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Universidad de Guayaquil

Facultad de Ciencias Mdicas Escuela de Medicina Materia: Clnica Tema General: Obesidad Profesor: Dr. Francisco Tama Viteri Grupo de Estudio

Cuarto Ao 2012

Grupo 21

Medicina Interna

1.

INTRODUCCION

DE OBESIDAD.

Los trastornos alimenticios han sido problemas de salud que si bien se han presentado desde hace muchos aos en la poblacin, la misma sociedad les ha restado importancia como enfermedad y le has dado excesiva atencin desde el punto de vista esttico. Tanto la obesidad como la anorexia o/y la bulimia son enfermedades que de no ser tratadas pueden llegar a causar la muerte, generalmente por las complicaciones adyacentes a las mismas. En el caso de obesidad por mucho tiempo se vio solo como el aspecto agradable de una persona conforme la ciencia ha investigado se ha visto que esta enfermedad es co-factor de riesgo de otras patologas como hipertensin arterial, dislipidemias, diabetes mellitus, apnea nocturna, enfermedades coronarias y reflujo esofgico, entre otras. Es la misma sociedad inmersa en un culto a la figura estilizada, casi esqueltica la que ha llevado a muchas personas obesas, con sobrepeso o de peso normal, a tomar medicamentos anorexigenos o bien laxantes y diurticos, con el fin de bajar de peso y de lograr la aceptacin que por mucho tiempo se les ha negado. Y no ha sido hasta que personalidades del espectculo o figuras pblicas han muerto o han sufrido complicaciones que el mundo ha puesto sus ojos sobre estos problemas de ndole alimenticio. (2) En la presente informacin damos a conocer las nociones sobre el tema de obesidad en general, la fisiopatologa de la enfermedad y las alternativas de tratamiento, adems de la forma en cmo influye esta enfermedad en la vida de los ecuatorianos. 5

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2. GENERALIDADES DE OBESIDAD.

2.1.-CONCEPTO DE OBESIDAD
La obesidad es una enfermedad crnica caracterizada por la presencia de una cantidad excesiva de grasa corporal que conlleva un riesgo para la salud. El indicador ms utilizado para su diagnstico es el ndice de masa corporal (IMC), considerando su buena correlacin con el exceso de adiposidad y con la morbilidad y mortalidad asociada al exceso de peso.

Utilizando este indicador la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), y la Asociacin Norteamericana del Corazn han definido clases o grados, y niveles de riesgo para la salud. (1)

El IMC no aplica a nios en crecimiento, adultos mayores sedentarios, mujeres embarazadas o en periodo de lactancia, o individuos con una gran cantidad de masa muscular. Tampoco se puede determinar un IMC preciso en personas con escoliosis, cifosis o desordenes que no permitan tomar una medida exacta de la altura.

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La principal limitacin del IMC como una medida de la grasa corporal, es que no distingue entre la masa adiposa y masa corporal magra. (2)

2.2.-CLASIFICACION SEGN DISTRIBUCCION DE GRASA CORPORAL


Se han descrito 3 indicadores que permiten evaluar la distribucin de la grasa corporal: la relacin circunferencia cintura / circunferencia cadera (RCC), la circunferencia de cintura aislada (CC), y el dimetro sagital de abdomen. Es importante efectuar alguna de estas mediciones, especialmente en pacientes con sobrepeso u obesidad clase I, ya que se ha observado una alta Correlacin entre la acumulacin de grasa subcutnea abdominal y la grasa visceral, y entre stas y el riesgo cardiovascular. La circunferencia de cintura ha mostrado una mejor correlacin con Adiposidad y riesgo cardiovascular que la relacin cintura/cadera. El riesgo asociado a la obesidad segn circunferencia de cintura se muestra en el siguiente cuadro: (1)

El radio entre la circunferencia de la cintura y la cadera es un ndice de la distribucin de la grasa corporal. En general el exceso de grasa corporal se localiza en dos regiones, el abdomen o la cadera. El exceso de grasa en el abdomen (obesidad tipo androide) es comn en los hombres obesos, que se caracteriza por una forma de obesidad tipo manzana. Cuando el exceso de grasa se acumula en la cadera o los glteos (obesidad ginecoide) se observa una forma de pera. La obesidad androide tiene ms probabilidad de desarrollar enfermedades de riesgo, que la obesidad ginecoide. (2)

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3.-EPIDEMIOLOGIA

La Obesidad ha sido declarada por la OMS como la EPIDEMIA DEL SIGLO 21. Si bien es cierto que su incidencia es mayor en los pases desarrollados, tambin es verdad que la incidencia va en aumento en pases en va de desarrollo. La obesidad ha dejado de ser un problema exclusivamente esttico o de belleza, ya que es mucho ms grave de lo que se piensa. Los estudios epidemiolgicos que se han realizado, demuestran que en poblaciones latinoamericanas el 45% de los hombres y el 38% de las mujeres presentan algn tipo de obesidad o sobrepeso. Todo este trastorno de carcter nutricional (nutricin), repercute en dolencias crnicas, tales como, la diabetes tipo 2, enfermedades cardiacas, hipertensin arterial y diversos tipos de cncer. Por otra parte, la enfermedad crecer an ms, ya que el ritmo de vida actual no da tiempo para alimentarse de una manera sana y natural y por la facilidad de tener en cada esquina un lugar de comida rpida. El trastorno de la obesidad, tambin ha afectado notablemente a los nios, ya que en estudios realizados en pases desarrollados como Estados Unidos y Europa l nmero de obesos se ha multiplicado (5,1 % en nios y 4,4 % en nias) debido principalmente

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a un cambio de hbitos alimenticios, sobre todo en el consumo de grasas y una notable disminucin en la actividad fsica. (3)

3.1 AUMENTO PROGRESIVO DE UNA EPIDEMIA


Los reportes estiman que la obesidad fue responsable de 365.000 muertes

prevenibles en el 2000 en los Estados Unidos, este dato fue 2do. despus de muertes secundarias al consumo de tabaco Entre 1980 Y el 2004 la prevalencia de la obesidad en adultos se duplic del 15

al 33%. 17%. A pesar de este conocimiento y de la cobertura a travs de medios de En la poblacin peditrica la prevalencia del sobrepeso se triplico, del 5,5 al

comunicacin de los efectos de la obesidad para la salud, la obesidad ha alcanzado proporcin epidmica y continua en escalada (3) En la ltima dcada, segn informes epidemiolgicos, la obesidad ha aumentado un 50%, afectando a 350 millones de personas en 2004, frente a los 200 millones de 1995. A esta cifra hay que aadirle los 1750 millones de personas con sobrepeso, segn datos recogidos del International Obesity Task Force (IOTF). Conforme aumenta el poder adquisitivo de las sociedades tambin lo hace el consumo de grasas en la alimentacin, debido a la comida basura. Espaa es el segundo pas europeo en tasa de obesidad: uno de cada dos adultos presenta exceso de peso y el 16 por ciento de los nios entre seis y doce aos son obesos, lo que constituye un importante problema de salud pblica. El problema es todava mayor si se tiene en cuenta que estos nios sern adultos que vivirn menos aos y con peor salud.

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En Espaa, el 16 por ciento de los nios entre 6 y 12 aos son obesos, lo que supone un autntico problema de salud pblica...

En Latino Amrica, Panam cuenta con un 37'5 de obsesos entre su poblacin seguido de cerca por Per con un 32%, siendo entre los nios con edades comprendidas entre los 4 y 10 aos del 25%. En Estado Unidos, en torno al 60 por ciento de los adultos tienen sobrepeso o son obesos, como lo son cerca del 13% de los nios. (4)

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3.2 MORTALIDAD Y MORBILIDAD ASOCIADA A OBESIDAD


La obesidad se asocia a un aumento en la mortalidad general, encontrndose que un 20% de exceso sobre el promedio de peso incrementa la mortalidad en 20% en hombres y 10% en mujeres. En comparacin con personas de peso normal la obesidad se asocia a un riesgo 3 veces mayor de diabetes tipo 2, dislipidemia, resistencia a la insulina, apnea del sueo y colelitiasis, un riesgo 2-3 veces mayor de cardiopata coronaria, hipertensin arterial, hiperuricemia, gota y artrosis de rodillas, y a un riesgo levemente aumentado de algunos tipos de cncer (endometrio, colon, prstata, mama), sndrome de ovario poliqustico, infertilidad, lumbago mecnico y mayor riesgo anestsico. Adems la obesidad de asocia a problemas psicosociales tales como menor sociabilidad, baja autoestima, discriminacin social y laboral, y mayor frecuencia de depresin y ansiedad.

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Adems, independiente del IMC, la acumulacin de grasa viscero-abdominal se relaciona con un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares, diabetes tipo 2, muerte prematura, cncer de mama y de endometrio. Estas asociaciones han puesto en el centro de la discusin al sndrome metablico, y como ste puede actuar como nexo entre la obesidad y los principales factores de riesgo cardiovascular. (1)

4.-ETIOPATOGENIA DE LA OBESIDAD (6)

Cuando alguna enfermedad es producida por diversos factores, surgen diferentes definiciones y explicaciones etiolgicas. Tal es el caso de la obesidad, cuyo anlisis conceptual puede ser tan diverso dependiendo del enfoque con que se aborde. Su definicin vara desde el concepto ms claro y simple (alteracin de la composicin corporal caracterizada por un exceso de grasa), hasta la ms compleja (desequilibrio entre el aporte y el gasto energtico que es producido por una serie de alteraciones genticas, bioqumicas, dietticas y conductuales). Adems, el problema se complica an ms cuando se involucran diferentes factores de una poblacin como son la etnia, los hbitos dietticos y la disminucin de la vulnerabilidad a las enfermedades que previamente limitaban la esperanza de vida y que le confieren la oportunidad de ganar peso. En muchos sujetos afectados, es claro que la sobrealimentacin y la baja actividad fsica producen la acumulacin de un exceso de grasa corporal. Sin embargo, existen muchas diferencias individuales en el procesamiento energtico y en la tendencia hacia el almacenamiento de caloras. A continuacin se proporcionar una breve descripcin del gran complejo de factores interrelacionados. Al exponer las distintas causas, se puede constituir un grupo de sndromes basados en diferentes orgenes. Algunas clasificaciones etiolgicas tratan de comprender el fenmeno en distintas categoras, (Cuadro I). Desafortunadamente, es una combinacin de estos factores lo que afecta con este procedimiento a la mayora de las personas

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4.1 FACTORES GENETICOS


Observaciones iniciales basadas en la comparacin de gemelos idnticos expuestos a diferentes condiciones ambientales, establecieron que el impacto de la gentica como factor causal de la obesidad era de aproximadamente 30-40%, mientras que al ambiente se le atribua 60-70%.

