PSICOPATOLOGÍA DE LA CONCIENCIA

Es muy difícil realizar una adecuada definición de la conciencia. Prueba de ello es la

multitud de intentos para hacerlo que podemos encontrar a lo largo de la historia. El
vocablo, de origen latino, hace referencia al conocimiento que acompaña a nuestras
impresiones y acciones. Para Fish (1), la conciencia es un estado de conocimiento de uno
mismo y del entorno. Sutter la define como la síntesis que el individuo realiza de sus
actividades perceptivas, intelectuales, afectivas y motoras. Este último concepto lo
recoge, en nuestro medio, Rojo Sierra (2), que define a la conciencia como una función
potencial o función de funciones, que se encargaría de manejar el resto de funciones,
relacionarlas entre sí y darles un sentido. Según Rosenfeld es la totalidad de la vida
psíquica en un momento dado, definición con la que estaría de acuerdo Jaspers (3).
Bleuler, por su parte, realizó una propuesta poco comprometida, al enunciar que la
conciencia es indefinible y que es aquella cualidad que diferencia al hombre de la
máquina.
Hasta el inicio de la aplicación de las ciencias experimentales a la Neurología, momento
en que se identificó con la actividad cerebral, la conciencia era considerada como una
realidad ontológica separada del cerebro o como un epifenómeno de cada una de las
funciones mentales (Berrios, 1981) (4). Uno de los mitos que se ha relacionado siempre
con cierta concepción romántica de la conciencia y que ha servido de inspiración a
multitud de obras literarias, ha sido la idea de la existencia en la misma de un lado oscuro,
que en gran parte fue recogida por el desarrollo de la Psicología Profunda, a partir del
concepto de inconsciente. En etapas más recientes la conciencia tiende a ser considerada
como un complejo de unidades de información que tiene su base material en el cerebro.
Intentando hacer una síntesis y tras nombrar aquellas aportaciones históricas que
creemos más señaladas, diremos que la conciencia es una propiedad del organismo,
consistente en la capacidad para conocer nuestras experiencias y las del mundo que nos
rodea, junto a la posibilidad de darse cuenta de la realidad interior y exterior. El término es
usado por los clínicos referido a tres circunstancias: la internalización de la experiencia, la
reacción intencionada hacia los objetos y el conocimiento del propio yo.
DIMENSIONES DE LA CONCIENCIA
Muchas han sido también las clasificaciones de las partes en que podemos dividir a la
conciencia. Creemos adecuada aquella que distingue tres ejes principales:
vigilancia/somnolencia, lucidez o claridad/obnubilación y conciencia de uno mismo.
Por vigilancia entendemos la facultad de permanecer deliberadamente alerta en lugar de
estar somnoliento o dormido. Esta facultad es fluctuante, nunca permanece de forma
invariable. Los factores que influyen en ella son el interés, la ansiedad, el miedo o la
diversión. También afecta a este eje la situación del entorno y la forma en que ésta es
percibida. Existen diferencias cualitativas para un mismo nivel de vigilancia, que
dependen de las variaciones de la atención ante diferentes situaciones. La atención, de
hecho, no es más que la concentración de la luz de la conciencia sobre un contenido
determinado.
Ha habido muchas clasificaciones de los grados o niveles de conciencia en los últimos
años. Citaremos sólo la enunciada por Lindsay (5) ya que la consideramos la más
representativa. Habla de siete niveles de conciencia diferentes, intentando clasificar en
categorías lo que en realidad es un continuum y correlaciona cada uno de ellos con sus
hallazgos electroencefalográficos:
Nivel I Hipervigilancia. Ritmo alfa desincronizado en el EEG.
Nivel II Vigilancia normal. Ritmo alfa menos desincronizado.
Nivel III Atención flotante. Ritmo alfa algo desincronizado.
Nivel IV Somnolencia. Disminución de ondas alfa y algunas ondas lentas.
Nivel V Sueño ligero. Desaparición de ondas alfa y aparición de ondas beta periódicas en
forma de husos.
Nivel VI Sueño profundo. Ondas delta de gran amplitud.
Nivel VII Coma. Grandes ondas lentas.
La lucidez, claridad o brillo de la conciencia es la capacidad para darse cuenta de todas
las sensaciones, tanto internas como externas, presentes en el organismo en un momento
determinado. Se puede, a efectos prácticos, identificar con el sensorio y puede variar
desde la completa claridad hasta la obnubilación. En este último estado, como veremos
posteriormente, una persona puede estar completamente vigilante a pesar de poseer
poca claridad en la conciencia.
