2. terapia estándar

norte 104
Diagnóstico Vaciado disfuncional comprobado U/D

Protocolo En curso con evaluación a los 6 y 9 meses

Abandonos/cumplimiento No se indica

Resultados Mejora a los 6 meses:

1. 20/34
2. 18/25
FR 1,47 (0,67-1,79)
9 meses:
1. 25/45
2. 25/42
FR 1,10 (0,67-1,79)

NS, no significativo; PVR: volumen residual de orina posmiccional; U/D, urodinámicamente

tratamiento (Yeung et al 1999, 2002). Hallazgos recientes correlacionan
la baja capacidad funcional de la vejiga con un alto umbral de
despertar del sueño y episodios de despertar menos frecuentes
(Yeung et al 2005). Por lo tanto, el diálogo entre la vejiga y el cerebro
está claramente alterado.
La producción de orina renal y su ritmo circadiano
contribuyen a la enuresis nocturna. La diuresis durante el sueño
debe ser aproximadamente el 50% de los niveles diurnos (Rittig et
al 1995) y estar regulada por la excreción de agua libre (arginina
vasopresina, AVP) o la excreción de solutos (angio-
tensina II y aldosterona) (Rittig et al 1999). Los estudios
escandinavos han demostrado que dos tercios de los pacientes
con enuresis nocturna monosintomática producen grandes
cantidades de orina nocturna, lo que excede la capacidad de la
vejiga (Norgaard et al 1985, Rittig et al 1989). No se sabe si estos
pacientes tienen alteración de la sensibilidad renal a la
vasopresina o si requieren niveles superiores a los normales para
lograr un ritmo circadiano de producción de orina.
Recientemente se demostró que los niños con enuresis nocturna
y poliuria nocturna tienen retención de sodio
400EVIDENCIA PARA LA TERAPIA FÍSICA DEL SUELO PÉLVICO EN NIÑOS

Tabla 15.3Tabla PEDro de niveles de evidencia para el tratamiento no farmacológico de la disfunción

vesical pediátrica

E – Criterios de elegibilidad especificados

1 – Sujetos asignados aleatoriamente a los
grupos 2 – Asignación oculta
3 – Grupos similares al inicio 4
– Sujetos cegados
5 – Terapeuta que administra el tratamiento a ciegas
6 – Evaluadores a ciegas
7 – Medidas de resultados clave obtenidos de más del 85 % de los sujetos 8 –
Datos analizados por intención de tratar
9 – Comparación entre grupos realizada
10 – Medidas puntuales y medidas de variabilidad proporcionadas

Estudiar mi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Puntaje total

Halliday et al 1987 + + + ? + + ? + + + − 7
Van Gool & de Jonge + + + + + + ? + ? + En curso 7
1989 (Rama 1)

Trisinar y Kralj 1996 + − + + − − ? − ? + − 3

Klijn et al 2003 + + ? ? ? − ? ? ? + − 2
Van Gool & de Jonge + + + + + + ? + ? + En curso 7
1989 (Rama 2)

+ , el criterio se cumple claramente; −, no se cumple el criterio; ?, no está claro si se cumplió el criterio. La puntuación total se determina contando el número de criterios
que se cumplen, excepto que el criterio de elegibilidad especificado en el elemento uno de la escala no se utiliza para generar la puntuación total. Las puntuaciones
totales son sobre 10.

Tabla 15.4Prevalencia de enuresis por género a equilibrio de los mecanismos de excitación. No todos los trastornos
diferentes edades están presentes en todos los niños y la vulnerabilidad relativa a cada
uno permanece en gran medida indeterminada. Las únicas variables
5 años 7 años 9 años Medio-tardío independientes asociadas de manera concluyente con la enuresis
(%) (%) (%) adolescentes (%) nocturna no son fisiopatológicas e incluyen el género (masculino en
mayor riesgo) (Cher et al 2002), antecedentes familiares positivos
Niños 13–19 15–22 9–13 1–2
(Fergusson et al 1986) y problemas de comportamiento coexistentes.
Muchachas 9–16 7–15 5–10 1–2
Los niños con enuresis nocturna se pueden clasificar
en uno de tres grupos, lo que facilita un enfoque de
tratamiento que se enfoca en la patología subyacente de
que generó hipovolemia e inhibió la producción de cada niño.
vasopresina (Kamperis et al 2004, Vande Walle et al 2004). Un
hallazgo adicional es que es probable que los niños con
1.La poliuria se demostrará cuando exista una presentación
enuresis nocturna y poliuria nocturna también tengan una
monosintomática. Es probable que no se demuestren
capacidad vesical funcional reducida para la edad (Yeung et
cambios en la pared de la vejiga en la ecografía y que se
al 2004d) cuando la fórmula (edad + 2)×30 se aplica (Koff
observe un vaciado normal de la vejiga. Los niños
1983).
poliúricos con enuresis nocturna pueden tener una
En resumen, la interacción de cambios patológicos en niños
capacidad vesical esperada para la edad o reducida.
con enuresis nocturna sigue siendo esquiva. Claramente existe
un desajuste entre el volumen de producción de orina nocturna, 2.La disfunción vesical subyacente será sugerida por una
la capacidad funcional de la vejiga y una perturbación. pequeña capacidad de la vejiga revelada en la ecografía,

y confirmado funcionalmente por el gráfico de volumen
de frecuencia (FVC). La vejiga se vaciará apropiadamente
y con un flujo normal, pero comúnmente muestra
hipertrofia. Los hallazgos urodinámicos específicos en
este grupo pueden incluir VH moderada o grave,
descoordinación del esfínter y del piso pélvico durante la
micción y una capacidad cistométrica pequeña.
Generalmente no hay evidencia de poliuria.
3.En el tercer grupo diagnóstico, los niños muestran FVC diurna
normal, dinámica miccional aceptable y parámetros
ecográficos adecuados. Sin embargo, existe un inicio
nocturno de hiperactividad encubierta del detrusor y una
reducción asociada de la capacidad vesical nocturna.
Recientemente se ha demostrado que esta categoría de
pacientes comprende enuréticos con falta de respuesta
persistente a la terapia (Yeung et al 2002).
INTERVENCIÓN DE TERAPIA FÍSICA PARA
NIÑOS CON ENURESIS NOCTURNA
Debido a que la enuresis nocturna es monosintomática o
está asociada con una disfunción vesical subyacente, el
cuidado óptimo del niño implica una evaluación
multidisciplinaria y un manejo multimodal. Las estrategias de
fisioterapia ofrecen una intervención complementaria y se
utilizan mejor como parte de un enfoque terapéutico
combinado y personalizado. El cuadro 15.2 describe las
estrategias de tratamiento disponibles para el terapeuta que
trata a niños con enuresis nocturna que tienen una
disfunción comprobada de llenado o vaciado de la vejiga.
Tres revisiones Cochrane han evaluado intervenciones
conductuales, físicas y de alarma. Hasta la fecha no se han
identificado ensayos que evalúen el efecto de la terapia de control
motor musculoesquelético/suelo pélvico en la resolución de
Estreñimiento en niños
Los niños con disfunción de la vejiga a menudo presentan
síntomas intestinales y hasta hace poco esto se consideraba una
coincidencia. Ahora se acepta que en ausencia de anomalías
anatómicas/neurológicas, la disfunción del vaciamiento en ambos
sistemas está interrelacionada. El estreñimiento crónico requiere
dos o más de las siguientes características durante las 8 semanas
anteriores (Benninga et al 2005):
• frecuencia de defecación inferior a 3/semana;
• más de un episodio de incontinencia fecal/semana;
Estreñimiento en niños401
Recuadro 15.2:Componentes de un programa de
fisioterapia para niños con enuresis nocturna
• Volver a entrenar la capacidad de almacenamiento de la vejiga apropiada para la edad
• Instituya un programa regular de evacuación e hidratación
adecuada
• Enseñar la sensación de vejiga llena
• Enseñar estrategias para prevenir la fuga de urgencia
(±neuromodulación)
• Entrene el vaciado de la vejiga sin oposición y normalice la
mecánica de evacuación
• Desarrollar la propiocepción, la conciencia y la sincronización de los músculos
del suelo pélvico (PFM) (±biorretroalimentación)
• Entrene la relajación muscular específica de PFM durante la
micción
• Tratar la disfunción intestinal subyacente
• Enseñar y supervisar el uso de la alarma enurética (prueba de
12 a 16 semanas)
enuresis nocturna en niños con disfunción miccional
coexistente.
La alarma para enuresis nocturna es la intervención más
efectiva para la enuresis nocturna monosintomática (Glazener et
al 2003, 2004). Los niños tienen 13 veces más probabilidades de
secarse con una alarma que sin tratamiento, con una tasa de
curación duradera del 43 % (Houts et al 1994, Nijman et al 2005).
Los resultados óptimos parecen estar asociados con altos niveles
de motivación del niño y la familia y una alta frecuencia inicial de
noches mojadas (Nijman et al 2005), mientras que el fracaso se
asoció con una baja capacidad funcional de la vejiga y la
incapacidad de despertarse con la alarma. (Mayordomo y
Robinson 2002).
• heces grandes en el recto o palpables en el examen
abdominal;
• evacuación de heces tan grandes que obstruyen el
inodoro;
• postura retentiva y comportamiento de retención;
• defecación dolorosa.
Los términos utilizados con frecuencia en la disfunción intestinal
infantil se presentan en el Cuadro 15.3. Dentro de la población de
niños con estreñimiento el 64% cumple con los criterios
402EVIDENCIA PARA LA TERAPIA FÍSICA DEL SUELO PÉLVICO EN NIÑOS
Recuadro 15.3:Definiciones de disfunción
intestinal infantil (Benninga et al 2005, Rasquin-
Weber et al 1999)
• Impactación fecal: masa fecal en el recto/abdomen
que no se puede pasar a pedido
• Estreñimiento orgánico: defectos estructurales
congénitos/anatómicos que obstruyen el colon,
trastornos metabólicos y endocrinos, enfermedades del
tejido conectivo, causas neurológicas, tránsito colónico
lento, infecciones y condiciones degenerativas
• Estreñimiento funcional: sin causa orgánica
subyacente; subclasificados en estreñimiento
funcional, retención fecal funcional y estreñimiento
síndrome de intestino irritable predominante
• Incontinencia fecal: paso de heces en un lugar
inadecuado durante al menos 8 semanas;
subclasificados en orgánicos o funcionales.
• La incontinencia fecal funcional se clasifica
además según la presencia o ausencia de
estreñimiento asociado
• Disinergia del suelo pélvico: falta de relajación del suelo
pélvico durante los intentos de defecar. Los fisioterapeutas
pediátricos tienen mucho que ofrecer al niño con esta
disfunción.
para el estreñimiento funcional, 18% retención fecal funcional y
21% suciedad fecal no retentiva funcional (Voskuijl et al 2004). Las
causas orgánicas representan alrededor del 2% de todas las
presentaciones de estreñimiento infantil.
FISIOPATOLOGÍA DEL ESTREÑIMIENTO
En el recién nacido, el meconio se elimina dentro de las primeras
24 horas, y los niños con bajo peso al nacer tienen un retraso en
la evacuación de las heces (Weaver y Lucas 1993). Las
evacuaciones ocurren hasta seis veces al día durante las primeras
semanas de vida, pero disminuyen en frecuencia y aumentan en
tamaño y peso hasta que a los 4 años el niño defeca una vez al
día (Weaver 1988). La frecuencia de defecación es muy variable,
siendo tan probable que un niño de 4 años como un adulto
defeque tres veces al día o tres veces a la semana (Hatch 1988).
Las heces que llegan al recto distienden los receptores de
estiramiento del suelo pélvico y rectal, lo que conduce a la
relajación del esfínter anal interno y al movimiento de las
heces hacia el canal anal. La contracción del esfínter anal
externo sigue a la percepción de la llamada para defecar. En
un momento y lugar convenientes, el esfínter anal externo y
el piso pélvico se relajan voluntariamente, se genera presión
intraabdominal y sigue la defecación. Muchos niños logran
el control intestinal alrededor de los 18 meses, pero la edad en que se
evidencia el control completo varía ampliamente.
Hasta el 70% de los niños con estreñimiento tienen sensibilidad
rectal atenuada o ausente (Benninga et al 2004b, Loening-Baucke
1984), relacionada con una mayor distensibilidad rectal, falta de rutina
diaria, baños inaceptables o privacidad inadecuada. La mala
percepción del llenado rectal puede desencadenar un aumento de la
capacidad rectal, una mala calidad de las heces, un aumento del
umbral del reflejo inhibitorio rectoanal y un vaciado incompleto en la
eventual defecación. Aunque generalmente se supone que la
consistencia de las heces en el estreñimiento es dura y seca, puede ser
blanda y sin forma y, por lo tanto, difícil de percibir y evacuar por
completo.
Los niños pueden suprimir voluntariamente la necesidad de
defecar, un comportamiento que puede deberse a un deterioro
del aprendizaje, angustia, trauma, interrupción de la rutina, falta
de atención o dificultades cognitivas. La negativa a ir al baño a
menudo se asocia con el recuerdo o la expectativa de dolor al
defecar. Las causas incluyen haber evacuado heces grandes o
duras, la presencia de una fisura anal, una infección
estreptocócica anal, ansiedad o miedos irracionales asociados
con el baño (Chase et al 2004). Estudios longitudinales recientes
sobre el control de esfínteres han identificado que el
estreñimiento precede tanto a la retención como al ocultamiento
de las heces antes de la defecación (Blum et al 2004, Taubman et
al 2003). Los signos de retención de heces en un niño pequeño
incluyen ponerse en cuclillas, cruzar las piernas, rigidez del
cuerpo, contraer con fuerza los músculos de los glúteos,
esconderse y agarrarse a los muebles. Durante este tiempo de
necesidad de defecar, el recto acomoda el contenido de las heces
hasta que pasa la necesidad de defecar. Con el tiempo, las heces
se acumulan y se vuelven más duras y secas (Chase et al 2004).
En términos generales, se puede considerar que el estreñimiento
se debe a un patrón de contracción anormal de la función motora del
colon o a la incapacidad para relajar el piso pélvico y el esfínter anal
durante la defecación. Un estudio reciente informó que estas causas
subyacentes coexisten en el 13 % de los sujetos adolescentes (Chitkara
et al 2004), mientras que otros investigadores informaron que no se
superponen (Gutiérrez et al 2002).
En una muestra holandesa, se encontró un tiempo de
tránsito colónico normal en el 56 % de los niños con
estreñimiento crónico, y el resto mostró un tiempo de
tránsito total y segmentario significativamente más largo en
comparación con los niños con suciedad no retentiva o dolor
abdominal (Benninga et al 2004a) . La presencia de una
respuesta gastrocolónica posprandial implica una motilidad
colónica normal. Se ha sugerido que el aumento del tiempo
de tránsito colónico puede ser secundario a la retención fecal
crónica en el recto (Benninga et al 2004a).
Se observó una contracción anormal del esfínter anal externo
durante el intento de defecación en el 64% de los niños con
estreñimiento crónico (Gutiérrez et al 2002). También puede
haber una falta de aumento de la presión intraabdominal o una
relajación parcial o nula de los músculos interabdominales.
 Estreñimiento en niños403

esfínter anal anal en niños con disinergia del suelo

Recuadro 15.4:Cascada de intervención para la
pélvico.
incontinencia funcional en niños

• Historia intestinal completa, incluido el gráfico de heces de 2

INTERVENCIÓN DE TERAPIA FÍSICA PARA EL semanas
ESTREÑIMIENTO FUNCIONAL • Palpación abdominal para identificar masa fecal
• Inspección perineal para confirmar la posición anal,
Se recomienda que los fisioterapeutas que tratan a niños con
identificar cualquier descenso, suciedad, dermatitis,
estreñimiento formen parte de un equipo médico
fisuras, hemorroides o excoriaciones
especializado. Un proceso de evaluación integral identificará
• Examen neurológico, incluida la inspección de la
la presencia o ausencia de disinergia del suelo pélvico y
región lumbar
alteración del tránsito colónico. La terapia conductual y
• Vaciado rectal de heces impactadas
médica multidisciplinaria tiene más probabilidades de éxito
• Mantenimiento de heces blandas regulares (a menudo requiere
cuando el niño cumple con el tratamiento. El cuadro 15.4
ablandadores de heces/laxantes durante un período de tiempo
describe los pasos de una intervención multidisciplinaria para
prolongado)
el estreñimiento funcional.
• Formación en el hábito de ir al baño, desensibilización
La biorretroalimentación se ha propuesto como el tratamiento de
de las fobias al baño, gestión ambiental
elección para el reentrenamiento de la disinergia defecatoria y es de interés
para los fisioterapeutas. Las sesiones de tratamiento involucran
• Entrenar mecánicas óptimas de defecación
mamometría anal con un balón rectal que se usa para producir

Tabla 15.5ECA para la intervención de biorretroalimentación en niños con estreñimiento

Estudiar Loening Baucke 1990

Diseño 1. Coordinación de biorretroalimentación más atención médica vs.