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En algunas otras series, la influencia gentica de la obesidad ha variado de 20 a 80%, dependiendo de algunas caractersticas particulares de la obesidad (tipo central, edad de aparicin, etc.) En la investigacin de los factores genticos reguladores de la saciedad y de la grasa corporal, se han realizado diversos estudios en modelos animales. Como resultado de estos anlisis se han descrito principalmente cinco defectos genticos, (Cuadro II).

Tambin se han estudiado modelos animales transgnicos, en los que se han descrito genes involucrados con el aumento de la grasa corporal y como son aquellos que lo estn con la supresin del receptor de melanocortina-4, en la reduccin del receptor de glucocorticoides en cerebro, en la sobrexpresin de la hormona liberadora de corticotropina, en la supresin de la protena desacopladora en tejido adiposo pardo, en la sobrexpresin de la protena agouti, en la supresin del receptor beta-3 adrenrgico y en la disfuncin de GLUT-4 en grasa y de la molcula de adhesin intracelular-1, entre otros. En humanos, existen sndromes genticos claramente identificados en los que la obesidad es caracterstica (por ejemplo, el sndrome de Prader-Willi y el sndrome de Bardet-Biedl. Sin embargo, las alteraciones genticas relacionadas a obesidad slo se han identificado en muy pocos individuos (mutaciones en leptina y su receptor, en el receptor de melanocortina 4, en la proopiomelanocortina y en la endopeptidasa prohormona convertasa-1, en el receptor beta 3 adrenrgico, en el receptor activador de la proliferacin de peroxisomas gamma-2, por mencionar

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algunos). Pese al descubrimiento de estas alteraciones monognicas, el modelo gentico en la mayor parte de los casos de obesidad en humanos es de naturaleza polignica (no mendeliana). En el estudio del genoma de la obesidad en humanos, se ha determinado que existen por los menos 15 genes que se asocian de manera significativa con la grasa corporal o el porcentaje de grasa corporal y 5 genes relacionados con la cantidad de grasa visceral abdominal. 3 Pero en grandes estudios de encuesta, se han identificado ms de 250 genes, marcadores y regiones cromosmicas relacionadas con la obesidad.4 Por lo tanto, en humanos, las potenciales interacciones entre mltiples genes y la interaccin de stos gnes con el ambiente conducen a la expresin fenotpica de la obesidad

4.2 FACTORES FISIOLOGICOS

La acumulacin de grasa corporal requiere del aumento en la relacin aporte/gasto energtico durante un largo perodo. Sin embargo, la simplicidad de esta premisa se desvanece al incluir el efecto modulador de otras variables fisiolgicas como son las influencias del desarrollo intrauterino, la funcin hormonal (hormona de crecimiento y hormonas reproductivas) y la fina regulacin de los sistemas de retroalimentacin que tratan de mantener un constante balance energtico. En un estudio en sujetos obesos y no obesos que fueron sometidos a perodos de restriccin calrica y de exceso de caloras, al perder 10-20% de peso corporal, se observ disminucin del gasto energtico total y de reposo, situacin adaptativa a la deprivacin calrica. Con el aumento de peso se observ incremento en el gasto energtico, situacin que retrasaba la ganancia ponderal. Estos hallazgos sugieren la existencia de un mecanismo compensador que tienden a mantener el peso corporal Fisiolgicamente, existen muchas hormonas y pptidos que actan en un sistema de retroalimentacin integrado por el sistema gastrointestinal, los adipocitos, el hipotlamo y el eje hipotlamo-hipofisiario-adrenal. Los principales inhibidores del apetito a nivel gastrointestinal son el peptido glucagonoide-1, el segmento de aminocidos 6-29 del glucagn, la colecistoquinina, la enterostatina, el polipptido

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Y 3-36 y la GHrelina. Adems, la distensin y las contracciones gstricas producen seales de saciedad y de disminucin del apetito. Este sistema de gran precisin se ve influido adems por las concentraciones de glucosa en suero. Cuando la glucemia se reduce en un 10%, se producen aumento del apetito. El descubrimiento de la leptina y de las interacciones con su receptor ha establecido nuevas vas de investigacin en la fisiopatologa de la obesidad. Si bien se ha establecido que la leptina es una protena fundamental en el equilibrio energtico en roedores, su

papel fisiolgico y los mecanismos de regulacin de su secrecin en humanos ha sido objeto de gran inters. Esta hormona proteica la secretan los adipocitos en respuesta a la activacin de receptores de insulina, de hormonas adipognicas, de los receptores adrenrgicos y al detectarse una replecin de grasa. Dicha secrecin tiene periodicidad de 7 minutos y variacin diurna. Al liberarse la hormona, estimula a su receptor localizado en el ncleo paraventricular del hipotlamo, que induce liberacin del neuropptido, cuyas principales funciones son la supresin del apetito y la estimulacin de la funcin tiroidea, del sistema nervioso simptico y por lo tanto, de la termognesis. Todos estos efectos tienden a limitar la ganancia de peso. Por lo tanto, el adipocito y el hipotlamo forman un mecanismo de retroalimentacin endocrino clsico, en el que la adipognesis y la liplisis se revelan como procesos altamente regulados. Adems de esta va existen muchas seales aferentes que afectan al aporte y al gasto energtico. El adipocito recibe adems una significante cantidad de seales del tracto gastrointestinal, del sistema nervioso perifrico y del sistema endocrino. La integracin de estos sistemas tiene como finalidad la adecuada adaptacin a perodos de deprivacin de alimentos, pero conlleva a una pobre adaptacin a la sobrealimentacin.

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En diversos estudios se ha corroborado la existencia de una relacin directa de la hiperleptinemia con el porcentaje de grasa corporal, situacin que hace concebir una resistencia a la leptina. Esta resistencia puede producirse a diferentes niveles: en el transporte a travs de la barrera hematoenceflica, en su receptor hipotalmico y/o en otros circuitos neuronales en los que influye esta hormona. Por ejemplo, recientemente se han descrito alteraciones en el transporte de la leptina a nivel de la barrera hematoenceflica mediada por hipertrigliceridemia

Adems del papel que tiene la leptina en el origen de la obesidad han surgido reportes sobre el efecto deletreo de la

hiperleptinemia en las complicaciones de la obesidad. Se ha descrito que la leptina produce resistencia (efecto a la insulina por en la

hepatocitos

mediado

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desfosforilacin del sustrato del receptor de insulina-1) y que tiene efectos inductores de fibrosis en varias enfermedades hepticas crnicas e etiologa metablica o txica. El hipotlamo ejerce el control sobre el apetito, la saciedad y la termognesis. Para que se lleve a cabo esta funcin se requiere de mediadores como seales aferentes hormonales (leptina, glucemia), regulacin por el sistema nervioso autnomo a travs de aferencias vagales, del sistema gastrointestinal e inclusive de estmulos provenientes de orofaringe. Los principales centros involucrados en esta regulacin son los ncleos del tracto solitario, el ncleo arqueado y en el ncleo paraventricular, as como las regiones ventromedial y lateral del hipotlamo y la amgdala. En los ncleos arcuado y ventromedial la leptina tiene accin sobre el control de la saciedad. Cuando hay destruccin del hipotlamo ventromedial, la leptina es incapaz de suprimir la ingesta de alimentos a este nivel. En este proceso, tambin se encuentra involucrado un gran nmero de monoaminas (como la norepinefrina y la serotonina) y otros neurotransmisores o neuromodulares (Cuadro III).

Otras anomalas metablicas relacionadas a la patogenia de la obesidad son defectos en la regulacin de la liplisis, acciones en tejido adiposo del sistema renina angiotensina, 14 del factor de necrosis tumoral (FNT) y de varios sistemas neuropeptdicos y otras redes anatmico funcionales. En este ltimo apartado se ha implicado al desequilibrio del sistema nervioso autnomo con la obesidad y el sndrome metablico.

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4.3 FACTORES AMBIENTALES


El aumento exagerado en la prevalencia de la obesidad en los ltimos 20 aos se ha propiciado tambin por cambios en el ambiente que condicionan el aumento del aporte energtico y la disminucin de la actividad fsica, inclusive en sujetos sin predisposicin gentica. La influencia ambiental puede iniciarse desde la gestacin. Estudios diversos han relacionado a la obesidad con la exposicin prenatal a un exceso en la ingesta calrica, a diabetes, tabaquismo y a la ausencia de lactancia. El aumento de peso es muy comn en personas que han dejado de fumar. Esto se ha atribuido a la suspensin de la exposicin a nicotina. La ganancia promedio es de 4 a 5 kg. en 4 a 6 meses. Se ha estimado que la suspensin del tabaquismo incrementa a 2.4 veces el riesgo de obesidad en comparacin con los no fumadores. El estilo de vida sedentario, cada vez ms frecuente, es un importante factor condicionante de obesidad. Algunos autores sugieren que la disminucin del gasto calrico puede tener mayor impacto que el aumento en el aporte calrico24 En el Estudio de Salud de Enfermeras se report que ver televisin durante 2 horas al da se asocia a un aumento del 23 y 14% en el riesgo de obesidad y diabetes, respectivamente. La reduccin en el nmero de horas de ver televisin ha demostrado reducir la aparicin de obesidad. La obesidad es ms prevalente en adultos con incapacidades fsicas, sensoriales o con enfermedades mentales. La notoria relacin del ambiente con la fisiologa tiene representacin en la epidemia de obesidad en pases industrializados. Ha surgido una abundante disponibilidad de comida, la ingesta de alimentos predomina al final del da y se ha reducido la actividad fsica. Esta llamada mutacin ambiental ocasiona prdida que el sistema nervioso central (SNC) susceptible, pierda su capacidad para detectar los ritmos internos y externos. Puesto que el SNC emplea al sistema nervioso autnomo (SNA) para regular el ritmo interno, se ha propuesto que este desequilibrio y prdida del ritmo sean los mecanismos ms importantes en el origen del sndrome metablico

4.4 FACTORES PSICOSOCIALES

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Han surgido descripciones de algunos trastornos psiquitricos relacionados a la obesidad. El sndrome del comer nocturno se define como el consumo de al menos25% (generalmente ms de 50%) de la energa entre lacena y el desayuno del siguiente da. Es un trastorno de la alimentacin del obeso que se acompaa de alteraciones del sueo y ha sido considerado como un componente de la apnea del sueo. Ocurre en 10-64% de los sujetos obesos. El trastorno alimentario por atracn es una enfermedad psiquitrica caracterizada por el consumo de grandes cantidades de comida en un periodo relativamente corto, con la sensacin subjetiva de prdida de control y sin una conducta compensatoria. Su prevalencia es de 7.6 a 30% en distintos grupos de obesos. La obesidad hiperfgica progresiva se inicia desde la infancia, y los sujetos afectados generalmente tienen >140 kg de peso a los 30 aos. La obesidad es ms prevalente en los sujetos de nivel socioeconmicos bajo, aunque no se ha determinado la razn precisa de este hallazgo. Otros determinantes sociales que han contribuido al aumento de la prevalencia de obesidad son los fenmenos migratorios, la transculturizacin, el aumento de las porciones de alimentos, las condiciones de urbanizacin no aptas para caminar, la falta de la cultura nutrimental, las ofertas sin fin de soluciones fantsticas para la obesidad y las condiciones econmicas que favorecen todo lo anterior. Estas circunstancias hacen de la obesidad una consecuencia inevitable

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5.-ESTUDIO DEL PACIENTE CON OBESIDAD

Como en cualquier patologa mdica es importante evaluar al paciente con una historia clnica y examen fsico dirigido.

