Anatomía, Fascia

Bruno Bordoni; Navid Mahabadi; Mateo Varacallo.

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Última actualización: 10 de agosto de 2020.

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Introducción

Los investigadores no están de acuerdo en una definición completa de "fascia". A pesar de la incertidumbre científica, hay acuerdo con el texto médico de que la fascia cubre
todas las estructuras del cuerpo, creando una continuidad estructural que da forma y función a cada tejido y órgano. El tejido fascial tiene una distribución omnipresente en el
sistema corporal; es capaz de envolver, interpenetrar, apoyar y formar el torrente sanguíneo, tejido óseo, tejido meningeal, órganos y músculos esqueléticos. La fascia crea
diferentes capas interdependientes con varias profundidades, desde la piel hasta el periosteum, formando una estructura mecano-metabólica tridimensional [1].

La Fascia y su efecto sobre la salud individual [2][3]

Tres grandes grupos de eruditos han intentado definir la fascia. El Comité Federativo de Terminología Anatómica (FCAT), fundado en 1989 por la Asamblea General de la
Federación Internacional de Asociaciones de Anatómicos (IFAA), introdujo el término "fascia superficialis" y "fascia profunda". La fascia superficial es una "capa suelta entera
de tejido subcutáneo que se encuentra superficial a la capa más densa de fascia profunda". La fascia profunda, según esta definición, se encuentra debajo de la fascia superficial,
destacando dos fasciae. En 2011, el Programa Internacional Federativo de Terminología anatómica (FIPAT), de acuerdo con FCAT, definió la fascia como "una vatina, una hoja
o cualquier otra agregación diseccionable de tejido conectivo que se forma debajo de la piel para unir, encerrar y separar músculos y otros órganos internos". El FIPAT se basa
en el texto de terminología anatómica internacional. La segunda definición especifica el término tejido conectivo, que funciona para dividir, separar y admitir diferentes
estructuras. El tejido conectivo o fascia comienza debajo de la piel, excluyendo la epidermis del conjunto de fascia.

El tercer grupo de académicos es el Comité de Nomenclatura fascia (2014), nacido de la Fascia Research Society fundada en 2007. La tabla dio la siguiente descripción de
fascia: "El sistema fascial consiste en el continuo tridimensional de tejidos conectivos fibrosos blandos, que contienen colágeno, sueltos y densos que impregnan el cuerpo.
Incorpora elementos como el tejido adiposo, aventurera y vainas neurovasculares, aponeuroses, fascias profundas y superficiales, epineurio, cápsulas articulares, ligamentos,
membranas, meninges, expansiones miofasciales, periosteum, retinacula, septa, tendones, fascias viscerales y todos los tejidos conectivos intramusculares e intermusculares,
incluyendo endo-/peri-/epimio. El sistema fascial interpenetrates y rodea todos los órganos, músculos, huesos y fibras nerviosas, dotando al cuerpo con una estructura funcional,
y proporcionando un entorno que permite que todos los sistemas del cuerpo funcionen de manera integrada." Esta es la definición más amplia de la fascia. Se destaca el
concepto de continuidad del colágeno y la estructura conectiva, la diversidad celular que conforma la fascia. Es este continuo en sí que asegura la salud del cuerpo.

Estas definiciones científicas permiten a los profesionales de la salud hacer algunas deducciones sobre la fascia. La fascia incluye todo lo que supone la presencia de
colágeno/tejido conectivo o de la que se deriva. Todo el tejido considerado como "tejido conectivo especializado" de derivación mesodérmica se insertan en el sistema fascial.
Estos incluyen sangre, hueso, cartílago, tejido adiposo, tejido hematopoyético y tejido linfático. El sistema fascial no tiene discontinuidad en su trayectoria, con capas de
diferentes características y propiedades superpuestas.