2. Atención médica

norte 43
Diagnóstico Contracción del EAS y suelo pélvico durante la defecación
Incontinencia fecal

Protocolo 6 sesiones semanales de EMG de esfínter anal y biorretroalimentación rectal

Abandonos/cumplimiento 2 pacientes perdidos durante el seguimiento

Resultados Los síntomas se resolvieron a los 7 y 12 meses

1. 55%, 50%
2. 5%, 16%
Dinámica normal de defecación
1. 77%
2. 13%
Estudiar Nolan et al 1998

Diseño 1. Manejo médico estándar con biorretroalimentación

2. Manejo médico estándar
norte 29
Diagnóstico Suciedad resistente al tratamiento con disfunción comprobada del suelo pélvico

Protocolo 3-4 sesiones semanales de biorretroalimentación EMG anal

Abandonos/cumplimiento 3 perdidos para repetir manometría a los 6 meses

404EVIDENCIA PARA LA TERAPIA FÍSICA DEL SUELO PÉLVICO EN NIÑOS

Tabla 15.5ECA para la intervención de biorretroalimentación en niños con estreñimiento—continuación

Resultados mejora de los síntomas

1. 4/14
2. 6/15 NS
Dinámica normal de defecación
1. 7/13
2. 2/13

Estudiar Sunic-Omejc et al 2002

Diseño 1. Manejo médico estándar con biorretroalimentación

2. Manejo médico estándar
norte 49
Diagnóstico Estreñimiento crónico no orgánico en niños <5 años
Defecación anormal en 57%

Protocolo Biofeedback en clínica y ejercicios de suelo pélvico en casa durante 12 semanas

Abandonos/cumplimiento No se indica

Resultados Estreñimiento mejorado

1. 84%
2. 62,5%

Estudiar Van der Plas et al 1996

Diseño 1. Manejo médico estándar con biorretroalimentación

2. Manejo médico estándar
norte 192
Diagnóstico <3 deposiciones/semana

Ensuciamiento

> 2×/mes
uso de laxantes
60% dinámica de defecación anormal

Protocolo 5 visitas a la clínica para ambos grupos

Abandonos/cumplimiento 5 y 8 pacientes perdidos durante el seguimiento a los 6 meses y 1 año respectivamente

Resultados Resolución de síntomas

1. 32%
2. 33%
Dinámica normal de defecación
1. 86%
2. 52% (p < 0,001)

Estudiar Wald et al 1987

Diseño 1. Biorretroalimentación de presión

2. Terapia de aceite mineral

norte 50
Diagnóstico suciedad fecal
18 tenían dinámicas de defecación anormales
 Estreñimiento en niños405

Tabla 15.5 ECA para la intervención de biorretroalimentación en niños con estreñimiento—continuación

Abandonos/cumplimiento No se indica

Resultados No hay diferencia en la suciedad 1 vs 2 después del tratamiento o en el seguimiento

Dinámica normal de defecación
1. 6/9
2. 3/9

EAS, esfínter anal externo; EMG, electromiografía; NS, no significativo.

Tabla 15.6 Evaluación de calidad PEDro de ensayos de tratamiento de biorretroalimentación para el estreñimiento infantil funcional

E – Criterios de elegibilidad especificados

1 – Sujetos asignados aleatoriamente a los
grupos 2 – Asignación oculta
3 – Grupos similares al inicio 4
– Sujetos cegados
5 – Terapeuta que administra el tratamiento a ciegas
6 – Evaluadores a ciegas
7 – Medidas de resultados clave obtenidos de más del 85 % de los sujetos 8 –
Datos analizados por intención de tratar
9 – Comparación entre grupos realizada
10 – Medidas puntuales y medidas de variabilidad proporcionadas

Estudiar mi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Puntaje total

Loening Baucke 1990 + + ? + − ? ? + ? + + 5

Nolan et al 1998 + + ? + ? − + + + + + 7
Sunic-Omejc et al 2002 + + ? + − ? ? + + + − 5
Van der Plas et al 1996 + + ? + − − ? + − + + 5
Wald et al 1987 + + ? ? − ? + + ? + − 4

+ , el criterio se cumple claramente; −, no se cumple el criterio; ?, no está claro si se cumplió el criterio. La puntuación total se determina contando el número de criterios
que se cumplen, excepto que el criterio de elegibilidad especificado en el elemento uno de la escala no se utiliza para generar la puntuación total. Las puntuaciones
totales son sobre 10.

distensión rectal y entrenar la sensación de volumen apropiado.
Los electrodos EMG perianales registran la actividad del esfínter
anal externo y la retroalimentación puede ayudar al paciente a
mejorar la propiocepción y el control del esfínter anal externo.
Como tratamiento independiente, no se ha demostrado que la
biorretroalimentación sea eficaz para el estreñimiento que no
está asociado con una defecación disfuncional (Poenaru et al
1997). Una revisión reciente de la eficacia de la
biorretroalimentación para los trastornos anorrectales (Palsson et
al 2004) identificó cinco ensayos aleatorios de
biorretroalimentación en niños con estreñimiento y disinergia del
piso pélvico (Tabla 15.5). La biorretroalimentación en el grupo
general de niños con estreñimiento tiene un resultado variado,
sin embargo, en el subconjunto de niños con dissi-
nergia, la mejoría se acelera y puede estar asociada con la resolución
de la dinámica anormal de la defecación. Claramente, es vital un
proceso de diagnóstico preciso que permita al terapeuta seleccionar
biorretroalimentación complementaria solo para aquellos niños con
disinergia comprobada del piso pélvico. Los aspectos de calidad de los
estudios se muestran en la Tabla 15.6.
No se han identificado estudios que comparen el
entrenamiento en fisioterapia de dinámicas óptimas de
defecación y relajación del piso pélvico sin biorretroalimentación
con otras formas de intervención para niños con estreñimiento.
Se esperan con impaciencia los ensayos que investiguen la
corrección postural, el posicionamiento óptimo y la relajación
abdominopélvica coordinada que se sabe que aumentan tanto el
ángulo anorrectal como la canalización rectal.
406EVIDENCIA PARA LA TERAPIA FÍSICA DEL SUELO PÉLVICO EN NIÑOS
REFERENCIAS
Benninga MA, Candy D, Catto-Smith AG et al 2005 The Paris
Grupo de consenso sobre la terminología del estreñimiento infantil
(PACCT). Revista de Gastroenterología y Nutrición Pediátrica
40(3):273–275
Benninga MA, Voskuijl WP, Akkerhuis GW et al 2004a
Tiempos de tránsito colónico y perfiles de comportamiento en niños con
trastornos de la defecación. Archives of Disease in Childhood 89(1):13–16
Benninga MA, Voskuijl WP, Taminiau JA 2004b Infancia
estreñimiento: ¿Hay nueva luz en el túnel? Journal of Pediatric
Gastroenterology and Nutrition 39(5):448–464 Blum NJ, Taubman B,
Nemeth N 2004 Durante el entrenamiento para ir al baño,
el estreñimiento se produce antes de la negativa a ir al baño. Pediatría
113(6):e520–522
Butler RJ, Robinson JC 2002 Tratamiento de alarmas para la infancia
enuresis nocturna: una investigación de las variables dentro del
tratamiento. Revista escandinava de Urología y Nefrología
36(4):268–272
Chase JW, Homsy Y, Siggaard C et al 2004 Estreñimiento funcional
en niños: Actas del 1er Taller de Disfunción Intestinal de la
Sociedad Internacional de Continencia Infantil. The Journal of
Urology 171 (6 Pt 2): 2641–2643
Cher TW, Lin GJ, Hsu KH 2002 Prevalencia de la enuresis nocturna
y factores familiares asociados en niños de escuela primaria en
Taiwán. El Diario de Urología 168 (3): 1142-1146
Chiozza ML 2002 Micción disfuncional. La Pediatría Médica e
Quirúrgica 24(2):137–140
Chitkara DK, Bredenoord AJ, Cremonini F et al 2004 El papel de
disfunción del suelo pélvico y tránsito colónico lento en adolescentes
con estreñimiento refractario. Revista estadounidense de
gastroenterología 99 (8): 1579–1584
Cooper CS, Abousally CT, Austin JC et al 2003 Escuelas públicas
enseñar disfunción miccional? Resultados de una encuesta de maestros
de escuela primaria. The Journal of Urology 170(3):956–958 Cvitkovic-
Kuzmic A, Brkljacic B, Ivankovic D et al 2002 Ultrasonido
evaluación del grosor del músculo detrusor en niños con
disfunción no neuropática de la vejiga/esfínter. Urología europea
41(2):214–218
Ellsworth PI, Merguerian PA, Copening ME 1995 Abuso sexual:
otro factor causal en la micción disfuncional. The Journal of
Urology 153 (3 Pt 1): 773–776
Fergusson DM, Horwood LJ, Shannon FT 1986 Factores relacionados con
la edad de logro del control de la vejiga nocturna: un estudio
longitudinal de 8 años. Pediatría 78(5):884–890
Glazener CM, Evans JH, Peto RE 2003 Intervenciones de alarma para
orina nocturna al dormir. Cochrane Database Systematic Reviews 2:
CD002911
Glazener CM, Evans JH, Peto RE 2004 Comportamiento complejo y
intervenciones educativas para la enuresis nocturna en niños.
Cochrane Database Systematic Reviews 1:CD004668 Grafstein NH,
Combs AJ, Glassberg KI 2005 Cuello vesical primario
disfunción: una entidad pasada por alto en los niños. Informes actuales de
urología 6(2):133–139
Greenfield SP, Wan J 2000 La relación entre disfuncional
micción y reflujo vesicoureteral congénito. Opinión actual en
Urología 10(6):607–610
Gutierrez C, Marco A, Nogales A et al 2002 Total y segmentaria
tiempo de tránsito colónico y manometría anorrectal en niños con
estreñimiento crónico idiopático. Revista de Gastroenterología y
Nutrición Pediátrica 35(1):31–38
Halliday S, Meadow S, Berg I 1987 Gestión exitosa de
enuresis diurna utilizando procedimientos de alarma: un ensayo controlado al
azar. Archivos de Enfermedades en la Infancia 62(2):132–137
Hatch TF 1988 Encopresis y estreñimiento en niños. Pediátrico
Clínicas de América del Norte 35(2):257–280
Hellerstein S, Linebarger JS 2003 Disfunción miccional en pacientes pediátricos
pacientes Pediatría Clínica 42(1):43–49
Hoebeke P, Van Laecke E, Van Camp C et al 2001 Mil
Estudios video-urodinámicos en niños con disfunción del
esfínter vesical no neurógeno. BJU International 87(6):575–580
Houts AC, Berman JS, Abramson H 1994 Efectividad de
Tratamientos psicológicos y farmacológicos de la enuresis
nocturna. Revista de consultoría y psicología clínica 62 (4):
737–745
Kamperis K, Rittig S, Jorgensen KA et al 2004 Diuresis osmótica en
niños con enuresis nocturna monosintomática y poliuria nocturna
resistente a DDAVP. Actas de ICCS-ESPU, Gante, Bélgica, págs. 30–
31
Klijn AJ, Winkler-Seinstra PL, Vijverberg MA et al 2003 Resultados de
terapia conductual combinada con biorretroalimentación domiciliaria para la
disfunción del esfínter vesical no neuropática, un estudio prospectivo
aleatorizado en 143 pacientes [resumen 272]. Actas de la Sección de Urología
de la AAP
Koff SA 1983 Estimación de la capacidad vesical en niños. Urología
21(3):248
Kruse S, Hellstrom AL, Hjalmas K 1999 Vejiga diurna
disfunción en la enuresis nocturna resistente a la terapia. Un
estudio piloto en uroterapia. Revista escandinava de urología y
nefrología 33(1):49–52
Lettgen B, von Gontard A, Olbing H et al 2002 Incontinencia de urgencia
y retraso miccional en niños: factores somáticos y psicosociales.
Acta Paediatrica 91(9):978–984, discusión 895–896 Loening-Baucke
VA 1990 Modulación de la defecación anormal
dinámica mediante el tratamiento de biorretroalimentación en niños con
estreñimiento crónico con encopresis. Revista de Pediatría 116(2):214– 222
Loening-Baucke VA 1984 Sensibilidad del colon sigmoide y
recto en niños tratados por estreñimiento crónico. Journal of
Pediatric Gastroenterology and Nutrition 3(3):454–459 Martini S,
Guignard JP 2001 Poliuria, polaquiuria y nocturia en
niños: abordaje diagnóstico y terapéutico. Revue Médicale de la
Suisse Romande 121 (3): 197–204
Mazzola BL, von Vigier RO, Marchand S et al 2003 Comportamiento y
anomalías funcionales relacionadas con infecciones recurrentes del tracto
urinario en niñas. Journal of Nephrology 16(1):133–138 Meulwaeter J,
Vandewalle C, Segaert A et al 2002 Instalaciones higiénicas
En escuelas. Actas de la Sociedad Internacional de
Continencia Infantil p 39
Neveus T, von Gontard A, Hoebeke P et al 2005 La estandarización
de terminología de la función del tracto urinario inferior en niños y
adolescentes. Informe de la Sociedad Internacional de Continencia
Infantil
Nijman RJM, Bower W, Elsworth P et al 2005 Diagnóstico y
Manejo de la incontinencia urinaria y la encopresis en la infancia.
En: Abrams P, Cardozo L, Khoury S et al (eds) Incontinence, 3rd
edn. Health Publication, Plymouth, p 965–1057 Nolan T, Catto-
Smith T, Coffey C et al 1998 Control aleatorio
ensayo de entrenamiento de biorretroalimentación en encopresis
persistente con anismo. Archives of Disease in Childhood 79(2):131–
135 Norgaard JP, Matthiesen TB, Pedersen EB 1985 Diurno
Niveles de hormona antidiurética en enuréticos. El Diario de Urología
134: 1029–1031
Palsson OS, Heymen S, Whitehead WE 2004 Tratamiento de biorretroalimentación
para los trastornos anorrectales funcionales: una revisión integral de la
eficacia. Psicofisiología aplicada y biorretroalimentación 29(3):153– 174
Parekh DJ, Pope JC IV, Adams MC et al 2000 El papel de
hipercalciuria en un subgrupo de síndromes miccionales
disfuncionales de la infancia. The Journal of Urology 164 (3 Pt 2):
1008–1010
 409

Capítulodieciséis

El desarrollo de guías de
práctica clínica en
terapia física
Bary Berghmans, Erik Hendriks, Nol
Bernards y Rob de Bie

INTRODUCCIÓN
CONTENIDO DEL CAPÍTULO
El aseguramiento de la calidad y la rentabilidad son, en todo el
Introducción 409 mundo, temas de gran preocupación en la atención médica
actual. El desarrollo de guías de práctica clínica (GPC) se considera
Principios rectores en el desarrollo de
una estrategia para garantizar y mejorar la calidad y eficiencia de
GPC 410 la atención. Además, el desarrollo y la implementación de GPC
El desarrollo de las GPC 410 constituyen una parte importante de la calidad de la atención
(política) de fisioterapia para las asociaciones de fisioterapia tanto
Discusión 415 nacionales como internacionales (Van der Wees et al 2003). El
interés en las GPC se debe a la presión sobre los fisioterapeutas
El futuro 416 por parte de la sociedad (diseñadores de políticas,
Referencias 416 administradores de atención médica, financieros y pacientes)
para garantizar la calidad de la atención y justificar su posición en
el sistema de atención médica (Hendriks et al 2000a) así como de
los fisioterapeutas. ellos mismos para incorporar la práctica
basada en la evidencia en su profesión (Van der Wees et al 2003).

Una definición de trabajo útil de GPC se deriva del

Instituto de Medicina de la Agencia de los Estados Unidos
para la Política e Investigación de la Atención de la Salud
(AHCPR) (Field & Lohr 1992). Las GPC se definen como
'sistemáticamente, sobre la base de (la mejor) evidencia y
recomendaciones desarrolladas por consenso, redactadas
por expertos, probadas en el campo y dirigidas a realizar
intervenciones diagnósticas y terapéuticas en personas con
condiciones definitivas, sospechosas o que amenazan la
salud, o dirigidas a áreas que tienen que ver con la buena
gestión y administración de la profesión(al)' (Field & Lohr
1992, Grol et al 2005, Hendriks et al 1995).
Las GPC se pueden considerar como importantes documentos de última
generación que pueden orientar a los profesionales en su práctica diaria y
hacer explícito lo que los profesionales pueden hacer en
410EL DESARROLLO DE GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN TERAPIA FÍSICA
determinada situación o con una condición específica, y por qué
lo hacen. Las GPC no deben aplicarse de forma rígida, sino que
pretenden ser más flexibles; sin embargo, en la mayoría de los
casos, pueden y deben seguirse. Sin embargo, es importante
darse cuenta de que las GPC solo reflejan el estado actual de los
conocimientos en el momento de la publicación y la experiencia
sobre la atención eficaz y adecuada con respecto a determinados
problemas de salud. Están sujetos a un proceso continuo de
integración de nuevos puntos de vista, basados en cambios
inevitables en el estado de la información científica y la
tecnología. La nueva evidencia se recopila principalmente en
revisiones sistemáticas. Sin embargo, este tipo de investigación
no es una panacea para los problemas asociados con las
revisiones de la literatura. Debido a su naturaleza no
experimental, es propenso a los defectos que se aplican a toda
investigación no experimental (de Bie 1996).
Por lo tanto, el lector debe tener siempre en cuenta estos
hechos al estudiar tanto las revisiones sistemáticas como las GPC
y debe ser crítico al evaluar la información. Las declaraciones
sobre la eficacia y la eficiencia de las intervenciones en particular
que solo se basan en la práctica clínica o la experiencia o que
reflejan opiniones de los llamados expertos en el campo pueden
estar sesgadas.
PRINCIPIOS RECTORES EN
EL DESARROLLO DE GPC
Los principios rectores importantes en el desarrollo de
GPC son (Hendriks et al 2000b):
• el tema está claramente delineado sobre la base de un
diagnóstico médico claro de los problemas de salud y
las condiciones relacionadas que pueden tratarse con
fisioterapia;
• la estructuración debe ser acorde a las fases del proceso
de fisioterapia (fig. 16.1) tal y como se establece en las
GPC de la organización profesional (Herbert et al 2005).
• se utiliza un lenguaje profesional uniforme; siempre que
se indique, se utilizan las clasificaciones (internacionales)
disponibles y la terminología aceptada, en particular la
Clasificación Internacional del Funcionamiento, la
Discapacidad y la Salud (OMS 2001), pero también la
Clasificación Internacional de Enfermedades (OMS
1993). ), y Términos médicos para profesionales de la
salud (Heerkens et al 1998) (ver Fig. 16.1);
• se utilizan medidas de resultados de respuesta y de
diagnóstico uniformes y válidas;
• basado en la mejor evidencia clínica disponible y en el
consenso entre expertos si no hay evidencia
disponible;
• las consideraciones clínicas tienen prioridad sobre la
rentabilidad;
• coherencia con las GPC elaboradas por otras
profesiones o grupos de profesiones;
• basado en la integración y la coherencia de la atención: la
fisioterapia puede ser una de las posibles intervenciones
en la atención total de un paciente y debe ser evidente en
qué momento y por qué la fisioterapia es apropiada.
• orientación al paciente y de acuerdo con las políticas de
las organizaciones de pacientes (los pacientes individuales
también deben tener voz para determinar la atención
(Newman et al 2002)) - ¿son las expectativas y los objetivos
del tratamiento de los pacientes los mismos que los de los
fisioterapeutas?
• la experiencia y los conocimientos necesarios que se
requieren de los fisioterapeutas deben quedar claros.
EL DESARROLLO DE GPC
Las bases de toda GPC fisioterapéutica son las diferentes
etapas de su proceso (Berghmans et al 1998b,c), la
evidencia clínica disponible y, en su defecto, el consenso
de expertos. En el desarrollo de las GPC se debe priorizar
el abordaje coste-efectivo y el consenso multidisciplinar
sobre diagnóstico, intervención y prevención secundaria.
Las recomendaciones deben basarse en los resultados de
revisiones sistemáticas o metanálisis nuevos o
registrados.
Cinco grupos pueden contribuir al desarrollo de las
GPC (fig. 16.2):
• sociedades o asociaciones nacionales y/o
internacionales de fisioterapia y partes/instituciones
colaboradoras o aliadas (científicas) pertinentes;
• el grupo de dirección que planifica y coordina las
actividades;
• el grupo de trabajo que desarrolla las GPC;
• un grupo de expertos clínicos en la materia de las
GPC que comenta la guía o partes de ella durante
el desarrollo; y
• un grupo de fisioterapeutas seleccionados al azar que
prueban las pautas en la práctica clínica.
Fases en el desarrollo de GPC
Las cuatro fases importantes en el desarrollo de guías
de práctica clínica son:
• la fase preparatoria;
• la fase de diseño, que comprende el proyecto de
directrices y la fase de autorización;
• la fase de implementación;
• la fase de evaluación y actualización.
 El desarrollo de GPC411