5.1 HISTORIA CLINICA

Interrogatorio centrado en la obesidad: (7)

Qu factores influyen en la obesidad del paciente? (ej. alimentacin, sedentarismo, sndrome de ovario poliqustico, hipotiroidismo, Sndrome de Cushing, enfermedad hipotalmica, frmacos, hormonas esteroideas, psicotrpicos, estabilizadores del nimo, antiepilpticos, antidepresivos, etc.) En qu forma la obesidad afecta la salud del individuo? Cul es el nivel de riesgo del sujeto, proveniente de la obesidad? Cules son los objetivos y expectativas del paciente? La persona est motivada para comenzar un programa de control y conservacin del peso? Qu tipo de auxilio necesita el paciente?

(1) En la historia clnica se deben identificar potenciales factores que contribuyen a la obesidad (familiares, conductuales, metablicos o endocrinos), las complicaciones mdicas de la obesidad, la respuesta a tratamientos previos y los factores de precaucin ante un plan de reduccin de peso (embarazo, lactancia, antecedentes de anorexia nervosa, adulto mayor). Adems, es importante conocer antecedentes ocupacionales, actividad fsica laboral, factores gatillantes de sobrealimentacin, y disponibilidad de alimentos. La edad y sexo, as como la historia del peso (edad de inicio obesidad, variaciones de peso, peso habitual, peso a los 18 aos), son antecedentes importantes antes de planificar el tratamiento de estos pacientes. Entre los antecedentes mrbidos personales, se debe interrogar por la presencia de HTA, diabetes tipo 2 o intolerancia a la glucosa, hiperinsulinemia, dislipidemia, cardiopata coronaria, sindrome de apnea del sueo, asma bronquial, sindrome de reflujo gastroesofgico, patologa del aparato locomotor, endocrinopatas

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(hipotiroidismo, S. de Cushing, S. ovario poliqustico), lesiones hipotalmicas, cuadros neurolgicos, y problemas psicolgicos o psiquitricos

Entre los antecedentes mrbidos familiares, es til conocer la presencia de HTA, diabetes tipo 2, dislipidemia, hipotiroidismo, obesidad, y cardiopata coronaria. Es de mucha ayuda realizar una breve anamnesis alimentaria que incluya frecuencia de comidas, presencia o no de desayuno, ingesta entre las comidas (picoteo), ayunos diurnos (+ 6 horas entre comidas), equilibrio entre macronutrientes y uso de alimentos bajos en azcar y/o grasas. En el examen fsico debe registrarse peso, talla, presin arterial y pulso. En la piel puede pesquisarse acn, hirsutismo, sequedad, edema y acantosis nigricans. En mucosas debe buscarse signos de anemia y en tiroides la presencia de bocio. Adems se puede observar la distribucin de los depsitos de grasa corporal y objetivar con medicin de circunferencia de cintura. Entre los exmenes de laboratorio podemos distinguir parmetros bsicos (importante en todos los pacientes), exmenes condicionales (cuando los antecedentes lo ameriten), y exmenes especiale

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Entre los exmenes especiales estn las mediciones de composicin corporal aplicables en clnica, como la impedanciometra bioelctrica (mide masa grasa, masa magra y agua), o el DEXA de cuerpo entero (mide masa grasa, masa mineral sea y masa magra no sea). Tambin se dispone en algunos centros de un examen para la medicin del gasto energtico de reposo (calorimetra indirecta), que adems permite estimar a travs del cociente respiratorio (produccin de CO2/ consumo de O2), el porcentaje de oxidacin de lpidos e hidratos de carbono. Este examen puede ser de utilidad en situaciones en que se sospecha la presencia de un gasto energtico de reposo o capacidad de oxidar grasas reducidas como factores favorecedores del exceso de peso o de la recuperacin del peso perdido.

6.-COMPLICACIONES DE LA OBESIDAD (7)

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La obesidad es una patologa crnica que est asociada a distintas comorbilidades segn su gravedad (mayor IMC) y segn su distribucin (mayor en distribucin perifrica). Con respecto a las comorbilidades, la obesidad afecta el desarrollo de estas enfermedades en distintas maneras. Dentro de estas patologas asociadas se encuentran:

6.1 SINDROME METABOLICO


Est altamente asociado a la obesidad de tipo central. Para realizar el diagnstico se deben cumplir 3 de los siguientes criterios: Circunferencia abdominal mayor a 102 en hombres y 88 en mujeres, hipertrigliceridemia mayor a 150 mg/dL, HDL-c menor a 40 mg/dL en hombres y 50 mg/dL en mujeres, Hipertensin mayor a 135/85 mmHg, Hiperglicemia mayor a 110 mg/dL.

6.2 DIABETES MELLITUS 2


En pacientes obesos, el exceso de tejido adiposo produce resistencia a la insulina. El 97% de los casos de Diabetes Mellitus 2 es causado por obesidad, y a mayor IMC aumenta directamente proporcional al riesgo de desarrollar DM tipo 2.El riesgo relativo de diabetes es de 40 veces en mujeres con un IMC entre 31 y 32,9 kg/m2 y hasta 93,2 veces en mujeres con un IMC superior o igual a 35 kg/m2, mientras que en hombres el riesgo relativo de diabetes con IMC superior o igual 35kg/m2 fue 42 veces superior. Por otro lado, y como factor independiente, un permetro de cintura mayor de 102 cm se acompaa de un incremento de 3 veces y media en la incidencia de diabetes a los 5 aos. Los mecanismos implicados en el desarrollo de diabetes mellitus tipo 2 en individuos obesos no son bien conocidos, pero existen propuestas de mecanismos para explicar cmo el exceso de tejido adiposo intraabdominal provoca resistencia a la insulina, lo que sera a travs del aumento en la secrecin de citoquinas como el TNFalfa 7 y la resistina o por la disminucin de la adiponectina.

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6.3 ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR


La obesidad causa alteraciones metablicas, hemodinmicas y endocrinas, las cuales predisponen a los pacientes a la hipertensin y enfermedades cardiovasculares. Dentro de las alteraciones que produce la obesidad est la estimulacin del sistema reninaangiotensina-aldosterona, estimulacin del sistema nervioso simptico, mayor disponibilidad de cidos grasos libres y mayores niveles de leptina asociado a resistencia a leptina. Por otro lado, a mayor IMC aumenta la precarga del corazn y puede llevar a un aumento de la aurcula derecha, lo cual puede causar fibrilacin auricular. HIPERTENSION ARTERIAL Un aumento del IMC de 1,7 Kg/m2 en hombres y 1,25 Kg/m2 en mujeres o un aumento de la circunferencia abdominal de 4,5 cm en hombres y 2,5 en mujeres es compatible con un aumento de 1 mmHg en la presin sistlica. El riesgo relativo de hipertensin arterial es de 2,1 en hombres y 1,9 en mujeres que presentan IMC mayor a 30 Kg/m2 con respecto a los que presentan IMC menor a 25 Kg/m2. Dentro de los posibles mecanismos estn el aumento de sensibilidad a sal en pacientes obesos, la hiperreactividad del sistema nervioso simptico, la hiperinsulinemia y resistencia a la insulina.

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6.4 APNEA DEL SUEO


Generalmente se asocia a obesidad centrpeta, lo que aumenta la resistencia de las vas areas en posicin decbito supino. La sucesin de al menos 5 apneas de duracin de 10 segundos o ms por cada hora de sueo del (o flujo de hipopneas, areo ms de definidas o 10 como reduccin movimientos segundos

toracoabdominales

acompaados de desaturacin de oxgeno de al menos el 4%) marca la presencia del sndrome de apneas obstructivas del sueo. Las posibles explicaciones para esto son el estrechamiento de la va area por acumulacin perilarngea de grasa y prdida del tono muscular gloso-farngeo, lo que disminuye el flujo areo durante la inspiracin.

6.5 HIGADO GRASO NO ALCOHOLICO


Los pacientes obesos tienen niveles elevados de resistencia a la insulina y diabetes, mayores niveles de stress oxidativo y citokinas libres circulantes, siendo todos estos factores predisponentes de Hgado graso no alcohlico. Hasta un 90% de los pacientes obesos presentan hgado graso.

6.6 OSTEOARTRITIS
El peso extra de los pacientes obesos agrega peso extra a las articulaciones, lo que acelera el proceso degenerativo del cartlago de estas articulaciones. Por cada kilogramo extra, aumenta en un 9 a 13% el riesgo de desarrollar esta enfermedad.

6.7 ACIDENTE CEREBRO VASCULAR

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La obesidad est asociada a muchos factores de riesgo del ACV, como hipertensin, diabetes mellitus, y dislipidemia.

6.8 CANCER DE MAMA


Las mujeres que exceden su peso ideal en un 20 a 25%, tienen una incidencia 1,3 veces mayor de desarrollar cncer de mamas que mujeres en su peso ideal. Asma: Se cree que la obesidad est asociada a un estado pro-inflamatorio, el cual afecta al pulmn modulando una respuesta inflamatoria en las vas areas.

6.9 MUERTE FETAL


Las mujeres obesas tienen mayor riesgo de muerte fetal que las no obesas, debido a que est asociado a patologas como la diabetes mellitus y la hipertensin, las cuales son factores de riesgo para la muerte del feto. Por otro lado la apnea e hipoxia disminuyen el flujo sanguneo en el feto.

6.10 DISLIPIDEMIA
Se asocia a elevacin de los triglicridos y disminucin del HDL-c. La

hipercolesterolemia aumenta a mayor IMC y es ms elevada en pacientes con obesidad central. Un cambio de 1 IMC implica un cambio de 0,69 mg/dL en HDL para mujeres y de 1,1 para hombre.

