BONO DE ATENCION (Web)

RUT Contratante : 19.492.158-6 Nombre : FERNANDA CATALINA HEREDIA VIL

RUT Beneficiario : 19.492.158-6 Nombre : FERNANDA CATALINA HEREDIA VIL
Plan : PELQ300322 Tipo Atención : AM Fecha Emisión : 24/03/2023 84566010
ON PROTECCION ELQUI Origen Atención : AM Folio P.Médico :
RUT : 96.501.450-0
Valor Bonificación Beneficio Aporte
Prestación Item Descripción Cant. Prestación Isapre Adicional Beneficiario
01.01.308 0 CONSULTA MEDICA DE ESPECIALIDAD 1 $28,496 $19,947 $0 $8,549

Formulario sólo válido

RUT Médico Tratante : 9.659.267-1 A Pagar Afiliado $8,549 RUT Solicitante : con firma y timbre cajero
SERGIO NUNEZ BORCOSKI 19.492.158-6
RUT Facturador : 9.659.267-1 Forma de Pago
SERGIO NUNEZ BORCOSKI
Firma Solicitante

$28,496 La Isapre se reserva el derecho de solicitar antecedentes respecto de las

atenciones. La orden de atención tendrá una vigencia de 30 días desde su
emisión para ser utilizada o devuelta por el beneficiario. El prestador tendrá 30
Firma Profesional A pagar al prestador días adicionales para presentarla a cobro. Pasados estos plazos se entenderá
caducada.

/ 130611 / WEBPAY / JOCOOS00 / LWeb / 79 / O / XB / 84566010 / CAJA / 9659267-1 / SERGIO NUNEZ BORCOSKI / PRESTADOR

BONO DE ATENCION (Web)

RUT Contratante : 19.492.158-6 Nombre : FERNANDA CATALINA HEREDIA VIL
RUT Beneficiario : 19.492.158-6 Nombre : FERNANDA CATALINA HEREDIA VIL
Plan : PELQ300322 Tipo Atención : AM Fecha Emisión : 24/03/2023 84566010
ON PROTECCION ELQUI Origen Atención : AM Folio P.Médico :
RUT : 96.501.450-0
Valor Bonificación Beneficio Aporte
Prestación Item Descripción Cant. Prestación Isapre Adicional Beneficiario
01.01.308 0 CONSULTA MEDICA DE ESPECIALIDAD 1 $28,496 $19,947 $0 $8,549

Formulario sólo válido

RUT Médico Tratante : 9.659.267-1 A Pagar Afiliado $8,549 RUT Solicitante : con firma y timbre cajero
SERGIO NUNEZ BORCOSKI 19.492.158-6
RUT Facturador : 9.659.267-1 Forma de Pago
SERGIO NUNEZ BORCOSKI
Firma Solicitante

$28,496 La Isapre se reserva el derecho de solicitar antecedentes respecto de las

atenciones. La orden de atención tendrá una vigencia de 30 días desde su
emisión para ser utilizada o devuelta por el beneficiario. El prestador tendrá 30
Firma Profesional A pagar al prestador días adicionales para presentarla a cobro. Pasados estos plazos se entenderá
caducada.

/ 130611 / WEBPAY / JOCOOS00 / LWeb / 79 / O / XB / 84566010 / CAJA / 9659267-1 / SERGIO NUNEZ BORCOSKI / BENEFICIARIO