Fases del proceso de fisioterapia Datos relevantes Clasificación

Remisión – Referencia Datos médicos (CMT, ICPC)

...
- Información personal

– Quejas del paciente Estado de salud (ICIDH/ICF)

– Uso de ayudas técnicas Ayudas técnicas (CVBP)
Historia
...
– Datos psicosociales
tomando
– Datos médicos Datos médicos (CMT, ICPC)

- Entrevista Procedimientos (CVBP)

Físico - Procedimientos de diagnóstico Procedimientos (CVBP)

examen – Hallazgos del examen Estado de salud (ICIDH/ICF)

...
Análisis – Diagnóstico del fisioterapeuta

– Componentes tratables Estado de salud (ICIDH/ICF)

Formulación de
- Tratamiento Estado de salud (ICIDH/ICF)
tratamiento
...
– Frecuencia/duración/cantidad de sesiones

– Procedimientos utilizados – Trámites (CVBP)

Tratamiento
...
– Hora/duración/lugar de las sesiones

Evaluación – Resultados del tratamiento Estado de salud (ICIDH/ICF)

Figura 16.1El proceso de fisioterapia, datos relevantes y clasificaciones necesarias. CMT, Clasificación de Términos Médicos; CVBP, Clasificación
de Intervenciones y Procedimientos (para las profesiones de salud aliadas); CIF, Clasificación Internacional de Funcionamiento, Discapacidad y
Salud; Clasificación Internacional de Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías de la ICIDH; CIPC, Clasificación Internacional de Atención
Primaria.

Método de elaboración de GPC
La fase preparatoria
La fase preparatoria involucra la selección de un tema
basado en ciertos criterios (Field & Lohr 1992, Grimshaw
et al 1995a, Grol et al 2005, Hendriks et al 2000b) (Cuadro
16.1).
La fase de diseño
Esta fase de diseño debe guiar al grupo de tareas en el
desarrollo de las pautas y, por razones educativas, se
basa en las diferentes etapas del desarrollo físico.
proceso de terapia (Cuadro 16.2 y ver Fig. 16.1). En el
proceso de la práctica de la fisioterapia se pueden
distinguir varias etapas interrelacionadas (Berghmans et
al 1998b,c, Hendriks et al 2000a): un fisioterapeuta ve a
un paciente, con una derivación médica y una solicitud de
ayuda profesional. El fisioterapeuta toma el historial del
paciente, lo examina, saca conclusiones y, finalmente,
informa al paciente sobre los hallazgos y conclusiones.
Junto con el paciente, el fisioterapeuta formula un plan
de tratamiento y, si está indicado, los objetivos del
tratamiento.
Siguiendo la formulación de un plan de actividades y algoritmos
básicos, búsquedas bibliográficas sistemáticas, revisiones
412EL DESARROLLO DE GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN TERAPIA FÍSICA

Organización profesional grupo directivo Tarea grupal

Tarea y plan de actividades: búsqueda

bibliográfica. Revisión y resumen de resultados

Fase de escritura 1–5*

proceso de diagnóstico

cheque 1
(Revisión de terapeutas [PT])

Fase de escritura 6–8*

proceso terapéutico

cheque 2
(Revisión de PT)

Plan de IMPLEMENTACION
Finalizar

Compruebe la fase de prueba 3

(PTs + expertos + otros

prueba piloto)

Definitivo
versión

Aprobación por la junta de la

organización profesional

Implementacion de
pautas

Evaluación y actualización
de las directrices

Figura 16.2Método de desarrollo de la guía. *, véase el Recuadro 16.2.

y/o metanálisis se llevan a cabo sobre la eficacia de posibles
intervenciones, procedimientos y mediciones de diagnóstico,
pronósticos, prevención, preferencias de los pacientes y
práctica actual (Grol et al 2005, Sackett et al 1991, 2000).
Se utiliza la estrategia descrita en el Cuadro 16.3. El
propósito de estas rigurosas revisiones de la literatura es
documentar la evidencia para justificar las recomendaciones
(Sackett et al 2000, van Tulder et al 2003). Consulte un
ejemplo sobre la incontinencia urinaria de esfuerzo
Berghmans et al (1998a) o Hay-Smith et al (2001).
Cuando no se dispone de evidencia científica de
revisiones sistemáticas o ensayos primarios, el grupo de
trabajo y los expertos clínicos formulan GPC en base al
consenso.
El grupo de trabajo desarrolla primero la parte diagnóstica de
la GPC, que puede incluir un algoritmo del proceso
de atención y toma de decisiones clínicas, para formular los
objetivos de manejo y un plan de intervención. Fisioterapeutas
pélvicos seleccionados aleatoriamente con experiencia práctica
en el problema de salud específico revisan el contenido y la
aplicabilidad para la práctica clínica de la parte diagnóstica de la
GPC.
Siguiendo el plan de actividades, el grupo de tareas
continúa con la parte terapéutica de las pautas, que si está
indicado y es posible debe incluir la intensidad, frecuencia y
duración recomendadas de la(s) intervención(es). El mismo
grupo de terapeutas que fueron consultados en la fase
anterior también revisa esta parte.
Cuando se completan las partes diagnóstica y
terapéutica de las guías, otra selección de fisioterapeutas
pélvicos utiliza la GPC en su práctica clínica. El análisis
crítico y la evaluación finalizarán esta fase de prueba
piloto. Se obtienen comentarios adicionales de

Recuadro 16.1:Posibles criterios para seleccionar
un tema para el desarrollo de una guía
• El tema se refiere a un problema o controversia en el cuidado de la
salud para el cual los proveedores de atención médica están
buscando una solución
• Se anticipa que es posible llegar a un consenso
sobre el procedimiento/intervención
• Los proveedores de atención médica están esperando pautas
porque necesitan un documento de última generación sobre
un tema/tema
• El tema es relevante porque tiene un impacto en los costos
de la atención médica en términos de prevención de
problemas de salud o ahorro de costos
• Hay suficiente evidencia científica
• Existe una expectativa genuina de que las pautas se
ajusten a las normas, valores y rutinas existentes
• El tema se puede delinear razonablemente
• Es posible recopilar datos sobre la atención.
Recuadro 16.2:Las diferentes fases del proceso de la
práctica de la fisioterapia
1.Examen de los datos de referencia
2.Toma de historia
3.Exploración física y evaluación del estado
(funcional) del paciente
4.Formular el diagnóstico del fisioterapeuta y
decidir si está indicado o no un tratamiento de
fisioterapia
5.Formulación del plan de tratamiento
6.Proporcionar el tratamiento
7.Evaluar los (cambios en) el estado (funcional) de un
paciente y el propio curso de acción
8.Conclusión del período de tratamiento y presentación de informes
a la disciplina de referencia
expertos clínicos en profesiones relevantes. Basado en
los comentarios y experiencias de los fisioterapeutas y los
expertos clínicos, se reescribe el borrador. El borrador
modificado luego es discutido por un 'comité de
autorización' (ver Fig. 16.2). Tras la aprobación de este
comité, las directrices se publican en una revista científica
y se introducen e implementan en el campo.
El producto final, como resultado del método de
desarrollo, consta de cuatro partes.
El desarrollo de las GPC413
Recuadro 16.3:Guías para seleccionar los artículos que tienen más
probabilidades de proporcionar resultados válidos
TERAPIA
• ¿La asignación de los pacientes a los tratamientos
fue aleatoria?
• ¿Todos los pacientes que ingresaron en el ensayo
fueron correctamente contabilizados y atribuidos al
final?
DIAGNÓSTICO
• ¿Hubo una comparación ciega e independiente con un
estándar de referencia?
• ¿La muestra de pacientes incluyó un espectro
adecuado del tipo de pacientes a los que se les
aplicará la prueba diagnóstica en la práctica
clínica?
DAÑAR
• ¿Hubo grupos de comparación claramente identificados
que fueran similares con respecto a las
determinaciones importantes del resultado (aparte del
de interés)?
• ¿Se midieron los resultados y las exposiciones de la
misma manera en los grupos que se comparan?
PRONÓSTICO
• ¿Hubo una muestra representativa de pacientes en un
punto bien definido en el curso de la enfermedad?
• ¿Fue el seguimiento lo suficientemente largo y
completo?
1.Las propias guías de práctica.
2.Un resumen o algoritmo en una tarjeta de referencia rápida
plastificada A4.
3.Evaluación cualitativa y cuantitativa de estudios
relevantes utilizados para evaluar los niveles de
evidencia de eficacia y eficiencia y justificación
científica con referencias.
4.Una estrategia e instrumentos específicos para la
implementación de las directrices (p. ej., una verificación
de conocimientos para detectar discrepancias entre la
práctica real y la recomendada según lo establecido en
las directrices).
Durante y después del curso del tratamiento, se evalúan
el proceso terapéutico y los resultados. Los datos obtenidos
durante el proceso de atención se registran de acuerdo con
las GPC para la documentación que se han desarrollado para
garantizar un registro sistemático y uniforme (Bekkering et al
2005, Herbert et al 2005)
414EL DESARROLLO DE GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN TERAPIA FÍSICA

Tabla 16.1Cuatro grupos de factores que determinan la adopción y el uso de guías clínicas (Grol &
Jones 2000, con autorización)

Caracteristicas de Para mejorar la adopción y el uso de las guías clínicas:

Las directrices Las guías deben ser factibles, científicamente justificables, específicas pero diferenciadas,
flexibles, claras, legibles, didácticas y atractivas.

el grupo objetivo Los fisioterapeutas deben tener suficientes conocimientos y habilidades, tener una actitud positiva hacia
las pautas y ser conscientes de sus conocimientos, habilidades y actitudes.

El contexto o entorno social. Las rutinas de los fisioterapeutas y las expectativas de los pacientes y colegas deben
ajustarse a las recomendaciones de las guías

El contexto organizacional Las directrices no deben tener consecuencias financieras negativas, dar problemas en la organización de
la atención o requerir grandes cambios estructurales relacionados con el personal o el equipo.

La fase de implementación Tabla 16.2Pasos en el modelo para cambiar el

comportamiento de un profesional de la salud (Grol 2001,
Esta fase de implementación comprende la difusión y
con autorización)
estrategia específica para implementar las GPC
desarrolladas según el método general de Paso Objetivos con respecto al profesional
implementación (Bekkering et al 2005).
En fisioterapia las GPC se implementan mediante Orientación Ser informado
difusión postal y llamando la atención sobre ellas en un Para despertar interés

artículo publicado en una revista de fisioterapia. Visión Comprender el contenido de las directrices. Obtener
Como era bien sabido que las estrategias de implementación
información sobre su propia forma de trabajar.
pasiva generalmente no son efectivas (Grimshaw et al 2001), se
desarrolló una estrategia de implementación nueva y activa. La Aceptación Tener una actitud positiva hacia las directrices
estrategia tenía como objetivo reducir las barreras percibidas para la Estar inclinado al cambio
implementación que pueden estar relacionadas con características
Cambio Implementar en la práctica
específicas de las pautas, características del grupo objetivo,
Mantener el cambio
características del contexto o entorno social, o características del
contexto organizacional (Tabla 16.1) (Grol & Jones 2000) .
La estrategia se construyó además mediante un
modelo para mejorar el conocimiento de los
de una estrategia de implementación probablemente
profesionales e influir en la gestión de los médicos de
depende de la profesión de la salud en cuestión, el tema de
atención primaria (Grol 2001). Este modelo consta de
las guías y el entorno al que se refieren (Grol 2001).
cuatro pasos que los médicos deben seguir para cambiar
Las revisiones sistemáticas sobre la efectividad de las
la práctica (Tabla 16.2):
intervenciones de implementación muestran que:
1.orientación;
• la transferencia de información es una parte esencial del
2.visión;
proceso de implementación, pero generalmente se necesitan
3.aceptación; y
múltiples intervenciones para lograr cambios en la práctica
4.cambio.
(Wensing et al 1998);
Para cada paso, se pueden elegir actividades o intervenciones • los recordatorios, las intervenciones multifacéticas y las
específicas para implementar las pautas, preferiblemente utilizando reuniones educativas interactivas son sistemáticamente
intervenciones basadas en evidencia. eficaces (Bero et al 1998);
Como hasta la fecha no hay estudios que describan las • que las estrategias que están estrechamente vinculadas al nivel del
intervenciones de implementación de las guías de fisioterapia, se ha proceso de toma de decisiones clínicas tienen más probabilidades
utilizado la literatura sobre las intervenciones de implementación en de tener buenos resultados (Davis et al 1995, Grimshaw et al
otras profesiones de atención médica. La efectividad 1995a, b).