La conciencia del propio yo hace referencia al conocimiento del propio ser en cuanto a su
parte corporal, su parte psíquica y sus relaciones con el mundo circundante. Consiste en
darse cuenta de la propia actividad, unidad e identidad, junto a los límites del propio yo.
EXPLORACION DE LA CONCIENCIA
La forma básica de explorar la conciencia es mediante la observación del
comportamiento, especialmente referido a los siguientes aspectos: evaluación de la
capacidad de atención y de su grado de mantenimiento, conducta motora, existencia de
alteraciones patológicas de la percepción, del pensamiento o del estado afectivo (es
importante valorar la adecuada reactividad del mismo). La correcta evaluación de todos
estos datos debe proporcionarnos un acercamiento de naturaleza sindrómica a la
alteración de conciencia que es, en sí misma, fácilmente identificable. Por ejemplo, serán
muy significativos de alteración orgánica de conciencia: fluctuación de la reactividad
sensorial, agitación psicomotriz con ausencia total de cooperación y labilidad afectiva.
Posteriormente habremos de continuar recabando información, será fundamental
averiguar la existencia de enfermedades previas, tanto somáticas como psíquicas, el
consumo de fármacos o tóxicos y la forma de inicio del trastorno:
Antecedentes médicos o psiquiátricos
Es necesario descartar la existencia de traumatismos craneoencefálicos, especialmente
en las horas previas al inicio del cuadro. Debe averiguarse también la presencia de otras
alteraciones conocidas con anterioridad, especialmente cardiovasculares, pulmonares,
metabólicas y endocrinas. También es importante conocer si existe algún trastorno
conductual o algún diagnóstico psiquiátrico, así como la existencia de antecedentes
similares y la información disponible sobre los mismos.
Consumo de fármacos o tóxicos
Los fármacos más frecuentemente relacionados con la patología de la conciencia son los
psicofármacos, aunque deben tenerse en cuenta muchos otros. En cuanto a los tóxicos,
los más frecuentemente implicados son el alcohol y la heroína.
Forma de inicio
Es un aspecto decisivo para orientar el trastorno de conciencia. Plum y Posner (6) en
1982 dividieron en agudas y crónicas las alteraciones de conciencia:
Alteraciones agudas:
Obnubilación y confusión mental Estupor
Delirio
Coma
Alteraciones subagudas o crónicas:
Demencia
Hipersomnia
Estado vegetativo
Mutismo acinético
Síndrome apático
Síndrome de encerramiento
Muerte cerebral
La observación y la realización de la historia clínica deben proporcionarnos un diagnóstico
de presunción acerca de la etiología de la alteración de la conciencia o, como mínimo,
habernos clarificado si el origen de la misma es orgánico o funcional, pero todos estos
datos deben completarse con los procedentes del examen físico y de las pruebas de
laboratorio. El primero consistirá en una exploración general, fundamentalmente centrada
en la esfera neurológica (es necesario realizar una valoración del grado de reactividad
ante estímulos sensoriales, que nos dará una idea de la profundidad de la alteración). Las
pruebas de laboratorio rutinarias deben ampliarse, dentro de las limitaciones materiales,
hacia aquello que se sospeche (por ejemplo, determinar niveles de tóxicos o fármacos en
sangre).

PATOLOGIA DE LA CONCIENCIA
TRASTORNOS CUANTITATIVOS DE LA CONCIENCIA
HipervigiIancia (Hipervigilia):
Se trata de un aumento del nivel de conciencia acompañado de hiperactividad
psicomotora, verbal y sensación subjetiva de “claridad mental” (mayor captación de
estímulos) aunque con un rendimiento ineficaz. Puede ir acompañada de distorsiones de
la atención.
Este tipo de alteraciones suelen ir ligadas con gran frecuencia a cuadros tóxicos (ingesta
de anfetaminas o alcohol), fases maniacas y también en otros trastornos mentales
orgánicos.
Obnubilación
A pesar de que es un trastorno de la claridad, hemos decidido clasificarla en los trastornos
cuantitativos de la conciencia, siguiendo a Lishman, para el que la obnubilación
representa el estadio menos severo de deterioro de la conciencia en un continuum que
iría desde el máximo grado de alerta al coma. Se considera el más leve estado de
alteración en el pensamiento, atención, percepción y memoria. El sujeto presenta una
reducida capacidad de captación del entorno. Encajan en este estado tanto el inicio del
sueño normal como la alteración leve de la conciencia, producto de una causa orgánica,
aunque entre ambas situaciones hay diferencias notables: por ejemplo, en la segunda de
ellas, el sujeto puede estar agitado o excitable, en lugar de la tranquilidad del sueño
fisiológico. El término obnubilación es usado pues, para un estado de alteración de la
conciencia (no de la vigilancia pero si de la claridad), con o sin agitación y con dificultad
en la atención y la concentración. Puede encontrarse formando parte del déficit cognitivo
que puede observarse en la esquizofrenia y en general en aquellas situaciones que
cursen con deterioro cognitivo.