Hay otro grupo de investigación para la nomenclatura de la fascia fundada en 2013: FORCE - Fundación de Investigación Osteopática y Respaldo Clínico. El grupo FORCE ha
escrito recientemente varios artículos, destacando nuevos conceptos para entender mejor el concepto de la fascia: "La fascia es cualquier tejido que contenga características
capaces de responder a estímulos mecánicos. El continuo fascial es el resultado de la evolución de la sinergia perfecta entre diferentes tejidos, líquidos y sólidos, capaces de
soportar, dividir, penetrar, alimentar y conectar todos los distritos del cuerpo: epidermis, dermis, grasa, sangre, linfa, sangre y vasos linfáticos, tejido que cubre los filamentos
nerviosos (endoneurium, perineurium, epineurio), fibras musculares estriadas voluntarias y el tejido que lo cubre y permea (epimio, perimio, endomysio), ligamentos, tendones,
aponeurosis, cartílago, huesos, meninges, musculatura estriada involuntaria y músculo liso involuntario (vísceras derivadas del mesodermo), lengua. El continuo transmite y
recibe constantemente información mecanotabólica que puede influir en la forma y función de todo el cuerpo. Estos impulsos aferentes/efervescentes provienen de la fascia y
los tejidos que no se consideran como parte de la fascia en un modo biunivocal." (Bordoni B, Simonelli M, Morabito B. El otro lado de la Fascia: Fascia Visceral, Parte 2.
Cureus 11(5): e4632. 10.7759/cureus.4632)

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Estructura y función

Función mecánica

El movimiento normal del cuerpo está permitido debido a la presencia de los tejidos fasciales y su inseparable interconexión, que permiten el deslizamiento de la estructura
muscular, el deslizamiento de nervios y vasos entre campos contractiles y articulaciones, y la capacidad de todos los órganos para deslizarse y moverse entre sí como
influenciados por la posición del cuerpo. Una de las características fundamentales de la fascia es la capacidad de adaptarse al estrés mecánico, remodelando la estructura
celular/tisular y reflejando la necesidad funcional del entorno donde se encuentra el tejido. Por ejemplo, la fascia plantar en el pie adopta un modelo mecánico conocido como el
"mecanismo de la cuerda floja" con el fin de proporcionar soporte dinámico para el arco longitudinal medial mientras que la extremidad pasa de la huelga del talón a las fases
de dedo del pie del ciclo de marcha[4].

El continuo fascial permite la correcta distribución de la información de tensión producida por diferentes tejidos cubiertos o apoyados por la fascia para que todo el sistema
corporal pueda interactuar en tiempo real, incluyendo la epidermis.

Función emocional [5]

La unidad fascial influye no sólo en el movimiento, sino también en las emociones. Una disfunción del sistema fascial que se perpetúa en los movimientos cotidianos puede
causar una alteración emocional de la persona. Esta alteración emocional podría establecerse originada a partir de afriimientos no fisiológicos miofasciales constantes, lo que
llevaría el estado emocional y la patología miofascial al mismo nivel. De hecho, la posición del cuerpo estimula áreas de la emocionalidad, y la presencia de alteraciones
miofasciales conduce a alteraciones posturales.

El sistema miofascial tiene una invación muy fina, amplia, diversificada y siempre presente. En particular, podemos encontrar las terminaciones proprioceptivas mielinadas
(Ruffini, Golgi y Pacini) dentro o cerca del tejido conectivo en estrecha relación con los músculos donde una multitud de terminaciones muy finas y sin mimismo están en
contacto con el periosteum, las capas como el endomysio y el perimio, y en el tejido conectivo de todas las vísceras. Estos receptores son diputados a las funciones de
propriocepción, nocicepción, e interocepción. Las vías aferentes del proyecto de interceptación a los centros autonómicos y medulares y al tronco encefálico donde se clasifican
por la corteza cingulada anterior y la posterior ínsula dorsal, gracias a la extensión talamocortical. La interocepción puede modular la representación exteroceptiva del cuerpo,
así como la tolerancia al dolor; una desregulación de las vías que manejan o estimulan la interocepción podría causar una distorsión de la imagen corporal e influir en la
emocionalidad.