Las guías clínicas sobre fisioterapia se consideran
herramientas importantes para cerrar la brecha entre la teoría y
la práctica y facilitar la práctica basada en la evidencia en
fisioterapia. Las revisiones sistemáticas han incluido estudios de
varios países realizados en diversos entornos de atención médica.
Por lo tanto, las recomendaciones de las guías son universales y
pueden ser útiles para los fisioterapeutas de todo el mundo. Sin
embargo, la aplicabilidad de las recomendaciones basadas en la
evidencia no es universal y puede depender del sistema de
atención médica. En el sistema de salud holandés, los pacientes
no tienen acceso directo a la fisioterapia, sino que necesitan una
derivación de un médico de atención primaria (o un médico
especialista). Sin embargo, el contenido de las pautas no
cambiaría si los fisioterapeutas fueran los profesionales de
primer contacto.
Investigar las barreras percibidas y vincularlas a las
intervenciones de implementación que han demostrado ser
efectivas es una forma útil de obtener información sobre las
estrategias de implementación más apropiadas.
La discrepancia más importante entre la práctica actual y las
recomendaciones de las GPC está relacionada con los
conocimientos o habilidades de los fisioterapeutas y destaca la
importancia de la educación continua y la educación de posgrado
para los fisioterapeutas. Las pautas deberían ayudar a los
fisioterapeutas a darse cuenta de qué tipo de educación
necesitan para mantener actualizados sus conocimientos y
habilidades. En nuestra encuesta, los fisioterapeutas informaron
con frecuencia una falta de conocimiento con respecto al uso de
los principios conductuales en la terapia de ejercicios.
La colaboración con los médicos remitentes y las
expectativas de los pacientes son barreras importantes para
la implementación de las guías. Una buena colaboración es
vital para garantizar la coherencia entre las profesiones y
proporcionar una calidad de atención óptima. Cambiar las
expectativas de los pacientes puede llevar algún tiempo
porque algunos pacientes pueden haber recibido un
tratamiento tradicional durante varios años. Es
responsabilidad del fisioterapeuta, como profesional, brindar
un tratamiento de calidad, pero para ello puede ser necesario
cambiar las expectativas del paciente. Debido a que los
fisioterapeutas tienen dificultades para cambiar las
expectativas de los pacientes, aprender a manejar las
expectativas que no son consistentes con las pautas es una
parte importante de la estrategia de implementación.
Es poco probable que los enfoques pasivos de
implementación produzcan resultados positivos y no existen
intervenciones que sean efectivas en todas las circunstancias; los
recordatorios son una intervención prometedora; y las
intervenciones multifacéticas dirigidas a diferentes barreras al
cambio tienen más probabilidades de ser efectivas que las
intervenciones individuales (Grimshaw et al 2001).
En opinión de los autores, los elementos esenciales en
el desarrollo de una estrategia de implementación de
guías son:
Discusión415
1.una encuesta para identificar las barreras de la implementación de
las guías;
2.un modelo para cambiar el comportamiento de los profesionales;
3.una revisión sistemática de la literatura para identificar
intervenciones efectivas para su implementación.
Comprender el resultado de la implementación en
términos de cambios en el manejo fisioterapéutico, los
resultados de salud y los costos es importante porque es más
probable que atraiga un cambio en la práctica de la
fisioterapia. Por lo tanto, en la actualidad, en los Países Bajos
se está realizando un ensayo aleatorio para evaluar la
rentabilidad de esta estrategia de implementación.
La fase de evaluación y actualización
La eficacia de las guías debe evaluarse a nivel de
profesionales y pacientes (ver Fig. 16.2). Las GPC deben
actualizarse cada 3 a 5 años después de que las guías se
pongan en práctica, o cada vez que nuevos conocimientos
científicos hagan necesaria una actualización.
DISCUSIÓN
Cambiando la práctica
Una estrategia importante para mejorar la calidad de la
fisioterapia y minimizar la variabilidad indeseable en la
práctica clínica es el desarrollo e implementación de GPC
basadas en la evidencia. En general, se puede concluir que la
provisión de GPC explícitas, apoyadas en estrategias de
refuerzo, mejorará el desempeño del fisioterapeuta y, en
determinadas situaciones como objetivo principal, los
resultados de salud de los pacientes.
¡Está claro que el solo desarrollo y difusión de las GPC
no es suficiente! No importa qué tan bien establecidas
estén las pautas, no contribuirán a mejorar la calidad a
menos que estén integradas en programas de
implementación efectivos (Davis & Taylor-Vaisey 1997,
Field & Lohr 1992, Grimshaw et al 2001, Grol & Grimshaw
2003, Grol et al 2005, Hendriks et al 2000a,b, Wensing et
al 1998). La implementación implica la introducción de un
cambio o innovación tal que se convierta en un
componente normal de la práctica clínica para los
fisioterapeutas individuales y ya no se considere nuevo.
En otras palabras, un elemento vital para la
implementación exitosa de GPC es cambiar el proceso
conductual del fisioterapeuta individual que debe tener
lugar en el entorno en constante cambio de la práctica
basada en la evidencia y el aprendizaje permanente.
La implementación de las GPC suele ser laboriosa y ha
demostrado ser el eslabón más débil de todo el proceso
(Field & Lohr 1992, Grol et al 2005, Hendriks et al 2000b). Por
tanto, junto a la publicación, difusión e implemen-
416EL DESARROLLO DE GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN TERAPIA FÍSICA
mentación de GPC, se debe desarrollar y publicar un
conjunto de cursos (de posgrado) y herramientas para
facilitar y promover el uso práctico de las guías en la
práctica clínica (Bekkering et al 2005).
Varias revisiones sistemáticas realizadas por Grimshaw et al
(1995a,b) describieron 91 estudios y demostraron que el efecto
de la introducción de guías, especialmente en términos de su
impacto en la práctica clínica, es mayor de lo que se suponía
anteriormente. También sobre la base de los estudios de
Grimshaw & Russel (1993), Grimshaw et al (1995a,b) y Davis et al
(1997) se puede concluir que las pautas bien desarrolladas
pueden alterar los patrones de práctica clínica y conducir a
cambios positivos en la atención de los pacientes. resultados. Sin
embargo, los estudios también mostraron que la aceptación y el
uso de las directrices están estrechamente relacionados con la
forma en que se desarrollan e introducen. Estos hallazgos fueron
confirmados por revisiones recientes (Grimshaw et al 2001, Grol
& Grimshaw 2003).
Para optimizar el desarrollo de GPC, se recomienda que
los futuros usuarios se involucren tanto como sea posible en
el proceso de desarrollo (Grimshaw et al 2001, Grol et al
2005) y que los fisioterapeutas puedan ejercer una gran
influencia en la implementación de la guía. El uso de un
enfoque de arriba hacia abajo generará resistencia y tendrá
un efecto adverso. Sin embargo, adoptar un enfoque de
abajo hacia arriba es a menudo ineficiente en términos de
REFERENCIAS
Bekkering GE, van Tulder MW, Hendriks EJ et al 2005
Implementación de guías clínicas sobre fisioterapia para pacientes con
dolor lumbar: ensayo aleatorizado que compara los resultados de los
pacientes después de una estrategia de implementación estándar y
activa. Fisioterapia 85(6):544–555
Berghmans LC, Bernards AT, Bluyssens AM et al 1998b
Guías de práctica clínica de fisioterapia en pacientes con
incontinencia urinaria de esfuerzo. Directrices KNGF para
fisioterapia. Nederlands Tijdschrift para fisioterapia
108(4)(suplemento):1–33
Berghmans LC, Bernards AT, Hendriks HJ et al 1998c
Manejo fisioterapéutico de la incontinencia de esfuerzo genuina.
Revisiones de fisioterapia 3: 133–147
Berghmans LC, Hendriks HJ, Bo K et al 1998a Conservador
Tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo en mujeres. Una revisión
sistemática de ensayos controlados aleatorios. Revista británica de urología
82: 181–191
Bero LA, Grilli R, Grimshaw JM et al 1998 Cerrando la brecha
entre la investigación y la práctica: una descripción general de las revisiones
sistemáticas de las intervenciones para promover la implementación de los
resultados de la investigación. El Grupo Cochrane de Revisión de la Práctica y
Organización Efectivas de la Atención. BMJ 317:465–468 Davis DA, Taylor-
Vaisey A 1997 Traducir las pautas al
práctica. Una revisión sistemática de conceptos teóricos,
experiencia práctica y evidencia de investigación en la adopción de
guías de práctica clínica. Revista de la Asociación Médica
Canadiense 157: 408–416
aprovechando al máximo el tiempo invertido y evitando la
ambigüedad. Por lo tanto, para aumentar la aceptación y el
uso de las GPC, podría ser útil adaptar las guías elaboradas
centralmente con la ayuda de un equipo local para tratar
específicamente la situación local o agregar una serie de
acuerdos o criterios complementarios si es necesario.
Si bien las pautas se pueden poner en práctica de
inmediato, también se pueden adaptar a situaciones
individuales. Convertir las guías en un protocolo de uso
local es posible y, en ocasiones, deseable. La conversión
de guías producidas centralmente en un protocolo local
asegura que haya una inversión local en las guías, o
'comprar'. Esto acelerará la aceptación y, por lo tanto, la
implementación de las directrices.
EL FUTURO
Es necesario evaluar el efecto del proceso de implementación
de las GPC para sacar conclusiones sobre cómo las GPC se
pueden implementar de manera efectiva y eficiente en el
futuro. Solo mediante la evaluación cuidadosa del efecto de
desarrollar e implementar las pautas producidas
centralmente es posible identificar barreras e impedimentos
específicos que deben superarse en la implementación
exitosa de las pautas o para identificar innovaciones.
Davis DA, Thomson MA, Oxman AD et al 1995 Cambiando
actuación del médico. Una revisión sistemática del efecto de las
estrategias de educación médica continua. JAMA 274: 700–705 De
Bie RA 1996 Metodología de revisiones sistemáticas: una
Introducción. Revisiones de fisioterapia 1:47
Field MJ, Lohr KN (eds) 1992 Directrices para la práctica clínica: de
desarrollo a utilizar. Instituto de Medicina, National Academy
Press, Washington DC
Grimshaw J, Eccles M, Russell I 1995a Desarrollo clínicamente válido
pautas de práctica. Revista de evaluación en la práctica clínica
1(1):37–48
Grimshaw J, Freemantle N, Wallace S et al 1995b Desarrollo y
Implementación de guías de práctica clínica. International Journal of
Health Care Quality Assurance Incorporación del liderazgo en los
servicios de salud 4:55–64
Grimshaw JM, Russell IT 1993 Efecto de las guías clínicas sobre
práctica médica: una revisión sistemática de evaluaciones rigurosas.
Lanceta 342: 1317–1322
Grimshaw JM, Shirran L, Thomas R et al 2001 Cambio de proveedor
comportamiento. Una descripción general de las revisiones sistemáticas de las
intervenciones. Atención médica 39(8 suplemento 2):II2–II45
Grol R 2001 Éxitos y fracasos en la implementación de
Guías basadas en la evidencia para la práctica clínica. Atención médica
39:46–54
Grol R, Grimshaw J 2003 De la mejor evidencia a la mejor práctica:
implementación efectiva del cambio en el cuidado del paciente. Lanceta
362: 1225–1230
 419

Apéndice: URL útiles

GRUPOS DE DEFENSA DE PACIENTES

Fundación Americana para Enfermedades Urológicas Fundación Simón

www.afud.org www.simonfoundation.org
Fundación que brinda educación, información de Fundación que ofrece grupos de discusión, educación y
investigación y grupos de apoyo a pacientes y sus recursos para personas con incontinencia y sus
familias. familias.

Fundación Canadiense de próstata.org

Continencia www.continence-fdn.ca www.prostate.org
Información y recursos para las personas Grupo de apoyo para hombres con prostatitis y sus
con incontinencia y sus familias familias

Asociación de Cistitis Intersticial La Fundación Prostatitis

www.ichelp.org www.prostatitis.org
Organización que ofrece información y apoyo a los Grupo de apoyo para hombres con prostatitis y sus
pacientes, educa a la comunidad médica y promueve familias
la investigación
UROlog
Red de Cistitis Intersticial www.urolog.nl
www.ic-red.com Información general de urología para médicos y
Recurso de información desarrollado por pacientes público en general
para pacientes, médicos e investigadores
UrologyHealth.org
Asociación Nacional para la Continencia Sitio de AUA que proporciona una guía paso a paso para tratar la
www.nafc.org incontinencia
Sitio educativo sobre causas, diagnóstico y
tratamientos de la incontinencia WebMD
my.webmd.com/living_better/her Sitio web para
Asociación de Continencia de Nueva Zelanda pacientes que brinda información sobre preguntas
www.continence.org.nz personales relacionadas con la salud de la mujer
Organización benéfica que evalúa y maneja los problemas
de control de la vejiga
420APÉNDICE: URL ÚTILES
GRUPOS CLÍNICOS
Academia Estadounidense de Médicos de Familia
www.aafp.org
Asociación que brinda información médica,
oportunidades educativas y recursos a los miembros
médicos
Colegio Americano de Medicina Deportiva
www.acsm.org
Como la organización de medicina deportiva y ciencias del
ejercicio más grande del mundo, el ACSM pone en práctica
esfuerzos estratégicos para mejorar la salud de todos.
Fundación Americana para Enfermedades Urológicas
www.afud.org
Fundación que brinda servicios de investigación,
educación y apoyo al paciente
Asociación Americana de Uroginecología
www.augs.org
Sociedad dedicada a la investigación y educación en
uroginecología
Asociación Americana de Urología
www.auanet.org
Organización que brinda educación e información de
investigación en urología.
Asociación Británica de Cirujanos Urológicos
www.baus.org.uk
Asociación dedicada al avance de la investigación y la educación en
urología en el Reino Unido
Asociación Canadiense de Urología
www.cua.org
Asociación dedicada al estudio de la urología, la
mejora de su práctica, la elevación de sus
estándares, el fomento de la investigación y el
estímulo a la obtención de títulos superiores en
Urología
Asociación Europea de Urología
www.uroweb.org
La Asociación representa a más de 16.000 profesionales de
la urología en Europa y en todo el mundo. Su misión es
elevar el nivel de la atención urológica en Europa
La Sociedad Internacional de Continencia
www.continet.org
Sociedad para estudiar la función de almacenamiento y
evacuación del tracto urinario inferior, así como el diagnóstico y
manejo de la disfunción.
Asociación Internacional de Uroginecología
www.iuga.org
Una organización internacional comprometida con la
promoción y el intercambio de conocimientos sobre el
cuidado de mujeres con disfunción urinaria y del suelo
pélvico
Fundación Nacional de la
Vejiga www.vejiga.org
Sitio de los NIH con investigaciones e información
para médicos y pacientes
Instituto Nacional de Enfermedades Digestivas,
Diabetes y Renales
www.niddk.nih.gov
Sitio de investigación clínica con información sobre
enfermedades graves que afectan la salud pública
Sociedad de Enfermeras Urológicas y
Asociados www.suna.org
Organización comprometida con la educación urológica para la
excelencia en la atención al paciente
Confederación Mundial de Fisioterapia
www.wcpt.org
Confederación de asociaciones nacionales de
fisioterapia, una organización por país, que
representa a los fisioterapeutas
Sociedad de Enfermeras de Heridas, Ostomía y
Continencia www.wocn.org
Asociación que ofrece oportunidades educativas, clínicas
y de investigación para sus miembros
 Apéndice: URL útiles421

SITIOS GENERALES

Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Obgyn.net

Médica www.ahcpr.gov www.obgyn.net
Sitio del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. que Información médica para mujeres,
traduce los hallazgos de la investigación en pautas de práctica clínica profesionales médicos e industria

Base de datos de evidencia de

Dr. Koop fisioterapia www.pedro.fhs.usyd.edu.au
www.drkoop.com Una iniciativa del Centro de Fisioterapia Basada en la
Centro de información de salud para pacientes y consumidores Evidencia (CEBP). Ha sido desarrollado para brindar acceso
rápido a detalles bibliográficos y resúmenes de ensayos
central de salud controlados aleatorios, revisiones sistemáticas y guías de
www.healthcentral.com práctica clínica basadas en evidencia en fisioterapia.
Noticias e información de salud; Columna del Dr. Dean

Clínica Mayo Canal Urología

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médicos. educación, así como una sala de chat, preguntas y respuestas y un
localizador de médicos.

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Índice
Números de página enaudazconsulte las tablas.
A alteraciones uretrales, 23, 24, 349
Músculos abdominales
contracción de,114, 118, 173
entrenamiento, EMSP indirecto vía, 172–
173 Presión abdominal
aumento crónico y prolapso, 235–236,
237
aumento inducido por la tos, 27, 29 respuestas
neuronales a los aumentos, 37–38, 40 presiones
de compresión vaginal y, 65–66 reducción del
riesgo absoluto, 17
Adherencia, 126, 133–146
recomendaciones clínicas, 144
definición, 133
determinantes, 134–135
predictores, 142, 183
promoción
recomendaciones clínicas, 143–144
investigación basada en evidencia, 138–
143 programa de educación para la salud,
137–138
incontinencia urinaria de esfuerzo, 182–184
teorías sobre, 135–137
papel en la efectividad del EMPP, 134
Nervios aferentes
actividad en vejiga hiperactiva, 202–203
vejiga, 203
estimulación eléctrica y, 223
músculos del suelo pélvico, 37
Años
disfunción sexual femenina y, 267
disfunción sexual masculina y, 288 trauma
materno, del elevador y, 88 incontinencia
urinaria de esfuerzo y, 164 Envejecimiento
definición, 347
incontinencia fecal y, 306, 307
perspectiva del curso de vida, 346–
347 población, 345
desarrollo del prolapso y, 235
423
incontinencia urinaria de esfuerzo y, 166 Anorgasmia, hombre, 291
Tratamiento antálgico sexual femenino
tracto urinario, 349–350 disfunción, 280, 283
ver tambiénAnciano pared vaginal anterior
alarmas prolapso, 233
diurno, niños incontinentes, 397, sistema de apoyo, 24–26, 234
398 Fármacos anticolinérgicos, 209
enuresis nocturna, 401 Canal de ver tambiénVejiga hiperactiva (OAB), medicamento
Alcock (fosa isquiorrectal), 36 Consumo terapia
de alcohol, 153 Antidepresivos, disfunción sexual femenina,
Colegio Americano de Medicina Deportiva, 280, 282, 283
recomendaciones de entrenamiento de fuerza, Arcus tendineus fascia pelvis (ATFP), 22,
126–127, 128, 130–131 24, 234
Sociedad Americana de Uroginecología (AUGS), Arco tendinoso del elevador del ano (ATLA), 25
Sistema POP-Q, 106–111 ecografía, 85, 86 Reposabrazos, como
manometría anal material didáctico, 115–116, 117 Evaluación,
síndromes de dolor pélvico, 255 4, 45–112
PFM dolor/hiperactividad, 262 incontinencia fecal, 304–305,305
Reflejo anal, 40, 254, 307 Esfínteres disfunción sexual femenina, 266–277
anales, 306–307 prolapso de órganos pélvicos, 105–112
daños relacionados con el parto, 306, 307 función y fuerza del PFM, 45–105
inervación, 35–37 dinamometría, 76–81
control neural, 37, 38 electromiografía, 56–63
neurofisiología, 40 RM, 93–105
reparación quirúrgica, 308 ultrasonido, 81–92
ver tambiénEsfínter anal externo presión de compresión vaginal
Modelos anatómicos, 115, 117 medición, 63–68
Anatomía observación visual y palpación,
determinar la fuerza de PFM, 122 soportes 50–56
fasciales de vísceras pélvicas, 234 suelo PFM dolor e hiperactividad, 254–256
pélvico femenino, 19–33 incontinencia urinaria en ancianos,
músculos elevadores del ano, 25–26, 93–94,94, 363–364
95 pene, 288, 290 ver tambiénMedidas de
Terapia de andrógenos, sexo femenino resultado Atletas, élite, 369–377
disfunción, 279 recomendaciones clínicas, 377 métodos de
Aneyaculación, 291 revisión de la literatura, 370 suelo pélvico y
Ángulo anorrectal, 38, 307 Función actividad física extenuante
anorrectal, control neural, 38 Dolor actividad, 373–374
anorrectal prolapso de órganos pélvicos, 236, 369
tratamiento, 262, 263 prevalencia de incontinencia urinaria,
ver tambiénDolor pélvico 370–373,372–373
424ÍNDICE
prevención de la incontinencia urinaria,
374–375
tratamiento de la incontinencia de esfuerzo,
375–376
ATLAverArcus tendineus levator ani Actitud
Influencia social Autoeficacia (ASE)
modelo, 135, 136
B presión, dinámica,28, 28–29
EnuresisverEnuresis nocturna Cambio
de comportamiento
Actitud Influencia social Autoeficacia
modelo, 135, 136
práctica clínica, 415–416
modelo para profesionales de la salud, 414,
414
motivación, 154, 157–158
preparación, evaluación, 158
etapas, 136–137,156
teorías, 135–137, 154–157,155–157
Modificación del comportamiento/terapia
disfunción sexual femenina, 280, 282,
284
incontinencia en ancianos, 351, 360
Hiperplasia prostática benigna (HPB), 350–
351, 380
Sesgo, 11
detectar, 12–15
en ensayos aleatorizados, 12–14 en
revisiones sistemáticas, 14–15
Biorretroalimentación (BF), 128
EMPP asistido
efectos adversos, 181
disfuncion erectil,296–297,298–
299, 301
incontinencia fecal,310–312, 313,
314
métodos, 179
vejiga hiperactiva,220, 231 prolapso de
órganos pélvicos, 244 incontinencia
posprostatectomía,
381, 382–387,383–384,385–386,
388–389
incontinencia urinaria de esfuerzo,175,176,
177, 179
regate terminal y posmiccional,391,
392
ultrasonido, 83–84
versusestimulación eléctrica,
198, 231
disfunción vesical infantil, 397,
398,399
estreñimiento infantil, 403–405,
403–405
definición, 179
PFM dolor/hiperactividad, 261–262
incontinencia urinaria en ancianos,361,
363
Enfoque terapéutico biopsicosocial,
dolor pélvico crónico, 258–260,
259 Peso al nacer, orina posparto
incontinencia y, 318–319
Vejiga
inervación aferente, 203
disfunción en niñosver debajo
Niños
efectos del envejecimiento, 349
función durante el embarazo, 322
control neural, 37, 38
hiperactivaverVejiga hiperactiva
PFM hiperactividad y, 253
Cuello vesical, 21
movilidad
durante el embarazo/después del parto,
322
incontinencia urinaria de esfuerzo, 166
evaluación ecográfica, 81–82, 83, 84
posición
después de EMPP, 172
valoración ecográfica, 81–82 en
incontinencia urinaria de esfuerzo, 27
sistema de apoyo, 20, 24
Entrenamiento de la vejiga (BT), 208–218
ancianos, 208, 360,361–363,364, 365
atletas élite femenina, 375
vejiga hiperactiva, 209–218
recomendaciones clínicas, 217
terapias combinadas,212,214–215,
215–216
evidencia para, 211-217,212–215
prevención, 209
puntajes de calidad de los estudios, 209,216
revisiones sistemáticas de la literatura,
210–211
versussin tratamiento ni control, 211
versusotros tratamientos, 211–217
prolapso de órganos pélvicos, 245 PFM dolor/
hiperactividad, 261 protocolos, 209
incontinencia urinaria de esfuerzo, 180–181
Volumen vesical
Mediciones de POP-Q y, 109
presión uretral y, 71
Cegamiento, 12–13
Presión arterial, durante EMSP, 127–128 'Teoría
del barco en dique seco', 1, 2, 26 Índice de
masa corporal (IMC)
aumento durante el embarazo,
318 cambio motivador, 154
incontinencia urinaria y, 148, 350, 373 ver
tambiénObesidad
incontinencia urinaria molesta,
prevalencia, 164
Toxina botulínica, 283
Disfunción intestinal
niñez, 401–402
ver tambiénEstreñimiento; Incontinencia fecal
Función intestinal
infancia, 402
hiperactividad de PFM, 253
ver tambiénDefecación
entrenamiento intestinal
prolapso de órganos pélvicos, 245
PFM dolor/hiperactividad, 261
contracciones de refuerzover'Knack', la
imagen del cerebro, funcional, 36
Brainstem
funciones de control, 38
funciones, 37, 38
región L, 38
Respiración, durante las contracciones de PFM,114,
128
Ligamentos anchos, 234
BTverEntrenamiento de la vejiga
Músculo bulbocavernoso
mujer, 21, 22, 26
hombre
función eyaculatoria, 292–293
papel en la erección del pene,
290–291 neurofisiología, 40
Reflejo bulbocavernoso, 38, 40
Bupropion, 280, 282
colposuspensión de Burch, riesgo de prolapso,
236
C
Cesárea, 237, 319 Consumo
de cafeína
vejiga hiperactiva y,212, 215, 217
incontinencia urinaria y,150–151,
152–153
Péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP),
204
Bebidas gaseosas,149,150, 153
Ligamentos cardinales, 234
Lesiones de cauda equina, EMG, 59, 61–62
CENTRAL, 11
Cambios en el sistema nervioso central (SNC),
vejiga hiperactiva, 202–203
Accidente cerebrovascular (ACV)ver
Carrera
Parto (vaginal)
incontinencia fecal después, 306, 307
prolapso de órganos pélvicos después, 31,
235 PFM daño después, 319–323
implicaciones clínicas, 99–102
recuperación temprana, 95, 97, 98
estudios EMG, 62
mecanismos, 98–99, 103, 319–323 estudios
de resonancia magnética, 26, 95–104, 322
lesión nerviosa, 41–42, 319–320
perspectiva, 88–90
rehabilitación, 102–104 soporte/lesión
anatómica, 320–322 estudios de
ultrasonido, 82, 84, 87–88 EMSP después,
327–336,328–332
recomendaciones clínicas, 333 calidad de
los datos, 327,333 trastornos de la
excitación sexual después, 272 traumático,
319
incontinencia urinaria después, 165–166,
317–336
etiología, 318–319
fisiopatología, 319–323
prevalencia, 318
ver tambiénEl embarazo

Niños, 395–407
disfunción vesical, 395–401
clasificación, 395–397
intervención de fisioterapia, 397,
398,399
calidad de los estudios revisados, 397,400
estreñimiento, 401–405
fisiopatología, 402–403
intervención de fisioterapia, 403–
405,403–405
incontinencia urinaria diurna, 395–396,
397
incontinencia fecal, 305, 402
enuresis nocturna, 397–401
disfunción miccional, 396–397
Dolor pélvico crónico (DPC), 249
clasificación, 249,250
tratamiento, 258–265,259,260
ver tambiénDolor pélvico
Circuncisión femenina, 350
Experiencia clínica, 5, 7 Práctica
clínica
cambiando, 415–416
relevancia para, 11
Guías de práctica clínica (GPC), 409–417
cambio de práctica, 415–416
definición, 409
desarrollo, 410–415
método, 411–415
fases, 410
principios, 410, 411
implementación,414, 414–416
EMPP, 143–144
Ensayos clínicos
evaluación de la calidad, 14–15 evaluación de la
validez, 12–14 aleatorizadoverControlado
aleatorizado
juicios
Dispositivo de vacío del clítoris,
281 Coccigodinia, 249
Colaboración Cochrane, 174, 210
Biblioteca Cochrane, 11, 173
Terapia cognitivo-conductual (TCC),
dolor pélvico crónico, 259,259, 260
Disfunción cognitiva, incontinencia fecal,
306
Aplicación de frío, PFM dolor/hiperactividad,
263
Cirugía colorrectal, 1, 2
Colostomía, 308
Colposuspensión, riesgo de prolapso, 236
Cumplimiento
detrusor, efectos de envejecimiento, 349
suelo pélvico, 27
con terapiaverAdherencia Compresor
uretra, 21, 22 Ocultamiento, calendario de
asignación, 12 Acciones musculares
concéntricas, 124, 128 Conos, vaginalver
Conos vaginales Anomalías congénitas que
provocan
incontinencia, 165
Tejido conectivo
cambios de envejecimiento, 349, 350
ÍNDICE425
daños relacionados con el parto, 319, 320–322 Sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEA-
efectos del entrenamiento de fuerza, 119 S), 279, 280
papel en el prolapso, 235 parto vaginalverParto
Sensibilización, 136 Denervación, músculo
Estreñimiento, 153–154, 237 relacionado con el envejecimiento, 23, 24
niños, 401–405 relacionado con el parto, 42, 319–
ancianos, 351 320 Diagnóstico EMG, 60, 61
incontinencia fecal y, 307 Hallazgos EMG, 57, 58–60
funcional, 402 Estudios EMG, 62
enfermedades neurológicas, 338, 341 en incontinencia fecal, 307
orgánicas, 402 RM, 93
hiperactividad de PFM, 253 ejercicios de los músculos del suelo pélvico y, 20, 30
prevención, 245 papel en el desarrollo del prolapso, 27, 235 en la
papel en el prolapso, 235 incontinencia urinaria, 165
Continencia, control neural, 37–38 ver tambiénReinervación, músculo
Cirugía de continencia Denonvilliers, fascia de, 234 Variable
atletas de élite femeninas, 375 como dependiente, 6
terapia de primera línea, 171 riesgo de Depresión
prolapso después, 236 perfiles de disfunción sexual femenina, 280
presión uretral, 72 versusEMPP, 181 síndromes de dolor pélvico y, 254
Desentrenamiento, 129–130
Grupos de control, 9 Arreflexia/baja actividad del detrusor
Core training, EMSP con, 182 relacionado con el envejecimiento, 349
Costos, económicos niños, 396
prolapso de órganos pélvicos, 233 fisioterapia trastornos neurológicos, 338, 341
después de la prostatectomía, Hiperreflexia del detrusorverHiperactiva
388 vejiga
Tos Inestabilidad del detrusor, 202
crónico, 152, 236, 237 aprender la durante el embarazo, 322
'habilidad', 29–30 función del suelo músculo detrusor
pélvico, 26–27, 28 durante el anomalías que causan incontinencia, 165
embarazo, 318 cambios en la vejiga hiperactiva, 202
respuestas reflejas, 40 reflejos de inhibición, 219, 223
prueba, prolapso de órganos pélvicos, 237 papel en la continencia urinaria, 21, 22
dinámica de presión uretrovesical,28, Hiperactividad del detrusorverHiperactiva
29 vejiga
mecanismo de continencia urinaria durante, Disinergia detrusor-esfínter, 38
20 EMG, 61, 62
Asesoramiento trastornos neurológicos, 338, 341 países en
retroalimentación, para promover la adherencia, 138, desarrollo, incontinencia urinaria,
139–140, 143 348
disfunción sexual femenina, 275 Dispositivos, incontinencia urinaria, 375 Escala
goteo terminal y posmiccional, 390 de inspección Devreese, 50, 51 Sistema de
contracciones de refuerzover'Maña,' palpación vaginal Devreese, 53 Diagnóstico,
la fisioterapia, 4–5
Contracondicionamiento, 137 PAÑALES mnemotécnicos, 348
Terapia de pareja, 280, 281–282 Diarrea, incontinencia fecal y, 306 Dieta
Valoración crítica, 9–18
Fondo de saco, ecografía, 81, 82 Cistitis, incontinencia fecal y, 308
intersticial, 253 incontinencia urinaria y, 148,149–150,
Cistocele, 233 152–154
evaluación por ultrasonido, 82, 83 Dihidrotestosterona (DHT), 279
Cistometría, prolapso de órganos pélvicos, 237 Discapacidad, 47
Cistouretrocele, 233 ver tambiénDeterioro funcional
Angustia, disfunción sexual femenina, 270
Diuresis, 350, 399
D Nervio dorsal del pene/clítoris, 36
Defecación Problemas de dosis-respuesta
niños, 402 estimulación eléctrica, hiperactiva
disfunción en ancianos, 351 vejiga, 224
control neural, 38 EMPP, 125–126
hiperactividad de PFM, 253 disfunción eréctil, 301 vejiga
entrenamiento, PFM dolor/hiperactividad, 261 hiperactiva, 219–221
426ÍNDICE
prolapso de órganos pélvicos, 244, 245
incontinencia urinaria de esfuerzo,
174–178
RegateverRegate posmiccional; Terminal
regate
DRIP mnemotécnico, 348
Abandonos, reducción, 133–146
incontinencia urinaria de esfuerzo, 182–184 ver
tambiénAdherencia
Terapia de drogas
disfunción eréctil, 294–301,298
incontinencia fecal, 308 disfunción sexual
femenina, 281 vejiga hiperactivaver debajo
Hiperactiva
vejiga
efectos secundarios, 350
incontinencia urinaria en ancianos, 360,
361,362
Duración del entrenamiento, 126
después del parto, 327
disfunción eréctil, 301 incontinencia
fecal, 314 incontinencia urinaria de
esfuerzo, 177 Dinamometría, suelo
pélvico, 76–81
aceptación, 79
recomendaciones clínicas, 80
calibración in vitro, 76–77
sensibilidad y especificidad, 79–80
fiabilidad test-retest, 77–79,78
validez, 79
Dispareunia, 266, 268
etiología, 272, 273, 274 después de la
reparación del prolapso, 238, 239
evaluación, 254, 274–275 tratamiento,
259, 260, 282–284 ver tambiénDolor
pélvico
mi
Trastornos de la alimentación, 373, 375
Ejercicios excéntricos, 128 Costes
económicosverCostos, educación
económica, fisioterapia, 4
eyaculación, 38
trastornos, 291–293
prematuro, 282, 292–293
tratamiento, 303,303
retrasado, 292
retrógrado, 291–292
Ancianos, 345–367
entrenamiento de la vejiga, 208, 360,361–363,364,
365
definición, 346–347
incontinencia fecal, 306, 347
factores de riesgo, 350
disfunción sexual femenina, 267
prolapso de órganos pélvicos, 233
incontinencia urinaria, 164
inicio agudo, 348
etiología y fisiopatología,
348–351
entrenamiento vesical o conductual, 360,
361–363,364
clasificación, 346–347
recomendaciones clínicas, 360–365
comorbilidades, 346, 347
factores neurogénicos, 349 tratamientos
basados en EMSP, 353–359,
355–358,359, 364
EMSP para la prevención, 351–353,352,
353
prevalencia, 345–346, 347–348 ver
tambiénEnvejecimiento; Asilo de ancianos
residentes; Mujeres posmenopáusicas
Estimulación eléctrica (ES)
EMPP asistido
hombres, 381, 382
incontinencia posprostatectomía,
384–385, 387,387
incontinencia urinaria de esfuerzo, 198
niños con disfunción vesical, 397,
398
ancianos con incontinencia urinaria,355–
358, 364
equipo, 223, 224
disfunción eréctil, 294,295,297–299,
301
incontinencia fecal,310,312, 313, 314
esclerosis múltiple, 341–342
vejiga hiperactiva, 219, 222–232
recomendaciones clínicas, 231–232
problemas de dosis-respuesta, 224
parámetros eléctricos, 228–230
evidencia a favor, 223–224,225–228
calidad de los datos, 224,229
justificación, 223
métodos de revisión, 224
versusningún tratamiento, control o
placebo, 230–231
versusotros tratamientos, 231 PFM
dolor/hiperactividad, 262–263 eyaculación
precoz, 303,303 incontinencia urinaria de
esfuerzo, 187–200
efectos adversos, 199
efectos sobre la fuerza muscular, 198–199
evidencia a favor, 188–199,189–195
protocolos, 188–197
calidad de los estudios revisados, 188,196
métodos de revisión, 188
versusningún tratamiento, control o
placebo, 197–198
versusotros tratamientos, 198
versusEMPP,176, 180, 198
carrera,340
Estimulación electrogalvánica (EGS), PFM
dolor/hiperactividad, 262–263
Electromiografía (EMG), 56–63
recomendaciones clínicas, 62 aguja
concéntrica (CN), 57–60, 61–62 en
denervación y reinervación, 58–60 efectos de
desentrenamiento, 130
kinesiológico, 56–57, 60–62
durante maniobras, 39–40
métodos, 57–60
unidad motora, 56
fiabilidad, 61
capacidad de respuesta, 61
trastornos de dolor sexual, 283 fibra
única (SFEMG), 60, 61 en grupos
específicos de pacientes, 61–62
superficie (sEMG), 57, 62
PFM dolor/hiperactividad, 255,
261–262
utilidad, 60, 61
utilidad, 60–61
validez de la señal, 60–61 EMG
verElectromiografía Sistema motor
emocional, 36–37 Encopresis, 305
Fascia endopélvica, 20, 24, 234
interacciones con los músculos del suelo pélvico,
26
soporte de la pared vaginal posterior, 31
papel en el prolapso, 235
en incontinencia urinaria de esfuerzo, 26–28
Resistencia, músculoverResistencia muscular
Enterocele, 233
evaluación por ultrasonido, 82, 83,
87 Condiciones ambientales
facilitando el aprendizaje, 116–117
incontinencia urinaria y, 350 Analgesia/
anestesia epidural, 166, 319 Episiotomía, 166
Disfunción eréctil, 288–291
fisiopatología, 290–291
prevención, 302
factores de riesgo,289
tratamiento, 294–303,295–299,300
Disfunción eréctil - Efecto sobre la calidad de
Vida (ED-EQoL), 302
Erección, pene
neurofisiología, 288–289
fisiología, 289–290
Cuestiones éticas, disfunción sexual femenina,
275
Diferencias étnicas, incontinencia urinaria,
347–348
Evaluación, fisioterapia, 6–7
Evidencia
evaluación crítica, 9–18 desarrollo de
guías clínicas, 412,
413
niveles, 148
localizar, 11
calidad, 5–6, 7
Medicina basada en la evidencia, definición, 7
Práctica basada en la evidencia, 5–6, 7 Ejercicio
PFM dolor/hiperactividad, 261
ciencia, 113–132
ver tambiénentrenamiento muscular del suelo pélvico;
Actividad física
Experiencia, clínica, 5, 7
Esfínter anal externo (EAS), 25, 306–307
disfunción, incontinencia fecal, 307
electromiografía, 58, 59
control neural, 38
neurofisiología, 40
papel en la continencia fecal, 307
 ÍNDICE427

