CENTRO

LATINOAMERICANO
CURSO:
DE NUTRICIÓN NUTRICIÓN APLICADA EN PATOLOGÍAS CRÓNICAS

MÓDULO • NUTRICIÓN Y MULTIMORBILIDADES

GUÍA DEL ESTUDIANTE

Autor del guion: David López • Revisor del guion: Patricia Savino

Objetivos del módulo

• Profundizar en el conocimiento sobre el manejo nutricional de pacientes con
multimorbilidades.
• Aportar elementos prácticos y sencillos para el seguimiento nutricional en pacientes
con multimorbilidades, contribuyendo a mejorar la práctica clínica diaria.

Resultados de aprendizaje esperados

Una vez finalizado el módulo, el estudiante estará en capacidad de implementar aspec-
tos del plan de cuidado nutricional en pacientes con multimorbilidades.

1. Conocimientos ofertados
1.1 Definición
La multimorbilidad puede definirse como la coexistencia en un paciente de dos o más afecciones crónicas concu-
rrentes (enfermedades, factores de riesgo o síntomas), siendo la definición más común en las publicaciones cien-
tíficas (1). Sin embargo, otras organizaciones como la Organización Mundial de la salud (OMS) (2) y Red Europea
de Investigación de la Práctica General (EGPRN por sus siglas en inglés) (3) presentan otras definiciones (tabla 1).
La mayoría de las definiciones hacen énfasis principalmente en enfermedades, y en menor proporción en los fac-
tores de riesgo, los síntomas y la gravedad que contribuyen a las definiciones existentes (1). De otro lado, existen
diferentes conceptos que se asocian con la presencia de varias enfermedades concomitantes como comorbilidad,
polipatología, múltiples condiciones crónicas y paciente complejo (4). No obstante, el término comorbilidad es
el más comúnmente utilizado, y este se define como la ocurrencia de condiciones médicas adicionales a una
enfermedad principal (4–6). Se debe tener en cuenta que el paciente con multimorbilidad se encuentra en una
situación que requiere mayor volumen de cuidados y tratamientos costosos, complejos y continuos (2).

Tabla 1. Definiciones de multimorbilidad

Fuente Definición o sugerencia de definición

Organización
Personas con múltiples condiciones de carácter crónico de salud (enfermedades), que se presen-
Mundial de la
tan en un mismo momento.
Salud (2)

Se define como cualquier combinación de enfermedad crónica con al menos otra enfermedad
European (aguda o crónica) o factor biopsicosocial (asociado o no) o riesgo somático. Cualquier factor
General Practice biopsicosocial, cualquier factor de riesgo somático, la red social, la carga de la enfermedad, uso
Research de recursos en salud y las estrategias de afrontamiento del paciente pueden actuar como modifi-
Network (3) cadores (de los efectos de la multimorbilidad). La multimorbilidad puede modificar los resultados
de salud y conducir a una mayor discapacidad o una disminución de la calidad de vida o fragilidad

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Aunque la multimorbilidad no es una enfermedad como tal, existen múltiples factores de riesgo que se asocian al
desarrollo de ella. Estos factores se han dividido en cuatro aspectos: bioquímicos e individual, socioeconómicos,
ambientales y sociales, y comportamiento en salud. En el cuadro 1, se presentan los factores de riesgo producto
de una revisión sistemática de la literatura (7). Se debe tener en cuenta que la multimorbilidad aumenta con la
edad, por lo que es común en los adultos mayores (6.9% en el grupo de 25 a 34 años frente a 54.8% en el grupo
de 65 a 74 años) y en los grupos desfavorecidos, lo que contribuye a las desigualdades en salud (8).