Somnolencia
Es el siguiente nivel en la pérdida cuantitativa de la conciencia. El sujeto está todavía
despierto pero puede quedarse dormido enseguida si se libra de estimulación sensorial.
Las acciones que puede realizar son muy lentas, el habla es en mayor o menor grado
disártrica y subjetivamente está dormido. Cuando este cuadro es debido a una causa
patológica no se le puede sacar de su estado tras estimulación y la entrevista con el
paciente es imposible. Es frecuente tras sobredosificación de sustancias depresoras del
SNC, aunque no es específica de ninguna causa.
Sopor
Aquí el sujeto ya está inconsciente, aunque puede parecer mínimamente consciente, de
forma momentánea, ante estímulos de gran intensidad. Los reflejos y el tono muscular
están muy disminuidos y la respiración es lenta y profunda.
Coma
En este estado el sujeto no responde en absoluto a ningún estímulo, está profundamente
inconsciente. Si progresa, evoluciona a la muerte cerebral.
TRASTORNOS CUALITATIVOS DE LA CONCIENCIA
Suelen estar siempre asociados a cierto grado de alteración de tipo cuantitativo que, a su
vez, puede variar a lo largo del tiempo. Es lo que se llama fluctuación del nivel de
conciencia, que es una propiedad asociada a determinadas alteraciones de la misma. Es
característico en el delirium que el sujeto muestre mayor desorientación, alteración del
humor y de la percepción, con ilusiones y alucinaciones durante la noche, encontrándose
con mayor lucidez durante la mañana; también es frecuente observar momentos de gran
agitación, con actividad alucinatoria y delirante seguidos de otros de relativa calma en los
que puede llegar a recuperarse en parte la orientación y la capacidad atencional. Además
del delirium, la fluctuación está presente en otros cuadros, como la intoxicación con
determinadas drogas y algunos tumores cerebrales.
Confusión-delirium
Confusión es un término imprecisamente definido y ampliamente manejado que hace
referencia a la incapacidad para distinguir lo real de lo imaginario, por lo que a menudo es
identificado con el onirismo y de hecho el sujeto confuso verbaliza con frecuencia
contenidos imaginarios. Pero, parece más adecuado definir la confusión como la pérdida
de la capacidad para tener un pensamiento claro y coherente, ya que es así como la
entienden la mayor parte de los autores en la actualidad. Aparece normalmente en los
trastornos orgánicos, tanto agudos como crónicos, aunque también puede ocurrir en las
psicosis funcionales e incluso en los trastornos neuróticos, acompañando a emociones
intensas. El término "estado confusional agudo" es usado normalmente como sinónimo de
"psicosíndrome orgánico agudo", que la American Psychiatric Association en su Manual
Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales denomina "delirium" y que consiste
en una reducción en la claridad con que se percibe el entorno. Lishman (7), en cambio,
restringe el significado del término delirium a la alteración de la conciencia que cursa con
anormalidades de la percepción y el afecto. Berrios (4) resalta que el término confusión
fue introducido en las últimas décadas del siglo XIX y que hacía referencia a un síndrome
general que se caracterizaba por pensamiento caótico y alteración cognitiva, del que el
delirium era sólo una subcategoría. Así pues, hechas estas consideraciones adoptaremos
la ausencia de distinción que existe en las nuevas nomenclaturas entre estados
confusionales y delirium.
El cuadro clínico del delirium se repite de forma similar en todos los sujetos y es, hasta
cierto punto, independiente de la causa; por ello se consideró una respuesta preformada
del cerebro humano prácticamente desde el inicio de su descripción clínica, que podemos
documentar en los comienzos del siglo XIX, cuando Georget llamó a este cuadro delirio
agudo, aunque durante un tiempo se creyó que siempre se asociaba a cuadros febriles.
Posteriormente, se denominó, entre otras: confusión alucinatoria aguda, delirio confuso-
onírico, reacción exógena aguda y delirium. El término "reacción exógena", acuñado a
principios de siglo por Bonhoeffer (8), ha llegado hasta nuestros días, aunque se presta a
ciertos equívocos, ya que lo exógeno para él era lo externo al psiquismo, tanto el entorno
como el propio cuerpo, al que identificaba como causante de dichas reacciones psíquicas.
También se les ha llamado psicosis sintomáticas, orgánicas, tóxicas, etc.
