FORMATO PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS

1. Solicitante
Nombre: __________________________________________________ Cargo: _________________ Firma: _____________________
Empresa / Contratista: _____________________________________ Fecha de Solicitud: DD/MM/AAAA
2. Tiempo Estimado 3. Tipo de Trabajo
Inicio DD/MM/AAA Eléctrico __ Civil __
Terminación DD/MM/AAA Mecánico __ Aseo __
Otro __ Cual ____________________________

4. Trabajo a realizar:

6. Trabajadores Autorizados para Realizar el Trabajo

Nombres y Apellidos No cedula Firma Nombres y Apellidos No Cedula Firma

7. Verificación de elementos de protección personal

7.1. Todos los autorizados cuentan con arnés de cuerpo entero? SI __ NO _ N A __
7.2. Los arnés están en buen estado? SI __ NO _ N A __
7.3. Cuentan con líneas de vida en número suficiente? (para trabajo suspendido uno para cada uno)
SI __ NO _ N A __
7.4. Las líneas de vida están en buen estado y adecuadamente ancladas SI __ NO _ N A __

7.5. Todos los trabajadores autorizados cuentan con casco, barbuquejo, gafas, botas, y guantes?
SI __ NO _ N A __
7.6. Están disponibles los EPP y equipos para brigadistas de rescate? SI __ NO
NO _
_ N A __
8. Identificación y control de riegos en la zona de trabajo
8.1. El área inferior al punto de trabajo está señalizada? SI __ NO _ N A __
8.2. Ya se instaló el cerramiento? SI __ NO _ N A __
8.3. Están protegidos los equipos y superficies frágiles con materiales resistentes? SI __ NO _ N A __
8.4. Están señalizados y protegidos los vacíos sin barandas? SI __ NO _ N A __
8.5. El área de trabajo está limpia y organizada? SI __ NO _ N A __
8.6. Se aislaron o protegieron las líneas y equipos eléctricos para evitar contactos eléctricos? SI __ NO _ N A __
9. Evaluación de equipos y herramientas a usar en el trabajo
9.1. Las herramientas manuales están en buen estado? SI __ NO _ N A __
9.2. Se cuenta con elementos para subir y bajar las herramientas de forma segura? SI __ NO _ N A __
9.3. Se cuenta con cuerdas para subir y bajar materiales y herramientas? SI __ NO _ N A __
9.4. Los andamios están correctamente armados? (bien nivelados y con todas las crucetas) SI __ NO _ N A __

9.5. Las plataformas de los andamios cumplen las medidas de seguridad? (ancho, amarre, zocalo)
SI __ NO _ N A __
9.6. Los andamios están debidamente atortonados entre secciones y anclados a la estructura? SI __ NO _ N A __
9.7. Los apoyos de los andamios están sobre terrenos duros o con suplementos adecuados? SI __ NO _ N A __
9.8. Las escaleras cuentan con todos los dispositivos de seguridad y están correctamente izadas?
SI __ NO _ N A __

10. Verificación de capacitación y entrenamiento del personal autorizado

10.1. Los trabajadores asignados han sido capacitados en trabajo seguro en alturas? SI __ NO _ N A __
10.2. Han realizado trabajo en altura antes? SI __ NO _ N A __
10.3. Los trabajadores han sido capacitados sobre el trabajo a realizar? SI __ NO _ N A __
10.4. Conocen los riesgos del trabajo a realizar y los métodos de control? SI __ NO _ N A __

FORMATO PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS

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11. Medidas de prevención y protección adicionales requeridas:

13. Horario de trabajo autorizado

Se autoriza ejecutar el trabajo mencionado de manera segura desde las HH:MM am__ pm __, hasta las HH:MM am__ pm __, del día
DD/MM/AAAA
14. Nombre y Firmas de autorización

JEFE DE ÁREA O COORDINADOR RESPONSABLE DE S&SO

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