Cuadro 1. Factores de riesgo asociados a la multimorbilidad

Factores bioquímicos Factores Factores ambientales Comportamiento

e individuales socioeconómicos y sociales en salud

• Edad • Bajo o alto nivel social • Vivienda urbana • Consumo de tabaco

• Sexo femenino • Baja educación • Sobrepeso
• Varias enfermedades • Pobres redes sociales y obesidad
previas • Dependencia total • Inactividad física
• Situaciones negativas • Desempleado o • Perímetro
• Percepción externa pensionado abdominal
de la salud
• Alteraciones mentales

En la multimorbilidad, la combinación de las enfermedades tiene un comportamiento variable. Sin embargo, se

presentan ciertas combinaciones que tienen mayor impacto que otras, como ocurre en la enfermedad pulmonar
obstructiva crónica, falla cardíaca y diabetes (7). Por ejemplo, la falla cardíaca puede estar acompañada de varias
situaciones clínicas, como la enfermedad pulmonar, diabetes, obesidad, falla renal, hasta delirium y depresión,
todas ellas asociadas a estados de desnutrición o sarcopenia, que pueden estar implicadas en su fisiopatología,
favoreciendo la inflamación y alteración microvascular (9). De otro lado, el 50% de los pacientes con enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (EPOC) presenta una o más comorbilidades; del mismo modo, se ha encontrado
que en este tipo de pacientes existe un riesgo de desarrollar enfermedad renal crónica de 2.20 veces (IC95%
1.83 a 2.65 veces) (10); y de los pacientes con diagnóstico de diabetes desarrollan enfermedad renal crónica
entre el 20 y el 40% (11).
En el cuadro 2 se resumen los grupos de enfermedades, combinaciones de enfer-
medades y enfermedades más comunes encontradas a partir de análisis de seis
revisiones sistemáticas (7), y en la tabla 2 se presentan las 10 enfermedades
más prevalentes y sus comorbilidades asociadas más frecuentes en la atención
primaria en el Reino Unido, basado en el análisis de información proveniente
del sistema de salud inglés (403.203 individuos) (8).

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Cuadro 2. Grupos de enfermedades, combinaciones y enfermedades más frecuentes asociadas a la multimorbilidad

Grupos de enfermedades Combinación de enfermedades Enfermedades más comunes

• Enfermedades metabólicas • Depresión con ocho enfermedades • Diabetes

y cardiovasculares
• Problemas relacionados con la
salud mental
• Enfermedades músculo
esqueléticas
(ej. hipertensión, artritis • Enfermedad cardíaca
y diabetes)
• Cáncer
• Hipertensión con seis condiciones
• Hipertensión
(ej. osteoartritis, diabetes
y cáncer) • Depresión
• Diabetes con seis enfermedades • EPOC
(ej. hipertensión y enfermedad • Accidente cerebro vascular
coronaria) • Artritis / osteoartritis
• Artritis con hipertensión, • Osteoporosis
enfermedad cardiovascular, • Asma
dislipidemia, diabetes
• Problemas gastrointestinales
y enfermedad mental
• Falla cardíaca
• Demencia
• Problemas auditivos

Tabla 2. Diez enfermedades más prevalentes y sus comorbilidades asociadas más frecuentes en el Reino Unido

Promedio de
Prevalencia Tres principales Prevalencia
Enfermedad comorbilidades asociado
(%) comorbilidades asociadas (%)
con una condición, n

Condición dolorosa 24.3

Hipertensión 18.2 3.0 Diabetes 19.4

Pérdida de la audición 16.7

Condición dolorosa 32.7

Depresión/
10.3 3.1 Hipertensión 28.9
Ansiedad
Síndrome de intestino irritable 17.2

Hipertensión 44.0

Dolor crónico 10.1 3.7 Depresión/Ansiedad 35.5

Pérdida de la audición 18.4

Hipertensión 32.0
Pérdida de
9.5 2.8 Condición dolorosa 19.4
la audición
Depresión/Ansiedad 14.8

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Promedio de
Prevalencia Tres principales Prevalencia
Enfermedad comorbilidades asociado
(%) comorbilidades asociadas (%)
con una condición, n

Depresión/Ansiedad 22.3
Intestino
7.9 1.8 Síndrome hipertensivo 20.5
irritable
Condición dolorosa 18.4

Hipertensión 60.1

Diabetes 5.9 3.5 Condición dolorosa 26.6

Depresión/Ansiedad 17.9

Hipertensión 44.1
Alteraciones
5.7 3.5 Pérdida de la audición 25.3
de la próstata
Condición dolorosa 20.7