Las características comunes del cuadro clínico serían las siguientes: inicio rápido (en
horas o días), falta de sistematización delirante, duración relativamente corta y posibilidad
de restitutio ad integrum. La DSM-IV distingue cinco apartados para clasificar el delirium,
según sea debido a una causa general médica, a una intoxicación, a una abstinencia, a
múltiples etiologías o a causa no especificada. Viene definido por cuatro criterios, los tres
primeros son comunes, independientemente de la causa (que se recoge en el cuarto
criterio):
Alteración de conciencia (claridad o percepción del entorno reducida) con capacidad
reducida para centrar, sostener o cambiar la atención.
Cambio de cognición (como déficit mnésico, desorientación, trastornos del lenguaje) o
desarrollo de alteraciones perceptivas que no guardan relación con una demencia.

El trastorno se desarrolla en un corto periodo de tiempo y tiende a fluctuar durante el

curso del día.
Estado crepuscular
Solemos referirnos con este término a una situación de causa orgánica (normalmente de
origen epiléptico), aunque también puede tener una etiología psíquica. Se caracteriza por
un inicio y un final bruscos, una duración muy variable que puede ir desde pocas horas
hasta varias semanas y la posibilidad de que aparezcan actos violentos o explosivos
recortados en el contexto de una conducta tranquila. El individuo suele presentar
incoherencia, dificultades de comprensión y entorpecimiento perceptivo. En ocasiones se
pueden llegar a realizar actos complejos, incluso viajes, todo ello de modo semi-
automático, acompañado siempre de amnesia prácticamente total de lo sucedido.
El estado crepuscular constituye una forma especial de alteración de la conciencia que se
ha intentado definir con los términos de estrechamiento, restricción o disociación. Con
éste último se pretende describir la separación existente entre los elementos cognitivos y
los comportamentales, ya que mientras los primeros han sido interrumpidos, los segundos
aparentan normalidad, aunque en realidad se han hecho automáticos. Fish prefiere no
emplear el término disociación, ya que está provisto de gran carga psicodinámica y
sugiere la participación de mecanismos inconscientes. Probablemente por esta razón no
es empleado de forma general para referirse a los estados crepusculares, aunque sí que
es habitualmente aceptado para los de causa psicógena que, siguiendo las
nomenclaturas actuales, se clasifican como trastornos disociativos y que ocurren
principalmente en el contexto de la histeria, aunque pueden producirse en otras
situaciones como, por ejemplo, tras una catástrofe.
Con los términos de reducción, restricción o estrechamiento del campo de conciencia, se
pretende caracterizar el estado crepuscular como la concentración de la actividad
consciente sobre un solo objeto o grupo de objetos, estando desenfocado y sin relieve
todo lo que queda fuera. Rojo Sierra (9) opina, en cambio, que el estrechamiento en la
amplitud de la luz de la conciencia sólo sería aplicable a la patodinamia de los estados
crepusculares psicógenos, mientras que en los orgánicos lo que ocurriría sería un
oscurecimiento heterogéneo, en el que no habría ninguna vivencia que se impusiera de
forma deslumbrante.
Estupor
Es un estadio complejo cuyo principal signo es la reducción o ausencia de funciones de
relación con el entorno: movimiento y habla. El término debería ser reservado para el
síndrome que cuenta con mutismo y acinesia, en el que el sujeto no puede iniciar el habla
o la acción a pesar de que parece estar despierto e incluso alerta en ocasiones, aunque lo
normal es que ocurra asociado a algún grado de obnubilación de conciencia.
Diferenciamos el estupor orgánico y el psiquiátrico. Este último fue definido por Wing
como "la completa ausencia de cualquier movimiento voluntario en un estado de
conciencia clara". Sin embargo, una descripción fenomenológica del paciente estuporoso
excluye la claridad de su conciencia, ya que ésta es imposible de inferirse mediante la
observación. El estupor psiquiátrico puede aparecer en la esquizofrenia, psicosis afectivas
y en la histeria. La mejor forma de realizar el diagnóstico diferencial es mediante la
realización de la historia clínica con una adecuada valoración de los antecedentes y en
segundo lugar la exploración física y las pruebas complementarias (en el estupor
psiquiátrico el sensorio, la reactividad del mismo y los reflejos están conservados y el
EEG es normal). Las causas orgánicas de estupor son lesiones diencefálicas, frontales y
de los ganglios basales, entre otras. El mutismo acinético es un término reservado por los
neurólogos para describir un síndrome orgánico más estrechamente definido.
