BONO DE ATENCION (Web)

RUT Contratante : 15.591.155-7 Nombre : CARLA JOHANNA FUENTEALBA MART

RUT Beneficiario : 24.650.717-1 Nombre : ALONSO ALFARO FUENTEALBA
Plan : 3CJ00E0519 Tipo Atención : AM Fecha Emisión : 20/02/2023 84345811
CRECER JUNTOS ESPECI Origen Atención : AM Folio P.Médico :
RUT : 96.501.450-0
Valor Bonificación Beneficio Aporte
Prestación Item Descripción Cant. Prestación Isapre Adicional Beneficiario
01.01.309 0 CONSULTA MEDICA DE ESPECIALIDAD 1 $20,696 $14,487 $0 $6,209

Formulario sólo válido

RUT Médico Tratante : 7.066.019-9 A Pagar Afiliado $6,209 RUT Solicitante : con firma y timbre cajero
MARCELO BANCALARI MOLINA 15.591.155-7
RUT Facturador : 7.066.019-9 Forma de Pago
MARCELO BANCALARI MOLINA
Firma Solicitante

$20,696 La Isapre se reserva el derecho de solicitar antecedentes respecto de las

atenciones. La orden de atención tendrá una vigencia de 30 días desde su
emisión para ser utilizada o devuelta por el beneficiario. El prestador tendrá 30
Firma Profesional A pagar al prestador días adicionales para presentarla a cobro. Pasados estos plazos se entenderá
caducada.

/ 139999 / WEBPAY / UsuarioWeb / LWeb / 02 / O / XB / 84345811 / CAJA / 7066019-9 / MARCELO BANCALARI MOLINA / PRESTADOR

BONO DE ATENCION (Web)

RUT Contratante : 15.591.155-7 Nombre : CARLA JOHANNA FUENTEALBA MART
RUT Beneficiario : 24.650.717-1 Nombre : ALONSO ALFARO FUENTEALBA
Plan : 3CJ00E0519 Tipo Atención : AM Fecha Emisión : 20/02/2023 84345811
CRECER JUNTOS ESPECI Origen Atención : AM Folio P.Médico :
RUT : 96.501.450-0
Valor Bonificación Beneficio Aporte
Prestación Item Descripción Cant. Prestación Isapre Adicional Beneficiario
01.01.309 0 CONSULTA MEDICA DE ESPECIALIDAD 1 $20,696 $14,487 $0 $6,209

Formulario sólo válido

RUT Médico Tratante : 7.066.019-9 A Pagar Afiliado $6,209 RUT Solicitante : con firma y timbre cajero
MARCELO BANCALARI MOLINA 15.591.155-7
RUT Facturador : 7.066.019-9 Forma de Pago
MARCELO BANCALARI MOLINA
Firma Solicitante

$20,696 La Isapre se reserva el derecho de solicitar antecedentes respecto de las

atenciones. La orden de atención tendrá una vigencia de 30 días desde su
emisión para ser utilizada o devuelta por el beneficiario. El prestador tendrá 30
Firma Profesional A pagar al prestador días adicionales para presentarla a cobro. Pasados estos plazos se entenderá
caducada.

/ 139999 / WEBPAY / UsuarioWeb / LWeb / 02 / O / XB / 84345811 / CAJA / 7066019-9 / MARCELO BANCALARI MOLINA / BENEFICIARIO