ENTREGA DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

F-HSE-entregaepp
REVISIÓN: 1 31-III-09

NOMBRE EMPLEADO: C.C CARGO:

Centro de Trabajo (Oficina /Obra/ Planta):

CANTIDAD
EN CUERO DIELÉCTRICO

MOGAFAS LENTE CLARO

OVEROL MANGA LARGA

DE COPA, ANSI S3X9/74

CHALECO REFLECTIVO
ARNÉS DE SEGURIDAD
PROTECTOR AUDITIVO
PROTECTOR AUDITIVO
BOTAS DE SEGURIDAD

BOTAS DE SEGURIDAD

BOTA TIPO SOLDADOR

BOTAS DE SEGURIDAD

VAPORES ORGÁNICOS
GUANTE DE CARNAZA
G. CUERO / VAQUETA

SOLDADOR (con porta

OSCURO ANSI Z 87.X

CLAZADO DE LABOR
DE INSERCIÓN, ANSI

CAPA IMPERMEABLE
MONOGAFAS LENTE
3/4 TIPO SOLDADOR

VESTIDO DE LABOR
FILTROS (repuestos)

PETO EN CARNAZA
CASCO. ANSI Z89.X
MASCARILLA PARA

Otro elemento
LÍNEA DE VIDA Y

TRANSPARENTE

vidrio levantable)
CARETA PARA
MOSQUETON
TAPABOCAS
G. CARNAZA
EN CAUCHO

ANSI Z 87.X
FECHA DE ENTREGA
EN CUERO

G. NITRILO
RESPONSABLE DE LA

CARETA
S3X9/74
OBSERVACIONES FIRMA DEL EMPLEADO
(dd/mm/aa) ENTREGA

Como trabajador manifiesto que recibí inducción sobre el correcto destino y uso que debo dar a los elementos de protección personal que me han sido entregados en perfecto estado. De extraviarlos o darles uso irresponsable, autorizo a mi empleador
a descontarme su valor comercial de acuerdo a lo definido en el Reglamento Interno de Trabajo.

Manifiesto que soy responsable por utilizar y mantener adecuadamente los elementos de protección personal que se me han suministrado.

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Firma del trabajador ____________________________ Fecha: