CENTRO

LATINOAMERICANO
CURSO:
DE NUTRICIÓN NUTRICIÓN APLICADA EN PATOLOGÍAS CRÓNICAS

MÓDULO • MANEJO NUTRICIONAL EN ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC)

GUÍA DEL ESTUDIANTE

Autores del guion: Patricia Savino • Revisor del guion: Andrea Ramírez

Objetivo del módulo

• Aportar herramientas para la evaluación del estado nutricional del paciente
con EPOC.
• Identificar las diferentes intervenciones nutricionales, dependiendo de las
características individuales de los pacientes y los estadios de la enfermedad.
• Estimar las demandas calórico-proteicas y de micronutrientes requeridas por los
pacientes con EPOC.

Resultados de aprendizaje esperados

Al término del módulo los estudiantes estarán en capacidad de:
• Determinar los diferentes fenotipos y sus efectos en EPOC.
• Establecer una terapia médica nutricional, dependiendo de las características
del paciente.
• Mejorar el estado nutricional para disminuir la morbimortalidad en pacientes con
Índice de Masa Corporal disminuido o aquellos en sobrepeso u obesidad con
pérdida de peso.

1. Conocimientos ofertados

1.1. Alteraciones metabólicas

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad inflamatoria que afecta la vía aérea, los
alvéolos y la circulación pulmonar. La inflamación crónica produce: engrosamiento de la pared bronquial con dis-
minución de calibre y destrucción alveolar con agrandamiento de los espacios aéreos y pérdida de
los anclajes bronquiales. Las consecuencias funcionales son obstrucción al flujo de aire, colapso
espiratorio del árbol bronquial y pérdida del retroceso elástico (1).
El papel de la inflamación sistémica en la caquexia por EPOC es complicado por el hecho
de que no todos los pacientes caquécticos muestran niveles aumentados de media-
dores de la inflamación sistémica, mientras que la inflamación crónica de bajo grado
también puede ocurrir en pacientes no caquécticos. En estos últimos puede reflejar
inflamación derivada del tejido adiposo, lo que indica contribución potencial de
diferentes tejidos y tipos de células a la inflamación sistémica en la EPOC. Por lo
tanto, existe una compleja interacción entre el estilo de vida, las condiciones co-
mórbidas y la actividad de la enfermedad en el perfil inflamatorio en la EPOC (2).

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La reacción inflamatoria que se presenta por el exceso de peso produce un incremento en la respuesta infla-
matoria del paciente, generando una pérdida de masa muscular, llevándolos a sarcopenia (3). Algunos de los
pacientes con EPOC pueden tener un peso normal, pero realmente el peso es por exceso de tejido adiposo y/o
grasa visceral, lo que enmascara la deficiencia de masa libre de grasa (MLG).
En la mitad de los años ochenta se utilizó en la nutrición parenteral la modificación de la distribución de los por-
centajes de los macronutrientes, para evitar los efectos perjudiciales de los mismos sobre la función pulmonar.
El racional que soportaba esta modificación era que los aportes altos en carbohidratos (CHO), incrementaban
la producción de CO2 y, por lo tanto, el cociente respiratorio (RQ), mientras que el aporte elevado de lípidos lo
reducía. Malone (4), en su revisión menciona que los estudios realizados para soportar este argumento tenían
muestras pequeñas, y en seis de ellos solo se alcanzaba un total de 152 pacientes (ambulatorios y hospitalizados),
sin que se lograra observar un beneficio clínico con el empleo de las fórmulas enterales altas en grasas. El estudio
de Talpers (5) mostró que el total de calorías, más que el porcentaje de CHO, influenciaba claramente el VCO2,
por lo que la hipercapnia se impide evitando la sobrealimentación.
Además de desencadenantes de caquexia “genéricos”, que incluyen estrés oxidativo, inflamación, desuso y des-
nutrición, también factores determinantes específicos de la enfermedad, incluida la hipoxia y los glucocorticoides,
pueden desempeñar un papel en particular durante la enfermedad avanzada.
Adicionalmente, en la EPOC, la mecánica pulmonar alterada contribuye a la pérdida del fenotipo oxidativo (FO),
caracterizada por un cambio de fibra muscular tipo I a tipo II y una disminución de la capacidad oxidativa. La
pérdida del FO está asociada con un aumento del estrés oxidativo. Adicionalmente, las fibras musculares tipo II
son más susceptibles a estímulos de atrofia (por inflamación e hipoxia); todo esto puede hacer que exista mayor
desgaste muscular. Los pacientes con enfisema o hipoxemia crónica son más propensos a la disminución del FO,
y por ende existe una mayor prevalencia de caquexia en ellos (2).
Los pacientes con EPOC pueden presentar una o varias comorbilidades (6). El 97.7% de los pacientes presentan
una o más, mientras que el 50% de los pacientes pueden manifestar por lo menos cuatro comorbilidades. Por
ejemplo, el desgaste muscular y la osteoporosis son de alta prevalencia en pacientes desnutridos, mientras que
en pacientes obesos son de poca frecuencia. Entre las comorbilidades más frecuentes se encuentran: la hiper-
glucemia (54%), la aterosclerosis (53%), la hipertensión (48%), la dislipidemia (36%), la osteoporosis (31%), el
desgaste muscular (28%), la obesidad (23%), las alteraciones renales (22%), y la ansiedad (21%). La depresión,
la desnutrición, el infarto al miocardio y la anemia se encuentran en menor porcentaje (entre 5 y16%). La Terapia
Médica Nutricional debe ajustarse según las comorbilidades, con el objeto de implementar estrategias para la
prevención y tratamiento de estas.

1.2 Evaluación nutricional específica

La composición corporal en los pacientes con EPOC no es uniforme, por lo que se
describen tres grupos (figura 1). El primero es el paciente tradicionalmente llamado
enfisematoso, mejor conocido hoy en día como fenotipo caquéctico; el segundo,
el bronquítico o fenotipo metabólico, y el tercero es una mezcla entre los
dos anteriores.
Los pacientes con enfisema e hiperinflación son típicamente del-
gados. Se puede decir que la depleción de su estado nutricional
es más fácilmente detectable, debido a que son caquécticos, pre-
sentan pérdida de masa musculoesquelética combinada con atrofia
de las fibras musculares y cambios de las fibras de tipo I hacia las de
tipo II.

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Como regla general, una pérdida involuntaria de peso, >5% durante los últimos 6
meses, se considera clínicamente significativa, aunque se recomiendan las medi-
ciones frecuentes a intervalos regulares, ya que son mucho más informativas. Sin
embargo, es necesario determinar la masa libre de grasa (MLG), la cual se define
como anormal cuando el paciente tiene un peso normal o bajo, pero presenta un
índice de MLG ajustado por sexo y por edad (IMLG = MLG/estatura2 ) menor del
percentil 10. Esto genera consecuencias negativas, tanto en el desempeño físico
como en la sobrevida del paciente (7).
Algunas publicaciones (8,9) muestran que la pérdida de peso en el paciente
enfisematoso con EPOC se encuentra ligada a una mayor mortalidad,
mientras que una ganancia ≥ 2 kg se asocia a beneficios clínicos y
funcionales. En el análisis observacional post hoc de un estudio pros-
pectivo de intervención nutricional, realizado por Schols, et al., se en-
contró que la pérdida de peso era reversible con soporte nutricional, y
que la sobrevida mejoraba en pacientes con o sin depleción nutricional,
siempre y cuando la ganancia de peso fuera igual o mayor de 2 kg (10).
Es pertinente recomendar que todos los pacientes con EPOC que se encuen-
tren en riesgo de malnutrición (desnutrición o sarcopenia) deben recibir durante su
recuperación algún tipo de soporte nutricional.
Los pacientes bronquíticos crónicos con EPOC que se encuentran en sobrepeso u obesidad presentan aumento
en el tejido adiposo subcutáneo y visceral, y exhiben rigidez arterial e incremento del riesgo cardiovascular. En
ellos, la determinación de la MLG es mandatoria, debido a que en su mayoría son sarcopénicos. Se caracterizan
por: pérdida de masa musculoesquelética combinada con atrofia muscular; cambios de fibras musculares tipo I a
tipo II, lo que conduce a disminución de la función muscular; preservación del tejido graso, pero con redistribu-
ción del tejido adiposo visceral; y rigidez de las arterias con el subsecuente incremento del riesgo cardiovascular.
El tercer grupo de pacientes con EPOC pueden ser enfisematosos o bronquíticos, y generalmente presentan ex-
ceso de peso u obesidad. Tienen pérdida de masa muscular magra combinada con atrofia muscular, presentan au-
mento en el tejido adiposo subcutáneo y visceral, y exhiben rigidez arterial e incremento del riesgo cardiovascular.
La evaluación y diagnóstico nutricional no difiere en gran magnitud de las personas que presentan un buen esta-
do de salud. En el módulo de Tamización, evaluación e intervención nutricional se describen las técnicas para la
evaluación y diagnóstico nutricional.
Debido a la prevalencia de catabolismo muscular en estos pacientes, se recomienda contar en la evaluación nutri-
cional con datos antropométricos como circunferencia muscular del brazo y perímetro de la pantorrilla, y también
con fuerza de prensión de la mano o de agarre. En el caso de que exista impedanciometría, esta daría información
más precisa acerca de la masa magra libre de grasa.
En los pacientes que se encuentran en sobrepeso u obesidad, además se puede tomar el perímetro abdominal
para evaluación de riesgo cardiovascular, pero es importante tener presente que estos pacientes enmascaran sus
déficits proteicos y pierden masa muscular.
Estas evaluaciones deben ser periódicas, con el objeto de establecer variaciones a lo largo del tiempo.