Hipertensión 37.0
Alteraciones
4.7 3.1 Condición dolorosa 23.4
en la tiroides
Depresión/Ansiedad 19.7

Hipertensión 56.5
Enfermedad
4.3 4.0 Condición dolorosa 30.3
coronaria
Diabetes 23.3

Hipertensión 30.3

Asma 3.7 3.2 Condición dolorosa 26.6

Depresión/Ansiedad 22.4

De acuerdo con el estudio SABE 2015 (Salud, Bienestar y Envejecimiento), del Ministerio de Salud y Protección
Social en Colombia, el 84.8% de los adultos mayores de 60 años padece más de una condición crónica
de salud (12). En los pacientes hospitalizados en los Estados Unidos, el 70.1% de los egresos hos-
pitalarios tenían dos o más enfermedades crónicas (13).

1.2 Relación entre nutrición y la multimorbilidad

Desde el punto de vista nutricional, el cúmulo de diferentes enfermedades crean una interacción que altera el
estado nutricional, especialmente en poblaciones de adultos mayores (14), y reta al profesional en nutrición para
definir medidas y enfoques para el tratamiento nutricional integral (desde la tamización, el cálculo de las necesi-
dades de energía y nutrientes, hasta el soporte nutricional y el seguimiento).
Es muy escasa la información que relacione la multimorbilidad y los aspectos sobre dieta y nutrición. Se ha ob-
servado que pacientes con dos o más enfermedades presentan un Índice de Masa Corporal (IMC) más alto que
pacientes con una o ninguna enfermedad crónica. Sebastiao (15), en Brasil, evalúo una muestra de 355 personas
de 60 o más años de edad con diferente número de enfermedades, encontrando que la media de IMC es menor

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en sujetos sin enfermedad (24.1 kg/m2) o con una enfermedad crónica (27.1 kg/m2),
que en pacientes con dos o más enfermedades crónicas (28.6kg/m2). Lo anterior
puede explicarse porque el sobrepeso y obesidad facilitan el desarrollo de enfer-
medades crónicas como hipertensión, diabetes, entra otras. Por lo tanto, se sugie-
re que uno de los objetivos del manejo nutricional sea el control del peso corporal.
De otro lado, la cohorte Jiangsu longitudinal Nutrition Study (JIN), recoge infor-
mación desde 2002 sobre nutrición y enfermedades crónicas no transmisibles en
diferentes provincias de China. Entre 2002 y 2007 fue observado un aumento
de la prevalencia de multimorbilidad de 14% a 34.6%. De otro lado, se
identificó que un bajo consumo de granos, frutas y vegetales se asoció
estadísticamente con el diagnóstico de multimorbilidad (16).

1.2.1 Sarcopenia
La sarcopenia es una condición que se encuentra presente en pacientes con multimorbilidades y puede aumen-
tar su incidencia. En el estudio KNHANES (17), 27.3% de los pacientes con diagnóstico de sarcopenia y 44.1%
de aquellos con obesidad sarcopénica presentaban dos o más enfermedades crónicas. También reportó que la
sarcopenia (OR: 1.58 IC95%: 1.29 a 1.92) y la obesidad sarcopénica (OR: 3.31 IC95% 2.87 a 3.81) son factores
que se observan en pacientes con multimorbilidades. Estos resultados son consistentes cuando multimorbilidad
es definida por tres o más enfermedades crónicas.

