INSPECCION Y OBSERVACION DE EPP

Identificación Revisión Nº Contrato Fecha de Emisión Hora Inicio Hora Termino Faena/Area

Inspeccionado Por: Cargo:

Nota: Se debe realizar diariamente la inspeccion de EPP marcando B de bueno y M de malo,
ademas debe señalar si el trabajador cumple o no con todos sus EPP correspondientes en
terreno.
EL
Equipo Protección Personal

ZAPATO DE SEGURIDAD

PROTECTOR TIPO FONO

TRABAJ

GUANTE ANTIGOLPE N4
O

CASCO DE SEGURIDAD

ARNES DE SEGURIDAD
CHALECO SALVAVIDA

BLOQUEADOR SOLAR
PANTALLA DE CASCO

ADOR

CHALECO GEOLOGO
OVEROL ANTIACIDO

TAPONES AUDITIVO
UTILIZA
R

GUANTE DE LÁTEX
LENTES OSCUROS
CADA

GUANTE NITRILO
LENTES CLAROS
UNO DE
E

FILTRO MIXTO
RESPIRADOR

BARBIQUEJO
SUS
LEGIONARIO
M

FULL FACE
E.E.P.
Nombre CUMPLE

SLACK
U

SI/NO
N

Trabajador

10

11

12

13

14

15

ESTE DOCUMENTO DEBE SER ENTREGADO EN OFICINA DE ADIMINISTRACION DE MANTOS GROUP CUANDO FINALIZE EL TURNO

OBSERVACIONES O SUGERENCIAS DE LA PERSONA QUE REVISA O DE UN TRABAJADOR

Firma revision Administracion: Fecha:

SIA/HSEC/FAM/NOVIEMBRE 2006