PERMISO PARA TRABAJOS EN CALIENTE

FECHA : HORA: VALIDEZ: 12 hrs

AREA DE LA COMPAÑÍA :

SECCION O LUGAR DEL TRABAJO:

DESCRIPCION DEL TRABAJO A REALIZAR:

SOLDADURA EN: ( ) TUBERIA ( ) TANQUE ( ) ESTRUCTURA ( ) OTROS, ESPECIFIQUE :

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PRECAUSIONES REQUERIDAS si n/a

Cilindros en posición vertical y asegurados a la carretilla si n/a
Sistema de protección contra incendios en servicio (extintores) si n/a
Herramienta y equipo de trabajo revisados y en buen estado si n/a
Equipo de protección personal requerido/señalización (sino aplica coloque n/a) si n/a
Otros:

ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL REQUERIDOS

Careta para Soldar si N/A Zapatos con Puntera Metálica si N/A

Guantes Largos de Cuero si N/A Ayudante con EPP Completo si N/A

Polainas de Cuero si N/A Acordonamiento Respectivo si N/A

Delantal de Cuero si N/A Mamparas de color matizado/Lonas si N/A

ignifugas

VIGILANCIA ZONA DE TRABAJO

Personal entrenado y calificado en trabajo en caliente ha supervisado la zona de trabajo antes y después SI n/a
de terminado el trabajo.
El encargado del trabajo sabe utilizar el equipo extintor SI n/a
RESPONSABLE DEL PERMISO RESPONSABLE - SUPERVISOR
Me comprometo a velar, verificar y garantizar que todos Comprendo las precauciones que deben ser tomadas y me
los requerimientos exigidos en el permiso se hayan comprometo a que la ejecución del trabajo se desarrolle
revisado y corregido. dentro de las normas de seguridad establecidas y velar por
que sean cumplidos a cabalidad

NOMBRE: ______________________________ NOMBRE: ______________________________

CEDULA: ______________________________ CEDULA: ______________________________
FIRMA: ______________________________ FIRMA: ______________________________

LISTA DE VERIFICACION
El sitio donde se ejecutara el trabajo esta libre de sustancia químicas y materiales que puedan
SI N/A
ser combustibles o inflamables
Los equipos y lo s materiales están cubiertos y protegidos correctamente con lonas húmedas SI N/A

Se han instalados mamparas para proteger y aislar las personas y equipos de las áreas vecinas SI N/A

Se han cubiertos todas las aberturas en paredes y pisos. SI N/A

Se han dispuesto extintores adecuados en cantidad y clase en el sitio de trabajo SI N/A

Están los equipos a utilizar con sus cables y conectores en buenas condiciones SI N/A
La persona encargada de ejecutar la labor ha recibido instrucciones sobre las precauciones a
SI N/A
seguir para su ejecución
Se requiere la presencia de una persona como guarda con conocimientos en seguridad para
SI N/A
trabajar en caliente durante la ejecución del trabajo
Se ha verificado y ensayado los sistemas de protección contra incendio y seguridad en
SI N/A
maquinas y equipos de la zona donde se realizara el trabajo
Se tiene los elementos de protección personal requeridos para el trabajo SI N/A
Se ha consultado otros permisos y se cumple con los requerimientos de estos en caso de
SI N/A
trabajar en altura y/o espacios confinados o cerrados
La persona que realiza el trabajo, garantiza que conoce el equipo y ha trabajado con permisos SI N/A
Si el suelo es de material combustible se ha mojado la zona o cubierto con arena mojada u otro
SI N/A
material incombustible
Se ha informado al personal de operaciones del área de trabajo y se ha tenido su aprobación SI N/A

AUTORIZACION:
Confirmo que las zonas han sido revisadas y examinadas, se han tomado las
precauciones señaladas y autorizo el trabajo.

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FIRMA DE QUIEN SUPERVISO EL PERMISO FIRMA DEL RESPONSABLE DE EJECUCION DEL TRABAJO

La autorización de este trabajo que es personal e intransferible y cubre solo una

solicitud de trabajo. Cambios de turno y/o persona responsable del trabajo requiere una
nueva autorización.