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Figura 1. Fenotipos de la enfermedad pulmonar crónica

A B
Enfisema e
hiperinflación
Pérdida de masa
muscular esquelética
Rigidez arterial y riesgo
cardiovascular
Bronquitis
crónica
Osteoporosis

Incremento de tejido
graso visceral y subcutáneo
Pérdida de
Atrofia Muscular tejido graso
• Cambio de fibras
tipo I a tipo II
• Disminución función
músculo-esquelética
Grasa visceral Grasa subcutánea

C
Pérdida de masa Fenotipos de la enfermedad pulmonar
Bronquitis
muscular esquelética
crónica
obstructiva crónica.
Características y riesgo nutricional
asociado con la enfermedad.
Rigidez arterial y riesgo El soplador rosado, conocido como
cardiovascular
enfisematoso (figura A) y el llamado
soplador azul, hoy denominado
Enfisema e bronquítico (figura B). Cuando se tiene
Atrofia Muscular hiperinflación en cuenta la discapacidad pulmonar
• Cambio de fibras como las comorbilidades, se puede
tipo I a tipo II
• Disminución función encontrar un tercer fenotipo, mezcla de
músculo-esquelética los dos descritos por Filley (figura C).
• Preservación de
masa grasa Incremento de tejido
graso visceral

1.3 Objetivos de la Terapia Médica Nutricional

Debido a que no existe cura para los pacientes con EPOC, el objetivo más importante del manejo de la enferme-
dad es mejorar o mantener la función corporal y la calidad de vida (11).
Por lo tanto, la terapia médica nutricional (TMN) se debe centrar en proporcionar un aporte proteico calórico
adecuado para el fenotipo, y por lo tanto disminuir el riesgo de pérdida involuntaria de peso, evitar la pérdida
de masa libre de grasa, prevenir la desnutrición, reducir el trabajo ventilatorio, mejorar la capacidad funcional y
ajustar las recomendaciones de nutrientes de acuerdo con las comorbilidades presentes.
Evitar la sobrealimentación es el primer y más importante principio en cualquiera de los dos fenotipos de EPOC.
En cualquier condición de emaciación, el objetivo de la intervención nutricional no es solo tratar la anorexia o
cubrir los requerimientos de energía, sino también facilitar la síntesis de proteína muscular (2).

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1.4 Intervención nutricional

El entendimiento adecuado de los diferentes fenotipos de la enfermedad y el manejo multimodal, dentro del cual
se encuentra la TMN, mejora los resultados en calidad de vida de estos pacientes.

1.4.1 Requerimientos calóricos

Idealmente se debe establecer por calorimetría indirecta, con el objeto de ser precisos en la determinación de las
demandas calóricas. En el caso de no tener disponible este método, se puede hacer el cálculo por medio de fór-
mulas predictivas, como por ejemplo, la ecuación de Harris Benedict y posteriormente determinar si el paciente
requiere incrementar, mantener o bajar de peso.
En los pacientes con desnutrición, el requerimiento calórico se puede estimar con el Harris Benedict, agregando
300 Kcal adicionales. Es importante tener en cuenta que aportes menores a los indicados conducen a pérdida de
peso y, sobre todo, de masa muscular. Cuando la ingesta calórica es deficiente, se puede considerar enriquecer
los alimentos con suplementos nutricionales indicados para la enfermedad.
Si el paciente presenta sobrepeso u obesidad, es necesario hacer una restricción calórica, manteniendo altos
los aportes de proteína; en este caso, se puede reducir el aporte calórico en 500 kcal, lo cual permite disminuir
aproximadamente medio kilo por semana. La disminución de peso mejora tanto la función ventilatoria como la
capacidad para hacer ejercicio, y ayuda al control de la diabetes, tensión arterial y perfil lipídico (12–14).