Formación a domicilio, 117, 126

F
Entrenamiento físico, 182
riesgo de incontinencia urinaria, 370–373 ver incontinencia urinaria de esfuerzo,175–177,
Fascia de Denonvilliers, 234 Soportes tambiénatletas, élite; Actividad física; 178, 179
fasciales, vísceras pélvicas, 234 Actividades deportivas factores hormonales
cambios de envejecimiento, 350 Flavoxato, 211,213 daño de PFM relacionado con el parto,
durante el embarazo/después del parto, Ingesta de líquidos, 153 320–321
320–322 Hacer un seguimiento disfunción sexual femenina, 268, 271,
ver tambiénFascia endopélvica terapia, 143, 178 272, 278–279
Continencia fecal juicio, 13–14 disfunción sexual masculina, 289
mecanismo, 307 Relación fuerza-velocidad, 123 prolapso de órganos pélvicos, 235
control neural, 38 Síndrome de Fowler, 62 Terapia hormonal, sexual femenina
Impactación fecal, 402 perfil de presión uretral, 72 disfunción, 278–280, 283–284
Incontinencia fecal, 304–315 Frecuencia de la micción Terapia de reemplazo hormonal
evaluación, 304–305,305 niños, 396 atletas élite femenina, 375
infancia, 305, 402 trastornos neurológicos, 338, 341 disfunción sexual femenina, 268, 279–280,
clasificación, 304–305 prolapso de órganos pélvicos, 236 281, 282
recomendaciones clínicas, 308 Frecuencia de EMSP, 125 prolapso de órganos pélvicos, 237
tratamiento conservador, 307–308 después del parto, 327 ver tambiénEstrógeno
definición, 304 disfunción eréctil, 301 incontinencia fecal, Analogía con la manguera, 27

ancianos, 306, 347 314 incontinencia urinaria de esfuerzo, 177 Trastorno del deseo sexual hipoactivo (TDSH),
funcional, 402 Entrenamiento de actividad funcional, mujer, 270–272
tratamiento médico, 308 ancianos, 354, Fármacos hipoprolactinémicos, sexo femenino
esclerosis múltiple, 341, 342 355–358,359, 364 disfunción, 280
fisiopatología, 306–307 Imágenes cerebrales funcionales, Histerectomía
fisioterapia, 309–315,310–312 36 Deterioro funcional para prolapso, 233
importancia clínica, 313 tamaño intervenciones en ancianos, 351 prolapso después, 236
del efecto, 313 incontinencia urinaria y, 350 Entrenamiento
estrategia de búsqueda bibliográfica,
309 calidad metodológica, 309–313,
funcional, músculos del suelo pélvico,
172, 173
yo
313 Longitud uretral funcional (FUL), 69, 70 ICIverConsulta Internacional sobre
recomendaciones, 314 Incontinencia
efectos a corto y largo plazo, 314 Músculo iliococcígeo, 25, 26, 93,94, 95
GRAMO
tipos de intervención, 314 daños relacionados con el parto, 97–98, 99
prevalencia y factores de riesgo, Gabapentina, 283 Imágenes, 115
306 ictus, 338–341 Diferencias de género ImágenesverImagen de resonancia magnética;
cirugía, 308 conocimiento de los músculos del suelo pélvico, Imágenes de ultrasonido
Calidad de vida de la incontinencia fecal (FIQL) 41 perfiles de presión uretral, 72 incontinencia Imipramina, 211,213
escala, 305 urinaria, 165, 347, 370 músculos glúteos, Deterioro, 47
Retroalimentación, para promover la adherencia, 138,139– contracción de,114, 118 Establecimiento de metas, funcionalverDeterioro funcional
140, 143 138 Variable independiente, 6
Feldenkrais, 182 Órganos tendinosos de Golgi, 41 Fascia inferior del elevador del ano,
Deportistas femeninas de élite, incontinencia urinaria Entrenamiento en grupo, 117 25 Nervio rectal inferior, 36
fisiopatología, 373–374 incontinencia urinaria de esfuerzo, 182–183 Intensidad del entrenamiento, 125–126

prevalencia, 370–373,371–372 Reflejo de protección, 40 incontinencia urinaria de esfuerzo, 177, 178,

prevención, 374–375
tratamiento, 375–376
Disfunción sexual femenina (DSF), 266–286
etiología, 268–270
evaluación, 266–277
clasificación, 267, 268 historia clínica, 267–
270 comorbilidades, 267, 278 puntos clave
de diagnóstico, 278 cuestiones éticas,
legales y de asesoramiento,
275
dolor pélvico y, 249, 260
tratamiento, 277–286
papel del fisioterapeuta, 284
principios, 278–284
ver también trastornos específicos Incontinencia
urinaria de esfuerzo femeninaver
Incontinencia urinaria de esfuerzo
Densidad de fibra (FD), 60
Ginecología, 1, 2
H Abordaje multidisciplinario
Entrenamiento de hábitos, ancianos, teoría de la
hamaca 360 (DeLancey), 19, 166
ver tambiénModelo de creencia de salud del
sistema de soporte uretral (HBM),155, 158
Educación para la salud
programa, para promover la adherencia, 134,
137–138,139–140
promoción de la adherencia al EMSP, 134–135 ver
tambiénEducación del paciente Utilización de
servicios de salud, incontinencia
ancianos, 348
Aplicación de calor, PFM dolor/hiperactividad,
263
Músculos aductores de la cadera, contracción de,114,
118
179
Análisis por intención de tratar, 13–
14 Enfoque interdisciplinariover
Patrón de interferencia (PI), 56, 58, 59
Terapia interferencial
efectos sobre la fuerza muscular, 199
incontinencia urinaria de esfuerzo,175, 187,
195, 198
Esfínter anal interno (IAS), 306–307
disfunción, incontinencia fecal, 307
Clasificación Internacional de Enfermedades
(ICD-10), incontinencia fecal, 305
Clasificación Internacional de Funcionamiento,
Discapacidad y Salud (ICF), 6, 47,
133
Clasificación Internacional de Deficiencia,
Discapacidad y Minusvalía (ICIDH), 6, 47
428ÍNDICE
Consulta Internacional sobre Incontinencia
(ICI), 173, 345
entrenamiento de la vejiga, 210–211, 217
Sociedad Internacional de Continencia (ICS), 7
Clinical Assessment Group, 52 incontinencia
en ancianos, 345, 353–354 intervenciones en
el estilo de vida, 148
PFM hiperactiva, 252
evaluación del dolor pélvico, 256 sistema
POP-Q, 106–111, 233–234 mediciones de
presión uretral, 71–72 Índice internacional
de función eréctil
(IIEF), 294, 300, 301, 302
Cistitis intersticial, 253 Mapeo de
intervenciones, 138 Intervenciones,
fisioterapia, 5–6
idoneidad, 16
evaluar la calidad, 15–16 evaluación
crítica de la evidencia, 9–18 decidir si
aplicar o no,
17
estimaciones de los efectos, 16–17
desviaciones del protocolo, 13–14
simulación, 12–13
Dispositivos intravaginales
prolapso de órganos pélvicos, 237–
238 incontinencia urinaria, 375
Deficiencia intrínseca del esfínter (ISD)
como causa de incontinencia de esfuerzo, 166–
167 incontinencia posprostatectomía, 380
perfiles de presión uretral, 72
Síndrome del intestino irritable, 306
Músculo isquiocavernoso, 290
estimulación eléctrica, 301 Fosa
isquiorrectal (canal de Alcock), 36
Entrenamiento isométrico, 124–125
j evidencia para el uso de modelos de comportamiento,
Movilidad articular, 320–321
k motivador, 154–157 prolapso de órganos
Kegel, Arturo
introducción de PFMT, 171, 323
perineómetro, 52, 63
método de palpación vaginal, 52 'Knack',
la (contracción previa voluntaria),
29–30, 38, 172
atletas de élite femeninas, 376 seguimiento a
largo plazo, 182 prolapso de órganos pélvicos,
242, 245 validación por ultrasonido, 83
retroalimentación sobre el conocimiento de los
resultados (KR), 114 Kölner Erfasungsbogen für
Erektile
Disfunción (KEED), 301
L hombres, 379
La risa, desencadenando la incontinencia en
niños, 396
Cuestiones legales, disfunción sexual femenina,
275 Relación tensión-longitud, 122–123
Músculos elevadores del ano Mediciones POP-Q, 109
Ecografía 3D/4D, 87–88 actividad, palpación vaginal, 53
valoración ecográfica, 82–84 anatomía,
25–26, 93–94,94, 95 daños relacionados
METRO
con el partover
Parto, daño del PFM después de escala de Maastricht, 14
interacciones de la fascia endopélvica, 26 Terapia de campo magnético, dolor PFM/
hiperactividadvermúsculo del suelo pélvico hiperactividad, 263
(PFM) hiperactividad Imágenes por resonancia magnética (IRM), 93–105
resonancia magnética, 94–104 daños relacionados con el parto, 26, 97–104,
neurofisiología, 40 322
soporte de la pared vaginal posterior, 31, 32 papel funcional (fMR), 36
en la sexualidad femenina, 266 músculos elevadores del ano normales, 94–95, 96,
ruptura de las uniones al cuerpo perineal, 97
26, 31 recuperación después del parto vaginal,
en incontinencia urinaria de esfuerzo, 95, 97, 98 versusecografía, 86, 88
26–28 soporte uretral, 20, 24, 25–26 estimulación magnética (EM), hiperactiva
Hiato del elevadorverHiato urogenital de vejiga,228
elevador del ano Entrenamiento de mantenimiento, 129–130,
Placa elevadora 182 Disfunción sexual masculina, 287–304
inclinación, en prolapso, 242–243 tratamiento, 294–304
ecografía, 81 Manometría
Síndrome del elevador (espasmo), 249 Levatorplastia, síndromes de dolor pélvico, 255 PFM dolor/
para prolapso de órganos pélvicos, hiperactividad, 262 vaginalverPresión de
88–89 contracción vaginal,
Trastornos de la libido medición
mujer, tratamiento, 279–280 Terapia manual, PFM dolor/hiperactividad,
hombre, 287–288 261
ver tambiénTrastorno de interés/deseo sexual, Tasa máxima de desarrollo de la fuerza
De las mujeres (MRFD), 77, 78
Teoría del curso de vida del envejecimiento, 346–347 Presión máxima de cierre uretral
Factores de estilo de vida (MUCP), 69, 70
disfunción sexual masculina, 289 uso clínico, 72
prolapso de órganos pélvicos, 244 factores que afectan, 71
incontinencia urinaria, 148–154,149–151 valores normales, 71,71
Intervenciones en el estilo de vida, 147–159 Presión uretral máxima (MUP), 69, 70
recomendaciones clínicas, 158–159 normales, 72
disfunción eréctil,299 Máxima contracción voluntaria, 48, 121
dinamometría del suelo pélvico, 77, 78
158 palpación vaginal, 54–55
incontinencia en ancianos, 364 cambio MediciónverEvaluación
Medline, 14
pélvicos, 244 PFM dolor/hiperactividad, 260 Hombres, 379–393
promoción en la práctica clínica, 157–158 incontinencia fecal, 306 incontinencia
fuerza de la evidencia, 148 posprostatectomía, 72, 379,
380–389
ensayos revisados,149–151 Levantamiento, disfunción sexualversexo masculino
pesado, 236, 373 Ligamentos, pélvicover disfunción
Ligamentos pélvicos sistema límbico, 36 herramientas de enseñanza, 116
perfiles de presión uretral, 72
Loperamida, 308 incontinencia urinaria, 350–351
Tracto urinario inferior (LUT) Menopausia, iatrogénica, 271, 279
disfunción, femenino, fisiopatología, Mensendick, 182
167–170 Mallas, prótesis, reparación de prolapso, 238–
inervación, 35–37 239 Micción
control neuronal, 37–38 ciclo, nueva definición, 203–204
Síntomas del tracto urinario inferior (STUI), 201 mecanismos inhibidores, 219, 223
control neural, 38
prolapso de órganos pélvicos, 236 Incontinencia urinaria mixta
hiperactividad de PFM, 253 deportistas de élite femeninas,
posición acostada 370 fisiopatología, 168
observación de la contracción del suelo pélvico, disfunción del suelo pélvico, 204–207
51 prevalencia, 164
 ÍNDICE429

Modo de ejercicio, 125 prolapso y, 243–244 Estrógeno

Modelado, 138 formación, 119–132,130 en excitación sexual femenina,
Modelos, anatómicos, 115, 117 medición de la presión uretral,71 terapia 272
Motivación palpación vaginal, 51–55 atletas de élite femeninas, 375 disfunción
para el cambio de comportamiento, 136–137, medición de la presión del apretón vaginal, sexual femenina, 279–280,
154–157 63–68 281, 283–284
mejorando, 182–184 tono muscular, 53 incontinencia urinaria de esfuerzo,175,177,
Entrevista motivacional, 157–158 anormal, dolor PFM, 251–252 198
Aprendizaje motor, 113–119 evaluación, 255 retiro
Vías motoras, somáticas, suelo pélvico terminología, 251, 252 desarrollo de prolapso y, 235
músculos, 35–37 Volumen muscular, fuerza muscular y, 123 incontinencia urinaria y, 350
Potenciales de acción de la unidad motora (MUP), 56, Síndrome de dolor miofascial, 253 personas mayoresverAnciano
57–58 Puntos gatillo miofasciales, 253 Una repetición máxima (1RM), 48, 121
métodos de análisis, 58, 59 Núcleo de Onuf, 35, 37
en denervación y reinervación, 58–60 Orgasmo, mujer, 38, 273
norte
Unidades motoras, 39, 56 Trastornos orgásmicos
orden de reclutamiento, 122 reclutamiento Factor de crecimiento nervioso (NGF), 274 masculino, 291–293

después del entrenamiento de fuerza, 123 MRI
verResonancia magnética Abordaje multidisciplinar,
3 adaptaciones al entrenamiento de fuerza, 123
disfunción sexual femenina, 270, 280
Esclerosis múltiple (EM), 337, 341–342
Conciencia muscular, 40–41, 118 Calambres
musculares, 251–252
Denervación muscularverdenervación,
músculo
Resistencia muscular, 48
después de la terapia de estimulación eléctrica, 198
dinamometría, 77, 78
locales, 121–122
formación, 122, 127
palpación vaginal, 51–55
medición de la presión del apretón vaginal,
63–68
Compresión de la raíz nerviosa, periférico, 349
Control neural, 37–38
cambios de envejecimiento, 348–349
cambios en la vejiga hiperactiva,
202–203
disfunción relacionada con el parto, 41–42,
319–320
fuerza muscular y, 123 PFM dolor y, 252–253
ver tambiénDenervación, neuroanatomía
muscular, músculos del suelo pélvico, 35–37,
249–251
Enfermedades neurológicas, 337–343
incontinencia fecal, 307, 308 disfunción
sexual masculina, 289 incontinencia
urinaria, 165, 349 ver tambiénEsclerosis
mujer, 268, 273–274
tratamiento, 282
Medidas de resultado, 6–7
continuo, 16
dicotómico, 17
disfunción eréctil, 301–302 incontinencia
urinaria masculina, 382, 389 prolapso de
órganos pélvicos, 247
síndromes de dolor pélvico, 256 incontinencia
urinaria de esfuerzo, 184 incontinencia urinaria
en ancianos, 353–354 Resultados
cegamiento de evaluadores,
13 relevancia clínica, 16
estimación del efecto de la intervención,
16–17 Vejiga hiperactiva (OAB), 201–232
relacionado con el envejecimiento, 349

fibras musculares, 56 múltiple; Neuromodulación del accidente entrenamiento de la vejiga, 208–

densidad (FD), 60 cerebrovascular, 187 218 niños, 395–396
determinantes de la fuerza muscular, Neuropéptidos, 203, 204 terapia de drogas