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embriología
Muchos tejidos derivan del tejido conectivo, como sangre, huesos, cartílago, linfoide y tejido hematopoyético, grasa, tendones, ligamentos, peri/epi/ endomysio, meningeal, toda
comunicación visceral y cobertura fasciae del mesenquime. Probablemente, durante el desarrollo embrionario, el tejido conectivo influye en la forma (morfosis) de las
estructuras que contendrá y conectará.

El mesenquima embrionario o mesénquima embrionario conectivo o indiferenciado está formado por células ramificadas por estrellas, con una alta tasa mitótica (alta capacidad
reproductiva); se consideran células pluripotentes, ya que pueden diferenciarse en diferentes tejidos. El mesenquime embrionario no sólo será la fuente de muchas estructuras
conectivas, sino también de células madre estromales. Durante el desarrollo, ocupan los espacios entre capas embrionarias conectando las diversas estructuras y constituyendo el
estroma del órgano.

El mesenquime se encuentra y se deriva de las tres capas embrionarias (ectodermo, mesodermo, endodermo), especialmente mesodermo y ectodermo. Para la información actual
y modelos animales, todas las estructuras dentro de la definición de fascia que forman parte de la cabeza (músculos, huesos, piel, etc.) y parte del tracto cervical se derivan del
mesodermo y el ectodermo.

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Suministro de sangre y linfáticos

La sangre y la linfa derivan del mesodermo y se consideran tejidos conectivos.

Además de las funciones nutritivas, la sangre también proporciona una forma de vincularse a diferentes órganos que pueden comunicarse entre sí a través de hormonas y
mediadores químicos, garantizando la integración de las funciones del organismo. El vehículo de células inmunes y plaquetas puede llegar a lugares donde su presencia es
necesaria; por ejemplo, áreas de inflamación, de anticuerpos y proteínas del sistema de coagulación, y de las numerosas proteínas de transporte como lipoproteínas, transferrina,
ceruloplasmina y albúmina a las que se unen los compuestos insolubles en agua que circulan en la sangre.

La sangre es tejido conectivo. Consiste en células y fragmentos celulares en suspensión en una matriz extracelular de composición compleja. La característica inusual de la
sangre es que la matriz extracelular es un líquido, lo que significa que la sangre es tejido conectivo fluido. En la sangre, hay dos componentes diferentes pueden ser separados
por centrifugación: (1) una matriz de líquidos llamada plasma y (2) corpuscles, que son células o fragmentos celulares.

Los corpúcleos son eritrocitos, plaquetas y leucocitos. Sólo los leucocitos son células completas; los eritrocitos son células anucleadas, y las plaquetas son fragmentos celulares.
Los eritrocitos están presentes en cantidades mayores que los otros elementos, razón por la cual influyen en el valor del hematocrito mucho más que los leucocitos o plaquetas,
que representan alrededor del 1% del volumen total. Los eritrocitos, al igual que los otros elementos, son generados por células madre pluripotentes ubicadas en la médula ósea,
particularmente en costillas, esternón, pelvis y vértebras.

Hay diferentes tipos de leucocitos. Los granulocitos se caracterizan por la presencia de grandes gránulos en el citoplasma. Son visibles en el microscopio óptico después de
colorear y se dividen en neutrófilos (con afinidad a la coloración neutra), eosinófilos (color con colorante ácido), basófilos (con afinidad a la coloración básica). Los linfocitos,
que incluyen linfocitos T, linfocitos B y células asesinas naturales, participan en una defensa específica: en primer lugar, reconocen un patógeno, lo atacan y luego lo atacan. La
respuesta dirigida implica casi siempre la producción de proteínas que circulan en la sangre, llamadas anticuerpos. Los monocitos son los leucocitos más grandes, caracterizados
por un núcleo grande en forma de herradura.

