BONO DE ATENCION (Web)

RUT Contratante : 12.330.731-3 Nombre : ROGERS OSCAR MULLER GONZALEZ

RUT Beneficiario : 12.330.731-3 Nombre : ROGERS OSCAR MULLER GONZALEZ
Plan : 3AC2G30717 Tipo Atención : AM Fecha Emisión : 23/05/2019 65179264
BE CLEVER ACTIVO 2G 3000 Origen Atención : AM Folio P.Médico :
RUT : 96.501.450-0
Valor Bonificación Beneficio Aporte
Prestación Item Descripción Cant. Prestación Isapre Adicional Beneficiario
01.01.814 0 MEDICINA GENERAL ADULTO 1 $15,288 $12,230 $0 $3,058

Formulario sólo válido

RUT Médico Tratante : 4.313.817-0 A Pagar Afiliado $3,058 RUT Solicitante : con firma y timbre cajero
JUAN ZUCHEL MATAMALA 12.330.731-3
RUT Facturador : 4.313.817-0 Forma de Pago
JUAN ZUCHEL MATAMALA
Firma Solicitante

$15,288 La Isapre se reserva el derecho de solicitar antecedentes respecto de las

atenciones. La orden de atención tendrá una vigencia de 30 días desde su
emisión para ser utilizada o devuelta por el beneficiario. El prestador tendrá 30
Firma Profesional A pagar al prestador días adicionales para presentarla a cobro. Pasados estos plazos se entenderá
caducada.

/ 139999 / WEBPAY / UsuarioWeb / LWeb / 02 / O / XB / 65179264 / CAJA / 4313817-0 / JUAN ZUCHEL MATAMALA / PRESTADOR

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RUT Beneficiario : 12.330.731-3 Nombre : ROGERS OSCAR MULLER GONZALEZ
Plan : 3AC2G30717 Tipo Atención : AM Fecha Emisión : 23/05/2019 65179264
BE CLEVER ACTIVO 2G 3000 Origen Atención : AM Folio P.Médico :
RUT : 96.501.450-0
Valor Bonificación Beneficio Aporte
Prestación Item Descripción Cant. Prestación Isapre Adicional Beneficiario
01.01.814 0 MEDICINA GENERAL ADULTO 1 $15,288 $12,230 $0 $3,058

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JUAN ZUCHEL MATAMALA 12.330.731-3
RUT Facturador : 4.313.817-0 Forma de Pago
JUAN ZUCHEL MATAMALA
Firma Solicitante

$15,288 La Isapre se reserva el derecho de solicitar antecedentes respecto de las

atenciones. La orden de atención tendrá una vigencia de 30 días desde su
emisión para ser utilizada o devuelta por el beneficiario. El prestador tendrá 30
Firma Profesional A pagar al prestador días adicionales para presentarla a cobro. Pasados estos plazos se entenderá
caducada.

/ 139999 / WEBPAY / UsuarioWeb / LWeb / 02 / O / XB / 65179264 / CAJA / 4313817-0 / JUAN ZUCHEL MATAMALA / BENEFICIARIO