6.11 HIPERURICEMIA
Las personas con hiperuricemia suelen presentar intolerancia a los hidratos de carbono, dislipidemis, obesidad e hipertensin arterial. Adems, los niveles de cido rico se correlacionan con el grado de obesidad.

6.12 CALCULOS BILIARES

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En los pacientes obesos la sntesis de colesterol y su excrecin por la va biliar se encuentran aumentados, mientras que la secrecin de cidos biliares no est aumentada, lo que genera saturacin de la bilis que predispone a la formacin de clculos en la vescula biliar.

7.-TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD (1)

7.1 GENERALIDADES Y DIETOTERAPIA


Los objetivos del tratamiento de la obesidad son favorecer la prdida de peso o evitar un mayor incremento de peso, controlar los factores de riesgo o enfermedades asociadas, prevenir la recuperacin del peso a largo plazo, estimular un estilo de vida activo y mejorar la calidad de vida de los pacientes. Es recomendable, adems, iniciar tratamiento en pacientes con sobrepeso (IMC entre 25 y 29.9), cuando la circunferencia de cintura se encuentra en niveles de riesgo o cuando se presentan comorbilidades asociadas al exceso de peso (intolerancia a glucosa o diabetes, HTA, dislipidemias, historia familiar de enfermedad coronaria), o patologas que se benefician con la normalizacin del peso corporal (artrosis, lumbago mecnico, apnea del sueo). Los pilares fundamentales del tratamiento son la intervencin dietaria y el aumento en la actividad fsica. Como herramientas para mejorar el cambio de hbito alimentario y de actividad fsica, se enfatiza la necesidad de apoyo psicolgico y social, pudiendo elaborarse estrategias de terapia conductual. Adems existen alternativas de terapia con frmacos y ciruga de restriccin gstrica, que se pueden aplicar ante el fracaso de las medidas previas segn la gravedad del paciente, objetivable por su IMC y comorbilidad asociada. Cuales sean las medidas seleccionadas en un paciente en particular, es importante el manejo multiprofesional en que intervengan nutricionistas, kinesilogos o profesores de educacin fsica, especialistas en salud mental, y mdicos con formacin en el rea.

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Dietoterapia La planificacin de la alimentacin de un paciente obeso debe incluir una fase de reduccin en la cual la ingesta de energa debe ser inferior a gasto energtico de mantencin (balance energtico negativo), con el objetivo de lograr una prdida de peso entre 0.5 y 1 kg semanal, idealmente por un periodo no mayor a 6 meses. Despus de lograda una meta razonable (ej. prdida de 10% o ms del peso inicial), debe iniciarse la fase de mantencin en que se enfatiza la incorporacin de un hbito alimentario que prevenga la recuperacin del peso perdido. Algunos principios bsicos que deben considerarse al planificar la alimentacin se destacan en le siguiente cuadro:

Las dietas hipocalricas tradicionalmente se han clasificado en dietas de muy bajas caloras y dietas hipocalricas balanceadas o moderadas. Las dietas de muy bajas caloras, en general aportan entre 400 y 800 kcal/da, requieren suplementos vitamnicos, son deficientes en cidos grasos esenciales, pueden ocasionar efectos colaterales frecuentes (cada de pelo, colelitiasis, ortostatismo, constipacin), requieren mayor supervisin mdica, y pueden inducir mayor adaptacin metablica (descenso del gasto energtico) y una mayor prdida de masa libre de grasa (masa muscular). Estas dietas no debieran usarse ya que no favorecen la adopcin de hbitos alimentarios adecuados y no se relacionan con mejores resultados a largo plazo. Las dietas hipocalricas balanceadas o moderadas, en general aportan entre 800 y 1400 kcal/da, pueden cubrir las necesidades de macro y micronutrientes, presentan menos efectos colaterales y riesgos, y pueden alcanzarse con alimentos habituales. Estas dietas inducen una reduccin de peso gradual, pueden aplicarse por periodos de 3 a 6 meses. Cuando aportan menos de 1200 kcal/da se recomienda suplementar con

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Fierro, Zinc, cido flico y vitamina B6. Estas son las dietas que ms se aplican y se asocian a mejores hbitos alimentarios en el largo plazo. El objetivo de la fase de reduccin de peso es lograr que el paciente se mantenga en balance energtico negativo. Para asegurar lo anterior es necesario estimar o medir el requerimiento calrico individual. Adems, antes de decidir el grado de restriccin calrica se debe considerar la edad, las patologas concomitantes, el perfil psicolgico, y el exceso de grasa corporal. En general se calcula que una restriccin calrica de 500 kcal/da inducir una prdida de ~ 0.5 kg por semana y una restriccin de 1000 kcal/da se traducir en una reduccin de ~ 1 kg semanal.

Macronutrientes en la dieta hipocalrica El aporte proteico deber ser de alrededor de alrededor de 1,5 g/kg/da, y de alto valor biolgico. Las ventajas de este aporte son su mayor efecto de saciedad, su mayor efecto termognico (mayor elevacin post-prandial del gasto energtico). Adems, se ha demostrado que este aporte ayuda a preservar la masa magra (balance nitrogenado menos negativo). Un adecuado aporte de hidratos de carbono (50% aporte energa), es importante por su capacidad de disminuir la cetosis y ayudar a mantener el tono simptico y los niveles de T3 circulante. Se recomienda que este aporte sea en base a alimentos con bajo ndice glicmico-insulinmico y/o con alto contenido de fibra dietaria. Las grasas deben aportar menos del 30% de las caloras totales, con una baja proporcin de grasas saturadas y trans (< 8 %), y una mayor contribucin de grasas monoinsaturadas y poliinsaturadas. Adems se deben cubrir los requerimientos de cidos grasos esenciales (mnimo 3 g/da de cido linoleico). Se ha demostrado que las grasas con menor longitud de cadena y mayor insaturacin se movilizan ms fcilmente desde los depsitos y son ms oxidables.

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Vitaminas y minerales Estos componentes deben suplementarse en regmenes con menos de 1000 kcal/da, especialmente el grupo de micronutrientes antioxidantes como la vitamina C, vitamina E, -caroteno, zinc y selenio. Es importante asegurar una ingesta adecuada de calcio aportando lcteos bajos en grasa y evitar la deficiencia de fierro y anemia con un aporte de carnes bajas en grasa (Fe hem), y leguminosas (Fe no hem) acompaadas de aportadores de vitamina C. Es importante adems recomendar la suspensin del consumo habitual de bebidas alcohlicas.

7.2 EJERCICIO FISICO EN EL TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD

Antes de desarrollar este pilar fundamental del tratamiento de la obesidad es importante sealar algunas definiciones

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En el tratamiento de la obesidad la actividad fsica ofrece ciertos beneficios que no siempre se logran destacar al momento de conversar con el paciente. Durante la fase de reduccin de peso la actividad fsica puede ser de utilidad en prevenir la adaptacin metablica, disminuir la perdida de masa magra, mejorar la adherencia a un plan multidisciplinario de tratamiento, dar una sensacin de bienestar fsico y mental e inducir un mayor gasto energtico favoreciendo el balance energtico negativo. Sin embargo, el principal rol de la actividad fsica est en la prevencin de la recada despus de bajar de peso y en la mejora de algunos factores de riesgo cardiovascular (resistencia insulnica, dislipidemia, hipertensin arterial). Por esto, se recomienda en la etapa de tratamiento reductivo iniciar actividad fsica gradual para lograr un acondicionamiento fsico, aumentando la intensidad del ejercicio en la etapa de mantencin del peso corporal. El aumento en la actividad fsica puede promoverse indicando ejercicios de baja intensidad, incluyendo actividades de la vida diaria, como caminar, jardinear y subir, o actividades estructuradas como caminatas, cicletadas, baile o natacin con braceo lento. En general, estas actividades requieren mayor dedicacin diaria (al menos 1 hora/da), pero tienen la ventaja de no requerir mayor supervisin y ser factibles de mantener en el largo plazo. Otra alternativa es desarrollar ejercicios moderados o intensos, en sesiones de 45 a 60 minutos, en planes individuales o grupales bajo la supervisin de un especialista (kinesilogo o profesor de educacin fsica). Para estos ejercicios se utilizan aparatos como bicicleta esttica, escalador, cinta ergomtrica, aparatos para guiar trabajo de abdominales y maquinas de musculacin. Esta alternativa se recomienda principalmente en las fases iniciales para lograr un acondicionamiento fsico. El objetivo final de la indicacin de ejercicio fsico es que una persona sedentaria se transforme en una fsicamente activa y logre mantener el peso reducido.

7.3 TERAPIA CONDUCTUAL EN OBESIDAD


Los objetivos de esta modalidad de tratamiento son modificar los hbitos alimentarios y de actividad fsica de los pacientes. Entre las tcnicas aplicadas a pacientes obesos se describen las siguientes: Auto-monitoreo: registro diario y detallado de la ingesta de alimentos y circunstancias en que ocurre. El objetivo de esta tcnica es el diseo de estrategias de

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intervencin, la auto-evaluacin del progreso del tratamiento, y la identificacin de influencias ambientales sobre el acto de comer y actividad fsica. Control de estmulos: limitar la exposicin a gatillantes de la sobrealimentacin. Ej. separar el acto de comer de otras actividades. Mejorar la nutricin: ayudar al paciente a elegir alimentos en forma balanceada y flexible. Reestructuracin cognitiva: identificacin y modificacin de actitudes e ideas errneas en relacin a la regulacin del peso Red de apoyo: para mejorar el control de gatillantes de sobrealimentacin y aumentar apoyo social y familiar para controlar el peso. Prevencin de recadas: promover mantencin de la prdida de peso.

