BONO DE ATENCION GES (Web)

RUT Contratante : 7.537.232-9 Nombre : PATRICIA DEL CARMEN HUERAMAN

RUT Beneficiario : 17.872.880-6 Nombre : MARIA EUGENIA PACHECO HUERACA
Plan : 3CJ00N0519 Tipo Atención : AM Fecha Emisión : 05/09/2023 85611774
CRECER JUNTOS 519 Origen Atención : AM Folio P.Médico :
RUT : 96.501.450-0
Valor Bonificación Beneficio Aporte
Prestación Item Descripción Cant. Prestación Isapre Adicional Beneficiario
09.03.002 0 CONSULTA O CONTROL POR PSICÓLOGO 1 $22,517 $17,987 $0 $4,530

Formulario sólo válido

RUT Médico Tratante : 77.909.230-5 A Pagar Afiliado $4,530 RUT Solicitante : con firma y timbre cajero
SOC PSICOMEDICA LIMITADA 7.537.232-9
RUT Facturador : 77.909.230-5 Forma de Pago
SOC PSICOMEDICA LIMITADA
Firma Solicitante

$22,517 La Isapre se reserva el derecho de solicitar antecedentes respecto de las

atenciones. La orden de atención tendrá una vigencia de 30 días desde su
emisión para ser utilizada o devuelta por el beneficiario. El prestador tendrá 30
Firma Profesional A pagar al prestador días adicionales para presentarla a cobro. Pasados estos plazos se entenderá
caducada.

/ 139999 / WEBPAY / UsuarioWeb / LWeb / 02 / O / IN / 85611774 / CAJA / 77909230-5 / SOC PSICOMEDICA LIMITADA / PRESTADOR

BONO DE ATENCION GES (Web)

RUT Contratante : 7.537.232-9 Nombre : PATRICIA DEL CARMEN HUERAMAN
RUT Beneficiario : 17.872.880-6 Nombre : MARIA EUGENIA PACHECO HUERACA
Plan : 3CJ00N0519 Tipo Atención : AM Fecha Emisión : 05/09/2023 85611774
CRECER JUNTOS 519 Origen Atención : AM Folio P.Médico :
RUT : 96.501.450-0
Valor Bonificación Beneficio Aporte
Prestación Item Descripción Cant. Prestación Isapre Adicional Beneficiario
09.03.002 0 CONSULTA O CONTROL POR PSICÓLOGO 1 $22,517 $17,987 $0 $4,530

Formulario sólo válido

RUT Médico Tratante : 77.909.230-5 A Pagar Afiliado $4,530 RUT Solicitante : con firma y timbre cajero
SOC PSICOMEDICA LIMITADA 7.537.232-9
RUT Facturador : 77.909.230-5 Forma de Pago
SOC PSICOMEDICA LIMITADA
Firma Solicitante

$22,517 La Isapre se reserva el derecho de solicitar antecedentes respecto de las

atenciones. La orden de atención tendrá una vigencia de 30 días desde su
emisión para ser utilizada o devuelta por el beneficiario. El prestador tendrá 30
Firma Profesional A pagar al prestador días adicionales para presentarla a cobro. Pasados estos plazos se entenderá
caducada.

/ 139999 / WEBPAY / UsuarioWeb / LWeb / 02 / O / IN / 85611774 / CAJA / 77909230-5 / SOC PSICOMEDICA LIMITADA / BENEFICIARIO