El sistema linfático

El sistema linfático elimina eficazmente el exceso de líquidos intersticiales, solutos y diversas células y las guía hacia el torrente sanguíneo, manteniendo el volumen de fluidos
plasmáticos e intersticiales en constante equilibrio. El sistema linfático se origina en el tejido intersticial llamado "linfático inicial", pequeños capilares delimitados por endotelio
discontinuo y membrana del sótano y baja resistencia al flujo de fluidos y sustancias (moléculas de hidrófilos, células, virus y bacterias). Se adhieren a la superficie externa de
las células a través de fibrillas de colágeno (colágeno tipo VII). Este colágeno permite la transmisión de fuerzas mecánicas hacia el lúmenes del vaso linfático; hay una
contracción autónoma en algunos buques, gracias a la presencia de filamentos similares a actin. Estos linfáticos iniciales se vuelven más anchos, creando conductos de
recolección que consisten en colágeno, células musculares lisas y fibras elásticas. Los vasos linfáticos tienen su tono y, probablemente, su autonomía de contracción intrínsica,
según datos recientes, con una alta capacidad de sensibilidad a la variación del flujo (funciones sensoriales). Están rodeados de nervios del sistema autónomo, principalmente
fibras simpáticas, que podrían actuar para coordinar mejor el transporte linfático. Los vasos linfáticos se adaptan y cambian su capacidad elástica, mejorando o empeorando la
función del transporte linfático.

Podemos identificar válvulas primarias, formadas por la extensión citoplasmática de las células endoteliales adyacentes unidas por conexiones cercanas. Las válvulas de estas
células sobresalen hacia el interior; de esta manera, lo que entra no puede salir. Por último, en las válvulas intraluminales (más débiles) hay dos láminas unidas a los lados
opuestos del vaso linfático y conectadas a zonules (unión perimetral que implica una banda que rodea la célula). Flujos linfáticos debido a compresiones mecánicas externas, por
ejemplo, el causado por la contracción muscular, y a sus habilidades de contracción intrínsica.

El sistema linfático está sujeto al envejecimiento, perdiendo su elasticidad y creando "aneurismas" con el tiempo, o disminuyendo el número de vasos sanguíneos o linfanatos
(la unidad funcional linfática). La evidencia reciente revela que los vasos linfáticos están apoyados por un sistema nervioso, de tipo colinérgico vagal y tipo simpático, capaz de
modular la contracción (peristalsis, también ayudado por la respiración y pulsación de las arterias) de los vasos dotados de fibras contractiles (con una proteína actina). Estos
nervios delgados alcanzan la capa externa del vaso linfático y luego alcanzan la capa endotelial más profunda; esta red nerviosa se deteriora en personas mayores.
Probablemente, la presencia tanto de los sistemas parasimpáticos como de los sistemas simpáticos actúa no sólo como modulador de tensión o tono de recipiente, sino también
como un sensor de la capa contractile del propio recipiente.

El sistema Dural

El sistema dural tiene un sistema linfático llamado sistema glymphatic. El líquido cefalorraquídeo (LCR) no sólo se drena a través del sistema venoso, sino también a través del
sistema linfático.

Los vasos linfáticos durales se colocan uno al lado del otro de las venas y arterias del cerebro; más específicamente, salen del cráneo, siguen el camino inverso de la arteria
ptigopalatina y una rama del carótido interno, y viajan a través de caminos venosos externos hasta el cráneo y a través de nervios craneales que salen del cráneo.

Los vasos linfáticos siguen los caminos venosos de la placa cribriforme hacia la mucosa nasal, siguiendo las formas de salir del LCR. El sistema linfático absorbe el líquido
intersticial y el LCR desde el espacio subaracnoideo y lo transporta fuera del cráneo, más específicamente, desde la base hasta la columna cervical. Este mecanismo es más
fuerte durante el sueño.

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nervios

La inmatología que afecta al sistema fascial es autónoma: simpática y parasimpática. El sistema fascial constituye la misma estructura nerviosa (epi/peri/endonevrio). Todas las
capas están interiorizas y tienen un plexo delgado pero potencialmente importante de nociceptores

El deslizamiento de las estructuras fascia que componen el nervio y el deslizamiento del nervio entre los diversos tejidos que cruza e interioriza es fundamental para la salud del
nervio.