7.4 TERAPIA FARMACOLOGICA

Segn el consenso de la OMS (Ginebra 1997), se justifica el uso de frmacos en obesidad cuando fracasa el tratamiento con dieta, ejercicio y manejo conductual en pacientes con IMC >30 o con IMC >25 y comorbilidades de relevancia mdica (diabetes tipo 2, HTA, artropata, etc.). El mismo panel ha sealado las caractersticas ideales de un frmaco para el tratamiento de pacientes obesos: Los frmacos que se utilizan en la actualidad para el tratamiento de la obesidad, y su clasificacin segn mecanismo de accin, se muestran en el siguiente cuadro:

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Sibutramina: Anorexigenos a nivel de serotonina y noradrenalina


Este medicamento presenta un mecanismo de accin doble, al inhibir tanto la recaptura sinptica de noradrenalina y de serotonina. Al ser ingerido va oral en dosis nica diaria produce una disminucin de ingesta de alimentos dosis-dependiente, siendo indicada en un rango de 10 - 15 mg/da. Presenta un efecto prolongado por la vida media prolongada de sus metabolitos (M1=14 horas ;M2=16 horas), por lo cual debe indicarse en dosis nica matinal. La estimulacin del sistema adrenrgico induce un leve efecto termognico, con un aumento peso. Los efectos colaterales ms frecuentes son: sequedad bucal, constipacin, cefalea, insomnio, astenia, aumento de presin arterial y pulso. Est contraindicado su uso en HTA no controlada, cardiopata coronaria, insuficiencia cardaca, arritmias, accidente cerebrovascular, insuficiencia heptica severa y en pacientes en terapia con inhibidores de la monoaminooxidasa. Por el riesgo de inducir sindrome serotoninrgico se debe tener precaucin por el uso concomitante de antidepresivos inhibidores de la recaptura de serotonina (fluoxetina, sertralina), y antijaquecosos (ergotamina, sumatriptan). de hasta 5% en el gasto energtico de reposo y un menor descenso del metabolismo en la fase de reduccin de

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Orlistat: Inhibidor de absorcin de grasas


Este frmaco es un inhibidor de la lipasa pancretica, que al disminuir la hidrlisis intestinal de los triglicridos provenientes de la dieta, impide la absorcin de alrededor de un 30% de ellos. En ensayos clnicos en humanos obesos ha mostrado un efecto reductor de peso significativamente mayor, y una mayor proporcin de pacientes que mantienen una reduccin de 5 a 10 % del peso inicial despus de 2 aos de seguimiento, en comparacin con placebo. Los estudios de dosis respuesta han determinado que el efecto mximo -medido por la excrecin de grasa fecal- se observa al usar una dosis diaria de 360 mg (120 mg 3 veces al da, con cada comida). Adems de la reduccin de peso con orlistat se ha estudiado su efectividad en mejorar el control de las comorbilidades. En diabetes tipo 2 se ha observado reduccin en las dosis de hipoglicemiantes orales, mejor control glicmico y reduccin en Hb glicosilada. Tambin se han obtenido reducciones significativas en colesterol total, colesterol LDL, y relacin LDL/HDL a 1 ao de seguimiento (estudio multicntrico US). En el estudio multicntrico europeo se observ una reduccin significativa en la presin arterial diastlica en comparacin con placebo. Uno de los inconvenientes es la elevada frecuencia de efectos adversos intestinales, especialmente cuando el paciente no sigue una dieta baja en grasas. Entre los efectos observados en pacientes en tratamiento con orlistat y dieta hipocalrica baja en grasas, los de mayor frecuencia son deposiciones oleosas (30.9 %), aumento de volumen de deposiciones (20.4 %), goteo oleoso (17.5 %), deposiciones liquidas (14.9 %), urgencia fecal (9.6 %), e incontinencia fecal (7.0). Otro inconveniente es que puede provocar malabsorcin de vitaminas liposolubles, siendo recomendable, ante su uso prolongado, la suplementacin oral de vitaminas A,

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D y E. Est contraindicado su uso en sndromes de malabsorcin crnico y en colestasias.

Considerando que reduce la absorcin intestinal de colesterol y que produce una disminucin significativa del colesterol LDL, independiente de la reduccin del peso corporal, se est considerando su aprobacin como agente hipolipemiante.

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Anfepramona o dietilpropion (2)


Es un derivado de la beta feniletilamina, anlogo de las monoaminas

neurotransmisoras

Mecanismo de accin: produce a nivel del hipotlamo estimulacin de la liberacin de catecolaminas 8noradrenalina, adrenalina y serotonina), lo que aumenta la actividad simptica produciendo un estado de saciedad y una reduccin de consumo de alimentos. Tambin produce un aumento de la actividad fsica, la inhibicin de la lipogenesis y un aumento de la lipolisis. Dosis: Dosificacin en adultos: 25mg tres veces al da (una hora antes de la comida). Existe el riesgo de desarrollar dependencia al medicamento por lo q se recomienda su uso por 4 a 8 semanas seguido de un periodo de descanso de 4 a 8 semanas. El tiempo mximo de dosificacin al ao es de 12 semanas. Efectos secundarios: Afectan principalmente al sistema nervioso central: insomnio, irritacin , agitacin, ansiedad, euforia, cefalea, convulsiones, agresividad.

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A nivel cardiovascular puede ocurrir arritmias, dolor de pecho, hipertensin, palpitaciones, taquicardia, valvulopatias. Dermatolgicos: alopecia, equimosis, urticaria. A nivel del metabolismo: impotencia sexual, ginecomastia, irregularidades menstruales. Gastrointestinal: estreimiento, nauseas, vomito, sabor metlico, sequedad de la boca.

Fluoxetina: Inhibidor selectivo de recaptura de serotonina


Existe una frecuente asociacin entre cuadros depresivos que cursan con angustia y/o ansiedad, y ganancia de peso por sobreingesta alimentaria. En pacientes depresivos se observa que los antidepresivos tricclicos inducen un incremento del apetito, a diferencia de la fluoxetina que promueve una reduccin de peso por disminucin de la ingesta calrica. Estudios en pacientes obesos no depresivos, han mostrado un efecto dosis-dependiente de la fluoxetina sobre el apetito (20-80 mg/da), con especial accin en pacientes con tendencia compulsiva a comer (sindrome de los atracones), aunque tambin es efectiva en reducir la ingesta calrica global en pacientes con sobreingesta alimentaria relacionada con perodos de estrs y/o ansiedad, o con la suspensin del hbito tabquico. Ya que la fluoxetina no induce dependencia ni adiccin, es posible utilizarla por perodos prolongados, una vez comprobada su buena tolerancia. Sin embargo, su efectividad disminuye progresivamente despus de los 6 meses de tratamiento. Los efectos colaterales se dan hasta en un 20% de los pacientes y en algunos casos obligan a suspender su uso, siendo todos estos efectos reversibles. Los efectos colaterales ms frecuentes (10-20%) son insomnio, somnolencia, cefalea, nuseas y ansiedad. Con menor frecuencia (<10%) se puede observar temblor, vrtigo, sequedad bucal, disfuncin sexual, sudoracin y poliuria. En forma ocasional puede darse aumento en la presin arterial, contractura muscular o hiponatremia. Sertralina: Este antidepresivo en algunos pacientes produce un efecto ansioltico y un aumento en la sensacin de saciedad al utilizarse en dosis de 50 a 100 mg/da. Si bien su efecto sobre la ingesta de alimentos es menos marcado que el de fluoxetina, tambin es menor la frecuencia de efectos colaterales.

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Efedrina- Cafena: La efedrina es un frmaco que estimula los receptores 1, 2 y 3-adrenrgicos, lo cual conduce a un incremento en el gasto energtico y utilizacin de grasas como combustible energtico. Por mecanismos de adaptacin de receptores su efecto disminuye al cabo de algunas semanas. La cafena es una xantina que inhibe los receptores de adenosina y la fosfodiesterasa y ha demostrado un efecto anorexgeno y estimulante del gasto energtico dosis-dependiente, adems de incrementar la oxidacin de lpidos. Este frmaco potencia la accin de la efedrina y bloquea la adaptacin de los receptores, permitiendo mantener en el tiempo el efecto metablico de la efedrina. En estudios de al menos un ao de duracin, se ha demostrado que la combinacin de ambas drogas es superior en su efecto reductor de peso que cada una por separada y que placebo. Si bien en Chile el uso de efedrina no se encuentra incorporado en el registro sanitario, su combinacin con cafena est patentada en distintos pases europeos (Letigen ), y constituye la principal indicacin farmacolgica para el tratamiento de la obesidad Por su accin adrenrgica debe tenerse especial cuidado con su uso en pacientes con HTA, arritmia, antecedentes de accidente cerebrovascular, infarto al miocardio y patologas psiquitricas (cuadros ansiosos, crisis de pnico). (2)

Frmacos cuyo uso es de alto riesgo

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Los derivados anfetamnicos tales como anfepramona (dietilpropin), fenproporex, fentermina y mazindol, se recomienda su uso solo por periodos cortos (12 semanas), por el potencial de inducir dependencia, y con importantes precauciones por sus efectos colaterales sobre el sistema nervioso (excitabilidad, irritabilidad, insomnio, depresin al finalizar tratamiento), y sistema cardiovascular (HTA, arritmias).

Frmacos que actualmente se encuentran en ensayos clnicos


Existen numerosos frmacos, con diferentes mecanismos de accin, que se encuentran en evaluacin de su eficacia y seguridad en pacientes obesos, tales como bupropion (indicado en depresin y en tratamientos para el tabaquismo), metformina (biguanida de amplio uso en diabetes tipo 2), y topiramato (indicado como anticonvulsivante y en trastornos afectivos)

Frmacos de uso no aceptado para el tratamiento de la obesidad


Anfetaminas y metanfetamina: producen rpida dependencia y tolerancia (requieren cada vez mayor dosis para producir igual efecto), producen excitabilidad, irritabilidad, y son mal tolerados en pacientes cardiovasculares (hipertensin arterial, arritmias). Adems presentan un alto potencial de abuso (adiccin). Fenilpropanolamina: retirada recientemente del mercado por su asociacin con accidente cerebrovascular hemorrgico en mujeres. Hormona tiroidea y extractos de tiroides: promueven prdida de peso con gran compromiso del compartimento muscular, aceleran la prdida de masa sea, y se asocian a arritmias e hipertrofia cardaca cuando se utilizan por perodo prolongados. El tiratricol o cido triiodotiroactico tambin ha sido prohibido para su uso en obesidad considerando su potencial de riesgo como derivado de hormona tiroidea. Diurticos y laxantes: producen una reduccin brusca de peso, por prdida de agua (deshidratacin), con el riesgo de alteraciones hidroelectrolticas severas por deplecin de potasio. Frmacos sin fundamento cientfico Productos naturales con supuesto efecto termognico o lipoltico: entre estos se comercializan el picolinato de cromo, cido hidroxictrico y L-carnitina. Estos

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elementos naturales no han demostrado eficacia en estudios controlados contra placebo efectuados en humanos. Inhibidores de la absorcin de grasas: un producto denominado Chitosan, derivado de fibras naturales, no ha mostrado diferencia en comparacin con placebo en relacin a evitar la absorcin de la grasa ingerida en estudios controlados en humanos.