122–123 Neurofisiología desventajas, 222

efectos del entrenamiento de fuerza, 119,120
hipertrofia después del entrenamiento de fuerza, 124
relaciones longitud-tensión, 122–123 tipos, efectos
del entrenamiento de fuerza, 124 Hipertrofia
muscular
después del entrenamiento de fuerza, 119, 120, 123,
124 regímenes de entrenamiento de fuerza, 124–125,
130 Fuerza muscular, 48, 122
entrenamiento para aumentar, 122,130
Proteínas musculares, efectos del entrenamiento de fuerza,
124
Espasmos musculares, 251–252, 255
Husos musculares, 41
Rigidez muscular
evaluación, 255
efectos del entrenamiento de fuerza, 119
Fuerza muscular
después de la terapia de estimulación eléctrica, 197,
198–199
después del cese del entrenamiento,
130 después del parto vaginal, 322
definición, 47–48, 121
determinantes, 122–125
dinamometría, 76, 77, 78
deportistas élite femenina, 373
músculos del suelo pélvico, 38– más EMPP,220
41 erección del pene, 288–289 versusentrenamiento de la vejiga, 211–215,
neuroestimulación, 187 212,213,214, 216–217
Óxido nítrico (NO), 203, 204, 272 versusestimulación eléctrica,226, 231
Enuresis nocturna, 397–401 grupos secos y húmedos, 201
intervención de fisioterapia, estimulación eléctrica, 219, 222–232,
prevalencia 401,400 225–228
Noretisterona, 280 intervenciones de estilo de vida, 148,149–150, 152,
Residentes de hogares de ancianos 153
incontinencia fecal, 306 enfermedades neurológicas, 338, 341
tratamientos de fisioterapia, 354 cambios orgánicos, 202–203
incontinencia urinaria, 347, 348 fisiopatología, 202–207, 253 prolapso
de órganos pélvicos y, 237 EMPP,
O 218–222
recomendaciones clínicas, 221
OABverVejiga hiperactiva problemas de dosis-respuesta, 219–221
Obesidad evidencia para, 219,220 calidad de los
durante el embarazo, 318 estudios revisados, 219,
prolapso y, 236 221
incontinencia urinaria y, 148,149,150, justificación, 219
350 métodos de revisión, 219
pérdida de peso en, 148–151,149 versusestimulación eléctrica,227
Observación, visual, 50–51 Daño incontinencia posprostatectomía, 380
obstétricoverParto, PFM función de la uretra y el suelo pélvico, 203–
daño 207 terminología, 201–202
430ÍNDICE
Músculos del suelo pélvico hiperactivosverPélvico
Sobreactividad de los músculos del piso (PFM)
Sobrecarga, 127–128
progresivo, 128
Sistema de clasificación de Oxford, modificado,
52 Oxibutinina
vejiga hiperactiva, 211–215,212,226
incontinencia urinaria en ancianos,361,362
PAGS
Dolor
vías aferentes, 37, 249–251
escalas de evaluación, 254
estrategias de manejo, dolor pélvico,
263–264
pélvicoverRespuestas
reflejas del dolor pélvico, 40
Palpación
síndromes de dolor pélvico externo,
254–255
vaginalverPalpación vaginal
Paracolpium, 31
Parametrio, 234
Eferentes parasimpáticos, 249 Nervios
parasimpáticos, erección del pene,
290
Defectos paravaginales, 28
sistema POP-Q, 110
Paridad
riesgo de prolapso y, 235
riesgo de incontinencia urinaria y, 319, 350
enfermedad de Parkinson, 342
Sistema de puntuación de incontinencia de Parks, 305
Participantes, ensayo
adecuación del grupo de pacientes, 16
cegamiento, 12–13
Educación del paciente
entrenamiento de la vejiga, 217
incontinencia en ancianos, 364 ver
tambiénEducación para la salud
Pacientes, adecuación de las intervenciones,
dieciséis
Generadores de patrones, 40
Método Paula, 182
Base de datos PEDro, 11, 173 Escala
PEDro, 14, 15, 148,151 fascia pélvicaver
Fascia endopélvica Suelo pélvico
daños relacionados con el partover
Parto, daño de PFM después de
dinamometríaverDinamometría, pélvica
piso
soportes fasciales, 234
función en la incontinencia urinaria de esfuerzo,
26–28
anatomía funcional de la mujer, 19–33
especialidades médicas involucradas, 1, 2
papel en la vejiga hiperactiva, 203–207
abreviado, 249
actividad física extenuante y, 373–374
Disfunción del suelo pélvico, 1–3
factores etiológicos, 2
disfunción sexual femenina y, 266
intervenciones en el estilo de vida,
147–159 enfoque multidisciplinario, 3
vejiga hiperactiva, 204–207
patogenia, 1–2
papel del fisioterapeuta, 7
Disinergia del suelo pélvico, infancia,
402–405
ejercicios del suelo pélvicovermúsculo del suelo pélvico
capacitación
Músculo(s) del piso pélvico (PFM)
cambios de envejecimiento,
349–350 conciencia, 40–41, 118
daños relacionados con el partover
Parto, daño de PFM después de la
denervaciónverDenervación, interacciones
musculares fascia endopélvica, 26 medición
de actividadverEvaluación,
PFM función y fuerza control
neural de la función, 37–38
neuroanatomía, 35–37, 249–251
vías aferentes, 37
vías motoras somáticas, 35–37
neurofisiología, 38–42
después del daño relacionado con el parto,
41–42
actividad refleja, 40
actividad tónica y fásica, 39–40
actividad voluntaria, 41
relajación, valoración, 256 papel
en la continencia fecal, 307
papel en la disfunción sexual masculina, 291,
292–293
papel en la erección del pene, 290–291 fuerza
verImágenes de ultrasonido de fuerza
muscular, 81–92 ver tambiénMúsculos
elevadores del ano Contracciones de los
músculos del suelo pélvico
capacidad/incapacidad para realizar, 113–115,
118, 174
evaluación, 255–256
biorretroalimentación, 128
errores comunes, 114,114, 174
dinamometría, 76–81
comentarios, 128
hipertónicovermúsculo del suelo pélvico
(PFM) hiperactividad
hipoactivovermúsculo del suelo pélvico
debilidad/hipoactividad
máximo voluntarioverMáximo
contracción voluntaria
enseñanza práctica, 115–118
relajación después, 256
herramientas de enseñanza, 115–118
evaluación de ultrasonido, 82–84
mediciones de presión uretral,
71,71
palpación vaginal, 51–55
medición de la presión del apretón vaginal,
63–68
observación visual, 50–51, 254 tipo de
contrafuerte voluntariover
'Knack', el
Hiperactividad de los músculos del suelo pélvico (PFM), 252
evaluación, 254–256
modalidades de biorretroalimentación,
261–262 recomendaciones clínicas, 263
aplicación de frío, 263
estimulación eléctrica, 262–263
disfunción sexual femenina, 266, 272,
274, 284
aplicación de calor, 263
impacto en la función de la vejiga/intestino y
actividad sexual, 253
intervenciones de estilo de vida, 260
terapia de campo magnético, 263
terapia manual, 261
PFM dolor y, 252–253
EMPP, 261
tratamiento, 258–265
dilatadores vaginales, 263
entrenamiento para orinar y defecar, 261 Síndrome
de dolor de los músculos del suelo pélvico (PFM),
249
ver tambiénDolor pélvico
Entrenamiento de los músculos del suelo pélvico (PFMT), 5–6
adherenciaverEfectos adversos
de la adherencia, 181
biorretroalimentación asistidaver debajo
biorretroalimentación
entrenamiento de la vejiga con,214–215,
215–216 niños con disfunción vesical, 397
recomendaciones clínicas, 131
duraciónverDuración de la formación de
ancianos, 351–359
estimulación eléctrica converEléctrico
estimulación (ES), EMPP asistido que
mejora la adherencia/reduce la caída
fuera, 133-146
disfunción eréctil, 294–303,295–299
evaluación de resultados, 6–7 factores que
limitan el éxito, 23–24, 104 incontinencia
fecal, 309–314,310–312 atletas de élite
femeninas, 374–376 disfunción sexual
femenina, 280, 281, 282 frecuenciaver
Frecuencia de EMPP funcional, 172, 173
intensidad, 125–126
la habilidad'ver'Knack', el
mantenimiento, 129–130, 182
modo de ejercicio, 125
aprendizaje motor, 113–119 esclerosis
múltiple, 341–342 vejiga hiperactiva, 218–
222,227 principio de sobrecarga, 127–128
prolapso de órganos pélvicos, 237, 240–
248 PFM dolor/hiperactividad, 261
posiciones para, 125, 128, 129, 320–321
incontinencia posprostatectomía, 380–
389,383–387,388
guías prácticas, 143–144 durante el
embarazo, 323–326,324–325,
326
eyaculación precoz, 303,303
progresión, 128–129
promoción, 3
 ÍNDICE431

recomendaciones,130, 130–131 Membrana perinealverurogenital Mujeres postmenopáusicas

investigación, 5–6 diafragma prolapso de órganos pélvicos, 233, 235
ciencia, 113–132 nervio perineal, 36 disfunción sexual, 267, 271, 272,
especificidad, 126–127 Síndrome de dolor perineal, 249 278–280
entrenamiento de fuerzaverIncontinencia urinaria de Perineómetros, 52, 53, 63, 64 incontinencia urinaria, 347, 350
esfuerzo con entrenamiento de fuerzaver debajo ver tambiénPresión de contracción vaginal, Incontinencia posprostatectomía, 379,
Accidente cerebrovascular por incontinencia urinaria medición 380–389
de esfuerzo,339–340, 339–341, 342 regate terminal y Periodización del entrenamiento, 126 evaluación, 72, 382, 389
posmiccional, 389–392, Compresión de raíces nerviosas periféricas, incidencia, 380
390–391 349 fisiopatología, 380
incontinencia urinaria después del parto, Perineómetro Peritron, 64–65 Pesarios, EMPP, 380–389
327–336,328–332,333 versus vaginal, 237–238 PFMverMúsculo(s) del suelo efectos adversos, 388
entrenamiento de la vejiga, 211,215 versus pélvico EMPPverEntrenamiento muscular del comparaciones antes/después de la cirugía,
estimulación eléctrica (ES),176, suelo pélvico Terapia farmacológicaverDroga 382–387
180, 198, 231 recomendaciones clínicas, 389
Debilidad/hipoactividad de los músculos del suelo pélvico terapia economía, 388
disfunción sexual femenina, 272, 284 Actividad motora fásica, músculos del suelo pélvico, base de pruebas, 382–389,383–387 más
incontinencia urinaria femenina, 168 39–40 biorretroalimentación, 382–387,383–384,
disfunción sexual masculina, 289, 291 ver Fosfodiesterasa tipo 5 (PDE5) 385–386, 388–389
tambiénDenervación, músculo Suelo inhibidores más estimulación rectal,384–385, 387,
pélvico espasticidad, 249 disfunción eréctil, 294–301,298 387
esclerosis múltiple, 341, 342 disfunción sexual femenina, 281 ver calidad de los datos, 382,388 versussin
Ligamentos pélvicos, 234 tambiénsildenafilo tratamiento/placebo, 382 Goteo
durante el embarazo/después del parto, Actividad física, 3, 148 posmiccional, 379
320–322 prolapso de órganos pélvicos y, 236, 369 recomendaciones clínicas, 392
órgano pélvico PFM dolor/hiperactividad, 261 EMPP, 389–392,390–391
descenso, ecografía, 81–92 prolapso extenuante, efectos en el suelo pélvico, posprostatectomía, 380, 389
verProlapso, órgano pélvico Dolor 373–374 Precisión, estudios de alta calidad, 11–12
pélvico, 249–265 incontinencia urinaria y,149,150, Embarazo
etiología y fisiopatología, 251–254 151–152, 370–373 como causa de prolapso, 235
evaluación, 254–256 Contacto físico, directo, como material didáctico, incontinencia urinaria durante, 165–166,
modalidades de biorretroalimentación, 115–116, 117 317–336
261–262 recomendaciones clínicas, 263 Fisioterapeutas, 3–4 etiología, 318–319
terapia cognitivo-conductual,259, como médicos de contacto primario, 4 evidencia de EMPP, 323–326,324–
260 derivación a, 4 325,326
aplicación de frío, 263 Fisioterapia, 3–7 fisiopatología, 319–323
definiciones y clasificación, 249,250 definición, 3 prevalencia, 318
estimulación eléctrica, 262–263 terapia de educación, 4 ver tambiénParto
ejercicios, 261 proceso, 4–7, 411, 413 transmisión de presión,28, 29 Concepto de
aplicación de calor, 263 papel en la disfunción del suelo pélvico, presograma, 28–29 Progestágenos,
intervenciones de estilo de vida, 260 7 Pilates, 182 disfunción sexual femenina,
terapia de campo magnético, 263 efecto placebo, 13 279–280
terapia manual, 261 Planificación, fisioterapia, 5 Poliuria, Progresión, entrenamiento, 128–129,130
neuroanatomía, 249–251 nocturna, niños, 399–400 Centro pontino Sobrecarga progresiva, 128 Fármacos
medidas de resultado, 256 de micción (PMC), 38 POPverProlapso, reductores de prolactina, sexo femenino
estrategias de manejo del dolor, 263–264 sistema POP-Q de órganos pélvicos, 106– disfunción, 280
EMPP, 261 111, 233–234 Prolapso, órgano pélvico (POP), 233–248
prevalencia e incidencia, 251 formulario de recogida de datos clínicos, Ecografía 3D/4D, 86, 88
prevención, 253 108 aprendizaje y uso, 107 etiología, 31, 235–236
tratamiento, 258–265,259,260 limitaciones, 109–110 base anatómica, 26, 27, 99, 234
dilatadores vaginales, 263 reproducibilidad, 107–109 usos atletas/actividades deportivas, 236,
entrenamiento para orinar y defecar, 261 de investigación, 110–111 369 clasificación, 233–234
Síndrome de dolor pélvico, 249,250 Pene Posicionamiento, paciente evaluación clínica, 105–112, 236–237
EMSP, 125, 128, 129, 320–321 presentación clínica, 236
anatomía, 288, 290 mediciones POP-Q, 109 medición EMG, 62
neurofisiología de la erección, 288–289 de la presión uretral, dispositivos intravaginales, 237–
fisiología de la erección, 289–290 71 238 investigaciones, 237
Estimulación eléctrica percutánea, 188, palpación vaginal, 53 intervenciones de estilo de vida,
230 Tomografía por emisión de positrones (PET), 244 medidas de resultado, 247
cuerpo perineal control neural, 36, 37 EMPP, 237, 240–248
25, 30–31, 95, 234 ruptura de los Pared vaginal posterior recomendaciones clínicas, 246–247
accesorios del elevador del ano, 26, anatomía del soporte, 30–31 problemas de dosis-respuesta, 244, 245
30, 31 prolapso, 30, 31, 233 evidencia a favor, 244–246
432ÍNDICE

calidad de las intervenciones, 245–246, neurofisiología, 40 Investigar

246
justificación, 241–244
métodos de revisión, 244
prevención, 237
sistema de cuantificaciónverSistema POP-Q
recurrentever debajoSistema de estadificación de
cirugía de prolapso,107
terminología, 110, 234
tratamiento, 237–239, 241
evaluación ecográfica, 82, 83, 85
Cirugía de prolapso, 233, 238–239, 243
prevención de la recurrencia después, 245–246
recurrencia después, 238–239, 243–244
Enfoque de Zacharin, 88–89
Propantelina, vejiga hiperactiva,226,
231
Propiocepción, 40–41
Aferentes propioceptivos, 37
Prostaglandinas, 203
Glándula prostática, 380, 381
cirugía, 379, 380, 381 resección
transuretral (TUR), 380, 381
Prostatectomía, 351
incontinencia despuésverPostprostatectomía
ecografía, 86, 87 Nervio
pudendo, 36, 37, 249
lesión relacionada con el parto, 319–320
terapia de estimulación eléctrica, 187, 223
lesión, incontinencia fecal, 307
papel en la continencia fecal, 307
q Capacidad de respuesta, 48
Estudios cualitativos, 11
Calidad de vida (QoL), 16
escalas de evaluación, 184, 302, 305
R Ligamentos redondos, 234
Asignación aleatoria, 12
Ensayos controlados aleatorios (ECA), 5–6, 7,
9–10
evaluar la relevancia, 15–16
detectar el sesgo, 12–14
dimensiones de la calidad, 11–12
limitaciones, 11
localizar, 11
puntuación de calidad, 148,151
vinculación a la práctica,
7 fisioterapeutas, 7
Sistema POP-Q, 110–111
aspectos de calidad, 5–6
usando ultrasonido 3D/4D, 87–88
Entrenamiento de resistencia, 127–128
ancianos, 354,355–358,359
Reseñas
sistemáticoverRevisiones sistemáticas
tradicional (narrativa), 10
Pesarios de anillo, 237–238
Reducción del riesgo, absoluto, 17
S
raíces nerviosas sacras, 249
compresión en ancianos, 349
Estimulación del nervio sacro, incontinencia fecal,
308
Plexo sacro, 36
celdas satélite, 124
Estrategias de búsqueda, 14

incontinencia estrategias de búsqueda, 14 Estilo de vida sedentario, 152, 370 Inhibidores selectivos

regate posmiccional tras, 380, 389 Recomendación, grados de, 148 de la recaptación de serotonina

radical, 380, 381 Palpación rectal (ISRS), 273

Carcinoma prostático, 350–351, 380 síndromes de dolor pélvico, 255 Autocontrol, 137
Hiperplasia prostática benigna (HPB), 350– como material didáctico, 116 Autoeficacia, 137
351, 380 pilares rectales, 31 expectativas, 137, 142
Mallas protésicas, reparación de prolapso, Presión rectal, medición, 65 promoviendo, 143
238–239 Rectocele, 233 Guía de autoayuda, para promover la adherencia, 138,
Proteínas, músculo, efectos de la fuerza. anatomía relevante para, 30–31 139–140, 142, 143 Teoría de la
entrenamiento, 124 evaluación por ultrasonido, 82, 83, 85 autorregulación (SRT), 137 Sensibilidad,
Desviaciones del protocolo, 13–14 Tabique rectovaginal, 234 49
Factores psicosexuales Remisión Vías sensoriales, músculos del suelo pélvico,
disfunción sexual femenina, 268–270, 273 disfunción disfunción sexual femenina, 280, 281 37
sexual masculina, 289, 292 Tratamiento psicosexual, sistemas, 4 Serotonina, 36–37
tratamiento sexual femenino Regresión, estadística, 16 Rehabilitación, daños conjunto, 121

disfunción, 280, 281–282, 284 relacionados con el parto, Globulina transportadora de hormonas sexuales (SHBG), 279,

Evaluación psicosocial, dolor pélvico 102–104 280

síndromes, 254 Refuerzo, 138 Abuso sexual, previo, 255 Actividad sexual,
PubMed, 11 Reinervación, músculo hiperactividad de PFM, 253 Trastornos de
Músculo puboanal, 25, 93,94, 95 Diagnóstico EMG, 60, 61 excitación sexual, femenino, 272
Fascia pubocervical, 234 Hallazgos EMG, 57, 58–60 diagnóstico combinado subjetivo y
Músculo pubococcígeoverpubovisceral posparto, 319 genital, 268, 278
músculo Relevancia, clínica, 11 genitales, 268, 272
músculo puboperineal, 25, 93,94 evaluar, 15–16 persistente, 268
Músculo puborrectal (es), 25, 26, 94,94 Confiabilidad, 48 subjetivo, 268, 272
continencia fecal y, 307 inter-prueba, 48 tratamiento, 280–282
control neural, 38 intratest, 48 Trastorno de aversión sexual, 268
ecografía, 81, 87 Músculo Terapia de recordatorio, 143 Disfunción sexualversexo femenino
pubovaginal, 25, 93–94,94, 95 Músculo Recordatorios disfunción; disfunción
pubovesical, 21, 22 dispositivo electrónico, 183–184 sexual masculina
Músculo pubovisceral (pubococcígeo), 25, pegatinas como, 138, 142 Trastorno de interés/deseo sexual
26, 93–94,94 Máximo de repeticiones, una (1RM), 48, mujer, 268, 270–272
daños relacionados con el parto 121 puntos clave de diagnóstico, 278
implicaciones clínicas, 99–102,104 repeticiones tratamiento, 279–280
control neural disfuncional, 42 definición, 121 ver tambiénTrastornos de la libido

mecanismos, 99, 103 número de, 121–122 Trastornos del dolor sexual

resonancia magnética, 97–98, 99, recomendaciones, 130,130 incontinencia mujer, 273–275