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musculatura

Organización del sistema conectivo da forma a los músculos [6]

La estructura fascial da en gran medida su capacidad para transmitir la fuerza producida. Este último no sólo funciona como transportador de la tensión mecánica producida,
sino que almacena energía mecánica para ahorrar energía mioeléctrica. El tejido conectivo que determina las diversas capas musculares deriva en gran proporción del
fibroblasto.

Los músculos juegan un papel valioso en el manejo de la tensión mecánica producida y sentida al cambiar rápidamente la morfología de su citoesqueleto; este mecanismo se
facilita mediante la intervención de fibroblastos. Si la estimulación mecánica que siente el sistema miofascial (tejido conectivo y contractile) está presente durante un corto
período, el cambio morfológico será transitorio. Si las fuerzas mecánicas persisten en la remodelación del sistema miofascial, habrá un cambio crónico en la forma y la función.

Cada fibroblasto, potencialmente, es consciente del estado funcional del cercano a él, así como de aquellos distantes de él, asegurando la continuidad fascial y mecánica. En el
tejido conectivo, hay otros tipos de células que aún no han sido completamente estudiadas y catalogadas.

En el tejido fascial superficial y profundo que cubre y divide el músculo, las células como los fibroblastos se llaman fasciacitos. Estas células se especializan en la producción
de ácido hialurónico (polímero glicosaminoglicano de alto peso molecular del ECM); este último permite amortiguar las tensiones, llena los espacios celulares y permite
deslizarse de las diferentes capas de tejido. Lo más probable es que residan en las zonas con mayor presencia de invation (terminaciones nerviosas, corpuscles pacini y ruffini).

Otro tipo de célula que se encuentra en el tejido conectivo es el telocito. Hay pocos estudios sobre tales células en el campo fascial, particularmente para la fascia latae,
toracolumbar, crural y plantar. Se encuentran en muchos tejidos del cuerpo humano e involucrados en muchos procesos biológicos. Los telocitos forman una red en la red
fascial. Pueden formar uniones homocelulares (incluyendo telocitos) y heterocelulares (telocitos y fibroblastos, células endoteliales, células madre, adipocitos, etc.). A través de
estos contactos, pueden influir en el entorno metabólico y desempeñar un papel en los procesos de reparación y remodelación. Probablemente, los telocitos pueden influir en la
producción de ácido hialurónico. Todavía se desconoce el papel exacto de estas células en la fascia.

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Consideraciones quirúrgicas

Cicatrices

Las adherencias quirúrgicas son el resultado de la falta de deslizamiento entre las diversas capas fasciales. Esta ausencia o reducción del movimiento provoca un ambiente
inflamatorio, que crea adherencias. Las adherencias luego vascularizan e internan, constituyendo un tejido autónomo en comparación con los tejidos circundantes. Estas
adherencias podrían ser la razón del dolor recurrente en muchos síndromes postquirúrgicos.

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Importancia clínica

El sistema muscular forma parte del continuo fascial, y en presencia de enfermedades y trastornos sistémicos del tipo visceral, genético, vascular, metabólico y alimentario,
sufre una alteración no fisiológica de su función. Los procesos epigenéticos conducen a la adaptación en respuesta a la falta de mecanotransductivos, causando una mayor
disminución de sus propiedades. [7]

Fatiga crónica

La fatiga crónica puede estar relacionada con el sistema fascial, especialmente si el trastorno patológico ha estado presente durante varios años. Si la fascia se vuelve fibrosa o si
las capas de los tejidos no fluyen correctamente, los movimientos corporales serán difíciles. Los movimientos serán descoordinados, produciendo metabolitos más anaeróbicos,
que serán registrados por el sistema nervioso central como fatiga. Un ejemplo es la fibromialgia.

Dolor [8][9]

El aumento de los niveles de citoquinas circulantes del sistema de tejido conectivo, desencadenado por enfermedades sistémicas, podría causar dolor neuropático. El tejido
conectivo puede enviar directamente señales de dolor; posee nociceptores capaces de traducir un estímulo mecánico en información dolorosa, y si hay estímulos mecánicos no
fisiológicos, los proprioceptores pueden convertirse en nociceptores. Los propios nociceptores sintetizan neuropéptidos que pueden alterar el tejido circundante y formar un
ambiente inflamatorio. El epineurio y el perineurio forman parte del sistema fascial interioridad por nervi nervorum, que si está en contacto con moléculas proinflamatorias
puede causar sensaciones de dolor y crear un círculo vicioso.