1.4.2 Requerimientos proteicos

Un alto aporte proteico está indicado en los dos fenotipos de EPOC,
debido a que contribuye a formar masa muscular necesaria tanto
para la respiración como para el movimiento y mejorar la calidad
de vida. Por otro lado, el aporte adecuado de proteínas de alto
valor biológico provee los aminoácidos necesarios para la sínte-
sis proteica, contrarrestando los efectos de la respuesta inflamatoria
sistémica. La estimulación de la síntesis proteica depende de la disponibilidad de aminoácidos en el torrente
sanguíneo. Los pacientes con EPOC con baja MLG presentan niveles bajos de aminoácidos de cadena ramificada
(BCAA por sus siglas en inglés). Se sabe que los BCAA, particularmente la leucina, son capaces de estimular la
síntesis proteica muscular (15). La proteína de suero es también una buena fuente de BCAA y contiene un aporte
importante de leucina, siendo por lo tanto el tipo de proteína de elección para estos pacientes (3).
Los requerimientos de proteína se deben estimar en forma individual para estimular la síntesis proteica. Para esto
es necesario proveer proteínas de alto valor biológico, que oscilen entre 1.2 – 1.7 g/kg/día resultando en 20%
del valor calórico total (VCT) (16).
El estudio de Sugawara (3) mostró que el empleo de un suplemento nutricional antiinflamatorio, a base de pro-
teína de suero, empleado en conjunto con una terapia de ejercicio de baja intensidad, en adultos mayores con
EPOC, mejoraba la tolerancia al ejercicio y la calidad de vida relacionada con la salud, mediante la inhibición de la
inflamación sistémica. Los componentes de la proteína suero, la α-lactoalbúmina y la lactoferrina (16,17), recien-
temente han mostrado que inhiben la producción de citoquinas inflamatorias, tales como el TNF-α y la IL-6, y tie-
nen la habilidad de actuar como antioxidante, antitumor y como agente antiviral, tanto en vivo como en vitro (3).

1.4.3 Requerimientos de carbohidratos

El aporte de carbohidratos (CHO) debe estar sujeto al fenotipo y a las complicaciones presentes en la EPOC.
El aporte puede variar entre el 40 - 45 % del VCT. En el paciente bronquítico, la presencia de comorbilidades
como la diabetes, el síndrome metabólico, la enfermedad cardiovascular, y adicionalmente el uso de corticoides,

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es necesario modificar el tipo de CHO, prefiriendo los complejos y evitando los simples.
El concepto acerca del aporte de CHO como perjudicial en los pacientes con EPOC, se encuentra hoy día injusti-
ficado. Inclusive existen estudios en los que se demuestra que un aporte mayor de este nutriente es beneficioso
para mejorar la tolerancia al ejercicio (18).