TRASTORNOS DE LA CONCIENCIA DEL "YO"
Siguiendo a Serrallonga (10), pueden subdividirse en: trastornos de la conciencia del "yo"
corporal, trastornos de la conciencia del "yo" psíquico y trastornos de la conciencia del
"yo" circundante.
Trastornos de la conciencia del "yo" corporal
Anosognosia
Es la falta de conciencia sobre una parte del cuerpo, que generalmente se encuentra
disminuida o anulada funcionalmente. En realidad el término hace referencia a la ausencia
de conciencia de que existe una alteración en dicha zona.
Miembro fantasma
Suele ocurrir en pacientes a los que se les ha amputado un miembro. Consiste en la falsa
percepción del miembro amputado, sintiendo normalmente un intenso dolor en él.
Asomatognosia
Es la vivencia de desaparición del propio cuerpo, la ausencia de reconocimiento del
mismo. Aparece en lesiones cerebrales, normalmente parietales (al igual que la
anosognosia) o como integrante de algún delirio en enfermos psicóticos o depresivos.
Síndrome de Anton
El paciente niega su ceguera y se confabula afirmando que ve objetos en el campo ciego.
Síndrome de Gerstmann
Se asocia usualmente a una lesión focal del hemisferio cerebral dominante en la región de
la circunvolución angular.
Se caracteriza por agrafía (trastorno de la escritura no asociado a alteraciones del
lenguaje), acalculia, apraxia constructiva (dificultad para realizar tareas motoras
complejas), agnosia digital (dificultad para identificar sus dedos), desorientación derecha-
izquierda con desorientación del propio cuerpo.
Síndrome de Anton–Babinski (Hemiasomatognosia)
Cabaleiro: pérdida de la noción de la existencia del lado izquierdo del cuerpo en
hemipléjicos izquierdos (lesión del hemisferio derecho). No reconoce los miembros
afectados, puede atribuir su pertenencia a otras personas.
Desatención de una mitad de su cuerpo, la descuida en funciones como el aseo, y tiene
sensación de extrañeza, considerando que esa parte no le pertenece, no forma parte de
su organismo o le ha sido amputada.
Autopagnosia – Síndrome de Pick
Incapacidad para localizar las áreas corporales, es decir, no reconoce su cuerpo o alguno
de sus miembros. Suele asociarse a desorientación derecha – izquierda respecto a su
propia corporalidad.
Trastornos de la conciencia del "yo" psíquico
Trastorno de la identificación o de la identidad del "yo"
Se pueden definir como aquellas alteraciones que producen en el sujeto un concepto
erróneo acerca de quién es y de cuál es su historia. Es típico de la esquizofrenia y de la
demencia.
Trastorno del gobierno del "yo"
Se trata de una dificultad para percibir la sensación de que se es capaz de dirigir los
propios actos, pensamientos y deseos. Ocurre en algunos pacientes esquizofrénicos.
Despersonalización
En este trastorno el sujeto siente una cierta extrañeza hacia sí mismo, notándose
cambiado o distinto, hasta el punto de que puede intentar comprobar su propia identidad.
Roth (11) definió el síndrome de despersonalización fóbico-ansioso en 1959 en los
siguientes términos: pérdida de la espontaneidad del movimiento, del pensamiento y de
los sentimientos junto a experiencia de conducta automática. Fish sugirió la existencia de
tres tipos de despersonalización, cualitativamente diferentes, en los enfermos orgánicos,
psicóticos y neuróticos, siendo en estos últimos más destacable la vivencia de extrañeza
frente a la de perplejidad o confusión que caracterizaría a los dos primeros.
Trastornos de la conciencia del mundo circundante
Desrealización
Suele acompañar a la despersonalización y se refiere a la sensación de extrañeza
experimentada frente al mundo externo, que es percibido como distinto, no pudiéndolo
reconocer.
Asterognosia
Es el fracaso para reconocer objetos por el tacto. Sobreviene en las lesiones del cuerpo
calloso.
Prosopagnosia
Es una rara forma de agnosia en la que existe una incapacidad para reconocer caras
familiares o, en general, aquellos estímulos que deberían evocar asociaciones en un
determinado contexto. Parece asociada a lesiones bilaterales del sistema visual central.
Disociación Hipnótica
Estado en que la conciencia parece disociarse; por un lado, actúa en función de un
estímulo, y, por otro, el sujeto permanece impasible a otros estímulos del ambiente.
La sugestión hipnótica puede llegar a inducir a conductas inusuales y experiencias
sensoriales en la persona: no planifica actividades, se convierte en sujeto pasivo, enfoca
su atención de acuerdo a lo que señala el instructor.
Personalidad Múltiple
Existencia de dos o más personalidades, cada una independiente una de la otra y con sus
propias características.