7.5 CIRUGIA GASTROINTESTINAL EN OBESIDAD (1)

El tratamiento mdico de la obesidad, integrando cambios en los hbitos alimentarios y de actividad fsica, terapia conductual y apoyo farmacolgico, constituye la alternativa de primera eleccin. Sin embargo, en el grupo de obesos severos y mrbidos (IMC 35 kg/m2), slo 510% logra mantener una reduccin significativa de peso despus de algunos aos. En estos pacientes la ciruga "baritrica" (ciruga que altera la anatoma del tubo digestivo con el objetivo de reducir la ingesta y/o absorcin de alimentos), ha mostrado consistentemente un mayor xito a 5 y 10 aos plazo al inducir y mantener una prdida de peso de al menos el 50% del exceso de peso, mejorar las comorbilidades y funciones psicosociales en directa proporcin al peso perdido, mejorar la actitud hacia la alimentacin y la conducta alimentaria alterada, e incrementar el nivel de actividad y capacidad fsica.

Las tcnicas ms utilizadas en los ltimos aos son aquellas que restringen la capacidad gstrica con o sin un procedimiento que cause malabsorcin intestinal:

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Derivacin Gstrica en Y de Roux: (7) Procedimiento de by-pass ms utilizado, se puede realizar por laparoscopa o por ciruga abierta. Se realiza una plasta hecha con sutura mecnica, manteniendo un pequeo trozo de estmago con capacidad de 10-30 ml que se anastomosa a un asa desfuncionalizada en Y de Roux, con una boca de 10 mm de dimetro. Cuando se utiliza esta tcnica, que con el tiempo ha demostrado ser la que tiene resultados ms consistentes, se puede usar un asa en Y de Roux de longitud habitual (50-60 cm) o un asa larga, de aproximadamente 120 a 150 cm. Esta alternativa busca dejar un segmento intestinal largo, separado del flujo bilio pancretico, creando as una malabsorcin parcial de lpidos, lo que contribuira a un mejor resultado. Esta tcnica tiene es la de eleccin en enfermos con un

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IMC mayor de 50. Dentro de las complicaciones est produccin de una fstula gastro gstrica, pero solo ocurre en un porcentaje bajo de los pacientes. La ciruga Baritrica (7) se

indica en obesidad severa (IMC mayor o igual a 40) y obesidad moderada (IMC mayor o igual a 35 asociado a comorbilidad). Es la terapia ms efectiva en obesidad severa. restrictiva) absorcin La y de ciruga acta la disminuyendo la ingesta (accin disminuyendo macronutrientes

(restrictiva con mala absorcin) necesitando, en este ltimo caso, suplementos de micronutrientes de por vida (Vitamina D, Vitamina B12, hierro, cido flico, calcio). Se conocen dos formas: la plasta horizontal y la plasta vertical con banda. Las horizontales presentan resultados poco satisfactorios y mayor ndice de recidiva. Sin embargo, han tenido un resurgimiento gracias a que son factibles por va laparoscpica. La plasta vertical crea una bolsa paralela al esfago, acentuando el ngulo de Hiss; su orificio de salida se regula a 10 mm con una banda de material sinttico. Esta tcnica acta generando saciedad precoz, siendo una de las ms difundidas actualmente. Sus resultados en trminos de reduccin de peso y de mejora de la patologa asociada son satisfactorios. Sin embargo, en el largo plazo su resultado ha demostrado ser inferior al de la gastroyeyunostoma. Permite una prdida de peso promedio de 30-35 % que se mantiene en el 60% de los pacientes a los 5 aos y tiene un impacto positivo sobre las comorbilidades relacionadas con la obesidad como Diabetes mellitus tipo 2, hipertensin arterial, sndrome de apnea obstructiva del sueo, dislipidemia y esteatosis heptica no alcohlica.

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PORCENTAJES DE PRDIDA DE PESO, LUEGO DE REALIZADA LA CIRUGIA % PERDIDA DEL EXESO DE PESO

8.-OBESIDAD EN LOS NIOS (9)

La obesidad es un problema mundial (Globesidad). Cada da aumentan los casos de obesos, hay cerca de 1.200 millones de obesos adultos y cerca de 25 millones de nios menores de 5 aos verdaderamente obesos. En algunos pases industrializados, las cifras de obesos infantilizados se han duplicado. En los Estados Unidos la cuarta parte de la poblacin infantil es obesa. Los factores genticos influyen notoriamente, si uno de los padres es obeso se multiplica por cinco la probabilidad de tener un nio obeso. En el nio obeso, el crecimiento de las clulas grasas contina por muchos aos ms. Si se mantiene gordo hasta la adolescencia, tiene el 50% de probabilidad de ser obeso en etapa adulta. Las complicaciones relacionadas con obesidad son numerosas: diabetes tipo 2, hipertensin arterial, venenosos. Tambin se produce trastornos sicolgicos como el rechazo, la baja autoestima y las tendencias al alcoholismo y tabaquismo en nios. Hay factores que reducen la actividad fsica en la infancia como la inseguridad en los sitios de recreacin, el tiempo dedicado a la familia es mas corto y el dedicado a la TV es mas largo. En las escuelas las clases de gimnasia son menores, no tienen los espacios fsicos y los mismos educadores no las consideran importantes, adems envan una cantidad exagerada de deberes para el hogar. Los bares escolares son un serio problema solo expenden comida chatarra. infiltracin grasa en rganos, trastornos esquelticos y

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El tiempo dedicado a la TV, provoca mucha inactividad. Necesitamos cambios significativos en la alimentacin, fomentar la actividad fsica. Se requiere la participacin de los padres, educadores y de los profesionales en todas las especialidades. Los adultos que se enferman y mueren ahora, fueron los nios de ayer. La aterosclerosis es una enfermedad prevenible.

8.1 CRITERIOS DE ADOLESCENTES (8)

SOBREPESO

OBESIDAD

EN

NIOS

Centro de Control de Enfermedades Organizacin Mundial de la Salud (OMS)

La Organizacin Mundial de la Salud public en abril 2006 el nuevo Patrn Internacional de Crecimiento Infantil referido a los lactantes y nios pequeos. Este patrn surgi como resultado de un estudio realizado entre 1997 y 2003 para generar nuevas curvas de crecimiento, ya que se haba detectado que los criterios desarrollados por el Grupo de Trabajo sobre Obesidad (International Obesity Task Force, IOTF) no representaban adecuadamente la niez temprana. En el estudio participaron 8440 nios de Brasil, Estados Unidos de Amrica, Ghana, India, Noruega y Omn. El nuevo Patrn de Crecimiento Infantil de la OMS confirma que todos los nios, nacidos en cualquier parte del mundo, que reciban una atencin ptima desde el comienzo de sus vidas, tienen el potencial de desarrollarse en la misma gama de tallas y pesos. Por supuesto, existen diferencias individuales entre los nios, pero a nivel regional y mundial la media de crecimiento de la poblacin es notablemente similar. El nuevo patrn demuestra que las diferencias en el crecimiento infantil hasta los cinco aos dependen ms de la nutricin, las prcticas de alimentacin, el medio ambiente y la atencin sanitaria que de los factores genticos o tnicos.

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8.2 REPERCUSION CLINICA Y SUS COMPLICACIONES (10)


Los nios con obesidad tienen repercusin en toda la economa que implica alteraciones en diferentes subsistemas, por lo cual muchos especialistas mencionan el Sndrome Metablico que incluye adems de la obesidad, a la hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, elevacin de las LDL y VLDL, disminucin de las HDL, hiperuricemia y aumento de la resistencia a la insulina. No es por tanto un trastorno nico, por el contrario se acepta que es un grupo heterogneo de trastornos asociados que repercuten grandemente en la morbilidad y mortalidad de las poblaciones. a travs de altas incidencias de diabetes tipo otras. La mayora de los signos dismrficos, alteraciones dermatolgicas y deformidades esquelticas encontradas fueron las relacionadas con el desarrollo de la obesidad expresado en su tipo mrbido. Entre las alteraciones dermatolgicas se observaron con ms frecuencia la acantosis nigricans, y lesiones de intertrigo. Las deformidades esquelticas mas frecuentes fueron el genus valgus y los pies planos en sus diferentes grados. Son suficientes 6,50 a 9 Kg. de ms para provocar arcos planos o inflamacin de la placa de crecimiento en los talones seal Haycock, Quien tambin afirma que sola ver ese dolor de pie en nios muy activos y que ahora los sufren cada vez ms los chicos con sobrepeso. Lo que est claro es que los problemas en los pies de los nios obesos pueden provocar un crculo vicioso, en el que el dolor de pie les hace ms difcil abandonar el sedentarismo, lo que a su vez dificulta bajar de peso. II, hipertensin arterial, enfermedades cerebrovasculares, enfermedades cardiovasculares (IAM), algunos tipos de cncer y apnea obstructiva del sueo, entre

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Se encontr que los escolares obesos presentaron mayor frecuencia de dificultad respiratoria nocturna, trastornos en el sueo

8.3 CONSECUENCIAS DE LA OBESIDAD PEDIATRICA (10) A corto plazo (para el nio o el adolescente)
Problemas psicolgicos Aumento de los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular Asma Diabetes (tipo 1 y 2) Anormalidades ortopdicas Enfermedad del hgado

A largo plazo (para el adulto que era obeso de nio o adolescente)


- Persistencia de la obesidad - Aumento de los factores de riesgo cardiovascular, diabetes, cncer, depresin, artritis - Mortalidad prematura

9.-LA OBESIDAD EN EL ECUADOR

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La esperanza de vida en muchos pases subdesarrollados como Ecuador, se est reduciendo cada ao ms por la ausencia de un sistema integral de tratamiento a las diferentes enfermedades crnicas no transmisibles, entre ellas: enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus, hipertensin y obesidad, que constituyen las primeras causas de muerte a nivel mundial.

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS), reconoce la obesidad como una enfermedad y la asocia a las enfermedades crnicas no trasmisibles que representan actualmente alrededor del 60% de todas las defunciones y el 47% de la carga de portabilidad mundial. La OMS considera que esos porcentajes aumentarn notablemente en el presente siglo, principalmente por la evolucin de las tendencias demogrficas y de los modos de vida, en particular con las dietas poco saludables y la falta de actividad fsica. Las cifras en el mundo son tan alarmantes, que la OMS define a la obesidad en la actualidad, como la epidemia del nuevo siglo. El Ecuador no es una excepcin segn las cifras del Ministerio de Salud Pblica del ao 2010, la principal causa de muerte en el Pas es la terrible y silenciosa enfermedad diabetes mellitus

9.1 CUL (11)

ES LA MAGNITUD DE LA OBESIDAD EN EL

ECUADOR

Y QU CARACTERSTICAS TIENE?