1.4.4 Requerimientos de grasa

La contribución de la grasa como fuente energética en los pacientes con EPOC debe estar entre el 35 - 40 % de
calorías del VCT. Los lípidos contribuyen con funciones metabólicas específicas. Los ácidos grasos poliinsaturados
(PUFAs por sus siglas en inglés), los polifenoles y la niacina (Vitamina B3), se considera que aumentan el metabo-
lismo mitocondrial en la célula muscular y limitan la acumulación de grasa ectópica (15).
La mezcla en la selección de los diferentes tipos de grasas en el paciente con EPOC es fundamental. En primer
lugar, para los diferentes fenotipos es necesario un adecuado aporte de ácidos grasos omega 3, con una dismi-
nución de los ácidos omega 6. Estos últimos son los responsables de la producción de prostaglandinas 1 y 2, y
tromboxanos 2, los cuales incrementan los niveles de IL-6, son proinflamatorias y producen inmunosupresión.
Por su parte, los ácidos omega 3 generan prostaglandinas y tromboxanos 3, los cuales son antiinflamatorios,
reducen la vasoconstricción, la agregación plaquetaria y la acumulación de neutrófilos, siendo además un factor
protector contra el incremento del factor de necrosis tumoral alfa (figura 2) (19). Adicionalmente, para poder
suplir las demandas calóricas requeridas, los ácidos grasos restantes deben preferiblemente provenir de ácidos
grasos monoinsaturados, debido a que las grasas saturadas han de limitarse a no más del 7% del VCT, tal como
lo recomienda la Academia Americana del Corazón (20). Aunque estas recomendaciones son válidas para los
dos fenotipos de EPOC, es aún más importante en el paciente bronquítico, debido a que la mayoría de ellos se
encuentra en sobrepeso u obesidad, tienen síndrome metabólico, diabetes y/o enfermedad cardiovascular. El em-
pleo en la alimentación diaria de aceite de canola y de oliva, juntamente con el aceite de pescado, o el consumo
de pescados de agua fría (salmón, sardinas, atún, macarela o caballa y arenque), son necesarios para cubrir los
requerimientos de los ácidos grasos específicos requeridos en estos pacientes. La indicación de la disminución
de los ácidos omega 6 en la dieta, hace necesario evitar alimentos como la tilapia, el bagre, el pollo y los aceites
vegetales como soya y maíz, entre otros (4,20). La recomendación de ácidos omega 3 es de 3 a 6 g/día.

1.4.5 Fibra
La fibra dietética juega un papel importante en los pacientes con EPOC, debido a que se ha demostrado que
altera la inmunidad intestinal y reduce la inflamación sistémica que puede estar mediada por las alteraciones de la
microbiota intestinal. En pacientes en quienes el consumo de fibra se encuentra disminuido, es necesario aumen-
tarlo en forma gradual para evitar la distensión abdominal, que limitaría aún más la función respiratoria. Además,
por la misma razón se deben evitar aquellos alimentos productores de gas. Disminuir el consumo de FODMAPs
(fructooligosacáridos, oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polialcoholes) disminuye la producción de gas
y la intolerancia a las fórmulas enterales (21).

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Figura 2. Metabolismo de los ácidos grasos poliinsaturados

Omega 6 Omega 3
Ácido araquidónico (AA) Ácido eicosapentaenoico (EPA)
20:4 n6 20:5 n3

Ciclooxigenasa
Lipooxigenasa Lipooxigenasa
COX1-COX2

Leucotrienos Prostaglandinas Prostaglandinas Leucotrienos

B4, C4, E4 E2, I2, A2 E3, I3, tromboxanos A3 B5, C5, E5

Más pro-inflamatorio Menos pro-inflamatorio

ω3 efecto cardioprotector, son anti-

ω6 incrementa los niveles de
IL6, son pro-inflamatorias y
producen inmunosupresión
inflamatorios y reducen la vasoconstricción
• Disminuye la infiltración leucocitaria alveolar
• Producción de citoquinas

1.4.6 Resveratrol
Otro de los nutrientes moduladores que ayudarían a los pacientes con EPOC con su función cardiorrespiratoria
es la suplementación diaria con resveratrol (150 mg/día), el cual es un compuesto natural polifenólico, que se
encuentra en las nueces y en las uvas (22) y se ha empleado como antidiabetogénico, antienvejecimiento y car-
dioprotector.