100, 101 ecografía, 87, 89 urinaria de esfuerzo, 177 diagnóstico, 278

tratamiento, 282–284
ver tambiéndispareunia; Vaginismo
masculino, 293
Respuesta sexual, control neural, 38
Sexualidad, mujeres, 266–267
Intervenciones simuladas, 12–13
Sildenafil (Viagra), 281, 294–301 Posición
sentada, palpación vaginal, 53
Tabaquismo
prolapso y, 236
incontinencia urinaria y, 148,149,150,
152
Teoría de la cognición social (SCT), 137,156-157
Estatus social, incontinencia urinaria y, 350
Society of Gynecological Surgeons (SGS),
Sistema POP-Q, 106–111
Refrescos, carbonatados,149,150, 153
Suciedad fecal, 305
Aferentes somáticos, músculos del piso pélvico, 37
SonoCT (ultrasonido tomográfico), 87, 89
Espasmos, músculo, 251–252, 255
Espasticidad, suelo pélvicoverPiso pelvico
espasticidad
especificidad
entrenamiento de fuerza, 126–127
prueba, 49
Imágenes de reducción de manchas (SRI), 86–87
Médula espinal
funciones de control, 38
vías del suelo pélvico, 35, 36, 37
Actividades deportivas
prolapso de órganos pélvicos, 236, 369
incontinencia urinaria de esfuerzo, 370–378 ver
tambiénAtletas, posición de élite en cuclillas,
EMSP, 128, 129 Puntuación de incontinencia de St
Marks, 305,305 estandarización, 7
Posición de pie
EMPP, 128, 129
Mediciones POP-Q, 109
palpación vaginal, 53
Pegatinas, como recordatorios, 138, 142
Rigidez, músculoverRigidez muscular
Control de estímulos, 137
Centro de almacenamiento, 37
Tirante
crónico, 153–154
provocando incontinencia fecal, 307
provocando prolapso, 235
en lugar de la contracción de PFM,114, 114–
115, 127–128, 174
ver tambiénManiobra de Valsalva
Fuerza, músculoverFuerza muscular
Entrenamiento de fuerza, 119–132, 172
recomendaciones clínicas, 131 problemas de
dosis-respuesta, 125–126 principios
fundamentales, 126–130 mantenimiento,
129–130, 182 adaptaciones de fibras
musculares, 119,120 hipertrofia muscular,
124–125 adaptaciones neurales, 123
principio de sobrecarga, 127–128
prolapso de órganos pélvicos, 242–244
ÍNDICE433
progresión, 128–129,130 Accidente cerebrovascular, 337, 338–341, 342
recomendaciones,130, 130–131 recomendaciones clínicas, 341
especificidad, 126–127 fisiopatología del intestino/urinario
terminología y definiciones, 121–122 ver también problemas, 338, 350
Entrenamiento de los músculos del suelo pélvico índices de problemas intestinales/urinarios,
Pruebas de esfuerzo, prolapso de órganos pélvicos, 338
237 Perfiles de presión uretral de esfuerzo, 74 tratamiento de problemas intestinales/urinarios,
Incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE), 20, 338–341,339–340
164–201 IUEverIncontinencia urinaria de esfuerzo
después de la reparación del prolapso, 237 Fascia superior del elevador del ano, 25
correlatos anatómicos, 23–24 causas y Posición supinaverPostura acostada
fisiopatología, 165–170 Cirugía
visión clásica, 165–167 para incontinencia fecal, 308 incontinencia
clasificación, 165 fecal despues, 306 incontinenciaverCirugía
punto de vista revolucionario, 167– de continencia después de disfunción
170 definición, 164 sexual masculina, 289 pélvica previa
diagnóstico, 5
estimulación eléctrica, 187–200 riesgo de prolapso, 236
deportistas de élite, 370–378 riesgo de incontinencia urinaria, 350
intervenciones, 5 prolapsoverCirugía de prolapso de
la habilidad'ver'Habilidad,' el próstata, 379, 380, 381
intervenciones de estilo de vida, 148,149, 152, 153 Estudios de Sistema nervioso simpático
resonancia magnética, 97–98, 100, 101 erección del pene, 290
estudios neurofisiológicos, 42 superposición de activación progresiva, 349 Sínfisis del
vejiga hiperactiva, 206–207 dinamometría del pubis, como referencia ecográfica
piso pélvico, 77, 78, 79–80 función del piso point, 82, 83, 85
pélvico relevante para, 26–28 EMPP, 171–187 Revisiones sistemáticas, 10–12
evaluación de la relevancia, 15–16
efectos adversos, 181 evaluación de la calidad del ensayo, 14–15
con biorretroalimentación,175,176,177, detección de sesgo, 14–15
179 dimensiones de la calidad, 11–12
recomendaciones clínicas, 184 limitaciones, 11
combinado con otros programas, localizar, 11
182 estrategia de búsqueda, 14
tasas de curación, 174,175–177
problemas de dosis-respuesta, 174–178
evidencia a favor, 173–184
T
tasas de mejora/curación, 174 Tadalafil, 281
efecto a largo plazo, 181–182 Tampones, vaginales, 375
motivación, 182–184 Herramientas didácticas, 115–118
calidad de los estudios revisados, 174– DIEZverNervio eléctrico transcutáneo
178,178 estímulo
justificación, 171–173 Mialgia tensional del suelo pélvico,
métodos de revisión, 173 249 Goteo terminal, 379
con conos vaginales,176, 180 versus recomendaciones clínicas, 392
entrenamiento de la vejiga, 180–181 versus EMPP, 389–392,390–391
estimulación eléctrica,176, 180 versus posprostatectomía, 380
cirugía, 181 detener, como prueba de la actividad de PFM,
durante el embarazo/después del parto, 165– 117
166, 317–336 Terminología, estandarización de, 7 Testosterona
etiología, 318–319 (T), disfunción sexual femenina,
fisiopatología, 319–323 279, 281, 282, 284
prevalencia, 318 Teoría, definición, 154
prevalencia, 164–165 Teoría de la Acción Razonada y Planificada
cirugíaverEvaluación ecográfica de cirugía Comportamiento,155–156
de continencia, 82–83 perfiles de presión tibolona, 280
uretral, 72, 74 dinámica de presión tolterodina
uretrovesical,28, más entrenamiento de la vejiga,214, 216–
28–29 217 más EMPP,220
Tramo Actividad motora tónica, músculos del suelo pélvico,
- lesión inducida, músculos elevadores del ano, 99, 39–40
103 Volumen de entrenamiento, 126
durante la palpación vaginal, 54 Analogía del trampolín, 27, 119, 121
434ÍNDICE
Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea
(DECENAS)
disfuncion erectil,297–298, 301
vejiga hiperactiva, 230
PFM dolor/hiperactividad, 262
incontinencia urinaria de esfuerzo, 188
Modelo transteórico (TTM), 136–137,
138,156
Resección transuretral (RTU) de próstata,
380, 381
Transverso del abdomen (TRA)
contracción de, 118
entrenamiento, EMSP indirecto vía, 172–173
Puntos gatillo, miofascial, 253
tu
Imágenes por ultrasonido, 81–92
3D, 85–86
4D, 86
posición y movilidad del cuello de la vejiga, 81–
82, 83, 84
recomendaciones clínicas, 91 investigación
clínica usando 3D/4D, 87–88 actividad del
elevador, 82–84
perspectiva, 88–90
prolapso de órganos pélvicos, 237 PFM dolor/
hiperactividad, 255, 262 cuantificación de
prolapso, 85 imágenes de reducción de
manchas (SRI), 86–87 técnica, 81
tomográfica (multislice o sonoCT), 87,
89
translabial/transperineal, 81, 82 imágenes de
contraste de volumen (VCI), 86–87,
88
Terapia de ultrasonido, PFM dolor/hiperactividad,
263
Detrusor inestable, 202
Uretra
23, 24, 349 anatomia, 21–23,
cambios de envejecimiento,22
correlaciones clínicas, 23–24 efectos
del envejecimiento, 23, 24
masaje bulbar, regate posmiccional, 389,
390,390–391, 392
hipermovilidad, estrés urinario
incontinencia, 166, 167
lámina propia, 166
efectos de la deficiencia de estrógeno, 350
papel en la vejiga hiperactiva, 203–207
plexo vascular, 21, 22, 166
Disinergia del esfínter uretral/anal, 249
Presión de cierre uretral
pérdida relacionada con el
envejecimiento, 23 base anatómica, 21
beneficios de los ejercicios del suelo pélvico, 23–24
dinámicas,28, 28–29
impacto de los daños relacionados con el parto,
99–102,104
máximo (MUCP)verMáximo
papel de la presión de cierre
uretral en la continencia urinaria, 20
Perfil de presión de cierre uretral, 69
Longitud uretral, funcional (FUL), 69, 70
Hiperactividad uretral
incontinencia urinaria femenina, 167, 168,
169
vejiga hiperactiva, 206–207
Presión uretral
definición, 69
soltar, vejiga hiperactiva, 203–204, 205,
206
máximo (MUP)verMáximo
presión uretral
medida, 65, 69–75
recomendaciones clínicas, 74
nuevos métodos, 74
estandarización, 71–72
durante el embarazo/después del parto,
322–323
retrógrado, 74
Perfiles de presión uretral (UPP), 69
normal y anormal, 72, 73 en
reposo, 72–74
estrés, 74
Perfilometría de presión uretral, 69–70
catéteres con balón, 70
técnica de perfusión de fluidos, 69–70
micropunta/catéteres de fibra óptica,
70 Músculo liso uretral, 166
cambios de envejecimiento, 349
anatomía, 21, 22–23
deficienciaveresfínter intrínseco
deficiencia
relajación
incontinencia femenina, 168,
169 vejiga hiperactiva, 204, 206
esfínter uretral
intrínseco, deficienciaverIntrínseco
deficiencia del esfínter
herido
cambios de envejecimiento, 349
anatomia, 20, 21, 22 cambios despues
del parto, 322 efectos del
envejecimiento, 23
electromiograma, 60, 61
inervación, 35–37
control neural, 37, 38
neurofisiología, 39–40
vejiga hiperactiva, 206 ver
tambiénMúsculo liso uretral
Sistema de soporte uretral, 20, 24–26
cambios durante el embarazo/después
parto, 322
en la incontinencia urinaria de esfuerzo, 27–28,
166
uretrocele, 233
Esfínter uretrovaginal, 21, 22 Dinámica
de presión uretrovesical,28,
28–29
Incontinencia fecal de urgencia, 307
Incontinencia urinaria de urgencia (IUU), 38, 201
electroestimulación, 223, 231
deportistas élite femenina, 370
trastornos neurológicos, 338, 341
fisiopatología, 167, 168 disfunción
del suelo pélvico, 204–207 EMPP, 219
ver tambiénVejiga hiperactiva
Urgencia, 201
protocolos de entrenamiento vesical,
209 niños, 396
enfermedades neurológicas, 341
fisiopatología de la mujer, 167, 168
prolapso de órganos pélvicos, 236
EMPP, 219
incontinencia urinaria de esfuerzo,
206 Continencia urinaria
mecanismo, 20–23, 24–26
control neural, 37–38
Cirugía de derivación urinaria, uretral
perfiles de presión, 72
Incontinencia urinaria (IU), 20
164 niños, día diurno, molesto,
prevalencia, 395–396, 397,398
definiciones, 164, 370–373 dispositivos,
375
ancianover debajoAtletas de
élite de edad avanzada, 369–378
EMG, 62
mejorar la adherencia al EMSP, 134–144
disfunción sexual femenina, 273
factores de estilo de vida, 148–154,149–151
intervenciones en el estilo de vida, 154–159
esclerosis múltiple, 341–342 fisiopatología de la
mujer, 167–170 EMSP, 327–336,328–332,333
posprostatectomía, 72, 379, 380–389 durante el
embarazo/después del parto, 165–
166, 317–336
prevalencia, 164
accidente cerebrovascular, 338–341
medición de la presión del apretón vaginal,
66
ver tambiénincontinencia urinaria mixta;
incontinencia urinaria de esfuerzo;
Incontinencia urinaria de urgencia
Retención urinaria, aislada, en jóvenes
mujeresverSíndrome de Fowler
Sistema de cierre del esfínter urinario,
21–23
Tracto urinario
cambios durante el embarazo/después
parto, 322–323
efectos del envejecimiento, 349–350
Infecciones del tracto urinario, recurrentes, 236
Estudios urodinámicos, 237
Diafragma urogenital (perineal
membrana), 21, 30–31, 32, 234 Hiato
urogenital del elevador del ano (levator
pausa), 25, 235
Ecografía 3D/4D, 85–86, 87, 90
ampliada, en prolapso, 242–244
Prolapso urogenitalverProlapso pélvico
Organo
Músculo del esfínter urogenital, estriado, 20,
21, 22
ver tambiénEsfínter uretral, estriado

Urología, 1, 2
Ligamento uterosacro, 234
Prolapso uterovaginal, 233
Útero
soportes fasciales, 234
sistema de apoyo, 26
V Validez
Vagina
sequedad, disfunción sexual, 272
soportes fasciales, 234
efectos de la deficiencia de estrógenos,
350 receptividad, 274
Conos vaginales, 127
incontinencia urinaria de esfuerzo,176, 180
versusestimulación eléctrica, 198 Parto
vaginalverParto Dispositivos vaginalesver
Dispositivos intravaginales Dilatadores vaginales,
PFM dolor/hiperactividad,
263
Electrodos vaginales, estimulación eléctrica,
195–196, 230, 231
Manometría vaginalverapretón vaginal
presión, medición
Palpación vaginal, 51–55
recomendaciones clínicas, 54–55
uno o dos dedos, 54
posicionamiento del paciente, 53
síndromes de dolor pélvico, 255
fiabilidad, 52–53
capacidad de respuesta, 52
sensibilidad y especificidad, 54
como ayuda didáctica, 116, 118
validez, 53
Pesarios vaginales, 237–238
Presión de compresión vaginal
tras estimulación eléctrica, 198, 199
tras parto vaginal, 322
medición, 63–68
recomendaciones clínicas, 66–67
dispositivos, 63, 64
aumento de la presión abdominal y,
65–66
por palpación, 52, 53, 54–55
síndromes de dolor pélvico, 255
colocación del dispositivo, 65
confiabilidad, 64–65
capacidad de respuesta, 64
sensibilidad y especificidad, 66
ÍNDICE435
tamaño y formas del dispositivo, fase, nueva definición, 203–204
65 validez, 65 aplazamiento, niños, 396
Prolapso de cúpula vaginal, solicitado, anciano, 360
236 Vaginismo, 249, 266, 268 entrenamiento, PFM dolor/hiperactividad, 261
etiología y fisiopatología, 251– Volumen, entrenamiento, 126
252, 274 Volumen de imágenes de contraste (VCI), ultrasonido,
evaluación, 274–275 86–87, 88
tratamiento, 263, 282–284
Actividad voluntaria, musculatura del suelo pélvico,
41 Vestibulitis vulvar (síndrome; VVS), 274
ensayos clínicos, 12–14 tratamiento,259, 260, 282–283
concurrente, 48–49
contenido, 48
criterio, 48
W
diagnóstico, 49 Pérdida de peso
lógico (cara), 48 motivador, 154
predictivo, 49 incontinencia urinaria y, 148–151,149
revisiones sistemáticas, 14–15 Pesos
prueba, 48–49 entrenamiento de fuerza con, 127
maniobra de Valsalva ver tambiénConos vaginales
Ultrasonido 3D/4D del hiato del elevador, 86, Escala de calificación de incontinencia de Wexner, 305
87 mujeres
ecografía del cuello de la vejiga, 82, 83 deportistas de éliteverIncontinencia fecal de
durante las contracciones del PFM, 127–128 deportistas de élite femenina, 306
ver tambiénTirante fisiopatología de la orina
Vardenafilo, 281 incontinencia, 167–170
Plexo vascular, uretral, 21, 22, 166 anatomía del suelo pélvico, 19–33
Fármacos vasoactivos posmenopáusicasverposmenopáusica
disfunción sexual femenina, 281 ver mujeres
tambiénFosfodiesterasa tipo 5 disfunción sexualversexo femenino
(PDE5) inhibidores disfunción
Polipéptido intestinal vasoactivo (VIP), sexualidad, 266–267
204, 272 incontinencia urinaria de esfuerzoverEstrés
Vasopresina, 350, 399–400 incontinencia urinaria
Instrucciones verbales, 115 Cuello perfil de presión uretral, 70, 72, 73
vesicalverViagra en el cuello de la incontinencia urinaria en ancianos, 347,
vejigaversildenafilo 350
Aferentes viscerales, músculos del suelo pélvico, 37 Confederación Mundial de Fisioterapia
Ayudas visuales, 115 (WCPT), 3, 7
Observación visual, 50–51, 254 Organización Mundial de la Salud (OMS), 6, 7, 47
Micción sobre el envejecimiento, 345, 346–347 Sistema
cambios en la vejiga hiperactiva, 202–203, de puntuación Worth and Brink, 52
204
diarios, 217
Y
dificultades, trastornos neurológicos, 338,
341 yoga, 182
regatear despuésverDrible posmiccional
Driblar al final deverTerminal Z
regate
disfunción, niños, 396–397,398,399 intervalos, Procedimiento de Zacharin, para órgano pélvico
entrenamiento de la vejiga, 217 prolapso, 88–89