En el Ecuador, la obesidad no fue un tema de inters de la salud pblica sino hasta finales del siglo XX. En pocas anteriores, los casos individuales estuvieron en manos de los mdicos clnicos, nutrilogos, endocrinlogos y nutricionistas. Una revisin de las tesis de grado en las Facultades de Medicina del pas y de los artculos originales publicados en las escasas revistas cientficas nacionales durante la segunda mitad del siglo XX, demuestra que la obesidad estuvo virtualmente ausente como tema cientfico (Salud y sociedad, 2000). Es solamente a partir de la dcada de los ochenta cuando se registran las primeras contribuciones.

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9.2 CAUSA

DE LA OBESIDAD EN EL ECUADOR.

(11)

Qu aconteci en el Ecuador para que hayamos incorporado a nuestra alimentacin cotidiana alimentos no saludables cargados de un exceso de caloras y para que nos hayamos vuelto tan sedentarios, que la obesidad ha empezado a contarse entre los padecimientos comunes de la gente?

Revisemos primero la cuestin del sedentarismo; este es un hecho identificado con la urbanizacin. En las ciudades predominan las ocupaciones sedentarias, el transporte es motorizado, hay ascensores en casi todos los edificios pblicos y cada vez ms escaleras elctricas en los centros de consumo, abundan decenas de dispositivos que ahorran actividad fsica en el lugar de trabajo y en el hogar, el tiempo del ocio se articula al internet, los videojuegos y la televisin con control remoto; el 97% de familias ecuatorianas, incluyendo a las ms pobres, disponen de un televisor y atan sus horas de descanso a los programas televisivos.

9.3 ESTADISTICAS DE LA OBESIDAD EN ECUADOR.

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LOS MAS AFECTADOS (12)


La prevalencia de sobrepeso y obesidad fue 14% (obesidad 5% y sobrepeso 9%), siendo mayor en el sexo femenino frente al masculino (15% Vs. 12%). El sobrepeso y la obesidad es mayor en la regin de la Costa frente a la Sierra (16% Vs. 11%). La prevalencia de obesos fue dos veces mayor en los nios con mejor condicin socioeconmica. En los escolares de menor condicin socioeconmica, aquellos que eran beneficiarios del PAE, mostraron superiores prevalencias de sobrepeso y obesidad que los escolares no beneficiarios, 11% y 5% respectivamente. Por jornada de estudio, fue mayor en aquellos escolares de la vespertina 17.3% Vs. 13% de los de la matutina. Adicionalmente el retardo del crecimiento (desnutricin crnica) fue del 15.6%. Los nios desnutridos en edades tempranas, tienden a compensar de sobremanera su nutricin en la escuela, sobre todo por los productos consumidos en las instituciones, que por lo comn son excesivos en grasa. El estudio aporta los primeros datos de la prevalencia nacional de sobrepeso y obesidad para este grupo de edad, e indica que en el Ecuador, ducho problema es de similar magnitud que la desnutricin, manifiesta el doctor Lpez

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Tendencia del Sobrepeso en nios menores de 5 aos en Ecuador

As, se estima que para el 2015 en el Ecuador exista un 58.3 por ciento de sobrepeso y un 21,7 por ciento de obesidad en las mujeres y un 46, y 8,9 por ciento en los hombres correspondientemente.

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9.4 OBJETIVO DEL MSP EN LA REDUCCION DE LA OBESIDAD.

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9.5 ESTUDIOS REALIZADOS SOBRE LA OBESIDAD EN EL ECUADOR (12)

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Prevalencia de sobrepeso y obesidad en estudiantes adolescentes ecuatorianos del rea urbana


Rodrigo Yepez, Fernando Carrasco, Manuel E. Balden Sociedad Ecuatoriana de Ciencias de la Alimentacin y Nutricin (SECIAN); Escuela Politcnica Nacional, Quito; Colegio de Ciencias de la Salud, Universidad San Francisco de Quito. Ecuador RESUMEN Prevalencia de sobrepeso y obesidad en estudiantes adolescentes ecuatorianos del rea urbana Se trata del primer estudio nacional para establecer la prevalencia de sobrepeso y obesidad en estudiantes adolescentes en Ecuador. La muestra estudiada fue de 2.829 estudiantes, 1.461 mujeres y 1.368 varones, entre 12 y <19 aos. De estos, 1.435 estudiantes estuvieron matriculados en 60 colegios pblicos y privados de las seis principales ciudades de la Costa y 1.394 estuvieron matriculados en 60 colegios de las seis principales ciudades de la Sierra. A los participantes se les midi el peso y la talla y se calcul el ndice de Masa Corporal (IMC). Se diagnostic con sobrepeso a los adolescentes cuyo IMC estuvo entre los percentiles 85 y <95 y con obesidad a los adolescentes cuyo IMC fue = 95. Los resultados indican que el exceso de peso afecto al 21,2% de los adolescentes: sobrepeso, 13,7% y obesidad 7,5%. El exceso de peso fue significativamente mayor en la Costa, 24.7% que en la Sierra, 17.7% (P 0.001). Igualmente, el exceso de peso fue significativamente mayor en los adolescentes de colegios privados, 25.3% que de colegios pblicos 18.9%, (P = 0.001) y fue mas comn en las mujeres que en los hombres (21.5% versus 20.8%, respectivamente). El estudio demostr tambin que el 16.8% de los adolescentes tuvieron bajo peso. En su conjunto, estos datos indican que cerca del 40% de la poblacin estudiada est malnutrida siendo la sobre-nutricin, el problema ms grave. Se hacen necesarias medidas de intervencin inmediatas para prevenir y tratar estos graves problemas de Salud Pblica.

INTRODUCCION Aquel aforismo popular que deca la gordura es hermosura ha ido perdiendo terreno, para dar paso a otra concepcin muy de moda: la que asocia la belleza -especialmente de la mujer- con la delgadez. Mas all de las preocupaciones en el campo de la esttica corporal, la obesidad representa un problema severo de Salud Pblica por las siguientes razones: las

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personas afectadas de obesidad a ms de mostrar limitaciones en sus capacidades biolgicas, psicolgicas y sociales, tienen una expectativa de vida menor que la de las personas con peso normal; un buen nmero acusa los signos y sntomas del llamado sndrome metablico, siendo serias candidatas a desarrollar graves enfermedades crnicas no transmisibles (ECNT) como hipertensin arterial, diabetes tipo 2, enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares que son actualmente las principales causas de enfermedad y muerte en el Ecuador y en el mundo. Solamente por problemas cardiovasculares cada ao mueren unas 18 millones de personas en el planeta. Estas enfermedades, sin embargo, no son los nicos riesgos; hay otros relacionados con problemas respiratorios, gastrointestinales, algunos cnceres y otros ms que caen en la esfera de lo psicolgico y social (i.e. autoestima baja). ________________________________________ Este trabajo recibi financiamiento de la Fundacin Ecuatoriana para la Ciencia y la Tecnologa (FUNDACYT) del Ecuador. El costo econmico y social para el individuo, la familia y la sociedad que genera la obesidad y las enfermedades que de ella se derivan es muy alto. En el Ecuador esos valores se desconocen, pero en pases industrializados como los Estados Unidos de Norteamrica (E.U.A.) se estima que se gastaron aproximadamente $123 billones d dlares en el 2001 para tratar la obesidad y los problemas relacionados con ella. Los enormes costos para el tratamiento de esta enfermedad y las patologas asociadas podran rpidamente abrumar las dbiles economas de los pases en desarrollo, como el Ecuador, que todava tienen que cubrir los altos costos generados por la desnutricin y las enfermedades infecciosas. Para nadie es desconocido que la obesidad es una enfermedad que se ha incrementado marcadamente en los ltimos 40-50 aos. Este marcado incremento dio lugar para que desde 1997 la obesidad sea considerada un problema de Salud Pblica con caractersticas epidmicas. En estos ltimos aos, se han determinado tanto factores genticos como medioambientales como causales asociados al aumento de la obesidad. De manera similar a otros pases, en E.U.A el incremento de sobrepeso y obesidad ha sido muy marcado. A inicios del Siglo XXI, el 30% de ciudadanos de ese pas tenan obesidad y el 64% sobrepeso. El incremento en el nmero de personas con exceso de peso ocurri tanto en hombres como en mujeres en todos los grupos tnicos

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estudiados. En la misma poca, en varios pases de Amrica Latina como Argentina, Mxico, Paraguay y Uruguay se estim que aproximadamente el 50% de la poblacin tena sobrepeso y el 15% obesidad. El problema del exceso de peso se concentra en las zonas urbanas en donde se expresan con mayor intensidad y frecuencia diversas manifestaciones de las transformaciones econmicas y sociales, tecnolgicas, culturales, epidemiolgicas, alimentarias, y nutricionales que son el teln de fondo del escenario de la obesidad. Es muy preocupante el hecho de que cada vez sean ms numerosos los nios, adolescentes y jvenes afectados por sobrepeso y obesidad, independientemente de su condicin social. Actualmente hay el doble de nios con sobrepeso en los E.U.A. que hace veinte aos. En el mismo pas, en nios y adolescentes de entre 6 y 17 aos, se han registrado diferencias segn su origen: los hispanos/mexicanos tienen ms obesidad (17%) que los negros (12%) y estos ms que los blancos (10%). En Sudamrica, datos de Chile indican que el porcentaje de varones escolares con obesidad creci de 6.5% en 1987 a 13.1% en 1996 y que en las mujeres se increment de 7,7% a 14,7%. Recientes reportes en Chile indican que la prevalencia, para 2007, alcanz prcticamente el 20% (comunicacin personal, Pablo Lpez Director Sociedad Ecuatoriana de Ciencias de la Alimentacion y Nutricin). En Mxico, uno de cada cuatro nios de edades comprendidas entre 4 y 10 aos tiene sobrepeso. En el Ecuador, 14 de cada 100 escolares de 8 aos tuvo exceso de peso en el 2001 Se ha demostrado que un tercio de los pre-escolares y la mitad de los escolares con obesidad tendrn obesidad en su adultez y estarn expuestos a un alto riesgo de padecer diabetes tipo 2, enfermedad cardiovascular e hipertensin arterial. De manera que la obesidad en la infancia y adolescencia es un factor pronstico de la obesidad en el adulto. As, se estima que el 80% de los adultos con obesidad severa tenan obesidad durante la adolescencia. Es natural que los nios y adolescentes aumenten de peso conforme crecen, puesto que normalmente con el crecimiento aumentan el tamao y volumen de sus huesos, de sus msculos y, por supuesto, la cantidad de masa grasa. Sin embargo, se han sealado tres perodos que resultan crticos para el desarrollo de obesidad: el prenatal, de los 5 a 7 aos, y la adolescencia, especialmente en las mujeres. Cuando un estmulo

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o riesgo opera durante estos perodos crticos el individuo experimenta una programacin o huella metablica que provoca una alteracin permanente de determinados procesos biolgicos y acarrea en el largo plazo alteraciones en el perfil lipdico, presin arterial, tolerancia a la glucosa, y riesgo de obesidad. En el Ecuador no existen datos de la magnitud del problema de obesidad en la poblacin de adolescentes. Consecuentemente, el objetivo del presente trabajo fue llenar este vaco.