1.4.7 Antioxidantes
DeBellis, et al. (20) y la Sociedad Europea Respiratoria (15) sugieren que en los pacientes con EPOC es importan-
te asegurar la ingesta de vitaminas antioxidantes y elementos traza como vitaminas E y C, selenio, zinc, cobre y
manganeso, debido a que puede resultar en mejores desenlaces clínicos, reducción en la duración de la ventila-
ción mecánica y en la mortalidad en esta población.
Un aumento en la ingesta de vitamina E ha mostrado estar relacionado directamente con la disminución sérica
en los niveles de carbonil (uno de los marcadores de estrés oxidativo) y del aumento en los niveles de glutatión
(potente antioxidante); p=0,05 y p=0,01, respectivamente. Daga, et al. suministró suplementación de 800 UI/día
(356mg) de vitamina E por 8 semanas a 50 sujetos con EPOC, y mostró que esta mejoró el proceso de peroxi-
dación en lípidos séricos y que su empleo a largo plazo reducía el riesgo de presentar EPOC (23).
La vitamina C funciona como cofactor de algunas enzimas, neutraliza directamente radicales libres y disminuye
la secreción de macrófagos de aniones superóxido. Tiene una potente acción reductora de las especies reactivas
de oxígeno. Ejemplo: radicales superóxido, radicales peroxilo que son capaces de oxidar lípidos, proteínas, DNA,
que además aumentan la transcripción de factores pro inflamatorios que causan daño y muerte celular (24,25).
Estudios longitudinales han mostrado que altos consumos de vitamina C se asocian con el aumento en los niveles
de VEF1 y que su mayor incremento se produjo con la ingesta mínima de 100 mg de vitamina C al día.
El zinc y el cobre forman parte de la enzima superóxido dismutasa que actúa contra especies reactivas de oxígeno
presentes en el medio extracelular, intracelular y en las mitocondrias. Una de sus funciones es formar parte de
enzimas o complejos enzimáticos antioxidantes (24,26).

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El selenio forma parte de antioxidantes celulares como glutatión peroxidasa y tiorredoxina reductasa (21,25). La
deficiencia de selenio se ha relacionado con resultados clínicos y podría ser útil como un predictor de superviven-
cia en personas con EPOC. Cuando se ha evaluado su suplementación, existe una tendencia de disminución de
mortalidad con dosis de por lo menos 500 mcg/d (21).

1.4.8 Vitamina D y calcio

La vitamina D tiene una función primordial en la homeostasis del calcio y los huesos,
pero sus efectos van más allá que solo la salud ósea. Tiene acción antiinflamatoria, anti-
infecciosa, antitumoral y mejora el funcionamiento neuromuscular. La deficiencia de esta
vitamina en los pacientes con EPOC se presenta por el envejecimiento de la piel del fuma-
dor, la reducción de las actividades al aire libre y la baja calidad de la vitamina en la dieta.
Aunque existe mucho debate al respecto, existe evidencia epidemiológica en la cual se
asocia la deficiencia de la vitamina D con un incremento en la incidencia de EPOC y
un deterioro más rápido de la función pulmonar. Para el buen funcionamiento a nivel
celular en la remodelación y restauración de los osteoclastos, además de la vitamina
D, es importante mantener niveles adecuados de calcio, magnesio y fósforo. Por lo tanto,
es necesario evaluar los niveles sanguíneos de esta vitamina, con el objeto de suplementarla en
conjunto con el calcio y así favorecer el buen estado de los huesos (27).
La osteoporosis es una enfermedad esquelética caracterizada por una baja masa ósea y deterioro de su mi-
croarquitectura, esto genera fragilidad de los huesos y mayor riesgo de fracturas vertebrales o de cadera. La
prevalencia de osteoporosis varía entre el 5% y el 60% dependiendo del método diagnóstico empleado. Esta
asociación entre EPOC y osteoporosis se debe también a que comparten factores de riesgo comunes, tales
como el cigarrillo, la desnutrición, la sarcopenia, la vejez y limitación física y funcional. La triada de inflamación
sistémica, empleo de corticoides y deficiencia de vitamina D favorecen aún más las alteraciones de la masa ósea
favoreciendo la osteoporosis. Estaría indicada una suplementación diaria entre 800 UI a 1,000 UI de vitamina D
con 1 a 1.2 g de calcio por día para disminuir la pérdida de masa ósea (27).

1.4.9 Hierro
Otra de las carencias comunes de micronutrientes es la deficiencia hierro. Los causantes de esta deficiencia son:
la inflamación sistémica, la malabsorción intestinal del hierro, la presencia de falla renal (cuando se encuentra
concomitante con enfermedades como la diabetes o la enfermedad renal crónica) y la administración de medica-
mentos tales como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los corticoides (15).
Es necesario recomendar fuentes de proteína animal, principalmente carnes, debido a que la leche y derivados
tienen bajo contenido de hierro; en los casos en que esta deficiencia persista es necesario dar suplementos de
este micronutriente o inclusive suplementarlo por vía parenteral.

1.4.10 Creatina
En algunos casos, para incrementar la fuerza y la masa muscular magra y generar mayor resistencia a la fatiga
durante el ejercicio, se recomienda suplementar con monohidrato de creatina, entre 2 a 3 g/día, tal como se
hace con los deportistas. Esta suplementación debe ser cautelosa en aquellos pacientes que presenten disfunción
renal, o enfermedad renal preexistente (15).