1.2.2 Desgaste muscular inducido por enfermedades: caquexia

La caquexia es un síndrome complejo que se caracteriza por la pérdida de peso asociada a la masa muscular
principalmente. Estados de desnutrición previos, la inactividad física y los efectos adversos de los tratamientos
farmacológicos también contribuyen a cambios deletéreos en el estado nutricional, especialmente la pérdida de
músculo, lo cual afecta negativamente los resultados clínicos esperados para el manejo de la enfermedad como
la sobrevida (18).
Algunas enfermedades cursan con caquexia o desgate proteico energético como la falla cardíaca, la enfermedad
renal crónica, el cáncer, entre otras. En la multimorbilidad, su desarrollo se basa en la combinación de alteraciones
metabólicas compartidas a partir de cada enfermedad, como aumento de la expresión del Factor de Necrosis
Tumoral Alfa, Interleuquina 1 y 6, aumento del gasto energético en reposo y resistencia a la insulina. Adicional-
mente, la pérdida de masa muscular ocurre por un desequilibrio entre la síntesis de proteínas y el catabolismo
de estas, favoreciendo un ambiente catabólico con un metabolismo anabólico disminuido, lo que probablemente
contribuye a la naturaleza irreversible de la caquexia por medio de la provisión nutricional estándar (figura 1).

1.3 Manejo nutricional de la multimorbilidad

En el paciente multimórbido existen dos condiciones relacionadas. La primera es cada enfermedad y su manejo
nutricional, y la segunda es la respuesta metabólica y nutricional del paciente ante las diferentes enfermedades
concomitantes. A partir de una publicación de Singer (19), en la cual propone un modelo para el manejo nutri-
cional del paciente con “comorbilidades” que podría ser utilizado en pacientes ambulatorios, en donde divide el
análisis del cuerpo humano en cinco niveles (tabla 3), con el fin de comprender de una forma más amplia el des-
equilibrio metabólico y así mejorar los desenlaces clínicos, disminuyendo la mortalidad y la morbilidad. Para llevar
a cabo todo lo anterior, se sugieren una serie de actividades para definir el tratamiento y seguimiento nutricional
en pacientes con multimorbilidad:

a) Definir el estado médico y nutricional del paciente de acuerdo con los criterios metabólicos y fisiológicos.
b) Comprender el estado actual y relevante de las vías metabólicas y fisiológicas del paciente.

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c) Identificar las mejores prácticas individualizadas para cada paciente y el uso de medicamentos en relación con
la administración de los macro y micronutrientes.
d) Definir los mejores métodos disponibles para el seguimiento y predecir los resultados del manejo.
e) Determinar indicadores "reales" en lugar de "sustitutos" para evaluar los cambios necesarios.
f) Evaluar el sistema de los anteriores puntos de la manera más temprana y precisa.

Figura 1. Proceso de desarrollo de la caquexia asociado a la enfermedad

Comportamiento asociado a la enfermedad

• Enfermedad crónica resultado de un estilo de vida inadecuado.
• Desnutrición, inactividad física y polifarmacia se asocian a disminución de la masa muscular.
• La enfermedad conlleva a cambios en la vida diaria que favorecen la pérdida de masa muscular.

Enfermedad crónica
• Varias enfermedades se asocian con desgaste de la masa muscular esquelética, generalmente
denominado “caquexia”.

Anormalidades metabólicas compartidas

Metabolismo similar alterado de las enfermedades como:
• Presencia de inflamación • Resistencia a la insulina • Aumento del gasto energético en reposo

Cinética proteica
• Disbalance entre el anabolismo y catabolismo proteico • Resistencia al anabolismo

Caquexia

Tabla 3. Adaptación a las interrelaciones nutricionales de comorbilidad (19)

Perspectiva Evaluación Evaluación

Imagenología Evaluación molecular
de monitoreo fisiológica metabólica
Celular 7 7 7
Espacio pericelular 7 7 7
Compartimentos 7 7
Órganos 7 7 7
Cuerpo humano 7 7 7

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2. Recursos complementarios
• Documento 1. Ensayo: Multimorbilidad: bases conceptuales, modelos epidemiológicos y retos de su medición.
Disponible en:
http://www.scielo.org.co/pdf/bio/v36n2/v36n2a05.pdf

• Documento 2. Artículo: The role of diseases, risk factors and symptoms in the definition of multimorbidity - a
systematic review. Disponible en:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4977932/pdf/ipri-34-112.pdf

• Documento 3. Artículo: Abordaje nutricional del paciente con diabetes mellitus e insuficiencia renal crónica.
Disponible en:
http://www.redalyc.org/pdf/3092/309251205004.pdf

3. Bibliografía
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Anotaciones