Todas las capas fasciales necesitan ácido hialurónico para deslizarse una sobre la otra. La disminución de la cantidad o la distribución no homogénea comprende la capacidad de
deslizamiento local o sistémico del tejido conectivo. Hay mucha evidencia de que el cambio en la viscoelasticidad del sistema fascial es una causa importante de activación del
nociceptor. El ácido hialurónico se convertiría en adhesivo y menos lubricante, alterando las líneas de fuerza dentro de las diferentes capas fasciales. Este mecanismo podría ser
una de las causas de rigidez y dolor articular por la mañana.

Una alteración de la tensión ajustable puede derivar de la capacidad contractil de los fibroblastos, creando un tono fascial que es independiente de la intervención neurológica.
Este mecanismo contráctil podría causar un ambiente inflamatorio con hiperplasia fibroblasta, lo que resulta en inflamación crónica y sensibilización de los nociceptores. La
inflamación que pueden registrar los fibroblastos aumentará el edema extracelular que no depende exclusivamente del aumento de la permeabilidad vascular, sino también del
tejido fascial suelto que recuerda los líquidos que hay en su interior. El edema traerá un aumento de la tensión y rigidez, con dificultad para deslizar las capas de fascia y la
apariencia del dolor. El marco descrito estimulará el fibroblasto para liberar ATP (tripósfato de adenosina), estimulando los nociceptores.

La sensibilización de los nociceptores podría derivarse de la isquemia local, causada por la tensión fascial no fisiológica, que impide el correcto funcionamiento del músculo
esquelético y crea, por ejemplo, puntos desencadenantes.

respuesta inmunitaria

Los fibroblastos influyen en el sistema inmunitario y, en consecuencia, en el tejido óseo; esta relación es osteoinmunología. El sistema inmunitario y el tejido óseo comparten
algunas interacciones moleculares, incluyendo factores de transcripción, moléculas de señal y receptores de membrana. En particular, los osteoclastos sensibilizan a las
citoquinas y viceversa. Cuando el continuo fascial no fluye correctamente, se crean sus diferentes capas una encima de la otra desde la capa más superficial hasta el periosteum,
se crea un ambiente inflamatorio, agudo o crónico; las citoquinas producidas podrían estimular la activación de osteoclastos y resorción ósea, llevando con el tiempo a una
situación de osteoporosis.

La fibrosis o fibromatosis es el resultado de la desorganización del tejido conectivo con hiperplasia e hipertrofia de fibroblastos debido a un ambiente inflamatorio crónico,
estrés mecánico no fisiológico o inmovilidad. Es un fenómeno de calcificación reconocido. Cuando la fibromatosis se registra como similar al tejido cicatricial, por ejemplo, en
la patología de Dupuytren, aumenta el porcentaje de fibroblastos que se transforman en miofibroblastos, con alteración de la tensión que detecta el continuo fascial. Esto crea un
círculo vicioso de inflamación y activación de nociceptores como tejido conectivo es mucho más sensible a la activación del nociceptor que el tejido muscular.

Muchas afecciones crónicas, como insuficiencia cardíaca, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, fibromialgia, diabetes, siempre muestran alteraciones en el sistema fascial.
Estos cambios hacen que la imagen sintomática sea más gravosa para el paciente.

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Capas de Fascia Cervical, Vena Yugular Anterior, Sternohyoideus, Sternothyroideus, Trachea, Esófago, 6ª Vértebra Cervical, Vasos Vertebrales, Semispinalis Colli, Capitis
Semispinalis, Esplenio Capitis, Trapezius, Levator Scapula, Esplenio Colli, Scalenus (más...)

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Fascia plantar. Imagen cortesía de S Bhimji MD

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Fascia profunda del cuello. Imagen cortesía de S Bhimji MD