1.4.11 Líquidos
En lo que respecta a la recomendación de líquidos, los pacientes que no se encuentran con restricción deben
incrementar su consumo entre 2 a 3 litros por día, con el objeto de mantener el moco delgado y ayudar a despe-

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jar las vías respiratorias. Preferiblemente, los líquidos deben consumirse al

final de las comidas para evitar la sensación de saciedad y evitar disminuir
el consumo de alimentos (20).

1.4.12 Otras recomendaciones nutricionales

Dentro de las recomendaciones nutricionales generales, se sugiere dismi-
nuir el consumo de sal, comer despacio, masticar bien los alimentos y limitar
el consumo de bebidas con cafeína. Algunas veces es necesario modificar la
textura de la dieta (semi-blanda, blanda), comer sentado para evitar la falta
de aire y aumentar la ingesta de alimento. En caso de que el paciente tenga prescri- to oxígeno permanente,
debe mantenerlo durante la comida, ya que el proceso de alimentación y digestión aumenta los requerimientos
de oxígeno (28).
La dificultad para consumir porciones grandes de alimentos, debido a la presencia de fatiga, hace necesario re-
comendar el fraccionamiento de la dieta en 5 a 6 porciones diarias.
Una alimentación con incremento en frutas y verduras contribuye con el aporte de fibra y antioxidantes: se su-
giere incluir de 3 a 5 porciones de fruta y verdura en el día, preferiblemente altas en vitaminas A y C.

1.5 Seguimiento nutricional

El seguimiento nutricional dependerá del fenotipo de paciente.
1 Los pacientes enfisematosos, quienes se encuentran con valores de Índice de Masa Corporal (IMC) igual o
por debajo de 20 kg/m2, deben tener un seguimiento nutricional cercano, con controles quincenales, máximo
mensual, que incluya la mayor cantidad de datos antropométricos, impedanciometría (si está disponible) y
fuerza de agarre. Incluso la estrategia global para el manejo y la prevención del EPOC del 2017 (GOLD por
sus siglas en inglés), indica la necesidad de soporte nutricional en estos pacientes (28). La pérdida de peso en
pacientes con EPOC es indicativa de mortalidad a 2 años, y por lo tanto es necesario evitarla.

2 Los pacientes bronquíticos o enfisematosos, quienes se encuentren en sobrepeso u obesidad (IMC ≥ 25 kg/m2),
también requieren de seguimiento nutricional que incluya la mayor cantidad de datos antropométricos (tener
en cuenta el perímetro abdominal), impedanciometría (si está disponible) y fuerza de agarre.

Los pacientes con EPOC quienes tienen sobrepeso u obesidad enmascaran sus déficits proteicos y pierden masa
muscular. El aumento de peso hace pensar que el paciente se encuentra bien nutrido y la pérdida de masa mus-
cular generalmente pasa desapercibida. Determinar si existe o no sarcopenia en estos pacientes es importante
para establecer el nivel de riesgo del paciente.
La anamnesis alimentaria debe realizarse con el objeto de determinar la suficiencia de la alimentación para cubrir
los requerimientos de calorías y nutrientes. Si la ingesta calórica o proteica es menor del 75%, se debe realizar
ajuste del patrón alimentario, fortificación y/o suplementación.
Un programa de ejercicio dual que incluya ejercicios aeróbicos y de resistencia debe ser parte del tratamiento
multimodal, ya que tiene impacto en el mejoramiento de la salud ósea, y también aunado a una adecuada ingesta
proteica, evita la pérdida de masa muscular.
Adicionalmente, como parte de la evaluación integral se debe conocer si el paciente está evitando el factor
desencadenante de su EPOC (cigarrillo, humo de leña, etc.), si asiste a los controles médicos periódicamente, si
consume los medicamentos según la prescripción médica, incluyendo el oxígeno.
La terapia multimodal contribuye a optimizar la calidad de vida del paciente, mejorando la función respiratoria y
permitiendo al paciente realizar sus actividades diarias.

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2. Recursos complementarios
• Enfisema Pulmonar:
https://www.youtube.com/watch?v=KOdHwIguynE

3. Bibliografía
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