REEMBOLSOS DE PRESTACIONES

RUT Contratante : 15.654.754-9 Nombre : JORGE ANDRÉS ASTORGA TOLEDO

RUT Beneficiario: 27.058.255-9 Nombre : SARA MYRIAN ASTORGA GAJARDO
Plan : PTOL280O21 Tipo Atención : AM Fecha Emisión : 27/06/2023 32302358
ON PROTECCION TOLTEN Origen Atención : Folio P.Médico :
RUT : 96.501.450-0
Valor Bonificación Aporte
Prestación Item Descripción Rut Prestador Boleta Fecha Cant. Prestación Isapre Beneficiario
01.01.210 0 CONSULTA ME 76.268.060-2 705138 29/05/2023 1 $50,000 $30,000 $20,000

Formulario sólo válido

RUT Médico Tratante : A Pagar RUT Solicitante : con firma y timbre cajero
Isapre 27.058.255-9
RUT Facturador :
$30,000
Firma Solicitante
Forma de Pago
La Isapre se reserva el derecho de solicitar antecedentes respecto de las atenciones.
La orden de atención tendrá una vigencia de 30 días desde su emisión para ser
utilizada o devuelta por el beneficiario. El prestador tendrá 30 días adicionales
Firma Profesional A pagar al prestador para presentarla a cobro. Pasados estos plazos se entenderá caducada.

BENEFICIARIO
/ 130001 / ROBOTT00 / LWeb / O / XB / 32302358 / CAJA /