MATERIALES Y METODOS El presente estudio de prevalencia de sobrepeso y obesidad en estudiantes adolescentes ecuatorianos se realiz durante los aos 2.006-2.007. El universo de estudio estuvo constituido por 503.488 alumnos matriculados en 1.268 colegios de doce ciudades del pas. La muestra nacional, representativa, se conform con 2.829 adolescentes de ambos sexos: 1.368 varones y 1.461 mujeres, entre los 12 y 19 aos de edad, habitantes del rea urbana de seis ciudades de la Costa, capitales provinciales o cabeceras cantonales: Esmeraldas, Guayaquil, Machala, Manta, Portoviejo y Quevedo y seis de la Sierra: Ambato, Cuenca, Ibarra, Loja, Riobamba y Quito. Los adolescentes de la Costa, matriculados en 60 colegios pblicos y privados, sumaron 1.435 y los matriculados en otros 60 colegios de la Sierra, igualmente pblicos y privados, sumaron 1.394. La muestra se conform a partir de la informacin del Censo de Planteles Educativos del Sistema Nacional de Estadsticas Educativas que registra a todos los alumnos matriculados en los planteles educacionales del pas. El diseo fue de tipo probabilstico, con muestra de conglomerados, estratificada, con seleccin aleatoria y sistemtica. Los dominios de estudio, representativos, fueron las regiones naturales del pas: Costa y Sierra. No se incluy a las regiones Amaznica e Insular puesto que estas captan tan solo al 4% de los adolescentes ecuatorianos, de manera que las inferencias estadsticas nacionales no resultaban afectadas. Los conglomerados urbanos de la Costa y Sierra seleccionados lo fueron en razn de su elevado porcentaje de matrcula de adolescentes, confiable y suficiente para hacer inferencias y obtener representatividad nacional. La muestra se calcul utilizando las frmulas del muestreo

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aleatorio simple, con un 95% de confiabilidad y un margen de error mximo posible del 2%. Se excluyeron del estudio estudiantes que presentaron enfermedades osteomusculares y bocio evidentes y las adolescentes embarazadas. En un formulario ad-hoc se registr el cdigo de la matrcula de los 2.829 adolescentes de la muestra, as como su fecha de nacimiento, edad y sexo. Se identific el rgimen socio-econmico del colegio: fiscal (gratuito) o privado (pensionado). Las medidas antropomtricas, peso y talla, se tomaron y registraron siguiendo las conocidas normas internacionales de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), con los adolescentes descalzos y vistiendo ropa interior. Los instrumentos fueron calibrados por el Instituto Ecuatoriano de Normalizacin (INEN). El peso se registr en kilogramos y la talla en centmetros. Las mediciones antropomtricas fueron hechas por 5 mdicos, estudiantes de postgrado de la Maestra de Alimentacin y Nutricin de la Universidad Central del Ecuador, previamente entrenadas. El coeficiente de variacin entre mediciones fue menor al 3%. Para el diagnstico del estado nutricional se utiliz el ndice de Masa Corporal (IMC) que se calcul dividiendo el peso expresado en kilogramos para la talla expresada en metros, elevada al cuadrado (IMC = peso kg / talla m2). Los adolescentes cuyo IMC estuvo entre los percentiles 85 y <95 se diagnosticaron con sobrepeso y aquellos con IMC igual o mayor que el percentil 95, con obesidad. Por otro lado, los adolescentes cuyo IMC estuvo por debajo del percentil 5 fueron diagnosticados con desnutricin. Los datos se procesaron y analizaron utilizando los programas de computacin: Epi-info 6.04, Excel y SPSS 9.0.

RESULTADOS En la Tabla 1 se resumen los resultados del estado nutricional de los estudiantes adolescentes ecuatorianos valorados de acuerdo a su IMC, segn las caractersticas de Regin, sexo, edad y tipo de colegio. Los datos demuestran que el 38% de la poblacin estudiada tiene algn grado de malnutricin mientras que el resto tuvo valores de IMC dentro de los rangos considerados normales. As, el 16.8% tuvieron un IMC por debajo

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del percentil 5, esto es, bajo peso indicativo de desnutricin crnica. Por otro lado, el 21,2% de los adolescentes presentaron exceso de peso: 13,7% tuvieron sobrepeso y 7,5% obesidad (Tabla 1). En la Tabla 2 se indica que el exceso de peso fue ms frecuente en la regin de la Costa que en la Sierra, 24,7% versus 17,7%, respectivamente (P< 0.001); que el exceso de peso fue ms comn entre los adolescentes matriculados en colegios particulares que en aquellos que asistan a colegios fiscales 25.3% versus 18.9%, respectivamente (P< 0.001) y que en relacin al gnero, el exceso de peso fue mas comn en las mujeres que en los hombres.

TABLA 1 Estado nutricional de los adolescentes ecuatorianos de ambos sexos, de 12 a <19 aos, habitantes de rea urbana. Ecuador 2006

TABLA 2 Prevalencia de sobrepeso y obesidad en adolescentes segn sexo, regin geogrfica en que habitan y tipo de colegio al que asisten. Ecuador, 2006

O.R.= razn de productos cruzados I.C. = intervalo de confianza

DISCUSION Hasta comienzos del Siglo XXI en el Ecuador no haba un solo estudio nacional representativo que informara de la magnitud y caractersticas del exceso de peso (sobrepeso y obesidad) en nios, adolescentes, jvenes, adultos, ni ancianos. Es a

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partir del ao 2.000 que se realizaron en el pas los primeros estudios de carcter nacional, para establecer especficamente la prevalencia del sobrepeso y la obesidad en escolares (15, 19). El estudio en escolares, del ao 2.001, tuvo como universo, 93.105 nios y nias entre 7,5 a 8,5 aos de edad matriculados en 2.121 escuelas pblicas y privadas de las ocho principales ciudades ecuatorianas de la Costa y la Sierra: Ambato, Cuenca, Guayaquil, Manta, Machala, Santo Domingo de los Colorados y Quito. La muestra representativa nacional estuvo conformada por 1.866 escolares. En ese estudio se demostr que la prevalencia de exceso de peso fue del 14%: 8% con sobrepeso y 6% con obesidad. El exceso de peso fue ms comn en los nios de las escuelas privadas (20,6%) que en los de las escuelas pblicas (10,4%) y tambin fue ms frecuente en las mujeres (15,4%) que en los varones (12,2%). Es de inters anotar que en ese estudio con escolares, los problemas de malnutricin por exceso se acercaron en magnitud a los de deficiencia nutricional: 16% en los nios de la muestra (15,19). Es evidente entonces que el bajo peso era en el ao 2.001 el problema dominante en los escolares ecuatorianos; no as en los adolescentes del presente estudio, en quienes el exceso de peso super al bajo peso. Sin embargo, en ambos grupos etarios coexisten los dos problemas, bajo peso y exceso de peso, tornndose as los problemas de malnutricin por dficit y por exceso en una doble carga para las familias, la sociedad y el Estado.

Tanto en los nios como en los adolescentes ecuatorianos, el exceso de peso es ms frecuente en aquellos que estudian en escuelas y colegios del rgimen privado, pertenecientes generalmente a estratos socio-econmicos medios y altos, pero est presente tambin en los nios y adolescentes que provienen de familias de estratos bajos, pobres en su mayora, que asisten a las escuelas y colegios fiscales. Consideramos que la obesidad en la pobreza es un hecho manifiesto en el Ecuador. Diez de cada cien escolares y casi diecinueve de cada cien colegiales que estudian en escuelas y colegios fiscales (gratuitos), en su gran mayora hijos de familias empobrecidas, tienen exceso de peso.

Es tambin evidente que la mayor prevalencia de exceso de peso, tanto en escolares como en adolescentes, corresponde a las ciudades de la Costa ecuatoriana. Estudios puntuales realizados

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por la Sociedad Ecuatoriana de Ciencias de la Alimentacin y Nutricin SECIANsealan que el elevado consumo de bebidas azucaradas, el escaso consumo de frutas y verduras y los hbitos sedentarios (ms de 28 horas semanales de mirar televisin), que caracterizan a los nios y adolescentes de la regin costanera, podran estar involucrados en la elevada prevalencia del exceso de peso en dicha regin, cosa que es significativamente menor en la Regin Andina

Es de inters comparar los presentes resultados con la situacin epidemiolgica de los pases vecinos con el propsito de establecer semejanzas y diferencias que permitan prevenir y tratar el problema de exceso de peso. Aproximadamente el 15% de adolescentes venezolanos tienen exceso de peso. El sobrepeso afecta ms a las adolescentes mujeres (16%) que a los varones (14%) mientras que la obesidad es mayor en los varones (2%) que en las mujeres (1,6%). En Venezuela el exceso de peso predomina en las zonas urbanas, particularmente en las reas metropolitanas de Caracas y Zulia. Datos del 2005 indican que en Colombia, el exceso de peso en adolescentes (10 a 17 aos) alcanz al 10,3%. El exceso de peso fue ms frecuente en las reas urbanas (11,6%) que en las reas rurales (7,2%) y fue ms comn en adolescentes mujeres (12,3%) que en los varones (8,1%; 27). En un estudio reportado en el 2.003 en el Per, se demostr que el sobrepeso y la obesidad fueron mayores en las ciudades de la Costa peruana que en las ciudades de la Regin Andina y la Amazona. La mayor prevalencia de exceso de peso se present en Lima en donde el 31,6% de adolescentes varones tuvieron sobrepeso y el 7,2% obesidad, mientras que el 20,8% de adolescentes mujeres tuvieron sobrepeso y 18,8% obesidad. En ese estudio tambin se determin que el exceso de peso fue ms frecuente en las adolescentes de nivel socio-econmico alto. Ciertamente que no es posible hacer una comparacin que refleje con fidelidad las particularidades del sobrepeso y obesidad de los adolescentes ecuatorianos frente a sus pares de los pases andinos mencionados, puesto que hay diferencias metodolgicas evidentes entre los respectivos estudios. En todo caso destacamos que el problema est presente en todos estos pases, predominando en rea urbana, por lo cual proponemos realizar esfuerzos conjuntos para homologar metodologas tanto para el diagnstico como para el diseo de las estrategias ms aconsejables para prevenir el exceso de peso en los nios, nias y

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adolescentes

de

la

regin.

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